Skip to main content

Full text of "Éléments de pathologie chirurgicale"

See other formats 


ÉLÉMENTS 

Dlî 

PATHOLOGIE 

CHIRURGICALE 

TOME  III 


PARIS.   —  IMPRIMERIE  E.  MARTINET,  RUE  MIGNON, 


ÉLÉMENTS 


DE 

PATHOLOGI 

CHIRURGICALE 

pau 

A.  NÉLATON 

MEMBRE  DE  L'INSTITUT, 

PROFESSEUR  DE  CLINIQUE  CHIRURGICALE  A  LA  FACULTÉ  DE  MÉDECINE  DE  PARIS, 
MEMBRE  DE  L'ACADÉMIE  DE  MÉDECINE 

Deuxième  édition,  très-augmentée 
TOME  TROISIÈME 

Pnlilié  sons  sa  direction 

Par  Al.  le  docteur  PÉAi 

ANCIEN  PROSECTEUR 
CHIRURGIEN  DES   HÔPITAUX  DE  PARIS 


AVEC  FIGURÉS  INTERCALÉES  DANS   LE  TEXTÉ 


PARIS 

LIBRAIRIE  GERMER  BAILLIÈRE 

ni'É   nu   L1  ÉCOLE-*  DÊ-MiDBCINEj  17. 

1874 

Tous  drhils  réservés. 


TABLE  DES  MATIÈRES 

DU  TOME  TROISIÈME. 


CHAPITRE  II  (suite).  —  Affections  «les  articulations  (suite)   1 

Art.  XXI.   —  Luxations.  Considérations  générales   1 

Art.  XXII.  —  Luxation  de  l'os  maxillaire  inférieur   41 

Art.  XXIII.  —  Luxation  des  vertèbres   60 

§  1.   Luxation  de  l'atlas  sur  l'occipital   61 

§  II.  Luxation  axoïdo-altoïdienne   63 

§  111.  Luxation  des  cinq  vertèbres  cervicales  inférieures   65 

Art.  XXIV.  —  Luxation  des  côtes   73 

Art.  XXV.  —  Luxations  du  sternum   76 

Art.  XXVI.  —  Luxations  du  bassin   80 

Art.  XXVII.  —  Luxations  du  coccyx   84 

Art.  XXVIII.  —  Luxations  de  la  clavicule   85 

§  I.  Luxation  de  l'extrémité  interne  de  la  clavicule   86 

^  II.  Luxations  de  l'extrémité  externe  de  la  clavicule   95 

§  III.  Luxation  simultanée  des  deux  extrémités  de  la  clavicule   101 

Art.  XXIX.   —  Luxations  de  l'bumérus   102 

Art.  XXX.    —  Luxations  de  l'articulation  du  coude   149 

§  I.   Luxations  des  deux  os  de  l'avant-bras   153 

A.  Luxation  en  arrière   153 

B.  Luxations  en  avant   465 

§  H.  Luxation  isolée  de  chacun  des  os  de  l'avant-bras   177 

A.  Luxation  du  cubitus  en  arrière   117 

11.  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  arrière   180 

C.  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  avant   182 

D.  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  dehors   186 

E.  Luxation  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en  avant   187 

F.  Luxation  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en  dehors   1.89 

Arl.  XXXI.  _  Luxations  de  l'extrémité  inférieure  du  cubitus   189 


tl  TABLE  DES  MATIÈRES. 

Art.  XXXII.  —  Luxations  du  poignet   192 

Art.  XXXIII.  —  Luxations  isolées  des  os  du  carpe   202 

Luxations  du  grand  os   202 

Art.  XXXIV.  —  Luxations  de  l'articulation  médio-carpienne   204 

Art.  XXXV.   —  Luxations  des  os  du  métacarpe   204 

Art.  XXXVI.  —  Luxations  carpo-métacarpiennes  du  pouce   205 

Art.  XXXVII.  —  Luxations  cajrpo-métacarpiennes  des  autres  doigts   207 

Art.  XXXVIII. —  Luxations  des  articulations  métacarpo-phalangiennes   209 

§  I.  Luxations  de  l'articulation  raétacarpo-phalangienne  du  pouce   209 

A.  Luxations  en  arrière    210 

B.  Luxations  en  avant   219 

§  II.  Luxations  des  articulations  métacarpo-phalangiennes  des  quatre  der- 
niers doigts.   221 

Art.  XXXIX.  —  Luxations  des  articulations  phalangiennes   223 

Art.  XL.        —  Luxations  de  l'articulation  coxo-fémorale   229 

Art.  XXV.     —  Luxations  du  genou.  .    261 

§  I.  Luxations  de  la  rotule   261 

§  IL  Luxations  du  tibia   273 

§  III.  Luxation  de  la  jambe  par  rotation.  Luxation  des  fibro-cartilages  inter- 
articulaires  284 

Art.  XXVI.    —  Luxations  du  péroné  sur  le  tibia..   285 

Art.  XXVII.  —  Luxations  du  pied   289 

Art.  XXVIII.  —  Luxations  des  os  du  tarse   299 

§  I.  Luxations  de  l'astragale   299 

§  II.  Luxation  de  la  deuxième  rangée  des  os  du  tarse  sur  la  première  (luxa- 
tion médio- tarsienne)   312 

§  III.  Luxatrou  du  grand  cunéiforme   315 

§  IV.  Luxation  du  deuxième  cunéiforme   315 

§  V.  Luxation  des  deuxième  et  troisième  cunéiforme   316 

§  VI.  Luxation  simultanée  des  trois  cunéiformes.  ..    316 

§  VII.  Luxation  du  cuboïde   317 

Art.  XXIX.     —  Luxations  des  os  du  métatarse   317 

Art.  XXX.     —  Luxations  métatarso-phalangiennes   32  4 

§  I.  Luxations  métatarso-phalangiennes  du  gros  orteil   324 

§  II.  Luxations  métatarso-phalangiennes  des  autres  orteils   326 

Art.  XXXI.    —  Luxations  phalangiennes  des  orteils   327 

Art.  XXXII.    —  Luxations  des  os  sésamoïdes   337 

Art.  XXXIII.  —  Considérations  générales  sur  les  luxations  congénitales. . .  328 

Art.  XXXIV,  —  Luxations  congénitales  du  fémur   338 


TABLE  DES  MATIÈRES.  VII 

Art.  XXXV.    — Luxations  congénitales  de  l'humérus   359 

Art.  XXXVI.  —  Luxations  congénitales  de  la  mâchoire,  de  la  clavicule,  du 

coude  et  des  articulations  du  genou   366 

Art.  XXXVll.  —  Du  pied  bot   369 

Art.  XXXVJI1.  —  Luxation  congénitale  cunéo-métatarsienne   396 

Art.  XXXIX.    —  Déviation  de  la  main  (main  bot)   397 

Art.  XL.         —  Luxations  congénitales  des  articulations  métacarpo-phalan- 
giennes ,  des  articulations  phalangiennes  du  pouce  et  de 

celles  des  autres  doigts   402 

Art.  XL1.  —  Déviation  du  rachis   403 


FIN  DE  LA  TABLE  DU  TOME  TROISIÈME  (PREMIÈRE  PARTIE). 


ÉLÉMENTS 

DE 

PATHOLOGIE  CHIRURGICALE 

CHAPITRE  II  (suite). 

AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS  (suite). 

ARTICLE  XXI. 

LUXATIONS. 

CONSIDÉRATIONS  GÉNÉRALES. 

On  désigne  sous  le  nom  de  luxation  un  changement  permanent  dans 
les  rapports  naturels  des  surfaces  articulaires  des  os  unis  par  diar- 
throse  ;  le  mot  diastasis  ou  diduction  est  plus  ordinairement  réservé 
aux  déplacements  qui  ont  lieu  dans  les  synarthroses  ou  articulations  à 
surfaces  continues,  telles  que  l'articulation  péronéo-tibiale  inférieure, 
la  symphyse  pubienne,  les  articulations  des  corps  des  vertèbres,  etc. 
Mais  c'est  là  une  distinction  tombée  en  désuétude. 

Il  eût  été  difficile  de  décrire  les  luxations  avec  clarté  sans  rapporter 
pour  chaque  articulation  le  déplacement  à  l'un  des  os  qui  la  compo- 
sent: aussi  cette  marche  a-t-elle  été  suivie  par  tous  les  auteurs.  Quel- 
ques-uns ont  même  cherché  à  formuler  certaines  lois  tendant  à  régu- 
lariser la  nomenclature  des  affections  qui  nous  occupent;  mais  ces  lois 
déduites  de  la  forme  des  extrémités  articulaires,  du  degré  de  mobilité 
relative  des  deux  os,  du  mécanisme  suivant  lequel  la  luxation  a  été 
produite,  etc.,  sont  d'une  application  assez  difficile  :  le  seul  principe 
assez  simple  pour  être  conservé  avec  avantage  est  celui  qui  consiste  à 
considérer  comme  déplacé,  pour  les  os  des  membres  celui  des  deux  os  qui  est 
le  plus  éloigné  du  tronc,  pour  les  os  du  tronc  celui  qui  est  le  plus  éloigné  du 
crâne,  et  à  exprimer  toujours  suivant  lamême  règle  le  sens  du  déplacement. 
Ainsi,  lorsque  le  tibia  vient  se  placer  derrière  les  condyles  du  fémur, 
on  désigne  ce  déplacement  sous  le  nom  de  [luxation  du  tibia,  et  non 
sous  celui  de  luxation  de  l'extrémité  inférieure  du  fémur;  de  même 
pour  le  coude,  on  ne  décrit  pas  de  luxation  de  l'extrémité  inférieure 
de  l'humérus,  c'est  toujours  l'avant-bras  qui  est  censé  déplacé  ;  mais, 
d'une  part,  ce  principe  n'est  point  applicable  à  toutes  les  luxations  des 

NÉLATON.  —  <>ATH.  Cllllt.  m,    J 


2  Al'TECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

os  du  tronc,  et,  d'autre  part,  il  souffre  quelques  exceptions  obligées 
pour  ce  qui  concerne  les  os  des  membres  :  enfin,  certains  os,  tels  que 
l'astragale  et  quelques  os  courts,  l'os  iliaque,  le  maxillaire  inférieur,  le 
péroné,  le  cubitus  et  même  l'humérus,  se  luxent  par  les  deux  extrémi- 
tés à  la  Ibis.  Pour  éviter  toute  confusion,  nous  aurons  le  soin  de  nous 
expliquer  à  l'occasion  de  chaque  luxation  en  particulier. 

Êtiologie.  —  Des  causes  bien  différentes  peuvent  faire  perdre  aux 
os  leurs  rapports  normaux  :  en  première  ligne,  nous  citerons  les  vio- 
lences extérieures  agissant  sur  les  articulations  saines  ;  viennent  ensuite 
diverses  affections  des  parties  articulaires  dont  quelques-unes  ont  été 
précédemment  décrites  sous  le  nom  de  tumeurs  blanches  (t.  II.)  ;  enfin, 
le  déplacement  des  os  peut  se  montrer  h  la  naissance  et  constituer 
un  vice  de  conformation.  Les  luxations  se  partagent  donc  naturelle- 
ment en  trois  groupes  bien  déterminés.  Ce  sont  :  1°  les  luxations  trau- 
matiques  ou  accidentelles;  2°  les  luxations  spontanées  ou  pathologiques, 
qui  seraient  mieux  désignées  sous  le  nom  de  luxations  graduelles;  3° les 
luxations  congénitales. 

Produites  par  des  causes  si  diverses,  ces  lésions  présentent  entre  elles 
des  différences  qui  ne  sont  pas  moins  tranchées;  aussi  n'aurons-nous 
en  vue  dans  ces  généralités  que  les  luxations  traumatiques  ;  nous  évi- 
terons ainsi  de  tomber  dans  des  formules  trop  vagues  et  par  cela  même 
sans  utilité  pour  la  pratique. 

Les  violences  extérieures,  n'agissent  pas  toujours  de  la  même  ma- 
nière pour  les  produire;  tantôt  le  corps  vulnérant  presse  directement 
sur  une  extrémité  articulaire  et  la  chasse  assez  loin  pour  qu'elle  ne 
puisse  plus  reprendre  sa  place.  C'est  ainsi  que  les  choses  se  passent 
lorsqu'une  luxation  de  l'humérus  est  produite  par  une  chute  sur 
le  moignon  de  l'épaule.  Ce  mode  de  production  des  déplacements 
articulaires,  assez  rare  pour  les  os  qui  représentent  de  longs  leviers,  est 
au  contraire  assez  fréquent  pour  quelques  os  courts,  la  rotule  par 
exemple.  D'autres  fois,  la  force  qui  tend  à  produire  la  luxation  est 
appliquée  à  l'extrémité  opposée  à  celle  qui  se  luxe,  ou  même  sur  une 
partie  plus  éloignée  ;  cette  force  tend  alors  à  imprimer  à  une  articula- 
tion un  mouvement  qu'elle  ne  possède  pas  normalement,  ou  bien  elle 
tend  à  exagérer  un  mouvement  normal  ;  les  ligaments,  les  muscles,  ré- 
sistent d'abord,  mais  ils  cèdent  bientôt  :  le  mouvement  s'accomplit, 
mais  les  surfaces  articulaires  s'abandonnent.  C'est  ce  que  nous  voyons 
lorsqu'une  luxation  de  l'humérus  est  produite  par  une  chute  sur  le 
coude,  lorsque  l'extrémité  interne  de  la  clavicule  se  déplace  à  l'occa- 
sion d'une  chute  sur  le  moignon  de  l'épaule. 

Le  déplacement  de  quelques  os  courts  s'opère  par  un  mécanisme  dif- 
férent de  celui  que  nous  venons  d'exposer.  Pressés  fortement  entre  plu- 
sieurs os,  ils  tendent  à  se  soustraire  à  la  pression  qu'ils  supportent;  et 


LUXATIONS.  3 

s'ils  sont  moins  bien  soutenus  dans  un  point,  c'est  par  là  qu'ils  s'é- 
chappent. 

D'après  ce  qui  précède,  nous  voyons  que  Ton  peut  admettre,  pour 
les  luxations  comme  pour  les  fractures,  deux  modes  de  production  : 
les  unes  résultant  d'unecause  directe,  les  autres  d'une  cause  indirecte;  les 
premières  souvent  compliquées  de  contusion,  d'écrasement  des  parties 
molles  qui  recouvrent  les  os,  ou  des  os  eux-mêmes  ;  les  secondes  ordi- 
nairement exemptes  de  ces  complications. 

Nous  verrons  en  outre,  en  parlant  des  diverses  luxations,  que  le  mé- 
canisme suivant  lequel  agit  la  force  vulnérante  peut  différer  suivant 
que  les  os  sont  poussés  en  sens  inverse  l'un  de  l'autre,  ou  bien  de  façon 
à  former  un  angle,  ou  enfin  de  telle  sorte  que  l'un  d'eux  subisse  un 
mouvement  de  bascule  ou  de  rotation. 

Parmi  les  violences  extérieures,  celles  qui  produisent  le  plus  souvent 
les  luxations  sont  les  chutes  dans  lesquelles  un  des  os  qui  forment  l'ar- 
ticulation vient  à  prendre  un  point  d'appui  sur  le  sol,  tandis  que  l'au- 
tre est  poussé  en  sens  inverse  par  les  mouvements  du  corps.  C'est  sans 
doute  pour  cela  que  les  luxations  sont  rares  chez  les  enfants,  car  leur 
corps  ne  représente  pas  une  masse  d'un  poids  assez  considérable,  et, 
de  plus,  il  n'est  point  mû  par  des  puissances  musculaires  aussi  énergi- 
ques que  chez  l'adulte.  Citons  encore  comme  causes  des  luxations  les 
chutes  de  corps  pesants  sur  les  membres,  les  tractions,  les  mouve- 
ments violents  ou  désordonnés  communiqués  par  une  impulsion  exté- 
rieure ou  exécutés  par  la  contraction  exagérée  des  muscles'. 

Toutes  ces  causes  sont  aidées  dans  leur  action  par  quelques  circon- 
stances locales  que  l'on  indique  généralement  comme  étant  des  causes 
prédisposantes  :  ainsi,  la  longueur  des  leviers  que  représentent  les  os 
le  peu  d'étendue  de  certains  mouvements,  les  exposent  manifestement 
aux  luxations  par  cause  indirecte.  On  comprend  facilement  que  le  peu 
de  profondeur  des  cavités  articulaires,  la  laxité  des  ligaments  physio 
logique  ou  dépendant  d'une  maladie  antérieure,  facilitent  les 'déplace 
ments  :  ainsi  on  a  remarqué  que  les  luxations  se  produisent  aisément 
sur  les  articulations  dont  les  ligaments  ont  été  relâchés  par  une  hydar 
throse,  ou  par  une  paralysie  chez  les  sujets  dont  les  muscles  ne  côn 
courent  plus  à  maintenir  les  os  en  contact.  Une  luxation  antérieure 
en  rompant  les  ligaments  dont  la  cicatrisation  peut  être  incomplète' 
rend  également  la  luxation  plus  facile.  Cela  est  si  vrai,  que  queCes' 
malade .  se  luxent  certains  os  à  l'occasion  des  moindres  efforts  muscu- 
sî  r-lomenr      eXPhqUe  P°UrqUOi  ,CS  lUXati0nS  Par  ^idive  ont  lieu 

enfenh1  ntgfSéraITen>  V  *  SÔDt  chez  les 

h z  les  v  ëd.  H  "a  nS  ra  1  ^  adUlt6'  6t  fïU'e"es  détonent  rares 
chez  les  vieillards.  Asti.  Cooper  explique  ce  tait  en  disant  qu'à  un  âgé 


A-  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

avancé  les  extrémités  osseuses,  étant  plus  friables,  se  rompent  plus  fa- 
cilement qu'elles  ne  se  déplacent  :  cette  explication  est  sans  doute  fort 
rationnelle,  mais,  avant  d'expliquer  le  fait,  il  fallait  le  constater  d'une 
manière  rigoureuse,  c'est  ce  qu'a  fait  Malgaigne  (').  Or,  au  lieu  de 
trouver  dans  ses  recherches  statistiques  la  confirmation  de  cette  opinion, 
il  est  arrivé  à  un  résultat,  tout  opposé.  Eu  effet,  sur  un  nombre  de 
5'2(.)  luxations  que  lui  a  fournies  le  relevé  de  seize  années  des  registres  de 
l'Hôtel-Dieu,  il  a  trouvé  que  la  période  de  quarante-cinq  à  soixante-cinq 
ans  donne  une  proportion  de  luxations  presque  double  (relativement  à 
la  population  de  cet  âge)  de  celle  de  la  période  de  vingt-cinq  à  qua- 
rante-cinq ans;  et  jusqu'à  la  vieillesse  la  plus  avancée,  cette  proportion 
est  encore  supérieure  à  celle  que  fournit  l'âge  adulte.  Si  donc  nous 
voyons  plus  de  luxations  chez  lesadultesque  chez  les  vieillards,  cela  lient 
uniquement  à  ce  que  ceux-ci  sont  bien  moins  nombreux  que  les  adul- 
tes dans  une  population  donnée. 

D'ailleurs  si  l'explication  de  A.  Cooper  est  exacte  en  ce  qui  concerne 
les  os,  il  y  a  d'autre  part  des  détériorations  tout  aussi  réelles  des  autre- 
tissus  et  en  particulier  des  ligaments  articulaires  :  de  sorte  qu'il  est 
plus  facile  de  produire  expérimentalement  chez  le  vieillard  des  luxations 
que  des  fractures.  • 

Comme  les  fractures,  les  luxations  sont  beaucoup  plus  communes 
chez  l'homme,  et,  d'après  les  registres  de  l'Hôtel-Dieu,  le  rapport  de 
celte  fréquence,  calculé  par  Malgaigne,  est  comme  1  esta  3.  C'est  donc 
à  tort  que  J.  L.  Petit  croyait  les  luxations  plus  faciles  chez  les  femmes 
à  cause  de  la  faiblesse  de  leurs  muscles. 

Au  point  de  vue  de  la  fréquence  des  luxations,  il  est  à  remarquer 
qu'elle  est  loin  d'être  la  même  pour  toutes  les  articulations.  C'est  ainsi 
que  les  luxations  de  l'humérus  sont  plus  communes  à  elles  seules  que 
toutes  les  autres  ensemble;  de  même,  le  nombre  des  luxations  qu'on 
rencontre  au  membre  supérieur  est  sept  fois  plus  considérable  qu'au 
membre  inférieur. 

Anatomie  et  physiologie  pathologiques.  —  Les  luxations  peuvent 
porter  sur  une  seule  articulation  ou  sur  plusieurs  à  la  fois.  Dans  le 
premier  cas,  on  dit  qu'elles  sont  uniques,  dans  le  second  multiples.  Le 
môme  os  peut  se  déplacer  en  différents  sens,  ce  qui  constitue  autant 
d'espèces  de  luxations.  Celles-ci  sont  tantôt  dénommées  d'après  le  sens 
dans  lequel  s'est  porlô  l'os  que  l'on  suppose  déplacé,  relativement  aux 
divers  plans  du  corps  :  ainsi,  on  admet  des  luxations  en  avant,  en  ar- 
rière, en  haut,  en  bas,  etc.  D'autres  fois,  on  les  désigne  par  une  épi- 
thète  qui  indique  avec  plus  de  précision  les  nouveaux  rapports  que  l'os 

contractés  :  tels  sont,  par  exemple,  les  mots  de  luxations  sous-co- 

t\)  Etudes  slalisliquos  sur  les  luxations  (Annales  de  chirurgie,  octobre,  1841). 


LUXATIONS.  5 

racoïdionne,  sous-épineuse,  iliaque,  sous-pubienne,  oie.  Cette  manière 
de  désigner  les  déplacements  articulaires,indiquée  par  Roux,  employée 
par  Gerdy,  qui  en  a  fait  ressortir  tous  les  avantages,  est  bien  préfé- 
rable à  la  première,  utilisée  surtout  par  les  anciens.  11  est  permis  de 
croire  que,  si  elle  est  régulièrement  appliquée,  elle  nous  donnera  le 
moyen  de  mettre  un  terme  aux  controverses  sans  fin  qu'a  fait  naître 
la  détermination  des  diverses  luxations  que  présentent  certains  os. 

Les  surfaces  articulaires  peuvent  s'abandonner  d'une  manière  com- 
plète ou  se  correspondre  encore  par  une  partie  de  leur  étendue;  de  là 
la  distinction  des  luxations  en  luxations  complètes,  qui  peuvent  présen- 
ter plusieurs  degrés,  et  en  luxations  incomplètes.  Dans  celles-ci,  dit 
Boyer,  les  rapports  des  surfaces  articulaires  subsistent  encore;  mais  ils 
n'ont  plus  lieu  dans  leur  ordre  naturel.  Quelques  auteurs,  se  fondant 
sur  ce  que,  dans  ce  cas,  les  rapports  normaux  sont  complètement  per- 
dus, en  ce  sens  qu'aucun  des  points  d'une  des  surfaces  articulaires  ne 
correspond  plus  au  point  de  l'autre  surface  avec  lequel  il  est  en  contact 
dans  l'état  normal,  rejettent  l'expression  de  luxation  incomplète.  Nous 
la  conserverons  cependant,  parce  qu'il  est  nécessaire  de  représenter  par 
un  mot  l'espèce  de  déplacement  dont  nous  parlons,  et  qu'il  serait  diffi- 
cile de  la  remplacer  par  un  mot  qui  ne  fût  pas  également  attaquable. 

Les  articulations  arthrodiales  présentent  souvent  des  luxations  in- 
complètes, lien  est  de  môme  pour  les  ginglymes  ;  cependant,  pour  ces 
articulations,  quelques  auteurs  croient  qu'elles  ne  peuvent  se  produire 
que  dans  un  sens  perpendiculaire  au  mouvement  de  flexion  ou  d'ex- 
tension, et  non  dans  le  sens  de  ces  mouvements.  Bien  que  les  dépla- 
cements partiels  soient  plus  rares  dans  ce  sens,  on  ne  peut  cependant 
se  refuser  à  en  reconnaître  l'existence,  ainsi  que  nous  le  verrons  en  dé- 
crivant les  luxations  en  particulier.  Mais  c'est  surtout  à  l'occasion  des 
articulations  orbiculaires  que  la  question  des  luxations  incomplètes  a 
été  souvent  débattue.  A  l'exemple  d'Hippocrate,  Boyer  ne  les  croit  pas 
possibles  ;  voici  comment  il  s'exprime  :  «  Dans  toutes  les  articulations 
orbiculaires,  la  cavité  qui  en  fait  partie  se  termine  par  un  bord  aigu  in- 
capable de  soutenir  un  instant  la  surface  sphéiïque  qu'elle  loge  dans 
l'état  naturel;  en  sorte  que  si  l'effort  qui  tend  h  pousser  l'un  des  os  hors 
de  l'articulation  ne  va  pas  jusqu'à  lui  faire  franchir  ce  rebord,  la  luxa- 
tion n'a  pas  lieu,  et  la  tôte  retombe  dans  le  fond  de  laca;ilé  Si.  au 
contraire,  l'effort  est  suffisant  pour  amener  le  plus  grand  diamètre  de 
ta  surface  spbérique  au  delà  du  bord  de  la  cavité  qui  la  loge,  la  luxation 
s'accomplit,  et  tout  rapport  cesse  entre  les  surfaces  articulaires.  » 

Ces  arguments,  reproduits  à  toutes  les  époques  contre  l'existence  des 
luxations  incomplètes,  sont  sans  doute  très-spécieux;  mais  que  peuvent 
d^  raisonnements  dans  une  question  de  faits  que  l'observation  seule 
peut  résoudre? 


0  AFKhXTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

L'existence  de  ces  luxations  se  trouve   établie  par  l'analomie 
pathologique  et  par  l'observation  clinique.  Les  laits  d'anatomie  pa- 
thologique,  sont  de  deux  ordres  :  les  uns,  relatifs  aux  luxations 
anciennes  et  non  réduites,  nous  montrent  une  téte  articulaire,  celle 
de  l'humérus  ou  du  fémur,  par  exemple,  placée  sur  le  rebord  de  la 
cavité  de  réception  et  creusée  dans  son  milieu  par  une  rainure  plus 
ou  moins  profonde,  dans  laquelle  se  trouve  logé  ce  rebord  un  peu 
déprimé  et  arrondi  par  la  pression  qu'il  a  supportée.  Dans  cette 
position,  une  des  moitiés  de  la  tête  numérale  se  trouve  en  contact 
avec  la  cavité  glénoïde  de  l'omoplate,  tandis  que  l'autre  moitié 
correspond  au  col  de  cet  os.  Nous  savons  bien  que  ces  faits  ont  été  di- 
versement interprétés  :  ainsi;  on  a  admis,  contre  toute  probabilité,  que 
ces  luxations  incomplètes  avaient  été  produites  graduellement  par  une 
affection  chronique  de  l'articulation,  qui  se  serait  terminée  par  lagué- 
rison,  en  laissant  cependant  les  os  dans  un  état  de  déplacement  incom- 
plet. On  a  soutenu,  sans  plus  de  preuves,  que  le  rebord  de  la  cavité 
avait  été  fracturé,  ce  qui  avait  permis  un  déplacement  partiel.  Enfin, 
on  a  supposé  que  le  déplacement  ayant  été  complet  à  l'époque  où  la 
luxation  a  été  produite,  la  tôte  osseuse  avait  été  peu  à  peu  ramenée 
vers  la  cavité  articulaire  par  la  rétraction  des  tissus  qui  l'entourent,  ou, 
comme  on  le  dit,  par  un  déplacement  consécutif.  Mais  il  est  facile  de 
comprendre  que  ce  sont  là  autant  de  suppositions  que  rien  ne  justifie. 
En  admettant  même  que  cette  tète  osseuse  se  soit  peu  à  peu  rappro- 
chée de  la  cavité  de  réception,  on  se  demanderait  encore  comment  il 
se  fait  que  l'extrémité  articulaire  se  soit  arrêtée  précisément  au  moment 
où  elle  était  sur  le  point  de  reprendre  sa  position  normale.  Ce  ne  se- 
rait donc  que  reculer  la  difficulté  et  non  la  résoudre.  Mais  si  les  pièces 
pathologiques  relatives  aux  luxations  anciennes  peuvent  encore  laisser 
des  doutes  dans  quelques  esprits,  il  n'en  est  pas  de  même  des  luxations 
récentes.  11  est  vrai  que  les  occasions  de  disséquer  ces  luxations  sont 
rares.  J'ai  cependant  pu  en  observer  une  sur  un  blessé  qui  avait  en 
même  temps  une  luxation  de  la  cuisse  gauche  et  une  fracture  commi- 
nutive  de  l'humérus  droit,  pour  laquelle  il  dut  subir  une  désarticula- 
tion du  bras.  Ce  malade  ayant  succombé  dans  la  nuit  qui  suivit  sa  bles- 
sure, je  disséquai  l'articulation  coxo-fémorale  avec  le  plus  grand  soin, 
et  je  trouvai  la  tête  du  fémur  placée  sur  le  bord  antérieur  de  la  cavité 
cotyloïde,  qui  la  divisait  en  deux  parties  inégales.  Cette  extrémité  ar- 
rondie était  maintenue  dans  cette  position  par  la  résistance  d'une  por- 
tion de  la  capsule  et  la  tension  du  muscle  moyen  fessier.  L'existence 
des  luxations  incomplètes  des  articulations  orbiculaires  est  donc  à  nos 
yeux  un  fait  démontré  par  l'inspection  anatomique.  Nous  verrons  plu.- 
lard,  en  traitant  des  luxations  en  particulier,  que  l'élude  des  symptômes 
ella  thérapeutique  de  ces  affections  nous  fournissent  aussi  des  preuves 


LUXATIONS. 


concluantes  en  faveur  de  cette  doctrine.  Nous  aurons  à  nous  prononcer, 
à  l'occasion  des  luxations  en  particulier,  sur  la  fréquence  relative  des 
déplacements  partiels  et  des  luxations  complètes. 

On  comprend  facilement  que  les  extrémités  des  os  ne  peuvent  subir 
un  déplacement  un  peu  étendu  sans  que  les  parties  molles  qui  les  en- 
tourent et  qui  les  unissent  ressentent  les  effets  de  la  violence  qui  a  pro- 
duit la  luxation.  Lorsque  la  lésion  qui  coexiste  avec  le  déplacement  des 
os  offre  peu  d'importance,  on  dit  que  la  luxation  est  simple,  dans  le 
cas  contraire,  on  dit  qu'elle  est  compliquée.  Nous  nous  occuperons  plus 
lard,  avec  tout  le  soin  que  comporte  leur  étude,  des  luxations  compli- 
quées. Voyons  d'abord  ce  qui  a  trait  aux  luxations  simples. 

Lorsqu'on  dissèque  une  luxation  simple  sur  un  sujet  qui  a  succombé 
peu  de  temps  après  l'accident,  on  trouve  ordinairement  la  capsule 
décbirée,  de  manière  à  permettre  le  passage  facile  de  l'extrémité  os- 
seuse à  travers  les  perforations  qu'elle  présente.  Desault  pensait 
qu'elle  offre  souvent  une  ouverture  en  forme  de  boutonnière,  qui, 
après  avoir  laissé  passer  l'extrémité  renflée  de  l'os,  se  resserre  au-des- 
sous d'elle  et  oppose  une  grande  difficulté  à  la  réduction.  Il  est  permis 
de  croire  que  cette  disposition  existe  en  effet  quelquefois,  mais  cela  est 
extrêmement  rare,  Asti.  Gooper  et  la  plupart  des  chirurgiens  ont  pu 
voir  que  la  capsule  est  le  plus  souvent  largement  déchirée. 

Dans  ces  mêmes  autopsies  de  luxations  simples  et  récentes,  tantôt 
on  trouve  tous  les  ligaments  détruits  à  la  fois  et  l'on  a  les  luxations 
dites  vagues,  dans  lesquelles  les  rapports  sont  si  bien  perdus  qu'il  est 
difficile  d'assigner  au  déplacement  ses  véritables  limites;  tantôt,  au 
contraire,  les  ligaments  ont  résisté,  mais  leur  point  d'insertion  sur  les 
os  a  cédé,  de  sorte  qu'à  l'extrémité  d'un  ligament  devenu  flottant,  on 
trouve  un  fragment  osseux. 

Les  tendons  des  muscles  peuvent  aussi  se  rompre  ou  se  décoller  de 
leurs  attaches,  avec  ou  sans  arrachement  d'une  portion  d'os.  D'autres 
fois  ils  se  luxent  hors  de  leur  gaîne  ;  et  la  direction  normale  du  muscle 
étant  perdue,  ses  fonctions  se  transforment  :  c'est  ainsi  qu'il  arrive 
qu'un  muscle  extenseur  devient  fléchisseur  et  réciproquement. 

Les  muscles  peuvent  enfin  se  trouver  plus  ou  moins  broyés  etconlus 
par  les  têtes  osseuses  déplacées ,  ou  même,  par  leur  distension  exces- 
sive, apporter  les  plus  grands  obstacles  à  la  réduction. 

Toutes  ces  parties  sont  d'ailleurs  baignées  par  du  sang  infiltré  dans  le 
tissu  cellulaire  ou.épanché,  soit  dans  la  cavité  articulaire,  soit  entre  les 
muscles.  Ces  foyers  sanguins  sont  souvent  très-considérables ,  mais  ils 
îrancnissent  rarement  les  grandes  aponévroses,  ce  qui  explique  la  mar- 
cne  lente  des  ecchymoses  ou  môme  l'absence  de  leur  apparition.  Pour 
terminer  cette  énumération,  ajoutons  que  toutes  les  parties  qui  sont  si- 
tuées dans  le  voisinage  de  l'articulation,  artères,  veines,  nerfs,  la  peau 


s  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

elle-même,  peuvent  être  plus  ou  moins  distendues,  froissées,  déchi- 
rées. 

Le  travail  pathologique  qui  succède  à  ces  désordres  locaux  est  diffé- 
rent, suivant  que  l'os  a  été  restitué  dans  ses  rapports  normaux  ou  qu'il 
reste  déplacé.  Dans  le  premier  cas,  malgré  L'étendue  de  ces  lésions,  les 
phénomènes  consécutifs  sont  généralement  assez  simples;  le  sang  infil- 
tré ou  épanché  dans  les  tissus  se  résorbe  assez  rapidement;  les  liga- 
ments, les  capsules  articulaires,  les  muscles,  se  cicatrisent,  et,  au  bout 
d'un  temps  assez  court,  ils  conservent  à  peine  la  trace  de  la  lésion  qu'ils 
ont  subie  ;  fait  bien  remarquable  et  bien  propre  à  faire  voir  toute  la 
différence  qui  existe  entre  les  plaies  soustraites  au  contact  de  l'air  et 
celles  qui  sont  soumises  à  l'action  de  cet  agent. 

Lorsque  la  luxation  n'a  point  été  réduite,  la  résorption  du  sang  épan- 
ché et  infiltré  s'opère  comme  dans  le  cas  précédent  :  les  ligaments, 
la  capsule  fibreuse,  se  cicatrisent  également  dans  l'état  de  déplace- 
ment où  les  a  mis  la  luxation,  et  cela  assez  rapidement,  puisque,  sur  une 
pièce  présen  tée  à  la  Société  an  atomique,  trois  semaines  avaient  suffi 
pour  qu'une  déchirure  de  la  capsule  glénoïde  consécutive  à  une  luxa- 
tion fût  complètement  réunie  par  une  cicatrice  solide.  En  môme  temps, 
ligaments  et  capsules  contractent  adhérence  avec  les  parties  voisines, 
muscles,  tendons,  surfaces  osseuses,  entre  lesquelles  ils  forment  des 
brides  inextensibles.  Remarquons  de  plus  que,  par  le  fait  du  déplace- 
ment articulaire,  tandis  que  certains  faisceaux  fibreux  sont  mis  dans 
un  état  de  tension,  d'autres  faisceaux  sont  au  contraire  dans  un  relâ- 
chement d'autant  plus  marqué  que  leurs  points  d'insertion  sont  plus 
rapprochés.  Or,  on  sait  que  dans  ces  conditions  le  tissu  fibreux  revient 
peu  à  peu  sur  lui-même,  et  subit  une  rétraction  plus  ou  moins  pronon- 
cée suivant  le  degré  d'ancienneté  de  la  luxation,  et  le  degré  de  fixité 
au  membre  luxé  :  il  est  inutile  d'insister  pour  faire  comprendre  com- 
bien cette  cause  doit  apporter  d'obstacle  à  la  réduction  des  déplace- 
ments articulaires. 

La  disposition  des  muscles  qui  entourent  les  extrémités  osseuses  n'est 
pas  moins  importante  à  signaler  :  ceux  dont  les  insertions  se  trouvent 
éloignées  par  le  fait  du  déplacement  sont  distendus,  et  représentent 
des  espèces  de  cordes  inextensibles;  ceux  dont  les  insertions  ont  été 
rapprochées  se  rétractent.  Les  uns  et  les  autres  concourent  donc  a  fixer 
les  os  déplacés  dans  leurs  rapports  anormaux.  Mais  peu  à  peu,  à  cause 
de  l'inaction  à  laquelle  ils  sont  condamnés,  tous  ces  muscles  subissent 
la  dégénérescence  graisseuse,  s'atrophient,  et  certains  d'entre  eux  dis- 
paraissent même  entièrement.  Ce  défaut  de  nutrition  qui  s'étend  d'ail- 
leurs à  la  totalité  du  membre  est  surtout  sensible  pour  les  sujets  chez 
lesquels  la  luxation  s'est  produite  pendant  l'enfance.  Le  membre  atteinl 
ne  suit  pas  les  progrès  de  la  croissance  et  devient  tellement  difforme 


LUXATIONS.  Q 

que  l'observation  de  ce  phénomène  a  inspiré  à  Hippocrale  la  réflexion 
suivante:  «  Pour  le  dire  sommairement,  toutes  les  parties  du  corps,  qui 
sont  laites  pour  qu'on  s'en  serve,  employées  convenablement,  exercées 
au  travail  auquel  chacune  a  été  habituée,  sont  saines,  développées  et 
tardives  à  vieillir;  inexercées  et  tenues  dans  le  repos,  elles  sont  mala- 
dives, mal  développées  et  vieillies  avant  le  temps.  »  (Hippoeratej  trad. 
de  Littré,  t.  IV,  p.  243.) 

Mais  les  changements  les  plus  remarquables  sont  ceux  qui  s'opèrent 
dans  l'articulation  ancienne  et  autour  de  l'extrémité  osseuse  déplacée. 


FlC  1.  —  Luxation  ancienne  du  fémur  sur  le  trou  sous-pubien.  On  voit  en  divers 
points  des  languettes  osseuses  soudant  le  fémur  avec  l'os  coxal. 

Si  la  luxation  est  complète,  la  cavité  synoviale  dans  laquelle  il  s'esl  l'ail 
un  epanchement  sanguin  se  rétrécit  graduellement  et  tend  à  s'oblité- 
rer, disposition  qui  doit  opposer,  ainsi  qu'on  le  comprend  aisément, 
ues  obstacles  insurmontables  à  la  réduction.  Les  surfaces  osseuses  se 
aeiorment,  les  cav.tés  articulaires  se  rétrécissent,  perdent  de  leur  pro- 


10  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

fondeur  etflnissent  môme  par  se.  combler  entièrement  ou  se  remplissent 
de  Lissu  adipeux.  Le  cartilage  cpii  les  revêt  devient  fibreux  par  places  et 
disparaît  à  la  longue,  d'une  manière  plus  ou  moins  complète,  excepté 
(suivant  Asti.  Cooper)  dans  le  cas  où  l'extrémité  articulaire  corres- 
pond à  un  muscle.  En  mémo  temps  une  nouvelle  articulation  tend 
à  se  former  entre  l'os  déplacé  et  la  surlace  osseuse  avec  laquelle 

11  est  venu  se  mettre  en  contact.  Le  tissu  cellulaire,  les  muscles,  forment 
autour  de  la  tête  osseuse  une  capsule  imparfaite,  sans  doute,  mais  qui 
l'isole  complètement  des  parties  voisines.  Une  membrane  séreuse  de 


Fie  2.  —  Luxation  ancienne  du  fémur  suri  "ilium,  probablement  congénitale.  Nouvelle 
cavité  articulaire,  très-complète,  bordée  par  des  stalactites  osseuses. 

nouvelle  formation  s'organise,  tapisse  cette  nouvelle  cavité  articulaire 
qui  peut  ou  non  communiquer  avec  l'ancienne  par  un  chemin  plus  ou 
moins  largement  ouvert;  quelquefois  on  trouve  sur  ce  chemin  un  lam- 
beau de  capsule  fibreuse  interposé  aux  surfaces  luxées,  ou  des  brides 


LUXATIONS. 


14 


résistantes  qui  cloisonnent  l'ancienne  cavité  arliculail'e.  Plus  rarement 
cette  dernière  envoie  des  jetées  osseuses  qui  vont  rejoindre  à  distance 
l'épiphyse  déplacée  dont  elles  gênent  les  mouvements  à  lu  manière 
d'une  ankylose,  comme  on  le  voit  sur  la  ligure  1. 

Les  os  concourent  aussi  à  la  formation  de  l'articulation  nouvelle. 
Leur  forme  se  modifie.  Dans  certains  points,  ils  se  creusent  de  dépres- 
sions destinées  à  loger  les  saillies  osseuses  et  à  ce  niveau  le  périoste 
épaissi  tient  lieu  de  cartilage  diarthrodial.  Dans  d'autres,  ils  s'hyper- 
trophient  ou  produisent  au  point  de  contact  des  stalactites  osseuses. 
Ces  changements  sur  lesquels  Gerdy,  MM,  J.  Gruveilhier  et  Houel  ont 


Fig   3.  —  Os  iliaque  droit.  Luxation  du  fémur  en  haut  et  en  arrière.  Il  n'y  a  pas 
librTux6116  CaVUé  USSeuse"  Le  nôocotyle  est  simplement  enlouré  d'un  fort  bourrelet 

appelé  l'attention,  sont  destinés  à  favoriser  les  rapports  de  la  nouvelle 
cavité  articulaire  qui  a  reçu  le  nom  de  néocoti/le,  et  à  lui  donner 
plus  de  profondeur.  Suivant  M.  Houel,  le  néocotyle  offre  un  bourrelet 


12  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

osseux  toutes  1ns  l'ois  que  l'ancienne  capsule  a  été  complètement  dé- 
chirée, comme  on  le  voit  sur  la  figure  2,  tandis  que  ce  bourrelet  luit 
complètement  défaut  et  que  la  dépression  osseuse  esl  à  peine  marquée 
toutes  les  fois  que  l'ancienne  capsule  est  eu  grande  partie  conservée  nu 
qu'il  y  a  un  fragment  de  capsule  interposé  aux  surfaces  articulaires 
luxées,  comme  on  le  voit  sur  la  figure  3. 
Plusieurs  pièces  déposées  au  Musée  Dupuytren  offrent  de  beaux 

exemples  de  ces  modifications.  C'est 
ainsi  que  clans  leurs  luxations  iliaques 
(nos  7Zi6  et  747),  on  voit  que  la  moitié 
postérieure  du  bassin,  sur  laquelle  la 
tête  fémorale  est  venue  s'appuyer,  a 
doublé  d'épaisseur,  tandis  que  la  moi- 
tié antérieure  ou  pubienne  est  atro- 
phiée et  réduite  à  la  minceur  d'une 
feuille  de  papier  (fig.  2  et  3). 

On  voit  également  sur  la  pièce  n°  735 
une  luxation  latérale  externe  et  incom- 
plète du  coude  dans  laquelle  la  trochléc 
et  l'épitrochlée  sont  à  peine  saillantes, 
tandis  que  le  condyle  et  Fépicondyle, 
qui  ontde  nouvelles  fonclionsàremplir. 
ont  subi  une  hypertrophie  considéra- 
ble. Les  mêmes  désordres  existent  sur 
le  cubitus,  c'est-à-dire  que  sa  portion 
externe  est  hypertrophiée,  tandis  que 
l'interne  envoie  vers  la  trochlée  une 
petite  apophyse  qui  est  complètement 
insuffisante  pour  en  empêcher  l'atro- 
phie (fig.  k).  Des  changements  analo- 
Fh;.  4.  —  Luxation  latérale  in-  gués  sont  très-apparents  sur  un  jeune 
complète  des  deux  os  de  l'avant-     homme,  âgé  de  douze  ans  et  affecté 

bras  en  dehors.  — Atrophie  du       .  •  tu  i 

condyle   interne    de  l'humérus.      dePuls  tr0ls  annees  fl  une  luxation  ,n- 

Hypertrophie  du  condyle  externe  complète  du  cubitus  en  arrière  et  du 
qui  went  soutenir  les  os  de  l'avant-      radius  en  avant^  auquel  M.  Péan  donne 

actuellement  des  soins  avec  M.  le  doc- 
teur Pieuzal.  Chez  ce  malade,  on  observe  facilement,  en  raison  de  la 
position  superficielle  des  os  et  de  l'atrophie  de  quelques-uns  des 
muscles  de  la  région,  que  les  points  au  niveau  desquels  les  surfaces 
articulaires  sont  en  rapport  et  jouent  lime  sur  l'autre  sont  hypertro- 
phiés, tandis  que  les  autres  sont  considérablement  atrophiés. 

Ces  modifications  entraînent  à  leur  suite  des  déformations  et  des 
changements  de  direction  qui,  avec  le  terrips,  deviennent  permanents. 


LUXATIONS.  1 3 

C'est  donc  à  tort  que  Desault  les  rattachait  exclusivement  aux  contrac- 
tions musculaires. 

En  résumé,  la  rétraction  des  muscles,  le  contact,  l'espèce  d'em- 
boîtement des  extrémités  articulaires,  telles  sont  les  causes  qui  con- 
courent à  retenir  les  os  dans  leur  position  anormale. 

Mais  ce  ne  sont  pas  les  seuls  désordres  qu'on  trouve  dans  les  luxa- 
tions anciennes.  Les  os  plus  éloignés  se  déforment.  Chez  les  sujets  jeunes 
il  y  a  arrêt  de  développement,  et  chez  les  adultes  et  les  vieillards,  ces 
os  souffrent  dans  leur  nutrition  :  ils  se  creusent,  s'amincissent,  s'infil- 
trent de  graisse  et  deviennent  plus  fragiles. 

Cette  atrophie  porte  non-seulement  sur  les  os  placés  au-dessous 
de  l'articulation  luxée,  mais  encore ,  ainsi  que  je  l'ai  observé, 
elle  atteint  quelquefois  ceux  qui  sont  au-dessus  de  l'articulation 
blessée. 

M.  Labastida  (thèse  de  Paris,  1866)  a  fait  observer  avec  raison  que 
l'atrophie  des  muscles,  consécutive  il  une  luxation  ancienne  se  mani- 
feste surtout  au-dessus  de  cette  dernière,  ce  qui  s'explique  facilement 
puisque  les  articulations  sont  mises  en  mouvement  par  des  muscles 
appartenant  d'ordinaire  à  une  région  plus  rapprochée  du  tronc.  Ainsi 
dans  les  luxations  du  coude,  c'est  surtout  le  bras  qui  est  diminué  do 
volume,  et,  dans  la  luxation  de  l'humérus,  ce  sont  les  masses  muscu- 
laires de  l'épaule  qui  s'affaissent.  Les  mêmes  phénomènes  ont  été  ob- 
servés pour  les  luxations  du  membre  inférieur. 

Symptomatologie.  —  Il  peut  se  faire  que  les  surfaces  articulaires  un 
instant  désunies  et  maintenues  à  distance  par  le  fait  du  traumatisme, 
se  réunissent  et  se  rejoignent  aussitôt  que  celui-ci  cesse  d'agir.  A  l'exa- 
men, tout  est  en  place  et  le  chirurgien  n'observe  d'anormal  qu'une 
exagération  de  la  mobilité.  Mais  le  plus  habituellement,  la  première 
chose  qui  frappe  l'attention  du  chirurgien  lorsqu'il  examine  un  mem- 
bre luxé,  c'est  la  déformation  qui  s'est  opérée  dans  la  partie  où  siège  la 
luxation.  Cette  déformation  est  plus  ou  moins  prononcée  suivant  que 
les  articulations  sont  plus  ou  moins  superficielles;  elle  peut  môme 
passer  inaperçue  dans  les  articulations  profondes,  et  varie,  en  gé- 
néral, assez  peu  pour  chaque  déplacement,  de  sorte  qu'elle  constitue 
un  symptôme  d'une  grande  importance  pour  le  diagnostic.  Il  est  facile 
de  comprendre  que  les  extrémités  osseuses  venant  à  s'abandonner,  les 
diverses  saillies  qu'elles  déterminent  au  niveau  des  articulations  subi- 
ront des  déplacements  analogues  et  que  lesrapports  de  ces  saillies  entre 
elles  seront  changés.  Là  où  une  apophyse  soulevait  les  téguments  ou 
les  muscles,  on  trouvera  une  dépression,  et  réciproquement  :  telle  ré- 
gion où  l'on  remarquait  une  surface  courbe  et  arrondie  présentera  un 
plan  plus  ou  moins  déprimé.  Un  tendon  entraîné  par  l'os  auquel  il 
s  insèrepourra  former  une  corde  sous-cutanée  et  soulever  les  téguments, 


•  AFFECTIONS  ])KS  ARTICULATIONS. 

tandis  qu'auparavant  il  restait  appliqué  sur  tes  os  et  ne  devenait  appa- 
rent que  dans  certains  mouvements. 

Après  avoir  reconnu  cette  déformation  do  la  région  où  l'on  suppose 
une  luxation,  il  est  bon  d'être  prévenu  que  cette  forme  anormale  peut 
dépendre  de  causes  très-différentes  :  ainsi,  elle  peut  être  le  résultat 
d'une  ancienne  affection  articulaire,  d'une  fracture  située  dans  le  voi- 
sinage d'une  articulation,  d'un  vice  de  conformation  congénital;  circon- 
stances qui  nous  seront  révélées  par  les  commémoratifs,  et  quelquefois 
par  la  comparaison  des  deux  membres,  ces  vices  de  conformation  exis- 
tant souvent  des  deux  côtés.  Elle  peut  encore  être  produite  par  une 
tumeur  développée  sur  un  des  os  voisins  de  l'articulation  ou  dans  les 
parties  molles;  dispositions  dont  il  suffit  de  connaître  la  possibilité  pour 
éviter  toute  méprise. 

Suivant  que  l'os  déplacé  sera  rapproché  ou  éloigné  de  la  racine  du 
membre,  la  longueur  de  celui-ci  pourra  varier  :  ainsi,  tantôt  il  y  aura  un 
raccourcissement,  tantôt  un  allongement.  Pour  apprécier  ces  différences 
de  longueur  des  membres,  on  emploie  ordinairement  la  mensuration 
à  l'aide  d'un  lien  étendu  entre  deux  points  fixes.  C'est  également  à  elle 
que  l'on  a  recours  pour  étudier  les  changements  de  rapport  qui  ont  pu  se 
produire  entre  les  diverses  saillies  osseuses  qui  entourentune  articulation. 
Ce  moyen  peut  certainement  être  utile  ;  mais  son  application  n'est  point 
aussi  facile  que  l'on  pourrait  le  supposer.  En  effet,  pour  cetteappréciation 
de  la  longueur  des  membres,  on  est  obligé  de  comparer  le  côté  blessé 
avec  le  côté  sain,  et  l'on  conçoit  que,  pour  tirer  de  cette  comparaison 
une  conclusion  rigoureuse,  il  faut  :  1°  que  les  deux  membres  soient 
exactement  dans  la  même  position  ;  2°  que  les  deux  extrémités  du  lien 
soient  appliquées  précisément  sur  les  points  semblables  des  deux  mem- 
bres; 3°  que  ce  lien  suive  le  même  chemin  pour  mesurer  l'espace  com- 
pris entre  les  deux  points  fixes.  Or,  ce  sont  là  autant  de  données  qui 
nous  manquent  le  plus  souvent,  car  on  ne  peut  pas  toujours  donner  au 
membre  sain  une  direction  exactement  semblable  à  celle  du  membre  qui 
est  luxé.  Une  apophyse  qui  sert  de  point  fixe  pour  la  mensuration  de- 
vient plus  ou  moins  sailhnte  par  le  fait  même  de  la  luxation,  tandis  que 
celle  du  côté  opposé  est  plus  ou  moins  masquée,  et  l'on  peut  croire 
prendre  les  mesures  entre  les  mêmes  points  de  chaque  os,  tandis  qu'en 
réalité  on  mesure  entre  des  points  différents.  La  luxation  change  ordi- 
nairement la  forme  du  membre  ;  et  le  lien  appliqué  sur  l'un  d'eux  décrit 
une  courbe,  tandis  que,  sur  celui  du  côté  opposé,  il  suit  une  ligne 
droite.  Dans  le  premier  cas,  le  membre  doit  paraître  plus  long,  et  plus 
court  dans  le  second.  La  mensuration,  pour  fournir  un  signe  «le  quelque 
valeur,  exige  donc  beaucoup  de  soin  et  de  patience.  Il  faut  mesurer  à 
plusieurs  reprises  pour  corriger  les  erreurs  qui  pourraient  se  glisser  dans 
une  première  épreuve,  et  en  général  ne  tenir  compte  de  la  différence 


LUXATIONS. 


nue  quand  elle  porte  sur  une  étendue  qui  dépasse  au  moins  un  centi- 
mètre; car,  malgré  toute  l'attention  désirable,  il  est  impossible  d'affir- 
mer que  le  glissement  de  la  peau  et  les  diverses  circonstances  que  nous 
venons  d'énumérer  ne  produiront  pas  entre  les  parties  une  légère  diffé- 
rence de  longueur. 

Les  différentes  attitudes  des  membres  présentent  ordinairement  quel- 
que chose  de  particulier,  car  les  os  déplacés  tendent  à  leur  faire  prendre 
certaines  positions  déterminées  plus  ou  moins  fixes  ;  ce  dont  on  se  rend 
compte  en  considérant  la  forme  des  extrémités  articulaires,  la  tension  des 
ligaments  et  des  capsules  fibreuses  incomplètement  rompus,  la  tension 
et  la  rétraction  des  muscles. 

Les  troubles  'fonctionnels  ne  sont  pas  moins  importants  à  noter  :  la 
plupart  des  mouvements  normaux  deviennent  difficiles,  perdent  de  leur 
étendue  ;  d'autres  qui,  dans  l'état  physiologique,  n'existent  pas,  sont 
alors  possibles.  Cette  mobilité  ou  cette  fixité  anormales  sont  subordon- 
nées à  la  douleur,  à  l'engrènement  des  os,  à  la  déchirure  ou  au  gonfle- 
ment inflammatoire  des  parties  molles.  Règle  générale,  les  luxations 
incomplètes  permettent  moins  de  mouvements  que  les  luxations  com- 
plètes. Cependant  une  fixité  absolue  peut  coïncider  avec  une  déchirure 
complète  des  ligaments  s'il  y  a  engrènement  des  os  luxés  et  fracturés, 
ou  s'il  y  a  enclavement  de  l'extrémité  luxée  clans  une  boutonnière  des 
muscles.  A.  Cooper  a  signalé  le  spasme  musculaire  comme  cause  de 
fixité  du  membre.  Ce  phénomène  nous  a  paru  aussi  rare  dans  les  luxa- 
tions que  clans  les  fractures. 

La  douleur  est  constante  et  en  général  assez  vive  au  moment  de  l'ac- 
cident pour  arracher  un  cri;  elle  s'exaspère  plus  tard  par  le  poids 
du  membre,  par  les  mouvements  communiqués  et  par  les  pressions  ex- 
térieures; mais  elle  ne  tarde  pas  à  se  calmer  si  le  membre  est  maintenu 
clans  l'immobilité,  et  cesse  d'une  manière  à  peu  près  complète  aussitôt 
que  la  réduction  est  opérée.  Ce  fait  est  assez  remarquable,  surtout 
si  on  l'oppose  à  ce  qui  se  passe  dans  l'entorse,  qui  est  ordinairement 
accompagnée  de  douleurs  extrêmement  vives,  bien  que,  dans  ce  cas,  les 
parties  articulaires  présentent  des  désordres  beaucoup  moins  étendus. 

Des  ecchymoses  se  montrent  le  plus  souvent  dans  le  voisinage  des  ar- 
ticulations qui  ont  éprouvé  une  luxation  :  nous  verrons  que  leur  siège 
peut  quelquefois  être  utilisé  comme  moyen  de  diagnostic.  Elles  an- 
noncent ordinairement  que  les  muscles  et  les  ligaments  ont  été  rompus. 
Mais  elles  sont  rares  dans  les  luxations  simples;  on  les  retrouve,  avec 
des  signes  plus  ou  moins  sensibles  de  contusions  dans  les  luxations  où 
il  y  a  eu  choc  direct. 

Le  gonflement  est  quelquefois  léger.  Primitif,  il  est  habituellement  dû 
à  l'épanchement  sanguin  ;  lorsqu'il  est  secondaire,  il  est  plus  ordinai- 
rement dû  à  l'inflammation  consécutive. 


lt)  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Enfin  Asllcy  Cooper  cite  la  crépitation  parmi  les  symptômes  des  luxa- 
tions. Ce  phénomène  se  présente,  en  effet,  dans  certaines  luxations  : 
il  résulte  du  frottement  de  l'extrémité  osseuse  déplacée  contre  une  sur- 
face rugueuse.  Celte  crépitation  diffère  de  celle  que  l'on  observe  dans 
les  fractures,  en  ce  qu'elle  est  moins  sèche,  plus  sourde;  elle  est  ordi- 
nairement perçue  par  la  main  pendant  que  l'on  imprime  des  mouve- 
ments au  membre  luxé. 

Quelques  malades  perçoivent  un  craquement  au  moment  de  l'acci- 
dent :  il  est  dû,  soit  àla  rupture  des  ligaments,  soit  à  l'échappement  des 
surfaces  cartilagineuses,  mais  le  plus  souvent  il  passe  inaperçu  à  cause 
des  bruits  extérieurs,  de  l'émotion,  de  la  douleur  et  des  cris  du  blessé. 

Marche.  —  Terminaisons.  —  Si  la  luxation  n'est  pas  réduite,  du  se- 
cond au  troisième  jour  on  voit  survenir  une  tuméfaction  inflammatoire 
plus  considérable.  Mais  quelle  que  soit  l'importance  de  l'épanchement 
sanguin,  cette  inflammation  est  en  général  légère  et  peu  durable,  rare- 
ment elle  se  termine  par  suppuration,  à  moins  qu'elle  n'ait  été  surex- 
citée par  des  manœuvres  intempestives  de  réduction.  La  douleur  elle- 
même  disparaît  habituellement  de  bonne  heure,  et  les  mouvements 
recouvrent  une  assez  grande  étendue,  à  moins  que  le  membre  n'ait  été 
maintenu  dans  une  immobilité  complète.  Dans  ce  dernier  cas,  celui-ci 
maigrit,  se  débilite,  les  muscles  s'affaiblissent,  perdent  de  leur  volume 
et  l'on  voit,  après  quelques  années,  les  os  eux-mêmes  subir  dans  leur 
longueur  et  dans  leur  forme  les  désordres  dont  nous  avons  précé- 
demment parlé. 

La  luxation  peut  se  réduire  spontanément  par  le  simple  jeu  des 
muscles  dans  un  mouvement  involontaire,  ou  par  une  pression  acciden- 
telle. Dans  ces  cas,  d'ailleurs  très-rares,  et  dont  nous  avons  vu  quel- 
ques exemples,  les  choses  se  passent  comme  après  la  réduction  chirur- 
gicalement  obtenue,  c'est-à-dire  que  l'affection  se  termine  soit  par 
guérison  complète  avec  retour  de  tous  les  mouvements,  soit  par  roideur 
articulaire  ou  par  ankylose,  soit  enfin  par  conservation  de  la  mobilité 
avec  tendance  aux  récidives. 

Diagnostic.  —  Il  ne  suffit  pas  de  reconnaître  l'existence  d'une  luxa- 
lion  ;  il  faut  encore  en  déterminer  l'espèce,  préciser  l'étendue  du  dépla- 
cement. 

Lorsque  l'accident  est  récent,  qu'il  n'existe  pas  encore  de  gonflement 
autour  de  l'articulation,  le  diagnostic  est  en  général  facile;  le  toucher, 
joint  aux  signes  que  nous  avons  exposés  ci-dessus,  fait* aisément  recon- 
naître les  extrémités  osseuses,  et  permet  souvent  de  déterminer  avec  as- 
sez de  précision  quels  sont  leurs  nouveaux  rapports;  mais  il  n'en  est 
plus  de  même  lorsque  les  parties  molles  qui  entourent  l'articulation 
présentent  une  tuméfaction  considérable.  On  est  souvent  alors  obligé 
de  suspendre  son  jugement  et  d'attendre  que  le  gonflement  soit  dissipé 


LUXATIONS. 


17 


pour  se  prononcer.  Il  existe  cependant  un  moyen  de  surmonter  cette 
difficulté;  il  consiste  à  presser  avec  lenteur  et  cependant  avec  assez,  de 


force  dans  les  endroits  où  l'on  suppose  que  doivent  se  trouver  les  sail- 
lies osseuses  que  l'on  recherche  comme  point  de  repère;  le  liquide  in- 
filtré dans  le  tissu  cellulaire  fuit  sous  la  pression  du  doigt;  les  parties 
molles  reprennent  dans  ce  point  l'épaisseur  qu'elles  avaient  avant  l'acci- 
dent, et  l'on  peut  reconnaître  assez  exactement  la  position  de  l'os.  On 
comprend  aisément  que  ce  moyen  n'est  réellement  utile  que  pour  le 
diagnostic  des  luxations  qui  ne  sont  point  cachées  sous  des  couches 
musculaires  épaisses.  Je  l'ai  souvent  appliqué  avec  avantage  pour  les 
luxations  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  et  pour  celles  du  coude  ; 
il  conviendrait  également  pour  le  genou,  l'articulation  tibio-lar- 
sienne,  etc. 

Pour  arriver  au  même  but,  Malgaigne  a  conseillé  d'enfoncer  à  tra- 
vers les  parties  molles  des  aiguilles  à  acupuncture,  qui  lui  servent  à 
toucher  les  os  et  à  déterminer  leur  profondeur.  Cette  manœuvre  ne  pré- 
senterait certainement  aucun  danger;  mais  je  pense  qu'elle  sera  rare- 
ment appelée  à  fournir  au  diagnostic  des  données  utiles.  En  effet,  elle 
ne  peut  apprendre  qu'une  chose,  à  savoir  qu'il  existe  un  os  à  telle  pro- 
fondeur déterminée;  mais  cela  ne  suffit  pas  ordinairement  pour  les 
cas  difficiles.  Il  faudrait,  en  outre,  savoir  quel  est  l'os  que  touche  l'ai- 
guille et  dans  quel  point  elle  le  touche,  ce  que  ne  peut  faire  juger  le 
simple  contact  avec  une  pointe  acérée.  Cependant  nous  verrons  que  ce 
mode  d'exploration  peut  être  employé  dans  quelques  circonstances 
que  nous  ferons  connaître. 

Les  affections  que  l'on  peut  confondre  avec  les  luxations  diffèrent 
suivant  que  celles-ci  sont  récentes  ou  anciennes.  Dans  le  premier  cas, 
ces  maladies  sont  :  la  contusion  des  articulations,  l'entorse,  certains 
déplacements  de  tendons  et  les  fractures  intra-articulaires  ou  voisines 
des  articulations.  Or,  les  contusions,  l'entorse,  peuvent  bien  quelque- 
fois être  accompagnées  d'une  déformation,  mais  celle-ci  ne  porte  point 
sur  le  squelette;  elle  ne  peut  être  produite  que  par  l'engorgement  des 
parties  molles  ou  par  un  épanchement  sanguin  que  l'on  reconnaît  aisé- 
ment à  l'aide  des  signes  que  nous  avons  donnés.  Dans  les  mêmes  cir- 
constances, certains  mouvements  physiologiques  peuvent  être  difficiles, 
douloureux; -mais  ils  ne  sont  point  impossibles,  comme  cela  se  voit 
dans  les  luxations. 

Bien  que  les  fractures  et  les  luxations  forment  deux  ordres  de  lésions 
essentiellement  différentes  entre  elles  par  la  nature  des  altérations  qui 
les  constituent  et  par  leurs  symptômes,  on  peut  cependant  les  confon- 
dre dans  certaines  circonstances;  c'est  ce  qui  arrive,  ainsi  que  nous 
l'avons  dit,  pour  les  fractures  voisines  des  articulations,  que  l'on  con- 
fond assez  souvent  avec  les  luxations  de  ces  mêmes  articulations.  En 

NÉLATON.  —  PATS.  CHIR.  III.  —  2 


18  AFFECTIONS  DUS  ARTICULATIONS. 

effet,  elles  arrivent  dans  les  mêmes  circonstances;  la  déformation  de 
l'une  peut  simuler  celle  qui  appartient  à  l'autre;  la  crépitation 
manque  quelquefois  dans  les  fractures  dont  nous  nous  occupons,  alors 
môme  qu'elles  sont  récentes,  à  plus  forte  raison  au  bout  de  quelques 
jours.  Tous  ces  motifs  sont  plus  que  suffisants  pour  expliquer  les  er- 
reurs auxquelles  donnent  lieu  si  fréquemment  ces  affections.  Indépen- 
damment des  caractères  spéciaux  qui  serviront  à  établir  le  diagnostic, 
caractères  que  nous  exposerons  à  l'occasion  de  chaque  luxation  en  par- 
ticulier, disons  d'une  manière  générale  :  1°  que,  dans  la  fracture,  la 
déformation  est  située  à  une  certaine  distance  de  l'article;  2°  que  les 
diverses  saillies  osseuses  que  présentent  les  extrémités  articulaires  con- 
servent leurs  rapports  normaux  ;  3°  que  dans  la  fracture  l'articulation 
conserve  tous  ses  mouvements  physiologiques,  et  que  l'on  peut  même 
quelquefois  observer  en  outre  une  mobilité  anormale,  tandis  que  dans 
les  luxations  certains  mouvements  deviennent  ordinairement  impossi- 
bles, le  membre  conservant  une  attitude  plus  ou  moins  fixe. 

On  pourrait  encore  confondre  avec  les  luxations  anciennes  certains 
cas  de  tumeurs  blanches,  de  cals  vicieux,  quelques  exostoses,  quelques 
déformations  articulaires.  Mais  à  l'aide  des  commémoratifs  et  des 
symptômes  que  nous  avons  décrits,  il  est  habituellement  facile  d'éviter 
l'erreur. 

Il  n'en  est  pas  de  même  lorsqu'on  est  en  présence  d'un  malade  qui 
cherche  à  en  imposer  au  chirurgien  et  à  lui  faire  croire  qu'une  luxa- 
tion est  récente,  lorsqu'elle  date  déjà  d'un  grand  nombre  d'années,  car 
c'est  en  vain  qu'on  exerce  alors  des  tentatives  de  réduction  :  elles 
échouent  au  grand  étonnement  des  chirurgiens  et  des  assistants.  On 
trouve  dans  la  science  des  faits  semblables  et  nous  avons  eu  nous-même 
l'occasion  d'en  observer  quelques-uns. 

Pronostic  —  Le  pronostic  des  luxations  varie  suivant  une  foule  de 
circonstances.  Ainsi  :  1°  il  est  différent  suivant  que  la  luxation  est  sim- 
ple ou  compliquée,  et  nous  verrons  que  l'espèce  de  complication  pro- 
duit les  différences  les  plus  marquées;  2° l'étendue  de  l'articulation  doit, 
en  outre,  être  prise  en  considération,  car  la  luxation  d'une  petite  arti- 
culation, comme  celle  des  phalanges,  est  généralement  moins  grave  que 
celle  qui  a  pour  siège  une  vaste  cavité  articulaire;  3°  les  déplacements 
que  l'on  observe  dans  les  articulations  ginglymoïdales  sont  souvent 
plus  graves  que  ceux  des  articulations  orbiculaires:  il  en  est  de  même 
pour  certaines  arthrodies,  dont  les  mouvements  peu  étendus  exigenl 
ordinairement  pour  leur  production  l'intervention  d'une  puissance  très- 
considérable,  qui,  en  môme  temps  qu'elle  déplace  les  surfaces  osseuses, 
produit  dans  les  parties  molles  circonvoisines  des  désordres  très-éten- 
dus.  D'un  autre  côté,  les  os  qui  concourent  à  la  formation  des  gingly- 
mes  offrent  des  saillies  et  des  enfoncements,  qui  s'emboîtent  récipro- 


LUXATIONS.  19 

aûement  de  sorte  que  leur  réduction  présente  en  général  plus  de 
difficultés  (pie  celle  des  articulations  orbiculaires.  U°  Mais  ce  qui  in- 
troduit parmi  les  luxations  une  différence  des  plus  tranchées,  c'est  leur 
de-ré  d'ancienneté.  En  effet,  une  luxation  récente  se  réduit  en  général 
avec  facilité  ,  tandis  que  la  réduction  devient  de  plus  en  plus  difficile, 
et  fiait  môme  par  être  complètement  impossible  à  mesure  que  l'on 
s'éloigne  du  moment  de  l'accident.  Nous  avons  donné  la  raison  de  ce 
fait  dans  le  passage  que  nous  avons  consacré  à  l'anatomie  pathologique 

des  luxations.  . 

Traitement.  —  Le  traitement  des  luxations  présente  quatre  indica- 
tions fondamentales  :  1°  replacer  les  os  dans  leurs  rapports  normaux; 
2°  prévenir  un  nouveau  déplacement;  3°  favoriser,  par  un  traitement  ap- 
proprié, le  rétablissement  complet  des  fonctions  de  l'articulation  ;  li°  trai- 
ter les  complications,  dernier  point  qui  sera  exposé  dans  notre  para- 
graphe consacré  aux  complications. 

\°  Réduction.—  La  manœuvre  qui  consiste  à  replacer  les  os  dans  leurs 
rapports  normaux  est  désignée  sous  le  nom  de  réduction  ;  elle  est  quel- 
quefois extrêmement  simple  :  il  suffit  d'exercer  une  légère  pression  sur 
la  saillie  que  forme  l'os  déplacé  ou  de  le  ramener  dans  sa  direction 
normale  pour  lui  faire  reprendre  sa  place  ;  c'est  là  ce  qu'on  a  appelé 
méthode  de  douceur. 

Mais  le  plus  souvent  cette  opération  présente  plus  de  difficultés. 
C'est  alors  qu'on  a  accusé  successivement,  lorsque  la  luxation  était 
récente,  la  pression  atmosphérique,  le  reploiement  des  ligaments, 
l'engrènement  des  épiphyses  luxées  et  quelquefois  même  fracturées, 
la  résistance  volontaire  ou  involontaire  des  muscles,  leur  disposition 
en  forme  de  boutonnière  autour  de  la  tête  osseuse,  leur  tension 
et  même  leur  rétraction  physiologique.  Dans  les  luxations  anciennes, 
l'obstacle  serait  dû  au  tissu  fibreux  et  ligamenteux  de  nouvelle 
formation.  Or,  pour  triompher  de  tous  ces  obstacles,  on  est  obligé 
de  combiner  un  système  de  moyens  destinés  à  agir  sur  les  deux  os  qui 
forment  l'articulation,  de  manière  à  fixer  l'un,  tandis  que  l'on  exerce 
sur  l'autre  une  traction  qui  dégage  l'extrémité  luxée,  et  qu'avec  les 
mains  ou  un  lacs  on  cherche  à  la  ramener  vers  le  point  qu'elle  doit  oc- 
cuper. Ces  diverses  manœuvres,  dont  l'ensemble  constitue  ce  qu'on  a 
appelé  la  méthode  de  force,  sont  connues  sous  les  noms  de  contre-exten- 
sion, extension  et  coaptation,  dénominations  attaquables  sans  doute,  mais 
que  nous  conserverons,  parce  qu'elles  sont  consacrées  par  l'usage. 

A.  La  contre-extension  se  fait  ordinairement  à  l'aide  de  lacs,  de  ban- 
des ou  de  pièces  d'appareil  de  cuir  rembourré,  que  l'on  dispose  de 
manière  à  empêcher  l'os  le  plus  rapproché  du  tronc  de  céder  à  la  trac- 
tion que  l'on  se  propose  d'exercer  sur  celui  qui  a  subi  le  déplacement. 


Z»  Al'TECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Elle  pcul  aussi  être  faite  par  les  soins  d'un  aide  vigoureux  qui  saisit  le 
malade  entre  ses  bras,  ou,  comme  on  dit  :  «  bras  lu  corps.  Quand  on 
emploie  les  liens  contre-extenseurs,  leurs  extrémités  sont  aussi  quelque- 
fois confiées  à  des  aides;  mais  il  est  bien  préférable  de  les  attacher  à 
un  point  fixe,  tel  qu'un  anneau  scellé  dan*  le  mur,  une  colonne,  etc. 
En  effet,  cette  manière  de  procéder  présente  comme  avantage  d'exiger 


Fig.  5.  —  Bandage  à  contre-extension  et  à  extension. 


un  moins  grand  nombre  d'aides,  d'éviter  les  mouvements  imprimés  au 
malade  par  des  tractions  inégales  d'extension  et  de  conlrc-extension, 
mouvements  pendant  lesquels  il  serait  difficile  d'opérer  la  coaptation. 
La  contre-extension  exécutée  par  des  aides  présente,  en  oulrc,  d'autres 
inconvénients  dont  l'exposé  trouvera  plus  naturellement  sa  place  quand 
nous  traiterons  de  l'extension. 

Les  pièces  destinées  à  opérer  la  contre-extcnsiomdoivenl,  autant  que 
cela  sera  possible,  être  appliquées  sur  l'os  qui  s'articule  avec  celui  qui 
est  luxé,  s'appuyer  sur  des  points  fixes,  embrasser  la  partie  par  de  lar- 
ges surfaces  bien  matelassées  pour  éviter  des  pressions  douloureuses 
(lig.  5  et  6)  et  être  préalablement  mouillées  pour  éviter  les  glisscmenls. 
On  donne  généralement  le  précepte  de  ne  point  comprimer  les  muscles 
qui  passent  autour  de  l'articulation  luxée;  mais  il  est  généralement  im- 


LUXATIONS.  H 

oossible  d'éviter  cette  compression,  et  d'ailleurs  rien  ne  prouve  qu'elle 
soil  eéellement  aussi  nuisible  qu'on  l'a  prétendu. 

Dans  les  cas  où  l'on  pense  que  la  réduction  ne  présentera  pas  de 
difficultés,  on  peut  faire  cxercerla  contre-extension  par  les  mains  d'un 
aide.  D'autres  fois  enfin,  c'est  le  chirurgien  qui  l'opère  lui-même 
dîme  main,  lundis  qu'avec  l'autre  il  fait  l'extension  et  la  coaptation. 


Fig.  6.  —  Appareil  à  contre-extension  et  à  extension  muni  de  moufle. 


B.  L'extension  est  une  traction  exercée  sur  l'os  déplacé,  afin  de  ra- 
mener l'extrémité  luxée  vers  le  point  qu'elle  a  abandonné.  L'extension, 
de  môme  que  la  contre-extension,  peut,  dans  les  cas  qui  ne  présentent 
pas  de  difficultés  sérieuses,  être  opérée  par  les  mains  du  chirurgien  ou 
des  aides;  mais  dans  les  cas  difficiles  on  est  obligé  de  se  servir  de  lacs. 

Les  lacs  extenseurs  qu'on  a  le  soin  de  mouiller,  comme  on  fait  pour 
les  lacs  contre-extenseurs  sont  ordinairement  construits  avec  une  ser- 
viette ou  un  drap  plié  suivant  sa  longueur  et  solidement  fixé  sur  le 
membre  par  sa  partie  moyenne  à  l'aide  de  tours  de  bande,  tandis  que 
les  extrémités  flottantes  servent  à  exercer  la  traction.  On  peut  encore 
l'attacher  au  membre  par  ses  deux  extrémités,  de  manière  à  former  une 
anse  dans  laquelle  on  fait  passer  les  lacs  qui  servent  à  l'extension 
(fig.  5).  Lorsqu'on  se  sert  des  aides;  on  en  emploie  un  nombre  plus  ou 
moins  grand,  suivant  la  résistance  que  l'on  a  à  surmonter. 

Les  moufles,  presque  constamment  employées  autrefois  pour  la  ré- 
duction des  luxations,  étaient  naguère  à  peu  près  complètement  aban- 
données; on  craignait  que  la  puissance  dont  on  peut  disposer  à  l'aide 
de  ces  instruments  ne  dépassât  la  force  de  résistance  de  nos  tissus,  et 
ne  produisît  la  déchirure,  la  dilacération  des  parties  molles  qui  entou- 


--  AFFECTIONS  DES  AUTICULATIONS. 

rent  l'arliculation,  et  par  suite  les  accidents  les  plus  redoutables.  Les 
moufles,  a-t-on  dit,  constituent  une  force  brute  impossible  à  calculer, 
à  laquelle  rien  ne  résiste,  tandis  que  les  aides  proportionnent  le  dé- 
ploiement de  force  à  la  résistance  à  vaincre.  Avec  les  moufles  on  ne 
peut  faire  varier  la  direction  suivant  laquelle  s'opère  l'extension, 
comme  cela  se  fait  avec  les  aides.  Mais  ce  parallèle  est  loin  d'être 
exact,  et  d'abord  ce  reproche  de  force  aveugle  tombe  de  lui-môme, 
depuis  que  M.  Sédillotaeu  l'heureuse  idée  d'appliquer  aux  moufles  le 
dynamomètre  pour  apprécier  la  force  de  traction.  Il  est  facile  de  con- 
stater, en  effet,  qu'à  l'aide  des  poulies,  on  peut  rendre  l'extension  per- 
manente au  môme  degré,  l'augmenter  d'une  manière  graduelle,  la  di- 
minuer avec  la  plus  grande  facilité  ;  leur  action  est  lente,  graduée, 
sans  secoussses,  sans  oscillations  dans  les  tractions,  comme  cela  a  né- 
cessairement lieu  lorsqu'on  emploie  des  aides.  En  effet,  Malgaigne  et 
M.  Sédillot,  qui  ont  étudié  la  manière  dont  s'opèrent  les  tractions  des 
aides,  ont  reconnu  que  ceux-ci  développent  presque  instantanément 
une  force  considérable,  que  cette  puissance  s'affaiblit  très-rapidement; 
et  que,  si  l'on  engage  les  aides  à  faire  de  nouveaux  efforts  pour  res- 
saisir l'avantage  perdu,  cet  effort  fait  monter  la  traction  à  un  degré  ex- 
traordinaire. Malgaigne  a  reconnu  dans  ses  expériences  qu'un  homme 
robuste  ne  peut  tirer  par  un  effort  soutenu  qu'un  poids  de  30  à  40  ki- 
logrammes, tandis  que,  dans  une  contraction  violente  et  instantanée  il 
fait  monter  l'aiguille  du  dynamomètre  jusqu'à  90  et  plus.  En  supposant, 
ajotite-t-il,  que  l'on  confie  l'extension  d'un  membre  à  quatre  aides  qui 
emploieront  une  force  soutenue  de  300  livres  environ,  si  par  malheur 
tous  se  réunissent  dans  un  effort  subit,  ils  pourront  faire  monter  celte 
traction  d'un  moment  à  5  ou  600  livres,  et  c'est  ainsi  que  l'on  a  plus 
d'une  fois  déchiré  les  muscles  et  arraché  les  membres.  Il  est  donc  juste 
de  dire  que  les  reproches  attribués  aux  machines  ne  s'appliquent  en 
réalité  qu'aux  tractions  exercées  par  les  aides. 

Pour  ce  qui  concerne  la  direction  invariable  de  la  traction  exercée 
par  les  moufles,  on  peut  répondre  qu'il  est  rarement  utile  de  changer 
cette  direction,  la  coaptation  complétant  la  réduction  lorsque  l'extré- 
mité articulaire  est  dégagée.  Et  d'ailleurs  il  ne  serait  point  impossible 
de  disposer  la  moufle  de  manière  à  pouvoir  changer  la  direction  de  la 
force  extensive. 

Lorsque  l'on  emploie  cet  appareil,  on  se  sert  ordinairement,  pour 
opérer  l'extension,  d'une  sorte  de  bracelet  ou  cuissard  de  cuir  bien  rem- 
bourré, auquel  sont  cousus  des  anneaux  de  fer,  dans  lesquels  on  engage 
le  crochet  attaché  à  la  corde  de  la  moufle  (fig.  6).  Ce  bracelet  est  ordinai- 
rement muni  de  courroies  destinées  à  le  fixer  sur  le  membre.  Mais  ces 
courroies  sont  insuffisantes  pour  lui  donner  assez  de  fixité;  il  faut  en 
outre  l'assujettir  très-solidement  à  l'aide  d'une  corde  enroulée  plusieurs 


LUXATIONS.  23 

fois  à  sa  surface  :  cette  précaution  est  indispensable  pour  empêcher 
l'appareil  de  glisser  sur  le  membre  pendant  la  traction.  Il  est  bon 
d'entourer  préalablement,  le  membre  avec  une  bande  de  flanelle,  depuis 
son  extrémité  libre  jusqu'au  niveau  du  bracelet;  on  prévient  ainsi 
la  stase  du  sang  veineux  et  la  distension  douloureuse  qui  en  est  la  con- 
séquence. 

MM.  Legros  et  Th.  Anger  ont  appliqué  à  la  réduction  des  luxations, 
la  traction  continue  au  moyen  de  tubes  élastiques.  Cette  méthode, 
dont  nous  avons  retiré  de  grands  avantages  pour  le  traitement  des 
ankyloses  (voyez  t.  II)  est  destinée  à  combattre  la  résistance  des  mus- 
cles. En  effet,  il  faut  une  traction  assez  puissante  pour  produire  le 
relâchement  favorable  à  la  réduction.  Or,  l'expérience  nous  a  démontré 
que  la  traction  opérée  à  l'aide  de  ces  tubes  ne  doit  pas  être  prolongée 
plus  de  15 à 20  minutes  dans  la  même  séance;  passé  ce  temps  elle  de- 
vient intolérable. 

Sur  quelle  partie  convient-il  d'appliquer  l'appareil  destiné  à  opérer 
l'extension  ?  Les  anciens  le  plaçaient,  lorsque  cela  était  possible,  sur  la 
partie  du  membre  correspondant  à  l'os  déplacé,  comme  l'indique  la 


Fie.  7. 


Réduction  d'une  luxation  de  l'humérus  en  avant.  Méthode  générale  d'après 
Ambroise  Paré  (édition  Malgaigne.  Fac  simile). 


ligure  ci-dessus,  extraite  de  l'ouvrage  d'Ambroise  Paré  :  à  la  partie  infé- 
rieure du  bras,  pour  les  luxations  de  l'humérus  ;  au-dessus  du  genou,  poul- 
ies luxations  du  fémur.  Boyer,  ffflèlo  en  cela  à  la  tradition  de  l'Académio 
de  chirurgie,  donne  le  précepte  formel  d'exercer  les  efforts  exlensifs  le 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

plus  loin  possible  du  siège  de  la  luxation.  La  raison  qu'il  donne,  c'est 
qu'en  agissant  ainsi  on  n'exerce  aucune  compression  sur  les  muscles 
qui  passent  sur  l'articulation,  et  que  l'on  prévient  un  surcroît  de  con- 
traction de  leur  part,  ce  qui  permet  de  les  allonger  et  d'éloigner  les 
surfaces  articulaires.  Mais  je  ne  sache  pas  que  jamais  personne  ait  dé- 
montré d'une  manière  rigoureuse  que  l'on  augmente  la  force  de  con- 
traction d'un  muscle  en  le  comprimant.  On  s'est  contenté  trop  facile- 
ment, comme  preuve  de  l'opinion  contraire,  de  ce  fait  que  les  athlètes 
se  sentent  capables  d'efforts  plus  considérables,  quand  les  muscles  ab- 
dominaux sont  étreints  par  une  forte  ceinture.  Cette  constriction  n'a 
pas  pour  effet  d'augmenter  la  force  de  contraction  des  muscles  de 
l'abdomen,  mais  de  soutenir,  de  renforcer  les  parois  de  cette  cavité, 
d'assujettir  plus  solidement  la  base  de  la  poitrine  et  de  donner  ainsi  un 
point  fixe  à  la  contraction  des  muscles  du  tronc.  D'ailleurs,  nous  avons 
déjà  vu  que  ce  n'est  point  la  contraction  des  muscles  qui  oppose  les  ob- 
stacles les  plus  puissants  à  la  réduction  des  luxations.  «Ce  précepte»,  dit 
Boyer,  «  est  le  fruit  de  plusieurs  siècles  d'expériences.  Plus  les  forces  sont 
appliquées  loin  du  siège  de  la  luxation,  plus  le  succès  est  assuré.  » 

Nous  ne  saurions  accepter  cette  manière  de  voir  ;  nous  pensons,  au 
contraire,  qu'en  faisant  agir  les  puissances  extensives  sur  l'os  luxé,  on 
exerce  sur  lui  une  action  plus  immédiate  et  par  conséquent  plus  propre 
à  opérer  son  déplacement.  On  évite  en  outre  d'exercer  sur  les  arti- 
culations intermédiaires  une  traction  douloureuse.  Mais  la  raison 
principale  pour  laquelle  nous  combattons  ce  précepte,  c'est  qu'en 
appliquant  la  force  loin  de  l'articulation  luxée,"  on  met  nécessairement 
le  membre  dans  l'extension  pendant  qu'il  supporte  la  traction.  Or, 
nous  verrons  en  faisant  l'histoire  des  luxations  en  particulier,  que 
souvent  le  déplacement  des  os  met  certains  muscles  dans  un  état  de 
tension,  et  que  ces  muscles  tendus  déterminent  la  flexion  de  l'arti- 
culation située  au-dessous  de  celle  qui  a  été  luxée.  C'est  ce  que  nous 
voyons,  par  exemple,  dans  certaines  luxations  du  fémur,  le  biceps,  le 
demi-tendineux,  le  demi- membraneux,  insérés  à  la  tubérosité  scia- 
tique,  sont  tendus  et  déterminent  la  flexion  du  genou.  Or,  il  est  facile 
de  comprendre  que,  si  l'on  étend  la  jambe  sur  la  cuisse,  les  muscles 
que  nous  venons  de  citer  seront  fortement  distendus  et  résiste- 
ront si  l'on  veut,  par  des  tractions,  faire  cesser  le  contact  anormal  qui 
existe  entre  la  tête  du  fémur  et  l'os  iliaque.  L'extension  du  membre  a 
pour  effet  d'étendre  précisément  les  muscles  qui  opposent  de  la  résis- 
tance. On  se  crée  donc  des  difficultés  que  l'on  pourrait  éviter  en  laissant 
le  membre  dans  la  flexion  ;  car,  comme  on  l'a  fort  bien  dit,  le  pro- 
blème que  l'on  doit  se  proposer  de  résoudre,  ce  n'est  point  de  relâ- 
cher tous  les  muscles  qui  entourent  l'articulation,  chose  le  plus 
souvent  impossible,  mais  bien  ceux  qui  par  leur  tension  s'opposent  à 


LUXATIONS.  25 

la  réduction.  Ajoutons  enfin  que  les  expériences  de  Gerdy  démontrent 
que  l'on  peut  porter  plus  loin  les  tractions  sur  un  membre  fléchi  que 
lorsqu'il  est  clans  l'extension,  parce  que  la  traction  est  plus  égale  sur 
toutes  les  parties,  muscles,  nerfs,  vaisseaux.  {Journal  de  chirurgie,  t.  I, 
p.  335.) 

Le  degré  de  traction  qu'on  peut  exercer  dans  la  réduction  est  très- 
variable  suivant  les  sujets.  C'est  ainsi  que  dans  des  expériences  nom- 
breuses qui  ont  été  faites  par  M.  Péan,  lorsqu'il  était  prosecteur  à 
l'amphithéâtre  des  hôpitaux,  expériences  dont  quelques-unes  ont  été 
consignées  dans  l'excellente  thèse  de  M.  Labastida  (thèses  de  Paris, 
1866),  on  observa  que,  chez  certains  sujets,  il  suffisait  de  tractions  por- 
tées à  280  kilogrammes  pour  arracher  les  parties  molles  du  membre 
supérieur,  tandis  que  chez  d'autres  l'arrachement  ne  pouvait  s'effectuer 
qu'au  delà  de  600  kilogr.  Il  en  fut  de  môme  pour  le  membre  inférieur 
sur  lequel  on  parvenait  quelquefois  à  produire  l'arrachement  de  la 
hanche  à  550  kilogrammes,  tandis  que  chez  d'autres,  il  fallait  atteindre 
un  chiffre  beaucoup  plus  élevé.  Il  résulte  encore  de  ces  expériences 
que  les  chiffres  de  traction  donnés  par  Malgaigne  sont  inférieurs  à  ceux 
que  l'on  a  pu  atteindre  clans  la  presque  totalité  des  cas,  et  qu'on  peut, 
sans  trop  de  danger,  porter  chez  un  adulte  bien  constitué  la  force  à 
250  kilogr.  pour  le  membre  supérieur  et  à  350  kilogr.  pour  le  membre 
inférieur.  Ces  recherches  ont  également  démontré  que  les  hautes  trac- 
tions doivent  être  dirigées  avec  le  plus  grand  soin  parle  chirurgien; 
qu'elles  doivent  être  augmentées  progressivement  et  sans  secousses 
brusques;  que  les  lacs  de  préhension  sur  lesquels  elles  portent  doivent 
être  distribués  sur  une  surface  aussi  étendue  que  possible,  sous  peine 
de  voir  écraser  aisément  les  parties  molles  et  même  le  squelette  si  l'on 
ne  s'arrête  pas  à  temps  ;  que  ces  tractions  ne  peuvent  pas  être  trop 
longtemps  prolongées  sans  déterminer  une  compression  et  même  une 
contusion  grave  de  la  peau  et  des  parties  molles;  qu'au  membre  supé- 
rieur, l'omoplate  doit  être  soigneusement  soutenue  par  la  contre-exten- 
sion; et  qu'enfin  les  chiffres  qui  mesurent  les  Iractions  doivent  être 
modifiés  chez  les  sujets  qui  ne  seraient  pas  dans  la  force  de  l'âge  ou 
qui  auraient  été  débilités  par  quelque  maladie. 

Dans  quelle  direction  convient-il  d'opérer  l'extension?  Question  dont 
l'importance  a  été  bien  sentie  à  toutes  les  époques,  et  dont  il  est  difficile 
de  donner  la  solution.  Galien  prescrit,  en  thèse  générale,  de  faire  l'ex- 
tension suivant  le  sens  dans  lequel  le  déplacement  a  eu  lieu,  c'est-à-dire 
dans  la  silualion  où  se  trouvait  le  membre  à  l'instant  de  l'accident,  Mais 
une  même  luxation  peut  se  produire  dans  des  positions  différentes  du 
membre,  et  il  est  souvent  difficile  de  savoir  avec  exactitude  quelle 
était  cette  position.  J.  L.  Petit  recommande  d'exercer  une  distension 
égale  sur  tous  les  muscles  qui  entourent  l'articulation,  règle  presque 


26  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

aussi  vague,  ditMalgaigne,  que  celle  de  Pott,  qui  prescrit  de  mettre  les 
parties  molles  en  tel  état  qu'elles  offrent  le  moins  de  résistance. 

Desault  donne  le  précepte  d'opérer  l'extension  suivant  la  nouvelle 
direction  du  membre,  puis  de  le  ramener  progressivement  à  sa  direction 
normale.  Voici  comment  Malgaigne  s'exprime  sur  ce  sujet  :  «  Tout 
muscle  tiraillé  doit  être  mis  dans  une  position  raccourcie,  et  l'exten- 
sion doit  porter  uniquement  sur  les  muscles  raccourcis.  11  faut  donc 
chercher  la  position  dans  laquelle  les  muscles  offriront  cette  condition  ; 
c'est  évidemment  celle  où  le  membre  est  raccourci  lui-même.  Cette 
position  trouvée,  la  luxation  est  ramenée  h  la  condition  des  fractures 
avec  chevauchement,  et  si  elle  est  simple,  la  réduction  sera  aussi 
simple  et  aussi  facile  qu'il  est  possible.  »  Mais  Malgaigne  reconnaît  lui- 
môme  que  cette  formule  générale  n'est  point  toujours  applicable,  et  il 
se  hâte  d'ajouter  que  les  extrémités  articulaires  offrant  quelquefois 
des  saillies  et  des  cavités  qui  s'engagent  les  unes  dans  les  autres;  il  y  a 
alors  des  obstacles  qui  exigent  que  l'on  modifie  la  méthode  générale  de 
réduction. 

Gerdy  a  donné  pour  les  luxations  du  fémur  un  précepte  qui  est  peut- 
être  applicable  à  la  réduction  de  toutes  les  luxations  des  articulations 
orbiculaires  :  il  consiste  à  opérer  les  tractions  suivant  le  trajet  d'une 
ligne  qui,  passant  parle  centre  de.  la  tête  osseuse  déplacée,  traverserait 
en  même  temps  le  centre  de  la  cavité  articulaire  qui  doit  la  recevoir. 
On  voit  que  ce  précepte  est  basé  sur  la  considération  des  rapports 
exacts  des  extrémités  articulaires  dans  leur  état  de  déplacement.  Ce 
sont  eux,  en  effet,  qui  nous  paraissent  devoir  fournir  les  principales 
indications.  Quant  à  la  résistance  des  tissus  fibreux  articulaires,  qui 
offre,  il  faut  le  dire,  le  principal  obstacle  à  la  réduction  des  luxations, 
on  comprend  qu'elle  cédera,  quel  que  soit  le  seùs  dans  lequel  on 
opérera  les  tractions. 

En  résumé,  la  méthode  de  Desault  nous  paraît  devoir  être  souvent 
applicable;  celle  de  Gerdy  convient  le  plus  souvent  pour  la  réduction 
des  luxations  des  articulations  orbiculaires.  Quant  au  précepte  de 
Gallien,  tant  préconisé  par  Boyer,  qui  en  avait  besoin  pour  étayer  sa 
doctrine  des  déplacements  consécutifs,  je  ne  puis  m'empêcher  de  rap- 
porter la  critique  très-judicieuse  qu'en  a  faite  Louis.  »  Il  n'est  pas  bien 
prouvé  que  ce  dogme  soit  aussi  important  dans  la  pratique  qu'il  est 
spécieux  dans  la  théorie.  On  dit  fort  bien  que  si  l'on  ne  suit  pas  le  che- 
min frayé,  on  en  fait  un  autre,  avec  peine  pour  l'opérateur  et  douleur 
pour  le  malade;  que  la  tête  de  l'os,  arrivant  dans  la  cavité,  ne  trouve 
point  d'ouverture  à  la  capsule  ligamenteuse,  qu'elle  la  renverse  avec 
elle  dans  la  cavité,  ce  qui  empêche  l'exacte  réduction  et  cause  des 
douleurs,  des  inflammations,  des  dépôts  et  autres  accidents  funestes. 
J'ai  vu  tous  ces  accidents  dans  la  pratique,  et  ils  ne  venaient  pas  de 


LUXATIONS.  27 

celte  cause.  J'ai  réduit  beaucoup  de  luxations;  je  n'ai  jamais  aperçu 
qu'on  pût  distinguer  cette  route  précise  de  l'os.  On  le  réduit  tou- 
jours, ou  plutôt  il  se  réduit  lui-même  par  la  seule  route  qui  peut  lui 
permettre  de  rentrer,  lorsque,  par  des  mouvements  ou  méthodiques  ou 
empiriques,  on  a  levé  les  obstacles  qui  s'opposaient  au  replacement.  » 
N'est-il  pas  bien  présumable  que,  dans  le  cas  même  où  il  y  aurait  un 
déplacement  consécutif,  le  trajet  parcouru  par  l'extrémité  osseuse  dé- 
placée serait  à  la  fois  trop  court  et  trop  large  pour  représenter  un 
canal,  dont  la  courbure  pût  exiger  des  tractions  dans  deux  directions 
différentes  ? 

G.  La  cooptation  est  une  manœuvre  par  laquelle  le  chirurgien  cherche 
à  ramener  l'os  luxé  vers  la  surface  articulaire  qu'il  a  abandonnée. 
Tantôt  il  se  borne  à  exercer  une  pression  sur  l'extrémité  osseuse  dé- 
placée ;  tantôt  il  applique  un  lacs  près  de  celte  extrémité,  et  exerce  sur 


Fie  8.  _  Machine  de  Plalner  (foc  shnile  de  Plâtrier,  Institution*  chirurgien, 

ralionalis,. 


I  os  une  traction  perpendiculaire  a  sa  direction  (tïg.  7);  tantôt  il  se  sert 
de  I  os  comme  d'un  levier,  une  de  ses  mains  fournissant  le  point  d'appui, 
tendis  que  l'autre,  qui  représente  la  puissance,  agit  sur  L'autre  e*1  rémité. 
1  peut  aussi  imprimer  à  l'os  des  mouvements  de  bascule,  de  rolation  et 
de  crcuniduclion.  Mais  si  la  règle  csl^d'agir  sur  l'os  luxé,  il  convient 


AFFECTIONS  DES  AUTICULATIONS. 

en  outre  de  maintenir  l'autre,  ou  mieux  encore  de  le  conduire  à  la  ren- 
contre du  premier. 

Les  observations  de  Louis  relatives  au  sens  dans  lequel  il  faut  faire 
l'extension  s'appliquent  également  à  lacoaplation;nous  n'y  reviendrons 
pas. 

On  a  conseille  pour  réduire  les  luxations  une  foule  de  machines  dont 
les  unes,  telles  que  le  levier  d'IIippocrate,  le  treuil-  de  Milé,  le  garol 
de  Guy  de  Chauliac,  la  vis  d'Ambroise  Paré  ne  faisaient  que  l'exten- 
sion, tandis  que  d'autres  telles  que  le  banc  d'Hippocrate,  les  leviers  de 
Mayor,  etc.,  servaient  à.  faire  à  la  fois  l'extension  et  la  contre-exten- 
sion. Ces  machines  sont  généralement  abandonnées  maintenant.  Cepen- 
dant toutes  ne  méritent  pas  le  même  oubli;  les  leviers  de  Mayor  de 
Lausanne),  l'appareil  réducteur  de  Briguel  (d'Epinal)  (Journal  de  chi- 
rurgie, t.  TI,  p.  265),  la  machine  de  Platner  (fig.  8),  celle  de  Jarvis,  de 
Portland  (Connecticut),  [Archives  générales  de  médecine,  août  1846),  et 
plusieurs  autres  qui,  clans  ces  derniers  temps,  ont  été  construits  sur  ce 
dernier  modèle  avec  un  grand  perfectionnement  par  MM.  Charrière 
et  Mathieu,  peuvent  rendre  des  services  réels,  surtout  en  ce  qu'ils 
permettent  de  réduire  les  luxations  sans  le  secours  d'aucun  aide. 

L'appareil  de  Jarvis,  qui  peut  être  appliqué  à  la  réduction  de  la  plu- 
part des  luxations,  se  compose  d'une  monture  creuse  de  laiton  A,  qui 
renferme  un  pignon  dont  les  dénis  s'engrènent  avec  celles  d'une  tige 


Fig.  9.  —  Appareil  de  Jarvis  modifié  par  M.  Charrière. 

B  d'acier,  de  môme  longueur  que  la  monture.  Cette  tige  B  ser!  à 
l'extension.  Une  roue  à  crémaillère  fait  corps  avec  le  pignon  inférieur, 
et  reçoit  un  cliquet  d'arrêt  F  pour  maintenir  la  tige  d'extension  au 
point  voulu.  On  manœuvre  cette  roue  avec  un  levier  E  qui  s'y  adapte 
au  moment  de  taire  marcher  l'appareil. 

Dans  la  même  monture  de  cuivre,  et  parallèlement  à  la  tige  d'exten- 
sion, est  renfermée  la  tige  de  contre-extension,  qui  peut  être  maintenue 


LUXATIONS.  29 

dans  une  position  fixe  par  une  vis  de  pression,  ce  qui  permet  d'allon- 
ger ou  de  raccourcir  l'appareil  suivant  le  besoin. 
'  La  tige  de  contre-extension  est  droite,  mais  on  adapte  à  son  extré- 
mité, pour  la  réduction  de  certaines  luxations,  une  tige  d'acier  C, 
coudre  suivant  le  besoin.  Celle  portion  courbe  de  la  tige  peut  s'engager 
dans  une  série  déboucles  que  présente  un  bracelet  1),  qui  embrasse  le 
membre  au-dessus  de  l'articulation  luxée. 

La  tige  d'extension  peut  aussi  être  disposée  et  armée  de  la  môme 
façon. 

Quand  avec  le  levier  on  fait  marcher  la  roue  dentée,  la  tige  d'exten- 
sion s'allonge  et  exerce  sur  le  membre  une  traction  parallèle  à  son  axe. 
Eu  même  temps  la  tige  de  contre-extension  maintient  fixe  la  partie  du 
membre  supérieur  qui  est  au-dessus  de  l'articulation  luxée. 

Sur  mes  indications,  M.  Charrière  a  fait  ajouter  à  cet  appareil  un 
dynamomètre  (fig.  9).  Avec  ce  perfectionnement  on  n'a  plus  a  craindre 
de  dépasser  le  but,  et  il  est  toujours  possible  de  constater  la  force  des 
tractions  exercées  sur  le  membre. 


Fig.  10.  —  Appareil  de  Jarvis  modifié  par  M.  Malliieu. 


Construit  sur  une  plus  grande  échelle,  l'appareil  de  M.  Mathieu 
donne,  à  l'aide  d'un  mécanisme  à  roues  d'engrenage,  une  force  d'ex- 
tension et  de  contre-extension  plus  constamment  progressive  et  plus 
uniforme.  Comme  celui  de  Jarvis,  perfectionné  par  M.  Charrière,  cet 
appareil,  construit  d'ailleurs  sur  le  même  principe,  porte  un  dynamo- 
mètre qui  indique  en  kilogrammes  la  force  des  tractions  (fig.  10). 

J'ai  aussi  inventé  un  instrument  qui,  au  moment  de  la  coaptation, 
permet  d'abandonner  instantanément  le  membre,  et  d'interrompre 
tout  à  coup  les  plus  fortes  tractions,  c'est  la  pince  à  échappement  repré- 
sentée sur  la  ligure  ci-après. 

D'après  les  détails  dans  lesquels  nous  sommes  entré  à  l'occasion  de 
l'anatomie  pathologique,  on  a  pu  voir  que  le  moment  le  plus  favorable 
pour  réduire  une  luxation  est  celui  qui  suit  pour  ainsi  dire  sa  produc- 


30  AFEECTIONS  HES  ARTICULATIONS. 

tion.  Et,  pour  le  dire  en  [tassant,  c'est  là  un  des  arguments  les  plus 
probants  que  l'on  puisse  opposer  à  la  doctrine  qui  tend  à  considérer  la 
contraction  des  muscles  comme  un  des  obstacles  principaux  à  la  ré- 
duction, car  cette  contraction  devrait  apporter  la  même  résistance  à  la 


Fig.  11.  —  Pince  à  échappement. 

En  haut  la  pince  lient  à  lonl  le  système  de  traction;  en  bas,  on  a,  sur  le  f-ignal  du  chirurgien,  appuyé 
sur  le  ressort,  qui  à  l'instant  même  a  dégagé  l'instrument  et  annulé  la  traction. 


réduction  des  luxations  récentes.  Il  faut  donc  en  général  se  hâter  de 
procéder  à  cette  opération;  car  chaque  jour  de  retard  rend  la  réduc- 
tion plus  difficile. 

L'emploi  bien  dirigé  des  manœuvres  que  nous  venons  d'exposer 
suffit  généralement  dans  les  luxations  récentes;  mais  dans  les  luxations 
anciennes  elles  échouent  souvent,  et  l'on  est  obligé  pour  réussir  d'a- 
voir recours  à  quelques  moyens  auxiliaires.  Ceux-ci  peuvent  être  divi- 
sés en  deux  classes,  suivant  le  but  que  l'on  veut  atteindre.  Les  uns  ont 
pour  effet  de  faire  cesser  la  contraction  musculaire  ;  les  autres,  de 
combattre  la  rétraction  des  muscles  ou  du  tissu  fibreux. 

Le  moyen  le  plus  simple  pour  faire  cesser  la  contraction  des  muscles 
consiste  à  interpeller  vivement  le  malade,  à  le  presser  de  questions,  à 
attirer  fortement  son  attention  pendant  la  manœuvre  de  réduction. 
J  'ai  souvent  vu  Dupuytren  réussir  en  agissant  ainsi. 

La  contraction  musculaire  s'alfaiblissant  promplement,  une  traction 
soutenue  et  uniforme  ne  tarde  pas  à  en  triompher  :  aussi  considérons- 
nous  ce  moyen  comme  le  plus  certain  de  tous.  C'est  surtout  dans  ce  t  as 
que  la  moufle  présente  un  avantage  incontestable. 

Les  autres  moyens  proposés  jadis  clans  le  même  but  étaient  :  la 
saignée  à  l'aide  d'une  large  ouverture  pratiquée  à  la  veine,  afin  que 
l'écoulement  rapide  du  sang  provoquât  la  syncope;  le  bain  chaud; 


« 


LUXATIONS.  31 

l'opium  '  le  tartre  stibié  donné  à  doses  nauséeuses,  préconisé  par  Asti. 
Gooper  J'ai  vu  bien  souvent  employer  ces  moyens;  je  les  ai  vus  échouer 
bien  des  lois,  et  dans  le  cas  où  la  réduction  a  été  obtenue,  il  était  per- 
mis de  se  demander  s'ils  avaient  beaucoup  contribué  au  succès;  car 
dans  ces  cas  les  ligaments  avaient  été  soumis  à  des  tractions  répétées 
qui  avaient  bien  pu  les  allonger;  les  muscles  avaient  été  également 
distendus,  fatigués.  On  cite  aussi  quelques  cas  de  réductions  obtenues 
à  l'aide  de  la  compression  exercée  sur  l'artère  principale  ou  sur  les 
troncs  nerveux  des  membres,  afin  de  paralyser  momentanément  les 
muscles.  On  a  encore  donné  le  conseil  de  provoquer  l'ivresse  par  des 
boissons  alcooliques.  Ce  moyen,  en  général  assez  mal  accueilli,  parce 
qu'il  paraît  antimédical,  aurait  eu  probablement  plus  d'action  que 
ceux  que  nous  venons  de  passer  en  revue. 

Mais  la  découverte  des  admirables  propriétés  de  l'éther  et  du  chloro- 
forme est  venue  trancher  toutes  ces  questions  et  fournir  au  chirurgien 
le  moyen  le  plus  rapide,  le  plus  sûr  et  le  plus  complet  de  triompher 
de  l'obstacle  apporté  par  la  contraction  musculaire,  volontaire  ou  spas- 
modique. 

Pour  combattre  la  rétraction  des  muscles  et  des  brides  fibreuses  qui 
fixent  l'os  dans  sa  situation  anormale,  Desault  faisait  exécuter  au  mem- 
bre des  mouvements  très-étendus  dans  divers  sens,  afin  d'exercer  sur 
ces  parties  des  tractions  qui  produisissent  leur  allongement;  il  pensait, 
en  outre  pouvoir  par  cette  manœuvre  agrandir  l'ouverture  delà  capsule, 
par  laquelle  s'était  échappée  l'extrémité  luxée,  et  faciliter  ainsi  son  re- 
tour dans  la  cavité  articulaire.  De  nos  jours,  M.  Ad.  Richard  conseille 
de  pratiquer  un  assouplissement  de  l'articulation  luxée,  qui  aille  jusqu'à 
la  rupture  de  tout  ce  qui  résiste.  Ces  manœuvres  peuvent  être  utiles  ; 
mais  n'obtient-on  pas  le  même  résultat  en  se  bornant  à  celles  qui  sont 
nécessaires  pour  la  réduction?  Et  ne  voit-on  pas  souvent  une  première 
tentative  échouer,  tandis  que  la  seconde  ou  la  troisième  réussit,  bien 
qu'elles  soient  faites  de  la  même  manière  ? 

Enfin  on  a  donné  le  conseil  de  diviser  les  ligaments  et  même  les 
muscles  qui  résistent.  Il  est  extrêmement  probable  que  cette  section, 
exécutée  parla  méthode  sous-cutanée,  n'entraînerait  point  de  danger 
sérieux:  mais  il  se  présente  une  difficulté,  c'est  de  déterminer  avec 
précision  quelles  sont  les  parties  qui  s'opposenlà  la  réduction.  Ne  sera 
t-on  pas  souvent  exposé  à  sectionner  d'une  manière  aveugle  les  parties 
qui  entourent  l'extrémité  articulaire?  Cette  opération  ne  nous  parait 
indiquée  que  dans  le  cas  où  pendant  les  manœuvres  on  parviendrait 
à  sentir  par  le  toucher  une  bride  résistante,  qui  paraîtrait  mettre  obs- 
tacle à  la  réduction. 

Lorsque  la  main  est  insuffisante  pour  obtenir  la  coaptation  dans  les 
luxations  anciennes,  on  peut,  dans  certains  cas,  recourir  à  un  moyen 


AFFECTONS  DES  AUT1CULA.TJ0NS. 

qui  m'a  réussi  et  qui  consiste  à  exercer  une  propulsion  assez  forte  à 
l'aide  d'un  cachet  appliqué  sur  l'extrémité  osseuse  déplacée  et  sur 
lequel  on  frappe,  avec  un  maillet,  un  coup  énergique.  Ce  moyen  nous 
semble  préférable  à  l'élévatoire  et  au  poinçon  que  Moreauet  Malgaigne 
ont  préconisés.  Cette  méthode  d'ailleurs  entre  les  mains  de  ces  deux 
chirurgiens  a  non-seulement  échoué,  mais  encore  a  causé  la  mort.  Ce 
qui  se  comprend  quand  on  songe  aux  dangers  de  l'arthrite,  qui 
peut  succéder  à  ces  manœuvres  et  suppurer  d'autant  plus  facilement 
que  les  tentatives  ont  exigé  plus  de  violence. 

Pour  triompher  de  la  résistance  des  muscles  et  du  tissu  fi  breux  ré- 
tractés, on  a  conseillé  de  soumettre  le  membre  à  une  traction  lente 
et  soutenue  pendant  plusieurs  semaines.  On  a  cité  quelques  succès  ob- 
tenus par  cette  méthode;  mais  ont-ils  bien  toute  l'authenticité  dési- 
rable ?  Quoi  qu'il  en  soit,  n'oublions  pas  cette  remarque  essentiellement 
pratique  d'A.  Cooper,  à  savoir,  qu'il  est  arrivé  bien  des  fois  que  des 
membres  dont  la  réduction  avait  enfin  été  obtenue  après  des  tentatives 
nombreuses,  n'ont  recouvré  leurs  fonctions  que  d'une  manière  telle- 
ment incomplète,  qu'ils  n'étaient  réellement  pas  aussi  utiles  qu'avant  la 
réduction. 

C'est  par  un  soubresaut,  un  bruit,  que  la  réduction  se  perçoit.  Tou- 
tefois, ces  signes  manquent  souvent,  surtout  dans  les  luxations  an- 
ciennes. Aussi  le  retour  des  surfaces  au  même  niveau  est-il  le  meilleur 
signe  pour  indiquer  que  la  luxation  est  réduite.  Mais  souvent  la  ques- 
tion est  plus  délicate.  C'est  ainsi  que  l'opérateur  peut  croire  réduite 
une  luxation  qui  ne  l'est  pas,  douter  qu'une  luxation  réduite  le  soit  en 
effet,  ou  enfin  avoir  transformé  une  luxation 'dans  une  autre.  Souvent 
aussi  la  réduction  est  incomplète,  lorsqu'il  y  a,  par  exemple,  interposi- 
tion d'un  lambeau  de  la  capsule,  ou,  ce  qui  est  moins  rare,  infiltra- 
tion plastique  dans  les  tissus  environnant  l'article. 

Il  existe  certains  accidents  de  la  réduction  contre  lesquels  il  est  bon 
d'être  prévenu.  Ainsi  on  a  observé  un  gonflement  énorme  siégeant  au- 
dessous  du  point  choisi  pour  la  traction,  des  contusions  par  pression 
des  lacs,  des  déchirures  de  la  peau,  des  ruptures  musculaires,  des  frac- 
tures des  os,  des  lésions  plus  ou  moins  graves  des  troncs  vasculaires  cl 
nerveux,  suivies  d'épanchements  sanguins  ou  de  paralysies,  des  escha- 
res,  des  abcès,  des  arthrites  suppurées,  des  gangrènes,  et  même  l'ar- 
rachement du  membre.  Suivant  Malgaigne,  13  fois  sur  14  l'arthrite 
suppurée  d'une  articulation  importante  a  amené  la  mort.  Mais  le  chi- 
rurgien prudent  qui  saura  calculer  les  forces  employées  et  le  temps 
pendant  lequel  ces  forces  devront  être  appliquées,  n'aura  rien  de 
pareil  à  redouter. 

On  a  aussi  noté,  parmi  les  accidents  de  la  réduction  des  luxations 
anciennes,  la  production  assez  facile  d'une  syncope,  que  l'emploi  du 


LUXATIONS.  33 

'  chloroforme  rend  fort  dangereuse.  Mais  nous  reviendrons  sur  ce  sujet 
à  propos  de  la  réduction  des  luxations  île  l'épaule,  dont  la  réduction, 
suivant  les  statistiques,  a  donné  le  plus  grand  nombre  de  cas  de  mort 
par  emploi  du  chloroforme. 

Jusqu'à  quelle  époque  peut-on  réduire?  Cette  question  n'a  été  posée 
qu'au  siècle  dernier,  et  auparavanton  ne  reculait  pas  devant  une  luxation  * 
datant  d'une  et  même  deux  années.  Desaultet  Boyer  pensèrent,  au  con- 
traire, qu'il  ne  fallait  rien  tenter  après  deux  ou  trois  mois,  et  cette  opinion 
fut  admise  par  A.  Couper,  qui  n'accorda  que  deux  mois  pour  la  hanche 
et  trois  mois  pour  l'épaule.  Les  laits  de  réductions  spontanées  surve- 
nues après  une  ou  deux  années,  de  même  que  les  réductions  obte- 
nues artificiellement,  laissent  au  chirurgien  plus  de  latitude.  11  est 
vrai  que  dans  presque  tous  les  cas  ces  luxations  étaient  incomplètes. 
Quant  à  nous,  nous  avons  pu,  surtout  à  l'aide  des  appareils  ingénieux 
qui  ont  été  inventés  dans  ces  dernières  années,  réduire  un  assez  grand 
nombre  de  luxations  datant  môme  d'une  année  et  accompagnées  d'un 
déplacement  considérable,  pour  engager  les  chirurgiens  à  ne  pas  aban- 
donner trop  tût  ies  malades. 

Que  faut-il  faire  enfin  quand  la  luxation  est  irréductible?  Hippocrate 
conseille  d'exercer  le  membre  et  A.  Cooper,  qui  a  appliqué  ce  précepte, 
s'en  est  si  bien  trouvé,  qu'il  déclare  le  membre  aussi  utile  dans  ce  cas 
que  si  la  luxation  avait  été  réduite.  Evans,  au  commencement  de  ce 
siècle,  a  proposé  la  résection.  On  conçoit  qu'en  raison  des  dangers 
qu'elle  entraîne,  cette  méthode  ne  pourrait  tout  au  plus  être  appliquée 
qu'à  de  petites  articulations.  Il  reste  d'ailleurs  à  essayer  des  extensions 
qui,  dans  le  cas  où  elles  ne  réussissent  pas  à  réduire,  allongent  les  adhé- 
rences fihreuses.  Ce  moyen,  plus  inoffensif  que  les  sections  sous-cuta- 
nées conseillées  par  quelques  auteurs,  peut  avoir,  pour  le  rétablissement 
de  la  plus  grande  partie  des  mouvements,  les  suites  les  plus  heureuses. 

2°  Reproduction  du  déplacement.  —  Pour  prévenir  cette  reproduction, 
lorsque  la  luxation  a  été  réduite,  on  donne  ordinairement  au  membre 
une  position  qui  s'éloigne  autant  que  possible  de  celle  dans  laquelle  la 
luxation  a  été  produite.  Le  membre  était-il  dans  l'abduction  au  moment 
où  il  s'est  luxé,  on  le  ramène  dans  l'adduction.  Était-il  dans  l'extension, 
mi  le  place  dans  la  flexion.  Par  ce  moyen  l'extrémité  articulaire  ne 
tend  pas  à  s'engager  dans  la  déchirure  de  la  capsule,  et  les  surfaces 
osseuses  n'ont  pas  de  tendance  à  s'abandonner.  On  a  soin  de  maintenir 
le  membre  dans  une  position  convenable  par  l'application  d'un  ban- 
dage approprié. 

3°  Rétablissement  complet  des  mouvements  de  l'articulation.—  Nous  avons 
vu,  en  traitant  de  l'anatomie  pathologique,  que  les  ligaments  et  les 

NliLATOM.  —  PATH.  CH1II.  m  __  ■! 


34  A l'KECTlONS  UKS  ARTICULATIONS. 

muscles  sont  presque  toujours  largement  déchirés,  que  des  portions 
osseuses  sont  arrachées  des  extrémités  articulaires.  On  comprend  donc 
que  le  traitement  consécutif  des  luxations  devra  avoir  pour  but  de  favo- 
riser la  cicatrisation  de  ces  parties.  Le  membre  sera  maintenu  pendant 
quelque  temps  dans  l'immobilité  ;  on  fera  à  sa  surlace  des  applications 
de  compresses  imbibées  de  liqueurs  résolutives.  Au  bout  d'un  certain 
temps,  dix  à  vingt  jours  environ,  on  ordonnera  au  malade  de  faire  exé- 
cuter à  l'articulation  quelques  mouvements  qui  seront  de  plus  en  plun 
étendus,  mais  toujours  très-modérés  si  l'on  a  affaire  à  une  luxation 
ancienne  qui  a  déjà  récidivé  ;  on  fera  prendre  des  bains  simples  ou  sul- 
fureux. Si  les  mouvements  tardaient  beaucoup  à  reprendre  leur  force 
et  leur  régularité,  on  donnerait  des  douches  tiedes,  alcalines  ou  sulfu- 
reuses. On  exercerait  le  massage  sur  les  parties  molles  qui  entourent 
l'articulation  et  l'on  engagerait  les  malades,  qui  souvent  redoutent  de 
se  servir  de  leur  membre  dans  la  crainte  de  réveiller  des  douleurs,  à 
surmonter  ces  dernières  pour  éviter  toute  roideur.  Mais  dans  tous  les 
cas  on  se  gardera  des  mouvements  communiqués  que  certains  chirur- 
giens impriment  prématurément  aux  articulations,  et  qui  peuvent  nuire 
à  la  solidité  des  nouveaux  tissus  qu'a  produits  la  cicatrisation. 

En  regard  de  ces  faits,  il  convient  de  placer  ceux  de  réductions 
spontanées  qu'on  a  vu  se  produire,  soit  après  les  tractions  les  plus 
violentes  restées  inutiles,  soit  encore  après  une  réduction  incomplète. 

Lorsque  la  réduction  est  obtenue,  le  chirurgien  doit  avoir  présente  à 
la  pensée  la  possibilité  d'une  récidive  immédiate.  Celle-ci,  fréquem- 
ment observée  pour  certaines  articulations,  se  produit  avec  une  extrême 
facilité  à  la  clavicule  et  à  la  mâchoire  ;  elle  est  même  la  règle  pour  le 
cou-de-pied. 

Outre  ces  récidives  immédiates,  il  faut  encore  noter  celles  qui  ont 
lieu  longtemps  après  la  réduction.  Pour  expliquer  ces  accidents  tar- 
difs, quelques  auteurs  ont  accusé  la  laxité  des  ligaments;  mais  il  est  à 
présumer,  comme  dans  le  cas  précédent,  qu'elles  sont  dues  bien  plutôt 
à  la  cicatrisation  isolée  des  lèvres  de  la  capsule  déchirée,  et  à  la  con- 
tention insuffisante  de  l'articulation  luxée. 

Complications  des  luxations.  —  On  comprend  parmi  les  complication! 
des  luxations  toute  circonstance  qui  imprime  un  caractère  de  gravité 
inaccoutumée  à  la  blessure,  et  qui  réclame,  soit  une  modification 
dans  le  traitement  ordinaire  des  luxations,  soit  un  traitement  particu- 
lier. Quelques  luxations  sont  pour  ainsi  dire  toujours  compliquées,  telle? 
sont  les  luxations  des  vertèbres  :  mais  les  complications  qu'elles  nous 
offrent,  la  compression,  la  déchirure  de  la  moelle  épinière,  par  exemple, 
présentent  des  phénomènes  tout  à  fait  spéciaux  qui  ne  se  rencontrent 
dans  aucune  autre  luxation.  Nous  croyons  devoir  ne  point  en  parler 


LUXATIONS.  35 

.huis  ces  généralités  et  ne  nous  occuper  que  des  accidents  propres  aux 
déplacements  des  os  des  membres. 

Parmi  ces  complications,  les  unes  se  montrent  pour  ainsi  dire  à  l'in- 
stant même  où  la  luxation  est  produite  ;  la  même  cause  qui  a  déterminé 
le  déplacement  des  os  exerçant  à  la  fois  son  action  sur  les  os  et  sur  les 
parties  molles  qui  entourent,  l'articulation.  Les  autres  ne  se  montrent 
qu'au  bout  d'un  temps  plus  ou  moins  long,  et  sont  le  résultat  du  tra- 
vail pathologique  qui  s'accomplit  au  sein  de  nos  tissus.  Les  premiers 
sont  le  résultat  mécanique  d'une  cause  toute  physique;  les  seconds 
sont  des  désordres  vitaux  et  s'accomplissent  sous  l'influence  de  la  vie, 
de  là  cette  distinction  toute  naturelle  des  complications  des  luxations 
en  primitives  et  consécutives. 

Les  complications  primitives  sont  :  A.  la  contusion;  B.  la  rupture 
des  ligaments  et  des  muscles  ;  C.  les  fractures;  D.  la  déchirure  des 
vaisseaux;  E.  la  déchirure  des  nerfs;  F.  les  plaies.  Les  complications 
consécutives  sont  :  A.  la  douleur;  B.  l'inflammation;  C.  la  gangrène; 
D.  le  tétanos  ;  E.  l'ankylose;  F.  enfin,  on  observe  dans  quelques  luxa- 
tions certains  symptômes  particuliers  que  l'on  peut  encore  ranger 
parmi  les  complications. 

1°  Complications  primitives.  —  A.  La  contusion,  à  laquelle  il  faut  réu- 
nir les  épanchements  sanguins,  qui  ne  sont  qu'un  de  ses  effets,  constitue 
sans  contredit  la  complication  la  plus  commune  des  luxations  :  mais 
elle  ne  doit  être  considérée  comme  complication  que  lorsqu'elle  est 
considérable.  On  l'observe  surtout  dans  les  luxations  qui  ont  été  pro- 
duites par  un  corps  contondant  qui  a  agi  directement  sur  l'un  des  os 
qui  composent  l'articulation.  Sa  gravité  est  subordonnée  à  l'étendue 
et  au  degré  de  l'attrition  qu'ont  subie  les  tissus.  Son  traitement  ne 
présente  rien  de  particulier  clans  le  cas  qui  nous  occupe. 

B.  La  rupture  des  ligaments  des  capsules  fibreuses  et  des  fibres  muscu- 
laires qui  sont  immédiatement  appliquées  sur  les  os,  se  voit,  avons- 
nous  dit,  dans  presque  toutes  les  luxations.  L'étendue  de  la  déchirure 
peut  cependant  en  faire  une  complication  en  facilitant  la  reproduction 
du  déplacement  après  la  réduction.  On  comprend,  en  outre,  que  la  cica- 
trisation qui  doit  s'opérer  entre  les  parties  rompues  pourra  alors  se 
faire  attendre  ou  s'accomplir  d'une  manière  incomplète,  ce  qui  fera 
perdre  à  l'articulation  une  partie  de  sa  solidité  et  nuira  à  la  régularité 
des  mouvements.  Le  traitement  consiste  à  donner  à  l'articulation 
une  bonne  position  et  à  la  rendre  immobile  par  l'application  d'un 
appareil,  dont  l'usage  sera  continué  plus  longtemps  que  dans  les  cas 
ordinaires. 

C.  Les  fractures  se  rencontrent  quelquefois  en  même  temps  que  les 
luxations,  cl  elles  constituent  souvent  alors  une  complication  très-im- 


36  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS, 

portante  ;  mais  il  faut  établir  entre  elles  une  distinction,  suivant qu  elli 
occupent  le  corps  d'un  os  long  ou  quelqu'une  des  saillies  qui  entou- 
rent les  extrémités  articulaires.  Dans  le  premier  cas,  leur  gravite,  qui 
augmente  avec  l'importance  de  l'os  fracturé,  vient  de  ce  qu'elles  s'op- 
posent à  la  réduction;  c'est  ce  que  nous  voyons,  par  exemple,  lorsque 
avec  une  luxation  de  l'humérus  se  trouve  jointe  une  fracture  du  col  de 
cet  os.  Dans  le  second,  que  ces  fractures  soient  simples  ou  comminu- 
tives,  sous  forme  de  fissure  ou  d'écrasement,  que  l'épiphyse  soit  ou 
non  séparée  de  la  diaphyse,  ce  qui  d'ailleurs  est  beaucoup  plus  rare, 
le  danger  vient  de  ce  que  la  luxation  que  l'on  réduit  facilement  se  re- 
produit dès  que  l'on  cesse  de  contenir  les  extrémités  osseuses,  et  ce 
danger  est  si  constant  que,  d'après  M.  Alph.  Guérin,  la  reproduction 
immédiate  du  déplacement  après  la  réduction  d'une  luxation  est  le. 
signe  infaillible  de  la  coexistence  d'une  fracture.  11  faut  remarquer,  en 
outre,  que  le  plus  souvent  ces  fractures  pénètrent  dans  l'articulation, 
et  que  si  les  fragments  ne  sont  point  replacés  très-exactement  dans  le 
lieu  qu'ils  doivent  occuper,  il  en  résultera  nécessairement  un  change- 
ment dans  la  configuration  de  la  surface  articulaire  qu'ils  concourent  ;i 
former,  et,  par  cela  môme,  un  trouble  plus  ou  moins  marqué  dans  les 
mouvements  du  membre. 

La  complication  d'une  fracture  peut  passer  inaperçue,  soit  lorsque 
la  luxation  est  récente,  soit  lorsqu'elle  est  ancienne.  Lorsque  l'acci- 
dent est  encore  récent,  le  plus  souvent  c'est  la  luxation  qui  est  mécon- 
nue à  cause  du  gonflement  et  de  la  douleur  qui  gênent  l'exploration. 
Cependant  on  conçoit  que  dans  d'autres  cas  la  présence  de  la  luxafioj) 
sera  facile  à  déterminer,  tandis  que  la  fracture  restera  ignorée  :  c'est 
ce  qui  a  lieu  lorsqu'il  y  a  une  simple  fissure  ou  un  écrasement  léger 
portant  sur  l'os  luxé  ou  sur  sa  cavité  de  réception.  Le  diagnostic  peut 
môme  être  très-difficile  dans  les  fractures  sans  déplacement,  et  impos- 
sible dans  les  luxations  anciennes,  où  l'on  rencontre  quelquefois, 
autour  de  la  nouvelle  cavité  de  réception,  des  productions  osseuses  ou 
crétacées,  analogues  à  celles  que  nous  avons  décrites  dans  l'arthrite 
sèche. 

Lorsque  la  fracture  occupe  le  corps  d'un  os  long,  dont  l'extrémité  se 
trouve  en  même  temps  luxée,  la  réduclion  présente  ordinairement  des 
difficultés  insurmontables,  car  l'os  rompu  ne  permet  pas  d'exercer  une 
exLcnsion  convenable;  et  si  l'on  attend,  pour  tenter  la  réduction,  que 
la  fracture  soit  consolidée,  la  luxation  est  ordinairement  devenue  irré- 
ductible. Ainsi  donc,  à  moins  que,  par  des  pressions  bien  dirigées  sur 
les  extrémités  osseuses,  on  ne  parvienne  à  replacer  les  os  dans  leurs 
rapports  normaux,  il  faut  considérer  la  luxation  comme  sans  remède. 
On  comprend  difficilement  qu'un  praticien  consommé  comme  Asti. 
Coopérait  pu  donner  le  conseil  d'entourer  le  membre  fracturé  avec 


LUXATIONS.  0 1 

des  attelles,  el  d'exercer  alors  les  tractions  nécessaires  à  la  réduc- 

l°Si  c'est  une  des  apophyses  qui  est  rompue,  si  la  fracture  pénètre 
dans  l'articulation,  il  faut  s'opposer  à  un  nouveau  déplacement  par 
un  appareil  approprié,  donner  à  l'articulation  la  position  la  moins  gê- 
nante en  admettant  qu'une  ankylose  puisse  résulter  de  cette  blessure, 
et  faire  exécuter  des  mouvements  aussitôt  que  le  permettra  la  solidité 
du  cal. 

Mais  lorsque  les  fractures  portent  sur  l'une  des  saillies  peu  volumi- 
neuses qui  avoisinent  l'épiphyse,  telles  que  le  petit  trochanter,  par 
exemple,  il  n'est  pas  nécessaire  de  s'en  occuper  beaucoup,  car  il  im- 
porte peu,  en  pareil  cas,  que  le  cal  soit  osseux  ou  fibreux. 

Boyer  pensait  que  toutes  les  luxations  énarthrodiales  sont  irréduc- 
tibles quand  elles  sont  compliquées  de  fractures.  Cette  opinion  est 
exagérée  puisque  la  science  possède  quelques  exemples  de  réductions 
immédiates,  obtenues  dans  des  cas  semblables. 

A  son  tour,  Guy  de  Chauliac  pose  en  précepte,  toutes  les  fois  qu'une 
luxation  compliquée  de  fracture  est  irréductible,  de  réduire  d'abord  la 
fracture,  et  de  chercher  lorsque  le  cal  est  ferme,  à  réduire  la  luxation. 
Mais  il  est  des  cas  où  la  réduction,  soit  immédiate,  soit  consécutive,  est 
tout  à  fait  impossible.  Il  ne  reste  alors  d'autre  ressource  que  d'exercer 
le  membre. 

D.  La  rupture  des  vaisseaux  sanguins  est  heureusement  assez  rare 
dans  les  luxations;  c'est  dans  les  luxations  des  articulations  gingly- 
moïdales  que  l'on  a  eu  le  plus  souvent  l'occasion  de  l'observer.  Tantôt 
l'artère  présente  une  déchirure  latérale  ;  d'autres  fois  elle  a  cédé  dans 
toute  sa  circonférence;  ou  bien  les  tuniques  internes  se  sont  rompues, 
et  la  tunique  celluleuse  s'est  allongée  dans  leur  intervalle.  L'artère, 
pour  nous  servir  de  la  comparaison  consacrée,  ressemble  à  un  tube  de 
verre  effilé  à  la  lampe.  Les  conséquences  de  ces  diverses  lésions  peu- 
vent être  un  anévrysme  diffus  ou  circonscrit,  ou  l'oblitération  de  l'ar- 
tère principale  du  membre.  L'exploration  du  pouls  du  côté  malade 
comparé  au  côté  sain,  les  signes  des  anévrysmes,  la  cessation  des  batte- 
ments artériels  au-dessous  du  point  où  l'on  soupçonne  la  rupture, 
feront  reconnaître  cette  complication.  En  disséquant  un  anévrysme  de 
l'artère  axillaire,  qui  avait  été  produit  dans  une  luxation  de  l'humérus, 
j'ai  pu  constater  une  disposition  que  j'avais  soupçonnée  depuis  long- 
temps, et  que  j'avais  annoncée  aux  élèves  qui  suivaient  mon  service, 
à  savoir,  que  le  sac  anévrysmal  communiquait  largement  avec  l'articu- 
lation scapulo-huméralc,  de  telle  sorte  que  la  capsule  articulaire 
tonnait  réellement  une  partie  des  parois  de  l'anévrysme. 

Lorsque  le  déplacement  a  été  assez  considérable  pour  produire  la 
rupture  des  vaisseaux,  les  tissus  fibreux  et  les  muscles  ont  ordinaire- 


38  AFFECTIONS  DES  AHTICIUATIONS. 

nient  éprouvé  une  déchirure  très-étendtae,  de  sorte  que  la  réduction 
est  généralement  facile  dans  les  premiers  jours  qui  suivent  l'accident. 
Il  faut  donc  la  tenter  le  plus  promptement  possible,  à  moins  cependant 
que  le  membre  ne  soit  assez  fortement  distendu  par  un  épancheinent 
diffus  de  sang  artériel  pour  que  l'on  puisse  craindre  d'aggraver  encore 
cet  état  par  les  tentatives  de  réduction.  Dans  ce  cas,  l'anévrysme  devrait 
seul  fournir  les  indications.  Si  l'on  avait  à  traiter  un  anévrysme  faux, 
consécutif,  et  si  l'on  soupçonnait  une  communication  entre  le  sac  et 
l'articulation  voisine,  on  comprend  que  la  méthode  d'Anel,  générale- 
ment préférable  à  toute  autre,  serait  ici  impérieusement  exigée,  car 
l'ouverture  du  sac  produirait  en  même  temps  une  ouverture  de  l'arti- 
culation avec  toutes  ses  conséquences  fâcheuses. 

Les  veines  se  conduisent  comme  les  artères  ;  leurs  solutions  de  con- 
tinuité donnent  lieu  à  des  épanchements  qui  se  transforment  comme 
nous  avons  dit  en  traitant  de  la  contusion  (t.  I). 

Les  épanchements  de  sang  veineux  sont  généralement  peu  graves , 
le  sang  se  résorbe  au  bout  d'un  temps  plus  ou  moins  long,  et  leur  pré- 
sence ne  contre-indique  l'emploi  d'aucun  des  moyens  que  peut  récla- 
mer la  luxation. 

E.  La  déchirure  des  nerfs  est  aussi  rare  que  celle  des  artères.  On  la 
reconnaît  à  la  paralysie  qu'elle  détermine  dans  la  partie  où  ils  vont  se 
distribuer. 

11  est  alors  indiqué  de  réduire  et  de  rapprocher  les  extrémités 
divisées. 

F.  Toutes  les  complications  que  nous  venons  de  passer  en  revue  peu- 
vent exister  sans  plaie  ou  avec  plaie  aux  téguments.  C'est  donc  à  tort, 
comme  nous  l'avons  déjà  dit,  que  A.  Cooper  ne  comprenait  sous  le 
nom  de  luxations  compliquées  que  les  luxations  compliquées  de  plaies. 
Une  solution  de  continuité  de  la  peau,  quelque  peu  [étendue  qu'elle 
soit,  communiquant  avec  la  cavité  d'une  articulation  luxée  est  toujours 
une  complication  grave.  On  doit  redouter  le  développement  d'une 
arthrite  extrêmement  intense,  une  inflammation  de  tous  les  tissus  qui 
ont  été  déchirés  par  les  extrémités  osseuses  déplacées,  et  dans  lesquels 
s'est  opérée  une  infiltration  de  sang.  La  conduite  à  tenir  dans  ces  cir- 
constances graves  consiste:  1°  à  réduire  la  luxation;  2°  à  obturer  la 
plaie  extérieure;  3°  à  prévenir  l'inflammation  consécutive. Les  saignées 
générales  et  locales,  les  applications  réfrigérantes  et  surtout  les  irriga- 
tions continues  d'eau  froide,  sont  les  moyens  sur  lesquels  on  peut 
le  plus  compter.  J'ai  vu  guérir  par  l'emploi  de  ces  moyens,  dans  le 
service  de  Sanson,  un  malade  qui  avait  une  luxation  du  coude,  avec 
une  large  plaie  qui  laissait  voir  à  nu  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus. 
Si  la  tête  de  l'os  luxé  faisait  saillie  à  travers  la  solution  de  continuité 
des  téguments,  on  devrait  encore,  conlntireinent  à  l'opinion  d'Ifippn- 


LUXATIONS.  "39 

crate  pratiquer  te  réduction,  il  pourrait  alors  être  nécessaire  de  faire 
des  dôbri&eraents.  Ceux-ci  seraient  faits  d'après  les  règles  générale- 
ment connues.  Si  la  réduction  présentait  de  grandes  diflicullés,  si  l'os 
ayait  été  longtemps  exposé  à  l'air,  ce  serait  alors  l'occasion  de  recourir, 
soit  à  une  résection,  soit  à  l'amputation.  Si  l'extrémité  osseuse  déplacée 
faisait  partie  d'un  fragment  peu  volumineux,  mobile,  on  l'extrairait, 
en  entier,  et  Ton  placerait  le  membre  dans  une  position  qui  le  rappro- 
cherait autant  que  possible  de  la  conformation  normale. 

Plusieurs  des  complications  que  je  viens  de  présenter  isolément  se 
trouvent  ordinairement  réunies.  Ainsi,  la  sortie  de  l'extrémité  osseuse 
à  travers  une  plaie  des  téguments  entraîne  nécessairement  une  décbi- 
rure  étendue  des  ligaments  et  des  muscles  ;  les  vaisseaux  principaux  du 
membre  peuvent  avoir  été  déchirés  et  produire  une  hémorrhagie  ; 
quelques-uns  des  nerfs  peuvent  avoir  été  dilacérés.  Dans  ces  circon- 
stances graves,  l'amputation  est  presque  toujours  indiquée  et  doit  être 
pratiquée  immédiatement. 

2°  Complications  consécutives.  —  A.  Inflammation.  —  Lorsqu'une  luxa- 
tion n'est  point  compliquée  de  contusion  violente  de  l'articulation  et 
des  parties  voisines,  lorsqu'il  n'existe  point  de  plaie,  il  est  rare,  surtout 
lorsque  la  luxation  a  été  réduite,  qu'il  se  développe  unej  inflammation 
assez  intense  pour  constituer  une  véritable  complication  ;  mais,  dans 
les  circonstances  contraires,  il  n'en  est  plus  de  même.  Une  inflamma- 
tion suppurative  s'empare  quelquefois  de  l'articulation  et  des  parties 
molles  voisines.  Le  pus  fuse  profondément  dans  le  membre,  et  vient 
se  faire  jour  à  une  distance  plus  ou  moins  grande,  après  avoir  cheminé 
dans  les  interstices  musculaires;  d'autres  fois,  l'inflammation  semble 
procéder  des  parties  superficielles  vers  les  parties  profondes  :  c'est  ce 
que  l'on  voit  lorsque,  pendant  les  tentatives  de  réduction,  la  peau  qui 
recouvre  certaines  saillies  osseuses  a  été  soumise  à  une  pression  très- 
forte,  qu'elle  a  été  froissée,  excoriée  à  sa  surface. 

On  comprend  aisément  combien  est  grave  une  semblable  complica- 
tion. On  doit  donc  tout  faire  pour  la  prévenir.  Deux  cas  peuvent  se 
présenter.  En  effet,  les  accidents  dont  nous  avons  parlé  peuvent  se 
montrer  lorsque  la  luxation  a  été  réduite  ou  avant  la  réduction.  Dans 
ce  dernier  cas,  faut-il  tenter  de  replacer  les  os  dans  leurs  rapports  nor- 
maux avant  de  combattre  la  phlegmasie  ?  Les  auteurs  n'ont  poinl  tou- 
jours été  d'accord  sur  ce  point.  En  effet,  tandis  que  nous  voyons  Gho- 
parL  proscrire  la  réduction  dans  ces  circonstances,  cette  manœuvre  est 
recommandée  par  Desault  et  Dupuytren  comme  le  moyen  le  plus  effi- 
cace de  combattre  l'inflammation  qui  complique  la  maladie.  Nous 
devons  dire  que  les  observations  rapportées  par  ces  derniers  auteurs 
à  l'appui  de  leur  doctrine  paraissent  tout  h  fait  concluantes. 


^u  AFFECTIONS  DR  S  ARTICULATIONS. 

Cependant,  on  ne  peut,  dans  ce  cas,  adopter  une  règle  de  conduite 
invariable,  car,  si  la  réduction  est  un  moyen  propre  à  l'aire  cesser  l'ir- 
ritation entretenue  par  le  déplacement  des  os,  on  ne  peut  nier  que  des 
tractions  violentes  exercées  sur  une  articulation  entlammée  ne  soient 
capables  de  produire  une  recrudescence  et  une  aggravation  telle  de  La 
pMëgmasie,  que  la  suppuration,  accident  le  plus  redoutable  dans  cette 
circonstance,  en  soit  la  conséquence.  Nous  pensons  donc  que  si  l'on  a 
tout  lieu  de  présumer,  d'après  l'espèce  de  luxation,  sa  date  ré- 
cente, la  mobilité  qu'ont  conservée  les  extrémités  articulaires,  que  la 
réduction  offrira  peu  de  difficultés,  il  faut  la  tenter.  Si,  au  contraire,  la 
luxation  est  déjà  ancienne,  la  phlegmasie  très-intense,  les  surfaces 
osseuses  presque  fixes,  il  faut  renoncer,  provisoirement  du  moins,  à 
rendre  aux  os  leurs  rapports  normaux.  Dans  l'un  et  l'autre  cas,  on  aura 
recours  aux  émissions  sanguines  générales  et  locales  employées  avec 
abondance  ;  on  condamnera  l'articulation  à  une  immobilité  absolue.  (  >n 
ouvrira  les  abcès  dès  qu'ils  seront  reconnus.  L'amputation  devient 
souvent  nécessaire  dans  cette  circonstance. 

Lorsqu'un  os  sort  par  les  téguments,  il  est  habituellement  décollé  du 
côté  opposé  à  la  plaie;  or,  dans  le  point  où  a  lieu  ce  décollement  une 
cavité  se  forme  où  vont  s'accumuler  le  sang  épanché  et  le  pus  qui  se 
forme  consécutivement.  C'est  ce  qui  explique  pourquoi  ces  collections 
purulentes  se  font  habituellement  jour  du  côté  opposé  à  celui  par  où 
l'os  a  fait  issue,  et  c'est  pourquoi  M.  Laugier  a  conseillé  de  pratiquer 
de  ce  côté  les  contre-ouvertures  préventives,  et  les  incisions  néces- 
saires pour  donner  issue  à  l'écoulement. 

B.  Gangrène.  —  La  rupture  des  vaisseaux  principaux  d'un  membre, 
une  contusion  des  parties  molles  qui  entourent  une  articulation  luxée, 
peuvent  donner  lieu  à  la  gangrène,  qui  souvent  alors  se  montre  proinp- 
tement  et  occupe  une  étendue  considérable,  le  pied  et  la  jambe,  par 
exemple,  si  c'est  l'articulation  fémoro-tibiale  qui  est  luxée.  Ici  la  gan- 
grène est  le  produit  d'une  double  cause  :  la  contusion  et  l'interruption 
de  la  circulation  dans  les  troncs  vasculaircs  qui  servent  à  alimenter  le 
membre.  D'autres  ibis,  la  gangrène  reconnaît  une  autre  cause,  elle  re- 
suite de  la  pression  que  les  os  déplacés  exercent  à  la  face  interne  de  la 
peau.  On  comprend,  en  effet,  que  cette  membrane,  fortement  distendue 
par  une  saillie  osseuse  anormale,  puisse  se  mortifier,  comme  cela  se 
voit  lorsqu'elle  est  soumise  à  la  pression  exercée  par  un  corps  extérieur. 
La  mortification  est  surtout  à  redouter  lorsque,  pour  obtenir  la  réduc- 
tion, on  a  été  obligé  d'exercer  une  pression  directe  et  très-énergique  sui- 
tes os  déplacés,  comme  cela  est  souvent  nécessaire  lorsque  l'on  cherche 
à  réduire  un  os  court.  La  peau  est  alors  pour  ainsi  dire  écrasée;  elle 
s'enflamme,  s'ulcère  ou  cesse  de  vivre. 

Dans  ce  dernier  cas,  il  n'est  pas  rare  qu'après  la  chute  de  l'eschare. 


LUXATION  DE  L*OS  MAXILLAIRE  INFÉRIEUR.  Ul 

l'articulation  sous-jacente  se  Irouvo  ouverte  et.  baignée  de  pus.  On  com- 
prend combien  est  grave  cette  complication,  dont  on  ne  parvient  le 
plus  souvent  à  conjurer  le  danger  qu'en  pratiquant  l'amputation. 
(Voy.  Gangrène,  t.  I.) 

C.  Le  tétanos  est  un  accident  qui  se  présente  assez  rarement  à  la 
suite  des  luxations.  Il  est  assez  remarquable  que  c'est  spécialement  à 
l'occasion  des  luxations  des  doigts  et  particulièrement  du  cinquième 
que  cette  complication  a  été  le  plus  souvent  observée. 

D.  Ankylose.  —  11  est  facile  de  comprendre  que  plusieurs  des  com- 
plications que  nous  venons  de  passer  en  revue  peuvent  laisser  à  leur 
suile  une  rigidité  plus  ou  moins  prononcée  dans  l'articulation, soit  que 
les  surfaces  articulées  se  trouvent  soudées  ou  seulement  unies  par  des 
brides  libreuses,  soit  que  certains  muscles  restent  dans  un  état  de  ré- 
traction. (Voy.  Ankylose,  t.  II.) 

E.  Enfin,  quelques  luxations  présentent  quelquefois  certains  sym- 
ptômes plus  ou  moins  pénibles,  et  que  l'on  peut,  à  ce  titre.,  considérer 
comme  des  complications  :  telles  sont  l'apparition  presque  subite 
d'une  tumeur  emphysémateuse  observée  par  Desault  dans  une  luxation 
de  l'humérus  ;  une  douleur  névralgique  ressentie  par  plusieurs  malades 
atteints  de  luxation  de  la  mâchoire,  et  la  rétention  d'urine  dans  les 
luxations  du  fémur,  rare  à  la  vérité,  mais  nous  en  avons  cependant 
observé  plusieurs  exemples. 


ARTICLE  XXII 

LUXATION  DE  L'OS  MAXILLAIRE  INFÉRIEUR. 


L'os  maxillaire  inférieur  est  le  seul  des  os  de  la  l'ace  qui  offre  une. 
articulation  capable  d'éprouver  une  véritable  luxation,  et  encore  cette 
luxation  est-elle  fort  rare,  car,  comme  nous  le  ferons  remarquer  plus 
loin,  elle  ne  peut  se  produire  que  dans  certaines  conditions  anato- 
miques,  que  l'on  ne  rencontre  pas  chez  tous  les  sujets. 

La  luxation  peut  exister  des  deux  côtés,  ou  bien  il  peut  n'y  avoir 
qu'un  seul  condyle  sorti  de  sa  cavité.  Ces  luxations  ont  été  désignées 
par  Astley  Cooper  sous  les  noms  de  complète  et  incomplète  ;  mais  ces 
dénominations  pouvant  induire  en  erreur  sur  la  nature  de  la  maladie, 
il  est  bien  préférable  d'adopter  la  nomenclature  des  chirurgiens  fran- 
Çais,  gui  désignent  ces  deux  affections  sous  les  noms  de  luxation  bila- 
térale ou  des  deux  condyles,  luxation  d'un  seul  condyle  ou  unilatérale. 

Les  seules  luxations  admises  jusque  dans  ces  derniers  temps  étaient 
les  luxations  en  avant.  Il  est  inutile  de  nous  arrêter  à  réfuter  l'existence 


'l2  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS, 

des  luxations  en  dedans  cl,  en  dehors  de  (ïudlauine  de  Salicel,  du  la 
luxation  en  arrière  de  Lanfranc  et  de  Guy  de  Ghauliac,  dans  laquelle  les 
dents  de  la  mâchoire  inférieure  sont  en  arrière  de  celles  de  la  mâchoire  su- 
périeure! ces  luxations  ne  peuvent  exister.  Nous  dirons  quelques  mois 
d'une  luxation  de  la  mâchoire  en  haut  ou  dans  la  Cosse  temporale  ob- 
servée  par  Robert. 

Doit-on  admettre,  avec  J.  L.  Petit,  la  Luxation  incomplète  ou  désigner 
sous  ce  nom  celle  qu'Astley  Gooper  a  décrite  sous  celui  de  subluxotion? 
Quoi  qu'il  en  soit,  nous  décrirons  la  luxation  des  deux  condyles,  celle 
d'un  seul  condyle,  la  luxation  en  haut  de  Robert  et  même  la  subluxa- 
tion d'Astley  Cooper. 

Quant  à  la  fréquence  relative  des  diverses  espèces  de  luxations,  peut- 
on  affirmer  rien  de  positif  à  ce  sujet?  Boyer,  Bérard,  Malgaigne,  consi- 
dèrent la  luxation  d'un  seul  condyle  comme  étant  la  plus  rare  ;  mais 
M.  Giraldès,  d'après  un  relevé  qu'il  a  fait,  a  trouvé  sur  33  cas,  15  luxa- 
tions des  deux  côtés,  13  d'un  seul  côté,  et  5  dans  lesquels  l'espèce  n'était 
pas  indiquée  :  ainsi,  la  luxation  des  deux  côtés  serait  à  peine  plus  fré- 
quente que  celle  d'un  seul  côté. 

Avant  de  décrire  les  luxations  de  la  mâchoire  inférieure,  il  nous 
semble  indispensablededonner  une  description  succincte  de  l'anatomie 


Fie.  12.  —  Articulation  temporo-maxillaire  (face  externe). 

A,  Apophyse  styloïdo.—  B,  Tubercule  malaire.  —  C,  Échancrure  malairo.  —  D,  Apophyse  eoronoîde.— 
E,  Corps  ilo  l'os  hyoïde.  —  P,  l'olite  corne.  —  G,  Grande  corne.  —  1,  Ligament  l*té»l  externe  de 
l'articulation  temporo-maxiilaire.  —  2,  Ligament  stylo-maxillaire.  —  3,  Ligament  slylo-hyoidien. 

de  la  région  temporo-maxillaire,  afin  de  faire  mieux  comprendre  ce 
que  nous  aurons  à  dire  sur  ses  luxation-. 
Vos  maxillaire  inférieur,  en  s'articulant  avec  l'os  temporal  (Rg.  12). 


LUXATION  Bli  L'OS  JIAXILLALRE  INFÉRIEUR.  43 

forme  un  angle  qui  varie  beaucoup,  suivant  les  différents  Ages.  G'esl 
ainsi  que  chez  les  entants  on  trouve  l'os  maxillaire  formant  avec  le 
temporal  un  angle  très-aigu  en  avant.  A  mesure  que  les  sujets  avancenl 
en  âge,  que  les  dents  se  développent,  cet.angle  devient  plus  ouvert,  el 
ce  n'est  plus  que  chez  les  vieillards  qui  ont  perdu  leurs  dents  que  l'on 
retrouve  la  disposition  déjà  signalée  dans  le  jeune  âge. 

En  avant  de  l'articulation  temporo-maxillaire,  on  trouve  l'articula- 
tion temporo-zygomatique,  dans  laquelle  l'apophyse  coronoïde  est 
logée  lorsque  la  bouche  est  fermée.  En  avant  et  en  arrière  de  cette 
excavation  sont  deux  éminences,  la  postérieure  formée  par  le  tubercule 
de  l'apophyse  transverse  de  l'arcade  zygomatique,  l'antérieure  par 
l'articulation  de  l'os  maxillaire  supérieur  avec  l'os  malaire  ;  au  niveau 
de  la  réunion  de  ces  deux  os  existe  un  tubercule  assez  saillant,  limité 
en  dedans  par  une  dépression  arrondie,  et  quelquefois  en  dehors  par 
une  petite  fossette  allongée,  à  peu  près  ovalaire,  que  nous  aurons  occa- 
sion de  rappeler.  On  peut  donner  à  ce  tubercule  le  nom  de  tubercule 
malaire  (fig.  12,  B).  Il  faut  dire  cependant  que  cette  disposition  n'est  pas 
constante,  et  que  chez  certains  sujets,  au  lieu  du  tubercule  malaire,  on 
trouve  une  surface  légèrement  arrondie,  presque  plane,  quelquefois 
môme  une  véritable  échancrure.  Le  bord  antérieur  de  l'apophyse 
coronoïde  se  trouve  éloigné  de  ce  tubercule  d'environ  1  centimètre. 

L'apophyse  coronoïde  de  l'os  maxillaire  inférieur  doit  aussi  arrêter 
notre  attention.  Cette  apophyse  présente,  ainsi  que  l'a  fait  remarquer 
M.  Chassaignac,  une  longueur  très-variable  chez  les  divers  sujets  :  elle 
se  termine  par  un  angle  qui  peut  être  plus  ou  moins  rejeté  en  arrière 
ou  en  avant;  tantôt  elle  s'élève  presque  verticalement,  d'autres  fois  elle 
s'incline  fortement  en  arrière,  de  sorte  que  son  sommet  se  rapproche 
de  l'arcade  zygomatique,  dispositions  qui  ne  sont  point  sans  importance 
au  point  de  vue  des  luxations,  bien  qu'elles  n'aient  point  été  indiquées. 

Une  capsule  fibreuse  assez  lâche,  un  ligament  latéral  externe,  telles 
sont  les  parties  qui  maintiennent  les  surfaces  articulaires  :  un  ménisque 
biconcave  sépare  les  deux  os;  une  membrane  synoviale  facilite  les 
glissements  de  la  face  supérieure  du  ménisque  sur  le  condyle  du  tem- 
poral ;  une  autre,  ceux  du  condyle  de  la  mâchoire  inférieure  sur  la  face 
inférieure  du  ménisque.  Ferrein  a  décrit  quatre  ligaments  pour  l'arti- 
culation temporo-maxillaire  ;  mais  le  ligament  latéral  externe  nous 
parait  seul,  par  sa  solidité,  mériter  une  description  particulière.  Il 
s'insère  supérieurement  au  tubercule  de  l'apophyse  transverse  de  l'ar- 
cade zygomatique,  et  va  se  porter  au  col  du  condyle.  Il  se  dirige  don. 
en  bas  et  en  arrière  lorsque  le  condyle  est  contenu  dans  la  cavité  glé- 
noïde;  il  devient  vertical  lorsque  celui-ci  est  situé  directement  au-des- 
sous do  l'apophyse  transverse,  et  devient  oblique  en  avant  et  en  bas 
lorsque  le  condyle  vient  se  placer  en  avant  de  celle  apophyse. 


FÏG.  13.  —  Muscles  plérygoïdiens. 

i,  Plérygoïdien  interne.  —  2.2,  Plérygoïdien  externe.  — ■  3,3,  Masséler.  —  A,  Mylo-hyoïdien,  inser- 
lion  supérieure.  —  5,  Apopliyse  géni  supérieure,  insertion  du  génio  glo?.-e.  —  G,  Apophyse  géni 
inférieure,  insertion  du  génio-hyoïdien, 

crotaphite,  et  les  muscles  de  la  région  sus-hyoïdienne,  sont  groupés 


l,-ir,        _  Muscles  de  la  région  sus-hyoïdienne  (face  latérale). 

]   2  Masséler.  —  3,  4,  5,  M.  digaslriquo.  —  6,  M.  mylb -hyoïdien.  —  7.  M.  stylo-glosse.  —  S,  M. 
'  stylo-hyoïdien.  —  9,  Ligament  stylo-maxillaire.  —  10,  M.  hyo-glosse.  —Il,*,  slerno-hyoïdien.— 
12,  M.  omoplot-hyoïdien. _ — 13,  M.  thyro -hyoïdien. 

autour  de  cette  articulation;  nous  reviendrons  plus  loin  sur  le  rôle  que 
jouent  ces  muscles  dans  la  luxation. 


LUXATION  DE  LOS  A1AX1IXAIUK  [ÏWÉMEUI».  k5 

ÈnbiMèk  —  On  a  dit  que  là  luxation  de  La  mâchoire  inférieure  est 
plus  commune  chez  les  femmes.  Quant  à  l'âge,  il  est  bien  démontré 
qu'elle  se  présente  presque  toujours  de  vingt  à  trente  ans.  Mais  c'est  à 
tort  qu'on  a  avancé  d'une  façon  absolue  qu'elle  ne  pcul  se  produire  ni 
chez  les  enfants,  ni  chez  les  vieillards,  car  elle  a  été  observée  chez  les 
premiers,  par  Amalus  Lusitanus  et  A.  Cooper.  J'ai  été  moi-même  ap- 
pelé à  en  réduire  une  chez  un  vieillard  de  soixante-douze  ans,  et  Mal- 
gaigne  en  a  figuré  une  autre  prise  sur  un  sujet  de  soixante-huit  ans. 
°  Les  causes  occasionnelles  des  luxations  de  la  mâchoire  sont  de  deux 
ordres  :  les  unes  sont  mécaniques,  les  autres  physiologiques. 

Les  causes  physiologiques  sont,  de  beaucoup  les  plus  fréquentes  :  le 
bâillement  d'abord,  puis  les  convulsions,  les  vomissements,  les  violents 
éclats  de  rire,  en  un  mot  toutes  les  causes  qui  peuvent  déterminer 
l'écartcment  exagéré  des  mâchoires,  sont  les  causes  les  plus  ordinaires 
de  ces  luxations. 

Moins  souvent  l'action  mécanique  seule  peut  causer  une  luxation  de 
la  mâchoire  inférieure  :  cependant  on  en  a  observé  quelques  cas.  Mais 
c'est  surtout  lorsqu'une  action  violente  agit  sur  le  menton  que  l'on  voit 
le  conrlyle  de  la  mâchoire  sortir  de  sa  cavité  :  c'est  ainsi  qu'on  a  ob- 
servé la  luxation  dans  un  cas  où  un  coup  de  poing  avait  été  appliqué 
sur  le  menton,  la  bouche  étant  ouverte;  A.  Bérard  a  vu  celte  lésion  se 
produire  chez  un  malade  pendant  qu'on  la  retournait  dans  son  lit, 
l'angle  de  la  mâchoire  ayant  été  accroché.  Fox,  Duval,  ont  observé  la 
luxation  de  la  mâchoire  pendant  l'avulsion  d'une  dent. 

J'ai  moi-même  déterminé  la  luxation  du  condyle  gauche  en  opé- 
rant un  kyste  dentaire  au  côté  droit  de  la  mâchoire,  et  chez  les 
femmes  surtout,  on  a  observé  des  luxations  de  la  mâchoire  pendant 
l'examen  laryngoscopique.  On  a  même  inventé  des  appareils  destinés 
à  prévenir  pendant  cette  opération  un  écartement  exagéré  des  mâ- 
choires. 

On  a  prétendu  que  la  luxation  pouvt  se  «[produire  lorsqu'un  corps 
volumineux  se  trouvant  placé  entre  les  dents  incisives,  la  mâchoire 
inférieure  tendait  à  se  rapprocher  delà  supérieure  :  c'est  le  cas  de  cet 
aliéné  dont  la  mâchoire  fut  luxée  parce  qu'on  voulait  le  faire  manger 
de  force.  Ch.  Bell  signale  encore  le  fait  d'un  jeune  homme  à  qui  cet 
accident  arriva  pendant  qu'il  mordait  dans  une  pomme,  et  Tartra  celui 
d'une  luxation  unilatérale  déterminée  par  l'action  de  mâcher  une 
croûte  dure.  Ces  faits  ne  nous  semblent  pas  avoir  été  bien  interprétés  : 
en  effet,  la  contraction  des  élévateurs  ne  peut  avoir  porté  le  condyle 
du  temporal  plus  en  avant  que  ne  l'avait  fait  la  contraction  des  abais- 
seurs;  s'il  y  a  eu  dans  ces  cas  une  luxation,  elle  doil  être  attribuée  uni- 
quement à  l'écartemept  des  mâchoires. 

On  voit  dans  l'observation  de  Rohertque  La  bouche  étant  fermée,  une 


*0  AJFBCISIONS  DBS  AItTICLXATIONS. 

violence  extérieure  a  déterminé  la  luxation  d'un  des  condyles  delà  mâ- 
choire. Une  femme  observée  par  de  La  Motte  a  eu  la  mâchoire  luxée 
par  un  coup  de  pied  de  cheval.  Dans  ces  deux  cas,  il  existait  une  frac- 
ture de  la  mâchoire  intérieure. 

L'âge  adulte  et  le  sexe  féminin  semblent  prédisposés  aux  luxations  de 
la  mâchoire.  Une  autre  cause  prédisposante  de  ces  mêmes  luxations 
est  une  luxation  antérieure.  Il  n'est  pas  rare  de  rencontrer  des  malades 
chez  lesquels  la  luxation  se  reproduit  très-souvent,  et  môme  chez  les- 
quels cette  lésion  se  produit  à  volonté. 

La  laxité  des  ligaments,  signalée  par  Hippocrate  a  été  admise  parles 
auteurs  modernes  comme  cause  prédisposante  des  luxations.  Nous 
pensons  que  cette  cause  n'est  pas  sans  influence,  bien  qu'elle  ait  été 
niée  par  quelques  auteurs  ;  elle  nous  paraît  nécessaire  pour  rendre 
compte  des  luxations  qui  se  produisent  pendant  le  bâillement,  le  rire, 
mouvements  pendant  lesquels  on  ne  peut  guère  supposer  une  rupture 
de  ligaments.  Cette  même  laxité  permet  encore  d'expliquer  les  réci- 
dives si  fréquentes  dont  nous  venons  de  parler. 

Par  quel  mécanisme  se  produit  la  luxation  de  la  mâchoire  inférieure? 
D'après  Pinel,  lorsque  la  bouche  est  largement  ouverte,  l'angle  formé 
par  l'axe  du  condyle  et  la  direction  du  masséter  n'est  plus  que  de  U  à 
5  degrés.  Alors,  les  fibres  musculaires  de  ce  muscle  se  trouvant  der- 
rière le  condyle,  leur  contraction  vient  fixer  l'os  maxillaire  inférieur  en 
avant  du  condyle  temporal,  et  la  luxation  apparaît.  Cette  théorie 
n'est  autre  que  celle  de  J.  L.  Petit,  reproduite  en  d'autres  termes. 
Itibes,  tout  en  admettant  cette  théorie  qu'il  attribue  à  Pinel,  refuse  au 
masséter  la  propriété  de  fixer  le  condyle  de  la  mâchoire,  et  il  pense 
que  la  réduction  ne  saurait  avoir  lieu,  à  cause  de  la  résistance  que  pré- 
sente la  saillie  de  l'apophyse  transverse. 

Mais  Boyer  a  détruit  complètement  cette  explication  de  la  luxation. 
En  effet,  «  que  l'on  divise  le  bord  inférieur  de  l'arcade  zygomatique  en 
»  cinq  portions  égales,  depuis  le  tubercule  où  s'insère  le  ligament  laté- 
»  ral  externe  de  l'articulation  temporo-maxillaire  jusqu'au  bas  de  la 
»  suture  malaire,  les  quatre  cinquièmes  antérieurs  de  cette  division 
»  marquent  toute  l'étendue  de  l'attache  du  masséter. Que  l'on  marque  le 
»  point  central  de  cet  espace,  et  que  l'on  tire  de  ce  point  une  ligne 
»  horizontale  par  la  région  gutturale,  et  l'on  verra  que  cette  ligne 
»  tombe  exactement  sur  le  fond  de  la  fosse  ptérygoïde,  c'est-à-dire  dans 
»  le  point  où  se  fait  l'attache  supérieure  du  muscle  ptérygoïdien  in- 
»  terne.  Or, 'pour  que,  dans  le  mouvement  forcé  d'abaissement  delà 
»  mâchoire,  les  branches  de  cet  os  puissent  effectivement  croiser  la 
»  ligne  moyenne  de  direction  des  muscles  ptérygoïdien  interne  et  mas - 
»  séter,  il  faudrait  que  les  condyles  fussent  portés  en  avant  au  point 
»  d'atteindre  et  môme  de  dépasser  la  ligne  dont  il  s'agit;  mais  un  dé- 


LUXATION  DE  i/OS  MAXILLAIRE  INFÉRIEUR.  Ul 

>.  placement  aussi  étendu  n'a  jamais  lieu  :  il  suppose  entre  les  mâ- 
à  eboires  un  degré  d'écartement  que  l'on  ne  rencontre  jamais  en  pareil 
»  cas.  Un  déplacement  moitié  moindre  ne  peut  jamais  exister  sans 
»  luxation.  Il  paraît  presque  démontré  que,  dans  la  luxation  de  la  mâ- 
»  choire,  les  muscles  masséter  et  ptérygoïdien  restent  constamment  en 
»  avant  (les  condyles,  et  que  leur  rôle  dans  la  production  de  la  luxation 
»  ne  diffère  pas  notablement  de  celui  des  grand  pectoral  et  grand  dor- 
»  sal  dans  là  luxation  en  bas  de  l'humérus,  si  ce  n'est  peut-être  par 
»  l'obliquité  de  leur  action.  On  voit  d'ailleurs  que,  dans  toutes  les 
»  suppositions,  l'influence  du  crotaphite  quant  au  déplacement  est 
»  nulle,  et  s'il  pouvait  en  avoir  une,  ce  serait  de  le  contre-balancer  cl 
»  de  lui  résister;  mais,  dans  le  cas  dont  il  s'agit,  toute  l'énergie  de  sa 
»  contraction  ne  saurait  agir  efficacement  contre  la  violence  d'un  choc 
»  ou  contre  la  résistance  du  sol  appliquée  au  menton.  »  (Boyer,  Mala- 
dies chirurg.,  h°  édit.,  t.  IV,  p.  85.) 

Boyer  explique  encore  d'une  autre  manière  la  luxation  de  la  mâ- 
choire ;  ce  mécanisme  ne  serait  pas  le  même,  suivant  cet  auteur,  selon 
que  la  luxation  serait  produite  par  l'action  des  muscles  ou  par  une 
cause  violente. 

Dans  le  premier  cas,  la  mâchoire  ayant  été  fortement  abaissée,  le 
ptérygoïdien  externe  se  contracte,  dès  lors  le  condyle  qui  était  déjà 
porté  en  avant,  par  le  fait  de  l'écartement  des  mâchoires,  se  trouve  tiré 
plus  en  avant  par  la  contraction  de  ce  muscle,  et  la  luxation  se  trouve 
produite. 

Dans  le  second  cas,  une  chute  sur  le  menton,  par  exemple,  la  mâ- 
choire s'ouvre  par  un  mécanisme  différent,  les  condyles  roulent  sur 
leur  point  central  sans  abandonner  la  cavité  glénoïde,  alors  les  muscles 
masséter  et  ptérygoïdien  interne  se  contractant,  mais  ne  pouvant  agir 
sur  la  mâchoire  repoussée  en  arrière  par  la  violence,  agissent  sur  le 
condyle  et  le  font  passer  en  avant  de  la  racine  transverse;  dans  ce  cas 
c'est  le  condyle  qui  devient  le  point  mobile  de  l'os,  puisque  la  mâchoire 
inférieure  ne  peut  être  élevée,  étant  maintenue  en  place  parla  force  qui 
a  ouvert  la  bouche;  et  la  luxation  se  produit  par  le  même  mécanism< 
que  laluxation  de  l'épaule,  par  la  contraction  du  grand  pectoral  du  grand 
dorsal  et  du  grand  rond,  lorsque  le  coude  est  arrêté  par  la  résistance 
du  sol. 

Anatomie  pathologique.  —  Une  fois  la  luxation  produite,  quels  sont 
exactement  les  rapports  des  os?  Suivant  Boyer  et  les  auteurs  modernes, 
le  condyle  de  la  mâchoire  inférieure  viendrait  se  placer  en  avant  de  la 
racine  transverse  de  l'apophyse  zygomatique  ;  mais  Malgaignc  a  fait 
cette  observation  très-fondée,  à  savoir,  que  dan$  celle  position  les  os 
conserveraient  leurs  rapports  physiologiques. 

«  J'examinai  »  dit-il,  «sur  le  vivant  P étendue  du  mouvement  du  con- 


AFFECTIONS  DES  A  nriCl'I.ATION.S. 

»  dyle  dans  rabaissement  de  la  mâchoire,  et  je  le  vis  se  porter  nalu- 
»  Tellement  au-devant  du  condyle  temporal,  laissant  derrière  lui  une 
»  portion  très-sensible  du  muscle  mass6ter  qui  ne  l'empêche  nulle- 
»  ment  de  retourner  dans  sa  cavité;  enfin,  en  pressant  fortement  les 
»  surfaces  articulaires  l'une  contre  l'autre  lorsqu'on  opère  le  rappro- 
»  ebement  des  mâchoires,  on  sent  très-nettement  le  saut  que  les  eon- 
»  dyles  maxillaires  sont  obligés  de  faire  pour  repasser  sous  la  saillie  des 
»  condyles  temporaux.  Voici  donc  une  chose  curieuse,  une  position 
»  normale,  que  tous  les  chirurgiens  de  notre  époque  regardent  comme 
»  une  luxation;  et  chacun  peut  sur  soi-même  reproduire  à  l'instant 
»  cette  luxation  prétendue  avec  ses  symptômes  classiques,  sauf  la  dou- 
»  leur  et  la  nécessité  de  la  réduction. 

»  11  me  paraît  certain  que  dans  la  luxation  réelle  les  condyles  maxil- 
»  laires  sont  portés  beaucoup  plus  avant  qu'on  ne  l'a  dit,  et  qu'il  faut 
»  pour  cela  une  déchirure  de  La  capsule  et  du  ligament  latéral  externe 
»  ou  un  relâchement  anormal  de  ces  parties,  et  peut-être  aussi  qucl- 
»  ques  ruptures  de  fibres  musculaires  (1).  » 

En  admettant  le  déplacement  tel  que  le  supposent  les  auteurs,  on  ne 
voit  pas,  en  effet,  ce  qui  empêcherait  le  condyle  de  rentrer  dans  la 
cavité  glenoïde  du  temporal;  car  la  saillie  que  forme  la  racine  trans- 
verse  n'est  pas  très-volumineuse,  et  il  est  facile  de  comprendre  que 
cette  saillie,  fût-elle  même  plus  considérable,  ne  pourrait  mettre  obs- 
tacle à  la  réduction.  En  effet,  tout  dans  cette  articulation,  ligaments, 
capsule,  muscles,  est  disposé  de  manière  à  permettre  le  passage  facile 
du  condyle  au-dessous  de  cette  apophyse.  Au  point  de  vue  de  la  ré- 
duction, on  ne  peut  donc  comparer  cette  saillie  osseuse  à  celles  que 
l'on  rencontre  autour  de  la  plupart  des  articulations.  Si  ces  dernières 
s'opposent  quelquefois  à  la  réduction,  c'est  que  l'os  déplacé  est  obligé 
de  les  contourner  pour  reprendre  sa  place,  et  que  dans  ce  mouvement 
les  ligaments,  les  muscles;  etc.,  sont  tendus.  Ici,  au  contraire,  ils  sont 
relâchés.  Quelle  est  donc  la  cause  qui  s'oppose  à  la  réduction? 

Ayant  entrepris  quelques  recherches  sur  le  cadavre  à  l'effet  de  ré- 
soudre cette  question,  nous  avons  reconnu,  ainsi  que  l'avance  Malgaigne  : 
1°  que  si  le  condyle  de  la  mâchoire  se  trouve  en  avant,  seulement 
autant  que  le  permet  la  laxité  de  la  capsule,  le  déplacement  disparaît 
forcément  aussitôt  que  l'on  rapproche  les  arcades  dentaires  :  la  saillie 
de  l'apophyse  transverse  du  temporal  ne  met  alors  aucun  obstacle  à  la 
rétrocession  du  condyle  de  la  mâchoire;  2°  que  si  l'on  vient  à  couper 
la  partie  antérieure  de  la  capsule,  de  manière  que  le  condyle  antérieur 
puisse  en  sortir  et  s'avancer  de  quelques  millimètres,  on  remarque  que 
le  déplacement  est  permanent,  non  pas,  comme  on  pourrait  le  croire. 


(I)  Analomtc  chirurgicale,  t.  1,  p.  Û57,  lrc  édil. 


LUXATION  DE  L'OS  MAXILLAIRE  INFÉRIEUR.  Zl9 

à  cause  delà  saillie  de  la  racine  ti'ansvcrsc,  mais  parce  que  le  sommet 
de  l'apophyse  coronoïde  vient  arc-bouter  contre  L'angle  inférieur  de  l'os 
malaire,  en  dehors  du  tubercule  qui  résulte  de  la  jonction  de  cet  os 
avec  la  tubérosilé  maxillaire,  et  se  loger  dans  la  petite  fossette  que 
nous  avons  dit  exister  souvent  dans  ce  point  (1). 

L'anatomie  pathologique  n'a  pas  jusqu'ici  infirmé  ces  données  expé- 
rimentales. Nous  dirons  môme  qu'elle  les  a  confirmées,  puisque  dans 
un  cas  qui  nous  a  été  emprunté  parMalgaigne  (pl.  XVII,  fig.  1),  et  sur 
deux  pièces  que  j'ai  déposées  au  musée  Dupuytren,  les  apophyses 
coronoïdes,  très-élevées,  chevauchent  fortement  sur  les  os  malaires, 
en  dehors  des  éminences  du  môme  nom. 

Ce  contact  du  sommet  de  l'apophyse  coronoïde  nous  paraît  donc  une 
condition  indispensable  pour  qu'il  y  ait  une  véritable  luxation,  c'est-à- 
dire  un  déplacement  permanent;  et  pour  cela  le  déplacement  n'a  pas 
besoin  d'être  extrême;  il  suffit  que  le  condyle  s'avance  de  2  à  3  milli- 
mètres. Le  ligament  latéral  externe  reste  intact;  la  capsule  seule  est 


Fig.  15.  —  Luxation  unilatérale  du  côté  gauche. 

A,  Angle  inférieur  de  l'os  malairc.  —  B,  Sommet  de  l'apophyse  coronoïde  placé  en  dedans  du  tubercule 

malairc,  et  appuyant  sur  le  bord  inférieur  de  In  tubérosilé  malaire.  — •  C,  Tubercule  malaire.  

1),  Condyle  malaire  du  côté  droit  logé  dans  la  cavité  glénoïde. 

déchirée  à  sa  partie  antérieure;  peut-être  même  la  déchirure  de 
la  capsule  n'est-ellc  pas  toujours  nécessaire,  fait  qui  aurait  besoin 

(1)  Celle  manièr&de  comprendre  la  luxation,  exprimée  pour  la  première  fois  par 
Hunauld  ,  régnait  exclusivement  dans  la  science  lorsque  .1.  L.  Petit  vint  la  renverser  et  lui 
Substituer  la  théorie  que  nous  avons  exposée  ci-dessus. 

XÉLATON.  —   l'ATU.   Cllllt.  III.    4 


50  AFFECTIONS  UliS  ARTICULATIONS. 

d'être  vérifié  par  des  recherches  cadavériques  plus  nomhreuses  que  le 
fait  unique  à  l'aide  duquel  on  a  essayé  d'établir  le  contraire.  Le  mé- 
nisque accompagne  lecondyle  dans  son  déplacement  ou  bien  il  reste 
au-dessous  de  la  racine  transverse,  selon  que  la  rupture  a  lieu  au-des- 
sus ou  au-dessous  de  son  bord  antérieur.  Lorsque  la  luxation  est  pro- 
duite par  une  violence  extérieure,  il  est  probable  que  le  sommet  de 
l'apophyse  coronoïde  déchire  quelques  fibres  du  masséter  et  du  tem- 
poral et  vient  se  loger  dans  l'épaisseur  de  ces  muscles,  ce  qui  augmente 
encore  la  difficulté  de  la  réduction. 

Lorsqu'un  seul  des  condyles  est  déplacé,  l'apophyse  coronoïde  vient 
se  placer  en  dedans  du  tubercule  malaire,  le  condyle  du  côté  opposé 


FiG.  16.  —  Luxation  des  deux  condyles  (vue  de  côté). 

A,  Angle  inférieur  de  l'os  malaire.  —  B,  Sommet  de  l'apophyse  coronoïde  placée  en  dehors 
du  tubercule  malaire.  —  C,  Tubercule  malaire. 

reste  dans  la  cavité  glénoïde,  et  éprouve  seulement  un  mouvement  de 
torsion. 

M.  Mathieu,  chirurgien  militaire,  pense  que  les  disques  inlerartîcu- 
laires  restent  en  arrière  des  condyles,  et  suffisent  pour  faire  obstacle  à 
la  réduction.  Cet  observateur  se  fonde,  pour  admettre  cette  opinion,  sur 
une  autopsie  laite  par  M.  Demarquay  et  sur  quelques  expériences  ca- 
davériques qui  nous  paraissent  loin  d'être  concluantes,  puisque  M.  Ma- 
thieu, pour  obtenir  ce  désordre  anatomique,  a  dû  faire  préalablement 
la  section  des  fibres  ligamenteuses  qui  doublent  la  face  postérieure  de 
la  capsule,  tandis  que  la  déchirure  de  ces  fibres  n'a  encore  été  notée 
clans  aucune  autopsie. 


LUXATION  DE  L'OS  MAXILLAIRE  INFÉRIEUR.  51 

A  son  tour,  M.  Villon  Kelly  (1)  suppose  que  c'est  la  contraction  spas- 
modique  des  ptérygoïdiens  externes,  encore  inaccoutumés  à  la  direction 
anormale  qui  leur  est  imposée,  qui  fournit  le  véritable  obstacle  à  la 
réduction.  Nous  pensons  que  ce  chirurgien  a  pris  l'effet  pour  la  cause, 
et  qu'une  observation  plus  complète  des  faits  le  conduira  à  réformer  sa 
théorie. 

Après  ce  que  nous  venons  de  dire,  on  comprend  facilement  que  la 
luxation  de  la  mâchoire  inférieure  doit  nécessairement  être  rare  , 
attendu  que  chez  tous  les  sujets  l'apophyse  coronoïde  ne  présente  pas 
une  longueur  suffisante  pour  venir  rencontrer  la  tubérosité  malaire. 
Chez  les  enfants  l'apophyse  coronoïde  étant  très-courte,  chez  les  vieil- 
lards cette  éminence  étant  portée  en  arrière,  il  n'est  pas  surprenant 
qu'il  y  ait  très-peu  d'exemples  observés  à  ces  âges.  Car  c'est  à  peine  si, 
au  cas  que  nous  avons  observé  chez  un  vieillard  de  soixante-douze  ans, 
on  pourrait  en  joindre  un  autre  constaté  chez  un  sujet  de  soixante-hui( 
ans.  Nous  pensons  même  que  dans  le  cas  de  Tartra,  cité  plus  haut,  et 
qui  aurait,  dit-on,  observé  une  luxation  chez  un  enfant  de  quinze 
mois,  il  y  a  eu  une  erreur  de  diagnostic. 

Symptomatologie.  — Luxation  des  deux  condijles. — La  bouche  est  lar- 
gement ouverte  et  ne  peut  se  fermer,  malgré  les  efforts  du  malade.  Les 
arcades  dentaires  sont  éloignées  l'une  de  l'autre  de  3,  U  ou  5  cen- 
timètres à  la  partie  antérieure.  En  arrière",  les  dents  sont  assez 
serrées  pour  qu'il  soit  quelquefois  difficile  d'y  introduire  le  pouce.  Les 
dents  des  deux  mâchoires  ne  se  corresponxlent  plus  :  celles  de  la  mâ- 
choire inférieure  sont,  comme  le  menton,  portées  en  avant;  chaque 
molaire  de  la  mâchoire  inférieure  répond  à  la  moitié  postérieure  de  là 
molaire  précédente  de  la  mâchoire  supérieure.  Les  lèvres  ne  peuvent 
plus  se  rapprocher  l'une  de  l'autre,  et  la  salive,  dont  la  sécrétion  se 
trouve  encore  augmentée  par  l'irritation  causée  par  la  douleur,  s'écoule 
involontairement.  L'articulation  des  sons  est  gênée;  la  pronciation 
des  syllabes  dans  lesquelles  entrent  des  consonnes  labiales  est  impos- 
sible. La  déglutition  est  très-difficile.  En  avant  du  conduit  auditif,  à  la 
place  de  la  saillie  formée  normalement  par  le  condyle  de  la  mâchoire, 
on  trouve  une  dépression.  Les  tempes  et  les  joues  sont  aplaties  ;  les 
muscles  crotaphites  paraissent  tendus  et  durs.  A  travers  les  joues,  et 
surtout  dans  l'intérieur  de  la  bouche,  on  sent  une  saillie  formée  par 
l'apophyse  coronoïde  portée  en  haut  et  en  avant. 

La  mâchoire  est  immobile  .dans  sa  nouvelle  position.  Cette  immobi- 
lité cependant  permet  un  peu  d'abaissement,  comme  l'avail  reconnu 
Hippocrate,  et  un  peu  d'élévation,  comme  l'a  noté  A.  Cooper. 
Luxation  d'un  seul  condyle.  —  La  bouche  est  moins  ouverte  que  dans 

(1)  The  Dublin  quarterly  Journal,  1867. 


52  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

le  cas  précédent,  et  son  écartement  dépasse  rarement  1  centimètre:  le 
menton  est  porté  en  avant  et  du  côté  opposé  à  la  luxation  ;  l'os  paraît 
comme  tordu  sur  lui-même.  La  commissure  labiale  du  côté  sain  paraît 
fortement  tirée  en  bas.  La  joue  de  ce  côté  est  creuse;  celle  du  côté 
malade  est  aplatie.  Le  masséter  du  côté  malade  est  dur  et  tendu.  Les 
dents  canines  inférieures  correspondent  aux  incisives  supérieures.  La 
dépression  produite  par  le  déplacement  du  condyle  de  la  mâchoire 
n'existe  que  du  côté  malade.  L'articulation  des  sons  est  encore  pos- 
sible, quoique  très-défectueuse.  Comme  dans  le  cas  précédent,  il  y  a 
presque  toujours  de  la  douleur  dans  l'articulation  luxée,  un  écoulement 
involontaire  delà  salive,  et  une  grande  gêne  de  la  déglutition. 

Luxation  dans  la  fosse  temporale.  —  Nous  empruntons  les  symptômes 
de  cette  forme  de  luxation  à  l'observation  de  Robert.  La  luxation 
avait  été  produite  par  le  passage  d'une  roue;  il  y  avait  eu  frac- 
ture de  la  mâchoire  inférieure.  La  roue  de  voiture,  après  avoir  rompu 
la  mâchoire  inférieure,  avait,  en  continuant  son  trajet,  violemment 
pressé  le  côté  gauche  de  la  mâchoire,  de  droite  à  gauche,  et  c'est  alors 
que  le  condyle  avait  pu  sortir  delà  cavité  glénoïde  pour  remonter,  en 
dehors  de  l'arcade  zygomatique,  dans  la  fosse  temporale.  L'apophyse 
coronoïde  était  entrée  clans  la  fosse  temporale,  l'échancrure  sigmoïde 
croisant  et  embrassant  par  sa  concavité  le  bord  inférieur  de  l'arcade 
zygomatique. 

Le  menton  était  fortement  dévié  à  gauche,  la  bouche  entrouverte. 
«  En  palpant  la  tempe  gauche,  «  dit  Robert  »,  je  sentis  au-dessus  de 
»  laracine  de  l'arcade  zygomatique  une  tumeur  osseuse,  qu'à  sa  forme 
»  je  reconnus  pour  être  le  condyle  de  la  mâchoire,  et  dont  l'extrémité 
»  externe  se  dessinait  sous  les  téguments.  » 

Luxation  incomplète,  subluxation  d'Ast.  Cooper.  — Les  condyles  de  la 
mâchoire  semblent  quelquefois  quitter  le  cartilage  interarticulaire.  La 
mâchoire  alors  est  immobile,  la  bouche  légèrement  ouverte.  As  t.  Cooper 
attribue  cette  espèce  de  déplacement  au  relâchement  des  ligaments.  Le 
malade  éprouve  tout  â  coup  une  légère  douleur  et  l'impossibilité  de 
fermer  entièrement  la  bouche.  Cette  luxation  se  réduit  d'elle-même, 
par  les  seuls  efforts  musculaires.  La  forme  de  l'articulation  temporo- 
maxillaire,  les  mouvements  de  cette  articulation,  expliquent  difficile- 
ment une  luxation  incomplète.  La  description  d'A.  Cooper  n'est  pas 
assez  explicite  pour  que  cette  affection  puisse  délinitivement  être  ad- 
mise dans  le  cadre  nosologique. 

Complications.  —  Les  luxations  de  la  mâchoire  se  compliquent  de 
contusion  et  de  fracture  du  corps  de  l'os.  Il  n'est  pas  rar.e  aussi  de  voir 
les  malades  pris  d'accidents  nerveux  légers,  peut-être  à  cause  de  la 
douleur  ou  de  l'effroi  que  leur  état  leur  inspire. 

Diagnostic.  —  Après  la  description  que  nous  venons  de  tracer  des 


LUXATION  DE  L*OS  MAXILLAIRE  INFÉRIEUR.  53 

signes  dos  luxations  de  la  mâchoire  inférieure*  il  est  difficile  de  suppo- 
ser que  cette  maladie  puisse  être  confondue  ave; une  autre;  cependant 
il  ne  manque  pas  d'exemples  d'erreur  de  diagnostic  :  c'est  ainsi  que 
la  luxation  d'un  des  condyles  a  été  prise  pour  une  attaque  d'apoplexie 
avec  paralysie  du  côté  malade,  pour  une  luxation  des  deux  condyles, 
pour  une  luxation  portant  sur  le  côté  sain;  la  luxation  des  deux  côtés 
a  été  prise  pour  une  paralysie,  un  spasme  nerveux,  une  contracture. 
.Mais  un  chirurgien  attentif  ne  méconnaîtra  jamais  une  luxation  de  la 
mâchoire  :  la  déformation  du  visage  est  le  seul  signe  commun  entre  la 
paralysie  et  la  luxation,  encore  cette  déformation  n'est-elle  pas  la 
môme.  D'ailleurs,  quelle  que  soit  la  maladie  qu'on  ait  à  traiter,  il  sera 
toujours  possible  de  faire  exécuter  les  mouvements  à  la  mâchoire,  à 
moins  que  l'on  n'ait  affaire  à  une  luxation. 

Les  signes  que  nous  avons  donnés  de  la  luxation  des  deux  condyles 
et  de  celle  d'un  seul  condyle  sont  suffisants  pour  que  l'on  puisse  facile- 
ment distinguer  ces  deux  affections  l'une  de  l'autre;  d'ailleurs,  il  n'y 
aura  pas  de  méprise  possible  en  s'assurant  de  la  position  des  condyles 
delà  mâchoire  et  des  apophyses  coronoïdes. 

Pronostic.  —  Le  pronostic  est  peu  grave,  bien  qu'on  lise  dans  Hip- 
pocrate  qu'il  survient,  lorsque  la  luxation  n'est  pas  réduite,  une  fièvre 
continue,  du  coma,  avec  diarrhée  et  vomissements,  et  qu'enfin  la  mort 
arrive  au  dixième  jour.  Ce  qui  est  vrai,  c'est  que  rarement  desaccidents 
surviennent  à  la  suite  des  luxations  de  la  mâchoire.  Cependant  un  cas 
rapporté  par  Ducros  (1)  montre  qu'il  n'en  est  pas  toujours  ainsi  :  Un 
jeune  homme  s'était  luxé  les  deux  condyles  ;  la  luxation  n'ayant  pas 
été  réduite,  il  fut  pris  quarante-huit  heures  après  de  convulsions  géné- 
rales dont  une  saignée  copieuse  ne  réussit  pas  à  arrêter  les  accès,  et  qui 
firent  redouter  la  mort.  Ces  symptômes  alarmants  cessèrent  avec  la  ré- 
duction, que  Ducros  obtint  enfin  après  avoir  enivré  son  malade.  Mais  ce 
fait  est  tout  à  fait  exceptionnel,  et  rien  de  semblable  n'est  ordinaire- 
ment observé.  Cette  luxation  est  en  général  assez  facile  à  réduire, 
et  lorsque  la  réduction  n'a  pas  été  faite,  les  mâchoires  se  rappro- 
chent assez  pour  que  la  déglutition  et  môme  la  mastication  puissent 
se  faire  à  peu  près  complètement.  Les  lèvres,  en  se  rapprochant 
aussi,  empêchent  l'écoulement  de  la  salive;  la  parole  devient  moins 
inintelligible  ;  cependant  la  mastication  reste  toujours  gênée,  et  la 
face  est  déformée.  On  a  même  observé,  suivant  Boyer,  l'ankylose 
consécutive. 

De  toutes  les  luxations,  celle  de  la  mâchoire  est  peut-être  celle  qui  se 
reproduit  le  plus  souvent  chez  les  sujets  qui  en  ont  déjà  été  affectés,  et 
peul-être  pourrait-on  trouver  dans  ce  fait  un  argument  en  faveur  de 


(1)  Ducros,  Thèse  inaugurale.  Montpellier,  1808,  nu  18. 


54  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

l'opinion  que  nous  avons  émise,  à  savoir,  qu'il  faut,  pour  que  celte 
luxation  ait  lieu,  certaines  dispositions  anatomiques  rares,  ainsi  que 
nous  l'avons  vu,  et  qui,  lorsqu'elles  viennent  à  se  rencontrer,  sont  tou-  1 
jours  là  pour  donner  lieu  au  môme  accident. 

Il  est  question  dans  le  Muséum  anatomicum  de  Walter  d'une  luxation 
de  la  mâchoire  conservée  dans  le  musée  de  Berlin,  luxation  où  les  con- 
dyles  remplissent,  dit-on,  la  cavité  glénoïde,  ce  qui  est  peu  facile  à 
comprendre;  Ribes  parle  d'une  luxation  unilatérale  présentée  par 
Lhéritier  h  l'Académie  de  chirurgie  ;  mais  ces  faits  sont  si  incomplète- 
ment décrits  qu'ils  ne  peuvent  servir  à  fixer  nos  idées  sur  ce  qui  se 
passe  quand  la  luxation  n'a  pas  été  réduite.  Monro  l'ancien,  cité  par 
Boyer,  pense  que  dans  ce  cas  la  mâchoire  se  relève  graduellementjus- 
qu'à  ce  que  le  sommet  de  l'apophyse  coronoïde  vienne  rencontrer 
l'angle  inférieur  de  l'os  de  la  pommette.  Or,  nous  avons  vu  que  c'est  là 
précisément  la  condition  essentielle  pour  que  le  déplacement  soit  per- 
manent ;  il  est  bien  surprenant  que  cette  donnée,  qui  n'était  point  in- 
connue à  Boyer,  n'ait  point  été  fécondée  par  un  auteur  d'ailleurs  si 
judicieux,  et  qu'elle  ait  été  complètement  passée  sous  silence  dans 
tous  les  écrits  contemporains. 

Il  est  fort  probable  que  l'apophyse  coronoïde,  l'arcade  zygomatique, 
le  condyle,  changent  de  forme,  mais  on  ne  peut  décrire  ce  changement; 
pourquoi,  dans  les  cas  surtout  où  la  mastication  s'est  rétablie,  le  con- 
dyle de  la  mâchoire  ne  se  serait-il  pas  creusé  une  cavité  supplémentaire 
dans  la  partie  antérieure  de  la  racine,  transverse  de  l'arcade  zygoma- 
tique? 

Traitement.  —  La  luxation  de  la  mâchoire  inférieure  doit  être  im- 
médiatement réduite,  et  la  réduction  est  d'autant  plus  facile  que  la 
luxation  est  plus  récente.  Les  luxations  anciennes  ne  sont  cependant 
pas  nécessairement  irréductibles  ;  ainsi,  Donavan  a  réduit,  par  la  seule 
pression  des  pouces,  une  luxation  de  quatre-vingt-dix-huit  jours  :  Stro- 
meyer,  une  datant  de  trente-cinq  jours  ;  M.  Ad.  Richard,  une  luxation 
bilatérale  produite  depuis  six  semaines,  et  moi-même  j'en  ai  réduit  une, 
il  y  a  plusieurs  années,  qui  datait  de  114  jours. 

Pour  réduire  la  luxation  de  la  mâchoire  inférieure  il  n'y  a  qu'une 
seule  indication  :  dégager  le  sommet  de  l'apophyse  coronoïde,  et  lui 
imprimer  un  mouvement  de  propulsion  en  arrière  vers  l'excavation 
zygomato-maxillaire.  La  réduction  se  fait  d'elle-même,  par  le  seul  fait 
de  la  contraction  musculaire  ;  elle  s'opère  même  assez  brusquement 
pour  que  l'on  ait  donné  le  conseil  de  retirer  rapidement  les  doigts,  afin 
de  n'être  pasWrdu. 

Un  grand  nombre  de  procédés  ont  été  imaginés  pour  obtenir  la  ré- 
duction. 

Le  procédé  le  plus  généralement  employé  ^n  France,  et  celui  qui  a 


LUXATION  DE  l'ûS  MAMLLAI1U2  INFÉRIEUR.  55 

été  le  plus  anciennement  mis  en  usage,  puisqu'il  est  décrit  par  Hippo- 
crate, est  celui-ci  : 

Le  blessé  est  assis  sur  une  chaise.  La  tête  est  soutenue  fortement  par 
un  aide.  Le  chirurgien,  placé  devant  le  malade,  introduit  ses  pouces, 
parleur  face  palmaire,  sur  les  dernières  dents  molaires  inférieures.  Les 
autres  doigts  embrassent  la  mâchoire  jusqu'au  menton.  11  recommande 
alors  au  patient  d'ouvrir  modérément  la  bouche,  imprime  à  la  mâchoire 
quelques  mouvements  de  côté  et  d'autre,  et  presse  fortement  sur  la 
mâchoire  inférieure  afin  d'abaisser  le  condyle.  Lorsque  ce  premier 
mouvement  est  opéré,  il  pousse  la  mâchoire  en  arrière,  il  ordonne  au 
blessé  de  fermer  la  bouche,  et  bientôt  la  contraction  musculaire  fait 
remonter  le  condyle  à  sa  place.  Afin  de  n'être  pas  mordu,  on  a  con- 
seillé d'envelopper  les  pouces  de  linge.  Je  crois  cependant  que  le 
chirurgien  conservera  plus  d'adresse  s'il  s'abstient  de  cette  précau- 
tion. On  a  recommandé,  en  outre,  de  rejeter  promptement  les  doigts 
contre  les  joues  et  les  dents  molaires.  Lorsque  l'on  suit  ce  précepte, 
il  ne  faut  pas  oublier  que,  si  l'on  abandonne  trop  tôt  la  mâchoire 
luxée,  il  est  à  craindre  que  la  luxation  ne  soit  pas  réduite.  La  crainte 
d'être  mordu  ne  doit  pas  faire  tomber  dans  cette  faute,  car  il  ne  faut- 
pas  oublier  que  le  pouce  se  trouve  à  plat  sur  les  dents,  et  qu'occupant 
une  grande  surface,  il  ne  peut  être  fortement  mordu.  Il  est  à  remar- 
quer que  ce  précepte,  donné  par  les  auteurs  qui  n'avaient  en  vue  que 
d'imprimer  au  condyle  un  mouvement  d'abaissement  et  de  propul- 
ion  en  arrière,  est  en  même  temps  le  plus  convenable  pour  dégager 
le  sommet  de.  l'apophyse  coronoïde,  arrêté  en  dehors  du  tubercule 
malaire. 

Ce  que  recommande  surtout  Hippocrate,  c'est  de  ne  pas  violenter 
les  muscles,  mais  de  les  faire  concourir  à  la  réduction,  ce  qui  diminue 
beaucoup  la  quantité  de  force  à  employer,  et  permettrait  à  la  ri- 
gueur de  n'user  que  d'une  seule  main  pour  repousser  la  mâchoire  en 
arrière. 

Il  est  aussi  très-important  que  la  tête  ne  puisse  pas  reculer  et,  à  ce 
propos,  Hippocrate  ajoute  à  la  description  de  son  procédé  qu'il  est 
plus  sûr  d'opérer  en  faisant  coucher  le  blessé  sur  le  dos,  la  tête  ap- 
puyée sur  un  coussin  solide.  Paul  d'Egine  préférait  faire  asseoir  le 
malade  par  terre  et  se  placer  derrière  lui  pour  soutenir  la  tête,  en 
même  temps  qu'il  agissait  sur  la  mâchoire. 

On  reconnaît  que  la  luxation  est  réduite  aux  signes  suivants  :  la  mâ- 
choire a  repris  sa  position  normale;  la  dépression  qui  existait  en  avant 
du  conduit  auditif  a  disparu. 

Lorsque  la  luxation  n'existe  que  d'un  côté,  il  est  bien  entendu  que 
ce  n'est  que  du  côté  malade  qu'il  faut  introduire  le  pouce  et  exercer  la 
Compression,  et  le  condyle,  une  fois  abaissé,  sera  porté  un  peu  en  ar- 


56  AFFECTIONS  DES  AUTICULATIONS. 

rière  et  en  dehors.  Si  les  muscles  opposaient  de  la  résistance,  il  serait 
bon  de  les  fatiguer  un  peu  par  des  tractions,  de  détourner  l'attention 
du  malade  ou  mieux  de  lui  administrer  le  chloroforme. 

Un  autre  procédé  consiste  h  agir  sur  le  menton,  que  l'on  porte  en 
haut,  un  coin  se  trouvant  placé  entre  les  dents  molaires  d'un  ou  des  deux 
côtés,  suivant  que  le  cas  fexige.  Tel  est  le  procédé  d'Amb.  Paré,  pré- 
conisé de  nos  jours  par  Astley  Cooper. 

Le  chirurgien,  placé  devant  le  malade,  introduit  aussi  loin  que  pos- 
sible un  coin,  un  manche  de  couteau,  des  morceaux  de  liège  entre  les 
dernières  molaires  du  malade,  et  un  aide  placé  derrière,  au  moyen 
d'une  fronde,  tire  le  menton  en  haut,  ou  bien  le  chirurgien  rapproche 
la  mâchoire  supérieure  de  l'inférieure.  Dans  ce  procédé,  la  mâchoire  se 
trouve  transformée  en  un  levier  de  premier  genre  ;  le  coin  est  le  point 
d'appui;  le  bras  de  levier  sur  lequel  la  puissance  se  trouve  appliquée, 

étant  très-long,  on  a  beaucoup  de  force  pour 
faire  descendre  l'apophyse  coronoïde.  Si,  dans 
la  luxation  datant  déjà  de  quelques  jours,  on 
ne  pouvait  réduire  par  le  procédé  que  nous 
avons  indiqué  d'abord,  on  pourrait,  après 
avoir  détruit  les  adhérences  au  moyen  des 
coins  et  de  la  fronde,  achever  l'opération  par 
le  procédé  ordinaire. 

A.  Paré  veut  que  ces  coins  soient  de  bois 
tendre,  de  sapin  ou  de  coudrier,  carrés  de 
forme,  de  la  grosseur  d'un  doigt  au  plus.  Vigo 
atteste  qu'il  a  réussi  à  réduire,  par  ce  moyen, 
les  luxations  les  plus  rebelles. 

Des  leviers  ont  encore  été  introduits  entre 
les  mâchoires,  et  la  supérieure  servant  de 
point  d'appui,  l'inférieure  a  été  abaissée.  C'est 
sur  ce  principe  que  sont  construites  les  pinces 
de  Junck,  d'Alli,  de  Stromeyer,  la  mienne  et 
celle  qui  vient  d'être  construite  par  M.  Mathieu. 

Ce  procédé,  qui  a  le  même  inconvénient  que 
le  précédent,  peut  être  mis  à  exécution  avec 
avantage  à  l'aide  de  l'instrument  de  Stromeyer, 
qui  peut  se  fermer  brusquement  lorsque  la 
réduction  est  faite,  et  qui  permet  au  condyle 
de  rentrer  dans  la  cavité  glénoïde  (lig.  17). 
instrument  possède  d'ailleurs  une  très-grande  force  :  les  bran- 
ches, qu'il  importe  de  garnir  avec  des  lames  de  caoutchouc,  se  rap- 
prochent à  l'aide  d'une  vis,  et  sont  bifurquées  en  Ter  à  cheval  pour  agir 
du  même  coup  sur  les  deux  côtés  de  la  mâchoire.  L'effort  développé 


FlG. 


Cet 


17.  —  Instrument 
do  Stromeyer. 


LUXATION  DE  L'OS  MAXrLLAlHE  INFÉRIEUR.  57 

et  la  résistance  vaincue,  la  vis  s'échappe  brusquement  du  pas  où  elle 
a  progressé,  et  le  1er  à  cheval  cesse  de  presser  sur  la  mâchoire,  que  la 
contraction  musculaire  suffit  alors  pour  replacer. 

La  pince,  dite  à  trois  branches,  que  j'ai  fait  construire  par  M.  Char- 
rière,  ne  diffère  de  celle  de  Stromeyer  qu'en  ce  qu'elle  est  coudée  et 
munie  d'un  troisième  mors.  Celui-ci  s'ajuste  ou  se  retire  à  volonté  :  il 
^'applique  au-dessous  du  menton  au  niveau  de  l'arcade  représentée  par 
le  bord  inférieur  du  maxillaire.  Il  résulte  de  cette  disposition  que  la 
mâchoire  inférieure  se  trouve  solidement  saisie  entre  les  deux  mors 
inférieurs  au  moment  où  l'opérateur  appuie  sur  les  trois  branches 
qui  constituent  la  poignée  de  l'instrument  et  que  cet  os  peut  être  en- 
traîné sans  trop  de  difficultés  dans  le  sens  le  plus  favorable  à  la  réduc- 
tion. A  l'aide  de  cette  pince,  j'ai  été  assez  heureux  pour  réduire  une 
luxation  très-ancienne  dans  un  cas  où  j'avais  échoué  avec  les  autres 
instruments. 

La  pince  de  Mathieu  (fig.  18)  se  compose  :  l°de  mors  et  de  branches 
LL  analogues  à  ceux  de  la  pince  de  Stromeyer;  2°  d'une  crémaillère 
qui  réunit  les  deux  branches;  d'une  clef  C  qui  permet  d'écarter  pareil- 


Fig.  18.  —  Appareil  de  Mathieu. 

lemenl  les  branches  l'une  de  l'autre;  4°  d'une  pièce  F  bien  garnie  de 
caoutchouc,  et  qui  s'applique  au-dessous  du  menton  afin  de  fixer  soli- 
dement la  mâchoire  inférieure.  Cetle  pièce  est  reliée  à  une  colonne 
verticale,  ci.  maintenue  par  un  écran  G  qui  permet  de  l'assujettir; 
5°  d'un  levier  qui,  au  moment  voulu,  fait  porter  en  arrière  la  partie  de 
l'instrument  qui  fixe  la  mâchoire;  6°  d'un  assemblage  de  courroies 
'  K'  K>  tlont  'es deux  chefs  viennent  se  fixera  une  barre  transversale 


3"  .UTIÎfiTIONS  DES  AIITICIJJ.ATIO.NS. 

H,  qui  fait  corps  avec  ^instrument:  enfin,  pendant  l'opération,  lorsque 
le  chirurgien  provoque  l'écartement  forcé  des  mâchoires,  il  suffiL  d'ap- 
puyer  avec  le  pûuce  sur  le  cliquet  B  en  poussant  le  levier  D  en  arrière  ' 
et  en  bas  pour  faire  cesser  instantanément  l'action  des  mors.  Il  est 
bon,  pour  produire  ce  mouvement,  de  retirer  préalablement  la  clef  G. 
Cet  appareil  qui,  d'ailleurs,  est  ingénieux  et  assez  facile  à  manier,  est 
assez  coûteux  et  n'a  pas  encore  été  appliqué,  du  moins  avec  avantage, 
sur  le  vivant. 

En  examinant  avec  soin  la  disposition  anatomo-palhologique  de  la 
mâchoire  luxée,  et  en  réfléchissant  au  mode  d'action  de  la  pince  de 
Slromeyer,  M.  Péan  a  remarqué  que  la  pression  des  mors,  lors  même 
qu'elle  porte  au  niveau  des  dernières  molaires,  est  encore  reportée  sur 
un  plan  trop  antérieur  par  rapport  à  la  direction  nouvelle  qu'occupent 
la  branche  montante  et  le  condyle  déplacés,  d'est  pourquoi,  lorsque  la 
luxation  est  ancienne,  il  a  soin,  pendant  l'opération,  de  confier  l'instru- 
ment de  Stromeyer  à  un  aide,  pendant  qu'avec  les  pouces  il  appuie 
fortement  sur  le  bord  antérieur  de  la  portion  verticale  du  maxillaire, 
afin  de  refouler  le  condyle  plus  directement  en  arrière  et  de  l'empêcher 
de  basculer  en  avant.  Si  la  luxation  est  trop  ancienne,  il  remplace  les 
pouces  par  un  instrument  dont  la  pression  puissante  est  égalemen! 
appropriée  à  ce  mode  d'action.  Ce  procédé  mixte  lui  a  donné  d'excel- 
lents résultats. 

Une  méthode  de  réduction  à  laquelle  Monteggia  et  Hey  ont  été 
conduits  pour  la  luxation  bilatérale  par  le  hasard  et  la  nécessité, 
consiste  à  réduire  d'abord  d'un  côté,  puis  de  l'autre,  au  lieu  de  tenter 
la  réduction  des  deux  condyles  à  la  fois.  Ce  procédé  a  réussi,  non- 
seulement  aux  auteurs,  qui  l'ont  préconisé,  mais  encore  à  Adams,  de 
Dublin,  et  à  M.  Demarquay  pour  une  luxation  datant  de  quatre-vingt- 
sept  jours.  Il  convient  toutefois  de  ne  pas  mettre  trop  d'intervalle  entre 
les  séances  de  réduction,  sous  peine  de  perdre  le  bénéfice  de  la  réduc- 
tion de  l'un  des  condyles.  C'est  ce  qui  arriva,  il  y  a  quelques  jours,  chez 
un  lieutenant  de  vaisseau  dont  la  luxation  datait  de  trois  mois,  et  qui, 
sur  mon  conseil,  recourut  aux  soins  de  M.  Péan.  A  l'aide  de  ma  pince 
à  trois  branches,  ce  chirurgien  avait  pu  facilement  et  dans  une  pre- 
mière séance  réduire  le  condyle  gauche  en  ajoutant  à  l'action  de  la 
pince  la  pression  des  pouces  sur  le  bord  antérieur  de  la  branche  mon- 
tante au-dessus  des  dernières  molaires  de  la  mâchoire  inférieure. 
Quatre  jours  après  il  se  disposait  à  réduire  l'autre  condyle,  lorsque  le 
malade,  à  son  insu,  pria  un  autre  chirurgien  de  faire  de  nouvelles  tenta- 
tives :  or,  celles-ci  ayant  été  pratiquées  seulement  huit  jours  plus  tard, 
échouèrent  complètement,  malgré  l'habileté  avec  laquelle  elles  furent 
dirigées.  Il  arriva  môme,  dans  ce  cas,  que  le  malade  perdit  le  bénéfice 
de  la  première  séance,  car  la  luxation  se  reproduisit  et  persista,  faute 


LUXATION  DE  L'OS  MAXILLAIRE  INFÉRIEUR.  59 

de  soins,  du  côté  qui  avait  été  réduit.  11  importe  également  de  se 
mettre  en  garde  contre  l'accident  arrivé  à  M.  Huguier,  qui  reproduisit 
la  première  luxation  réduite  en  opérant  sur  la  seconde. 

Mais  quel  que  soit  le  procédé  dont  on  se  serve  pour  tenter  la  réduc- 
tion d'une  luxation  déjà  ancienne  de  la  mâchoire  inférieure,  il  convient, 
d'après  les  succès  que  nous  avons  énumérés  plus  haut,  de  ne  pas  aban- 
donner trop  tôt  le  malade  à  lui-même,  comme  l'ont  fait  certains  chirur- 
giens trop  prudents  :  souvent  même,  avant  de  recourir  aux  procédés 
de  force,  les  moyens  les  plus  simples  donneront  des  résultats  inespérés. 

Le  soufflet  sur  la  joue,  le  coup  de  poing  sous  le  menton,  la  fronde 
placée  sous  la  mâchoire  et  attachée  au  bonnet,  et  dont  on  serrait  les 
chefs  tous  les  jours  afin  de  diminuer  l'écartement,  ont  pu  réduire  des 
luxations.  Ce  sont  cependant  des  procédés  défectueux. 

Si  nous  cherchons  à  analyser  le  mode,  d'action  des  différentes  mé- 
thodes que  nous  venons  de  passer  en  revue,  nous  pouvons  voir  que  les 
unes,  et  ce  sont  les  plus  rationnelles,  ont  pour  effet  d'abaisser  l'apo- 
physe coronoïde  et  de  la  dégager  immédiatement  ;  les  autres  arrivent 
au  même  résultat  en  imprimant  à  l'apophyse  coronoïde  un  mouvement 
en  arrière  et  en  haut,  qui  force  cette  apophyse  à  glisser  et  à  retomber 
dans  la  fosse  zygomatique.  Cependant  on  comprend  que  ces  procédés 
pourront  exagérer  le  déplacement,  et  que,  par  conséquent,  ils  ne  sont 
pas  sans  danger. 

D'après  ce  que  nous  connaissons  des  rapports  exacts  de  l'apophyse 
coronoïde  et  de  l'os  malaire,  il  est  infiniment  probable  que  l'on  réussi- 
rait également  à  réduire  en  repoussant  les  apophyses  coronoïdes  direc- 
tement en  arrière  avec  les  pouces  placés  soit  dans  l'intérieur  de  la 
bouche,  ou  même  à  l'extérieur,  immédiatement  au-dessous  des  os  de 
la  pommette,  et  en  prenant  un  point  d'appui  avec  les  autres  doigts  sur 
les  régions  mastoïdiennes. 

La  luxation  une  fois  réduite,  la  mâchoire  sera  tenue  à  l'aide  d'un 
bandage  contentif,  une  fronde,  par  exemple,  et  cela  pendant  un  temps 
assez  long;  car  nulle  luxation  n'est  plus  sujette  aux  récidives.  Guy  de 
Chauliac  voulait  qu'on  fixât  la  mâchoire  pendant  douze  jours,  aussi 
étroitement  que  pour  une  fracture,  en  la  remuant  de  quatre  en  quatre 
jours.  Le  malade  devra,  pendant  quelques  jours,  s'abstenir  de  bâiller, 
de  parler  et  surtout  de  mâcher  des  aliments  solides. 

Que  si  la  luxation  a  récidivé  plusieurs  fois,  il  faut  veiller  attentive- 
ment à  ne  pas  trop  ouvrir  la  bouche,  à  soutenir  le  menton  de  la  main 
pendant  le  bâillement,  les  vomissements,  etc.  Fox  avait  conseillé  contre 
t  es  récidives  opiniâtres,  l'emploi  d'une  fronde  en  cuir;  Lcwisson,  d'une 
bande  de  peau  de  daim;  mais  le  caoutchouc  vulcanisé  fournirait  un 
appareil  contentif  bien  mieux  approprié  à  la  surveillance  des  fonctions 
de  la  mâchoire  inférieure. 


60 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


ARTICLE  XXIII. 

LUXATIONS  DES  VERTÈBRES. 

Exisle-t-il  des  luxations  des  vertèbres?  Si  l'on  admettait  sans  conteste 
tous  les  faits  rapportés  dans  les  ouvrages  de  chirurgie,  le  nombre  en 
serait  considérable,  Mais  quand  on  considère  que,  dans  presque  tous 
les  cas,  les  symptômes  observés  pendant  la  vie  pouvaient  tout  aussi 
bien  être  rapportés  à  une  fracture  des  vertèbres,  à  une  commotion  de 
la  moelle  ou  du  cerveau,  ou  même  à  une  simple  distension  des  liga- 
ments, et  qu'enfin  l'autopsie,  dans  la  plupart  des  cas,  n'est  point  venue 
dissiper  les  doutes  qui  planaient  sur  le  diagnostic,  on  devient  très-cir- 
conspect à  l'égard  des  observations  qui  laissent  tant  à  désirer  sous  le. 
rapport  de  l'authenticité.  Cependant,  si  l'on  a  admis  trop  légèrement 
ces  luxations  dans  des  cas  où  elles  n'existaient  pas,  gardons-nous  de 
tomber  dans  l'excès  contraire.  On  a  répété,  depuis  Hippocrale,  que  les 
luxations  des  vertèbres  n'étaient  guère  possibles  sans  fracture  préa- 
lable. La  disposition  des  surfaces  articulaires,  leur  mobilité  très-bor- 
née, la  force  des  ligaments  qui  les  unissent,  les  muscles  puissants  qui 
les  entourent,  etc.,  sont,  en  effet,  des  raisons  sérieuses,  mais  qui  ne 
doivent  pourtant  pas  nous  empêcher  de  nous  rendre  à  l'évidence  des 
faits  (1).  Toutes  les' vertèbres,  en  effet,  ne  se  trouvent  pas  dans  les 
mêmes  conditions  anatomiques,  témoin  celles  du  cou,  et  la  science 
possède  aujourd'hui  des  exemples  bien  avérés  de  luxations  pures  et 
sans  fractures,  et  un  bien  plus  grand  nombre  d'autres  où  de  petites 
fractures  accompagnaient  la  luxation. 

Ces  luxations  ne  sont  jamais  complètes,  et  l'on  comprend  aisément 
pourquoi.  Il  faudrait,  en  effet,  pour  cela  une  violence  tellement  forte, 
que  Los  serait  broyé  plutôt  que  chassé  complètement  de  sa  position 
habituelle.  Le  déplacement  n'est  donc  que  partiel,  et,  soit  que  le  corps 
de  la  vertèbre  supérieure  dépasse  en  avant  celui  de  la  vertèbre  infé- 
rieure, soit  qu'une  apophyse  articulaire  se  luxe  seule,  comme  cela  s'est 
vu  à  la  région  cervicale,  le  canal  est  généralement  assez  large  pour  que 

(1)  MM.  Bouvier  et  Maissonnabe  ont  tenté  quelques  expériences  pour  savoir  quelle 
force  de  traction  pouvaient  supporter  les  diverses  portions  de  la  colonne  sans  rupture  des 
fibro-cartilagcs.  M.  Maissonnabe  a  trouvé  que  la  région  cervicale  pouvait  supporter  un 
poids  de  180  livres,  la  région  dorsale  un  poids  de  150  livres,  et  la  région  lombaire  un 
poids  de  250  livres  environ,  sans  compter  le  poids  du  corps.  Les  résultats  de  M.  Bouvier 
diffèrent  des  précédents,  car,  après  avoir  enlevé  tous  les  muscles  vertébraux  d'un  cadavre, 
il  l'a  suspendu  par  la  tète  el  a  pu  atlaclicr  aux  Inncbes  un  poids  de  300  livres  sans  pro- 
duire de  rupture. 


LUXATIONS  DES  YERXÈBRES.  61 

la  moelle  ne  soit  point  très-comprimée,  ce  qui  explique  comment 
quelques  malades  ont  pu  survivre  à  une  semblable  luxation,  même 
non  réduite. 

§  I.  —  Luxation  de  l'atlas  sur  l'occipital. 

Cette  luxation  est  extrêmement  rare,  à  cause  de  la  solidité  des  moyens 
d'union  et  de  la  mobilité  de  l'articulation  atloïdo-axoïdienne  ,  qui 
semble  se  prêter  davantage  aux  luxations.  Aussi  Boyer  paraît-il  disposé 
à  la  regarder  comme  impossible  par  une  violence  extérieure.  Un  des 
trois  exemples  dont  il  est  fait  mention  dans  les  ouvrages  modernes  de 
chirurgie  est  dû  à  Lassus.  Voici  comment  il  se  trouve  exposé  dans  la 
Nouvelle  doctrine  chirurgicale  deLéveillé,  à  la  page  63  du  tome  II  : 

«  Lassus  écrit  qu'une  botte  de  foin  tomba  de  15  à  16  pieds  de  haut 
sur  le  cou  d'un  jeune  homme  qui  avait  la  tête  penchée  en  devant.  A 
l'instant,  perte  de  connaissance  et  de  la  parole,  inclinaison  permanente 
de  la  tête  en  avant  et  un  peu  du  côté  gauche,  bouche  entr'ouverte, 
mâchoire  immobile,  convulsions  des  membres  thoraciques.  Mort  cinq 
ou  six  heures  après  l'accident.  A  l'autopsie,  on  trouva  les  deux  condyles 
de  l'occipital  désunis  et  écartés  de  3  à  k  lignes  des  surfaces  correspon- 
dantes de  l'atlas.  L'artère  vertébrale  droite  était  rompue.  » 

Nous  croyons  devoir  considérer  comme  un  second  exemple  de  luxa- 
lion  atloïdo-occipitale  le  cas  cité  par  Paletta  dans  ses  Exercitationes 
/Mthologicœ,  à  la  page  234.  La  lésion  étant  complexe,  nous  ne  citerons 
que  ce  qui  a  trait  à  notre  sujet  : 

«Un  robuste  villageois,  tombant  du  haut  d'un  noyer,  se  frappa  le 
cou  contre  le  sol;  il  passa  les  premiers  jours  dans  sa  maison...  Il  fut 
conduit  à  l'hôpital  conservant  la  connaissance,  mais  sans  pouls,  dans 
un  état  de  faiblesse  extrême,  les  forces  lui  manquant,  la  vessie  et  les 

membres  inférieurs  paralysés        Il  mourut  cinq  jours  environ  après 

sa  chute.  Les  muscles  de  la  région  du  cou  étant  enlevés,  on  trouva  la 
quatrième  vertèbre  fracturée  transversalement.  De  la  partie  antérieure 
desa  circonférence  s'était  détaché  un  fragment,  cependant  elle  n'avait 
pas  changé  de  position....  L'atlas  était  déplacé,  etson  articulation  avec 
l  ns  occipital  était  luxée.  » 

Enfin  le  troisième  cas,  beaucoup  mieux  observé  que  les  précédents 
a  dé  consigné  par  M.  Bouisson  dans  la  Revue  môdico  chirurqicale  de 
Paris,  t.  II,  p.  355  (fig.  16). 

«  l  'atlas  et  surtout  sa  masse  latérale  droite  avaient  subi  un  mouve- 
ment «le  projection  en  avant,  qui  avait  porté  sa  facette  articulaire 
droite  en  avant  du  condyle  de  l'occipital.  Ce  condyle  faisait  saillie  en 
arrière  dans  1  étendue  de  2  centimètres  environ  ;  sa  surrace  articulaire 
éta.t  entièrement  séparée  de  celle  de  l'atlas,  et  les  ligaments  qui  le 


AM'ECTIONS  bBS  ARTICULATIONS. 

maintiennent  en  rapport  avec  l'apophyse  articulaire  de  ce  dernier  os 
étaient  rompus  j  du  côt6  gauche,  il  n'existait  qu'un  diastasis  entre  Le 
condyle  gauche  de  l'occipital  et  la  surface  correspondante  de  l'atlas.  Le 
ligament  occipilo-odontoïdien  droit  était  rompu,  ou  plutôt  arraché  à 
son  insertion  condylienne,  et  à  son  extrémité  adhérait  une  portion  du 
cartilage  d'incrustation.  Le  ligament  occipito-odontoïdien  gauche  était 
conservé  et  avait  empêché  la  luxation  de  s'effectuer  de  ce  côté.  Leliga- 


Fig.  19.  —  Luxation  de  l'articulation  occipito-atloïdienne  (d'après  Bouisson). 

A,  Condyle  occipital  gauche  complètement  luxé  en  arrière.  —  B,  Condyle  occipital  subluxé  en  arrière.  — 
C,  Arc  postérieur  de  l'allns.  —  D,  Apophyse  masloïde  gauche. 

ment  occipito-atloïdien  postérieur  était  entièrement  déchiré,  l'anté- 
rieur était  conservé.  Par  sa  projection  en  avant  et  à  droite,  l'atlas  rétré- 
cissait d'avant  en  arrière  l'entrée  du  canal  rachidien,  de  telle  manière 
que  l'arc  postérieur  de  cette  vertèbre  se  trouvait  rapproché  de  la  demi- 
circonférence  antérieure  du  trou  occipital.  Il  en  résultait  une  com- 
pression du  bulbe  rachidien  qui  cependant  n'était  pas  écrasé.  Aucune 
trace  de  fracture  n'existait  ni  autour  du  trou  occipital,  ni  sur  aucun 
point  delà  circonférence  de  l'atlas  ou  de  l'axis;  ces  deux  os,  à  l'état 
d'intégrité,  conservaient  leur  mode  d'union  ordinaire.  Les  artères  ver- 
tébrales n'étaient  pas  rompues.  » 

Voilà  tous  les  faits  certains  que  la  science  possède.  Il  est  dillicile  de 
l'aire  dès  à  présent  une  histoire  complète  d'une  lésion  qui  a  été  si 


LUXATIONS  DES  VERTEBRES.  fi3 

Parement  observée.  La  mort,  d'ailleurs,  a  été  prompte  dans  les  trois 
cas. 


$  II.  —  luxations  axoïdo  atlotdienne. 

Ces  luxations  sont  plus  fréquentes  que  les  précédentes,  et  néanmoins 
les  moyens  d'union  de  Taxis  avec  l'atlas  et  l'occipital  sont  tels  que* 
l'on  conçoit  difficilement  qu'elles  puissent  se  produire.  Mais,  d'un 
autre  côté,  les  surfaces  articulaires  de  l'atlas  et  de  l'axis  sont  planes, 
horizontales  ou  légèrement  inclinées  en  dehors;  l'atlas  n'a  point  de 
lames  proprement  dites,  d'apophyse  épineuse,  de  corps,  de  ligament 
jaune,  par  conséquent,  ni  de  fibro-cartilage,  il  en  résulte  que  les  mou- 
vements peuvent  avoir  lieu  dans  tous  les  sens,  et  que  leur  exagération 
peut  faciliter  la  production  de  ses  luxations. 

1/noLOGiE  et  mécanisme.  —  Voici  dans  quelles  circonstances  on  les  a 
observées  :  dans  les  chutes  sur  la  tête  d'un  lieu  élevé,  ou  lorsqu'un 
coup  violenta  été  porté  sur  la  partie  postérieure  du  cou  ou  de  la  tête. 
Une  secousse  violente  imprimée  à  celle-ci,  lorsqu'on  la  lance  brusque- 
ment en  avant,  peut  aussi  produire  la  luxation  :  tel  est  le  cas  de  ce 
blessé,  cité  par  Ch.  Bell,  qui  voulait  faire  passer  une  brouette  sur  un 
trottoir.  Il  en  est  de  même  d'une  torsion  violente  du  cou, surtout  lors- 
qu'à cette  torsion  se  joint  une  traction  forte  de  la  tête,  comme  chez 
les  animaux  qu'on  tue  en  tirant  subitement,  dans  une  direction  opposée, 
la  tête  et  la  queue.  C'est  la  combinaison  de  ces  deux  mouvements  de 
traction  et  de  rotation  ou  de  torsion  qui  rendait  les  luxations  fort  com- 
munes chez  les  pendus,  au  dire  de  quelques  auteurs.  Mais  le  fait 
même  de  ces  luxations  chez  ces  malheureux  a  été  contesté  avec  raison. 
Sur  quoi,  en  effet,  s'est-on  fondé  pour  l'admettre?  sur  une  assertion  de 
Louis,  qui  ne  se  rapporte  peut-être  même  pas  à  une  luxation  atloïdo- 
axoïdienne  :  car  Louis  parle  seulement  d'une  luxation  de  la  tête  ou 
demi-luxation  de  la  première  vertèbre,  luxation  qui,  d'ailleurs,  n'a  pas 
été  constatée  par  l'autopsie.  Il  y  a  plus,  Realdus  Columbus,qui  ouvrait 
les  suppliciés  à  Pise,  à  Rome  et  à  Padoue,  dit  formellement  que  l'atlas 
et  l'axis  se  fracturaient  plutôt  qu'ils  ne  se  luxaient.  Duméril  cependant 
a  vu  cette  luxation  se  produire  dans  un  cas  de  pendaison  volontaire. 
D'autres  fois  enfin,  la  traction  est  aidée  par  les  mouvements  brusques 
que  l'ait  l'individu  tenu  en  suspension,  ainsi  que  cela  paraît  avoir  eu 
lieu  chez  l'enfant  cité  par  J.-L.  Petit.  Cet  enfant  avait  six  à  sept  ans; 
saisi  par  la  partie  postérieure  et  antérieure  de  la  têle,  et  soulevé,  il 
perd  terre,  fait  des  mouvements  pour  se  dégager,  et  meurt  sur-le- 
champ.  Y  a-t-il  eu  réellement  dans  ce  cas  une  luxation  de  l'axis  sur 
atlas  ?  La  chose  est  douteuse,  et  Boycr  avait  raison  de  regretter  que  la 
nature  du  désordre  n'eut  pas  élé  constatée  parl'inspection  anatomique* 


64  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

A  joutons,  en  terminant  cette  étiologie,  que  Bichat  donne  encore  comme 
cause  de  ces  luxations  l'action  de  faire  la  culbute  sur  la  tête, 

Par  quel  mécanisme  s'opère  le  déplacement?  on  l'a  expliqué  de  plu- 
sieurs manières.  Tantôt  l'apophyse  odontoïde  intacte  se  porte  en  ar- 
rière; il  faut  donc  qu'il  y  ait  rupture  des  ligaments  transverse,  latéraux 
^et  accessoire.  Mais  ce  mécanisme  suppose  une  violence  extrême  ;  aussi 
*  est-ce  le  cas  le  plus  rare.  Le  déplacement  le  plus  fréquent  est  celui  qui 
résulte  d'une  rotation  forcée  de  la  tête.  Cette  rotation,  en  effet,  ne 
peut  dépasser  un  quart  de  cercle  sans  que  les  apophyses  articu- 
laires axoïdo-atloïdiennes  s'abandonnent  et  viennent  se  placer  l'une 
au  devant  de  l'autre  ;  les  ligaments  alloïdiens  sont  alors  tendus  et 
même  quelquefois  déchirés.  Si  à  la  rotation  de  la  tête  se  joint  une  in- 
clinaison latérale,  l'effort  ne  porte  que  sur  un  des  ligaments  latéraux  ; 
la  rupture  est  alors  plus  facile,  et  après  que  l'un  a  cédé,  l'autre  cède  à 
son  tour.  Nous  insistons  peu  sur  ce  mécanisme;  car  il  y  a  là  plus  d'hy- 
pothèses que  de  faits  constatés. 

Symptomatologie.  — Les  symptômes  qui  ont  été  décrits  se  ratta- 
chent surtout  aux  luxations  en  avant,  qui  sont  de  beaucoup  les  plus 
fréquentes;  ce  sont  les  suivants  :  mobilité  insolite  de  la  tête  qui  se 
trouve  inclinée,  soit  en  avant,  soit  en  arrière,  soit  de  côté,  relevée  ou 
abaissée  :  dépression  en  arrière,  entre  l'atlas  et  l'axis,  avec  saillie  de  l'a- 
pophyse épineuse  de  l'axis,  soit  en  arrière,  soit  sur  le  côté,  proéminence 
de  l'atlas  dansle  fond  et  au  haut  du  pharynx,  face  vultueuse  avec  saillie 
des  yeux,  ouverture  de  la  bouche,  petitesse  et  rareté  du  pouls,  perte  du 
mouvement  et  de  la  sensibilité,  mort  subite  le  plus  souvent,  à  cause  de 
la  compression  et  de  la  rupture  de  la  moelle.  La  nature  de  la  violence 
à  laquelle  le  blessé  a  été  soumis  vient  en  outre  éclairer  le  diagnostic. 

Le  pronostic  est  extrêmement  grave,  et  cela  se  comprend  aisément, 
puisque  l'accident  est,  dans  la  plupart  des  cas,  suivi  de  mort  instan- 
tanée. 

Une  pareille  issue  nous  dispense  presque  d'établir  un  traitement. 
Nous  dirons  seulement  que  si  l'individu  survivait  à  une  semblable, 
luxation,  et  que  sa  vie  ne  parût  point  compromise,  il  faudrait  s'abste- 
nir de  toute  tentative  de  réduction,  dans  la  crainte  de  reproduire  les 
accidents  auxquels  le  malade  a  échappe;  mais  si  les  membres  et  les 
sphincters  se  trouvaient  paralysés,  la  respiration  considérable  mon  I 
gênée,  s'il  y  avait  perte  de  connaissance,  en  un  mot  les  signes  d'une 
mort  imminente,  il  faudrait  sans  hésitation  essayer  de  réduire.  La  ré- 
duction une  fois  obtenue,  on  prendra  conseil  des  indications  spéciales 
pour  le  traitement  ultérieur. 

Quant  aux  luxations  en  arrière,  on  n'en  connaît  que  trois  cas.  Dans 
le  premier,  on  trouve  à  l'autopsie  le  ligament  antérieur  détaché  à  l'u- 
nion de  l'atlas  avec  l'axis:  les  ligaments  capsulaires  qui  unissent  ces 


LUXATIONS  DES  VERTÈBRES.  65 

deux  vertèbres  à  leur  partie  antérieure  étaient  rompus;  l'apophyse 
odontoïde  fracturée  des  deux  côtés,  près  des  apophyses  Iransverses.La 
seconde  vertèbre,  dit  l'auteur  de  l'observation,  était  luxée  en  avant 
de  la  première,  et  la  double  fracture  de  l'atlas  semblait  due  au  choc 
de  ->on  arc  postérieur  contre  l'apophyse  épineuse  de  l'axis. 

Dans  le  second  cas,  dû  à  M.  Hirigoyen,  la  luxation  avait  eu  heu 
sans  fracture, comme  on  le  voit  sur  la  figure  20.  Enfin  dans  le  troisième 


pIC,  20.   Luxation  de  l'apophyse  odontoïde,  déchirure  de  la  moelle. 

A  Coupe  de  l'arc  antérieur  de  l'atlas. — B,  Coupe  médiane  de  l'occipital.  — C.  Coupe  de  l'apophyse 

'liasilairc.   D,  Apophyse  odontoïde.  —  B,  Coupe  du  ligament  transverse.  —  G,  Arlère  vertébrale. 

(Anger,  pièce  expérimentale). 

cas  cité  par  Ehrlick  {Journal  complémentaire,  t.  XXXVI,  p.  56)  la  luxa- 
tion fut  diagnostiquée  sur  le  vivant,  et  après  réduction,  il  ne  resta 
d'autre  trace  d'une  si  grave  lésion,  qu'une  torsion  gênante  à  la  nuque 
dans  les  mouvements  latéraux  de  la  tête,  exécutés  brusquement. 

§  III.  —  Luxations  des  cinq  vertèbres  cervicales  inférieures. 


La  lésion  peut  porter  sur  l'une  des  articulations  qui  unissent  de 
chaque  côté  les  apophyses  articulaires  des  vertèbres,  ou  sur  toutes  les 
deux  en  môme  temps,  c'est-à-dire  que  la  luxation  peut  être  unilatérale 
ou  bilatérale.  Dans  l'un  et  Pautre  cas,  le  corps  de  la  vertèbre  se  trouve 
aussi  plus  ou  moins  déplacé. 

De  là  les  divisions  en  luxation  bilatérale  complète  et  bilatérale  incom- 

NÉLATON.  —  PATII.   CIUR.  III.  —  5 


66  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

plète.  Le  corps  de  Invertébré  peut  aussi  être  luxé  en  avant  ou  en  ar- 
rière d'où  les  noms  de  luxation  en  avant  et  luxation  en  arrière. 

Les  luxations  en  avant  (complètes  ou  incomplètes,  latérales  ou  uni- 
latérales) sont  de  beaucoup  les  plus  frécpientes.  On  ne  connaît  encore 
dans  la  science  que  quatre  cas  de  luxation  en  arrière,  vérifiés  par  l'au- 
topsie. 

Étiologie  et  mécanisme.  —  Dupuytren,  vers  1804,  professait  que  ces 
luxations  ne  pouvaient  se  produire  sans  fraclure  préalable;  mais  cette 
opinion  a  été  depuis  contredite  par  des  faits  assez  nombreux  dont  le 
premier  a  étéiourni  par  Dupuytren  lui-môme.  Cette  luxation,  en  effet, 
se  produit  dans  les  mouvements  forcés  de  flexion,  d'extension  ou  d'in- 
clinaison latérale  des  vertèbres  du  cou.  Ainsi  quand  les  enfants  font  la 
culbute,  ou  quand  ils  tournent  sur  la  tête  les  pieds  en  l'air,  si  le  cou 
est  trop  faible  pour  supporter  le  poids  du  corps,  il  y  a  en  même  temps 
un  mouvement  de  llexion  et  d'inclinaison  de  la  tête  qui  favorisent  beau- 
coup la  luxation.  C'est  d'ailleurs  parle  même  mécanisme  qu'agissent 
les  chutes  et  les  chocs,  les  tractions,  les  pressions  directes  ou  indi- 
rectes. 

L'exemple  le  plus  remarquable  de  luxation  produite  pendanl  un 
mouvement  forcé  d'extension  se  trouve  consignédans  Paletta  (loeocitato): 
nous  le  reproduisons  presque  textuellement.  Le  20  août  1803,  fut  ap- 
porté à  l'hôpital  de  Milan  un  valet  de  pied,  qui,  un  an  auparavant, 
avait  tenté  de  se  pendre,  et  en  avait  été  empêché  par  ses  voisins.  Cet 
homme,  lors  de  son  entrée  à  l'hôpital,  se  trouvait  dans  l'état  suivant: 
paralysie  des  membres  supérieurs  et  inférieurs,  avec  conservation  de  la 
parole  et  de  l'intelligence;  le  cou  est  contourné  à  droite,  et  la  tête  un 
peu  renversée  en  arrière.  La  mort  a  lieu  au  bout  de  quelques  jours, 
et  l'on  apprend  que  le  blessé  est  tombé  de  son  Ht,  la  tête  en  ar- 
rière. Paletta  le  soupçonne  d'avoir  tenté  de  se  tuer  en  pliant  son 
corps  en  arrière,  disposant  son  cou  en  arc  de  cercle,  et  se  plaçant  de 
façon  que  la  tête  fixée  sur  le  sol  comme  sur  un  point  immobile,  et  les 
pieds  arc-boutés  sur  un  autre  point,  comprenaient  le  cou  entre  deux 
puissances  égales  et  opposées,  d'où  la  production  d'une  lésion  sur 
laquelle  l'autopsie  ne  tarda  pas  à  éclairer  le  diagnostic.  En  effet,  après 
avoir  enlevé  les  muscles  de  la  partie  antérieure  de  la  colonne,  on  trouva 
une  solution  de  continuité  du  ligament  antérieur  au  niveau  de  la  troi- 
sième et  de  la  quatrième  vertèbre  cervicale,  et  la  troisième  vertèbre  sépa- 
rée  de  cette  dernière  avec  son  cartilage.  En  même  temps,  les  vertèbres 
avaient  subi  une  déviation,  de  telle  sorte  que  la  troisième  cervicale 
avec  la  première  et  la  deuxième  Haicnt  portées  à  droite,  pendanl  que  la 
quatrième  et  celles  qui  lui  sont  inférieures  étaient  portées  à  gauche. 
L'anatomie  pathologique  ne  pouvait  mieux  démontrer  combien  étaient 
fondées  les  craintes  de  Paletta. 


LUXATIONS  DES  VERTÈBRES.  67 

La  seule  contraction  musculaire  peut  opérer  celte  luxation.  Desaull 
citait  dans  ses  leçons  l'exemple  d'un  avocat,  qui  s'en  fit  une  en  tour- 
nant brusquement  la  tête  pour  apercevoir  une  personne  qui  se  trou- 
vait derrière  lui.  fihopart,  au  dire  de  Boyer,  aurait  également  vu  une 
contraction  musculaire  produire  un  semblable  déplacement. 

Enfin  on  trouve  dans  {'Examinateur  médical  l'observation  d'un  aliène 
qui.  attachéà  un  fauteuil  par  une  camisole,  dans  un  accès  de  fureur, 
redressa  d'abord  la  tète,  puis  la  projeta  violemment  en  avant,  à  l'instant 
même  elle  s'inclina  sur  la  poitrine,  les  quatre  membres  furent  paraly- 
sés, et  la  mort  survint  au  bout  de  quelques  heures. 

Anatomie  pathologique.  —  Dans  la  luxation  bilatérale  complète, 
les  apophyses  articulaires  descendent  plus  ou  moins  en  avant  dans  les 
échancrures  de  la  vertèbre  inférieure  et  le  corps  de  la  vertèbre  luxée 
dépasse  l'autre  d'une  quantité  variable.  Les  ligaments  sont  rompus,  et 
si  l'antérieur  ne  se  déchire  pas,  il  se  décolle.  Liston  a  noté  en  outre  la 
rupture  de  plusieurs  tendons  du  muscle  long  du  cou,  et  Dupuytren 
celle  du  pharynx.  Mais  jamais  la  déchirure  de  l'artère  vertébrale  n'a 
été  observée.  Quant  à  la  moelle,  elle  peut  être  distendue,  comprimée, 
contuse,  jusqu'à  désorganisation,  ou  enfin  complètement  rompue. 

Il  y  a,  pour  la  luxation  bilatérale  incomplète,  des  degrés  divers  dans 
les  ruptures  et  dans  les  déplacements.  Tantôt  les  muscles  et  les  liga- 
ments de  la  région  postérieure  ont  cédé  et  se  sont  écartés  au  point 
d'admettre  le  pouce  entre  les  apophyses  épineuses,  et  même  au  point 
de  laisser  voir  la  moelle.  Tantôt  les  ligaments  jaunes  et  les  capsules 
articulaires  n'ont  pas  résisté,  et  le  disque  intervertébral  s'est  laissé 
assez  distendre  pour  qu'une  extrême  mobilité  s'établisse  entre  les  deux 
corps  vertébraux.  Bien  qu'on  ait  souvent  négligé  de  noter  exactement 
les  rapports  des  apophyses  articulaires,  on  peut  dire  que  leur  déplace- 
ment a  eu  lieu  le  plus  souvent  en  bas  et  en  avant,  et  rarement  en 
haut. 

Comme  la  précédente,  la  luxation  unilatérale  en  avant'  présente  di- 
vers degrés  de  lésions  anatomo-pathologiques.  Ainsi  dans  certains  cas 
l'apophyse  articulaire  de  la  vertèbre  supérieure  échancrée  à  son  bord 
inférieur  laissait  s'engager  dans  sa  brisure  le  bord  supérieur  de  l'apo- 
physe correspondante  et  faisait  saillie  en  avant  ainsi  que  le  corps  de  la 
vertèbre.  Dans  d'autres,  au  contraire,  l'apophyse  inférieure  était  dé- 
truite et  le  corps  vertébral,  du  côté  luxé,  était  violemment  écarté,  si 
bien  que  Martellière  a  vu  le  tronçon  supérieur  du  rachis  s'incliner  à 
gauche  sous  un  angle  de  30  degrés  environ.  Quant  à  l'apophyse  articu- 
laire du  côté  opposé,  elle  subit  ordinairement  une  luxation  non  moins 
importante  et  prononcée.  Elle  se  porte,  soit  en  arrière,  soit  en  dedans, 
de  manière  à  laisser  entre  les  deux  facettes  articulaires,  un  angle  ou- 
vert en  dehors  de  deux  à  trois  lignes  d'écartement,  et  il  y  a  réellement 


68  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

une  luxation  de  deux  apophyses.  Enfin  les  capsules  fibreuses,  les  liga- 
ments postérjour  et  antérieur,  les  ligaments  jaunes,  les  muscles  inter- 
épineux, présentent  à  observer  des  lésions  diverses  dont  le  degré  le  ' 
plus  élevé  est  une  rupture  plus  ou  moins  complète. 

D'après  les  quatre  autopsies  de  luxations  en  arrière,  on  a  observé 
que  les  ligaments  antérieur  et  postérieur  peuvent  étredéchirés,  le  fibro- 
cartilage  arraché,  les  capsules  articulaires  détruites.  Seuls,  les  liga- 
ments jaunes  et  sus-épineux  semblent  avoir  résisté.  En  outre  Stanley, 
a  vu  le  corps  de  la  troisième  vertèbre  luxée  appuyer  sur  les  lames 
et  l'apophyse  épineuse  de  la  sixième.  Mais  dans  ce  cas,  aucun  des 
ligaments  n'avait  résisté,  et  la  moelle  était  le  siège  d'une  compres  sion 
poussée  à  l'extrême  ;  les  enveloppes  seules  de  la  moelle  allongée  et  les 
artères  vertébrales  n'avaient  pas  cédé  à  l'épouvantable  traumatisme  qui 
avait  causé  la  luxation. 

Symptomatologie.— D'une  façon  générale,  on  reconnaîtra  l'existence 
d'une  luxation  de  l'une  des  cinq  vertèbres  cervicales,  aux  symptômes 
dont  nous  allons  donner  la  description.  Et  d'abord  la  tête  ne  conserve 
pas  sa  position  habituelle.  Ainsi  lorsqu'une  seule  apophyse  articulaire 
est  luxée,  la  face  est  tournée  vers  le  côté  opposé  à  la  luxation,  la  tête 
inclinée  latéralement,  et  il  est  presque  impossible  de  la  redresser. 
Suivant  Boyer,  elle  pencherait  vers  le  côté  sain  ;  sur  un  malade  dont 
M.  Michon  a  montré  la  colonne  cervicale  à  la  Société  de  chirurgie, 
c'était  au  contraire  du  côté  de  la  luxation  que  la  téte  se  portait,  de 
sorte  que  la  région  cervicale  présentait  une  concavité  de  ce  côté. 
Mais  lorsque  les  deux  apophyses  sont  luxées,  il  y  a  flexion  directe- 
ment en  avant,  de  telle  sorte  que  le  menton  se  rapproche  du  sternum. 
Derrière  le  cou,  il  existe  une  espèce  de  gibbosité,  de  saillie,  formée 
par  l'apophyse  épineuse  de  la  vertèbre  placée  au-dessous  de  celle 
qui  est  luxée.  Malgaigne  a  en  outre  signalé  un  symptôme  d'une 
grande  valeur,  c'est  la  déformation  de  la  surface  antérieure  de  la 
colonne  cervicale,  que  l'on  reconnaît  facilement  en  promenant  le  doigt 
sur  la  paroi  postérieure  du  pharynx.  Cette  exploration  se  fait  en  général 
avec  assez  de  facilité.  On  a  mentionné  encore  la  sensation,  perçue  au 
moment  de  l'accident,  d'une  douleur  accompagnée  d'un  certain  bruit 
ou  sentiment  de  déchirure  que  le  malade  rapporte  à  la  partie  posté- 
rieure ou  latérale  du  cou,  à  une  hauteur  variable  suivant  la  vertèbre 
qui  se  trouve  luxée.  Cette  douleur,  suivant  J.  L.  Petit,  devient  plus 
considérable  si  on  plie  l'épine  du  malade,  parce  que  dans  la  flexion  on 
allonge  encore  les  ligaments  et  les  muscles  extenseurs,  qui  sont  déjà 
surabondamment  tendus.  Par  la  raison  contraire,  il  y  a  soulagement 
pour  le  malade  lorsqu'on  redresse  un  peu  la  colonne.  D'après  Ollivicr, 
cette  douleur  qui,  dans  quelques  cas,  n'est  sensible  qu'au  toucher,  peut 
dans  certains  autres,  même  exceptionnels,  se  propager  aux  épaules. 


LUXATIONS  DES  VERTÈBRES.  69 

Souvent  il  survient  au  moment  môme  de  l'accident  une  paralysie  plus 
ou  moins  compl'ètedu  sentiment  et  du  mouvement;  quelquefois  cepen- 
dant cette  paralysie  ne  se  déclare  que  quelque  temps  après.  Boyor 
croyait  que  celle  paralysie  ou  tout  autre  gêne  du  système  nerveux  ne 
survenait  jamais  clans  les  cas  où  la  luxation  ne  porte  que  sur  une 
soûle  des  apophyses  obliques.  Monteggia  cependant  a  observé  un  cas 
de  ce  genre,  et  il  en  cile  un  autre  d'après  Schcnkius.  Dans  l'un  de  ces 
deux  cas,  la  paralysie  siégeait  du  côté  concave  du  cou,  et,  dans  l'autre 
du  côté  convexe,  ce  qui  lit  croire  à  Monteggia  que  la  paralysie  peut  se 
l'attacher  tantôt  à  la  compression,  tantôt  à  la  distension  des  nerfs  ou 
d'une  partie  de  la  moelle.  Michon,  ainsi  que  nous  l'avons  dit  ci-dessus, 
a  montré  à  la  Société  de  chirurgie  une  colonne  vertébrale  sur  laquelle 
on  voyait  une  luxation  unilatérale  de  la  quatrième  vertèbre  cervicale 
sur  la  cinquième.  Bien  qu'une  seule  apophyse  articulaire  fût  déplacée 
et  située  immédiatement  au-devant  de  l'apophyse  de  la  vertèbre  infé- 
rieure, il  y  avait  une  paralysie  des  membres  supérieurs  et  inférieurs. 
Nous  voyons  donc  que  si  l'assertion  de  Boyer  n'est  point  absolument 
fausse,  elle  a  du  moins  le  tort  d'être  trop  exclusive. 

On  a  noté  comme  signes  de  voisinage,  la  rétention  des  matières 
fécales  celle  des  urines  et  le  priapisme.  Ce  symptôme  était  très- 
prononcé  chez  un  malade  qui  vint  succomber  dans  le  service  de 
M.  Péan,  à  l'hôpital  Beaujon  pendant  l'année  1866,  et  dont  l'obser- 
vation a  été  publiée  dans  les  Bulletins  de  la  Société  anatomiqv.e.  La 
gêne  de  la  respiration  peut  encore  indiquer  le  siège  précis  de  la 
lésion:  c'est  ainsi  que  la  luxation  de  la  sixième  vertèbre  paralyse  tous 
les  muscles  intercostaux,  que  celle  de  la  quatrième  paralyse  en  outre 
les  deux  pectoraux,  et  que  celle  de  la  troisième  atteint  l'angulaire  et  le 
grand  dentelé,  mais  laisse  encore  le  plus  souvent  intacts  le  trapèze  et 
le  sterno-mastoïdien  qui  sont  vivifiés  par  le  nerf  spinal.  On  a  noté  en 
outre  une  mydriase  binoculaire  causée  par  une  luxation  incomplète 
de  la  sixième  vertèbre  sur  la  septième  et  quelquefois,  mais  très- 
rarement,  des  troubles  de  nutrition  produits  sur  divers  organes  éloi- 
gnés et  en  particulier  sur  les  téguments  du  tronc  et  des  membres. 

Pronostic—  Le  pronostic  est  très  grave,  moins  cependant  que  celui 
des  luxations  de  l'atlas  et  de  l'axis. 

La  luxation  bilatérale  complète,  lorsqu'elle  n'est  pas  réduite,  amène 
la  mort  le  plus  souvent  en  vingt-quatre  heures.  Il  est  rare  que  cette 
terminaison  funeste  se  fasse  attendre  plus  de  huit  jours.  Il  en  est  à  peu 
près  de  môme  pour  la  luxation  bilatérale  incomplète.  Une  fois  seule- 
ment le  délai  été  de  douze  jours.  Quant  à  la  luxation  unilatérale  en 
avant,  il  n'est  pas  besoin  de  réfuter  l'opinion  de  Boyer  qui  repousse 
toute  tentative  de  réduction,  car  l'autopsie  n'a  jamais  condamné  cette 
tentative,  même  quand  elle  a  échoué.  Il  est  seulement  prouve  que  la 


ly  A FFJiCTIONS  DES  A HTICLT.A'f  IONS. 

moindre  pression  reproduit  facilement  la  luxation,  aussi  Schuh  indique- 
t-il  de  maintenir  le  menton  relevé  à  l'aide  d'un  col  de  carton,  ou  d'un 
collier  garni  d'ouate.  Mais  après  la  réduction,  qui  a  été  facile  et 
accompagnée  d'un  bruit  sensible,  les  accidents  ont  disparu  très- 
rapidement,  et  Newman  est  le  seul  auteur  qui  ait  noté  la  persis- 
tance de  quelques  récidives  au  cou.  Restent  les  luxations  unilaté- 
rales en  arrière.  Mais  ici  le  pronostic  est  aussi  fâcheux  que  possible  : 
la  mort  s'est  constamment  produite  trente  ou  cinquante  heures  après 
l'accident. 

Diagnostic.  —  La  luxation  bilatérale  complète  est  presque  toujours 
restée  méconnue.  Par  exception  elle  a  été  soupçonnée  en  raison  des 
accidents  provenant  de  la  compression  de  la  moelle.  Pour  l'avenir, 
l'exploration  du  pharynx  à  l'aide  du  doigt  sera  précieuse  pour  les  ver- 
lèbres  susceptibles  d'être  atteintes. 

Le  diagnostic  sur  le  vivant  n'a  pas  été  fait  non  plus  pour  la  luxation 
bilatérale  incomplète.  Mais  il  est  vrai  de  dire  que,  dans  la  plupart  des 
cas,  l'épaisseur  des  muscles  contus  masquait  l'écartement  des  apo- 
physes épineuses,  et  que  d'ailleurs  personne  n'a  exploré  le  pharynx  ni 
essayé  de  repousser  la  téte  en  arrière,  tentative  qui,  en  amenant  une 
réduction  facile,  aurait  en  même  temps  fixé  le  diagnostic. 

La  luxation  unilatérale  en  avant  n'est  guère  plus  facile  à  distinguer 
que  les  précédentes  :  ainsi,  Dupuytren  diagnostiqua  un  rhumatisme 
chez  un  homme  qui,  en  passant  sa  blouse,  avait  fléchi  fortement  la 
tête  sur  l'épaule  gauche.  D'autres  chirurgiens  croyaient  à  une  luxation. 
Mais  un  vésicatoire  appliqué  derrière  le  cou  rétablit  les  mouvements 
dès  le  lendemain,  et  le  malade  sortit  le  vingt-deuxième  jour,  ne  con- 
servant qu'un  peu  de  roideur.  Cette  prétendue  luxation  d'une  des  six 
dernières  vertèbres  cervicales  n'était  sans  doute  qu'une  entorse  des  ar- 
ticulations occipilo-atloïdiennes,  suivie  d'arthrite.  L'erreur  est  plus 
difficile  à  éviter  lorsquel'entorse  d'une  articulation  cervicale  estaccom- 
pagnée  d'une  paralysie  du  membre  supérieur  due  au  tiraillement  des 
fdets  nerveux  du  plexus  brachial,  comme  cela  eut  lieu  chez  un  malade 
qui  fut  observé  il  y  a  quelques  semaines  par  M.  Péan  avec  M.  le  docteur 
Veillard,  à  la  suite  d'une  forte  traction  du  cou.  Dans  un  cas  semblable 
le  chirurgien  doit  redoubler  d'attention  d'autant  mieux  que  le  désordre 
articulaire  est  accompagné  d'un  épanchement  sanguin,  d'une  douleur 
et  d'une  déformation  qui  pourraient  en  imposer  au  moins  pendant  les 
premiers  jours  qui  suivent  l'accident.  De  même  encore,  chez  un  autre 
malade  dont  la  tête  avait  été  portée  en  rotation  forcée,  on  crut  à  un 
torticolis.  Mais  trois  jours  après,  Dupuytren  constata  une  arthrite  sous- 
occipilale  droite  accompagnée  de  gonflement  profond  rétro-mastoïdien, 
avec  engourdissement  de  la  moitié  postérieure  de  la  tète  du  côté  droit. 
De  même,  enfin,  Pouteau  crut  à  tort  à  une  luxation  de  quelques  inser- 


LUXATIONS  DES  VERTKBKE8.  71 

lions  du  muscle  splénius  gauche.  L'autopsie  vint  dévoiler  l'erreur  im- 
prudemment commise. 

Pour  la  luxation  unilatérale  en  arrière,  le  diagnostic  se  baserait 
principalement,  à  part  ce  que  pourrait  révéler  l'exploration  du  pharynx, 
sur  la  douleur  locale,  sur  le  renversement  delà  tête  en  arrière  et  sa 

mobilité  anormale. 

Traitement.  —  La  réduction  de  ces  diverses  luxations  a  ete  entre- 
prise avec  succès  dans  bien  des  cas.  Cependant,  comme  le  diagnostic 
présente  presque  toujours  quelque  incertitude,  qu'il  peut  y  avoir  une 
fracture  compliquant  la  luxation,  et  que  les  tentatives  faites  pour  obte- 
nir la  réduction  pourraient  déterminer  des  accidents  sérieux,  compro- 
mettre la  vie,  disons,  d'une  façon  générale,  qu'il  est  prudent  de  s'en 
abstenir,  à  moins,  comme  nous  l'avons  dit  précédemment,  qu'il  n'y  ait. 
danger  de  mort  pour  le  blessé  ou  une  paralysie  grave.  Enfin,  on  se  sou- 
viendra que  la  mort  peut  arriver  brusquement  à  la  suite  de  la  réduction 
si  celle-ci  n'est  pas  soigneusement  maintenue.  Dans  un  cas  de  luxa- 
tion en  avant  de  la  quatrième  cervicale,  observé  par  Sédillot,  un  mou- 
vement du  malade  rétablit  le  déplacement  et  amena  rapidement  la 
mort, 

La  réduction  pour  la  luxation  bilatérale  complète  consisterait  à  éle- 
ver la  tête  en  retenant  le  tronc  par  les  épaules,  et,  quand  l'extension 
paraîtrait  suffisante,  à  l'attirer  en  arrière,  tandis  qu'avec  le  genou  on 
repousserait  la  portion  inférieure  de  la  colonne  cervicale  en  avant.  Ce 
procédé,  essayé  en  vain  par  Gaitokill,  a  réussi  à  M.  Gosselin  sur  le 
cadavre  et  à  Vrignonneau  sur  le  vivant. 

Pour  la  luxation  bilatérale  incomplète,  il  convient,  quand  même  il 
n'y  aurait  d'autres  signes  que  l'inclinaison  de  la  tête  en  avant  et  une 
paralysie  plus  ou  moins  complète  des  quatre  membres,  de  reporter  la 
tête  en  arrière  et  de  l'y  maintenir  par  un  appareil  approprié  de  cuir, 
construit  sur  le  moule  de  plâtre  de  la  région,  comme  l'a  fait  une  fois 
il  y  a  quatre  ans  avec  succès  M.  Péan,  sur  un  jeune  malade  du  docteur 
Roussin. 

Le  procédé  le  plus  simple  qui  ait  été  proposé  dans  le  cas  de  luxation 
unilatérale  en  avant  consiste  à  appuyer  les  deux  genpux  sur  les  épaules 
du  blessé  pour  faire  la  contre-extension,  à  embrasser  le  menton  avec  les 
deux  mains  pour  attirer  la  tête  en  haut  d'abord,  puis  du  côté  opposé  à 
la  luxation.  L'apophyse  étant  ainsi  dégagée,  on  reporte  la  tête  à  sa  place 
par  un  mouvement  de  rotation.  On  a  même  conseillé  si  l'on  a  besoin 
<l'une  plus  grande  force,  de  faire  coucher  le  malade  et  d'appliquer  sous 
le  menton  le  plein  d'une  serviette  dont  les  deux  chefs,  noués  sur  la 
nuque,  permettent  de  faire  tirer  par  deux  aides  ou  même  de  suspen- 
dre le  malade  à  un  levier. 

Deux  cas  de  réduction  de  luxations  en  arrière  ont  été  publiés.  Le 


11  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

premier  appartient  à  Gallin.  Ce  chirurgien  fit  tirer  sur  la  tête  par  un 
aide  et  acheva  la  réduction  en  repoussant  avec  les  mains  les  vertèbres 
luxées.  Le  second  est  dû  à  Wallher,  qui  opéra  et  réussit  de  la  même 
manière. 

LUXATIONS  DES  VERTÈBRES  DORSO-LOMB AIRES. 

La  rareté  des  luxations  des  vertèbres  dorso-lombaires  est  en  rapport 
avec  le  peu  de  mobilité  de  ces  vertèbres.  Celle-ci  est  presque  nulle  à  la 
région  dorsale,  et  le  point  où  elle  prend  le  plus  d'étendue  relative  se 
trouve  entre  la  dixième  dorsale  et  la  deuxième  lombaire.  C'est  là  aussi 
que  la  lésion  qui  va  nous  occuper  a  porté  le  plus  ordinairement  :  ainsi, 
sur  13  cas  vérifiés  à  l'autopsie,  5  appartiennent  à  la  douzième  dorsale, 
et  5  autres  se  partagent  entre  la  dixième  dorsale  et  la  première  lom- 
baire. 

D'après  les  renseignements  fournis  par  l'anatomie  pathologique,  ces 
luxations  présenteraient  trois  variétés  :  les  luxations  en  avant,  les  luxa- 
tions en  arrière  et  les  luxations  latérales;  mais  comme  pour  la  région 
cervicale,  ce  sont  les  luxations  en  avant  qui  sont  les  plus  communes. 

Le  plus  souvent  les  autopsies  montrent  des  déplacements  plus  ou 
moins  étendus  des  diverses  apophyses  et  des  corps  vertébraux,  des 
dilacérations  des  ligaments  et  des  fibro-cartilages.  La  moelle  est  inflé- 
chie, comprimée  ou  coupée.  Enfin,  le  plus  ordinairement,  des  fractures 
des  apophyses,  des  corps  des  vertèbres  et  même  des  côtes  viennent 
compliquer  la  lésion. 

Les  causes  habituelles  de  ces  luxations  sont  une  chute  sur  le  dos,  la 
région  portant  sur  quelque  corps  dur  et  proéminent,  une  chute  sur  les 
fesses,  un  choc  frappant  sur  le  dos  courbé.  Mais  onconçoitque  ces  causes 
vulnérantes,  directes  ou  indirectes,  doivent  être  très-puissantes.  Les 
blessés  étaient  des  couvreurs,  des  maçons  tombés  d'un  lieu  élevé  ou 
des  carriers  victimes  d'un  éboulement. 

Les  signes  physiques  de  ces  luxations  sont  l'inclinaison  anormale  du 
haut  du  rachis  dans  le  sens  du  déplacement,  et  la  déformation  locale, 
consistant  en  dépressions  ou  en  saillies  insolites  sur  le  trajet  des  apo- 
physes épineuses.  Les  symptômes  fonctionnels  se  traduisent  par  la 
paralysie  des  nerfs  qui  naissent  au-dessous  du  point  de  la  moelle  qui  est 
atteint. 

Le  diagnostic  est  presque  impossible  à  faire  lorsqu'il  s'agit  d'établir 
s'il  y  a  luxation  sans  fracture  ou  fracture  sans  luxation.  Melchiori 
pense  que  le  défaut  de  crépitation,  la  persistance  de  la  déformation 
dans  les  mouvements  d'extension  ou  de  flexion  du  rachis,  sont  des 
signes  sullisants  d'après  lesquels  on  est  en  droit  d'exclure  l'idée  de 
fracture,  Mais,  d'une  part,  les  fractures  des  vertèbres  ne  donnent  pas 


LUXATIONS  DES  CÔTES.  73 

toujours  lieu  à  de  la  crépitation,  et,  d'autre  part,  la  crépitation 
qu'on  observerait  pourrait  tenir  à  une  fracture  compliquant  la  luxa- 
lion  Quant  â  la  persistance  de  la  déformation,  c'est  là  un  signe  qui 
est  commun  aux  fractures  et  aux  luxations,  et  qui  ne  peut  servir  à  les 
distinguer. 

Cette  difficulté  du  diagnostic  doit  rendre  le  pronostic  tres-réservé  ; 
car,  en  raison  même  de  cette  difficulté,  on  est  en  droit  de  suspecter 
certains  cas  de  guérison  obtenus  en  dehors  de  toute  réduction.  Il  est 
plus  sûr  de  chercher  à  réduire,  puisque  la  plupart  des  sujets  chez  les- 
quels la  réduction  n'a  pas  été  tentée  ou  n'a  pas  réussi  sont  morts  au 
bout  d'un  court  espace  de  temps,  et,  bien  que  Rudiger  dise  avoir  guéri 
par  une  extension  et  une  compression  soutenues  une  luxation  de  la 
douzième  dorsale,  nous  pensons  que  les  moyens  rapides  que  nous 
avons  indiqués  pour  les  luxations  des  vertèbres  cervicales  doivent  être 
préférés. 

ARTICLE  XXIV. 

LUXATIONS   DES  CÔTES. 

Nous  ne  dirons  que  peu  de  chose  des  luxations  des  côtes.  Que  dé- 
crire, en  effet,  quand  nous  n'avons  pu  rencontrer  qu'un  très-petit 
nombre  de  faits,  assez  mal  décrits,  et  qui  ne  sont  intéressants  que  parce 
qu'ils  démontrent  la  possibilité  d'une  luxation  des  côtes  avec  des  déla- 
brements considérables? 

A.  Paré  admettait  la  possibilité  des  luxations  des  côtes.  Il  en  décrit 
les  symptômes  et  indique  plusieurs  moyens  pour  les  réduire,  mais  il 
n'en  donne  aucune  observation.  J.  L.  Petit  ne  dit  pas  un  mot  de  ce 
genre  de  blessure.  L'Académie  de  chirurgie  a,  d'après  une  observation 
qui  lui  a  été  présentée  par  Buttet,.  admis  trop  légèrement  une  doctrine 
qu'une  attention  un  peu  plus  grande  aurait  fait  rejeter.  En  effet,  le  cas 
qui  lui  a  été  présenté  n'offrait  que  les  symptômes  d'une  fracture  de 
eôte,  et  le  malade  guérit.  Nous  ne  nous  arrêterons  pas  à  réfuter  l'obser- 
vation de  Buttet;  il  nous  faudrait  répéter  ce  qu'a  dit  Boyer  dans  son 
Traité  des  maladies  chirurgicales. 

Astley  Cooper  admet,  toujours  sans  rapporter  d'observation,  que 
dans  une  chute  sur  le  dos,  un  corps  pointu  venant  à  porter  sur  une  côte 
pourrait  en  opérer  la  luxation.  Cela  n'est  point  impossible  à  la  rigueur; 
mais  comme  la  tête  de  la  côte  est  protégée  par  les  vertèbres,  elle  ne 
saurait  être  atteinte  que  difficilement.  En  outre,  l'élasticité  et  la  soli- 
dité des  articulations  des  côtes  avec  les  apophyses  transverses  et  les 
corps  des  vertèbres  doivent,  à  moins  de  délabrements  considérables, 
rendre  extrêmement  difficiles  ces  luxations. 


AFFECTIONS  T1KS  AllTICliLATIONS. 

L'extrémité  sternale  des  côtes  paraît  souvent,  d'après  Astley  Cooper, 
luxée  sur  leurs  cartilages.  Les  sixième,  septième,  huitième  cartilages 
sont  sujets  à  cette  altération  que  les  parents  attribuent  à  une  chute. 
Dans  ces  cas,  la  courbure  des  côtes  est  diminuée  et  leur  portion  laté- 
rale aplatie,  par  conséquent  leur  extrémité  sternale  et  leurs  cartilages 
sont  portés  en  avant;  cet  aspect,  ajoute  Astley  Cooper,  est  le  résultat 
d'un  vice  constitutionnel,  ce  n'est  donc  pas  une  luxation  de  cote. 

Le  même  auteur  dit  encore  que,  par  suite  d'une  violence  extérieure, 
l'extrémité  sternale  de  la  côte  peut  se  séparer  de  son  cartilage;  dans 
ce  cas,  que  du  reste  le  chirurgien  anglais  traite  comme  une  fracture  de 
côte,  on  ne  doit  admettre  de  luxation  qu'avec  une  grande  réserve.  En 
effet,  si  l'on  essaye  de  séparer  une  côte  de  son  cartilage,  on  ne  peut  y 
parvenir  qu'en  faisant  un  effort  considérable,  et  il  reste  toujours  une 
lame  osseuse,  à  la  vérité  quelquefois  très-mince,  attachée  au  cartilage  : 
c'est  donc  une  fracture  que  l'on  produit  et  non  une  luxation. 

L'anatomie  et  l'observation  clinique  permettaient  donc  de  rejeter  la 
possibilité  de  ce  genre  d'affection,  quand  une  observation  publiée  en 
1834,  dans  la  Gazette  médicale,  est  venue  démontrer,  sans  toutefois 
éclairer  beaucoup  certains  côtés  de  la  question,  que  les  côtes  peuvent 
être  luxées. 

Il  s'agit  d'un  jeune  homme  robuste,  tombé  dans  une  fosse  dont  on 
retirait  de  l'argile.  Il  fut  trouvé  deux  heures  après  l'accident  affecté  de 
paraplégie,  avec  douleur  dans  le  dos.  Aux  environs  de  la  dernière  ver- 
tèbre dorsale,  on  remarquait  une  tumeur  grosse  comme  le  poing;  la 
nature  de  l'accident,  la  paraplégie,  firent  craindre  une  fracture  de  la 
colonne  vertébrale. 

Quatorze  jours  après  l'accident,  le  malade  se  trouvait  mieux,  la 
tumeur  du  dos  diminuait,  on  diagnostiqua  une  luxation  de  la  onzième  côte. 
Le  malade  succomba  le  lendemain.  A  l'autopsie,  «  la  colonne  verté- 
brale, séparée  du  tronc,  ne  montrait  à  la  dixième  et  à  la  onzième  ver- 
tèbre qu'une  faible  adhérence,  due  aux  fibres  musculaires  et  aux  liga- 
ments déchirés.  Ces  moyens  d'union  étant  divisés,  on  trouva  le  cartilage 
intervertébral  presque  entièrement  détruit;  la  onzième  côte  gauche 
luxée 'M  côte  du  côté  droit  tenait  à  un  fragment  de  la  onzième  vertèbre 
dorsale  fracturée;  l'apophyse  articulaire  supérieure  de  cette  vertèbre 
brisée,  la  moelle  épinière,  ainsi  que  la  dure-mère,  déchirée...  l'extré- 
mité de  chacune  des  deux  douzièmes  côtes,  et  l'apophyse  transverse  de 
la  onzième  vertèbre,  également  fracturées...  » 

Comment,  au  milieu  d'un  délabrement  semblable,  a-t-on  pu  diagnos- 
tiquer pendant  la  vie  une  luxation  de  la  onzième  côte?  Quels  sont  les 
signes  de  cette  affection?  L'auteur  n'en  dit  pas  un  mot  ;  un  hasard  heu- 
reux nous  semble  avoir  seul  servi  le  chirurgien  :  cette  observation  ne 
nous  paraît  donc  avoir  d'importance  qu'en  ce  qu  elle  nous  démontre  la 


LUXATIONS  DES  CÔTES.  75 

possibilité  d'une  luxation  de  côte.  Pour  le  diagnostic  surtout,  elle  nous 
parait  complètement  stérile. 

En  1839,  Boudet  présenta  un  nouveau  cas  à  la  Société  anatomique, 
et  à  la  môme  époque,  Alcock  en  rencontra  un  troisième  en  Angle- 
terre. Enfin,  en  18M,  trois  nouveaux  cas  se  présentèrent,  et  deux 
d'entre  eux  furent  communiqués  à  la  Société  chirurgicale  de  Dublin.  Le 
troisième,  observé  par  Kennedy,  a  été  publié  en  France  par  la  Gazette 
médicale  (18M).  Mais  de  ces  quelques  laits,  racontés  sans  détails,  c'est  à 
peine  si  l'on  est  en  droit  de  conclure  que  ce  sont  les  dernières  fausses 
eûtes  qui  se  luxent  le  plus  fréquemment.  Quant  aux  phénomènes  obser- 
vés, ils  se  bornent  à  une  dépression  au  niveau  des  articulations  luxées 
et  à  une  certaine  mobilité  anormale  de  la  côte  déplacée. 

Le  diagnostic  semble  pourtant  avoir  été  soigneusement  établi  dans  le 
cas  relaté  par  Kennedy  :  la  région  lombaire  était  le  siège  d'une  vaste 
ecchymose;  à  la  place  occupée  par  la  tête  des  deux  dernières  côtes,  on 
trouvait  un  enfoncement  très-marqué,  et  une  pression  exercée  sur 
l'extrémité  antérieure  de  ces  mômes  côtes  faisait  distinctement  mou- 
voir leur  extrémité  postérieure,  sans  que  cette  mobilité  fût  accompa- 
gnée d'aucune  crépitation.  Mais  cette  observation  est  la  seule  qui  soit 
explicite;  aussi  faisons-nous  nos  réserves. 

Dans  le  cas  que  nous  venons  de  citer,  on  appliqua  un  bandage  de 
corps,  et  l'on  exerça  à  l'aide  d'une  compresse  graduée  une  pression 
méthodique  sur  l'extrémité  sternale  des  côtes  luxées.  Trois  semaines 
suffirent,  dit-on,  pour  obtenir  une  guérison.  Pour  notre  compte,  nous 
attendrons  de  nouveaux  succès  pour  nous  prononcer  sur  la  valeur  de  ce 
traitement. 

Les  cartilages  de  certaines  côtes  sont  exposés  à  des  déplacements 
qui  peuvent  être  rangés  parmi  les  luxations.  Ghaussier,  S.  Cooper, 
Bouisson,  de  Kimpe,  ont  rapporté  quelques-uns  de  ces  cas.  On  sait  que 
les  prolongements  cartilagineux  des  sixième,  septième,  huitième  et 
neuvième  côtes  sont  articulés  entre  eux  par  leurs  bords;  le  bord  infé- 
rieur de  la  sixième  avec  le  supérieur  de  la  septième,  etc.;  des  trous- 
seaux fibreux  rares,  allant  de  l'un  à  l'autre  cartilage,  des  membranes 
synoviales,  sont  le  seul  appareil  ligamenteux  qui  les  unit.  Suivanl 
quelques  auteurs,  parmi  lesquels  il  faut  citer  Boyer,  Martin  (de  Bor- 
deaux) et  Léger,  dans  un  violent  renversement  du  tronc  en  arrière,  et 
dans  une  chute  imminente  de  ce  côté,  la  contraction  subite  des  mus- 
cles abdominaux,  surtout  des  muscles  droits,  tend  a  rompre  les  libres 
ligamenteuses  qui  unissent  les  cartilages  en  les  repoussant  en  arrière. 
D'après  ces  observateurs,  le  cartilage  inférieur  passerai!,  en  arrière  pen- 
dant 1  efl-brt,  et  se  relevant  ensuite  pousserait  en  avant  le  supérieur  qui 
paraîtrait  avoir  été  déplacé.  M.  B.  Anger  a  trouvé  deux  fois  sur  le 
cadavre  des  luxations  chondro-costalcs  :  dans  le  premier  cas,  le  car- 


76  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

tilage  était  passé  en  arriére,  et  dans  le  second  il  se  trouvait  en  avant. 
M.  Carbone  11  a  présenté  à  la  Société  anatomique  un  exemple  de 
luxation  des  deuxième,  troisième  et  quatrième  côtes  sur  leurs  car- 
tilages. Or,  dit  l'observateur  que  nous  venons  de  nommer,  ainsi  qu'il 
arrive  dans  les  fractures  des  cartilages  costaux,  il  n'y  avait  pas  de 
déplacement,  fait  que  Malgaigne  avait  révoqué  en  doute  faute  d'au- 
topsie. 

Les  signes  de  cette  luxation  sont  une  douleur  vive  à  la  région  blessée, 
la  saillie  du  cartilage,  la  gône  de  la  respiration. 

Pour  réduire,  il  suffit  de  comprimer  le  cartilage  saillant,  en  faisant 
renverser  légèrement  le  tronc  en  arrière  ;  on  aiderait  à  cette  manœuvre, 
s'il  était  nécessaire,  par  une  pression  bien  dirigée.  D'ailleurs,  les  mou- 
vements d'inspiration  et  d'expiration  sont  le  plus  souvent  suffisants 
pour  rétablir  les  parties  dans  leur  position  normale. 

Enfin  on  connaît  quatre  exemples  de  luxation  des  cartilages  sur  le 
sternum.  Dans  ces  observations,  dues  à  Ravaton,  Mai  zotti,  Monteggio 
et  Ch.  Bell,  on  a  noté  une  vive  douleur,  des  hémoptysies  et  un  craque- 
ment sensible,  soit  à  la  pression,  soit  pendant  les  mouvements  d'inspi- 
ration et  d'expiration. 

Pour  réduire  ces  dernières  luxations,  on  pourrait  profiter,  comme 
nous  venons  de  l'indiquer  pour  les  luxations  chondro-costales,  d'une 
inspiration  profonde,  et  l'on  maintiendrait  la  réduction,  soit  par  l'ap- 
plication d'un  bandage  de  corps,  soit  à  l'aide  d'un  bandage  herniaire. 

ARTICLE  XXV. 

LUXATIONS  DU  STERNUM. 

Les  auteurs  classiques  ont  méconnu  ces  luxations  jusqu'à  la  fin  du 
dernier  siècle.  A  cette  époque,  un  chirurgien  de  Rouen,  nommé  Aur- 
ran,  publia,  dans  le  Journal  général  de  médecine (XXXe  volume),  la  pre- 
mière observation  qu'on  en  connaisse. 

Cette  observation  était  à  peu  près  oubliée,  lorsque  M.  Maisonneuve, 
à  l'occasion  de  deux  cas  qui  se  présentèrent  presque  simultanément 
dans  le  service  qu'il  faisait  par  intérim  à  l'Hôtel-Dieu,  fit  paraître  dans 
les  Archives  générales  de  médecine  (1842)  un  travail  sur  les  luxations  du 
sternum.  Dans  ce  mémoire,  on  trouve,  indépendamment  des  deux 
observations  de  M.  Maisonneuve,  la  description  d'une  pièce  patholo- 
gique tirée  du  musée  Dupuytren,  et  une  quatrième  observation  recueil- 
lie par  MM.  Mannoury  et  Thore.  Quelques  mois  après  la  publication 
du  mémoire  de  M.  Maisonneuve,  M.  Drache  présenta  à  l'Académie  de 
médecine  un  homme  sur  lequel  on  pouvait  constater  une  luxation  en 


LUXATIONS  DU  STERNUM.  77 

avant  et  en  haut  de  la  deuxième  pièce  du  sternum  sur  la  première. 
M.  Chevann,  en  1850,  a  publié  dans  l'Union  médicale  le  cas  d'un  ouvrier 
plafonneur  qui  se  luxa  le  sternum  en  tombant  sur  les  pieds.  J'ai  moi- 
même  observé  un  fait  analogue.  Malgaigne  a  soigné  à  l'hôpital  Saint- 
Antoine,  pour  la  môme  lésion,  un  manœuvre  qui,  en  passant  d'un 
bateau  à  l'autre,  était  tombé  de  telle  sorte  que  le  haut  du  sternum  avait 
été  frapper  le  bord  anguleux  du  bateau.  Une  pièce  a  été  présentée  à  la 
Société  anatomique.  Depuis  cette  époque,  M.  Desprez  a  rencontré  un 
cas  de  luxation  incomplète  du  sternum  en  avant,  produit  par  une 
cause  légère.  Enfin  quelques  cas  nouveaux  ont  été  rassemblés  par 
M.  Ancelot,  et  d'autres  tout  dernièrement  encore  par  M.  John  Brenton 
{American  Journal,  1867).  Voilà  donc  en  tout  une  trentaine  de  cas. 
Nous  allons  les  présenter  ici  sous  un  point  de  vue  général. 

Mais  d'abord  convient-il  d'étudier  cette  lésion  sous  le  nom  que  lui  a 
donné  Aurran?  En  d'autres  termes, 
avons-nous  affaire  ici  à  une  véritable 
luxation,  ou  n'est-ce  là  qu'une  simple 
fracture? 

Le  sternum  se  compose  de  trois  par- 
ties qui  sont,  en  procédant  de  haut  en 
bas  :  1°  la  poignée;  2°  le  corps;  3°  la 
pointe.  Ces  trois  os  sont  articulés  entre 
eux  ;  dès  lors  il  est  évident  qu'on  aura 
affaire  à  une^véritable  luxation  et  non  à 
une  fracture,  si  le  déplacement  s'opère 
au  niveau  de  ces  articulations,  qui  jouis- 
sent de  synoviales  indépendantes,  sans 
aucune  solution  de  continuité  au  tissu 
de  l'os,  et  avant  l'ossification  qui  a  lien 
à  leur  niveau,  par  suite  des  progrès  de 
l'âge.  Or,  l'examen  des  observations  pré- 
cédentes résout  la  question  comme  l'ont 
fait  Aurran  et  M.  Maisonneuve ;  c'est  une 
véritable  luxation  que  nous  avons  à 
étudier. 

Jusqu'à  présent,  nous  ne  connaissons 
qu'une  seule  variété  :  c'est  celle  qui  est 
constituée  par  un  chevauchement  de  la 
deuxième  pièce  au-devant  de  la  première,  et  que  M.  Maisonneuve 
a  appelée  luxation  du  corps  du  sternum  en  avant  (voy.  fig.  21). 

Nous  ne  nions  pas  la  possibilité  de  la  luxation  avec  écartement  des 
tragments  et  de  la  luxation  en  arrière,  mais  il  n'en  existe  point  d'exem- 
ple qu  on  ne  pmsse  discuter,  même  en  y  comprenant  celui  que  des 


Fig.  21.  —  Luxation  du  corps  du 
sternum  en  avant. 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

recherches  bibliographiques  ont  fourni  à  M.  Desprez.  Quant  à  la  pièce 
présentée  à  la  Société  anatomique,  et  OÙ  le  fragment  inférieur  était  luxé 
en  avant,  nous  pensons  avec  M.  Houel  qu'elle  se  rapportait  plutôt  à 
une  fracture  du  corps  de  l'os. 

Étiologie  et  mécanisme.  —  Parmi  les  causes  de  cette  luxation,  les 
unes  sont  prédisposantes,  les  autres  occasionnelles. 

L'âge  n'est  pas  sans  influence.  Dans  l'enfance,  en  effet,  les  os  sont 
flexibles,  et  cette  flexibilité  amortit  les  violences;  dans  la  vieillesse, 
l'articulation  supérieure  du  sternum  est  immobilisée,  ossifiée;  dès  lors 
c'est  une  fracture  qui  se  produit.  C'est  donc  dans  la  jeunesse  et  l'âge 
mûr  qu'ont  ordinairement  lieu  ces  déplacements;  et,  en  effet,  les  ob- 
servations précédentes  avaient  trait  à  des  personnes  de  cet  âge. 

Une  mobilité  anormale  existant  dans  l'articulation  sternale  supé- 
rieure prédisposerait  également  à  la  luxation,  que  cette  mobilité  soit 
congénitale  ou  accidentelle.  Ainsi,  chez  un  jeune  homme  de  vingt-trois 
ans,  qui  avait  au  niveau  de  la  partie  moyenne  du  sternum  une  douleur 
d'origine  syphilitique,  la  pression  forte  et  réitérée  de  la  main  sur  cet 
os,  à  l'effet  de  calmer  la  douleur,  produisit  la  disjonction  des  deux 
premières  pièces. 

Les  causes  occasionnelles  agissent  directement  ou  indirectement.  Les 
plus  remarquables  exemples  de  luxation  produite  par  cause  directe 
nous  sont  fournis  par  Aurran  et  Malgaigne.  Dans  le  cas  d'Aurran,  la 
lésion  avait  été  produite  par  la  pression  directe  d'un  barreau  d'échelle 
sur  l'os  sternal  supérieur  qu'il  avait  déprimé  vers  la  colonne  vertébrale. 
Les  causes  indirectes  sont  les  plus  nombreuses  :  elles  agissent  tou- 
jours, suivant  M.  Maisonneuve,  en  pressant  le  sternum  par  ses  deux 
extrémités,  comme  cela  se  voit  dans  une  chute  sur  la  tête,  sur  la  nuque 
ou  les  épaules  ;  en  effet,  le  scapulum,  touchant  alors  le  sol,  rencontre 
une  résistance  qu'il  transmet  au  moyen  de  la  clavicule  à  la  partie  su- 
périeure du  sternum,  et,  d'autre  part,  les  côtes  communiquent  à  la 
partie  inférieure  de  cet  os  la  pression  énorme  du  poids  du  corps,  accrue 
de  toute  la  vitesse  qu'il  acquiert  en  tombant  d'un  lieu  élevé.  Celte 
pression  sera  beaucoup  plus  forte  si  la  colonne  vertébrale  cède  dans 
un  point  intermédiaire  aux  côtes  supérieures  et  inférieures,  parce  que 
cette  tige  se  fléchissant  transporte  sur  le  sternum  une  partie  du  choc 
qui  lui  était  destiné.  Ce  mécanisme,  indiqué  par  M.  Maisonneuve, 
nous  parait  parfaitement  acceptable;  mais  il  nous  semble  difficile  de 
comprendre  la  luxation  dans  les  cas  où  la  chute,  porte  sur  la  partie 
inférieure  du  rachis. 

Dans  les  cas  où  la  luxation  se  produit  à  la  suite  d'une  chute  sur  les 
pieds,  la  tété,  fortement  fléchie  parle  fait  du  contre-coup,  vient  heur- 
ter violemment  contre  la  première  pièce  du  sternum,  et.  suivant 
Mannoury  et  Thorc,  il  se  produit  alors,  comme  pour  les  fractures 


LUXATIONS  DU  STKHNUM.  79 

par  contre-coup  du  rachis,  une  exagération  de  courbure  et  de  torsion 
de  ta  colonne  vertébrale  antérieure. 

Anatomie  pathologique.  —  Voici  ce  cpi'on  a  noté  dans  les  observa- 
tions mentionnées  plus  haut  :  les  cartilages  des  deux  premières  côtes 
restent  articulés  avec  la  poignée  du  sternum  et  semblent  avoir  suivi 
son  mouvement  d'enfoncement,  mais  se  séparent  du  corps  de  l'os;  et 
cela  se  comprend  aisément,  puisque  le  cartilage  de  la  deuxième  côte 
s'articule  presque  exclusivement  avec  la  première  pièce,  et  ne  touche 
le  corps  de  l'os  que  par  une  surface  très-peu  étendue.  Les  cartilages 
des  troisième,  quatrième,  cinquième  et  sixième  côtes,  qui  paraissent 
également  enfoncés,  sont  souvent  fracturés.  Le  grand  surtout  ligamen- 
teux antérieur  (nom  donné  par  Meckel  aux  fibres  albugineuses  qui  se 
trouvent  à  la  face  antérieure  du  sternum)  est  déchiré,  rompu,  tandis 
que  le  postérieur  se  trouve  simplement  décollé  dans  la  majorité  des 
cas.  Le  cartilage  d'une  côte  peut  être  brisé  ou  refoulé  quand  il  se  ren- 
contre avec  le  cartilage  d'une  autre  côte.  Ce  refoulement,  dans  un  cas 
cité  par  M.  Maisonneuve,  était  de  plus  d'un  centimètre.  Enfin  nous 
mentionnerons  les  désordres  qui  se  produisent  dans  les  parties  du 
squelette  que  traverse  le  choc  (fracture  de  la  clavicule,  de  la  colonne 
vertébrale,  etc.),  et  dans  les  viscères  (déchirure  du  foie,  épanchements 
intra-crâniens,  intra-rachidiens,  etc.);  mais  ces  désordres  se  lient  plu- 
tôt à  la  commotion  générale  qu'à  la  luxation  du  sternum. 

Symptomatologie.  —  Les  malades  éprouvent  une  douleur  vive  au 
niveau  de  l'articulation  des  deux  premières  pièces  du  sternum.  Cette 
douleur  est  augmentée  par  la  pression  et  les  mouvements  respiratoires; 
elle  est  attribuée  à  la  déchirure  des  parties  molles  et  à  la  pression  des 
os  déplacés.  Le  sternum  est  raccourci,  mais  ce  signe  est  beaucoup 
plus  sensible  à  la  vue  qu'à  la  mensuration;  la  tête  est  fortement  incli- 
née en  avant;  le  malade  est  courbé  et  ne  peut  se  redresser.  De  cette 
courbure  en  avant  résulte  nécessairement  une  voussure  du  rachis  et  la 
saillie  des  apophyses  épineuses  au  niveau  du  point  de  flexion.  En 
môme  temps,  les  côtes  inférieures  font  une  saillie  notable  en  avant;  les 
deux  premières,  au  contraire,  semblent  refoulées  vers  l'épine.  Enfin  le 
corps  de  l'os,  venant  se  placer  au-devant  de  la  poignée,  y  forme  une 
tumeur  appréciable  à  la  vue  et  au  loucher,  qui  se  termine  brusquement 
<;>  sa  partie  supérieure,  où  le  doigt  s'enfonce  et  permet  de  constater 
une  dépression  transversale,  au  fond  de  laquelle  on  sent  un  corps  dur 
et  résistant,  c'est  la  poignée  du  sternum.  Ajoutons  que  les  cartilages 
des  troisième,  quatrième,  cinquième  côtes,  ayant  été  entraînés  parle 
corps  de  l'os  dans  le  mouvement  ascensionnel  de  ce  dernier,  font 
comme  lui  une  saillie  anormale  en  opposition  avec  l'enfoncement  des 
cartilages  des  deux  premières  côtes  qui  n'ont  pas  changé  de  position. 

Diagnostic.  —  On  ne  confondra  pas  la  luxation  du  sternum  avec  une 


80  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

simple  contusion,  à  cause  de  l'absence  de  déplacement  dans  cette  der- 
nière. On  pourrait  plus  Facilement  la  prendre  pour  une  fracture,  et  il 
est  même  probable  que  cette  faute  a  longtemps  été  commise.  Mais, 
dans  la  fracture,  la  déformation  est  beaucoup  moins  marquée,  et,  dans 
le  cas  où  le  fragment  inférieur  ferait  saillie  au-devant  de  la  première 
pièce  sternale,  on  sentirait  des  rugosités  à  sa  partie  supérieure,  au  lieu 
de  cette  surface  lisse  qu'on  sent  dans  la  luxation;  déplus,  ce  fragment 
inférieur  ne  s'élèverait  pas  aussi  haut  au-dessus  des  cartilages  des 
secondes  côtes.  Enfin,  quand  il  y  a  luxation,  il  est  toujours  facile  de 
reconnaître  les  facettes  articulaires  de  l'extrémité  supérieure  du  corps 
du  sternum,  tandis  que  les  limites  sont  moins  précises  quand  la  frac- 
ture siège  au  niveau  de  l'articulation. 

Pronostic  —  Grave,  seulement  à  cause  des  lésions  accidentelles  qui 
l'accompagnent,  et  qui,  dans  sept  cas,  ont  causé  la  mort;  car,  dégagée 
de  toute  complication,  elle  peut  être  assez  facilement  réduite.  Dans  le 
cas  de  M.  Drache,  cependant,  la  réduction  fut  impossible;  mais  le  ma- 
lade en  fut  quitte  pour  une  simple  difformité.  Suivant  M.  Ancelot, 
l'innocuité  de  l'affection  tient  à  la  persistance  du  ligament  postérieur. 

Traitement.  —  Il  faut  réduire.  M.  Maisonneuve  conseille,  pour 
obtenir  la  réduction,  de  placer  le  tronc  dans  l'extension,  puis  de  le 
courber  en  arrière  en  pressant  d'une  main  sur  le  menton,  et  de  l'autre 
sur  la  symphyse  du  pubis.  Si  cette  manœuvre  était  insuffisante,  on  l'ai- 
derait par  des  pressions  exercées  avec  précaution  de  haut  en  bas  sur  le 
sommet  de  la  pièce  inférieure,  ou  sur  les  côtés  de  la  poitrine,  comme 
on  le  conseillait  autrefois.  Ces  dernières  pressions  auraient  pour  effet 
d'allonger  les  côtes  inférieures  en  diminuant  leur  courbure,  et,  par 
conséquent,  de  dégager  l'os  luxé  en  le  portant  en  avant.  On  maintien- 
dra aisément  la  réduction  au  moyen  de  compresses  graduées  placées 
sur  le  fragment  inférieur,  et  fixées  par  un  bandage  de  corps  fortement 
serré. 

ARTICLE  XXVI. 

LUXATIONS    DU  BASSIN. 

Malgré  l'étendue  des  surfaces  articulaires  et  la  solidité  des  moyens 
d'union  qui  unissent  le  sacrum  avec  l'os  des  iles,  on  a  eu  quelquefois 
l'occasion  d'observer  des  luxations  du  bassin. 

On  voit  souvent  dans  les  derniers  temps  de  la  grossesse,  et  pendant 
les  premiers  temps  qui  suivent  l'accouchement,  un  écartement,  quel- 
quefois assez  considérable,  du  pubis  et  des  os  des  iles.  Nous  ne  devons 
pas  considérer  ce  phénomène  comme  une  luxation;  nous  n'entrerons 


LUXATIONS  DU  BASSIN .  81 

donc  dans  aucun  détail  à  ce  sujet;  nous  ferons  cependant  remarquer 
que  cette  altération  peut  persister  pendant  un  temps  assez  long,  et 
quelquefois  même  être  suivie  d'accidents  fâcheux  que  nous  avons  déjà 
décrits  dans  le  volume  précédent  parmi  les  phénomènes  qui  appartien- 
nent à  la  sacro-coxalgie. 

On  peut  admettre  plusieurs  espèces  de  luxations  du  bassin  :  1°  une 
luxation  du  sacrum  sur  l'os  des  iles;  2°  une  luxation  de  la  symphyse 
pubienne,  et,  selon  que  l'os  pubis  du  côté  qui  a  été  soumis  à  l'action 
du  corps  contondant  est  supérieur  ou  inférieur  à  celui  du  côté  opposé, 
on  peut  dire  qu'il  y  a  luxation  en  haut  ou  en  bas  ;  3°  une  luxation  de  la 
symphyse  sacro-iliaque;  U°  une  luxation  de  l'os  iliaque  dans  ses  deux 
symphyses  à  la  fois;  5°  une  luxation  des  trois  symphyses  ou  des  trois  os 
à  la  fois. 

Ëtiologie  et  mécanisme.  —  Nous  avons  déjà  dit  que  la  chute  d'un 
corps  pesant  sur  le  sacrum  pouvait  déterminer  la  luxation  des  os  du 
bassin,  comme  cela  eut  lieu  sur  le  nommé  Binay  (1).  «  Celui-ci  appor- 
tait sur  son  dos  un  sac  de  blé  de  350  livres  pour  le  charger  dans  une 
charrette  sur  le  derrière  de  laquelle  il  appuya  d'abord  les  mains, 
ensuite  la  tête  sur  ses  mains,  pour  mettre  le  tronc  dans  une  direction 
à  peu  près  horizontale.  Un  homme  monté  dans  la  voiture  devait  relever 
le  sac,  et  l'enlever  en  le  redressant;  à  peine  l'eut-il  soulevé  qu'il  lui 
échappa  et  tomba  droit  sur  le  dos  de  Binay,  qui  n'eut  pas  le  temps  de 
se  retirer.  »  A  l'autopsie,  on  trouva  une  disjonction  d'une  des  sym- 
physes sacro-iliaques.  Dans  ce  cas,  le  sac  de  blé  a  dû  peser  par  un  de 
ses  angles  sur  un  des  côtés  du  sacrum  ;  car  s'il  eût  pesé  sur  le  milieu, 
le  sacrum  eût  été  enfoncé  en  totalité,  et  comme  le  corps  n'a  pu  agir 
que  sur  une  petite  surface  dans  un  endroit  déterminé,  a  fallu  que  le 
bassin  fût  fixé  par  deux  points  d'appui,  et  c'est  ce  qui  est  arrivé.  En 
effet,  le  membre  inférieur  touchait  à  terre,  et  le  second  point  d'appui 
était  formé  par  les  mains  et  la  tête  appuyées  sur  le  bord  de  la  char- 
rette. 

Dans  l'observation  de  Bassius  (2),  la  luxation  a  été  produite  par  un 
violent  mouvement  en  arrière  chez  un  étudiant  qui,  faisant  des  armes, 
était  serré  de  trop  près  par  son  adversaire;  il  y  avait,  sans  contredit, 
une  cause  prédisposante  dans  le  relâchement  des  ligaments. 

Une  chute  d'un  lieu  très-élevé,  et  c'est  le  cas  le  plus  fréquent,  peut 
luxer  les  os  du  bassin  ;  une  pression  violente,  comme  celle  d'une  roue 
de  voiture  contre  un  corps  résistant,  peut  encore  être  la  cause  de  cette 
affection.  ïénon  cite  un  cas  où  un  écartement  violent  a  produit  la 
luxation  de  la  symphyse  pubienne  :  un  jeune  homme  de  dix-huit  ans  se 

(1)  Mémoires  de  l'Académie  de  chirurgie,  t.  IV,  p.  91. 

(2)  Loc.  cit.,  p.  89. 

.N::XATON.  —  PATH.  CUIR.  f) 


82  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

destinait  à  l'état  de  danseur,  et  son  maître,  pour  lui  renverser  les 
genoux  et  les  pieds  en  dehors,  le  faisait  coucher  sur  le  dos.  Dans 
cette  situation,  il  lui  posait  un  pied  sur  un  genou  et  un  pied  sur  l'autre, 
puis  se  balançait.  Il  lui  occasionna  ainsi  un  écarlement  du  pubis  d'en- 
viron un  demi-travers  de  doigt.  C'est  du  reste  par  un  mécanisme  ana- 
logue qu'ont  lieu  les  luxations  de  la  symphyse  pubienne  observées 
chez  les  canotiers. 

Symptomatologie.  —  Dans  la  plupart  des  cas,  aussitôt  après  l'acci- 
dent, le  malade  se  trouve  dans  l'impossibilité  de  marcher,  quelque- 
fois même  de  mouvoir  les  extrémités  inférieures,  principalement  le 
membre  du  côté  où  existe  le  déplacement;  la  région  de  l'aine,  celle  du 
pubis,  et  la  région  iléo-sacréc,  sont  le  siège  d'une  douleur  dont  l'inten- 
sité augmente  avec  les  mouvements;  le  membre  est  raccourci  et  porté 
en  dehors  le  plus  souvent,  quelquefois  en  dedans.  Si  Ton  explore  l'os 
des  iles,  on  trouve  que  les  pubis  ne  sont  pas  au  même  niveau;  le  pulu's 
du  côté  malade  est  tantôt  plus  haut,  tantôt  plus  bas  que  celui  du  côté 
sain.  L'épaisseur  des  parties  molles  qui  entourent  et  unissent  l'articula- 
lion  iléo-sacrée  empêche  de  reconnaître  dans  beaucoup  de  cas  cette 
luxation  en  arrière;  et  ce  n'est  qu'après  un  examen  très-attentif  que 
Ton  peut  reconnaître  l'élévation  et  l'abaissement  de  la  crête  de  l'os  des 
iles.  Si  l'on  essaye  de  faire  exécuter  des  mouvements  au  membre  infé- 
rieur, on  voit  qu'il  n'existe  que  peu  ou  point  de  douleur  à  l'articulation 
du  fémur  avec  l'os  des  iles  ;  les  mouvements  ne  sont  point  gênés  dans 
ce  point  ;  au  contraire,  la  douleur  est  très-vive  dans  les  articulations 
pubienne  et  sacro-iliaque,  où  l'on  remarque  une  mobilité  quelquefois 
assez  grande.  Les  malades  ne  peuvent,  en  général,  se  tenir  couchés 
que  sur  le  dos;  la  station  verticale  leur  est  très-pénible  ;  ils  éprouvent 
souvent  du  soulagement  lorsque,  couchés  dans  leur  lit,  ils  ont  le 
soin  de  placer  les  muscles  de  la  cuisse  dans  le  relâchement  en  sou- 
levant le  genou.  Richerand  dit  avoir  observé  une  rétention  d'urine, 
et  a  constaté  en  sondant  le  blessé  un  tiraillement  de  l'urèthre  vers  le 
côté  malade. 

Les  luxations  du  bassin  sont  toujours  compliquées  de  contusions 
très-violentes,  soit  des  parties  molles  qui  entourent  le  bassin,  soit 
du  tissu  cellulaire ,  ou  des  organes  contenus  dans  la  cavité  pel- 
vienne, ou  de  fractures  des  os  des  iles,  ou  du  sacrum,  comme  nous 
avons  pris  soin  de  l'indiquer  et  de  le  figurer  au  chapitre  consacré 
aux  fractures.  Je  possède  une  observation  dans  laquelle  le  pubis 
était  complètement  luxé  et  le  bassin  fracturé  à  la  partie  moyenne 
à  peu  près  au  niveau  du  trou  sous-pubien.  Enfin,  dans  le  cas  cité 
par  Bassius,  il  est  à  croire  qu'il  y  avait  déjà  un  commencement  de 
sacro-coxalgie. 

Astley  Gooper  rapporte  plusieurs  observations  de  luxations  compli- 
quées de  fractures.  Cette  complication  est  fort  grave,  en  ce  qu'elle  nef 


LUXATIONS  DU  BASSIN.  83 

peut  se  présenter  qu'avec  des  délabrements  considérables;  mais  les 
accidents  qu'il  faut  surtout  redouter  sont  l'inflammation,  la  suppura- 
tion la  gangrène  même  du  tissu  cellulaire  et  pelvien,  l'inflammation 
de  la  vessie  ou  du  péritoine. 

Diagnostic.  —  Il  est,  dans  certaines  circonstances,  assez  difficile  ;  tel 
est  le  cas  cité  par  Binay.  Le  malade,  en  effet,  après  avoir  été  blessé,  a 
pu  continuer  ses  travaux  pendant  trois  jours  ;  il  était  porteur  de  sacs  de 
farine.  Louis  suppose  qu'en  raison  de  l'élasticité  des  parties  fibreuses, 
le  sacrum  serait  revenu  à  sa  place,  et  que  le  malade  n'a  succombé  qu'aux 
altérations  qui  ont  été  la  suite  de  cette  blessure.  En  effet,  il  est  survenu 
une  violente  inflammation  de  toutes  les  parties  contenues  dans  la  cavité 
du  bassin;  le  sacrum  était  dénudé  en  partie.  La  maladie  n'a  été  recon- 
nue qu'après  la  mort. 

On  a  pu  confondre  cette  affection  avec  la  fracture  du  bassin,  avec 
la  luxation  de  la  cuisse  ou  avec  une  fracture  du  col  du  fémur. 
L'erreur  de  diagnostic  peut  être  facile  ;  en  effet,  nous  avons  vu  que 
la  fracture  du  bassin  s'accompagne  souvent  de  luxation  des  sym- 
physes sacro-iliaques.  Or,  dans  ce  cas,  on  voit  se  produire  une 
déformation  et  des  symptômes  locaux  qui  permettent  de  recon- 
naître la  présence  de  la  fracture.  Il  en  est  de  même  de  la  fracture  du 
col  du  fémur.  On  trouve  en  effet  quelques  symptômes  communs  à  cette 
affection  et  à  la  luxation  ;  mais  le  siégé  de  la-douleur,  la  mobilité  anor- 
male des  os  du  bassin,  peuvent  mettre  sur  la  voie.  La  fracture  sera 
facilement  reconnue,  en  ce  que  la  réduction  de  la  fracture  du  col  du 
fémur  est,  en  général.,  facile;  celle  des  os  du  bassin  est,  au  contraire, 
beaucoup  plus  difficile,  surtout  parce  qu'elle  cause  beaucoup  de  dou- 
leur au  malade.  La  crépitation  fera  encore  distinguer  la  luxation  du 
bassin  de  la  fracture  du  col  et  de  la  fracture  du  bassin,  mais  il  ne  faut 
pas  la  confondre  avec  le  craquement  entendu  par  quelques  malades 
au  moment  de  l'accident,  et  que  le  chirurgien  peut  quelquefois  repro- 
duire en  faisant  exécuter  certains  mouvements  ou  en  cherchant  à 
réduire  la  luxation. 

Pronostic.  —  D'après  ce  que  nous  venons  de  dire,  on  peut  déjà 
penser  que  la  luxation  des  os  du  bassin  est  excessivement  grave;  cepen- 
dant, si  cette  affection  existait  sans  contusion  extrême  et  sans  déchirure 
des  organes  pelviens,  il  ne  faudrait  pas  perdre  espoir  de  guérir  le  ma- 
lade; mais  il  pourrait  arriver  qu'il  restât  de  la  claudication,  tant  par 
suite  du  raccourcissement  du  membre  que  par  le  défaut  de  solidité  des 
symphyses  sacro-iliaques  et  pubiennes.  On  possède  deux  observations 
de  guérison  de  cette  maladie. 

Traitement.  —  Dans  le  traitement  des  luxations  du  bassin,  c'est  plu- 
tôt l'inflammation  qu'il  faut  combattre  que  le  déplacement. 

Le  malade  sera  couché  sur  le  dos,  les  genoux  fléchis,  afin  d'empêcher 


8k  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

la  tension  des  muscles  qui  s'attachent  au  bassin;  le  bassin  sera  entouré 
à  l'aide  d'un  bandage  de  corps  convenablement  serré.  La  luxation,  dans 
une  foule  de  cas,  ne  pourra  pas  être  réduite  immédiatement,  à  cause  de  ' 
la  douleur  qu'éprouvent  les  malades.  Il  sera  même  prudent  de  ne  pas 
faire  de  tentatives,  afin  de  ne  pas  augmenter  l'irritation  déjà  causée  par 
une  violence  aussi  considérable.  Un  traitement  antiphlogislique,  sai- 
gnées générales  et  locales,  devra  être  employé  avec  énergie  au  début  de 
la  maladie.  D'ailleurs,  comme  le  dit  Boyer,  on  sera  trop  heureux  d'ob- 
tenir la  guérison  au  prix  de  ce  que  ce  puisse  être.  On  doit  donc  agir 
avec  prudence.  Ënaux(l),  dans  l'observation  qu'il  rapporte,  parle  d'un 
courrier  qui  fit  une  chute  de  40  pieds  de  haut,  et  se  luxa  l'os  des  iles  ; 
la  luxation  ne  fut  point  réduite,  et,  lorsqu'on  supposa  que  les  accidents 
n'étaient  plus  à  craindre,  on  fit  marcher  le  malade  avec  des  béquilles  : 
peu  à  peu  les  parties  luxées  reprirent  leur  place.  Énaux  attribue  ce 
phénomène  au  poids  du  membre.  Au  bout  de  trois  mois,  le  blessé  put 
reprendre  son  métier. 

Après  la  guérison  du  malade,  on  devra,  comme  l'a  fait  Thomassin, 
lui  faire  porter  un  bandage  qui  lui  maintiendra  solidement  le  bassin, 
une  ceinture  de  cuir  fort  par  exemple,  mainteuue  avec  des  sous- 
cuisses,  et  l'on  ne  devra  se  fier  complètement  à  la  consolidation  des 
ligaments  déchirés  qu'au  bout  de  six  à  huit  mois. 

ARTICLE  XXVII. 

LUXATIONS    DU  COCCYX. 

J.  L.  Petit  consacre  un  article  assez  long  aux  luxations  du  coccyx. 
Elles  ont  été  mentionnées  pour  la  première  fois  par  Avicenne  et  dé- 
crites avec  détails  par  A.  Paré.  Ce  dernier  parle  de  luxations  en  arrière 
survenues  dans  un  accouchement  laborieux.  Celte  lésion  nous  paraît 
bien  difficile  dans  cette  circonstance  ;  le  détroit  inférieur  du  bassin  nous 
semble  assez  large  pour  qu'il  soit  impossible,  chez  une  femme  bien 
conformée,  que  le  coccyx  puisse  être  repoussé  en  arrière.  Ce  ne  serait 
donc  que  dans  les  bassins  très-étroits  et  dont  le  sacrum  aurait  une 
courbure  très-grande,  que  cette  lésion  pourrait  être  observée.  Il  admet 
encore  des  luxations  en  avant,  suivies  d'accidents  très-graves  à  la 
suite  de  chute  sur  le  siège.  Dans  ce  dernier  cas,  on  ne  peut  admettre 
de  luxation.  En  effet,  l'extrémité  du  coccyx  se  trouve  portée  en  avant, 
mais  n'est  pas  luxée,  et  les  accidents  que  J.  L.  Petit  a  vus  survenir 
doivent  être  attribués  plutôt  à  la  contusion  qu'au  déplacement  du 

(1)  Mémoires  de  l'Académie  de  Dijon,  p.  84. 


LUXATIONS  DE  LA  CLAVIUULIi.  85 

coccyx.  Doit-on  s'en  fier  davantage  aux  cas  rapportés  par  Job,  Guan- 
mènè,  Turner  et  Ravaton,  où  les  observateurs  ont  pu  être  induits  à 
prendre  pour  une  luxation  une  fracture  du  coccyx?  Les  observations 
plus  récentes  de  Judes  et  de  Léon  Boyer  laissent  elles-mêmes  plus 
d'un  doute  à  ce  sujet,  et  des  autopsies  bien  faites  pourront  seules  dans 
l'avenir  éclairer  cette  question  si  longtemps  controversée. 

Voici  les  signes  que  l'on  indique  comme  étant  propres  à  cette  luxa- 
lion  :  douleur  dans  la  région  sacrée,  augmentant  par  la  toux,  l'éternu- 
ment;  impossibilité  de  s'asseoir;  le  doigt  introduit  dans  le  rectum  sent 
un  vide  ou  une  saillie  à  la  région  coccygienne.  Enfin,  chez  quelques 
malades  on  a  prétendu  que  des  douleurs  violentes  et  persistantes, 
auxquelles  on  a  donné  le  nom  de  coccydynie,  pouvaient  être  consé- 
cutives au  déplacement  aussi  bien  qu'à  la  fracture  du  coccyx  survenus 
sous  l'influence  du  traumatisme. 

Boyer  pense  que  celte  maladie,  qu'il  est  d'ailleurs  peu  disposé  à 
admettre,  se  guérit  d'elle-même,  et  que  les  parties  reviennent  facile- 
ment à  leur  place.  Il  écarte  comme  dangereux  le  principe  de  remettre 
le  coccyx  en  place,  disant  que  les  manœuvres  ne  serviraient  qu'à  aug- 
menter l'inflammation.  Les  résolutifs,  les  opiacés  appliqués  sur  la  par- 
tie douloureuse,  le  repos,  lui  paraissaient  suffisants  pour  guérir  le  ma- 
lade. J.  L.  Petit  appliquait  des  compresses  graduées  pour  ramener  en 
avant  le  coccyx  luxé  en  dehors.  Enfin,  dans  les  cas  plus  récents  que 
nous  avons  cités,  la  réduction  a  été  tentée  et  suivie  de  merveilleux 
résultats  :  instantanément  les  malades  se  déclarent  guéris  et  retour- 
nent à  leurs  affaires,  sans  que  jamais  il  se  soit  produit  de  récidives. 
Quelque  encourageants  que  soient  ces  exemples,  il  est  tout  au  moins 
difficile  à  penser  qu'une  luxation  du  coccyx,  même  complètement 
réduite,  n'ait  pas  une  certaine  tendance  à  se  reproduire,  et  il  sera 
prudent,  lorsqu'on  fera  lever  le  malade,  de  le  faire  asseoir  sur  un 
bourrelet,  de  telle  sorte  que  le  coccyx  ne  puisse  appuyer  sur  aucun 
corps  dur. 

ARTICLE  XXVIII. 

LUXATIONS  DE  LA  CLAVICULE. 

Les  luxations  de  la  clavicule  sont  rares  comparativement  à  ses  frac- 
tures. Au  dire  de  Bichat,  celles-ci  seraient  aux  premières  dans  le  rap- 
port de  6  à  1.  A  quoi  tient  cette  différence?  La  clavicule  est  superficielle 
et  participe  aux  violences  exercées  sur  l'épaule  et  aux  impulsions  que 
subit  le  membre  supérieur.  Mais,  d'une  part  elle  est  unie  au  sternum 
et  à  l'omoplate  par  des  ligaments  courts  et  résistants  et,  d'une  autre 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

part,  elle  offre  plusieurs  courbures  qui  déterminent  plus  aisément  la 
fracture  que  la  luxation.  Quoi  qu'il  en  soit,  la  rareté  de  ces  déplace- 
ments est  réelle.  EL  il  est,  en  effet,  telle  de  leurs  variétés  dont  nous 
possédons  à  peine  trois  ou  quatre  exemples;  de  telle  sorte  qu'on  se 
trouve  réduit  à  dire  simplement  ce  qu'on  a  observé  dans  ces  cas,  se 
réservant  de  compléter  l'histoire  inachevée  lorsque  de  nouveaux  faits 
se  présenteront.  C'est  le  parti  qu'ont  pris  les  auteurs  qui  ont  écrit  sur 
les  luxations  delà  clavicule,  parmi  lesquels  nous  mentionnerons  d'une 
manière  toute  spéciale  Morel-Lavallée,  Sédillot,  Baraduc,  auxquels 
nous  ferons  de  nombreux  emprunts  pour  composer  cet  article. 

Une  première  division  des  luxations  de  la  clavicule  se  présente  natu- 
rellement, à  savoir  :  luxations  de  l'extrémité  interne,  luxations  de  l'ex- 
trémité externe.  Chacune  de  ces  espèces  se  divise  en  plusieurs  varié- 
tés, sur  le  nombre  desquelles  les  auteurs  ne  sont  pas  d'accord.  Ainsi, 
J.  L.  Petit  a  admis,  pour  l'extrémité  interne,  une  luxation  en  avant, 
une  en  arrière  et  une  en  haut;  Boyer  et  Sanson,  au  contraire,  n'ont 
voulu  reconnaître  que  celle  en  avant.  Quant  à  la  luxation  en  bas,  per- 
sonne ne  Ta  décrite,  personne  ne  l'a  observée,  et  elle  paraît  impossible 
à  cause  de  la  présence  du  cartilage  de  la  première  côte,  qui  fixe  la 
clavicule  inférieurement,  au  point  de  ne  permettre  son  déplacement 
dans  ce  sens  qu'après  une  fracture.  Pour  abréger  l'énumération  de  ces 
variétés,  nous  allons  les  présenter  dans  le  tableau  suivant,  peu  différent 
de  celui  que  Morel-Lavallée  a  tracé  dans  son  Mémoire  sur  les  luxations 
de  la  clavicule  : 

/  1°  En  avant.  Pré-sternale. 
1°  Luxations  de  l'extrémité  interne  :  ]  2°  En  arrière.  Rétro-sternale. 

(  3°  En  haut.  Sus-sternale. 

!1°  Sus-acromiale. 
2°  Sous-acromiale. 
3°  Sous-coracoïdienne. 
3°  Luxations  des  deux  extrémités  à  la  fois  ou  doubles. 
Elles  sont  complètes  ou  incomplètes. 

Voilà  les  luxations  dont  on  possède  des  exemples  authentiques.  Nous 
allons  les  étudier  dans  l'ordre  du  tableau  ci-dessus. 

§  1,  —  Luxation  de  l'extrémité  interne  de  la  clavicule. 

1°  Luxation  en  avant.  Cette  luxation,  niée  parDuverney,  contestée 
par  Portai,  et  considérée  comme  la  plus  commune  par  Samuel  Cooper, 
est  la  seule,  avons-nous  dit,  que  Boyer  et  Sanson  regardent  comme 
démontrée.  Sans  Être  aussi  commune  que  la  sus-acromiale,  quoi  qu'en 
ait  dit  le  chirurgien  anglais,  elle  Test  certainement  plus  que  la  luxation 
en  arrière  et  que  la  luxation  en  haut. 


LUXATIONS  DE  LA  CLAVICULE.  87 

Anatomie  pathologique.  — Si  la  luxation  est  complète,  tous  les  liga- 
ments sont  rompus,  et  la  clavicule  passe  en  avant  du  sternum  avec  le 
fibro-cartilage  interarticulaire.  La  portion  interne  du  muscle  sterno- 
cléido-mastoïdien  est  refoulée  en  bas,  et  peut  être  déchirée,  notam- 
ment dans  les  cas  où  elle  prend  insertion  sur  l'articulation  elle-même. 
Si  la  luxation  est  incomplète,  la  capsule  fibreuse  est  simplement  dis- 
tendue, éraillée. 

Étiologib  et  mécanisme.  —  Les  causes  les  plus  ordinaires  sont  une 
chute  sur  le  moignon  de  l'épaule;  une  choie  sur  le  coude  écarté  du 
corps  (S.  Cooper),  en  un  mot  toutes  les  violences  qui  tendent  à  porter 
l'épaule  en  arrière  et  un  peu  en  haut.  Boyer  l'a  vue  produite  sur  une 
jeune  personne  pendant  qu'on  lui  portait  brusquement  les  épaules  en 
arrière  pour  l'engager  à  se  présenter  avec  plus  de  grâce;  et  sur  un 
jeune  homme,  sous  l'influence  de  la  même  cause,  pendant  que  le  tronc 
était  repoussé  en  avant  par  un  genou  appuyé  entre  les  épaules.  Desault 
l'a  vue  survenir  chez  un  fort  de  halle,  par  la  pression  brusque  de  la 
bretelle  d'une  hotte  pesante  qui  glissait  de  son  support  dans  un  mo- 
ment de  repos,  et  qu'il  s'efforçait  de  retenir.  Richerand  cite  le  cas 
d'un  maçon  qui  tomba  d'un  lieu  élevé  avec  le  fardeau  qu'il  portait,  et 
se  fit  ainsi  une  luxation  en  avant.  Sanson  en  a  cité  un  autre  exemple 
chez  un  homme  qui  avait  été  fortement  pressé  entre  une  voiture  et  une 
muraille,  et  Môlier  chez  un  enfant  qui,  au  moment  de  la  brusque  ren- 
contre de  deux  voilures  marchant  en  sens  opposé,  allait  être  lancé  à 
terre  par  la  secousse  du  cabriolet  et  fut  retenu  par  le  bras.  J'en  ai  moi- 
même  observé  un  cas  où  elle  était  produite  par  un  éboulement  de  ma- 
çonnerie sur  le  moignon  de  l'épaule. 

Quel  est  le  mécanisme  qui  préside  à  la  production  de  cette  luxation  ? 
Il  faut,  suivant  Boyer,  que  la  clavicule  vienne  toucher  la  première  côte, 
qui  lui  fournit  à  son  milieu  un  point  d'appui  et  la  transforme  en  un 
levier  du  premier  genre.  Ce  contact,  ainsi  que  le  fait  observer  Morel- 
Lavâllée,  est  bien  plus  propre  à  empêcher  la  luxalion  qu'à  favoriser  sa 
production.  La  clavicule  est  bien  un  levier  du  premier  genre;  mais  son 
point  d'appui  est  à  la  partie  postérieure  de  la  facette  du  sternum,  la 
résistance  aux  ligaments  antérieurs,  tandis  que  la  puissance  agit  sur  son 
extrémité  scapulaire.  Tous  les  efforts  tendant  à  porter  les  épaules  en 
arrière  au  delà  des  limites  naturelles  font  basculer  en  avant  l'extrémité 
sternale;  celle-ci  déchire  les  ligaments  antérieurs  et  s'échappe  en 
avant. 

Symptomatologie.— Le  matade  a  éprouvé,  au  moment  même  de  l'ac- 
cident, une  douleur  vive,  mais  passagère,  répondant  à  l'articulation 
slerno-claviculaire.  Cette  douleur  est  réveillée  par  les  mouvements 
du  bras,  qui  sont  pénibles  et  bornés,  surtout  dans  l'adduction  corn 
binée  avec  l'elévalion.  L'attitude  du  blessé  est  tout  à  tait  semblable 


S8  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

h.  celle  qu'il  à  dans  les  cas  de  fracture  de  la  clavicule;  la  tête  esl  iticli- 
née  du  côté  luxé  et  l'épaule  est  portée  en  arrière.  Une  tumeur  arron- 
die, dure,  superficielle,  répondant  aux  mouvements  du  scapulum,  fait 
saillie  au-devant  du  sternum,  sur  lequel  elle  peut  descendre  à  3  ou 
U  centimètres  au-dessous  de  la  fourchette  :  c'est  la  tôle  de  la  clavicule 
elle-même,  qui  a  quitté  sa  cavité  articulaire;  et  à  la  place  du  relief 
incompressible  qui  déborde  cette  cavité,  on  trouve  une  dépression  ou 
un  défaut  de  résistance.  La  clavicule,  suivant  Morel-Lavallée,  est  con- 
stamment dirigée  en  avant  et  en  bas,  jamais  en  avant  seulement  ou  en 
avant  et  en  haut;  c'est  là  un  fait  constant.  Ce  déplacement  a  lieu,  non- 
seulement  en  avant,  mais  encore  en  dedans.  L'extrémité  interne  de  la 
clavicule  s'est  donc  portée  en  avant,  en  bas  et  en  dedans.  Autour  de  la 
clavicule  se  réfléchit  le  faisceau  interne  du  sterno-cléido-mastoïdien, 
pendant  que  l'externe,  dévié  en  avant  et  en  dedans,  est  devenu  plus 
saillant.  Les  creux  sus-  et  sous-claviculaires  sont  plus  profonds  que 
dans  Fétat  normal;  le  premier  est  élargi  aux  dépens  du  second.  Enfin, 
il  est  un  signe  indiqué  par  A.  Cooper;  c'est  l'étroitesse  de  l'épaule,  qui 
se  trouve  plus  rapprochée  du  sternum. 

Tels  sont  les  signes  de  la  luxation  complète  en  avant.  Dans  la  luxa- 
tion incomplète,  la  plupart  de  ces  signes  font  défaut,  ceux  entre  autres 
qui  dérivent  du  déplacement  en  dedans.  Au  niveau  de  la  fossette  ster- 
nale,  on  trouve  une  petite  tumeur  dure,  à  peu  près  indolente,  sans 
changement  de  couleur  à  la  peau,  se  continuant  avec  la  clavicule, 
augmentant  quand  on  repousse  en  arrière  l'extrémité  scapulaire  de 
cet  os,  et  vice  versâ.  Suivant  Malgaigne,  et  d'après  un  cas  qu'il  a 
observé  en  1838,  la  clavicule  était  portée  en  haut  en  même  temps 
qu'en  avant,  déplacement  que  l'auteur  explique  en  rappelant  que  la 
cavité  sternale  regarde  à  la  fois  en  haut,  en  dehors,  et  même  un  peu 
en  arrière. 

Diagnostic.  —  On  conçoit  difficilement  qu'on  ait  pu  confondre  cette 
luxation  avec  une  exostose.  Boyer,  cependant,  dit  que  cette  méprise  a 
été  commise.  L'abaissement  de  la  clavicule  luxée,  les  antécédents  et 
enfin  la  réductibilité  ne  permettront  pas  cette  erreur.  11  existe  un  ca- 
ractère infaillible  pour  la  distinguer  de  la  fracture  de  l'extrémité  ster- 
nale, c'est  le  suivant  :  Dans  la  luxation,  les  deux  clavicules  ont  la  même 
longueur,  tandis  que  dans  la  fracture  le  fragment  externe  est  nécessai- 
rement plus  court  que  la  clavicule  opposée.  Néanmoins,  la  complication 
d'une  fracture,  divisant  en  deux  la  tôte  claviculaire,  pourrait  amener 
quelques  doutes.  Ainsi  M.  J.  Cloquet  a  rencontré  sur  le  cadavre  une 
luxation  où  la  tête  de  l'os,  divisée  par  une  fracture  verticale,  s'était 
échappée  une  moitié  en  avant,  l'autre  moitié  eh  arrière,  les  deux  frag- 
ments formant  une  espèce  de  fourche  qui  embrassait  ainsi  l'extrémilé 
supérieure  du  sternum.  Le  fragment  antérieur  faisait  corps  avec  le 


LUXATIONS  DE  LA  CLAVICULE.  89 

veste  de  la  clavicule,  le  postérieur  en  était  détaché  et  avait  entraîné 
avec  lui  le  fibre-cartilage  en  arriére. 

Notons  enfin  la  méprise  d'un  chirurgien  sans  doute  peu  renseigné, 
qui  prit  pour  une  luxation  un  gonflement  inflammatoire  de  l'extrémité 
sternale  de  la  clavicule. 

Le  pronostic  de  ces  luxations  est  peu  grave.  Elles  se  réduisent  très- 
bien,  et,  lors  même  qu'elles  ne  sont  pas  bien  contenues,  il  reste  une 
simple  difformité,  et  les  mouvements  se  rétablissent  parfaitement. 

Traitement.  —  Réduire  d'abord  la  luxation,  la  maintenir  réduite  : 
voilà  toutes  les  indications  à  remplir.  Pour  réduire,  on  saisit  les  deux 
épaules  de  manière  à  les  porter  en  arrière  et  en  dehors.  On  complète 
la  réduction  en  exerçant  une  pression  directe  sur  la  tête  de  la  clavicule, 
que  l'on  repousse  en  dehors,  en  haut  et  en  arrière.  Si  cette  manœuvre 
ne  réussissait  pas,  on  pourrait  faire  attirer  fortement  l'épaule  en  dehors 
par  un  aide,  dont  une  des  mains,  placée  dans  l'aisselle,  embrasserait 
la  partie  supérieure  de  l'humérus,  tandis  que  l'autre,  agissant  sur  son 
extrémité  inférieure,  la  ferait  basculer.  Cette  réduction  est  généralement 
très-facile;  mais  le  déplacement  se  reproduit  avec  une  extrême  facilité. 
C'est  pour  cette  raison  que  l'on  est  obligé  d'assujettir  les  os  dans  leurs 
rapports  normaux,  à  l'aide  d'un  appareil  approprié.  Nous  ne  parlerons 
ici  ni  du  cornet  de  Brasdor,  ni  du  bandage  de  Desault,  ni  du  moule  de 
fer-blanc  à  l'aide  duquel  Wiseman  comprimait  à  la  fois  les  deux  clavi- 
cules. Ces  divers  appareils  sont  aujourd'hui  tombés  dans  l'oubli.  Celui 
deMêlier  est  une  espèce-  de  compresseur  mécanique,  venant  appuyer 
d'avant  en  arrière,  et  d'une  manière  permanente,  contre  la  tête  de  la 
clavicule.  Cet  appareil  a  très-bien  réussi  dans  le  cas  cité  par  ce  chirur- 
gien; mais  il  ne  laisse  pas  què  d'être  assez  compliqué.  Je  lui  ai  sub- 
stitué le  simple  bandage  herniaire  anglais,  dont  le  ressort  passe  sous 
l'aisselle  du  côté  sain,  dont  la  pelote  postérieure  porte  sur  l'épine 
dorsale,  et  dont  la  pelote  antérieure  appuie  directement  sur  l'extrémité 
déplacée  de  l'os.  Le  bras  du  côté  malade  est  fixé  près  du  tronc  à  l'aide 
d'une  ceinture.  Ce  moyen  nous  paraît  mériter  la  préférence,  à  cause  de 
sa  sûreté  et  de  sa  simplicité.  Parmi  les  autres  appareils  de  contention, 
nous  mentionnerons  seulement  le  bandage  dextriné  de  Velpeau  et 
L'appareil  de  M.  Péan  que  nous  avons  décrit  à  propos  du  traitement  des 
fractures  de  la  clavicule;  bandage  et  appareil  dont  une  habile  appli- 
cation pourrait  aussi  satisfaire  aux  indications  que  présente  ce  déplace- 
ment. Mêlier  a  fait  porter  son  compresseur  mécanique  pendant  trois 
mois,  et  la  malade,  examinée  longtemps  après,  ne  présentait  aucune 
trace  de  récidive.  Deux  mois  de  compression  et  d'immobilité  nous  ont 
paru  suffisants;  peut-être  même  pourrait-on,  tout  en  conservant  Le 
bandage,  faire  exécuter  au  bras  et  à  l'épaule  de  légers  mouvements 
qui  préviendraient  pour  l'avenir  toute  roideur  articulaire. 


y»  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

2°  Luxation  en  arriéra.  L'histoire  de  cette  luxation  est  restée  long- 
temps inconnue.  J.  L.  Petit  disait  qu'on  l'avait  l'aile  d'imagination  plu- 
tôt que  d'après  nature.  Nous  avons  vu  que  Boyer  la  regardait  comme  ' 
impossible.  Admise  par  Desault  et  par  A.  Gooper,  elle  fut  jugée  très- 
diflicile  par  Sanson,  et  enfin  M.  Laugier,  acceptant  les  idées  de  Boyer, 
a  écrit  que  cette  luxation  «trouve  un  obstacle  presque  insurmontable 
»  dans  la  résistance  des  ligaments  costo-claviculaire  et  rayonné,  celle 
»  des  muscles  trapèze  et  rhomboïde,  dont  la  contraction  s'opposerait  à 
»  un  mouvement  en  avant  de  l'épaule,  suffisant  pour  la  produire  ». 
{Dict.  en  30  vol.,  Clavicule.)  Malgré  toutes  ces  raisons,  la  luxation  en' 
arrière  existe  réellement,  et  son  histoire  repose  sur  une  douzaine  de 
faits  bien  observés.  Le  premier  cas  a  été  vu  dans  une  autopsie  par  Duver- 
ney,  qui  cependant  la  réputait  impossible;  le  second,  par  Pellieux 
[Revue  médic,  1834);  le  troisième,  par  Macfarlane,  chirurgien  de  l'in- 
firmerie royale  de  Glasgow;  le  quatrième  se  trouve  rapporté  dans  la 
Gazette  médicale,  1836,  qui  l'a  emprunté  à  la  Revue  des  hôpitaux  de 
Londres;  un  cinquième  est  dû  à  M.  Baraduc;  par  un  hasard  singulier, 
Morel  en  a  renconlré  quatre  cas,  qu'il  a  très-bien  décrits  dans  son  mé- 
moire; un  autre  exemple  se  trouve  dans  la  Gazette  médicale  de  Londres, 
1841.  Enfin  trois  derniers  cas  ont  été  observés  par  Foucard,  par  Ma- 
gaigne  et  par  Mackensie  (d'Edimbourg). 

Causes  et  mécanisme.  — Cette  luxation,  qui  n'a  été  trouvée  incomplète 
que  dans  un  seul  cas,  et  qui  semble  être  plus  commune  chez  les  hom- 
mes que  chez  les  femmes,  est  ordinairement  produite  par  une  impul- 
sion forcée  de  l'épaule  en  avant,  par  conséquent  d'une  manière  indi- 
recte. Dans  un  cas,  ce  déplacement  s'est  opéré  par  une  traction  violente 
de  la  main  en  avant,  le  tronc  étant  retenu  en  arrière.  A.  Cooper  dit  ne 
l'avoir  jamais  vue  produite  par  une  violence  extérieure  directe;  le  seul 
cas  qu'il  en  connaisse,  dit-il,  lui  a  été  communiqué  par  deux  de  ses 
confrères.  Chez  une  jeune  fille,  par  suite  d'une  déformation  considé- 
rable du  rachis,  le  scapulum  avait  été  porté  en  avant,  et  ne  laissait  plus 
assez  d'espace  pour  que  la  clavicule  pût  être  contenue  entre  cet  os  et 
le  sternum,  derrière  lequel  l'extrémité  interne  de  la  clavicule  avait 
glissé  peu  à  peu  sous  l'influence  de  cette  pression. 

Dans  certains  cas  exceptionnels,  cependant,  une  violente  pression, 
agissant  directement  d'avant  en  arrière,  peut  produire  celle  luxation; 
témoin  le  fait  rapporté  par  Spanda  dans  la  Gazette  médicale  de  Londres. 
Un  homme  montait  un  cheval  qui  s'abattit,  et  qui,  en  se  relevant,  ap- 
puya un  de  ses  pieds  sur  la  clavicule  droite  de  cet  homme,  et  produisit 
une  luxation  en  arrière.  La  luxation  dont  Pellieux  a  donné  l'observa- 
tion reconnaissait  également  pour  cause  une  violence  directe. 

Enfin,  dans  trois  cas,  il  y  a  eu  une  douhle  pression  agissant  à  la  fois, 
et  en  sens  inverse,  du  côté  sain  sur  la  poitrine  et  du  côté  malade  sur  le 


LUXATIONS  DE  LA  CLAVICULE.  91 

naoignon  de  l'épaule  :  témoin  le  maçon  de  H.  Elodrigues,  qui  lut  ainsi 
pressé  contre  un  mur  par  un  timon  de  voiture,  l'épaule  gauche  portant 
sur  le  mur  par  sa  partie  postérieure  et  le  limon  appuyant  sur  le  côté 
droit  de  la  poitrine. 

Anatomie pathologique.  —  Lorsque  la  maladie  a  été  produite  brus- 
quement, les  ligaments,  et  surtout  le  postérieur,  sont  rompus  et  déta- 
chés de  leurs  insertions,  le  slerno-mastoïdien  est  déchiré  et  la  tête  de 
l'os,  portée  tantôt  en  dedans,  tantôt  en  dehors  et  en  bas,  est  appuyée 
contre  la  face  intea-thoraeique  du  sternum;  mais  quand  la  luxation 
s'est  opérée  peu  à  peu,  sous  l'influence  d'une  cause  lente,  les  parties 
molles  articulaires  ne  sont  qu'allongées. 

Le  degré  de  chevauchement  est  variable  et  quelquefois  difficile  à  pré- 
ciser. Ainsi,  M.  Baraduc  l'a  évalué  à  deux  ou  trois  lignes,  A.  Bérard  à 
un  travers  de  doigt  et  Morel  à  dix  lignes.  Quant  à  nous,  en  présence  de 
procédés  de  mensuration  trop  incertains  et  de  résultats  aussi  dissem- 
blables, nous  faisons  nos  réserves. 

Enfin  il  ne  faut  pas  omettre  un  dernier  phénomène  signalé  par  Morel 
chez  deux  blessés,  savoir  :  la  saillie  en  dehors  de  l'extrémité  acromiale 
de  la  clavicule,  saillie  que  déterminait  sans  doute  l'enfoncement  de 
l'autre  extrémité. 

Sïmptomatologie, — Au  moment  de  l'accident,  une  douleur  extrême 
se  fait  sentir  à  la  base  du  cou,  douleur  qui  peut  aller  jusqu'à  la  syn- 
cope, jusqu'à  la  suflocation  même,  et  s'accompagne  ordinairement  de 
la  sensation  d'un  corps  qui  presse  à  la  partie  supérieure  delà  poitrine. 
Quelquefois  il  y  a  gêne  delà  déglutition,  en  même  temps  que  de  la  res- 
piration; ainsi,  dans  le  fait  de  M.  Davie,  la  clavicule  déplacée  compri- 
mait l'œsophage  et  empêchait  la  déglutition  au  point  que  le  malade 
était  tombé  dans  une  maigreur  extrême.  Suivant  Pellieux,  les  accidents 
de  compression  sur  la  trachée,  l'œsophage,  les  gros  vaisseaux,  etc., 
indiqués  ou  plutôt  appréhendés  par  J.  L.  Petit,  reconnaîtraient  pour 
cause  la  déchirure  complète  du  sterno-mastoïdien  à  son  insertion  cla- 
viculaire;  ils  manqueraient  dans  le  cas  de  déchirure  incomplète  de  ce 
muscle.  Nous  croyons  cette  explication  contestable;  nous  pensons  que 
c'est  plutôt  à  l'étendue  du  déplacement  de  la  clavicule  qu'il  faut  rap- 
porter ces  symptômes;  et,  en  effet,  c'est  à  la  luxation  en  haut  qu'appar- 
tiennent ces  accidents,  qui,  au  surplus,  ne  sont  qu'exceptionnels  et  en 
général  peu  prononcés. 

L'attitude  est  à  peu  près  la  même  que  dans  la  fracture  de  la  clavi- 
cule; la  tête  est  droite  ou  légèrement  inclinée  du  côté  malade;  du  côté 
oppose,  l'épaule  est  ordinairement  à  son  niveau  accoutume;  quelque- 
fois cependant  elle  est  abaissée  directement  ou  portée  en  bas  et  en 
avant;  presque  toujours  elle  est  rapprochée  de  la  ligne  médiane,  le  bras 
est  pendant,  l'avant-bras  demi-lléchi  sur  la  poitrine  et  soutenu  par  la 


^2  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

main  du  côté  sain.  Il  y  a  un  peu  de  gêne  et  de  lenteur  dans  les  mouve- 
ments du  cou.  Ceux  des  doigts,  du  poignet  et  du  coude  sont  libres;  la 
main  peut  être  facilement  portée  à  la  tète  par  la  seule  contraction  mus- 
culaire, pourvu  que  dans  ce  mouvement  le  coude  se  dirige  en  même 
temps  en  arrière;  car  s'il  se  porte  en  haut  et  en  même  temps  en  avant, 
la  douleur  se  fait  sentir  d'une  manière  assez  vive  pour  gêner,  sinon  pour 
empêcher  tout  à  fait  le  mouvement. 

Dans  la  luxation  en  arrière,  la  direction  de  la  clavicule  varie  suivant 
que  l'extrémité  sternale  de  la  clavicule  se  porte  en  même  temps  en  bas 
ou  en  haut.  Ce  sont  là  des  sous-variétés  qui  présentent  des  caractères 
différents. 

Ainsi,  dans  la  luxation  en  arrière  et  en  bas,  il  y  a  inclinaison  de  l'os 
en  arrière  et  en  bas,  inclinaison  tellement  prononcée,  que  celui-ci 
semble  traverser  le  cou  par  le  milieu.  C'est  là  la  cause  de  cette  illusion 
qui  exagère  le  déplacement  réel.  La  clavicule  est  fixe  clans  sa  position 
vicieuse;  l'épaule,  immobile,  n'obéit  à  aucune  impulsion;  mais  si  on 
la  tire  fortement  en  arrière  et  en  dehors,  la  luxation  se  réduit;  dès 
qu'on  cesse  de  la  maintenir,  elle  se  reproduit  ou  se  transforme  en  une 
luxation  en  arrière  et  en  haut.  Le  relief  que  forme  normalement  l'ex- 
trémité interne  de  la  clavicule  est  effacé;  à  sa  place  il  existe  une  dé- 
pression plus  ou  moins  douloureuse  au  toucher;  l'extrémité  scapulaire 
fait,  au  contraire,  une  saillie  notable  au-dessus  de  l'acromion.  Ce  der- 
nier signe  est  important,  car  il  dirige  dans  la  réduction  et  il  est  constant. 
Il  a  été  noté  pour  la  première  fois  par  Morel-Lavallée.  EnOn,  si  le  sujet 
est  maigre,  on  peut  sentir  directement  avec  le  doigt  l'extrémité  articu- 
laire située  derrière  le  sternum  et  la  suivre  jusqu'au  corps  de  l'os. 

Dans  la  luxation  m  arrière  et  en  haut,  il  y  a  au  contraire  mobilité  de 
l'os,  dont  l'extrémité  forme  au-dessus  de  la  fourchette  sternale  une 
tumeur  dure,  arrondie,  répondant  à  chaque  déplacement  oblique  de 
l'épaule  par  un  déplacement  en  sens  inverse.  Cette  sous-variété  de  la 
luxation  se  réduit  aisément,  mais  se  reproduit  de  même.  C'est  à  elle 
que  semblent  plus  spécialement  se  rattacher  les  accidents  précédem- 
ment indiqués. 

Diagnostic.  —  La  luxation  en  haut  et  en  arrière  est  en  général  facile 
à  reconnaître.  Quant  à  la  luxation  en  arrière  et  en  bas,  il  suffira  d'un 
des  signes  suivants,  qui  sont  véritablement  caractéristiques,  pour  em- 
pêcher toute  méprise  :  rétrécissement  de  l'épaule,  vide  au  niveau  de 
l'articulation  sterno-claviculaire,  saillie  de  l'extrémité  externe.  Le  vide 
de  la  fossette  sternale  et  la  fixité  de  l'os  empêcheraient  de  la  confondre 
avec  une  fracture  de  l'extrémité  interne  de  la  clavicule.  Cependant 
A.  Bérard  a  vu  une  de  ces  fractures  qui  s'était  opérée,  par  une  sorte 
d'écrasement,  avec  pénétration  réciproque  des  fragments,  comme  on  le 
voit  pour  les  solutions  de  continuité  de  l'extrémité  inférieure  du  radius, 


LUXATIONS  Dli  LA  CLAVICULK.  93 

et  simulait  si  bien  la  luxation  qu'il  y  eut  méprise  de  la  part  du  chirur- 
gien. Il  suffit  d'être  prévenu  de  cette  cause  d'erreur  pour  l'éviter. 

Mais  il  est  autrement  difficile  de  distinguer  si  la  luxation  est  complète 
et  s'il  v  a  ou  non  chevauchement.  Le  seul  signe  auquel  on  puisse,  pour 
le  diagnostic,  accorder  quelque  confiance  est  le  résultat  accusé  par  la 
mensuration,  et  celle-ci  ne  pourra  être  qu'inexacte  si  l'on  ne  parvient 
à  placer  symétriquement  les  deux  épaules. 

Pronostic.  — La  gravité  de  ces  luxations  varie  suivant  l'étendue  du 
déplacement  et  la  violence  de  la  cause  qui  l'a  produit;  on  comprend, 
en  effet,  que  celle-ci,  agissant  à  la  fois  sur  l'articulation  sterno-clavi- 
culaire  et  sur  les  parties  molles  circonvoisines,  pourra  déterminer  des 
complications  variées,  telles  que  contusions,  épanchement  de  sang,  etc. 
Il  ne  faut  pas  s'exagérer  les  craintes  touchant  la  compression  des  vais- 
seaux sanguins  et  aérifères;  non  réduite,  la  luxation  persiste  à  l'état 
de  simple  difformité,  qui  ne  gêne  nullement  les  fonctions  du  membre. 
Après  deux  mois,  le  malade  d'A.  Bérard  avait  repris  l'amplitude  et  la 
force  de  tous  ses  mouvements,  sauf  peut-être  celui  qui  consiste  à  por- 
ter l'épaule  en  arrière.  Il  ne  restait  donc  que  la  difformité,  et,  chez  un 
malade  dont  Gaubric  a  recueilli  l'observation  à  la  Pitié,  la  luxation  a  pu 
passer  inaperçue.  Ajoutons  toutefois  qu'après  deux  ans  le  malade  de 
Foucart  était  encore  gêné  lorsqu'il  se  livrait  à  des  travaux  pénibles. 

Traitement.  —  On  réduit  facilement  la  luxation  en  haut  en  portant 
le  coude  en  avant,  en  dedans  et  en  haut;  celle  en  bas,  en  portant  l'é- 
paule en  bas  et  en  arrière,  tandis  qu'on  fait  la  contre-extension  avec 
une  alèze  dont  le  plein  porte  sur  l'aisselle  du  côté  malade.  On  pourrait 
également  porter  les  épaules  en  arrière  avec  les  mains  en  soutenant  le 
tronc  avec  le  genou.  La  contention  est  plus  difficile,  car  on  n'a  pas  ici 
la  ressource  de  comprimer  directement  la  lêle  de  l'os  d'arrière  en  avant. 
Les  appareils  de  Desault  et  de  Boyer  ont  été  souvent  employés  et  ont 
fourni,  suivant  Pellieux,  Baraduc  et  Spender,  des  cures  complètes  et 
exemptes  de  toute  difformité.  Jourdan  s'est  contenté  une  fois  du  repos 
au  lit  sans  aucun  appareil.  Arnould  a  tenu  l'avant-bras  plié  derrière  le 
dos.  Enfin  Lenoir  a  obtenu  une  fois  une  bonne  contention  au  moyen 
d'un  huit  de  chiffre  fait  avec  une  alèze  pliée  en  cravate,  dont  chaque 
anneau  embrassait  l'épaule  correspondante,  et  venait  se  croiser  sur  un 
coussin  placé  au  milieu  du  dos;  un  bandage  de  corps  fixait  le  coude 
sur  la  poitrine.  Mais  quel  que  soit  l'appareil  qu'on  adopte,  il  est  bon  de 
maintenir  l'immobilité  pendant  cinq  à  six  semaines.  Au  bout  de  ce 
temps,  on  prendra  soin  d'exercer  le  bras  et  l'épaule  de  façon  à  com- 
battre les  roideurs  articulaires  qui  pourraient  se  manifester. 

Si  le  déplacement  était  dû  à  une  déviation  du  rachis,  comme  dans  le 
cas  cité  par  A.  Cooper,  si  par  exemple  la  tète  de  l'os  pressait  sur  la 
trachée  et  que  les  accidents  compromissent  la  vie,  devrait-on,  à 


yil  AFFECTIONS  DBS  A UTICULATIONS. 

l'exemple  du  chirurgien  anglais,  réséquer  la  partie  interne  de  la  clavi- 
cule? On  ne  peut  à  cet  égard  poser  aucun  principe  formel  :  la  nalure 
des  accidents  déterminera  la  conduite  du  chirurgien. 

3°  Luxation  en  haut.  A  rencontre  de  Bichat,  Boyer  et  Sanson  ont 
déclaré  cette  luxalion  impossibles  Ce  jugement  est  trop  exclusif.  Ils 
devaient  la  donner  comme  difficile  à  produire,  comme  extrêmement 
rare;  et  en  effet,  la  science  n'en  possède  encore  que  six  exemples,  dont 
le  premier  a  été  signalé  par  Uuverney,  le  second  par  Macfarlane.  Des 
quatre  autres  cas,  deux  ont  été  observés  par  Malgaigne,  un  appartient 
à  Baraduc  et  le  dernier  à  M.  Sédillot.  Elle  peut  être  complète  ou  in- 
complète. 

La  cause  qui  l'a  produite  dans  ces  deux  cas  est  une  chute  sur  le  moi- 
gnon de  l'épaule. 

Nous  empruntons  à  l'observation  de  M.  Sédillot  (1)  la  description 
des  symptômes  de  luxation  incomplète  :  «  L'épaule  droite  était  légère- 
»  ment  déprimée,  et  l'angle  supérieur  et  externe  de  l'omoplate  était 
«  porté  en  bas,  en  avant,  et  de  deux  ou  trois  lignes  en  dedans,  pendant 
»  que  son  angle  inférieur,  plus  rapproché  du  rachis,  soulevait  les  tégu- 
»  ments.  On  découvrit,  entre  l'attache  sternale  et  l'attache  claviculaire 
»  du  muscle  sterno-mastoïdien,  une  saillie  osseuse  formée  par  l'extré- 
»  mité  sternale  de  la  clavicule  gauche.  Ce  faisceau  interne  du  muscle 
»  sterno-mastoïdien  était  tendu,  le  faisceau  externe  relâché;  la  léte 
»  était  inclinée  du  côté  malade.  » 

Dans  le  cas  de  luxation  complète  cité  par  Baraduc,  voici  les  princi- 
paux symptômes  qui  ont  été  notés  :  L'extrémité  interne  de  la  clavicule 
se  trouve  placée  au-dessus  du  bord  supérieur  du  sternum,  sur  lequel 
elle  appuie.  Le  doigt  promené  sur  ce  bord  vient  heurter  une  saillie, 
dont  la  hauteur  est  mesurée  par  celle  de  l'extrémité  interne  de  la  cla- 
vicule. Le  tendon  du  sterno-mastoïdien  est  projeté  en  avant  par  l'extré- 
mité interne  de  la  clavicule,  sur  laquelle  il  s'aplatit  en  formant  une 
légère  courbure.  Au-dessous  du  tiers  interne  de  la  clavicule  existe  une 
dépression  très-évidente,  augmentée  par  une  pression  modérée;  cette 
dépression  est  circonscrite  supérieurement  par  la  clavicule,  inférieure- 
ment  par  la  première  côte,  en  dedans  par  la  facette  du  sternum. 

Anatomie  pathologique.  —  Duverney  dit  seulement  que  la  tète  se 
portait  vers  le  larynx.  Macfarlane  est  encore  moins  explicite;  mais  Ba- 
raduc a  vu  clairement,  et  deux  fois  pour  sa  part  Malgaigne  a  vu  comme 
lui  la  tête  plonger  jusque  sous  le  sterno-mastoïdien  opposé,  au  devant 
du  sterno-hyoïdien. 

Il  est  probable  que  pour  un  tel  déplacement  tous  les  ligaments  sont 
rompus,  et  ils  l'étaient  en  effet  chez  la  jeune  tille  de  Duverney.  Bara- 


(1)  Dictionnaire  des  éludes  médicales,  l.  III,  p.  576. 


LUXATIONS  DE  LA  CLAVICULE.  95 

duc  supposait  môme  que  le  muscle  sous-clavier  n'avait  pu  échapper  à 
la  rupture. 

ÉTIOLOGTE.  — H  faut,  pour  produire  cette  luxation,  un  choc  puissant 
qui  porte  l'épaule  à  la  l'ois  en  bas,  en  avant  et  peut-être  aussi  en  dehors. 
C'est  ainsi  que  le  Messe  do  Macfarlane  était  tombé  sur  l'épaule  du 
haut  dos  inarches  d'un  escalier,  et  qu'un  des  malades  observés  par 
Bfalgaigne  reçut  sur  l'épaule  le  brancard  d'une  voiture  pesamment 
chargée. 

Traitement.  —  Dans  le  cas  de  M.  Sédillot,  on  appliqua  un  bandage 
contentif,  et  les  mouvements  recouvrèrent  leur  liberté;  mais  la  clavi- 
cule resta  plus  élevée  que  l'autre  de  trois  à  quatre  lignes,  et  située  sur 
un  plan  un  peu  antérieur.  Baraduc  dit  qu'après  avoir  réduit,  on  appli- 
qua le  bandage  cubito-claviculaire,  le  tampon  étant  fixé  aussi  près  que 
possible  de  l'extrémité  interne  de  la  clavicule,  et  qu'au  bout  de  neuf 
jours  le  malade  sortit  de  l'hôpital  sans  la  moindre  trace  de  difformité, 
conservant  seulement  encore  un  peu  de  roideur  dans  les  mouvements. 


^  II,  —  Luxations  de  l'extrémité  externe  de  la  clavicule. 

Ces  luxations  seraient  plutôt  des  luxations  de  l'omoplate,  si  l'on  son 
tenait  rigoureusement  aux  principes  de  nomenclature  posés  dans  nos 
généralités.  Néanmoins  nous  conserverons  la  dénomination  consacrée 
par  l'usage  et  autorisée  par  ce  fait,  que  c'est  bien  la  clavicule  qui  se 
trouve  déplacée,  et  non  le  scapulum. 

1°  Luxation  sus-acromiale.  C'est  de  toutes  ces  luxations  la  plus  fré- 
quente, malgré  l'assertion  contraire  de  J.  L.  Petit.  Elle  était  connue 
d'Hippocrate,  et  Galien  lui-même  en  fut  atteint  en  s'exerçant  au  gym- 
nase. De  nos  jours,  il  est  peu  de  chirurgiens  qui  n'aient  eu  l'occasion 
de  l'observer  une  ou  plusieurs  fois.  Elle  peut  être  complète  ou  incom- 
plète. 

Dans  la  luxation  complète,  tous  les  ligaments  qui  unissent  la  clavi- 
cule à  l'omoplate  sont  rompus;  alors  la  clavicule  est  facilement  portée 
en  haut  par  l'action  du  trapèze.  Nous  parlerons  plus  loin  de  ce  dépla- 
cement, qui.  dans  quelques  cas,  s'est  montré  assez  considérable  pour 
qu'il  y  ait  écarlement  et  que  tout  contact  ait  cessé  entre  les  deux  os. 
J.  L.  Petit  avait  signalé  la  distinction  pratique  de  ces  deux  variétés, 
mais  sans  indiquer  leur  détermination  anatomique.  Il  dit,  en  effet  : 
»  La  luxation  du  bout  externe  de  la  clavicule  en  dessus  peut  êlre  in- 
complète, lorsqu'il  ne  déborde  qu'un  peu  l'acromion,  ou  complète, 
lorsqu'il  s'avance  et  passe  par-dessus  l'acromion.  A.  Cooper,  sans  tenir 
compte  de  la  distinction  complète  et  incomplète,  reconnaît  la  possibi- 
lité de  la  conservation  des  ligaments  coraco-claviculaires,  et  dit  avoir 


yt)  AFFECTIONS  1JES  A B.TIG UL  A  TION S. 

vu,  clans  quelques  cas,  la  clavicule  ne  faire  qu'une  saillie  légère  sur 
l'acromion,  ce  qui  indiquait  que  le  ligament  coronoïde  avait  résisté. 

M.  J.  Cruveilhier,  étudiant  le  mécanisme  de  l'articulation  indiquée, 
déclare  formellement  que,  pour  être  complète,  la  luxation  suppose  la 
déchirure  préalable  des  ligaments  coraco-claviculaires,  mais  que  des 
déplacements  incomplets  peuvent  très-bien  s'effectuer  sans  déchirure 
de  ces  ligaments.  M.  Bouisson  (de  Montpellier)  a  fait  sur  le  cadavre  des 
expériences  qui  confirment  l'opinion  de  M.  Cruveilhier.  II  a  déchiré, 
dit-il,  les  ligaments  acromio-claviculaires,  laissant  intacts  les  coraco- 
claviculaires,  et  la  luxation  s'est  produite  aussitôt,  sans  effort,  par  ra- 
baissement de  l'omoplate  et  son  refoulement  en  dedans.  Il  y  a  donc 
une  variété  de  luxation  coïncidant  avec  la  déchirure  de  certains  liga- 
ments et  la  conservation  de  certains  autres.  C'est  cette  variété  qui  con- 
stitue la  luxation  incomplète  dans  laquelle  les  petites  surfaces  ovales 
qui  forment  l'articulation  perdent  leurs  rapports  aussi  bien  que  dans  la 
complète;  toute  la  différence  consiste  dans  le  degré  de  saillie  que 
forme  la  clavicule.  Aussi  M.  Bouisson  préfère-t-il  l'expression  de 
luxation  imparfaite,  pour  indiquer  seulement  que  la  perte  du  rapport 
des  surfaces  osseuses  n'a  pas  eu  toute  l'extension  dont  elle  est 
susceptible. 

Causes  et  mécanisme.  —  Boyer  pensait  que  l'omoplate  est  repoussée 
en  bas,  tandis  que  la  clavicule  est  entraînée  en  haut  par  le  trapèze. 
C'est  ainsi,  en  effet,  que  le  malade  de  M.  J.  Cloquet,  sentant  glisser  une 
jatte  qu'il  portait  sur  l'épaule,  fit  un  effort  violent  pour  la  retenir,  et 
éprouva  aussitôt  une  douleur  vive,  premier  signe  de  la  luxation  pro- 
duite. Mais  le  plus  souvent  l'action  musculaire  est  étrangère  à  la  luxa- 
tion, et  cette  dernière  est  ordinairement  l'effet  d'une  chute  sur  le 
moignon  de  l'épaule,  à  laquelle  s'ajoute,  suivant  Morel-Lavallée,  une 
forte  impulsion  du  tronc  en  avant.  C'est  cette  impulsion  qui,  suivant  lui, 
explique  le  mécanisme.  «  En  effet,  dit-il,  qu'un  choc  porte  directement 
sur  l'épaule,  il  y  a  rencontre  perpendiculaire  de  l'acromion  avec  la 
clavicule,  qui  se  brisera,  car  un  choc  direct  est  la  condition  la  plus 
favorable  à  la  production  de  celte  fracture.  Au  contraire,  dans  une 
chute  sur  le  côté  avec  une  impulsion  en  avant,  l'épaule  est  en  même 
temps  refoulée  en  bas  et  en  dedans,  les  facettes  articulaires  s'inclinent 
et  la  luxation  n'a  plus  d'obstacle  que  dans  les  ligaments.  Malgaigne  a, 
de  son  côté,  publié  le  cas  d'un  plombier  qui  embrassait  à  deux  mains 
un  corps  de  pompe,  les  coudes  fort  écartés  en  dehors,  et  qui,  dans 
cette  situation,  recevant  sur  le  deltoïde  gauche  un  énorme  tampon  de 
fonte,  éprouva  une  luxation  sus-acromiale. 

Ajoutons,  pour  terminer  ce  qui  a  irait  à  l'étiologie,  qu'on  l'a  vue 
produite  aussi  par  une  chute  sur  le  coude,  et  dans  des  cas  où  un  poids 
excessif,  glissant  sur  l'épaule,  pèse  exclusivement  sur  l'acromion. 


LUXATIONS  DE  LA.  CLAVICULE.  97 

Symptomatologib.  —  Sentiment  de  déchirure  au  moment  de  l'acci- 
dent douleur  pouvant  aller  jusqu'à  la  syncope.  L'attitude  est  à  peu 
près  la  même  que  dans  les  Fractures  de  la  clavicule.  Les  mouvements 
du  bras  sont  douloureux.  Dans  quelques  cas,  le  malade  ne  peut  porter 
la  main  à  la  tête;  mais  il  y  a  une  mobilité  passive  presque  complète, 
notamment  dans  la  rotation. 

Quant  aux  signes  physiques,  ils  varient  suivant  que  la  luxation  est 
complète  ou  incomplète.  Dans  cette  dernière,  il  existe  au  sommet  de 
l'épaule  une  petite  tumeur  dure,  arrondie,  se  continuant  avec  la  clavi- 
cule, ce  dont  on  s'assure  facilement  en  suivant  avec  les  doigts  la  face 
antérieure  de  l'os.  Cette  tumeur  et  réduit  quand  on  lève  le  bras,  el 
revient  immédiatement  après  qu'on  l'a  abaissé. 

La  déformation  est  plus  prononcée  dans  la  luxation  complète  ;  l'ex- 
trémité externe  de  la  clavicule  luxée  produit  sous  les  téguments  une 
saillie  plus  ou  moins  considérable,  suivant  l'étendue  du  déplacement. 
Dans  le  cas  de  Galien,  cette  saillie  était  de  trois  doigts,  M.  Sédillot  l'a 
vue  d'un  pouce  sur  un  militaire;  et  dans  un  cas,  que  je  dois  à  De- 
ville,  l'ascension  de  l'extrémité  externe  était  encore  plus  considérable. 
L'épaule  paraît  aplatie,  à  cause  de  cette  saillie,  au-dessous  de  laquelle 
existe  une  dépression  brusque.  On  s'assure  que  c'est  bien  la  clavicule 
qui  vient  se  superposer  à  l'acromion  et  soulever  les  téguments,  en  la 
saisissant  clans  son  milieu  et  lui  imprimant  des  mouvements  très-éten- 
dus  quelquefois  et  très-variés  que  partage  la  tumeur  sus-acromiale;  ou 
bien,  en  mesurant  la  clavicule  du  côté  sain,  depuis  le  sternum  jusqu'à 
l'omoplate,  on  reconnaît  par  comparaison  que  la  clavicule  est  restée 
entière,  puisqu'elle  a  conservé  toute  sa  longueur.  En  déprimant  de 
haut  en  bas  la  clavicule,  et  portant  le  bras  obliquement  en  haut  et  en 
dehors,  on  réduit  la  luxation;  mais  dès  qu'on  cesse  ces  tentatives,  la 
difformité  reparaît.  Notons  enfin  la  douleur,  la  tension  de  la  portion 
claviculaire  du  trapèze  et  parfois  une  légère  ecchymose. 

En  général,  l'omoplate  subit  un  déplacement  de  totalité  qui  la  porte 
en  bas,  en  dedans  ou  en  avant,  selon  le  sens  de  la  luxation.  Mais  par 
exception,  à  ce  déplacement  se  joint  un  mouvement  de  bascule  qui 
porte  l'angle  inférieur  de  l'omoplate  en  dehors  ou  en  dedans.  Mal- 
gaigne,  qui  n'a  vu  ce  mouvement  de  bascule  qu'une  seule  fois,  n'ose 
le  rattacher  à  la  déviation  de  la  clavicule  en  tel  ou  tel  sens,  et  pourtant 
il  observa  que  l'angle  inférieur  du  scapulum  qui  soutenait  la  peau  était 
remonté  en  dedans  et  en  haut  de  3  centimètres  au-dessus  du  niveau 
qu'occupait  du  côté  sain  l'angle  inférieur  de  l'os  symétrique. 

Diagnostic.  —  Il  semble  qu'à  l'aide  des  signes  précédents,  qui  sont 
vraiment  caractéristiques,  il  soit  impossible  de  confondre  celte  luxa- 
tion avec  toute  autre  affection.  On  l'a  méconnue,  cependant,  et  prise 
dans  certains  cas  pour  une  fracture  de  la  clavicule  ou  pour  une  luxation 

NÉLATON.  —  PATH .  CUIR .  111.  —  7 


98  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS, 

de  l'humérus.  Nous  indiquerons  les  moyens  d'éviter  cette  dernière 
méprise  quand  nous  traiterons  des  luxations  de  cet  os.  Quant  à  la  frac- 
ture de  la  clavicule,  on  la  reconnaîtra  toujours  à  la  crépitation  des 
fragments  qu'on  essaye  de  mouvoir  l'un  sur  l'autre,  et  à  la  longueur  du 
fragment  interne,  comparée  à  celle  de  la  clavicule  du  côté  opposé.  On 
évitera  également  de  croire  à  une  luxation  qui  n'existerait  pas,  si  l'on 
n'oublie  point  :  1°  que  quelques  personnes  ont  l'extrémité  externe  de  la 
clavicule  saillante  au-dessous  de  l'acromion,  mais  que,  dans  ce  cas,  la 
même  difformité  s'observe  du  côté  opposé;  2°  que  si,  à  l'occasion 
d'une  percussion  directe,  il  s'est  développé  une  tumeur  dure  au  point 
correspondant  de  l'articulation,  la  clavicule,  saisie  à  sa  partie  moyenne, 
ne  jouit  d'aucune  mobilité,  et  une  pression  l'aile  de  haut  en  bas,  com- 
binée avec  l'élévation  de  l'épaule  ne  fait  pas  disparaître  la  difformité. 

Pronostic.  —  La  luxation  incomplète  n'offre  aucune  importance  au 
point  de  vue  du  pronostic.  Quant  à  la  luxation  complète,  elle  se  borne, 
de  l'avis  de  Galien  et  d'autres  auteurs,  dans  les  cas  les  moins  heureux, 
à  une  faible  difformité.  Hippocrate  avait  déjà  signalé  cette  absence  de 
gravité,  «  quod  nullum  detrimenlum,  neque  parvum,neque  magnum  indu- 
cil  »,  dit-il  dans  son  traité  De  articulis  ;  et  l'on  est  surpris  de  voir 
A.  Paré  écrire  que  «véritablement  cette  luxation  est  difficile  à  cognois- 
tre,  et  encore  plus  à  être  curée...,  et  où  l'os  ne  sera  réduit,  le  malade 
demeurera  impotent  et  ne  pourra  jamais  porter  la  main  à  la  teste  ni  à 
la  bouche  ». 

Traitement.  —  La  réduction  de  cette  luxation  s'obtient  aisément.  11 
suffit,  à  l'exemple  d'Hippocrate,  de  combiner  l'abaissement  de  la  clavi- 
cule avec  l'élévation  du  bras,  qu'on  porte  en  même  temps  en  dehors. 
On  maintient  la  réduction  avec  plus  de  difficulté;  aussi  a-t-on  imaginé 
beaucoup  d'appareils  pour  atteindre  ce  but.  Celui  de  Desault,  pour  la 
fracture  de  la  clavicule,  se  relâche  trop  vite;  celui  de  Boyer,  modifié 
parBaraduc,  a  été  heureusement  employé  par  ce  dernier  chirurgien. 
Voici  en  quoi  consiste  l'appareil  primitif  de  Boyer  :  «  Aprèsavoir  placé 
sous  l'aisselle  un  coussin  de  crin  ou  de  balle  d'avoine,  on  emploie  une 
fronde  de  cuir,  dont  le  plein  embrasse  le  coude  et  dont  les  deux  chefs 
sont  arrêtés  sur  l'épaule  saine.  Des  boucles,  qui  sont  placées  un  peu  en 
devant,  servent  à  fixer  le  bandage,  et  donnent  facilité  de  le  resserrer  au 
besoin,  sans  le  déplacer  et  sans  agiter  le  membre.  Un  bandage  de 
corps,  assujetti  avec  un  scapulaire,  en  couvrant  la  première  pièce  de 
cet  appareil,  rapproche  en  même  temps  le  bras  du  tronc,  et  porte  l'é- 
paule en  dehors.  »  Le  bandage  de  Mayor  (de  Lausanne)  a  complète- 
ment échoué  sous  mes  yeux  dans  un  cas  où  il  fut  appliqué  par  le  chi- 
rurgien lui-même  et  surveillé  avec  le  plus  grand  soin.  Enfin  nous 
citerons,  comme  nous  paraissant  préférable  aux  moyens  précédents,  le 
simple  tourniquet  do  J.  L.  Petit,  bien  que  chez  un  malade  traité  par 


LUXATIONS  DE  LA  CLAVICULE.  99 

Malgaigne  il  ait  déterminé  une  ulcération  au  coude  et  à  l'épaule,  qui 
sont  les  deux  points  sur  lesquels  appuie  le  tourniquet;  en  effet,  cet 
instrument  a  réussi  parfaitement  à  M.  Laugier,  qui  depuis  longtemps 
en  a  fait  une  application  heureuse  dans  un  assez  grand  nombre  de  cas. 

Pour  éviter  la  roideur  articulaire,  l'appareil  qu'on  aura  choisi  ne  sera 
pas  maintenu  plus  de  cinq  à  six  semaines,  et,  à  partir  de  ce  délai,  on 
exercera  méthodiquement  les  articulations  condamnées  à  cette  immo- 
bilité prolongée. 

2°  Luxation  sous-acromiale.  C'est  seulement  au  commencement  du 
xviiic  siècle  que,  le  premier,  J.  L.  Petit  signala  cette  luxation,  qu'il 
croyait  plus  commune  que  la  précédente.  Boyer  professe  une  opinion 
tout  à  fait  contraire  ;  il  va  môme  jusqu'à  regarder  le  déplacement  en 
bas  comme  impossible.  Il  y  a  de  l'exagération  dans  l'une  et  l'autre  de 
ces  manières  de  voir,  car  on  possède  aujourd'hui  cinq  exemples  avérés 
de  luxation  sous-acromiale,  à  savoir  :  1°  celui  de  Melle,  ignoré  avant 
que  Malgaigne  l'eût  tiré  des  Acta  meclico-physica ;  2°  celui  de  Fleury 
(1816)  (1);  3°  celui  de  Tournel  (Archives,  1847,  t.  XV,  p.  463);  U°  celui 
de  Baraduc  ;  5°  enfin  celui  de  Morel-Lavallée. 

Causes  et  mécanisme.  —  Un  poids  de  136  livres  posé  sur  l'épaule  d'un 
enfant  de  six  ans  (Melle);  une  chute  dans  un  escalier  (Fleury);  un  coup 
de  pied  de  cheval  sur  la  partie  antérieure  de  l'épaule  (Tournel);  un 
coup  de  bâton  sur  l'épaule  (Baraduc)  :  telles  sont  les  causes  indiquées 
dans  trois  des  observations  connues. 

Suivant  la  plupart  des  chirurgiens,  la  force  vulnérante  doit  agir 
directement  de  haut  en  bas,  et  cette  luxation  ne  serait  possible  qu'a- 
près la  fracture  préalable  de  l'apophyse  coracoïde.  Mais  l'expérience  a 
prouvé  que  cette  dernière  condition  n'était  point  nécessaire.  Morel- 
Lavallée,  par  des  expériences  faites  sur  le  cadavre,  a  reconnu  que  le  dé- 
placement en  bas  sans  fracture  était  possible,  excepté  sur  certains  sujets 
chez  lesquels  l'intervalle  des  deux  apophyses  coracoïde  et  acromion  est 
très-étroit,  ce  qui  s'oppose  à  toute  luxation. 

Anatomie  pathologique.  —  Dans  le  seul  cas  où  la  mort  a  permis  de 
constater  l'état  des  choses  par  l'autopsie,  Melle  a  reconnu  la  rupture 
des  ligaments  acromiens  et  coracoïdiens;  le  bout  de  la  clavicule  s'enga- 
geait profondément  sous  l'apophyse  acromion  qui  s'était  creusée  à  sa 
Iface  inférieure  pour  le  recevoir;  le  cartilage  interarticulaire  avait  été 
[entraîné  et  servait  à  la  nouvelle  articulation  qui  s'était  constituée  :  il 
'agissait  d'une  luxation  ancienne. 

^  Symptomatologie.  —  D'après  Tournel,  qui  a  décrit  cette  luxation  à 
'état  récent,  le  bras  est  pendant  le  long  du  tronc  et  paraît  allongé;  les 

(1)  Fleury,  Journal  universel,  t.  IV,  p.  OiU. 


100  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

mouvements  volontaires,  surtout  ceux  d'en  haut,  sont  presque  impos- 
sibles; les  mouvements  passifs  sont  libres  et  sans  douleur.  L'épaule  est 
aplatie;  son  sommet  offre  une  saillie  formée  par  l'acromion,  l'extré- 
mité luimérale  de  la  clavicule  est  déprimée  au  lieu  de  dominer  légère^ 
ment  l'acromion.  La  base  de  l'omoplate  n'est  pas  rapprochée  des  côtes 
comme  dans  la  luxation  sus-acromiale;  le  mouvement  de  bascule  qu'il 
a  subi  en  a  également  écarté  la  pointe.  Le  moignon  de  l'épaule, 
notamment  le  becacromien,  se  trouvent  rapprochés  du  sternum.  Enfin 
une  ecchymose  existe  qui,  par  sa  forme,  rappelle  celle  d'un  fer  achevai. 

Diagnostic  —  Cette  luxation  ne  pourra  être  confondue  avec  une 
luxation  de  l'humérus,  comme  cela  arriva  pour  celle  de  ïournel.  Les 
deux  chirurgiens  appelés  auprès  de  son  malade  se  laissèrent  abuser  par 
la  dépression  sous-acromiale.  Mais  il  leur  eût  suffi,  pour  éviter  cette 
erreur,  de  constater  l'intégrité  des  mouvements  du  bras. 

Pronostic  —  Le  pronostic  est  favorable  même  dans  le  cas  où  la 
réduction  n'est  pas  faite.  Chez  le  blessé  deFleury,  la  luxation,  lorsqu'il 
s'offrit  à  son  examen,  avait  deux  mois  de  date,  et  aucune  gêne  n'exis- 
tait ni  dans  les  mouvements  de  l'épaule  ni  dans  ceux  du  bras. 

Traitement.  —  La  réduction  et  la  contention  sont  assez  faciles,  et  la 
guérison  est  généralement  parfaite  en  cinq  ou  six  semaines.  Pour  ré- 
duire, il  suffit  de  tirer  doucement  l'épaule  en  dehors  et  en  arrière. 
Tournel  appliqua  le  genou  entre  les  deux  épaules  et  les  attira  forte- 
ment en  arrière.  Pour  maintenir  la  réduction,  il  faut  empêcher  ce  qui 
facilite  le  déplacement,  c'est-à-dire  la  bascule  du  scapulum,  et  pour 
cela  on  prend  un  simple  bandage  qui  agit  en  même  temps  sur  les  deux 
extrémités  de  l'omoplate,  sur  sa  base  en  fixant  le  coude  contre  la  poi- 
trine, sur  la  pointe  en  la  serrant  contre  les  côtes.  Le  malade  de  Tournel 
guérit  en  trente-deux  jours. 

3°  Luxation  sous-coracoïdienne.  Dans  cette  luxation,  l'extrémité  ex- 
terne de  la  clavicule  viendrait  se  placer  sous  l'apophyse  coracoïde 
contre  le  côté  interne  du  col  glénoïdien,  par  conséquent  entre  la  tête 
de  l'humérus  et  la  voûte  acromio-coraco'ùlieone.  Celte  luxation  aurait 
été,  suivant  Morel- Lavallée,  observée  cinq  fois  en  cinq  ans  par  M.  Go- 
demer  (Société  médicale  d'Indre-et-Loire,  1843),  et  une  fois  par  M.  Pir] 
jon  (Journal  de  médecine  de  Lyon,  18/j2). 

On  lui  assigne  pour  cause  une  chute  sur  la  face  antérieure  du  moi- 
gnon de  l'épaule.  On  n'est  pas  encore  bien  fixé  sur  le  mécanisme.  Elle 
a  pour  symptômes  une  large  ecchymose  dans  la  région  acromio-cora- 
coïdienne  et  une  douleur  ordinairement  assez  vive  au  niveau  de  l'arti- 
culation luxée,  non  augmentée  par  les  mouvements,  qui  sont  assez  i 
libres,  sauf  ceux  en  avant  et  en  haut;  le  membre  pend  contre  le  tronc, . 
mais  ne  présente  aucun  allongement;  il  y  a  un  affaissement  notable  du  i 


LUXATIONS  DE  LA  CLAVICULE.  101 

moignon  de  l'épaule,  qui  se  trouve  porté  en  avant.  Enfin  une  dépres- 
sion existe  à  la  place  ordinaire  de  la  clavicule  qui  est  effacée  à  son  ex- 
trémité externe  et  inclinée  en  bas  et  en  dehors;  le  doigt,  en  suivant  cet 
os  jusque  dans  Faisselle,  y  sent  son  extrémité  acromiale.  Il  n'est  point 
fait  mention,  dans  les  observations  publiées  jusqu'à  ce  jour,  de  l'aug- 
mentation de  la  distance  de  l'acromion  au  sternum,  que  Morel  croit 
exister,  bien  qu'elle  n'ait  pas  été  notée. 

Diagnostic  —  Suivant  les  auteurs  qui  en  ont  parlé,  il  ne  serait  guère 
possible  de  confondre  cette  luxation  qu'avec  une  fracture  de  clavicule 
en  dehors  ou  au  niveau  de  l'apophyse  coracoïde.  Mais  la  présence  du 
fragment  externe,  l'absence  d'allongement,  et  peut-être  le  raccourcis- 
sement de  l'espace  acromio-sternal  dissiperaient  les  doutes. 

Pronostic.  —  Le  pronostic  est  sans  gravité.  La  réduction  et  la  con- 
tention sont  faciles;  la  guérison  arrive  promptement,  en  soixante  ou 
soixante-dix  jours,  et  n'est  suivie  d'aucune  difformité. 

Traitement.  —  Le  chirurgien  essaye  de  trouver  une  prise  directe 
sur  la  clavicule  pour  la  soulever,  pendant  qu'un  aide  fait  jouer  le  bras 
à  l'instar  d'un  levier  du  troisième  genre,  en  le  saisissant  en  haut  avec  la 
main  droite,  en  bas  avec  la  gauche,  et  tirant  horizontalement  sur  la 
partie  supérieure  de  l'humérus,  en  môme  temps  que  le  coude  est 
maintenu  appliqué  contre  le  tronc. 

L'appareil  de  Desault  et  celui  de  Velpeau  assureront  la  contention,  à 
la  condition  d'être  rigoureusement  surveillés;  celui  de  Desault  se  dé- 
rangea trois  fois  chez  trois  sujets,  quatre  fois  chez  un  autre,  et  il  fallut 
le  réappliquer  six  fois  chez  un  cinquième  malade. 

Nous  n'avons  pu  nous  dispenser  de  parler  de  cette  luxation;  nous  ne 
pouvions  faire  moins  pour  une  lésion  dont  la  science  possède,  dit-on, 
six  observations.  Mais  on  a  pu  remarquer  que  notre  description  est  en- 
tourée des  formes  les  plus  dubitatives  ;  c'est  assez  dire  que  si  nous 
n'avons  pas  complètement  nié  l'existence  de  ce  déplacement,  c'est 
pour  ne  pas  encourir  le  reproche  de  nous  mettre  en  opposition  flagrante 
avec  des  faits  observés.  La  critique  la  moins  clairvoyante  découvrira, 
nous  ne  saurions  en  douter,  dans  la  description  qui  précède,  un  en- 
semble de  faits  assez  extraordinaires  pour  motiver  les  doutes  que  nous 
avons  exprimés. 


§  III.  —  Luxation  simultanée  des  deux  extrémités  de  la  clavicule. 

Nous  n'en  connaissons  que  deux  exemples  :  l'un  observé  dans  le 
service  de  Rieherand  et  Gerdy,  à  Saint-Louis,  l'autre  consigné  par 
Morcl-Lavalloe  dans  les  Bulletins  de  la  Société  de  chirurgie.  Le  premier 


102  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

a  été  publié  par  Portai  dans  le  Journal  hebdomadaire,  tome  II,  p.  78 
(1831).  Nous  le  reproduisons  ici  sans  commentaires. 

«  Un  charpentier,  âgé  de  trente-quatre  ans,  (il  une  chute  d'un  troi- 
sième étage  :  en  tombant,  la  partie  supérieure  et  postérieure  de  l'épaule 
droite  porta  fortement;  des  excoriations  et  une  assez  forte  contusion 
existaient  sur  ce  point.  L'épaule  malade  était  rapprochée  du  tronc,  les 
mouvements  du  membre  de  ce  côté  très-difliciles,  une  saillie  considé- 
rable se  voyait  en  haut  et  en  avant  de  l'extrémité  sternale  de  la  clavi- 
cule droite;  et  en  môme  temps,  en  portant  le  doigt  le  long  de  la  clavi- 
cule, nous  remarquâmes  une  autre  petite  saillie,  en  arrière  et  en  haut 
de  l'extrémité  externe  de  ce  môme  os;  en  élevant  et  en  abaissant  alter- 
nativement la  partie  inférieure  du  bras,  nous  nous  assurâmes  que  les 
deux  extrémités  de  la  clavicule  étaient  luxées,  l'externe  en  arrière  et 
en  haut,  l'interne  en  haut  et  en  avant...  Richerand  appliqua  le  ban- 
dage de  Desault  avec  quelques  compresses  graduées  sur  les  extrémités 
luxées  de  la  clavicule...  Le  bandage  fut  resserré  pendant  quinze  ou 
vingt  jours  environ,  et  au  bout  de  ce  temps  l'extrémité  externe  de  la 
clavicule  ne  présentait  plus  de  déplacements.  Cet  effet  avait-il  été  pro- 
duit par  la  compression  exercée,  soit  sur  ce  point,  soit  sur  l'extrémité 
interne?  11  est  probable  qu'il  en  fut  ainsi;  mais,  malgré  tout  ce  que 
l'on  a  pu  faire  pour  réduire  la  luxation  interne,  rien  ne  fut  changé,  et 
il  est  certain,  ajoute  l'auteur,  que  le  malade  gardera  cette  difformité 
toute  sa  vie  sans  que  les  mouvements  du  membre  de  ce  côté  en  soient 
gênés;  du  moins  nous  sommes  porté  à  le  penser,  puisqu'il  exécute 
déjà  sans  douleur  des  mouvements  d'élévation;  aujourd'hui  (un  mois 
après  l'accident),  le  malade  n'a  qu'une  écharpe  pour  tout  bandage,  et 
ne  se  plaint  d'aucune  douleur.  s> 

ARTICLE  XXIX. 

LUXATIONS  DE  L'HUMÉRUS. 

De  toutes  les  luxations,  celles  de  l'articulation  scapulo-humérale  sont 
les  plus  fréquentes;  aussi  la  plupart  des  auteurs  ont-ils  pu  dire,  avec 
raison,  qu'à  elles  seules  elles  se  montrent  plus  souvent  que  toutes  les 
luxations  que  l'on  observe  dans  toutes  les  articulations  du  squelette. 

On  se  rend  facilement  compte  de.  ce  fait,  en  considérant  :  1°  les  di- 
mensions très-restreintes  de  la  cavité  glénoïde  de  l'omoplate,  compa- 
rées à  celles  delà  tète  del'humérale,  dont  une  très-petite  étendue  se 
trouve  en  contact  avec  elle;  2°  le  peu  de  profondeur  de  cette  cavité: 
3°  la  longueur  du  bras  du  levier  que  représente  l'humérus,  ou  môme 
la  totalité  du  membre  thoracique  dans  certaines  positions. 


LUXATIONS  DE  l/llUMÉRUS.  103 

Pour  compenser  ces  dispositions  défavorables,  on  ne  trouve  que  de 
faibles  moyens  de  protection;  ce  sont  :  1°  la  présence  d'une. voûte  for- 
mée par  i'apopbyse  coracoïde,  l'acromion  et  un  ligament  intermé- 
diaire, voûte  acromio-coracoïdienne;  2°  des  muscles  nombreux  qui,  se 
portant  de  l'extrémité  supérieure  de  l'humérus  à  l'omoplate,  à  la  cla- 
vicule et  aux  os  du  tronc,  représentent  une  sorte  d'entonnoir  dont  le 
sommet  répond  à  l'extrémité  de  l'os  du  bras,  et  qui,  par  leur  contrac- 
tion simultanée,  doivent  tendre  à  l'appliquer  fortement  contre  la  sur- 
face glénoïdienne  ;  3°  l'étendue  des  mouvements  dans  les  articulations 
scapulo  liumérale,  scapulo-claviculaire  et  sterno-claviculaire.  On  con- 
çoit, en  effet,  que  quand  une  violence  extérieure  agissant  sur  un  os, 
comme  sur  un  levier,  vient  à  le  pousser  dans  un  sens,  si  l'articulai  ion 
de  cet  os  permet  normalement  ce  mouvement,  celle-ci  ne  subit  aucune 
violence.  Il  n'en  sera  pas  de  même  si  la  cause  vulnérante  tend  à  pro- 
duire un  mouvement  qui,  à  l'état  normal,  se  trouve  très-borné  ou  im- 
possible; les  ligaments  céderont  et  la  luxation  se  produira.  C'est  là  ce 
qui  nous  fait  dire  que,  dans  certains  cas,  l'étendue  des  mouvements, 
bien  loin  de  favoriser  la  production  des  luxations,  doit,  au  contraire, 
les  rendre  plus  rares.  Aux  causes  précédentes,  il  faut  encore  ajouter  la 
faculté  dont  jouit  l'articulation  scapulo-humérale  de  se  soustraire  par 
un  mouvement  de  totalité  à  l'action  des  puissances  extérieures. 

Il  est  un  point  de  l'histoire  des  luxations  scapulo-humérales  qui  a 
fortement  attiré  l'attention  des  auteurs  dogmatiques  :  je  veux  parler  de 
la  détermination  des  différentes  espèces  qu'elle  présente. 

Un  ouvrage  élémentaire  ne  comporterait  pas  une  exposition  com- 
plète des  diverses  classifications  qui  ont  été  admises;  cependant  nous 
ne  saurions  nous  dispenser  d'exposer  brièvement  les  différentes  phases 
par  lesquelles  a  passé  la  question  qui  nous  occupe,  depuis  Hippocrate 
jusqu'à  nos  jours. 

Bien  que  de  son  temps  il  fût  déjà  question  des  luxations  en  haut,  en 
dehors  et  en  avant,  cette  dernière  étant  même  considérée  comme  fré- 
quente, Hippocrate  n'avait  jamais  observé  que  la  luxation  dans  l'ais- 
selle. Celse  ne  fit  l'histoire  que  de  deux  seulement  :  la  première  dans 
l'aisselle,  la  seconde  en  avant,  et  Galien,  qui  a  vu  cette  dernière  cinq 
fois,  la  considère  pourtant  comme  fort  rare.  Paul  d'Égine  admet  ces 
deux  mêmes  luxations;  mais  il  les  dénomme  luxation  en  bas  et  luxa- 
tion en  dedans.  Il  en  admet  même  une  troisième  espèce,  oubliée  depuis 
Hippocrate,  et  la  décrit  sous  le  nom  de  luxation  en  dehors.  A  son  tour, 
Albucasis  nie  cette  luxation  en  dehors  et  restitue  la  luxation  en  haut 
négligée  aussi  par  les  successeurs  d'Hippocrate;  mais  sa  description 
est  encore  tellement  vague  que  A.  Paré  désigna  d'abord  sous  le  nom  ,1, 
luxation  en  haut,  et  plus  tard  sous  le  nom  do  luxation  en  bas,  le  seul 
exemple  qu'il  rencontra. 


104  AFFECTIONS  DIÎS  A11TICULATIONS. 

Au  xviii0  siècle,  J.  L.  Petit  admettait  quatre  espèces  de  luxations  de 
l'humérus  :  1°  la  luxation  en  bas;  2°  la  luxation  en  dedans;  3°  la  luxation 
en  devant;  U°  la  luxation  en  dehors. 

Dans  la  luxation  en  bas,  «  la  tête  de  l'humérus  est  placée  sur  la  côte  in- 
férieure de  l'omoplate.  »  Dans  la  luxation  en  dedans,  «  la  tête  peut  se 
trouver  dans  le  creux  de  l'aisselle.  »  Dans  la  luxation  en  devant,  «  la  tête 
est  sous  le  grand  pectoral ,  entre  l'apophyse  cor  acoïde  et  la  clavicule».  Dans 
la  luxation  en  dehors,  «  la  tête  est  placée  au-dessous  de  l'épine  de  l'omo- 
plate » . 

On  peut  remarquer  que  cette  classification  n'est  point  exposée  avec 
toute  la  précision  désirable;  pour  la  luxation  en  dedans,  celle  quia 
donné  lieu  aux  plus  nombreuses  controverses,  l'auteur  se  borne  à  dire 
que  la  tête  se  trouve  dans  le  creux  de  l'aisselle,  sans  indiquer  à  quelle 
hauteur  on  peut  la  rencontrer,  sans  faire  connaître  à  quel  signe  on  dis- 
tinguera cette  luxation  delà  luxation  en  bas;  en  effet,  dans  celle-ci,  la 
tête  étant  sur  la  côte  de  l'omoplate,  doit  également  se  trouver  dans  le 
creux  de  l'aisselle. 

Desault  reproduit  la  même  classification,  seulement  il  donne  le  nom 
de  luxation  en  haut  à  celle  que  J.  L.  Petit  avait  appelée  luxation  en 
devant.  Mais  il  a  le  mérite  d'avoir  décrit,  avec  plus  de  précision  que 
J.  L.  Petit,  les  rapports  de  l'os  déplacé  avec  les  parties  environnantes. 
Il  indique  que  dans  la  luxation  en  bas  «  la  tête  de  l'humérus  est  placée 
entre  le  tendon  de  la  longue  portion  du  triceps  et  celui  du  sous-scapulaire  ». 
Dans  la  luxation  en  dedans,  «  entre  la  fosse  et  le  muscle  sous-scapulaire  ». 
Dans  la  luxation  en  dehors,  «  entre  la  fosse  sous-épineuse  et  le  muscle 
sous-épineux  ».  Pour  ce  qui  concerne  la  luxation  en  haut,  on  peut  lui 
reprocher  d'avoir  manqué  de  précision  :  il  se  borne  à  dire  que  «  la  tête 
humérale  se  porte  derrière  la  clavicule  »,  déplacement  qui,  selon  lui, 
serait  toujours  consécutif. 

Desault  distingue  les  déplacements  de  la  tête  de  l'humérus  en  pri- 
mitifs et  consécutifs  :  les  uns,  résultat  immédiat  de  la  cause  vul- 
nérante,  se  montrent  à  l'instant  même  de  la  blessure;  les  autres 
succèdent  à  une  violence  nouvelle,  soit  à  la  contraction  lente  des 
muscles  qui  entraînent  peu  à  peu  la  tête  osseuse  privée  de  point 
d'appui. 

Les  luxations  de  l'humérus  en  bas  et  en  dedans  seraient  susceptibles 
de  déplacements  consécutifs.  Ainsi,  la  luxation  en  bas  peut  consécuti- 
vement se  changer  en  luxation  en  dedans,  la  luxation  en  dedans  peut 
se  transformer  en  une  luxation  en  haut. 

Plusieurs  causes  peuvent  concourir  à  produire  une  luxation  consé- 
cutive. Voici  comment  Desault  expose  sa  doctrine  :  «  Si,  à  la  suite 
d'une  luxation  primitive,  une  chute  nouvelle  arrive,  le  bras  étant  écarté 
du  corps,  la  tête  de  l'humérus,  que  rien  n'assujettit,  obéit  avec  une 


LUXATIONS  DE  l/nUMÉRUS.  105 

extrême  facilité  à  la  puissance  qui  la  déplace  dans  ce  sens,  et  se  dérange 
de  nouveau  du  lieu  qu'elle  occupe  accidentellement. 

»  L'action  musculaire  est  une  cause  permanente  du  nouveau  dépla- 
cement. L'humérus  est- il,  en  effet,  luxé  en  bas,  le  grand  pectoral,  la 
portion  interne  du  deltoïde,  tirent  en  haut  et  en  dedans  sa  partie  supé- 
rieure qui,  n'offrant  à  leur  action  qu'une  faible  résistance,  change  de 
position,  et  en  affecte  une  dirigée  dans  ce  double  sens. 

»  Les  mouvements  divers  imprimés  au  bras  peuvent  aussi,  suivant 
leur  direction,  produire  le  môme  effet;  aussi  a-t-on  vu  souvent  une 
[fofation  en  dedans  succéder  à  une  luxation  en  bas,  à  la  suite  des  efforts 
inconsidérés  faits  pour  réduire  celle-ci.  » 

Cette  doctrine  des  déplacements  consécutifs,  acceptée  par  Boyer,  a 
/joui,  jusque  dans  ces  derniers  temps,  d'une  grande  faveur;  nous  déve- 
lopperons plus  loin  les  objections  sérieuses  qui  lui  ont  été  faites. 

Boyer,  représentant  de  l'école  de  Desault,  reproduit  de  tout  point  sa 
doctrine.  Il  décrit  avec  une  extrême  exactitude  les  signes  de  la  luxa- 
tion en  bas;  ceux  des  luxations  en  dedans  et  en  dehors  sont  exposés 
avec  beaucoup  moins  de  soins,  et  paraissent  plutôt  déduits  de  vues 
théoriques  que  de  l'observation  directe.  Quant  à  la  luxation  en  haut,  il 
ne  cherche  qu'à  déterminer  si  cette  variété,  qu'il  regarde  toujours 
comme  consécutive,  peut  succéder  à  une  luxation  primitive  en  bas 
ou  en  dedans;  il  conclut  qu'il  est  difficile  de  se  prononcer  sur  ce 
point. 

Jusqu'ici,  nous  trouvons  un  accord  parfait  sur  le  fond  de  la  question; 
tous  les  auteurs  s'unissent  pour  assigner  les  mêmes  rapports  à  la  tête  de 
Fhumérus  déplacée.  Comment  expliquer  la  divergence  que  nous  allons 
voir  apparaître  dans  les  nouvelles  classifications?  On  peut,  suivant 
nous,  s'en  rendre  compte  en  considérant  que  les  signes  donnés  par  les 
chirurgiens  comme  propres  aux  diverses  luxations  n'étant  pas  suffisants 
pour  permettre  de  diagnostiquer  chaque  variété  avec  certitude,  on  les 
a  confondus.  C'est  ce  qui  est  arrivé,  par  exemple,  pour  les  luxations  en 
bas  et  en  avant;  ainsi,  nous  voyons  Astley  Cooper  réunir  ces  deux 
luxations  sous  le  titre  de  luxations  en  bas  et  en  dedans  ou  dans  l'aisselle. 
Cet  auteur  n'admet  donc  plus  que  trois  espèces  de  luxations  :  1°  en  bas 
et  en  dedans  ou  dans  l'aisselle,  comprenant  la  luxation  en  bas  et  la 
luxation  en  dedans  de  Boyer;  2°  en  avant,  dans  laquelle  la  tête  de  l'hu- 
mérus est  placée  au-dessous  de  la  partie  moyenne  de  la  clavicule,  sur 
le  bord  sternal  de  l'apophyse, coracoïde;  ce  n'est  donc  que  la  luxation 
en  devant  de  J.  L.  Petit,  en  haut  de  Desault  et  Boyer;  3°  en  arrière  : 
cette  luxation  n'a  jamais  été  l'objet  d'aucune  contestation,  elle  est  la 
même  pour  les  auteurs,  qui  tous  placent  la  tête  dans  la  fosse  sous- 
épineuse.  Astley  Cooper  admet,  en  outre,  une  luxation  incomplète, 
sur  laquelle  nous  aurons  occasion  de  revenir, 


1U0  AFFECTIONS  DFÎS  AHTICULATIONS. 

Dans  un  mémoire  publié  on  1836,  Malgaigne  (1)  chercha  à  détermi- 
ner le  siège  et  le  diagnostic  différentiel  des  luxations  scapulo-humé- 
rales.  Se  fondant  bien  plus  sur  des  expérimentations  cadavériques  que 
sur  l'observation  clinique,  il  conclut  tout  d'abord  que,  dans  la  luxation 
en  bas  des  auteurs,  la  tète  de  l'humérus  est  située,  non  pas  sur  le  bord 
interne  de  la  côte  de  l'omoplate,  mais  bien  au-devant  du  bord  interne 
de  la  cavité  glénoïde,  immédiatement  au-dessous  de  l'apophyse  cora- 
coïde. Parlant  de  ce  principe,  il  allait  môme  jusqu'à  nier  l'existence  de 
la  luxation  en  bas,  telle  que  l'admettent  les  auteurs.  Mais  depuis  lors, 
il  a  été  conduit  à  modifier  son  opinion  et  à  considérer  môme  la  luxation 
en  bas  comme  n'étant  pas  très-rare.  Dans  son  Traité  des  luxations,  il 
en  cite  jusqu'à  douze  cas  sous  le  nom  de  luxation  sous-coracoïdienne. 
Au  nom  de  luxation  en  devant  de  J.  L.  Petit,  et  en  haut  de  Boyer,  il  a 
substitué  le  nom  de  luxation  intra-coracoïdienne .  Il  donne  à  la  luxation 
en  arrière  le  nom  de  luxation  sous- épineuse.  Les  travaux  de  Malgaigne 
ne  se  sont  pas  bornés  à  ces  simples  changements  de  nomenclature;  il  a 
de  plus  indiqué,  d'une  manière  plus  précise  qu'on  ne  l'avait  fait  jusqu'à 
lui,  les  rapports  de  l'os  déplacé,  enrichi  la  science  de  signes  nouveaux 
à  l'aide  desquels  on  peut  déterminer  plus  exactement  l'espèce  de  la 
luxation,  et  démontré  que  la  luxation  sous-coracoïdienne  est  la  plus  fré- 
quente de  toutes,  fait  capital  dans  l'histoire  de  ces  luxations.  En  effet, 
la  théorie  des  déplacements  consécutifs,  invoquée  par  Desault  et  par 
Boyer  pour  expliquer  ce  fait,  à  savoir,  que  dans  la  plupart  des  luxations 
anciennes  on  trouve  ia  tête  de  l'humérus  placée  immédiatement  au- 
dessous  de  l'apophyse  coracoïde,  se  trouve  sapée  par  sa  base  si  l'on 
admet,  avec  Malgaigne,  que  dans  les  luxations  de  l'humérus  la  tête 
vient  le  plus  souvent  se  placer  tout  d'abord  au-dessous  de  l'apophyse 
coracoïde.  Disons,  pour  neplus  revenir  sur  ce  point,  que  l'on  peut  en 
outre  objecter  à  la  théorie  des  déplacements  consécutifs  la  persistance 
indéfinie  des  caractères  propres  à  chaque  luxation.  Nous  ne  voyons  pas, 
en  effet,  que,  dans  les  luxations  en  bas,  la  tête  de  l'humérus  s'élève 
graduellement  dans  le  creux  de  l'aisselle,  que  le  membre  se  raccour- 
cisse, etc.,  comme  cela  arriverait  si  la  tête  humérale  était  graduelle- 
ment entraînée  dans  un  mouvement  ascensionnel. 

Malgaigne,  comme  le  faisait  J.  L.  Petit,  admet  les  luxations  incom- 
plètes, dont  il  démontre  l'existence  par  le  raisonnement  et  par  l'obser- 
vation directe  ;  il  combat  cette  idée  d'Astley  Cooper,  qui  admet  une 
luxation  incomplète  dans  laquelle  la  tête  humérale  viendrait  se  placer 
contre  le  bord  postérieur  de  l'apophyse  coracoïde. 

A  peu  près  à  la  môme  époque,  M.  Sédillot  faisait  une  classification 

(1)  Mémoires  de  l'Académie  royale  de  médecine,  1846,  t.  V,  p.  143. 

(2)  Journal  de  chirurgie,  par  Desault,  t.  Il,  p.  13G. 


LUXATIONS  DE  L'nUMÉRUS.  107 

qui  a  trouvé  peu  de  partisans;  il  nous  paraît,  en  effet,  avoir  multiplié 
sans  nécessité  le  nombre  des  variétés:  il  admet  : 

Luxations (k.  Luxation  partielle,  incomplète, 
en  bas  )   ou  sous-coracoïdienne  incomplète, 
ou  dans  )b.  Sous-coracoïdienne. 
l'aisselle,  [c.  Axillaire. 

! Luxations  en  avant  j 
ou  en  dedans,  ou  /  D<  Sous.scapulaire. 
dans  la  fosse  sous-  ( 
scapulaire.  ] 
Luxations  en  haut]  e.  Coraco-claviculaire. 
ou  sous  la  clavi-    F.  Costo-claviculaire. 
cule.  j  g.  Intercostale. 

,  ,        (Luxation  sous-acromio-épineuse. 
En  arrière  ou  en  dehors,  j  Luxation  SOUs-épineuse. 

Tel  était  l'état  de  la  science,  lorsqu'en  1837  Velpeau,  dans  un  mé- 
moire important  qu'il  a  publié  dans  les  Archives  générales  de  médecine,  a 
cherché  à  éclairer  cette  question,  sur  laquelle  s'étaient  déjà  exercés 
tant  d'esprits  distingués.  Il  proclame  la  nécessité  de  ne  reconnaître 
comme  espèces  distinctes  que  celles  qui,  par  leur  mécanisme,  l'en- 
semble de  leurs  symptômes  et  les  indications  qu'elles  présentent, 
offrent  des  différences  réelles. 

Revenant  aux  idées  anciennes  quelque  temps  dédaignées,  il  admet 
quatre  espèces  de  luxations  : 

1°  La  luxation  sous-épineuse  ou  en  arrière,  variété  admise  sans  discus- 
sion par  tous  les  auteurs,  luxation  sous-acromiale  de  Malgaigne; 

2°  La  luxation  sous-pectorale,  luxation  en  bas,  axillaire,  comme  l'in- 
dique lui-même  l'auteur; 

3°  La  luxation  sous-scapulaire,  dans  laquelle  la  tête  de  l'os  se  place 
derrière  le  muscle  sous-scapulaire,  au  devant  du  col  de  l'omoplate, 
luxation  en  dedans  de  Boyer,  sous-coracoïdienne  de  Malgaigne; 

h°  La  luxation  sous-claviculaire,  dans  laquelle  la  tête  se  trouve  placée 
entre  l'apophyse  coracoïde  et  la  clavicule.  Luxation  en  haut  de  Boyer, 
intra-coracoïdienne  de  Malgaigne. 

Ainsi  que  nous  l'avons  dit,  chacune  de  ces  luxations  se  produit  par 
un  mécanisme  différent,  chacune  présente  des  signes  particuliers  bien 
tranchés,  chacune  nécessite  un  mode  de  réduction  spécial;  nous  au- 
rons occasion  de  revenir  plus  loin  sur  ces  propositions  et  de  faire  res- 
sortir ce  que  cette  classification  offre  d'intérêt  au  point  de  vue  pra- 
tique. 

A  la  même  époque,  M.  Pétrequin  (1)  donnait  aussi  une  classification 


(1)  Gazette  médicale,  1337,  p.  306. 


u,°  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

dans  laquelle  il  admettait  sous  dos  noms  différents  les  variétés  que  l 
nous  venons  d'énumérer  précédemment,  auxquelles  il  ajoute  la  luxa-  i 
tion  axillaire  directe  d'après  le  fait  de  Desault  que  nous  avons  déjà  j 
mentionné. 

En  18/11,  Deville,  partageant  les  idées  de  Velpeau,  publia  un  mé-  J 
moire  très-savant  (1),  dans  lequel  il  expose  les  principales  classitica-  i 
tions  admises  depuis  Hippocrate  jusqu'à  nos  jours,  et  cherche  a  faire 
prévaloir  une  nomenclature  qui  aurait  pour  base  les  rapports  de  la  tête 
numérale  avec  les  muscles  qui  entourent  l'articulation.  Nous  nous  | 
sommes  déjà  expliqué  sur  ce  point,  nous  n'y  reviendrons  plus.  11  est  à 
remarquer  que  Deville  ne  fait  pas  mention  de  la  luxation  sous-clavicu-  I 
laire  de  Velpeau. 

Nous  voyons  donc  maintenant  deux  doctrines  en  présence  :  d'une  j 
part  celle  de  Malgaigne,  qui  rejette  la  luxation  en  bas,  telle  que  la 
comprenaient  Desault,  Boyer,  etc.;  d'autre  part,  celle  de  Velpeau, 
MM.  Sédillot,  Pétrequin,  qui  admettent  ces  luxations.  L'observation 
pouvait  seule  décider  la  question  :  c'est  ce  qui  a  engagé  quelques  chi-  I 
rurgiens  à  publier  un  certain  nombre  de  faits  tendant  à  établir  la  réalité 
des  luxations  en  bas.  Alors  parurent  les  observations  de  Sédillot  (2),  de 
Robert  (3),  Guepratte  (k),  faits  qui  ont  été  rassemblés  par  Goyrand  dans 
un  mémoire  sur  la  luxation  sous-glénoïdienne  de  l'humérus  (5),  dont 
Malgaigne  lui-môme  fut  obligé,  dans  son  Traité  des  luxations,  d'ad- 
mettre douze  cas. 

Si  maintenant  nous  jetons  un  coup  d'oeil  rétrospectif  sur  les  princi-  i 
pales  phases  qu'a  présentées  l'histoire  des  luxations  humérales,  nous 
remarquons  d'abord  que  les  luxations  en  arrière  et  les  luxations  en  haut  I 
n'ont  donné  lieu  à  aucune  controverse  importante.  Les  discussions  ont 
constamment  eu  pour  objet  les  luxations  en  bas  et  les  luxations  en 
dedans,  que  certains  auteurs,  fidèles  à  la  tradition  ancienne,  tendaient 
à  conserver  comme  espèces  distinctes,  tandis  que  leurs  adversaires  les 
réunissaient  à  tort  en  une  seule  classe.  En  effet,  parmi  ceux-ci,  les  uns, 
comme  Astley  Cooper,  les  confondent  sous  le  nom  de  luxations  en  bas  ; 
les  autres,  à  la  tête  desquels  se  trouve  Malgaigne,  sous  le  nom  de  luxa- 
tions sous-coracoïdiennes.  Il  est  vrai  que,  depuis  cette  époque,  Malgaigne 
a  dû  reconnaître  son  erreur,  admettre  les  luxations  sous-glénoïdiennes, 
et  réserver  le  nom  de  luxations  sous-coracoïdiennes  à  celles  dans  les- 

(1)  Annales  de  la  chirurgie  française,  février  1841. 

(2)  Annales  de  la  chirurgie  française,  septembre  1841. 

(3)  Journal  de  chirurgie,  1843,  p.  83. 

(4)  Journal  des  connaissances  médico-chirurgicales,  1844. 

(5)  Nouvelles  études  sur  la  luxation  en  bas  ou  sous-glénoidienno  de  l'humérus,  par 
le  docteur  Goyrand  (d'Aix),  {Mémoires  de  la  Société  de  chirurgie  de  Paris,  t.  I,  p.  21.) 


LUXATIONS  DE  L'iIUMÉRUS.  109 

quelles  la  tête  de  l'humérus  est  placée  précisément  au-dessous  de  l'apo- 
physe coracoïde. 

Il  ne  faudrait  pas  croire,  d'après  le  résumé  que  nous  venons  de  faire, 
qu'à  cela  se  bornent  les  résultats  de  tous  les  travaux  entrepris  sur  celle 
matière;  les  nombreuses  discussions  qui  ont  été  soulevées  ont  eu  pour 
effet  d'introduire  plus  de  précision  dans  la  détermination  des  diffé- 
rentes espèces,  au  point  de  vue  de  l'anatomie  pathologique,  de  la  pa- 
thologie et  de  la  thérapeutique. 

Nous  décrirons  les  luxations  suivantes,  que  l'on  peut  diviser  en  deux 
groupes,  suivant  que  la  tête  humérale  se  porte  devant  ou  derrière  la 
côte  de  l'omoplate  :  1°  luxations  antéro-internes ,  2°  luxation  postéro- 
Ixterne.  Le  tableau  suivant  fera  mieux  comprendre  toutes  les  variétés  : 

/  Sous-glénoïdienne. 
t  (complète. 
1°  Luxations  antéro-internes .)  Sous-coracoïdienne  l 

t  (incomplète. 
\  Intra-coracoïdienne*. 

2°  Luxation  postéro-externe.  |  Sous-épineuse  incomplète. 

Nous  ne  parlerons  ni  de  la  luxation  sus-coracoïdienne  de  Malgaigne, 
qui  ne  repose  que  sur  quelques  faits,  ni  des  luxations  sous  claviculaire 
et  sous-épineuse  complètes,  qui  ne  sont  à  vrai  dire  que  l'exagération 
de  celles  dont  nous  allons  parler,  et  qui  méritent  d'autant  moins  de 
nous  arrêter  que,  dans  les  cas  rares  où  elles  ont  été  observées,  le  déla- 
brement des  parties  voisines  enlevait  aux  observations  toute  leur  valeur. 

Nous  terminerons  par  quelques  remarques  sur  un  petit  nombre  de 
faits  que  nous  considérons  comme  exceptionnels,  et  pour  lesquels  nous 
n'avons  pas  cru  devoir  créer  de  classes  distinctes. 

Avant  d'exposer  l'histoire  pathologique  de  ces  luxations,  nous  don- 
nerons quelques  notions  d'anatomie  chirurgicale  qui  aideront  à  la  faire 
comprendre. 

Nous  examinerons  successivement  les  os  et  les  ligaments. 

L'omoplate  présente  une  cavité  de  réception,  la  cavité  glénoïde,  ova- 
laire,  à  peine  excavée,  regardant  en  avant,  en  dehors  et  en  haut,  dont  le 
diamètre  vertical  est  de  h  centimètres  à  peu  près,  et  le  transversal  de 
2  et  demi  environ.  Elle  est  bordée  par  un  fibro-cartilage,  qui  se  conti- 
nue avec  le  tendon  de  la  longue  portion  du  biceps  dont  il  paraît  n'être 
qu'une  expansion,  disposition  qui  augmente  la  profondeur  de  la  cavité 
glénoïde  d'une  manière  plus  avantageuse  pour  la  solidité  que  ne  pour- 
rait le  faire  un  rebord  osseux;  car,  d'après  la  remarque  judicieuse  de 
Sappey,  une  vive-arête  circulaire  qui  serait  à  la  fois  solide  et  non  élas- 
tique pourrait  devenir  funeste  par  sa  fragilité. 


110  AFFECTIONS  DES  AIITICULATIONS. 

Une  voûte  appelée  voûta  acromio-coracoïdienne  surmonte  la  cavité 
glénoïde;  elle  est  formée  par  l'apophyse  coracoïde  en  dedans,  l'acro- 
mion  en  dehors,  l'extrémité  externe  de  la  clavicule  en  haut,  en  avant 
parle  ligament  acromio-coracoïdien.  Elle  se  trouve  à  une  distance  de 


Fio.  22.  —  Articulation  de  la  clavicule  avec  l'omoplate  et  articulation  scapulo-humérale 

(l'ace  antérieure). 

I .  Ligament  conoide.  —  2.  Ligament  trapézoïde.  —  3.  Ligament  acromio-coracoïdien,  —  K.  Ligament 
acroniio-cluviculaire.  —  5.  Bandelellc  fibreuse  étendue  de  la  face  inférieure  de  la  clavicule  à  l'apo- 
physe coracoïde.  —  6.  Ligament  qui  convertit  en  trou  l'écbancrure  du  bord  supérieur  de  l'omoplate. 
  7.  Capsule  fibreuse  de  l'articulation  scapulo-humérale.  —  8  Faisceau  supplémentaire  qui  s'atta- 
che à  l'apophyse  coracoïde.  —  9.  Tendon  de  la  longue  portion  du  biceps. 

15  à  20  millimètres  de  la  cavité  glénoïde,  et  forme  au-dessus  de  celle-ci 
une  espèce  de  demi-ceinture  qui  la  protège  supérieurement;  le  dia- 
mètre, ou  plutôt  la  corde  de  celte  voûte,  est  de  7  centimètres  environ. 

A  la  partie  inférieure  de  la  cavité  glénoïde,  on  trouve  la  terminaison 
d'une  arête  saillante  :  c'est  le  bord  axillaire.  la  côte  de  l'omoplate;  les 
rapports  de  cette  crête  osseuse  avec  la  cavité  glénoïde  sont  les  suivants  : 
elle  correspond,  non  pas  à  la  ligne  qui  diviserait  la  cavité  glénoïde  en 
deux  parties  égales,  l'une  interne,  l'autre  externe,  mais  à  un  point 
beaucoup  plus  rapproché  du  bord  externe  de  celte  cavité,  disposition 
qui  suffirait  à  elle  seule  pour  expliquer  la  position  de  la  tète  humorale 
dans  les  luxations  en  bas;  en  effet,  admettons  que  la  tête  de  l'humérus 
s'échappe  par  la  partie  inférieure  de  la  cavité  glénoïde,  son  centre  se 
trouvera  déjà  placé,  par  suite  des  rapports  que  nous  venons  d'indiquer, 
en  dedans  de  la  côte  de  l'omoplate. 


LUXATIONS  DE  L'HUMÉRUS.  111 

L'humérus  se  termine  supérieurement  par  une  tôte  arrondie  repré- 
sentant à  peu  près  les  deux  tiers  d'une  sphère.  Le  diamètre  vertical  de 
la  lète  numérale,  qui  est  le  plus  grand,  est  de  5  centimètres  environ  ; 
le  diamètre  transversal  est  de  k  centimètres  et  demi.  Son  axe  regarde 
en  haut,  en  dedans  et  en  arrière  (fig.  22). 

Les  surfaces  articulaires  sont  maintenues  en  rapport  par  une  capsule 
fibreuse  assez  lâche  pour  permettre  un  écartement  de  1  à  2  centi- 
mètres ;  celle-ci  représente  une  espèce  de  manchon  inséré  d'une  part 
au  pourtour  de  la  cavité  glénoïde,  d'autre  part  au  col  anatomique  de  la 
tête  numérale;  elle  se  trouve  renforcée  à  sa  partie  supérieure  par  deux 
ligaments  accessoires  et  par  les  tendons  de  plusieurs  muscles,  tels  que 
le  sus-épineux,  le  sous-épineux,  le  sous-scapulaire  et  le  petit  rond.  Son 
étendue  n'est  pas  suffisante  pour  qu'une  luxation  complète  soit  possible 
sans  sa  rupture  préalable. 

Anatomie  pathologique.  —  Commençons  d'abord  par  établir  avec 


Fip,  23.  _  Luxation  sous-glénoïdienne  (Anger,  pièce  expérimentale). 

précision  le  point  qu'occupe  la  tôle  numérale  dans  les  diverses  espèces 


112  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

de  déplacements.  Dans  la  luxation  sous-tjlènoïdiennc,  la  tête  de  l'humé- 
rus est  placée  à  la  partie  supérieure  du  bord  axillaire  de  l'omoplate, 
entre  la  longue  portion  du  triceps  et  le  muscle  sous-scapulaire,  et  cor  1 
respond  à  la  partie  inférieure  et  interne  de  la  cavité  glénoïde  (fig.  23). 
Pinel  et  A.  Cooper  ont  vu  la  tête  à  un  pouce  et  demi  au-dessous  de  l'axé 
de  la  cavité  glénoïde,  etDevillel'a  trouvée  à  2  centimètres  et  demi  du 
bord  antérieur  de  l'apophyse  coracoïde.  Mais  dans  les  quatre  autopsies 
que  possède  la  science,  il  n'est  malheureusement  pas  dit  quel  est  l'ob- 
stacle qui  empêche  la  tête  de  remonter  sous  l'apophyse  coracoïde. 

Dans  la  luxation  sous-coracoïdienne  complète,  la  tête  de  l'humérus, 
située  en  dedans  de  la  cavité  glénoïde  au-dessous  du  bec  coracoïdien 
qui  tombe  sur  son  milieu  et  appuie  sur  le  cartilage  articulaire,  près 
d'un  centimètre'  en  dedans  de  la.  gouttière  bicipitale,  proémine  en 
avant  du  bec,  tandis  que  sa  face  opposée  roule  un  peu  en  dedans  du 
rebord  glénoïdien,  de  manière  à  regarder  le  col  de  l'omoplate  sans 
cependant  s'y  appuyer.  Elle  est  ainsi  logée  entre  le  col  glénoïdiert  et  le 
muscle  sous-scapulaire,  et  son  col  anatomique  est  retenu  sur  le  rebord 
de  la  cupule,  tandis  que  son  trochiterest  appliqué  sur  la  partie  interne 
et  inférieure  de  la  cavité  articulaire.  Si  la  luxation  est  incomplète,  l'hé- 
misphère articulaire  repose  sur  le  bord  antérieur  de  la  cavité  glénoïde, 
de  telle  sorte  qu'il  se  trouve  divisé  en  deux  parties,  l'une  externe,  qui 
regarde  du  côté  de  la  cavité  articulaire,  l'autre  interne,  qui  correspond 
à  la  fosse  sous-scapulaire. 

Dans  la  luxation  intm-coracoïdienne,  la  tête  numérale  se  trouve  logée 
dans  la  fosse  sous-scapulaire,  sous  le  muscle  du  même  nom,  en  dedans 
de  l'apophyse  coracoïde  et  plus  ou  moins  rapprochée  de  la  clavicule. 
Elle  appuie  contre  le  col  de  l'omoplate. 

Dans  la  luxation  sous- épineuse,  l'extrémité  supérieure  de  l'humérus 
est  placée  sur  le  bord  postérieur  de  la  cavité  glénoïde,  immédiatement 
au-dessous  de  l'acromion.  Nous  pensons  que  cette  luxation  n'est  pres- 
que jamais  complète,  et  que  les  cas  de  luxation  complète  cités  par 
A.  Cooper  et  Malgaigne  sont  des  exceptions  trop  rares  et  trop  peu  im- 
portantes pour  être  prises  en  considération.  En  effet,  dans  les  cas  nom- 
breux que  nous  avons  rencontrés,  l'extrémité  supérieure  de  l'humérus 
était  restée  appliquée  sur  la  cavité  glénoïde;  mais  elle  avait  subi  un 
mouvement  de  rotation  en  dehors  tel  que  le  bord  antérieur  du' grand 
trochanter  était  logé  dans  la  cupule  glénoïdienne,  tandis  que  la  surface 
cartilagineuse  de  la  tête  numérale  était  tournée  en  dehors  et  en  avant. 

Si  l'on  excepte  la  luxation  sous-coracoïdienne  incomplète,  toutes  les 
luxations  numérales  entraînent  nécessairement  une  rupture  très-éten- 
due de  la  capsule;  le  plus  souvent  aussi  les  muscles  ont  éprouvé  une 
déchirure;  on  a  vu  la  tête  de  l'humérus  traverser  le  muscle  sous-sca- 
pulaire d'arrière  en  avant,  et  venir  se  mettre  en  contact  avec  le  grand 


LUXATIONS  1)K  l/llUMKHUS.  Ii3 

dentelé  et  la  face  postérieure  du  grand  pectoral.  C'est  une  chose  com- 
mune de  trouver,  à  la  suite  de  ces  luxations,  des  portions  osseuses 
arrachées  de  l'une  des  tubérosilés,  et  appendues  à  l'extrémité  du 


Fig.  24.  —  Luxation  intra-caracoïdienne.  On  voit  qu'elle  est  compliquée  d'arrachement 
du  trochiter.  (D'après  une  pièce  recueillie  dans  mon  service  et  déposée  par  M.  Maurice 
Raynaud  au  musée  Dupuytren.) 

muscle  auquel  elles  fournissaient  un  point  d'insertion;  on  a  vu  plu- 
sieurs fois  les  vaisseaux  axillaires,  les  nerfs,  contus,  déchirés,  circon- 
stances que  nous  rappellerons  à  l'occasion  des  complications  (fig.  24). 

Enfin,  dans  les  luxations  anciennes,  on  trouve  une  cavité  nouvelle^ 
formée  dans  les  points  où  nous  avons  dit  que  reposait  la  téte.  On  peut 
voir  dans  le  musée  Dupuytren  plusieurs  pièces  sur  lesquelles  cette  dis- 
position peut  être  étudiée,  ainsi  que  les  rapports  exacts  de  l'humérus 
déplacé.  Nous  citerons  entre  autres  une  pièce  portant  le  n°  728  :  c'est 
un  exemple  de  luxation  sous-glénoïdienne;  deux  pièces  portant  les 
n°5  723  et  727,  données  par  Stanski  et  Demeaux,  celles-ci  nous  mon- 
trent des  luxations  sous-coracoïdiennes;  et  trois  autres  pièces  portant 
les  n08  72/i,  725  et  726,  qui  appartiennent  aux  luxations  intra-coracoï- 
diennes. 

Dans  les  luxations  incomplètes,  la  tête  humérale  appuyée  sur  le  bord 

NÉLATOH.    —  PATH.  CII1R.  III.  —  8 


11"  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

de  la  cavité  glénoïde  se  creuse  tantôt  d'un  sillon  plus  ou  moins  pro- 
fond qui  reçoit  ce  bord,  tantôt  au  contraire  c'est  ce  bord  qui  s'affaisse 
pour  présenter  une  surface  plane  et  s'accommoder  à  la  forme  de  la 
tête. 

En  même  temps  que  ce  travail  s'accomplit,  la  cavité  glénoïde  tend  à 
s'etlacer  peu  à  peu;  elle  devient  moins  profonde,  presque  plane,  quel- 
quefois même  convexe.  Toutes  les  parties  osseuses  qui  entourent  la 
nouvelle  articulation  se  couvrent  de  végétations,  résultat  d'une  ostéite 
plastique.  11  n'est  pas  rare  de  trouver  de  ces  végétations  osseuses  con- 
tenues dans  la  capsule  de  nouvelle  formation,  ou  même  libres  dans  la 
nouvelle  cavité  articulaire.  Enfin,  on  voit  quelquefois  le  bec  coraeoïdien 
aplati  et  transformé  en  facette  articulaire  sous  laquelle,  dans  les  luxa- 
tions coracoïdiennes  complètes,  roule  la  tête  de  l'humérus. 

Causes  et  mécanisme.  —  Les  luxations  de  l'articulation  scapulo- 
humérale  sont  quatre  ou  cinq  fois  plus  nombreuses  chez  l'homme  que 
chez  la  femme,  excepté  après  soixante  ans;  à  cet  âge,  elles  deviennent 
de  moitié  plus  fréquentes  chez  la  femme.  Enfin,  très-rares  avant  quinze 
ans,  on  les  rencontre  surtout  de  quarante-cinq  à  soixante-cinq  ans.  Ces 
luxations  peuvent  être  le  résultat  de  causes  directes  ou  indirectes. 

Les  causes  directes  produisent  rarement  un  déplacement  de  la  tête 
de  l'humérus;  cependant  on  a  vu  quelquefois  survenir  des  luxations 
sous-glénoïdiennes,  sous-coracoïdiennes  et  sous-épineuses  à  la  suite 
d'une  chute  sur  le  moignon  de  l'épaule.  Dans  ce  cas,  la  violence  exté- 
rieure, représentée  par  le  poids  du  corps  et  la  vitesse  de  sa  chute, 
chasse  directement  la  tête  numérale  soit  sur  la  côte  de  l'omoplate,  soit 
vers  la  fosse  sous-scapulaire  ou  sous-épineuse;  cette  tête  se  portera 
dans  le  premier  sens,  si  la  chute  a  lieu  de  manière  à  exercer  une  pres- 
sion de  haut  en  bas;  elle  se  portera  au  contraire  dans  le  second,  si  elle 
agit  sur  la  partie  externe  et  postérieure  de  l'épaule;  dans  le  troisième, 
si  elle  s'exerce  d'avant  en  arrière  sur  sa  partie  antérieure. 

En  même  temps  que  la  cause  vulnérante  porte  l'extrémité  supérieure 
de  l'humérus  en  avant  ou  en  arrière  de  la  cavité  glénoïde,  elle  imprime 
à  celte  extrémité  un  mouvement  de  torsion  tel  que,  dans  la  luxation 
sous-coracoïdienne,  la  tête  de  l'humérus  est  portée  dans  la  rotation 
en  dedans,  et  que  dans  la  luxation  sous-épineuse  elle  est  en  rotation  en 
dehors.  Suivant  M.  A.  Richard,  ce  mouvement  de  rotation  n'aurait  pas 
lieu 'dans  la  luxation  intra-coracoïdienne.  Dans  celle-ci,  en  effet,  il  pré- 
tend que  la  tête  est  poussée  directement  en  dedans  de  l'apophyse  cora- 
coïde,  de  telle  sorte  que  la  surface  articulaire  de  l'extrémité  numérale 
est  plutôt  dans  la  rotation  en  dedans,  et  ce  mouvement  est  favorisé  par 
l'arrachement  du  trochiler  ou  par  la  déchirure  de.  la  capsule  au 
niveau  de  cette  tubérosité. 

Pour  concevoir  comment  un  choc  violent  agissant  sur  la  partie 


LUXATIONS  DE  L'HUMERUS.  115 

moyenne  de  l'os  du  bras  détermine  une  luxation  de  l'épaule,  il  sullit 
de  supposer  le  bras  médiocrement  écarté  du  tronc,  et  soutenu  par  son 
extrémité  inférieure,  au  moment  où  l'accident  se  produit;  l'humérus 
représente  alors  un  levier  du  troisième  genre;  mais  la  luxation  est  fort 
difficile  par  ce  mécanisme,  le  bras  de  la  résistance  qui  égale  la  lon- 
gueur totale  de  l'os  étant  beaucoup  plus  long  que  celui  de  la  puissance  : 
aussi  voit-on  presque  constamment  dans  cette  circonstance  la  capsule 
de  l'articulation  résister  et  l'humérus  se  briser. 

Le  mode  de  production  des  luxations  qui  sont  le  résultat  de  causes 
indirectes  a  été  diversement  expliqué  par  les  auteurs;  pour  en  simpli- 
fier l'exposition,  nous  considérerons  isolément  les  effets  purement 
mécaniques  produits  par  l'exagération  des  mouvements  naturels  de 
l'humérus  et  ceux  qui  dépendent  de  l'action  musculaire. 

Lorsqu'une  chute  a  lieu  sur  le  coude,  le  bras  étant  écarté  du  tronc, 
le  premier  effet  de  l'accident  est  l'exagération  du  mouvement  d'abduc- 
tion du  membre;  le  second  consiste  dans  la  tension  extrême  de  la 
capsule  articulaire  à  sa  partie  inférieure;  le  troisième,  dans  le  contact 
qui  s'établit  entre  la  grosse  tubérosité  de  l'humérus  et  le  rebord  de  la 
cavité  glénoïde;  le  quatrième  est  la  déchirure  de  la  capsule  au  niveau 
du  point  le  plus  distendu;  le  cinquième,  un  mouvement  de  bascule 
qu'éprouve  l'humérus  en  se  convertissant  en  un  levier  du  premier 
genre,  qui  a  pour  point  d'appui  d'abord  la  circonférence  de  la  cavité 
glénoïde,  puis  le  bord  externe  de  l'acromion,  pour  bras  de  puissance 
toute  la  partie  de  l'os  comprise  entre  le  col  chirurgical  et  son  extrémité 
inférieure,  et  pour  bras  de  résistance  la  tête  numérale,  qui  se  détache 
de  la  cavité  glénoïde,  s'introduit  dans  la  déchirure  du  ligament  capsu- 
laire,  et  se  porte  enfin  en  bas  et  dedans  au-dessous  du  grand  pectoral. 

Ce  mécanisme  a  été  rigoureusement  véritié  par  l'expérimentation 
cadavérique;  il  est  un  point  seulement  sur  lequel  nous  conservons 
quelques  doutes.  Selon  Malgaigne:  la  capsule  ne  se  déchirerait  que 
sous  l'influence  du  mouvement  de  bascule  qu'éprouve  l'humérus,  s'ap- 
puyanl  successivement  sur  le  rebord  de  la  cavité  glénoïde  et  sur  le  bord 
externe  de  l'acromion.  D'après  nos  observations,  nous  serions  disposé 
à  admettre  que  la  déchirure  du  ligament  précède  ce  double  contact  : 
de  telle  sorte  que  les  points  d'appui  que  la  grosse  tubérosité  prend  sur 
le  rebord  de  la  cavité  glénoïde,  et  sur  le  bord  externe  de  l'acromion, 
aura  seulement  pour  effet  d'agrandir  la  solution  de  continuité  de  la 
capsule  en  imprimant  à  la  téte  numérale  un  mouvement  de  bascule 
qui  lui  permet  de  glisser  en  bas  et  en  avant. 

Si  le  bras  se  dirige  en  dehors  et  en  arrière  au  moment  d'une  chute, 
que  celle-ci  ait  lieu  sur  la  paume  de  la  main  ou  sur  le  coude,  les  phéno- 
mènes qu'on  observera  auront  la  plus  grande  analogie  avec  les  précé- 
dents ;  alors  encore  il  y  aura  tension  de  la  capsule  à  sa  partie  anté- 


U©  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

rieure,  contact  de  la  grosse  tubérosité  avec  le  rebord  postérieur  de  la 
cavité  glénoïde,  déchirure  de  la  capsule,  primitive  ou  consécutive  à  ce 
contact,  transformation  de  l'humérus  en  un  levier  du  premier  genre,  , 
et  enfin  déplacement  de  la  tête  qui  se  portera  en  avant  ou  en  dedans  de 
la  cavité  glénoïde,  tanlôt  dans  la  fosse  sous-scapulaire,  et  tantôt  sur  le 
bord  interne  ou  sternal  de  l'apophyse  coracoïde. 

Les  muscles  qui  entourent  l'articulation  de  l'épaule  favorisent  le  dé- 
placement de  la  tête  de  l'humérus,  selon  la  plupart  des  auteurs,  et 
peuvent  même  suffire  dans  quelques  circonstances  pour  le  produire. 
Au  moment  où  le  bras  est  fortement  écarté  du  tronc,  le  grand  pectoral, 
le  grand  dorsal  et  le  grand  rond  se  contractent  involontairement  et  vio- 
lemment pour  s'opposer  au  mouvement  d'abduction  que  la  chute  a 
porté  au  delà  de  ses  limites,  et,  le  bras  étant  fixé  par  la  partie  inférieure, 
leur  action  se  reporte  sur  son  extrémité  scapulaire  qu'ils  attirent  dans 
l'aisselle,  en  transformant  l'humérus  en  un  levier  du  troisième  genre. 
Le  muscle  deltoïde,  en  imprimant  au  bras  un  violent  mouvement  d'ab- 
duction, peut  aussi  déplacer  la  tête  de  l'humérus,  soit  par  l'exagération 
même  de  ce  mouvement,  soit  par  la  pression  qu'il  exerce  de  haut  en 
bas  sur  l'extrémité  supérieure  de  l'os.  Sue  dit  avoir  vu  l'humérus  se 
luxer  chez  un  canonnier  qui  lançait  une  bombe,  et  chez  un  commis  qui 
soulevait  un  registre.  Jacquemin  a  publié  plusieurs  exemples  sembla- 
bles. Lenoir  a  de  même  observé  une  luxation  en  bas  déterminée  par  un 
effort  pour  soulever  des  poids  considérables  au-dessus  de  la  tète,  et 
Moulinié  une  autre  produite  en  lançant  un  coup  de  poing.  Enfin  on 
a  vu  le  bras  luxé  par  une  forte  contraction  musculaire  chez  un  joueur 
de  paume,  chez  un  lutteur  et  chez  un  épileptique. 

Symptomatologie.  —  Les  symptômes  des  luxations  de  l'humérus 
sont  communs  à  toutes  les  espèces  ou  particuliers  à  chacune  d'entre 
elles. 

Les  symptômes  communs  sont  :  l°la  déformation  de  l'épaule,  souvent 
considérable,  appréciable  à  l'œil  et  au  toucher;  2°  une  attitude  parti- 
culière du  bras,  de  l'avant-bras  et  du  tronc;  3°  une  variation  de  lon- 
gueur du  membre;  4°  l'impossibilité  d'exécuter  certains  mouvements; 
5°  la  douleur  au  niveau  de  l'articulation  blessée;  6°  l'apparition, 
quelques  jours  après  la  blessure,  d'une  ecchymose  plus  ou  moins 
étendue. 

Symptômes  propres  à  chaque  espèce  des  luxations  humérales.  Nous  ex- 
poserons d'abord  les  symptômes  qui  appartiennent  à  la  luxation  sous- 
coracoïdienne.  Celle-ci,  en  effet,  est  la  plus  fréquente  de  toutes,  et  sa 
symptomatologie,  ayant  été  donnée  avec  plus  de  détails  que  pour  les 
autres  espèces,  pourra  nous  servir  de  type  lorsque  nous  parlerons  des 
autres  déplacements  de  la  tête  numérale. 


LUXATIONS  DE  L'HUMÉRUS.  H7 

A  Luxation  sous-coracoïdienne.—li^s  la  luxation  sous-coracoïdienne, 
le  moi-non  de  l'épaule  est  remarquable  par  une  déformation  très-pro- 
noncée0 Au  lieu  de  présenter  au-dessous  de  l'acromion  une  surface 
arrondie  il  offre  un  aplatissement  très-prononcé,  surtout  en  arrière,  de 
sorte  que  cette  apophyse  forme  une  saillie  qui  donne  à  l'épaule  une 
physionomie  toute  particulière  qui  permet  souvent  d'affirmer  a  la  pre- 


Fie.  25.  —  Luxation  sous-coracoïdiennc. 


mière  vue  qu'il  existe  une  luxation.  La  paroi  antérieure  de  l'aisselle, 
mesurée  du  milieu  de  la  clavicule  au  milieu  de  son  bord  inférieur,  a 
plus  de  hauteur  que  celle  du  côté  opposé  ;  elle  est  légèrement  bombée  : 
le  creux  sous-claviculaire  est  un  peu  moins  profond  qu'à  l'état  normal  ; 
suivant  Velpeau,  tout  le  bord  spinal  du  scapulum  est  soulevé  en 
arrière  (fig.  25). 

Si  l'on  cherche  à  préciser  par  le  toucher  quels  sont  exactement  les 
rapports  des  os,  on  reconnaît,  en  plongeant  les  doigts  au-dessous  de 
l'acromion,  un  vide  profond  à  la  place  du  relief  que  forme  normale- 
ment dans  ce  point  la  tête  de  l'humérus.  On  peut  même  arriver  à  sen- 
tir la  surface  glénoïdienne  lorsque,  pour  faire  cette  exploration,  on  a 
le  soin  de  mettre  le  deltoïde  dans  le  relâchement,  en  soutenant  avec 
une  main  le  coude  que  l'on  porte  dans  l'abduction.  Du  côté  de  l'ais- 
selle, on  peut  sentir  une  tumeur  volumineuse,  lisse,  arrondie,  formée 
par  la  tête  de  l'humérus,  tumeur  qui  participe  à  tous  les  mouvements 
imprimés  à  l'os  du  hras,  que  l'on  rend  plus  saillante  en  mettant  le 


rlp  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

coude  dans  l'abduction,  comme  le  conseille  A.  Cooper,  mais  qui  ce- 
pendant reste  toujours  séparée  de  la  main  par  une  épaisseur  de  parties 
molles  assez  considérable.  Cette  même  saillie  osseuse  peut  être  sentie  ' 
par  le  toucher  à  travers  la  paroi  antérieure  de  l'aisselle,  immédiate- 
ment au-dessous  de  l'apophyse  coracoïde,  dont  le  bec  facilement  re- 
connaissablc  semble  la  partager  en  deux  parties  égales. 

Le  coude  est  écarté  du  tronc;  le  bras,  porté  dans  la  rotation  en  de- 
hors, de  façon  que  l'épicondyle  regarde  en  dehors  et  en  arrière  pen- 
dant que  Tépitrochlée  regarde  en  dedans  et  en  avant,  présente  une 
dépression  angulaire  au  niveau  de  l'insertion  delloïdiennc,  de  sorte 
que  si,  par  la  pensée,  on  prolonge  l'axe  de  la  partie  inférieure  de  l'hu- 
mérus, on  voit  que  celui-ci  ne  se  dirige  pas  de  manière  à  passer  par  le 
centre  de  l'épaule,  mais  se  rapproche  d'une  manière  très-évidente  de 
la  paroi  thoracique.  L'avant-bras  est  fléchi  sur  le  bras  et  généralement 
soutenu  par  la  main  du  côté  sain;  la  tête  et  le  tronc  sont  inclinés  du 
côté  malade,  l'épaule  luxée  est  par  conséquent  abaissée. 

Le  bras  présente  des  variations  dans  sa  longueur;  pour  les  constater, 
on  mesure  la  distance  qui  sépare  l'angle  postérieur  de  l'acromion,  de 
l'épicondyle  ou  du  bord  postérieur  de  l'olécràne,  l'avant-bras  ayant  été 
préalablement  fléchi  à  angle  droit  sur  le  bras.  Avant  de  procéder  à  cet 
examen,  il  est  recommandé  de  rapprocher  le  coude  du  tronc.  Cette 
précaution  est  en  effet  indispensable,  car  l'abduction  aura  pour  effet  de 
rapprocher  les  deux  saillies  osseuses  que  nous  avons  prises  pour  point 
de  départ  dans  la  mensuration.  Supposons,  en  effet,  que,  sur  un 
membre  sain,  l'humérus  soit  porté  dans  l'abduction  jusqu'à  la  position 
horizontale,  on  aura  un  raccourcissement  égal  à  la  projection  en  dehors 
de  la  voûte  acromio-coracoïdienne,  raccourcissement  qui,  dans  le  cas 
de  luxation,  sera  plus  considérable  encore,  la  tète  numérale  ayant  alors 
éprouvé  une  sorte  de  chevauchement  sur  le  col  de  l'omoplate.  Le 
membre  du  côté  opposé,  placé  exactement  dans  la  môme  position  que 
celui  qui  est  luxé,  sert  de  terme  de  comparaison. 

Les  variations  de  longueur  du  bras,  admises  par  Celse  et  d'autres  au- 
teurs, ont  surtout  fixé  l'attention  depuis  la  publication  du  mémoire  de 
Malgaigne.  Ce  chirurgien,  se  fondant  sur  les  rapports  de  la  cavité  glé- 
noïde  et  de  l'apophyse  coracoïde,  avait  avancé,  contre  l'opinion  de 
Robertet  celle  de  M.  Maisonneuve,  que,  dans  toute  luxation  sous-cora- 
coïdienne,  la  tête  de  l'humérus  ayant  dû  s'abaisser  pour  se  placer  au- 
dessous  de  l'apophyse  coracoïde,  la  longueur  du  membre  devait  être 
accrue,  car  cette  apophyse  est  située  plus  bas  que  le  bord  supérieur  de 
la  cavité  glénoïde.  Nous  avons  bien  des  fois  cherché  à  constater  ce 
symptôme,  et  nous  avons  pu  reconnaître,  avec  beaucoup  d'autres  chi- 
rurgiens, que,  dans  la  plupart  des  cas,  il  existe  un  allongement,  peu 
considérable  à  la  vérité,  car  il  ne  dépasse  guère  5  à  6  millimètres,  que 


LUXATIONS  DE  LHUMÉRUS.  119 

d'autres  fois  les  deux  membres  ont  une  longueur  égale,  et  qu'enfin, 
dans  quelques  cas,  le  membre  blessé  se  trouve  plus  court  que  celui  du 
côté  sain.  Gomment  expliquer  ces  différences?  Trois  causes  nous  pa- 
raissent pouvoir  être  invoquées  :  1°  la  tête  de  l'humérus  peut  être  im- 
médiatement en  contact  avec  la  face  inférieure  de  l'apophyse  coracoïde 
ou  en  être  éloignée  de  quelques  millimètres;  2°  elle  peut  être  plus  ou 
moins  portée  en  dedans  :  d'où  il  résullera  un  aplatissement  variable  du 
deltoïde;  or,  plus  ce  muscle  sera  déprimé,  plus  le  lien  appliqué  à  sa 
surface  suivra  un  trajet  direct,  plus,  par  conséquent,  le  membre  paraî- 
tra raccourci  ;  3°  la  déchirure  des  ligaments,  la  tension  des  muscles 
permettant  à  l'humérus  de  se  mouvoir  avec  plus  ou  moins  de  liberté 
sur  l'omoplate,  il  en  résulte  qu'en  rapprochant  la  base  de  la  poitrine, 
tantôt  on  fait  basculer  l'humérus,  et  l'omoplate  éprouve  un  mouve- 
ment simultané  qui  laisse  en  réalité  l'humérus  dans  l'abduction  par 
rapport  à  l'omoplate,  tandis  que  d'autres  fois  il  se  passe  un  mouvement 
entre  la  téte  de  l'humérus  et  le  scapulum,  mouvement  qui  a  pour  effet 
d'éloigner  l'épicondyle  de  l'acromion;  k"  l'apophyse  coracoïde  n'a  pas 
la  môme  longueur  chez  tous  les  sujets.  Elle  est  beaucoup  plus  proémi- 
nente chez  l'homme  adulte  que  chez  la  femme. 

Les  mouvements  spontanés  de  l'articulation  scapulo-humérale  sont 
difficiles,  ceux  surtout  qui  auraient  pour  effet  de  ramener  le  bras  dans 
l'adduction  et  en  avant,  et  qui  lutteraient  contre  la  tension  de  la  partie 
supérieure  et  postérieure  de  la  capsule,  tension  d'autant  plus  marquée 
qu'une  déchirure  moins  grande  oppose  plus  de  résistance  à  l'éloigne- 
mentde  la  tête  luxée.  Aussi  le  malade  ne  peut-il  qu'avec  la  plus  grande 
difficulté  élever  la  main  à  la  tète.  Les  mouvements  en  arrière  et  l'ab- 
duction, ainsi  que  l'adduction  et  la  rotation,  peuvent  être  imprimés 
assez  facilement  et  sans  causer  de  vives  douleurs.  Ceux  du  coude, 
quoique  faciles,  causent  quelques  souffrances. 

On  perçoit  souvent  une  sorte  de  crépitation  sourde  lorsque  l'on  pro- 
duit ces  mouvements,  surtout  celui  de  rotation. 

La  douleur,  dont  le  siège  est  au  creux  de  l'aisselle  et  quelquefois  à 
l'insertion  du  biceps,  est  généralement  peu  vive  lorsque  le  bras  reste 
dans  l'immobilité;  quant  à  l'ecchymose,  elle  apparaît  quatre  ou  cinq 
jours  après  l'accident;  elle  se  propage  surtout  à  la  face  interne  du  bras 
sur  le  trajet  des  vaisseaux. 

Lorsque  cette  luxation  est  incomplète,  elle  présente  les  symptômes 
que  nous  venons  d'exposer;  ils  sont  seulement  moins  prononcés;  la 
déformation  est  moins  considérable,  la  tête  de  l'humérus  moins  facile- 
ment sentie,  la  déviation  du  membre  moins  prononcée,  etc. 


B.  Luxation  som-glénoïdienne.  —  Les  symptômes  de  la  luxation  sous- 
glénoïdienne  présentent  beaucoup  d'analogie  avec  ceux  de  la  luxation 


120  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

sous-coracoïdiennc.  C'est  là  ce  qui  explique  comment  ces  deux  luxa- 
tions ont  été  souvent  confondues. 

Comme  dans  la  luxation  que  nous  venons  de  décrire,  on  trouve  dans 
celle-ci  un  aplatissement  du  moignon  de  l'épaule,  une  saillie  de  la 
voûte  acromio-coracoïdienne,  un  allongement  de  la  paroi  antérieure 


Fie.  26.  —  Luxation  sous-glénoïdienne. 


de  l'aisselle;  mais  ces  symptômes  sont  plus  prononcés  ;  toute  la  surface 
du  deltoïde  est  déprimée  au-devant  de  la  cavité  glénoïdienne;  le  creux 
sous-claviculaire  est  conservé;  la  face  antérieure  de  l'aisselle  ne  pré- 
sente aucune  saillie;  l'angle  inférieur  duscapulum  est  fortement  relevé 
en  arrière,  écarté  de  l'épine  vertébrale  (Velpeau).  Nous  trouvons,  au 
contraire,  dans  le  mémoire  de  Goyrand  que  l'angle  inférieur  de  l'omo- 
plate est  rapproché  de  l'épine  dorsale  et  fait  en  arrière  une  saillie 
anormale  considérable,  symptôme  qu'a  aussi  observé  M.  Broca  et  dont 
on  trouve  l'explication  dans  la  tension  considérable  du  deltoïde,  qui 
doit  produire  un  abaissement  de  l'acromion  et  un  mouvement  en  sens 
inverse  de  l'angle  inférieur  de  l'omoplate  (fig.  26). 

La  main  portée  dans  l'aisselle  rencontre  la  tête  de  l'humérus  placée 
sous  la  peau,  dont  elle  n'est  séparée  en  avant  que  par  le  muscle  grand 
pectoral.  Elle  fait,  à  la  hauteur  du  troisième  espace  intercostal  environ, 
un  relief  qui  peul  se  porter  soit  en  avant,  soit  en  arrière,  mais  qui  peut 
aussi  occuper  le  centre  du  creux  axillaire.  Il  est  inutile  d'ajouter  qu'on 
ne  la  rencontre  plus  en  explorant  la  région  sous-acromiale.  En  géné- 
ral, on  dit  qu'elle  est  fixe  dans  sa  nouvelle  position.  Mais  Goyrand  et 
Melle  l'ont  trouvée  si  constamment  mobile,  tantôt  contre  le  bord  ex- 


LUXATIONS  DE  L'HUMÉRUS.  121 

t  ,,ne  du  arand  pectoral,  tantôt  contre  le  bord  antérieur  du  grand  dor- 
sal ou  môme  contre  la  peau  de  l'aisselle,  qu'ils  ont  voulu  faire  de  cette 
mobilité  un  signe  pathognomonique. 

Le  coude  est  plus  écarté  du  tronc  que  dans  la  luxation  sous-coracoi- 
.lienne  Le  bras  est  dirigé  en  debors  et  quelquefois  un  peu  en  avant. 
Parfois' même  le  bras  forme  un  angle  droit  avec  le  corps.  Il  est  plus 
lônede  1  à  3  centimètres  que  celui  du  côté  opposé.  L'avanl-bras  est 
fortement  fléchi  sur  le  bras  et  ne  peut  être  étendu  sans  faire  beaucoup 
souffrir  le  malade. 

Dans  deux  cas,  M.  Broca  a  observé  une  rotation  de  1  humérus  en 
dedans  rotation  qui  n'existait  pas  dans  un  troisième  cas. 

Les  mouvements  volontaires  de  l'articulation  scapulo-humérale  sont 
impossibles,  en  raison  de  la  tension  des  muscles  groupés  autour  de 
l'articulation;  les  mouvements  communiqués,  au  contraire,  s'exécutent 
facilement  et  sans  causer  de  douleur. 

Goyrand  indique  que,  dans  ses  expériences  cadavériques,  il  a  observé 
le  glissement  de  la  tête  de  l'humérus  d'arrière  en  avant  et  d'avant  en 
arrière  sur  la  facette  sous-glénoïdienne;  il  présume  que  ce  symptôme 
doit  exister  sur  le  vivant,  question  que  l'observation  ultérieure  viendra 
décider. 

C.  Luxation  intra-coracoïdienne.  —  La  plus  rare  des  trois  luxations  qui 
se  font  en  avant  du  scapulum.  Cette  affection  présente  des  signes  qui 
lui  sont  tout  à  fait  propres. 

La  déformation  du  moignon  de  l'épaule  est  peu  prononcée;  l'aplatis- 
sement du  deltoïde  est  plus  évident  en  arrière  qu'en  avant;  le  creux 
sous-claviculaire  a  disparu,  il  est  remplacé  par  un  relief  formé  par  la 
tête  numérale.  Le  coude  est  porté  en  arrière,  le  bras  forme  avec  le 
moignon  de  l'épaule  un  angle  obtus  ouvert  en  arrière,  dont  le  sommet 
correspond  au  bord  postérieur  du  deltoïde.  Si  l'on  prolonge  par  la 
pensée  l'axe  de  la  partie  inférieure  de  l'humérus,  cet  axe  vient  se  diri- 
ger fortement  en  avant.  Suivant  Velpeau,  l'angle  supérieur  du  scapu- 
lum est  repoussé  en  arrière;  cependant  ce  symptôme  n'existe  pas  sur 
un  moule  de  plâtre  que  je  possède,  et  que  nous  avons  fait  représenter 
ci-contre  (fig.  27).  Si  l'on  applique  la  main  sur  la  région  deltoïdienne, 
on  ne  sent  plus  la  tôle  au-dessous  de  l'acromion  ;  on  la  trouve  en 
palpant  la  paroi  antérieure  de  l'aisselle  au-dessous  de  la  clavicule  et 
en  dedans  de  l'apophyse  coracoïde,  qu'elle  déborde  des  deux  tiers  ou 
des  trois  quarts  de  sa  sphéricité.  La  main  plongée  dans  l'aisselle  n'y  ren- 
contre pas  d'abord  la  tête  de  l'humérus,  ou  ne  parvient  à  la  toucher 
que  très-difficilement  et  à  la  partie  la  plus  élevée  de  la  région;  elle  est 
séparée  de  la  peau  par  une  très-grande  épaisseur  de  parties  molles. 

Le  membre  est  constamment  plus  court  que  celui  du  côté  opposé 
et  se  trouve  (ixé  le  long  du  thorax,  dont  il  ne  peut  être  écarté  volontai- 


lZZ  AFFECTIONS  L)KS  ARTICULATIONS. 

rement,  et  d'où  les  mouvements  involontaires  ne  sauraient  le  tirer 
qu'avec  beaucoup  de  peine  et  en  faisant  beaucoup  souffrir  le  blessé. 


Fig.  27.  —  Luxation  intra-coracoïdienne. 


Cette  difficulté  d'imprimer  des  mouvements  à  la  tête  permet  moins 
souvent  que  dans  la  variété  précédente  de  percevoir  la  crépitation. 

D.  Luxation  sous-épineuse.  —  La  luxation  sous-épineuse  est  la  plus  rare 
de  toutes  les  luxations  de  l'épaule;  elle  est  presque  toujours  incom- 
plète et  se  reconnaît  aux  signes  suivants  : 

La  déformation  du  moignon  de  l'épaule  est  moins  appréciable  à  la 
vue  que  dans  les  autres  espèces  de  luxations;  il  n'existe  qu'un  léger 
aplatissement  en  avant,  résultant  du  passage  en  arrière  de  la  tête  de 
l'humérus.  Au  niveau  de  la  base  de  l'acromion,  on  aperçoit  une  faible 
saillie  qui  ne  dépasse  pas  cette  apophyse  (fig.  27).  Le  coude  est  rap- 
proché du  tronc  et  porté  en  avant.  Le  bras  est  dans  la  rotation  en 
dedans,  l'avant-bras  demi-fléchi  sur  le  bras.  Si  l'on  cherche  avec  la 
main  la  position  de  la  tète,  on  ne  la  rencontre  plus  dans  le  lieu  qu'elle 
occupe  habituellement,  c'est-à-dire  au-dessous  de  l'acromion,  mais 
bien  sous  l'extrémité  antérieure  de  l'épine  de  l'omoplate 


LUXATIONS  HE  L'HUMÉRUS.  123 

Le  membre  est  plus  long  que  celui  du  côté  sain;  le  malade  ne  peut 
lui  faire  exécuter  aucun  mouvement,  et,  si  l'on  essaye  de  lui  en  impri- 
mer, il  est  presque  impossible  d'y  parvenir,  tant  à  cause  de  la  douleur 
que  ressent  le  malade  qu'à  cause  de  l'enclavement  de  la  tête  sous  le 
bord  externe  de  la  voùtc  acromio-coracoïdienne. 


Fie  28.  —  Luxation  sous-épineuse  (Anger). 


Les  symptômes  des  quatre  espèces  de  luxations  de  l'épaule  se  trou- 
vent résumés  et  mis  en  regard  dans  le  tableau  suivant  : 


\2U 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


eu  « 

cii  ^ 

1» 
-a 
d 


03 
S 


1-J 


Beu 

,  -ai 

'5  a 

S  g 


-H  t/3 


Oj  I 

a  -> 

hD'O 

2  3 
a  ^ 
a  a< 


3  . 

O  -03 

-o 

-03 


ta  a  "a 
■_a  i-s 
t-  '— ■  — 

es 

eu 


«  a 


i-dessous 

et  porté 

;  en  dc- 

îoncée  ai 

du  tronc 

trrière  el 

'S. 

o  a 

o 

*1 

S  2 

60 

-03 

o 
p 

it, 

nts  en  r 
ipossibk 

meur  i 
de  l'ac 

Bras  alloi 

ai 

6 

es  §  g 
a  -  S 
»  S  - 
Ï3 

"o 

Ç5 

5 


c 


3  "3 

2  o 


03  OJ 

en  ^ 


es 


?  •— ' 

,03  03 

-eu 

2 

;  o  a 
!  ta  03 
.-a  'S 

cS 


•03  o 
o  c_> 
eS  3 

a  -» 
S  » 

eS 

.a  ,cs 

es 

■a  a 
p  a 
o  -a 


-eu 


03  I 

Q 

i-l  — 

a  es 


o  ■ 


-03  -03  «a  ^ 


a 
o 

o  eo 


O  -03 
"es  -S 


b  ïï  o  2 
a  ?  =-  a 


°  a 

en  H 


a  £ 
a  a 


<u  a 

—  — 

a  es  .2 

es 


Ç  « 

S 

03 

es  r.' 

f— i  03 

"a  " 

3  !" 


a 

o 

es 

3  î- 


a;  o  o  -  -  en 


03  a  o  ^  ,— -  — i  ej 
O 


ra 


a 


o  - 

t,    03  _tn 


â  -  a  â  'S. 

a  o  a  w  -03 


o 


S 


a 

o 


.-a 
'o 


c 

â 


eS 

m 


a 
o 


03 

03 

03 

03 

S 

■a 

-03 

'-a 

eS 

03 

ne 

11  u 

03 

en 

o 

'3 

-03  S 
03  'o 


3 

2  es 
S  0) 

1S 


O 
B 


a  ^ 
o-  s 

es 


—  03 


-  [/3 

—  en 

O  c3 


§  S  2 
•3  |  ^ 


■9  s 

a  03 

O  -03 


3  a 

bo  03 


2  a  a  ^  r- 


ra 


0  "2 

te  3 
o 

o 


3  .-5 


5     2  5," 


■03 

s  3  ai 

co        e—  03 
en  a  s- 

•g  2  c? 
■S  2  = 
g  §"§'.S 


s-  o 

3 
O 
— 


a. 

-03 


*±> 

03 

.S 

•i 
03 

"S 

es 

O 

de 

tn 

03 

-a 

1  1 

O 

■+■» 

'0 
+j 

P 

03 

a 

tu 

— 

.0 

s 

a 

03 

— 

c» 
en 

Lu, 

plat 

ois 

a;  t. 


03  O 

i  s 


a 

en 
03 

ej 


a 

o 


g  S 


5  g 

en  — 

en  3 

g  V 

-03  <n 

a  3 

a  o 

3  en 

03  03 

"a  — 


-a 
E 

03 


3 

-a 
a 

03 

S 

03 

te 
a 
o 


03  03 
—  — 


5  es 

3  „ 


c  -03  r 

'-S  aî  en 

es   p  -03 

—  — 

o  p  0 

a  3  -3 

suc.  a 

a  o 

-<  O 


03  0 

3  "a  . 

■|  S  « 

S  A  p, 

~  c  - 

E  a  " 


4S  S| 

a  £  = 

2  S  - 

a  >  - 

i  S  S 

f  c  r 

=  E  c 


luxations  nu  l'humérus.  125 
Pour  terminer  l'étude  symptomatologique  des  luxations  de  l'épaule, 
il  nous  reste  à  mentionner  quelques  faits  exceptionnels  qui  ont  été 
considérés  à  tort  comme  autant  de  variétés;  on  trouve  dans  le  Journal 
7e  chirurgie  de  Desault(t.  II,  p.  236)  une  observation  qui  est  donnée 
rômme  exemple  de  luxation  en  bas;  il  y  est  dit  que  la  tête  de  1  bume- 
rus  présentait  une  mobilité  extraordinaire,  qu'elle  se  portait  avec  une 
taie  facilité  contre  le  bord  externe  du  grand  pectoral,  contre  le  bord 
■intérieur  du  grand  dorsal,  et  contre  la  peau  de  l'aisselle,  selon  la 
direction  dans  laquelle  on  remuait  le  bras.  Cette  luxation,  après  avoir 
été  réduite  une  première  fois,  se  reproduisit,  et  la  contention  exigea 
l'emploi  d'un  appareil  à  peu  près  semblable  à  celui  qui  est  usité  pour 
lé  traitement  des  fractures  de  la  clavicule.  Une  grande  mobilité  delà 
tète  de  l'humérus  et  la  reproduction  du  déplacement  aussitôt  que  la 
réduction  avait  été  opérée  sont  des  phénomènes  tellement  exception- 
nels, non-seulement  dans  l'histoire  des  luxations  de  l'épaule,  mais  dans 
celle  des  luxations  en  général,  que  quelques  auteurs  ont  été  portés  à 
considérer  le  fait  qui  précède  comme  un  exemple  de  fracture  du  col  de 
l'humérus;  cela  se  concilie  très-bien,  en  effet,  avec  une  lésion  de  ce 
genre  et  avec  la  circonstance  d'une  chute  sur  le  moignon  de  l'épaule. 
Toutefois,  après  avoir  lu  attentivement  tous  les  détails  de  ce  fait,  nous 
sommes  disposé  à  croire  qu'il  s'agit  réellement  ici  d'une  luxation:  seu- 
lement, il  existait  vraisemblablement  une  large  déchirure  de  la  cap- 
sule, et  peut-être  de  quelques-uns  des  muscles  qui  se  fixent  à  la  grosse 
tubérosité  :  de  là  cette  mobilité  signalée  par  Desault;  de  là  aussi  cette 
facile  reproduction  du  déplacement.  Nous  ajouterons  que  ce  déplace- 
ment de  la  tête  numérale  nous  paraît  être  une  luxation  sous-glénoï- 
dienne,  remarquable  par  l'étendue  du  déplacement  et  par  une  solution 
de  continuité  considérable  des  parties  molles. 

M.  Laugier  a  fait  connaître  un  mode  de  déplacement  de  la  tête  de 
l'humérus  auquel  il  a  imposé  la  dénomination  de  luxation  en  haut,  et 
qui  mérite  d'être  rapporté  :  dans  ce  déplacement,  la  tête  numérale 
était  tournée  directement  en  avant,  et  en  rapport  avec  le  bord  externe 
ou  postérieur  de  l'apophyse  coracoïde;  la  grosse  tubérosité  répondait 
à  la  cavité  glénoïde  ;  la  petite  tubérosité  regardait  en  dehors;  le  muscle 
sous-scapulaire,  allongé  par  la  déviation  de  cette  dernière  saillie,  s'en- 
roulait obliquement  sur  le  col  chirurgical  de  l'os,  et  maintenait  dans 
son  contact  avec  l'apophyse  coracoïde  la  partie  articulaire.  Est-ce  bien 
là  un  exemple  de  luxation  en  haut?  Nous  ne  saurions  l'admettre;  nous 
persistons  à  considérer  comme  physiquement  impossible  tout  déplace- 
ment sus-glénoïdien  de  l'humérus;  le  fait  observé  par  M.  Laugier  est  le 
résultat  d'une  rotation  de  l'os  du  bras  autour  de  son  axe,  rotation  qui 
s'est  accomplie  de  dedans  en  dehors,  et  qui  aura  pour  conséquence 
nécessaire,  chaque  fois  qu'elle  se  produira  :  1°  la  déchirure  de  la  cap- 


120  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

suie  au  niveau  du  bord  interne  de  La  cavité  glénoïde  ;  2°  la  rupture  du 
ligament  coraco-huméral  ;  3°  le  transport  de  la  petite  tubérosilé  en 
dehors;  W  celui  de  la  grosse  tubérosilé  en  arrière  ou  dans  la  cavité 
glénoïde;  5°  celui  de  l'hémisphère  articulaire  en  avant,  lequel,  ainsi 
dévié,  s'élève  et  s'applique  contre  l'apophyse  coracoïde  ;  6°  enfin  l'en- 
roulement spiroïde  du  muscle  sous-scapulaire,  dont  l'allongement  pro- 
voque la  rétraction,  et  dont  la  rétraction  maintient  l'extrémité  supé 
Heure  de  l'os  dans  la  position  anormale  qu'il  occupe.  Si"  Ton  voulait 
créer  un  nompour  cette  variété  de  déplacement  de  la  tête  humérale,  ce 
n'est  donc  pas  sous  le  nom  de  luxation  en  haut  qu'il  conviendrait  de  la 
désigner,  mais  sous  celui  de  luxation  par  rotation,  qui  aurait  l'avantage 
d'en  faire  comprendre  à  la  fois  le  mécanisme  et  les  principaux  phéno- 
mènes. Nous  rattacherons  à  cette  luxation  par  rotation  et  à  la  luxation 
sous-coracoïdienne  incomplète  le  déplacement  incomplet  en  dehors  de 
l'apophyse  coracoïde  décrit  par  Ast.  Cooper.  A  son  tour,  Bourget(d'Aix) 
a  présenté  en  1858,  à  la  Société  de  chirurgie,  sept  observations  de 
luxations  en  haut.  Il  y  aurait  même  lieu,  suivant  cet  auteur,  de  distin- 
guer deux  variétés  :  luxations  en  haut  complètes  ou  incomplètes.  Mais 
Morel-Lavallée  a  fait  avec  raison  observer  que  la  plupart  de  ces  obser- 
vations sont  loin  d'être  probantes  et  qu'elles  se  rapportent  plutôt,  soit 
à  des  fractures  de  l'épiphyse  humérale  accompagnées  de  saillie  en  avant 
et  en  haut  du  fragment  inférieur,  soit  à  des  arthrites  chroniques  qui 
auraient  déformé  les  surfaces  articulaires.  Cette  conclusion  ressort 
non-seulement  de  la  lecture  des  observations  de  Bourget,  mais  encore 
de  nombreuses  expériences  faites  par  Morel-Lavallée,  et  qui  ont  dé- 
montré que  la  tête  humérale  ne  peut  se  maintenir  d'elle-même  au- 
dessus  de  la  voûte  acromio-coracoïdienne.  Quant  à  la  luxation  que 
Malgaigne  a  décrite  sous  le  nom  de  luxation  sus-coracoïdienne,  et  dont 
l'existence  ne  repose  que  sur  une  seule  observation,  nous  nous  conten- 
terons de  faire  remarquer  que  la  déchirure  du  deltoïde  suffit  ample- 
ment pour  expliquer  l'exagération  insolite  du  déplacement,  et  qu'avant 
d'admettre  une  nouvelle  variété  de  luxation  scapulo-humérale,  il 
serait  bon  d'attendre  de  nouveaux  faits. 

Larrey  dit  avoir  vu  dans  le  cabinet  de  Prochaska,  à  Vienne,  un  dé- 
placement dans  lequel  l'extrémité  supérieure  de  l'humérus  avait  pénéj 
tré  entre  deux  eûtes,  et  faisait  saillie  dans  la  poitrine.  M.  Sédillot,  s 'ap- 
puyant sur  ce  fait,  a  admis  une  luxation  intercostale.  M.  Richet  a  aussi 
décrit  un  cas  de  luxation  sus-costale.  Mais  de  semblables  déplacements 
ne  sont-ils  pas  autre  chose  que  des  accidents  des  luxations  sous-cora- 
coïdiennes?  En  général,  la  tête  de  l'humérus  s'arrête  à  l'entrée  de  la 
fosse  sous-scapulaire,  sous  le  tendon  du  muscle  de  même  nom;  mais  si 
la  violence  qui  préside  à  cette  luxation  n'est  pas  épuisée  après  l'avoir 
produite,  la  tête  humérale  surmontera  le  muscle  et  viendra  se  placer 


sur 


LUXATIONS  DE  L'HUMÉRUS.  127 

le  grand  dentelé.  Que  l'effort  soit  plus  considérable,  elle  déchirera 
ïe'crand  dentelé  et  entrera  en  contact  avec  les  côtes;  et  comme  la 
puissance  qui  agit  sur  l'os  du  bras  est  en  quelque  sorte  illimitée,  on 
conçoit  que  son  extrémité  supérieure  pourra  se  porter  plus  loin  encore, 
briser  les  côtes  situées  sur  son  passage,  ou  bien  les  intercostaux,  et 
pénétrer  dans  la  cavité  de  la  plèvre,  comme  l'a  vu  Prochaska;  on  con- 
çoit même  qu'elle  laboure  le  parenchyme  pulmonaire,  et  produise  des 
désordres  instantanément  mortels;  mais  faudra-t-il  considérer  chacune 
de  ces  circonstances  comme  autant  de  variétés  de  luxation  sous-cora- 
coïdienne?  Non  assurément;  ce  sont  autant  de  phénomènes  exception- 
nels et  accidentels,  des  complications  d'une  seule  et  môme  luxation, 
mais  non  des  variétés  distinctes. 

Complications.  —  Les  luxations  de  l'épaule  sont  rarement  accompa- 
gnées d'accidents  ;  cependant  on  a  vu  le  déplacement  de  la  tête  de  l'hu- 
mérus coïncider  avec  une  fracture,  avec  l'arrachement  ou  l'écrase- 
ment du  trochiter  ou  d'une  portion  de  la  tôte  numérale,  avec  un 
engorgement  inflammatoire  des  parties  molles  qui  entourent  l'articula- 
tion, avec  la  paralysie  générale  et  partielle  du  membre  supérieur,  et 
enfin  avec  la  déchirure  de  l'artère  axillaire.  Plus  rarement  elles  coïn- 
cident avec  la  luxation  simultanée  d'une  autre  grande  articulation, 
ainsi  que  M.  J.  Servie  l'a  récemment  observé  à  la  hanche. 

Les  fractures  qui  compliquent  le  plus  souvent  les  luxations  de  l'arti- 
culation scapulo-humérale  sont  celles  qui  intéressent  la  partie  moyenne 
ou  le  col  de  l'os  du  bras  ;  plus  rarement  on  voit  l'apophyse  coracoïde 
etl'acromion  se  briser  dans  cette  circonstance;  plus  rarement  encore 
la  luxation  est  accompagnée  d'une  rupture  du  col  de  la  cavité  glénoïde. 
Les  inconvénients  qu'entraînent  ces  fractures  dérivent  de  l'impossibi- 
lité où  se  trouve  ordinairement  le  chirurgien  de  procéder  à  la  réduction 
du  déplacement,  et  de  renvoyer  celte  réduction  à  une  époque  où  elle 
deviendra  extrêmement  difficile,  pour  ne  pas  dire  impossible. 

Les  luxations  compliquées  de  fractures  du  col  de  l'humérus  ont  été 
étudiées  avec  soin  par  M.  C.  Thomhayn  qui  a  fait  un  historique  complet 
de  la  question.  L'auteur  de  cette  thèse  en  a  réuni  68  cas  {Schmitt's 
Jakrbûcher,  novembre  1868). 

La  fracture  du  col  anatomique,  qui  sépare  la  tête  liumérale  de  pres- 
que toutes  les  parties  molles  et  la  réduit  pour  ainsi  dire  à  l'état  de  corps 
étranger,  mérite  une  mention  spéciale.  La  tôte  fracturée  s'échappe  soit 
en  arrière,  soit  dans  l'aisselle,  soit  au-dessous  de  la  clavicule.  Dans  la 
majeure  partie  de  ces  cas,  elle  contracte  des  adhérences  avec  les  parties 
voisines  ou  s'enkyste  sans  donner  lieu  à  aucun  accident  (fig.  29).  Il 
serait  donc  tout  au  moins  prématuré  de  procéder,  ainsi  que  l'a  con- 
seillé Delpech,  à  l'extraction  du  fragment  osseux  avant  qu'il  eût  déter- 
miné des  accidents.  Cependant  on  pourrait,  comme  l'a  conseillé  Morel- 


128  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Lavallée  (thèse,  1851)  et  comme  l'a  deux  Ibis  tenté  avec  succès,  dans 
des  cas  récents,  M.  Ilichct,  refouler  la  tote  luxée,  en  ayant  soin,  pour 
Faciliter  les  manœuvres  de  réduction,  de  relâcher  les  muscles  au  moyen 
du  chloroforme.  Sur  les  68  cas  de  fracture  du  col  de  l'humérus  dont 


Fie.  29.  —  Luxation  compliquée  de  fracture  du  col  anatomique.  On  voit  que  la  (ète 
luxée  dans  l'aisselle  est  maintenue  et  nourrie  par  un  large  fragment  de  la  capsule  dé- 
chirée. (Musée  Dupuytren.) 

le  docteur  Thomhayn  a  donné  l'analyse,  dans  22  cas,  on  put  réduire 
la  luxation;  parmi  ceux-ci,  il  y  avait  deux  cas  de  fracture  du  col  ana- 
tomique; dans  les  46  cas  où  la  luxation  ne  put  être  effectuée,  on 
trouva  12  cas  de  fracture  du  col  anatomique.  Lorsque  la  réduction  est 
incomplète,  la  consolidation  peut  encore  avoir  lieu  à  l'aide  d'un  cal 
volumineux,  comme  on  le  voit  sur  la  figure  ci-contre,  faite  d'après 
une  pièce  déposée  au  Musée  Dupuytren  (fig.  30). 

Cette  consolidation  peut,  d'ailleurs,  s'opérer  assez  promptemenj 
pour  que  quelques  chirurgiens,  et  M.  Gosselin  en  particulier,  aient 
proposé  d'attendre  qu'elle  ait  eu  lieu  avant  de  chercher  à  réduire  la 
luxation  (Gazette  des  hôpitaux,  juillet  1869). 


LUXATIONS  DE  L'nUMÉRUS.  129 

1  ès  fractures  de  la  cavité  glénoïde  et  celles  du  col  de  l'omoplate  sont 
très-rares  et  très-difficiles  à  diagnostiquer  sur  le  vivant.  Mais,  malgré 
[es  craintes  de  certains  chirurgiens,  les  écornements  de  la  cupule  arti- 
culaire ne  sont  pas  un  obstacle  au  maintien  de  la  réduction,  et,  dans  un 
cas  cité  par  A.  Cooper,  où  il  parut  suffisamment  constaté  que  les  réci- 
dives immédiates  étaient  dues  à  une  fracture  qui  avait  atteint  le  col 
scapulaire,  l'application  d'un  coussin  dans  l'aisselle  et  de  l'appareil  à 
fractures  de  la  clavicule  suffit  pour  amener  une  prompte  guérison. 


Fig.  30.  —  Luxation  ancienne  de  l'épaule,  compliquée  de  fracture  du  col  anatomique. 
On  voit  que  la  consolidation  s'est  faite  par  un  col  difforme,  que  la  tète  déformée  s'est 
articulée  avec  une  surface  convexe  formée  sur  la  face  interne  de  l'omoplate  au  voisi- 
nage de  la  cavité  glénoïde. 

L'arrachement  du  trochiter  est  très-fréquent,  surtout  à  la  suite  des 
luxations  coracoïdiennes,  comme  on  le  voit  sur  la  figure  30.  Tantôt  les 
tendons  semblent  s'être  décollés  emportant  seulement  la  couche  la  puis 
superficielle  de  l'os.  D'autres  fois,  le  trochiter,  détaché  à  sa  base,  laisse 
une  profonde  échancrure  sur  la  tète  de  l'humérus  et  peut  être  attiré 
sous  l'acromion  par  ses  propres  muscles.  Enfin,  il  peut  aussi,  quoique 
fracturé,  rester  adhérent  à  la  tête  luxée  par  un  lambeau  de  périoste. 

NÉLATON.  —  PATH.   CH1R.  III.  —  9 


130  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Or,  c'est  seulement  chez  les  sujets  maigres  et  en  déterminant  de  la 
crépitation  à  l'aide  de  mouvements  de  rotation  ou  d'élévation  qu'on 
pourra  reconnaître  et  distinguer  ces  diverses  variétés  d'arrachement. 
Cet  arrachement,  d'ailleurs,  n'inllue  pas  sur  les  procédés  à  suivre 
pour  la  réduction,  dont  il  accroît  peu  les  difficultés  :au  moins  pour  les 
luxations  peu  anciennes,  et,  après  la  réduction,  il  n'oblige  a  aucune 
précaution  particulière. 

L'engorgement  inflammatoire  reconnaît  ici  pour  cause  beaucoup 
moins  la  luxation  elle-même  que  la  cause  qui  l'a  déterminée;  mais 
étant  fréquemment  le  résultat  d'une  chute  sur  le  moignon  de  l'épaule, 
il  se  dissipe  en  général  dans  le  cours  d'une  ou  deux  semaines,  et  inspire 
peu  d'inquiétude. 

Les  paralysies  du  membre  supérieur  (nous  ne  parlons  pas  ici  de 
celles  qui  peuvent  suivre  la  réduction,  mais  de  celles  qui  ont  la  luxa- 
tion ou  la  cause  même  de  cette  luxation  pour  origine)  dépendraient, 
d'après  van  Swiéten  et  Desault,  d'une  compression  ou  d'un  tiraille- 
ment des  nerfs  qui  composent  le  plexus  brachial  parla  tête  de  l'humé- 
rus, lorsqu'elle  est  déviée  vers  le  creux  axillaire;  mais,  d'une  part, 
l'autopsie  n'a  pas  confirmé  cette  hypothèse,  et  c'est  tout  au  plus  si, 
dans  certaines  luxations  dites  sous-claviculaires,  la  tête  se  rapproche 
assez  de  la  première  côte  et  de  la  clavicule  pour  qu'il  y  ait  engourdis- 
sement du  membre;  d'autre  part,  des  paralysies  semblables  ont  été 
observées  à  la  suite  de  chutes  sur  le  moignon  de  l'épaule  sans  qu'il  y 
ait  eu  luxation;  et  enfin  j'ai  démontré  par  des  expériences  sur  le  cada- 
vre qu'un  choc  brusque  et  violent  peut  rapprocher  la  clavicule  delà 
côte  au  point  de  confondre  les  nerfs  surpris  entre  les  deux  os.  Tantôt 
elles  s'étendent  à  tous  les  muscles  de  l'extrémité  thoracique,  tantôt  elles 
sontlimitées  au  deltoïde.  Desaultavu  deux  fois  une  paralysie  complète 
du  membre  supérieur  :  chez  l'un  de  ses  malades,  elle  fut  définitive  ;  chez 
l'autre,  elle  disparut  dans  l'espace  de  quinze  jours.  Huguier  a  montré 
à  la  Société  de  chirurgie  {Gaz.  des  hôp.,  mars  1860)  un  malade  chez 
qui  tout  mouvement  actif  était  impossible  dans  le  membre  entier, 
tandis  que  la  sensibilité  était  parfaitement  conservée.  La  luxation  avait 
eu  lieu  en  bas  et  en  dedans.  Boyer  a  rencontré  trois  fois  la  paralysie  du 
deltoïde  à  la  suite  de  luxations  sous-glénoïdiennes.  Deux  fois,  dit-il,  cet 
accidenta  cédé  à  l'emploi  de  topiques  irritants;  dans  la  troisième,  il 
a  persisté  pendant  le  reste  de  la  vie.  Nous  avons  rencontré  cette  paraly- 
sie partielle  plusieurs  fois;  elle  fut  combattue  par  les  applications  de 
larges  vésicatoires,  et  disparut  presque  toujours  quelques  semaines  ou 
quelques  mois  après  la  réduction  de  la  luxation. 

La  dé.chirure  de  l'artère  axillaire  est  extrêmement  rare;  cependant  il 
nous  a  été  permis  d'en  observer  un  exemple  remarquable  à  la  suite 
d'un  déplacement  sous-glénoïdien  et  un  autre  à  la  suite  d'une  luxation 


LUXATIONS  Dli  L'HUMÉRUS.  ]31 

intra-cbracoïdienne.  Dansle  premier  cas,  le  vaisseau  l'ut  déchiré  dans 
ses  deux  tuniques  internes  sur  un  point  très-limité;  un  anévrysme  faux 
consécutif  qui  se  développa  rapidement  m'obligea,  trois  mois  plus 
tard,  de  recourir  à  la  ligature  de  l'artère  sous-clavière,  que  je  pratiquai 
au-dessus  delà  clavicule;  mais  la  maladie  avait  déjà  fait  des  progrès  si 
alarmants  que  le  kyste  anévrysmal,  malgré  la  ligature,  s'ouvrit  et  en- 
traîna une  funeste  terminaison.  Dans  le  second,  je  fus  assez  heureux 
pour  obtenir  la  guérison  sans  complications  graves.  Le  professeur 
A.  Bérard  a  observé,  à  la  suite  d'une  luxation  sous-coracoïdienne,  la 
déchirure  des  deux  tuniques  internes  de  l'artère  axillaire  sur  toute  sa 
circonférence;  la  tunique  celluleuse  s'était  allongée  comme  un  tube 
effilé  à  la  lampe.  Cette  lésion  fut  suivie  d'une  oblitération  du  vaisseau, 
de  la  gangrène  de  plusieurs  doigts,  et  enfin  de  la  mort  du  malade.  L'ab- 
sence de  battements  dans  les  artères  radiale  et  cubitale  avait  fait  soup- 
çonner une  lésion  artérielle. 

Desault,  après  avoir  usé  des  moyens  énergiques  pour  réduire  une 
luxation  de  l'humérus  chez  un  vieillard  de  soixante  ans,  vit  se  former 
et  se  développer  rapidement  autour  de  l'épaule  une  tumeur  emphysé- 
mateuse, qui  atteignit  en  trois  minutes  le  volume  de  la  téle;  il  craignit 
d'abord  d'avoir  déchiré  l'artère  axillaire  ;  mais  l'absence  des  signes 
qui  appartiennent  aux  tumeurs  anévrysmales,  et  l'espèce  de  bruit  causé 
par  la  percussion  de  celle  qu'il  observait,  le  rassurèrent.  Le  dévelop- 
pement instantané  d'une  grande  quantité  de  gaz  autour  de  l'articu- 
lation de  l'épaule  est  un  fait  si  difficile  à  concevoir,  que  quelques  au- 
teurs n'hésitèrent  pas  à  nier  la  réalité  de  cet  emphysème,  et  crurent 
avec  Velpeau,  qu'il  y  avait  réellement  ici  déchirure  d'un  vaisseau' 
epanchement  de  sang,  coagulation  de  ce  fluide,  et  plus  tard  bruit  de 
crépitation  résultant  de  l'écrasement  des  caillots  sanguins. 

Diagnostic  -  Les  fractures  qui  ont  leur  siège  sur  l'extrémité  su- 
périeure de  1  humérus,  sont  les  affections  qui  pourraient  être  le  plus 
facilement  confondues  avec  les  luxations  de  l'épaule.  Pour  établir  les 
s.gnes  distinctifs  de  ces  deux  genres  de  lésions,  il  importe  derappelêr  que 
«solutions  de  continuité  que  l'on  observe  à  l'extrémité  supérieure  de 
1  os  du  bras,  peuvent  intéresser  le  col  chirurgical  de  cet  os,  ou  son  col 
anatomique,  et  que  les  phénomènes  qui  caractérisent  l'une  et  l'autre 
de  ces  fractures  diffèrent  essentiellement;  de  là  la  nécessité  de  em- 
parer successivement  le  déplacement  de  la  tête  de  l'humérus  à  cln 
cune  de  ces  deux  variétés  de  la  fracture. 

1°  Fracture  du  col  chirurgical.  -  Les  luxations  de  l'épaule  oui  of 

d^  esnè  es^f;-  dienf S  ClleS  SOUS^racoïdiennes;  dan,  ces 
deux  espèces  de  lésions,  en  effet,  on  observe  un  aplatissement  du  moi- 


1,-32  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

gnon  do  l'épaule,  une  saillie  osseuse  du  côté  de  l'aisselle,  l'écartement 
du  coude,  la  perte  plus  ou  moins  complète  du  mouvement  de  totalité 
du  membre  supérieur,  une  altération  de  la  longueur  du  bras,  et  enfin,  • 
une  infiltration  sanguine  dans  le  tissu  cellulaire  sous-cutané,  d'où 
résulte  une  ecchymose  plus  ou  moins  étendue.  Mais,  à  côté  de  ces 
symptômes  communs,  se  place  une  série  de  symptômes  distinctifs  fa- 
ciles à  connaître. 

Ainsi,  dans  la  fracture,  l'aplatissement  du  moignon  de  l'épaule  ne 
porte  que  sur  sa  partie  inférieure;  il  est  toujours  peu  prononcé,  et 
souvent  presque  nul;  le  pouce,  appliqué  transversalement  au-dessous 
de  l'acromion,  sent  très-bien  la  tête  de  l'humérus.  Dans  la  luxation,  la 
région  deltoïdienne  est  plus  fortement  déprimée;  l'acromion,  qui  est. 
dissimulé  dans  son  état  normal  par  le  relief  du  deltoïde,  fait  une  sail- 
lie prononcée  à  la  partie  externe  et  supérieure  de  l'épaule;  si  le  chi- 
rurgien porte  le  pouce  au-dessous  de  cette  saillie,  il  constate  le  vide 
dû  à  l'absence  de  la  tête  humérale. 

Dans  la  fracture,  la  saillie  osseuse,  qui  occupe  quelquefois  le  creux 
de  l'aisselle,  est  située  sur  sa  paroi  externe;  elle  est  peu  prononcée,  et 
constituée  par  une  vive  arête,  un  rebord  plus  ou  moins  circulaire  ; 
dans  la  luxation,  cette  saillie  est  considérable,  et  plus  ou  moins  ar- 
rondie; elle  affecte  des  rapports  très-exacts  que  nous  avons  déterminés 
plus  haut,  soit  avec  le  creux  de  l'aisselle,  soit  avec  le  bec  cora- 
coïdien. 

Dans  la  fracture,  le  coude  est  écarté  du  tronc,  mais  faiblement.  <  | 
peut  en  être  rapproché  sans  effort;  dans  la  luxation,  l'écartement  du 
coude  est  plus  considérable,  et  l'on  ne  peut  rapprocher  le  bras  du  tronc 
sans  effort  et  sans  douleur. 

Dans  la  fracture,  si  l'on  imprime  de  la  main  droite  un  mouvement 
rotation  au  fragment  inférieur  pendant  que  la  main  gauche,  appliquée 
sur  le  moignon  de  l'épaule,  fixe  le  supérieur,  on  provoque  ordinaire- 
ment une  crépitation  franche  donnant  l'idée  du  frottement  de  deux 
surfaces  osseuses  inégales;  par  un  effort  modéré  d'extension,  on  réta- 
blit les  parties  lésées  dans  leurs  rapports  naturels,  et  l'épaule  recouvre 
sa  conformation  normale.  Dans  la  luxation,  point  de  réduction,  point 
de  crépitation,  ou  crépitation  sourde,  persistance  de  la  déformation  de 
l'épaule. 

Dans  la  fracture,  le  bras  a  conservé  sa  longueur  primitive,  ou  bien 
il  est  légèrement  raccourci;  dans  la  luxation,  il  existe  quelquefois  un 
allongement  d'autant  plus  appréciable  que  la  tête  de  l'humérus  se  rap- 
proche davantage  de  la  côte  de  l'omoplate. 

Dans  la  fracture,  dit  Dupuytren,  l'ecchymose,  presque  constante, 
occupe  le  moignon  même  de  l'épaule;  dans  La  luxation,  l'ecchymose , 
s'il  s'en  produit,  se  montre  à  la  partie  antérieure  et  interne  du  bras; 


LUXATIONS  DE  i/llUMÉRUS.  153 

la  raclure  du  col  de  l'humérus  ayant  lieu  le  plus  souvent  et  même 
constamment,  selon  Dupuytren,  à  la  suite  d'une  chute  sur  le  moignon 
de  l'épaule,  tandis  que  les  luxations  sont  le  résultat  d'une  cause  indi- 
recte dans  l'immense  majorité  des  circonstances. 

Ce  dernier  signe  différentiel  offre  peu  d'importance,  il  convient  donc 
de  n'accorder  au  siège  de  Fecchymose  et  aux  conséquences  qui  en  ont 
été  déduites  pour  le  diagnostic  des  fractures  et  des  luxations  qu'une 
faible  confiance. 

2°  Fracture  du  col  anatomique.  —  Les  phénomènes  qui  accompa- 
gnent cette  lésion  sont,  en  général,  moins  bien  caractérisés  que  ceux 
qui  appartiennent  à  la  fracture  du  col  chirurgical  ;  il  est  plus  difficile, 
par  conséquent,  d'exposer  nettement  les  différences  qui  permettent 
de  la  distinguer  des  luxations.  Deux  circonstances  peuvent  se  présen- 
ter :  1°  la  tête  de  l'humérus  aura  conservé  ses  rapports  naturels  avec 
le  fragment  inférieur;  2°  ou  bien  cette  tête  aura  déchiré  le  ligament 
capsulaire,  et  sera  sortie  de  l'articulation  pour  se  porter  dans  l'aisselle 
ou  dans  la  fosse  sous-épineuse,  ainsi  que  Delpech  en  rapporte  un 
exemple  (1)  qu'il  a  fait  représenter. 

Dans  le  premier  cas,  on  distinguera  la  fracture  de  la  luxation,  à  la 
parfaite  conformation  du  moignon  de  l'épaule,  à  l'absence  de  toute 
saillie  osseuse  du  côté  de  l'aisselle  et  à  la  conservation  presque  com- 
plète des  mouvements  du  membre;  en  présence  de  semblables  phé- 
nomènes, la  pensée  d'une  luxation  sera  repoussée  sans  hésitation. 

Dans  le  second  cas,  est-il  possible  de  reconnaître  que  l'hémisphère 
articulaire,  séparé  du  reste  de  l'os,  a  passé  dans  l'aisselle  ou  dans  la 
fosse  sous-épineuse?  Il  est  permis  de  supposer  que  si  le  chirurgien 
est  appelé  immédiatement,  il  pourra  constater  au-dessous  de  l'acro- 
mion,  d'une  part,  une  dépression  analogue  à  celle  qui  résulte  d'un 
déplacement,  mais  beaucoup  moins  prononcée,  et  de  l'autre  dans 
l'aisselle  ou  dans  la  fosse  sous-épineuse  une  saillie  comparable  à  celle 
que  l'on  observe  dans  les  luxations  auxiliaire  ou  sous-épineuse,  mais 
moins  prononcée  également.  Si,  au  contraire,  il  est  appelé  quelques 
jours  après  l'accident,  un  engorgement  inflammatoire,  plus  ou  moins 
considérable,  masquant  les  saillies  osseuses,  et  s'opposant  à  l'accom- 
plissement des  mouvements,  rendra  le  diagnostic  impossible.  En  effet, 
la  théorie,  d'accord,  sur  ce  point,  avec  les  observations  connues,  in- 
dique que  la  tôte  numérale  complètement  isolée,  peut  être  comparée 
;|  "ne  esquille  osseuse  et  considérée  comme  un  corps  étranger  qui 
déterminera  un  travail  phlegmasique  et  des  foyers  purulents. 

Les  luxations  sous-coracoïdiennes  incomplètes,  peuvent  aussi  faire 
croire  à  une  simple  contusion,  avec  gonflement  de  l'articulation,  ou 


(1)  Chirurgie  clinique  de  Montpellier,  t.  I,  p.  233. 


W  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

môme  à  une  fracture  intra-capsulaire.  Mais  la  dépression  qui  siège  en 
arrière  de  l'acroraion  et  la  saillie  de  la  lête  au  niveau  de  l'apophyse 
coracoïde,  aideront  à  combattre  l'erreur  et  la  réduction  confirmera 
le  diagnostic.  Quanta  la  méprise  de  Chopart,  qui  crut  en  un  cas  sem- 
blable avoir  affaire  à  une  distension  du  long  tendon  du  biceps,  elle 
sera  facilement  évitée  si  Ton  réfléchit  qu'on  ne  l'a  jamais  vu  ni  tordu 
ni  déplacé  par  une  cause  traumatique,  excepté  dans  le  cas  de  fracture 
ou  de  luxation. 

Il  faut  aussi  savoir  distinguer  si  la  luxation  sous-coracoïdienne  est 
complète  ou  incomplète,  et  pour  cela,  bien  que  la  moindre  saillie  de 
la  tête  dans  l'aisselle  soit  un  signe  assez  fidèle,  c'est  surtout  aux 
rapports  avec  l'apophyse  coracoïde  qu'il  faut  s'en  fier. 

Quant  au  diagnostic  de  la  luxation  sous-coracoïdienne  complète  et 
de  la  luxation  intra-coracoïdienne,  il  a,  au  point  de  vue  du  traitement, 
fort  peu  d'importance.  Il  serait  surtout  très-difficile  à  établir,  pour  les 
luxations  anciennes,  car  alors  la  tête  hypertrophiée  remplit  l'aisselle, 
et  déborde  autant  et  plus  l'apophyse  coracoïde,  en  dedans  qu'en 
dehors. 

Enfin,  la  luxation  sous-acromiale,  datant  de  la  naissance,  peut  être 
confondue  avec  la  fractoe  ou  la  disjonction  des  épiphyses.  La  confu- 
sion est  surtout  faite  lorsque  la  lésion  est  ancienne,  attendu  que  les 
surfaces  osseuses  se  modifient  profondément.  L'examen  attentif  per- 
met, dans  ce  cas,  d'éclairer  le  diagnostic,  et  la  réduction  le  confirme, 
puisqu'elle  rend  à  l'articulation  toutes  les  fonctions  qu'elle  avait 
perdues. 

Pronostic.  —  Les  luxations  de  l'épaule  constituent  une  lésion  dont 
la  terminaison  est  presque  constamment  favorable  ;  récentes,  elles 
peuvent  être  réduites,  et  cette  réduction  est  suivie  du  rétablissement 
de  tous  les  mouvements  naturels  de  l'articulation,  c'est-à-dire  d'un 
retour  complet  et  très-rapide  à  l'état  normal;  anciennes,  elles  peuvent 
être  réduites  encore  dans  quelques  circonstances,  et  tous  les  inconvé- 
nients qu'elles  entraînent  disparaissent  après  cette  réduction  tardive  ; 
ou  bien  elles  demeurent  irréductibles,  et  dans  ce  cas  il  s'établit  le  plus 
souvent  une  fausse  articulation  à  l'aide  de  laquelle  le  membre  supé- 
rieur recouvre  et  conserve  une  partie  de  sa  mobilité  primitive.  Plus 
elles  sont  récentes  et  faciles  à  réduire,  moins  elles  inspirent  d'inquié- 
tude ;  c'est  pourquoi  les  luxations  sous-épineuses  qui  paraissent  tou- 
jours incomplètes,  sont  moins  fâcheuses  que  celles  qui  ont  lieu  en 
avant  ou  en  dedans  de  la  cavité  glénoïde,  les  premières  exigeant  des  ef- 
forts de  réduction  moins  considérables,  et  demeurant  plus  longtemps 
réductibles;  par  la  même  raison,  les  luxations  sous-glénoïdicnnes  et 
sous-coracoïdiennes,  dans  lesquelles  la  tête  de  l'humérus  est  moins 


LUXATIONS  DE  i/lïUMÉIUJS.  135 

éloignée  de  la  cavité  glénoïde  qu'elle  ne  l'est  dans  les  luxations  inlra- 
cora°coïdiennes,  sont  plus  facilement  réduites  que  ces  dernières. 

Lorsqu'un  malade  est  affecté  d'une  luxation  sous-coracoïdienne  an- 
cienne et  complète,  il  exécute  assez  bien  les  mouvements  du  bras  en 
avant  et  en  arrière  et  ces  mouvements  sont  complétés  par  la  mobilité 
de  la  clavicule  ou  de  l'omoplate.  Mais  ceux  de  rotation,  circumduction, 
abduction,  sont  fort  gênés.  La  tête  arc-boute  contre  l'apopbyse  cora- 
coïde  dans  l'élévation  :  aussi,  dit  Hippocrate,  ces  sujets  peuvent  faire 
mouvoir  une  tarière,  manier  la  bêche,  à  la  seule  condition  de  ne  pas 
trop  élever  le  coude,  et,  bien  que  le  membre  perde  en  force  et  en 
développement,  l'exercice  augmente  l'étendue  des  mouvements  con- 
servés. 

Si  cette  même  luxation  sous-coracoïdienne  est  incomplète  et  qu'elle 
n'ait  pas  été  réduite,  on  trouve,  comme  pour  la  précédente,  une  cer- 
taine gêne  des  mouvements.  Ainsi  deux  malades  observés  par  Mal- 
gaigne  et  par  Bonn  ne  pouvaient  porter  la  main  sur  l'épaule  saine,  ni 
au  front,  ni  derrière  le  dos;  néanmoins  le  coude  était  assez  mobile  en 
avant  et  en  arrière,  pour  que  celui  de  Bonn  fît  jouer  l'archet  qui  lui 
servait  à  gagner  sa  vie. 

Comme  il  arrive  pour  la  luxation  sous-coracoïdienne,  les  mouve- 
ments en  avant  et  en  arrière  sont  gênés  dans  la  luxation  sous-glénoï- 
dienne  invétérée.  Néanmoins  le  malade  de  Melle  élevait  assez  bien  le 
bras  droit  pour  exécuter  les  manœuvres  militaires. 

Traitement.  — La  réduction  des  luxations  de  l'épaule  a  fait  naître  un 
très-grand  nombre  de  procédés  qui  semblent  offrir  entre  eux  de  grandes 
différences,  mais  qui  ne  diffèrent  réellement  que  par  la  manière  plus 
ou  moins  complète  dont  ils  remplissent  les  trois  conditions  essentielles 
de  toute  réduction  :  l'extension,  la  contre-extension  et  la  coaptation.  La 
plupart,  en  effet,  ne  tiennent  compte  que  d'une  seule  de  ces  conditions  : 
tels  sont  les  simples  appareils  de  coaptation.  D'autres  remplissent 
ces  trois  conditions,  mais  imparfaitement  :  quelques-uns  enfin  les  réa- 
lisent complètement. 

Les  appareils  de  simple  coaptation  agissent  directement  sur  la  tête 
numérale  en  lui  imprimant  un  mouvement  de  bas  en  haut;  ils  ne  sont 
applicables  par  conséquent  qu'aux  luxations  sous-glénoïdiennes,  et  con- 
sistent essentiellement  à  donner  un  point  d'appui  à  l'extrémité  supé- 
rieure de  l'os  du  bras.  Ce  point  d'appui  est  tantôt  une  simple  traverse 
dont  la  partie  moyenne  répond  à  l'aisselle,  tandis  que  ses  extrémités 
sont  supportées  par  deux  aides,  tantôt  la  pelote  d 'Hippocrate  ou  le 
dossier  de  la  chaise  thessalique;  tantôt  l'hypéron,  espèce  de  barre 
verticale  dont  l'extrémité  mousse,  semblable  à  celle  d'un  pilon,  devait 
s'enfoncer  dans  l'aisselle;  tantôt  la  boule  métallique  de  Fabrice  de 


136  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Hilâen  ou  le  pommeau  réducteur  de  Mayor;  tantôt  un  échelon,  ou  le 
bord  supérieur  d'une  porte  :  à  l'aide  de  ce  point  d'appui,  on  peut  réta- 
blir dans  leurs  rapports  les  deux  surlaces  articulaires,  soit  en  abaissant 
la  plus  élevée,  c'est-à-dire  la  cavité  glénoïde,  soit  en  élevant  L'inférieure, 
c'est-à-dire  la  tête  de  l'humérus.  Pour  abaisser  la  cavité  glénoïde,  on 
prive  subitement  le  malade  de  toute  base  de  sustentation,  et  c'est  alors 
le  poids  du  corps  qui  opère  la  réduction  (fig.  31);  ainsi  agissent  la 
traverse,  l'échelle,  la  porte;  pour  élever  la  tôte  de  l'humérus,  le  chi- 
rurgien, après  avoir  préalablement  appliqué  son  genou  contre  l'aisselle, 


Fie  31.  —  Réduction  de  la  luxation  de  l'humérus  par  lJambi.  La  réduction  est  effectuée 
sur  le  dos  d'une  chaise  de  Thessalie  (fac-similé  de  Vidus  Vidius). 

se  sert  de  l'os  du  bras,  qu'Hippocrate  protégeait  d'ailleurs  contre  les 
fractures  à  l'aide  d'une  attelle  large,  et  soigneusement  garnie  de  linges, 
à  la  manière,  d'un  levier  du  premier  genre,  en  abaissant  son  extrémité 
antibrachiale.  Tous  ces  appareils  étaient  connus  des  anciens,  qui  les 
mettaient  exclusivement  en  usage.  Quelques-uns  môme  d'entre  eux  ont 
réussi  en  se  servant  seulement  de  la  main,  du  poing  fermé,  de  L'avant- 
bras  ou  de  l'épaule  portés  dans  l'aisselle;  mais  à  cette  classe  de  pro- 
cédés on  peut  en  rattacher  un  qui  consiste  aussi  dans  une  simple 
coaptation  et  qui  ne  paraît  pas  avoir  été  décrit  jusqu'à  ce  jour,  bien 
qu'Hippocrate  dise  que  les  malades  sujets  aux  récidives  se  servaient, 
comme  nous  allons  montrer  à  le  faire,  de  leurs  doigts  portés  dans 
l'aisselle.  L'emploi  de  ce  procédé  n'exige  d'autre  appareil  que  les 
mains  du  chirurgien,  qui  seront  appliquées  Tune  en  avant  et  l'autre  en 
arrière  du  moignon  de  l'épaule,  les  quatre  derniers  doigts  de  chacune 


LUXATIONS  DE  L  HUMERUS. 


137 


d'elles  reposanl  sur  la  tête  de  l'humérus  elles  pouces  sur  l'acromion; 
ceux-ci  trouvant  un  point  d'appui  sur  l'épine  de  l'omoplate,  les  doigts 
opposes  repoussent  en  haut  l'os  luxé.  J'ai  réussi  plusieurs  fois,  par  ce 
procédé,  à  réduire  des  luxations  sous-coracoïdiennes.  Enfin,  dans  un 
cas  où  Wiscman  rencontrait  quelque  résistance,  il  lui  a  sufli  de  repous- 
ser fortement  à  la  fois  en  dehors  et  en  avant  la  tôte  humérale  placée 
en  rotation  et  en  dedans  du  rebord  glénoïdien. 

Par  la  simple  extension,  j'ai  vu  aussi  la  tête  de  l'humérus  rentrer 
dans  sa  cavité;  pour  l'opérer,  le  chirurgien  saisit  entre  le  pouce  et  les 
quatre  derniers  doigts  de  la  main  droite  la  partie  inférieure  du  bras 
luxé,  et  l'attire  obliquement  en  bas  et  en  dehors,  en  soutenant  la  sailli* 
de  l'acromion,  soit  avec  la  tête,  comme  le  faisait  Hippocrate,  soit  avec 
le  talon  de  la  main  gauche,  à  l'exemple  de  Wiseman,  soit  enfin  avec  le 
genou,  suivant  le  précepte  d'A.  Cooper. 

Les  procédés  qui  satisfont  incomplètement  aux  trois  conditions  de  la 
réduction  sont  ceux  de  la  cravate,  de  l'ambi 
et  du  talon.  Pour  réduire  une  luxation  sous- 
glénoïdienne  par  le  procédé  de  la  cravate, 
le  chirurgien  fait  usage  d'une  serviette  pliée 
en  cravate  sous  la  tête  de  l'humérus,  en 
ramène  les  deux  extrémités  à  la  partie  pos- 
térieure de  son  cou,  où  il  les  réunit  par 
un  double  nœud;  puis,  saisissant  l'avant- 
bras  du  malade  entre  ses  membres  infé- 
rieurs, il  pratique  l'extension,  pendant  que 
ses  mains  fixent  le  tronc  pour  la  contre- 
extension,  et  que  la  cravate,  fortement  ten- 
due par  l'éloignement  du  cou,  préside  à  la 
coaptation. 

L'ambi  d'Ambroise  Paré,  comme  la  ba- 
lance de  Gersdoff,  consiste  dans  une  plan- 
chette horizontalement  étendue  au-dessous 
du  membre  luxé,  depuis  l'aisselle  jusqu'aux 
doigts  (fig.  32),  solidement  attachée  à  ce 
membre  par  des  liens  circulaires,  et  articulée 
mférieurement  avetc  un  pieu  de  bois  verti- 
cal, qui  lui  sert  de  pied  ou  de  support;  l 'ar- 
ticulation de  la  planchette  avec  ce  support 
-*1  "eu  a  6  ou  8  centimètres  en  dehors 
de  son  extrémité  externe  ou  axillaire;  le 
malade  étant  assis  et  l'appareil  convena- 
b]ement  aPPliqué,  il  suffit,  pour  opérer  la 
reducl.on,  d'abaisser  l'extrémité  digitale  «le  la  planchette;  cet 


Vie,.  32.  —  Ambi  appliqué  le 

lon^-  du  bras  (uxé  (fac-similé 
de  Vidus  Vidius). 


1,58  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

sèment  do  l'extrémité  externe  sera  suivi  de  l'élévation  de  son  extrémitl 
interne  et  de  la  rentrée  de  la  tôtc  de  l'os  dans  sa  cavité;  ici  l'exten- 
sion est  opérée  par  l'abaissement  du  membre  thoracique,  la  contre- 
extension  par  le  poids  du  corps,  et  la  coaptation  par  l'extrémité  axil- 
laire  de  la  planchette. 

Le  procédé  du  talon  (fig.  33)  est  remarquable  par  son  heureuse 
simplicité;  le  chirurgien,  assis  sur  le  sol,  applique  l'un  de  ses  talons 
dans  l'aisselle  du  malade,  préalablement  placé  dans  le  décubilus  ho- 
rizontal, saisit  le  poignet  du  membre  luxé,  et  pratique  l'extension  avec 


Fig.  33.  — ^Procédé  duHalon' (fac-similé  d'après  Oribase). 

A,  Chirurgien  appliquant  le  procédé  du  talon.  —  D,  Premier  aide  attirant  la  tête  de  l'humérus  en  haut 
et  en  dehors  à  l'aide  de  lacs  G.  —  B,  Deuxième  aide  maintenant  le  malade  immobile. 


ses  deux  mains,  tandis  que  le  pied  pratique  à  la  fois  la  contre-extension 
et  la  coaptation. 

Les  procédés  qui  remplissent  parfaitement  les  trois  conditions  de  la 
réduction  constituent  deux  méthodes,  l'une  générale,  l'autre  spéciale. 
Pour  exposer  dans  tous  ses  détails  la  méthode  générale,  nous  nous 
occuperons  successivement  de  l'extension,  de  la  contre-extension  et  de 
la  coaptation. 

1°  Extension.  —  Les  forces  extensives  seront  appliquées  au-dessus 
du  coude,  sur  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus.  Nous  avons  déjà  dit 
pourquoi  il  était  préférable  de  faire  l'extension  directement  sur  l'os' 
luxé;  il  est  inutile  de  reproduire  ici  les  raisons  que  nous  avons  données 
en  faveur  de  ce  précepte  dans  nos  considérations  générales,  il  nous 
suffira  de  faire  voir  les  avantages  que  cette  pratique  présente  pour  la 
réduction  des  luxations  de  l'articulation  scapulo-buméiale. 


LUXATIONS  DE  LHUMKIUiS.  139 

L'élévation  simple  du  bras  a  été  employée  avec  sucrés  par  Withe  pour 
une  luxation  de  trois  mois  qu'il  réduisit  en  soulevant  le  blessé  de  terre. 
Ce  procédé,  dont  l'avantage  est  d'être  d'une  application  facile,  a  été 
aussi  employé  par  M.  G.  Simon  et  décrit  par  lui  sous  le  nom  de  M<>- 
tfiodè  du  pendule.  Dans  les  cas  simples,  il  a  pu  réduire  la  luxation  en 
soulevant  par  le  bras  les  malades  sans  aides  et  sans  le  secours  du  chlo- 
roforme :  l'extension  était  faite  graduellement,  la  contre-extension  étant 
établie  par  le  poids  du  malade.  Lorsque  la  luxation  datait  de  plusieurs 
semaines,  il  fallait  porter  la  contre-extension  à  100  kilogrammes,  et, 
pour  cela,  il  a  suffi  d'ajouter  au  poids  du  patient  celui  de  l'opérateur. 
Le  malade  doit  alors  être  couché  par  terre,  le  long  d'un  banc  ou  d'une 
chaise,  et  le  bras  du  côté  opposé  à  la  luxation  est  fixé  au  thorax,  afin 
d'enlever  au  patient  tout  point  d'appui.  Un  aide  monté  sur  la  chaise 
saisit  le  membre  luxé  par  le  poignet  ou  l'avant-bras  et  le  tire  en  .haut, 
tandis  que  l'opérateur,  agissant  sur  l'épaule,  pratique  la  coaptation. 
Lorsqu'il  faut  un  plus  haut  degré  d'extension,  on  force  l'élévation  à 
l'aide  d'une  moufle,  et  on  entoure  les  malléoles  du  patient  d'un  lacs 
qui,  supporté  par  un  aide,  écarte  du  sol  les  pieds  du  malade,  de  sorte 
que  celui-ci  reste  suspendu  par  le  bras.  Le  mouvement  du  pendule  qui 
se  produit  dans  cette  position  facilite  la  réduction. 

Appliquée  sur  l'humérus,  l'extension  permet  la  flexion  de  l'avant-bras 
sur  le  bras,  et  par  conséquent  le  relâchement  du  biceps,  déjà  tendu  par 
le  fait  même  de  la  luxation;  elle  trouve  un  point  d'appui  solide  sur  les 
tubérosités  externe  et  interne  de  l'humérus.  Outre  ces  avantages,  ajou- 
tons que  l'on  peut  se  servir  de  l'avant-bras  fléchi  à  angle  droit  comme 
d'un  levier  pour  faire  exécuter  à  l'humérus  un  mouvement  de  rotation 
souvent  nécessaire  pour  mettre  la  tête  humérale  en  rapport  avec  la 
cavité  glénoïde. 
Yoici  comment  on  dispose  le  lacs  extenseur  : 

L'avant-bras  est  fléchi  à  angle  droit  sur  le  bras,  le  coude  écarté  du 
tronc,  une  serviette  pliée  en  plusieurs  doubles,  de  manière  à  ne  pré- 
senter qu'une  largeur  de  quatre  à  cinq  travers  de  doigt,  et  appliquée 
par  une  de  ses  extrémités  sur  la  face  externe  du  bras  et  par  l'autre 
sur  sa  face  interne,  de  telle  sorte  que  sa  partie  moyenne  reste  libre 
au-dessous  du  coude,  où  elle  forme  un  large  anneau  dans  lequel  on  peut 
engager  les  lacs  extenseurs.  Des  tours  de  bande,  fortement  serrés, 
fixent  la  serviette  immédiatement  au-dessus  du  coude  à  une  hauteur 
de  quatre  travers  de  doigt  environ.  Les  extrémités  de  la  serviette  sont 
renversées  de  haut  en  bas  sur  les  premiers  tours  de  bande  et  recou- 
vertes à  leur  tour  par  un  grand  nombre  de  circulaires,  qui  les  fixent 
li'i's-solidement. 

Un  lacs  est  passé  dans  l'anse  formée  inférieurement  par  la  serviette  et 
confié  à  des  aides  chargés  d'opérer  les  tractions  (tig.  33). 


140  AFFECTIONS  DES  A UTICUJ.AT10NS. 

Si  l'on  prévoit  que  la  réduction  offrira  quelque  difficulté,  on  peuf 
remplacer  cet  appareil  par  des  instruments  qui  entourent,  le  membre  a 
lu  manière  d'un  bracelet  el,  munis  de  crochets  qui  servent  à  fixer  le] 
liens.  Ces  appareils  ont  été  décrits  par  les  anciens  chirurgiens  sous  le 
nom  de  rémoras.  Il  faut  avoir  soin,  lorsqu'on  applique  le  bracelet,  de 
le  bien  rembourrer  et  de  le  solidement  fixer  à  la  partie  inférieure  de 
l'humérus  :  en  outre,  les  deux  crochets  doivent  venir  s'engager  dans 
deux  anneaux  fixés  au  bracelet,  et  le  mettre  en  rapport  avec  un  système 
de  moufles,  comme  on  le  voit  sur  la  figure  34. 

L'extension  était  dirigée  obliquement  en  bas  par  A.  Paré,  J.-L.  Petit 
et  Duverney,  horizontalement  par  Boyer,  verticalement  ou  môme  obli- 
quement en  haut  par  Mothe,  Wilhe  et  Malgaigne.  C'est  dans  ces  trois 
dernières  directions  qu'il  nous  paraît  le  plus  rationnel  de  conduire 
les  tractions. 


i 

FiG.  34.  —  Rémora.  Pièce  à  extension. 


A.  C,  Branches  el  crochets  pour  appliquer  les  lacs. —  B,  Branche  perforée  pour  le  passée  de  la  cour- 
roie. —  D,  Articulation  des  deux  branches.  —  E,  partie  flottante  de  la  courroie.  —  F,  Vis  destinée 
ù  la  serrer.  —  G,  Partie  embrassante  de  la  courroie.  —  H,  Partie  comprise  entre  les  branches.— 
I,  Extrémité  delà  courroie. —  L,  Membre  sur  lequel  on  pratique  l'extension. 

2°  Contre-extension.  —  La  contre-extension  présente  quelques  diffi- 
cultés; en  effet,  lorsque  les  tractions  doivent  être  assez  énergiques,  il 
est  difficile  de  fixer  assez  solidement  l'omoplate  pour  l'empêcher  de  se 
déplacer  en  même  temps  que  l'humérus  pendant  les  efforts  d'extension. 

Pour  exécuter  cette  partie  de  l'opération,  on  place  dans  l'aisselle  nu 
lacs  assez  large,  dont  on  fait  passer  les  deux  extrémités,  l'une  en  avant 
de  la  poitrine,  l'autre  en  arrière,  pour  les  réunir  au-dessus  de  l'épaule 
du  côté  sain,  ou  sur  l'épaule  du  côté  malade,  d'après  le  conseil  donné 
par  quelques  auteurs.  Dans  l'un  et  l'autre  cas,  on  ne  peut  agir  que  sur 
la  partie  inférieure  de  l'omoplate,  et  l'angle  supérieur  de  cet  os,  qui  ea 
précisément  celui  qu'il  faudrait  fixer,  puisque  c'est  sur  lui  qu'est  creusée 


LUXATIONS  DIS  L'HUMÉRUS.  1 M 

la  surface  articulaire,  tend  à  ('prouver  un  mouvement  de  bascule. 
Desault,  pour  remédiera  ce  déplacement,  plaçait  un  second  lacs  contre- 
extenseur  qui  appuyait  sur  l'acromion;  mais  ce  second  lacs,  dont  l'uti- 
lité est  contestable,  est  généralement  abandonné.  L'angle  supérieur  de 
l'omoplate  est  suffisamment  assujetti  par  les  ligaments  acromio-elavi- 
culaire  et  coraco-claviculaire,  offrant  une  résistance  passive  puissam- 
ment secondée  parla  contraction  active  du  muscle  trapèze. 

On  comprend  facilement  que  le  lacs  contre-extenseur  ainsi  disposé 
déprime  fortement  les  bords  antérieur  et  postérieur  de  l'aisselle,  et 
exerce,  par  l'intermédiaire  des  muscles  grand  pectoral,  grand  rond  et 
grand  dorsal,  une  traction  sur  la  partie  supérieure  de  l'humérus,  traction 
qui  a  pour  effet  d'empêcher  cet  os  de  céder  aux  efforts  extensifs.  C'est 
pour  cette  raison  que  Desault  avait  eu  la  pensée  d'appliquer  dans  le 
creux  axillaire  une  pelote  assez  volumineuse  pour  soustraire  à  la  com- 
pression les  muscles  que  nous  venons  de  citer. 

On  peut  encore  employer  pour  la  contre-extension  une  sorte  de  demi- 
ceinture  qui  croise  obliquement  la  partie  supérieure  de  la  poitrine,  et 
à  laquelle  sont  attachés  des  anneaux  destinés  à  recevoir  le  lacs  contre- 
extenseur  attaché  à  un  point  fixe.  A  cette  ceinture  on  ajoute  ordinaire- 
ment une  pièce  également  rembourrée,  qui  passe  au-dessus  de  l'épaule 
du  côté  malade,  de  sorte  que  le  membre  supérieur  sort  de  cet  appareil 
comme  à  travers  un  trou,  pour  nous  servir  de  l'expression  d'Ast. 
Cooper. 

3°  Cooptation.  —  Le  malade  est,  non  pas  couché  comme  le  veut  Mal- 
gai^  ne,  mais  assis  sur  une  chaise  peu  élevée,  les  jambes  étendues,  de 
manière  à  ne  pas  rencontrer  de  point  d'appui  sur  le  sol,  ce  qui  lui  per- 
mettrait d'exécuter  des  mouvements  qui  gêneraient  la  manœuvre.  Le 
lacs  contre-extenseur  étant  attaché  à  un  point  fixe,  ainsi  que  nous  l'avons 
dit,  le  chirurgien,  placé  en  dehors  du  membre  luxé,  saisit  celui-ci  à  sa 
partie  supérieure  à  l'aide  d'une  main  engagée  dans  l'aisselle,  commande 
à  ses  aides  de  commencer  les  tractions,  de  les  opérer  d'une  manière 
lente,  graduelle,  uniforme,  suit  avec  la  main  les  mouvements  imprimés 
a  la  tête  de  l'humérus;  et  lorsqu'il  juge  que  celle-ci  est  arrivée  au 
niveau  de  la  cavité  glénoïde,  il  la  repousse  en  haut  et  en  dehors;  en 
même  temps,  l'autre  main,  appliquée  auprès  du  coude,  abaisse  celui-ci 
pour  faire  basculer  en  sens  inverse  son  extrémité  supérieure.  Est-il 
nécessaire  de  déployer  plus  de  force,  le  chirurgien  peut  relever  la 
tète  de  l'humérus  à  l'aide  de  l'avant-bras  engagé  dans  l'aisselle  .ou, 
comme  le  conseille  Ast.  Cooper,  avec  le  genou  qui,  à  un  moment  donné, 
s  élève  par  le  fait  de  l'extension  du  pied  appuyé  sur  un  plan  suffisam- 
mentélevé.  Pendant  qu'on  exécute  cette  manœuvre,  les  aides  chargés 
de  pratiquer  l'extension  doivent  suivre  le  mouvement  imprimé  à  l'hu- 
mérus, par  conséquent  faire  succéder  des  tractions  obliques  en  bas 


1^2  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

aux  tractions  horizontales.  Un  bruit  particulier,  une  sorte  de  soubresaut 
perceptible  à  la  main,  indiquent  que  La  tête  de  l'humérus  vient  de 
reprendre  sa  place  ;  le  membre  est  rapproché  du  tronc  et  maintenu  dans 
cette  position. 

il  est  inutile  de  dire  que  pour  assurer  le  succès  de  la  méthode  que 
nous  venons  de  décrire,  on  pourra  avoir  recours  aux  divers  moyens  que 
nous  avons  indiqués  clans  nos  généralités;  tels  sont,  par  exemple,  les 
mouvements  très-étendusen  divers  sens  (mouvementsdecircumduction) 
conseillés  par  Desaultet  qui  lui  servaient,  dans  les  luxations  anciennes,  à 
rompre  les  adhérences,  les  tractions  soutenues  pendant  douze,  quinze 
minutes  comme  le  faisait  Ast.  Cooper,  etc.,  etc.  J'ai  môme  employé 
avec  succès,  dans  certains  cas  difficiles  de  luxations  sous-épineuses, 
un  moyen  que  je  recommande  à  l'attention  des  praticiens  :  la  tête 
numérale  étant  convenablement  matelassée,  je  frappe  sur  elle  à  l'aide 
d'un  petit  maillet  approprié.  Quelques  coups  m'ont  toujours  sufli  pour 
obtenir  la  coaptation. 

Procédé  de  Mot/ie.  —  Employé  par  Brunus  au  xinc  siècle,  préconisé 
en  17^8  par  Withe  pour  réduire  les  luxations  en  bas,  ce  procédé  fut  à  cette 
dernière  époque  accueilli  avec  peu  de  faveur  :  de  1776  à  1808,  Mothe, 
de  Lyon,  par  des  observations  concluantes  adressées  à  l'Académie  de 
chirurgie,  s'efforça  d'en  faire  ressortir  les  avantages,  et  de  l'introduire 
dans  la  pratique;  mais  ses  efforts,  comme  ceux  de  Withe,  de  Hey  et  de 
Ch.  Bell,  restèrent  sans  succès.  Il  appartient  à  Malgaigne  d'en  avoir 
popularisé  l'usage,  en  démontrant  de  nouveau  son  efficacité.  Pour  en 
faire  l'application,  on  élève  le  membre  thoracique  verticalement  en 
haut  :  un  aide,  debout  sur  un  siège,  est  chargé  de  l'extension  ;  la  contre- 
extension  est  opérée  par  un  second  aide,  qui  applique  ses  mains  sur  la 
partie  supérieure  de  l'épaule,  pendant  que  le  chirurgien  refoule  de  bas 
en  haut  la  tête  de  l'humérus.  Au  lieu  de  confier  la  contre-extension  à 
un  aide,  nous  pensons  qu'il  y  aurait  plus  d'avantage  pour  le  chirurgien 
à  la  pratiquer  lui-même,  en  appliquant  seulement  ses  deux  pouces  sua 
la  tête  de  l'humérus,  et  en  ramenant  ses  quatre  derniers  doigts  sur 
les  parties  antérieure  et  postérieure  du  moignon  de  l'épaule  :  en  agis- 
sant ainsi,  il  trouverait  que  la  puissance  contre-extensive  devient  pour 
la  coaptation  une  force  nouvelle  qui  la  rend  plus  facile.  Chez  les 
femmes  et  les  enfants,  le  chirurgien  peut  quelquefois  pratiquer  à  lui 
seul  l'extension,  la  contre-extension  et  la  coaptation;  il  nous  est  arrive, 
dans  plusieurs  circonstances,  de  réduire  par  ce  procédé,  facilement  et 
sans  aide,  des  luxations  sous-glénoïdiennes 

Procédé  de  Lacourt.  —  11  consiste  à  imprimer  au  bras  un  mouvement 
de  rotation  de  dehors  en  dedans,  qui  a  pour  effet  de  ramener  la  lête 
de  l'humérus  en  arrière  et  en  dehors  vers  la  cavité  glénoïde;  après  un 
mouvement  de  rotation,  le  chirurgien  rapproche  aussitôt  le  bras  du 


LUXATIONS  DE  i/jlUMÉIlCS.  1  /l 3 

tronc  elles  surfaces  articulaires  recouvrent  et  conserventleurs  rapports 
naturels.  Ce  procédé,  d'une  exécution  simple  et  facile,  s'applique  sur- 
tout à  la  luxation  sous-coracoïdienne. 

Procédé  de  S'y  me. —  Ici  le  mouvement  de  rotation  est  imprimé  au  bras 
luxé  de  dedans  en  dehors.  Ce  procédé  fut  suggéré  à  Syme  par  une  réduc- 
tion qui  eut  lieu  presque  spontanément  en  retirant  la  manche  du  malade. 

La  méthode  que  nous  avons  indiquée  sous  le  nom  de  méthode  géné- 
rale est  applicable  à-toutes  les  luxations  de  l'humérus  :  'elle  réussit  con- 
atammentlorsquela  luxation  est  récente,  et  c'est  encore  elle  qui  triomphe 
le  plus  souvent  de  ces  luxations  que  leur  ancienneté  a  déjà  rendues 
difficiles  à  réduire;  cependant  il  faut  convenir  qu'elle  exige  l'assistance 
d'un  certain  nombre  d'aides  et  l'application  d'appareils  qui,  sans  être 
très-compliqués,  nécessitent  l'emploi  d'objets  que  l'on  n'a  point  tou- 
jours sous  la  main.  Ajoutons  enfin  qu'elle  a  échoué  dans  certains  cas, 
dans  lesquels  on  a  pu  obtenir  la  réduction  par  une  autre  méthode  :  telles 
sont  les  luxations  sous-glénoïdiennes. 

Lorsque  la  luxation  est  ancienne,  et  exige,  pour  être  réduite,  une 
force  considérable,  il  importe  de  substituer  les  machines  aux  aides. 

Nous  ne  décrirons  pas  ici  toutes  celles  qui  ont  été  imaginées  dans  ce 
but.  Nous  dirons  seulement  que  les  types  les  plus  connus  sont  :  1°  l'ap- 
pareil de  J.  L.  Petit,  où  la  moufle  était  réunie  au  treuil;  2°  l'appareil  à 
vis  imaginé  par  Gersdorff  ;  3°  l'appareil  de  Hegen  qui  associait  la  vis  avec 
la  mouffle  ;  U°  le  levier  ou  réducteur  mécanique  de  Mathias  Mayor,  ap- 
pliqué en  1840;  5°  enfin,  vers  la  fin  du  xvne  siècle,  le  cric.  Celui-ci  a  été 
décrit  par  Piermann,  appliqué  ensuite  par  Platner  à  son  Glossocome 
et,  il  y  a  vingt-cinq  ans,  par  Jarvis,  de  Connecticut,  à  son  ajusteur. 

Tous  ces  appareils  étaient  tombés  dans  l'oubli  lorsque  en  I86Z1,  j'eus 
l'idée  de  faire  modifier  par  MM.  Charrière  et  Mathieu,  nos  habiles  fa- 
bricants d'instruments  de  chirurgie,  l'appareil  de  Jarvis,  et  d'y  ajouter 
un  dynamomètre  propre  à  calculer  par  kilogramme  la  force  de  traction 
employée.  Plusieurs  modifications  furent  successivement  apportées, 
si  bien  qu'aujourd'hui  l'instrument  de  Jarvis,  presque  complètement 
transformé,  est  facile  à  appliquer  et  à  manœuvrer  dans  toutes  les 
directions. 

M.  Mathieu  n'a  conservé  de  l'appareil  de  Jarvis  que  la  crémaillère, 
tout  le  reste  a  été  réformé.  La  contre-extension  se  fait  au  moyen  d'un 
croissant  rembourré,  monté  à  pivot  sur  l'extrémité  supérieure  de  la 
tige  crémaillère,  l'extension  se  fait  au  moyen  d'une  double  lanière  de 
cuir  très-solide,  qui  entoure  le  bras,  l'avant-bras  ou  la  cuisse,  selon 
la  partie  sur  laquelle  on  veut  agir.  Il  est  bon,  avant  de  placer  celle 
embrasse,  de  garnir  avec  du  coton  et  une  bande  l'endroit  où  le  cuir 
doit  être  appliqué.  Voici  du  reste,  ci-dessous,  la  figure  et  la  description 
de  cet  instrument  : 


ihll  AFFECTIONS  DJiS  ARTICULATIONS. 

1°  Une  lige  à  crémaillère  qui  traverse  une  gaine  et  vienl  se  terminer 
par  une  douille  sur  laquelle  on  ajuste  la  pièce  à  contre-extension  en 
forme  de  croissant  H. 

2°  Une  courroie  G  destinée  à  l'aire  l'extension,  après  l'avoir  bien 
assujettie  au  moyen  de  la  vis  D;  celte  courroie  est  munie  d'une  pièce 


terminée  par  l'opérateur. 


LUXATIONS  »E  L'jlUMÉRUS.  145 

3°  Une  manivelle  A  montée  sur  un  cadran  l>  gradué,  à  ressort,  qui 
indique  à  tous  les  temps  de  l'opération  le  nombre  de  kilos  résultant 
du  tirage. 

(x»  Un  cliquet  ou  arc-boutanl  qui  maintient  l'extension  obtenue  au 
moyen  de  la  manivelle,  en  sorte  que,  à  un  moment  donné,  la  manivelle 
est  enlevée,  et  en  appuyant  avec  force  sur  le  cliquet  R,  l'extension 
cesse  brusquement;  dès  lors  l'opérateur  peut  faire  agir  le  membre  en 
tous  sens. 

On  peut  appliquer  cet  appareil  dans  plusieurs  directions  : 
Premier  mode.  —  La  traction  se  fait  directement  en  bas  sur  l'extré- 
mité inférieure  du  bras,  Favant- 
bras  étant  maintenu  dans  la 
flexion;  les  parties  sur  lesquelles 
porte  l'extension  auront  été  soi- 
gneusement garnies  d'ouate  et 
d'un  bandage  ouaté  comme  on  le 
voit  sur  la  figure  35. 
Deuxiememode. — (Voy.  fig.  37.) 
L'instrument  est  appliqué  ici 
en  vue  d'opérer  l'extension  sui- 
vant le  procédé  de  Motbe.  La 
figure  représente  l'addition  d'une 
courroie  que  l'on  fixe  sur  les 
extrémités  du  croissant,  pour 
empêcher  le  glissement  du  point 
d'appui  vers  le  cou. 

Troisième  mode. — (Voy.  fig.  37). 
Dans  ce  cas,  la  traction  est 
dirigée  en  dehors  et  en  bas.  On 
remarque  de  plus  une  courroie 
disposée  de  manière  à  maintenir 
le  croissant  dans  l'aisselle,  en 
sorte  que,  une  fois  le  tirage  opéré, 
on  n'a  qu'à  produire  un  mou- 
vement d'élévation  du  bras  pour 
faciliter  et  obtenir  la  réduction. 
En  effet,  dans  cette  position, 
l'instrument  prend  un  autre 
point  d'appui  sur  l'acromion  et 
agit  par  la  courroie  qui  oblige 
le  croissant  à  faire  un  mouve-  : 
ment  d'ascension  en  entraînant 


l Fig.  36.  —  Môme  appareil,  la  traction 
ayant  lieu  en  haut. 


en  môme  temps  l'extrémité  supérieure  vers  la  cavité  articulaire. 

NÉLATON.  —  PATH.   CHIR.  nj>  1() 


l/l6  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

L'appareil  de  M.  Charrière,  récemment  modifié  par  MM.  Robert 
et  Collin,  permet  également  de  porter  le  membre  dans  tous  les  sens 
et  avec  la  plus  grande  facilité  pendant  les  manœuvres  de  la  réduc- 
tion  (fig.  38). 


7- 

Fig.  37.  —  Même  appareil,  la  traction  ayant  lieu  en  dehors  et  en  bas. 

Jusqu'à  quelle  époque  faut-il  tenter  la  réduction  d'une  luxation  de 
l'humérus?  Il  est  impossible  de  répondre  d'une  manière  bien  précise 
à  cette  question;  en  effet,  certaines  espèces  de  luxations  deviennent 
plus  promptement  que  d'autres  irréductibles,  et,  pour  la  même  espèce, 
l'étendue  du  déplacement  pourra  créer  des  difficultés  qui  s'opposeront 
à  la  réduction.  Bien  que  nous  ayons,  comme  d'autres  chirurgiens,  ré- 
duit des  luxations  de  l'humérus  qui  dataient  de  six,  huit  mois,  un  an,  eU 
môme  davantage,  on  s'accorde  généralement  à  regarder  comme  très- 
difficiles  et  le  plus  souvent  impossibles  à  réduire  les  luxations  datant 
de  trois  à  six  mois;  ce  terme  est  même  long  pour  ce  qui  concerne  les 
luxations  intra-coracoïdiennes.  La  luxation  sous-épineuse  et  la  sous- 
coracoïdienne  incomplète  sont  celles  qui  permettent  de  conserver  le 
plus  longtemps  l'espoir  de  la  réduction.  Toutefois,  des  faits  déjà  nom- 
breux prouvent  qu'avec  les  appareils  que  uous  avons  précédemment 
décrits  on  peuttenter  la  réduction  de  luxations  datant  de  trois  et  même 
de  quatre  mois  dans  des  cas  où,  sans  le  secours  de  ces  instruments  la 
réduction  serait  impossible.  Il  ne  faudrait  cependant  pas  se  laisser  trop 
entraîner  par  cet  espoir  de  réduction,  car,  d'une  part,  on  sait  que  la 
luxation  non-réduite,  devient  le  siège  d'une  néartbrose  dont  les  mouve- 
ments peuvent  devenir  à  la  longue  assez  étendus  pour  suppléer,  bien 
qu'incomplètement,  l'articulation  normale,  et  que  d'autre  part,  des 
tentatives  violentes  et  réitérées  pourraient  avoir  pour  effet  rie  faire  cou- 


LUXATIONS  DE  L'HUMÉRUS. 

L  m  niaiade  les  plus  grands  dangers,  et  de  lui  laisser,  comme  l'a  vu 
tat  Gooper,  un  membre  qui,  malgré  la  réduction,  était  moins  utile 
qu'avant  cette  opération. 


Fig.  38.  —  Appareil  de  Charrière  modifié  par  Robert  ettCollin. 

A.  Collier  entourant  l'épaule,  que  l'on  place  en  ayant  soin  d'entourer  préalablement  l'épaule  de  ouat6,  de 
charpie  ou  d'une  compresse. — A',  Cercle  de  rotation, — A",  Ajustage  fixé  au  collier  A,  s'adaptant  avec 
la  pièce  G,  afin  de  permettre  les  mouvements  d'élévation,  d'abaissement,  en  avant,  en  arrière,  et 
enfin  de  rotation. —  A'",  Manche  point  d'appui  pour  imprimer  à  l'épaule  les  mouvements  de  rotation. 

B.  Courroie  de  préhension  d'entraînement  en  tube  se  moulant  très-exactement  sur  les  parties.  Le  chi- 
rurgien doit  avoir  soin  de  rouler  une  bande  autour  du  point  où  elle  doit  être  fixée. 

Cette  pièce  est  composée  d'une  plaque  porte-douille  dans  laquelle  glisse  la  tige  de  traction  C. 
Pour  produire  l'enroulement  de  cette  courroie  de  préhension,  on  attire  le  chef  vigoureusement  et  l'on  en 
obtient  le  serrage  complet  au  moyen  d'un  treuil  à  cliquet  d'arrêt;  la  clef  aussi  à  cliquet  E,  appliquée 
sur  le  carré  de  l'arbre,  sert  à  tourner  le  treuil  sur  lequel  s'enroule  la  courroie. 

C.  Appareil  d'extension  et  de  contre-extension  à  crémaillère  et  à  pignon,  la  traction  S  s'opère  au  moyen 
de  la  clefE,  qui  fait  tourner  le  pignon,  lequel  entraîne  la  crémaillère  C,  laquelle  attire  aussi  le  dyna- 
momètre accroché  à  la  courroie  d'entraînement  B. 

D.  Dynamomètre  avec  deux  aiguilles.  Une  donnant  toujours  avec  la  plus  grande  exactitude  la  force  de 
traction  actuelle  ;  l'autre  restant  au  maximum  de  traction  qui  a  été  opérée. 


C'est  dans  ces  circonstances  que  l'on  a  vu  contondre  et  gangrener  la 
peau  au  point  d'application  des  lacs,  produire  l'emphysème,  rompre  les 
téguments  de  l'aisselle,  comme  cela  est  arrivé  à  Malgaigne  avec  une 
traction  de  190  kilogrammes,  pour  une  luxation  sous-coracoïdienne 
incomplète;;  dépouiller  le  bras  tout  entier  de  son  tégument  externe, 
comme  cela  est  encore  arrivé  à  Malgaigne  avec  une  traction  de  200  kilo  - 
grammes chez  une  personne  obèse,  arracher  le  membre,  ainsi  que 


l"°  AFFECTIONS  DES  A HT1CULATIONS. 

M.  A.  Guérin  l'a  observé  chez  une  malade  dont  les  muscles  avaient 
subi  la  dégénérescence  graisseuse;  déchirer  les  artères,  surtout  quand 
elles  sont  ossifiées,  rompre  les  nerfs  du  plexus  brachial,  et,  suivant 
Flaubert,  décoller,  dans  le  point  d'insertion  sur  la  moelle  épinière,  les 
racines  de  ces  nerfs  :  on  comprend  toute  la  gravité  de  semblables  ac- 
cidents. 

Doit-on  enfin  se  hasarder  aux  sections  sous-cutanées  des  muscles  et 
faisceaux  acromio-huméraux  qui  ont  si  merveilleusement  réussi  entre 
les  mains  de  Dieffenbach  pour  une  luxation  sous-claviculaire  datant  de 
deux  ans?  Nous  avons  dit,  dans  nos  généralités  sur  les  luxations,  com- 
bien de  semblables  faits  nous  paraissent  peu  destinés  à  donner  confiance 
aux  opérateurs  et  à  vulgariser  une  méthode  qu'autoriseraient  seules  des 
observations  d'une  incontestable  authenticité. 

Le  traitement  consécutif  consistera  à  rapprocher  le  bras  du  tronc,  et, 
afin  de  faciliter  la  cicatrisation  de  la  capsule,  à  l'immobiliser,  à  l'aide 
d'un  bandage  de  corps,  pendant  quinze  à  vingt  jours,  mais  non  pas 
pendant  des  années,  comme  le  conseillait  Hey,  que  la  fréquence  des 
récidives  avait  trop  effrayé;  après  cette  époque,  on  laissera  le  malade 
exécuter  des  mouvements  modérés,  sans  qu'il  soit  besoin  d'employer 
la  pelote  à  ressort  inventée  par  Steinmetz  et  destinée  par  lui  à  suivre 
tous  les  mouvements  du  corps. 

Un  anévrysme  faux  primitif  ou  faux  consécutif,  une  fracture  compli- 
quant une  luxation  exigent  le  même  traitement  que  dans  toute  autre 
circonstance  ;  la  paralysie  du  deltoïde  nécessitera  l'application  de  vé  - 
sicatoires  autour  de  l'articulation,  de  frictions  irritantes,  du  galva- 
nisme, etc. 

C'est  dans  la  réduction  des  luxations  de  l'épaule  que  le  chloroforme 
a  donné,  suivant  de  nombreuses  statistiques,  le  plus  d'accidents.  Di- 
verses théories  ont  été  émises  à  ce  sujet  :  les  uns  ont  pensé,  d'après 
leur  observation  personnelle,  qu'ici  la  syncope  est  plus  facile  à  produire 
par  les  manœuvres  de  réduction,  même  très-douces,  que  dans  toutes 
les  autres  luxations;  d'autres,  avec  plus  de  raison,  ont  attribué  la  syn- 
cope à  la  compression  que  les  lacs  contre-extenseurs  exercent  sur  la 
poitrine.  Il  est  à  remarquer,  d'ailleurs,  que  la  plupart  des  malades  qui 
ont  succombé  étaient  assis  au  moment  où  le  chloroforme  leur  a  été 
administré.  Or  on  sait  que  cette  position  est  beaucoup  plus  dangereuse 
que  le  décubitus  horizontal,  qui  favorise  l'afflux  du  sang  au  cerveau. 
Enfin,  on  a  essayé  d'expliquer  la  mort  subite  par  la  violence  du 
traumatisme  et  par  l'ébranlement  considérable  qu'a  subi  le  système 
nerveux. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE. 


ARTICLE  XXX. 

LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE. 

Nous  désignerons  collectivement,  sous  le  nom  de  luxation»  du  coude , 
tous  les  déplacements  des  os  de  l'avant-bras  sur  l'humérus  et  ceux  qui 
se  produisent  dans  l'articulation  radio-cubitale  supérieure.  Après  les 
luxations  de  l'épaule,  celles  que  j'ai  rencontrées  le  plus  souvent  sont  les 
luxations  du  coude.  C'est  aussi  ce  qui  est  arrivé  à  Malgaigne,  bien  que 
les  statistiques  faites  d'après  les  registres  de  l'Hôtel-Dieu  classent  ces 
luxations  au  quatrième  rang  de  fréquence,  après  celles  de  l'épaule,  de 
la  hanche  et  de  la  clavicule. 

Comme  pour  les  luxations  de  l'épaule,  les  luxations  du  coude  sont 
beaucoup  plus  rares  chez  la  femme  que  chez  l'homme  :  sur  47  cas 
notés  à  ce  point  de  vue,  on  n'a  compté  que  11  femmes. 

Ces  luxations,  fort  rares  pendant  la  première  enfance,  sont  très-com-  ' 
munes  de  quinze  à  quarante-cinq  ans,  et  redeviennent  très-rares  pen- 
dant l'âge  mûr  et  surtout  la  vieillesse.  Sur  les  47  cas  dont  nous  venons 
de  parler,  7  seulement  ont  été  comptés  de  quarante-cinq  à  soixante- 
douze  ans. 

Les  déplacements  que  nous  aurons  à  examiner  dans  cet  article  sont 
nombreux;  car,  outre  les  changements  de  rapports  que  les  deux  os  de 
l'avant-bras  peuvent  présenter  avec  l'humérus,  il  peut  arriver  que  le 
radius  et  le  cubitus  se  déplacent  l'un  sur  l'autre,  et  offrent  plusieurs 
variétés  de  positions  qui  constituent  autant  de  luxations  distinctes.  Nous 
ferons  remarquer  cependant  que  toutes  ces  luxations  n'offrent  pas  le 
même  degré  d'importance,  soit  à  cause  de  leur  fréquence,  car  quel- 
ques-unes sont  fort  rares;  soit  parce  que  leur  traitement  se  confond 
souvent  avec  celui  des  autres  variétés  ;  nous  insisterons  particulière- 
ment sur  les  plus  importantes. 

Si  l'on  jette  un  coup  d'oeil  sur  l'histoire  des  luxations  du  coude,  on 
voit  que  plusieurs  d'entre  elles  ont  été  longtemps  inconnues,  jusqu'au 
mémoire  de  Debruyn  (1),  qui,  en  1843,  a  donné  une  description  assez 
complète  de  ces  luxations. 

Hippocrate,  dans  une  description  fort  obscure,  signale  les  luxations 
latérales,  complètes  et  incomplètes;  mais  il  devient  plus  explicite  quand 
il  parle  de  la  luxation  en  arrière  et  surtout  de  la  luxation  en  avant. 

Celse  admet  les  luxations  en  avant,  en  arrière,  en  dehors,  en  dedans 
et  môme  la  luxation  isolée  du  cubitus. 

Hufus  les  nie  toutes  sans  même  en  excepter  la  luxation  en  avant. 

(1)  Annales  de  chirurgie,  septembre  1843,  p.  i. 


lau  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

A  son  tour,  Paul  d'Égine  établit  quelques  variétés  inconnues  jus- 
qu'à lui. 

Enfin,  à  une  époque  beaucoup  moins  éloignée  de  nous,  Duverney,  à 
l'exemple  de  Rufus,  rejette  à  nouveau  toutes  les  luxations  du  coude. 

Boyer  (1)  n'admet  la  possibilité  de  la  luxation  des  deux  os  de  l'avant- 
bras  en  avant  qu'avec  une  fracture  de  l'olécrâne;  il  ne  connaît  ni  la 
luxation  du  radius  en  avant,  ni  celle  du  cubitus  en  arrière;  pour  cet 
auteur,  la  luxation  en  arrière  est  toujours  complète. 

Ast.  Cooper  (2)  ne  parle  même  pas  de  la  luxation  de  l'avant-bras  en 
avant;  il  décrit  un  cas  de  luxation  du  cubitus  en  arrière. 

A.  Bérard  (3)  n'admet  pas  de  luxation  de  l'avant-bras  en  avant  sans 
fracture  de  l'olécrâne. 

Cependant  Colson  a  montré  un  cas  de  luxation  des  deux  os  de  l'avant- 
bras  en  avant  sans  fracture  de  l'olécrâne;  M.  Richel,  un  cas  de  luxation 
en  avant,  avec  fracture  de  cette  apophyse  ;  Brun,  de  Lyon,  cite  deux  cas 
de  luxation  du  cubitus  en  arrière,  sans  que  les  rapports  du  radius  avec 
•l'humérus  aient  changé.  Nous  reviendrons,  dans  le  cours  de  cet  article, 
sur  ces  différents  faits. 

Les  luxations  que  nous  décrirons  sont  : 


1°  Les  luxations  des  deux 
os  de  l'avant-bras. 


2°  Les  luxations  isolées  /  Du  cubitus  en  arrière, 
de  chacun  des  os  de  l'avant-  )  f  en  avant, 

bras.  '  Du  radius  )  en  arrière. 

'  en  dehors. 

3°  La  luxation  simultanée  du  cubitus  en  arrière,  et  du  radius  en 
avant. 

L'anatomie  chirurgicale  du  coude  est  indispensable  à  connaître  pour 
comprendre  facilement  le  mécanisme  de  ces  diverses  luxations,  et  pour 
établir  d'une  manière  certaine  le  diagnostic  de  ces  affections. 

Le  coude  se  trouve  formé  par  l'articulation  de  l'humérus  avec  le 
radius  et  le  cubitus  :  sur  l'humérus,  les  surfaces  articulaires  sont  en 
dedans  une  poulie  ou  trochlée,  dont  le  bord  interne  descend  plus  bas 
que  l'externe;  cette  poulie  s'articule  avec  le  cubitus;  en  dehors,  on 

(1)  Maladies  chirurgicales,  t.  IV,  4e  édit.,  p.  395. 

(2)  OEuvres  chirurgicales,  trad.  par  MM.  Cliassaignac  et  Kichelot,  p.  113. 

(3)  Dictionnaire  de  médecine  en  30  vol.,  I.  IX,  p.  223. 


En  arrière 

En  avant. 

En  dedans. 
En  dehors. 


Complète. 
Incomplète. 

Avec  fracture  de  l'olécrâne. 
Sans  fracture  de  l'olécrâne. 


Complètes. 
Incomplètes. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU    COUDE.  151 

trouve  un  condyle  qui  répond  à  la  cupule  de  l'extrémité  supérieure  du 
radius;  en  avant  et  en  arrière  de  la  trochlée  sont  deux  cavités  :  l'anté- 
rieure, moins  profonde,  loge  l'apophyse  coronoïde  du  cubitus,  lorsque 
le  bras  est  fortement  fléchi;  la  postérieure  reçoit  l'olécrâne  dans  l'ex- 
tension. Les  surfaces  articulaires  sont  solidement  maintenues  en  rap- 
port par  les  bords  de  la  poulie,  de  telle  sorte  qu'il  est  impossible  d'im- 
primer ;iu  coude  des  mouvements  de  latéralité. 

En  dehors  du  condyle  et  en  dedans  de  la  trochlée,  sont  deux  saillies 
qui  sont  l'épicondyle  et  l'épi  trochlée;  l'épicondyle  est  l'apophyse  la 
uioins  saillante;  elle  est  située  à  peu  près  à  1  centimètre  au-dessus  de 
L'extrémité  inférieure  du  condyle;  l'épitrochlée,  au  contraire,  très- 
saillante  en  dedans,  est  au  moins  à  3  centimètres  au-dessus  du  bord 
inférieur  et  interne  de  la  trochlée,  de  telle  sorte  que  la  ligne  qui  passe- 
rait par  l'épitrochlée  et  l'épicondyle  serait  beaucoup  plus  éloignée  en 
dedans  qu'en  dehors,  d'une  autre  ligne  qui  passerait  par  le  bord  infé- 
rieur des  surfaces  articulaires. 


Fie.  39. 


Coupe  anlcro-postérieure  de  l'articulation  huméro-cubitale,  Pavant-bras 
étant  dans  la  flexion  forcée. 


A.  Coupe  dn  la  diapliyse  du  cubitns.  —  B,  Coupe  de  la  diaphyse  de  l'huméru?.  —  C,  Coupe  de  l'olé- 
crane.  —  I),  Coupe  de  l'apophyse  coronoïde.  —  F,  Bec  de  l'olécrâne.  —  G,  Coupe  de  l'olécrâne. 

Le  cubitus  présente,  à  sa  partie  supérieure,  l'olécrâne,  qui  se  loge 
dans  la  cavité  olécrânienne;  cette  apophyse,  lorsque  le  bras  est  dans 
l'extension,  se  trouve  un  peu  au-dessous  d'une  ligne  qui  passerait  par 
l'épitrochlée  et  par  l'épycondyle;  mais,  à  mesure  que  la  flexion  aug- 
mente, l'olécrâne  descend;  de  telle  sorte  que,  si  l'on  trouve  l'olécrâne 


152  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

au-dessus  des  deux  tubérosités,  on  peut  présumer  qu'il  y  a  déplacement 
du  cubitus  en  arrière,  et  cette  présomption  se  changera  en  certitude, 
si  l'avant-bras  se  trouve  dans  un  degré  quelconque  de  llexion. 


L'apophyse  coronoïde  du  cubitus,  située  en  avant  de  la  surface  arti- 
culaire supérieure  du  cubitus,  joue  aussi  un  grand  rôle  dans  la  produc- 
tion des  luxations.  En  effet,  plus  le  degré  de  flexion  sera  considérable, 
plus  cette  saillie  apportera  d'obstacle  aux  déplacements. 


La  petite  tête  du  radius  ne  présente  de  remarquable  que  sa  mobilité 
considérable  sur  le  cubitus  et  sur  le  condyle  de  l'humérus. 


Un  ligament  latéral  interne  maintient  solidement  l'articulation  en 
dedans;  il  s'insère  en  avant  de  l'épitrochlée,  il  est  fortement  tendu 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  156 

lorsque  l'avant-bras  est  dans  l'extension;  il  doit  toujours  être  déchiré 
dans  la  luxation  de  l'avant-bras  en  arrière;  le  ligament  latéral  externe 
s'insère  au  ligament  annulaire  du  radius;  son  insertion  supérieure  se 
taisant  plus  en  arrière  que  celle  du  précédent,  il  est  moins  tendu  que 
lui  dans  ce  mouvement  et  peut  n'être  pas  rompu;  dans  la.  luxation  en 
avant,  il  change  seulement  de  direction,  il  devient  horizontal  de  ver- 
tical qu'il  était.  Quant  au  faisceau  postérieur  qu'il  envoie  au  cubitus,  il 
ne  joue  aucun  rôle  dans  la  luxation. 

Des  muscles  très-puissants,  le  brachial  antérieur,  le  biceps,  en  avant, 
les  muscles  épitrochléens  et  épicondyliens,  latéralement;  le  triceps,  en 
arrière,  concourent  encore  à  la  solidité  de  l'articulation. 

La  peau  présente  en  avant  un  pli  transversal  à  concavité  supérieure; 
et  répondant  par  ses  extrémités  à  l'épicondyle  et  à  l'épitrochlée;  dans 
la  flexion,  le  pli  devient  plus  marqué,  horizontal,  puis  concave  en  bas; 
il  répond  au-dessous  de  la  ligne  qui  passerait  par  les  surfaces  articu- 
laires; dans  les  luxations,  ce  pli  se  trouvé  beaucoup  plus  élevé  que 
l'extrémité  articulaire  de  l'humérus. 

§  I. —  Luxations  des  deux  os  de  l'avant-bras. 

A.  —  Luxation  en  arrière. 

C'est  de  beaucoup  la  plus  fréquente  des  luxations  du  coude;  elle  peut 
être  complète  ou  incomplète.  Boyer  pensait  que  les  luxations  incom- 
plètes ne  pouvaient  exister.  Voici  comment  il  s'exprime  :  «  La  luxation 
»  de  l'avant-bras  ne  saurait  être  incomplète;  si  l'apophyse  coronoïde  du 
»  cubitus  n'est  pas  poussée  au  delà  du  diamètre  vertical  de  la  poulie  arti- 
»  culaire  de  l'humérus,  cette  dernière,  à  cause  de  l'obliquité  des  surfaces, 
»  retomberait  dans  le  fond  de  la  cavité  sigmoïde  du  cubitus  quand  l'effort 
»  viendraità  cesser.  L'apophyse  coronoïde  estamenée  par  un  mécanisme 
»  semblable  dans  la  cavité  de  l'humérus  destinée  à  recevoir  l'olécrâne, 
»  dès  qu'elle  a  dépassé  le  point  saillant  dont  nous  venons  de  parler.  »  — 
Mais  les  faits  sont  venus  infirmer  l'opinion  de  Boyer,  et  l'existence  des 
luxations  incomplètes  ne  saurait  désormais  être  révoquée  en  doute. 

Anatomie  pathologique.  —  Nous  examinerons  successivement  les 
luxations  complètes  et  les  luxations  incomplètes.  Les  autopsies  de 
luxations  complètes,  à  l'état  simple  et  récent,  sont  rares  et  nous  n'en 
connaissons  qu'un  exemple.  La  pièce  fut  recueillie  en  1857  à  la  Mater- 
nité de  Paris,  par  M.  Péan,  chez  une  femme  récemment  accouchée  qui 
tomba  du  lit  sur  le  coude  et  mourut  trois  jours  après  d'une  manie 
puerpérale.  Cette  pièce  fut  disséquée  avec  le  plus  grand  soin,  présentée 
à  la  Société  anatomique  et  fut  l'objet  d'un  rapport  de  M.  Luton.  Elle 
montrait  que  le  cubitus  était  fortement  porté  en  arrière  et  en  haut, 
l'extrémité  de  l'olécrâne  qui,  dans  l'état  normal,  est  au-dessous  des 


lôft  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

deux  tubérosités  de  l'humérus,  se  trouvait  sur  un  plan  supérieur,  à  un 
pouce  et  demi  environ  de  son  niveau  accoutumé;  L'apophyse  coronoïdd 
était  logée  au  niveau  de  la  fosse  olécrûnienne  et  non  au  fond  de  cette 
cavité,  attendu  qu'elle  était  retenue  et  empêchée  par  les  ligaments  ra- 
dio-cubital et  annulaire  et  par  la  flexion  des  os  de  l'avanl-hras  sur  le 
bras;  la  tête  du  radius  était  placée  en  arrière  du  condyle  île  l'humérus, 
sur  la  même  ligne  que  l'épicondyle  et  le  bec  coronoïdien  ;  l'huméruSj 
par  sa  trochlée,  appuyé  sur  la  surface  du  cubitus  qui  donne  attache  au 
brachial  antérieur;  le  triceps  brachial  était  tendu,  allongé  el  repoussé 
en  arrière  et  les  cloisons  aponévrotiques  qui  émanent  de  ses  bords  laté- 
raux étaient  déchirées,  le  brachial  antérieur  et  le  biceps  étaient  égale- 
ment très-tendus.,  refoulés  en  avant  et  aplatis  par  l'extrémité  inférieure 
de  l'humérus,  le  premier  de  ces  deux  muscles  était  même  divisé  dans 
ses  fibres  internes;  les  muscles  épicondyliens  et  épitrochléens  eux- 
mêmes,  bien  que  relâchés  présentaient  quelques  déchirures  corres- 
pondant à  l'extenseur  commun  des  doigts,  propre  du  petit  doigt,  cu- 
bital postérieur,  second  radial  externe,  et  surtout  au  court  supinateur 
qui  était  complètement  divisé  au  niveau  de  ses  insertions  à  l'épicondyle  ; 
l'anconé  lui-même,  aplati  et  coudé  à  angle  droit  sur  l'articulation  qu'il 
recouvrait,  avait  laissé  rompre  la  plupart  de  ses  attaches  épicondy- 
liennes.  Tous  les  ligaments,  sauf  le  coronaire  qui  maintenait  le  radius 
dans  ses  rapports  avec  le  cubitus  par  l'intégrité  de  ses  insertions  sig- 
moïdes,  étaient  rompus  ;  l'interne  était  même  entièrement  décollé  au 
niveau  de  l'épitrochlée,  l'externe  n'avait  conservé  que  quelques  fibres 
devenues  horizontales;  l'antérieur  et  le  postérieur  possédaient  à  peine 
quelques-unes  de  leurs  fibres  moyennes;  la  synoviale  était  ouverte 
dans  les  points  où  les  ligaments  étaient  détruits;  l'artère  et  les  veine :> 
humérales  étaient  tendues,  mais  intactes,  et  le  caillot  qui  entourait 
les  deux  faces  des  muscles  brachial  antérieur  et  triceps  ne  provenait 
évidemment  que  de  la  rupture  de  ramuscules  vasculaires  de  peu 
d'importance;  les  nerfs  médian  et  radial  étaient  eux-mêmes  souleva, 
mais  n'étaient  aucunement  altérés.  Par  contre,  l'observation  sur  le 
vivant  et  les  expériences  cadavériques  nous  ont  souvent  démontré  que 
les  désordres  produits  dans  certaines  luxations  compliquées  peuvent 
être  portés  au  point  que  ces  vaisseaux  et  ces  nerfs  soient  complètement 
déchirés,  ainsi  que  nous  aurons  occasion  de  le  dire  plus  loin. 

Quand  la  luxation  est  ancienne,  l'articulation  devient  presque  im- 
mobile, l'olécrâne  est  retenu  par  des  tissus  fibreux  très-résistants,  et 
par  des  stalactites  osseuses  de  nouvelle  formation;  comme  on  le  voit 
sur  la  figure  2,  la  cavité  olécrânienne  est  comblée;  et,  en  avant* 
l'articulation  tout  entière  se  recouvre  d'une  sorte  de  plaque  ostéo- 
fibreuse,  sur  laquelle  joue  le  tendon  du  biceps. 

Dans  la  luxation  incomplète,  l'extrémité  de  l'apophyse  coronoïde  et 


LUXATIONS  DE  h' ARTICULATION  DU  COUDE.  155 

6  bord  antérieur  de  fa  cupule  du  radius  se  logent  directement  au- 
HP«n.is  de  la  face  articulaire  de  l'humérus;  l'olécranc  est  par  consé- 
quent rùoins  élevée  et  moins  rejetée  en  arrière  que  dans  le  cas  précé- 
dent Dans  la  seule  autopsie  connue  jusqu'ici,  et  qui 
a  été  présentée  à  la  Société  de  chirurgie,  par 
Robert,  comme  une  luxation  isolée  du  cubitus,  la 
dissection  montre  clairement  que  le  radius,  sans 
accompagner  tout  à  fait  le  cubitus,  avait  cependant 
-■lissé  un  peu  en  arrière.  Le  cubitus  était  légère- 
ment remonté  sur  l'humérus  ;  le  ligament  latéral 
externe  était  presque  entièrement  rompu,  et  le  li- 
gament annulaire,  qui  avait  cédé,  s'interposait 
comme  un  lambeau  flottant  dans  l'articulation. 

Étiologie  et  mécanisme.  —  Boyer,  professe  que 
cette  luxation  se  produit,  le  bras  étant  dans  la 
demi-flexion  ;  mais,  dans  cette  position,  l'apophyse 
coronoïde  embrassant  la  partie  antérieure  de  la 
trochlée,  nous  paraît  un  obstacle  insurmontable  à 
la  production  de  la  luxation  ;  cette  éminence  se 
trouverait  nécessairement  fracturée  avant  que  le 
déplacement  soit  effectué.  Suivant  Bichat,  les  sur- 
faces articulaires  s'abandonnent,  l'avant-bras  étant 
dans  l'extension  forcée.  Voici  comment  les  choses 
se  passent  :  dans  une  chute,  la  main  appuie  sur 
le  sol  ;  l'avant-bras,  étant  fortement  tendu  sur  le 
bras,  supporte  tout  le  poids  du  corps  ;  l'humérus, 
pressant  alors  fortement  sur  le  ligament  antérieur 
de  l'articulation,  le  rompt  ainsi  que  le  ligament  latéral  interne,  passe 
en  avant  de  l'apophyse  coronoïde  du  cubitus,  et  la  luxation  est  pro- 
duite. Cette  théorie,  qui  est  également  adoptée  par  A.  Bérard,  nous 
parait  parfaitement  expliquer  le  mécanisme  de  la  luxation.  Malgaigne 
ne  l'admet  que  dans  certains  cas,  et  il  pense  que  la  luxation  sera  plus 
facilement  produite  si  un  mouvement  de  torsion  est  imprimé  à  l'hu- 
mérus sur  l'avant-bras,  celui-ci  étant  légèrement  fléchi;  mais,  d'une 
part,  ainsi  que  nous  venons  de  le  dire,  l'apophyse  coronoïde  apportera 
d'autant  plus  d'obstacles  aux  déplacements  que  la  flexion  sera  plus 
considérable,  et  de  plus,  dans  un  mouvement  de  torsion  du  bras  sur 
l'axe  de  l'avant-bras,  le  cubitus  ne  se  trouvant  pas  fixé,  en  raison  de 
son  mode  d'articulation  avec  le  radius,  roulera  autour  de  cet  os  el 
suivra  l'humérus  dans  ses  mouvements. 

Symptomatologie.  — 1°  Luxation  complète.  Le  coude  esl  déformé,  son 
diamètre  antéro-postérieur  est  devenu  plus  grand  que  l'autre  ;  l'avant- 
bras  en  pronation  et  en  supination  esl  dans  la  demi-flexion,  et  l'orme. 


Fig.  â2. — Luxation  en 
arrière  des  deux  os 
de  l'avant-bras  avec 
végétations  osseuses 
en  forme  de  coque 
pour  recevoir  la 
trochlée  huméralè 
(n°  73b'  bis  ,  Musée 
Dupuytren). 


130  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

avec  le  bras,  un  aagle  de  110° à  135°  environ;  si  l'on  essaye  de  l'étendre 
ou  de  le  fléchir,  on  ne  peut  y  parvenir  qu'avec  peine;  toutefois,  la  ri- 
gidité n'est  pas  un  caractère  constant;  car,  suivant  Boyer,  «  l'avant- 
»  bras  jouit  quelquefois  d'une  grande  mobilité,  et  peut  obéir  à  la 
»  moindre  impulsion,  quel  qu'en  soit  le  sens,  ce  qui  suppose  un  dé- 
»  chirement  considérable  des  ligaments».  Boyer,  Mal.  ehirurg.,  t.  IV, 
p.  217.  L'olécrâne  forme  une  saillie  considérable,  en  arrière  et  au- 
dessus  des  deux  lubérosités,  elle  entraîne  avec  elle  le  tendon  du 
triceps;  il  en  résulte  que  la  partie  inlèrieureiet  postérieure  du  bras, 
qui  dans  l'état  normal,  présente  une  courbe  à  convexité  postérieure, 
devient,  au  contraire,  concave  clans  le  même  sens;  le  toucher  l'ait  re- 
connaître le  tendon  extenseur  formant  une  corde  sous-cutanée  qui 
s'éloigne  d'autant  plus  de  l'humérus  qu'elle  se  rapproche  plus  de  l'o- 
lécrâne; la  saillie  de  l'olécrâne  occupe  juste  le  milieu  de  la  face  posté- 
rieure du  bras  chez  les  hommes  adultes  ;  elle  se  rapproche  un  peu  de 
l'épitrochlée  chez  les  femmes,  et  surtout  chez  les  enfants,  à  raison  du 
développement  moindre  de  cette  apophyse;  enfin,  on  sent  également 
en  avant  une  tumeur  dure,  arrondie,  formée  par  l'extrémité  articulaire 
de  l'humérus,  recouverte  par  le  biceps  et  le  brachial  antérieur. 

Il  est  facile  de  comprendre  que  le  cubitus  et  le  radius,  ayant  éprouvé 
une  sorte  de  chevauchement  par  rapport  à  l'humérus,  Pavant-bras 
présentera  nécessairement  un  raccourcissement  qui,  à  la  vérité,  ne  se 
fera  remarquer  que  sur  sa  face  antérieure.  Pour  constater  avec  pré- 
cision ce  raccourcissement,  on  peut  avoir  recours  à  la  mensuration. 
L'avant-bras  étant  fléchi  à  angle  droit  sur  le  bras,  on  mesure  l'espace 
qui  sépare  la  tubérosité  interne  de  l'humérus  de  l'extrémité  inférieure 
du  cubitus  ou  du  petit  doigt  ;  on  fait  la  même  opération  sur  le  membre 
sain,  et  l'on  obtient  une  différence  qui  donne  l'étendue  du  déplace- 
ment des  os  de  l'avant-bras  en  arrière. 

Si  l'on  examine  les  rapports  de  l'olécrâne  avec  les  deux  tubérosités 
numérales,  on  voit  que,  malgré  l'état  de  flexion  de  l'avant-bras,  celte 
apophyse  se  trouve  sur  un  plan  supérieur  à  l'épicondyle  et  à  l'épi- 
trochlée. On  peut  facilement  sentir  en  arrière  la  petite  tête  du  radius 
et  s'apercevoir,  en  examinant  ce  dernier  os,  qu'il  a  conservé  ses  rap- 
ports avec  le  cubitus. 

Les  signes  tirés  de  l'examen  des  saillies  osseuses  ne  peuvent  être 
également  appréciés  chez  tous  les  sujets;  chez  les  individus  maigres, 
il  est  facile  de  les  apercevoir;  mais  s'il  existe  trop  d'embonpoint,  les 
éminences  osseuses  se  trouvent  plus  ou  moins  masquées  par  les  par- 
ties molles.  La  même  chose  se  présente,  s'il  existe  autour  de  l'articu- 
lation cet  engorgement  considérable,  qui,  dans  la  plupart  des  cas,  ne 
tarde  pas  à  envahir  l'articulation  luxée.  Enfin,  il  est  un  signe  que  nous 
retrouverons  dans  les  autres  luxations  du  coude,  et  auquel  nous  alla- 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  157 

chons  une  grande  importance,  c'est  la  mobilité  latérale  que  l'on  peut 
imprimer  à  l'articulation.  Il  semble  que  le  moindre  effort  suffirait  pour 
changer  la  luxation  en  arrière,  en  une  luxation  latérale.  Il  est  aussi 
possible  de  remonter  ou  de  descendre  l'avant-bras  sur  le  bras,  souvent 
même  d'écarter  le  radius  en  arrière  d'environ  1  centimètre  de  l'humé- 
rus. Ajoutons,  enfin,  que  ces  divers  mouvements  communiqués,  pro- 
duiront parfois  une  sorte  de  crépitation,  de  laquelle  il  faut  se  défier 
pour  le  diagnostic. 

2°  Luxation  incomplète.  —  Les  signes  de  la  luxation  incomplète  sont  à 
peu  près  les  mêmes  que  ceux  que  nous  avons  décrits  plus  haut  ;  ainsi  le 
coude  présente  un  diamètre  antéro-postérieur  plus  étendu,  le  pli  cutané 
antérieur  paraît  remonté,  l'olécrâne  fait  une  saillie  inaccoutumée  en 
arrière,  l'humérus  en  avant  ;  l'avant-bras  est  fléchi  à  angle  obtus,  quel- 
quefois presque  étendu,  la  main  est  en  pronation,  et  enfin,  pour  peu 
que  le  membre  soit  fléchi,  il  paraît  raccourci,  cependant  il  existe  dans 
les  rapports  de  l'olécrâne  avec  les  tubérosités  numérales  une  différence 
moindre  que  celle  que  nous  avons  notée  pour  les  luxations  complètes. 
L'olécrâne,  repoussé  en  arrière,  se  trouve  sur  un  plan  inférieur  à  l'épi- 
condyle  et  à  l'épitrochlée,  la  tension  du  triceps  est  la  même,  la  saillie 
formée  en  avant  par  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus  est  moins  con- 
sidérable ;  il  en  est  de  même  du  raccourcissement  de  l'avant-bras.  Si 
même  on  mesure  le  membre  placé  dans  une  extension  complète,  on 
le  trouve  d'une  longueur  égale  à  celle  du  côté  sain,  ou  même  légère- 
ment allongé.  Le  radius  et  le  cubitus  fixés  contre  l'humérus  ne  peuvent, 
comme  il  arrive  dans  la  luxation  complète,  être  portés  en  haut,  en 
arrière,  en  dehors,  en  dedans.  Enfin,  et  ce  qui  est  très-remarquable, 
la  tête  du  radius  ne  fait  en  arrière  qu'une  saillie  incomplète  et  le  pal- 
per ne  peut  découvrir  qu'une  portion  limitée  de  sa  cupule. 

Plusieurs  complications  ont  été  observées  dans  les  luxations  en  arrière. 
On  a  indiqué  comme  une  des  plus  fréquentes  la  luxation  du  radius  sur 
le  cubitus,  mais  les  auteurs  ont  omis  précisément  de  dire  dans  quel 
sens  se  fait  ce  déplacement.  S'ils  n'ont  eu  en  vue  que  le  déplacement 
en  avant,  cette  lésion  rentrerait  alors  dans  la  variété  que  nous  décrirons 
plus  loin  sous  le  titre  de  :  Luxation  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en 
avant.  Quant  à  la  luxation  en  dehors,  elle  nous  paraît  impossible,  car 
il  faudrait  qu'il  y  eût  une  rupture  considérable  du  ligament  inter- 
osseux; il  n'y  aurait  donc  que  la  luxation  en  arrière  dont  nous  dussions 
nous  occuper  ici;  nous  n'en  connaissons  aucune  observation. 

La  fracture  de  l'apophyse  coronoïde  a  été  quelquefois  observée;  cette 
complication  est  importante  à  reconnaître,  soit  à  cause  des  soins  con- 
sécutifs qu'elle  réclame,  soit  à  cause  de  l'erreur  dans  laquelle  elle 
pourrait  induire  le  chirurgien;  en  effet,  dans  la  fracture  de  l'apophyse 
coronoïde  la  luxation  se  reproduit  très-facilement  après  la  réduction; 


158  Af SECTIONS  DKH  AUTIOULATIONS. 

il  est  indispensable  de  maintenir  solidement  l'avanl-bras  dans  la  demi- 
flexion,  afin  d'obtenir  la  consolidation  de  la  fracture,  et  il  est  nécessaire 
de  maintenir  l'appareil  appliqué  pendant  au  moins  un  mois  avant  de 
faire  exécuter  à  l'articulation  des  mouvements  qui  pourraient  compro- 
mettre la  guérison.  Le  déplacement  se  fera  encore  bien  plus  facilement 
si  à  la  fracture  de  l'apopbyse  coronoïde  se  joint  une  fracture  du  bord 
antérieur  de  la  cupule  du  radius,  ainsi  que  A.  Bérard  en  a  observé  un 
cas  que  nous  avons  déjà  signalé. 

Des  désordres  bien  plus  considérables  peuvent  compliquer  la  luxa- 
tion en  arrière  ;  on  cite  plusieurs  cas  dans  lesquels  l'humérus,  après 
avoir  déchiré  le  brachial  antérieur,  le  biceps,  les  nerfs,  les  vaisseaux, 
la  peau,  était  venu  faire  saillie  à  l'extérieur.  Nous  examinerons,  en  décri- 
vant le  traitement,  ce  qu'il  convient  de  faire  dans  les  cas  de  ce  genre. 

Diagnostic.  —  Malgré  les  signes  que  nous  venons  de  donner  de  la 
luxation  de  l'avant-bras  en  arrière,  il  est  fréquent  de  rencontrer  des 
cas  dans  lesquels  le  chirurgien  est  fortement  embarrassé,  les  erreurs  de 
diagnostic  ne  sont  môme  pas  rares.  Cette  maladie  peut  être  confondue  : 

1*  Avec  une  contusion  violente  et  une  entorse  du  coude,  mais  dans 
celle-ci  la  déformation  du  coude  n'est  pas  aussi  considérable  que  dans 
la  luxation,  le  membre  ne  conserve  pas  une  position  fixe.  Les  mouve- 
ments peuvent  être  douloureux,  mais  ils  sont  toujours  possibles. 

2°  Avec  la  fracture  de  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus;  en  effet, 
celle-ci  se  produit  dans  les  mêmes  conditions  que  la  luxation,  et  la  dé- 
formation qui  succède  à  l'une  et  à  l'autre  présente  une  telle  ressem- 
blance que  tous  les  chirurgiens  ont  senti  la  nécessité  d'appeler  l'atten- 
tion sur  ce  point;  nous  avons  indiqué,  tome  II,  page  321,  le  diagnostic 
différentiel  de  ces  deux  affections. 

Pronostic.  —  La  luxation  du  coude  n'est  pas  très-grave,  ordinai- 
rement, lorsqu'elle  est  réduite  de  bonne  heure;  mais,  au  bout  d'un 
temps  assez  court,  elle  devient  irréductible.  Cependant  Boyer  a  ré- 
duit une  luxation  de  six  semaines  chez  un  enfant  de  dix  ans;  A.  Cooper 
en  a  réduit  une  au  bout  de  quelques  semaines  ;  Desault  une  au  bout  de 
deux  mois.  (Léveillé,  Nouvelle  doctrine  chirurgicale,  t.  II,  p.  108.) 
Malgaigne  cite  un  cas  où  une  luxation  aurait  été  réduite  au  bout  de 
quatre  mois  par  Lisfranc;  mais  il  pense  que  dans  ce  cas,  la  luxation 
était  incomplète.  On  sait,  en  effet,  que  les  luxations  incomplètes  sont 
plus  longtemps  réductibles  que  les  luxations  complètes.  Le  pronostic 
variera  d'ailleurs  suivant  les  complications.  Ainsi,  dans  la  fracture  de 
l'apophyse  coronoïde,  la  nécessité  de  maintenir  le  membre  dans  l'im- 
mobilité devra  faire  craindre  que  les  mouvements  ne  se  rétablissenl 
que  d'une  manière  incomplète  et  après  un  temps  assez  long. 

Mais  le  pronostic  sera  bien  plus  fâcheux  si  l'extrémité  de  l'humérus 


LUXATIONS  T>E  L'ARTICULATION  UU  COUDE.  159 

soif  à  travers  les  téguments,  principalement  si  l'artère  numérale  et 
le  nerf  médian  ont  été  déchirés.  Tous  les  auteurs  s'accordent  dans  ce 
cas  à  conseiller  la  résection  de  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus  ou 
l'amputation  du  bras. 

Quand  la  luxation  complète  n'a  pas  été  réduite,  le  membre  peut  res- 
ter presque  immobile  dans  les  positions  que  nous  avons  décrites  à 
l'article  symptôme;  tantôt  étendu,  tantôt  un  peu  fléchi.  Seuls,  les  mou- 
vements de  pronation  et  de  supination  sont  presque  toujours  conservés. 
Ajoutons  même  avec  Velpeau  que,  grâce  à  des  exercices  méthodiques 
et  repétés,  le  mouvement  de  flexion  peut  être  rétabli  dans  une  certaine 
mesure,  quoique  les  blessés  ne  puissent  jamais  arriver  à  recouvrer  la 
flexion  complète;  ils  ne  peuvent  ni  se  raser,  ni  se  peigner,  ni  même 
manger  de  la  main  du  côté  luxé,  et  si  la  luxation  est  arrivée  pendant 
l'enfance,  les  os  souffrent  d'une  façon  remarquable  dans  leur  dévelop- 
pement ultérieur. 

Bien  que  A.  Cooper  ait  figuré  une  luxation  incomplète  très-ancienne 
et  que  Gély  en  ait  décrit  une  autre  datant  déplus  de  sept  ans,  nous  ne 
dirons  rien  du  pronostic  pour  les  luxations  incomplètes  non  réduites. 
La  réduction  est  en  général  si  facile,  qu'il  est  fort  rare  que  des  luxa- 
tions incomplètes  anciennes  se  présentent  au  chirurgien. 

Traitement.  —  La  luxation  de  l'avant-bras  en  arrière  doit  être  ré- 
duite de  bonne  heure,  car  de  toutes  les  luxations  qui  ont  pour  siège  les 
articulations  des  membres,  celles  du  coude,  lorsqu'elles  sont  complètes, 
sont  celles  qui  deviennent  le  plus  promptement  irréductibles. 

Les  procédés  qui  ont  été  vantés  pour  la  réduction  des  luxations  du 
coude  en  arrière  sont  fort  nombreux.  Us  peuvent  être  classés  en  mé- 
thodes de  douceur  qui  s'appliquent  aux  luxations  récentes,  et  en  mé- 
thodes de  force  auxquels  il  faut  recourir  pour  les  luxations  anciennes 
ou  rebelles. 

Pour  les  luxations  récentes,  on  a  employé  l'extension,  la  pression  et 
l'impulsion  ou  glissement. 

Le  chirurgien  peut  quelquefois  obtenir  la  réduction  en  faisant  d'une 
main  l'extension  sur  le  poignet  et  en  repoussant  de  l'autre  l'olécràne, 
de  manière  à  faire  repasser  l'apophyse  coronoïde  en  avant  de  la  trochlée. 

Astley  Cooper  conseille  le  procédé  suivant  :  «  Le  malade  est  assis 
»  sur  une  chaise  ;  le  chirurgien,  plaçant  son  genou  dans  le  pli  du  coude, 
■»  et  saisissant  le  poignet  du  malade,  porte  l'avant-bras  dans  la  flexion  ; 
»  en  même  temps  il  presse  sur  la  partie  antérieure  du  radius  et  du 
t>  cubitus  avec  son  genou,  de  manière  à  les  écarter  de  l'humérus,  et  à 
»  faire  sortir  l'apophyse  coronoïde  delà  cavité  olécrânienne  :  si,  pen- 
»  dant  que  le  genou  appuie  ainsi  contre  un  os,  Pavant-bras  est  fléchi 
>  avec  force,  mais  lentement,  la  réduction  s'opère  avec  facilité.  » 


AFFECTIONS  DUS  AIlTICULATIONs 

J'ai  employé  avec  succès  le  moyen  suivant  pour  repousser  l'olécrâne 
en  avant  :  l'avant-bras  étant  fléchi  à  angle  droit  sur  le  bras,  je  plaçai  à 
la  partie  postérieure  de  celui-ci  une  forte  attelle  dont  l'extrémité  infé- 
rieure reposait  sur  l'olécrâne  recouverte  par  une  compresse  repliée  plu- 
sieurs fois  sur  elle-même;  j'entourai  la  partie  inférieure  du  bras  avec 
une  bande  circulaire,  très-fortement  serrée,  et  cela  suffit  pour  opérer  In 
réduction.  Il  est  facile  de  comprendre  le  mécanisme  de  cet  appareil;  les 
tours  de  bande  prennent  leur  point  d'appui  sur  la  partie  inférieure  de 
l'humérus,  qu'elles  repoussent  en  arrière, en  même  temps  qu'elles  ra- 
mènent en  avant  l'olécrâne  chassée  par  la  pression  et  l'attelle. 

Mais  si  l'on  prévoit  que  la  réduction  présentera  quelques  difficulté-, 
il  est  indispensable  d'avoir  recours  à  des  moyens  plus  énergiques. 

Le  malade  est  assis  sur  un  siège  peu  élevé,  le  bras  médiocrement 
écarté  du  tronc,  l'avant-bras  en  supination,  fléchi  à  angle  droit  sur  le 
bras;  la  contre-extension  est  opérée  à  l'aide  d'un  lacs  dont  la  partie 
moyenne  est  placée  immédiatement  au-dessus  du  pli  du  coude,  tandis 
que  ses  deux  extrémités  sont  conduites  en  arrière  et  attachées  à  un 
point  fixe  ;  le  lacs  extenseur  est  assujetti  au-dessus  du  poignet,  et  confié 
aux  aides  ou  mis  en  rapport  avec  un  système  de  poulies  qui  sert  à  opé- 
rer les  tractions  ;  les  choses  étant  ainsi  disposées,  le  chirurgien,  placé 
en  arrière  du  malade,  embrasse  le  pli  du  coude  en  croisant  les  doigts 
de  chaque  main  sur  le  lacs  contre-extenseur,  de  manière  à  le  fixer,  et  à 
prendre  un  point  d'appui  sur  la  partie  inférieure  de  l'humérus,  tandis 
qu'avec  les  deux  pouces  appuyés  au  sommet  de  l'olécrâne  il  exerce  une 
pression  en  sens  inverse.  Les  tractions  sont  opérées  avec  lenteur;  un 
choc  caractéristique  indique  que  la  réduction  est  obtenue.  On  s'en 
assure,  en  outre,  en  fléchissant  l'avant-bras  sur  le  bras,  en  lui  impri- 
mant des  mouvements  de  pronation  et  de  supination,  et  en  constatant 
que  les  saillies  osseuses  ont  repris  leurs  rapports  normaux. 

Quand  le  procédé  que  nous  venons  de  décrire  est  insuffisant  pour 
obtenir  la  réduction,  comme  cela  a  lieu  pour  les  luxations  anciennes, 
il  convient  de  recourir  à  des  moyens  de  coaptation  plus  énergiques 
et  l'on  peut  alors  agir  en  employant,  soit  la  pression  directe,  soit  la 
bascule. 

La  pression  peut  être  appliquée  pendant  que  le  membre  est  allongé, 
et  que  l'extension  directe  a  ramené  l'apophyse  coronoïde  au  niveau  de 
la  trochlée  numérale.  Tantôt  alors,  le  chirurgien  presse  du  genou  sur 
l'humérus  tandis  qu'il  tire  sur  l'olécrâne  à  l'aide  d'une  serviette;  tantôt 
il  presse  du  genou  sur  l'olécrâne  et  tire  sur  l'humérus  à  l'aide  du  bâton 
de  Verduc;  tantôt  enfin  l'humérus  étant  appliqué  contre  une  colonne, 
comme  le  faisait  A.  Paré,  il  embrasse  l'olécrâne  avec  un  lacs  qui,  dans 
son  anse,  comprend  la  colonne,  et  dont  les  deux  chefs  répondent  à  un 
levier  ou  à  un  garrot. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  161 

Les  moufles  ont  également  réussi  dans  certains  cas  de  luxations  an- 


Fig.  43.  —  Réduction  delà  luxation  du  coude  en  arrière,  extension  faite  sur  l'olécrâne. 

(Fac-similé  d'Ambroise  Paré.) 


162 


AFFECTIONS  UES  ARTICULATIONS, 


ciennes.  C'est  à  l'aide  de  «et  appareil  que  Sanson  a  réduit  une  luxation 
du  coude  datant  de  cent  quatorze  jours.  {Journal  des  connaissances  mé- 
dico-chirurgicales, juillet  et  août  1836.)  Dans  le  cas  de  Lisfranc  et  Mal- 
gaigne,  la  réduction  a  nécessité  une  traction  à  l'aide  des  poulies  au 
delà  de  150  kilogrammes. 

Mais  c'est  surtout  à  l'appareil  de  Jarvis  modifié,  comme  nous  l'avons 
précédemment  indiqué,  qu'il  faut  avoir  recours.  C'est  ainsi  qu'avec  cet 
appareil,  modifié  par  M.  Mathieu,  j'ai  pu  réduire  des  luxations  datant 
de  cinquante-cinq,  quatre-vingt-dix  et  même  cent  dix  jours,  et  que 
M.  Péan  a  pu  réduire,  l'année  dernière,  avec  le  docteur  Gasne  et 
M.  Mathieu  lui-môme,  une  luxation  qui  existait  depuis  trois  mois  chez 
un  jeune  homme  de  quinze  ans.  Et  dernièrement  encore,  avec  l'ap- 
pareil de  Jarvis  modifié  par  MM.  Robert  et  Colin,  M.  Péan  parvint  à 
réduire  une  luxation  du  coude  en  arrière,  datant  de  cent  vingt  jours, 
chez  une  femme  de  vingt-cinq  ans  qui  lui  fut  envoyée  par  moi  et  par 
notre  distingué  collègue  M.  le  docteur  Triboulet.  L'appareil  qui  a  été 
employé  pour  obtenir  cet  heureux  résultat  est  représenté  ci-contre 


Fig.  lib.  —  Appareil  de  Jarvis,  modifié  par  MM.  Robert  et  Collin. 

B.  Courroie  de  préhension  circulaire  et  d'entraînement,  se  moulant  très-exactement  sur  les  parties 
que  l'on  entoure  préalablement  d'une  bande  roulée  sur  de  la  ouate.  —  C.  Appareil  d'extension  et  de 
contre-extension  à  crémaillère  et  à  pignon.  —  D.  Dynamomètre  avec  deux  aiguilles  dont  l'une  donne 
avec  la  plus  grande  exactitude  la  force  de  traction  actuelle,  l'autre  restant  au  maximum  de  traction  qui 

a  été  opéré.        A'.  Ajutage  fixé  à  la  pièce  de  contre-extension  C.  Cette  pièce  s'articule  bilatéralement 

avec  le  point  d'appui  de  contre-extension  GG.  —  GG.  Point  d'appui  de  contre-extension  parfaitement 
coussiné  pour  la  contre-extension,  que  l'on  fixe  fortement  en  ayant  soin  de  tirer  préalablement  la  peau 
sur  l'avanl-bras  ;  il  est  important  que  ce  point  d'appui  soit  fixé  solidement,  aussi  près  du  coude  que 
possible,  sur  la  partie  antérieure  de  l'humérus  afin  que,  quand  on  fléchit  l'avant-bras,  celui-ci  appuie 
sur  lu  partie  inférieure  du  point  d'appui  et  tende  à  désengréner  les  surfaces  articulaires  pendant  que  l'on 
opère  la  traction  soutenue.  —  E.  Clor  à  cliquets.  —  F.  Deux  cliquots  qui  s'engrènent  sur  le  pignon  et 
sur  lesquels  on  appuie  pour  l'échappement. 


(fig.  45). 


c. 


LUXATIONS  DE  l'AIITICULATION  DU  COUDE.  16.5 

Le  principe  sur  lequel  repose  l'action  de  cet  appareil  est  le  suivant  : 
Fixer  solidement  le  lien  contre-extenseur  GG  qui  doit  servir  de  point 
d'appui  assez  fixe  pour  ne  pas  se  déplacer  et  faire  que  le  centre  du 
mouvement  imprimé  à  l'appareil  au  niveau  du  coude  soit  porté  en 
arrière  de  l'avant-bras  afin  de  permettre  à  celui-ci  de  se  fléchir  pendant 
l'extension.  Avec  cet  appareil,  l'échappement  peut  se  faire  lentement 
ou  brusquement. 

Chez  les  deux  malades  de  M.  Péan,  il  suffit  d'opérer  une  traction  sou- 
tenue de  98  kilogr.  pour  obtenir  le  désengrènement  des  surfaces  arti- 
culaires. Toutefois  la  pression  sur  l'olécrâne  à  l'aide  des  pouces 
n'étant  pas  assez  forte  pour  produire  l'impulsion  nécessaire  à  la  réduc- 
tion, M.  Péan  fut  obligé,  de  coucher  son  dernier  malade  sur  un  lit,  de 
façon  à  permettre  à  l'opérateur  d'être  assis  et  de  refouler  directement 
en  bas  et  en  avant  l'extrémité  supérieure  du  cubitus  et  du  radius  pen- 
dant que  les  aides  portaient  l'avant-bras  dans  la  flexion.  La  force  du 
genou  est  dans  ce  cas  d'autant  plus  utile  qu'elle  peut,  comme  celle 
des  doigts,  obéir  à  la  volonté  du  chirurgien  qui  reste  libre  de  ses  mains 
pour  agir  sur  l'humérus  et  les  os  de  l'avant-bras. 

Dans  certains  cas  où  les  moyens  précédents  ont  échoué,  on  a  prati- 
qué l'opération  de  la  ténotomie,  mais  les  résultats  ne  paraissent  point 
avoir  répondu  à  l'attente  des  chirurgiens. 

Lorsqu'il  y  a  luxation  du  radius  sur  le  cubitus,  c'est-à-dire  rupture 
du  ligament  annulaire,  ces  manœuvres  ne  suffisent  pas  pour  obtenir  la 
réduction  complète,  car,  après  avoir  réduit  le  cubitus,  on  laisse  le  radius 
en  arrière  ;  il  faut  alors,  après  avoir  placé  l'avant-bras  dans  la  flexion, 
le  porter  en  supination,  en  pressant  en  arrière  sur  la  petite  tête  du  radius, 
afin  de  la  remettre  en  place. 

Il  peut  encore  arriver,  même  dans  des  luxations  incomplètes,  que 
cette  dernière  manœuvre  ne  réussisse  pas,  ou  bien,  comme  j'eus  plu- 
sieurs fois  l'occasion  de  le  démontrer,  en  1858  et  en  1859  à  l'hôpital 
des  Cliniques,  que  l'un  des  deux  os  de  l'avant-bras,  principalement  le 
cubitus,  puisse  être  réduit,  tandis  que  l'autre  reste  dans  la  position  vi- 
cieuse qui  lui  a  été  imprimée  par  l'accident.  Ce  dernier  résultat  doit 
être  considéré  comme  avantageux  puisque,  dans  les  cas  de  ce  genre 
que  nous  avons  observés,  il  s'est  toujours  produit  un  rétablissement 
assez  marqué  des  fonctions  du  membre.  On  conçoit  d'ailleurs  que,  dans 
ce  cas,  ce  qui  s'oppose  à  la  rentrée  de  la  tête  du  radius,  c'est  le  défaut 
d'impulsion  exercée  sur  la  tête  du  radius.  Or,  M.  Péan  est  parvenu  à 
surmonter  cette  difficulté  en  appliquant  au  niveau  de  la  tête  du  radius, 
sur  les  couches  qui  la  recouvrent,  le  cachet  chirurgical  qui  m'a  donné 
de  si  bons  résultats  pour  la  réduction  des  luxations  sous-épineuses  de 
l'épaule  et  en  aidant  la  pression  de  ce  cachet  au  moyen  de  coups  de 
marteau  frappés  doucement  et  méthodiquement  à  l'extrémité  libre  du 
compresseur. 


164  AFl-'ECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

La  réduction  est  facile  s'il  existe  une  fracture  de  l'apophyse  coro- 
noïde;  mais  aussi  la  luxation  se  reproduit  facilement,  ce  qui  exige 
l'emploi  plus  prolongé  des  moyens  contentifs.  L'avanl-bras  sera  main- 
tenu solidement  dans  la  flexion,  et  ce  ne  sera  qu'au  bout  d'un  mois 
qu'on  permettra  des  mouvements  à  l'articulation. 

Une  fois  la  luxation  réduite,  l'avant-bras  sera 'maintenu  pendant 
quelques  jours  dans  la  demi-flexion  ou  même  relevé,  comme  le  faisait 
Guy  de  Chauliac,  de  telle  sorte  que  la  main  atteigne  le  sommet  de 
l'épaule  saine;  l'articulation  sera  entourée  d'un  bandage  en  huit  de 
chiffre,  médiocrement  serré  et  imbibé  d'une  liqueur  résolutive;  l'avanl- 
bras  sera  tenu  en  écharpe  ;  au  bout  de  sept  à  huit  jours,  on  lèvera  l'ap- 
pareil, et,  afin  de  prévenir  l'ankylose,  on  commencera  à  faire  exécuter 
à  l'articulation  quelques  légers  mouvements  à  l'aide  des  appareils  que 
nous  avons  décrits  à  l'article  Luxations  en  général. 

Si  le  radius  avait  été  déplacé  sur  le  cubitus,  on  appliquerait  une  forte 
compresse  sur  la  partie  supérieure  et  externe  de  l'avant-bras,  afin  de  le 
maintenir  en  place. 

Il  nous  reste  encore  à  parler  de  la  complication  la  plus  fâcheuse  des 
luxations  en  arrière,  c'est-à-dire  de  l'issue  de  l'extrémité  inférieure  de 
l'humérus  à  travers  les  téguments.  Si  l'humérus  a  déchiré  les  parties 
molles  sans  intéresser  les  vaisseaux  principaux,  il  faut  réduire  et  main- 
tenir l'appareil  plus  longtemps  appliqué;  mais  si  l'artère  numérale  a  été 
ouverte,  si  le  nerf  médian  a  été  rompu,  comme  dans  ces  cas  l'expérience 
a  appris  que  la  gangrène  est  inévitable,  nous  pensons  qu'il  faudra  re- 
courir à  l'amputation  immédiate  :  telle  est  la  doctrine  de  Boyer.  Nous 
ne  saurions  partager  l'opinion  de  Vidal  (de  Cassis),  qui  propose  de  pra- 
tiquer la  ligature  du  vaisseau  et  de  tenter  la  conservation  du  membre. 
Nous  avons  cherché  en  vain  le  cas  de  guérison  cité  par  cet  auteur,  et 
attribué  à  Abernethy.  Nous  avons  trouvé  seulement  dans  S.  Cooper  la 
phrase  suivante,  qui  se  rapporte  à  ce  fait  :  «  Autant  que  je  puis  me  le 
»  rappeler,  M.  Abernethy  rapporte  dans  ses  cours  l'observation  d'un  cas 
»  de  ce  genre,  dans  lequel  on  conserva  le  membre.  »  On  voit  qu'il  y  a 
loin  de  cette  citation  à  une  observation  rigoureuse. 

Un  mot  seulement  sur  les  luxations  irréductibles  :  on  sait  que  Lis- 
ton, quelques  années  avant  1840,  avait  obtenu  la  réduction  de  quelques 
luxations  anciennes  du  coude  en  coupant  préalablement  les  adhérences 
fibreuses  des  os;  qu'en  1839,  Gerdy,  pour  une  luxation  du  coude  da- 
tant de  six  mois,  divisa  successivement  le  tendon  du  triceps,  puis  les 
libres  superficielles  du  faisceau  qui  s'insère  à  l'épitrochléc  ;  qu'en  1847 
M.  Maisonneuve  coupa  tous  les  tendons  qui  entourent  l'articulation,  et) 
qu'à  la  môme  époque  Blumhart  ouvrit  largement  la  capsule  articulaire 
et  coupa  toutes  les  adhérences  fibreuses.  D'autre  pari,  Emmert  a  pra- 
tiqué la  résection  de  l'olécràne.  Quelle  que  soit  l'efficacité  de  ces  moyens 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  165 

héroïques,  nous  pensons  qu'il  ne  convient  d'y  recourir  que  si  les  tenta- 
tives de  réduction  les  plus  variées  et  les  plus  soigneusement  conduites 
ont  échoué  assez  de  fois  pour  enlever  au  chirurgien  tout  espoir  de 
succès. 

B.  —  Luxations  en  avant. 

Les  luxations  de  l'avant-bras  en  avant,  sans  une  fracture  préalable  de 
l'olécrâne,  étaient  regardées  comme  impossibles  par  tous  les  chirur- 
giens, lorsque  Colson  en  rapporta  un  exemple  dans  sa  thèse  inaugurale. 
En  1842,  Leva  publia  un  second  fait  du  môme  genre  (1). 

Monin,  Guyot,  Velpeau,  Ancelon,  l'ont  aussi  rencontrée  h  l'état 
simple,  et  Bior  à  l'état  compliqué. 

Étiologie  et  mécanisme.  —  Colson,  en  s'appuyant  d'expériences  sur 
le  cadavre,  croyait  que  la  luxation  pouvait  être  produite,  soit  par  un 
mouvement  de  torsion  communiqué  à  l'avant-bras,  qui  ferait  passer 
l'olécrâne  d'abord  au-dessous,  puis  en  avant  de  la  poulie  humérale; 
soit  aussi  par  une  flexion  forcée  de  l'avant-bras  sur  le  bras;  soit  encore 
par  une  extension  forcée  de  l'avant-bras,  c'est-à-dire  par  la  flexion  en 
arrière.  Debruyn,  qui,  dans  aucun  cas,  n'était  parvenu  à  luxer  l'avant- 
bras  en  avant  par  la  simple  flexion  du  membre,  ne  repoussait  pas  cepen- 
dant la  possibilité  de  ce  mécanisme,  pourvu  qu'une  violence  extérieure 
s'exerçât  directement  sur  l'olécrâne  de  haut  en  bas  et  d'arrière  en 
avant.  A  son  tour,  M.  Alph.  Guérin,  qui  a  répété  de  nombreuses  ex- 
périences, a  constaté  qu'en  fléchissant  violemment  l'avant-bras  sur  le 
bras,  et  même  en  joignant  à  cette  flexion  forcée  des  efforts  de  traction 
et  de  rotation,  les  deux  parties  du  membre  arrivaient  au  contact  sans 
que  le  rapport  normal  des  surfaces  articulaires  fût  modifié.  La  luxation, 
au  contraire,  se  produisait  facilement  dès  qu'on  avait  divisé,  par  une 
section  sous-cutanée,  les  ligaments  externe  et  interne  de  l'articulation. 
Quant  au  tendon  du  triceps,  qui  semblait  à  priori  devoir  opposer  Une 
grande  résistance,  dans  aucun  cas  on  n'eut  besoin  d'avoir  recours  à  une 
section,  et  si,  en  coupant  le  ligament  antérieur  de  l'articulation,  on  a 
pu  faire  remonter  l'olécrâne  plus  haut  en  avant  de  l'humérus,  du  moins 
n'était-il  pas  nécessaire  de  pratiquer  cette  section  pour  produire  la 
luxation. 

M.  Alph.  Guérin  a  aussi  tenté  de  produire  la  luxation  en  avant  par 
l'extension  forcée  du  bras.  Un  cadavre  ayant  été  placé  de  façon  que  la 
pointe  du  coude  fût  appuyée  sur  le  bord  d'une  table,  l'habile  expéri- 
mentateur parvint,  en  saisissant  le  bras  d'une  main  et  le  poignet  de 
l'autre,  à  opérer  une  flexion  complète  de  l'avant-bras  sur  le  bras,  dans 
le  sens  de  l'extension,  sans  pour  cela  que  l'olécrâne  fût  ramené  en 
avant  de  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus.  Le  ligament  antérieur 


(1)  A  nnales  el  Bulletins  rie  la  Société  médicale  de  Gand,  mai  1852,  8e  vol.  6e  livr. 


166  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

était  rompu,  et  l'olécrâne,  qui  avait  résisté  sous  la  fracture,  glissant  de 
haut  en  bas,  était  venu  se  placer  au  niveau  de  la  poulie  articulaire  sans 
passer  en  avant  ;  les  fibres  postérieures  ou  olécrûniennes  du  ligament 
latéral  interne  semblaient  manifestement  constituer  l'obstacle  à  la  luxa- 
tion, qui  se  produisit  facilement  dès  qu'on  les  eut  divisées. 

Pour  notre  compte,,  nous  pensons  que  c'est  dans  une  chute  sur  le 
coude,  l'avant-bras  étant  fortement  fléchi,  que  cette  luxation  se  pro- 
duit le  plus  fréquemment.  Telle  est  aussi  [l'opinion  de  Malgaigne  : 
«  Quant  à  la  luxation  en  avant,  si  l'on  suppose  une  chute  sur  le  coude 
a  lorsque  l'avant-bras  est  fortement  fléchi,  il  est  aisé  de  voir  que  les 
»  saillies  osseuses  ne  font  nul  obstacle  au  déplacement.  » 

Anatomie  pathologique.  —  Nous  ne  connaissons,  avons-nous  dit, 
que  quelques  observations  relatives  à  cette  luxation  (1).  Dans  ces  cas, 
la  réduction  fut  opérée  immédiatement.  Il  nous  est  donc  impossible  de 
donner  avec  certitude  les  caractères  anatomiques  de  ces  déplacements. 
Tout  porte  à  croire  qu'il  existait  un  délabrement  considérable  des  par-  . 
ties  molles.  Le  cubitus  vient  se  placer  au-devant  de  la  trochlée.  Les 
muscles  biceps  et  brachial  antérieur  doivent  être  relâchés,  le  triceps 
tendu  et  réfléchi  sur  l'extrémité  articulaire  de  l'humérus. 

Symptomatologie.  — Voici  quels  sont  les  symptômes  constatés  dans 
les  observations  déjà  mentionnées  :  allongement  de  l'avant-bras  de 
toute  la  longueur  de  l'olécrâne,  tension  des  téguments,  saillie  des  deux* 
tubérosités  humérales  surmontant  deux  enfoncements  considérables, 
dépression  profonde  en  arrière  à  la  place  que  devait  occuper  l'olécrâne, 
et  en  dehors  à  la  place  de  la  tête  du  radius,  flexion  légère  de  l'avant- 
bras,  que  l'on  peut  redresser  et  même  fléchir  en  arrière,  sans  causer  . 
de  douleur  au  malade.  Dans  cette  manœuvre,  qui  s'accompagne  d'une 
crépitation  manifeste,  on  fait  saillir  l'extrémité  de  l'apophyse  coronoïde 
et-la  petite  tête  du  radius  en  avant,  entre  le  rond  pronateur  et  le  long 
supinateur.  Dans  les  expériences  qu'il  a  faites  sur  le  cadavre,  Colson  a 
pu  porter  l'olécrâne  tout  à  fait  en  avant.  Suivant  cet  auteur,  le  mem-  : 
bre  est  alors  raccourci,  l'avant-bras  légèrement  fléchi,  les  mouvements 
de  flexion  et  d'extension  impossibles.  Ces  résultats  de  l'expérimenta- 
tion ont  d'ailleurs  été  observés  sur  le  vivant  par  Monin,  Velpeau  et 
James  Prior,  qui  ont  vu  des  cas  de  luxation  complète  avec  chevauche- 
ment de  l'olécrâne  en  haut. 

La  réduction  a  toujours  été  facile  et  la  guérison  rapide.  Dans  un 
seul  cas,  celui  d'Ancelon,  il  y  eut,  après  réduction,  à  plusieurs  reprises, 

(1)  Delpech  dit  bien,  à  la  vérité,  qu'on  a  observé  une  luxation  en  avant  sans  fracture 
de  l'olécrâne,  mais  avec  des  délabrements  tels  que  ce  fait  servirait  plutôt  à  infirmer  la 
possibilité  de  celle  lésion  qu'à  la  confirmer.  Il  est  à  regretter  que  le  chirurgien  de 
Montpellier  se  soit  borné  à  une  indication  tellement  vague  que  le  fait  perd  presque 
toute  sa  valeur. 


LUXATIONS  DE  L'ARTTCULATION  DU  COUDE.  1b> 

reproduction  immédiate  du  déplacement,  reproduction  qui,  suivant 
l'observateur,  tenait  à  ce  que  les  moyens  d'union  du  radius  avec  le  eu- 
bit^  ayant  été  rompus,  le  radius  n'avait  point  suivi  le  cubitus  quand 
on  avait  rétabli  ce  dernier  os  dans  ses  rapports  normaux  avec  la  tro- 
chlée  humérale  et  s'était  arc-bouté  contre  l'épicondyle. 

Le  diagnostic  de  la  luxation  du  coude  en  avant  ne  nous  paraît  pas 
devoir  offrir  de  sérieuses  difficultés,  et  l'affection  a  toujours  été  recon- 
nue jusqu'à  présent,  sauf  dans  le  cas  de  Gigot,  qui  douta  jusqu'après 
la  réduction,  parce  qu'un  pareil  déplacement  lui  paraissait  impos- 
sible. 

Traitement.  —  Voici  le  procédé  qui  a  été  mis  en  pratique  par  Leva  : 
un  aide  fit  la  contre-extension  sur  l'épaule,  un  autre  l'extension  sur 
l'avant  bras,  et  lorsque  les  tractions  parurent  suffisantes,  on  imprima 
aux  os  de  l'avant-bras  et  du  bras  des  mouvements  en  sens  inverse  ; 
aussitôt  la  luxation  fut  réduite. 

Colson  fléchit  l'avant-bras  à  angle  droit,  et  faisant  soutenir  le  poignet 
par  un  aide,  lui-môme  de  sa  main  droite  porta  l'extrémité  de  l'avant- 
bras  en  arrière,  en  bas  et  en  dehors,  tandis  que  de  la  gauche  il  dirigeait 
l'humérus,  en  dedans. 

Guyot,  après  avoir  fait  une  légère  extension,  saisit  l'avant-bras  de 
sa  main  gauche  et  le  bras  de  la  droite,  puis  il  fléchit  doucement  l'avant- 
bras  en  le  dirigeant  en  arrière. 

Enfin Monin,  après  avoir  échoué  deux  fois,  exagéra  la  flexion,  fit  tirer 
sur  l'humérus  et  repoussa  fortement  les  os  de  l'avant-bras  en  arrière  et 
en  bas. 

Pour  notre  compte,  nous  ne  pensons  pas  que  l'extension  puisse  fa- 
ciliter la  réduction  des  luxations  du  coude  en  avant,  et  il  y  a  tout  lieu 
de  croire  que  le  refoulement  direct  de  la  partie  supérieure  de  l'avant- 
bras  en  arrière  suffiront  dans  la  grande  majorité  des  cas. 

Luxation  en  avant  avec  fracture  de  Volécrâne.  —  L'existence  de  cette 
luxation,  qui  semblait  avoir  été  admise  théoriquement,  d'après  une 
observation  publiée  par  M.  Richet  dans  les  Archives  générales  de  méde- 
cine, 3e  série,  t.  VI,  p.  471,  et  d'après  une  pièce  d'origine  inconnue, 
conservée  au  musée  Dupuytren,  a  été  confirmée  par  un  cas  rapporté 
par  Velpeau  dans  le  Journal  des  connaissances  médico-chirurgicales,  1845, 
t.  I,  p.  133;  par  un  autre  présenté  par  Morel-Lavallée  h  la  Société  de 
chirurgie  en  1858,  enfin  par  un  nouveau  cas  observé  par  M.  Richet, 
et  cité  par  lui  à  l'occasion  de  la  présentation  de  Morel-Lavallée.  Nous 
donnerons  d'abord  un  résumé  de  l'observation  de  M.  Richet: 

Un  jeune  homme  de  dix-huit  ans  tombe  d'un  échafaudage  élevé  de 
quarante-cinq  pieds.  On  le  conduit  h  l'hôpital  Saint-Louis,  où  il  est  ad- 
mis dans  le  service  de  Boyer.  M.  Richet,  interne  du  service,  constate  les 
symptômes  suivants  :  le  coude  est  visiblement  déformé;  son  diamètre 


10.8  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

antéro-postérieur  présente  un  accroissement  manifeste;  le  diamètre 
transversal  paraît  seulement  un  peu  rétréci;  l'avant-bras  n'est  que  très- 
peu  fléchi  sur  le  bras;  il  est  dans  la  supination  ;  tout  mouvement  volon- 
taire est  impossible,  malgré  la  mobilité  des  surfaces  articulaires.  Le 
raccourcissement  est  à  peu  près  de  3  centimètres  en  dedans;  il  est  un 
peu  moindre  en  dehors;  en  arrière,  l'olécrâne  est  mobile  en  travers,  et 
a  conservé  sa  position  normale. 

Le  pli  du  coude  est  déformé;  au-dessus  des  tubérosités,  on  sent  en 
avant  une  tumeur  oblongue,  arrondie,  qui  soulève  les  muscles  brachial 
antérieur  et  biceps;  les  battements  de  l'artère  sont  très-superficiels. 

Dans  les  mouvements  de  flexion  et  d'extension,  la  tumeur  se  déplace 
et  roule  sous  les  doigts:  dans  ceux  de  pronation  et  de  supination,  on 
sent  la  crépitation  que  produit  le  frottement  des  surfaces  articulaires. 

La  réduction  fut  opérée  en  pratiquant  l'extension  de  l'avant-bras,  la 
contre-extension  sur  le  bras,  et  faisant  fléchir  brusquement,  en  même 
temps  qu'on  repoussait  en  arrière  et  en  bas  l'extrémité  supérieure  des 
os  de  l'avant-bras;  mais  la  luxation  se  reproduisit  avec  une  extrême 
facilité  :  elle  fut  cependant  maintenue  réduite  à  l'aide  d'un  bandage  qui 
fléchissait  l'avant-bras  à  angle  droit  et  fixait  un  coussin  dans  le  pli  du 
coude.  Le  malade,  atteint  d'autres  blessures  fort  graves,  succomba  au 
bout  de  trois  heures.  On  trouva,  au  moment  de  l'autopsie,  une  déchirure 
de  la  partie  profonde  des  muscles  épitrochléens  et  du  brachial  antérieur, 
du  ligament  latéral  interne;  le  ligament  externe  était  intact  et  se  por- 
tait directement  en  avant;  l'olécrâne  fracturé  obliquement;  l'humé- 
rus placé  en  arrière  des  os  de  l'avant-bras ,  ceux-ci  remontés  en  avant 
à  1  centimètre  1/2  au-dessus  des  condyles;  le  radius  entraîné  par  le 
cubitus  ;  le  ligament  annulaire  intact,  la  capsule  articulaire  déchirée 
presque  en  totalité. 

Il  existe  au  musée  Dupuytren  une  pièce  de  fracture  de  l'olécrâne  avec 
luxation  de  l'avant-bras  en  avant.  Ici,  la  luxation  persiste  et  la  frac- 
ture s'est  consolidée  par  un  cal  osseux;  les  mouvements  se  sont  en 
partie  rétablis,  et  la  flexion  est  bornée  par  une  excroissance  osseuse 
de  l'humérus,  contre  laquelle  vient  buter  la  face  supérieure  de  l'apo- 
physe coronoïde.  La  luxation  est,  du  reste,  complète  comme  dans  le 
cas  de  Boyer,  et  de  même  aussi  la  fracture  s'étendait  sur  la  diaphyse 
cubitale. 

Dans  le  cas  rapporté  par  Velpeau,  la  lésion  avait  été  déterminée  par 
une  chute  dans  un  escalier,  le  bras  fortement  fléchi.  L'olécrâne,  déta- 
ché à  sa  base,  était  remonté  en  arrière  avec  le  tendon  du  triceps;  à 
deux  travers  de  doigt  au-dessous,  l'extrémité  articulaire  de  l'humérus 
se  dessinait  en  relief  sous  la  peau;  le  radius  et  le  cubitus  étaient  re- 
montés en  avant.  Quand  Velpeau  vit  le  malade,  la  luxation  datai)  de 
huit  mois  :  l'extension  s'étendait  jusqu'à  160  degrés;  la  llexion,  non 


LUXATIONS  DE  L'A IVTICULATION  DU  COUDE.  169 

moins  libre,  permettait  de  soulever  un  poids  de  50  kilogrammes,  et  le 
sujet  excn  ait  la  profession  de  boulanger. 

Dans  le  cas  présenté  par  Morel-Lavallée  à  la  Société  de  chirurgie,  il 
existait,  outre  la  fracture  de  l'olécrâne,  une  fracture  de  Papophyse  co- 
ronoïde,  et  les  deux  fractures  siégeaient  exactement  au  niveau  de  la 
base  de  l'olécrâne,  comme  si  elles  avaient  eu  lieu  d'un  coup  de  hache 
perpendiculairement  frappé.  Il  suffit,  du  reste,  quand  la  luxation  est 
ainsi  compliquée,  soit  d'une  simple  extension,  soit  d'une  traction  légère 
pour  opérer  la  réduction.  Mais  le  déplacement  se  reproduit  avec  une 
extrême  facilité,  et,  quand  il  est  possible  de  maintenir,  c'est  l'ankylose 
de  l'articulation  qui  est  habituellement  la  terminaison  la  moins  mal- 
heureuse qu'il  faille  espérer. 

C.  Luxations  latérales.  —  Les  luxations  latérales  sont  beaucoup  plus 
rares  que  les  luxations  en  arrière.  Elles  sont  complètes  ou  incomplètes; 
elles  peuvent  se  faire  en  dedans  ou  en  dehors.  On  décrit  aussi  des 
luxations  en  arrière  et  en  dehors,  des  luxations  en  arrière  et  en  dedans, 
dont  nous  dirons  quelques  mots.  Les  luxations  en  arrière  et  dedans, 
sont  loin  d'êtres  rares  :  on  pourrait  même  ranger  sous  ce  titre  la  plu- 
part des  luxations  que  Malgaigne  a  classées  parmi  les  luxations  en 
arrière. 

Étiologie  et  mécanisme.  —  Boyer  admettait  que  ces  luxations  sont 
produites  par  une  puissance  qui  pousserait  littéralement  le  bras  et 
Pavant-bras  en  sens  inverse,  et  J.  L.  Petit  pensait  que  le  membre  doit 
en  même  temps  être  étendu.  D'après  Malgaigne,  ces  luxations  se  pi'o- 
duiraient,  Pavant-bras  étant  dans  la  demi-flexion.  «Qu'un  choc  violent 
»  frappe  l'articulation  en  dehors,  le  bras  et  Pavant-bras  tendront  à  se 
»  rapprocher,  en  formant  un  angle  de  ce  côté.  Les  surfaces  articu- 
»  laires,  tendant  à  s'écarter  en  dedans,  se  compriment  fortement  en 
»  dehors  et  forment  un  point  d'appui,  soit  à  l'humérus,  soit  au  cubi- 
»  tus,  pour  opérer  une  bascule  complète  et  briser  la  résistance  que 
»  leur  oppose  le  ligament  latéral  interne.  Celui-ci  rompu,  les  surfaces 
»  articulaires  s'écartent.  Les  saillies  osseuses  ne  se  font  plus  obstacle, 
»  et  si  le  ligament  latéral  externe  résiste  encore,  la  luxation  demeu- 
»  rera  incomplète;  mais  si  le  choc  est  assez  puissant  pour  rompre  le 
»  ligament,  alors,  selon  qu'il  agira  davantage  sur  le  bras  ou  Pavanl- 
»  bras,  l'humérus  ou  le  cubitus  sera  jeté  en  dedans,  et  il  y  aura  une 
»  luxation  complète  externe  ou  interne  de  l'avant-bras.  Un  choc  sur  le 
»  côté  interne  produirait  des  effets  analogues  ...  » 

Quant  aux  luxations  en  arrière  et  en  dehors,  elles  reconnaissent 
pour  causes  les  plus  ordinaires  des  chutes  qui  agissent  sur  la  surface 
interne  du  cubitus  et  de  l'olécrâne,  et  impriment  à  l'avant-bras  un 
mouvement  de  rotation  en  dedans  ou  en  arrière,  combiné,  toutefois, 
avec  une  impulsion  en  dehors.  Notons  enfin,  que,  dans  quatre  cas 


170  AFFIÎCTIONS  DES  AllTICULATIONS. 

de  luxations  en  arrière  el.  en  dedans,  auxquels  il  faut  ajouter  celui 
qu'A.  Cooper  signale  sans  le  décrire,  les  causes  ont  été  trop  diverses 
pour  que  des  conclusions  générales  soient  établies  au  point  de  vue  du 
mécanisme. 

Anatomie  l'ATnoLOGiQUE.  —  Si  l'on  consulte  les  auteurs  classiques 

pour  savoir  ce  que  l'on  doit  entendre  par  luxa- 
tion latérale  de  l'avant-bras,  on  est  fort  étonné 
de  voir  qu'il  existe  sur  ce  point  deux  opinions 
bien  différentes.  Suivant  Boyer,  qui  paraît  re- 
produire la  doctrine  de  J.  L.  Petit,  les  os  de 
Pavant-bras  se  déplaceraient  transversalement,  ; 
de  manière  à  abandonner  complètement  ou 
incomplètement  l'extrémité  articulaire  de  l'hu-  j 
mérus;  ce  déplacement  pourrait  se  faire  en 
dedans  ou  en  dehors. 

Il  existerait  donc,  suivant  lui,  quatre  va-jî 
riétés. 

1°  Luxations  incomplètes. —  Les  deux  os  de 
l'avant-bras  sont  repoussés  vers  le  côté  interne  J 
ou  externe  de  la  surface  articulaire  humérale; 
mais  un  seul  de  ces  os  s'en  sépare  complète-  j 
ment,  l'autre  vient  se  mettre  en  rapport  ave» 
la  portion  de  la  surface  articulaire  que  vient  ! 
d'abandonner  l'os  qui  fait  saillie  sur  le  côté  : 
de  l'articulation;  ainsi,  dans  la  luxation  incon^j 
plète  en  dedans,  le  cubitus  fait  saillie  à  la 
partie  interne  du  coude,  et  la  cupule  du  radius 
vient  se  mettre  en  contact  avec  la  trochlée.  UrLi 
changement  de  rapports  analogue,  mais  en  ] 
sens  inverse,  constitue  la  luxation  incomplète  I 
en  dehors. 

Suivant  Asti.  Cooper,  «  dans  cette  luxation,  t 
»  l'apophyse  coronoïde  du  cubitus,  au  lieu  ; 
»  d'être,  comme  dans  la  luxation  en  arrière,  ' 
»  située  dans  la  fosse  olécrânienne,  repose  suwj 
»  la  partie  postérieure  du  condyle  externe  de 
»  l'humérus.  La  saillie  du  cubitus  en  arrière 
»  est  ici  plus  considérable  que  dans  la  luxation  en  arrière,  et  le  radius 
»  forme  une  éminence  en  arrière  et  en  dehors  de  l'humérus...  Si  la 
»  luxation  est  en  dedans,  le  cubitus  est  porté  sur  le  condyle  interne 
»  de  l'humérus;  il  fait  encore  saillie  en  arrière,  comme  dans  la  luxa- 
»  tion  en  dehors,  et  alors  la  tête  du  radius  est  placée  dans  la  fosse 
»  olécrânienne...  Le  condyle  externe  de  l'humérus  est  très-saillant  en 


Fig.  46. — Luxation  latérale 
ancienne  et  complète  en 
dedans  des  deux  os  de  l'a- 
vant-bras. On  voit  que  les 
épiphyses  se  sont  défor- 
mées et  que  des  stalactites 
ont  apparu  pour  favoriser 
les  mouvements  de  la  nou- 
velle articulation.  (Musée 
Dnpuylren.) 


LUXATIONS  DR  l'ARTTCULATION  DU  COUDE.  171 

)>  dehors  dans  ces  cas  (1).  »  On  voit,  d'après  cette  citation,  que  les  luxa- 
tions latéral  es  ne|  seraient,  suivant  Asti.  Cooper,  qu'une  variété  de  la 
luxation  postérieure,  opinion  qui  diffère  essentiellement  de  celle  de 
Boyer. 

Si  maintenant  nous  examinons  le  petit  nombre  de  faits  que  nous  pos- 
sédons, nous  en  trouverons  quelques-uns  bien  authentiques  qui  éclairent 
cette  question  :  tels  sont,  par  exemple,  ceux  de  Thedon,  de  Nichet,  de 
Triquet,  de  Thierry,  de  Vignolo,  deVelpeau,  de  Marie,  deMalgaigne, 
de  Morel-Lavallée,  de  Hamelin,  etc.  Enfin,  on  trouve  dans  le  musée 
Dupuytren,  sous  le  n°  735,  une  pièce  représentant  une  luxation  incom- 
plète en  dehors;  sur  cette  pièce,  donnée  par  Poumet,  on  peut  recon- 
naître que  l'humérus  a  perdu  ses  rapports  normaux  avec  le  cubitus; 
celui-ci  est  porté  en  dehors,  et  sa  grande  cavité  sigmoïde  embrasse  le 
condyle  numéral.  Quant  au  radius,  il  a  éprouvé  un  déplacement  clans  le 
même  sens,  et  touche  encore  le  bord  externe  du  condyle  dans  une  petite 
étendue.  A  la  partie  postérieure  et  externe  de  l'humérus,  on  voit  une  sur- 
face régulière  étendue  assez  loin  en  arrière  et  en  haut,  assez  lisse  pour 
favoriser  le  glissement  de  l'olécràne  sur  l'humérus.  Le  cubitus  ne 
présente  pas  d'altération  très-sensible;  cependant  sa  surface  arti- 
culaire, au  lieu  d'avoir  deux  plans  inclinés,  ne  forme  plus  qu'une 
surface  concave  d'avant  en  arrière;  le  radius  est  placé  un  peu  en 
avant  du  cubitus,  le  volume  de  sa  tête  est  aussi  beaucoup  aug- 
menté. Ce  déplacement  serait  conforme  à  la  doctrine  exposée  par 
Boyer.  D'un  autre  côté,  nous  trouvons,  dans  le  mémoire  deDebruyn  (2), 
une  observation  dans  laquelle  il  est  dit  :  «  que  l'olécrâne,  remonté 
»  derrière  l'humérus  à  la  hauteur  de  deux  travers  de  doigt,  se  trouve 
»  situé  près  du  bord  externe  de  ce  dernier  os;  la  cavité  olécrânienne 
»  de  l'humérus  est  vide;  immédiatement  au-dessous  et  en  arrière  de 
»  l'épicondyle,  on  sent  la  petite  tête  du  radius  qui  suit  tous  les  mou- 
»  vements  qu'on  imprime  à  cet  os.  »  Cette  description  semble  se 
rapporter  à  la  luxation  telle  que  la  comprend  Asti.  Cooper.  Nous 
sommes  donc  autorisé  à  admettre  que  dans  les  luxations  incomplètes, 
les  déplacements  peuvent  s'opérer  suivant  l'une  et  l'autre  manière;  et 
la  disposition  anatomique  des  parties  permet  de  croire  que  les  chan- 
gements de  rapport  peuvent  s'opérer  également,  soit  en  dedans,  soit  en 
dehors,  soit  en  arrière  et  en  dehors,  soit  enfin  en  arrière  et  en 
dedans. 

2°  Luxations  complètes.  —  Dans  les  luxations  complètes,  les  surlaces 
articulaires  ne  se  faisant  plus  obstacle,  l'avant-bras,  placé  en  dedans 
ou  en  dehors  de  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus,  éprouverait  un 

(1)  Œuvres  chirurgicales,  trad.  de  MM.  Chassaignac  et  Richelot,  p.  114. 

(2)  Annales  de  la  chirurgie  française,  septembre  1843,  p.  66. 


172  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

mouvement  ascensionnel,  un  véritable  chevauchement,  en  restant  ce- 
pendant sur  le  môme  plan  transversal  que  l'extrémité  inférieure  de 
l'humérus  ;  de  telle  sorte  que,  si  l'on  examinait  par  sa  l'ace  antérieure 
une  articulation  présentant  une  luxation  complète  en  dehors,  on  trou- 
verait sur  la  môme  ligne  transversale,  en  procédant  de  dehors  en  de- 
dans :  1°  le  bord  antérieur  de  la  cupule  du  radius;  2°  le  sommet  de 
l'apophyse  coronoïde  du  cubitus;  3°  le  condyle  de  l'humérus;  h°  lalro- 
chlée;  même  disposition  pour  la  luxation  interne,  avec  cette  seule  diffé- 
rence que  le  chevauchement  est  moins  considérable,  attendu  que  l'épi* 
trochlée  s'oppose  au  mouvement  ascensionnel. 

Nous  ne  connaissions  que  deux  observations  de  ces  luxations, 
lorsque  le  fait  suivant  vint  se  présenter  à  nous.  Un  homme  de  soixante 
ans  environ  entra  à  l'hôpital  Saint- Louis  pour  y  être  traité  d'un 
phimosis  :  ayant  remarqué  qu'il  présentait  une  déformation  considé- 
rable du  coude,  nous  l'interrogeâmes,  et  apprîmes  de  lui  que,  vingt 
ans  auparavant,  il  avait  fait  une  chute  de  30  pieds  de  haut,  sur  un 
terrain  rendu  inégal  par  les  débris  d'un  incendie,  et  que  la  défor- 
mation de  son  coude  datait  de  cette  époque.  En  analysant  cette 
déformation,  dont  nous  avons  gardé  le  modèle  de  plâtre,  on  reconnaît 
à  la  partie  postérieure  du  coude  une  tumeur  volumineuse  qui  descend 
à  près  de  3  centimètres  au-dessous  et  en  arrière  des  deux  os  de  l' avant- 
bras  :  le  peu  d'épaisseur  des  parties  molles  permet  de  reconnaître  très- 
distinctement  que  cette  saillie  osseuse  est  formée  par  l'extrémité  infé- 
rieure de  l'humérus;  en  effet,  elle  présente  successivement  de  dedans 
en  dehors  :  1°  l'épitrochlée  qui  soulève  et  tend  la  peau;  2°  l'enfonce- 
ment qui  existe  entre  elle  et  le  bord  interne  de  la  trochlée  ;  3°  la  tro- 


Fig.  47.  —  Luxation  latérale  externe  complète. 


chlée  elle-même  et  son  bord  interne,  qui  forme  la  partie  la  plus  infé- 
rieure de  la  surface  articulaire  ;  li°  la  partie  postérieure  de  son  bord 
externe,  qui  forme  une  petite  saillie  arrondie,  située  en  dehors  d'uné 
gouttière  qui  correspond  à  la  gorge  de  la  trochlée;  5°  l'épicondyle  ;  au- 
dessus  de  ces  parties,  on  voit  la  face  postérieure  de  l'extrémité  mfé- 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  173 

Heure  de  l'humérus  aplatie  dans  son  milieu  et  limitée  en  dedans  et  en 
dehors  par  deux  bords  qui  vont  se  terminer  au  niveau  des  deuxtubéro- 
sités.  Les  deux  os  de  l'avant-bras  ont  subi  un  déplacement  extrêmement 
étendu  en  se  portant  vers  la  partie  externe  et  inférieure  du  bras.  Le 
cubitus  est  venu  se  placer  en  dehors  et  au-dessus  de  l'épicondyle,  et 
il  a  éprouvé  un  mouvement  de  rotation  en  dedans,  de  sorte  que  le  bord 
postérieur  de  l'olécrâne,  devenu  externe,  forme  une  saillie  très-facile  à 
reconnaître  ;  la  cavité  sigmoïde  embrasse  le  bord  externe  de  l'humérus. 
Le  radius  conservant  ses  rapports  avec  le  cubitus  est  placé  directement 
au-dessus  de  lui,,  et  sa  cupule  s'articule  avec  la  face  antérieure  de  l'hu- 
mérus; l'avant-bras  a  donc,  dans  ce  cas,  éprouvé  un  mouvement  de 
torsion  de  dehors  en  dedans. 

La  figure  hl,  gravée  d'après  le  plâtre  moulé  surnature,  peut  donner 
une  idée  de  ce  genre  de  déplacement. 

La  figure  48  nous  donne  un  second  exemple  de  luxation  latérale 
externe  complète,  qui  nous  a  paru  si  remarquable  que  nous  n'avons 
pas  hésité  à  la  faire  dessiner  d'après  le  modèle  de  plâtre  qui  se  trouve 
au  musée  Dupuytren  (n°  755  a). 


Fie.  48.  —  Luxation  latérale  externe  complète  sus-condylienne  des  deux  os  de  l'avant- 
bras  (modèle  de  plâtre  du  Musée  Dupuytren,  n°  735  a). 

Voici  des  rapports  bien  différents  de  ceux  que  l'on  indique  générale- 
ment; et  cependant  il  est  àremarquerque  l'on  auraitpu  les  soupçonner 
à  priori,  en  considérant  l'extrême  mobilité  que  devraient  offrir  les  os  de 
l'avant-bras,  qui  ne  toucherait  plus  Fhumérus  que  par  le  bord  interne 
de  l'olécrâne;  en  effet,  le  biceps  doit  tendre  à  entraîner  le  radius  en 
haut,  et  par  conséquent  à  faire  éprouver  à  tout  l'avant-bras  un  mouve- 
ment de  torsion  de  dehors  en  dedans.  Un  mouvement  analogue  se  pro- 
duirait-il  dans  une  luxation  complète  en  dedans?  Cela  est  présumable 
mais  l'expérience  peut  seule  décider  la  question. 

Depuis  1842,  époque  à  laquelle  remonte  l'observation  que  je  viens  de 
Écrire,  d'autres  faits  ont  été  observés  par  Robert,  Soulé,  Perrin,  Chanel 
Denucé,  Marcé  et  Malgaigne. Mais  dans  tous  ces  cas,  ce  qui  a  été  le  plus 
généralement  constaté,  c'est  que  les  deux  os  ont  abandonné  la  lice 
posteneure  de  l'humérus,  en  cédant  à  un  mouvement  de  torsion  nu 
«mène  en  avant,  soit  le  radius  où  le  cubitus  si  la  luxation  se  Z  en 
dehors,  soit  le  cubitus  si  la  luxation  se  fait  en  dedans 

Dans  la  luxation  en  arrière  et  en  dehors,  Morel-Lavallée  a  observé  les 


'174  AFFECTIONS  LIES  AttTICULATlONS. 

rapports  suivants  qui  nous  semblent  oiïrir  un  haut  intérêt  :  de  dedans 
en  dehors  on  trouvait  :  1°  le  nerf  médian;  2°  l'artère  numérale;  3°  le 
brachial  antérieur;  W  le  tendon  du  biceps;  quant  au  nerf  cubital,  il 
était  intact  et  logé  en  arrière  de  la  gorge  de  la  poulie  articulaire. 

Symi'tomatologie.  —  Les  symptômes  qui  ont  été  décrits  par  les 
auteurs  paraissent  avoir  été  déduits  théoriquement  de  la  donnée  anato- 
mique,  telle  que  nous  venons  de  l'exposer  d'après  Boyer.  Suivant  cet 
auteur,  leradius  ou  le  cubitus  forme,  sur  l'un  des  côtésde  l'articulation, 
une  saillie  facile  à  reconnaître,  tandis  que  l'extrémité  inférieure  de 
l'humérus  vient  proéminer  du  côté  opposé  ;  on  trouve  donc  deux  dé- 
pressions en  sens  opposé  correspondant  au  vide  qui  existe  au-dessous 
de  l'humérus  et  au-dessus  de  l'un  des  deux  os  de  l'avanl-bras.  En  outre, 
le  triceps  forme  en  arrière  une  légère  saillie  et  se  dévie  de  sa  direction 
normale  pour  se  diriger  du  côté  vers  lequel  l'avant-bras  s'est  porté  dans 
son  déplacement.  L'avant-bras  et  la  main  sont  inclinés  en  dehors  dans 
la  luxation  en  dedans.  Le  membre  est  fixé  dans  sa  position,  et  peut  à 
peine  exécuter  quelques  légers  mouvements. 

On  peut  ajouter  à  ces  signes  que  le  diamètre  transversal  de  l'articu- 
lation est  généralement  augmenté;  il  peut  cependant,  ainsi  que  l'a  fait 
remarquer  Malgaigne,  conserver  ses  dimensions  normales  dans  la 
luxation  incomplète  en  dedans,  attendu  que  la  saillie  de  l'épitrochlée 
mesure  exactement  le  diamètre  transversal  de  Folécrâne. 

Dans  la  luxation  complète,  Boyer  se  borne  à  dire  qu'il  faudrait  être 
Uès-inattentif  pour  la  méconnaître,  ce  qui  sans  doute,  dans  la  pensée 
de  l'auteur,  signifie  que  les  saillies  osseuses  ont  subi  un  déplacement 
tellement  considérable,  et  forment  sous  la  peau  un  relief  tellement 
caractéristique,  que  l'on  ne  peut  les  confondre;  c'est,  en  effet,  ce  que 
nous  avons  pu  constater  sur  le  malade  dont  nous  avons  plus  haut  décrit 
le  coude.  Nous  ne  reviendrons  pas  sur  ce  sujet,  car  nous  ne  pourrions 
ici  que  reproduire  ce  que  nous  avons  dit  en  décrivant  l'anatomie  patho- 
logique. Nous  rappellerons  seulement  que  l'avant-bras  fléchi  à  angle 
droit  sur  le  bras  ne  pouvait  être  ni  étendu  ni  fléchi  davantage,  mais 
avait  conservé  ses  mouvements  de  pronation  et  de  supination,  sym- 
ptôme qu'explique  facilement  le  mode  d'articulation  qui  s'était  formé 
entre  le  radius  et  l'humérus.  La  main  et  l'avant-bras  se  renversent  du 
côté  opposé  à  la  luxation,  du  moins  dans  les  luxations  incomplètes,  et 
l'on  ne  peut  pas  supposer  que  le  renversement  se  fasse  dans  un  autre 
eus,  quand  le  déplacement  est  plus  étendu.  Suivant  Debruyn,  l'incli- 
naison du  membre  se  ferait  dans  le  même  sens  que  la  luxation  ;  en 
dedans  pour  les  luxations  internes,  en  dehors  pour  les  luxations  exter- 
nes, cette  manière  de  voir  rentre  dans  la  loi  formulée  par  Pigné  pour 
les  luxations  des  articulations  ginglymoïdales. 

Dans  les  luxations  en  arrière  et  en  deliors  l'avant-bras  se  présente 


LUXATIONS  DIS  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  -175 

généralement  dans  un  certain  degré  de  flexion  et  dans  une  pronation 
très-marquée.  Le  coude  est  élargi  à  la  fois  dans  son  diamètre  transver- 
sal et  antéro-postérieur.  L'épitrochlée  est  très-saillante  en  dedans  et  le 
bord  interne  et  antérieur  de  la  trochlée  soulève  la  peau  en  avant.  En 
arrière  il  existe  un  vide  à  l'endroit  de  la  trochlée  dont  on  sent  quelque- 
fois la  gorge  à  nu  sous  la  peau.  L'olécrâne  est  porté  en  arrière  et  en 
dehors,  et  l'apophyse  coronoïde  en  dedans.  Le  radius  déborde  l'épi- 
condyle  en  dehors  et  semble  l'avoir  contourné  pour  passer  en  avant. 
Enfin  les  mouvements  volontaires  sont  abolis;  mais  on  peut  commu- 
niquer des  mouvements  de  pronation,  de  supination,  d'extension,  de 
flexion  peu  prononcée  et  même  de  latéralité. 

Pour  son  compte,  Morel  Lavallée  a  vu  l'avant-bras  fléchi  presque  à 
angle  droit  sur  son  côté  externe,  de  façon  qu'on  sentait  le  sommet  de 
l'olécrâne  affleurant  l'épitrochlée  au  côté  interne  de  cette  articulation, 
et,  comme  cas  exceptionnel,  M.  Paul  de  Nîmes  a  observé  que  le  radius 
pouvait  rester  en  place  au  lieu  d'être  porté  en  avant,  qu'alors  la  supi- 
nation était  la  position  ordinaire  au  lieu  d'être  difficile  et  que  la  prona- 
tion restait  impossible  au  lieu  d'être  naturelle. 

.  Dans  la  luxation  en  arrière  et  en  dedans  on  trouve  l'avant-bras  légè- 
rement fléchi  et  le  plus  ordinairement  en  supination.  Le  condyle 
numéral  fait  en  dehors  une  saillie  d'autant  plus  accusée  que  la  tête 
radiale  l'a  plus  abandonnée  et  s'est  portée  plus  en  dedans,  en  arrière  et 
au-dessus  de  la  trochlée.  L'olécrâne,  remonté  en  arrière  et  en  dedans 
de  l'épitrochlée,  la  déborde  presque  toujours.  Enfin  les  mouvements 
communiqués  déterminent  parfois  de  la  crépitation. 

Pronostic.  —  Ce  que  nous  avons  dit  des  luxations  complètes  et  in- 
complètes en  arrière  s'applique  aux  luxations  latérales  ;  nous  ferons 

I  cependant  remarquer  que  ces  déplacements,  étant  ordinairement  pro- 
duits par  une  violence  qui  agit  directement  sur  les  extrémités  articu- 
laires, seront  ordinairement  compliqués  de  contusion  des  parties  molles, 

I  et  quelquefois  même  des  os,  circonstance  qui  rendra  la  lésion  beaucoup 
plus  grave  que  quand  elle  est  produite  par  une  cause  indirecte. 
Quand  ces  luxations  ne  sont  pas  réduites,  il  n'est  pas  rare  de  voir  se 

!  rétablir  quelque»  mouvements  dans  l'articulation  lésée  :  c'est  ainsi 
qu'on  a  pu  observer,  chez  une  petite  fille  de  neuf  ans  atteinte  d'une 

i  luxation  latérale  interne,  qu'après  six  mois  il  y  avait  intégrité  presque 
complète  des  mouvements  de  rotation  et  de  llexion. 

Traitement.  —  Pour  réduire  ces  luxations,  il  faut  exercer  sur  les 
extrémités  articulaires  de  l'avant-bras  et  du  bras  une  pression  en  sens 
inverse,  manœuvre  qui  est  exécutée  à  l'aide  des  mains  croisées  au 
niveau  de  l'articulation,  et  disposées  de  manière  que  les  doigts  réunis 
appuient  sur  un  des  côtés  du  coude,  tandis  que  les  pouces  repoussent 
la  saillie  osseuse  que  l'on  trouve  sur  le  côté  opposé.  Pour  faciliter  la  ré- 


176  •  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

duction,  on  est  quelquefois  obligé  de  recourir  à  une  extension  préalable  ' 
qui  a  pour  effet  de  diminuer  les  frottements,  si  l'on  aaffaire  àune  luxa- 
tion incomplète,  ou  de  combattre  le  chevauchement  dans  les  luxations 
complètes.  Dans  celles  de  ces  luxations  qui  sont  anciennes,  et  princi- 
palement dans  les  luxations  en  arrière  et  en  dedans,  Morel-Lavallée 
fait  jouer  l'articulation  dans  tous  les  sens  pour  détruire  les  liens  fibreux. 
M.  Richet,  au  contraire,  prétend  que  c'est  l'engrènement  des  os  qui  fait 
obstacle  à  la  réduction  et  s'attache  à  le  détruire  au  moyen  des  tractions 
faites  pendant  que  Pavant-bras  est  en  demi  flexion. 

Dans  la  luxation  incomplète  de  Pavant-bras  en  dedans,  au  lieu  de 
pousser  sur  Polécrâne  avec  les  deux  pouces,  en  embrassant  la  partie 
antérieure  du  coude  avec  les  huit  autres  doigts,  M.  Chassaignac  pousse 
sur  Polécrâne  avec  le  talon  de  la  main,  en  retenant  l'humérus  avec 
Pautre  main. 

Morel-Lavallée  commençait  par  faire  exécuter  au  membre  des  mou- 
vements passifs  de  flexion  et  d'extension,  de  flexion  surtout,  afin  de 
relâcher,  d'allonger  les  ligaments  anormaux,  ces  manœuvres  étant 
conduites  avec  précaution  pour  ne  pas  fracturer  Polécrâne.  Puis  il  fai- 
sait faire  des  tractions  sur  Pavant-bras  légèrement  fléchi  et  repoussait 
directement  avec  ses  mains  les  surfaces  osseuses  en  sens  inverse.  Dans 
les  cas  où  ce  moyen  ne  suffisait  pas  et  où  il  y  avait  engrènement  des 
os,  il  faisait  appliquer  sur  Pextrémité  inférieure  du  bras  et  sur  Pextré- 
mité  supérieure  de  Pavant-bras  deux  serviettes  en  sens  contraire,  et  tout 
en  ordonnant  de  continuer  les  tractions  suivant  l'axe  du  membre,  il 
faisait  exécuter  au  niveau  du  coude  deux  tractions  opposées  perpendi- 
culaires à  l'axe  du  membre,  l'une  postéro-antérieure,  sur  Pextrémité 
inférieure  de  l'humérus,  Pautre  antéro-postérieure  sur  Pextrémité 
supérieure  des  os  de  l'avant-bras.  Par  ce  moyen,  les  surfaces  enclavées 
s'écartaient,  les  tractions  longitudinales  devenaient  efficaces  et  la  réduc- 
tion était  facilement  obtenue. 

Nous  nous  bornerons  à  ces  indications  sommaires,  attendu  que  l  'ex- 
trême variété  quePon  rencontre  dans  les  nouveaux-rapports  des  surface- 
articulaires  deviendra  la  source  d'indications  spéciales  qu'un  chirurgien 
intelligent  reconnaîtra  aisément. 

Asti.  Cooper,  fidèle  a  sa  théorie  des  luxations  latérales,  leur  applique 
le  même  procédé  de  réduction  qu'aux  luxations  en  arrière,  en  ayant  soin 
seulement  de  repousser  les  os  de  l'avant-bras  dans  le  sens  opposé  au 
déplacement. 

Pour  maintenir  les  os  dans  leurs  rapports,  on  met  Pavant-bras  dans  la 
flexion  sur  le  bras,  eton  l'entoure,  soit  simplement  d'une  bande  imbibée 
d'une  liqueur  résolutive  si  l'on  pense  ne  pas  avoir  à  redouter  de  réci- 
dives, soit,  dans  le  cas  contraire,  d'attelles  de  carton,  comme  dut  le 
faire  Debruyn. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE. 


177 


g  U.   Luxation  isolée  de  chacun  des  os  de  l 'avant-bras. 

A.  —  Luxation  du  cubitus  en  arrière. 

Bien  que  cette  luxation,  signalée  par  Celse,  Oiïbase,  Héliodore,  rap- 
pelée par  Fabrice  d'Acquapendente,  négligée  ensuite  jusqu'à  Léveil lé 
el  A.  Cooper,  n'ait  pas  été  décrite  par  la  plupart  des  auteurs  du  dernier 
siècle,  il  existe  dans  la  science  des  faits  qui  tendraient  à  démontrer 
qu'elle  n'est  pas  aussi  rare  que  pourrait  le  faire  supposer  l'espèce 
d'oubli  où  elle  est  restée. 

Dans  un  mémoire  lu  à  l'Académie  des  sciences,  M.  Sédillot  rapporte 
trois  observations  de  luxation  du  cubitus  en  arrière  ;  une  lui  est  per- 
sonnelle. En  1839,  M.  Diday  en  a  décrit  un  cas  dans  la  Gazette  médi- 
cale. M.  Brun  a  publié,  en  1%hk,  dans  le  Journal  de  médecine  de  Lyon, 
un  mémoire  on  trois  observations  se  trouvent  consignées.  M.  Pétrequin 
{  \natomie  chirurgicale,  page  589)  s'exprime  ainsi  :  «  L'observation  cli- 
»  nique  m'a  conduit  à  ranger  les  luxations  incomplètes  du  cubitus 
»  parmi  les  plus  fréquentes  ;  et  j'ai  constaté  alors,  contrairement  à  la 
»  doctrine  généralement  admise,  que  le  radius  reste  ordinairement  en 
»  place.  »  Enfin,  Malgaigne,  Boudaut,  Foucard,  Malgaigne,  Robert, 
Mathieu,  M.  Chassaignac,  Lamare,  etc.,  ont  publié  quelques  autres 
cas.  —  Toutefois,  de  l'ensemble  de  tous  ces  faits  il  ne  résulte  pas 
encore  pour  nous  une  conviction  bien  établie,  et  il  ne  serait  pas  im- 
possible que  la  plupart  des  observateurs  n'eussent  pris  pour  une  luxa- 
tion du  cubitus  en  arrière  ce  qui  ne  serait  en  réalité  qu'une  luxation 
incomplète  de  l'avant-bras. 

Causes  et  mécanisme.  —  On  indique  comme  la  cause  la  plus  ordi- 
naire, soit  une  chute  sur  le  coude,  soit  une  chute  sur  la  paume  de  la 
main,  l'avant-bras  étant  dans  l'extension,  et  la  violence  portant  surtout 
sur  le  côté  interne  du  membre;  nous  pensons  qu'une  torsion  de  l'avant- 
bras,  dans  le  sens  de  la  pronation,  devrait  en  outre  être  nécessaire. 

Anatomie  pathologique.  —  Voici  comment  on  peut  comprendre  ce 
déplacement.  Les  deux  os  de  l'avant-bras  conservent  entre  eux  leurs 
i apports  normaux;  il  est  impossible  d'admettre,  comme  l'ont  supposé 
quelques  cbirurgiens,  que  le  cubitus  remonte  en  arrière,  de  manière 
que  la  petite  cavité  sigmoïde  abandonne  la  tête  du  radius,  car  un  sem- 
blable déplacement  entraînerait  un  déplacement  analogue  de  l'articula- 
tion radio-cubitale  inférieure,  et  nécessiterait  la  déchirure  du  ligament 
interosseux  dans  toute  sa  longueur. 

Le  radius  et  le  cubitus  éprouvent  un  déplacement  dans  leur  articu- 
lation humérale;  ce  déplacement  consiste  en  une  torsion  simultanée 
des  deux  os  autour  d'un  axe  qui  passerait  par  le  centre  de  la  cupule  du 
radius,  de  sorte  que  cette  partie  reste  en  contact  avec  la  petite  tête  de 

HÉLATON.  —  PATH.  CH1B.  1H.  —  12 


178  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

l'humérus.  L'extrémité  supérieure  du  cubitus,  au  contraire,  décrit  un 
arc  de  cercle  et  se  porte  en  arrière  de  la  trochlée;  lorsque  ce  premier 
déplacement  est  produit,  l'avant-bras  s'incline  sur  le  bord  cubital,  de 
sorte  que  l'apophyse  coronoïde  passe  au-dessous  de  la  poulie.  Les  os 
sont  alors  dans  les  rapports  suivants  :  l'extrémité  supérieure  du  cubitus 
est  venue  se  placer  presque  derrière  la  tête  du  radius.  Elle  s'est  donc 
rapprochée  du  bord  externe,  l'apophyse  olécrâne  appuie  sur  la  petite 
tête  de  l'humérus  par  son  bord  externe;  en  effet,  le  cubitus  a  éprouva 
un  mouvement  de  torsion,  en  vertu  duquel  sa  face  antérieure  est  deve- 
nue interne,  l'interne  postérieure,  etc.  En  résumé,  le  déplacement  se 
réduirait  à  un  mouvement  de  torsion  qui  se  passerait  autour  de  l'axe 
du  radius.  Le  ligament  antérieur,  le  ligament  postérieur,  le  ligament 
latéral  externe  et  le  ligament  latéral  interne  sont  nécessairement  rom- 
pus dans  la  luxation  complète;  clans  l'incomplète,  l'externe  pourra 
seul  être  épargné.  M.  Sédillot,  qui  pense  que  la  torsion  seule  peut 
suffire  pour  produire  la  luxation,  admet  que  dans  ce  cas  le  ligament 
interne  peut  être  conservé.  Mais  si  petite  que  se  fasse  l'ouverture  de. 
l'articulation  par  son  côté  interne,  elle  entraîne  toujours  une  déchirure 
plus  ou  moins  étendue  de  ce  ligament. 

Symptomatolociie.  —  L'articulation  du  coude  est  considérablement 
déformée;  son  diamètre  antéro-postérieur  est  augmenté;  le  côté  interne 
de  l'extrémité  articulaire  de  l'humérus  forme  en  avant  une  forte  saillie 
à  la  partie  interne  du  pli  du  coude;  cette  saillie  est  oblique  d'avant  en 
arrière  et  de  dedans  en  dehors.  L'olécrâne  fait  également  une  forte 
saillie  en  arrière,  le  bord  cubital  de  l'avant-bras  est  raccourci  ;  le  bord 
radial  n'a  pas  changé  de  longueur;  l'axe  du  bras  et  de  l'avant-bras  ne 
sont  plus  dans  les  mêmes  rapports,  le  côté  externe  de  l'articulation  du 
coude  forme  un  angle  saillant,  tandis  qu'on  trouve  un  angle  rentrant 
sur  le  côté  interne,  ce  qui  est  le  contraire  de  l'état  normal.  Les  malades 
éprouvent  une  forte  douleur  à  cause  de  la  distension  du  nerf  cubital 
sorti  de  sa  gouttière  et  un  engourdissement  dans  les  deux  derniers 
doigts  de  la  main;  l'avant-bras  est  légèrement  fléchi  à  angle  de  135°, ou 
même  plus  rapproché  de  l'extension  ;  les  mouvements  de  flexion  et, 
d'extension  sont  impossibles,  ceux  de  pronation  et  de  supination  per- 
sistent, la  circonférence  de  l'articulation  du  coude  est  augmentée  ;  si^ 
enfin,  on  presse  avec  le  pouce  en  dehors  au  niveau  de  l'articulation 
radio-humérale,  on  sent  manifestement  la  rainure  qui  sépare  la  tète  du 
radius  du  condyle. 

La  luxation  du  cubitus  en  arrière  est  souvent  compliquée  d'un  Irès- 
léger  déplacement  de  la  tête  du  radius,  de  fracture  de  l'apophyse  coro- 
noïde ;  la  première  de  ces  lésions  n'ajoute  pas  à  la  gravité  de  la  bles- 
sure; il  n'en  est  pas  de  môme  de  la  seconde,  à  la  suite  de  laquelle  les 
déplacements  se  reproduisent  très-facilement. 


LUXATIONS  DE  l'AHTICULATION  DU  COUDE.  179 

Diagnostic.  —  Celte  affection,  de  l'avis  de  la  plupart  des  observa- 
teurs que  nous  avons  cités,  est  facile  à  reconnaître  ;  elle  ne  saurait  être 
confondue  avec  la  luxation  des  deux  os  en  arrière,  la  position  de  la 
petite  tête  du  radius  mettant  facilement  sur  la  voie.  Dans  la  luxation 
latérale  du  coude,  la  tête  du  radius  est  plus  en  dedans,  le  cubitus 
'  dépasse  l'épitrochlée  et  Folécrâne  ne  proémine  pas  en  arrière.  Pour 
notre  compte,  nous  pensons  que  cette  luxation  peut  être  aisément  con- 
fondue avec  la  luxation  incomplète  des  deux  os,  et  que  le  seul  signe 
caractéristique  à  invoquer,  signe  qui  n'a  pas  encore  été  mentionné, 
serait  que  le  radius  ne  déborde  pas  en  arrière  le  condyle  huméral. 

Traitement.  —  Suivant  M.  Sédillot,  «  si  l'on  pratique  l'extension  sur 
le  poignet  sans  avoir  égard  à  l'inclinaison  de  l'avant-bras  en  dedans, 
toute  la  force  porte  sur  l'articulation  buméro-radiale,  sans  remédier  en 
rien  au  cbevauchement  du  cubitus,  et  les  plus  grands  efforts  restent 
impuissants  devant  la  résistance  des  liens  fibreux  de  cette  articula- 
tion »  (1).  Pour  réduire  cette  luxation,  le  blessé  sera  assis  sur  une 
chaise,  le  bras  sera  rapproché  du  tronc,  et  un  aide  le  saisira  à  sa  partie 
inférieure  pour  faire  la  contre-extension;  l'avant-bras  sera  placé  dans 
la  supination  et  dans  l'extension.  Un  autre  aide  le  saisira  et  dirigera 
les  forces  extensives  suivant  l'axe  de  l'avant-bras  ;  de  cette  manière 
l'extension  portera  presque  exclusivement  sur  le  côté  interne  de  l'arti- 
culation du  coude  ;  l'articulation  radio-humérale,  servant  pour  ainsi 
dire  de  point  d'appui,  se  trouvera  très-près  de  la  résistance;  et  le  bras 
de  levier  représenté  par  la  longueur  de  l'avant-bras  étant  très-long,  le 
chirurgien,  placé  sur  le  côté  externe  du  membre,  saisira  l'articulation  à 
pleines  mains,  et  poussera  avec  les  pouces  l'olécrâne  en  avant  et  en 
lus.  Lorsqu'à  l'aide  de  cette  manœuvre  l'angle  formé  par  le  côté  externe 
de  l'articulation  sera  effacé,  le  bras  sera  brusquement  porté  dans  la 
ilexion. 

Enfin,  si  les  aides  sont  insuffisants  on  pourra  se  servir  de  l'appareil 
de  Jarvis  modifié.  C'est  à  l'aide  de  cet  appareil  que  M.  Péan  a  pu  ré- 
duire dernièrement,  avec  l'appareil  de  Jarvis,  modifié  par  M.  Mathieu, 
une  de  ces  luxations  qui  datait  de  deux  mois. 

On  peut  encore,  comme  le  veut  A.  Cooper,  plier  le  coude  sur  le  ge- 
nou, en  tirant  l'avant-bras  en  bas  et  un  peu  en  dehors.  Le  squelette  de 
l'avant-b  ras  devient  ainsi  un  levier  du  troisième  genre,  dont  le  point 
d'appui  est  à  l'articulation  buméro-radiale. 

Aussitôt  la  réduction  opérée,  le  coude  reprend  sa  forme  normale  ; 
les  mouvements  de  l'articulation,  bien  que  douloureux,  se  rétablissent. 
Quant  au  pansement  consécutif,  il  est  fort  simple;  l'avant-bras  sera 
tenu  demi-fléchi ,  afin  que  la  saillie  de  l'apophyse  coronoïde  em 

(1)  Sédillot,  Gazelle  médicale,  1839,  p.  377. 


180  AFFECTIONS  D1ÏS  AHÏICULATIONS. 

pêche  la  Luxation  de  se  reproduire;  un  bandage  eu  huit  maintiendra 
les  parties  dans  cette  position;  au  bout  d'une  semaine  environ,  on 
fera  exécuter  des  mouvements  à  l'articulation. 

Variétés.  —  Malgaigne  a  publié  une  observation  dans  laquelle  le 
cubitus  était  luxé  en  arrière  et  tordu  sur  son  axe,  de  telle  sorte  que 
l'olécrâne  regardait  en  dehors  et  la  cavité  sigmoïde  en  dedans.  Le  cu- 
bitus ainsi  déplacé  était  appliqué  contre  la  partie  postérieure  ducon- 
dyle  et  de  la  tête  du  radius,  qui  avait  conservé  ses  rapports  normaux. 
D'autre  part,  M.  Sédillot  a  montré  le  cubitus  porté  un  peu  en  dedans 
en  même  temps  qu'en  arrière.  Ce  sont  là  des  variétés  de  la  luxation 
que  nous  venons  de  décrire  :  il  était  bon  de  les  signaler. 

B.  —  Luxations  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  arrière. 

Ces  luxations  mentionnées  par  Hippocrate  n'étaient  point  connues  de 
l'Académie  de  chirurgie;  aussi  s'empressa-t-elle  d'envoyer,  à  ses  frais, 
Sabatier  vérifier  le  diagnostic  d'un  chirurgien  de  province  qui  lui 
annonçait  avoir  constaté  sur  un  de  ses  malades  l'existence  d'une 
luxation  récente  de  l'extrémité  supérieure  du  radius.  Boyer  n'admet- 
tait que  les  luxations  en  arrière,  mais  les  travaux  de  Ph.  Boyer,  de 
Martin  de  Lyon  (1),  de  Malgaigne  (2),  de  Denucé  (3),  de  d'Olivéra, 
de  Langenbeck  (4),  de  MM.  Danyau  (5)  et  Stacquez  (6)  ont  dé- 
montré que  le  déplacement  peut  encore  s'opérer  en  avant  et  en  dehors. 

Causes  et  mécanisme.  —  D'après  Boyer,  cette  lésion  est  plus  fré- 
quente chez  les  enfants  que  chez  les  adultes.  Il  pense  que  les  enfants 
se  trouvent  prédisposés  à  cette  lésion  :  1°  par  la  moindre  solidité  des 
ligaments,  la  moindre  étendue  de  la  cavité  sigmoïde,  et,  par  conséquent, 
la  plus  grande  longueur  du  ligament  annulaire  ;  2°  par  l'habitude  de 
tenir  et  de  tirer  les  enfants  par  la  main,  l'avant-bras  étant  dans  la  pro- 
nation. Si  clans  cette  position  on  soulève  l'enfant  pour  lui  faire  franchir 
un  obstacle,  les  ligaments  se  trouvant  tiraillés  sont  allongés,  et  de  là 
prédisposition  à  la  luxation  qui  se  produira  dans  un  mouvement  forcé 
de  pronation.  Une  faut  pas  cependant  supposer  que  cette  luxation,  que 
Denys  Pournicr  signalait  déjà,  dès  le  xvnc  siècle,  sous  le  nom  d'eslonga- 

(1)  Martin,  Mémoire  sur  le  déplacement  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  ar- 
rière (Journal  de  médecine,  t.  XXXIV,  p.  353). 

(2)  Journal  de  chirurgie,  1843,  p.  136. 

(3)  Denucé,  thèse  inaugurale  sur  les  luxations  du  coude,  1854. 

(4)  Langenbeck,  Bulletin  de  Férussac,  t.  XVI,  p.  94. 

(5)  Danyau,  Archives  générales  de  médecine,  1841,  t.  X,  p.  393. 

(6)  Stacquez,  Gazette  médicale,  1841,  p.  619. 


LUXATIONS  DE  l'aUTICULATION  DU  COUDE.  181 

(ion,  se  produit  lentement,  les  tiraillements  des  parties  molles  ne  font 
qu'y  prédisposer;  ce  n'est  que  tout  à  coup  que  la  luxation  peut  se  pro- 
duire dans  une  articulation  saine  ;  ce  déplacement  diffère  donc  beau- 
coup de  ces  déplacements  lents  qui  appartiennent  aux  tumeurs  blanches 
de  l'articulation  du  coude. 

Cette  luxation  est  aussi,  chez  les  adultes,  le  résultat  d'une  chute  sur 
la  main,  l'avant-bras  étant  dans  la  pronation  forcée  ;  elle  pourrait  en- 
core, d'après  A.  Bérard,  être  causée  par  un  choc  violent  sur  l'ex- 
trémité supérieure  du  radius  qui  serait  repoussé  en  arrière.  Dans  le 
cas  de  M.  Danyau,  la  chute  avait  eu  lieu  sur  le  coude.  Mais  le  cas 
le  plus  fréquent  est  celui  où  une  violence  quelconque,  saisissant 
l'avant-bras  dans  la  demi-pronation,  fait  basculer  la  tête  du  radius  en 
arrière. 

Anatomie  pathologique.  —  La  tête  du  radius,  qui  a  quitté  la  petite 
cavité  sigmoïde  presque  toujours  complètement,  quelquefois  incom- 
plètement, se  porte  en  arrière  et  un  peu  en  dessous  du  condyle  externe 
de  l'humérus;  la  déchirure  des  ligaments  n'est  pas  toujours  la  même; 
chez  les  enfants  le  ligament  annulaire  pourrait,  d'après  Boyer,  n'être 
qu'allongé  ;  mais  lorsque,  la  luxation  reconnaîtrait  pour  cause  une 
chute  sur  la  main,  nul  doute  que  le  ligament  annulaire  ne  soit  déchiré, 
il  l'était  d'ailleurs  dans  la  seule  pièce  disséquée  dont  il  soit  fait  men- 
tion (A.  Cooper).  L'antérieur  est  toujours  rompu.  L'externe  est  arraché 
ou  relâché  par  le  fait  de  la  rupture  du  ligament  annulaire. 

Symptomatologie.  —  Au  moment  de  l'accident,  le  blessé  sent  un 
craquement  dans  le  coude,  suivi  d'une  vive  douleur  et  d'un  gonflement 
considérable.  L'articulation  est  déformée  ;  on  aperçoit  en  arrière  une 
saillie  formée  par  la  petite  tête  du  radius  dont  on  peut  facilement  sen- 
tir la  forme  et  qui  roule  sous  le  doigt  lorsqu'on  veut  faire  exécuter  des 
mouvements  de  pronation  et  de  supination.  L'avant-bras  est  demi- 
fléchi;  les  mouvements  de  flexion  et  d'extension  sont  très-bornés;  la 
main  est  en  pronation,  et  il  est  impossible  de  la  porter  en  supination; 
il  y  a  raccourcissement  du  bord  externe  de  l'avant-bras  ;  si  l'on  porte 
le  doigt  au  niveau  de  l'articulation  huméro-radiale ,  on  sent  dans  ce 
point  une  dépression  considérable  et  une  corde  tendue  qui  n'est  autre 
que  le  tendon  du  biceps. 

Le  diagnostic  est  facile  quand  il  n'y  a  pas  trop  de  gonflement.  M.  Ghas- 
s-tin-nac  a  montré  à  la  Société  anatomique  une  articulation  huméro- 
eubitale  dans  laquelle  l'usure  de  la  partie  antérieure  de  la  cupule  arti- 
culaire du  radius,  par  une  maladie  ancienne,  a  donné  au  membre  une 
'  information  telle  qu'on  pouvait  croire,  sur  l'aspect  extérieur,  à  l'exis- 
tence d'une  luxation  du  radius  en  arrière. 

Le  pronostic  est  toujours  assez  grave,  à  cause  de  la  fréquence  de  l'ir- 
réductibilité ou  des  récidives  (Boyer,  Monteggia,  Danyau). 


182  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Traitement.  —  Pour  opérer  la  réduction,  le  malade  sera,  suivant  la  1 
recommandation  de  Boyer,  assis  sur  une  chaise;  un  aide  fera  la  contre- 
extension  sur  le  bras,  tandis  qu'un  autre  fera  l'extension  sur  l'avant- 
bras,  qui  sera  porté  en  même  temps  dans  la  supination;  le  chirurgien, 
saisissant  alors  le  coude  à  pleines  mains,  pressera  avec  ses  pouces  le 
radius  de  haut  en  bas,  et  d'arrière  en  avant  pendant  que  l'aide  portera 
l'avant-bras  dans  l'extension. 

Si  la  luxation  est  ancienne ,  l'extension  devient  indispensable. 
M.  Danyau  en  a  réduit  une,  datant  de  cinq  semaines,  à  l'aide  de  l'ex- 
tension unie  à  la  pression  et  à  un  mouvement  forcé  de  supination  ;  Lan- 
genbeck  a  aussi  triomphé,  grâce  à  l'extension  continue,  d'une  luxation 
semblable  qui  remontait  à  six  semaines. 

Lorsque  la  luxation  sera  réduite,  on  placera  en  dehors  et  en  arrière 
une  compresse  graduée  et  môme  une  attelle  de  bois,  afin  de  prévenir 
le  déplacement  que  Boyer  et  M.  Danyau  ont.vu  se  reproduire  chez  plu- 
sieurs de  leurs  malades  ;  l'articulation  sera  maintenue  par  un  bandage 
en  huit  de  chiffre,  qu'on  laissera  à  demeure  pendant  vingt  ou  vingt-cinq 
jours. 

Quant  aux  soins  consécutifs,  ils  seront  les  mômes  que  pour  les  autres 
luxations  du  coude. 

C.  —  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  avant. 

Cette  affection  a  été  longtemps  niée  par  la  plupart  des  auteurs  ;  Boyer 
dit  qu'elle  ne  peut  exister.  Mais  la  science  possède  maintenant  un  très- 
grand  nombre  de  faits  qui  mettent  hors  de  doute  son  existence  ;  on  trouve 
dans  le  musée  Dupuytren,  sous  les  nos  732  et  733,  deux  pièces  patho- 
logiques sur  lesquelles  ce  déplacement  se  trouve  parfaitement  démon- 
tré. Gerdy,  dans  un  excellent  mémoire  qu'il  a  publié  dans  les  Archives 
de  médecine,  a  rassemblé  plusieurs  observations  de  cette  lésion.  M.  Da- 
nyau en  a  publié  une  observation  dans  le  môme  recueil.  Bourguet  (1) 
en  a  observé  à  lui  seul  17  exemples  où  la  luxation  était  incomplète. 
D'autres  faits  encore  sont  dus  àGoyrand,  Pinel,  Rendu,  Willaume,  Du- 
gès,  Kidgell,  Perrin,  Callier,  Jousset,  etc. 

Causes  et  mécanisme.  — Les  causes  les  plus  fréquentes  des  luxations 
du  radius  en  avant  sont  ou  une  traction  brusque  sur  le  radius,  comme 
il  arrive  quand  on  veut  retenir  un  enfant  qui  tombe,  l'enlever  de  terre, 
l'aider  à  passer  une  manche  en  tirant  sur  la  main,  ou  bien  une  chute 
sur  la  main,  l'avant-bras  étant  en  pronation.  Cette  dernière  cause  a 
été  signalée  comme  donnant  lieu  plutôt  à  une  luxation  du  radius  en 
arrière;  pour  que  cette  lésion  se  produisît,  il  faudrait  que  le  bras  fût 

(1)  Bourguet,  Revue  médico-chirurgicale,  1854,  t.  XV,  p.  287. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  183 

dans  la  flexion;  mais  s'il  est,  au  contraire,  dans  l'extension,  et  si  sur- 
tout le  poids  du  corps  tend  à  l'exagérer,  le  radius  passera  sur  la  partie 
antérieure  de  l'humérus. 

Cette  lésion  reconnaît  encore  pour  cause  une  violence  qui  frapperait 
le  radius  en  arrière  et  le  porterait  en  avant. 

Les  enfants  sont  plus  disposés  à  cette  luxation  que  les  adultes.  Nous 
l'avons  vue  plusieurs  fois  sur  des  enfants  à  la  mamelle,  et  il  en  existe 
des  exemples  chez  les  nouveau-nés. 

Anatomle  pathologique.  —  Dans  la  luxation  complète,  la  tête  du 
radius  se  place  en  avant  et  au-dessus  du  con- 
dyle  de  l'humérus  et  répond  au  bord  de  l'apo- 
physe coronoïde  dont  elle  s'est  rapprochée; 
le  ligament  antérieur  est  déchiré;  le  liga- 
ment latéral  externe  n'est  point  rompu,  mais 
est  porté  en  avant  et  en  haut,  et  accompagne 
le  ligament  annulaire,  qui  est  distendu  et  non 
déchiré,  d'après  Gerdy  et  M.  Cruveilhier; 
une  pièce  disséquée  par  M.  Danyau  confirme 
cette  opinion.  Asti.  Cooper  pense,  au  con- 
traire, que.  le  ligament  annulaire  est  rompu. 
Si  la  luxation  n'a  pas  été  réduite,  on  voit 
au  bout  d'un  certain  temps  la  tête  du  radius 
se  déformer,  et  se  creuser  sur  l'humérus 
une  cavité  dans  laquelle  elle  peut  rouler;  la 
petite  cavité  sigmoïde  disparaît. 
'Dans  la  luxation  incomplète  (fîg.  49),  la 
tête  radiale  appuie  par  sa  circonférence  sur 
le  bord  antérieur  de  la  petite  cavité  sigmoïde 
et  par  le  rebord  de  sa  cupule  sur  le  condyle 
de  l'humérus.  Cette  saillie  de  la  tête  en 
avant  et  en  dehors  explique  l'agrandisse- 
ment des  deux  diamètres  de  l'avant-bras. 
Quant  au  ligament  annulaire,  des  expérien- 
ces sur  le  cadavre  ont  démontré  qu'il  est  assez  lâche  pour  ne  point  se 
rompre  sous  l'inlluence  de  ce  déplacement. 

Symptomatologie.  —  Dans  la  luxation  complète,  le  coude  est  à  peine 
déformé,  l'avant-bras  est  légèrement  tléchi  ;  si  l'on  essaye  de  plier  da- 
vantage, on  ne  peut  le  faire  sans  causer  beaucoup  de  douleur  au  ma- 
lade, et  l'on  est  bientôt  arrêté  par  le  contact  de  la  petite  tête  du  radius 
contre  l'humérus;  la  main  est  dans  la  demi-pronation  ;  cependant  Del 
pech,  Marjolin  et  quelques  auteurs  considèrent  la  supination  comme 
caractère pathognomonique  de  cette  affection.  Gerdy  explique  parfaite- 
ment cette  prétendue  contradiction  de  la  manière  suivante  :  «  Dans 


Fig.  49.  —  Luxation  incom- 
plète du  radius  en  avant. 


18Û  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

»  l'état  ordinaire,  lorsque  l'avant-bras  repose  par  son  bord  cubital  sur 
»  un  plan  horizontal,  et  qu'on  l'abandonne  à  son  poids,  la  main  tombe 
»  en  pronation,  le  pouce  vient  appuyer  sur  le  plan  de  sustentation.  H 
»  Ton  ne  peut,  sans  un  effort  musculaire,  tenir  le  pouce  relevé  ni 
»  l'avant -bras  dans  la  demi-pronation.  Or,  dans  la  luxation,  le  malade 
»  gardant  cette  position  sans  que  sa  volonté  y  ait  part,  il  y  a  donc,  par 
»  suite  du  déplacement,  obstacle  de  la  pronation  et  tendance  à  l'atti- 
»  tude  contraire.  »  Au  pli  du  coude,  on  sent  une  saillie  formée  par  la 
té-te  du  radius;  cette  saillie  se  meut  quand  on  essaye  d'imprimer  des 
mouvements  au  radius;  en  arrière  et  au-dessous  de  la  petite  tête  de 
l'humérus  on  sent  un  vide  produit  par  le  déplacement  du  radius. 

Dans  la  luxation  incomplète,  l'attitude  du  membre  n'est  pas  aussi 
caractéristique  que  le  croyait  Duverney.  Non-seulement  elle  est  sem- 
blable dans  d'autres  luxations  du  radius,  mais  encore  dans  les  luxations 
de  l'extrémité  inférieure  du  cubitus.  En  général,  la  main  est  en  prona- 
tion complète,  quelquefois  moyenne.  Cette  pronation  forcée  tientl'avant- 
bras  immobile,  tantôt  fléchi  à  angle  droit,  tantôt  absolument  étendu. 
Mais  un  phénomène  assez  frappant,  qui  a  été  signalé  par  Malgaigne,  est 
un  craquement  dans  la  jointure,  qui  est  presque  toujours  accusé,  quand 
la  luxation  est  due  à  une  traction  sur  le  poignet,  par  les  personnes 
mômes  qui  ont  exercé  la  traction.  Ce  craquement  se  reproduit  d'ail- 
leurs d'une  façon  si  nette  dans  les  mouvements  imprimés  au  radius, 
qu'il  pourrait  être  pris  pour  un  signe  de  fracture.  L'agrandissement  du 
diamètre  antéro-postérieur  de  l'avant-bras  est  double  de  l'agrandisse- 
ment du  diamètre  transversal.  Enfin  le  signe  pathognomonique  est  la 
saillie  de  la  tête  radiale  en  avant,  avec  une  dépression  correspondante 
en  arrière  au-dessous  du  condyle  huméral.  Mais  il  faut  savoir  que  ce 
déplacement  est  quelquefois  assez  léger  pour  qu'il  soit  masqué  par 
l'épaisseur  des  muscles  épicondyliens. 

Diagnostic.  —  Cette  maladie  peut  être  confondue  avec  une  fracture 
de  l'extrémité  supérieure  du  radius  ou  un  décollement  de  l'épiphyse 
supérieure  ou  même  inférieure  du  même  os  ;  mais  on  reconnaîtra  fa- 
cilement que  l'on  n'a  point  affaire  à  une  luxation  en  cherchant  l'arti- 
culation huméro-radiale,  que  l'on  pourra  toujours  sentir,  excepté  dans 
la  luxation. 

S'agit-il  de  distinguer  si  la  luxation  est  complète  ou  incomplète, 
l'étendue  de  la  saillie  de  la  tête  luxée  et  la  recherche  de  sa  cupule  ren- 
seigneront le  chirurgien.  Il  pourra,  en  outre,  constater  l'ascension  de 
la  tête  radiale  au-dessus  du  niveau  du  condyle,  l'inclinaison  de  l'avant- 
bras  en  dehors,  et,  dans  les  luxations  invétérées,  la  déformation  de  l'ar- 
ticulation radio-carpienne  :  quelle  qu'en  soit  la  cause,  le  chevauche- 
ment est  impossible  dans  la  luxation  incomplète. 

Pronostic.  —  La  luxation  incomplète  est  en  général  facile  à  réduire, 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  185 

surtout  chez  les  enfants.  Lorsqu'elle  n'a  pas  été  réduite,  il  en  résulte 
une  difformité  qui  disparaît  facilement  avec  le  temps,  et  l'articulation 
retrouve  ses  mouvements;  la  flexion  reste  incomplète.  Il  y  a  un  assez 
gi*and  nombre  d'exemples  où  la  récidive  se  fit  quelques  minutes  après 
la  réduction,  ou  plus  tard  par  le  relâchement  du  bandage,  ou  plusieurs 
fois  à  quelques  mois  d'intervalle  (Perrin). 

Pour  la  luxation  complète,  la  difficulté  de  la  réduction,  déjà  signalée 
par  Hippocrate,  semble  prouvée  par  la  proportion  des  pièces  patholo- 
giques recueillies,  comparée  aux  faits  observés  sur  le  vivant.  Les  tenta- 
tives infructueuses  d'A.  Cooper,  de  M.  Danyau  et  de  Malgaigne  con- 
firment d'ailleurs  cette  manière  de  voir.  Pour  mon  compte,  il  m'est 
arrivé,  chez  un  jeune  garçon  dequatorze  ans,  d'avoir  peine  non  pas  à 
réduire,  mais  à  maintenir  la  réduction,  et  je  dus,  pour  combattre  la 
reproduction  immédiate  de  la  luxation,  presser  sur  la  tête  réduite  à 
l'aide  d'un  gros  tempon  d'ouate  placé  dans  le  pli  du  coude  fortement 
fléchi. 

Non  réduite,  la  luxation  complète  a  laissé  des  conséquences  bien 
différentes  :  tantôt  c'est  la  flexion,  tantôt  seulement  c'est  la  pronation 
ou  la  supination  qui  restent  très-limitées;  d'autres  fois  ces  mouvements, 
sous  l'influence  d'exercices  méthodiques,  reprennent  une  assez  grande 
étendue. 

Traitement.  —  Pour  réduire  ces  luxations,  le  malade,  sera  assis  sur 
une  chaise  ;  un  aide  saisira  le  bras  au-dessus  du  pli  du  coude,  et  fera 
la  contre-extension;  l'avant-bras,  placé  en  supination  et  dans  la  demi- 
flexion,  afin  de  relâcher  le  biceps,  sera  confié  à  un  aide,  qui  fera  l'ex- 
tension sur  la  main  en  l'inclinant  vers  le  bord  cubital,  afin  que  les  forces 
agissent  surtout  sur  le  radius  ;  le  chirurgien,  placé  sur  le  côté  externe 
du  membre,  presse  avec  le  pouce  sur  l'extrémité  de  l'os  déplacé,  pous- 
sant d'abord  de  haut  en  bas,  puis  d'avant  en  arrière.  Le  bras  sera  tenu 
en  demi-supination  ;  une  forte  compresse,  placée  sur  la  partie  supé- 
rieure et  externe  du  radius,  maintiendra  les  parties  déplacées. 

Pour  les  cas  difficiles  où  la  luxation  est  complète  et  où  il  y  a  che- 
vauchement, les  tractions  doivent  souvent  être  portées  assez  loin  :  on 
peut  sans  doute,  alors,  l'exercer  sur  la  main  à  la  manière  d'A.  Cooper, 
mais  l'expérience  a  montré  que  les  lacs  peuvent  être  appliqués  plus  uti- 
lement au-dessus  du  poignet.  Mais  quelle  que  soit  la  résistance  qu'on 
éprouve  à  cause  du  chevauchement,  vînt-il  même  s'y  joindre  l'inter- 
position de  quelques  débris  du  ligament  annulaire  entre  le  radius  et  le 
condyle  numéral,  nous  serions  loin  d'approuver  le  conseil  donné  à 
Ph.  Uoycr  d'ouvrir  l'articulation  pour  glisser  son  élévaloire  entre  les 
deux  os.  M.  Péan  a  vu  Malgaigne  agir  de  la  sorte  à  l'aide  d'un  poinçon  : 
l'articulation  suppura  et  le  malade  mourut  peu  de  jours  après  cette 
malheureuse  tentative.  Mieux  vaudrait  alors,  si  tout  espoir  de  réduc- 


C86  AFFECTIONS  DES  A  HT1CULAT10NS. 

tion  était  perdu,  se  borner  à  exereer  le  membre  :  on  sait  qu'après  I 
quelques  mois  d'un  traitement  convenablement  dirigé,  les  mouvements 
deviennent  presque  aussi  libres  du  côté  malade  que  du  côté  sain. 


D.  —  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  dehors. 


La  disposition  anatomique  des  parties  peut  faire  supposer  pour- 
quoi la  luxation  simple  du  radius  en  dehors  est  fort  rare;  en  effet,  un 

déplacement  un  peu  étendu  de  la 
petite  tête  de  cet  os  ne  pourrait 
avoir  lieu  sans  une  déchirure  assez 
considérable  dans  les  ligaments 
qui  unissent  les  deux  os  de  l'avant 
bras;  il  faudrait  que  le  ligament 
interosseux  fût  déchiré  et  que 
l'articulation  radio-cubitale  supé- 
rieure présentât  un  déplacement 
très-marqué.  Si  d'ailleurs  nous  re- 
cherchons quelle  serait  la  cause 
de  cette  luxation,  nous  n'entre- 
voyons pas  par  quel  mécanisme 
cette  lésion  pourrait  se  produire. 

11  n'en  serait  pas  de  même  si, 
à  la  suite  d'une  violence  extérieure 
portant  sur  le  côté  interne  de 
l'avant-bras,  le  cubitus  avait,  été 
fracturé  ;  la  cause  vulnérante  pour- 
rait alors  porter  sur  l'extrémité 
supérieure  du  radius  et  la  repous- 
ser en  dehors.  Monteggia  rapporte 
deux  observations  dans  lesquelles 
il  est  question  de  blessés  qui  eurent 
le  radius  luxé  en  dehors,  le  cu- 
bitus étant  fracturé.  Asti.  Cooper 
rapporte  un  cas  dans  lequel  un 
homme  eut  une  luxation  du  radius 
en  dehors  à  la  suite  d'une  chute  de  cheval  ;  Tolécrâne  était  aussi  fracturé. 

Je  possède  une  observation  et  une  pièce  anatomique  relatives  à 
cette  luxation  (fig.  50). 

La  tête  du  radius  forme  sous  la  peau  une  tumeur  très-saillante  et  très- 
facile  à  reconnaître,  située  en  dehors  de  l'épicondyle,  à  3  centimètres 
du  bord  externe  de  l'olécrâne;  elle  a  subi  un  mouvement  ascensionnel 
de  15  à  20  millimètres  ;  les  muscles  long  supinateur  et  radiaux  externes 


Fig.  50.  —  Luxation  de  l'extrémité  supé- 
rieure du  radius  en  dehors. 


A.  Epitrochlée. 

physe 


—  B.  Col  du  radius.  —  C.  Apo- 
coronoïde  du  cubitus. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  DU  COUDE.  187 

forment,  en  avant  du  radius  et  en  dedans  de  la  tète  luxée,  une  saillie 
allongée  qui  se  perd  insensiblement  sur  le  côté  externe  et  antérieur  ; 
Pavant-bras  estdans  un  état  moyen  entre  la  pronation  et  la  supination; 
la  supination  est  impossible  ;  la  possibilité  de  flécbir  et  d'étendre 
jfavant-bras  est  conservée.  Le  malade  a  été  atteint,  depuis  son  enfance, 
de  cette  luxation,  et  je  ne  suis  pas  persuadé  qu'elle  soit  due  à  une  cause 
traumatique,  bien  qu'il  affirme  le  contraire. 

Fabrice  d'Acquapendente  a  consacré  tout  un  cbapitre  à  la  luxation  du 
radius  en  dehors  et  la  regarde  comme  la  plus  fréquente.  Mais  jusqu'ici 
mon  observation  jointe  aux  deux  faits  que,  dès  1776,  Tbomassin 
avait  adressés  à  l'Académie  de  chirurgie,  aux  quelques  cas  observés 
par  Chedieu,  Gerdy,  Robert,  J.  Adams,  A.  Gooper  et  Case,  offre 
seule  quelques  ressources  pour  la  description  dogmatique  de  cette 
luxation.  Est-il  donc  nécessaire,  à  l'exemple  de  Malgaigne,  d'établir 
encore  trois  variétés  distinctes  :  la  luxation  directe  en  dehors,  la  luxa- 
tion en  dehors  et  en  avant,  la  luxation  en  dehors  et  en  arrière?  Pour 
mon  compte,  je  me  bornerai  à  dire  qu'il  serait  même  difficile  de 
décrire  les  symptômes  propres  à  cette  affection  lorsqu'il  existe  une 
fracture  du  cubitus  ou  de  l'olécrâne  ;  l'engorgement,  l'épanchement 
sanguin  et  synovial,  la  douleur,  les  symptômes  propres  à  ses  der- 
nières lésions  masquant  en  grande  partie  ceux  de  la  luxation  en 
dehors. 

Le  traitement  de  la  luxation  du  radius  en  dehors,  quand  on  la  rencon- 
trera, sera  très-simple;  on  fera  l'extension  sur  l'avant-bras  lléchiàangle 
droit,  pendant  que  le  chirurgien  repoussera  le  radius  en  avant  et.  en 
dedans.  Disons  néanmoins  que,  dans  les  deux  cas  de  Thomassin,  la  ré- 
duction ne  put  être  maintenue,  et  que  dans  le  cas  de  Chedieu,  qui 
datait  d'un  mois,  la  luxation  ne  put  être  réduite.  Mais  dans  tous  les 
cas  connus,  la  flexion  et  l'extension  se  rétablirent  presque  complète- 
ment. La  supination  resta  seule  très-gênée. 


E.  —  Luxation  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en  avant. 


Trois  observations  de  luxations  simultanées  du  radius  en  avant  cl 
du  cubitus  en  arrière,  sont  les  seuls  faits  sur  lesquels  on  puisse  s'ap- 
puyer pour  donner  une  description  de  cette  affection. 

Une  de  ces  observations  appartient  à  Michaux  et  se  trouve  consignée 
dans  le  mémoire  de  Debruyn,  Annales  de  chirurgie,  septembre  1843; 
les  deux  autres  dans  la  Gazette  médicale  de  1841.  Nous  allons,  de  l'exa- 
men de  ces  trois  faits,  tirer  ce  qu'ils  offrent  d'important  pour  l'élude 
de  la  maladie  qui  nous  occupe. 

Ktiologie.  —  On  a  prétendu  que  cette  luxation  avait  lieu  dans  une 
chute  sur  le  coude  fléchi.  Cette  cause,  selon  nous,  ne  saurait  être  celle 


188  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

d'une  luxation  du  cubilus  en  arrière  et  du  radius  en  avant  ;  s'il  y  a  eu  ' 
chute  sur  le  coude,  dans  les  cas  qui  ont  été  rapportés,  cette  chute  n'a 
eu  certainement  lieu  qu'après  la  luxation.  Celte  lésion  pourrait  se 
produire  plutôt  dans  une  chute  sur  la  main,  l'avant-bras  étendu  et 
porté  dans  la  supination  forcée  ;  mais  nous  croyons  que  la  cause  la  plus 
propre  à  produire  ce  déplacement  est  un  mouvement  de  torsion  en 
dedans  imprimé  à  l'avant-bras  :  cette  luxation  se  rapprocherait  donc 
beaucoup,  du  moins  par  son  mode  de  production,  de  la  luxation  isolée 
du  cubitus  en  arrière,  mais  dans  celle-ci  le  cubitus  seul  décrit  un  arc  de 
cercle  ;  dans  la  première,  au  contraire,  les  deux  os  tournent  en  sens 
inverse. 

Anatomie  pathologique. — 11  est  difficile  de  concevoir  une  semblable 
lésion  sans  une  rupture  de  presque  tous  les  liens  articulaires  :  quant  à 
la  position  relative  des  os,  il  est  présumable  qu'elle  est,  pour  le  cubi- 
tus, la  même  que  clans  la  luxation  isolée  de  cet  os,  c'est-à-dire  que 
celle-ci,  ayant  éprouvé  un  mouvement  de  rotation  en  dedans,  vient 
arc-bouter  au-dessous  de  la  surface  articulaire  numérale  par  le  bord 
externe  de  l'apophyse  olécrâne  ;  quant  au  radius,  il  serait  placé  au  devant 
de  l'extrémité  inférieure  de  l'humérus,  de  manière  que  la  rainure  qui 
sépare  latrochlée  du  condyle  serait  reçue  dans  l'excavation  de  la  cupule 
radiale  :  tels  sont  du  moins  les  rapports  que  prennent  ces  os  lorsque 
l'on  tente  de  produire  sur  le  cadavre  les  luxations  dont  nous  parlons. 

Symptomatologie.  —  Les  signes  de  cette  luxation  sont  les  mêmes 
que  ceux  des  luxations  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en  avant  ; 
le  coude  alfecte  une  forme  quadrangulaire  où  s'accusent  quatre  sail- 
lies, l'une  antérieure  due  à  la  tête  radiale,  l'autre  postérieure  duc  à 
l'olécrâne,  les  deux  autres  latérales  dues  aux  tubérosités  de  l'humérus 
au-dessus  desquelles  se  creusent  deux  dépressions.  Le  diamètre  trans- 
verse de  l'articulation  est  diminué,  l'antéro-postérieur  augmenté.  Le 
membre  est  raccourci  de  toute  la  longueur  du  chevauchement.  L'avant- 
bras  tordu  sur  son  axe  est  très-légèrement  lléchi  et  dans  une  situation 
qui  tient  le  milieu  entre  la  pronation  et  la  supination. 

Diagnostic  —  Cette  luxation  pourrait  être  confondue  avec  la  luxa- 
tion du  cubitus  en  arrière,  ou  avec  une  fracture  de  l'extrémité  supérieure 
du  radius  ;  mais  la  méprise  sera  impossible  si  l'on  a  soin  de  faire  exé- 
cuter des  mouvements  de  pronation  et  de  supination  ;  s'il  y  a  fracture 
du  radius,  les  mouvements  feront  percevoir  la  crépitation,  et  l'on  sen- 
tira rouler  sous  le  doigt  appuyé  sur  la  tumeur  antérieure  une  surface 
rugueuse  inégale. 

Dans  la  fracture  enfin,  on  trouvera,  sur  le  côté  externe  de  l'articula- 
tion du  coude,  la  petite  tête  du  radius  restée  à  sa  place. 

Pronostic.  —  La  réduction  l'ut  obtenue  facilement  dans  deux  des 
cas  que  nous  connaissons.  Il  n'y  eut  aucun  accident  consécutif.  Dans 


LUXATIONS  DE  L-'EXTIîKMITK  INFÉRIEURE  DU  CUMTUS.  189 

Je  troisième  qui  appartient  à  Mayer,  la  réduction  fut  complètement  im- 
possible, ce  que  ce  chirurgien  attribue  à  l'interposition  de  l'humérus 
entre  le  radius  et  le  cubitus  terminés  par  des  têtes  plus  volumineuses 
que  le  corps  et  resserrés  sur  l'humérus  en  manière  de  pinces. 

Traitement.  —  La  luxation  peut  être  réduite  en  deux  temps;  on  ré- 
duirait d'abord  la  luxation  du  cubitus,  puis  celle  du  radius.  Cette 
réduction  se  fera  d'après  les  préceptes  que  nous  avons  exposés  plus 
haut. 

Le  procédé  suivant,  qui  est  déduit  de  la  doctrine  que  nous  avons 
émise  relativement  aux  déplacements,  nous  paraît  être  le  plus  rationnel. 
L'extension  et  la  contre-extension  étant  faites  pour  éloigner  les  surfaces 
arliculaires,  le  chirurgien  saisira  l'avant-bras  à  sa  partie  supérieure,  et 
lui  imprimera  un  mouvement  de  torsion  en  dehors  à  l'aide  des  doigts, 
qui  se  recourberont  au-dessous  de  l'apophyse  olécrâne,  tandis  que  le 
pouce,  appuyé  sur  l'extrémité  supérieure  du  radius,  le  repoussera  en 
arrière  et  en  dehors. 

F.  —  Luxation  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en  dehors. 

Un  seul  exemple  de  cette  luxation,  rapporté  par  A.  Cooper,  a  été 
observé  par  Samuel  Withe  :  à  la  suite  du  versement  d'une  voiture,  les 
condylesde  l'humérus  sortaient  à  travers  la  peau,  à  la  partie  interne 
de  l'articulation  ;  la  trochlée  humérale  était  complètement  à  nu  ;  le 
cubitus  était  luxé  en  arrière  et  le  radius  en  dehors."  La  réduction  fut 
faite,  mais  le  blessé  ne  guérit  que  longtemps  après. 


ARTICLE  XXXI. 

LUXATIONS  DE  L'EXTRÉMITÉ  INFÉRIEURE  DU  CUBITUS. 

Desaultest  le  premier  qui  ait  parlé  de  celte  sorte  de  déplacement: 
d  le  décrit  sous  le  nom  de  luxation  de  l 'extrémité  inférieure  du  radius; 
Boyer,  Dupuytren,  ont,  au  contraire,  décrit  cette  lésion  sous  le  nom  de 
luxatùm  du  cubitus.  Le  mécanisme  par  lequel  s'opère  le  déplacement 
justifierait  jusqu'à  un  certain  point  la  dénomination  deDesault.  En  effet, 
dans  les  violents  mouvements  de  pronation  et  de  supination,  le  radius 
tourne  avec  le  carpe  et  la  main  autour  du  cubitus,  qui  reste  en  place, 
et  il  se  produit  une  luxation  ;  le  cubitus,  qui  n'a  pas  changé  de  posi- 
tion, fait  saillie  en  avant  ou  en  arrière.  Dans  celte  circonstance,  le  ra- 
dius a  conservé  ses  rapports  avec  les  os  du  carpe,  le  cubitus  seul  n'est 
plus  en  contact  avec  les  surfaces  articulaires,  et,  si  la  dénomination 
de  Desault  devait  être  acceptée,  elle  serait  incomplète,  car  il  existerait 


190  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

en  outre  une  luxation  des  os  du  carpe  sur  l'extrémité  inférieure  du 
cubitus.  Nous  accepterons  donc  la  dénomination  de  Boyer  et  de  Du- 
puytren. 

Le  cubitus  peut  faire  saillie  en  arrière  ou  en  avant.  Nous  décrirons 
donc  deux  espèces  de  luxation:  l'une,  la  luxation  du  cubitus  en  arrière, 
c'est  la  luxation  du  radius  en  avant  de  Desault;  l'autre,  la  luxation  en 
avant,  luxation  du  radius  en  arrière. 

C'est  toujours  dans  les  mouvements  forcés  de  pronation  et  de  supi- 
nation que  ces  déplacements  peuvent  se  produire.  Cette  cause  peut  agir 
seule,  et  cependant  une  violence  extérieure,  la  chute  d'un  corps  pesant 
sur  l'extrémité  inférieure  du  radius,  peuvent  venir  en  aide  au  dépla- 
cement. La  disposition  anatomique  des  parties  démontre  que  les  luxa- 
tions en  arrière  doivent  être  plus  fréquentes  que  les  luxations  en  avant. 
En  effet,  dans  la  première,  un  mouvement  de  pronation  forcée  fait 
peser  fortement  l'extrémité  inférieure  du  cubitus  sur  les  ligaments  pos- 
térieurs de  l'articulation  ;  or  ces  ligaments  sont  moins  solides  que  les 
ligaments  antérieurs  :  d'un  autre  côté,  la  peau  seulement  peut  s'oppo- 
ser à  cette  luxation,  tandis  qu'en  avant  il  existe  une  grande  épaisseur 
des  parties  molles  qui  souvent  empêchent  les  déplacements  dans  ce 
sens;  aussi  c'est  surtout  dans  la  dernière  espèce  qu'une  violence  exté- 
rieure devient  nécessaire  à  la  production  de  la  lésion.  Ajoutons  enfin 
que  la  disposition  de  l'apophyse  styloïde  favorise  encore  le  déplacement 
en  arrière;  en  effet,  grêle  et  mince,  elle  ouvre  pour  ainsi  dire  la  voie 
entre  la  peau  et  la  face  postérieure  du  radius. 

Symptomatologie.  —  Luxation  en  arrière.  —  Le  membre,  dans  la 
pronation  forcée  ou  moyenne,  ne  peut  être  ramené  en  supination  ;  le 
poignet  est  dans  l'adduction  ;  les  doigts  et  l'avant-bras  sont  légèrement 
fléchis;  l'extrémité  inférieure  de  l'avant-bras  est  plus  étroite  qu'à  l'état 
normal.  Le  muscle  cubital  antérieur  est  fortement  tendu  et  les  fléchis- 
seurs refoulés  en  dehors.  On  sent,  à  la  partie  postérieure  et  inférieure 
de  l'avant-bras,  une  saillie  dure,  que  l'on  reconnaît  facilement  pour 
l'extrémité  inférieure  du  cubitus  ;  il  n'est  pas  toujours  possible  de  con- 
stater à  la  vue  l'existence  de  cette  saillie,  car  il  n'est  pas  rare  de  ren- 
contrer un  gonflement  considérable,  qui  masque  la  déformation.  Si, 
avec  le  doigt,  on  suit  le  cubitus  depuis  l'olécrâne  jusqu'à  sa  partie  in- 
férieure, on  trouve  que  cet  os  n'a  subi  aucune  solution  de  continuité, 
mais  qu'il  est  dévié  en  dehors,  et  croise  le  radius  en  arrière,  et  qu'il 
vient  se  porter  sur  sa  face  postérieure.  A  la  place  que  devait  occuper 
son  extrémité  inférieure  on  sent  un  vide  considérable;  le  malade 
éprouve  une  douleur  violente  au  niveau  de  l'articulation,  cette  dou- 
leur est  augmentée  lorsqu'on  essaye  d'imprimer  des  mouvements  à 
la  main. 

Luxation  en  avant.  —  Les  symptômes  de  la  luxation  en  avant  sont  les 


LUXATIONS  DE  f/iiXTHlÎMÏTÉ  INFÉRIEURE  DU  CUBITUS.  191 

suivants:  Le  membre  est  en  supination,  le  poignet  clans  l'abduction^ 
l'extrémité  inférieure  du  cubitus  fait  en  avant  une  saillie  considérable 
cachée  imparfaitement  sous  les  téguments,  et  dont  il  est  plus  difficile 
d'apprécier  la  forme;  la  déviation  du  cubitus  en  avant  et  en  dehors  est 
Facile  à  reconnaître.  Il  existe,  du  reste,  même  douleur,  môme  impos- 
sibilité de  faire  exécuter  des  mouvements  ;  le  gonflement  est  toujours 
très-considérable,  en  raison  de  la  violence  énorme  qui  a  produit  le 
déplacement,  violence  qui,  dans  une  observation  rapportée  par  Dupuy- 
tren,  avait  déterminé  une  ecchymose  considérable  à  l'extrémité  infé- 
rieure du  radius  et  avait  fait  craindre  une  fracture  de  l'extrémité  infé- 
rieure de  cet  os.  Les  parties  molles  peuvent  être  déchirées  et  laisser 
communiquer  l'air  extérieur  avec  l'articulation  blessée. 

Diagnostic.  — Pour  la  luxation  en  arrière,  le  diagnostic  peut  donner 
lieu  à  trois  sortes  d'erreurs,  et,  d'abord,  on  doit  se  demander,  quand 
on  se  trouve  en  présence  d'une  articulation  enflammée,  si  la  luxation  est 
la  cause  ou  l'effet  de  l'arthrite.  Il  faut  ensuite  savoir  si  la  luxation  est 
simple,  ou  si  elle  s'accompagne  d'une  fracture  de  l'extrémité  infé- 
rieure du  radius.  Enfin,  il  importe  de  se  rappeler  qu'une  cause  toute 
semblable,  la  simple  traction  de  la  main  en  pronation,  produit  égale- 
ment bien  une  luxation  du  cubitus  et  une  luxation  incomplète  de 
l'extrémité  supérieure  du  radius. 

Quant  àla  luxation  en  avant,  le  diagnostic  en  est  toujours  facile,  et  il 
suffit  de  se  rappeler  que  la  fracture  du  radius  la  complique  assez  sou- 
vent. 

Pronostic.  —  Cette  lésion  ne  serait  grave  qu'autant  qu'il  existerait 
une  contusion  très-violente  autour  de  l'articulation.  Cependant  s'il  se 
trouvait  un  gonflement  considérable  qui  empêchât  de  reconnaître 
la  maladie,  au  bout  de  peu  de  temps,  il  y  aurait  impossibilité  de 
réduire,  et  le  malade,  en  raison  de  la  position  vicieuse  des  os,  aurait 
perdu  la  faculté  d'exécuter  des  mouvements  de  pronalion  et  de  su- 
pination ;  les  mouvements  de  la  main,  des  doigts,  resteraient  plus 
ou  moins  gênés.  Un  plaie  des  téguments  rendrait  le  pronostic  très- 
grave. 

Traitement.  —  Il  est  quelquefois  assez  difficile  d'obtenir  la  réduction 
de  cette  luxation.  Le  procédé  qui  paraît  devoir  le  mieux  réussir  est  le 
suivant  :  le  malade  est  assis  sur  une  chaise,  l'avant-bras  fléchi  à  angle 
droit  sur  le  bras.  Un  aide  fait  la  contre-extension  sur  la  partie  inférieure 
du  bras,  un  autre  fait  l'extension  de  la  main.  Le  chirurgien,  placé  sur 
I''  côté  externe  du  membre,  saisit  l'avant-bras  à  pleine  main;  il  engage 
ses  pouces  entre  le  radius  et  le  cubitus  de  manière  à  écarter  les  deux 
os  l'un  de  l'autre.  Lorsqu'il  pense  que  ceux-ci  sont  suffisamment  déga- 
gés, il  di  t  à  l'aide  chargé  de  l'extension  de  porter  la  main  dans  la  supi- 
nation si  la  luxation  est  en  arrière,  dans  la  pronation  s'il  s'agit  d'un  dé- 


192  AFFECTIONS  DES  A11ÏICULAÏ10NS. 

placement  en  avant.  Cette  manœuvre  suffit  pour  faire  rentrer  la  tête  du 
cubitus  dans  sa  position  normale. 

Dans  un  cas  de  luxation  en  avant,  que  rapporte  Dupuytren,  il  lit  lui- 
même  l'extension  sur  la  main,  qu'il  porta  fortement  en  dehors,  tandis 
qu'avec  ses  pouces  il  repoussa  le  cubitus  en  dedans  et  en  arrière. 

Ledéplacement  a  souvent  une  grande  tendance  à  se  reproduire  :  une 
compresse  épaisse  placée  sur  le  cubitus  dans  le  sens  du  déplacement, 
un  appareil  de  fracture  de  l'avant-bras  ou  un  appareil  ouaté,  suffiraient 
pour  maintenir  les  os  en  contact. 

S'il  existait  une  plaie  aux  téguments,  il  faudrait  réduire  également  et 
surveiller  attentivement  les  accidents  qui  ne  pourraient  manquer  de 
survenir,  accidents  tellement  graves  qu'Asti.  Gooper  n'a  pas  hésité  à  con- 
seiller l'amputation  de  l'avant-bras.  et  qui  ont  fait  pratiquer  à  Breschet 
la  résection  de  l'extrémité  inférieure  du  cubitus. 


ARTICLE  XXXII 

LUXATIONS  DU  POIGNET. 

Nous  désignerons  sous  ce  titre  la  luxation  des  os  du  carpe  sur  ceux 
de  l'avant-bras. 

Aucune  question  n'a  peut-être  été  autant  controversée  que  celle  des 
luxations  du  poignet.  Admises  autrefois  sans  aucune  espèce  de  contes-T 
tation,  elle  ont  été  rejetées  par  Dupuytren,  en  tant  que  luxations  trau- 
matiques,  car  il  n'admettait,  pour  cette  articulation,  que  des  luxations 
par  relâchement  de  ligaments  comme  lésion  traumatique  ;  cependant, 
dans  ces  dernières  années,  quelques  pièces  bien  authentiques  ont  dé- 
montré l'existence  de  cette  luxation. 

Les  auteurs  anciens,  depuis  ïlippocrale  jusqu'à  J.  L.  Petit,  ont  admis 
des  luxations  du  poignet  en  avant,  en  arrière,  en  dehors  et  en  dedans. 
Si  l'on  remarque  quelque  différence  dans  la  description  de  ces  diverses 
espèces  de  déplacements,  cela  lient  d'une  part  à  leur  peu  de  fréquence  ; 
d'une  autre,  à  ce  que  les  auteurs  n'étaient  point  d'accord  sur  la  no- 
menclature de  ces  luxations,  les  uns  donnant  le  nom  de  luxation  en 
dehors  ou  en  dedans  à  celles  que  d'autres  nommaient  luxation  en  arrière 
ou  en  avant.  On  sait,  en  effet,  que  certains  anatomistes  donnent  le  nom 
de  face  interne  et  externe  à  ce  que  nous  appelons  face  antérieure  et  pos- 
térieure, ou  face  palmaire  et  dorsale  de  l'avant-bras. 

Si  J.  L.  Petit  s'est  trompé  sur  le  degré  de  fréquence  de  cette  mala- 
die, convenons  cependant  qu'il  en  décrit  assez  bien  les  symptômes,  et 


LUXATIONS  DU  POIGNET.  193 

qu'il  trace  un  tableau  assez  exact  des  accidents  qui  peuvent  survenir  à 
la  suite  de  semblables  lésions. 

Pouteau  (1),  le  premier,  commence  à  jeter  quelque  doute  sur  la  fré- 
quence des  luxations  du  poignet,  en  signalant  combien  sont  communes 
les  fractures  de  l'extrémité  inférieure  du  radius  dans  les  chutes  sur  la 
paume  de  la  main.  «  Ces  fractures,  dit-il,  sont  le  plus  souvent  prises 
pour  des  entorses,  pour  des  luxations  incomplètes,  ou  pour  un  écarte- 
ment  du  cubitus  et  du  radius  à  leur  jonction  au  poignet.  » 

Desault  signale  aussi  la  fréquence  des  fractures  de  l'extrémité  infé- 
rieure du  radius  :  le  premier,  il  décrit  les  luxations  radio-cubitales  infé- 
rieures. 

Cependant  on  admettait  toujours  quatre  espèces  de  déplacements, 
en  faisant  remarquer  toutefois  que  les  luxations  latérales  étaient  fort 
rares,  et  ne  se  rencontraient  qu'avec  fracture  des  apophyses  slyloïdes, 
et  avec  des  désordres  qui  devaient  fixer  l'attention  du  chirurgien  plutôt 
que  la  luxation  elle-même. 

Heister,  Callisen,  Richerand,  Boyer,  A.  Gooper,  ont  indiqué  les  quatre 
espèces  de  luxalions,  en  ont  décrit  les  symptômes  et  le  traitement. 

Dupuytren,  comme  nous  l'avons  signalé  plus  haut,  a  rejeté  presque 
complètement  les  luxations  du  poignet.  11  dit  (2)  :  «J'ai  toujours  vu  les 
»  prétendues  luxations  du  poignet  se  changer  en  solution  de  continuité, 
»  et  l'art,  malgré  tant  de  descriptions,  ne  possède  pas  une  seule  obser- 
»  vation  bien  convaincante  de  cette  lésion.  J'ai  fait  également  obser- 
»  ver  que  j'avais  disséqué  des  poignets,  et  que  je  n'avais  jamais  trouvé 
»  de  luxation  par  suite  d'une  chute  sur  la  paume  de  la  main,  mais  que  les 
»  seules  que  j'aie  rencontrées  étaient  consécutives  à  des  maladies  de 
»  l'articulation,  ou  symptomatiques  d'autres  lésions. 

»  Il  ne  saurait  y  avoir  doute  sur  la  fréquence  des  fractures  de  l'extré- 
»  mité  inférieure  du  radius  et  sur  l'impossibilité  ou  du  moins  l'extrême 
»  rareté  de  ces  luxations.  » 

Nous  allons  passer  en  revue  les  quelques  faits  sur  lesquels  repose  la 
description  des  luxations  du  poignet. 

En  1771,  Thomassin  rapporte  l'histoire  d'un  enfant  de  six  ans  et  demi 
qui  fit  une  chute  de  cheval,  et  se  luxa  le  poignet  en  arrière,  de  telle  sorte 
que  l'extrémité  inférieure  du  radius  passait  à  travers  les  téguments  : 
le  cubitus,  resté  sous  les  muscles,  s'avançait  jusqu'à  l'os  crochu.  Tho- 
massin ne  décrit  pas  les  symptômes  de  cette  blessure;  il  se  contente  de 
dire  qu'après  avoir  débride,  il  réduisit  sans  grande  difficulté  ;  que  le 
malade,  après  deux  mois  de  traitement,  guérit  et  recouvra  les  mouve- 
ments du  poignet. 

(1)  OEuvrcs  posthumes,  t.  II,  p.  241. 

(2)  Dupuytren,  Clinique  chirurgicale,  2e  6dil.,  1839,  t.  U,  p.  141. 

NÉLATON.  —  PATII.  CUIR.  ,,,    _   | -J 


19/l  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Ravaton  décrit  également  une  luxation  des  poignets  en  arrière  chez 
un  enfant  qui,  tombant  du  haut  d'un  arbre,  la  tête  la  première,  porta 
ses  mains  en  avant;  il  dit  que  les  deux  poignets  se  luxèrent.  Le  gauche 
était  si  fortement  plié  en  dehors  du  côté  de  l'extension,  que  les  con- 
dyles  inférieurs  des  os  de  l'avant-bras  passaient  à  travers  la  peau  du 
côté  de  la  flexion.  La  réduction  fut  facile,  et  le  malade  guérit  en  moins 
de  deux  mois. 

Ces  deux  observations  ont  été  rejetées  par  Dupuytren,  parce  qu'il 
suppose  que  rien  ne  prouve  que  les  cartilages  articulaires  aient  été  re- 
connus :  de  son  côté,  Malgaigne  fait  observer  que  «  ces  lésions  ayant 
»  eu  lieu  chez  de  jeunes  sujets,  une  fracture  transversale,  un  décolle- 
»  ment  de  l'épiphyse  au  milieu  du  délabrement  des  parties  molles, 
»  aurait  pu  être  confondu  avec  une  luxation  par  un  praticien  peu 
»  soucieux  des  détails  anatomiques,  et  que  rien  ne  saurait  garantir 
»  d'une  erreur,  attendu  que  le  fait  ne  paraissait  nullement  extraor- 
»  dinaire  (1)  ». 

On  trouve,  dans  les  Bulletins  de  la  Société  anatomique,  l'observation 
d'une  luxation  du  poignet,  communiquée  par  Padieu  :  le  malade  avait 
été  blessé  longtemps  auparavant,  il  était  tombé  de  cheval  sur  le  côté 
gauche.  Ce  n'est  qu'un  an  après  l'accident  qu'on  reconnut  la  luxation 
du  poignet,  qui  ne  fut  jamais  réduite,  et  lorsque  ce  malade  succomba 
plus  tard  à  une  pneumonie,  on  a  pu  voir  qu'il  existait  une  luxation  en 
arrière  sans  aucune  autre  déformation  que  celle  de  l'extrémité  infé- 
rieure du  radius  qui  semblait  s'incliner  un  peu  en  arrière.  Cette  défor- 
mation a  été  regardée  comme  une  fracture  consolidée. 

M.  R.  Marjolin  a  publié  dans  sa  thèse  inaugurale  deux  cas  de  luxation 
du  poignet  :  dans  l'un,  il  s'agit  d'une  luxation  en  avant  causée  par  une 
chute  dans  un  escalier  :  il  y  avait  fracture  de  l'extrémité  inférieure  du 
radius  ;  dans  l'autre,  il  y  avait  une  luxation  en  arrière  ;  le  blessé  était 
tombé  du  haut  d'une  charrette  ;  la  voiture  lui  avait  passé  sur  le  poi- 
gnet; il  n'y  avait  aucune  solution  de  continuité  aux  os  de  l'avant-bras. 
La  première  observation  doit  être  rejetée,  parée  qu'il  existait  une  frac- 
ture :  quant  à  la  seconde,  si  elle  démontre  l'existence  d'une  luxation^ 
elle  démontre  aussi  que  cette  lésion  peut  avoir  lieu  par  cause  directe, 
c'est-à-dire  par  le  passage  d'un  corps  pesant  sur  le  poignet  ou  l'avant- 
bras. 

Dans  les  Archives  géné?*ales  de  médecine,  décembre  1839,  p.  401,  on 
trouve  une  observation  de  luxation  du  poignet  décrite  par  Voillemier. 
Nous  avons  vu  nous-môme  cette  pièce,  et  nous  avons  constaté  d'une 
manière  évidente  qu'il  existait  réellement  une  luxation;  l'apophysé 

(1)  Malgaigne,  Gazette  médicale,  1832,  p.  790. 


LUXATIONS  DU  POI&NET.  19:'} 

styloïde  du  cubitus  était  seule  arrachée.  Cette  luxation  était  le  résultat 
d'une  chute  d'un  troisième  étage. 

Lenoir  avait  cru  en  rencontrer  une  tout  à  fait  simple  sur  le  vivant  ; 
mais  il  dut  reconnaître  à  l'autopsie  qu'un  très-petit  fragment,  oblique 
d'arrière  en  avant  et  de  haut  en  bas,  avait  été  détaché  du  rebord  ar- 
ticulaire postérieure  du  radius  et  avait  été  entraîné  par  le  carpe  dans 
son  déplacement  en  arrière. 

Laloy  a  communiqué  à  la  Société  de  chirurgie  une  observation  de 
luxation  simple  et  complète  du  carpe  sur  l'avant-bras.  L'observation 
est  remarquable  par  la  netteté  et  la  précision  avec  lesquelles  le  dia- 
gnostic est  établi. 

Nous  devons  à  M.  Boinet  une  pièce  de  luxation  du  poignet  en  avant 
sans  aucune  fracture.  Cette  pièce  a  été  trouvée  sur  un  cadavre.  Nous 
manquons  totalement  de  renseignements. 

Dans  tous  ces  cas,  la  luxation  était  complète. 

Enfin,  chez  une  jeune  femme  de  vingt-cinq  ans  qui  fut  observée 
dernièrement  par  M.  Péan,  la  luxation  du  poignet  en  arrière  était 
incomplète. 

D'après  les  faits  que  nous  venons  de  rapporter,  il  est  impossible  de 
contester  l'existence  des  luxations  du  poignet.  Nous  verrons  plus  loin 
par  quel  mécanisme  cette  lésion  peut  avoir  lieu;  nous  ajouterons  qu'il 
est  très-regrettable  que,  dans  la  plupart  des  cas ,  les  renseignements 
nous  manquent  sur  la  nature  de  l'accident  qui  a  pu  les  produire. 

L'articulation  du  poignet  se  trouve  constituée  par  la  rangée  antibra- 
chiale des  os  du  carpe  et  les  deux  os  de  l'avant-bras  ;  le  radius  s'arti- 
cule avec  le  scaphoïde,  le  semi-lunaire  et  la  moitié  externe  du  pyra- 
midal; le  cubitus,  avec  la  moitié  interne  du  pyramidal  dont  il  se 
trouve  séparé  par  le  cartilage  triangulaire.  C'est  donc  sur  le  radius 
que  la  violence  doit  agir  presque  exclusivement  dans  les  chutes  sur  la 
main. 

La  première  rangée  des  os  du  carpe  forme  une  espèce  de  condyle 
allongé  transversalement,  qui  répond  à  l'extrémité  articulaire  du  radius 
et  à  la  face  inférieure  du  cartilage  triangulaire,  disposés  de  manière  à 
constituer  une  excavation  de  3  millimètres  de  profondeur  d'avant  en 
arrière,  beaucoup  plus  excavée  transversalement,  ce  qui  résulte  de  la 
longueur  beaucoup  plus  grande  de  la  courbe  et  de  la  saillie  assez  con- 
sidérable des  deux  apophyses  styloïdes  radiale  et  cubitale  (fig.  52).  Ce 
simple  aperçu  pourrait  faire  supposer  que  les  surfaces  articulaires  de- 
vront facilement  s'abandonner,  surtout  dans  le  sens  antéro-postérieur, 
et  l'on  comprend  que  cette  disposition  a  pu  accréditer  la  doctrine  qui 
présentait  ces  luxations  comme  assez  fréquentes.  Cependant  une  étude 
plus  approfondie  de  cette  articulation  fait  découvrir  qu'elle  présente  des 
conditions  de  solidité  sur  lesquelles  les  recherches  de  Dupuytren  ont 


196  AFFECTIONS  DBS  ARTICULATIONS. 

surtout  fixé  l'attention.  Les  surfaces  articulaires  sont  maintenues  par  des 
ligaments  dorsaux  et  palmaires  qui  ont  une  résistance  considérable 
(«g.  31). 

Des  tendons  extenseurs  et  fléchisseurs  sont  appliqués  intimement 


Fin.'  51.  —  Articulations  radio-carpienne,  des  os  du  carpe  entre  eux,  carpo- 
métacarpienne  et  de  ln  main  (face  palmaire). 

I,  2,  3,  ligament  radio-carpien.  ■ — i,  Qbro.-cnrlilago  interarticulairc.  —  5,  ligament  cubilo-carpien. 
—  0,  ligaments  inférieurs  du  pisi forme.  —  7,  8,  9,  10,  11,  12,13,  ligaments  des  os  du  carpe 
entre  eux.  —  14,  ligaments  transvorscs  inlcrmétacarpicns.  —  l.r»,  ligaments  obliques  carpo-mëtacar- 
piens.  —  17,18,  10,  20,  31,  22,  tondons  cl  gaines  des  tendons  des  doigts.  —  2:t,  ligaments 
iuterosseux. 


sur  les  deux  faces  de  l'articulation  et  s'opposent  aux  déplacements.  En 
effet,  dans  une  chute  sur  la  paume  de  la  main,  les  tendons  fléchisseurs, 
réunis  en  faisceau  dans  la  gouttière  que  leur  présente  la  face  inférieure 


LUXATIONS  DU  l'OIGNET.  197 

du  carpe,  soutiennent  celui-ci,  qui  tend  à  se  porter  vers  la  face  palmaire 
et  présente  une  résistance  croissant  en  raison  directe  de  la  tendance  au 
déplacement.  La  main  tend-elle  au  contraire  à  se  fléchir,  le  carpe  tend 


\ 


Fig.  52.  —  Ligaments  interosseux  et  synoviales  de  la  main. 

A,  synoviale  ladio-earpienne.  —  U,  synoviale  radio-eul>ilalc  inférieure.  —  C,  synoviale  niédio-carpienne. 
—  U,  synoviale  carpo-métacarpienne.  —  F,  11,  ligaments  interosseux  des  os  du  carpe.  —  L,  liga- 
ments inlerosseux  inlermétacarpien. 

à  se  porter  en  arrière,  et  ce  sont  les  tendons  extenseurs  qui  résistent  par 
un  mécanisme  analogue  à  celui  que  nous  venons  d'exposer  (fig.  .">:'.  el  54). 

Enfin,  nous  verrons  que  l'extrême  brièveté  du  bras  du  levier  que  re- 
présentent les  os  du  carpe,  surtout  dans  les  chutes  sur  la  paume  de  la 
main,  doit  rendre  presque  impossible  leur  déplacement  vers  la  l'ace 
palmaire. 


198  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Quant  aux  déplacements  latéraux,  ils  sont  vendus  impossibles  par 
l'étendue  transversale  des  deux  rangées  articulaires  et  par  la  saillie  des 
apophyses  styloïdes  des  os  de  l'avant-bras. 

Ëtiologik  et  mécanisme.  —  Les  luxations  des  os  du  carpe  peuvent 
être  produites  :  1°  par  l'action  d'un  corps  contondant  qui  les  pousse 
directement,  soit  vers  la  face  palmaire,  soit  vers  la  face  dorsale.  La 
partie  inférieure  de  l'avant-bras  étant  soutenue  par  un  plan  résistant, 
les  luxations  ainsi  produites  n'ont  jamais  été  niées.  C'est  d'après  ce 
mécanisme  que  s'est  opéré  le  déplacement  dans  quelques-uns  des  cas 
que  nous  avons  cités.  Mais  une  cause  indirecte  peut-elle  produire  ce 
déplacement?  Nous  avons  vu  que  Dupuytren  se  prononçait  formelle- 
ment pour  la  négative,  et  il  n'est  pas  étonnant  qu'il  ait  rallié  à  sa  doc- 
trine presque  tous  les  chirurgiens  de  son  époque,  puisque,  dans  le 
cours  de  sa  longue  pratique,  il  n'a  pas  rencontré  un  seul  fait  contraire  à 
sa  théorie.  Il  nous  faut  arriver  jusqu'en  1839  (fait  de  M.  Voillemier),  pour 
trouver  le  premier  cas  bien  observé  d'une  luxation  produite  dans  ces 
circonstances. 

J.-L.  Petit  expliquait  ces  luxations  de  la  manière  suivante  : 
«  Ceux  qui  tombent  portent  naturellement  la  main  en  avant  pour  se 
»  garantir  des  effets  de  la  chute  ;  alors  si  la  paume  de  la  main  appuie, 
»  le  poignet  souffre  une  extension  forcée,  et  la  tête  des  os  du  carpe  se 
»  jette  du  côté  de  la  flexion  ;  au  contraire,  si  l'on  tombe  sur  le  dos 
»  de  la  main,  c'est-à-dire  sur  le  dehors,  la  main  étant  forcée  dans  le 
»  sens  de  la  flexion,  la  tête  des  os  du  poignet  doit  se  jeter  du  côté  de 
»  l'extension.  » 

Cette  théorie  du  déplacement  paraît  d'abord  très-plausible  pour  les 
déplacements  postérieurs  ;  en  effet,  supposons  une  chute  dans  laquelle 
la  main  fléchie  sur  l'avant-bras  vient  rencontrer  le  sol  par  l'extrémité 
des  métacarpiens,  le  poids  du  corps,  tendant  à  exagérer  outre  mesure 
ce  mouvement  de  flexion,  les  ligaments  dorsaux  de  l'articulation  radio- 
carpienne  peuvent  être  rompus;  le  condyle,  représenté  par  la  première 
rangée  des  os  du  carpe,  se  portera  alors  en  arrière  et  viendra  chevau- 
cher sur  l'extrémité  inférieure  des  os  de  l'avant-bras.  On  peut  aussi 
penser  que,  dans  la  flexion  forcée  de  la  main  en  arrière,  le  radius 
heurte  par  son  rebord  postérieur  le  trapézoïde  et  le  grand  os  sur  les- 
quels il  prend  un  point  d'appui  ;  et,  dès  lors,  le  mouvement  ne  peut  conti- 
nuer sans  que  son  extrémité  carpienne  ne  soit  soulevée  et  jetée  en  avant 
hors  de  l'articulation.  Mais  il  paraît  plus  difficile  d'expliquer  la  luxation 
en  avant;  en  effet,  dans  le  premier  cas,  le  bras  de  levier  est  représenté 
par  toute  la  hauteur  du  carpe  et  du  métacarpe  ;  dans  le  second,  au  con- 
traire, la  première  rangée  des  os  du  carpe  se  coude  à  angle  droit  sur  la 
seconde,  de  telle  sorte  que  le  bras  de  levier  qu'elle  forme  est  beau- 
coup plus  court,  car  il  est  représenté  par  la  hauteur  de  la  première 


LUXATIONS  DU  TOIGNET.  199 

rangée  des  os  du  carpe  sollicitée  dans  son  déplacement  par  la  traction 
qu'exerce  sur  elle  la  seconde  rangée.  Il  faut  en  outre  remarquer  que 
l'articulation  radio-carpienne  jouit  de  mouvements  très-étendus,  et  que 
par  conséquent  la  main  peut  se  renverser  très-fortement  en  arrière 
avant  que  les  surfaces  articulaires  aient  la  moindre  tendance  à  s'aban- 
donner. 

Symptomatologie.  —  Luxation  en  arrière.  —  L'articulation  du  poi- 
gnet est  déformée,  et  présente  une  épaisseur  beaucoup  plus  considé- 
rable qu'à  l'état  normal  ;  le  diamètre  transversal  n'est  pas  sensiblement 
augmenté.  Si  l'on  mesure  du  sommet  de  l'olécrâne  à  l'extrémité  du 
doigt  médius,  on  trouve  un  raccourcissement  considérable  ;  les  os  de 
lavant-bras,  mesurés  de  leur  extrémité  supérieure  à  leur  extrémité  in- 


Fig.  53.  — Luxation  du  poignet  en  arrière.  Pièce  expérimentale.  (D'après  M.  B.  Anger.) 


férieure,  ont  conservé  leur  longueur  normale  ;  sur  la  face  postérieure 
de  l'avant-bras,  on  trouve  une  saillie  lisse,  convexe,  répondant  aux  os 
de  la  première  rangée  du  carpe.  La  peau  est  soulevée  par  les  tendons 
extenseurs  écartés  du  corps  du  radius.  En  avant,  les  muscles  des  émi- 
nences  tbénar  et  hypothénar  sont  couverts  par  les  extrémités  infé- 
rieures du  radius  et  du  cubitus,  l'apophyse  styloïde  du  radius  vient  se 
placer  en  avant  et  en  dedans  du  scaphoïde;  celle  du  cubitus  est  sail- 
lante en  avant  et  en  dedans.  Cette  saillie  anormale  des  deux  os  de 
l'avant-bras,  plus  forte  en  dehors,  va  en  diminuant  vers  le  côté  interne 
et  est  limitée  en  bas  par  un  pli  transversal  très-marqué  de  la  peau,  dû 
sans  cloute  au  repli  des  tendons  fléchisseurs  qui  se  portent  directement 
en  arrière  et  vont  rejoindre  le  ligament  annulaire.  La  main  et  les 
doigts  sont  dans  la  flexion  ;  Asti.  Cooper  pense  que  la  main  doit  se 
trouver  dans  l'extension. 

Luxation  en  avant.  —  A  part  la  position  relative  des  saillies  anté- 
rieure et  postérieure,  les  symptômes  des  luxations  en  avant  difl'èrent  peu 
de  ceux  des  luxations  en  arrière;  raccourcissement  du  membre,  éga- 


200  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

lité  de  longueur  des  os  de  l'avant-bras,  légère  flexion  de  la  main  et  des 
doigls.  On  remarque  seulement ,  comme  signes  particuliers  à  cette 
affection,  une  gouttière  transversale  en  arrière,  entre  le  carpe  et  les 
os  de  l'avant-bras  qui  soulèvent  les  extenseurs  parfaitement  dessinés 


Fie.  bli.  —  Luxation  du  poignet  en  avant.  Pièce  expérimentale.  (D'après  M.  B.  Anger. 

sous  la  peau;  en  avant,  la  saillie  des  fléchisseurs  refoulés  par  les  os  du 
carpe. 

Diagnostic.  —  Nous  avons  vu  précédemment  que  les  anciens  auteurs 
ont  admis  avec  beaucoup  de  légèreté  des  luxations  du  poignet  ;  aussi 
n'ont-ils  pu  donner  avec  exactitude  les  symptômes  de  cette  affection. 
La  saillie  formée  en  avant  par  les  os  de  l'avant-bras,  et  en  arrière  par 
le  carpe  dans  la  luxation  en  arrière,  la  flexion  des  doigts  et  de  la  main  : 
tels  sont  les  symptômes  qu'ils  assignaient  à  cette  luxation.  On  conçoit 
fort  bien  qu'avec  une  description  aussi  incomplète  il  était  impossible 
de  reconnaître  la  fracture  du  radius  et  la  luxation  du  poignet.  Exami- 
nons ces  divers  symptômes,  et  voyons  ce  qu'on  aurait  dû  ajouter  pour 
que  la  description  fût  plus  complète. 

Dans  la  luxation,  il  y  a  déformation  du  poignet,  mais  cette  déforma- 
tion n'existe  que  sur  les  faces  antérieure  et  postérieure  du  membre,  et 
l'on  ne  remarque  pas  la  dépression  latérale  qui  dans  la  fracture  existe 
sur  le  bord  interne  de  l'articulation. 

Les  saillies  que  l'on  voit  en  arrière  et  en  avant  de  l'articulation 
du  poignet  existent  bien  dans  la  fracture  de  l'extrémité  inférieure  du 
railius  ;  loin  de  ressembler  à  celles  qui  appartiennent  à  la  luxation,  elles 
offrent  des  différences  que  nous  allons  faire  ressortir.  Dans  la  luxation, 
elles  sont  lisses  et  présentent  la  môme  forme  que  celles  des  surfaces  ar- 
ticulaires ;  dans  la  fracture,  elles  sont  inégales  et  produites  par  des 
fragments.  Mais  s'il  est  quelquefois  diilicile  de  déterminer  d'une  ma- 
nière exacte  la  forme  de  la  saillie  osseuse  au-dessous  de  la  peau  con- 
tuse,  ecebymosée,  et  à  travers  le  gonflement  des  parties  molles,  la 


LUXATIONS  DU  POIGNET.  201 

mensuration  fera  reconnaître  la  lésion.  Ainsi,  si  l'on  mesure  la  longueur 
du  radius,  on  trouvera  qu'elle  est  la  môme  des  deux  côtés  s'il  y  a  luxa- 
tion; dans  la  fracture,  au  contraire,  le  radius  du  côté  fracturé  sera  plus 
court  que  celui  du  côté  opposé  ;  dans  la  fracture,  le  plan  osseux  carpo- 
métacarpien  sera  plus  allongé  que  dans  la  luxation,  car  les  fragments 
osseux  qui  seront  en  rapport  avec  les  os  de  la  première  rangée  du 
carpe  augmenteront  l'étendue  de  la  saillie,  que  l'on  pourrait  prendre 
pour  le  carpe. 

D'autres  symptômes  doivent  encore  fixer  l'attention.  L'apophyse  sty- 
loïde  du  cubitus  reste,  dans  la  luxation,  sur  un  plan  plus  élevé  que  celle 
du  radius;  dans  la  fracture,  au  contraire,  elle  est  plus  bas. 

La  flexion  de  la  main  et  des  doigts  dans  la  luxation  en  arrière,  leur 
extension  dans  la  luxation  en  ayant,  sont  des  signes  qui  n'ont  point 
échappé  aux  chirurgiens;  cependant  ils  n'ont  pas  toujours  été  exposés 
de  la  même  manière.  Ainsi  Asti.  Cooper  dit  que  la  main  est  renversée 
en  arrière  ;  J.-L.  Petit  qu'elle  est  renversée  en  avant  dans  la  luxation  ; 
mais  le  signe  du  renversement  de  la  main  en  arrière  appartient  plutôt 
à  la  fracture  de  l'extrémité  inférieure  du  radius. 

D'après  la  description  que  nous  venons  de  donner,  on  voit  que  si  la 
luxation  du  poignet  peut  être  confondue  avec  la  fracture  de  Pextré- 
mité  inférieure  du  radius,  comme  cela  est  arrivé  à  Pelletan,  à  Marjolin, 
à  Roux  et  sans  doute  à  bien  d'autres  chirurgiens  moins  jaloux  d'une 
sévère  analyse  des  faits,  il  existe  cependant  des  signes  certains  à  l'aide 
desquels,  avec  un  peu  d'attention,  on  arrivera  à  un  diagnostic  exact. 

Pronostic. —  L'étendue  des  délabrements  qui  accompagnent  la  luxa- 
tion du  poignet  doit  seule  inspirer  des  craintes.  Il  est  à  remarquer  ce- 
pendant que  la  grande  déchirure  des  liens  qui  maintiennent  les  os  doit 
nécessiter  un  traitement  plus  long  et  rendre  les  mouvements  de  l'arti- 
culation plus  longtemps  pénibles. 

Traitement.  —  Toutes  les  luxations  du  poignet  dont  nous  avons 
rapporté  les  observations  ont  été  faciles  à  réduire.  Voici  comment  il 
faudrait  s'y  prendre  pour  la  réduction.  Le  malade  est  assis;  un  aide 
saisit  l'avant-bras  près  du  poignet  pour  la  contre-extension,  tandis 
qu'un  autre  fait  l'extension  sur  le  métacarpe  qu'il  saisit  fortement. 
Lorsque  le  chirurgien  voit  le  carpe  quitter  la  position  qu'il  occupait, 
d  saisit  le  poignet  à  pleine  main,  cl,  avec  ses  pouces,  il  chasse  le  carpe 
d'abord  en  bas,  puis  dans  le  sens  contraire  a  son  déplacement,  Cette 
manœuvre  doit  généralement  réussir.  Cependant,  s'il  existait  une  plaie 
des  parties  molles  avec  issue  des  os,  il  serait  peut-ôLre  nécessaire,  ainsi 
que  cela  a  été  fait  par  Thomassin,  de  débrider,  afin  de  dégager  l'os. 

Bien  que  dans  la  luxation  en  arrière  on  ait  peu  de  récidives  à  redou- 
ter, puisque  le  rebord  articulaire  postérieur  du  radius  descend  plus  bas 
que  le  rebord  antérieur,  l'étendue  de  la  déchirure  des  ligaments  rendra 


~vz  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

nécessaire,  quel  que  soit  le  sens  de  la  luxation,  l'application  d'un  appa- 
reil solide,  afin  de  prévenir  les  déplacements  ultérieurs  :  à  l'aide  de 
l'appareil  des  fractures  de  l'avant-bras,  on  atteindra  parfaitement  le  but 
que  l'on  se  propose. 


ARTICLE  XXXIII. 

LUXATIONS  ISOLÉES  DES  OS  DU  CARPE. 

Les  luxations  des  os  du  carpe  sont  fort  rares  ;  la  disposition  analomique 
des  parties  rend  facilement  compte  de  ce  fait  (fig.  51).  En  effet,  par  leur 
petit  volume,  ces  os  échappent  avec  facilité  aux  violences  extérieures 
directes  ;  réunis,  en  outre,  par  des  ligaments  nombreux  et  serrés,  soli- 
dement maintenus  en  avant  et  en  arrière  par  les  tendons  fléchisseurs 
et  extenseurs  des  doigts,  ils  ne  sauraient  être  déplacés,  dans  la  plupart 
des  cas,  que  par  une  puissance  extrêmement  énergique,  agissant  sur 
un  point  limité.  Dans  ces  circonstances,les  complications  sont  tellement 
graves  que  la  luxation  attire  à  peine  l'attention  du  chirurgien. 

Ainsi  Ast.  Cooper  rapporte  deux  cas  de  luxation  du  scaphoïde;  dans 
le  premier,  il  existait  une  plaie  contuse  intéressant  les  deux  tiers  de  la 
circonférence  du  poignet  ;  l'os  déplacé  a  dû  être  enlevé.  Dans  le  second 
cas,  une  vieille  femme,  en  tombant  sur  le  dos  de  la  main,  s'était  fait 
une  fracture  de  l'extrémité  inférieure  du  radius,  et  le  fragment  avait  été 
projeté  en  arrière  du  carpe,  avec  l'os  scaphoïde. 

Enfin,  Mongeot  de  Bruyères  a  vu  un  charpentier  qui  était  tombé  d'une 
hauteur  de  trente  pieds  sur  la  paume  de  la  main,  et  qui  offrait  à  la  face 
palmaire  du  poignet  une  plaie  longue  d'un  demi-pouce  et  par  laquelle 
s'était  échappé  l'os  semi-lunaire,  retenu  seulement  par  un  lambeau  liga- 
menteux que  l'on  divisa  pour  pratiquer  la  résection  de  l'os  luxé. 

Mais  le  seul  des  os  du  carpe  dont  on  ait  eu  occasion  d'observer  la 
luxation  exempte  de  complications  qui  ne  doivent  pas  nous  arrêter  ici, 
est  le  grand  os. 

Luxations  du  grand  os. 

Ces  luxations  sont  rares  ;  cependant  on  en  possède  un  certain  nombre 
d'observations  :  ainsi  Chopart,  Boyer,  Ast.  Cooper,  en  rapportent  plu- 
sieurs exemples. 

Plus  large  à  la  face  dorsale  qu'à  sa  face  palmaire,  le  grand  os  ne  peut 
se  luxer  qu'en  arrière  ;  ses  luxations  sont  toujours  incomplètes. 

Suivant  Boyer,  cette  affection  se  rencontrerait  plus  souvent  chez  les 
femmes  que  chez  les  hommes;  elle  est  toujours  le  résultat  d'une 


LUXATIONS  ISOLÉES  DES  OS  DU  CARPE.  203 

flexion  exagérée  du  poignet;  que  cette  flexion  soit  produite  par  une 
chute  sur  le  dos  de  la  main  ou  par  une  contraction  brusque  et  violente 
des  muscles  antérieurs  de  l'avant-bras,  son  mécanisme  est  facile  à  com- 
prendre. 

En  effet,  le  grand  os  se  trouvant  uni  par  des  adhérences  très-fortes  au 
métacarpien  correspondant,  tous  les  mouvements  imprimés  à  celui-ci 
se  transmettent  à  la  tête  du  grand  os,  qui  tend  à  se  porter  en  arrière, 
et  comme,  dans  ce  sens,  elle  n'est  retenue  que  par  des  ligaments  assez 
faibles,  il  en  résulte  que  ceux-ci  se  déchirent  facilement,  et  que  la  tête 
de  cet  os  fait  alors  sur  le  dos  de  la  main  une  saillie  plus  ou  moins  consi- 
dérable. 

Cette  luxation  se  reconnaît  à  la  présence,  dans  la  région  moyenne  et 
postérieure  du  carpe,  d'une  tumeur  dure,  circonscrite,  plus  saillante 
chez  les  personnes  maigres,  augmentant  dans  la  flexion,  et  diminuant 
ou  môme  disparaissant  complètement  dans  l'extension  ;  si  la  luxation  est 
récente,  on  rencontre,  en  outre,  de  la  douleur  et  du  gonflement,  etc.  Il 
est  inutile  de  dire  qu'avec  un  peu  d'attention  on  ne  confondra  pas 
cette  luxation  avec  les  kystes  synoviaux  qui  se  rencontrent  si  fréquem- 
ment à  la  face  dorsale  du  carpe. 

Les  indications  thérapeutiques  consistent  :  1°  à  opérer  la  réduction 
en  comprimant  la  tête  du  grand  os,  après  avoir  préalablement  ramené 
la  main  dans  l'extension  ;  2°  à  maintenir  la  réduction  en  employant  un 
appareil  composé  de  compresses  graduées  et  d'attelles,  que  l'on  fixe 
sur  le  dos  et  la  paume  de  la  main  avec  une  bande  roulée  ;  mais  il  est 
rare  que  les  malades  s'assujettissent  à  le  garder  pendant  le  temps  né- 
cessaire à  la  consolidation  des  parties  déchirées;  et  d'ailleurs  il  arrive 
quelquefois  que  les  personnes  qui  ont  éprouvé  cet  accident  ne  s'en 
aperçoivent  et  ne  réclament  les  secours  de  l'art  que  lorsqu'il  s'est  déjà 
écoulé  un  espace  de  temps  assez  long  pour  rendre  le  traitement  inu- 
tile (Boyer). 

Suivant  A.  Cooper,  le  déplacement  de  l'os  à  tête  et  des  cunéiformes 
entraîne  un  tel  affaiblissement  de  la  main,  qu'elle  ne  peut  remplir  ses 
fonctions  qu'autant  que  le  poignet  est  soutenu.  Il  cite  à  l'appui  de  cette 
opinion  l'exemple  d'une  jeune  dame  qui  ne  pouvait  se  servir  de  sa  main 
qu'en  ayant  recours  à  deux  courtes  attelles  adaptées  au  poignet,  et 
maintenues  contre  les  parties  antérieure  et  postérieure  de  la  main  et  de 
l'avant-bras. 

Le  môme  auteur  a  rencontré  une  autre  dame  qui  portait,  pour  sup- 
pléer au  défaut  de  force  de  la  main,  un  fort  bracelet  de  chaîne  d'acier 
étroitement  serré  autour  du  poignet. 

Le  moyen  le  plus  généralement  employé  dans  ces  cas  consiste,  d'a- 
près le  même  chirurgien,  dans  l'application  de  bandelettes  agglutina- 
tives  et  d'une  hande  roulée. 


204 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


ARTICLE  XXXIV. 

LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  MÉDIO-CAIU'IENNE. 

C'est  en  1723  que  J.-L.  Petit,  le  premier,  signale  cette  luxation,  sans 
toutefois  en  citer  aucun  exemple.  Un  siècle  plus  tard,  en  1829,  une 
observation  traduite  de  l'anglais,  par  la  Gazette  des  hôpitaux,  rapporte 
une  autopsie  dont  la  conclusion  est  qu'une  luxation  s'étaitopérée  enlre 
les  deux  rangées  du  carpe.  Enfin,  M.  Maisonneuve  en  a  observé  une 
autre  chez  un  sujet  tombé  d'une  hauteur  de  kO  pieds,  et  qu'on  apporta 
mourant  à  l'Hôtel-Dieu.  L'autopsie  montra  que  les  os  de  la  deuxième 
rangée  étaient  complètement  séparés  des  os  de  la  première,  sur  les- 
quels ils  chevauchaient  en  arrière  de  plus  d'un  centimètre.  Une  petite 
partie  du  scaphoïde  était  restée  unie  au  trapèze  ;  une  portion  du  pyrami- 
dal, entraînant  avec  elle  l'os  pisiforme,  avait  suivi  l'os  crochu.  Les  liga- 
ments latéraux  interne  et  externe  de  l'articulation  radio-carpienne 
étaient  complètement  rompus,  ainsi  que  les  fibres  ligamenteuses  anté- 
rieures et  postérieures  qui  unissent  les  deux  rangées  du  carpe.  La  luxa- 
tion était  donc  complexe,  et  portait  à  la  fois  sur  les  articulations  médio- 
carpienne  et  radio-carpienne.  Quant  à  la  réduction,  elle  était  des  plus 
faciles  :  le  moindre  effort  de  traction  avait  suffi  sur  le  cadavre  pour 
l'obtenir,  et  ce  fait  semblerait  contredire  l'assertion  de  J.-L.  Petit,  qu'il 
y  en  a  de  très-difficiles  à  réduire,  et  même  de  tout  à  fait  irréductibles. 

ARTICLE  XXXV. 

LUXATIONS  DES  OS  DU  MÉTACARPE. 

Nous  retrouvons  ici,  dans  les  articulations  des  quatre  derniers  os,  les 
heureuses  conditions  qui  permettent  aux  os  du  carpe  de  résister  aux 
violences  tendant  à  changer  leurs  rapports;  aussi  n'observe-l-on  pas  de 
luxation  simple  de  ces  os  :  car,  pour  vaincre  cette  résistance,  il  faut  une 
violence  considérable,  telle  que  l'explosion  et  la  rupture  d'une  arme  à 
feu  dans  la  main,  le  passage  d'une  roue  de  voiture,  etc.  Ces  luxations 
ne  se  rencontrent  guère  qu'à  l'âge  adulte  et  sont  encore  bien  plus  rares 
chez  les  femmes  que  chez  les  hommes. 


LUXATIONS  CwVlll'O-iMÉTACAHl'IlCNNIiS  DU  l'OUCE. 


205 


ARTICLE  XXXVI. 

LUXATIONS  CAnr-O-MÉTACAnriENNES  DU  POUCE. 

Quant  à  l'articulation  du  premier  os  du  métacarpe  avec  le  trapèze,  la 
disposition  des  surfaces  articulaires  (type  de  l'emboîtement  réciproque, 
Cruveilhier),  la  laxilé  de  la  capsule  orbiculaire  qui  permet  des  mouve- 
ments étendus  dans  tous  les  sens,  sembleraient  faire  admettre  qu'on 
doit  avoir  souvent  l'occasion  d'y  observer  des  déplacements  ;  mais  la 
plupart  des  violences  extérieures,  agissant  plus  particulièrement  sur  la 
première  phalange,  ont  très-peu  de  prise  sur  le  métacarpien,  et  d'ail- 
leurs les  rapports  de  l'articulation  constituent  des  obstacles  réels  à  un 
changement  de  rapport  entre  les  os.  En  effet,  la  présence  du  second 
métacarpien  empêche  le  mouvement  d'adduction  forcée,  et  partant  la 
luxation  en  dehors;  elle  est  de  môme  impossible  en  dedans,  car  le 
mouvement  d'abduction,  limité  déjà  par  les  muscles  du  premier  espace 
interosseux,  ne  peut  être  porté  assez  loin  pour  que  le  métacarpien  aban- 
donne la  surface  du  trapèze  (fig.  51). 

A.  Luxation  en  arrière.  —  La  luxation  du  premier  os  du  métacarpe 
en  arrière  peut  être  produite  par  une  force  qui  agit  sur  la  partie  infé- 
rieure de  cet  os,  et  le  porte  subitement  et  avec  violence  du  côté  de  la 
flexion,  et  c'est  ordinairement  dans  une  chute  sur  le  bord  externe  de 
la  main  que  cette  luxation  a  lieu.  Dans  cette  circonstance,  l'extrémité 
supérieure  de  l'os,  portée  en  arrière  avec  force,  déchire  le  ligament 
capsulaire,  soulève  les  tendons  des  muscles  extenseurs  du  pouce,  et 
passe  derrière  le  trapèze.  Cette  même  luxation  peut  encore  être  pro- 
duite par  le  renversement  du  métacarpe  en  arrière,  comme  il  peut  ar- 
river si  l'on  tombe  de  façon  que  la  partie  externe  du  premier  méta- 
carpien porte  sur  le  bord  d'une  table. 

Les  signes  de  cette  luxation  sont  :  la  flexion  forcée  du  pouce  et  du 
métacarpien  correspondant,  dont  l'axe,  presque  transversal  d'avant  en 
arrière,  ne  peut  être  ramené  à  sa  direction  normale  ;  la  saillie  sous  la 
peau  de  l'extrémité  supérieure  du  métacarpien,  derrière  le  trapèze, 
dans  le  creux  de  la  tabatière  anatomique,  où  elle  soulève  ou  dévie  les 
tendons  extenseurs  du  pouce;  enfin  le  raccourcissement  de  l'éminence 
thénar;  car  l'os  luxé  remonte  plus  ou  moins  sur  le  carpe,  et  peut  même 
aller  rejoindre  l'apophyse  styloïde  du  radius.  D'autre  part,  le  trapèze 
fait  à  son  tour  à  la  lace  palmaire  une  saillie  très-marquée  au-dessous 
de  laquelle  s'aplatit  et  se  déprime  l'éminence  thénar.  Quant  aux 
mouvements,  l'extension  est  le  plus  souvent  impossible  ;  la  flexion  et 
l'opposition  aux  autres  doigts  bornées  et  douloureuses. 


20fi  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Ces  signes  permettent  de  reconnaître  facilement  la  maladie,  si  l'on 
examine  le  blessé  peu  de  temps  après  l'accident;  mais  un  gonflement 
considérable  survient  souvent  au  bout  d'un  temps  très-court,  et  peut 
masquer  les  saillies  que  forment  la  tête  du  métacarpien  et  le  trapèze. 

Quand  cette  luxation  n'est  pas  réduite,  on  observe  chez  les  sujets 
qui  la  portent  depuis  longtemps  une  grande  gène  de  l'abduction  et  de 
l'adduction  ;  l'abduction  même  augmente  la  saillie  de  l'os  à  la  face  dor- 
sale du  carpe  et  détermine  des  douleurs  assez  vives.  La  faiblesse  de  la 
main  est  extrême,  et  bien  que  la  flexion  et  l'extension  soient  conservées 
dans  de  certaines  limites,  c'est  la  main  du  côté  sain  qui  remplace  la 
main  malade  pour  tout  ce  qui  exige  quelque  effort. 

Pour  réduire  cette  luxation,  un  aide  saisit  le  pouce  et  exerce  sur  lui 
des  tractions  dirigées  dans  le  sens  du  déplacement;  un  autre  aide  fait 
la  contre-extension  sur  la  partie  inférieure  de  l'avant-bras.  Dès  que  les 
tractions  sont  suffisantes,  le  pouce  est  ramené  dans  l'extension  pendant 
que  le  chirurgien  fait  la  coaptation  en  embrassant  le  poignet  avec  les 
deux  mains,  de  manière  à  repousser  avec  les  pouces  en  bas  et  en  avant 
l'extrémité  supérieure  de  l'os  luxé.  Un  bruit  sourd,  la  disparition  de  la 
difformité,  indiquent  le  moment  de  la  réduction.  Bien  qu'en  quelques 
cas,  tels  que  celui  de  Bourguet,  les  tentatives  de  réduction  les  plus  va- 
riées et  les  plus  persévérantes  aient  échoué,  ce  ne  serait  pas  sans  une 
extrême  répugnance  que  nous  verrions  employer  le  poinçon  que  Mal- 
gaigne  implantait  sur  la  surface  articulaire  du  métacarpien  qu'il  vou- 
lait repousser.  Mieux  vaudrait  alors  recourir  au  cachet  chirurgical, 
qui,  dans  les  luxations  de  l'épaule  et  du  coude,  nous  a  donné  de  si 
beaux  résultats; 

On  entoure  ensuite  le  poignet  de  compresses  trempées  dans  une  li- 
queur résolutive,  et  on  les  assujettit  avec  une  bande  roulée;  puis  on 
place  le  long  de  la  partie  postérieure  de  l'os  une  compresse  longuette^ 
et  par-dessus  une  petite  attelle  de  bois,  que  l'on  fixe  par  une  bande  sur 
le  pouce  et  sur  le  poignet;  de  cette  manière,  on  maintient  dans  l'exten- 
sion le  pouce  et  le  métacarpien  qui  le  supporte. 

L'appareil  doit  rester  appliqué  pendant  un  mois,  après  quoi  l'on  com- 
mence  à  faire  exécuter  au  pouce  quelques  mouvements.  Si  la  luxation 
est  très-ancienne,  on  emploie  le  même  appareil,  mais  alors  il  faut  le 
laisser  beaucoup  plus  longtemps  en  place.  Boyer  rapporte  l'observation 
d'une  dame  qui  préféra  garder  sa  luxation  plutôt  que  de  s'assujettir  à 
l'emploi  de  ce  moyen. 

B.  Luxation  en  avant  et  en  dedans.  —  Cette  espèce  de  luxation  n'a 
été  vue  que  par  Ast.  Cooper;  nous  allons  reproduire  sa  description  : 

«  Dans  les  cas  que  j'ai  observés,  l'os  métacarpien  avait  été  porté  en 
dedans,  entre  le  trapèze  et  la  tête  du  dernier  métacarpien  ;  il  formait 
une  saillie  vers  la  paume  de  la  main  ;  le  pouce  était  renversé  en  arrière 


LUXATIONS  CARPO- METACARPIENNES  DES  AUTRES  DOIGTS.  207 

et  ne  pouvait  être  porté  vers  le  petit  doigt  ;  il  y  avait  aussi  beaucoup 
de  douleur  et  dégonflement. 

»  Pour  faciliter  la  réduction,  il  faut  incliner  le  pouce  vers  la  paume 
de  la  main,  pendant  les  efforts  d'extension,  afin  de  diminuer  la  résis- 
tance des  muscles  fléchisseurs  qui  sont  plus  puissants  que  les  exten- 
seurs. L'extension  doit  être  soutenue  pendant  longtemps  et  avec  fer- 
meté, car  aucun  effort  brusque  ne  pourrait  opérer  la  réduction.  Si  l'os 
ne  peut  être  réduit  par  la  simple  extension,  il  vaut  mieux  abandonner 
la  maladie  aux  chances  d'amélioration  que  peut  offrir  le  temps,  que 
de  diviser  les  muscles  et  de  s'exposer  à  léser  les  nerfs  et  les  vaisseaux 
sanguins. 

»  Cette  luxation  est  quelquefois  produite  par  un  fusil  qui  éclate  ;  la 
luxation  est  alors  compliquée  ;  on  peut  ordinairement  replacer  l'os 
avec  facilité.  Les  téguments  étant  rapprochés  et  maintenus  par  une  su- 
ture, on  applique  des  cataplasmes  ;  et  si  la  contusion  n'a  pas  été  très- 
considérable,  on  peut  obtenir  une  guérison  parfaite.  Quelquefois  ce- 
pendant l'os  métacarpien  est  tellement  séparé  du  trapèze,  et  les  muscles 
sont  si  violemment  déchirés,  qu'il  faut  amputer  le  pouce.  En  pareil  cas, 
je  pense  qu'il  convient  de  réséquer  la  surface  articulaire  du  trapèze. 

»  Un  cas  de  cette  nature  me  fut  présenté  par  le  domestique  de  M.  Gro- 
ver.  Après  l'amputation  du  pouce,  la  surface  articulaire  du  trapèze  fai- 
sait une  saillie  si  considérable  qu'elle  ne  pouvait  être  recouverte  par  la 
peau.  La  résection  en  fut  faite  et  le  malade  guérit.  » 

ARTICLE  XXXVII. 

LUXATIONS  CARPO-MÉTACARPLENNES  DES  AUTRES  DOIGTS. 

Bourguet,  dans  le  tome  XIV  de  la  Revue  médico-chirurgicale,  rap- 
porte l'observation  d'une  luxation  du  deuxième  métacarpien  en  avant. 
A  la  suite  d'une  pression  excessive  sur  la  partie  postérieure  et  supé- 
rieure de  l'os,  il  existait  à  la  face  palmaire,  au-dessous  du  ligament 
annulaire  du  carpe,  une  saillie  osseuse  qui  obéissait  aux  mouvements 
imprimés  au  reste  de  l'os  ;  à  la  face  dorsale,  on  rencontrait  une  dépres- 
sion correspondanté,  et  au-dessus  une  saillie  anfractueuse  due  au  tra- 
pèze et  au  trapézoïde.  L'os  luxé  se  portait  en  avant,  et  le  doigt,  qui  avait 
conservésadirectionnormale,présentaitun  raccourcissement  d'un  demi 
centimètre  environ.  Bourguet  fit  pratiquer  la  contre-extension  sur  le 
poignet  et  l'extension  sur  le  doigt.  En  même  temps,  il  pressa  à  l'aide 
de  ses  deux  pouces  sur  l'extrémité  luxée,  tandis  qu'à  l'aide  des  quatre 
derniers  doigts  de  sa  main  droite,  il  appuyait  à  la  face  dorsale  sur  la 
tête  du  métacarpien  en  lui  imprimant  un  mouvement  de  bascule.  Après 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

la  réduction  qui  se  fit  doucement  et  sans  bruit,  deux  attelles  furent  ap- 
pliquées pendant  deux  semaines  et  la  guérison  fut  complète. 

Foucher  a  observé  un  blessé  chez  lequel  il  trouva  une  luxation  du 
premier  métacarpien,  en  arrière,  comme  cela  a  été  observé  chez  plu- 
sieurs malades,  et  en  outre,  une  luxation  du  deuxième  métacarpien  dans 
le  même  sens,  manifeste  à  l'œil  et  au  toucher.  C'est  peut-être  le  seul 
cas  de  luxation  du  deuxième  métacarpien  en  arrière  qui  ait  été  signalé 
dans  la  science,  ce  qui  semble  surprenant;  car  la  cause  qui  avait  pro- 
duit le  dégât  était  une  cause  directe  (éclat  d'un  fusil),  et  l'on  doit  dans 
une  circonstance  semblable  s'attendre  à  toutes  sortes  de  lésions. 

Blandin  et  J.  Roux  ont  vu  chacun  un  cas  de  luxation  du  troisième 
métacarpien  en  arrière.  Dans  le  premier  cas  (celui  de  Blandin),  le  ma- 
lade, ayant  fait  un  faux  pas,  avait  porté  le  bras  en  dehors  pour  se  rete- 
nir, et,  la  main  fermée  sur  un  rouleau  de  papier,  avait  heurté  une 
borne.  Chez  le  malade  de  Roux,  l'explosion  d'une  mine  avait  causé  la 
luxation.  En  môme  temps  que  plusieurs  lésions  très-graves,  il  se  montra, 
à  la  face  dorsale  du  carpe,  et  immédiatement  sous  la  peau,  une  tu- 
meur dure,  circonscrite  et  obéissant  aux  mouvements  du  troisième  mé- 
tacarpien qui  était  incliné  en  avant;  enfin  le  médius  était  raccourci. 
Roux  ne  réussit  pas  d'abord  à  réduire  en  se  servant  seulement  de  l'im- 
pulsion directe  ;  mais  il  y  parvint  dès  qu'il  eut  combiné  cette  manœuvre 
avec  une  traction  directe  exercée  sur  le  médius.  Pour  maintenir  la  ré- 
duction, il  crut  devoir  mettre  la  main  et  le  médius  dans  l'extension,  et 
une  récidive  presque  immédiate  se  produisit.  Il  fallait,  pour  l'éviter, 
fléchir  les  doigts  et  la  main.  Mais  ce  qui  rend  ce  cas  des  plus  intéres- 
sants, c'est  que  le  blessé  ayant  succombé  à  d'autres  lésions,  on  put 
encore  après  la  mort  reproduire  la  luxation,  en  étendant  le  médius. 
On  trouva  d'ailleurs  le  troisième  métacarpien  complètement  luxé,  en 
rapport  avec  la  face  dorsale  du  grand  os;  tout  l'appareil  ligamenteux 
de  la  jointure  était  rompu,  en  y  comprenant  même  le  ligament  qui  suit 
les  extrémités  phalangiennes  des  quatre  métacarpiens. 

Le  docteur  Maurice  a  vu  une  luxation  du  quatrième  métacarpien, 
chez  un  ouvrier  armurier,  entre  les  mains  duquel  un  fusil  Chassepol 
fit  explosion  :  une  saillie  anormale  s'était  produite  au  dos  de  la  main 
et  dépassait  d'un  demi  centimètre  environ  le  niveau  des  autres  par- 
lies,  et  elle  correspondait  juste  à  l'extrémité  supérieure  du  quatrième 
métacarpien.  La  réduction  fut  facile  et  la  guérison  prompte. 

Enfin,  le  docteur  Vigouroux  a  décrit  un  cas  ancien  de  luxation  si- 
multanée et  complète  des  quatre  derniers  métacarpiens  en  arrière. 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  MÉTACAIU'O-PIIALANGIENNES.  209 


ARTICLE  XXXVIII. 

LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  MÉTACARPO-FIIALANGIENNES. 

Ces  luxations,  plus  communes  que  les  précédentes  et  que  Boyer, 
trop  Adèle  à  l'histoire,  avait  tort  de  confondre  avec  les  luxations  des 
phalanges,  se  rencontrent  en  général  isolément  ;  Goyrand  a  vu  cepen- 
dant une  luxation  simultanée  de  quatre  phalanges  sur  les  quatre  méta- 
carpiens externes. 

Comparées  entre  elles  au  point  de  vue  de  leur  fréquence,  ces  luxa- 
tions présentent  de  grandes  différences  ;  très-rares  en  effet  aux  derniers 
doigts,  elles  sont  au  contraire  assez  communes  au  pouce  :  les  luxa- 
tions métacarpo-phalangiennes  du  pouce  ont  été  seules  décrites  par 
les  anciens  auteurs. 

§  I.  —  Luxations  de  l'articulation  métacarpo-phalangienne  du  pouce. 

Les  articulations  métacarpo-phalangiennes  peuvent,  en  vertu  de  la 
disposition  de  leurs  surfaces  articulaires,  de  leurs  ligaments,  exécuter 
des  mouvements  dont  l'étendue  n'est  pas  la  même  dans  tous  les  sens. 
En  effet,  les  mouvements  de  latéralité  et  d'extension  sont  excessive- 
ment bornés;  pendant  la  flexion,  au  contraire,  le  pouce  peut  former 
avec  son  métacarpien  un  angle  droit  sans  que  pour  cela  les  surfaces 
articulaires  cessent  d'être  en  rapport.  Les  moyens  de  protection  ne 
sont  pas  non  plus  également  puissants  dans  tout  le  pourtour  de  l'arti- 
culation :  les  parties  latérales  et  antérieures  sont  recouvertes  par  des 
tendons  et  des  ligaments  très-forts  ;  mais  en  arrière  il  n'y  a  point  de 
ligaments,  poirt  de  coulisses  fibreuses,  on  rencontre  un  seul  tendon 
mince  et  peu  résistant.  Aussi  les  surfaces  articulaires  tendent-elles  à  se 
déplacer  dès  que  le  mouvement  d'extension  dépasse  ses  bornes  ordi- 
naires. Ces  circonstances,  favorables  pour  la  production  des  luxations 
en  arrière,  sont  contrebalancées  en  avant  par  la  présence  de  muscles 
forts  et  nombreux  fixés  à  la  face  antérieure  de  la  première  phalange, 
et  qui  s'opposent  en  partie  au  renversement  de  celle-ci.  Quant  aux 
luxations  latérales,  nous  n'en  connaissons  pas  d'exemple  ;  le  peu  d'éten- 
due des  mouvements  d'abduction  et  d'adduction  et  la  force  des  liga- 
ments latéraux  expliquent,  du  reste,  la  difficulté  de  leur  production. 
Nous  n'étudierons  donc  que  deux  variétés,  les  luxations  dorsales  ou  en 
arrière,  et  les  luxations  palmaires  ou  en  avant. 


NÉLATON.  —  PATH.  OHIR. 


III.  **  14 


210 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


A.  —  Luxations  en  arrière. 

D'après  des  expériences  faites  sur  le  cadavre  par  Pailloux  {Bull,  de 
la  Société  anatom.,  1826),  on  peut  admettre,  suivant  l'étendue  du  dépla- 
cement, deux  degrés  dans  la  luxation  en  arrière  :  1°  luxation  incom- 
plète ;  2°  luxation  complète. 

Causes  et  mécanisme.  —  La  luxation  en  arrière  arrive  ordinairement , 
à  la  suite  d'une  chute  sur  la  face  antérieure  du  pouce  ;  il  se  produit 
alors  un  renversement  exagéré  de  ce  doigt,  en  vertu  duquel  le  premier  • 
métacarpien,  qui  supporte  le  poids  du  corps,  passe  au-devant  de  la 
première  phalange  retenue  par  le  sol  dans  une  position  fixe. 

La  simple  contraction  musculaire  peut  encore  amener  chez  certaines  > 
personnes  cette  sorte  de  déplacement  ;  Boyer,  qui  dit  avoir  eu  plu- 
sieurs fois  l'occasion  d'observer  ce  fait,  ne  sait  si  cette  disposition  doit; 
être  rapportée  au  relâchement  des  ligaments  plutôt  qu'à  une  confor- 
mation particulière  des  surfaces  articulaires. 

Anatomie  pathologique.  —  Bien  que  cette  luxation  soit  souvent  irré-  ■ 
ductible,  les  auteurs  paraissent  avoir  eu  rarement  l'occasion  d'observer, 
à  l'autopsie,  les  lésions  qui  accompagnent  ce  genre  de  déplacement. 
Nous  n'en  trouvons,  en  effet,  que  trois  exemples,  l'un  présenté  à  l'Aca-  • 
démie  de  médecine  le  2  avril  1827  par  Lisfranc,  un  autre  publié  par- 
Ad.  Lawrie  (1),  et  enfin  un  troisième,  montré  par  Deville,  en  18^7,  àt 
la  Société  anatomique.  C'est  d'après  ces  trois  faits  que  nous  allons  ; 
tracer  la  description  suivante  : 

Déchirure  du  ligament  antérieur  à  son  insertion  sur  l'os  métacar- 
pien; tension  du  ligament  postérieur;  déchirure  de  la  portion  anlé- ■ 
rieure  du  ligament  latéral  externe  et  intégrité  du  ligament  latéral  in- 
terne ;  existence  de  plusieurs  brides  ligamenteuses  nouvelles  entre  les? 
os  déplacés. 

Muscles  extenseurs  poussés  en  arrière,  fortement  distendus  sur  l'ex— 
trémité  de  la  phalange;  muscle  abducteur  refoulé  en  arrière  et  dans  s 
un  état  de  légère  tension  ;  déchirure  de  la  plus  grande  partie  de  la  por-  • 
tion  externe  du  court  fléchisseur,  la  tète  métacarpienne  ayant  passé.1 
à  travers  ses  fibres;  intégrité  de  la  portion  interne  qui  est  placée  sur  le» 
côté  interne  du  môme  os,  en  môme  temps  que  le  tendon  du  long  flé- 
chisseur. 

Nerf  digital  externe  retenu  sur  le  côté  externe  du  métacarpien,  entre 
cet  os  et  la  phalange,  vers  le  point  où  les  deux  os  chevauchent. 
Articulation  simple  entre  les  deux  os. 

(1)  Adair  LaWrie,  London  med.  Gag.,  à'  trimestre  1 837.  —  Gazelle  médicale,  Paris,  1 
1838,  p.  5. 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  M  KT  A  C  A  RPO-  PU  A  LA  NGIENNES.  211 

Symptomatologie.  —  Cette  luxation  se  reconnaît  aux  caractères  sui- 
vants :  du  côté  de  la  l'ace  palmaire,  il  existe  une  tumeur  correspondant 
à  la  saillie  de  la  tête  du  premier  métacarpien,  tête  qui  devient  presque 
sous-cutanée,  celte  saillie  a  été  quelquefois  attribuée,  mais  à  tort,  à  la 
phalange  qu'elle  semble  continuer;  une  seconde  tumeur,  placée  à  la 
face  dorsale  du  pouce,  est  formée  par  la  base  de  la  première  phalange. 


Fie.  55.  —  Luxation  métacarpo-plialangienne  du  pouce  en  arrière.  D'après  un  moule 

déposé  au  musée  Dupuytren. 

Cette  première  phalange  est  tantôt  portée  dans  l'extension  de  manière 
à  former  avec  le  métacarpien  un  angle  obtus  ouvert  en  arrière,  tantôt 
parallèle  à  cet  os  et  couchée  le  long  de  sa  face  dorsale;  il  en  résulte 
alors  un  raccourcissement  d'autant  plus  réel  et  facilement  appréciable 
que  la  phalange  remonte  plus  haut  sur  la  face  dorsale  du  métacarpien. 
Or,  on  a  vu  la  phalange  remonter  ainsi  jusqu'à  la  moitié  du  méta- 
carpien. 

Dans  l'un  des  exemples  rapportés  dans  les  Leçons  de  Dupuytren,  il 
existait  entre  le  pouce  et  l'index  deux  replis  cutanés  circonscrivant  un 
espace  triangulaire,  dont  le  pouce  formait  la  base  et  l'index  le  sommet: 
ce  même  malade  présentait  sur  la  face  externe  de  l'cminence  thénar 
des  rides  longitudinales  parallèles  au  premier  métacarpien. 

Le  plus  souvent  la  flexion  et  l'extension  sont  impossibles  ;  mais  on 
peut  facilement  imprimer  à  la  phalange  des  mouvements  latéraux  sur 
le  dos  du  métacarpien.  Pailloux  rapporte  dans  sa  thèse  (Paris,  1829 
n°  113)  un  cas  dans  lequel  le  pouce  pouvait  se  mouvoir  librement  dans 
tous  les  sens. 

La  seconde  phalange  se  trouve  ordinairement  dans  la  flexion,  de 
sorte  que  le  pouce  affecte  la  forme  d'un  Z. 

Les  malades  éprouvent  quelquefois  des  tiraillements  dans  le  pouce, 
et  des  douleurs  qui  augmentent  par  les  tractions  exercées  dans  le  but 
de  faire  cesser  la  difformité.  On  peut  rencontrer  encore  du  gonflement 
et  une  ecchymose  plus  ou  moins  étendue.  Les  accidents  les  plus  fré- 
quents qui  compliquent  ces  luxations  sont  :  1°  une  plaie  commuai* 


-i'J  ^  AFFECTIONS  DES  ARTiCtfLATIONS. 

quant  avec  l'articulation  ;  2°  l'inflammation  de  la  main,  du  poignet  et 
de  l'avant-bras,  comme  nous  en  trouvons  un  exemple  dans  les  Leçons 
orales  de  Dupuytrcn.  Le  malade  vint  à  l'Hôtel-Dieu  le  huitième  jour  de 
la  chute;  il  survint  une  inflammation  avec  gangrène  consécutive  du 
pouce,  et  plus  tard  la  mort  dans  le  marasme.  La  réduction  avait  ce- 
pendant été  opérée  le  premier  jour  par  un  chirurgien  de  la  ville;  il  est 
vrai  qu'elle  ne  s'était  pas  faite  sans  quelques  difficultés  (1). 

Diagnostic. — La  méprise  paraît  difficile,  et  pourtant  J.-L.  Petit, 
Duverney,  Delpech  ont  décrit  l'inclinaison  de  la  phalange  en  arrière 
comme  un  caractère  de  la  luxation  en  avant.  Marjolin  lui-même  fut  con- 
vaincu que  les  luxations  en  arrière  de  Boyer  et  des  autres  auteurs 
étaient  des  luxations  en  avant.  C'est  que  dans  les  cas  qu'il  avait  obser- 
vés, il  avait  pris  la  saillie  de  la  tête  du  métacarpien  pour  l'extrémité 
luxée  de  la  phalange  elle-même.  Dupuytren  et  Roux  ont  d'ailleurs 
commis  deux  fois  la  même  erreur.  Mais  s'il  est  possible  de  se  tromper 
pour  la  luxation  complète,  cela  devient  souvent  inévitable  pour  la  luxa- 
tion incomplète.  Cette  dernière,  en  effet,  n'a  d'autre  signe  caractéris- 
tique que  l'absence  de  raccourcissement,  et  l'on  sait  à  quel  point  ce 
raccourcissement  peut,  dans  certains  cas  de  luxations  incomplètes,  se 
réduire  à  d'inappréciables  longueurs. 

Pronostic  —  On  doit  toujours  considérer  une  luxation  du  pouce 
comme  une  affection  sérieuse,  attendu  qu'elle  devient  promptement 
irréductible,  et  qu'elle  a  plusieurs  fois  donné  lieu  aux  accidents  les 
plus  graves. 

Traitement.  —  Si  l'on  s'en  rapportait  aux  écrits  des  chirurgiens  qui 
ont  précédé  le  xvme  siècle.,  rien  ne  serait  plus  facile  que  la  réduction 
des  luxations  du  pouce  en  arrière  ;  ceux,  au  contraire,  qui  leur  ont  suc- 
cédé regardent  ces  déplacements  comme  souvent  irréductibles.  Nous 
pensons  que  ces  deux  opinions  pèchent  l'une  et  l'autre  par  exagération. 
Cherchons  quels  sont  les  obstacles  qui  peuvent  s'opposer  à  la  réduc- 
tion; nous  exposerons  ensuite  les  moyens  nombreux  qui  ont  été  pro- 
posés pour  les  combattre,  et  nous  arriverons  à  démontrer  que  la  ré- 
duction, souvent  difficile,  est  obtenue  dans  le  plus  grand  nombre  des 
cas,  si  l'on  a  recours  à  des  manœuvres  bien  combinées. 

Nous  ne  parlerons  pas  ici  des  obstacles  qui  peuvent  se  rencontrer 
dans  toutes  les  luxations,  tels  que  la  rétraction  musculaire,  l'ancien- 
neté de  la  maladie,  etc.,  obstacles  auxquels  on  oppose  les  moyens  in- 
diqués déjà  dans  nos  considérations  générales.  Nous  examinerons  seu- 
lcmentles  causes  spéciales,  dépendant  de  la  disposition  de  l'articulation 
métacarpo-phalangienne  du  pouce. 

Ces  causes  sont  : 


1)  Dupuytren,  t.  Il,  p.  39. 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  MÉTACARTO-l'Il  ALANGIENNES.  213 

1"  la  contraction  musculaire  et  k  peu  de  prise  qu'offre  le  pouce  pour 
l'extension  —  Cette  explication  a  été  donnée  par  Boyer;  nous  nous 
arrêterons  peu  à  sa  première  partie,  attendu  que  nous  avons  dit  dans 
nos  généralités  les  moyens  qu'il  faut  opposer  à  la  résistance  des 


Pic.  56.  — -  Pince  à  courroie.  FiG.  57.  —  Pince  à  courroie  Fie.  58.  —  Pince  à  crémail- 

de  Charrière  pour  réduire  en  fourreau  de  Mathieu  1ère  de  Robert  et  Collin, 

les  luxations  des  phalan-  pourréduire  les  luxations  pour  réduire  les  luxations 

ges.  des  phalanges.  des  phalanges. 


muscles.  Quant  à  l'autre  cause,  le  pouce  oiï'rc,  en  effet,  peu  de  prise 
au  lac  extenseur;  mais  on  peut  parer  à  cet  inconvénient  en  suivant  le 


214  AFFECTIONS  DUS  ARTICULATIONS. 

procédé  d'A.  Cooper,  ou  mieux,  en  se  servant  des  appareils  de 
MM.  Charrière,  Mathieu  et  Robert. 

A.  Coopcr,  après  avoir  préalablement  plongé  la  main  dans  l'eau 
chaude  pour  relâcher  les  parties,  appliquait  aussi  exactement  que  pos- 
sible autour  de  la  première  phalange  une  lanière  de  cuir  mince  et 
mouillée,  et  par  dessus  un  ruban  de  fil,  qu'il  fixait  au  moyen  du  nœud 
des  matelots.  Un  ou  plusieurs  aides,  ou  même  les  moufles  opéraient 
alors  l'extension  avec  une  force  proportionnée  à  la  résistance.  Mais 
cette  traction  est  loin  d'être  aussi  puissante  et  surtout  aussi  favorable 
que  celle  que  l'on  peut  obtenir  à  l'aide  des  appareils  de  MM.  Char- 
rière, Mathieu,  Robert  et  Collin,  dont  nous  représentons  les  figures 
ci-contre  (p.  213).  Gomme  on  le  voit,  ces  appareils  ont  pour  but  d'en- 
tourer le  pouce  d'une  courroie  que  l'on  serre  à  l'aide  d'un  méca- 
nisme spécial,  en  même  temps  que  le  manche  de  l'instrument  fournit 
un  point  d'appui  solide  à  la  main  de  l'opérateur. 

2°  La  résistance  des  ligaments  latéraux.  —  Suivant  Dupuytren,  c'est 
dans  le  changement  de  direction  des  ligaments  latéraux  qui,  de  paral- 
lèles qu'ils  étaient  à  l'axe  des  os  luxés,  leur  deviennent  perpendicu- 
laires, et  dans  la  compression  des  extrémités  osseuses  (compression  qui 
augmente  encore  par  les  efforts  d'extension,  à  cause  de  l'obliquité  qui 
en  résulte),  que  se  trouve  l'obstacle  principal  à  la  réduction. 

Malheureusement,  les  expériences  de  Shaw,  Pailloux,  etc.,  in- 
firment cette  théorie  ;  car  ces  auteurs  ont  constamment  observé  la 
rupture  ou  l'arrachement  de  l'un  des  ligaments  latéraux  au  moins.-  Le 
ligament  interne  est  d'ailleurs  trop  faible  pour  offrir  une  grande  résis- 
tance aux  efforts  d'extension,  et  si  la  tension  des  ligaments  latéraux 
était  la  cause  de  l'irréductibilité,  on  devrait  rencontrer  cette  irréduc- 
tibilité aussi  bien  sur  le  cadavre  que  sur  le  vivant;  ce  qui  n'est  pas. 

Nous  serons  plus  sévères  encore  pour  l'opinion  de  Hey,  qui  supposait 
que  les  ligaments  latéraux  passaient  par  dessus  les  tubérosités  de  l'os 
métacai'pien,  dont  ils  étranglaient  la  tête;  c'est  là  une  erreur  trop 
évidente  pour  exiger  une  longue  réfutation. 

3°  La  présence  du  ligament  antérieur  entre  les  deux  os  déplacés.  — 1 
Pailloux,  ayant  eu  l'occasion  d'observer  à  l'hôpital  Saint-Louis  un  cas 
de  luxation  du  pouce  irréductible,  fit  sur  le  cadavre  des  expériences 
dans  lesquelles  il  constata  la  rupture  du  ligament  antérieur  à  son  in- 
sertion au  premier  métacarpien,  et  son  interposition  entre  les  deux 
surfaces  articulaires.  Ce  devint  là  pour  lui  la  cause  de  l'irréduclibilili\ 
cause  d'autant  plus  puissante  que  ce  ligament  est  fibro-cartilagineux, 
et  contient  souvent  un  ou  plusieurs  os  sésamoïdes,  qui  forment  une 
espèce  de  coussinet  intermédiaire.  De  son  côté,  Michel  fournit  du 
même  fait  une  explication  ingénieuse;  suivant  lui,  le  ligament  anté- 
rieur serait  complètement  arraché  de  l'os,  et  ce  serait  la  pression 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  MlïTACAHPO-PIIALANGIENNES.  215 

atmosphérique  qui  le  pousserait  entre  les  deux  os,  dès  qu'une  forte  ten- 
sion tendrait  à  les  écarter. 

Bien  que  quelques  auteurs  aient  paru  regarder  comme  tout  à  fait 
fausse  cette  interprétation  des  faits,  on  ne  peut  cependant  se  refuser  à 
admettre  que,  dans  quelques  cas,  cette  interposition  d'un  lambeau 
fibreux  ne  puisse  constituer  un  véritable  obstacle  à  la  réduction.  A 
l'appui  des  expériences  de  Pailloux,  Blandin  racontait  qu'il  avait  vu 
Dupuytren,  après  bien  des  tentatives  inutiles,  ne  pouvoir  réduire  une 
luxation  de  ce  genre  qu'après  qu'une  incision  lui  eût  démontré  la 
cause  de  l'obstacle,  c'est-à-dire  le  glissement  et  l'interposition  d'une 
portion  du  tendon  du  muscle  petit  fléchisseur  entre  les  surfaces  arti- 
culaires (1).  Nous  pensons  avec  Malgaigne  que  ce  fait  ne  fournit  pas 
une  preuve  bien  convaincante. 

h°  L'étranglement  de  la  tête  métacarpienne  par  les  deux  faisceaux  du 
muscle  court  fléchisseur.  — Nous  avons  déjà  vu,  en  parlant  de  l'anatomie 
pathologique,  que  le  métacarpien  divise  le  muscle  court  fléchisseur  en 
deux  portions,  lesquelles  forment  alors  une  sorte  de  boutonnière 
constituée,  en  dehors  par  le  court  abducteur  et  une  partie  du  court 
fléchisseur,  en  dedans  par  la. seconde  portion  de  ce  dernier,  parle 
muscle  abducteur,  et  enfin  par  le  tendon  du  muscle  long  fléchisseur. 
Cette  division  se  trouve  favorisée  par  la  présence  de  la  saillie  angu- 
leuse de  l'angle  antérieur  et  externe  de  la  tète  métacarpienne,  qui 
chasse  les  fibres  musculaires  sur  la  partie  rétrécie  de  l'os,  c'est-à-dire 
sur  le  col  chirurgical.  Cette  disposition,  signalée  par  Pailloux,  n'ac- 
quit, aux  yeux  des  chirurgiens,  l'importance  qu'elle  possède  encore 
aujourd'hui  qu'à  partir  de  l'époque  où  Vidal  (de  Cassis)  soutint  qu'à 
elle  seule  devait  être  attribué  le  véritable  obstacle  qui  augmente  en 
raison  même  des  tractions  opérées  sur  la  phalange,  puisque  dans  ces 
tentatives  on  éloigne  l'une  de  l'autre  les  deux  extrémités  de  cette  bou- 
tonnière contractile. 

5°  Le  déplacement  du  tendon  fléchisseur  qui  sort  à  travers  sa  gaine  dé< 
Wiirée  et  se  place  sur  le  côté  interne  des  épiphyses  déplacées.  —  Sur  une 
pièce  que  M.  Péan  a  eu  l'occasion  de  disséquer  en  1855  pendant  qu'il 
élait  interne  à  l'hôpital  Saint-Louis,  il  a  constaté  que  le  tendon  fléchis- 
seur ainsi  déplacé  formait  un  véritable  obstacle  à  la  réduction.  Cet 
obstacle,  qui  sur  le  vivant  est  accru  par  la  contraction  musculaire,  était 
également  manifeste  sur  un  malade  qui  portait  une  luxation  irréduc- 
tible au  niveau  de  l'articulation  métacarpo-phalangienne  de  l'index  et 
qu'il  traita  en  1867  avec  M.  le  docteur  J.  Boulay.  Cette  luxation  du 
tendon  est  d'autant  plus  défavorable,  qu'elle  favorise  presque  inévilable- 

(1)  Bu/7e(!'n  de  la  SacUHc  anatomique,  1826,  p.  147, 


216  A  F  FACTION  S  DES  ARTICULATIONS. 

ment  la  récidive  aussitôt  que  la  luxation  est  réduite,  si  l'opérateur  non 
prévenu  ne  fait  pas  tous  ses  efforts  pour  la  combattre, 

Les  procédés  conseillés  pour  obtenir  la  réduction  sont  nombreux;  , 
nous  allons  les  passer  en  revue. 

Le  plus  simple  de  tous  est,  sans  contredit,  l'extension.  Un  aide  saisit 
l'avant-bras  au-dessus  de  la  main,  et  le  maintient  fortement,  tandis  que 
le  chirurgien  tenant  le  pouce  à  pleine  main,  tire  sur  lui  dans  le  sens 
de  l'extension,  après  quoi  il  le  ramène  dans  la  flexion,  aussitôt  que  les 
surfaces  articulaires  sont  arrivées  au  môme  niveau.  Dans  un  cas  où  ce 
procédé  fut  employé  par  Georges  Ballingall,  les  extrémités  des  os  pa- 
raissaient presque  dégagées,  mais  ne  pouvaient  reprendre  leur  position 
naturelle;  le  chirurgien,  profitant  de  l'abattement  du  malade,  pressa 
avec  les  pouces  des  deux  mains  sur  la  saillie  formée  en  arrière  par  la 
phalange,  l'extension  ayant  été  confiée  à  un  aide,  et  cette  manœuvre 
fut  suivie  d'un  plein  succès  (1). 

Lorsque  la  luxation  est  réduite,  on  entoure  l'articulation  de  com- 
presses longuettes  imbibées  d'une  liqueur  résolutive,  sur  lesquelles  on 
roule  une  bande  en  forme  de  spica,  et  l'on  soutient  ,1a  main  dans  une 
écharpe  ;  s'il  survient  de  la  douleur  et  du  gonflement,  on  a  recours  au 
traitement  antiphlogistique  ordinaire. 

Dans  un  certain  nombre  de  circonstances,  on  réussit,  à  l'aide  du 
moyen  simple  que  nous  venons  de  décrire,  à  réduire  cette  luxation  ; 
mais  malheureusement  il  n'en  est  pas  toujours  ainsi.  Aussi  les  chirur- 
giens, frappés  des  difficultés  qu'ils  ont  rencontrées,  ont-ils  proposé  une 
foule  de  procédés  que  nous  allons  exposer  brièvement.  On  peut  rap- 
porter ces  procédés  à  trois  méthodes  principales  : 

1™  méthode,  extension  en  arrière.  —  Comme  conséquence  de  sa  théo- 
rie, Pailloux  a  imprimé  à  la  phalange  déplacée  un  mouvement  de  bas- 
cule ou  d'extension  forcée,  en  agissant  comme  sur  un  levier  du  pre- 
mier genre,  en  môme  temps  qu'il  a  abaissé  son  extrémité  luxée  :  ce 
moyen  lui  a  réussi  deux  fois. 

Vidal  (de  Cassis)  a  pu  réduire  une  de  ces  luxations,  qui  étaitancienne 
et  regardée  comme  irréductible,  en  passant  ,1e  pouce  dans  l'anneau 
d'une  clef  dont  la  tige  tendait  à  s'appliquer  sur  la  face  palmaire  du 
pouce.  Il  tira  d'abord  dans  le  sens  de  l'extension,  de  manière  à  exagérer 
le  déplacement,  puis  abaissa  brusquement  l'extrémité  supérieure  de  la 
phalange,  qui  se  replaça. 

Voici  encore  un  procédé  qui  a  réussi  plusieurs  fois  entre  les  mains 
de  quelques  chirurgiens  italiens,  et  qui  agit  à  peu  près  comme  les  pré- 
cédents :  on  prend  un  très-fort  ruban  de  fil,  on  le  double  de  manière  à 
en  faire  un  nœud  coulant  dans  le  milieu  de  sa  longueur  (nœud  des  em- 


(1)  Edinburgh  surg.  Journal,  1815. 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  MÉTACAIU'O-I'HALANGIENNES.  217 

balleurs);  on  engage  le  doigt  luxé  dans  le  nœud  coulant,  de  manière 
que  l'anse  du  cordon  passe  au  delà  de  la  phalange  luxée;  le  chirurgien 
entoure  ensuite  son  poignet  droit,  bien  garni  d'un  mouchoir  ou  d'une 
compresse,  avec  les  deux  chefs  du  nœud  coulant,  et  tire  avec  force.  Le 
nœud,  placé  derrière  la  tumeur  formée  par  la  phalange  luxée,  arc- 
honte fortement  contre  cette  tumeur  à  mesure  qu'on  tire.  Le  nœud  agit 
ainsi  d'arrière  en  avant  contre  la  phalange  déplacée,  et  tend  à  repous- 
ser l'os  à  sa  place  naturelle,  au  fur  et  à  mesure  que -le  nœud  est  serré 
davantage  par  l'extension  et  la  contre-extension.  La  réduction  doit  donc 
s'opérer  par  une  simple  traction  (Gazette  des  hôpitaux,  1835). 

2e  méthode,  flexion.  —  Un  procédé  bien  différent  de  ceux-ci,  que 
Shaw  attribue  à  Charles  Bell,  consiste  à  fléchir  fortement  la  phalange 
en  avant  en  la  saisissant  à  pleine  main,  et  en  appuyant  avec  le  pouce 
sur  sa  surface  articulaire  pour  la  repousser  en  place  (1). 

3e  méthode,  rotation.  —  Roux  imprimait  un  mouvement  de  rotation 
en  dedans  et  fléchissait  le  pouce;  puis,  en  môme  temps,  il  faisait  exercer 
sur  lui  des  tractions  à  l'aide  de  la  pince  de  Charrière.  Guyon  em- 
ployait la  rotation  -en  dehors  et  le  renversement  du  pouce  sur  le  bord 
externe  du  métacarpien,  sans  la  moindre  extension. 

4e  méthode,  impulsion  directe  ou  glissement.  —  La  première  phalange 
étant  luxée  sur  la  face  dorsale  du  premier  métacarpien,  Gerdy  embras- 
sait la  main  avec  les  quatre  derniers  doigts  des  mains  croisés  les  uns 
sur  les  autres,  et  les  doigts  indicateurs,  en  particulier,  croisés  sur  la 
tête  du  métacarpien,  rendue  saillante  par  le  fait  de  la  luxation  ;  puis, 
appliquant  les  pouces  derrière  la  phalange  luxée,  qui  est  renversée  en 
arrière  a  peu  près  à  angle  droit,  et  qui  repose  sur  le  métacarpien  cor- 
respondant par  sa  surface  articulaire,  il  la  repoussait  doucement  et  peu 
à  peu  jusque  sous  le  cartilage  de  la  tête  articulaire,  avec  laquelle  elle 
était  unie  auparavant.  Lorsqu'elle  y  était  parvenue,  un  mouvement  de 
bascule  imprimé  à  la  phalange  achevait  la  réduction.  Quelquefois  il 
s'y  prenait  d'une  autre  manière,  mais  il  agissait  toujours  par  le  môme 
mécanisme.  Il  saisissait  la  phalange  luxée  avec  le  pouce  d'une  seule 
main  ou  avec  les  deux  pouces  réunis  derrière  cet  os;  puis,  appliquant 
le  côté  radial  du  doigt  indicateur  sur  la  tête  de  l'os  métacarpien,  il 
attirait  doucement,  en  la  faisant  glisser  sur  l'os  métacarpien,  la  pha- 
lange déplacée;  et  quand  elle  était  revenue  sur  la  courbure  de  leur 
tête  articulaire,  un  mouvement  de  bascule  réduisait  la  luxation  aussi 
facilement  que  par  l'autre  procédé  (2). 

Cette  méthode  a  réussi  trois  fois  entre  les  mains  de  son  auteur,  qui 
n'a  pas  eu  d'autre  occasion  de  la  mettre  en  pratique.  Cette  facilite  de 

(1)  Malgaigne,  Anatcmie  chirurgicale,  t.  Il,  p.  542. 

(2)  Gerdy,  PErpérience,  1843. 


218  AFFECTIONS  DES  AllTICULATIONS. 

réduction  tenait,  suivant  lui,  à  ce  qu'il  est  plus  aisé  de  faire  glisser  pa- 
rallèlement l'une  à  l'autre  deux  pièces  de  bois  liées  ensemble  par  un 
ou  plusieurs  anneaux  de  cordes  que  de  les  écarter  en  tirant  perpendi- , 
eulairement  ou  obliquement  sur  les  deux  pièces.  Malgaigne,  de  son 
côté,  a  vu  cette  même  manœuvre  échouer  à  plusieurs  reprises  sur  une 
luxation  du  pouce,  qui  fut  réduite,  séance  tenante,  par  un  autre  pro- 
cédé. D'ailleurs,  dans  les  cas  où  Gerdy  a  employé  sa  méthode,  la  pha- 
lange luxée  reposait,  par  sa  face  articulaire,  sur  le  dos  de  l'os  métacar- 
pien; il  est  permis  de  se  demander  si  elle  réussirait  de  môme  dans  le 
cas  où  les  deux  os  seraient  parallèles  l'un  à  l'autre. 

Tout  ce  qui  précède  prouve  suffisamment  qu'il  n'est  pas  toujours 
possible  de  réduire  les  luxations  du  pouce  en  arrière.  Mais  à  quelle 
époque  n'est-il  plus  permis  de  faire  des  tentatives  de  réduction  ?  Quand 
la  luxation  date  de  plusieurs  mois.  Il  ne  faut  pas  croire,  pour  cela, 
qu'on  puisse  toujours  l'obtenir  quand  on  n'a  pas  atteint  cette  limite. 
Nous  voyons,  en  effet,  Dupuytren  rencontrer  une  de  ces  luxations  irré- 
ductibles le  vingt-quatrième  jour;  Desault,  une  autre  le  douzième  ou 
quinzième  jour;  Boyer,  le  dixième  jour.  Pailloux,  enfin,  en  a  rapporté 
un  cas  qui  ne  put  être  réduit  vingt-quatre  heures  après  l'accident.  Il  est 
vrai  de  dire,  d'autre  part,  que  Dupuytren  put  facilement  en  réduire  une 
le  trentième  jour.  Vidal  (de  Cassis)  a  réussi  de  même  dans  un  cas  où 
le  succès  paraissait  impossible  ;  il  est  à  regretter  qu'il  n'ait  pas  indiqué 
l'époque  de  la  maladie. 

Quand  enfin,  malgré  les  efforts  les  mieux  combinés,  on  n'a  pu  obte- 
nir la  réduction,  que  faut-il  faire?  Malgaigne  conseillait  de  recourir  à 
la  division  de  la  lèvre  externe  delà  boutonnière.  Ce  moyen,  qui  paraî- 
trait des  plus  rationnels,  si  l'irréductibilité  tenait  à  la  présence  de  cette 
dernière,  n'a  pas  réussi,  suivant  Vidal,  en  1845,  à  l'hôpital  Saint-An- 
toine, et  l'on  fut  obligé  d'opérer  la  résection  de  la  tête  du  métacarpien, 
opération  qui  du  reste  ne  serait  justifiée  que  dans  les  cas  où  l'extrémité 
du  métacarpien  ferait  saillie  à  travers  une  plaie. 

Luxation  incomplète.  —  Malgaigne  a  publié  un  cas,  demeuré  unique 
jusqu'ici.  Nous  empruntons  cette  observation  à  son  Traité  des  luxa- 
tions : 

«Un  carrier,  en  jetantdes  moellons,  en  eut  un  qui  se  brisa  entre  ses 
mains;  la  main  gauche,  précipitée  par  le  mouvement,  alla  heurter 
contre  un  autre  moellon  par  la  face  palmaire  du  pouce,  tandis  que  la 
portion  de  moellon  restée  dans  la  main  droite  frappait  sur  la  face  dor- 
sale de  la  phalange  du  môme  doigt.  Il  n'y  avait  pas  d'inclinaison  mar- 
quée de  la  phalange,  seulement  la  tête  de  l'os  métacarpien  faisait  à  la 
face  dorsale  une  saillie  de  6  à  8  millimètres,  et  la  phalange  était  portée 
d'autant  en  avant.  Pour  la  réduire,  je  pris  le  pouce  à  pleine  main, 
l'indicateur  porté  sur  la  phalange  pour  le  repousser  en  arrière.,  le. 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  MÉTACARPO-l'HALANGIENNES.  219 

pouce  de  l'autre  main  pressant  en  sens  contraire  sur  la  tôte  du  méta- 
carpien; et,  après  une  extension  légère  je  portai  le  doigt  dans  La  flexion. 
Ce  ne  fut  qu'au  deuxième  essai  que  je  réussis,  en  pressant  de  toutes 
mes  forces  sur  l'os  métacarpien  ;  mais,  en  examinant  le  pouce  après, 
je  reconnus  qu'il  suffisait  de  la  moindre  pression  pour  reproduire  la 
luxation  comme  pour  la  réduire.  En  conséquence,  je  plaçai  à  la  face 
palmaire  une  attelle  avec  un  petit  tampon  qui  pressait  sur  la  tête  de  la 
phalange.  Au  vingt-cinquième  jour,  le  sujet  ôta  l'appareil  et  se  remit 
à  travailler. 

«Un  accident  assez  curieux  eut  lieu  dans  ce  cas.  Peu  de  jours  après 
l'accident,  une  ampoule  noirâtre  s'était  ouverte  au  devant  de  l'articula- 
tion et  avait  laissé  une  petite  plaie  persistante.  Deux  mois  plus  tard, 
un  petit  fragment  d'os  se  présenta  à  la  plaie,  j'en  fis  l'extraction,  et 
jugeai  à  son  aspect  que  c'était  le  fragment  d'un  os  sésamoïde.  Le  sty- 
let ne  pénétrait  pas  dans  la  jointure,  la  phalange  jouait  assez  bien  sur 
le  métacarpien;  et,  moyennant  l'immobilité  soutenue  par  une  attelle, 
quelques  jours  suffirent  pour  la  cicatrisation.  » 


B.  —  Luxations  en  avant. 


Admises  par  la  plupart  des  chirurgiens,  ces  luxations  sont  tellement 
rares  ,  que  l'on  n'en  trouve  dans  les  annales  de  la  science  que  trois 
exemples,  dont  l'un  appartient  à  Dupuytren  et  les  deux  autres  à 
Velpeau. 

Le  premier  est  relatif  à  une  femme  de  cinquante -huit  ans  qui,  dix 
années  auparavant,  avait  fait  une  chute  sur  le  pouce.  Il  en  était  résulté 
un  déplacement  en  vertu  duquel  la  phalange  avait  passé  au  devant  du 
métacarpien  ;  elle  était  fortement  redressée  vers  la  face  dorsale  de  la 
main  sans  pouvoir  être  fléchie  ;  la  seconde  se  trouvait  dans  une  posi- 
tion inverse,  c'est-à-dire  fléchie  sur  la  première.  Comme  cette  luxation 
remontait  à  dix  ans,  Dupuytren  ne  fit  aucune  tentative  pour  la  réduire. 
{U.c.  or.,  t.  II,  p.  31.) 

Dans  l'un  des  deux  autres  faits,  la  luxation  datait  de  trois  jours,  et, 
quoiqu'il  n'y  eût  point  d'inflammation,  Velpeau  ne  put  obtenir  la  ré- 
duction. Le  lendemain,  Bougon  fit  de  vaines  tentatives,  auxquelles  suc- 
cédèrent, quatre  jours  après,  celles  aussi  malheureuses  de  Roux.  (Vel- 
peau, Anat.  chir.,  t.  II,  p.  Zi95.) 

Aux  trois  cas  que  nous  venons  de  citer,  nous  en  ajouterons  un  de 
luxation  en  avant  et  en  dehors,  que  nous  avons  observé  à  la  consulta- 
tion de  l'hôpital  Saint-Antoine.  Il  nous  fut  offert  par  un  homme  de 
soixante-dix-huit  ans,  qui  ne  put  nous  renseigner  sur  les  circonstances 
de  l'accident, 


*-u  AFFECTIONS  DES  ARTIGUt A.TI0NS . 

linons  raconta  seulement  que,  la  veille  au  soir,  il  avait  lait  une  chute 
à  la  suite  de  laquelle  il  avait  éprouvé  de  la  douleur  au  niveau  de  l'ar- 
ticulation métacarpo-phalangienne,  et  de  la  difficulté  dans  les  mouve- 
ments du  pouce. 

Cette  articulation  était  le  siège  d'une  déformation  caractérisée  en 
arrière  par  la  saillie  de  l'extrémité  inférieure  du  premier  os  du  méta- 
carpe. Celle-ci  était  séparée  de  l'extrémité  supérieure  de  la  première 
phalange,  qui  setrouvaiten  avant  et  en  dehors  de  la  première  saillie. 
Le  pouce  était  en  même  temps  visiblement  raccourci,  dévié  en  dehors, 
fléchi  en  avant  et  légèrement  tourné  en  dedans. 


Fig.  59.  —  Luxation  métacarpo-phalangienne  du  pouce  en  avant.  D'après  un  moule 

déposé  au  musée  Dupuytren. 

Le  raccourcissement  provenant  du  chevauchement  de  la  phalange 
sur  le  métacarpien  égalait  un  demi-centimètre  environ,  comparé  à  la 
longueur  du  côté  opposé. 

La  déviation  du  pouce  en  dehors  était  telle  que  l'axe  de  ce  doigt  fai- 
sait avec  le  premier  métacarpien  un  angle  obtus,  ouvert  en  dehors 
de  130  degrés.  La  phalange  tombait  tout  à  fait  au  côté  externe  de  l'ex- 
trémité inférieure  du  premier  métacarpien. 

La  flexion  du  pouce  se  mesurait  à  peu  près  par  un  angle  de  h5  degrés. 
La  deuxième  phalange  était  dans  l'extension. 

La  rotation  en  dedans  était  peu  prononcée  ;  la  pulpe  du  doigt  regar- 
dait directement  la  paume  de  la  main. 

Les  mouvements  spontanés  étaient  impossibles;  on  pouvait,  à  l'aide 
du  redressement  effectué  en  arrière,  amener  la  phalange  à  peu  près 
dans  la  môme  direction  que  le  métacarpien,  et,  par  l'inclinaison  laté- 
rale, aller  en  dehors  jusqu'à  l'angle  droit,  et  en  dedans  jusqu'à  la  ren- 
contre de  l'indicateur. 

Il  n'y  avait  que  peu  de  gonflement  autour  de  l'articulation,  ce  qui 
permettait  de  distinguer  très-aisément  les  saillies  articulaires  dans  le 


LUXATIONS  BES  ARTICULATIONS  MÉTACABPO-PBALANGIBNÏÏJiS.        'J2 1 

déplacement  qu'elles  ont  subi.  La  peau  était  fortement  tendue;  il  exis- 
tait deux  plis  ou  sillons  cutanés,  très-prononcés  à  la  racine  du  pouce 
et  de  l'éminence  thénar.  Nulle  trace  de  contusion  à  la  main. 

La  réduction  se  fit  aisément  en  opérant  l'extension  sur  le  pouce  avec 
les  quatre  derniers  doigts  de  la  main  droite,  et  prenant  un  point  d'appui 
avec  le  pouce  de  la  main  sur  la  tête  de  l'os  métacarpien.  Le  lendemain, 
cet  homme  revint  à  la  consultation,  et,  bien  qu'il  eût  fait  dans  l'inter- 
valle une  chute  sur  les  mains,  il  n'est  rien  survenu  de  fâcheux  du  côté 
de  l'articulation  du  pouce,  dont  tous  les  mouvements  se  faisaient  facile  - 
ment.  (Observation  recueillie  par  Davasse.) 

Anatomie  pathologique. — Les  expériences  deLorinser  sur  le  cadavre 
ont  démontré  qu'en  portant  le  pouce  dans  une  extension  forcée  pour 
rompre  les  ligaments  de  la  face  palmaire  et  en  prenant  violemment 
la  phalange  vers  le  bord  cubital,  de  manière  à  déchirer  le  ligament  la- 
téral externe,  on  peut  alors  luxer  la  phalange,  d'abord  en  dehors,  puis 
en  avant.  Une  dissection  minutieuse  de  la  luxation  lui  montra  que,  dans 
un  cas  semblable,  la  gaîne  fibreuse  du  tendon,  le  ligament  latéral  ex- 
terne et  l'expansion  fibreuse  des  tendons  extenseurs  étaient  rompus.  Le 
tendon  du  long  extenseur  était  déplacé  vers  le  bord  radial,  et,  obéissant 
à  la  traction  de  la  phalange  vers  la  face  palmaire,  avait  sauté  par- 
dessus le  gros  tubercule  que  présente  le  métacarpien  à  son  bord  externe, 
de  telle  sorte  que  ce  tubercule  se  trouvait  interposé  aux  deux  os 
luxés,  opposant  à  la  réduction  un  obstacle  d'autant  plus  considérable 
que  ces  tractions  étaient  plus  énergiques.  Lorsque  le  pouce  était  poussé 
vers  le  bord  radial  du  métacarpien,  le  tendon  du  long  extenseur  se  dé- 
gageait naturellement  de  dessous  le  tubercule  fde  ce  dernier,  et  dès 
lors  la  réduction  ne  rencontrait  plus  d'obstacle. 

§  II.  —  Luxations  des  articulations  métacarpo-phalangiennes 
des  quatre  derniers  doigts. 

Les  luxations  des  quatre  derniers  doigts  sont  fortrares;  nous  citerons 
d'abordmn  cas  de  luxation  en  arrière  du  doigt  indicateur,  observé  chez 
une  jeune  fille  de  dix-neuf  ans,  dans  le  service  de  Marchai  (de  Stras- 
bourg). (Biechy,  journal  V Expérience,  1843  ;  et  Malgaigne,  Journ.  de 
chirurgie,  1843,  p.  85.)  Après  avoir  fait  de  vaines  tentatives,  Marchai 
proposa,  d'après  le  conseil  donné  par  Malgaigne,  la  section  de  la  bou- 
tonnière musculaire;  mais  la  malade  se  refusa  à  toute  opération,  pré- 
férant conserver  sa  difformité. 

On  trouve  encore  dans  le  journal  de  Desault  (t.  III,  p.  79)  une  obser- 
vation de  luxation  en  arrière  de  l'indicateur  et  du  médius,  compliquée 
de  plaie. 


222  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

On  trouve  aussi  un  cas  de  luxation  de  l'indicateur  en  avant  dans 
l' Union  médicale  de  1860,  Le  doigt  indicateur,  fléchi,  était  raccourci 
d'un  centimètre  environ ,  et  il  n'était  pas  diilicile  de  sentir  en  arrière  , 
une  grande  partie  de  la  tête  du  métacarpien.  En  avant,  la  saillie  de  la 
phalange  était  peu  appréciable,  à  cause  du  gonflement.  Les  mouve- 
ments communiqués  causaient  une  vive  douleur.  La  réduction  fut  faci- 
lement obtenue  à  l'aide  d'une  forte  traction  exercée  suivant  l'axe  du 
doigt  et  d'une  double  pression  portant  d'une  part  sur  la  tête  du  méta- 
carpien, de  l'autre  sur  l'extrémité  luxée  de  la  phalange. 

Un  cas  semblable  a  été  observé  en  1867,  par  M.  Péan,  chez  un  jeune 
homme  de  quinze  ans  qui  lui  fut  envoyé  par  M.  le  docteur  J.  Boulayj 
Chez  ce  malade,  le  tendon  fléchisseur  de  l'index  était  luxé  au  côté  in- 
terne de  l'articulation  et  rendait  la  luxation  presque  irréductible,  ou  du 
moins  l'obligeait  à  se  reproduire  dès  que  les  tractions  nécessaires  pour 
maintenir  le  tendon  dans  une  bonne  direction  étaient  abandon- 
nées. 

Enfin  à  quelques  autres  cas  analogues,  épars  dans  les  annales  de  la 
science,  il  faut  joindre,  comme  exception  rare,  un  cas  de  luxation  laté- 
rale de  l'auriculaire  rapporté  dans  la  Gazette  des  hôpitaux  du  3  jan- 
vier 1850.  Le  petit  doigt,  dont  les  phalanges  étaient  dans  l'extension, 
était  incliné  en  dedans  presque  à  angle  droit  dans  un  même  plan  que 
la  main.  On  sentait,  sur  le  trajet  du  bord  cubital,  la  tête  du  méta- 
carpien dans  sa  totalité,  et  au-dessous  une  dépression.  La  cavité  glé- 
noïde  de  la  phalange  regardait  directement  en  dehors  et  était  parallèle 
au  quatrième  métacarpien.  Bien  que  cette  luxation  datât  de  sept  ans, 
les  extrémités  articulaires  des  deux  os  n'étaient  pas  sensiblement  dé- 
formées et  la  réduction  était  très-facile.  Malheureusement  le  déplace- 
ment se  reproduisit  aussitôt. 

En  résumé,  d'après  un  total  de  vingt-trois  faits  dont  la  description  est 
plus  ou  moins  complète,  on  sait  que  les  quatre  derniers  doigts  peuvent  se 
luxer  en  tout  sens  dans  leur  articulation  métacarpo-phalangienne,  mais 
que  la  luxation  la  plus  commune  est  la  luxation  en  arrière  dont  les  sym- 
ptômes caractéristiques  sont  :  la  saillie  de  l'extrémité  supérieure  de  la 
première  phalange  à  la  face  dorsale  de  la  main,  le  renversement  du 
doigt  en  avant,  l'extension  des  phalanges.  Dans  la  luxation  en  arrière, 
au  contraire,  on  observe  la  saillie  de  l'extrémité  phalangienne  à  la 
face  palmaire  de  la  main,  le  renversement  du  doigt  en  arrière,  la 
flexion  des  phalanges  les  unes  sur  les  autres. 

Le  plus  souvent  la  réduction  est  facilement  obtenue  et  la  guérison 
complète  suit  assez  rapidement.  Plus  rarement  surgissent  des  difficul- 
tés qui,  en  quelques  cas,  n'ont  pu  être  surmontées. 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  PII  ALANGIENNKS. 


223 


ARTICLE  XXXIX. 

LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  WIALANGIENNES. 

Avant  d'aborder  l'histoire  des  luxations  des  articulations  phalan- 
Éennes  pour  cause  externe,  disons  que  certaines  personnes  peuvent, 
en  portant  leurs  doigts  dans  une  extension  forcée,  déterminer  une 
luxation  incomplète  des  phalanges  inférieures  sur  les  supérieures  et, 
par  un  effort  contraire,  ramener  les  doigts  à  leur  position  normale. 
Lorsque  ces  déplacements  sont  suffisants  pour  compromettre  les  fonc- 
tions des  doigts,  Dupuytren  conseillait  des  doigtiers  de  forme  cylin- 
drique, faits  en  cuir  bouilli,  ouverts  et  susceptibles  d'être  lacés  sur  un 
des  côtés,  et  qui  embrassaient  le  doigt  à  la  hauteur  de  l'articulation 
malade,  en  la  dépassant  d'un  demi-pouce,  tant  en  haut  qu'en  bas. 

Quelquefois  il  ajoutait  de  petites  attelles  de  baleine  placées  sur  la 
face  palmaire  et  dorsale  du  doigt,  et  reçues  dans  des  coulisses  prati- 
quées sur  la  face  externe  de  l'appareil  précédent.  L'usage  de  ces 
moyens,  continué  pendant  longtemps,  a  toujours  suffi  pour  arrêter  les 
progrès  du  mal  et  quelquefois  pour  le  guérir  entièrement.  (Leçons 
orales,  t.  II,  p.  45.  ) 

Luxations  traumatiques .  —  Les  luxations  des  phalanges  des  doigts 
entre  elles  sont  assez  rares  ;  et  s'il  était  permis,  d'après  le  petit  nombre 
d'observations  publiées  dans  les  auteurs,  de  parler  de  leur  fréquence 
relative,  nous  dirions  que  ce  sont  celles  du  pouce  qui  se  présentent  le 
plus  communément.  Elles  peuvent  se  produire  en  arrière  ou  en  avant; 
elles  sont  complètes  ou  incomplètes. 

A.  Luxation  en  avant.  —  Boyer  croyait  ces  luxations  impossibles, 
«à  cause  de  la  direction  des  condyles  de  l'extrémité  inférieure  des  pre- 
»  mières  phalanges,  lesquels  sont  tellement  prolongés  en  devant  que 
»  la  flexion  de  la  seconde  phalange  ne  peut  jamais  être  portée  assez 
»  loin  pour  que  cette  phalange  cesse  d'être  en  rapport  avec  la  pre- 
»  mière.  » 

Un  exemple  bien  observé  est  reproduit  dans  les  planches  de  l'ouvrage 
d'A.  Cooper.  La  seconde  phalange,  comme  le  rapporte  ce  chirurgien, 
était  jetée  en  avant,  du  côté  des  gaines,  et  la  première  en  arrière.  Il 
n'a  pu  savoir  si  les  ligaments  avaient  été  rompus,  attendu  que  la  luxa- 
tion existait  depuis  longtemps  et  que  le  ligament  était  alors  réuni.  Le 
tendon  extenseur  était  très-fortement  tendu  sur  l'extrémité  de  la  pre- 
mière phalange. 

Dupuytren  a  publié  deux  autres  observations  de  luxation  en  avant  de 


224  Al'lŒCÏlONS  1JKS  ARTICULATIONS. 

la  seconde  phalange  du  pouce;  mais  elles  manquent  de  détails  : 
aussi  n'insisterons-nous  pas  davantage  sur  ce  point. 

B.  Luxation  en  arrière.  —  La  luxation  en  arrière  est  tantôt  complète,  1 
tantôt  incomplète,  c'est-à-dire  que  tantôt  la  phalange  déplacée  quitte 
entièrement  la  phalange  supérieure  et  fait  saillie  en  arrière  de  toute 
répaisseur  de  sa  base;  tandis  que,  d'autres  fois,,  elle  reste  à  demi  appuyée 
sur  les  condyles  articulaires  et  ne  projette  en  arrière  que  la  moitié  ou 
environ  de  son  épaisseur. 

1°  Luxation  incomplète.  —  Elle  a  été  indiquée  pour  la  première  fois 
par  Malgaigne,  qui  en  a  publié  trois  observations,  dont  deux  existaient 
au  pouce  chez  des  adultes,  et  la  troisième  à  la  phalangette  du  médius 
chez  un  jeune  garçon  de  douze  ans.  Il  fut  impossible  de  se  rendre 
compte,  chez  celui-ci,  de  la  production  du  déplacement,  car  il  ne  put 
donner  aucun  détail  précis;  mais  chez  les  autres,  le  mécanisme  fut 
facile  à  saisir  :  la  phalangette,  au  lieu  de  se  renverser  en  arrière  pen- 
dant la  chute,  avait  été  repoussée  directement  et  en  masse,  ou  bien 
était  restée  fixe  et  immobile,  tandis  que  la  phalange  supérieure  était- 
poussée  en  avant.  Ce  mode  de  production  n'est  pas  le  seul  en  vertu 
duquel  puissent  se  produire  les  luxations  incomplètes,  mais  nous  nous 
bornerons  à  indiquer  les  phénomènes  offerts  par  les  malades. 

La  luxation  incomplète  était  accompagnée  d'une  vive  douleur  datant 
du  moment  de  la  chute  :  en  même  temps,  le  pouce  était  étendu,  la 
phalangette  fixe  et  sans  mouvement  possible  chez  deux  malades;  le 
troisième  racontait  vaguement  que  la  phalangette  du  médius  était,  au 
début,  renversée  en  arrière,  mais  que  des  tentatives  de  réduction  l'a- 
vaient à  peu  près  ramenée  dans  la  direction  des  autres  phalanges,  sans 
lui  rendre  sa  place  et  ses  fonctions,  car  la  flexion  était  impossible, 
bien  que  latéralement  la  phalangette  fût  assez  mobile. 

La  luxation  directe  en  arrière  avait  lieu  chez  l'un  des  adultes  seule- 
ment; sur  l'autre  malade  et  sur  l'enfant,  le  déplacement  était  mixte 
pour  ainsi  dire  ;  en  effet,  l'os  déplacé  s'était  porté  à  la  fois  en  arrière  et 
en  dehors. 

Le  déplacement  en  arrière,  qui,  dans  ces  observations,  n'a  pas  dépassé 
k  ou  5  millimètres,  n'est  pas  toujours  facilement  appréciable  à  première 
vue;  il  faut  quelquefois  examiner  le  doigt  avec  soin  pour  le  connaître. 

Dans  un  des  deux  cas  observés,  il  y  avait  une  plaie  presque  transver- 
sale au  niveau  du  pli  articulaire. 

Le  pronostic  de  ces  luxations  incomplètes  n'est  pas  très-grave  :  ce- 
pendant lorsque  la  luxation  siège  au  niveau  de  l'articulation  de  la  pha- 
langine  et  de  la  phalangette,  les  malades  ne  pouvant  croire  à  l'utilité 
de  supporter  la  pression  d'un  appareil  pour  maintenir  la  réduction 
d'une  luxation  qui  leur  paraît  si  bénigne,  consentent  rarement  à  con- 
server cet  appareil  assez  longtemps  pour  empêcher  le  déplacement  de 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  PHALANG1ENNES.  22") 

se  reproduire.  C'est  là  ce  que  M.  Péan  vient  encore  d'observer  récem- 
ment chez  deux  malades  qui  lui  furent  envoyés  du  quinzième  au 
vingtième  jour  de  l'accident  :  dans  les  deux  cas,  la  difformité  et  le 
trouble  fonctionnel  persistaient;  les  malades  avaient  refusé  de  garder 
l'appareil  contentif  après  le  troisième  et  le  quatrième  jour. 

Traitement.  —  Chez  son  premier  malade,  Malgaigne  se  borna,  pour 
réduire  la  luxation,  à  mettre  son  indicateur  droit  en  travers  de  la  pha- 
lange, à  sa  face  palmaire;  le  pouce,  appliqué  sur  la  face  dorsale  de  la 
phalangette,  appuyait  sur  cet  os  de  manière  à  le  fléchir;  un  petit  bruit  se 
lit  entendre;  la  saillie  disparut,  les  mouvements  étaient  devenus  libres. 

Chez  le  second,  il  eut  recours  h  l'impulsion  directe,  telle  que  nous 
l'avons  décrite  pour  les  luxations  métacarpo-phalangiennes  :  la  réduc- 
tion se  fit  immédiatement  avec  un  petit  bruit;  il  maintint  la  phalange 
un  peu  pliée,  à  l'aide  d'une  compresse  de  diachylon.  La  plaie  se  cica 
trisa  rapidement. 

Chez  le  troisième  enfin,  l'âge  de  l'enfant  ne  permettait  pas  d'avoir 
assez  de  prise  pour  exercer  l'extension  d'une  manière  convenable,  et 
d'ailleurs,  l'impulsion  et  la  flexion  forcée  ne  réussissant  pas,  Malgaigne 
ne  vit  d'autre  ressource  que  la  section  sous-cutanée  de  la  corde  fibreuse 
qui  figurait  ou  remplaçait  le  ligament  latéral  externe.  Cette  petite  opé- 
ration fut  très-habilement  exécutée  par  M.  Guersant;  après  quoi  il 
essaya  derechef  l'impulsion  et  la  flexion,  mais  sans  obtenir  une  réduc- 
tion entière.  Pour  avoir  plus  de  prise  et  plus  de  force,  Malgaigne  plaça, 
à  la  face  palmaire,  une  attelle  étendue  du  poignet  jusque  sous  la  pha- 
lange et  la  phalangine,  pour  servir  de  point  d'appui  et  une  autre 
attelle  couvrant  la  face  dorsale  de  la  main  jusque  sur  la  phalangette  ; 
il  appuya  sur  ces  deux  attelles  en  sens  inverse,  et  de  toutes  ses  forces, 
pour  refouler  à  la  fois  la  phalangine  en  arrière  et  la  phalangette  en 
avant;  et  quand  il  crut  avoir  réussi,  il  continua  à  pousser  la  phalangette 
dans  le  sens  de  la  flexion.  Ces  efforts  firent  disparaître  le  déplacement 
en  arrière;  mais  le  déplacement  latéral  persista  tout  entier;  il  maintint 
le  doigt  à  l'aide  d'une  bandelette  de  diachylon,  qui  embrassait  dans  le 
même  tour  la  phalange  et  la  phalangette. 

Malheureusement  la  pression  de  cette  bandelette  parut  trop  doulou- 
reuse à  ce  jeune  malade  comme  à  ceux  dont  nous  avons  parlé  plushaut  : 
il  défit  l'appareil  le  jour  môme  et  le  lendemain  la  luxation  s'était  repro- 
duite comme  avant  l'opération  :  toute  tentative  ultérieure  parut  inutile. 

2°  Luxation  complète.  —  La  cause  la  plus  commune  de  ces  luxation 
est  une  chute  sur  la  phalangette  étendue,  tendant  h  exagérer  l'exten- 
sion. Les  observations  que  nous  avons  lues  ne  nous  ont  pas  oller! 
d'exemple  de  cause  agissant  par  le  mécanisme  que  nous  indiquions 
pour  les  luxations  incomplètes. 

NÉLATON.  —  PA.TH.  CH1B.  JH,    15 


226  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

La  phalange  luxée  en  arrière  esl  presque  toujours  dans  une  exten- 
sion forcée.  Elle  était  toutefois  dans  la  demi-flexion  dans  le  cas  unique 
rapporté  par  A.  Coopcr. 

Dans  le  cas  observé  par  Pailloux,  on  pouvait  faire  exécuter  à  la  pha- 
langette des  mouvements  dans  tous  les  sens  sans  développer  beaucoup 
de  douleur. 

Quelquefois  le  tendon  extenseur  fait  saillie  sous  la  peau  en  arrière; 
plus  communément  il  reste  appliqué  sur  les  os,  et  ne  peut  point  être 
senti.  La  saillie  de  la  phalange  supérieure  en  avant  peut  être  inaperçue 
a  la  première  vue  comme  dans  la  luxation  incomplète,  ce  qui  dépend 
à  la  fois  de  l'épaisseur  et  de  la  tension  des  téguments. 

Une  complication  fort  grave  de  ces  luxations  est  la  déchirure  des  té- 
guments. Elle  se  fait  toujours  en  avant,  toujours  au  niveau  du  pli  pal- 
maire, transversale  en  général,  oblique  quelquefois,  quelquefois  même 
découpée  en  T,  d'une  étendue  proportionnée  d'ailleurs  au  déplace- 
ment. 

Très-souvent,  malgré  Pécartement  des  bords  de  la  déchirure,  les  os 
ne  font  point  saillie  au  dehors  ;  quand  l'un  des  os  fait  saillie,  c'est  tou- 
jours et  uniquement  la  phalange  supérieure. 

Une  autre  complication  est  la  rupture  du  tendon  du  long  fléchisseur, 
rupture  qu'À.  Cooper  paraît  môme  regarder  comme  constante  dans  les 
cas  de  luxation  compliquée.  D'autres  fois,  ce  tendon  se  trouve  arraché 
à  son  insertion  à  la  seconde  phalange  :  tel  était  le  cas  d'un  malade  pré- 
senté par  M.  Laugier  à  l'Académie  de  médecine  (18  août  18&0).  Il  peut 
arriver  enfin  qu'il  soit  respecté,  et  c'est,  suivant  Malgaigne,  le  cas  le 
plus  commun. 

Dans  un  cas  qui  appartient  au  docteur  Patureau,  de  Nantes,  il  y  eut 
fracture  de  la  phalangine  luxée.  Le  doigt  avait  été  pris  dans  un  engre- 
nage. La  fracture  guérie,  la  luxation  persista  et  le  malade  réclama 
l'amputation.  L'examen  delà  pièce  montra  le  col  très-résistant  et  l'ex- 
trémité supérieure  de  la  phalangine  fixée  par  des  adhérences  déjà  so- 
lides en  arrière  et  en  dedans  de  la  phalange. 

Lorsque  les  téguments  sont  rompus,  les  faisceaux  fibreux  antérieurs 
et  postérieurs  sont  déchirés.  Quant  aux  ligaments  latéraux,  ils  sont 
ordinairement  intacts  :  on  peut  soupçonner  cependant  que  l'un  des 
deux  a  subi  quelque  lésion  quand  la  luxation  est  à  la  fois  postérieure 
et  latérale.  Dans  un  des  cas  observés  par  Stanley,  la  léte  de  la  pre* 
mière  phalange  sortait  à  travers  la  plaie  d'une  quantité  telle,  que  ce 
chirurgien  regarda  comme  évidente  la  rupture  des  ligaments  latéraux. 

Pronostic.  —  La  luxation  d'une  phalange  sans  complication  de  plaie, 
est  un  accident  peu  grave.  La  réduction  en  est  facile,  au  moins  dans 
les  premiers  temps,  et  les  difficultés  signalées  par  tant  d'auteurs  pro- 
viennent sans  doute  des  procédés  défectueux  qu'ils  ont  suivis  pour 


LUXATIONS  DES  ARTICULATIONS  l'JJAL ANCIENNES.  227 

opérer  la  réduction.  C'est  à  la  luxation  compliquée  qu'appartiennent 
tous  les  accidents.  Ces  derniers  se  résument  sous  deux  chefs  :  le 
tétanos  et  l'inflammation  aiguë  suivie  de  suppuration  et  de  gan- 
grène. 

Traitement.  —  La  réduction  a  été  tentée  par  trois  méthodes  prin- 
cipales :  par  extension,  par  impulsion  ou  glissement  et  par  flexion.  Quel- 
quefois on  a  combiné  plusieurs  de  ces  méthodes  :  ainsi  Boyer  recom  - 
mandait l'extension  suivie  de  la  flexion,  et  môme,  si  l'on  ne  réussissait 
pas  ainsi,  l'extension  combinée  avec  l'impulsion  et  la  flexion  à  la  fois. 
Quelles  sont  maintenant  les  indications?  en  existe-t-il  qui  doivent  faire 
préférer  l'une  ou  l'autre  méthode?  et  d'abord,  quels  sont  les  obstacles 
réels  à  la  réduction? 

Malgré  tout  ce  qui  a  été  dit  de  la  difficulté  de  la  réduction,  nous 
sommes  fondés  à  croire  qu'une  luxation  datant  de  moins  de  vingt-quatre 
heures,  sauf  le  cas  très-rare  d'un  violent  spasme  musculaire,  offre  peu 
d'obstacles,  quelle  que  soit  la  méthode  employée.  Plus  tard  l'inflamma- 
tion des  parties  voisines  ajoute  assurément  beaucoup  à  la  difficulté. 

Il  est  une  autre  cause  d'irréductibilité  qui  mérite  de  trouver  place 
ici  :  elle  a  été  indiquée  par  Stanley,  dont  l'attention  fut  fixée  sur  ce 
point  par  les  différents  résultats  qu'il  obtint  sur  divers  malades.  Pour 
lui,  les  difficultés  dépendent  de  la  position  du  tendon  du  long  fléchis- 
seur du  pouce,  qui,  glissant  en  arrière  sur  les  côtés  de  la  première  pha- 
lange, se  trouve  placé  entre  les  deux  os.  Dans  cette  situation,  il  com- 
bine son  action  avec  celle  de  l'extenseur  en  tirant  et  en  fixant  la 
phalangette  sur  la  face  dorsale  de  la  phalange  supérieure.  Une  expé- 
rience cadavérique  montra  à  Stanley  qu'il  était  inutile  de  faire  de 
grands  efforts  pour  obtenir  la  réduction,  qu'il  suffisait  de  tenir  dans 
l'extension  la  phalange  luxée,  en  lui  imprimant  de  légers  mouvements 
latéraux,  pour  favoriser  le  retour  du  tendon  à  sa  place  et  que  la  réduc- 
tion se  faisait  alors  avec  la  plus  grande  facilité. 

Lorsque  la  luxation  est  complète,  tantôt  le  rebord  articulaire  anté- 
rieur de  la  phalangette  est  seul  logé  en  arrière  des  condyles  de  la  pha- 
lange, sur  lesquels  appuie  la  saillie  osseuse  qui  sert  d'attache  au  tendon 
fléchisseur;  dans  cette  variété  facile  à  reproduire  sur  le  cadavre,  les 
ligaments  latéraux  sont  intacts,  mais  tendus  entre  les  deux  phalanges; 
la  flexion  serait  ici  tout  à  fait  irrationnelle,  puisqu'il  y  a  un  léger  che- 
vauchement; l'extension  opère  une  tension  des  téguments  et  des  liga- 
ments, qui  applique  plus  étroitement  les  deux  os  l'un  contre  l'autre,  et 
détermine  ainsi  un  nouvel  obstacle,  celui  de  leur  frottement.  Quand 
le  chevauchement  est  porté  plus  loin,  la  phalange  supérieure  sort  à 
travers  la  plaie,  les  ligaments  doivent  être  rompus;  mais  la  saillie  d'in- 
sertion du  tendon  fléchisseur,  remontée  au-dessus  des  condyles  et  arc- 
boulant  contre  ceux-ci  lorsqu'on  tente  la  réduction,  oppose  un  obstacle 


228  AFFECTIONS  DES  AIITICULATIONS. 

aussi  puissant  pour  le  moins.  L'impulsion,  au  contraire,  réussit  à  mer- 
veille; car  elle  ne  tend  pas  les  téguments  comme  l'extension.  Malgaigne 
rappelle  à  ce  propos  quatre  faits  où  celte  méthode  a  réussi  complète- 
ment. 

Quand  on  ne  peut  obtenir  la  réduction  à  l'aide  de  ces  moyens,  on  se 
voit  obligé  de  recourir  à  la  résection  de  la  phalange  qui  fait  sailie  à 
travers  la  plaie.  Dans  un  cas  de  cette  espèce,  Thierry  obtint  une  fauaJ 
articulation.  A.  Cooper  conseille  d'employer  ce  moyen  tout  d'abord 
pour  éviter  le  développement  des  acciden  ts. 

Quand  on  a  pu  réduire  ces  luxations  compliquées  de  plaie,  quel  pan- 
sement doit-on  faire  autour  du  doigt?  Dupuytren  maintenait  le  pouce 
dans  l'adduction,  la  deuxième  phalange  fléchie  sur  la  première;  la  com- 
pression nécessaire  pour  cette  contention  exacte  était  très-douloureuse 
et  pouvait  être  difficilement  supportée  par  les  malades.  M.  Laugier  a 
mis  le  doigt  dans  l'extension.  Deux  attelles  de  carton  plus  larges  qui 
le  doigt  ont  été  placées,  l'une  sur  la  face  dorsale,  et  l'autre  sur  la  face 
palmaire;  le  bandage  dextriné  a  pu  êtrë  appliqué  de  manière  à  ne  por- 
ter que  sur  les  attelles,  laissant  libres  les  deux  côtés  du  doigt  où  passent 
les  vaisseaux.  La  plaie  s'est  fermée. 

L'ankylose  de  l'articulation  phalangienne  ne  produit  que  peu  de 
gêne. 

On  trouve  dans  la  Gazette  des  hôpitaux,  7  novembre  1846,  une  obser- 
vation de  luxation  latérale  interne  de  la  phalange  unguéale  du  doigt 
annulaire.  Nous  allons  la  reproduire. 

Michel  (Antoine),  âgé  de  quarante-quatre  ans,  journalier,  étant  oc- 
cupé à  haler  un  bateau  sur  le  canal  Saint-Martin,  sauta  de  la  hauteur 
de  5  pieds  environ,  sur  le  sol  humide  :  il  glissa,  perdit  l'équilibre,  et 
dans  sa  chute  le  poids  de  son  corps  fut  supporté  en  grande  partie  parla 
main  droite,  dont  le  doigt  annulaire  seul  fut  blessé.  Une  heure  après 
l'accident,  cet  homme  vint  dans  mon  service  à  l'hôpital  Saint-Louis. 
Le  doigt  annulaire  présentait  les  lésions  suivantes  : 

Sur  le  bord  externe  ou  radial  de  ce  doigt,  au  niveau  de  l'articulation 
phalangienne  inférieure,  existait  une  petite  plaie  transversale  et  longue 
de  15  millimètres  au  plus;  elle  livrait  passage  à  l'extrémité  articulaire 
de  la  deuxième  phalange,  qui  était  ainsi  non-seulement  à  découvert, 
mais  encore  complètement  sèche;  elle  paraissait  fortement  serrée  et 
comme  étranglée  par  les  lèvres  de  la  plaie.  Il  n'existait  plus  la  moindre 
trace  du  ligament  latéral  externe  dont  les  fibres  avaient  été  nettement 
rompues. - 

La  phalange  unguéale  était  fortement  inclinée  en  dedans  vers  le  petit 
doigt  ;  sa  surface  articulaire  reposait  sur  le  bord  interne  de  la  deuxième 
phalange,  dételle  sorte  que  sa  direction  était  presque  perpendiculaire 
à  celle  du  doigt  dont  elle  faisait  partie. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  GOXO-FÉMORALE.  229 

Malgré  le  déplacement  complet  de  la  phalange  et  le  peu  de  prise 
qu'offrait  la  partie  luxée,  on  obtint  facilement  la  réduction  par  le  pro- 
cédé suivant  : 

L'extension  étant  appliquée  sur  la  phalange  unguéale,  on  ramena 
celle-ci  dans  sa  direction  normale,  en  ayant  soin  de  presser  sur  l'extré- 
mité de  la  deuxième  phalange;  les  surfaces  articulaires  furent  mises  en 
contact  parfait,  ainsi  que  les  lèvres  de  la  petite  plaie. 

On  connaît  encore  trois  autres  cas  de  luxations  latérales  des  phalan- 
gines.  Le  seul  qui  soit  décrit  d'une  façon  complète  est  dû  à  M.  Rollet 
Uournal  de  chirurgie,  1855,  p.  210).  Ce  chirurgien  trouva  le  doigt  annu- 
laire raccourci  d'environ  deux  tiers  de  centimètre,  la  tête  de  la  seconde 
phalange  faisant  saillie  sur  la  face  interne  de  la  première,  d'ailleurs  un 
peu  plus  inclinée  en  dehors,  et  la  troisième  légèrement  fléchie,  con- 
tournée de  façon  que  sa  face  palmaire  regardait  le  dos  du  médius.  A 
l'aide  de  l'extension  et  d'un  mouvement  de  coaptation,  la  réduction  fut 
obtenue. 


ARTICLE  XXIV. 

LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  COXO-FÉMORALE. 

Les  luxations  de  l'extrémité  supérieure  du  fémur,  qu'on  nomme 
aussi  luxations  de  la  hanche,  luxations  coxo-fémorales,  sont  rares,  et  si 
l'on  trouve  dans  les  recueils  scientifiques  un  grand  nombre  d'observa- 
tions, cela  tient  à  ce  que  ces  faits,  en  raison  môme  de  leur  rareté  et 
de  la  difficulté  que  présente  souvent  la  réduction,  ont  dû  fixer  forte- 
ment l'attention  des  médecins  qui  ont  pu  les  observer. 

Mais  si  ces  luxations  sont  rares  chez  l'adulte,  elles  sont  encore  bien 
plus  rares  chez  les  enfants.  Sur  51  cas  de  luxation  traumatique  du 
fémur  compulsés  au  point  de  vue  de  cette  rareté  relative,  un  seul  au- 
rait été  observé  chez  un  sujet  âgé  de  moins  de  quinze  ans.  Cependant 
Hippocrate  connaissait  la  luxation  du  fémur  chez  l'enfant.  Il  l'a  décrite 
et  citée  comme  exemples  les  enfants  mâles  des  Amazones,  à  qui  ces 
mères  dénaturées  luxaient  le  fémur  pour  les  rendre  boiteux  et  les  mettre 
ainsi  dans  l'impossibilité  de  nuire  jamais  aux  femmes.  Et  aujourd'hui, 
aux  quelques  cas  observés  par  Lisfranc,  Saint-André,  Paletta,  etc.,  on 
pourrait  en  ajouter  plusieurs,  en  particulier  les  trois  observés  par 
P.  Cuersant  et  dont  ce  chirurgien  a  donné  une  soigneuse  descrip- 
tion que  nous  prendrons  soin  d'utiliser. 

Plusieurs  causes  s'opposent  au  déplacement  de  la  tôte  du  fémur  : 
telles  sont  :  l"  la  profondeur  de  la  cavité  cotyloïde;  2°  la  solidité  de  la 
capsule  articulaire,  dont  l'épaisseur  est,  en  certains  points,  plus  consi- 


23Û  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

dérablc  que  celle  du  tendon  d'Achille;  3"  la  résistance  des  muscles 
puissants  qui,  venant  se  grouper  autour  de  l'articulation,  maintiennent 
les  surfaces  articulaires  dans  leurs  rapports  normaux  ;  h"  l'obstacle  que 
le  membre  du  côté  opposé  apporte  au  mouvement  d'adduction  forcée. 
En  opposition  à  toutes  ces  conditions  de  solidité,  il  en  est  deux  qui 
sont  favorables  aux  déplacements  :  ce  sont  la  résistance  du  fémur  et  de 
l'os  iliaque,"  qui  supportent  sans  se  rompre  l'action  des  chocs  les  plus 
énergiques,  et  la  longueur  du  bras  de  levier,  par  l'intermédiaire  du- 
quel la  violence  extérieure  agit  sur  l'articulation.  En  effet,  ce  bras  de 
levier,  égal  à  la  longueur  du  fémur  lorsque  la  puissance  agit  sur  le 
genou,  devient  presque  égal  à  la  totalité  du  membre  inférieur,  lorsque 
cette  même  puissance  agit  sur  le  pied  ou  la  partie  inférieure  de  la 
jambe. 

Notions  anatomiques.  —  L'arliculation  coxo-fémorale  est  constituée 
par  deux  os  :  l'os  des  iles  et  le  fémur.  La  partie  articulaire  de  l'os  des 
iles  représente  une  cavité  profonde,  assez  régulièrement  circulaire,  de 


Fig.  GO.  —  Ligaments  du  bassin  (face  antérieure). 

1.  Grand  ligament  antérieur  de  la  colonne  vertébrale.  —  2.  Ligament  interarliculairo.  —  3.  Ligament 
iiio-lombaire  inférieur.  —  i.  Ligament  sacro-iliaque  antérieur.  —  5.  Petit  ligament  sacro-iliaque. 
—  6.  Membrane  obturatrice.  —  7.  Ligament  du  pubis.  —  8.  Capsule  articulaire  de  l'articulation 
coxo-fémorale.  —  9.  Fibres  antérieures  de  renforcement  de  la  capsule. 

5  à  6  centimètres  de  diamètre  dans  tous  les  sens,  de  3  centimèlres  de 
profondeur;  ses  bords  offrent  trois  dépressions  comblées  et  complète- 
ment masquées  par  le  bourrelet  fibreux  cotyloïdien,  mais  que  l'on  re- 
trouve facilement  sur  un  os  macéré.  L'une  est  en  arrière  et  occupe  touffl 
la  moitié  postérieure  du  sourcil  cotyloïdien;  nous  la  désignerons,  avec 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  COXO-PÉMORALE,  231 

Sïalgaigne,  sous  le  nom  d'échancrure  ilio-isckiatique.  La  seconde,  moins 
étendue  que  la  précédente,  est  supérieure  et  antérieure  :  c'est  l'éclian- 
crure  ilio-pubienne.  La  troisième,  la  plus  profonde  de  toutes,  est  infé- 
rieure et  antérieure,  el  correspond  au  trou  sous-pubien  :  on  la  désigne 
sous  le  nom  à'isckio-pubienne. 

Au-dessus  de  la  cavité  cotyloïde  se  trouve  la  fosse  iliaque  externe, 
divisée  en  deux  parties  inégales  par  une  saillie  arrondie  qui  part  du 
renflement  que  présente  la  crête  iliaque  au  niveau  de  son  tiers  anté- 
rieur, et  qui  vient  se  perdre,  en  descendant,  au  niveau  du  bord  supé- 
rieur de  la  cavité  cotyloïde.  En  arrière  de  cette  saillie  se  trouve  une 
surface  concave,  limitée  inférieurement  par  le  bord  supérieur  de  l'é- 
chancrure  sciatique  qui  s'épaissit  en  arrière,  ce  qui  augmente  la  pro- 


Fig.  Gl.  —  Ligaments  du  bassin  (face  postérieure). 
1.  Ligament  interépineux  des  lombes  et  du  bassin.  -  2.  Ligaments  inférieurs  des  lombes  et  du  sacrum 
-  3.  L.gaments  postérieurs  du  coccyx.  -  4.  Ligament  ilio-lombaire  supérieur.  - "SZSSE 
lombaire  infeneur.  -  6.  L.gament  sacro-iliaque  postérieur.  _  7.  Ligament  sacro-ilianuft"  "e 
posténeur.  - 8  Grand  ligament  sacro  iliaque.  _  9.  Petit  ligament  sacro-ilianuo  —  10  G  ip<u1p 
articulaire  de  l'articulation  coxo-femorale.  —  Ligaments  du  pubis.  uapguie 

fondeur  de  cette  excavation.  Au-dessous  de  la  cavité  cotyloïde,  entre 
elle  et  l'ischion,  on  rencontre  une  gouttière  assez  profonde  qui  se 
dirige  en  arrière,  s'élargit  et  vient  se  perdre  au  niveau  c]o  l'épine  scia- 
tique.  A  la  partie  antérieure  et  inférieure  de  la  cavité  se  trouve  le  trou 
sous-pubu:n,  fermé  par  la  membrane  obturatrice,  qui  limite  une  large 
fosse  bornée  par  l'ischion,  le  pubis,  sa  branche  descendante  el  la  ea- 
v.tô  coty  oulc.  Au  niveau  de  l'échancrure  ilio-pubienne  on  trouve  une 
surface  légèrement  excavép,  limitée  en  dedans  par  l'éminonoc  ijio. 


AFFECTONS  DES  AltïiCL'LATIONS. 

pectinée,  cl  qui  va  se  confondre  en  dehors  avec  la  fosse  iliaque  interna 
On  trouve  donc  autour  de  la  cavilé  cotyloïde  un  certain  nombre  d'ex- 
cavations plus  ou  moins  profondes  dans  lesquelles  peut  s'arrêter  la  tête 
du  fémur  déplacée. 

La  cavité  cotyloïde  est  tapissée,  dans  ses  quatre  cinquièmes  supé- 
rieurs, par  un  cartilage  diarthrodial,  interrompu  au  niveau  de  l'échan- 


FlG.  G2.  —  Coupe  île  l'articulation  coxo-fcmorale. 

A.  Fosse  iliaque  interne.  —  B.  Sourcil  cotyloïdien.  —  C.  Bourrelet  cotyloîdien.  —  D.  Capsule.  — 
E.  Fibres  obliques  en  bas  et  en  dehors.  —  F.  Tissu  spongieux  sous-chondrique.  —  C  Fibres 
osseuses  n'ayant  pas  une  direction  spéciale.  —  H.  Lame  de  tissu  compacte  situé  à  la  partie  infé- 
rieure du  coi.  —  I.  Lame  diaphysairo  externe  du  fémur.  —  J.  Ligament  rond.  —  K.  Partie  infé- 
rieure de  la  capsule.  —  L.  Coupe  de  la  branche  ischio-pubienno.  —  M.  Obturateur  externe.  — 
N.  Muscle  pelit  fessier. 

crure  ischio-pubienne.  Une  masse  cellulo-graisseuse  occupe  le  fond  de 
cette  cavité,  et  la  rend  plus  régulière  en  même  temps  qu'elle  diminue 
sa  profondeur.  D'autre  part,  elle  est  surmontée  par  un  bourrelet 
fibreux,  bourrelet  cotyloïdien,  dont  le  bord  adhérent  s'insère  au  sourcil 


luxations  m  t/auticulation  coxo-fémokalk.  233 
cotyloïdien,  excepté  toutefois  au  niveau  du  fond  de  l'échancrure  isohio- 
pubienne  qu'il  convertit  en  un  véritable  trou.  Le  bourrelet  cotyloïdien 
est  disposé  dételle  sorte  qu'il  comble  les  autres  échancrures  dont  nous 
avons  parlé  plus  haut. 

L'extrémité  supérieure  du  fémur  s'articule  avec  l'os  des  iles  par  une 
surface  arrondie  formant  à  peu  près  les  deux  tiers  d'une  sphère  :  c'est 
la  «Me  dudémur,  dont  le  diamètre  est  de  5  centimètres  environ.  Re- 
vêtue d'un  cartilage  d'autant  plus  épais  qu'on  l'examine  plus  près  de 
son  centre,  elle  présente,  en  arrière  et  en  bas,  une  dépression  assez 
profonde,  qui  donne  attache  au  ligament  rond.  Elle  est  supportée  par 
le  col  du  fémur,  espèce  de  pédicule  aplati  d'avant  en  arrière,  et  dont 
la  base  se  confond  avec  le  grand  trochanter,  saillie  volumineuse  située 
en  dehors,  et  qui  donne  attache  à  des  muscles  puissants  (fig.  62).  Le 
sommet  de  cette  apophyse  est  situé  à  1  centimètre  environ  au-dessous 
du  point  le  plus  élevé  de  la  tète  du  fémur,  disposition  que  nous  aurons 
occasion  de  rappeler  en  parlant  de  la  symptomatologie  de  la  luxation 
coxo-fémorale. 

Les  surfaces  articulaires  sont  maintenues  en  rapport  :  1°  par  une 
capsule  fibreuse  très-forte,  s'insérant  d'une  part  au  sourcil  cotyloïdien, 
et  se  prolongeant  sur  les  éminences  rugueuses  qui  le  surmontent; 
d'autre  part  au  col  du  fémur.  Cette  capsule  est  renforcée  en  avant  par 
un  faisceau  fibreux  très-puissant,  qui  s'insère  en  haut  à  l'épine  iliaque 
antérieure  et  inférieure,  et  en  bas  par  une  irradiation  en  forme  d'éven- 
tail à  toute  la  ligne  intertrochantérienne.  Ce  ligament,  qui  a  été  désigné 
par  les  frères  Weber  sous  le  nom  de  ligament  supérieur,  est  surtout 
composé  de  deux  faisceaux,  dont  l'un,  dit  ligament  de  Bertin,  se  dirige 
vers  le  petit  trochanter,  et  dont  l'autre  descend  obliquement  vers  le 
bord  antérieur  du  grand  trochanter,  auquel  il  s'attache.  Suivant  Weit- 
becht,  un  certain  nombre  de  fibres  horizontales  confondues  avec  ce 
ligament  qu'elles  renforcent,  seraient  dirigées  obliquement  en  dehors 
et  en  arrière.  M.  Bigelow,  qui,  comme  nous  le  verrons,  fait  jouer  dans  l'é- 
tude de  la  luxation  coxo-fémorale  un  grand  rôle  à  ces  deux  faisceaux 
ligamenteux,  leur  donne  le  nom  de  ligament  Y  et  désigne  ses  deux 
branches  sous  le  nom  d'interne  et  d'externe  (Bigelow,  The  mecanism  of 
dislocation  and  fracture  of  the  hip,  Philadelphia,  1869).  Ce  ligament  en 
évantail  permet  d'ailleurs  un  écartement  assez  prononcé  entre  la 
tête  du  fémur  et  l'os  des  iles  ;  2°  par  le  ligament  interarticulaire,  ligament 
rond,  faisceau  fibreux  très-résistant,  qui  s'attache  d'une  part  à  la  dé- 
pression que  nous  avons  signalée  sur  la  tète  du  fémur,  d'autre  part  aux 
deux  extrémités  de  la  partie  la  plus  profonde  de  l'échancrure  ischio- 
pubienne;  3°  le  bord  du  bourrelet  cotyloïdien,  qui  se  rétrécit  à  son 
bord  libre  et  se  replie  vers  le  centre  de  la  cavité,  contribue  aussi  à 
maintenir  dans  sa  boîte  articulaire  la  tète  fémorale  (fig.  60  et  61). 


234  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Des  muscles  nombreux  sont  groupés  autour  de  l'articulation  coxo- 
fémorale,  et  la  protègent  contre  les  violences  directes. 

Anatomie  pathologique,  et  division  des  luxations  du  fémur.  —  Un  des  , 
points  les  plus  importants  de  l'histoire  des  luxations  du  fémur  est  sans 
contredit  la  détermination  des  rapports  exacts  de  la  tête  du  fémur  dé- 
placée avec  le  pourtour  de  la  cavité  cotyloïde  :  aussi  cette  question 
a-t-elle  donné  lieu  à  de  nombreuses  controverses. 

Si  l'on  consulte  les  annales  de  la  science,  les  faits  établissent  d'une 
manière  incontestable  que  la  tête  du  fémur  a  été  trouvée  en  contact 
avec  presque  tous  les  points  du  pourtour  de  la  cavité  cotyloïde.  Cepen- 
dant une  analyse  attentive  montre  bientôt  que  certaines  variétés  de 
déplacements  se  présentent  bien  plus  fréquemment  que  d'autres  et 
qu'on  a  pu,  par  conséquent,  tracer  avec  assez  de  précision  l'histoire 
des  déplacements  les  plus  ordinaires  et  en  faire  autant  d'espèces  dis- 
tinctes. C'est  également  la  marche  que  nous  suivrons.  Nous  ne  nous 
arrêterons  point  aux  classifications  des  auteurs  anciens,  qui  ont  d'ail- 
leurs beaucoup  de  ressemblance  avec  celles  qu'ont  données  les  mo- 
dernes. Jetons  un  coup  d'oeil  rapide  sur  celles  qui  ont  généralement 
régné  depuis  le  commencement  de  ce  siècle. 

Boyer  admettait  quatre  espèces  de  luxations  du  fémur  :  la  luxation 
en  haut  et  en  dehors,  dans  laquelle  la  tête  du  fémur  se  porte  à  la  partie 
postérieure  delà  fosse  iliaque  externe;  2°  laluxation  en  bas  et  en  arrière, 
dans  laquelle  la  tête  du  fémur  est  placée  au-devant  de  la  partie  la  plus 
élevée  de  la  grande  échancrure  sciatique;  3°  la  luxation  en  bas  et  en 
dedans,  dans  laquelle  la  tête  du  fémur  se  loge  dans  la  fosse  ovalaire  ; 
k°  laluxation  en  haut  et  en  dedans,  dans  laquelle  la  tête  se  place  sur  la 
branche  du  pubis. 

Ast.  Cooper  reproduisit  la  même  classification;  il  substitua  seule- 
ment aux  dénominations  de  Boyer  celles  de  luxation  en  haut  ou  dans  la 
fosse  iliaque,  luxation  en  arrière  ou  dans  V échancrure  sciatique,  luxation 
en  bas  ou  dans  la  fosse  ovale,  luxation  sur  le  pubis. 

Cette  classification  ainsi  modifiée  fut  acceptée  par  la  plupart  tics  au- 
teurs qui  suivirent;  quelques-uns  cependant  parlent  d'une  luxation 
directement  en  bas,  déjà  mentionnée  par  B.  Bell;  nous  citerons  entre 
autres  Gerdy,  qui  admet  :  1°  une  luxation  iliaque  (en  dehors  et  en  haut 
de  Boyer);  2°  une  luxation  sacro-sciatique  (en  arrière  et  en  bas  de  Boyer); 
3°  une  luxation  sous-pubienne  (en  bas  et  en  dedans  de  Boyer);  h°  une 
luxation  sus-pubienne  (en  haut  et  en  dedans  de  Boyer);  5°  une  luxation 
ischiatique.  Cette  variété  n'a  été  citée  que  pour  mémoire  par  Vidal,  qui 
la  désigne  sous  le  nom  de  sous-cotijloïdienne . 

Dans  un  travail  remarquable,  M.  Chopplen  (de  Marseille)  a  cherché 
à  défendre  la  luxation  sciatique  d'A.  Copper  et  s'est  appuyé,  pour  éta- 
blir une  distinction  entre  la  luxation  iliaque  proprement  dite  et  la 


LUXATIONS  DE  r/AHTICULA.TION  COXO-1'KMOUALE.  235 

luxation  sciatique,  sur  les  signes  différents  qu'elles  présentent  et  sur 
îes  difficultés  qu'on  éprouve  à  réduire  la  luxation  sciatique,  tandis  que, 
suivant  cet  auteur,  rien  ne  serait  plus  facile  que  d'obtenir  la  réduction 
de  la  luxation  iliaque. 

Nous  croyons  pouvoir  démontrer,  dans  le  cours  de  cet  article,  que 
les  luxations  iliaque  et  sacro-sciatique  ne  différent  entre  elles  que  par 


Fig.  63.  —  Luxation  ilio-ischiatique .  (D'après  Malgaigne.) 


des  nuances  si  peu  prononcées,  qu'elles  ne  suffisent  pas  pour  motiver 
l'admission  de  deux  variétés;  nous  les  réunirons  donc  dans  une  mémo 
description  sous  le  nom  de  luxation  ilio-ischiatique,  dénomination  qui 
mira  l'avantage  de  rappeler  que  la  tête  s'échappe  par  L'échancrure  du 
même  nom,  et  qu'elle  va  se  placer  dans  la  région  iliaque  et  dans  le 
voisinage  de  l'échancrure  ischiatique.  Nous  décrirons  donc  :  1"  la 
luxation  ilio-ischiatique,  2°  la  luxation  ischiatique  ou  au-dessus  de  la 
tubérosité  ischiatique,  3°  la  luxation  ischio-pubienne  ou  dans  le  trou, 


■"t"  AFFECTIONS  DES  AUTICULATIÛNS. 

ovale,  h"  la  luxation  ilio-pubienne  ou  au  niveau  de  l'échanerure  dq 
môme  nom. 

Cherchons  maintenant  à  préciser  d'une  manière  rigoureuse,  pour  , 
chacune  des  espèces  que  nous  venons  d'établir,  les  rapports  de  la  tête 
du  fémur  avec  l'os  iliaque. 

A.  Dans  la  luxation  ilio-ischiatique,  la  tête  du  fémur  est  placée  à  la 
partie  inférieure  de  la  fosse  iliaque,  de  manière  à  recouvrir  en  partie 
les  rugosités  qui  donnent  insertion  à  la  capsule.  Elle  appuie  par  sa 


FiG.  64.  —  Luxation  ilio-ischiatique  recueillie  par  M.  B.  Angerdans  le  service  de  Follin. 
On  voit  qu'elle  est  accompagnée  d'une  fracture  verticale  de  l'os  iliaque. 

partie  antérieure  sur  le  sourcil  cotyloïdien;  le  grand  trochanter  se 
trouve  incliné  en  avant;  la  partie  de  la  tête  qui  correspond  à  l'inser-» 
tion  du  ligament  rond  est  dirigée  en  arrière;  le  fémur  a  donc  éprouvé 
un  mouvement  de  rotation  en  dedans  :  sa  tête  est  recouverte  par  le 
muscle  petit  fessier.  Tels  sont  les  rapports  que  l'on  constate  le  plus 
ordinairement.  D'autres  fois  la  lête  du  fémur  est  placée  plus  bas;  elle 
correspond  alors  à  la  partie  la  plus  élevée  de  l'échancrure  sciatique, 


LUXATIONS  mi  L'ARTICULATION  GOXO-FÉMORÀLE.  237 

le  fémur  conservant  d'ailleurs  la  même  direction  que  dans  le  cas  pré- 
cédent. C'est  à  cette  variété  que  Boyer  avait  donné  le  nom  de  luxation 
en  arrière  et  en  bas.  Mais  comme  dans  cette  variété  la  lête,  suivant 
Boyer,  est  venue  se  placer  au-devant  de  la  partie  supérieure  de  Véehancrure 
sacro-sciatique,  sans  jamais  descendre  jusqu'à  Véminence  qui  résulte  de  la 
soudure  de  l'ilion  avec  l'ischion,  et  encore  moins  au-dessous  de  cette  émi- 
nence,  il  est  facile,  de  voir  que  cette  luxation  ne  diffère  de  la  luxation  en 
haut  et  en  dehors  que  par  une  différence  de  hauteur  qui  dépasse  à  peine 
un  centimètre,  les  autres  conditions  anatomiques  restant  d'ailleurs  les 
mêmes  :  aussi  Boyer  disait-il  positivement  que  cette  luxation,  qu'il 
considérait  toujours  comme  consécutive,  est  moins  une  espèce  particu- 
lière qu'une  variété  de  la  luxation  en  haut  et  en  dehors.  C'est  là  une  des 
raisons  qui  nous  ont  engagé  à  les  réunir  toutes  deux  sous  le  nom  de 
luxation ilio-ischiatique  [ûg.  63  et  64).  Cette  fusion  en  une  seule  des  deux 
luxations  posté ro-supérieures,  basée  sur  de  simples  notions  d'anatomie 
pathologique,  trouvera  une  confirmation  bien  plus  puissante  encore 
dans  l'exposé  des  symptômes  de  cette  maladie.  Il  est  bien  entendu 
que  ce  que  nous  venons  de  dire  de  la  luxation  en  arrière  et  en  bas  de 
Boyer  est  applicable  à  la  luxation  dans  l'échancrure  sciatique. 

B.  Dans  la  luxation  ischiatique,  la  tête  du  fémur  est  placée  au  niveau 
de  la  gouttière  qui  surmonte  la  base  de  l'ischion,  le  grand  trochanter, 
est  incliné  en  avant,  le  point  d'insertion  du  ligament  rond  dirigé  di- 
rectement en  arrière.  C'est  donc,  comme  dans  le  cas  précédent,  par  sa 
partie  antérieure  que  la  tête  du  fémur  appuie  sur  l'os  iliaque. 

Cette  luxation  étant  une  des  plus  rares,  il  n'est  pas  étonnant  que  son 
existence  ait  été  niée  par  quelques  auteurs  :  nous  en  possédons  cepen- 
dantmaintenantquatreobscrvationsquine  sauraient  permettre  le  doute. 
La  première  est  due  à  Billard  :  il  est  dit  dans  cette  observation  que  la 
tête  du  fémur,  située  au-devant  de  l'échancrure  ischiatique,  est  appliquée 
au  côté  externe  de  l 'épine  sciatique,  et  par  conséquent  en  arrière  et  en  de- 
hors de  la  cavité  cotyloïde.  La  seconde  est  due  à  Bobert  :  nous  y  voyons 
que  la  partie  interne  de  la  tète  du  fémur,  devenue  postérieure  et  externe, 
reposait  sur  le  segment  inférieur  et  postérieur  du  contour  de  la  cavité  coty- 
loïde et  sur  la  partie  voisine  de  la  base  de  l'ischion.  La  troisième  est  due  à 
Desprès,  qui  l'a  disséquée  avec  le  plus  grand  soin  et  l'a  fait  représenter 
dans  une  série  de  dessins  sur  lesquels  on  peut  constater  que  la  tête  du 
fémur,  située  un  peu  plus  en  dedans  que  dans  l'observation  de  Bobert, 
présente  d'ailleurs  les  mêmes  rapports. 

On  a  objecté  contre  l'observation  de  Bobert  que  les  rapports  des  os 
lyant  élé  étudiés, sur  un  déplacement  reproduit  après  la  mort,  la 
luxation  ayant  été  réduite  pendant  la  vie  du  malade,  ces  rapports  ont 
pu  n'être  pas  les  mêmes  qu'avant  la  réduction.  Cette  objection  nous 


238  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

paraît  peu  l'ondée.  En  effet,  nous  avons  toujours  constalé,  en  dissé- 
quant, peu  de  temps  après  la  mort  des  blessés,  des  articulations  qui 
avaient  été  récemment  luxées,  que,  si  l'on  recherche  à  reproduire  le 
déplacement,  on  obtient  une  variété  de  luxation  qui,  une  fois  donnée, 
se  reproduit  sans  qu'il  soit  possible  d'obtenir  aucune  variation,  et  qui 
doità  bon  droit  Être  considérée  comme  identique  avec  celle  qui  existait 
pendant  la  vie. 

Comme  dans  la  luxation  ilio-ischiatique,  on  peut  constater  une  légère 
variation  dans  la  position  de  la  tête  du  fémur,  qui  tantôt  est  plus  en 
avant,  comme  dans  la  luxation  de  Desprès,  tantôt  plus  en  arrière] 
comme  dans  la  luxation  de  Billard,  sans  que  cependant  le  type  de 
l'affection  soit  différent. 

La  quatrième  observation  a  été  faite  sur  un  blessé  qui  fut  porté  dans 
l'amphithéâtre  de  B.  Béraud  et  dont  M.  Péan  fit  l'autopsie  (voy.  Gaz. 


des  hôp.  1858,  pages  19  et  26).  M.  Péan  trouva,  dans  ce  dernier  cas,  une 
luxation  ischiatique  compliquée  de  fracture  delà  diaphysc  du  fémur  et 
étudia  avec  soin  outre  la  situation  de  la  tôte  fémorale,  la  disposition  des 
muscles,  de  la  capsule,  des  vaisseaux  et  des  nerfs.  11  résulte  de  la  des- 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  GOZO-FÉMORALE.  '239 

cription  qu'il  fit  à  cette  époque, que  les  faisceaux  antérieurscl  supérieurs 
des  trois  muscles  fessiers  étaient  relâchés,  tandis  que  les  postérieurs 
et  les  supérieurs  se  trouvaient  plus  ou  moins  tendus;  que  le  pyramidal 
était  allongé,  aplati  et  même  un  peu  déchiré;  que  l'obturateur  interne 
et  les  jumeaux  se  montraient  dans  le  relâchement,  tandis  que  le  carré 
fémoral  s'était  laissé  déchirer  par  la  tête  du  fémur  dans  les  trois  quarts 
de  sa  hauteur.  L'obturateur  externe  se  trouvait  lui-même  lacéré  en  de- 
hors de  son  insertion  à  la  face  ovalaire.  Ses  fibres  avaient  changé  de 
direction  de  même  que  celles  du 
psoas  iliaque,  du  pectiné  et  des 
adducteurs.  Les  vaisseaux  fessiers 
et  ischiatiques  avaient  eu  quelques 
branches  rompues.  Les  nerfs  grand 
et  petit  sciatique  étaient  déchirés. 
Un  lambeau  de  capsule  flottait  au 
niveau  de  la  cavité  cotyloïde  aban- 
donnée.  Les  expériences  faites 
pour  réduire  cette  luxation  mon- 
trèrent que  la  manœuvre  la  plus 
favorable  consistait  à  imprimer  au 
fémur  d'abord  un  mouvement  de 
rotation  de  dedans  en  dehors  et 
un  léger  mouvement  de  circum- 

'duction.  Quand  au  contraire  on 
changeait  de  méthode,  on  trouvait 

dans  la  tension  des  muscles,  dans 

l'enclavement  de  la  tête  et  dans 

le  refoulement  des  lambeaux  de  la 

capsule,  des  difficultés  insurmon- 
tables (tig.  65). 
Enfin,  et  pour  terminer  ce  qui  a 

trait  à  l'anatomie  pathologique  de 

la  luxation  ischiatique,  disons  que 

c'est  à  la  luxation  ovalaire,  que 

nous  allons  décrire  et  non  pas, 

comme  on  l'a  fait,  à  celle  qui  nous 

occupe  qu'il  convient  de  rattacher 

les  cas  exceptionnels  de  Keate 

{London  medic.  Gazette,  1832),  de 

M.  J.  Roux  {Revue  méd.-chirurr)., 

t.  V),  de  Muston  [Revue  méd.-chi- 
rurr/., t.  VI)  et  enfin  celui  que  M.  Letenneur  a  publié  clans  la  Gazette  des 

hôpitaux,  17  juillet  1860  et  qu'il  décrit  sous  le  nom  de  luxation  sous- 


FlG. 


66.  —  Luxation  ischio-pubienne 
(A.  Richard). 


•240  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

cotyloïdiennc  antérieure  :  dans  ces  cas,  disent  les  chirurgiens  qui  les 
ont  observés,  la  tête  du  fémur  était  placée  en  avant  et  au  niveau  delà 
tuhérosité  ischiatique,  au-dessous,  par  conséquent  du  trou  ovalaire.  , 

G.  Dans  la  luxation  ischio-pubienne,  ovalaire,  sous-pubienne,  la  tête 
tantôt  recouverte  par  le  muscle  obturateur,  tantôt  reposant  sur  ce 
muscle,  répond  par  sa  partie  postérieure  à  la  fosse  ovalaire  et  fait  une 
saillie  caractéristique  à  la  partie  supérieure  de  la  face  interne  de  la 
cuisse.  Le  grand  trochanter  dont  la  saillie,  complètement  effacée,  est 
même  remplacée  par  une  excavation,  s'incline  en  arrière  vers  la  cavité 
colyloïde  (fig.  66). 

D.  Dans  la  luxation  Mo- pubienne,  la  tête  repose,  par  sa  partie  posté  - 


FlG.  C7.  —  Luxation  ilio-pubienne.  On  volt  qu'elle  est  ancienne  et  que  par  suite  la  tète 
s'est  déformée  pour  s'accommoder  à  la  néarthrose.  (D'après  Malgaigne.) 

Heure,  un  dehors  de  l'éminence  ilio-pectinée,  entre  l'épine  iliaque  anté- 
rieure et  supérieure  et  l'épine  antérieure  et  inférieure  (llouel),  et  non 


LUXATIONS  DIS  L'ARTICULATION  COXO-FÉMORALE.  2UI 

au  niveau  des  vaisseaux  fémoraux,  comme  quelques  auteurs  l'ont  à 
tort  prétendu,  soulève  le  muscle  psoas-iliaque  et  le  muscle  droit  anté- 
rieur; comme  dans  le  cas  précédent,  le  grand  trochanler  s'incline  en 
arrière;  quelquefois  la  tête  fémorale  s'élève  et  tend  à  se  porter  vers  la 
fosse  iliaque  interne  (fig.  67). 

A  ces  variétés  qu'il  considère  comme  principales,  M.  Bigelow,  dans 
sa  monographie  d'ailleurs  fort  remarquable,  ajoute  quelques  exemples 
de  luxations  qui  sont  exceptionnelles  et  qui  rentrent  dans  celles 
qu'A.  Cooper  a  décrites  comme  anormales.  Sa  description  est  fondée 
sur  neuf  observations  recueillies  dans  les  Annales  de  la  science,  et  dans 
lesquelles  la  tête  du  fémur  reposait  soit  au-dessus,  soit  en  arrière  de 
l'épine  iliaque  antéro-inférieure.  Ce  que  ces  luxations  offraient  de  par- 
ticulier, c'est  que  le  membre  était  tourné  en  dehors,  et  qu'il  était  im- 
possible, au  moyen  de  l'extension,  d'abaisser  la  tête  luxée.  M.  Bigelow 
conclut  d'expériences  faites  sur  le  cadavre,  que  la  difficulté  que  les  chi- 
rurgiens ont  éprouvée  à  abaisser  la  tête  du  fémur  vers  la  cavité  coty- 
loïde,  repose,  dans  ces  cas,  sur  les  rapports  spéciaux  que  le  col  a  con- 
tractés avec  le  ligament  en  Y,  qui  retient  et  croise  sa  face  inférieure. 

Jusqu'à  présent  nous  n'avons  pas  cherché  à  préciser  l'étendue  du 
déplacement  que  peut  éprouver  la  tête  du  fémur;  c'est  là  cependant 
un  point  fort  important  et  qui  a  donné  lieu  à  de  nombreuses  discussions. 

Dans  son  Traité  d'anatomie  chirurgicale,  t.  II,  p.  559,  Malgaigne, 
attaquant  de  front  la  doctrine  régnante  et  s'appuyant  sur  l'autorité 
d'Hippocrate  qui  repoussait  formellement  les  luxations  complètes  pour 
les  surfaces  sphériques  comme  celles  des  têtes  humérales  et  fémorales, 
niait  l'existence  des  luxations  coxo-fémorales  complètes  primitives. 
Suivant  cet  auteur,  le  fémur  ne  saurait  abandonner  entièrement  la 
cavité  cotyloïde,  à  cause  de  la  présence  de  la  capsule,  qui,  déchirée 
incomplètement,  ne  permettrait  pas  un  déplacement  assez  considé- 
rable pour  que  les  surfaces  articulaires  ne  fussent  plus  en  rapport.  Il 
fondait  cette  proposi  tion  sur  des  expériences  cadavériques,  et  il  ajoutait 
que  la  résistance  des  muscles  empêche  seule  la  tête  du  fémur  de  ren- 
trer spontanément.  Cependant  il  convenait  que  la  luxation  en  haut  et 
en  avant,  celle  qu'il  nomme  ilio-pubienne,  peut  être  complète  sans 
rupture  de  la  capsule  :  mais,  dans  ce  cas,  «  la  tête  serait  au-dessus  du 
»  rebord  du  bassin;  ce  bord  s'engagerait  dans  l'échancrure  postérieure 
»  du  col  du  fémur  comme  dans  une  mortaise;  avec  la  méthode  ordi- 
»  naire,  on  casserait  les  os  avant  de  les  réduire,  et  le  procédé  de  flexion, 
»  qui  est  certainement  l'un  des  plus  rationnels,  serait  de  tous  le  plus 
»  dangereux  et  le  moins  susceptible  de  réussir.  Mais  d'ailleurs  les 
»  symptômes  seraient  tout  autres  que  dans  la  luxation  classique;  et, 
»  en  effet,  au  lieu  de  voir  le  membre  dans  l'abduction,  on  le  verrait 

Nl'.LÀTON.  —  PAT  H.  CUIR.  ...           i  « 


242  .  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

»  dans  une  adduction  forcée  ».  Enfin,  il  pensait  que  les  luxations  du 
fémur  ne  deviennent  complètes  que  par  suite  de  déplacements  consé- 
cutifs. 

En  regard  de  celle  opinion,  M.  Laugier  (Dict.  deméd.,  t.  XV,  p.  51) 
affirmait  que  les  luxations  incomplètes  ne  sont  établies  sur  aucun  l'ait;  il 
les  regardait  môme  comme  incompréhensibles.  «  Si  la  tète  du  fémur 
»  s'éloigne  assez  (1)  de  la  cavité  colyloïde  pour  déborder  ou  déchirer 
»  le  bourrelet  cotyloïdien,  elle  retombe  dans  la  cavité  cotyloïde,  et  il  y 
»  a  réduction  spontanée;  ou  bien  elle  s'échappe  par  un  des  côtés  de 
»  l'articulation,  la  luxation  est  nécessairement  complète.  »  Nous  pen- 
sons, avec  M.  Laugier,  que  les  choses  doivent  souvent  se  passer  ainsi. 

M.  Laugier  réfutait  dans  le  même  ouvrage  les  arguments  de  Mal- 
gaigne  contre  les  luxations  complètes.  Il  démontrait  que  Malgaigne  a 
rejeté  à  tort  les  luxations  complètes  ;  mais  il  nous  paraît  avoir  été  trop 
loin  en  rejetant  les  luxations  incomplètes.  Si  les  faits  infirment  l'opi- 
nion de  Malgaigne,  ils  infirment  aussi  celle  de  M.  Laugier;  car  nous 
avons  disséqué  un  cas  de  luxation  incomplète  de  la  hanche  qui  ne  per- 
mettait aucun  doute.  Sur  un  malade  qui  succomba  à  l'hôpital  Saint- 
Louis,  dans  le  service  de  Gerdy,  la  tête  du  fémur  reposait  précisément . 
par  sa  partie  postérieure  sur  le  rebord  supérieur  de  la  cavité  cotyloïde, 
position  dans  laquelle  elle  était  maintenue  à  la  fois  par  la  résistance  des 
muscles  et  de  la  capsule  articulaire  incomplètement  déchirée.  Nous 
ne  voyons  pas  pourquoi  on  se  refuserait  à  admettre  qu'une  pareille  dis-  • 
position  pût  arrêter  la  tête  du  fémur  dans  les  autres  points  de  la  cavité  • 
cotyloïde. 

L'existence  des  luxations  incomplètes  du  fémur  paraît  un  fait  désor-  • 
mais  acquis  à  la  science  ;  l'observation,  les  expériences  cadavériques, 
la  théorie  même,  concourent  à  les  expliquer  :  à  la  vérité,  la  tête  du  t 
fémur  arrondie,  reste  difficilement  sur  le  bord  tranchant  du  sourcil  I 
cotyloïdien  ;  mais  aucune  raison  théorique  ne  saurait  infirmer  la  valeur 
de  faits  bien  observés. 

En  résumé,  il  résulte  des  faits  que  nous  venons  d'exposer  que  la  lète 
du  fémur  peut  sortir  de  la  cavité  cotyloïde  dans  quatre  directions  prin-  • 
cipales,  dont  trois  correspondent  aux  trois  échancrures  que  nous  avons  ? 
dit  exister  au  pourtour  de  cette  cavité;  que l'échancrure  postéro-supé-- 
fleure  étant  plus  large  que  les  deux  autres,  permet  à  la  tête  de  se; 
placer  à  une  hauteur  variable,  suivant  le  sens  de  la  violence  qui  a  pro-  j 
duitle  déplacement.  De  là  de  très-légères  différences  entre  les  variétés  > 
de  luxations  postéro-supérieures.  La  quatrième  espèce  de  déplacement 
sê  produit  quand  la  téte  franchit  le  sourcil  cotyloïdien  précisément  au 

(1)  Nous  croyons  qu'il  y  a  ici  une  faute  d'impression,  et  qu'il  faudrait  :  ne  s'éloigne 
pas  assez. 


LUXATIONS  DE  l'aUTICULATION  COXO-EÉMOIIALE. 

niveau  d'une  saillie  que  nous  avons  décrite  ;  et  c'est  sans  doute  à  la 
présence  de  cette  saillie  à  la  partie  inférieure  de  la  cavité  cotyloïde 
qu'il  faut  attribuer  l'extrême  rareté  de  cette  dernière  luxation. 

Ces  quatre  espèces  ne  sont  pas  également  fréquentes.  Les  auteurs 
classiques  du  siècle  dernier,  fidèles  à  la  doctrine  d'Hippocrate,  repro- 
duite par  Ambroise  Paré,  etc.,  considèrent  la  luxation  ovalaire  comme  la 
plus  fréquente.  Cependant  les  observations  plus  modernes,  celles  dt, 
Boyer  eu  particulier,  tendent  à  démontrer  que  la  luxation  iliaque  se 
rencontre  plus  fréquemment.  La  plus  rare  de  toutes  est,  comme  nous 
venons  de  le  dire,  la  luxation  ischiatique. 

Toute  luxation  du  fémur  exige  la  rupture  de  la  capsule  articulaire. 
Dans  les  cas  que  nous  avons  pu  disséquer,  cette  rupture  était  extrême- 
ment large,  et  livrait  un  passage  facile  à  la  tête  fémorale. 

Les  muscles  nous  ont  présenté  également  des  déchirures  extrême- 
ment étendues.  Ils  étaient  ecebymosés,  et  de  vastes  épanebements  san- 
guins remplissaient  les  interstices  qui  les  séparaient. 

Lorsque  les  luxations  du  fémur  n'ont  pas  été  réduites,  la  tête  du  fé- 
mur tend  à  se  creuser  une  cavité  dans  le  point  où  elle  touche  l'os 
iliaque.  Des  ostéophytes  se  développent  autour  du  point  de  contact  du 
fémur  avec  l'os  des  iles,  se  moulent  pour  ainsi  dire  sur  la  tête  du  fé- 
mur, et  forment  une  nouvelle  cavité  cotyloïde  plus  ou  moins  profonde. 
Quelquefois  ces  ostéophytes  prennent  un  développement  considérable, 
et  forment  autour  de  la  tête  du  fémur  une  coque  incomplète  perforée 
çàetlà,  disposition  favorable  à  la  solidité  de  l'articulation,  mais  qui 
apporte  quelquefois  de  grands  obstacles  à  la  liberté  des  mouvements. 
La  tête  du  fémur  se  déforme  peu;  elle  est  enveloppée  par  une  capsule 
fibreuse  de  nouvelle  formation,  par  des  muscles  distendus,  atrophiés., 
dans  lesquels  les  fibres  tendineuses  semblent  plus  nombreuses  qu'à 
l'état  normal. 

L'ancienne  cavité  cotyloïde  se  rétrécit,  se  déforme,  ainsi  que  nous 
l'avons  dit  dans  nos  généralités  (fig.  2  et  3).  A.  Cooper  a  fait  représenter 
dans  ses  planches  une  luxation  ilio-pubienne  non  réduite  dans  laquelle 
on  voit  que  la  partie  postérieure  du  col  du  fémur  correspondant  à 
l'échancrure  ilio-pubienne,  s'est  creusé  dans  ce  point  une  gouttière 
profonde  dont  les  bords  sont  surmontés  par  des  stalactites  très-sail- 
lantes. Le  grand  trochanter  s'est  logé  dans  la  cavité  cotyloïde  et 
s'articule  avec  sa  partie  la  plus  élevée. 

Quand  la  luxation  a  eu  lieu  pendant  l'enfance,  la  difformité  est  con- 
sidérable. Le  fémur,  n'a  pas  suivi  les  progrès  de  la  croissance  et  le 
membre  inférieur  notablement  raccourci  est  grêle  et  déebarné.  Ce  dé- 
faut de  nutrition  est  ici  encore  bien  plus  sensible  que  pour  les  autres 
luxations,  à  cause  du  défaut  absolu  d'exercice. 

Causes  et  Mécanisme.  —  Ces  luxations  peuvent  être  dues  à  une 


24Û  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

violence  qui  agit  directement  sur  l'articulation,  ou  indirectement  par 
l 'intermédiaire  du  fémur,  qui  représente  un  levier.  Dans  tous  les  cas, 
la  production  de  ces  luxations  exige  l'intervention  d'une  puissance 
extrêmement  énergique.  Le  corps  vulnérant  déterminera  d'autant  plus 
facilement  la  luxation  qu'il  agira  sur  une  plus  large  surface.  Dans  les 
conditions  contraires,  il  aurait  plus  de  tendance  à  causer  une  fracture, 
et  la  luxaiion  n'aurait  point  lieu  ;  aussi  observons-nous  le  plus  souvent 
ces  sortes  de  lésions,  quelquefois  même  à  l'état  double,  comme  l'a 
vu  Bourienne,  chez  des  carriers,  des  terrassiers,  etc.,  qui  se  sont  trou- 
vés pris  sous  des  éboulements  de  terre,  sur  des  sujets  renversés  par 
des  voitures  pesamment  chargées,  en  un  mot  dans  les  circonstances 
où  un  corps  très-pesant  a  porté  son  action  sur  l'extrémité  supérieure 
du  fémur  ou  sur  le  bassin,  l'une  ou  l'autre  de  ces  parties  se  trouvant 
préalablement  fixée.  C'est  ainsi  que  nous  avons  vu  à  l'hôpital  Saint- 
Louis,  dans  le  service  de  Gerdy,  un  malade  chez  qui  une  luxation 
iliaque  venait  d'être  produite  par  ki  chute  d'un  sac  de  farine  sur  la  par- 
tie postérieure  du  bassin,  le  blessé  ayant  les  membres  abdominaux  for- 
tement tendus  et  le  corps  penché  en  avant  pour  relever  un  autre  sac  et 
que  P.  Guersant  a  observé  chez  un  enfant  de  treize  ans  une  même 
luxation  produite  par  un  mouvement  forcé  en  flexion  du  tronc  sur  la 
cuisse  préalablement  fixée  :  le  sujet  ayant  mis  un  genou  en  terre,  il 
avait  reçu  sur  le  dos  une  charge  considérable.  Le  sens  de  la  luxation 
est  déterminé  par  la  direction  de  la  violence  et  la  position  de  la  cuisse, 
qui  se  trouve  convertie  en  un  levier;  de  sorte  que,  dans  la  plupart  des 
cas,  cette  luxation  appartient  aux  déplacements  par  cause  indirecte. 

La  luxation  ilio-ischiatique  se  produit  par  le  mécanisme  suivant  :  le 
membre  abdominal  est  entraîné  dans  l'adduction  forcée;  mais  comme 
le  membre  du  côté  opposé  met  obstacle  à  une  adduction  suffisante 
pour  que  la  luxaLion  ait  lieu,  la  cuisse  doit  être  préalablement  portée 
en  avant  et  fléchie  sur  le  bassin;  elle  peut  alors  croiser  la  direction  du 
membre  du  côté  opposé,  et  dépasser  les  limites  normales  de  l'adduc- 
tion. Dans  ce  moment,  la  partie  postérieure  et  supérieure  de  la  cap- 
sule, le  ligament  rond,  sont  fortement  tendus;  ils  se  rompent,  et  la 
tête  du  fémur  peut  alors  s'échapper  de  la  cavité  cotyloïde  pour  se  placer 
clans  un  des  points  que  nous  avons  indiqués. 

Suivant  Gerdy,  le  ligament  rond  ne  serait  pas  étranger  à  l'expul- 
sion de  la  tête  du  fémur  hors  de  la  cavité  cotyloïde.  Voici  com- 
ment réminent  chirurgien  comprenait  ce  déplacement  :  pendant 
le  mouvement  d'adduction,  la  tête  du  fémur  tourne  autour  d'un  axe 
dirigé  d'avant  eu  arrière;  de  sorte  que  le  point  d'insertion  du  ligament 
rond  à  la  tête  du  fémur  s'élevant  graduellement,  ses  deux  insertions 
s'éloignent  l'une  de  l'autre;  ce  ligament  s'enroule  autour  de  la  tête  du 
fémur,  et  tend  à  devenir  rectiligne  à  mesure  que  sa  tension  augmente  : 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  COXO-FÉMORALE.  2Ù5 

il  repousse  ainsi  la  lôte  du  fémur  en  haut  et  en  dehors.  Celte  action  du 
ligament  rond  nous  paraît  incontestable;  mais,  pour  qu'elle  s'exerce,  il 
faut  que  la  partie  supérieure  de  la  capsule  soit  préalablement  rompue, 
car  celle-ci  joue  un  rôle  précisément  inverse  de  celui  du  ligament  rond. 
En  effet,  dans  le  mouvement  d'adduction,  la  tête  du  fémur,  en  tour- 
nant dans  la  cavité  cotyloïde,  entraîne  nécessairement  les  insertions 
fémorales  de  la  partie  supérieure  de  la  capsule  articulaire,  les  éloigne 
des  insertions  cotyloïdiennes,  et,  dans  ce  mouvement,  la  capsule,  de 
convexe  en  dehors,  tend  à  devenir  rectiligne,  et  par.  conséquent  à  re- 
pousser la  tête  dans  le  fond  de  la  cavité  cotyloïde.  Elle  contre-balance 
donc  l'action  du  ligament  rond. 

Maintenant,  si  l'on  étudie  sur  un  cadavre  dans  quel  ordre  se  suc- 
cèdent les  phénomènes  que  nous  venons  d'exposer,  on  voit  que  la 
tension  de  la  partie  supérieure  de  la  capsule  précède  celle  du  ligament 
rond.  Par  conséquent  la  tête  se  trouve  repoussée  vers  le  fond  de  la 
cavité  cotyloïde  avant  que  le  ligament  inter-articulaire  soit  assez  tendu 
pour  repousser  la  tête  en  dehors. 

Nous  venons  de  voir  par  quel  mécanisme  la  tête  du  fémur  s'échappe 
de  la  cavité  cotyloïde  par  l'échancrure  postérieure.  Il  est  facile  de  com- 
prendre comment  le  degré  de  flexion  de  la  cuisse  influera  sur  la  posi- 
tion de  la  tête  fémorale.  En  effet,  ce  membre  est -il  légèrement  fléchi, 
la  tête  du  fémur  se  placera  au-dessus  de  la  cavité  cotyloïde,  et  nous 
aurons  une  luxation  iliaque  des  auteurs.  La  cuisse,  au  contraire,  est- 
elle  fléchie  à  angle  droit  sur  le  bassin,  la  tête  du  fémur  se  portera  un 
peu  plus  en  arrière  et  en  bas,  et  nous  aurons  la  luxation  sacro-sciatique 
de  Gerdy,  en  arriéré  et  en  bas  de  Boyer.  C'est  encore  là  une  des  raisons 
qui  nous  ont  fait  confondre  en  une  même  espèce  les  deux  luxations 
postéro-supérieures. 

La  luxation  ischiatique  se  produit  par  un  mécanisme  analogue  à 
celui  de  la  luxation  ilio-ischiatique;  flexion  forcée  de  la  cuisse  sur  le 
bassin,  adduction,  rupture  de  la  capsule  articulaire  en  arrière  et  en 
bas,  issue  de  la  tête  à  travers  la  déchirure.  Tout  porte  à  croire  que  les 
choses  se  sont  passées  ainsi  dans  le  cas  observé  par  Robert.  Le  blessé 
fut  renversé  en  avant  sur  la  cuisse  gauche  par  la  chute  d'un  bloc  de  pierre 
du  poids  de  150  kilogrammes. 

L'analogie  que  nous  avons  reconnue  dans  le  mode  de  production  des 
luxations  précédentes  se  retrouve  pour  celles  dont  nous  avons  à  nous 
occuper  maintenant,  c'est-à-dire  pour  les  luxations  ilio-pubienne  et 
ischio-pubienne.  En  effet,  pour  que  ces  luxations  se  produisent,  il  faut 
que  le  membre  abdominal  soit  porté  avec  violence  dans  l'abduction  et 
dans  la  rotation  en  dehors.  Dans  ce  mouvement,  la  partie  antérieure 
de  la  capsule,  fortement  tendue,  se  rompt:  le  poids  du  corps  et  l'im- 
pulsion extérieure  complètent  le  déplacement  et  en  déterminent  le 


AFFECTIONS  DES  AI1TICULATIONS. 

sens.  Il  est  permis  de  croire  que,  dans  le  mouvement  d'abduction  for- 
cée uni  à  l'extension,  le  col  du  fémur  vient  prendre  un  point  d'appui 
sur  la  partie  postérieure  du  sourcil  cotyloïdien;  disposition  qui,  trans-  ,  ] 
formant  l'extrémité  supérieure  du  fémur  en  un  levier  du  premier  genre,  I 
facilite  la  rupture  de  la  capsule.  Ainsi,  sur  le  cadavre,  pour  produire 
une  luxation  ilio-pubienne  il  faut  porter  la  cuisse  dans  l'extension  et 
l'abduction.  La  capsule  se  déebire  alors  en  avant,  en  dedans  et  un  peu 
en  haut.  Aussitôt  la  tête  fait  saillie  en  haut,  et  dès  qu'on  ramène  brus- 
quement le  fémur  en  dedans,  elle  passe  au-dessus  de  la  branche  hori- 
zontale du  pubis  sur  laquelle  elle  se  fixe  à  sa  partie  la  plus  externe. 

Nous  ne  nous  sommes  occupés  jusqu'à  présent  que  du  déplacement 
produit  immédiatement  par  la  violence  extérieure,  et  que  l'on  désigne 
sous  le  nom  de  déplacement  primitif.  Disons  un  mot  maintenant  des 
déplacements  qui  peuvent  s'opérer  consécutivement. 

La  théorie  des  déplacements  consécutifs  a  joué  un  grand  rôle  dans 
l'histoire  des  luxations  du  fémur.  Ainsi  Boyer  regardait  comme  con- 
sécutives toutes  les  luxations  dans  l'échancrure  sciatique.  Pour  lui, 
toutes  les  fois  que  la  tête  se  plaçait  dans  ce  point,  c'était  à  la  suite  des 
manœuvres  faites  pour  obtenir  la  réduction  d'une  luxation  en  haut  et  en 
dehors.  Mais  l'observation  est  venue  infirmer  cette  opinion. 

Il  y  a  une  autre  espèce  de  déplacement  consécutif  sur  lequel  il  est 
important  de  fixer  l'attention  :  c'est  l'augmentation  d'étendue  du  dépla- 
cement dans  les  luxations  ilio-ischiatiques  par  suite  de  la  pression  que 
le  poids  du  corps  exerce  pendant  la  marche  sur  le  membre  abdominal. 
En  effet,  le  fémur  ne  se  trouvant  plus  solidement  fixé  par  le  rebord 
osseux  de  la  cavité  cotyloïde,  et  glissant  sur  l'os  des  iles,  se  trouve  en- 
traîné en  haut  par  la  contraction  musculaire,  en  même  temps  que  le 
poids  du  corps  tend  à  faire  descendre  le  bassin.  Malgaigne  insiste  sur 
ce  déplacement  consécutif.  11  ajoute  que  c'est  à  ce  phénomène  que 
l'on  doit  l'existence  des  luxations  complètes.  Nous  avons  vu  que,  pour 
lui,  toutes  les  luxations  primitives  du  fémur  sont  incomplètes,  et 
qu'elles  ne  deviennent  complètes  que  consécutivement. 

Symptomatologie. — Dans  la  symptomatologie  des  luxations  du  fémur, 
nous  aurons  à  examiner  quatre  points  principaux  :  1°  la  déformation 
de  la  hanche,  2°  l'attitude  du  membre,  3°  ses  variations  de  longueur, 
h°  les  troubles  fonctionnels.  Nous  allons  étudier  chacun  de  ces  points 
dans  les  diverses  espèces  de  luxations. 

A.  Luxation  ilio-ischiatique.  Déformation.  —  La  hanche  est  considéra- 
blement déformée,  la  fesse  est  plus  saillante,  le  pli  de  la  fesse  est  plus 
haut  qu'à  l'état  normal,  la  partie  supérieure  de  la  cuisse  est  plus  volu- 
mineuse, élargie  comme  dans  la  fracture  du  col  du  fémur,  à  cause  de 
l'espèce  de  tassement  de  la  partie  supérieure  du  membre. 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  COXO-FÉMOIULE.  2/(7 

Le  vide  laissé  par  la  tôle  au  pli  de  l'aine,  peu  visible  à  la  vue,  est 
mieux  apprécié  par  le  doigt  qui  plonge  immédiatement  au-dessous  de 
l'échancrure  ilio-pubienne.  Mais  quelquefois  ce  vide  est  masqué  par  la 
tension  de  la  capsule  et  du  psoas-iliaque. 

Si  l'on  explore  profondément  la  fesse,  on  trouve,  à  la  partie  posté- 
rieure de  la  fosse  iliaque,  la  tête  du  fémur  formant  une  tumeur  très- 
volumineuse,  arrondie,  recouverte  par  les  muscles  fessiers.  On  peut, 
si  l'on  imprime  des  mouvements  à  la  cuisse,  sentir  cette  tumeur  rouler 
sous  les  doigts.  On  reconnaît  également  le  grand  trochanter  qui  est 
plus  rapproché  de  la  crête  iliaque,  qu'à  l'état  novmal.  Cherchons  à  in- 
diquer avec  plus  de  précision  la  position  de  cette  apophyse. 

Quand  on  examine  à  l'état  normal  les  rapports  exacts  du  grand  tro- 
chanter avec  les  diverses  saillies  osseuses  que  l'on  trouve  sur  le  bassin, 
on  reconnaît  que,  si  le  fémur  est  fléchi  à  angle  droit  avec  une  légère 
adduction,  le  sommet  du  grand  trochanter  répond  à  une  ligne  qui  par- 
tirait de  l'épine  iliaque  antéro-supérieure  pour  se  rendre  à  la  partie  la 
plus  saillante  de  la  tubérosité  sciatique,  et  que  cette  ligne  divise  en 
même  temps  la  cavité  cotyloïde  en  deux  parties  égales.  Cette  ligne 
répondant  au  centre  de  la  cavité  cotyloïde,  pourra  facilement  servir  de 
guide  pour  apprécier  l'étendue  du  déplacement.  En  effet,  admettons 
que  la  tête  du  fémur  soit  venue  se  placer  derrière  la  cavité  coty- 
loïde, cette  ligne,  au  lieu  de  répondre  au  sommet  du  grand  tro- 
chanter, correspondra  à  un  point  plus  [rapproché  de  sa  base.  L'éten- 
due du  déplacement  se  trouvera  donc  mesurée  par  la  saillie  du  grand 
trochanter  en  arrière  de  cette  ligne.  Nous  insistons  sur  ce  signe, 
parce  qu'il  nous  paraît  à  la  fois  très-propre  à  faire  apprécier  avec 
exactitude  les  rapports  de  la  tête  avec  la  cavité  cotyloïde,  et  parce 
qu'il  est  très-facile  à  constater.  Il  suffit  en  effet  pour  cela,  après 
avoir  fait  fléchir  la  cuisse  à  angle  droit,  d'appliquer  un  lien  sur  les  deux 
points  que  nous  avons  indiqués,  c'est-à-dire  sur  l'épine  iliaque  antéro- 
supérieure  et  sur  la  saillie  de  l'ischion,  et  d'explorer  la  région  fessière 
du  côté  sain  et  du  côté  malade  pour  saisir  la  différence  que  présentent 
l'un  et  l'autre  côté.  Sur  un  blessé  qui  offrait  une  luxation  ilio-ischiatique, 
que  nous  avons  eu  occasion  d'observer  dans  le  service  de  M.  Denonvil- 
liers,  nous  avons  pu  reconnaître  que  cette  projection  du  grand  tro- 
chanter en  arrière  était  de  3  centimètres. 

Le  mode  d'exploration  que  nous  venons  d'exposer  nous  paraît  beau- 
coup plus  facile  et  plus  certain  dans  son  résultat  que  celui  qui  consiste 
à  fléchir  les  deux  cuisses  à  angle  droit,  et  à  constater  la  différence  de 
longueur  des  deux  membres  ainsi  posés;  car  tout  le  monde  sait  que  la 
plus  légère  rotation  du  bassin  fera  dans  ce  cas  varier  d'une  manière 
très-notable  la  longueur  apparente  des  deux  membres. 

Attitude  du  membre.  La  cuisse,  légèrement  fléchie,  est  portée  dans 


2/|8  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

l'adduction  et  dans  la  rotation  en  dedans,  de  telle  sorte  que  le  genou 
du  côté  malade  se  porte  en  avant  vers  le  genou  du  côté  sain,  qu'il 
croise  légèrement.  Le  membre  est  entraîné  dans  un  mouvement  très-  M 
prononcé  de  rotation  en  dedans,  de  telle  sorte  que  le  condyle  externe  il 
du  fémur  devient  antérieur.  La  jambe  est  légèrement  fléchie  sur  la  il 
cuisse. 

Boyer,  qui  attribue  une  si  grande  part  à  l'action  musculaire  dans  les 
déplacements  éprouvés  par  les  os,  s'étonne  que  la  cuisse  soit  entraînée  I 
dans  la  rotation  en  dedans.  Voici  comment  il  s'exprime  :  «  Ce  phéno-  m 
»  mène  fait  une  exception  à  la  règle  générale,  qui  enseigne  que,  dans  il 
»  toutes  les  luxations,  la  direction  du  membre  est  déterminée  par  l'al- 
»  longement  et  le  tiraillement  des  muscles,  dont  les  points  d'attache  m 
»  se  sont  éloignés  les  uns  des  autres  :  ici,  malgré  l'allongement  des 
»  muscles  rotateurs  en  dehors,  tels  que  le  pyramidal,  les  jumeaux,  les 
»  obturateurs  et  le  carré,  la  cuisse  est  tournée  en  dedans.  Il  est  pro- 
»  bable  que  cette  direction  de  la  cuisse  tient  au  tiraillement  de  la  por- 
»  tion  du  ligament  orbiculaire  qui  procède  de  l'épine  antérieure  et 
»  inférieure  de  l'os  des  iles  :  cette  portion,  qui  a  beaucoup  d'épaisseur 
»  et  de  force,  se  trouvant  fort  tendue,  l'emporte  sur  l'action  des  muscles 
»  dont  nous  venons  de  parler,  et  tourne  le  fémur  dans  la  rotation  en 
»  dedans.  »  Cette  manière  de  voir  est  également  partagée  par  M.  Bi- 
gelow,  qui  fait  jouer  à  ce  ligament  un  très-grand  rôle,  non-seulement 
dans  cette  variété  de  luxation,  mais  encore  dans  les  autres,  pour 
expliquer  l'attitude  du  membre  aussi  bien  que  la  résistance  que  le 
chirurgien  éprouve  lorsqu'il  cherche  à  porter  le  membre  dans  l'ex- 
tension. 

Il  ne  serait  pas  impossible  que  cette  bandelette  de  renforcement 
pût,  comme  le  dit  Boyer,  s'opposer  à  la  rotation  en  dehors;  mais, 
dans  la  plupart  des  cas,  elle  est  rompue;  et  d'ailleurs  nous  avons  une 
explication  bien  plus  satisfaisante  de  ce  déplacement  :  c'est  celle  qu'en 
a  donnée  Gerdy.  Suivant  cet  auteur,  la  tête  du  fémur,  qui  s'échappe 
par  la  partie  supérieure  et  postérieure  de  la  cavité  cotyloïde,  vient  re- 
poser sur  une  surface  osseuse  inclinée  en  arrière  et  en  dedans;  de  sorte 
que  l'axe  prolongé  du  col  du  fémur  rencontre  cette  surface  sous  un 
angle  très-aigu,  ouvert  en  avant.  Si,  les  os  étant  ainsi  disposés,  on 
exerce  une  pression  transversale  sur  le  grand  trochanter,  on  voit  tout 
de  suite  qu'elle  aura  pour  effet  de  porter  cette  apophyse  en  avant  et  en 
dedans;  d'où  résultera  la  rotation  dans  ce  sens.  Or,  cette  pression, 
nous  la  trouvons  précisément  dans  la  réaction  de  tous  les  tissus  qui  ont 
été  distendus  parle  fait  de  la  luxation.  Nous  verrons  que  cette  explica- 
tion de  la  rotation  est  applicable,  non-seulement  à  la  luxation  ilio- 
ischiatique,  mais  encore  aux  luxations  ischiatique,  ovalaire  et  ilio-pu- 
bienne  :  seulement,  pour  les  deux  dernières,  l'angle  aigu  que  forme 


LUXATIONS  DE  l'aUTICULATION  COXO-FÉMORALE.  2Ù9 

l'axe  du  col  avec  la  surface  de  l'os  des  iles  sur  laquelle  appuie  la  tôte 
étant  ouvert  en  arrière,  la  rotation  se  fait  en  dehors. 

Variation  de  longueur  du  membre.  Le  membre,  porté  autant  qu'on  le 
peut  dans  l'extension,  présente  un  raccourcissement  de  1  à  k  centi- 
mètres. Il  est  bien  entendu  que  Ton  devra  avoir  égard,  dans  l'appré- 
ciation de  sa  longueur,  aux  diverses  causes  d'erreurs  que  nous  avons 
signalées  à  l'occasion  delà  coxalgie,  et  redoubler  de  soin  pour  obtenir 
des  résultats  auxquels  on  puisse  se  fier. 

Troubles  fonctionnels.  Les  mouvements  actifs  sont  à  peu  près  nuls; 
on  peut  cependant  mouvoir  le  membre  en  différents  sens  :  et  si  les 
mouvements  d'abduction  et  de  rotation  en  dehors  sont  impossibles,  de 
même  que  l'extension  complète,  la  flexion  et  l'adduction  sont  assez 
faciles;  on  peut  môme  exagérer  encore  la  rotation  en  dedans,  qui  est 
déjà  si  prononcée. 

Nous  avons  dit  que,  dans  la  luxation  ilio-ischiatique,  le  membre, 
mesuré  dans  l'extension,  peut  présenter  un  raccourcissement  de  1  à 
k  centimètres  :  c'est  sur  cette  variation  de  longueur  du  membre  que 
A.  Cooper  avait  fondé  sa  luxation  dans  l'échancrure  sciatique;  mais  il 
est  évident  que  celte  différence  de  longueur,  pas  plus  que  la  légère 
différence  que  présente  la  rotation  du  membre  ainsi  que  la  flexion,  ne 
saurait  motiver  l'admission  d'une  espèce  distincte.  En  effet,  que  la 
tête  du  fémur  soit  dans  la  fosse  iliaque  ou  au  niveau  de  la  partie  la  plus 
élevée  de  l'échancrure  sciatique,  nous  trouvons  dans  l'un  et  l'autre  cas 
i  la  saillie  de  la  fesse,  l'élévation  du  pli  fessier,  l'élargissement  de  la 
I  partie  supérieure  de  la  cuisse.  On  sent  également,  quoique  cela  ait  été 
nié,  la  tête  du  fémur  cachée  sous  les  muscles  fessiers,  le  grand  tro- 
chanter  rapproché  de  la  crête  iliaque  et  projeté  en  arrière.  On  retrouve 
la  cuisse  fléchie  et  portée  dans  l'adduction  et  dans  la  rotation  en  de- 
dans, le  raccourcissement  du  membre,  les  mouvements  d'adduction  et 
de  rotation  en  dehors  également  impossibles,  ceux  de  flexion  et  d'ad- 
duction pouvant  être  communiqués;  ce  sont,  en  un  mot,  les  mêmes 
symptômes  que  pour  la  luxation  iliaque  des  auteurs. 

B.  Luxation  ischiatique.  —  Nous  retrouvons  pour  cette  luxation  la 
plupart  des  symptômes  que  nous  avons  décrits  dans  la  luxation  ilio- 
ischiatique,  avec  quelques  légères  modifications.  Saillie  de  la  fesse, 
flexion  de  la  cuisse  qui  a  pu  aller  jusqu'à  faire  faire  avec  le  tronc  un 
angle  complètement  droit,  adduction  très-prononcée  et  rotation  en  de- 
dans qui  conduit  le  gros  orteil  à  répondre  au  coude-pied,  projection  du 
grand  trochanter  en  arrière  de  la  cavité  cotyloïde  lorsque  la  cuisse  est 
fléchie  à  angle  droit  sur  le  bassin;  les  seules  différences  sont  relatives  : 

1°  A  la  situation  du  grand  trochanter,  qui  est  plus  bas  que  dans  l'état 
normal,  etplus  écarté  de  la  crête  iliaque; 


250  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

2°  A  la  situation  exacte  de  la  tête  du  fémur,  que  l'on  sent  à  la  partie 
inférieure  do  la  fesse,  au-dessus  et  en  arrière  de  la  tubérosité  de  l'is- 
chion, de  sorte  que  la  saillie  de  la  fesse  est  surtout  prononcée  en  dehors 
et  en  bas,  la  partie  supérieure  étant  légèrement  déprimée;  cette  saillie 
est  parfois  très-apparente  :  Malgaigne  dit  que  dans  un  cas  elle  semblait 
à  nu  sous  la  peau  en  arrière  dufascia  lata  tendu  au  devant  d'elle; 

3°  A  la  longueur  du  membre,  qui  paraît  plus  long  de  1  à  2  centi- 
mètres, de  l\  pouces  suivant  M.  Maisonneuve  lorsqu'on  le  mesure  dans 
l'extension;  plus  court,  au  contraire,  s'il  est  mesuré  dans  la  flexion, 
ce  dont  on  se  rendra  facilement  compte  en  considérant  que  la  tête  du 
fémur  est  à  la  fois  au-dessous  et  en  arrière  de  la  cavité  cotyloïde. 

C.  Luxation  ischio-pubienne.  —  La  déformation  de  la  hanche  consiste 
en  un  aplatissement  de  la  fesse  et  un  affaissement  de  la  saillie  trochan- 
térienne,  qui  est  même  remplacée  par  une  excavation.  Le  pli  de  la 
fesse  est  plus  bas  qu'à  l'état  normal  ;  la  partie  interne  et  supérieure  de 
la  cuisse  présente  une  convexité  très-prononcée  et  très-apparente  à  la 
vue,  due  à  la  présence  de  la  tête  du  fémur,  qui  soulève  les  muscles 
insérés  à  la  branche  descendante  du  pubis  :  le  toucher  fait,  en  effet, 
reconnaître  la  tête  fémorale,  située  en  dehors  de  cette  branche  et  au- 
dessus  de  la  tubérosité  de  l'ischion  ;  les  mouvements  imprimés  au  fémur 
sont  communiqués  à  la  tête  déplacée,  et  la  font  facilement  recon- 
naître. 

La  cuisse  est  fléchie  sur  le  bassin,  dans  une  abduction  forcée,  unie 
à  un  mouvement  de  rotation  en  dehors.  La  jambe  est  demi-fléchie  sur 
la  cuisse,  si  l'on  compare  ce  membre  avec  celui  du  côté  opposé,  mis 
dans  une  position,  autant  que  cela  est  possible,  semblable  à  celui  qui 
est  luxé,  on  trouve  un  allongement  de  3  à  5  centimètres;  quelques  au- 
teurs ont  indiqué  un  allongement  plus  considérable,  mais  il  est  pro- 
bable qu'ils  se  sont  laissé  induire  en  erreur  par  une  déviation  du  bassin. 

Les  mouvements  d'abduction,  d'extension,  de  rotation  en  dedans, 
sont  impossibles;  ceux  de  flexion  et  d'abduction  peuvent  être  impri- 
més par  la  main  du  chirurgien. 

D.  Luxation  ilio-pubienne.  — Celle-ci  est  caractérisée  par  un  affaisse- 
ment de  la  saillie  trochantérienne  qui  est  rapprochée  de  la  ligne  mé- 
diane, et  située  sur  le  trajet  d'une  ligne  qui  descendrait  verticalement 
de  l'épine  iliaque  antéro-supérieure,  l'élévation  du  pli  fessier,  la  pré- 
sence clans  l'aine  d'une  tumeur  arrondie,  quelquefois  difficile  à  sentir 
par  le  toucher,  si  le  sujet  est  gras,  pourvu  de  muscles  bien  développés, 
et  si  le  déplacement  n'est  pas  très-étendu.  La  cuisse  est  dans  l'abduc- 
tion et  la  rotation  en  dehors;  cependant,  suivant  Malgaigne,  lorsque  le 
déplacement  acquiert  plus  d'étendue  par  suite  de  la  pression  que 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  COXO-FÉMORALE.  251 

le  poids  du  corps  exerce  sur  les  membres  abdominaux,  la  tête 
du  fémur  se  porte  graduellement  en  arrière,  en  contournant  l'échan- 
crure  ilio-pubienne,  et  le  membre  revient  dans  la  rotation  en  dedans. 
La  cuisse  est  généralement  étendue  et  cette  extension  est  quelquefois  si 
douloureuse  que  la  moindre  flexion,  même  de  la  jambe,  est  tout  à  fait 
impossible.  Cependant  M.  Denonvilliers  a  vu  avec  Malgaigne  un  cas 
exceptionnel  où  la  flexion  légère  était  combinée  avec  l'abduction  :  la 
cuisse  formait  avec  le  tronc  un  angle  très-obtus  ouvert  en  avant  et  en 
dehors,  et  par  contre  la  jambe  n'arrivait  pas  à  l'extension  complète.  Le 
membre  est  raccourci  de  2  à  5  centimètres  ;  les  mouvements  actifs  sont 
impossibles;  on  peut  cependant  exagérer  l'abduction  et  la  rotation  en 
dehors;  l'adduction  et  la  rotation  en  dedans  sont  impossibles. 

C'est  principalement  dans  cette  espèce  de  luxation  que  l'on  dit  avoir 
observé  la  rétention  d'urine;  symptôme  assez  étrange  dans  une  sem- 
blable lésion,  et  que  Richerand  crut  pouvoir  expliquer  dans  un  cas  par 
une  déviation  de  l'urèthre. 


252 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


l  -5 


_cd 


es 
— 


eu 


a  a 

*CJ  cd 
«  73 

3  *~ 

13  cj 


a 

o 


3  <D 

73  en 

S  •  = 

S  3 


8.8 
=  S 


o 


13 


S.      "S  g  g  i 


o 
73 


o  .5 

"S  3 
—  o 


o 

s  I 

W 


E  o 
t- 

a  ^ 

«  s 

o  S 

cd 

es 


—  —  'y- 
£    65  et 


0"J  t! 
«1    O  CJ 

«  o  s 


ea 


s» 

3  .a 


s 
s 

-S 
s 


tr,  O 

zj 

U 

a. 

-eu  73 

•a  a 

-  ? 

«u  b, 

;a  OC 


.m 


3 

ci 


cd 

l4  CJ 

.2  '-3  . 

en  a 

«3  CD 

,0)  m 


<i1  QJ 

73 
O  i 

S  3 


a  a 

eu 


-s  eu  = 


3  2 

-«  S 


cd  o 

.2  ja 


a< 

-9) 


a 

S  "O 

a)  cj 


cd  ~" 

ce 

<  J 


.  S 

^  «  <u 

S  "S  1,3 

çj  *CJ 

sac 

o  s  g 

t/3  > 


S  fi 

li  s 

.1  sâ 

fa  -<  cC 


3  a 


s  u 

H  iT3 

fi  * 

C0  CJ 

—  -g 

CJ  o 

73  S 

a  & 
c 

•-  a 


*■  CJ 


CJ 


=  3  - 

g  ]5  g 

S  ed 
o  73 
u  J  o 
c  — 

en  CJ 
~    CJ  — 

g  M  o 

2  «  ^ 


fa 


s 


o 
fi: 

CJ 
■C 


CJ 
13 

2 

aS  -Q 


CJ  I 

en 
CJ 

S-,  13 
<*  4, 
^cl 

.2  +• 
-a  c 

S  CJ 
cj  a 
en  C 
CJ 

%  .2 

S  a  -= 

"«2  .S  S 

5  *~ 

13    CJ  cj 
•G  -a 

CJ  CJ 

2  o  fl 

-M  /■ 


a 

CJ 


a 

o 


CJ  s- 

.a,  o 

■= 

^  a 

a,  es 


S-2 
S 

CJ  o 

A  — 

en  ,çj 
cd  "e-, 

-Q 

-«! 


11-5 

K  -S  =d 
S  13  *J 
fil  13  O 

fa  <!  C5 


a     «cj  -s 


fi 
g 
5 


o 
-a 


s  g 


s  o 
o  i_ 

CJ  S 

s  S.  s 

3  =  d 
O  fil  73 


en  a 
^CJ  o 

a  a 
.  c*  w 

-  a  5 

S  a  _=  o 

=  S  -  73 

£  8  3  - 
a.  - 

Ê  42  S  3 
c=  a  «  - 

73    O    «  S 

^>  a 


o  en 
o  >  - 
C  3 
-  o 


co 
S 
.5" 


S 
H 


CJ 


cd 
«3 


o.  3 
cr 

cd 


cj 


1  si 

en  -m  « 
w  (fi  O 
Gj    <U  <— 

^   ^  ed 

^  a  a 

3  - 

a  73  cj 
'1*1 

cd  *cj  P 
>  -S  O 

2  ej4J 
■w  J 


a 

c 


CJ  fi 


CJ 


— 

a 

.2 

1  3 

»«J  73 


3 

ej 

cd  en 

— 1  a 

cj  cd 

73  *a 

CJ 

CJ  73 

C-H 

'Cj  a 

'CJ  c 


o 


•w 


.2  a 

«  73  i3 
«  73  O 
fa  <  PC 


I 

a 

CJ 

o 


CJ 

-a 


cd  ^3 


cU 


•CJ 


a  8 
o  .2 


S 

CJ 

a 

eu 

en  • 

1  2 

3  .o 
o  a 
o  c 
o  'S 


S.  ° 

-  a 

-S  .2 

S  3 

a  73  . 

i  *  o 

E-cj'5 

O  2  73 

°  o-  a 

42  g  S 

a  x  - 

cj  o  a 

a  .1 

CJ  en  cd 

S -s  "S 


LUXATIONS  de  l'articulation  coxo-fémorale.  253 
Diagnostic.  — Les  luxations  du  fémur  peuvent  être  confondues  avec 
les  fractures  du  col,  les  luxations  spontanées  guéries,  les  luxations 
congénitales. 

Fractures  du  col  du  fémur.  —  Deux  erreurs  peuvent  être  commises  : 
une  fracture  est  prise  pour  une  luxation,  ou,  ce  qui  est  plus  rare,  une 
luxation  est  prise  pour  une  fracture. 

Fractures  pj'ises  pour  des  luxations.  —  Les  fractures  du  fémur  qui 
peuvent  donner  lieu  à  une  semblable  méprise  sont  principalement  celles 
dans  lesquelles  la  rotation  du  membre  pelvien,  au  lieu  de  se  faire  en 
dehors,  comme  cela  se  voit  dans  l'immense  majorité  des  cas,  se  fait, 
au  contraire,  en  dedans;  on  peut  alors  les  confondre  avec  une  luxation 
ilio-ischiatique.  La  déformation  de  la  hanche,  l'attitude  du  membre,  la 
douleur,  les  troubles  fonctionnels,  se  présentent  dans  l'un  et  l'autre  cas 
à  peu  près  avec  les  mêmes  caractères.  Ajoutez  à  cela  que  la  rotation  de 
la  cuisse  en  dedans  étant  un  fait  excessivement  rare  dans  la  fracture, 
éloigne  de  la  pensée  du  chirurgien  la  supposition  d'une  solution  de 
continuité  de  l'os.  Pour  éviter  l'erreur,  il  suffit  de  se  rappeler  que,  dans 
la  luxation,  il  est  toujours  assez  facile,  en  palpant  la  région  fessière,  de 
reconnaître  la  tête  fémorale  déplacée;  symptôme  qui  n'a  pas  d'ana- 
logue dans  le  cas  de  fracture. 

Si,  au  contraire,  après  une  fracture  du  col  du  fémur,  la  rotation 
s'est  faite  en  dehors,  comme  cela  se  voit,  pour  ainsi  dire,  normalement, 
c'est  seulement  avec  une  luxation  ilio-pubienne  qu'elle  peut  être  con- 
fondue. Cette  méprise  paraît  plus  difficile;  cependant  nous  voyons 
qu'elle  a  été  commise  par  les  chirurgiens  les  plus  exercés.  Ainsi,  dans 
un  cas,  Lisfranc,  croyant  à  l'existence  d'une  luxation  pubienne,  fit  des 
tentatives  nombreuses  de  réduction  «  chez  un  malade  qui  présentait  un 
»  raccourcissement  de  3  pouces,  une  rotation  du  membre  en  dehors, 
»  avec  présence  dans  l'aine  d'une  tumeur  dure,  arrondie,  qui  fut  prise 
»  pour  la  tête  du  fémur  :  on  reconnut  après  les  manoeuvres  qu'il  s'agis- 
»  sait  d'une  fracture  » . 

Luxations  qui  peuvent  être  confondues  avec  une  fracture.  —  On  com- 
prend difficilement  une  semblable  erreur  :  cependant  nous  avons  été 
témoin  d'un  fait  de  ce  genre.  Un  malade  dont  le  bras  avait  été  saisi  par 
une  courroie  de  machine  à  vapeur,  et  qui  avait  été  emporté  dans  un 
mouvement  circulaire  de  manière  à  passer  dix  fois  avec  une  grande  ra- 
pidité dans  un  trou  de  20  pouces  carrés  pratiqué  à  la  muraille,  fut 
apporté  à  l'hôpital  Saint-Louis;  la  cuisse  était  légèrement  raccourcie, 
portée  dans  la  rotation  en  dehors;  on  ne  trouvait  pas  de  tumeur  au 
niveau  du  pli  de  l'aine;  les  mouvements  imprimés  au  membre,  bien 
que  douloureux,  étaient  encore  possibles;  en  un  mot,  l'ensemble  des 
symptômes  portait  à  admettre  l'existence  d'une  fracture  du  col  du  fé- 
mur. D'après  ce  diagnostic,  on  se  disposa  à  appliquer  un  appareil; 


254  AFFECTIONS  1JES  AHTICULAT10NS. 

mais  à  peine  les  tractions  étaient-elles  commencées  pour  rendre  au  J 
membre  sa  longueur  normale,  que  la  luxation  se  réduisit  en  faisant  en- 
tendre le  bruit  caractéristique.  Le  malade  ayant  succombé  dans  la' 
même  nuit  aux  autres  blessures  qu'il  portait,  nous  pûmes  constater: 
qu'il  s'agissait  d'une  luxation  ilio-pubienne  incomplète.  En  effet,  la . 
tête  du  fémur  reposait  sur  le  bord  de  la  cavité  cotyloïde,  au-dessous- 
de  l'épine  iliaque  antéro-inférieure.  Comme  c'était  là  le  seul  déplace- 
ment qu'il  fût  possible  de  reproduire  sur  cette  pièce,  nous  pouvons  in- 
férer que  c'était  bien  là  qu'était  située  la  tête  du  fémur  avant  la  réduc-  • 
tion.  On  éviterait  une  semblable  erreur  en  considérant  que  dans  la  frac- 
ture on  rend  facilement  au  membre  sa  longueur  normale,  tandis  que 
cela  est  impossible  s'il  y  a  luxation. 

Quelques  auteurs  ont  indiqué  la  contusion  de  la  hanche  comme  pou-  ■ 
vant  donner  lieu  à  une  erreur  de  diagnostic  :  mais  la  moindre  atten-  • 
tion  suffira  pour  faire  éviter  toute  méprise. 

Il  faut  aussi  savoir  distinguer  les  luxations  incomplètes  des  luxations  • 
complètes.  Nous  allons  établir  ce  diagnostic  pour  les  luxations  iliaques. 
Dans  la  luxation  incomplète,  la  rotation  en  dedans  est  moindre,  le  gros 
orteil  répond  à  l'articulation  métarcarpo-phalangienne,  ou  tout  au  plus 
à  la  moitié  antérieure  du  métatarsien.  Le  raccourcissement  est  nul  ou  à  . 
peu  près;  la  saillie  de  la  hanche  en  dehors  diffère  peu  de  celle  du  côté 
sain;  enfin  la  circonférence  de  la  cuisse  n'a  pas  augmenté  à  sa  partie 
supérieure.  Dans  la  luxation  complète  au  contraire,  le  gros  orteil  croise 
le  tarse,  quelquefois  la  malléole  ou  le  talon;  le  raccourcissement  est 
constant,  la  saillie  de  la  hanche  très-forte,  l'élargissement  du  haut 
de  la  cuisse  très-marqué. 

Nous  ne  mentionnons  que  pour  mémoire  les  luxations  congénitales, 
les  luxations  spontanées  guéries,  les  luxations  anciennes;  il  suffit  d'in- 
terroger le  malade  pour  qu'il  n'y  ait  pas  d'erreur  possible.  Nous  rap- 
pellerons cependant  un  fait  dont  la  presse  médicale  s'est  jadis  beau- 
coup occupée  et  qui  montre  bien  que  le  temps  rend  le  diagnostic  de 
plus  en  plus  difficile.  On  fit,  dans  un  des  hôpitaux  de  Paris,  des  ten- 
tatives de  réduction  tellement  violentes  pour  réduire  une  luxation  du 
fémur,  que  la  peau  fut  déchirée.  La  luxation  datait  de  vingt  ans  !  Il  est 
inutile  d'ajouter  que  ces  tentatives  furent  infructueuses.  Le  malade, 
espérant  être  guéri  de  sa  difformité,  avait  eu  soin  de  cacher  la  date  de 
sa  luxation. 

Marcue.  —  Hippocrate  a  dit  qu'à  la  longue  les  malades  finissent  paï 
marcher  sans  bâton  :  ils  ne  posent  pas  le  talon  à  terre  et  ne  peuvent 
fléchir  la  cuisse.  Mais  si  la  luxation  date  de  l'enfance  on  peut  espérer 
un  rétablissement  plus  complet  des  fonctions  du  membre  :  les  blessés 
arrivent  même  à  poser  tout  le  pied  sur  le  sol.  C'est  ainsi  que  Moreau  et 
Malgaigne  ont  vu  des  sujets  avoir  presque  oublié  l'accident  dont  ils 


luxations  de  l'articulation  coxo-eémorale.  255 
avaient  été  atteints  tandis  qu'A.  Gooper  a  vu  chez  un  vieillard  de  soixante- 
deux  ans  les  mouvements  impossibles  après  neuf  ans  :  le  malade  se 
courbait  difficilement,  et  ne  s'accroupissait  qu'en  s'appuyant  de  la  main 
sur  le  sol. 

Piionostic.  —  Les  luxations  du  fémur  sont  généralement  graves  parce 
qu'il  faut  une  violence  considérable  pour  produire  le  déplacement,  vio- 
lence qui  détermine  autour  de  l'articulation  blessée  des  contusions, 
des  déchirements  qui  peuvent  entraîner  des  accidents  formidables. 

Nous  avons  observé  à  l'hôpital  Necker,  dans  le  service  de  A.  Bérard, 
un  carrier  qui  succomba  à  une  vaste  suppuration  de  la  fesse  et  de  l'ar- 
ticulation coxo-fémorale  consécutive  à  une  luxation  du  fémur  qui  avait 
d'abord  paru  très-simple,  et  dont  la  réduction  n'avait  pas  été  très-diffi- 
cile. Un  malade  à  qui  M.  Ad.  Richard  avait  réduit  facilement  une  luxation 
sous-pubienne,  était  encore  dans  son  lit  au  bout  de  huit  mois,  après 
une  succession  d'abcès  :  l'habile  chirurgien  pensait  que  son  malade 
conserverait  une  ankylose  complète  et  l'estimait  trop  heureux  d'avoir 
survécu.  11  avouait  même  que  sur  onze  cas  de  luxations  du  fémur  qui 
jusque-là  s'étaient  présentés  à  lui,  trois  malades  étaient  restés  estro- 
piés (1). 

Ces  luxations  sont  encore  graves  parce  qu'il  n'est  pas  toujours  pos- 
sible d'obtenir  la  réduction,  même  avec  les  méthodes  les  mieux  com- 
binées. 

Un  malade  se  présenta  à  l'hôpital  Saint-Louis,  dans  le  service  de 
Gerdy,  avec  une  luxation  qui  datait  seulement  de  quelques  heures. 
Pendant  plusieurs  jours  de  suite,  on  se  livra  à  des  manœuvres  énergi- 
ques de  réduction  qui  restèrent  sans  succès.  Une  dernière  tentative  fut 
faite  par  M.  Sédillot  en  présence  de  Gerdy,  Blandin,  Sanson  et  M.  Lau- 
gier,  elle  échoua  comme  les  précédentes,  et  le  malade  sortit  de  l'hô- 
pital conservant  sa  luxation. 

Dans  le  cours  de  la  même  année,  un  pareil  fait  se  produisit  à  l'hô- 
pital de  la  Charité,  dans  le  service  de  Velpeau.  Il  s'agissait,  comme 
dans  le  cas  précédent,  d'une  luxation  iliaque  toute  récente. 

Il  est  vrai  qu'on  peut  opposer  à  ces  cas  certaines  réductions  obtenues 
pour  ainsi  dire  fortuitement,  en  imprimant  au  membre  le  plus  léger 
mouvement. 

Bien  que  l'on  ait  obtenu  la  réduction  de  certaines  luxations  du  fé- 
mur au  bout  de  deux,  trois  mois  et  même  plus,  on  doit  s'attendre  à 
trouver  des  difficultés  considérables,  souvent  même  insurmontables, 
lorsque  la  luxation  datera  de  plus  de  quarante  jours. 

Les  complications  qui  accompagnent  quelquefois  cette  lésion  vien- 
nent encore  ajouter  à  ces  difficultés; 


(1)  Richard,  Pratique  journalière  de  la  chirurgie  t  1868. 


•"0  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Les  fractures  de  la  cavité  cotyloïde  facilitent  le  déplacement  consé- 
cutif et  laissent  quelque  gône  dans  les  mouvements  de  l'articulation. 

Les  fractures  du  fémur  s'opposent  à  la  réduction  et,  comme  elles 
exigent  pour  se  produire  un  effort  très-considérable,  on  ne  les  rencon- 
tre qu'accompagnées  de  contusions  très-violentes. 

Il  faut  aussi  compter  avec  les  obstacles  qui  peuvent  s'opposer  à  la 
réduction,  tels  que  l'interposition  de  la  capsule  qui  peut  contracter  des 
adhérences  et  rendre  promptement  la  luxation  irréductible  ;  ou  bien 
encore  la  présence  d'une  boutonnière  musculaire  formée  par  l'obtura- 
teur, le  pyramidal  ou  le  moyen  fessier. 

Traitement. —  La  méthode  la  plus  généralement  employée  est  celle 
qui  consiste,  le  malade  étant  chloroformisé  jusqu'à  résolution  complète, 
à  exercer  des  tractions  sur  le  membre  abdominal,  tandis  que  le  bassin 
est  retenu  par  un  lacs  contre-extenseur.  Des  manœuvres  de  coaptation 
terminent  la  réduction. 

Il  semblerait  que  la  différence  de  position  de  la  tête  du  fémur  dût  en- 
traîner des  différences  fondamentales  dans  les  procédés  de  réduction. 
Il  n'en  est  cependant  pas  ainsi.  Une  même  méthode  est,  en  effet,  appli- 
cable à  la  réduction  des  luxations  ilio-ischiatique,  ischiatique  et  ova- 
laire.  Voici  en  quoi  elle  consiste  : 

Le  blessé  est  placé  sur  un  lit  peu  élevé  ;  il  repose  sur  le  côté  sain  ;  la 
cuisse  luxée  est  fléchie  à  angle  droit  sur  le  bassin;  la  jambe,  fléchie  à 
angle  droit  sur  la  cuisse  ;  un  lacs  contre-extenseur  est  placé  dans  le 
pli  de  l'aine  du  côté  malade  ;  les  deux  extrémités  de  ce  lacs  sont  rame- 
nées l'une  en  avant,  l'autre  en  arrière,  de  manière  à  fixer  le  bassin  en 
passant  l'une  sur  l'ischion,  l'autre  sur  l'épine  iliaque  antéro-supérieure  ; 
elles  sont  réunies,  puis  engagées  dans  un  anneau  scellé  dans  le  mur  à  la 
hauteur  du  lit.  Ce  lacs  contre-extenseur  peut  être  remplacé  par  une 
sorte  de  caleçon  à  carcasse  métallique,  soigneusement  rembourrée  et 
garnie  de  cuir,  se  fermant  en  avant  sur  l'abdomen  par  de  larges  cour- 
roies bouclées.  Le  lacs  extenseur  est  fixé  très-solidement  au-dessous  du 
genou  et  confié  à  des  aides.  Les  choses  étant  ainsi  disposées,  les  aides 
commencent  à  exercer  les  tractions,  qui  sont  faites  avec  lenteur  sui- 
vant l'axe  du  fémur,  mis  dans  la  position  que  nous  avons  indiquée. 
Pendant  ce  temps,  le  rôle  du  chirurgien  se  réduit  souvent  à  surveiller 
la  régularité  de  la  manœuvre;  il  suit  de  l'œil  et  de  la  main  les  mou- 
vements imprimés  au  fémur  ;  il  se  fait  indiquer  par  un  aide  qui  a 
l'œil  fixé  sur  le  dynamomètre  la  force  de  traction  employée;  puis, 
lorsqu'un  bruit  particulier,  un  soubresaut  qui  se  passe  dans  la  hanche, 
viennent  l'avertir  que  le  fémur  a  repris  sa  place,  il  fait  cesser  les  trac- 
tions. 

Ast.  Cooper  préconise  beaucoup  cette  méthode,  qui  réussit  même, 
suivant  cet  auteur,  lorsque  les  tractions  ne  sont  pas  faites  dans  une 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  COXO-EÉMORALE.  257 

direction  parfaitement  convenable.  Ce  que  nous  pouvons  dire,  c'est 
que  nous  l'avons  employée  avec  un  plein  succès  dans  les  luxations  ilio- 
ischiatique  et  ovalaire;  mais,  dans  ce  dernier  cas,  il  est  indispensable 
d'appliquer  un  lacs  transversal  à  la  partie  supérieure  du  fémur  comme 
nous  le  dirons  ci-dessous,  et  de  suspendre  de  temps  en  temps  la  trac- 
tion exercée  par  les  moufles.  C'est  ordinairement  à  l'instant  où  l'ex- 
tension cesse  que  la  tête,  dégagée  par  la  traction  latérale,  rentre  dans 
la  cavité  cotyloïde. 

Chez  un  malade  qu'il  eut  à  traiter  à  l'hôpital  de  la  Pitié,  en  1868, 
et  qui  présentait  à  la  fois  une  luxation  ischiatique  complète  du 
membre  gauche  et  une  luxation  incomplète  du  tibia  droit  en  dedans 
produites  par  cause  directe,  M.  Péan  parvint  à  réduire  assez  facilement 
la  luxation  de  la  hanche  en  plaçant  dans  l'aine  du  côté  opposé  à  la 
luxation  ischiatique  un  lacs  contre-extenseur  qui  fut  solidement  fixé 
à  un  anneau,  en  môme  temps  que  l'extension  était  faite  sur  le  membre 
gauche  porté  dans  l'abduction  et  légèrement  fléchi.  Pendant  que  les 
aides  pratiquaient  cette  extension,  le  chirurgien  opéra  la  coaptation 
en  pressant  directement  avec  la  main  derrière  le  grand  trochanter 
et  la  tête  luxée,  de  façon  à  faire  glisser  autant  que  possible  la  sur- 
face lisse  et  cartilagineuse  de  cette  dernière,  et  à  la  repousser  en  avant 
vers  la  cavité  cotyloïde.  Une  secousse  brusque  annonça  que  la  luxation 
était  réduite. 

Pour  les  luxations  ilio-pubiennes,  nous  pensons  qu'il  vaudrait  mieux 
faire  l'extension  selon  la  direction  que  le  déplacement  a  donnée  au 
membre,  c'est-à-dire  obliquement  en  dehors,  et  la  contre-extension 
suivant  l'axe  du  tronc  :  le  malade  serait  alors  couché  sur  le  dos,  la 
jambe  étendue  sur  la  cuisse. 

Il  est  bien  entendu  que  par  ces  divers  procédés,  on  réduira  plus 
facilement  encore  les  luxations  incomplètes  :  c'est  en  effet  de  ces  luxa- 
tions incomplètes  que  parlaient  Hippocrate,  Paul  d'Égine  et  Albucasis, 
quand  ces  auteurs  affirmaient  que  certaines  variétés  de  ces  luxations 
se  réduisent  au  moindre  mouvement. 

On  aide  quelquefois  la  réduction  par  des  pressions  exercées  avec  la 
paume  de  la  main  sur  la  tête  du  fémur.  D'autres  fois  on  est  obligé 
d'imprimer  au  fémur  de  légers  mouvements  de  rotation.  Pour  cela,  le 
chirurgien  saisit  d'une  main  le  genou  du  côté  malade  ;  de  l'autre,  la 
jambe  fléchie  à  angle  droit,  dont  il  se  sert  comme  d'un  levier.  Il  est 
Facile  de  comprendre  que  ces  mouvements,  qui  se  communiquent  à  la 
tète  du  fémur,  pourront  la  diriger  vers  la  cavité  cotyloïde. 

On  a  encore  donné  le  conseil,  quand  on  exerce  une  traction  trans- 
versale à  l'aide  d'un  lacs  placé  à  la  partie  supérieure  de  la  cuisse,  de 
:  nouer  les  chefs  de  manière  à  représenter  un  large  anneau  dans  lequel 
le  chirurgien  engage  sa  tête,  ce  qui  lui  permet  de  déployer,  en  se 

NÉLATON.  —  PA.TH.  CUIR.  HI,    17 


258  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

redressant,  une  force  assez  grande  et  de  dégager  la  tôle  du  fémur. 

En  1835,  Desprès  a  fait  connaître  une  méthode  que  l'on  ne  saurait 
trop  recommander,  à  cause  de  sa  simplicité  et  des  services  réels  qu'elle 
a  rendus  dans  certains  cas  difficiles.  En  effet,  ce  chirurgien  a  été  assez 
heureux  pour  réussir  seul  et  sans  aide,  alors  même  que  les  tractions  les 
plus  énergiques,  faites  d'après  la  méthode  que  nous  venons  d'exposer, 
avaient  échoué. 

Cette  méthode  consiste,  le  malade  étant  couché  sur  un  lit  bas,  dans  le 
décubitus  dorsal  et  la  tête  déclive,  à  fléchir  la  jambe  sur  la  cuisse,  la 
cuisse  sur  le  bassin,  à  exagérer  même  le  mouvement  de  flexion  et 
d'adduction  de  ce  membre,  puis  à  lui  imprimer  un  léger  mouvement 
de  rotation  en  dehors,  en  môme  temps  qu'on  le  ramène  dans  l'abduc- 
tion. Cette  manœuvre,  déjà  mentionnée  dans  Hippocrate,  Paul  d'Égine, 
se  trouve  aussi  décrite  dans  les  Mélanges  de  chirurgie  de  Pouteau,  qui 
l'attribue  à  un  chirurgien  d'armée  nommé  Maison-Neuve;  mais  celui-ci 
ne  l'appliquait  qu'aux  luxations  ovalaires.  Voici,  au  reste,  comment  il 
opérait  :  il  faisait  fléchir  la  cuisse  à  angle  droit  avec  le  corps;  il  don- 
nait ensuite  à  cette  cuisse  un  mouvement  de  rotation  qui  le  faisait  se 
rapprocher  d'abord  vers  le  ventre,  puis  vers  la  hanche  et  la  redressait 
aussitôt  pour  la  porter  vers  la  cuisse  saine.  Cette  méthode  n'a  pas  con- 
stamment réussi,  même  lorsqu'elle  a  été  convenablement  appliquée  ; 
cependant,  elle  a  donné  des  résultats  assez  favorables  pour  qu'il  soit 
indiqué  de  toujours  la  tenter  la  première,  attendu  qu'elle  est  d'une 
application  facile,  qu'elle  n'exige  point  d'aides,  et,  déplus,  qu'elle  est 
presque  exempte  de  douleur.  On  peut  aussi  placer  le  malade  par  terre, 
la  flexion  se  trouve  alors  aidée  d'une  certaine  traction,  ce  qui  est  sur- 
tout utile  pour  les  luxations  en  avant.  Dans  ce  dernier  cas  le  chirur- 
gien, au  moment  de  la  rotation,  fera  refouler  la  tôte  par  les  mains  d'un 
aide.  Notons  enfin  qu'il  peut  môme  arriver  qu'avant  le  mouvement  de 
rotation  la  luxation  se  réduise.  Quand  au  contraire  la  rotation  en  sens 
inverse  du  déplacement  n'a  pas  amené  la  réduction,  on  peut  encore 
essayer  des  mouvements  en  fronde  ou  de  circumduction  qui  ont  quel- 
quefois donné  des  succès. 

Une  autre  modification  du  même  procédé  consiste  à  porter  la  jambe 
du  blessé  sur  l'épaule  de  l'opérateur.  Alors  les  avant-bras  du  chirur- 
gien dirigent  la  cuisse  et  les  mains  sont  prêtes  pour  le  refoulement. 
D'autre  part  il  s'exerce  ainsi  sur  le  membre  luxé  une  sorte  de  traction 
ou  de  soulèvement.  Mais,  il  rte  faut  pas  l'oublier,  le  principe  de  la  mé- 
thode est  surtout  dans  le  mouvement  de  rotation  qui  porte  le  pied  en 
dedans,  et  voici  quel  est  sans  doute,  d'après  M.  Chassaignac,  le  méca- 
nisme de  la  réduction:  Pécharpe  fibreuse  constituée  par  l'énorme 
faisceau  ligamenteux  placé  à  la  partie  antérieure  de  la  capsule  repré- 
sente le  pivot  ou  l'axe  d'un  mouvement  de  rotation  dans  lequel  la  tête 


LUXATIONS  DE  L'ARTICULATION  C0X0-FÉM0R  ALE.  259 

du  fémur  vient  décrire  un  demi-arc  de  cercle  sur  le  trajet  duquel  se 
rencontre  la  cavité  cotyloïde.  La  force  dont  dispose  alors  le  chirurgien 
est  d'ailleurs  des  plus  considérables,  puisque  agissant  sur  la  jambe 
placée  à  angle  droit  sur  ta  cuisse  et  se  servant  de  la  jambe  pour  impri- 
mer au  fémur  un  mouvement  de  rotation  sur  son  axe,  il  a  entre  les 
mains  un  levier  dont  la  puissance  est  représentée  par  toute  la  longueur 
de  la  jambe  depuis  le  genou  jusqu'au  pied. 

M.  Collin  a  proposé  de  coucher  le  malade  sur  le  ventre,  sur  une 
planche  qui  ne  s'avance  que  jusqu'aux  cuisses  :  de  cette  façon  les 
membres  inférieurs  sont  pendants  et  font  avec  le  tronc  un  angle  un  peu 
plus  fermé  que  l'angle  droit.  Chez  une  jeune  fille  de  douze  ans,  le  sim- 
ple poids  du  membre  suffit  à  réduire.  Deux  autres  fois  il  fallut  ajouter 
la  légère  traction  d'un  poids  de  25  kilogrammes  et,  pour  un  cas  datant 
de  dix  à  ving  jours,  cinq  à  dix  minutes  suffirent  à  la  réduction. 

Par  contre,  les  luxations  complètes,  môme  lorsqu'elles  sont  ré- 
centes, exigent  assez  souvent  des  tractions  puissantes,  et  nous  avons 
dû  plusieurs  fois  employer  sans  accidents,  chez  des  sujets  adultes  et 
vigoureux,  une  traction  qui  dépassait  250  kilogrammes.  Mais  on  est 
rarement  obligé  d'atteindre  ce  chiffre.  C'est  surtout  pour  les  luxations 
coxo-fémorales  que  l'on  peut  avec  avantage  employer  une  traction 
médiocre  et  soutenue  pendant  longtemps. 

Un  certain  nombre  de  luxations  du  fémur  peuvent  même  exiger 
l'emploi  des  procédés  de  force  les  mieux  combinés.  C'est  dans  des 
cas  semblables  qu'Hippocrate,  pour  tirer  sur  le  membre  allongé,  atta- 
chait les  lacs  extenseurs,  l'un  au  bas  de  la  jambe,  un  autre  au-dessus 
du  genou,  et  les  lacs  contre-extenseurs  l'un  autour  de  la  poitrine  et 
sous  les  aisselles,  le  second  dans  l'aine  du  côté  lésé.  Puis  il  enroulait 
ses  lacs  autour  du  pieu  vertical,  du  treuil  ou  du  banc  qui  portent  son 
nom.  Quand  les  tractions  directes  des  aides  avaient  ramené  la  tête  au 
niveau  de  ses  cavités,  le  chirurgien,  à  l'aide  d'un  levier  vertical  im- 
planté dans  l'un  des  trous  de  la  machine,  s'efforçait  de  repousser  la 
tête  en  dehors  et  en  dedans,  pendant  qu'un  aide  retenait  le  bassin 
avec  un  levier  semblable  du  côté  opposé  et  que  l'on  favorisait  le  mou- 
vement en  portant  en  dehors  le  genou  affecté. 

Depuis  Hippocrate,  bien  des  modifications  ont  été  proposées.  Les 
uns,  comme  A.  Paré,  conseillèrent  de  coucher  le  malade  sur  le  ventre, 
ou,  comme  J.-L.  Petit,  de  l'incliner  sur  le  côté  sain.  D'autres,  avec 
Fabre,  imaginèrent  de  placer  le  lacs  extenseur  dans  l'aine  du  côté 
sain,  pour  éviter  de  repousser  les  muscles  internes  de  la  cuisse,  ou, 
comme  Desault,  de  l'appliquer  sur  le  cou-de-pied.  Enfin  Pouteau  éle- 
vait la  cuisse  h  angle  droit  et  tirait  dans  cette  position  avec  la  machine 
de  J.-L.  Petit  dont  l'arc-boutant  portait  sur  le  pli  de  l'aine. 

Or,  le  nombre  même  de  ces  modifications  prouve  que  les  chirur- 


260  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

giens  étaient  pou  d'accord  sur  la  nature  de  la  lésion  qu'ils  avaient 
à  combattre.  Aujourd'hui  que  les  renseignements  fournis  sur  le  dia- 
gnostic sont  plus  précis,  il  convient,  quand  on  doit  user  des  procédés 
de  force,  de  se  dire,  une  fois  décision  prise,  que  l'excès  de  prudence 
peut  tout  faire  manquer  et  qu'il  faut  savoir  oser  pour  atteindre  le  Lut. 
Si  donc  la  luxation  résiste  aux  procédés  de  douceur,  il  ne  faudra  pas 
hésiter  à  recourir  aux  manœuvres  de  force  el  à  se  servir,  conformé! 
menl  aux  préceptes  que  nous  avons  exposés  dans  nos  généralités,  de» 
moufles  ou  d'appareils  puissants,  tels  que  ceux  de  Javis  ou  de  M.  Bi- 
gelow. 

Nous  ne  dirons  rien  ici  du  premier,  dont  nous  avons  précédemment 
parlé.  Quant  au  second,  il  a  pour  but  de  faire  l'extension  sur  la  jambe 
et  la  cuisse  fléchie,  à  angle  droit,  le  malade  étant  couché  sur  le  sol 
horizontalement,  pendant  que  la  contre-extension  se  fait  au-dessous 
du  bassin  par  un  bandage  en  T,  qui  l'entoure  et  vient  se  fixer  au 
plancher  sur  lequel  repose  le  patient.  L'extension  s'opère  à  l'aide  de 
moufles,  qui,  d'une  part,  sont  attachées  à  un  trépied  placé  à  une 
assez  grande  hauteur  au-dessus  du  malade,  et  d'autre  part,  au  genou, 
sur  une  gouttière  coudée  qui  enferme  la  jambe  et  la  cuisse.  Or,  c'est 
avec  ce  point  d'appui  résistant  pour  les  manœuvres  que  néces- 
site la  traction,  que  les  aides  opèrent  sur  le  membre  fléchi  à  angle 
droit,  en  môme  temps  que  le  chirurgien  dirige  les  manœuvres  de  la 
coaptation. 

On  a  remarqué,  dans  certaines  réductions  obtenues  avec  des  mou- 
fles, que  l'os  reprend  sa  place  sans  produire  aucun  bruit.  Il  faut  que  le 
chirurgien  soit  prévenu  de  ce  fait,  pour  ne  point  prolonger  inutilement 
les  tractions.  Si  le  changement  qui  s'est  opéré  dans  le  rapport  des  os 
peut  lui  faire  présumer  que  la  réduction  est  obtenue,  il  doit  comman- 
der aux  aides  de  cesser  l'extension,»  et  rechercher  si  le  fémur  a  con- 
servé sa  position  vicieuse  ou  s'il  a  repris  sa  place  normale. 

Après  la  réduction,  on  a  également  noté  que  le  membre  parait  plus 
long  que  celui  du  côté  opposé,  excès  de  longueur  qui  ne  tarde  pas  à 
disparaître.  J'ai  pu  m'assurer  que  ce  phénomène  manque  souvent. 

La  capsule  ayant  été  largement  déchirée,  le  membre  doit  d'abord 
être  maintenu  dans  un  repos  absolu;  il  est  même  prudent  d'attendre 
plusieurs  semaines  avant  de  confier  le  poids  du  corps  au  membre  ab- 
dominal. On  aura  donc  soin,  dès  que  la  réduction  sera  obtenue,  ou 
d'appliquer  un  appareil  amidonné  et  ouaté  qu'on  ne  fendra  que  le 
quinzième  jour,  ou,  comme  le  conseille  M.  Ghassaignac,  d'unir  les  deux 
pieds  solidement  et  parallèlement  ensemble  au  moyen  d'une  bande 
disposée  en  huit  déchiffre.  Pendant  la  troisième  semaine  on  exercera 
le  membre  à  l'aide  de  mouvements  communiqués,  et  le  malade  ne 
sera  abandonné  à  lui-même  que  vers  le  vingtième  jour. 


LUXATIONS  DU  UENOU. 


261 


ARTICLE  XXV. 

LUXATIONS    DU  GENOU. 

Trois  os  concourent  à  former  l'articulation  du  genou,,  le  fémur,  le 
tibia  et  la  rotule;  de  Là  plusieurs  espèces  de  luxations.  Nous  décrirons  : 
1°  sous  le  nom  de  luxation  de  la  rotule  les  déplacements  dans  lesquels 
cei  osa  seul  perdu  ses  rapports  normaux  avec  le  fémur  ;  2°  sous  le  nom 
de  luxation  du  tibia  les  déplacements  de  cet  os  par  rapport  au  fémur. 

§  I.  —  Luxations  de  la  rotule. 

Les  luxations  de  la  rotule  sont  fort  rares;  Boyer  et  A.  Cooper  en 
avaient  vu  chacun  un  seul  cas  ;  Dupuytren,  dans  son  immense  pratique 
ne  l'avait  observée  que  trois  fois.  Il  n'est  donc  point  étonnant  que  les 
opinions  les  plus  contradictoires  aient  été  professées  sur  une  affection 
que  la  pratique  n'offre  qu'à  de  si  longs  intervalles;  aussi  lorsqu'on  lisait 
les  descriptions  de  cette  maladie,  restait-on  convaincu  qu'elles  avaient 
été  déduites  théoriquement  des  données  anatomiques  plutôt  que  de 
l'observation  clinique.  En  1836,  Malgaigne,  frappé  de  ce  vice  radical, 
dont  étaient  entachés  tous  les  traités  classiques,  réunit  tous  les  faits 
que  la  science  possédait  à  cette  époque,  et  put  faire  à  l'aide  d'une 
analyse  rigoureuse  une  description  qui  avait  l'avantage  d'être  établie 
sur  l'observation  (1). 

Nous  aurons  à  étudier  successivement  : 

1°  Les  luxations  en  dehors,  complète  et  incomplète  ; 

2°  La  luxation  en  dedans  ; 

3°  Les  luxations  de  champ  ou  verticales,  interne  et  externe. 

Nous  n'avons  pas  compris  dans  cette  classification  les  prétendues 
luxations  en  haut  et  en  bas.  Les  premières  sont  généralement  décrites 
sous  le  nom  de  rupture  du  ligament  rotulien.  Quant  aux  secondes, 
elles  ne  sauraient  avoir  lieu  sans  une  rupture  préalable  ou  plutôt  une 
division  profonde  des  muscles  de  la  région  antérieure  de  la  cuisse  ;  ces 
lésions  s'éloignent  trop  de  ce  que  l'on  entend  sous  le  nom  de  luxation 
pour  pouvoir  être  décrites  comme  une  variété  de  cette  maladie.  Il  en 
est  de  même  des  déplacements  de  la  rotule  qui  accompagnent  les  luxa- 
tions du  tibia  sur  le  fémur.  Enfin  quelques  auteurs  faisaient  encore 
mention  d'une  luxation  sens  dessus  dessous,  dans  laquelle  la  rotule  com- 
plètement retournée  présenterait  en  avant  sa  face  postérieure,  et  en 


(1)  Mémoire  sur  la  détermination  des  diverses  espèces  de  luxations  de  la  rotule, 
Vf  traitement  et  leurs  signes  {Gazelle  médicale,  1836), 


262  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

arrière  sa  face  cutanée  ;  mais  L'existence  de  ces  déplacements  ne  peut 
Être  admise,  et  Malgaignc,  après  avoir  examiné  avec  soin  tous  les  faits 
publiés  sous  ce  titre  par  Sue,  Hevin,  Coze  et  Wolff,  les  a  regardés 
comme  des  luxations  de  champ,  et  a  expliqué  l'erreur  de  ces  chirurgiens 
par  l'obscurité  qui  régnait  alors  sur  l'histoire  de  ces  déplacements. 

Notions  anatomiques .  —  La  rotule  s'articule  avec  la  poulie  intercon- 
dylienne  par  une  surface  convexe  que  divise  en  deux  parties  une  saillie 
médiane.  De  ces  deux  facettes,  l'une,  externe,  est  concave  ;  l'autre  se 
trouve  subdivisée  en  deux  facettes  secondaires,  dont  l'une,  la  plus 
petite  et  la  plus  interne,  vient,  dans  le  mouvement  de  flexion  du  genou 
à  angle  droit,  s'articuler  avec  le  bord  du  condyle  interne,  tandis  que 
dans  la  demi-flexion  elle  s'éloigne  de  ce  condyle,  qui  alors  n'est  plus 
en  rapport  qu'avec  la  facette  moyenne.  Il  résulte  de  cette  disposition 
que  le  bord  interne  de  la  rotule  paraît  avoir  une  épaisseur  beaucoup 
plus  considérable  que  le  bord  externe,  circonstance  qui,  jointe  à  la 
saillie  moindre  en  dedans  de  la  gouttière  intercondylienne,  tend  à 
expliquer  comment  la  rotule  est  plus  accessible  par  son  côté  interne 
aux  violences  extérieures  que  par  son  côté  externe. 

Les  condyles  fémoraux  sont  réunis  par  la  gouttière  intercondylienne, 
surmontée  par  une  dépression  assez  profonde,  dépression  sus-condy- 
lienne,  qu'il  est  important  de  connaître  pour  bien  comprendre  quel- 
ques-uns des  faits  relatifs  à  la  luxation. 

La  rotule  se  trouve  fixée  dans  sa  position  normale  :  1°  par  le  liga- 
ment rotulien  et  le  tendon  du  crural  antérieur,  insérés,  l'un  à  son  som- 
met, l'autre  à  sa  base  ;  2°  par  des  faisceaux  fibreux,  ligaments  latéraux 
de  la  rotule,  qui  s'insèrent  sur  ses  bords  et  vont  se  fixer  aux  tubéro- 
sités  des  condyles  :  ces  ligaments  latéraux  sont  recouverts  par  les  ex- 
pansions fibreuses  du  triceps  (fig.  68  et  69). 

Les  rapports  des  os  dans  les  différentes  positions  de  la  jambe  sont 
les  suivants  :  dans  l'extension,  la  rotule  déborde  la  poulie  fémorale 
par  plus  delà  moitié  de  sa  hauteur,  de  telle  sorte  que  les  angles  de  cet 
'os  se  trouvent  au  niveau  d'une  ligne  qui  passerait  transversalement  par 
le  milieu  de  la  dépression  sus-condylienne  ;  dans  la  flexion  à  angle 
droit,  et  mieux  encore  dans  la  flexion  forcée,  la  rotule  vient  s'engager 
profondément  entre  les  condyles. 

1°  Luxations  en  dehors.  —  A.  Complète.  C'est  la  plus  fréquente  des 
.luxations  de  la  rotule  ;  Malgaigne  avait  pu  en  découvrir  onze  observa- 
tions dans  les  annales  de  la  science.  Dans  cette  espèce,  la  rotule  aban- 
donne complètement  la  surface  cartilagineuse  des  condyles  du  fémur, 
et  va  se  placer  au  côté  externe  de  cet  os.  Boyer,  A.  Cooper,  croient  que 
cette  lésion  ne  peut  survenir  uniquement  à  la  suite  de  violences  exté- 
rieures ;  ils  supposent  qu'une  déformation  préalable  du  genou  ou  un 


LUXATIONS  DU  GENOU.  263 

relâchement  des  ligaments  doit  toujours  favoriser  le  déplacement.  Celte 
prédisposition,  dépendant  de  L'état  de  l'articulation,  ne  nous  parait  pas 
Indispensable.  Ne  voyons-nous  pas  tous  les  jours  les  ligaments  les  plus 


Fie.  68.  —  Articulation  du  genou  (face 
antéro-postérieure) . 

A,  fémur.  —  B,  tibia.  —  C,  rotule.  —  1,  tendon 
du  muscle  droit  antérieur  de  la  cuisse.  —  2,  liga- 
ment rotulien.  —  3,  ligament  interne  de  la  ro- 
tule. —  4,  ligament  latéral  interne  de  l'articula- 
tion. —  5,  fibres  ligamenteuses  se  rendant  au 
cartilage  semi-lunaire. 


Fig.  69.  —  Articulation  du  genou  (coupe 
antéro-postérieure) . 

A,  fémur.  —  B,  tibia.  —  C,  rotule.  —  1,  syno- 
viale de  l'articulation  fémoro-tibialo.  —  2, 
glande  adipeuse.  —  3,  synoviale  prérohi- 
lienne.  —  \,  synoviale  prélibiale.  —  5,  liga- 
ment rotulien.  —  6,  tendon  de  la  portion 
intérieure  du  triceps  (droit  antérieur) . 


résistants  être  rompus  par  la  violence  qui  produit  la  luxation  ?  Pourquoi 
n'en  serait-il  pas  de  môme  pour  la  rotule  ? 

Causes  et  mécanisme.  —  Deux  ordres  de  causes  peuvent  être  assi- 
gnés à  la  luxation  de  la  rotule  en  dehors  :  1°  une  violence  extérieure  ; 
2°  la  contraction  musculaire. 

La  disposition  de  l'articulation  de  la  rotule  avec  le  fémur  rend 


26/l  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

compte  de  la  fréquence  de  relie  luxation  relativemenl  à  la  luxation  on 
dedans.  A  la  vérité,  Le  condyle  externe  du  fémur  forme  une  saillie  plus 
considérable  que  le  condyle  interne,  ce  qui  rend  plus  difficile  1"  glisse-  , 
nient  de  la  rotule  en  dehors;  mais,  d'un  autre  côté,  l'absence  de  saillie 
du  condyle  interne,  l'épaisseur  plus  considérable  de  la  rotule  en 
dedans,  donnent  plus  de  prise  aux  agents  extérieurs,  et  rendent  la 
luxation  en  dehors  plus  facile. 

Si  Ton  étudie  les  rapports  de  la  rotule  avec  le  fémur  dans  les  diverses 
positions  de  la  jambe,  on  voit  que,  dans  la  flexion,  la  rotule  est  forte- 
ment appliquée  sur  le  fémur,  qu'elle  se  cache  pour  ainsi  dire  entre  les 
condyles  ;  que  son  bord  interne  ne  présente  plus  une  surface  suffisante 
à  l'action  des  violences  extérieures  qui,  alors,  agissant  à  la  fois  sur  le 
fémur  et  sur  la  rotule,  ne  produiront  pas  la  luxation.  Dans  l'extension, 
au  contraire,  la  rotule  très-mobile  peut  être  facilement  déplacée  laté- 
ralement, et  elle  offre  par  son  bord  interne  plus  de  prise  aux  agents 
vulnérants.  Il  est  à  remarquer  cependant  que,  sur  le  cadavre,  il  est  dif- 
ficile de  produire  des  luxations  de  la  rotule,  la  jambe  étant  dans  l'exî 
tension,  sans  avoir  préalablement  divisé  les  ligaments  latéraux,  parce 
que,  dans  ce  cas,  l'extrême  laxité  des  ligaments  s'oppose  à  leur  dé- 
chirure, par  conséquent  à  un  déplacement  permanent.  La  luxation  se 
produit  plus  facilement  dans  le  cas  où  la  jambe  est  légèrement  fléchie, 
disposition  qui,  tendant  les  ligaments  latéraux,  leur  permet  de  se  dé- 
chirer, tandis  que  le  bord  interne  de  la  rotule,donne  encore  une  prise 
suffisante  à  l'action  des  violences  extérieures.  C'est  ainsi  que  Ton  dit 
avoir  vu  se  produire  ce  déplacement  dans  la  rencontre  de  deux  ca- 
valiers lancés  au  galop  et  venant  se  heurter  le  genou  en  sens  contraire. 
Une  chute  peut  également  causer  le  même  accident. 

Les  expériences  nombreuses  que  M.  Péan  a  laites  sur  le  cadavre 
en  1856,  alors  qu'il  était  interne  à  l'hôpital  Saint-Louis,  et  les  observa- 
tions cliniques  qu'il  a  recueillies  depuis  cette  époque,  lui  ont  démontré 
que  le  corps  étranger  qui  produit  la  luxation  agit  mieux  lorsque  sa- 
surface  est  arrondie  et  porte  d'un  même  coup  et  sur  le  bord  interne  de 
la  rotule  el  sur  la  portion  de  la  face  antérieure  qui  lui  correspond  que 
si  la  surface  d'action  est  trop  étroite.  Or,  il  est  à  remarquer  que  dans 
ce  cas,  lorsque  la  rotule  est  chassée  en  dehors  de  sa  cavité  de  ré- 
ception, elle  subit,  de  même  que  le  triceps  et  le  tendon  rotulien.  un 
mouvement  de  torsion  qu'on  peut  expliquer  par  la  résistance  des  liga- 
ments qui  s'insèrent  sur  Ja  face  antérieure  et  sur  les  bords  latéraux  de  la 
rotule. 

La  contraction  musculaire  peut-elle  produire  une  luxation  complète 
de  la  rotule?  Cela  a  été  admis  d'après  une  observation  de  Chrétien, 
rapportée  par  Malgaigne.  Mais  l'observation  de  Chrétien  nous  parait 
être  une  luxation  incomplète  en  dehors.  En  effet,  il  y  est  dit  que  «la 


LUXATIONS  UU   GENOU.  265 

Bftt„le  nlacéeà  la  partie  antérieure  de  la  tubérosité  du  condyle  externe 
h  i  fémur  faisait  une  saillir  considérable.  »  Or,  ce  n'est  pas  là,  quoi 
u,en  ait  dit  Malgaigne,  le  caractère  d'une  luxation  complète,  mais  bien 
lune  luxation  incomplète.  Il  serait  bien  difficile  de  comprendre  qu'une 
contraction  spasmodique  bornée  au  vaste  externe,  le  vaste  interne  res- 
tent inactif,  intervînt  pour  entraîner  la  rotule  en  dehors.  Ce  qui  est 
Lonnable  à  penser,  c'est  que  la  contraction  musculaire  contribue 
nour  sa  part,  quand  l'axe  du  membre  inférieur  a  été  dévié  par  quelque 
violence  aux  déplacements  de  la  rotule,  et  que  les  luxations  en  dehors 
sont  plus  fréquentes  à  cause  de  la  prédominance  d'action  du  vaste 
externe  dont  la  puissance  est  bien  plus  considérable  que  celle  du  vaste 

interne.  ,  . 

Anatomie  pathologique.  -  La  rotule,  qui  a  quitte  la  lace  antérieure 


Fig.  70.  —  Luxation  latérale  externe  et  complète  de  la  rotule. 

Sur  celte  figure  qui  représente  une  luxation  ancienne,  on  voit  que  la  face  inlerno  de  la  rolule,  tournéo 
en  dehors,  était  presque  complètement  masquée  par  un  tissu  fibreux,  d'aspect  périostiquo,  qui  avait 
fait  croire  au  premier  abord  qu'elle  n'était  autre  que  la  face  externe 

descondyles  du  fémur,  est  venue  se  placer  en  dehors,  dételle  sorte  que 
sa  l'ace  articulaire  est  quelquefois  appuyée  sur  le  condyle  externe. 
Mais  le  plus  souvent  M.  Péan  a  constaté  que  la  face  articulaire  ou 


266  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

cartilagineuse  do  cet  os  vient  se  mettre  en  contact  avec  la  peau,  tandis 
que  la  l'ace  non  articulaire  ou  antérieure  de  cet  os  s'adosse  au  con- 
dyle.  C'est  là  du  moins  ce  qu'il  a  eu  l'occasion  de  constater  dans  ses 
expériences,  et  chez  six  malades  qu'il  a  observés  depuis  cette  époque 
dans  plusieurs  services  des  hôpitaux.  C'est  là  ce  qu'il  est  possible  de 
constater  sur  la  figure  ci-contre  (fig.  70).  Si  donc  Malgaigne,  auquel 
M.  Péan  avait  présenté,  il  y  a  plusieurs  années,  une  pièce  de  luxation 
ancienne  sur  laquelle  cette  disposition  était  non  moins  évidente  que  dans 
cette  dernière,  avait  nié  tout  d'abord  le  fait,  comme  contraire  à  son  opi- 
nion, il  fut  obligé  ensuite  de  reconnaître  que  ce  qui  l'avait  induit  en 
erreur,  c'est  que,  par  le  fait  de  l'ancienneté  de  la  lésion,  la  face  articu- 
laire de  la  rotule  qui  est  venue  se  met  Ire  en  contact  avec  la  face  profonde 
du  derme  change  légèrement  déforme  et  se  laisse  dépouiller  de  son  car- 
tilage, qui  se  laisse  résorber  pour  faire  place  à  un  tissu  d'aspect  périos- 
tique,  lequel  se  continue  lui-môme  avec  les  fibres  du  tendon  du  triceps 
et  du  ligament  rotulien,  dont  la  torsion,  avec  le  temps,  devient  de  moins 
en  moins  apparente.  Il  suffira  donc  dorénavant  que  le  chirurgien  soit 
prévenu  delà  possibilité  de  cette  méprise  pour  éviter  de  la  commettre. 

L'axe  de  la  rotule  n'est  pas  parallèle  à  celui  du  fémur,  mais  un  peu 
oblique  en  arrière  et  en  bas.  Les  muscles  rotuliens,  surtout  le  vaste 
interne,  fortement  tendu,  et  le  ligament  rotulien  se  tendent  sous  la 
peau  et  forment  une  saillie  oblique.  Les  ligaments  latéraux  de  la  ro- 
tule, surtout  le  ligament  latéral  interne,  sont  déchirés. 

Symptomatologie.  —  Le  genou  est  déformé  ;  il  est  aplati  d'avant 
en  arrière,  et  plus  large  qu'à  l'état  normal.  Si  l'on  promène  la  main 
autour  de  l'articulation  fémoro-tibiale,  on  sent  en  avant  une  dépres- 
sion considérable  qui  correspond  à  la  gouttière  intercondylienne;  en 
dehors,  une  tumeur  dure,  peu  mobile,  formée  par  la  rotule,  appliquée 
un  peu  obliquement  contre  la  face  externe  du  condyle  externe  du 
fémur,  sa  face  antérieure  regardant  en  dedans,  son  bord  antérieur  sou- 
levant la  peau  en  avant  et  un  peu  en  dedans.  Au-dessus  des  condyles 
fémoraux,  on  sent  une  corde  tendue  obliquement  en  dehors,  et  formée 
par  le  vaste  interne;  au-dessous  de  ces  condyles,  une  saillie  formée  par 
le  ligament  rotulien,  qui  se  porte  en  dehors  et  en  haut,  pour  aller  à  la 
rencontre  du  sommet  de  la  rotule.  La  jambe  est  quelquefois  dans  l'ex- 
tension sur  la  cuisse,  mais  ordinairement  fléchie.  Quelques  auteurs  ont 
prétendu  que  la  jambe  était  toujours  dans  l'extension  ;  mais  l'observa- 
tion a  démontré  que  souvent  aussi  elle  était  fléchie  à  angle  obtus  sur  la 
cuisse.  Malgaigne,  qui  a  rapporté  un  cas  de  luxation  avec  extension  de 
la  jambe,  pense  avec  raison  que  ce  symptôme  est  exceptionnel.  En 
effet,  la  rotule  étant  portée  en  dehors,  les  muscles  extenseurs  de  la 
jambe  ne  peuvent  plus  agir  assez  énergiquement  pour  contre-balanccr 
l'action  des  fléchisseurs,  et  la  jambe  est  entraînée  dans  la  flexion.  C'est 


LUXATIONS  DU  GENOU.  267 

en  effet  ce  qui  arrive  flans  la  plupart  des  luxations  complètes  en  dehors 
el  ce  qu'on  observe  dans  les  luxations  qui  n'ont  pas  été  réduites. 

Les  mouvements  actifs  sont  impossibles;  les  mouvements  communi- 
ques sont  peu  étendus  et  très-douloureux. 

Diagnostic.  —  Cette  luxation  ne  peut-être  confondue  avec  aucun 
autre  déplacement  de  la  rotule;  il  n'y  aurait  d'erreur  possible  que  dans 
le  cas  où  il  existerait  un  épanchement  considérable  autour  de  l'articu- 
lation, et  c'est  précisément  ce  qui  arriva  dans  le  cas  vu  par  Malgaigne, 
le  gonflement  masquant  tellement  les  parties  que  Ton  crut  d'abord  à 
une  luxation  incomplète. 

Pronostic.  —  Le  pronostic  est  peu  grave  même  sans  réduction,  et 
il  est  presque  toujours  assez  facile  de  l'obtenir  quand  la  luxation  est 
récente  ;  mais  il  est  à  craindre  qu'il  n'y  ait  récidive,  ce  qui  a  été  sou- 
vent observé.  Quand  la  luxation  n'a  pas  été  réduite,  le  malade,  dans  la 
plupart  des  cas,  finit  par  marcher  presque  aussi  bien  qu'avec  le  mem- 
bre sain. 

Traitement-. —  Pour  réduire  cette  luxation,  Avicenne  recommandait 
de  faire  poser  le  pied  du  malade  à  plat  sur  le  sol,  et  de  refouler  l'os  en 
place  avec  les  mains.  J.  L.  Petit  voulait  que  la  jambe  fût  ramenée  à 
l'extension  complète,  puis  qu'on  poussât  en  bas  les  muscles  rotuliens 
pour  les  relâcher  et  faciliter  l'action  de  la  main  sur  la  rotule.  Mais  la 
seule  méthode  sur  laquelle  on  puisse  compter  est  celle  qui  a  été  con- 
seillée par  Valentin.  Voici  en  quoi  elle  consiste  :  le  malade  est  couché 
sur  un  lit  ;  le  chirurgien  saisit  le  talon  du  membre  blessé,  et  élève  gra- 
duellement la  jambe  jusqu'à  ce  qu'elle  soit  dans  l'extension  sur  la 
cuisse  ;  il  continue  à  soulever  le  membre  jusqu'à  ce  que  la  cuisse  fasse 
un  angle  obtus  avec  le  tronc,  afin  de  relâcher  les  muscles  extenseurs  ; 
confiant  alors  le  membre  à  un  aide,  il  saisit  de  ses  deux  mains  le  genou 
malade,  et,  pressant  avec  les  pouces  sur  le  bord  externe  de  la  rotule, 
il  la  refoule  en  avant,  puis  en  dedans  :  une  seule  main  pourrait  suffire 
pour  la  réduction;  la  main  serait  alors  appliquée,  à  plat,  et  la  rotule 
serait  repoussée  par  le  pouce  et  l'éminence  thénar. 

On  a  vu  aussi  la  réduction  se  produire  spontanément.  M.  Ad.  Richard 
cite  un  cas  de  luxation  complète  que  le  blessé  s'était  faite  en  enjambant 
brusquement  plusieurs  marches  d'un  escalier  de  théâtre  et  qui  se  ré- 
duisit sous  la  seule  influence  d'une  forte  contraction  du  triceps.  Mais 
il  est  vrai  que  c'était  la  seconde  fois  que  l'accident  se  produisait. 

Dans  le  cas  au  contraire  où  la  contraction  du  triceps  semblerait  faire 
obstacle  à  la  réduction,  l'emploi  du  chloroforme  poussé  jusqu'à  la  pro- 
duction de  la  résolution  complète  serait  une  ressource  que  nous  ne 
saurions  trop  recommander. 

L'opération  terminée,  le  malade  sera  maintenu  couché  pendant 
trente  à  quarante  jours,  afin  de  prévenir  la  récidive  ;  le  genou  sera 


268  AFFECTIONS  1JIÏS  ARTICULATIONS. 

entouré  par  un  bandage  de  Scultet  ou  un  appareil  inamovible  :  il  sera 
bon,  lorsqu'on  fera  lever  le  malade  et  qu'on  l'aura  soumis  à  l'usage 
des  appareils  à  mouvements,  de  lui  soutenir  le  genou  avec  une  ge-  , 
nouillère.  On  a  môme  essayé  pour  les  cas  où  les  récidives  se  répètent,  de 
divers  appareils  que  doitporter  constamment  le  blessé. Ainsi,  Itard,  qui 
avait  surtout  remarqué,  cbezun  de  ses  malades,  un  allongement  ci 
dérable  du  tendon  rotulien,  fit  construire  un  appareil  qui  embrassai! 
la  moitié  supérieure  de  la  rotule  cl  attirait  cet  os  en  bas  à  l'aide  de 
deux  lanières  élastiques.  Mais,  malgré  l'application  soigneuse  de  cet 
ingénieux  appareil,  il  se  produisit  une  nouvelle  luxation  en  dehors. 
Peut-être  une  simple  genouillère  étroitement  serrée  autour  du  genou 
et  appliquant  au  côté  externe  de  la  rotule  un  coussinet  résistant,  eût- 
elle  mieux  réussi. 

B.  Luxation  en  dehors  incomplète.  —  Cette  luxation  paraîtrait  devoiij 
être  plus  fréquente  que  la  précédente.  Boyer  professait  cette  opinion  ; 
mais  Malgaigne  a  rassemblé  des  faits  qui  tendent  à  démontrer  que 
cette  lésion  est,  au  contraire,  beaucoup  plus  rare. 

Anatomie  pathologique.  —  On  avance  généralement  que,  dans  la 
luxation  incomplète,  la  facette  interne  de  la  rotule  vient  se  mettre  en 
contact  avec  la  partie  externe  de  la  poulie  articulaire,  le  bord  interne  de 
la  rotule  répondant  au  fond  de  la  poulie  ;  mais  Maigaigne  a  fait  remar- 
quer avec  raison  qu'un  semblable  déplacement  ne  saurait  être  perma- 
nent; et  d'ailleurs,  si  les  rapports  des  deux  os  étaient  tels  qu'on  l'in- 
dique, la  jambe  serait  légèrement  fléchie  sur  la  cuisse.  Or,  l'observation 
a  appris  que,  dans  les  luxations  incomplètes,  le  membre  est  dans  l'ex- 
tension. Suivant  le  môme  auteur,  ce  n'est  point  le  bord  interne  delà 
rotule,  qui  se  trouve  placé  entre  les  condyles,  et  qui  la  fixe  dans  sa  po- 
sition nouvelle;  c'est  son  angle  supérieur  et  interne  qui,  retenu  dans 
le  creux  sus-condylien  d'une  manière  plus  ou  moins  solide,  forme  le 
principal  obstacle  à  la  réduction  ;  la  face  antérieure  de  la  rotule  regarde 
en  avant  et  surtout  en  dedans,  en  sorte  qu'il  donne  à  ce  déplacement 
le  nom  de  luxation  oblique. 

Causes  et  mécanisme.  —  Les  causes  de  la  luxation  incomplète  sont 
les  mômes  que  celles  de  la  luxation  complète,  un  choc,  une  chule  sur 
le  genou;  la  contraction  musculaire  a  été  invoquée  également  pour  la 
production  de  ce  genre  de  déplacement.  Le  mécanisme  delà  luxation 
par  contraction  musculaire  a  soulevé  quelques  discussions  que  nous 
croyons  devoir  résumer.  Selon  Robert,  «  la  jambe,  formant  avec  la 
»  cuisse  un  angle  obtus  saillant  en  dedans,  le  ligament  rotulien,  qui 
»  est  placé  suivant  l'axe  de  la  jambe,  et  la  résultante  du  muscle  triceps 
»  et  droit  antérieur,  qui  répond  à  l'axe  de  la  cuisse,  forment  également 
»  un  angle  obtus.  Pendant  la  contraction  des  muscles  extenseurs,  la 


LUXATIONS  DU  GENOU.  269 

»  rotule  doit  être  portée  plus  ou  moins  en  dehors,  suivant  la  résultante 
»  de  ces  deux  lignes  obliques.  Une  expérience  bien  simple,  et  que  j'ai 
»  souvent  répétée,  m'a  prouvé  que  les  choses  se  passent  ainsi  :  lors- 
»  qu'on  place  la  main  sur  la  rotule  d'un  individu  maigre  et  bien  mus- 
»  clé,  et  que  Ton  fait  contracter  brusquement  les  muscles  extenseurs, 
»  on  sent  la  rotule  se  porter  manifestement  en  dehors....  Toutefois  j'a- 
»  jouterai  qu'un  peu  d'étroitesse  des  condyles  fémoraux  ou  de  laxité 
»  du  ligament  rotulien,  ou  qu'une  courbure  très-prononcée  de  la 
»  jambe,  m'a  plusieurs  fois  paru  coïncider  avec  ce  déplacement  très- 
»  étendu  de  la  rotule  dans  les  expériences  que  j'ai  faites.  » 

Malgaigne  pensait  que  jamais,  dans  une  articulation  bien  conformée, 
la  résultante  de  la  direction  du  ligament  rotulien  et  de  l'action  des 
muscles  ne  s'écarte  assez  de  la  poulie  articulaire  pour  porter  la  rotule 
en  dehors  du  condyle  externe  ;  il  supposait  que  la  théorie  de  Robert  ne 
serait  applicable  qu'au  cas  de  récidive;  il  admettait,  comme  dans  le 
cas  de  luxation  complète,  que  ce  déplacement  serait  causé  par  la  seule 
contraction  du  vaste  externe. 

Symptomatologie.  —  Le  genou  est  déformé;  il  offre  en  dehors  une 
saillie  qui  paraît  d'autant  pius  considérable  qu'elle  est  opposée  à  une 
dépression  qu'on  remarque  en  dedans,  au  niveau  du  condyle  interne  du 
fémur;  on  sent  ce  condyle  sous  la  peau;  le  bord  externe  de  la  rotule 
saillant  en  avant  et  en  dehors:  sa  face  postérieure  déborde  le  condyle 
externe,  et  peut  être  également  sentie  en  arrière  ;  la  jambe  est  dans 
l'extension  sur  la  cuisse;  dans  une  seule  observation,  rapportée  par 
Monteggia,  la  jambe  était  dans  la  flexion;  mais  Malgaigne  explique  ce 
fait,  dans  lequel  il  y  a  eu  d'ailleurs  réduction  spontanée,  par  la  laxité 
des  ligaments  du  genou.  Les  mouvements  actifs  sont  impossibles,  les 
mouvements  passifs  très-douloureux. 

Le  diagnostic  de  cette  affecLion  est  facile;  elle  ne  pourrait  être  con- 
fondue qu'avec  la  luxation  complète;  mais  il  suffit,  pour  éviter  l'er- 
reur, d'examiner  la  position  de  la  rotule,  et  si  Sabatier  hésita  d'abord 
dans  le  cas  de  Boyer,  c'est  qu'il  n'avait  jamais  vu  de  lésion  pareille. 

Pronostic.  —  Il  est  moins  grave  encore  que  pour  la  luxation  précé- 
dente, en  ce  que  la  déchirure  des  ligaments  est  moins  considérable  ; 
que  le  malade  est  moins  exposé  à  la  récidive  ;  qu'il  faut  moins  de  temps 
pour  obtenir  la  consolidation  que  dans  les  cas  où  la  réduction  n'a  pas 
été  faite  :  les  fonctions  du  membre  se  sont  presque  complètement  ré- 
tablies; mais  il  est  à  remarquer  que  la  luxation  incomplète  est  plus  dif- 
ficile à  réduire  que  la  luxation  complète. 

Traitement.  —  Nous  venons  de  dire  qu'il  est  souvent  plus  difficile  de 
réduire  les  luxations  incomplètes  que  les  luxations  complètes.  Mal- 
gaigne nous  semble  avoir  complètement  expliqué  ce  phénomène,  qui, 
d'abord,  parait  extraordinaire.  Dans  la  luxation  incomplète,  disait  ce 


270  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

chirurgien,  la  rotule,  arrêtée  au  milieu  du  fémur  dans  une  position 
oblique,  vient  se  loger  par  son  bord  interne  dans  le  tissu  adipeux  qui 
recouvre  le  creux  sus-condylien  ;  il  creuse  un  sillon,  où  il  reste  engagé  , 
comme  un  coin,  et  où  la  tuméfaction  du  tissu  adipeux  vient  raffermir 
encore.  On  conçoit,  que,  dans  ce  .cas,  la  méthode  de  Valentin  sera  im- 
puissante pour  remettre  l'os  en  place.  C'est  ce  qui  est  arrivé  à  Sabatier, 
qui  a  échoué  une  fois;  à  Boyer  et  à  Herbert  Mayo,  qui  n'ont  pu  réduire 
qu'avec  de  grandes  difficultés.  Voici  le  procédé  qu'il  faudrait  suivre  dans 
ce  cas  :  au  lieu  d'étendre  la  jambe  sur  la  cuisse  ;  on  la  fera  fléchir 
brusquement,  afin  de  dégager  l'angle  interne  de  la  rotule  et  de  le  faire 
descendre  sur  la  poulie  cartilagineuse,  qui,  offrant  une  surface  arron- 
die, solide,  glissante,  ne  lui  permettra  pas  de  garder  l'équilibre  dans 
sa  position  oblique,  et  la  forcera,  l'action  musculaire  aidant,  à  bascu- 
ler et  à  reprendre  sa  direction  normale.  Il  convient  d'ajouter  que 
Hoskings,  ayant  tenté  ce  procédé,  ne  put  arriver  qu'à  la  demi-flexion, 
et  cela  en  produisant  une  douleur  telle  qu'il  fut  obligé  de  s'arrêter 
sans  avoir  rien  obtenu. 
Les  soins  consécutifs  seront  les  mêmes  que  pour  la  luxation  complète. 

2°  Luxation  en  dedans. —  Malgaigne  a  fait  remarquer  avec  juste 
raison  que  la  luxation  complète  en  dedans,  admise  pour  la  première 
fois  par  A.  Paré,  et  décrite  ensuite  par  les  auteurs  les  plus  recomman- 
dables,  a  peut-être  été  adoptée  sans  preuves  suffisantes.  Il  combattait 
l'opinion  de  Bell  et  de  Gallisen,  qui  la  regardaient  comme  étant  plus 
commune  que  la  luxation  en  dehors.  En  effet,  ses  recherches  ne  lui 
ont  fait  découvrir  qu'un  seul  fait  qui  pût  appartenir  aux  luxations  en 
dedans;  c'est  celui  qui  est  rapporté  dans  le  Muséum  anatomicum  de  Wal- 
ther.  C'était  là,  à  ses  yeux,  le  seul  cas  que  nous  possédions  d'une  luxa- 
tion complète  en  dedans.  Cependant,  après  avoir  médité  sur  le  texte  de 
Walther,  nous  ne  saurions  partager  la  manière  de  voir  de  Malgaigne. 
Nous  croyons  qu'il  s'agit  là  d'une  luxation  incomplète,  car  il  y  est  dit 
que  la  rotule  a  pris  une  position  plus  oblique  ;  que  son  sommet,  dirigé 
en  dedans,  s'est  creusé  une  surface  articulaire  sur  le  condyle  interne 
du  tibia;  que  sa  base  est  dirigée  en  dehors;  que  sa  surface  postérieure 
ne  s'articule  qu'avec  le  condyle  interne  du  fémur  ;  que  le  condyle 
externe  a  perdu  son  poli  ;  qu'il  est  rugueux  (1). 

A  la  vérité,  Malgaigne  a  allégué  à  l'appui  de  son  opinion  que  la 

(1)  «  A  luxatione  quœ  in  tenera  œtate  accidit,  patella  situm  magis  obliquum  oblinuit  ; 
»  apex  nimirum  introrsum  versus  inlernum  tibiœ  condylum  sibi  faciem  articularem  pa- 
»  ravit;  basi  extrorsum  vergit;  superficies  posterior  cum  condylo  iuterno  femoris  arli- 
»  culalionem  tantum  iniit  Condylus  externus  tenions  non  polilus  sed  asper  est.»  Muséum 
anaiom.  de  Walther,  2476,  n°  678.) 

Nous  convenons,  avec  Malgaigne,  que  la  position  de  la  rotule  n'est  pas  indiquée  avec 


LUXATIONS  DU  GENOU.  271 

[flmbeétail  fléchie  à  angle  droit  sur  la  cuisse,  symptôme  qui,  selon  lui, 
ne  saurait  appartenir  qu'à  une  luxation  complète.  Mais  celte  luxation 
datait  de  l'enfance  ;  on  ignore  les  circonstances  au  milieu  desquelles 
elle  a  été  produite;  quelles  sont  les  complications,  telles  que  ruptures 
tendineuses  et  musculaires,  qui  ont  pu  se  rencontrer,  et  qui  auraient 
permis  la  flexion  du  membre;  on  ignore  si,  après  la  production  de  cette 
luxation,  le  genou  n'a  point  été  atteint  d'affections  qui  auraient  pu  déter- 
miner une  luxation  graduelle;  enfin,  Monteggia  n'a-t-il  pas  vu,  dans  un 
cas  exceptionnel  à  la  vérité,  la  flexion  de  la  jambe,  bien  que  la  luxation 
de  la  rotule  fût  incomplète?  Nous  nous  croyons  donc  autorisés,  jusqu'à 
ce  que  l'observation  soit  venue  infirmer  notre  opinion,  à  rejeter  l'exis- 
tence des  luxations  complètes  delà  rotule  en  dedans.  Quant  à  la  luxa- 
tion incomplète,  son  existence  nous  paraît  démontrée  par  le  fait  que 
nous  venons  de  discuter.  On  a  bien  encore  cité  comme  un  exemple 
de  ce  déplacement  une  observation  empruntée  à  Asthon-Key;  mais, 
pour  apprécier  le  peu  de  valeur  de  cette  observation,  il  suffit  de  savoir 
que  le  malade  n'a  été  vu  que  par  un  élève  attaché  au  service,  qui  ré- 
duisit immédiatement  la  luxation.  Quant  à  l'autopsie,  elle  n'est  pas 
plus  probante,  car  le  malade  succomba  un  mois  après  l'accident,  par 
suite  d'une  vaste  suppuration  du  genou,  qui,  en  détruisant  les  parties, 
a  dû  jeter  du  doute  sur  l'espèce  de  déplacement  qui  avait  existé. 

Nous  ne  croyons  pas  devoir  exposer  la  symptomatologie  de  cette  lé- 
sion, qui  se  bornerait  à  une  paraphrase  du  fait  de  Waltber.  Nous  évite- 
rons ainsi  de  tomber  dans  le  reproche  tant  mérité  que  Malgaigne  a 
adressé  à  la  plupart  des  auteurs  classiques,  de  créer  de  toutes  pièces 
une  symptomatologie  souvent  imaginaire.  Quant  au  cas  de  double 
luxation  en  dedans  observé  par  M.  Putégnat,  chez  une  jeune  fille  de 
treize  ans  et  demi  qui  se  luxait  et  se  réduisait  les  rotules  plus  de  cent 
fois  par  heure,  l'auteur  dit  lui-même  que  les  ligaments  étaient  si  relâ- 
chés que  les  muscles  ne  parvenaient  pas  à  étendre  complètement  la 

une  très-grande  précision;  cependant  il  nous  semble  que  la  description  précédente  dési- 
gne suffisamment  une  luxation  incomplète  ;  car  s'il  s'agissait  d'une  luxation  complète, 
le  sommet  de  la  rotule  s'inclinerait  obliquement  en  dehors  pour  aller  s'articuler  avec  la 
tubérosité  interne  du  tibia,  tandis  que  la  base  serait  tournée  en  dedans  :  or,  nous  voyons 
qu'il  existait  précisément  une  disposition  inverse.  Pour  interpréter  ce  texte  comme  le  fait 
Malgaigne,  il  faudrait  supposer  que  l'auteur  désigne  par  les  mots  inlrorsum  et  extrorsum 
le  centre  ou  la  superficie  du  membre  ;  en  accordant  môme  ce  point,  il  y  aurait  encore 
dans  ces  mots  cum  condylo  inlcrno  femoris  arliculationem  tantum  iniit  une  raison  pour 
croire  que  la  face  postérieure  de  la  rotule  n'a  pas  abandonné  complètement  la  surface 
articulaire  du  fémur,  mais  qu'elle  ne  s'articule  plus  qu'avec  un  seul  condyle  ;  il  s'agit 
ici,  en  effet,  d'une  articulation,  articulalionem  iniit,  et  non  d'un  simple  contact,  comme 
cela  aurait  lieu  dans  une  luxation  complète.  Enfin,  en  admettant  que  la  luxation  fût 
complète,  on  comprendrait  difficilement  que  le  condyle  externe  eût  seul  perdu  son  poli. 


272  AFFECTIONS  DI5S  ARTICULATIONS. 

jambe.  iNous  n'avons  donc  pas  à  compter  cette  observation  parmi  les«i 
eas  de  luxation  traumatique,  et  pour  terminer  l'histoire  problématique 
de  la  luxation  de  la  rotule  en  dedans,  nous  dirons  seulement  qu'il  est  i 
présumable  que  cette  luxation  serait  caractérisée  par  des  symptômes i 
analogues  à  ceux  des  luxations  incomplètes  en  dedans.  Les  moyens  de 
réduction  seraient  également  les  mêmes  que  pour  ces  luxations. 

3°  Luxations  verticales  ou  de  champ.  —  Jusqu'au  commencement; 
de  ce  siècle,  l'existence  de  ces  luxations  était  niée  par  la  plupart  des> 
auteurs  classiques.  On  ne  saurait  maintenant  la  révoquer  en  doute,  carr 
la  science  possède  un  assez  grand  nombre  de  laits,  non-seulement  pour 
rendre  incontestable  l'existence  de  cette  lésion,  mais  encore  pour  per- 
mettre de  la  décrire. 

Dans  cette  luxation,  la  rotule  se  place  de  champ  en  avant  du  fémur;; 
un  de  ses  angles  se  loge  dans  le  creux  sus-condylien,  l'autre  soulève  en  i 
avant  les  téguments  de  la  partie  antérieure  du  genou  ;  les  deux  faces  • 
sont  dirigées,  l'une  en  dedans,  l'autre  en  dehors.  Dans  un  cas  observé 
par  Payen,  le  déplacement  était  tellement  complet  que  la  surface  arti-  • 
culaire  de  la  rotule  était  légèrement  inclinée  en  avant  et  la  face  anté-  • 
rieure  en  arrière.  Lorsque  l'angle  externe  de  la  rotule  appuie  dans  le  : 
creux  sus-condylien,  l'angle  interne  fait  saillie  sous  la  peau,  la  face  • 
postérieure  de  l'os  est  dirigée  en  dedans,  l'antérieure  est  en  dehors, . 
la  luxation  est  dite  verticale  interne;  si,  au  contraire,  c'est  l'angle  in- 
terne qui  est  logé  dans  le  creux  sus-condylien,  les  rapports  des  parties 
sont  inverses,  la  luxation  est  appelée  verticale  externe.  On  a  rencontré 
la  luxation  verticale  interne  aussi  fréquemment  que  la  luxation  verti- 
cale externe. 

Il  est  difficile  de  se  faire  une  idée  du  mécanisme  d'un  semblable  dé-  ■ 
placement;  toutefois  on  a  invoqué  la  contraction  musculaire;  Malgai- 
gne  en  a  rapporté  quelques  cas;  mais  la  cause  la  plus  fréquente  est , 
une  chute  ou  l'action  d'une  violence  extérieure. 

La  déformation  du  genou  dont  le  diamètre  antéro-postérieur  est  .-cul 
augmenté,  est  le  signe  qui  frappe  d'abord;  il  est  beaucoup  plus  saillant 
en  avant,  la  main,  promenée  en  avant  de  l'articulation,  sent  le  bord 
tranchant  que  forme  un  des  bords  latéraux  de  la  rotule  ;  de  chaque 
côté,  on  trouve  deux  dépressions  profondes;  le  membre  est  dans  l'ex- 
tension ;  la  flexion  est  impossible. 

Il  est  quelquefois  difficile  de  reconnaître  si  la  luxation  est  verticale 
interne  ou  verticale  externe,  l'épaisseur,  l'engorgement  des  tissus,  s'op- 
posant  à  ce  que  l'on  puisse  facilement  reconnaître  les  bords  et  les  faces 
de  l'os  déplacé  ;  mais  le  chirurgien  sera  facilement  mis  sur  la  voie  par 
le  sens  de  la  torsion  du  ligament  rotulien  et  du  tendon  du  droit  anté- 
rieur. Enlin,  le  bord  externe  de  la  rotule  est  beaucoup  plus  mince 


LUXATIONS  DU  GENOU.  273 

et  tranchant  que  l'intérieur,  taillé  en  biseau  sur  la  troisième  facette. 

Cette  luxation  est  souvent  difficile  à  réduire,  ce  qui  rend  dans  ces  cas 
le  pronostic  plus  fâcheux.  Si  on  la  réduit  facilement,  le  malade  recou- 
vre rapidement  les  fonctions  de  son  membre;  si  la  luxation  ne  pouvait 
être  réduite,  il  pourrait  arriver,  ainsi  que  cela  a  été  observé,  que  la 
luxation  se  réduisît  plus  tard  :  il  y  aurait  néanmoins  à  craindre  que 
souvent  la  terminaison  ne  fût  pas  aussi  heureuse. 

Pour  réduire  cette  luxation,  on  devra,  le  membre  étant  dans  l'exten- 
sion, relever  la  jambe,  et  fléchir  la  cuisse  sur  le  bassin  pour  relâcher  les 
muscles  extenseurs,  soulever  la  rotule  pour  la  dégager  de  la  place 
qu'elle  occupe  et  la  refouler  en  bas. 

Si  ce  procédé  était  insuffisant,  la  flexion  forcée,  telle  que  nous  l'avons 
conseillée  pour  la  luxation  incomplète  en  dehors,  pourrait  amener  un 
bon  résultat.  Dans  un  cas  où  ces  manœuvres  avaient  échoué,  Payen, 
pour  dégager  l'angle  de  la  rotule  fixé  dans  la  dépression  sus-condy- 
lienne,  engagea  le  malade  à  contracter  les  muscles  extenseurs,  de  ma- 
nière à  entraîner  la  rotule  en  haut.  La  réduction  fut  alors  facile.  Si 
ces  deux  procédés  venaient  à  échouer,  devrait-on,  ainsi  que  l'a  con- 
seillé Cuynat,  se  servir  de  l'élévatoire  ?  Nous  pensons  qu'il  y  aurait 
imprudence  à  utiliser  cet  instrument.  Peut-être  vaudrait-il  mieux,  à  la 
rigueur,  s'aider  ici  du  cachet  et  du  petit  maillet  dont  nous  avons  préco- 
nisé l'emploi  à  propos  des  luxations  de  l'épaule...  Quant  à  la  section 
des  ligaments  du  droit  antérieur  et  du  ligament  rotulien,  que  Wolff  a 
employée  une  fois,  nous  repoussons  un  pareil  moyen,  qui  a  entraîné 
la  perte  du  malade  dans  le  seul  cas  où  il  a  été  appliqué. 

§  II.  —  Luxations  du  tibia. 

Les  luxations  du  tibia  sur  le  fémur,  qu'il  serait  peut-être  plus  ration- 
nel de  décrire,  à  l'exemple  d'Hippocrate,  sous  le  nom  de  luxations  de 
l'extrémité  inférieure  du  fémur,  sont  peut-être  encore  plus  rares  que 
les  luxations  de  la  rotule,  et  l'observation  a  démontré  qu'on  les  ren- 
contre le  plus  souvent  chez  les  adultes  du  sexe  masculin.  Une  seule  fois 
Bonnet  a  pu  observer  une  de  ces  luxations  sur  une  enfant  de  douze  ans. 
Ces  luxations  sont  le  plus  souvent  incomplètes.  Comme  le  contact  des 
surfaces  articulaires  se  trouve  établi  sur  une  plus  grande  étendue  dans 
le  sens  transversal  que  dans  le  sens  antéro-postérieur,  il  était  permis 
d'établir  à  priori  que  les  déplacements  qui  se  feront,  soit  en  dedans, 
soit  en  dehors,  se  montreront  plus  fréquemrncntincomplets  que  ceux  qui 
auront  lieu  en  arrière  ou  en  avant.  Ici  encore  les  faits  confirment  cette 
induction  tirée  de  l'anatomie  ;  car  il  n'existe  aucun  exemple  authenti- 
que de  luxation  latérale  complète  ;  il  n'en  est  pas  de  même  pour  les 
luxations  antéro-postérieures. 

NÉLATON  PATH.  CHIR.  1)1.  —  18 


376  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Les  recherches  de  Velpeau  (1)  et  celles  de  Malgaigne  (2)  oui  établi 
que  les  luxations  en  avant  et  en  arrière  sont  tantôt  complètes,  tantôt 
incomplètes.  D'accord  sur  ce  fait  général,  ces  auteurs  ont  émis,  sur  la 
fréquence  relative  des  deux  variétés  de  déplacement  antéro-posté- 
rieur,  des  opinions  sensiblement  différentes.  Tandis  que  Velpeau 
regarde  les  luxations  complètes  comme  presque  constantes,  et  les  incom- 
plètes comme  extrêmement  rares  et  presque  impossibles,  Malgaigne 
conclut  de  l'examen  attentif  des  faits  connus  que  les  premières  sont 
exceptionnelles,  et  les  secondes  incomparablement  plus  fréquentes. 
Pour  concevoir  cette  divergence  d'opinions,  il  faut  remonter  à  l'époque 
où  furent  publiées  les  recherches  de  ces  deux  chirurgiens.  En  1836, 
on  admettait  généralement,  avec  Boyer,  que  les  luxations  complètes 
du  genou  en  arrière  étaient  impossibles,  et  avec  Duverney  que  les  dé- 
placements complets  en  avant  n'avaient  jamais  été  observés;  en  un 
mot,  on  niait  l'existence  des  luxations  complètes,  soit  dans  le  sens 
antéro-postérieur,  soit  dans  le  sens  latéral.  Ce  fut  à  l'époque  où  régnait 
cette  opinion  que  Velpeau,  après  avoir  compulsé  les  annales  de  la 
science,  annonça  que  non-seulement  les  luxations  complètes  du  genou 
existaient,  mais  qu'elles  étaient  fréquentes  relativement  aux  luxations 
incomplètes.  Cette  proposition,  déduite  de  l'examen  de  vingt  et  une 
observations,  venait  renverser  une  erreur  accréditée  dans  la  science  et 
constituait  un  véritable  progrès.  Dans  la  plupart  de  ces  observations, 
on  signalait  un  raccourcissement  de  la  jambe  qui  variait  de  5  à  10  cen- 
timètres. En  présence  de  ce  signe,  il  était  difficile  de  ne  pas  admettre 
une  luxation  complète  :  toutefois  cette  conclusion  n'était  pas  aussi 
rigoureuse  qu'on  pouvait  le  penser.  Malgaigne  chercha  à  établir  que  ce 
raccourcissement  était  simplement  apparent,  ainsi  que  nous  aurons 
occasion  de  le  démontrer  dans  la  symptomatologie;  qu'il  était  dû  à  la 
position  oblique  que  prennent  la  rotule  et  le  ligament  rotulien  lorsque 
la  tête  du  tibia  se  porte  en  arrière  ou  en  avant  des  condyles  du  fémur; 
et  que,  dans  la  plupart  des  faits  cités  par  Velpeau,  la  longueur  du  mem- 
bre abdominal  n'avait  subi  aucune  altération  :  l'expérimentation  cada- 
vérique et  l'observation  clinique  vinrent  à  l'appui  de  cette  opinion, 
qu'une  critique  rigoureuse  de  tous  les  faits  connus  acheva  de  faire 
prévaloir. 

Les  recherches  faites  jusqu'à  ce  jour  sur  les  luxations  du  genou  nous 
conduisent  donc  à  admettre  :  1°  que  ces  luxations  peuvent  être  com- 
plètes et  incomplètes;  2°  que  les  premières  sont  rares  et  n'ont  été  ob* 
servées  que  dans  le  sens  antéro-postérieur  ;  3°  que  le  tibia  peut  se  luxer 

(1)  Dictionnaire  de  médecine  en  30  vol.  in-8,  article  Genou,  t.  XIV,  1836. 

(2)  Lettre  à  M.  Velpeau  sut  les  Luxations  fémoro-tibiales,  par  J.  F.  Malgaigne.  (Archives 

générales  de  médecine  avril  et  juin  1837.) 


LUXATIONS  DU  GENOU.  275 

sur  le  fémur,  en  se  portant  en  arrière,  en  avant,  en  dedans  et  en  dehors. 
A  ces  quatre  variétés  principales  quelques  faits  permettent  d'en  réunir 
deux  autres  dont  l'existence  n'est  cependant  pas  aussi  clairement  dé- 
montrée. De  ces  deux  dernières  variétés,  Tune  se  produirait  pendant 
la  rotation  de  la  jambe  autour  de  son  axe,  le  fémur  étant  immobile  ; 
l'autre  résulterait  du  déplacement  de  l'un  des  fibro-cartilages  interarti- 
culaires. On  pourrait  enfin  accorder  une  mention  spéciale  à  la  combi- 
naison du  déplacement  en  arrière  avec  la  rotation  du  tibia  en  dehors. 
Mais  il  est  facile  de  concevoir  que  tout  peut  arriver,  qu'il  n'est  pas  de 
rapports,  même  les  plus  bizarres,  qu'on  ne  puisse  observer,  et  que  c'est 
déjà  beaucoup  que  ih  ou  15  variétés  de  déplacements  pour  la  même 
articulation. 

Anatomie  pathologique.  —  1°  Luxations  en  arrière.  —  Ces  luxations 
sont  plus  rares  que  les  luxations  en  avant.  Douze  cas  seulement  avaient 
été  réunis  par  Malgaigne.  Elles  sont  complètes  ou  incomplètes. 

A.  Luxation  incomplète. — Dans  la  luxation  incomplète  en  arrière,  le 
tibia,  repoussé  en  arrière,  correspond  par  le  bord  antérieur  de  ses  sur- 
faces articulaires  à  la  partie  postérieure  des  condyles  fémoraux;  ceux-ci, 
suivant  Malgaigne,  appuient  sur  l'extrémité  antérieure  des  fibro-carti- 
lages inter-articulaires,  qu'ils  dépriment  sans  les  déplacer,  ou  bien  ils 
refoulent  ces  fibro-cartilages  en  avant  et  se  placent  entre  le  bord  anté- 
rieur des  cavités  du  tibia  et  l'extrémité  correspondante  du  disque  fibro- 
cartilagineux ;  d'autres  fois,  l'un  des  condyles  surmonte  le  disque  qui 
lui  correspond,  tandis  que  le  condyle  opposé  repousse  en  avant  celui  sur 
lequel  il  appuie.  Selon  Velpeau,  les  fibro-cartilages  ne  seraient  pas  pla- 
cés au-dessous  ou  en  avant  des  condyles  fémoraux,  mais  immédiatement 
en  arrière  ;  de  telle  sorte  que  ces  condyles  reposeraient  alors  sur  le 
bord  antérieur  des  cavités  tibiales,  où  ils  seraient  fixés  par  la  saillie  de 
ces  cartilages,  qui  les  empêcherait  de  se  reporter  en  avant.  Le  liga- 
ment postérieur  et  la  partie  postérieure  de  la  capsule  se  déchirent,  les 
ligaments  latéraux  sont  fortement  distendus  et  incomplètement  rom- 
pus; le  ligament  rotulien  s'étend  horizontalement  au-dessous  del'é- 
chancrure  intercondylienne,  en  attirant  en  bas  et  en  arrière  le  sommet 
de  la  rotule,  qui  s'incline  en  bas  et  en  avant  sous  un  angle  de  48°.  Les 
muscles  jumeaux  et  poplité  sont  soulevés  et  tendus  à  leur  insertion 
condylienne,  mais  non  rompus  ou  déchirés. 

B.  Luxation  complète.  —  Dans  les  luxations  complètes  en  arriére,  les 
tubérosités  du  tibia  subissent  un  mouvement  de  recul  plus  considérable. 
La  différence  qui  existe  sous  ce  rapport  entre  les  déplacements  complets 
et  incomplets  est  de  2  centimètres  environ.  Ce  n'est  plus  immédiatement 
au-dessous  de  la  partie  supérieure  de  ces  condyles  que  se  place  la  par- 
tie antérieure  des  tubérosités  tibiales,  mais  en  arrière  de  leur  extré- 
mité arrondie,  sur  laquelle  elle  glisse  de  bas  en  haut  en  remontant 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

vers  l'attache  des  jumeaux  et  du  poplité,  qui  alors  se  rompent  le  plus 
souvent.  Les  désordres  qu'on  observe  dans  les  liens  articulaires  à  la 
suite  de  ces  déplacements  diffèrent  peu  des  précédents;  les  ligaments 
latéraux  subissent  des  déchirures  plus  considérables;  le  ligament  rotu- 
lien  est  plus  tendu,  sans  présenter  cependant  aucune  rigidité,  ainsi  que 
Ta  très-bien  établi  Malgaigne  par  l'expérience  suivante  :  «  Prenez  une 
»  articulation  fraîche;  détruisez  les  ligaments  croisés,  latéraux  et  pos- 
»  térieur  ;  puis  fléchissez  la  jambe  au  plus  haut  degré,  et  fixez  soigneu- 
»  sèment  la  rotule  dans  la  place  qu'alors  elle  occupe.  Si  ensuite  vous 
»  renversez  la  jambe  en  avant  sans  que  la  rotule  ait  changé  de  place, 
»  vous  obtiendrez  un  écartement  si  complet  des  deux  os  qu'il  y  aura 
»  de  k  à  6  lignes  de  distance  entre  le  bord  antérieur  des  cavités  tibiales 
n  et  le  point  le  plus  postérieur  des  condyles  du  fémur.  La  rotule  peut 
»  donc  être  ramenée  de  k  à  5  lignes  plus  en  avant  que  dans  la  flexion 
»  forcée,  et  la  luxation  complète  être  encore  possible  ;  d'où  il  suit  que 
»  l'appareil  rotulien  ne  subira  jamais  dans  ce  cas  de  tiraillements.  » 

2°  Luxations  en  avant.  —  A.  Incômplète.  Dans  la  luxation  incomplète 
du  tibia  en  avant,  cet  os  correspond  à  la  partie  moyenne  des  condyles 
fémoraux  ;  ceux-ci  reposent  sur  la  partie  postérieure  des  fibro-cartila- 
ges  interarticulaires  et  des  cavités  tibiales  ;  le  ligament  rotulien  est 
relâché;  la  rotule,  inclinée  en  haut  et  en  avant;  le  ligament  croisé 
antérieur,  déchiré,  ainsi  que  le  ligament  postérieur  de  l'articulation  du 
genou  ;  les  ligaments  latéraux  sont  aussi  déchirés  en  partie;  les  jumeaux 
et  le  poplité  présentent  également  des  ruptures  partielles. 

B.  Complète.  Si  la  luxation  antérieure  est  complète,  les  tubérosités 
tibiales  répondent  par  leur  bord  postérieur  à  l'extrémité  antérieure  des 
condyles  du  fémur;  la  jambe,  glissant  de  bas  en  haut  sur  ces  condy- 
les, soulève  plus  complètement  la  rotule  et  son  ligament,  qui  prend 
une  position  horizontale  en  s'appliquant  sur  l'extrémité  supérieure  du 
tibia.  Les  ligaments  croisés,  latéraux,  et  le  ligament  postérieur,  sont  en 
grande  partie  rompus  ;  le  poplité  est  déchiré  entièrement.  Roger  (de  la 
Haute-Marne)  a  vu  un  cas  où  les  deux  os  de  la  jambe  étaient  remontés 
bien  au-dessus  de  la  poulie  fémorale. 

3°  Luxations  latérales.  —  Lorsque  le  tibia  se  déplace  latéralement, 
Tune  de  ses  tubérosités  cesse  d'être  en  contact  avec  le  condyle  qui  lui 
correspond  normalement,  et  l'autre  entre  en  rapport  avec  ce  même 
condyle.  Ainsi,  dans  les  luxations  en  dedans,  la  tubérosité  interne  du 
tibia  devient  libre,  et  la  tubérosité  externe  reçoit  le  condyle  interne; 
dans  la  luxation  en  dehors,  c'est  la  tubérosité  interne  du  tibia  qui 
entre  en  rapport  avec  le  condyle  externe;  l'autre  devient  libre  et  sous- 
cutanée,  ainsi  que  le  condyle  interne. 

W  Luxation  par  rotation.  —  Ces  déplacements  n'ont  pas  encore  été 
bien  rigoureusement  démontrés  ;  ils  paraissent  extrêmement  difficiles; 


LUXATIONS  DU  GENOU.  277 

Duverney  a  commis  une  grave  erreur  en  avançant  que  ce  mode  de  dé- 
placement  était  celui  qu'on  observait  le  plus  habituellement  :  les  mou- 
vements de  rotation  de  la  jambe  sont  le  plus  souvent  opérés  par  une 
force  qui  porte  le  pied,  soit  en  dedans,  soit  en  dehors,  et  agit  sur  lui 
comme  sur  un  bras  de  levier;  mais  alors  ce  mouvement  triomphe  bien 
plus  facilement  de  la  résistance  des  malléoles,  et  surtout  delà  malléole 
externe,  qu'elle  ne  rompt  les  ligaments  de  l'articulation  du  genou.  Il 
semblerait  que  la  rotation  imprimée  seulement  à  la  jambe  dût  pro- 
duire plus  facilement  cette  luxation;  cependant  les  expériences  de 
Bonnet  ont  démontré  que  par  cette  manœuvre,  on  fracture  quatorze 
fois  sur  quinze  le  tibia,  l'articulation  restant  intacte.  Suivant  que  la  ro- 
tation s'accomplira  de  dehors  en  dedans  ou  de  dedans  en  dehors,  le 
déplacement  portera  sur  la  tubérosité  externe  ou  sur  la  tubérosité 
interne  du  tibia,  l'autre  restant  en  contact  avec  le  condyle  correspon- 
dant du  fémur. 

Causes  et  mécanisme.  —  Les  condyles  décrivent  une  courbe  si  éten- 
due, que  les  tubérosités  du  tibia  entrent  en  contact  par  leurs  bords 
postérieurs  avec  la  face  correspondante  du  fémur,  lorsqu'elles  se  meu- 
vent d'avant  en  arrière  ;  l'exagération  du'  mouvement  de  flexion  ne 
saurait  en  aucune  manière  amener  un  déplacement  permanent;  ce 
mouvement  est  donc  sans  influence  sur  la  production  de  la  luxation 
fémoro-tibiale. 

Pour  que  les  tubérosités  du  tibia  se  portent  en  avant  ou  en  arrière, 
en  dedans  ou  en  dehors,  soit  d'une  manière  complète,  soit  incomplè- 
tement, une  violence  extérieure  doit  agir  directement  tantôt  sur  la 
partie  supérieure  de  l'os  de  la  jambe,  tantôt  sur  la  partie  inférieure 
de  l'os  de  la  cuisse,  tantôt  sur  ces  deux  os  simultanément,  mais  en 
sens  inverse.  Ainsi,  pendant  là  station  verticale,  le  tibia  pourra  se 
luxer  en  arrière  '.à  la  suite  d'un  choc  violent  sur  sa  tubérosité  an- 
térieure si  un  obstacle  situé  à  la  partie  postérieure  de  la  cuisse  main- 
tient le  fémur  dans  l'immobilité;  la  tête  du  tibia  se  portera  au  con- 
traire en  dehors  si  le  choc  est  transmis  à  sa  tubérosité  interne  pendant 
que  le  fémur  est  soutenu  par  sa  face  externe  :  des  conditions  in- 
verses présideront  aux  luxations  latérales  internes.  Les  déplacements 
du  tibia  en  avant  paraissent  possibles  par  le  même  mécanisme;  cepen- 
dant les  faits  recueillis  jusqu'à  ce  jour  semblent  plutôt  démontrer  que, 
lorsque  les  tubérosités  tibiales  se  portent  au-devant  des  condyles,  le 
déplacement  ne  s'opère  pas  par  l'impulsion  imprimée  à  l'os  de  la  jambe 
d'arrière  en  avant;  ce  sont  les  condyles  qui  se  dirigent  en  arrière, 
consécutivement  à  un  choc  communiqué  à  leur  partie  antérieure  :  ces 
luxations  consécutives  aux  mouvements  imprimés  à  l'extrémité  infé- 
rieure du  fémur  peuvent  aussi  avoir  lieu  en  arrière  et  latéralement  pen- 
danl  l'immobilité  delà  jambe  ;  niais,  dans  ces  trois  dernières  variétés, 


278  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

il  est  beaucoup  plus  fréquent  de  voir  le  déplacement  se  produire  par  le 
glissement  du  tibia  sur  le  fémur  que  par  celui  du  fémur  sur  le  tibia. 

La  luxation  en  arrière  peut  aussi  avoir  lieu  pendant  la  demi-flexion 
de  la  jambe.  Que,  dans  une  cbute  sur  le  genou,  la  partie  supérieure  du 
tibia  vienne  seule  heurter  contre  un  obstacle,  d'une  part  la  tête  du  tibia 
sera  chassée  de  bas  en  haut  avec  une  force  égale  au  poids  du  corps 
multiplié  par  la  vitesse  de  la  chute,  de  l'autre  la  partie  inférieure  du 
condyle  sera  chassée  de  haut  en  bas  avec  la  mime  puissance  ;  les  cavi- 
tés tibiales,  sollicitées  alors  par  l'action  des  fléchisseurs,  pourront  se 
porter  en  arrière  des  condyles  :  cette  luxation  est  la  seule  qui  soit  favo- 
risée par  l'action  musculaire. 

Lorsque  l'une  des  tubérosités  tibiales  se  déplace  seule,  la  luxation 
succède  le  plus  souvent,  ainsi  qu'Asti.  Cooper  l'a  observé,  et  que  Bon- 
net l'a  constaté  par  ses  expériences,  à  un  mouvement  de  rotation  de  la 
jambe,  dans  lequel  la  tubérosité  en  voie  de  déplacement  tourne  autour 
de  Faxe  du  membre.  Cet  axe  répondant  à  l'épine  du  tibia,  il  semble- 
rait que,  tandis  que  l'une  des  tubérosités  de  l'os  delà  jambe  se  porte  en 
avant,  l'autre  devrait  se  diriger  en  arrière  :  c'est  en  effet  ce  qui  a  lieu, 
mais  d'une  manière  inégale;  de  telle  sorte  que  les  deux  condyles  n'a- 
bandonnent pas  simultanément  les  deux  cavités  que  leur  présentent  les 
flbro-cartilages  interarticulaires  :  l'un  de  ces  condyles  quitte  d'abord 
sa  cavité,  et  le  mouvement  de  rotation  étant  difficile,  s'épuise  ordinai- 
rement après  la  production  de  ce  premier  déplacement.  Il  importe 
d'ajouter  que  cette  variété  de  luxation  incomplète,  qui  paraît  se  con- 
fondre avec  celle  que  Velpeau  désigne  sous  le  nom  de  luxation  des 
fibro-cartilages,  ne  semble  possible  que  lorsque  les  ligaments  périphé- 
riques de  l'articulation  du  genou  sont  affectés  de  relâchement,  ce  qui 
arrive  fréquemment  à  la  suite  de  Fhydarthrose  du  genou. 

Symptomatologie. — 1°  Luxations  en  arrière.  — A.  Luxation  incomplète. 
—  La  jambe,  vue  en  avant,  paraît  raccourcie;  cependant,  si  le  malade 
prend  la  position  verticale  ou  si  l'on  a  recours  à  la  mensuration  du  mem- 
bre inférieur,  il  est  facile  de  constater  que  ce  raccourcissement  est  seule- 
ment apparent  et  produit  par  le  déplacement  du  ligament  de  la  rotule, 
qui,  en  échangeant  sa  position  verticale  contre  une  position  horizontale, 
semble  diminuer  la  longueur  de  la  jambe  de  toute  celle  qui  lui  est 
propre.  Cette  illusion  reconnaît  pour  cause  Fhabitude  que  nous  avons 
de  mesurer  la  longueur  de  la  jambe  par  l'espace  compris  entre  la  base 
de  la  rotule  et  le  pli  du  cou-de-pied  ;  tandis  que  cette  longueur  a  pour 
mesure  réelle  l'étendue  du  tibia.  — La  rotule  est  abaissée  ;  sa  face  anté- 
rieure s'incline  en  bas  et  en  avant  sous  un  angle  de  45°;  en  arrière  de 
son  angle  inférieur,  le  genou  se  continue  avec  la  face  antérieure  de  la 
jambe  par  une  concavité  dans  laquelle  on  peut  sentir  sous  les  tégu- 
ments la  saillie  des  condyles  fémoraux  et  l'échancrure  qui  les  sépare. 


LUXATIONS  DU  GENOU.  279 

Vue  par  sa  face  postérieure,  la  jambe  présente  sa  longueur  normale  ; 
les  tubérosités  du  tibia  font  saillie  dans  la  région  poplitée,  refoulent  les 
jumeaux  ainsi  que  les  troncs  vasculaires,  et  compriment  quelquefois 
ces  derniers  au  point  d'interrompre  le  cours  du  sang  et  de  suspendre 
les  pulsations  de  l'artère  pédieuse.  Au-dessus  de  la  saillie  formée  en 
arrière  par  l'extrémité  du  tibia  est  une  dépression  qui  correspond  à 
l'extrémité  inférieure  du  fémur.  Les  malades  chez  lesquels  cette  luxa- 
tion n'est  pas  réduite  conservent  la  faculté  de  marcher  avec  peu  de 
claudication.  Malgaigne  a  observé  à  l'hôpital  Saint-Louis  une  luxation 
de  cette  nature  qui  existait  depuis  douze  ans  ;  le  malade  qui  en  était 
atfecté  pouvait  faire  plusieurs  lieues  par  jour  sans  se  fatiguer  ;  il  ne  boi- 
tait pas. 

B.  Luxation  complète.  —  Il  n'en  existe  peut-être  pas  d'exemple  bien 
authentique  dans  la  science,  en  sorte  que  les  signes  qu'on  peut  lui  assi- 
gner sont  déduits  plutôt  de  l'expérimentation  cadavérique  que  de  l'ob- 
servation clinique.  L'articulation  du  genou  présente  en  avant  la  môme 
disposition  que  dans  la  luxation  incomplète  :  seulement  la  saillie  que 
forment  les  deux  condyles  est  un  peu  plus  prononcée;  la  rotule  re- 
garde directement  en  bas  par  sa  face  antérieure  ;  le  ligament  rotulien 
dissimule  en  partie  l'échancrure  intercondylienne;  les  tubérosités  du 
tibia  proéminent  fortement  en  arrière,  et  compriment  les  vaisseaux 
poplités  en  les  allongeant  de  manière  à  déterminer  tantôt  la  rupture 
des  deux  tuniques  internes  de  l'artère,  et  tantôt  la  dilacération  com- 
plète des  troncs  artériels  et  veineux.  Desprès  a  observé  une  luxa- 
tion du  tibia  en  arrière  qui  fut  suivie  de  la  déchirure  de  la  veine 
poplitée.  En  comparant  la  situation  relative  des  cavités  tibiales  et  des 
condyles  du  fémur,  on  constate  que  les  premières  occupent  une  place 
plus  élevée.  De  ce  caractère  découlent  deux  phénomènes  importants 
pour  le  diagnostic  des  luxations  complètes  en  arrière  :  d'une  part, 
l'agrandissement  du  diamètre  antéro-postérieur  du  genou,  dont  l'éten- 
due est  doublée  et  varie  de  12  à  13  centimètres;  et,  de  l'autre,  le  rac- 
courcissement réel  de  la  jambe,  qui  est  de  2  ou  3  centimètres  seule- 
ment. Quelques  auteurs,  confondant  le  raccourcissement  apparent,  qui 
est  de  k  centimètres  environ,  avec  le  raccourcissement  réel,  qui  atteint 
à  peine  3  centimètres,  ont  accusé  des  raccourcissements  de  6  à  8  centi- 
mètres; cette  erreur  résulte  de  ce  qu'ils  ajoutaient  l'un  à  l'autre  ces 
raccourcissements. 

En  résumé,  les  luxations  complètes  en  arrière  se  distinguent  des 
luxations  incomplètes  :  1°  par  la  situation  horizontale,  et  non  plus 
oblique,  de  la  face  antérieure  de  la  rotule,  la  jambe  étant  dans  l'ex- 
tension; 2°  par  la  grande  étendue  du  diamètre  antéro-postérieur  du 
genou,  qui  est  presque  double;  3°  par  le  raccourcissement  réel  de  la 
jambe. 


'280  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

2u  Luxations  en  avant. — A.  Luxation  incomplète. — La  jambe,  dans  l'ex- 
tension, ou  légèrement  lléchie,  conserve  le  plus  souvent  la  l'acuité  de  se 
porter  en  avant  et  en  arrière  ;  mais  ces  mouvements  sont  quelquefois 
douloureux;  elle  paraît  légèrement  raccourcie,  car  les  tubérosités  du 
tibia  se  rapprochant  delà  rotule,  le  ligament  rotulien  perd  une  partie 
de  sa  longueur  apparente;  le  tibia  fait  saillie  au-dessous  descondyles;  les 
cavités  glénoïdesqui  surmontent  son  extrémité  supérieure  peuvent  être 
senties  à  travers  les  téguments;  la  rotule  regarde  en  haut  et  en  avant 
par  sa  face  antérieure  ;  son  ligament,  ainsi  que  le  muscle  extenseur  de 
la  jambe,  est  dans  le  relâchement;  lescondyles  du  fémur,  saillants  en 
arrière,  soulèvent  les  jumeaux,  les  muscles  et  les  vaisseaux  poplités, 
ainsi  que  le  nerf  sciatique  poplité  interne,  qui  seréfugientdans  l'échan- 
crure  intercondylienne,  devenue  libre  par  la  rupture  du  ligament  pos- 
térieur de  l'articulation. 

B.  Luxation  complète.  — La  jambe  est  étendue,  mobile,  et  raccourcie 
de  3  centimètres  ;  la  saillie  que  forme  au  devant  descondyles  les  tubéro- 
sités du  tibia  est  double  de  celle  qu'elles  constituent  dans  les  luxations 
incomplètes;  le  ligament  rotulien  s'infléchit  à  angle  droit  sur  les  cavi- 
tés qui  surmontent  ces  tubérosités,  et  se  couche  horizontalement  d'a- 
vant en  arrière  sur  les  surfaces  articulaires;  la  rotule,  devenue  aussi 
horizontale,  repose  par  sa  face  postérieure  sur  l'épine  du  tibia  et  l'en- 
foncement qui  est  situé  en  arrière  de  cette  épine.  La  saillie  volumineuse 
que  forme  la  tubérosité  du  tibia  en  devant  des  condyles  est  séparée  de 
la  face  antérieure  de  la  cuisse  par  un  sillon  demi-circulaire  à  concavité 
inférieure.  L'extrémité  inférieure  du  fémur  occupe  la  partie  supérieure 
du  mollet,  qui  paraît  atrophié;  le  diamètre  antéro-postérieur  du  genou 
offre  une  étendue  de  ll\  à  15  centimètres. 

En  comparant  les  signes  qui  distinguent  les  luxations  complètes  et 
incomplètes  du  tibia  en  avant,  on  voit  donc  que  les  premières  diffè- 
rent des  secondes  :  1°  par  le  raccourcissement  de  la  jambe  ;  2°  par  la 
situation  horizontale  de  la  rotule  et  de  son  ligament,  et  enfin,  3°  par 
l'agrandissement  du  diamètre  antéro-postérieur  du  genou. 

3°  Luxations  en  dedans.  —  Les  signes  qui  appartiennent  à  ces  luxa- 
tions sont  peu  nombreux  et  faciles  à  constater;  sur  le  côté  interne  du 
genou,  le  tibia  forme  une  saillie  dont  le  volume  est  mesuré  par  celui 
de  sa  tubérosité  ;  de  la  présence  de  cette  saillie  résulte  une  dépression 
angulaire  qui  regarde  en  haut  et  en  dedans  :  sur  la  partie  inférieure  de 
cette  dépression,  on  peut  sentir  à  travers  les  téguments  la  cavité  glé- 
noïde  de  la  tubérosité  interne.  Sur  le  côté  opposé  du  genou  on  voit  une 
dépression  semblable,  tournée  en  bas  et  en  dehors,  et  dont  le  côté 
supérieur  est  formé  par  le  condyle  externe.  La  rotule  et  le  ligament 
rotulien  s'inclinent  obliquement  en  bas  et  en  dedans. 

L\°  Luxations  en  dehors.  —  Les  caractères  qui  leur  sont  propres  sont 


LUXATIONS  DU  GENOU.  281 

inverses  des  précédents  :  ainsi  il  existe  au  côté  externe  du  genou  une 
dépression  qui  regarde  en  haut  et  en  dehors,  et  qui  est  formée  inférieu- 
rement  par  la  cavité  glénoïde  de  la  tubérosité  externe,  et,  au  côté  in- 
terne de  cette  même  articulation,  une  autre  dépression  regardant  en  bas 
et  en  dedans,  constituée  supérieurement  parle  condyle  interne  devenu 
sous-cutané. 

Complications.  —  Les  condyles  du  fémur  et  la  tête  du  tibia  présen- 
tent un  volume  si  considérable,  que  Ton  conçoilà  peine  queles  ligaments 
périphériques  et  les  téguments  ne  soient  pas  constamment  déchi- 
rés dans  les  luxations  complètes  de  cette  articulation  ;  cet  accident  cepen- 
dant paraît  être  extrêmement  rare  si  l'on  en  juge  par  le  petit  nombre 
de  faits  que  la  science  possède  sur  ce  sujet.  Lorsqu'il  a  lieu,  une  arthrite 
traumatique  et  toutes  les  conséquences  alarmantes  qu'elle  entraîne  à  sa 
suite  se  développent  presque  inévitablement,  si  le  chirurgien  tente  la 
conservation  du  membre  après  avoir  opéré  la  réduction  ;  aussi  l'am- 
putation immédiate  est-elle  habituellement  conseillée  dans  cette  cir- 
constance. 

Un  accident  plus  fréquent  des  luxations  du  genou  est  la  blessure  de 
l'artère  poplitée  ou  la  rupture  de  ses  tuniques  interne  et  moyenne  ; 
d'autres  fois  c'est  la  veine  poplitée  qui  devient  la  source  d'une  hémor- 
rhagie.  Les  plaies  de  ces  vaisseaux  sont  toujours  très -fâcheuses.  On 
a  vu  à  leur  suite  survenir  plusieurs  fois  la  gangrène  partielle  ou 
totale  du  pied  et  de  la  jambe.  Si  la  veine  n'est  pas  blessée,  mais  seule- 
ment comprimée  par  la  saillie  du  fémur  ou  du  tibia,  la  stase  du  sang 
veineux  peut  bien  donner  lieu  à  l'engorgement  du  pied,  de  la  jambe 
et  du  genou;  mais  la  réduction  dissipe  facilement  cette  tuméfaction  en 
rétablissant  le  cours  du  sang  dans  les  vaisseaux  poplités. 

Les  luxations  du  genou  peuvent  aussi  se  compliquer  d'une  fracture 
de  l'extrémité  supérieure  du  tibia  ou  bien  de  l'extrémité  supérieure 
du  péroné;  mais  cette  solution  de  continuité  intéresse  plus  souvent, 
soit  la  rotule,  soit  l'extrémité  inférieure  du  fémur,  soit  surtout  l'un  des 
condyles  de  cet  os. 

Pronostic.  —  Les  luxations  simples  et  incomplètes  du  genou  n'en- 
traînent pas  ordinairement  de  suites  fâcheuses,  lorsque  le  chirurgien 
rétablit  promptement  les  surfaces  articulaires  dans  leurs  rapports  natu- 
rels; la  plupart  des  malades,  après  un  repos  dont  la  durée  varie  de 
quelques  jours  à  plusieurs  semaines,  ont  recouvré  le  libre  usage  de 
leur  membre  sans  que  la  marche  entraînât  ni  douleur  ni  claudication. 
Toutefois,  ainsi  que  l'a  fait  observer  Malgaigne,  bien  que  les  laits  rap- 
portés par  les  auteurs  semblent  établir  l'innocuité  ordinaire  de  ce  dé- 
placement, ils  sont  loin  d'être  tout  à  fait  concluants  ;  trop  souvent  le 
chirurgien,  après  avoir  perdu  de  vue  son  malade,  croit  h  une  guérison 
radicale;  dans  le  petit  nombre  de  circonstances  où  les  blessés  ont  été 


282  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

soumis  à  un  examen  attentif  plusieurs  années  après  l'accident,  on  a 
constaté  clans  l'articulation  du  genou  de  la  roideur,  quelquefois  de  la 
douleur  et  une  légère  claudication,  ou  bien  seulement  un  peu  de  fai- 
blesse. 

Les  luxations  complètes  du  genou  sont  toujours  plus  fâcheuses  que 
les  luxations  incomplètes  :  d'une  part,  parce  qu'elles  s'accompagnent 
d'une  déchirure  des  liens  articulaires,  d'où  résulte,  après  la  guérison, 
une  plus  grande  faiblesse  de  l'articulation  ;  et  de  l'autre,  parce  que  ces 
déplacements  deviennent  pour  les  vaisseaux  poplilés  une  cause  dtf  ' 
tiraillement  souvent  funeste. 

Les  luxations  compliquées  de  solution  de  continuité  des  téguments 
avec  ouverture  de  l'articulation  condamnent  le  malade  à  la  perte  du 
membre  affecté. 

Traitement.  —  La  luxation  du  genou  a  paru,  à  quelques  auteurs, 
une  lésion  tellement  grave  qu'ils  n'ont  pas  hésité  à  lui  opposer  l'ampu- 
tation immédiate  de  la  cuisse  :  tel  était  le  conseil  de  Heister.  Percy  re- 
commandait également  cette  pratique,  et  pensait  qu'en  suivant  une 
autre  méthode  on  s'exposait  à  perdre  cent  malades  pour  en  sauver  un. 
Larrey  avance  que  le  mode  de  terminaison  le  plus  heureux  que  puisse 
obtenir  le  chirurgien  est  l'ankylose  du  genou.  Velpeau,  après  avoir 
interrogé  l'histoire  de  la  science,  et  constaté  que  la  réduction  de  ces 
déplacements  avait  été  le  plus  souvent  suivie  du  retour  et  de  la  conti- 
nuation du  mouvement  de  l'articulation,  s'éleva  le  premier  contre  une 
thérapeutique  aussi  fatale  pour  le  malade,  et  posa  en  principe  la  ré- 
duction de  ces  luxations  dans  toutes  les  circonstances  où  elles  sont 
simples,  réservant  l'amputation  :  1°  pour  les  cas  où  il  y  a  rup- 
ture des  vaisseaux  poplités  ;  2°  solution  de  continuité  des  téguments 
et  communication  de  l'articulation  avec  l'air  extérieur;  3°  infiltra- 
tion sanguine  considérable  et  menace  de  gangrène.  Malgaigne,  par 
l'analyse  des  mômes  faits,  arriva  à  formuler  les  mêmes  préceptes; 
mais  il  alla  un  peu  plus  loin,  en  démontrant  que  non-seulement  la 
réduction  du  genou  donne  des  résultats  analogues  à  ceux  qu'on  obtient 
en  réduisant  les  déplacements  dont  les  autres  articulations  sont  le 
siège,  mais  que  ces  luxations  non  réduites  peuvent  n'entraîner  aucune 
des  conséquences  qu'on  leur  avait  attribuées.  Le  malade  qui  fut  soumis 
à  son  observation,  et  qui  portait  depuis  douze  ans  une  luxation  du  tibia 
en  arrière,  n'avait  éprouvé  ni  inflammation,  ni  gangrène,  ni  arthrite, 
ni  ankylose,  ni  claudication  ;  bien  plus,  il  pouvait  faire  plusieurs  lieues 
par  jour  sans  se  fatiguer. 

La  réduction  des  luxations  du  genou  est  en  général  facile.  Pour 
l'opérer,  le  chirurgien  se  place  en  dehors  du  membre  luxé,  et  fait 
maintenir  le  bassin  par  un  aide,  tandis  que  l'extension  est  pratiquée 
sur  le  pied  ou  sur  la  partie  inférieure  de  la  jambe.  S'il  y  a  luxation  en 


LUXATIONS  DU  GENOU.  283 

avant,  la  coaptation  sera  opérée  en  refoulant  d'une  part  en  haut  et  en 
avant'les  condyles  du  fémur,  et  de  l'autre  en  bas  et  en  arrière  les  tubé- 
rosités  du  tibia.  Lavalette  a  décrit  avec  précision  le  manuel  de  cette 
réduction;  il  s'est  exprimé  ainsi  :  «Je  fis  exercer  l'extension  sur  la 
»  jambe  et  sur  le  pied,  tandis  que  je  saisis  la  cuisse  avec  mes  deux 
»  mains  vers  la  partie  inférieure,  de  manière  que  les  quatre  doigts  de 
»  chaque  main  fussent  en  arrière  appuyés  sur  les  condyles  du  fémur, 
»  et  les  deux  pouces  en  avant  sur  l'extrémité  supérieure  du  tibia  ;  mes 
»  deux  mains  ainsi  disposées,  j'exerçai  la  contre-extension,  et  contri- 
»  buai  à  l'extension  par  mes  pouces  placés  sur  le  tibia,  que  je  repous- 
»  sai  en  bas;  je  jugeai  en  même  temps,  par  la  position  de  ces  deux 
»  doigts,  du  chemin  que  l'extension  exercée  parun  aide  faisait  parcourir 
»  à  l'extrémité  déplacée  du  tibia.  Lorsque  je  crus  cette  extension  suf- 
»  fisante,  je  poussai  fortement  en  avant  les  condyles  du  fémur,  qui,  en 
»  reprenant  leur  place  naturelle,  firent  un  bruit  entendu  par  les  assis- 
»  tans  :  alors  le  genou  reprit  ses  formes  ordinaires,  la  rotule  se  plaça 
»  convenablement,  et  l'articulation  put  exécuter  sans  douleur  les  raou- 
»  vements  de  flexion  et  d'extension.  » 

Si  la  luxation  du  tibia  a  lieu  en  arrière,  on  procédera  de  la  môme 
manière  à  la  coaptation  ;  seulement,  dans  ce  cas,  les  deux  pouces  du 
chirurgien  s'appliqueront  sur  les  condyles  fémoraux  pour  les  repousser 
en  haut  et  en  arrière,  tandis  que  les  autres  doigts  de  chaque  main  sui- 
vront les  tubérosités  en  avant.  Si  la  luxation  s'est  opérée  en  dedans,  les 
deux  pouces  reposeront  sur  le  côté  interne  de  la  tubérosité  interne  du 
tibia,  et  les  quatre  derniers  doigts  sur  la  face  externe  du  condyle  ex- 
terne du  fémur;  par  une  application  inverse  des  mômes  doigts,  on  ré- 
duira la  luxation  incomplète  en  dehors. 

Soins  consécutifs.  —  Après  la  réduction,  des  compresses  trempées 
dans  une  liqueur  résolutive,  et  maintenues  en  place  par  un  bandage 
modérément  compressif,  seront  appliquées  sur  l'articulation,  qui  sera 
soumise  à  une  complète  immobilité. 

Lorsque  la  douleur,  l'engorgement  et  l'irritation  déterminés  par  le 
déplacement  des  surfaces  articulaires  sont  dissipés,  ce  qui  a  lieu  au 
bout  de  quelques  jours,  convient-il,  pour  prévenir  la  roideur  qui  pour- 
rait déterminer  l'immobilité,  de  faire  exécuter  au  genou  de  légers 
mouvements  de  flexion  et  d'extension?  ou  bien  est-il  préférable  de 
prolonger  cette  période  d'immobilité  trente,  quarante  ou  cinquante 
jours,  comme  le  recommandait  Malgaigne?  En  parcourant  rapidement 
les  faits  de  luxations  que  nous  possédons,  on  voit  que  la  plupart  des 
malades  ont  guéri  après  un  repos  de  deux  ou  trois  semaines  et  ont  pu 
reprendre  alors  leurs  travaux  habituels.  On  serait  donc  tenté  de  suivre 
le  précepte  donné  par  Velpeau  et  de  soustraire  les  malades  aux  incon- 
vénients qu'entraîne  une  longue  immobilité  de  l'articulation.  Cette 


28A  A  KKEGTIONS  |»Ks  ARTICULATIONS. 

conduite  pourrait  n'être  pas  aussi  avantageuse  qu'on  serait  disposé  à  le 
penser.  Malgaigne,  en  examinant  plus  attentivement  lesgnérisons  con- 
signées dans  les  divers  auteurs,  a  reconnu  que  les  malades  qui  n'avaient 
pas  été  perdus  de  vue  par  le  chirurgien,  et  qui  ont  pu  être  interrogés 
plusieurs  années  après  leurs  accidents,  avaient  conservé  dans  l'articu- 
lalion  luxée  une  faiblesse  qui  rendait  la  marche  plus  difficile,  d'où  ré- 
sultait souvent  un  peu  d'irritation,  de  douleur  et  de  claudication  ;  en 
présence  de  ces  guérisons  beaucoup  moins  radicales  que  les  faits  rap- 
portés ne  le  laissaient  supposer,  on  pourrait  admettre  que  Pexercice 
trop  précoce  de  l'articulation  du  genou  rend  plus  difficile  la  cicatrisa- 
tion des  parties  fibreuses  divisées,  que  les  liens  articulaires  tiraillés  à 
une  époque  où  ils  n'offrent  pas  une  résistance  suffisante  s'allongent  et 
maintiennent  imparfaitement  la  contiguïté  des  surfaces  osseuses.  Telles 
sont  en  effet  les  raisons  qui  ont  déterminé  Malgaigne  à  considérer 
comme  funestes  pour  le  malade  les  mouvements  qu'il  exécute  avant 
l'époque  où  les  liens  articulaires  auront  retrouvé  leur  inextensibilité 
primitive,  et  à  prescrire  un  repos  de  trente  à  cinquante  jours. 

§  III.  —  Luxation  de  la  jambe  par  rotation.  Luxation  des  fibro-cartilages 

interarticulaires . 

Les  luxations  consécutives  au  déplacement  des  ménisques  interarti- 
culaires sont  toujours  incomplètes  et  ne  paraissent  possibles  que  sous 
l'influence  d'un  relâchement,  soit  de  ces  fibro-cartilages,  soit  des  liga- 
ments périphériques  ;  c'est  cette  variété  de  déplacements  qui  a  été  dé- 
crite par  Hey  sous  le  titre  de  Dérangement  intérieur  de  l'articulation  du 
genou,  par  Asti.  Cooper  sous  celui  de  Luxation  partielle  du  fémur  sur 
les  cartilages  semi-lunaires,  et  par  Velpeau  sous  le  nom  de  Luxation  des 
fibro-cartilages  inter articulaires. 

L'expérimentation  cadavérique  a  permis  à  Bonnet  d'observer  les  ca- 
ractères anatomiques  de  ce  mode  de  déplacement  :  sur  les  quinze  ten- 
tatives qu'il  fit  pour  luxer  le  tibia  sur  le  fémur  à  l'aide  d'un  mouvement 
de  rotation  imprimé  au  premier  de  ces  os,  il  réussit  une  fois  à  produire 
cette  luxation  ;  la  jambe,  ayant  été  portée  dans  la  rotation  en  dehors, 
conserva  cette  position  après  avoir  décrit  un  quart  de  cercle  environ. 
Pour  détruire  la  luxation  ainsi  déterminée,  il  suffisait  de  ramener  le 
tibia  dans  l'extension  sur  l'os  de  la  cuisse;  mais  en  renouvelant  le  mou- 
vement de  rotation,  on  reproduisait  le  déplacement.  Afin  d'étudier  la 
situation  relative  des  surfaces  articulaires  dans  cette  luxation,  Bonnet 
enleva  la  rotule  et  son  ligament,  et  put  alors  constater  que  latubérosité 
interne  du  tibia  et  le  ménisque  qui  la  recouvre  avaient  passé  au  devant 
du  condyle  interne  du  fémur,  lequel  appuyait  par  conséquent  sur  le 


'LUXATIONS  DU  PÉRONÉ!  SUR  LE  TIBIA.  283 

bord  postérieur  de  cette  tubérosilé  et  repoussait  en  avant  le  Ilbro-cat- 
tilage  correspondant;  le  condyle  et  la  tubérosité  externes  avaient  con- 
servé leurs  rapports  naturels.  Les  traducteurs  de  l'ouvrage  d'A.  Cooper, 
MM.  Chassaignac  et  Hichelot,  ont  observé  un  mode  de  déplacement 
inverse  du  précédent  :  ce  n'était  pas  le  condyle  qui  avait  passé  en  ar- 
rière du  flbro-cartilage  correspondant,  mais  le  condyle  externe  qui 
s'était  porté  en  avant  du  ménisque  externe;  on  comprend  au  reste  que 
les  deux  cartilages  peuvent  se  déplacer  simultanément,  l'interne  pas- 
sant au  devant  du  condyle  interne,  et  l'externe  en  arrière  du  condyle 
externe;  il  suffirait,  pour  ce  double  déplacement,  d'un  mouvement  un 
peu  plus  prononcé  de  rotation  de  la  jambe  en  dehors. 

Ces  déplacements  se  produisent  le  plus  souvent  à  la  suite  d'un  mou- 
vement qui  porte  la  pointe  du  pied  en  dehors,  et  c'est  la  tubérosité 
interne  du  tibia  qui  est  le  plus  ordinairement  luxée.  Dans  cette  variété 
de  luxation,  le  pied  et  la  jambe  sont  fixés  dans  la  rotation  en  dehors  ; 
la  jambe  est  dans  un  état  de  demi-flexion  sur  la  cuisse;  la  tubérosité 
interne  du  tibia  fait  saillie  au  devant  et  au  dessous  du  condyle  corres- 
pondant du  fémur  ;  en  arrière  ce  même  condyle  peut  être  senti  dans 
le  creux  poplité  ;  le  diamètre  antéro-postérieur  du  genou  offre  plus  d'é- 
tendue sur  le  côté  interne  de  l'articulation  que  sur  le  côté  externe. 

Ces  déplacements  seront  réduits  le  plus  ordinairement  par  un  mou- 
vement d'extension  brusque  imprimé  à  la  jambe.  11  pourrait  l'être 
encorej  comme  cela  eut  lieu  dans  le  cas  cité  par  MM.  Dubreuil  et 
Martellière,  par  une  traction  légère  aidée  d'un  effort  de  rotation. 

ARTICLE  XXVI. 

LUXATIONS  DU  PÉRONÉ  SUR  LE  TIBIA. 

Le  mode  d'articulation  du  péroné  avec  le  tibia,,  la  solidité  des  liens 
qui  réunissent  ces  deux  os  à  leur  articulation  supérieure  et  inférieure, 
la  résistance  du  ligament  interosseux  inséré  dans  presque  toute  leur 
longueur,  le  peu  de  prise  que  le  péroné  offre  à  l'action  des  agents  ex- 
térieurs, doivent  rendre  ces  lésions  extrêmement  rares.  Toutefois,  nous 
en  connaissons  quelques  cas.  Dans  le  plus  ancien,  c'est  la  facette  supé- 
rieure du  péroné  qui  était  déplacée  :  ce  cas  appartient  à  Sanson  ;  dans 
un  autre  rapporté  par  Boyer,  le  péroné  aurait  éprouvé  un  déplacement 
de  totalité  en  se  portant  de  bas  en  haut,  et  se  serait  par  conséquent 
luxé  simultanément  dans  ses  articulations  supérieure  et  inférieure; 
j'en  ai  moi-même  observé  un  dans  le  service  de  Gerdy,  à  l'hôpital 
Saint-Louis  :  il  consistait,  en  un  déplacement  de  la  malléole  externe, 
qui  s'était  portée  en  arrière,  comme  nous  le  verrons  en  parlant  des 
luxations  du  pied. 


286  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

En  ISUk,  Dubreuil  a  observé  une  luxation  de  l'extrémité  supérieure 
en  arrière.  En  1851,  Thomson  et  Jobard  ont  publié  deux  cas  de  luxa- 
tion de  cette  même  extrémité  en  avant.  Un  autre  cas  de  luxation  en  ,  I 
avant  a  été  communiqué  par  Savournin  à  Goyrand.  Enfin  M.  Péan  a 
recueilli  un  exemple  de  luxation  de  l'extrémité  inférieure  en  dehors 
compliquée  de  plaie,  pendant  qu'il  remplaçait  par  intérim  Jarjavay, 
en  1865,  à  l'hôpital  Beaujon.  De  l'analyse  de  tous  ces  faits  il  ré- 
sulte qu'il  existe  trois  principales  espèces  de  luxation  du  péroné  : 
1°  luxation  de  l'extrémité  supérieure  ;  2°  luxation  par  glissement  de  bas 
en  haut,  dans  laquelle  les  deux  articulations  péronéo-tibiales  seraient  luxées 
simultanément;  3°  luxations  de  la  malléole  externe  :  a.  en  dehors;  b.  en 
arrière.  Cette  dernière  espèce  ne  peut  exister  sans  qu'il  y  aitécartement 
de  l'extrémité  inférieure  du  tibia  et  du  péroné,  lésion  que  l'on  ren- 
contre quelquefois  dans  les  luxations  de  l'articulation  tibio-tarsienne. 

1°  Luxation  de  l'extrémité  supéiieure  du  péroné.  —  Cette  luxation  ne 
peut  avoir  lieu  que  par  l'effet  d'une  violence  directe,  comme  le  pas- 
sage d'une  roue  de  voiture.  Dans  le  cas  de  Sanson,  voici  ce  qui  a  été 
observé  :  «  Les  ligaments  étaient  rompus,  et  la  tête  de  l'os  avait  une 
mobilité  telle  qu'en  la  poussant  d'arrière  en  avant  et  d'avant  en 
arrière,  on  pouvait  lui  faire  facilement  dépasser  dans  les  deux  sens  le 
niveau  de  l'articulation  ;  mais  aussitôt  qu'on  l'abandonnait  à  elle-même, 
elle  reprenait  sa  place  ordinaire.  Il  est  plus  que  probable  que  la  tête 
du  péroné  avait  été  complètement  luxée  au  moment  de  l'accident,  et 
que  la  réduction  s'est  opérée  d'elle-même.  »  Dans  le  cas  de  Dubreuil, 
un  homme  de  trente-deux  ans,  en  sautant,  contracta  subitement  ses 
muscles  et  porta  avec  force  la  jambe  droite  dans  l'abduction.  Au  même 
moment,  une  douleur  très-vive  se  fit  sentir  au  niveau  de  l'articulation 
péronéo-tibiale  supérieure.  On  trouva  que  la  tête  du  péroné  était  rejetée 
en  arrière  à  un  pouce  de  la  tubérosité  externe  du  tibia,  et  formait  sous 
la  peau  un  relief  considérable  ;  le  pied  était  déjeté  en  dehors,  et  toute 
la  région  latérale  externe  de  la  jambe  était  prise  de  froid  et  d'engour- 
dissement. Dubreuil  plaça  la  jambe  en  demi-flexion,  et  parvint  à  ré- 
duire en  pressant  la  tête  de  l'os  d'arrière  en  avant.  Mais  le  membre 
ayant  été  mis  en  extension,  une  récidive  se  produisit  plus  diflicile  à 
réduire  que  la  luxation  même.  Après  douze  jours,  pendant  lesquels  le 
malade  muni  d'une  genouillière  dut  garder  un  repos  obsolu,  quelques 
mouvements  furent  essayés,  et  bientôt^  certaine  tendance  qu'avait  la 
jambe  à  s'incliner  en  dehors  ayant  complètement  disparu*  la  guérison 
fut  défini tive* 

Dans  les  cas  de  Jobard,  de  Savournin  et  de  Thomson  les  phénomènes 
les  plus  frappants  sont  la  saillie  de  la  tête  du  péroné  en  avant,  plus  ou 
moins  rapprochée  de  la  crête  du  tibia,  au  niveau  de  l'insertion  du  liga- 
ment rotulien.  En  même  temps  un  vide  existe  au  siège  normal  de  la 


LUXATIONS  DU  PÉRONÉ  SUR  LE  TIBIA.  287 

tôte  luxée,  la  direction  du  péroné  a  été  viciée  et  le  tendon  du  biceps 
décrit  une  courbe  d'arrière  en  avant  pour  suivre  son  point  d'attache. 
Les  blessés  peuvent  fléchir  et  étendre  la  jambe,  mais  ils  ne  peuvent  s'ap- 
puyer dessus.  Enfin  le  pied  est  un  peu  dans  l'adduction,  attitude  pres- 
que opposée  à  celle  qu'a  signalée  Dubreuil  pour  la  luxation  en  arrière; 
toutefois  il  n'y  avait  aucun  désordre  du  côté  de  l'extrémité  inférieure 
de  la  jambe.  Nous  pensons  que  les  choses  devront  presque  toujours  se 
passer  ainsi.  D'ailleurs  on  obtiendra  facilement  la  réduction  en  pous- 
sant la  tête  du  péroné  dans  le  sens  opposé  au  déplacement. 

2°  Luxation  du  péroné  dans  ses  deux  articulations  avec  le  tibia.  —  Boyer 
dit  avoir  observé  une  fois  cette  luxation,  avec  luxation  du  pied  en 
dehors  (1).  «  Ces  deux  luxations,  dit-il,  furent  réduites  en  même  temps 
en  ramenant  le  pied  dans  sa  rectitude  naturelle  :  le  péroné  rentra  aussi 
en  sa  place  accoutumée.  <>  Boyer  est  frappé  de  la  singularité  de  ce  dé- 
placement, qui  exigerait  un  relâchement  des  ligaments  qui  entourent 
les  articulations  supérieure  et  inférieure  du  péroné,  et  une  direction 
presque  verticale  des  surfaces  de  contact  de  l'articulation  péronéo- 
tibiale  supérieure;  mais  il  est  facile  de  comprendre  que  les  conditions 
exigées  par  Boyer  ne  sont  pas  encore  suffisantes  :  il  faut  en  outre  que 
le  ligament  interosseux  soit  déchiré  dans  presque  toute  son  étendue  ; 
aussi  n'aurions-nous  pas  hésité  . à  rejeter  un  semblable  déplacement 
s'il  s'agissait  d'une  simple  citation ,  et  si  Boyer  n'affirmait  qu'il  " 
l'a  vu. 

3°  Luxation  de  la  malléole  externe. — A.  Luxation  en  arrière. — Celle  que 
nous  avons  observée  avait  été  produite  par  une  roue  de  voiture  passant 
obliquement  à  la  partie  inférieure  de  la  jambe,  de  manière  à  repousser 
directement  la  malléole  en  arrière;  celle-ci  se  trouvait  presque  en  con- 
tact avec  le  bord  externe  du  tendon  d'Achille;  la  face  externe  de  l'astra- 
gale, abandonnée  par  le  péroné,  pouvait  facilement  être  reconnue  par  le 
loucher  dans  presque  toute  son  étendue;  le  pied  avait  conservé  sa  rec- 
titude normale,  ce  qu'il  faut  attribuer  à  l'intégrité  du  ligament  latéral 
interne.  Le  malade  se  présenta  à  l'hôpital  trente-neuf  jours  après  son 
accident.  Gerdy  jugea,  d'après-  la  fixité  des  os,  que  toute  tentative  de 
réduction  serait  inutile.  Le  malade  marchait  assez  bien,  mais  en  pre- 
nant cependant  certaines  précautions,  lors  de  sa  sortie  de  l'hôpital. 

Bans  son  Traité  des  fractures  et  des  luxations,  Malgaigne  s'est  cru 
obligé  de  confesser  que  le  fait  précédent  lui  laissait  des  doutes  violents. 
Il  ne  comprend  pas  une  pareille  luxation  sans  déplacement  de  l'astra 
gale,  à  moins  de  rupture  des  ligaments  péronéo-astragaliens.  Il  ne  com- 
prend pas  davantage  qu'avec  la  rupture  de  ces  ligaments  le  sujet  pût 

(1)  11  est  probable  qu'il  y  a  là  une  erreur^  et  que  Boyer  veut  dire  un  renversement 
du  pied  en  dehors; 


-8«  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

marcher,  à  moins  de  soudure  de  l'astragale  avec  le  tibia;  enfin  il  ne 
connaissait  pas  un  seul  cas  de  disjonction  de  la  malléole  péronière, 
sans  fracture  de  l'os,  ou  luxation  de  son  articulation  supérieure.  Si 
l'illustre  théoricien  pouvait  encore  nous  lire,  nous  lui  ferions  remar- 
quer que  n'ayant  trouvé  ni  fracture  de  l'os,  ni  luxation  de  son  extré- 
mité supérieure,  nous  n'avions  eu  à  noter  ni  l'un  ni  l'autre  de  ces  phé- 
nomènes, et  quant  à  la  faculté  de  marcher  qu'il  reproche  à  notre 
malade,  il  aurait  pu,  en  lisant  mieux  notre  observation,  s'assurer  que 
le  blessé  ne  marchait  que  lors  de  sa  sortie  de  l'hôpital.  Au  reste,  nous 
n'avons  pu  obtenir  sur  ce  fait  aucun  renseignement  ultérieur.  Mais 
nous  aurons  occasion  de  citer,  en  parlant  des  luxations  du  pied,  un 
autre  exemple  de  déplacement  en  arrière  de  la  malléole  externe. 

B.  Luxation  en  dehors.  —  Cette  variété,  dont  M.  Péan  a  recueilli  un 
exemple  remarquable  qu'il  a  fait  figurer,  a  été  observée  par  ce  chirur- 
gien à  l'hôpital  Beaujon,  en  1865,  chez  une  femme  âgée  de  soixante-dix 
ans,  à  la  suite  d'une  chute  faite  de  la  hauteur  d'un  premier  étage  sur 
un  sol  irrégulier.  A  son  entrée  dans  le  service,  on  voyait  que  le  péroné, 
détaché  de  tous  ses  ligaments,  était  seul  luxé  et  faisait  saillie  à  travers 
une  plaie  très-étroite  des  téguments.  Le  tibia,  au  contraire,  était  resté 
à  la  place  qu'il  occupe  normalement;  son  extrémité  malléolaire  seule 
était  fracturée  à  l'insertion  du  ligament  latéral  interne  de  l'articula- 
tion tibio-tarsienne.  Celle-ci,  par  l'intermédiaire  de  la  plaie  faite  aux 
téguments,  communiquait  avec  l'air  extérieur  :  or,  celte  dernière  com- 
plication, jointe  au  mauvais  état  de  santé  et  à  l'âge  avancé  de  la  ma- 
lade, rendit  inévitable  l'amputation  sus-malléolaire  de  la  jambe,  qui 
fut  pratiquée  par  le  procédé  oblique  elliptique  de  M.  Marcellin-Duval, 
et  suivie  d'un  prompt  succès.  L'examen  de  la  pièce  confirma  d'ailleurs 
l'exactitude  du  diagnostic. 

Complications.  —  Les  luxations  du  péroné  compliquées  de  fractures 
du  tibia  sont  assez  rares.  Néanmoins  deux  cas  ont  été  observés,  l'un 
par  M.  J.  Cloquel,  l'autre  par  Foucher.  Dans  le  cas  cité  par  Foucher,  le 
tibia  avait  été  fracturé  à  la  réunion  des  deux  tiers  supérieurs  avec  le  tiers 
inférieur  par  une  cause  directe,  et  le  péroné,  au  lieu  de  se  briser,  se 
luxa  au  niveau  de  sa  facette  articulaire  supérieure  de  telle  sorte  que  la 
tète  de  cet  os  formait  une  saillie  manifeste  en  avant  de  l'articulation 
péronéo-libiale.  Dans  ce  cas,  la  mobilité  du  péroné  pouvait  être  aisé- 
ment exagérée  en  totalité,  ce  qui,  joint  à  d'autres  symptômes,  indi- 
quait que  l'articulation  péronéo-tibialc  inférieure  était  le  siège  d'un 
diastasis. 


LUXATIONS  DU  l'IED. 


289 


ARTICLE  XXVII. 

LUXATIONS  DU  HED. 


Nous  désignerons  sous  ce  nom  les  luxations  de  l'astragale  sur  les  os 
de  la  jambe,  l'astragale  ayant  conservé  ses  rapports  sur  les  os  du  pied. 

Hippocrate  disait  très -clairement 
que  ce  n'est  pas  l'astragale  qui  se 
luxe  sur  les  os  de  la  jambe,  mais  que 
c'est  la  jambe  qui  se  luxe  sur  le  pied. 
Ses  successeurs  abandonnèrent  cette 
opinion  (voyez  le  Machlique  et  le  livre 
Des  articles).  Plus  tard  Celse  embrouilla 
la  question  et  A.  Paré  consacra  deux 
chapitres  différents,  l'un  aux  luxa- 
tions du  tibia  sur  l'astragale,  et  l'autre 
aux  luxations  de  l'astragale  sur  le 
tibia.  Plus  tard  encore,  Denys,  Four- 
nie!' et  Verduc  se  prononcèrent  défi- 
nitivement pour  la  luxation  de  l'astra- 
gale, et  toute  l'École  française  adopta 
cette  opinion.  En  Angleterre  seule- 
ment A.  Cooper  revint  à  l'idée  d'Hip- 
pocrate,  et  décrivit  les  mômes  faits 
sous  le  titre  de  luxation  de  la  jambe 
sur  le  pied. 

Si  l'on  entend  par  luxation  simple 
du  pied  celles  qui  sont  caractérisées 
par  le  déplacement  de  l'astragale, 
sans  aucune  autre  complication  que 
celles  qui  accompagnent  les  autres 
luxations,  telles  que  la  déchirure  des 
ligaments,  la  contusion  et  le  tirail- 
lement des  parties  molles  qui  entou- 
rent l'articulation,  on  conçoit  que 
cette  lésion  doit  être  fort  rare.  En 
effet,  il  est  une  complication  presque 
constante,  inhérente,  pour  ainsi  dire, 
à  la  luxation  du  pied,  c'est  la  fracture 
du  péroné  et  souvent  celle  de  la  partie 
inférieure  du  tibia  :  aussi  considére- 
rons-nous comme  luxations  simples  du  pied  toutes  celles  qui  ne  présen- 

NKI.ATON.   —  PATI1.   CHIR.  III. —  19 


Fig.  7d.  —  Luxation  externe  du  pied. 
(A.  Richard.) 


290  AFFECTIONS  DES  AHT1CULATIONS. 

tcront  que  cel  ordre  de  lésions,  réservant  le  nom  de  luxations  compli- 
quées à  celles  qui,  par  la  nature  des  lésions  concomitantes,  peuvent 
présenter  des  indications  spéciales.  Mais,  même  ainsi  envisagée,  la  > 
luxation  du  pied  est  encore  une  luxation  assez  rare,  quoi  qu'en  ait 
dit  Dupuytren,  qui  prétendait  en  avoir  observé  l/iO  cas  en  treize  ans. 
En  l'espace  de  sept  ans,  et  sur  143  cas  de  fractures  du  péroné,  Malgai- 
gne  n'a  rencontré  que  11  cas,  où  il  y  eut  luxation  tibio-tarsienne. 

Nous  décrirons  six  espèces  de  luxations  du  pied  :  1°  la  luxation  en 
dedans  ;  2°  la  luxation  en  dehors;  3°  la  luxation  en  arrière  ;  h"  la  luxation 
en  avant;  5°  la  luxation  en  haut;  6°  la  luxation  -par  rotation. 

Pour  distinguer  les  luxations  du  pied,  les  chirurgiens  n'ont  pas  tous 
adopté  le  même  principe  de  nomenclature.  Les  uns,  avec  Desault,  ne 
considéraient  que  la  position  du  pied.  Ainsi,  la  plante  du  pied  était- 
elle  tournée  en  dedans,  la  luxation  était  dite  en  dedans  ;  la  luxation  en 
dehors  était  caractérisée  par  une  position  inverse.  Boyer  et  la  plupart 
des  chirurgiens  français  prennent  pour  point  de  départ  de  leur  classi- 
fication les  rapports  de  l'astragale  avec  la  mortaise  péronéo-tibiale. 
Cette  nomenclature,  conforme  aux  principes  que  nous  avons  exposés 
dans  nos  généralités,  sera  celle  que  nous  adopterons.  Ainsi,  pour  nous 
la  luxation  en  dedans  sera  celle  dans  laquelle  la  poulie  de  l'astragale 
sera  tournée  en  dedans;  par  conséquent  la  plante  du  pied  tournée  en 
dehors,  etc.  Asti.  Cooper  suppose,  dans  sa  description,  que  c'est  le 
tibia  qui  se  déplace  sur  les  os  du  tarse  :  aussi  donne-t-il  le  nom  de 
luxation  en  avant  à  celle  que  nous  désignons  sous  le  nom  de  luxation 
en  arrière,  et  réciproquement.  La  même  remarque  est  applicable  à  ses 
luxations  en  dedans  et  en  dehors. 

Anatomie  pathologique.  —  Malgré  le  grand  nombre  d'observations 
qui  ont  été  publiées  sur  les  luxations  du  pied,  nous  sommes  forcés  de 
convenir  que  nous  n'avons  que  des  notions  fort  peu  précises  sur  l'ana-j 
tomie  pathologique  de  ces  lésions.  La  plupart  des  auteurs  se  bornent  à 
dire  que  le  pied  était  luxé  en  dedans,  en  dehors,  en  avant,  en  arrière, 
sans  rien  nous  apprendre  sur  l'étendue  de  ces  déplacements  et  sur  les 
rapports  exacts  que  présentaient  les  os  :  il  serait  à  désirer  que  des  ob- 
servations plus  précises  vinssent  compléter  la  lacune  que  présente  cette 
partie  de  la  science. 

Dans  la  luxation  en  dedans,  l'astragale  a  éprouvé  un  mouvement  de 
rotation,  de  telle  sorte  que  sa  face  supérieure  est  devenue  interne,  s» 
face  externe  supérieure,  tandis  que  sa  face  interne  regarde  presque 
directement  en  bas.  Le  ligament  latéral  interne  est  complètement  dé- 
chiré, à  moins  que  la  malléole  tibiale  n'ait  été  arrachée  par  le  tissu 
fibreux  :  la  malléole  externe  est  presque  toujours,  sinon  toujours  frac- 
turée, soit  vers  sa  base,  soit  au  niveau  du  rétrécissement  qui  la  sur- 
monte, de  sorte  que  la  mortaise  péronéo-tibiale  se  trouve  privée  de 


LUXATIONS  DU  L'Itil).  291 

l'une  ou  de  l'autre,  ou  même  de  ses  deux  saillies  latérales.  Quelque- 
fois, cependant,  les  malléoles  résistent,  ce  qui,  à  la  vérité,  est  fort 
rare. 

Dans  la  luxation  en  dehors,  on  trouve  un  déplacement  analogue  à 
celui  que  nous  venons  de  décrire,  mais  en  sens  inverse  ;  les  désordres 
qu'ont  éprouvé  les  parties  qui  concourent  à  former  l'articulation,  les 
os,  les  ligaments,  etc.,  sont  les  mêmes.  Nous  citerons  ici,  comme  un 
fait  fort  rare,  la  luxation  sans  fracture  des  malléoles  dont  M.  Alex. 
Thierry  a  publié  une  observation  extrêmement  curieuse  (1). 

Dans  la  luxation  en  arrière,  la  partie  antérieure  de  la  poulie  de  l'as- 


Fig,  72.  —  Luxation  du  pied  en  arrière.  Rapports  des  os. 

A,  coupe  du  tibia  ;  B,  bord  postérieur  delà  surface  articulaire  du  tibia;  C,  scaphoïde;  D,  pre- 
Sga1e°U         6  5      d0Uxiinle  cunéiforme  i  E-  extrémité  antérieure  du  deuxième  métatarsien  ;  H,  as- 


tragale est  venue  se  placeren  arrière  du  bord  postérieur  de  la  mortaise; 
il  s'est  formé  entre  les  deux  os  un  engrènement  qui  constitue  les  diffi- 
cultés de  la  réduction  dans  cette  luxation;  pour  le  détruire,  il  faudra 
porter  le  pied  dans  une  flexion  forcée  et  exercer  des  pressions  méthodi- 


(1)  Expérience,  t.  IV,  Des  luxations  complètes  du,  pied,  par  A.  Thierry. 


292  AFFECTIONS  DUS  ARTICULATIONS. 

ques  sur  la  partie  postérieure  de  l'astragale  et  du  calcanéum.  Le  tibia 
repose  donc  sur  le  col  de  l'astragale,  il  a  empiété  môme  sur  le  scà* 
phoïde  ;  comme  dans  les  luxations  précédentes,  les  ligaments  sont  dé- 
chirés, mais  les  malléoles  sont  plus  souvent  intactes. 

Dans  les  luxations  en  avant,  au  contraire,  le  bord  postérieur  de  la 
poulie  astragalienne  correspond  au  bord  antérieur  de  la  mortaise  ;  le 
bord  postérieur  du  tibia  repose  sur  la  partie  la  plus  reculée  du  cal- 
canéum. 

La  luxation  en  haut  exige  à  la  fois  une  fracture  du  péroné  et  une 
disjonction  de  son  extrémité  inférieure  d'avec  le  tibia;  l'astragale  a 
conservé  sa  direction  normale,  mais  il  s'est  élevé  en  s'enclavant  entre 
les  deux  os. 

Dans  la  luxation  par  rotation  en  dehors  observée  par  M.  Huguier,  le 
pied  avait  éprouvé  un  mouvement  de  torsion  en  vertu  duquel  sa  pointe 
se  dirigeait  en  dehors,  le  talon  en  dedans;  la  malléole  externe  était 
repoussée  en  arrière,  de  sorte  que  l'astragale,  placé  presque  transversa- 
lement au-dessous  du  tibia,  présentait  en  avant  sa  face  interne  et  sa 
face  externe  en  arrière. 

Causes  et  mécanisme.  —  Les  luxations  du  pied  reconnaissent  assez 
souvent  pour  cause  l'action  directe  d'un  corps  contondant  qui  agit 
sur  l'articulation  tibio-tarsienne  :  d'autres  fois  elles  sont  produites 
indirectement  par  une  cbute  sur  les  pieds.  La  direction  du  corps,  la 
position  du  pied,  déterminent  le  sens  du  déplacement. 

Supposons  que  le  blessé  tombe  d'un  lieu  élevé,  et  que  l'un  de  ses 
pieds  vienne  rencontrer  le  sol  par  sa  plante,  il  y  a  tendance  au  renver- 
sement du  pied  en  dehors  et  à  la  production  d'une  luxation  en  dedans; 
car,  à  l'état  normal,  le  pied,  appuyant  sur  le  sol  presque  exclu- 
sivement par  son  bord  externe,  tandis  que  son  bord  interne  est  à  peine 
soutenu,  éprouve  un  mouvement  de  rotation  autour  d'un  axe  antéro- 
postérieur;  mais  ce  mouvement  de  rotation  est  bientôt  borné  parla 
résistance  du  ligament  calcanéo-astragalien,  et  surtout  du  ligament 
latéral  interne.  Si  ce  dernier  ligament  vient  à  céder  ou  si  la  malléole 
interne  est  rompue,  le  bord  interne  de  l'astragale  peut  alors  s'abaisser, 
sortir  de  la  mortaise,  et  la  luxation  est  produite.  Si  la  puissance  conti- 
nue à  agir,  la  face  externe  du  calcanéum,  pressant  à  la  fois  de  bas  en 
haut  et  de  dedans  en  dehors  sur  la  malléole  externe,  celle-ci  pourra  se 
rompre  et  permettre  un  déplacement  encore  plus  étendu. 

La  luxation  en  dehors  se  produit  dans  des  circonstances  opposées, 
c'est-ii-dire  dans  le  renversement  du  pied  en  dedans.  Les  ligaments 
latéraux  externes  sont  rompus  ou  bien  ils  arrachent  la  malléole  externe, 
et  celle-ci  est  alors  entraînée  par  l'astragale.  On  peut  voir  que,  dans  ce 
cas,  comme  dans  le  précédent,  il  est  nécessaire,  pour  que  la  luxation 
du  pied  se  produise,  que  le  ligament  calcanéo-astragalien  résiste  pour 


LUXATIONS  DU  PIED.  293 

imprimer  à  l'astragale  son  mouvement  de  torsion.  La  luxalion  en  dehors 
est  plus  rare  que  la  luxation  en  dedans,  ce  dont  on  se  rend  facilement 
compte  en  considérant  que,  lorsqu'on  cherche  à  porter  le  pied  dans 
l'abduction  et  dans  la  rotation  en  dehors,  il  résiste,  présente  un  tout 
rigide  et  forme  un  levier  donc  l'action  est  facilement  transmise  à  l'as- 
tragale tandis  que,  dans  la  rotation  en  dedans  et  dans  l'adduction,  le 
pied  s'enroule,  pour  ainsi  dire,  sur  lui-môme,  s'infléchit  sur  son  bord 
interne,  de  sorte  qu'il  y  a  plutôt  tendance  à  la  production  d'une  entorse 
que  d'une  luxation  tibio-tarsienne. 

Le  plus  souvent  aussi  il  arrive,  dans  ce  renversement  violent  du 
pied  en  dedans,  que  la  malléole  cède  et  qu'il  y  a  fracture  du  péroné. 
Que  si  la  malléole  résiste  et  que  le  ligament  calcanéo-astragalien 
vienne  à  se  déchirer,  il  se  fait  une  luxation  sous-astragalienne. 

Pour  que  le  déplacement  se  produise  en  arrière,  quelques  chirur- 
giens ont  pensé  que  le  pied  devait  être  fortement  fléchi  ;  mais  Boyer  a 
combattu  cette  doctrine  ;  voici  comment  il  s'exprime  :  u  On  dit  com- 
»  munément  que  la  luxation  en  arrière  arrive  dans  une  forte  flexion  du 
»  pied.  Pourtant,  si  l'on  fait  attention  que,  dans  ce  mouvement,  le 
»  bord  antérieur  de  la  cavité  articulaire  du  tibia  rencontre  le  bord  de 
»  l'astragale  avant  que  le  centre  de  la  poulie  articulaire  de  ce  dernier 
»  ait  dépassé  en  arrière  la  cavité  du  premier,  on  s'apercevra  que  la 
»  flexion  du  pied  ou  celle  de  la  jambe  sur  le  pied  ne  peut  jamais  être 
»  portée  assez  loin  pour  produire  la  luxation  de  l'astragale  en  arrière; 
»  elle  ne  peut  guère  arriver  que  dans  une  chute  ou  dans  un  saut,  lors- 
»  que  le  pied  étant  fortement  étendu,  la  plante,  au  lieu  de  porter  sur 
»  une  surface  plane  et  de  ne  toucher  cette  surface  que  par  sa  partie 
»  antérieure,  appuie,  au  contraire,  sur  un  plan  incliné  et  dans  toute 
»  son  étendue.  Dans  cette  circonstance,  si  le  poids  du  corps  se  porte 
»  beaucoup  plus  sur  un  pied  que  sur  l'autre,  et  que  le  tronc,  la  cuisse, 
»  la  jambe,  gardent  une  rectitude  qui  rejette  le  centre  de  gravité  des 
»  parties  supérieures  sur  la  poulie  articulaire  de  l'astragale,  le  tibia, 
»  dont  l'axe  est  alors  fort  oblique,  par  rapport  à  cette  poulie,  pourra 
»  glisser  en  bas  et  en  devant  et  l'abandonner  entièrement.  C'est  de 
»  cette  manière  que  se  fit  la  seule  luxalion  de  l'astragale  en  arrière  que 
»  j'aie  eu  occasion  d'observer.  » 

Asti.  Cooper  assigne  pour  cause  à  cette  lésion  la  chute  du  corps  en 
arrière  tandis  que  le  pied  est  retenu.  Il  ajoute  qu'elle  peut  encore  sur- 
venir lorsqu'une  personne  saute  d'une  voiture  qui  roule  avec  rapidité, 
si  elle  tombe  la  pointe  du  pied  dirigée  en  avant.  Il  est  facile  de  com- 
prendre que  les  causes  assignées  par  A.  Cooper  à  la  luxalion  en  arrière 
rentrent  tout  à  fait  dans  la  théorie  exposée  par  Boyer. 

La  luxation  du  pied  en  avant  se  produit  par  un  mécanisme  analogue, 
le  pied  étant  fortement  fléchi  :  nous  avons  vu  une  luxation  produite 


294  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

d'apiês  ce  mécanisme  sur  une  jeune  femme  qui  lui  jelée  par  une 
fenêtre  du  quatrième  étage,  et  tomba  sur  les  pieds  de  manière  à  lou- 
cher le  sol  par  les  talons.  Dans  ce  cas,  le  bord  antérieur  de  la  mortaise 
tibiale  avait  été  séparé,  et  les  aspérités  de  l'os  résultant  de  la  fracture, 
ayant  glissé  d'avant  en  arrière  sur  la  poulie  de  l'astragale,  avaient  im- 
primé sur  son  cartilage  des  sillons  que  l'on  put  facilement  reconnaître 
à  l'autopsie,  et  qui  ne  pouvaient  laisser  aucun  doute  sur  la  succession 
des  mouvements  qui  avaient  précédé  la  luxation. 

La  luxation  en  haut  n'est,  pour  ainsi  dire,  qu'une  variété  de  la  luxa- 
tion en  dehors,  dans  laquelle  le  péroné,  au  lieu  de  se  rompre,  se  sé- 
pare de  l'extrémité  inférieure  du  tibia,  de  manière  à  permettre  à  l'as- 
tragale de  se  loger  entre  les  deux  os  de  la  jambe.  Enfin,  dans  la  luxation 
par  rotation,  que  nous  avons  indiquée  d'après  M,  Huguier,  la  jambe 
étant  maintenue,  le  pied  avait  été  porté  dans  la  rotation  forcée  en 
dehors.  Ce  déplacement  n'est,  pour  ainsi  dire,  que  l'exagération  du 
mouvement  par  lequel  se  produit  la  fracture  du  péroné  par  divulsion3 
mécanisme  qui  a  été  si  bien  exposé  par  M.  Maisonneuve. 

Symftomatologte.  —  A.  Luxation  en  dedans.  —  Dans  cette  luxation, 
la  plante  du  pied  est  tournée  en  dehors,  son  bord  interne  regarde  en 
bas,  tandis  que  le  bord  externe  est  devenu  supérieur;  les  doigts,  pro- 
menés autour  de  l'articulation,  rencontrent  en  dedans  une  saillie  con- 
sidérable formée  par  la  malléole  interne  qui  soulève  la  peau,  et  au- 
dessous  de  celle-ci  la  saillie  formée  par  la  poulie  de  l'astragale.  Si  l'on 
imprime  des  mouvements  à  l'articulation,  on  reconnaît  souvent  à  la 
mobilité  latérale  et  à  la  crépitation  la  fracture  de  l'une  ou  de  l'autre 
malléole. 

B.  Luxation  en  dehors.  —  La  plante  du  pied  regarde  en  dedans,  le 
bord  externe  du  pied  est  inférieur,  l'interne  est  supérieur  ;  on  sent  en 
dehors  deux  saillies  considérables,  la  supérieure  formée  par  la  mal- 
léole externe,  l'inférieure  par  l'astragale;  en  dedans,  la  malléole  interne 
ne  peut  être  que  difficilement  atteinte  par  les  doigts;  elle  est,  en  effet, 
cachée  au  fond  de  l'angle  qui  résulte  de  la  jonction  du  pied  avec  la 
jambe.  Nous  avons  dit  que  cette  luxation,  en  se  produisant,  pouvait 
fracturer  le  péroné.  Mais  alors,  si  le  pied  est  dévié  en  dedans,  il  ne 
reste  plus  fixe  dans  la  position  que  nous  avons  décrite  ;  la  déviation  est 
bien  moins  considérable  :  on  retrouve  les  signes  de  la  fracture  du 
péroné  avec  déviation  du  pied  en  dedans. 

C.  Luxation  en  arrière.  —  Le  pied  n'a  subi  aucune  déviation,  mais  il 
paraît  beaucoup  moins  long  qu'à  l'état  normal,  ce  qui  dépend  du  rac- 
courcissement de  sa  partie  antérieure  ;  le  tibia  forme  une  saillie  sur  le 
tarse  ;  il  existe  entre  le  tendon  d'Achille  et  les  os  de  la  jambe  une  large 
dépression  due  h  Là  projection  du  talon  en  arrière.  Si  le  péroné  est 
fracturé,  la  malléole  ne  suit  pas  le  mouvement  du  tibia,  et  reste  en 


LUXATIONS  DU  PIED.  295 

arrière,  conservant  presque  ses  rapports  avec  l'astragale  ;  le  fragment 
supérieur  est  porté  en  avant. 

1).  luxation  en  avant.  —  La  partie  antérieure  du  pied  a  augmenté  de 
longueur;  on  reconnaît  par  le  toucher  la  face  postérieure  de  l'astra- 
gale; le  tibia  touche  le  tendon  d'Achille;  les  malléoles  se  trouvent  recu- 
lées vers  le  talon. 


Fig.  73.  —  Luxation  du  pied  en  arrière  (d'après  un  moule  déposé 
au  musée  Dupuytren) . 


E.  Luxation  en  haut.  —  Le  pied  n'est  pas  dévié  ;  l'astragale  ,  saisi 
entre  le  tibia  et  le  péroné,  ne  peut  être  mû  dans  aucun  sens  ;  l'espace 
intermalléolaire  est  considérablement  élargi  ;  les  saillies  formées  par 
les  malléoles  sont  descendues  vers  la  plante  du  pied  et  touchent  presque 
le  sol. 

F.  Luxation  par  rotation.  —  Dans  le  cas  rapporté  par  M.  Huguier,  la 
pointe  du  pied  était  tournée  complètement  en  dehors,  et  formait  un 
angle  droit  avec  un  plan  mené  par  la  ligne  médiane  du  corps;  la  mal- 
léole externe  était,  par  conséquent,  en  arrière  du  pied. 

Complications.  —  Outre  la  fracture  simple  du  péroné,  les  luxations 
du  pied  sont  accompagnées  de  nombreuses  complications  sur  lesquelles 


AFFECTIONS  DES  AUTICW.ATIONS. 

il  est  important  de  fixer  l'attention.  Dans  le  mouvement  de  torsion  du 
pied  nous  avons  vu  que  l'astragale  pressait  sur  la  malléole  externe  ou 
sur  la  malléole  interne;  il  arrive  quelquefois  que  les  os,  au  lieu  de  se 
fracturer,  résistent,  les  ligaments  qui  unissent  le  tibia  et  le  péroné 
cèdent,  et  il  y  a  alors  écartement  entre  ces  deux  os  :  cette  complica- 
tion, désignée  sous  le  nom  de  diastasis  de  l'articulation  péronéo-tibiale 
inférieure,  doit  être  reconnue,  afin  que  l'on  puisse  rapprocher  de 
bo  nne  heure  les  deux  os  et  remédier  à  l'écartemcnt  des  deux  mal- 
léoles, car  dans  ce  cas  l'articulation  du  pied  perdrait  après  la  guérison 
la  plus  grande  partie  de  sa  solidité. 

Des  fractures  comminutives  du  tibia  et  de  l'astragale  compliquent 
souvent  d'une  manière  très-fâcheuse  les  luxations  du  pied;  on  recon- 
naîtra ces  lésions  à  une  crépitation  étendue.  On  conçoit  que  de  sem- 
blables complications,  surLout  si  elles  sont  accompagnées  d'une  inflam- 
mation considérable,  peuvent  entraîner  des  accidents  fort  graves  tels 
que  la  gangrène  du  pied  et  de  la  partie  inférieure  de  la  jambe. 

Asti.  Gooper,  Robert  et  Mathieu  ont  rapporté  un  très-grand  nombre 
d'observations  de  luxations  du  pied  avec  plaie  des  téguments,  complica- 
tion très-fâcheuse  lorsquerairextérieurcommuniqueavec  l'articulation; 
mais  bien  plus  fâcheuse  encore  s'il  y  a  en  môme  temps  fracture  d'un 
ou  de  plusieurs  os,  ou  si  les  fragments  font  saillie  à  travers. la  plaie; 
des  accidents  formidables  sont  à  redouter  dans  ce  genre  de  lésion. 
Nous  exposerons  plus  loin  ce  qu'il  convient  de  faire  en  pareille  cir- 
constance. Enfin,  à  toutes  ces  complications  peuvent  se  joindre  des 
dilacérations  considérables  des  parties  molles. 

Pronostic.  —  Les  luxations  du  pied  sont  graves  parce  qu'elles  ne  se 
rencontrent  qu'après  une  action  violente  qui  détermine  toujours  des 
délabrements,  qui  nécessitent  un  repos  longtemps  prolongé  ;  elles  le 
sont  encore  parce  qu'après  la  réduction  il  y  a  quelquefois  lieu  de 
craindre  la  claudication  ou  l'ankylose.  Nous  venons  de  voir  qu'il  existe 
souvent  des  complications  fâcheuses  ;  il  n'est  pas  besoin  d'ajouter  que 
le  pronostic  variera  avec  la  gravité  de  ces  complications. 

Diagnostic.  —  Sous  le  nom  de  luxation  complète  du  pied  en  arrière 
et  en  haut  sans  fracture  du  péroné,  on  peut  confondre  la  fracture  obli- 
que de  la  partie  postérieure  du  tibia  et  du  péroné.  C'est  la  du  moins  ce 
qui  résulte  de  l'examen  d'un  moule  de  plâtre  que  M.  Azam  a  envoyé  en 
1863  à  laSociétéde  chirurgie.  Lorsque  cette  fracture  a  lieu,  ce  qui  arriva 
assez  souvent  dans  les  chutes  à  la  renverse,  le  pied  étendu,  la  partie 
inférieure  des  deux  os  de  la  jambe  se  détache  de  façon  que  le  fragment 
tibial  forme  un  coin  dont  la  base  correspond  à  la  partie  postérieure  de 
la  surface  articulaire  et  dont  le  bord  tranchant  est  en  haut.  Le  frag- 
ment péronier  est  également  postérieur  et  détaché  verticalement  aux 
dépens  de  lia  malléole  externe.  Ces  deux  fragments  postérieurs,  tibial 


LUXATIONS  DE  PIED.  297 

el  péronier,  remontent  en  haut  en  sorte  que  l'astragale  n'étant  plus 
maintenu  dans  la  partie  postérieure  de  sa  trochlée,  éprouve  un  mouve- 
ment de  bascule  qui  porte  son  extrémité  postérieure  en  haut  et  en 
arrière.  Les  symptômes  de  cette  fracture  sont  une  extension  du  pied, 
la  présence  d'un  creux  profond  entre  le  bord  antérieur  de  la  surface 
aslragalienne  du  tibia  et  la  partie  antérieure  de  l'astragale  qui  est 
abaissé.  Le  talon  est  élevé.  Le  tendon  d'Achille  décrit  une  courbe  pro- 
fonde dont  la  concavité  regarde  en  arrière.  L'agrandissement  de  la 
malléole  externe  dans  sa  direction  antéro-poslérieure,  dû  à  l'écarte- 
ment  du  fragment  malléolaire,  est  très-marqué.  Et  lorsque  le  gonfle- 
ment  a  disparu,  la  dépression  verticale  qui  correspond  à  cet  écarte- 
ment  au  niveau  de  la  malléole  externe  est  non  moins  accusée. 

En  résumé,  cette  fracture  produit  une  déformation  aussi  caracté- 
ristique que  celle  de  la  fracture  de  l'extrémité  inférieure  du  radius  : 
et  c'est  parce  qu'elle  s'accompagne  toujours  d'une  subluxation  ou 
d'une  luxation  du  pied  en  arrière.,  comme  on  peut  s'en  convaincre 
sur  les  planches  dessinées  par  A.  Cooper,  sur  les  pièces  déposées  au 
musée  Dupuytren  et  à  la  lecture  des  observations  qui  ont  été  publiées 
sur  ce  sujet,  qu'elle  a  pu  faire  croire  à  une  luxation  pure  et  simple. 

Traitement.  —  Pour  réduire  les  luxations  du  pied,  un  aide  saisira  la 
jambe  à  sa  partie  inférieure  pour  opérer  la  contre-extension  ;  l'exten- 
sion sera  faite  par  un  autre  aide  qui  saisira  le  pied,  en  embrassant 
.d'une  main  le  dos  du  pied,  de  l'autre  le  talon.  Pour  les  luxations  en 
dedans  et  en  dehors,  les  tractions  seront  faites  d'abord  dans  le  sens 
du  déplacement,  afin  de  dégager  l'astragale  de  la  place  qu'il  occupe 
sous  l'une  des  malléoles;  le  pied  sera  ensuite  tourné  en  sens  inverse  du 
déplacement,  afin  de  le  remettre  dans  sa  position  naturelle;  pendant 
ce  temps  le  chirurgien  poussera  avec  ses  doigts  l'astragale  en  dehors 
ou  en  dedans,  afin  de  faciliter  les  efforts  de  réduction.  Si  l'extension 
exercée  par  les  mains  de  l'aide  et  du  chirurgien  ne  suffit  point  pour 
amener  la  réduction,  on  peut  avec  avantage  employer  un  lacs  dont  le 
milieu  est  placé  au  niveau  de  la  pointe  astragalienne,  et  dont  les  deux 
extrémités  sont  ramenées  vers  le  bord  opposé  du  pied,  où  on  les  réu- 
nit en  les  tordant  ensemble.  Il  est  facile  de  comprendre  que  la  traction 
exercée  par  ce  lacs  aura  le  double  effet  d'éloigner  le  pied  de  la  mor- 
taise libiale  et  de  lui  imprimer  un  mouvement  de  rotation  en  sens 
inverse  de  la  luxation. 

Si  la  luxation  avait  lieu  en  arrière,  l'extension  et  la  contre-extension 
seraient  laites  de  la  manière  indiquée  ci-dessus;  mais  le  chirurgien 
repousserait  le  calcanéum  en  avant  pendant  que  l'aide  chargé  de  l'ex- 
tension tirerait  sur  le  pied  en  le  fléchissant  graduellement  sur  la  jambe. 

Il  est  quelquefois  difficile  d'obtenir  la  réduction  de  la  luxation  en 
haut  de  l'astragale;  si,  contre  toute  probabilité,  les  tractions  exercées 


298  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS, 

sur  lo  talon  cl  sur  la  partie  antérieure  du  pied,  avec  les  mains  ou  avec 
des  lacs,  ne  suffisaient  pas  pour  dégager  l'astragale,  on  pourrait  peut- 
être  avec  avantage  engager  le  pied,  préalablement  entouré  par  un  ban- 
dage destiné  à  le  garantir  contre  toute  pression  douloureuse,  dans  un  ' 
lire-botte  ordinaire,  qui  donnerait  plus  de  prise  à  l'extension. 

Mais  à  tous  ces  préceptes  il  convient  d'ajouter  que  la  réduction  est 
facile  ou  difficile,  selon  qu'on  a  eu  le  soin  de  fléchir  plus  ou  moins  la 
jambe.  On  conçoit  en  effet  que  la  flexion  la  plus  complète  de  la  jambe 
ne  distend  aucun  de  ses  muscles  et  relâche  au  contraire  les  muscles  du 
mollet.  Si  bien  que  d'après  Pott  et  Malgaigne,  les  luxations  les  plus 
rebelles  quand  la  jambe  est  tendue,  cèdent  dans  la  flexion  avec  une 
incroyable  facilité. 

L'appareil  destiné  à  maintenir  la  réduction  n'est  autre  que  celui  dos 
fractures  de  la  jambe.  Nous  ferons  remarquer  toutefois  que  cet  appa- 
reil doit  être  appliqué  avec  soin,  afin  de  combattre  l'écartement  des 
malléoles;  il  doit  rester  appliqué  pendant  un  temps  assez  long,  afin  de 
prévenir  les  récidives  ;  enfin,  on  doit,  aussitôt  que  possible,  ainsi  que 
le  conseille  Asti.  Cooper,  faire  exécuter  des  mouvements  h  l'articula- 
tion afin  de  prévenir  l'ankylose. 

Une  remarque  à  faire,  c'est  qu'il  a  paru  dans  quelques  cas  que 
l'extension  de  la  jambe,  pendant  la  contention,  avait  paru  solliciter 
les  récidives  ;  et,  dans  l'espoir  de  mieux  maîtriser  les  muscles,  Potl, 
Ch.  Bell,  A.  Cooper  et  Dupuytren  ont  préféré  mettre  la  jambe  en  demi- 
flexion,  couchée  sur  sa  face  externe.  Malgaigne  a  même  proposé  comme 
dernière  amélioration  l'emploi  de  son  double  plan  incliné.  Mais  pour 
notre  compte  nous  pensons  que  l'application  méthodique  de  l'appa- 
reil dont  nous  venons  de  parler  suffira  à  remplir  toutes  les  indi- 
cations. 

Les  fractures  comminulives  sans  plaies  extérieures  nécessitent  les 
moyens  suivants  :  réduire  la  luxation  et  maintenir  les  fragments  en 
rapport;  surveiller  avec  soin  l'appareil,  afin  d'éviter  les  accidents  qui 
pourraient  résulter  du  gonflement  excessif  de  l'articulation.  S'il  exis- 
tait une  plaie  communiquant  avec  l'articulation,  il  faudrait  encore 
réduire  et  surveiller  attentivement,  ainsi  que  cela  vient  d'être  dit.  Mais 
si  à  cette  plaie  se  joignaient  une  dilacération  très-étendue,  la  saillie  des 
fragments,  des  fractures  comminutives,  il  serait  à  craindre  qu'il  n'y 
eût  pas  possibilité  de  conserver  le  membre.  A.  Cooper  rapporte  cepen- 
dant un  très-grand  nombre  de  luxations  compliquées  de  plaie,  avec 
issue  des  fragments,  dans  lesquelles  la  réduction  fut  faite,  et  la  guéri- 
son  eut  lieu  sans  ankylose  et  sans  claudication.  Ces  faits  doivent  donc 
nous  engager  à  faire  des  tentatives  pour  conserver  le  membre.  11  faut 
alors  maintenir  la  réduction,  surveiller  attentivement  la  plaie,  préve- 
nir les  accidents  par  un  traitement  approprié,  tel  que  le  traitement 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TARSE.  299 

antiphlogistique,  dont  il  faudra  cependant  se  défier,  car  il  ne  faut  pas 
oublier  que  !e  malade  doit  suffire  à  une  longue  et  abondante  suppura- 
tion. On  emploiera  également  avec  succès  les  irrigations  continues.  La 
réduction  peut  être  impossible,  les  os  se  trouvant  étranglés  par  la 
plaie  des  téguments.  Dans  ce  cas,  on  élargira  la  plaie,  afin  de  réduire. 
Si  le  tibia  ou  le  péroné  sont  dénudés  à  leur  partie  inférieure,  et  ont 
été  longtemps  exposés  à  l'air,  il  faut  en  faire  la  résection  :  la  même 
conduite  devrait  être  tenue  si  ces  os  ne  pouvaient  Être  remis  en  place, 
malgré  les  débridements  convenables.  Le  chirurgien  devra,  après  la 
résection  des  extrémités  osseuses,  favoriser,  par  un  appareil  convena- 
blement appliqué,  le  contact  des  os  de  la  jambe  avec  l'astragale,  afin 
que  cet  os  puisse  Irouver  sur  l'extrémi  té  inférieure  de  la  jambe  un  point 
d'appui  assez  solide  pour  que  la  marche  soit  encore  possible. 

Malgré  les  soins  les  mieux  appropriés,  la  suppuration  e  t  même  la  gan- 
grène, peuvent  se  développer.  Dans  ces  cas,  il  faudrait  avoir  recours 
à  l'amputation,  opération  que  l'on  a  peut-être  trop  abandonnée  dans 
ces  circonstances,  d'après  le  conseil  que  donne  A.  Cooper. 


ARTICLE  XXVIII. 

LUXATIONS    DES    OS    DU  TARSE. 
§  I.  —  luxations  de  l'astragale. 

Les  auteurs  modernes  ont  seuls  véritablement  étudié  les  luxations 
de  l'astragale  :  il  faut  arriver  au  xvi°  siècle  pour  trouver  le  premier 
jalon  de  leur  histoire.  A  cette  époque  Fabrice  de  Hilden  cite  une  dis- 
jonction complète  de  toutes  les  articulations  de  l'astragale,  avec  expul- 
sion de  l'os.  Beaucoup  plus  tard,  au  commencement  de  notre  siècle, 
Hey  rappelle  un  autre  cas  où  l'astragale  fit  encore  issue  à  travers  les 
parties  molles,  sans  abandonner  tous  ses  rapports  articulaires. 
Boyer  raconte  à  son  tour  qu'il  a  vu  la  tête  de  l'astragale  luxée  sur  le 
scaphoïde,  sans  dérangement  des  autres  connexions  articulaires. 
A  partir  de  1811  environ,  les  travaux  abondent  :  Dufaurest,  Arnott, 
Rognetta,  Turner,  Macdonnell,  Hancock  et  beaucoup  d'autres  se  sont 
occupés  de  la  question.  J'ai  moi-même  en  1835,  lors  de  mon  internat 
à  l'Hôtel-Dieu,  appelé  l'attention  sur  ce  sujet  en  présentant  à  la  Société 
anatomique  un  déplacement  sous-astragalien  parfaitement  caractérisé, 
et  en  18/i9,  dans  la  première  édition  du  présent  ouvrage  j'ai  cherché, 
par  un  exposé  méthodique  des  faits  observés,  à  rendre  facile  aux  élè- 
ves l'étude  de  ces  luxations.  Enfin  en  1852,  M.  Broca  dans  un  remar- 
quable travail  où  il  a  analysé  plus  de  160  cas,  s'est  efforcé  d'établir  sur 
les  bases  les  plus  positives  l'histoire  de  ces  luxations. 


300  AFFECTIONS  W£S  ARTICULATIONS. 

Sans  entrer  ici  dans  la  discussion  que  nous  pourrions  établir  tou- 
chant la  nomenclature  des  luxations  de  l'astragale  qui  est  encore  au- 
jourd'hui l'un  des  points  les  plus  obscurs  et  les  plus  controversés  do  la 
chirurgie  moderne,  nous  décrirons  sous  le  nom  de  luxations  de  l'astra- 
gale les  déplacements  de  cet  os  sur  les  autres  os  du  pied,  avec  ou  sans  - 
luxation  concomitante,  relativement  aux  os  de  la  jambe.  Nous  aurons 
donc  à  étudier  :  l°les  luxations  dans  lesquelles  l'astragale  a  perdu  ses» 
rapports  avec  tous  les  os  qui  s'articulent  avec  lui  :  ce  sont  des  luxa- 
tions complètes,  dénomination  à  laquelle  il  faut,  pour  le  cas  particulier: 


Fui.  74.  —  Préparation  montrant  l'excavation  astragalienne  entre  le  bas  des  os 
de  la  jambe,  d'une  part;  d'autre  part,  le  calcanéum  et  le  scaphoïde. 

Astragale  extrait  île  sa  cavité  par  énuc'éalion  (A.  Richard). 

qui  nous  occupe,  indépendamment  du  sens  dans  lequel  nous  l'avon.s 
employée  jusqu'ici,  attacher  cette  autre  idée,  à  savoir  que  toutes  les  arti- 
culations astragaliennes  sont  luxées;  2°  les  luxations  dans  lesquelles 
l'astragale  a  conservé  ses  rapports  articulaires  normaux  avec  quelques- 
uns  des  os  qui  le  touchent  :  ces  déplacements  nous  les  désignerons  sous 
le  nom  de  luscalions  partielles.  Nous  citerons  comme  exemple  les  luxa- 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TARSE.  301 

Uons  de  l'astragale  sur  le  calcanéum  et  le  scaphoïde,  la  poulie  astra- 
galienne  ayant  conserve  ses  rapports  avec  les  os  de  la  jambe. 

Notions  anatomiques.  —  L'astragale  présente  quelques  dispositions 
importantes  à  connaître  pour  bien  comprendre  ce  qui  est  relatif  à  ses 
déplacements.  Parmi  tous  les  os  courts,  il  n'en  est  aucun  qui  s'arti- 
cule avec  les  os  voisins  par  des  surfaces  proportionnellement  plus  éten- 
dues et  plus  multipliées.  Il  résulte  de  cette  disposition  que  cet  os  ne 
peut  recevoir  les  vaisseaux  qui  servent  à  entretenir  la  vie  que  par  un 
certain  nombre  de  points  très-limités,  qui  servent  également  à  l'inser- 
tion des  ligaments.  Quant  à  ces  articulations,  elles  sont  disposées  de 
manière  à  permettre  à  la  fois  des  mouvements  étendus,  tout  en  assurant 
au  membre  la  solidité  qui  lui  est  nécessaire.  Ainsi,  d'une  part,  la  face 
supérieure  et  les  faces  latérales  sont  exactement  emboîtées  dans  la 
mortaise  péronéo  tibiale,  tandis  que  les  faces  postérieure  et  antérieure 
correspondent  à  une  excavation  profonde  qui  résulte  de  la  jonction  du 
calcanéum  avec  le  scaphoïde,  et  à  laquelle  nous  donnerons  le  nom 
d'excavation  calcanéo-scaphoïdienne.  Pour  se  faire  une  idée  juste  de 
cette  excavation,  il  faut,  sur  un  pied  dont  on  a  préparé  toutes  les  arti- 
culations, enlever  l'astragale  en  coupant  le  ligament  sous-astragalien  : 
on  trouve  alors  une  cavité  qui  résulte  de  la  jonction  de  deux  plans, 
dont  l'un,  bien  qu'irrégulier,  est  généralement  oblique  de  baut  en  bas 
et  d'arrière  en  avant,  et  se  trouve  formé  parla  face  supérieure  du  cal- 
canéum; l'autre,  presque  vertical,  par  la  face  postérieure  du  sca- 
phoïde (fîg.  74). 

Il  résulte  de  la  disposition  de  ces  deux  plans  que,  lorsque  le  poids  du 
corps  est  transmis  par  les  os  de  la  jambe  à  l'astragale,  cet  os  tend  à 


7 

i 


Fig.  75.  —  Ligaments  osseux  et  synoviales  du  pied. 

J .  Ligaments  interosseux  astragalo-cakanéens.  —  2.  Ligament  cuboïdo-scaphoïdien.  —  3.  Liga 
Hents  qui  réunissent  les  cunéiformes  entre  eux.  —  4.  Ligament  qui  réunit  le  troisième  cunéiforme  au 
Rjiboïde.  —  5.  Ligaments  postérieurs  intermétatarsiens.  —  A.  Synoviale  calcanéo-astragalionno.  — 
Li.  Synoviale  astragalo-calcanéo-scaphoïdionne .  ■ —  C.  Synoviale  culcanéo-cunoïdienne.  —  D.  Synoviale 
cunéo-scaphoïdienne.  —  E.  Synoviale  du  premier  métatarsien.  —  F.  Synoviale  du  second  et  du  troi- 
sième métatarsien.  —  G.  Synoviale  des  deux  derniers  métatarsiens. 


■'502  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

gliSâer  de  haut  en  bas  et  d'arrière  en  avant,  et  à  venir  s'enfoncer  dans  I 
l'excavation  que  lui  présente  le  scaphoïde  ;  aussi  le  scaphoïde  se  trouve-  J 
t-il  fixé  par  un  appareil  ligamenteux  des  plus  puissants,  qui  sert  à  com-  ,  I 
pléter  la  cavité  de  réception  dans  laquelle  est  contenue  la  tête  de  l'as-  I 
tragale.  Ces  liens  fibreux  sont  :  1°  le  ligament  astragalo-scaphoïdien,  M 
disposé  en  forme  de  membrane  assez  lâche,  de  manière  à  permettre  j 
une  saillie  assez  considérable  de  la  tête  de  l'astragale  sur  la  face  dor-  -I 
sale  du  pied;  2°  le  ligament  calcanéo-scap/ioïdien  externe,  généralement  j 
connu  sous  le  nom  de  clef  de  l'articulation  (fig.  75);  3°  le  ligament  cal-  <: 
canéo-scapkoïdien  inférieur,  qui  comble  le  vide  qui  existe  vers  le  bord  j 


Fig.  76.  —  Ligaments  du  pied  (face  inférieure). 


1.  Ligament  aslrngalo-calcanéen  interne.  — 2.  Ligament  calcanéo-cuboïdien  plantaire. —  i.  ligament 
calcanéo-scapboïdien  inférieur.  —  4.  Ligament  cuboïdo-scapboïdien  plantaire.  —  5.  Ligaments  cunéo- 
scnphoïdicns  plantaires.  —  0.  Ligaments  cunéo-cuboïdions.  —  1.  Ligaments  réunissant  les  cunéi- 
formes entre  eux.  —  8.  Ligament  allant  du  cunéiforme  au  premier  métatarsien. 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TARSE.  303 

interne  du  pied,  entre  le  calcanéum  el  le  scaphoïde,  et  qui  se  trouve 
soutenu  par  le  tendon  du  jambier  postérieur,  tendon  où  Ton  voit  sou- 
vent se  développer  un  noyau  cartilagineux,  véritable  cartilage  sésamoïde, 
indice  des  pressions  et  des  frottements  réitérés  auxquels  cette  partie 
est  exposée  (flg.  76). 

Anatoaue  pathologique.  —  A.  Dans  les  luxations  complètes,  aussi 
nommées  énucléations  (luxation  double  de  Boyer  et  de  Malgaigne, 
luxation  triple  de  M.  Dubreuil),  l'astragale,  chassé  de  la  mortaise  péro- 
néo-tibiale  et  de  l'excavation  calcanéo-scaphoïdienne,  vient  se  loger 
sur  la  face  dorsale  du  tarse  ou  vers  l'un  de  ses  bords,  et  se  trouve  re- 


Fig.  77.  —  Luxation  complète  et  ancienne  de  l'astragale  en  dehors. 
Sur  celle  pièce  qui  a  clé  déposée  par  l<'oucher  au  Musée  Qupujlren,  on  voit  que  l'astragale  a  exécuté 
un  mouvement  de  relation  sur  place  tel,  que  son  extrémité  antérieure  est  venue  porter  eu  dedans,  au- 
dessous  de  la  malléole  interne.  En  mémo  temps  le  cubnïdo  a  été  luxé  en  bas  sur  le  dos  du  métatarse. 
On  peut  également  remarquer  que  les  articulations  sus-  et  sous-astragalienne  sont  le  siège  d'ankyloses 
osseuses,  en  même  lemps  .pic  les  extrémités  articulaires  tihiales,  péronéalcs  et  aslragalienncs,  sont 
eomptetemcnl  déformées  pour  s'accommoder  ù  leurs  nouveaux  rapports. 


couvert  par  la  peau  et  les  tendons  extenseurs,  lorsque  ces  parties  n'ont 


30,1  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

point  été  déchirées.  Sa  position  peut  d'ailleurs  varier;  tantôt  il  est 
placé  presque  transversalement  (fig.  77);  tantôt  il  est  oblique,  d'autres 
fois  incliné  sur  un  de  ses  bords,  quelquefois  même  renversé  sens 
dessus  dessous. 

Dans  certains  cas  beaucoup  plus  rares  encore  que  les  précédents,  on 
a  vu  l'astragale  s'échapper  par  la  partie  postérieure  de  l'articulation, 
et  se  placer  entre  le  tibia  et  le  tendon  d'Achille,  ainsi  que  nous  avons 
eu  occasion  de  l'observera  l'hôpital  Saint-Louis,  dans  un  cas  que  nous 
rappellerons  plus  loin. 

De  toutes  ces  positions  que  peut  prendre  l'astragale  ainsi  énucléée  on 
a  conclu  aux  divisions  suivantes  que  la  diversité  des  faits  ne  justifie  pas 
toujours  : 

Luxations  en  avant; 

Luxations  en  dedans; 

Luxations  en  dehors  (fig.  77); 

Luxations  en  arrière; 

Luxations  par  rotation  sur  place; 

Luxations  par  renversement. 

Malgaigne  a  môme  signalé  trois  variétés  de  luxations  en  arrière  : 
1°  En  arrière  directement; 
2°  En  arrière  et  en  dehors; 
3°  En  arrière  et  en  dedans. 

Enfin  à  toutes  ces  classes  de  luxations  complètes  de  l'astragale  il  con- 
vient de  joindre  celle  que  M.  Dubreuil  a  nommée  luxation  par  double 
rotation.  Dans  cette  espèce  dontGay,  Black  et  Foucher  ont  fourni  des 
exemples,  l'astragale  a  obéi  à  la  l'ois  à  un  mouvement  de  rotation 
autour  de  son  axe  antéro-poslérieur  et  un  mouvement  de  rotation 
autour  de  son  axe  vertical. 

Mais  il  est  bon  de  remarquer  avec  M.  Chassaignac  que  les  seules 
espèces  de  luxations  qui  puissent  avoir  lieu  primitivement  et  sans  com- 
plication de  fracture  aux  malléoles,  sont  la  luxation  en  avant  et  la 
luxation  sens  dessus  dessous.  Les  luxations  latérales,  quand  elles  ont 
lieu  sans  fracture  des  malléoles,  ne  peuvent  être  considérées  que 
comme  consécutives  à  la  luxation  en  avant;  elles  ne  peuvent  être  regar- 
dées comme  primitives  que  quand  elles  ont  lieu  avec  fracture  du  péroné 
ou  du  tibia. 

B.  Dans  les  luxations  partielles  {luxations  sous-astragaliennes  des  au- 
teurs modernes),  l'astragale  a  conservé  ses  rapports  avec  la  mortaise 
péronéo-tibiale,  mais  il  a  abandonné  presque  complètement  l'excava- 
tion calcanéo-scaphoïdienne.  Ce  mode  de  déplacement  présente  deux 
variétés  principales  :  dans  la  première,  l'astragale  sort  par  le  côté  interne 
de  l'excavation  ;  voici  alors  quels  sont  ses  rapports  :  la  tête  de  l'astragale 
repose  surla  faceinterne  du  scaphoïde,  dont  le  bord  postérieur  etinlerne 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TARSE.  305 

est  reçu  dans  la  rainure  que  présente  le  col  de  l'astragale.  11  y  a  donc  à 
la  l'ois  déplacement  en  dedans  et  en  avant';  d'où  il  résulte  que  l'extré- 
mité postérieure  de  l'astragale  vient  se  loger  dans  la  rainure  qui  donne 
insertion  au  ligament  sous-astragalien.  —  Dans  la  deuxième  variété, 
l'astragale  sort  par  le  côté  externe  et  supérieur  de  l'excavation;  il 
éprouve,  comme  dans  le  casque  nous  venons  d'examiner,  une  sorte  de 
chevauchement;  de  sorte  que  sa  tôle  vient  reposer  à  la  face  supérieure 
et  externe  du  scaphoïde,  et  empiète  même  sur  le  cuboïde  (fig.  78). 


Fie.  78.  -  Luxation  partielle  de  l'astragale  en  avant  et  en  dehors  (Musée  Dupuytren). 

Voici  du  reste  ce  que  j'avais  observé  sur  le  pied  que  je  présentai  en 
1835  à  la  Société  anatomique.  L'astragale  s'était  porté  vers  la  partie 

NÉLATON.  —  PATH.  CHIR.  ,„    _  2Q 


306  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

interne  du  pied,  et  par  suite  un  peu  en  avant,  de  sorte  que  sa  tôle  repo- 
sait sur  la  face  interne  du  scaphoïde,  la  rainure  de  son  col  recevait  la 
partie  interne  de  ce  sourcil  presque  tranchant  qui  entoure  la  fosse  sca- 
phoïdienne;  enfin  l'angle  postérieur  du  crochet  de  l'astragale,  péné-  1 
trait  dans  la  rainure  profonde  qui  sépare  l'une  de  l'autre  les  deux 
facettes  articulaires  supérieures  du  calcanéum.  Le  ligament  sous- 
astragalien,  le  ligament  astragalo-scaphoïdien  étaient  rompus  ;  le  liga- 
ment calcanéo-cuboïdien  présentait  une  petite  éraillure,  mais  n'était 
pas  entièrement  déchiré. 

A  ces  deux  variétés,  M.  Broca  en  ajoute  une  troisième,  de  sorte 
qu'il  distingue  :  1°  la  luxation  sous-astragalienne  en  dedans,  dans  laquelle 
le  calcanéum  et  le  scaphoïde  se  portent  en  dedans  de  l'astragale; 
2°  en  dehors,  dans  laquelle  ils  se  portent  en  sens  inverse;  3°  en  arrièn  . 
dans  laquelle  la  face  inférieure  de  l'astragale  repose  sur  la  face  dorsale 
de  la  deuxième  rangée  du  tarse. 

Causes  et  mécanisme.  —  Ces  luxations  succèdent  presque  constam- 
ment, sinon  toujours,  à  une  pression  exercée  sur  l'astragale  par  les  os 
de  la  jambe;  cet  os  est,  pour  ainsi  dire,  chassé  du  lieu  qu'il  occupe 
par  un  mécanisme  analogue  à  celui  qui  détermine  l'expulsion  d'un 
corps  glissant  qui,  étant  comprimé,  tend  à  fuir  par  les  points  où  il 
rencontre  un  vide,  un  noyau  de  cerise  par  exemple  pincé  entre  les 
doigts.  Tel  est,  d'une  manière  générale,  le  mécanisme  de  ces  déplace- 
ments, qu'il  est  assez  difficile  d'analyser.  Il  est  cependant  permis  de 
croire  qu'il  résulte  de  la  succession  des  mouvements  suivants  :  exten- 
sion du  pied  sur  la  jambe;  abaissement  de  la  partie  antérieure  du  pied, 
d'où  résulte  la  tension  du  ligament  astragalo-scaphoïdien,  rupture  de 
ce  ligament;  saillie  de  la  tête  de  l'astragale  ;  pression  exercée  parle 
tibia  sur  la  partie  postérieure  de  l'astragale;  propulsion  de  cet  os  en  i 
avant,  entraînant  la  rupture  du  ligament  sous-astragalien  ;  expulsion 
complète.  La  luxation  en  arrière  exigerait  une  flexion  forcée  du  pied 
sur  la  jambe. 

La  luxation  partielle  en  dedans  résulte  de  la  déviation  du  pied  en  ; 
dehors.  Le  ligament  latéral  interne  est  alors  fortement  distendu;  deux 
choses  peuvent  arriver  :  ce  ligament  se  rompt  à  sa  partie  supérieure, 
ou  il  arrache  la  malléole  interne,  et  il  y  a  luxation  du  pied  en  dedans  ; 
ou  bien  il  se  rompt  à  sa  partie  inférieure,  c'est-à-dire  dans  la  portion 
qui  s'étend  de  l'astragale  au  calcanéum,  et  il  y  a  luxation  partielle  de 
l'astragale  ;  car  cet  os  tend  à  se  séparer  du  calcanéum  et  du  scaphoïde. 
mais  il  reste  enclavé  dans  la  mortaise  que  lui  offrent  les  os  de  la  jambe. 
La  luxation  partielle  en  dehors  arrive  lorsque  le  pied  est  fortement  in- 
cliné en  dedans  et  infléchi  sur  son  bord  interne.  On  peut  même  conce- 
voir que,  dans  ce  mouvement,  la  tête  de  l'astragale,  qui  fait  une  saillie 
considérable  sur  la  face  dorsale  du  pied,  ne  puisse  pas  reprendre  sa 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TARSE.  307 

place,  lors  môme  que  l'articulation  calcanéo-astragalienne  reste  intacte, 
déplacement  qui,  dans  une  nomenclature  régulière,  devrait  prendre  le 
nom  de  luxation  du  scaphuïde  sur  l'astragale. 

Symptomatologie.  —  Les  luxations  complètes  offrent,  comme  sym- 
ptôme pathognomonique,  une  déformation  caractéristique  et  qui  ré- 
sulte ordinairement  de  la  présence  de  l'astragale  sur  la  face  dorsale  ou 
sur  l'un  des  côtés  du  pied.  En  effet,  le  peu  d'épaisseur  des  parties 
molles  qui  occupent  cette  région,  la  résistance  du  plan  osseux  sur 
lequel  repose  l'astragale,  le  volume  de  cet  os,  doivent  permettre  de  le 
reconnaître  facilement  et  même  de  préciser  exactement  quelle  est  sa 
position,  à  moins  qu'il  n'existe  déjà  un  engorgement  considérable. 
Inutile  de  dire  que  les  mouvements  du  pied  sur  la  jambe  sont  très- 
douloureux  ou  impossibles.  Le  diagnostic  est  encore  plus  facile  s'il 
existe  une  plaie  à  travers  laquelle  s'engage  une  partie  de  l'astragale. 


Fig.  79.  —  Luxation  complète  et  récente  de  l'astragale  en  dedans. 

Sur  celte  pièce,  on  voit  que  l'astragale  a  exécuté  un  mouvement  de  rotation  sur  place  de  telle 
sorte  que  son  extrémité  antérieure  fait  saillie  à  travers  une  plaie  des  téguments  de  la  face  interne  du 
cou-de-pied  Cette  pièce  provient  de  ma  collection,  et  a  été  déposée  par  moi  ainsi  quo  la  figure  do  irrin- 
deur  naturelle  au  Musée  Dupuytren.  '      u  *>""' 


Pour  ce  qui  est  des  variétés  de  ces  luxations  voici  ce  qui  nous  paraît 
le  plus  important  à  signaler. 

Dans  la  luxation  directe  en  avant,  l'astragale  fait  saillie  sur  le  sca- 
phoide  et  les  cunéiformes. 

Dans  la  luxation  en  avant  et  en  dehors,  le  pied  est  dans  une  forte 


308  AFFECTIONS  DfiS  AHTICULATIONS. 

abduction  et  regarde  par  sa  face  plantaire  presque  directement  en 
dedans;  sa  pointe  est  dirigée  en  dedans;  son  bord  interne  creusé  et 
raccourci;  le  tibia  s'enfoncerait  dans  les  chairs  s'il  n'était  arrêté  par  le 
calcanéum;  en  dehors  le  péroné  fait  saillie;  enfin,  en  avant  et  en 
dehors  on  trouve  presque  sous  les  doigts  la  tête  et  la  poulie  articu- 
laire de  l'astragale. 

Dans  la  luxation  en  avant  et  en  dedans,  l'astragale  se  porte  en  avant 
du  tibia. 

Dans  la  luxation  en  dedans,  le  pied  est  dévié  en  dehors  et  il  existe 
un  vide  considérable  sous  la  malléole  externe.  Quant  à  la  malléole 
interne  elle  fait  une  saillie  au-dessous  de  laquelle  proémine  encore  la 
poulie  astragalienne  (fig.  79). 

Dans  les  luxations  en  dehors,  l'astragale  renversé  présente  sa  poulie 
en  dehors;  la  malléole  externe  fait  saillie. 

Dans  la  luxation  directe  en  arrière,  le  pied  qui  n'a  subi  aucune 
déviation  paraît  seulement  un  peu  raccourci  en  avant.  La  dépression 
qui  existe  normalement  entre  le  tendon  d'Achille  et  le  tibia  s'est  effa- 
cée et  à  sa  place  on  trouve  une  saillie  considérable,  celle  de  l'astragale. 
En  avant  du  tibia  dépression  due  à  la  fuite  de  l'astragale. 

Dans  la  luxation  en  arrière  et  en  dehors,  l'astragale  fait  saillie  der- 
rière la  malléole  externe,  à  travers  une  plaie,  et  présente  sa  poulie  en 
dehors. 

Dans  la  luxation  en  arrière  et  en  dedans,  il  existe  entre  la  malléole 
interne  et  le  tendon  d'Achille  une  saillie  osseuse,  tandis  qu'en  avant 
et  au-dessous  de  la  malléole  externe,  le  doigt  s'enfonce  dans  une  dé- 
pression profonde. 

Dans  la  luxation  par  rotation  sur  place,  on  reconnaît,  mais  seu- 
lement lorsqu'il  y  a  plaie,  que  la  luxation  a  eu  lieu  du  côté 
interne. 

Enfin,  dans  la  luxation  par  renversement,  le  tibia  et  le  péroné  ont 
conservé  leurs  rapports;  il  n'y  a-  ni  fracture,  ni  plaie,  et  l'on  n'observe 
d'autres  symptômes  que  ceux  d'une  luxation  incomplète  en  avant,  en 
dedans  ou  en  dehors. 

C'est  encore  la  déformation  qui  forme  le  principal  symptôme  des 
luxations  partielles.  Dans  la  luxation  de  l'astragale  en  dedans,  le  pied 
rappelle  jusqu'à  un  certain  point,  dans  sa  configuration,  la  forme  des 
pieds  plats,  c'est-à-dire  que,  vers  son  bord  interne,  se  rencontre  une 
saillie  formée  par  la  tête  de  l'astragale;  puis,  au  devant  d'elle,  un 
enfoncement  qui  répond  à  l'angle  formé  par  le  contact  de  cet  os  avec 
le  bord  interne  du  scaphoïde;  la  voûte  du  pied  est  presque  effacée  et 
sa  partie  antérieure  déviée  en  dehors. 

Si  la  luxation  s'est  faite  en  dehors,  on  constate  les  dispositions  inver- 
ses, à  savoir  :  saillie  de  la  tête  de  l'astragale  sur  la  face  dorsale  du  pied, 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TARSE.  309 

incurvation  de  celui-ci  vers  son  bord  interne,  uni  h  un  état  de  flexion 
de  la  partie  {intérieure  du  pied  sur  la  partie  postérieure. 

Dans  l'une  et  l'autre  de  ces  luxations,  les  mouvements  de  flexion  et 
il 'extension  du  pied  sont  conservés,  les  mouvements  d'abduction  et 
d'adduction  sont  abolis. 

Dans  les  cas  que  nous  connaissons  de  luxation  de  l'astragale  en  ar- 
rière il  existait  en  môme  temps  une  plaie  aux  parties  molles,  de  telle 
sorte  qu'on  pouvait,  par  la  vue  et  le  toucher,  constater  la  nature  de  la 
lésion. 

Complications.  —  On  observe,  à  la  suite  des  luxations  de  l'astragale, 
une  complication  consécutive  des  plus  dangereuses,  et  qui  appartient, 
pour  ainsi  dire,  en  propre  à  cette  luxation  :  nous  voulons  parler  des 
eschares  qui  se  forment  sur  la  peau  qui  recouvre  les  saillies  de  l'os 
déplacé.  Cette  gangrène,  résultant  de  la  compression  exercée  de  dedans 
en  dehors,  comprend  ordinairement  toute  l'épaisseur  des  parties 
molles,  de  sorte  qu'après  la  chute  des  eschares,  les  os  se  trouvent  à  nu 
et  l'articulation  largement  ouverte.  Cependant  il  n'en  est  pas  toujours 
ainsi,  car  nous  voyons  que,  dans  une  observation  de  Dupuytren,  cette 
gangrène  se  borna  aux  téguments  et  respecta  le  tissu  cellulaire  sous- 
cutané.  Nous  ne  ferons  que  rappeler  ici  les  accidents  qui  résultent  de 
l'ouverture  et  de  l'inflammation  suppurative  d'une  articulation  aussi 
vaste  que  celle  qui  unit  l'astragale  à  la  jambe  ainsi  qu'aux  os  du  pied. 
(Voy.  Plaies  des  articulations.)  Ajoutons  enfin  que  l'on  a  quelquefois 
observé,  après  une  longue  suppuration,  l'exfoliation  et  la  sortie  au 
dehors  de  portions  considérables  de  l'astragale. 

Traitement.  —  Le  traitement  des  luxations  de  l'astragale  présente 
des  indications  qui  varient  avec  l'étendue  du  déplacement  et  la  nature 
des  complications.  Nous  allons  essayer  de  tracer  la  conduite  que  doit 
tenir  le  chirurgien  dans  chaque  cas  particulier. 

1°  Luxations  non  compliquées  de  plaie.  —  La  luxation  est  ou  complète 
ou  partielle.  A.  Si  la  luxation  est  complète,  faut-il  réduire?  J'avais  pensé 
que,  dans  la  plupart  des  cas,  pour  ne  pas  dire  tous,  la  réduction 
ne  devait  pas  être  tentée.  En  effet,  l'astragale  est  un  os  dont  presque 
toutes  les  faces  sont  articulaires,  il  ne  reçoit  de  vaisseaux  que  par  des 
points  très-peu  étendus,  par  conséquent,  lorsqu'il  est  déplacé  en  tota- 
lité, il  est  à  craindre  qu'ayant  perdu  tout  moyen  de  vivre,  il  ne  se  con- 
duise comme  un  véritable  corps  étranger,  qu'il  se  nécrose  et  donne 
lieu  à  une  inflammation  des  plus  graves  de  l'articulation  et  des  parties 
qui  l'entourent.  En  consultant  les  auteurs  qui  ont  tenté  la  réduc- 
tion dans  cette  circonstance,  on  voyait  que,  dans  la  plupart  des  cas, 
cette  réduction  avait  été  très-difficile,  sinon  impossible;  on  voyait 
qu'il  avait  fallu,  pour  remettre  l'os  en  place,  exercer  une  pression  ti'ès- 
violente  sur  les  parties  molles  déjà  distendues  par  les  saillies  osseuses; 


310  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

n'avait-on  pas  à  craindre  la  destruction  de  la  peau,  qui  a  déjà  beau- 
coup de  tendance  à  se  mortifier?  La  théorie  indiquait  donc  formelle- 
ment, dans  ce  cas,  l'extirpation  de  l'astragale.  Mais  depuis  l'époque  où 
j'ai  exprimé  celte  opinion,  il  a  été  établi  que  sur  78  faits  de  luxa- 
tion complète  sans  plaie,  réunis  par  M.  Droca  19  fois,  la  réduction  a  pu 
être  obtenue;  que  sur  12  autres  faits,  rassemblés  par  M.  Dubreuil, 
5  fois  la  réduction  a  été  facile.  Ces  diverses  proportions  de  succès  sont 
assez  notables  pour  que  nous  en  tenions  compte  et  que,  sans  aban- 
donner complètement  notre  première  opinion,  nous  engagions  les  chi- 
rurgiens à  tenter  désormais,  sur  la  foi  des  faits  ci-dessus  énoncés,  les 
chances  de  la  réduction. 

B.  Si  la  luxation  est  partielle,  il  faut  tenter  la  réduction.  Pour  re- 
mettre l'astragale  en  place,  voici  les  manœuvres  qu'il  convient  de  faire  : 
le  malade  est  couché  ;  un  ou  plusieurs  aides  saisissent  la  jambe  à  sa 
partie  inférieure,  pour  la  contre-exiension;  d'autres  aides  font  l'ex- 
tension sur  la  partie  antérieure  du  pied,  tandis  qu'avec  ses  doigts  le 
chirurgien  repousse  la  tête  de  l'os  dans  le  sens  opposé  à  celui  du  dé- 
placement. Malgré  les  manœuvres  les  mieux  dirigées,  il  est  souvent 
impossible  d'obtenir  la  réduction.  Les  auteurs  ont  assigné  diverses 
causes  à  ce  phénomène  :  Rognetta  l'attribue  à  la  conservation  d'une 
partie  du  ligament  astragalo-calcanien  qui  maintient  l'os  dans  sa  nou- 
velle position,  et  à  l'enclavement  de  la  tête  de  l'astragale  entre  le  sca- 
phoïde  et  le  bord  interne  du  calcanéum.  La  cause  que  Dupuytren  assi- 
gne à  l'impossibilité  de  la  réduction  nous  paraît  bien  plus  puissante  ; 
il  pense  que  l'espèce  de  bec  que  présente  l'astragale  en  arrière  vient 
s'interposer  dans  la  rainure  qui  sépare  les  deux  facettes  articulaires  du 
calcanéum.  Enfin,  Desault  pense  que  l'étroitesse  que  présente  l'ouver- 
ture du  ligament  astragalo-scaphoïdien  supérieur,  étrangle  le  col  de 
l'astragale  et  empêche  l'os  de  reprendre  sa  place;  aussi  a-t-il  conseillé 
de  couper  les  ligaments  qui  s'opposent  à  la  réduction. 

Quelle  serait  la  conduite  à  tenir  s'il  n'y  avait  pas  moyen  de  remettre 
les  os  en  place?  Faudrait-il,  à  l'exemple  de  Desault  et  de  Nanulal 
couper  les  ligaments?  Outre  que  cette  opération  ne  sera  pas  toujours 
suivie  de  succès,  car  cette  cause  est  bien  loin  d'être  a  seule  qui  s'op- 
pose à  la  réduction,  il  serait  à  craindre  qu'une  plaie  faite  aux  téguments 
ne  vînt  ajouter  à  la  lésion  première  une  complication  excessivement 
grave,  celle  de  l'ouverture  de  l'articulation.  Les  mômes  objections  se- 
raient applicables  à  la  résection  de  la  tôte  de  l'astragale. 

L'amputation  delà  jambe  a  été  préconisée  par  M.  Chassaignac.  Mais 
sur  cinq  amputations  immédiates  pratiquées  dans  ces  circonstances 
par  ce  chirurgien,  3  ont  amené  la  mort,  tandis  qu'il  a  lui-même  obtenu 
par  l'extraction  de  l'astragale  un  succès  sur  deux  cas. 

Quand  il  est  établi  que  des  tendons  étranglent  l'os  déplacé,  on  peut 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TA  USE.  811 

pratiquer  la  section  de  ces  tendons,  et  sur  U  cas  do  lénotomic  réunis 
par  M.  Broca,  on  compte  2  succès. 

La  méthode  à  laquelle  Dupuytren  donnait  la  préférence  clans  le  cas 
que  nous  supposons  consistait  à  laisser  tout  en  place  et  à  combattre  les 
accidents  inflammatoires.  Dans  le  cas  de  Thierry,  cité  par  Malgaigne, 
il  n'y  eut  pas  d'accident  et  à  la  longue  la  marche  s'effectua  sans  dou- 
leur, ni  claudication.  Enfin  des  observations  dues  à  Philipps,  d'autres 
appartenant  à  Foucher  montrent  que  dans  des  cas  où  la  réduction  n'a 
pas  été  obtenue,  aucune  complication  consécutive  ne  s'est  produite. 
Toutefois  on  a  objecté  contre  cette  pratique  la  formation  d'eschares 
au  niveau  des  saillies  de  l'astragale  ;  mais  la  peau  ne  se  gangrène  pas 
constamment,  et  d'ailleurs  n'a-t-on  pas  vu  des  eschares  se  limiter  à  la 
peau  et  laisser  intact  le  tissu  cellulaire  sous-cutané?  La  déformation  du 
pied,  la  difficulté  de  la  marche,  ne  sont  pas  très-considérables  après 
un  déplacement  partiel.  Les  inconvénients  attachés  à  cette  manière 
d'agir  seraient  beaucoup  moins  graves  que  ceux  qui  résulte- 
raient de  l'ouverture  de  l'articulation,  de  la  section  des  ligaments, 
de  la  résection  ou  de  l'extirpation  de  l'os.  S'il  survenait  des  eschares, 
et  si  après  leur  élimination  on  trouvait  l'articulation  ouverte,  on  pour- 
rait encore  extirper  l'astragale.  Asti.  Cooper  l'a  fait  deux  fois  avec- 
succès  dans  cette  circonstance,  et  sur  30  cas  d'extraction  consécutive 
pour  des  luxations  irréductibles,  réunis,  soit  par  M.  Broca,  soit  par 
M.  Dubreuil,  29  fois  la  guérison  a  été  obtenue. 

2°  Luxations  compliquées  de  plaie.  —  a.  La  luxation  est-elle  complète, 
il  faut  toujours  extraire  l'astragale.  Sur  trois  malades,  chez  lesquels 
j'ai  dû  pratiquer  cette  opération,  j'ai  eu  trois  succès.  Or,  pour  les 
raisons  que  nous  avons  données  ci-dessus,  il  y  aurait  d'autant  moins 
à  hésiter  dans  ce  cas  qu'il  existe  déjà  une  plaie  avec  ouverture  de  l'ar- 
ticulation. 

B.  La  luxation  est-elle  partielle  :  si  la  réduction  est  possible,  il  faut 
remettre  les  os  en  place;  si  elle  est  impossible,  on  peut,  d'après  le 
conseil  de  Desault,  faire  la  section  des  ligaments,  et  réduire,  si  cette 
opération  préliminaire  le  permet  ;  mais  nous  avons  vu  que  ce  ne  sont 
pas  toujours  les  ligaments  qui  s'opposent  à  la  réduction,  il  ne  sera 
donc  pas  étonnant  que  les  tentatives  de  réduction  viennent  à  échouer. 
Nous  ferons  remarquer  cependant  que  si  l'on  était  forcé  de  diviser  pres- 
que tous  les  ligaments  qui  unissent  l'astragale  aux  parties  voisines, 
comme  ce  serait  une  cause  presque  inévitable  de  nécrose,  il  vaudrait 
mieux  pratiquer  tout  de  suite  l'extirpation  de  l'astragale  que  de  tenter 
encore  la  réduction. 

Lorsqu'en  même  temps  que  la  luxation  de  l'astragale  il  se  présente 
une  fracture  comminutive  de  la  malléole  interne,  on  peut,  à  l'exemple 
de  M.  Séddlot,  extraire  l'astragale  et  réséquer  en  même  temps  les  exlré- 


312  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

mités  articulaires  du  péroné  et  du  tibia,  opération  qui  a  pour  résultat 
de  combattre  l'inflammation,  source  d'accidents  immédiats,  etderendr^ 
au  pied,  pour  l'avenir,  la  rectitude  qui  lui  est  nécessaire  pendant  la 
marche. 

Le  procédé  que  l'on  emploie  pour  extraire  l'astragale  est  le  suivant  : 
tantôt  l'astragale  est  très-mobile,  c'est  ce  qui  arrive  surtout  dans  les 
luxations  complètes  :  il  suffit  alors  de  saisir  l'os  avec  des  pinces  à  pan- 
sements et  de  l'extraire  par  la  plaie  des  téguments.  II  faut  agrandir 
la  plaie,  si  celle-ci  n'est  pas  assez  grande  ;  s'il  n'existe  pas  de  plaie,  on 
fait  une  incision  longitudinale  au  niveau  de  la  partie  la  plus  saillante 
de  l'os;  si  l'astragale  est  assez  adhérent  pour  qu'il  y  ait  impossibilité 
de  l'extraire  avec  la  pince,  on  peut  appliquer  un  lacs  sur  son  col,  tirer 
cet  os  en  haut,  et  couper  au  fur  et  à  mesure  les  parties  fibreuses  qui 
s'opposent  à  l'extirpation. 

Lorsque  l'astragale  sera  extrait,  le  membre  sera  mis  dans  un  appa- 
reil à  fractures  de  jambe,  la  plaie  sera  soignée  comme  toutes  les  plaies 
des  articulations;  les  irrigations  continues  seront  employées  avec 
succès.  On  pourra  aussi,  comme  le  conseille  M.  Ad.  Richard,  couvrir 
la  plaie  d'un  pansement  par  occlusion,  appliquer  l'appareil  amidonné 
avec  beaucoup  de  soin  et  l'ouvrir  le  troisième  jour. 

3°  Bien  que  certains  chirurgiens,  parmi  lesquels  nous  devons  citer 
M.  Ad.  Richard,  s'opposent  d'une  façon  absolue  à  l'amputation  immé- 
diate, quels  que  soient  les  désordres  produits  parle  traumatisme,  et 
pense  qu'il  vaut  mieux  attendre  qu'il  se  soit  écoulé  deux  ou  trois  jours, 
les  délabrements  qui  accompagnent  les  luxations  de  l'astragale  sont 
quelquefois  tellement  considérables,  que  cette  opération  est  la  seule 
ressource  que  l'on  ait  à  opposer  à  cette  blessure.  Lorsqu'il  existe  une 
plaie  très-étendue,  que  les  parties  molles  sont  déchirées,  les  tendons 
rompus,  les  vaisseaux  et  les  nerfs  dilacérés,  il  ne  faut  pas  songer  à  con- 
server le  pied,  sous  peine  de  voir  des  accidents  formidables  survenir  au 
bout  d'un  temps  même  très-court;  il  en  serait  de  même  d'une  fracture 
comminutive  des  os  du  pied  et  de  la  jambe,  avec  dénudation  et  contu- 
sion profonde  ;  enfin,  de  vastes  épanchements  sanguins,  des  décolle- 
ments de  la  peau,  rendent  inévitable  une  suppuration  de  mauvaise 
nature,  et  indiquent  d'une  manière  positive  l'amputation  de  la  jambe 
qui  peut  être  alors  considérée  comme  ressource  ultime. 

§  IX.  —  Luxation  de  la  deuxième  rangée  des  os  du  tarse  sur  la  première. 
(Luxation  médio-tarsienne.) 

Entre  l'astragale  et  le  calcanéum,  d'une  part,  le  scaphoide  et  le  cu- 
boïde,  d'autre  part,  existe  un  interligne  articulaire  dans  lequel  se  pas- 
sent des  mouvements  assez  étendus  de  llexion,  d'extension  et  de  rota- 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TARSE.  313 

tion.  Lorsqu'une  cause  quelconque  tend  a  exagérer  ces  mouvements, 
les  ligaments,  d'ailleurs  assez  forts,  qui  réunissent  la  première  rangée 
des  os  du  tarse  à  la  deuxième,  cèdent,  et  la  luxation  a  lieu.  La  luxation 
tMi  bas,  observée  deux  fois  par  J.  L.  Petit,  avait  été  deux  fois  produite 
par  l'engorgement  de  la  partie  antérieure  du  pied  au-dessous  d'une 
barre  de  fer,  le  corps  tombant  à  la  renverse.  Dans  un  autre  cas  observé 
par  Asti.  Cooper,  le  blessé  avait  reçu  une  pierre  très-lourde  sur  le  bord 
interne  du  pied;  dans  ce  mouvement,  le  côté  externe  se  trouvant  sur 
un  plan  résistant,  les  ligaments  cédèrent  et  la  partie  antérieure  du  pied 
vint  faire  saillie  en  dedans. 

Un  quatrième  cas  a  été  observé  en  1860  par  M.  Chassaignac  et  décrit 
par  lui  sous  le  nom  de  luxation  sous-scaphoïdienne  de  l'astragale,  tandis 
que  pour  M.  Broca  il  ne  serait  autre  chose  qu'une  luxation  du  scaphoïde 
en  haut,  et  pour  M.  Dubreuil,  une  luxation  pré-astragalienne  anté- 
rieure. Or,  le  malade  de  M.  Chassaignac  était  un  homme  qui  s'était 
jeté  d'un  cinquième  étage  et  chez  lequel  les  deux  pieds  supportèrent 
dans  leur  portion  tarsienne  toute  la  violence  du  choc.  Le  pied 
gauche  présentait  une  luxation  de  l'astragale  avec  fracture  multiple 
de  l'os.  Au  pied  droit  on  trouvait  une  véritable  luxation  sous-sca- 
phoïdienne de  l'astragale  :  le  scaphoïde,  suivi  des  deux  premiers  cu- 
néiformes et  des  deux  premiers  métatarsiens,  avait  passé  au-dessus  de 
la  tête  de  l'astragale  et  reposait  par  le  bord  inférieur  de  sa  face  arti- 
culaire sur  le  col  de  l'astragale.  La  tête  de  l'astragale  avait  déchiré 
complètement  le  ligament  calcanéo-scaphoïdien  et  s'était  enclavée  dans 
une  situation  tout  à  fait  fixe,  à  la  place  de  ce  ligament  entre  le  calca- 
néum  et  le  scaphoïde.  Dans  un  cinquième  cas  observé  par  M.  Thomas, 
de  Tours,  pendant  son  internat  dans  le  service  M.  Denonvilliers,  et  pu- 
blié en  1867  dans  les  Mémoires  de  la  Société  médicale  d' Indre-et-Loire, 
il  existait,  au  moment  de  l'entrée  du  malade  à  l'hôpital,  un  gonfle- 
ment considérable,  et  l'on  avait  diagnostiqué  une  fracture  du  col 
de  l'astragale.  A  l'autopsie  on  trouva  l'articulation  tibio-tarsienne 
et  l'articulation  calcanéo-astragalienne  intactes.  Mais  les  ligaments  anté- 
rieurs de  l'articulation  médio-tarsienne  étaient  déchirés;  la  tète  de 
l'astragale  et  la  surface  cuboïdiennedu  calcanéum  formaient,au-dessus 
de  la  seconde  rangée  des  os  du  tarse,  une  saillie  anormale  très-pro- 
noncée. Ces  os  n'étaient  plus  en  rapport  avec  les  surfaces  articulaires 
correspondantes  du  scaphoïde  et  du  cuboïde,  et  étaient  directement 
recouverts  par  les  tendons  des  muscles  extenseur  et  jambier  antérieur 
et  les  faisceaux  du  muscle  pédieux.  Le  scaphoïde  avait  été  fracturé 
d'avant  en  arrière,  son  fragment  externe  faisait  une  saillie  à  la  face 
plantaire.  L'astragale  reposait  sur  la  l'ace  supérieure  de  cette  portion  du 
scaphoïde.  Le  cuboïde  était  séparé  de  toute  la  moitié  supérieure  de  la 
facette  articulaire  du  calcanéum.  Enfin  les  ligaments  supérieurs  dcl'ar- 


"4  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

ticulation  médio-tarsienne,  le  ligament  en  Y  avaient  été  rompus  elles 
insertions  du  ligament  calcanéo-scaphoïdicn  interne  avait  été  arrachées 
en  partie.  Seul  le  ligament  calcanéo-cuboïdien  inférieur  avait  résisté. 
Enfin  dans  un  sixième  cas  relaté  par  M.  B.  Anger  dans  son  traité  ico- 
nographique des  fractures  et  luxations,  on  constata  à  l'autopsie  que  la 
tête  de  l'astragale  était  au-dessus  et  en  avant  du  scaphoïde;  la  facette 
cuboïdienne  du  calcanéum  se  trouvait  située  sur  la  face  supérieure  du 
euboïde.  Les  ligaments  calcanéo-scaphoïdien  supérieur  et  calcanéo- 
cuboïdien  interne  étaient  rompus  et  arrachés  à  leur  insertion  anlô- 


Fig.  80.  —  Luxation  médio-tarsienne  (Anger). 


rieure.  Le  déplacement  était  difficile  h  réduire,  même  après  la  dissec- 
tion. 11  n'y  avait  de  fracture  qu'en  un  point  :  c'était  à  la  partie  antérieure 
du  scaphoïde,  dont  le  tubercule  était  presque  totalement  arraché 
(fig.  80).  Pendant  la  vie  le  pied  avait  présenté  un  léger  aplatissement 
de  la  voûte  du  pied,  ainsi  qu'un  gonflement  ecchymotique  et  bientôt 
inflammatoire  assez  considérables.  Il  n'y  avait  d'accessible  à  la  palpa-- 
tion  aucune  tumeur  osseuse  anormale  et  point  de  crépitation.  Le  ma- 
lade, qui  mourut  d'érysipèle,  était  tombé  d'une  hauteur  qu'il  ne  peut 
déterminer,  en  s'enfuyant  pour  échapper  à  un  incendie. 
Les  symptômes  qui  caractérisent  ces  luxations  sont  :  pour  la  luxation 


LUXATIONS  DES  OS  DU  TA  USE.  315 

on  bas,  une  déformation  considérable  du  pied,  les  os  de  la  première 
lancée  du  tarse  viennent  faire  saillie  en  haut:  en  avant  de  ceux-ci  on 
trouve  une  grande  dépression.  La  plante  du  pied  est  effacée.  Dans 
le  cas  de  J.  L.  Petit,  la  réduction  fut  facilement  obtenue  en  faisant 
l'extension  sur  la  partie  antérieure  du  pied,  la  contre-extension  sur  la 
jambe;  le  repos  acheva  laguérison. 

Dans  la  luxation  en  dedans,  la  déformation  du  pied  porte  surtout 
sur  ses  bords  ;  le  bord  interne  est  raccourci,  la  pointe  du  pied  est  di- 
rigée en  dedans,  se  rapprochant  du  calcanéum  de  manière  à  repré- 
senter un  pied  bot  interne.  La  réduction  fut  obtenue  facilement  en 
portant  le  pied  dans  le  sens  opposé  au  déplacement. 

§  III.  —  Luxation  du  grand  cunéiforme. 

A.  Cooper  a  vu  deux  fois  le  grand  cunéiforme  séparé  de  toutes  ses 
articulations  et  luxé  en  dedans;  la  première  fois,  à  la  suite  d'une  chute 
d'une  grande  hauteur;  la  seconde,  par  une  chute  de  cheval  dans 
laquelle  le  pied  s'était  trouvé  pris  entre  le  cheval  et  le  rebord  du  trot- 
toir. Dans  les  deux  cas,  l'os  faisait  une  forte  saillie  en  dedans,  et  était 
en  môme  temps  légèrement  tiré  en  haut  par  l'action  du  jambier  anté- 
rieur. La  réduction  ne  fut  point  obtenue.  Quelques  semaines  après  ce 
traitement  infructueux,  l'un  des  deux  malades  offrait  une  très-légère 
claudication  qui  ne  paraissait  pas  devoir  persister. 

Nous  avons  eu,  pour  notre  compte,  occasion  d'observer  une  luxation 
du  grand  cunéiforme  produite  par  le  passage  d'une  roue  de  voiture 
sur  le  pied  ;  il  existait  une  plaie  correspondant  à  l'union  de  cet  os  avec 
le  scaphoïde.  Par  cette  plaie  sortait  l'angle  postérieur  et  inférieur  du 
cunéiforme,  qui  avait  d'ailleurs  éprouvé  un  mouvement  tel  qu'il  était 
venu  se  coucher  transversalement  sur  le  petit  cunéiforme.  La  réduc- 
tion fut  impossible;  nous  pratiquâmes  l'extirpation  de  l'os  déplacé,  et 
le  malade  guérit  complètement,  malgré  une  inflammation  assez  vive, 
suivie  d'une  suppuration  fort  abondante. 

§  IV.  —  Luxation  du  deuxième  cunéiforme.' 

Chez  un  malade  du  service  de  M.  Laugier,  on  a  diagnostiqué,  à  la 
suite  d'une  chute  sur  le  pied,  une  luxation  en  haut  du  deuxième  cunéi- 
lorme;  c'était  certainement  une  énucléation  très-incomplète,  puisque 
l'os  ne  faisait  pas  saillie  de  plus  d'un  centimètre  et  peut-être  y  avail-il 
fracture  car  quelque  crépitation  fut  observée.  La  réduction  tentée  par 
des  pressions  considérables  ne  réussit  pas  complètement  et  une  petite 
tumeur  subsista  sur  le  dos  du  pied- 


316 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


§  v-  —  luxation  det  deuxième  et  troisième  cunéiformes. 

A.  Key  a  vu  le  deuxième  et  le  troisième  cunéiformes  à  demi  luxés 
en  haut  avec  une  énorme  déchirure  des  téguments.  L'accident  avait 
été  causé  par  le  passage  sur  le  pied  d'un  lourd  truk  de  chemin  de  fer. 
Ce  chirurgien  opéra  la  réduction.  Mais  plus  lafd  la  peau  du  dos  du 
pied  se  sphacéla  et  la  guérison  définitive  n'eut  lieu  qu'après  plusieurs 
mois. 

§  VI.  —  Luxation  simultanée  des  trois  cunéiformes. 

Monteggia  paraît  avoir  observé  plusieurs  fois  la  luxation  simultanée 
des  trois  cunéiformes  :  «Ces  os,  dit-il,  s'élaient  élevés  presque  en  tota- 
»  litésur  le  dos  du  pied,  où  ils  faisaient  une  saillie  distincte  et  consi- 
»  dérable,  laquelle  disparut  en  repoussant  les  os  à  leur  place,  avec 
»  un  bruit  sec,  avec  et  môme  sans  extension  préalable  sur  le  pied.  Une 
»  compresse  et  un  bandage  suffirent  à  les  maintenir,  et  le  blessé  fut 
»  en  état  d'appuyer  sur  le  pied  quelques  jours  après.  » 

On  trouve  aussi  dans  London  Médical  Gazette,  1831,  vol.  VII,  p.  704, 
une  luxation  incomplète  des  trois  cunéiformes  qui  fut  observée  à  l'hô- 
pital de  Londres.  Les  trois  os  faisaient  saillie  en  haut;  le  grand  cunéi- 
forme surtout,  séparé  du  scaphoïde,  se  portait  en  haut  et  en  dedans. 
On  fit  une  extension  sur  les  orteils,  et  sous  l'influence  d'une  pression 
méthodique,  les  os  luxés  se'  réduisirent  avec  un  bruit  manifeste.  Une 
vive  inflammation  qui  suivit  la  réduction  fut  combattue  par  les  réfri- 
gérants et  une  émission  sanguine  locale.  Le  malade  ne  commença  & 
marcher  qu'au  bout  de  plus  de  six  semaines. 

En  1857  M.  Bertherand  a  publié  dans  les  Bulletins  de  la  Société  de 
chirurgie,  une  nouvelle  observation  de  luxation  simultanée  des  trois  os 
cunéiformes  sur  le  scaphoïde.  Le  malade  avait  fait  une  chute  de 
3  mètres  dont  le  principal  effort  avait  porté  sur  la  plante  du  pied 
droit.  Deux  ans  après  cet  accident  les  trois  premiers  métatarsiens  et 
les  trois  cunéiformes  étaient  soulevés  et  constituaient  un  plan  supé- 
rieur au  reste  de  la  face  dorsale  du  pied.  Au  côté  externe  de  ce  soulè- 
vement osseux  on  sentait  distinctement  la  face  externe  du  troisième 
cunéiforme,  séparé  d'avec  le  cuboïde.  Au  côté  interne  se  trouvait  une 
dépression  qui  augmentaitbeaucoup  en  cet  endroit  l'excavation  normale 
de  la  voûte  plantaire.  En  arrière,  existait  une  autre  dépression,  due  à 
ce  que  la  face  supérieure  du  scaphoïde  se  trouvait  plus  basse  que  le  dos 
de  la  mortaise  cunénnne;  dans  cette  cavité  on  percevait  plus  rigides, 
plus  saillants  et,  plus  détachés,  les  tendons  des  muscles  jambier  anté- 
rieur, en  dedans;  extenseur  du  gros  orteil  et  grand  extenseur  des 
orteils,  en  dehors.  En  comparant  le  pied  malade  avec  le  pied  sain,  on 


LUXATIONS  DES  OS  DU  MÉTATARSE.  317 

constatait  une  véritable  atrophie,  manifestement  produite  par  le  dé  tant 
d'exercice  de  cette  portion  du  membre,  carie  malade  ne  marchait  pins 
que  sur  le  talon.  Aussi  les  articulations  du  tarse  et  du  métatarse  étaient- 
elles  presque  tout  à  fait  ankylosées.  En  outre  la  rétrocession  des  trois 
cunéiformes  sur  le  scapboïde  avait  raccourci  de  15  millimètres  environ 
la  longueur  du  bord  interne  du  pied.  Enfin  l'application  exacte  de  la 
plante  du  pied  sur  le  sol  ne  pouvait  être  obtenue  que  par  une  llexion 
prononcée  de  la  jambe  sur  le  pied,  qui,  dans  la  station  et  surtout  dans 
la  marche  détruisait  les  conditions  d'équilibre. 

§  VII.  —  Luxation  du  cuboïde. 

Dans  trois  cas,  la  luxation  du  cuboïde  accompagnait  celle  de  l'as- 
tragale ou  du  calcanéum  ;  dans  le  premier  de  ces  cas,  l'os  était  forte- 
ment déprimé  en  bas;  dans  le  second  légèrement  dévié  en  dehors; 
dans  le  troisième  projeté  en  totalité  du  môme  côté.  Dans  ce  dernier 
cas,  la  luxation  fut  immédiatement  réduite  à  l'aide  d'une  pression  di- 
rectement appliquée  sur  l'os  énucléé. 

ARTICLE  XXIX. 

LUXATIONS  DES  OS  DU  MÉTATARSE. 

Les  luxations  du  métatarse  sont  extrêmement  rares  ;  aussi  les  anciens 
auteurs  les  ont-ils  passées  sous  silence,  ou  n'en  ont-ils  fait  mention 
que  pour  dire  qu'ils  ne  les  ont  jamais  observées,  et  qu'elles  doivent  se 
produire  très-difficilement.  Ces  difficultés  existent  sans  le  moindre 
doute;  il  suffira  pour  le  comprendre  de  considérer  les  rapports  et  les 
moyens  d'union  des  os  qui  composent  l'articulation  tarso-métatar- 
sienne;  mais  de  ces  difficultés,  conclure  à  la  non-existence  de  ces  luxa- 
tions, à  leur  non-possibilité,  ainsi  que  l'a  fait  Boyer,  ce  serait  tirer  d'un 
fait  réel  une  conclusion  que  n'autorisent  ni  le  raisonnement  ni  l'expé- 
rience. La  science,  en  effet,  possède  aujourd'hui  un  assez  grand  nom- 
bre de  cas  bien  authentiques  de  luxations  métatarsiennes.  Le  premier 
de  ces  cas  a  été  observé  par  Monteggia  et  deux  autres  ensuite  par 
Dupuytren;  le  premier  volume,  page  184,  à  es  Bulletins  de  la  Société 
anatomique  en  renferme  un  quatrième  qui  est  dû  à  Delort  ;  un  cinquième 
est  consigné  dans  la  Gazette  médicale,  année  1860,  dont  Robert  Smith 
a  présenté  les  dessins  à  la  Société  de  chirurgie  de  Dublin;  un  sixième 
et  des  plus  intéressants,  puisque  l'autopsie  a  confirmé  le  diagnostic,  a 
été  présenté  a  la  Société  anatomique  par  Mazet.  L'observation  de  ce 
dernier  cas  se  trouve  consignée  dans  les  Bulletins  de  cette  Société, 
année  18M.  Un  septième  a  été  observé  par  Decaisnc  (Revue  médico- 


318  AFFECTIONS  DES  AHTICULATIONS. 

chirurgicale,  I8/1O),  d'autres  encore  par  .M.  Laugier  {Bulletin  chirurgi. 
cal,  p.  379),  par  M.  Letcnneur  (Sociélé  de  chirurgie,  1801),  par  Mal- 
gaigne,  qui  en  a  relaté  quatre,  par  Refile  (Mémoires  de  médecine  et  de 
chirurgie  militaires,  1861),  par  Liston,  par  Brault,  par  M.  Demarquay, , 
par  Béraud,  par  M.  Ch.  Hardy,  par  M.  Verneuil,  etc.,  etc. 

La  luxation  du  métatarse  peut  être  complète  ou  partielle;  elle  est: 
complète  lorsque  tous  les  métatarsiens  ont  quitté  leurs  rapports  arti- 
culaires naturels;  partielle,  lorsqu'un  seul  ou  seulement  quelques- 
uns  d'entre  eux  sont  déplacés.  Ainsi,  dans  un  des  deux  cas  observés 
par  Dupuytren,  les  quatre  derniers  métatarsiens  avaient  été  luxés,  le 
premier  seul  ne  l'était  pas,  et  l'on  a  observé  de  même  la  luxation  d'un 
seul  métatarsien,  celle  des  deux  derniers,  des  trois  premiers,  des 
deuxième,  troisième  et  quatrième,  celles  des  quatre  premiers. 

Anatomie  pathologique.  —  Dans  quel  sens  s'opère  le  déplacement? 
C'est  ordinairement  en  haut  et  en  arrière,  l'extrémité  postérieure  des 


Fig.  81.  —  Luxation  des  os  du  métatarse. 

Pièce  déposée  au  musée  Dupuytren  par  Mazot.  —  On  voit  que  la  partie  antérieure  du  pied  est  luxés 

sur  la  postérieure. 

métatarsiens  se  portant  sur  la  partie  supérieure  des  os  qui  constituent 
la  deuxième  rangée  du  tarse.  Toutefois  la  luxation  peut  être  mixte, 
témoin  le  cas  de  Mazet,  dans  lequel  le  premier  métatarsien  n'avait 
point  suivi  les  autres  dans  leur  chevauchement  sur  le  tarse,  mais  s'é- 
tait placé  a  la  face  interne  du  premier  cunéiforme,  et  celui  deMalgaignj 


LUXATIONS  DES  OS  DU  MÉTATARSE.  319 

qui  a  vu  les  trois  premiers  déplacés  en  bas  et  le  quatrième  en  haut.  Il 
est  inutile  d'ajouter  que  ces  luxations,  comme  toutes  les  autres,  peu- 
vent être  simples  ou  compliquées  de  fracture,  de  déchirures  des  par- 
ties molles  qui  entourent  ou  avoisinent  l'articulation  malade.  L'auto- 
psie a  permis  de  vérifier  l'état  des  parties  luxées  dans  le  cas  de  Mazet 
pg.  81).  Aussi  puiserons-nous  directement  dans  son  observation  les 
détails  qui  suivent  : 

Tous  les  métatarsiens  étaient  luxés,  mais  dans  des  directions  diffé- 
rentes. Ainsi,  comme  nous  l'avons  déjà  dit,  le  premier  avait  son  extré- 
mité postérieure  appliquée  contre  la  face  interne  du  premier  cunéi- 
forme, sens  dans  lequel  elle  attirait  le  tendon  du  long  péronier  latéral, 
qui  se  trouvait  fortement  tendu;  le  cinquième  avait  tourné  sur  son 
axe,  de  telle  sorte  que  sa  face  interne  était  devenue  supérieure.  Les 
trois  autres  métatarsiens  s'étaient  déplacés  en  masse;  leur  extrémité 
reposait  sur  la  partie  supérieure  des  cunéiformes.  La  direction  des 
quatre  premiers  métatarsiens  était  oblique  d'arrière  en  avant  et  de 
dehors  en  dedans,  ce  qui  expliquait  l'angle  rentrant  en  dedans  que 
présentait  le  pied.  L'écartement  considérable  qui  existait  entre  le  pre- 
mier et  le  deuxième  métatarsien,  entre  le  quatrième  et  le  cinquième, 
avait  occasionné  la  déchirure  des  muscles  placés  dans  le  premier  et  le 
quatrième  espace  interosseux,  en  sorte  qu'il  y  avait  non-seulement 
luxation  du  métatarse  sur  le  tarse,  mais  encore  luxation  des  métatar- 
siens entre  eux.  Le  cinquième  métatarsien  était  fracturé  à  l'union  de 
son  quart  antérieur  avec  les  trois  quarts  postérieurs  ;  le  fragment  anté- 
rieur était  resté  articulé  avec  le  petit  orteil,  et  le  fragment  postérieur, 
contourné  sur  son  axe,  comme  nous  l'avons  indiqué,  avait  son  extré- 
mité antérieure  libre. 

Une  ^utre  autopsie  faite  par  Malgaigne  a  montré  les  deuxième,  troi- 
sième et  quatrième  métatarsiens  luxés  en  haut  et  en  arrière,  de  telle 
sorte  que  le  deuxième  recouvrait  tout  son  cunéiforme,  et  que  le  troi- 
sième chevauchait  d'environ  un  centimètre;  de  plus  ils  s'étaient 
portés  un  peu  en  dedans  ;  le  quatrième  appuyait  sur  le  troisième 
cunéiforme,  et  son  bord  externe  répondait  à  la  rainure  qui  sé- 
pare ce  dernier  du  cuboïde;  en  conséquence,  le  cinquième  suivait 
les  autres  et  était  à  demi  luxé  en  dedans  sur  le  cuboïde,  ce  qui,  sur  le 
vivant,  avait  échappé  à  l'observateur.  Enfin  le  premier  métatarsien,  tout 
à  fait  séparé  des  autres,  était  resté  uni  au  premier  cunéiforme  ;  mais 
celui-ci  semblait  avoir  été  renversé  en  dedans ,  et  débordait  le  scaphoïde 
en  ce  sens  d'un  demi-centimètre. 

A  ces  examens  nécroscopiques,  il  convient  d'ajouter  les  résultats  de 
recherches  expérimentales  faites  sur  le  cadavre  par  M.  Ch.  Hardy  tou- 
chant la  luxation  isolée  du  premier  métatarsien.  Suivant  cet  auteur, 
lorsqu'on  a  luxé  le  premier  métatarsien  par  une  torsion  dirigée  de  d  cdans 


3-0  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

en  dehors,  l'extrémité  postérieure  du  premier  métatarsien  repose  par 
son  boni  inférieur  sur  l'inlerslice  articulaire  qui  sépare  le  sommet  du 
premier  cunéiforme  du  deuxième  métatarsien  ;  les  ligaments  supé- 
rieurs sont  complètement  déchirés,  le  tendon  du  muscle  jambier  se  ' 
trouve  divisé  en  deux  portions  :  une  qui  reste  au  cunéiforme,  l'autre 
qui  suit  le  métatarsien  ;  les  fibres  -ligamenteuses  qui  unissent  les  deux- 
premiers  métatarsiens  sont  rompues.  Le  ligament  cunéo-métatarsieij 
inférieur  reste  intact  et  prend  une  direction  oblique  de  bas  eu  haut  et 
d'arrière  en  avant  poursuivre  le  déplacement  du  premier  métatarsien  ; 
les  tendons  des  muscles  extenseurs  du  gros  orteil  se  placent  l'un  en 
dedans,  l'autre  en  dehors  de  l'extrémité  du  métatarsien  qui  passe  entre 
eux  comme  à  travers  une  boutonnière;  les  os  de  la  deuxième  rangée 
du  tarse  sont  écrasés  au  niveau  de  leurs  surfaces  articulaires  anté- 
rieures; les  articulations  tarso-métatarsiennes  sont  tiraillées  et  les 
ligaments  qui  unissent  les  deuxième  et  troisième  cunéiformes  aux 
métatarsiens  correspondants  sont  quelquefois  rompus. 

Quand  on  produit  la  luxation  en  haut  et  en  dehors,  on  observe  les 
mêmes  lésions  ;  seulement,  la  déchirure  du  tendon  du  jambier  est  plus 
étendue,  quelquefois  même  le  tendon  est  complètement  séparé  de  ses 
attaches  au  métatarsien;  les  tendons  des  muscles  extenseurs  restent 
en  dedans  de  l'extrémité  postérieure  du  métatarsien. 

Quand  enfin  on  essaye  de  déterminer  la  luxation  en  bas,  si  grandes 
que  soient  les  violences  appliquées,  elles  ne  tendent  qu'à  redresser 
l'angle  formé  par  le  cunéiforme  d'une  part  et  le  métatarsien  d'autre 
part.  Ce  dernier  os  se  brise  mais  ne  se  luxe  pas. 

Causes  et  mécanisme.  —  Pour  comprendre  le  mécanisme  de  ces 
luxations,  il  est  nécessaire  de  connaître  les  circonstances  dans  lesquel- 
les elles  se  sont  produites.  Dans  les  deux  cas  de  Dupuytren,  et  dans 
beaucoup  d'autres,  notamment  dans  celui  de  Béraud,  dans  celui  de 
Delort,  les  blessés  étaient  tombés  d'un  lieu  élevé  sur  la  pointe  du  pied  ; 
le  malade  de  Mazet  et  celui  de  M.  Ch.  Hardy  n'avaient  point  fait  de 
chute  sur  les  pieds,  mais  étaient  tombés  à  la  renverse,  ayant  le  pied  pris 
sous  la  roue  d'une  voiture  pesamment  chargée.  Dans  le  cas  de  Robert 
Smith  et  de  plusieurs  autres,  la  cause  n'est  pas  indiquée.  Or,  voici  com- 
ment les  choses  ont  dû  se  passer  dans  les  premiers  cas  que  nous  avons 
cités.  Le  blessé  est  tombé,  avons-nous  dit,  d'un  lieu  plus  ou  moins 
élevé  sur  la  pointe  du  pied;  son  articulation  tarso-métatarsienne  s'est 
trouvée  un  instant  comprise  entre  deux  puissances  diamétralement  op- 
posées, le  poids  du  corps  et  la  résistance  du  sol,  la  première  tendant  à 
opérer  l'abaissement  du  tarse,  la  deuxième  ayant  pour  effet  de  porlcf 
en  haut  les  os  métatarsiens  ou  simplement  de  les  retenir.  Mais  dans 
cas  de  Mazet  et  dans  ceux  qui  lui  sont  analogues,  les  choses  se  sonl 
passées  différemment,  si  le  mécanisme  qu'en  donne  M.  Chassaignac 


LUXATIONS  DES  OS  DU  MÉTATARSE.  321 

est  exact,  comme  nous  sommes  porté  à  l'admettre.  La  roue  fixant  soli- 
dement contre  le  sol  l'extrémité  antérieure  des  métatarsiens,  pendant 
que  le  blessé  tombait  à  la  renverse,  le  poids  du  corps  a  dû  imprimer  au 
pied  un  mouvement  forcé  d'extension,  en  vertu  duquel  la  surface  dor- 
sale de  celui-ci  devint  bombée  outre  mesure.  Dès  lors  on  conçoit  com- 
ment les  articulations  tarso-métatarsiennes  ont  éclaté  à  leur  partie  su- 
périeure, se  sont  ouvertes  et  ont  donné  lieu  à  la  luxation  des  trois 
métatarsiens  moyens.  Quant  à  la  luxation  en  dedans  du  premier  méta- 
tarsien, elle  aura  été  produite  par  une  impulsion  directe  imprimée  par 
le  mouvement  progressif  de  la  roue.  Le  chevauchement  que  présen- 
taient les  os  du  métatarse,  dont  le  premier  anticipait  notablement  sur 
le  bord  interne  du  tarse,  et  les  trois  suivants  sur  sa  face  supérieure, 
nous  paraît  devoir  être  attribué  à  l'action  musculaire  qui  s'exerça  après 
la  production  du  premier  déplacement  opéré  par  la  violence  extérieure, 
et  entraîna  ultérieurement  les  os  dans  les  directions  indiquées. 

Sïmptomatologie.  —  Ce  qui  frappe  de  prime  abord,  c'est  la  diffor- 
mité du  pied.  Celui-ci,  en  effet,  infléchi  sur  son  axe,  présente  dans  la 
plupart  des  cas  une  courbe  à  concavité  interne  et  inférieure;  cette 
forme  vicieuse  est  très-tranchée  sur  la  pièce  que  Mazet  a  déposée  au 
musée  Dupuytren,  et  qui  présente  aussi  au  plus  haut  degré  les  autres 
caractères  de  ces  luxations,  à  savoir  :  1°  la  diminution  du  diamètre 
Intéro  •postérieur  ;  le  pied,  en  effet,  est  raccourci  déplus  d'un  centi- 
mètre, ce  qui  résulte  du  chevauchement  des  os  luxés,  et  peut-être 
aussi  de  la  direction  oblique  des  métatarsiens;  2°  l'augmentation  du 
diamètre  vertical  ;  sur  la  face  dorsale  du  tarse  existe  une  saillie  de  2  ou 
3  centimètres  de  hauteur,  saillie  formée  par  l'extrémité  postérieure 
des  os  déplacés,  et,  par  conséquent,  beaucoup  plus  prononcée  en  de- 
dans qu'en  dehors;  3°  l'augmentation  du  diamètre  transversal  du  pied, 
lorsqu'un  des  os  est  luxé  en  dedans,  comme  cela  avait  eu  lieu  dans  le 
cas  de  Mazet;  k"  la  dépression  notable  qui  existe  derrière  cette  saillie, 
et  qui  peut  loger  un  doigt  placé  en  travers;  5°  l'effacement  complet  de 
la  concavité  du  pied,  dû  à  l'abaissement  des  os  du  tarse  ;  6°  enfin,  la 
saillie  des  tendons  des  extenseurs  qui  se  dessine  fortement  à  travers  la 
peau  et  soulève  les  orteils. 

Si  à  tous  ces  signes  qui  varient  bien  entendu  avec  le  nombre  des  os 
luxés  et  les  divers  sens  dans  lesquels  peut  avoir  lieu  le  déplacement, 
nous  ajoutons  la  connaissance  de  la  cause  qui  a  déterminé  la  lésion, 
l'impuissance  accidentelle  du  membre  et  l'immobilité  presque  absolue 
des  parties  luxées,  nous  aurons  l'ensemble  des  signes  à  l'aide  desquels 
cette  luxation  peut  être  reconnue. 

Diagnostic  —  Ce  n'est  guère  qu'à  une  fracture  des  os  du  métatarse 
qu'on  peut  songer  au  premier  abord,  en  présence  d'une  semblable 
lésion  ;  ce  fut  du  moins  là  l'idée  qui  se  présenta  tout  de  suite  à  l'esprit 

NÊI.ATON.  —  TATIt.  CH1R.  ,,,,  21 


322  AFFECTIONS  DliS  ARTICULATIONS. 

de  Dupuytren  quand  il  vit  son  premier  cas  de  luxation;  mais  l'absence 
de  crépitation  et  de  mobilité  anormale  de  ces  parties,  le  genre  de  dé- 
formation qu'il  avait  sous  les  yeux,  ne  lardèrent  pas  à  l'éclairer.  Une 
question  quelquefois  plus  difficile  à  résoudre  est  celle  qui  se  présente 
quand  il  s'agit  de  déterminer  quel  est  le  nombre  des  os  luxés.  Noui 
avons  vu,  en  parlant  de  l'anatomie  pathologique,  qu'une  autopsie  in- 
firma à  ce  sujet  un  diagnostic  porté  par  Malgaigne. 

Nous  verrons  en  outre,  en  parlant  de  la  luxation  du  gros  orteil,  qui 
s'accompagne  souvent  de  l'issue  hors  des  téguments  de  la  tête  du  pre- 
mier métatarsien,  qu'il  est  parfois  impossible  de  dire,  dans  la  plupart 
des  cas,  si  le  premier  métatarsien  ainsi  déplacé  à  son  extrémité  anté- 
rieure l'est  aussi  à  son  extrémité  postérieure,  comme  l'ont  observé 
Barbier  et  M.  Laugier.  On  conçoit  dès  lors  de  quelles  obscurités  peut 
s'envelopper  le  diagnostic. 

Pronostic.  —  Abandonnée  à  elle-même,  celte  luxation  peut  devenir 
irréductible  en  très-peu  de  temps,  à  cause  de  l'inflammation  intense 
que  produit  le  plus  souvent  le  désordre  occasionné  par  le  déplace- 
ment des  parties,  les  promptes  adhérences  que  celles-ci  peuvent  con- 
tracter, et  le  peu  de  prise  qu'elles  offrent  aux  moyens  de  réduction. 
C'est,  en  effet,  ce  qui  arriva  au  deuxième  malade  observé  par  Dupuy^ 
tren,  qui,  étant  venu  au  bout  de  trois  semaines  réclamer  les  secours 
du  chirurgien,  se  vit  forcé  de  quitter  l'hôpital  après  de  vaines  Lenla- 
tives  de  réduction  et  une  compression  directe  exercée  pendant  plusieurs 
jours.  Au  reste,  ce  malade,  malgré  ses  difformités,  marchait  encore 
assez  bien,  et  c'est  ce  qui  est  arrivé  dans  la  plupart  des  cas  semblables. 
A  la  suite  d'une  luxation  mal  réduite  de  la  totalité  du  métatarse,  et  au 
vingt-cinquième  jour  de  l'affection,  un  médecin  qui  rapporte  lui-même 
sa  propre  observation,  M.  Lacombe,  voyant  qu'il  ne  pouvait  se  tenir 
debout  sur  le  pied  nu,  se  fit  faire  un  brodequin  fendu  et  lacé  sur  le 
dos  du  pied,  avec  une  semelle  de  bois  modelée  sur  la  face  plantaire  et 
sur  laquelle  celle-ci  s'appuyait  dans  touteson  étendue.  A  l'aide  de  ce 
brodequin,  M.  Lacombe  put  reprendrel'exercice  de  sa  pénible  pro- 
fession. 

Traitement.  —  La  première  indication  à  remplir,  c'est  la  réduction. 
Voici  comment  Dupuytren  s'y  prit  pour  l'obtenir  et  l'obtint,  en  effet, 
chez  un  de  ses  malades. 

Le  malade  étant  convenablement  placé  sur  un  lit,  et  la  jambe  fléchie] 
on  disposa  à  la  partie  inférieure  de  celle-ci  un  drap  plié  en  cravate, 
dont  les  chefs,  ramenés  en  arrière,  devaient  servir  pour  la  contre- 
extension.  On  fit  l'extension  au  moyen  d'un  lacs  fixé  aussi  bien  que 
possible  à  la  partie  antérieure  du  pied.  Quand  les  mouvements  com- 
mencèrent à  se  faire  sentir,  l'opérateur  pressa  de  ses  deux  mains  et  en 
sens  opposé  sur  les  os  luxés,  qui  ne  tardèrent  pas  à  rentrer  dans  leurs 


LUXATIONS  DES  OS  1)11  MÉTATARSE.  323 

rapports  naturels.  La  réduction  opérée,  Dupuytren  lil  placer  le  membre 
(lemi-fléchi  sur  un  oreiller,  l'entoura  d'une  compresse  imbibée  d'une 
liqueur  résolutive,  et  d'un  bandage  roulé  un  peu  serré. 

La  conduite  de  Dupuytren  en  cette  circonstance  résume,  comme  on 
le  voit,  à  peu  près  tout  le  traitement  de  celte  luxation.  Est-il  nécessaire 
Rajouter  que  s'il  survenait,  après  la  réduction,  des  accidents  inflam- 
matoires, on  devrait  les  combattre  par  tous  les  moyens  appropriés? 
Devons-nous  aussi  réprouver  à  nouveau  l'emploi  du  poinçon  ù  l'aide 
duquel  Malgaigne  cherchait  à  repousser  les  facettes  articulaires  dépla- 
cées? Les  accidents  trop  funestes  qui  suivaient  cette  pratique  auraient 
dû  lui  en  montrer  les  dangers,  en  même  temps  que  le  peu  de  succès 
obtenu  aurait  pu  l'éclairer  sur  son  inutilité. 

Notons  encore  qu'en  certains  cas  la  réduction  n'est  obtenue  que 
partiellement.  C'est  là  ce  qui  arriva  à  M.  Lacombe  et  à  M.  Demarquay, 
lequel,  sur  quatre  métatarsiens  luxés  ne  put  en  réduire  qu'un. 

Terminons  enfin  en  relatant  un  procédé  qui  réussit  à  M.  Brault  dans 
une  luxation  en  haut  et  en  arrière  du  deuxième  métatarsien.  Plusieurs 
tentatives  de  réduction  ayant  échoué,  môme  celles  où  l'opérateur  s'é- 
tait aidé  de  la  pression  d'un  tourniquet  dont  la  bande  embrassait  la 
surface  plantaire  comme  un  sous-pied,  M.  Brault  eut  l'idée  de  placer 
entre  l'extrémité  luxée  et  la  pelote  du  tourniquet  un  petit  cylindre  de 
bois  dur  bien  garni  de  charpie.  La  réduction,  dès  lors  facile,  fut  com- 
plétée à  l'aide  des  doigts. 

S'agit-il  de  la  luxation  isolée  du  premier  métatarsien,  la  réduction, 
d'après  M.  Ch.  Hardy,  s'obtient  assez  facilement,  sans  qu'on  ait  besoin 
de  recourir  au  chloroforme.  Un  aide  fait  l'extension  sur  les  orteils,  en 
tirant  la  pointe  du  pied  en  bas  et  en  dehors  ;  un  autre  fait  la  contre- 
extension  en  saisissant  le  cou-de-pied  avec  les  deux  mains  et  le  chi- 
rurgien applique  les  pouces  sur  l'extrémité  du  métatarsien  luxé  et  le 
repousse  en  avant  et  en  bas. 

Aussitôt  la  réduction  obtenue,  il  faut  appliquer  un  appareil,  car  la 
luxation  se  reproduit  avec  grande  facilité.  Il  convient  même  de  laisser 
longtemps  cet  appareil  en  place.  Une  mobilité  anormale,  un  défaut  de 
solidité  dans  l'articulation  sont  en  effet  les  seuls  accidents  à  redouter  ; 
l'ankyloseméme,si  elle  venait  à  se  produire,  n'apporterait  aucune  gêne 
dans  les  fonctions  du  pied. 


32a 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


ARTICLE  XXX. 

LUXATIONS  MÉTATAUSO-riIALANGIENNES. 

Sur  22  observations  connues  de  luxations  métatarso-phalangiennes, , 
19  portent  sur  le  gros  orteil  et  3  sur  tous  les  orteils  à  la  fois.  Nous  étu- 
dierons d'abord  les  luxations  métatarso-phalangiennes  du  gros  orteil. 

§  I.  —  Luxations  métatarso-phalangiennes  du  gros  orteil. 

Les  19  cas  observés  l'ont  tous  été  chez  des  hommes,  la  plupart  chez  : 
des  sujets  de  vingt  à  trente  ans.  C'est  en  effet  le  plus  souvent  une 
chute  de  cheval  ou  le  passage  d'une  roue  de  voiture  qui  causent  cet 
accident,  et  il  semble  alors  que  l'orteil  ait  été  violemment  redressé  jus-  ■ 
qu'à  s'infléchir  sur  le  dos  du  pied.  Mais  il  peut  arriver  aussi  que  ce  soit  : 
le  métatarsien  qui  obéisse  à  la  force  vulnérante  et  qui  se  déplace.  Nous 
verrons  à  l'article  Complications  à  quels  désordres  peut  conduire  ce: 
mécanisme  plus  fréquent  peut-être  que  ne  l'ont  dit  les  observateurs. 

Dans  la  plupart  des  cas,  la  phalange  luxée  se  porte  directement  en 
haut;  mais  elle  peut  aussi  se  jeter  en  haut  et  en  arrière,  en  haut  et  en 
dedans,  en  haut  et  en  dehors;  jamais  en  bas.  Chacun  de  ces  déplace- 
ments peut  être  plus  ou  moins  complet.  Si  la  luxation  est  complète, 
s'il  n'y  a  pas  de  gonflement,  et  si  les  tendons  déplacés  ne  font  pas 
obstacle  à  l'examen,  il  est  possible  de  reconnaître  à  travers  les  téguments 
toute  l'étendue  de  l'extrémité  phalangienne  faisant  une  saillie  dorsale  et 
la  tête  du  métatarsien  faisant  pareillement  une  saillie  plantaire.  On 
conçoit  dès  lors  qu'il  y  ait  un  raccourcissement  du  pied  :  celui  que 
l'on  constate  habituellement  est  d'un  centimètre.  L'orteil  peut  en  outre 
être  déjeté  en  dehors,  ce  qui  augmente  encore  le  raccourcissement; 
il  peut  aussi  être  fléchi  ou  plus  ou  moins  relevé  dans  le  sens  de  l'ex- 
tension. Dans  tous  les  cas,  les  mouvements  volontaires  sont  abolis, 
et,  chez  un  malade  observé  par  Michon,  il  était  facile  d'imprimer  à  la 
phalange  des  mouvements  de  latéralité  très-caractérisés.  Enfin,  sur  un 
sujet  qui  présentait  une  luxation  en  haut  et  de  dedans,  Notta  a  trouvé 
au  bord  interne  de  la  phalange,  près  de  sa  face  plantaire,  une  saillie 
osseuse  constituée  par  les  os  sésamoïdes. 

La  réduction  est  ici  aussi  capricieuse  que  celle  des  luxations  ruéla? 
carpo-phalangiennes  du  pouce  :  tantôt  si  facile  qu'il  suffit  de  tirer  un 
peu  en  appuyant  sur  les  saillies  déplacées  pour  que  tout  se  remette  e| 
place;  tantôt  d'une  difficulté  telle  qu'on  en  est  venu,  après  des  efforlf 
inouïs  et  l'essai  de  tous  les  procédés,  à  la  section  des  tendons  des 
extenseurs  et  du  ligament  interne,  le  tout  inutilement. 


LUXATIONS  M ÉTATAHSQ-PHA L ANCIENNES.  325 

Après  la  réduction,  les  suites  sont  du  resLe  fort  simples,  et,  dans  la 
plupart  des  cas  où  elle  a  été  facilement  obtenue,  quelques  jours  de 
pepos  ont  suffi. 

Complications.  —  La  complication  la  plus  ordinaire  de  la  luxation 
jûétatarso-phalangienne  du  gros  orteil  est  l'issue  de  la  tête  du  métatar- 
sien à  travers  les  téguments.  En  1S/|0,  dans  un  mémoire  intéressant, 
M.  Laugier  consignait  dix  exemples  dont  quatre  lui  étaient  personnels. 
Nous  connaissons  aujourd'hui  quatre  nouveaux  faits  semblables  obser- 
vés par  MM.  H.  Larrey  (Société  de  chirurgie,  1857),  Letenneur  (Société 
de  chirurgie,  1861),  Bryon  {Mémoires  de  méd.  et  chir.  militaires,  1863), 
Demarquay  (Gaz.  hebd.,  1869). 

Dans  les  cas  observés,  ces  luxations  avaient  été  produites  par  la  chute 
d'un  corps  pesant  sur  le  pied,  un  coup  de  pied  de  cheval,  une  chute 
dans  laquelle  le  gros  orteil  avait  supporté  seul  le  poids  du  corps  accru 
par  la  vitesse  du  mouvement.  Onze  fois  sur  quatorze  la  luxation  s'était 
produite  à  la  suite  d'une  chute  de  cheval,  le  cavalier  ayant  la  jambe 
prise  entre  le  sol  et  l'animal.  Beaufils,  qui  a  publié  le  premier  cas  de 
ce  genre,  s'est  rendu  le  compte  suivant  du  mécanisme  de  la  luxation 
qu'il  observait  :  «  La  pointe  du  pied  se  trouvant  plus  basse  que  le  talon, 
»  a  appuyé  la  première  contre  le  sol,  et  le  talon  a  supporté  toute  la 
»  masse  du  cheval.  Un  poids  si  énorme,  quoique  brisé  par  les  articu- 
»  lations  du  tarse,  a  dû  agir  avec  l'énergie  la  plus  grande  dans  les  en- 
»  droits  les  plus  résistants,  et  a  produit  un  tel  effort  autour  du  point 
»  fixe,  que  la  tête  du  premier  métatarsien,  abandonnant  dans  son  tiers 
»  interne  la  cavité  de  la  phalange,  s'est  ouvert  un  passage  par  la  dila- 
»  cération  des  ligaments  et  des  téguments  et  a  fait  une  plaie  large  de 
»  plus  d'un  pouce.  » 

C'est  ordinairement  en  dehors  que  la  luxation  s'opère;  la  tête  du 
premier  métatarsien  déchire  les  téguments  vers  le  côté  interne  de  l'ar- 
ticulation métatarso-phalangienne,  et  vient  faire  saillie  dans  ce  sens. 
Par  suite  du  déplacement  très-étendu  qu'éprouve  la  base  de  la  pre- 
mière phalange,  les  tendons  extenseurs  et  fléchisseurs  du  gros  orteil 
sont  fortement  entraînés  en  dehors;  ils  se  séparent  du  métatarsien,  et 
laissent  un  vide  dans  lequel  le  sang  s'épanche  aisément. 

Ces  lésions  présentent  quelquefois  une  gravité  que  ne  pourrait  faire 
soupçonner,  à  priori  le  peu  d'étendue  de  l'articulation.  En  effet,  sur 
cinq  cas  qu'il  a  pu  observer,  M.  Laugier  a  vu  trois  fois  un  phlegmon  in- 
|nse  s'emparer  de  la  face  dorsale  de  la  région  métatarsienne  et  des 
abcès  se  former.  Un  de  ses  malades  eut  la  face  dorsale  du  pied  dénudée 
par  suite  de  la  gangrène  de  la  peau  de  cette  région.  Un  autre  succomba 
aux  suites  d'une  infection  purulente. 

En  présence  d'accidents  aussi  graves,  quelle  doit  être  la  conduite  du 
chirurgien?  Faut-il  se  borner  à  réduire  l'os  déplacé  ?  Faut-il  pratiquer 


S2fi  AKKKCTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

la  résection  de  la  tôle  du  métatarsien  ou  môme  la  réseotion  de  la  tota- 
lité de  l'os?  M.  Laugler,  sans  rejeter  la  résection  d'une  manière  abso- 
lue, donne  la  préférence  à  la  réduction;  mais  l'expérience  lui  ayant 
appris  qu'à  la  suite  d'une  semblable  blessure  on  a  le  plus  souvent  à 
craindre  le  développement  d'un  phlegmon  de  la  l'ace  dorsale  du  pied 
et  d'une  suppuration,  qui  donnent  à  la  blessure  beaucoup  de  graviléj 
il  pense  qu'il  faut  pratiquer  sur  le  dos  du  pied  un  large  débridemenlj 
une  sorte  d'incision  préventive,  afin  de  vider  les  foyers  sanguins,  et  do 
livrer  une  issue  facile  au  pus  si  un  abcès  vient  à  se  former.  Dans  un  cas 
où  il  se  conduisit  d'après  ces  principes,  son  malade  guérit  dans  un 
temps  fort  court,  tandis  que  sur  trois  autres  blessés  chez  lesquels  on 
s'était  borné  à  faire  la  réduction,  deux  ne  guérirent  qu'après  avoir  été 
exposés  aux  plus  grands  dangers;  le  troisième  succomba  par  suite  d'une 
infection  purulente.  Tel  fut  aussi  le  sort  d'un  malade  à  qui  ce  chirurgien 
s'était  borné  à  faire  la  résection  delà  tête  du  premier  métatarsien.  Cette 
opération,  à  laquelle  on  peut,  en  outre,  objecter  qu'elle  enlève  à  l'ex- 
trémité antérieure  du  pied  son  principal  point  d'appui,  devra  donc  être 
généralement  repoussée.  Quant  à  la  résection  totale  du  métatarsien, 
qui  a  été  pratiquée  par  Barbier,  Larrey  et  M.  Demarquay,  elle  laisse  à 
sa  suite  une  véritable  difformité.  L'opéré  de  Barbier,  après  la  cicatri- 
sation de  la  plaie,  avait  l'orteil  rapproché  jusqu'à  six  lignes  du  cunéi- 
forme, inutile  à  la  progression  et  même  un  peu  nuisible  ;  celui  de 
Larrey  avait  la  marche  gênée  et  celui  de  M.  Demarquay  a  quitté  la 
Maison  municipale  de  santé  dans  l'état  suivant  :  difformité  notable, 
vide  entre  le  gros  orteil  et  le  cunéiforme;  la  marche,  assez  facile,  se 
faisait  sur  le  bord  externe  du  pied,  avec  un  certain  degré  de  claudication. 

§  II.  —  Luxations  métatarso-phalangiennes  des  autres  orteils. 

Les  trois  cas  dont  nous  avons  déjà  parlé  sont  dus  :  le  premier 
à  A.  Cooper,  le  second  à  Pailloux  (1826),  et  le  troisième  à  Josse 
(Mélanges  de  chirurgie  pratique).  Dans  le  cas  de  A.  Cooper,  les  quatre 
derniers  orteils,  chez  les  blessés  de  Pailloux  et  de  Josse,  les  cinq  orteils 
avaient  été  luxés.  Nous  nous  contenterons  de  retracer  quelques  détails 
empruntés  à  la  plus  récente  de  ces  trois  observations,  la  seule  du 
reste  qui  soit  un  peu  complète. 

Un  dragon  avait  eu  le  pied  pris  sous  son  cheval  abattu.  Tous  les 
orteils  étaient  luxés  en  dehors,  et  à  travers  une  plaie  interne  sortait  la 
tête  du  premier  métatarsien.  Après  tentative  de  réduction,  on  réséqua 
la  tète  du  métatarsien.  La  réduction  se  fit  alors  et  les  derniers  orteils 
reprirent  presque  d'eux-mêmes  leur  position  normale.  Au  quarantième 
jour  le  dragon,  qui  avait  conservé  tous  les  mouvements  du  gros 
orteil,  put  reprendre  son  service, 


LUXATIONS  DES  OS  SÉSAMOÏDES. 


327 


ARTICLE  XXXI. 

LUXATIONS  1MIALANGIENNES  DES  ORTEILS. 

Deux  cas  seulement  ont  été  décrits,  l'un  par  M.  Broca,  l'autre  par 
M.  Pinel. 

Dans  le  cas  de  M.  Pinel,  l'homme  avait  eu  le  pied  pris  sous  son  che- 
val abattu.  La  phalangette  du  gros  orteil,  en  luxation  complète,  était 
renversée  en  dedans.  Les  téguments  étaient  déchirés  et  la  tête  de  la 
phalange  faisait  issue.  A  travers  la  déchirure,  on  voyait  distinctement 
•les  tendons  intacts  et  le  ligament  latéral  externe  rompu.  On  redressa 
graduellement  la  phalangette  qui,  après  s'être  exfoliée,  s'ankylosa.  Le 
malade  ne  put  marcher  qu'au  bout  de  deux  mois. 

Dans  le  cas  de  M.  Broca,  le  sujet  s'était  luxé  la  deuxième  phalange 
du  troisième  orteil  en  lançant  un  coup  de  pied  à  un  chien.  Un  examen 
attentif  fit  sentir  à  la  face  dorsale  de  l'orteil  la  saillie  de  la  phalangine, 
tandis  que  la  phalange  proéminalt  à  la  face  plantaire.  La  réduction 
facilement  obtenue  fut  maintenue  à  l'aide  de  petites  attelles  en  carton,  et 
au  vingt-sixième  jour  la  guérison  était  complète. 

Enfin,  chez  un  troisième  malade  qui  a  été  récemment  traité  par 
M.  le  docteur  "Vivier,  la  seconde  phalange  du  pouce  se  luxa  sur  la  face 
dorsale  de  la  première  avec  une  telle  force  qu'il  y  eut  une  ouverture 
de  l'articulation  du  côté  de  la  face  plantaire.  11  fallut  endormir  le 
malade  au  moyen  du  chloroforme  pour  obtenir  la  réduction,  et  la  gué- 
rison fut  obtenue  assez  promptement  à  l'aide  de  pansements  alcoolisés. 

ARTICLE  XXXII. 

LUXATIONS  DES  OS  SÉSAMOÏDES. 

Quatre  cas  sont  connus,  mais  les  trois  premiers  assez  mal  observés. 
Notons  cependant  que  dans  ceux-ci  la  lésion  avait  déterminé,  suivant 
James  et  Pouteau,  des  accidents  spasmodiques  qui,  deux  fois,  entraî- 
nèrent la  mort,  et  même  que,  dans  l'un  d'eux,  les  accès  convulsifs  ne 
cédèrent  qu'à  l'amputation  du  gros  orteil. 

Le  quatrième  cas  appartient  à  M.  Piédagnel  qui  est  lui-même  le  sujet 
de  son  observation.  L'accident  était  arrivé  pour  la  première  fois  sans 
cause  connue,  pendant  la  marche.  M.  Piédagnel  ressentit  une  très-vive 
douleur,  et  trouva  que  l'os  sésamoïde  du  deuxième  orteil  avait  glissé 
en  dehors  sous  le  troisième.  Pour  remettre  l'os  en  place,  il  suffit  de 
remuer  le  pied  de  côté  et  d'autre.  Mais  de  fréquentes  récidives  se  pro- 
duisirent. Après  dix  années  de  souffrances, M.  Piédagnel  eut  l'idée  de  por- 
ter des  chaussures  très-étroites,  et  dès  lors  le  déplacement  ne  revint  plus. 


32» 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


ARTICLE  XXXIII. 

CONSIDÉRATIONS  GÉNÉRALES  SUR  LES  LUXATIONS  CONGÉNITALES- 

Nous  avons  décrit,  dans  les  chapitres  qui  traitent  des  tumeurs 
blanches,  les  déplacements  qui  dépendent  de  ces  affections,  déplace- 
ments que  nous  avons  proposé  de  désigner  sous  le  nom  de  luxations 
graduelles;  nous  avons  exposé  ensuite  l'histoire  des  luxations  causées  par 
violence  extérieure,  luxations  traumatiques.  Il  nous  reste  à  parler  main- 
tenant d'un  troisième  ordre  de  déplacements  articulaires,  qui  se  mon- 
trent dès  la  naissance  et  que  l'on  connaît  sous  le  nom  de  luxations  ori- 
ginelles ou  congénitales. 

Avant  d'aborder  la  description  de  cette  classe  de  maladies,  nous 
allons  donner  quelques  détails  qui  seront  utiles  pour  faire  comprendre 
l'ordre  qui  sera  suivi  dans  les  divers  chapitres.  En  premier  lieu,  disons 
pourquoi  nous  ne  nous  arrêterons  pas  à  la  classification  qui,  adoptée 
en  1851  par  Robert,  dans  sa  thèse  sur  les  vices  de  conformation  congéni- 
taux des  articulations,  a  servi  en  quelque  sorte  de  programme  à  un  au- 
teur des  plus  estimables,  M.  Bouvier.  Cette  classification  est  la  suivante  : 

Vices  de  conformation  congénitaux  : 

1°  par  ankylose  ; 

2°  par  diastasis  ; 

3°  par  absence  d'une  des  extrémités  articulaires  ou  de  la  totalité 
d'un  os; 

U°  par  déviation,  subluxation  ou  luxation. 

Pour  ce  qui  concerne  l'ankylose  congénitale,  elle  a  été  observée  au 
bassin  par  Nœgelé  qui  la  considérait  comme  une  cause  de  déformation 
dont  il  faut  tenir  compte  au  moment  de  l'accouchement;  au  tarse  ;  au 
carpe;  et  même  une  fois  au  coude  par  Robert.  Enfin,  Bush  l'a  vue  gé- 
néralisée à  toutes  les  articulations  du  corps  et  portant  obstacle  à  l'ac- 
couchement. 

Le  diastasis  congénital  n'a  été  constaté  qu'aux  os  du  crâne  ou  aux 
symphyses  du  bassin,  et  le  plus  fréquemment  à  celle  du  pubis  ;  il 
est  ordinairement  accompagné,  dans  ce  dernier  cas,  d'exstrophie  de 
la  vessie. 

L'absence  congénitale  d'une  épiphyse  articulaire  ou  môme  de  la 
totalité  d'un  os  est  moins  rare  que  les  lésions  précédentes.  C'est  ainsi 
qu'on  a  noté  l'absence  de  la  téte  et  du  col  du  fémur,  d'un  ou  de 
plusieurs  os  du  tarse  ou  du  carpe,  des  rotules,  du  radius  et  du  péroné. 
Mais,  outre  que  les  descriptions  qui  ont  été  tracées  de  ces  divers  états 
pathologiques,  ankylose,  diastasis,  absence  de  la  totalité  d'un  os  ou 
d'une  épiphyse,  manquaient  de  détails  dans  la  plupart  des  cas,  nous 


CONSIDÉRATIONS  GÉNÉRALES  SUR  LES  LUXATIONS  CONGÉNITALES.  329 

devons  ajouter  que  ces  désordres  se  rencontrent  simultanément  chez  le 
même  sujet  et  qu'il  est  d'ailleurs  difficile  de  tirer  des  symptômes  des 
données  différentes  pour  le  traitement. 

Quant  aux  déviations  ou  subluxations  congénitales,  sur  la  descrip- 
tion desquelles  plusieurs  écrivains  se  sont  plus  longuement  étendus, 
ce  n'est  là,  à  vrai  dire,  qu'un  premier  degré  des  luxations  dont  nous 
allons  parler.  Toutes  ces  raisons  expliquent  pourquoi  nous  ne  ferons 
pas  pour  chacun  de  ces  états  morbides  des  chapitres  séparés  et  pour- 
quoi nous  nous  bornerons  à  l'ordre  suivi  dans  la  première  édition  de 
cet  ouvrage,  en  prenant  le  soin  de  signaler,  chemin  faisant,  parmi  ces 
vices  de  conformation,  ceux  qui  nous  paraîtront  devoir  offrir  au  lecteur 
quelque  intérêt. 

Nous  nous  proposons  même  d'aller  plus  loin.  Un  certain  nombre 
de  luxations,  sans  être  apparentes  au  moment  de  la  naissance,  ont 
avec  les  luxations  congénitales  une  telle  analogie  que,  pour  éviter  des 
redites,  nous  les  rapprocherons  dans  une  description  commune,  bien 
convaincu  qu'il  sera  toujours  facile  au  lecteur  de  voir  en  quoi  ces 
affections  se  différencient,  relativement  à  leur  mode  d'apparition  ou 
à  la  cause  qui  a  présidé  à  leur  manifestation. 

Les  luxations  congénitales,  sous  le  nom  de  luxations  de  naissance, 
avaient  été  signalées  par  Hippocrate,  qui  les  considérait  comme  faciles 
h  guérir  lorsqu'elles  étaient  traitées  de  bonne  heure  ;  mais  ces  pre- 
mières notions  étaient  tout  à  fait  tombées  dans  l'oubli  lorsque  Am- 
broise  Paré,  et  plus  tard  Verduc  notèrent  de  nouveau  l'existence  de 
ces  déplacements.  Ce  dernier  fit  même  remarquer  que  les  tentatives 
faites  pour  les  réduire  ne  peuvent  servir  qu'à  montrer  l'ignorance  du 
chirurgien. 

Chaussier,  à  la  suite  du  Procès-verbal  de  la  Maternité  pour  l'an- 
née 1812,  donne  la  description  du  squelette  d'un  fœtus  sur  lequel  on 
voyait  plus  de  cent  fractures,  et  en  outre  deux  luxations  congénitales, 
l'une  de  l'articulation  de  l'épaule,  l'autre  de  la  hanche  :  il  désigne  ces 
luxations  sous  le  nom  de  spontanées.  En  outre,  il  fit  recueillir  tous  les 
cas  de  difformités  congénitales  observées  à  la  Maternité  sur  23  293  en- 
fants nés  ou  déposés  en  cinq  années  à  cet  hospice,  et  sur  ce  nombre 
on  en  trouve  37  affectés  de  pieds  bots,  1  affecté  de  diastasis  du  dos 
et  1  portant  neuf  luxations  à  la  fois. 

Ce  fut  seulement  en  1820  que  Paletta  donna  la  première  description 
des  luxations  congénitales  du  fémur  (1).  En  1826  parut  le  mémoire  de 

(1)  Exercilaliones  palhologicœ.  Dans  ses  Advmaria  anatomica,  publics  en  178S, 
il  signale  parmi  les  causes  de  claudication,  certaines  manifestations  de  la  hanche,  dont 
plusieurs  doivent  être  sans  doute  rapportées  aux  luxations  congénitales,  mais  dont  le 
véritable  caractère  lui  avait  échappé. 


8$Q  Al'FKCTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Dufiuytpen  (i),  qui  ignorait  le  travail  de  I'alctta.  Cette  œuvre  surtouù 
romarquable  au  point  de  vue  pratique,  attira  fortement  l'attention  dé 
tous  les  savants  sur  une  infirmité  dont  les  médecins  négligeaient  dj 
.s'occuper.  La  science  s'enrichit  alors  de  nouvelles  observations,  de  ' 
travaux  importants,  parmi  lesquels  nous  signalerons  les  recherches  de 
Breschet,  faites  sous  la  direction  de  Dupuytren  et  publiées  dans  le 
Répertoire  danatomie  et  de  physiologie,  et  celles  de  Vopp  qui  continua 
à  l'hospice  des  Enfants  trouvés,  à  Saint-Pétersbourg,  la  statistique  que 
Chaussier  avait  commencée  à  la  Maternité. 

Mais  on  ne  s'était,  jusqu'à  cette  époque,  occupé  que  de  l'exposé  des 
symptômes  et  de  l'étiologie  de  cette  affection.  Une  lésion  dont  l'ori- 
gine remontait  à  la  vie  intra-utérine  semblait,  par  cela  môme,  devoir 
être  incurable;  aussi  la  plupart  des  chirurgiens  avaient-ils  a  peine  sou- 
levé la  question  de  la  réductibilité  de  ces  luxations  :  à  peine  parlait-on 
de  quelques  tentatives  faites  dans  ce  sens  par  Duval  et  Lafond,  lorsque 
Humbert  et  Jacquier  vinrent  annoncer  qu'ils  étaient  parvenus  h  obte- 
nir la  réduction  de  ces  luxations  réputées  jusqu'alors  incurables.  Mais 
les  faits  publiés  par  ces  auteurs  furent  soumis  à  une  critique  judicieuse 
et  approfondie,  qui  laissa  des  doutes  sur  la  réalité  des  faits  qu'ils  avaient 
annoncés.  Ce  fut  dans  ces  circonstances  que  Pravaz,  sans  se  laisser  décou- 
rager par  les  tentatives  infructueuses  de  ses  prédécesseurs,  consacra 
tous  ses  soins  au  traitement  d'une  difformité  aussi  pénible.  Nous  aurons 
occasion,  en  traitant  spécialement  des  luxations  congénitales  du  fé* 
mur,  de  faire  voir  comment,  par  une  sage  combinaison  des  moyens 
mécaniques  et  d'une  hygiène  appropriée,  il  crut  obtenir  d'heureux 
résultats. 

Jusque-là  les  luxations  congénitales  du  fémur,  à  l'exception  du  cas 
rapporté  par  Chaussier,  avaient  seules  fixé  l'attention  des  chirurgiens. 
Cependant  il  en  existe  d'autres.  Smith  signale  des  luxations  originelles 
de  l'épaule  dans  le  Journal  d'Édimbourg,  tome  XV,  1839.  Dans  la 
Clinique  de  Dupuytren,  on  trouve  une  observation  de  luxation  origi- 
nelle de  l'extrémité  supérieure  du  radius,  luxation  déjà  indiquée  par 
Hippocrate;  mais  ce  ne  sont  pas  là  les  seules  articulations  dans  les- 
quelles de  pareils  déplacements  ont  été  observés.  Nous  donnons  ci- 
dessous  un  tableau  assez  complet  des  diverses  espèces  de  luxations 
congénitales  que  nous  empruntons  à  une  leçon  publiée  en  1840,  dans 
la  Gazette  médicale,  par  M.  Jules  Guérin. 


. „  c  .,  .•  In\  .  C«.  En  arrière. 
1°  Subluxation  (2)occi-\ 

pito-atloïdienne.    K  En  avant. 


Observée  sur  deux  monstres  anencé- 
phalcs. 

Sur  un  enfant  de  trois  mois. 


(1)  Déplacement  originel  ou  congénital  de  la  tête  du  fémur. 

(2)  M.  Guérin  désigne  sous  le  nom  de  subluxations  les  luxations  incomplètes. 


CONSIDÉRATIONS  GÉNÉRALES  SUR.  LES 

o«  Subluxation  dans  d'autres  régions  de  la  colonne 
vertébrale. 

30  Luxation  complote  de  la  mâchoire  dans  la  fosse 
zvsoniatique. 

ia.  En  dedans  et  en  avant. 
6,  Eu  dedans  et  en  haut. 
c.  En  arrière  (incom- 
plète). 

50  Luxation  de  l'extrémité  scnpulaire  de  la  clavi- 
cule en  haut  et  en  dehors. 

a.  En  bas, 
,  b 

G0  Luxation  scapulo-hu- 
mérale.  j 
f  c 


En  dedans,  complète 
d'un  côté  et  incom- 
plète de  l'autre. 
En  haut  et  en  dehors 
(incomplète). 


7°  Subluxation  cubito- 
humérale. 


8°  Luxation  de  la 
du  radius. 


tête 


1  En  arrière. 


En  haut  et  en  avant. 


9°  Luxation  du  poignet. 


10°  Luxation  du  bassin. 


11°  Luxation 
morale. 


coxo-fé-. 


'  a.  En  avant. 
b.  En  arrière  et  en  haut. 
,  c.  En  arrière  et  en  dehors 
a.  Sacro-iliaque  en  haut 

et  en  arrière. 
6.  Diastase  du  pubis. 

a.  En  haut  en  dehors. 

b.  Directement  en  haut. 

c.  En  avant  et  en  haut. 

d.  En  arrière  et  en  haut, 
(incomplète). 

a.  Incomplète  en  avant. 

b.  Incomplète  en  arrière. 

c.  Incomplète  en  dedans 
et  en  arrière. 

d.  En  arrière  et  en  de- 
hors, 

'  a.  Tibio-astragalienne  in- 
complète. 
,  Calcanéo-astragalienne 
incomplète. 

13°  Luxation  du  pied.  Je.  Astragalo-scaphoïdien- 

ne. 

d.  Calcanéo-cuboïdienne. 

e.  Phalango-métatarsien- 
ne. 


12°  Luxation  du  genou. 


LUXATIONS  CONGÉNITALES.  3IS1 
Sur  un  des  monstres  précédents. 

Sur  un  fœtus  dérencéphale  (1). 

Sur  une  jeune  fille  de  huit  ans. 
Sur  une  jeune  fille  de  quatre  ans. 
Sur  un  fœtus  symèle  (2). 

Sur  un  enfant  de  trois  mois. 

Sur  un  jeune  homme  de  dix  ans. 
Sur  un  jeune  homme  de  quinze  ans. 

Sur  un  fœtus  symèle,  la  luxation  était 
double. 

Sur  une  demoiselle  de  quinze  ans. 
Sur  un  jeune  homme  de  quatorze  ans. 
Sur  des  monstres  symèles. 

Sur  une  jeune  fille  de  sept  ans. 

Sur  un  enfant  et  deux  adultes. 

Sur  un  enfant  de  six  ans. 

Sur  une  jeune  fille  de  onze  ans. 

Chez  un  fœtus  agénosome  (3). 

Le  fœtus  agénosome. 
Le  même. 


Deux  exemples  chez  un  fœtus  symèle. 
Jeune  fille  de  quatorze  ans. 
Enfant  de  deux  ans. 

Apparaît  fréquemment  après  la  nais- 
sance. 


Depuis  les  travaux  de  J.  Guérin,  d'autres  auteurs  ont  publié  des 

(1)  De  Jspïi,  cou,  xécpaXYi,  tête  :  nom  donné  à  un  genre  de  monstres  comprenant  ceux 
qui  ont  un  très-petit  cerveau  enveloppé  dans  les  vertèbres  du  cou. 
,  (2)  De  tôt,  avec,  (as'Xo;,  membre.  Monstre  chez  lequel  les  deux  membres  d'une  môme 
paire  sont  confondus  ensemble. 

(3)  A  privatif,  foveiv,  engendrer,  ct&jak,  corps-,  nom  donné  aux  monstres  dont  la  paroi 
abdominale  est  incomplètement  développée. 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

recherches  fort  importantes  sur  les  luxations  congénitales.  C'est  ainsi 
que  M.  Bouvier,  dans  ses  leçons  Sur  les  maladies  de  l'appareil  locomo- 
teur (1),  s'est  occupé  avec  fruit  des  luxations  de  la  hanche  et  de  la 
colonne  vertébrale  ainsi  que  du  pied  bot,  et  que  M.  Duchennc  (de  ' 
Boulogne)  a  donné  une  bonne  description  des  luxations  sous-épi- 
neuses et  a  bien  étudié  le  mécanisme  du  pied  bot  en  général  (2). 
Nous  utiliserons  ces  travaux. 

On  voit  que  le  tableau  de  M.  J.  Guérin  renferme  plusieurs  vices  de 
conformation  que  l'on  ne  range  pas  habituellement  parmi  les  luxations 
congénitales  :  tels  sont  les  mains  et  les  pieds  bols.  Cependant  on  ne 
peut  se  dissimuler  que  ces  affections  appartiennent  bien  réellement  à 
cette  même  classe.  Nous  en  donnerons  donc  la  description  à  la  suite 
des  luxations  congénitales,  description  que  nous  compléterons  pour 
ne  pas  séparer  des  choses  qui  ont  entre  elles  beaucoup  de  rapport,  par 
l'histoire  du  pied  bot  accidentel.  Nous  ne  nous  proposons  pas  cepen- 
dant de  décrire  en  détail  chacune  des  luxations  que  nous  avons  men- 
tionnées dans  notre  tableau  :  la  science  bien  qu'elle  se  soit  beaucoup 
enrichie  depuis  ces  dernières  années,  ne  possède  pas  encore  un  assez 
grand  nombre  de  faits  pour  permettre  une  description  complète; 
nous  nous  arrêterons  seulement  à  celles  qui  présentent  le  plus  d'im- 
portance pour  en  faire  l'histoire  détaillée;  mais  auparavant  nous  cher- 
cherons à  formuler  un  certain  nombre  de  propositions  générales, 
applicables  à  l'ensemble  de  ces  luxations. 

Anatomie  pathologique.  —  Il  n'est  pas  rare  de  trouver  plusieurs 
luxations  congénitales  sur  le  même  sujet;  fort  souvent  même  les  deux 
membres  congénères  sont  affectés  d'une  même  luxation  :  c'est  ainsi 
que  l'on  remarque  très-fréquemment  deux  luxations  du  fémur,  deux 
luxations  de  l'épaule;  notion  dont  on  trouve  une  utile  application.  On 
possède  là,  en  effet,  en  comparant  les  deux  côtés,  un  moyen  de  déter- 
miner si  telle  difformité  que  présente  une  articulation  est  le  résultat 
d'une  violence  extérieure  ou  d'un  vice  originel. 

Il  arrive  aussi  dans  quelques  circonstances  que  l'on  rencontre  d'autres 
vices  de  conformation  souvent  incompatibles  avec  la  vie.  Le  tableau 
ci-dessus  nous  montre  en  effet  que  plusieurs  de  ces  luxations  ont  été 
observées  chez  des  fœtus  monstrueux. 

Les  altérations  articulaires  qui  accompagnent  les  luxations  congéni- 
tales sont  extrêmement  variables;  cependant  il  est  probable  qu'au 
début  de  la  maladie  elles  sont  souvent  identiques.  «  En  effet,  dit 
->  M.  Parise,  les  caractères  primitifs  d'une  maladie  se  modifient  d'autant 
»  plus  profondément  qu'elle  s'éloigne  davantage  de  son  début,  et  il 

(1)  Bouvier,  Maladies  do  l'appareil  locomoteur. 

(2)  Duchenne  (de  Boulogne),  Physiologie  des  mouvements. 


CONSIDÉRATIONS  GÉNÉRALES  SUR  LES  LUXATIONS  CONGÉNITALES.  333 

»  arrive  une  époque  où  les  altérations  que  l'on  rencontre  ne  pourraient 
»  même  faire  soupçonner  la  lésion  primitive,  si  clans  quelques  cas  ces 
»  lésions  elles-mêmes  n'étaient  mises  sous  nos  yeux.  Pour  la  luxation 
»  congénitale,  il  ne  nous  a  pas  été  donné  de  la  voir  s'effectuer.  Lorsque 
»  nous  l'observons,  elle  existe  depuis  longtemps,  par  conséquent  les 
»  lésions  primitives  qui  l'ont  produi  te,  favorisée  ou  simplement  accom- 
»  pagnée,  sont  d'autant  plus  modifiées  que  le  sujet  est  plus  avancé  en 
»  âge.  C'est  donc  chez  les  jeunes  sujets  qu'il  faut  chercher  les  carac- 
»  tères  essentiels  des  déplacements  congénitaux;  c'est  à  cet  âge  qu'ils 
»  sont  le  moins  changés;  or,  voici  ce  que  l'on  trouve  dans  les  obser- 
»  vations  recueillies  sur  des  sujets  nouveau-nés  ou  plus  avancés  en 
»  âge.  » 

Les  extrémités  articulaires  des  os  présentent  une  disposition  qui 
s'éloigne  un  peu  de  l'état  normal.  Les  capsules  articulaires,  les  liga- 
ments, n'offrent  pas  de  solution  de  continuité;  ils  sont  seulement 
relâchés,  distendus  à  des  degrés  variables,  suivant  l'étendue  du  dépla- 
cement. Quelquefois  la  synovie  est  en  plus  grande  abondance  et  il  peut 
même  arriver,  comme  l'a  vu  M.  Verneuil,  qu'elle  soit  remplacée,  par 
un  liquide  sanieux  et  que  le  ligament  rond  présente  un  certain  degré 
de  ramollissement.  M.  Broca  l'a  trouvé  à  peu  près  complètement 
détruit  et  les  vestiges  qu'on  en  trouvait  dans  la  tête  fémorale  étaient 
très-ramollis.  Mais  à  une  époque  plus  avancée  de  la  vie,  les  surfaces 
articulaires  subissent  des  modifications  importantes  :  elles  se  déforment, 
certaines  apophyses- disparaissent  quelquefois  presque  complètement; 
les  liens  fibreux  présentent  des  changements  en  rapport  avec  le  dépla- 
cement des  extrémités  articulaires,  allongés  dans  certains  points, 
lorsque  leurs  insertions  sont  écartées,  raccourcis  dans  des  conditions 
opposées.  Des  cavités  articulaires  de  nouvelle  formation  se  développent 
pour  faciliter  les  mouvements  de  l'os  déplacé.  Ces  cavités  nous  ont 
paru  différer  sous  quelques  rapports  de  celles  qui  se  développent  à  la 
suite  des  luxations  traumatiques;  elles  sont  en  général  moins  profondes; 
ce  sont,  pour  ainsi  dire,  des  surfaces  plutôt  que  des  cavités  articulaires; 
leurs  bords  présentent  rarement  ces  productions  osseuses  stalacli- 
formes  qui  végètent,  en  si  grand  nombre,  autour  des  cavités  qui  se 
creusent  à  la  suite  des  luxations  produites  par  les  violences  extérieures. 
Tous  les  os  appartenant  au  membre  luxé  éprouvent,  suivant  la  remarque 
d'Hippocrate,  un  arrêt,  dans  leur  développement,  de  sorte  que  les  leviers 
qui  correspondent  aux  diverses  sections  du  membre  sont  à  la  fois 
moins  longs  et  moins  volumineux.  Les  muscles  présentent  une  allé- 
ration  analogue  à  celle  des  os,  altération  d'autant  plus  prononcée  qu'à 
l'arrêt  de  développement  dépendant  du  vice  de  conformation  se  joint 
celui  qui  résulte  de  l'exercice  incomplet  de  l'action  musculaire. 

Etiologib.  —  11  est  peu  de  points  de  la  pathologie  chirurgicale  qu: 


J>W  AFFECTIONS  DIÎS  AUT1CULATI0NS. 

oient  donné  lieu  à  autant  de  controverses  que  Pétioîogle  des  luxation* 
Congénitales.  Cependant,  à  côté  d'hypolhôses  ingénieuses  imaginées  ■ 
pour  expliquer  ce  phénomène,  se  placent  quelques  faits  sanctionnés  I 
par  l'expérience,  et  par  cela  môme  à  l'abri  de  toute  contestation.  A  ce  ! 
titre,  nous  citerons  :  1°  l'influence  de  l'hérédité,  qui  le  plus  souvent! 
s'exerce  d'une  génération  à  celle  qui  la  suit  immédiatement,  d'autres  ■ 
fois,  ce  qui  est  plus  rare,  à  la  seconde  :  des  faits  très- curieux  et  tiés- 
probants  à  cet  égard  ont  été  réunis  pnr  Robert,  Zwinger,  Vital,  Morniat, 
Marjolin,  Duval,  etc.,  et  déjà  bien  avant  ces  observateurs  A.  Paré  avait 
remarqué  que  les  boiteux  engendrent  les  boiteux,  non  pas  toujours,  mais  le- 
plus  souvent ;T  l'intluence  des  sexes  :  l'expérience  a  démontré,  en  effet, . 
que  le  sexe  féminin  constitue  une  prédisposition  à  ces  sortes  de  dépla- 
cements. 

Quelques  auteurs  ont  vu  dans  ces  luxations  des  déplacements  ana- 
logues aux  luxations  traumatiques  et  les  ont  attribués  tantôt  à  des- 
tractions  imprudentes  exercées  sur  les  membres  de  l'enfant  pendant  t 
l'accouchement  (A.  Paré,  J.-L.  Petit,  Smellie,  Capuron,  Langstoff,  etc.); 
tantôt,  avec  Châtelain  et  Rluberg,  à  des  violences  extérieures  agissant  t 
sur  le  fœtus  encore  contenu  dans  le  sein  de  la  mère;  tantôt  à  des- 
pressions  exercées  par  les  organes  maternels  :  telles  seraient,  parr 
exemple,  les  contractions  de  l'utérus  ou  des  parois  de  l'abdomen, 
agissant  sur  les  extrémités  des  leviers  que  présentent  les  os  des  membres. 
A  cette  explication  se  rattache  naturellement  l'hypothèse,  mise  en  faveur 
par  M.  J.  Cruveilhier,  de  la  luxation  par  suite  de  la  position  vicieuse1 
du  fœtus  dans  la  cavité  utérine,  ou  de  l'absence  de  l'eau  de  l'amnios  ; 
permettant  aux  parois  utérines  d'agir  d'une  manière  plus  immédiate 
sur  le  fœtus,  ou  enfin  d'une  compression  extérieure,  en  excluant! 
toutefois  les  chocs  portés  sur  le  ventre  de  la  mère. 

D'autres  auteurs,  et  Delpech  en  particulier,  pensent  que  les  défor- 
mations congénitales  reconnaissent  habituellement  pour  cause  une 
altération  primitive  des  os. 

Rudolphi,  au  contraire,  considérant  que  les  convulsions  déter-  • 
minent  fréquemment  des  déviations  des  pieds  et  des  mains  dans  le 
jeune  âge,  avait  pensé  que  la  même  cause  peut  aussi  bien  agir  sur  le 
fœtus,  et  avait  formellement  attribué  le  pied  bot  congénital  à  des  con- 
vulsions intra-utérines.  Cette  opinion  a  été  soutenue  avec  talent  pat1 
M.  J.  Guérin  et  quelques  auteurs.  Suivant  le  premier,  ces  luxations  • 
seraient  causées  par  la  rétraction  active  des  muscles  dépendant  elle* 
même  d'une  altération  du  système  nerveux,  explication  séduisante  qu'il 
formule  sous  forme  de  loi  générale  applicable  à  toutes  les  difformités 
articulaires.  Il  appuie  d'ailleurs  sa  démonstration  sur  les  considérations 
suivantes  :  Chez  certains  monstres  il  existe  une  destruction  partielle  ou  : 
totale  des  centres  nerveux,  associée  à  une  rétraction  plus  ou  moins 


CONSIDÉRATIONS  GÉNÉRALES  SUll  LES  LUXATIONS  CONGÉNITALES •  335 

générale  du  système  musculaire  et  à  des  luxations  plus  ou  moins  nom- 
breuses. En  outre,  l'extrême  tension  des  muscles,  les  traces  d'avulsion 
ou  même  de  fractures  que  présentent  les  os  montrent  bien  à  quelles 
violences  les  uns  et  les  autres  ont  été  soumis.  Enfin  il  invoque  les  rap- 
ports remarquables  qu'on  peut  observer  d'une  part  entre  les  lésions  du 
Système  nerveux  et  les  luxations,  d'autre  part  entre  ces  mêmes  luxa- 
tions et  la  rétraction  musculaire,  les  os  étant  toujours  entraînés  du  côté 
des  muscles  rétractes. 

De  même  que  M.  Guérin,  MM.  Duchenne  et  Bouvier  pensent  que, 
dans  la  très-grande  majorité  des  cas,  les  déformations  congénitales  des 
articulations  ont  pour  cause  un  trouble  dans  l'équilibre  des  muscles 
antagonistes,  c'est-à-dire  qu'elles  apparaissent  soit  à  la  suite  de  con- 
tractures qui  se  manifestent  pendant  la  vie  intra-utérine,  soit  con- 
sécutivement à  des  paralysies  ou  à  des  atrophies.  Suivant  eux,  en 
effet,  lorsqu'on  examine  les  altérations  congénitales  des  os,  on  voit 
qu'elles  ont  lieu  au  niveau  des  surfaces  articulaires  qui  sont  mises  en 
contact  par  les  muscles  contracturés,  et  que  les  altérations  de  ces 
surfaces  osseuses  ressemblent  à  celles  que  l'on  voit  se  produire  après 
la  naissance  sous  l'influence  des  contractures  ou  de  la  paralysie 
spinale. 

Les  causes  que  nous  venons  de  rappeler  supposent  toutes  un  état 
d'intégrité  de  l'appareil  articulaire;  mais  les  luxations  que  nous  voyons 
se  produire,  même  chez  les  adultes,  sans  le  concours  d'aucune  violence 
extérieure,  ne  doivent-elles  pas  conduire  à  rechercher  s'il  n'en  serait 
pas  de  même  pour  les  luxations  congénitales?  Tel  est  le  point  de  départ 
de  M.  Sédillot,  qui,  reprenant  l'hypothèse  rejetée  par  Dupuytren  , 
admet  un  relâchement  de  l'appareil  ligamenteux;  de  Malgaigne  et  de 
M.  Parise,  qui,  allant  plus  loin  encore,  expliquent  ce  relâchement  par  une 
hydropisie  articulaire.  En  effet,  M.  Parise,  chez  trois  enfants  de  15,  25 
et  75  jours  dont  l'un  portait  une  luxation  coxo-fémorale  double,  trouva 
la  capsule  évidemment  dilatée  et  contenant  plus  de  synovie  qu'à  l'état 
normal;  et  dans  les  cas  où  l'on  n'a  pas  trouvé  d'hydarthrose ,  on  a 
observé,  comme  déjà  l'avait  signalé  Paletta,  un  gonflement  du  tissu 
adipeux  cotyloïdien  qui,  remplissant  plus  ou  moins  la  cavité,  semblait 
en  avoir  chassé  la  tête  du  fémur. 

Enfin  nous  citerons  comme  ayant  eu  plus  de  vogue  que  d'utilité  les 
théories  empruntées  à  l'évolution  embryonnaire  et  d'après  lesquelles 
on  attribue  ce  vice  de  conformation  :  1°  à  un  arrêt  de  développement, 
ce  qui  recule  la  production  des  luxations  aux  premiers  temps  de  la 
grossesse  ;  2°  à  une  aberration  de  la  force  formatrice,  du  nisus  formativus; 
3°  à  une  altération  primitive  des  germes,  opinion  qui  fut  exprimée 
pour  la  première  fois  par  Dupuytren.  Nous  aurons  occasion  de  revenir 
sur  ces  divers  points  en  traitant  des  luxations  du  fémur; 


ÔÔQ  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Marche  et  développement.  —  A  la  naissance,  le  déplacement  est  I 
ordinairement  assez  peu  avancé,  les  muscles  peu  tendus;  il  est  presque! 
toujours  assez  facile  de  ramener  le  membre  à  sa  direction  et  de  réduire 
les  os  luxés  (Malgaigne,  Billroth).  Toutefois,  nous  n'appliquerons  pasul 
cette  proposition  aux  luxations  congénitales  du  fémur,  dont  nous  ne-1 
connaissons,  ainsi  que  M.  Bouvier,  aucun  exemple  de  réduction  immé--l 
diatement  après  la  naissance. 

Mais  dès  que  le  système  musculaire  a  eu  quelques  efforts  à  faire,.) 
et  surtout,  si  la  luxation  porte  sur  les  membres  inférieurs,  dès  qu'ils  J 
ont  eu  à  supporter  le  poids  du  corps,  la  difformité  tend  à  s'accuser r| 
davantage  et  à  devenir  irréductible.  En  outre,  comme  nous  l'avons»! 
déjà  signalé,  l'articulation  luxée  étant  peu  exercée,  le  membre  vail 
s'affaiblissant  et  s'atrophiant.  La  jointure  finit  môme,  en  certains  cas,,| 
par  contracter  une  raideur  de  plus  en  plus  marquée,  et  les  muscles,.! 
parce  qu'ils  sont  dans  un  état  de  raccourcissement  continu,  serétrac--l 
tent,  comme  il  arrive  dans  les  luxations  traumatiques  anciennes.  EnJ 
d'autres  cas  au  contraire,  c'est  une  mobilité  anormale  qui  va  s'exa--fl 
gérant  et  rendant  les  fonctions  du  membre  de  plus  en  plus  incer-J 
laines.  Toutefois  et  malgré  cette  tendance  à  l'aggravation  des  désor—l 
dres,  il  peut  se  produire  une  amélioration  toute  spontanée  et  même 
une  guérison  définitive.  C'est  ainsi  que  M.  Laugier  a  vu  disparaître 
sans  traitement  un  talus  des  plus  prononcés  cbez  un  enfant  nouveau- 
né.  De  son  côté,  M.  Bouvier  a  observé  que  le  talus  guérit  assez  sou- 
vent de  lui-même  quand  il  n'est  pas  porté  trop  loin  et  que  cela  arrive 
quelquefois  pour  le  varus  quand  il  est  très-léger.  Et  encore  n'y  avait-il I 
peut-être  dans  ces  cas  qu'une  de  ces  flexions  passagères  et  exagérées • 
du  pied  que  présentent  quelquefois  les  nouveau-nés. 

Diagnostic.  —  Cbez  les  nouveau-nés,  si  quelque  difformité  appelle' 
l'attention,  il  faut  rechercher  si  l'on  a  affaire  à  une  pseudo-luxation  ouài 
une  luxation  réelle,  et,  dans  ce  dernier  cas,  si  la  luxation  date  de  la  vie' 
intra-utérine,  ou  si  elle  est  due  aux  manœuvres  de  l'accouchement.  Or,, 
la  seule  règle  générale  qui  puisse  être  posée  ici,  et  qui  permette  d'af- 
firmer qu'on  n'a  pas  affaire  à  une  pseudo-luxation,  c'est  de  s'assurer: 
de  la  présence  et  de  la  régularité  des  extrémités  articulaires.  Quant  à  i 
la  question  de  savoir  si  la  luxation  est  ou  n'est  pas  obstétricale,  il! 
vaut  mieux  avoir  présidé  soi-même  à  l'accouchement  que  de  s'en  fier 1 
à  des  commémoratifs  trop  souvent  infidèles. 

Mais  le  plus  souvent  la  luxation  reste  ignorée  jusqu'à  l'âge  d'un  oui 
deux  ans,  et  à  cette  époque  on  peut  se  demander  si  la  luxation  est; 
traumatique,  pathologique  ou  congénitale.  Il  convient  alors  de  s'en-  • 
quérir  avec  soin  des  chutes  qu'a  pu  faire  l'enfant,  de  la  façon  plus  ou  i 
moins  vicieuse  dont  on  procédait  à  l'einmailloUement.  H  convient:) 
aussi  de  ne  pas  prendre  la  luxation  congénitale  pour  une  arthralgie  et 


CONSIDÉRATIONS  GÉNÉRALES  SDR   LES  LUXATIONS  CONGÉNITALES.  337 

ffô  ne  pas  condamner  inutilement  l'enfant,  comme  cela  est  souvent 
arrivé,  à  plusieurs  années  de  repos  au  lit,  aux  cautères,  aux  moxas,  etc. 

Plus  tard,  le  diagnostic  est  peut-Cire  encore  plus  délicat,  puisqu'on 
n'a  plus  alors  pour  se  guider  que  les  souvenirs  plus  ou  moins  lointains 
des  parents,  souvenirs  quelquefois  encore  travestis  par  le  récit  du 
malade. 

Pronostic.  —  La  gravité  est  tout  entière  dans  l'ancienneté  de  la 
lésion.  S'il  était  possible,  dès  la  naissance,  d'instituer  un  traitement 
régulier,  la  guérison  serait  la  règle.  Elle  est  au  contraire  l'exception 
quand  l'âge  du  développement  s'est  écoulé  dans  une  coupable  incurie. 
Et  c'est  alors  qu'à  la  lésion  primitive  viennent  se  joindre  celles  qui  en 
découlent  fatalement,  l'atrophie  et  la  faiblesse  du  membre,  les  roideurs 
articulaires,  les  difformités  de  compensation  telles  que  pour  les  luxa- 
tions congénitales  du  membre  inférieur,  les  déviations  du  rachis  néces- 
saires soit  à  ramener  le  centre  de  gravité  dans  la  base  de  sustentation, 
soit  à  contre-balancer  la  claudication,  etc.,  etc. 

Traitement.  —  S'il  est  facile,  à  la  naissance,  d'obtenir  la  réduction 
de  certaines  luxations,  il  n'est  pas  moins  facile  d'en  perdre  immédia- 
tement le  bénéfice,  car  on  conçoit  aisément  combien  il  est  impossible, 
à  cet  âge,  d'imposer  une  contention  durable. 

Cependant  il  faut  avoir  soin  de  traiter  dès  la  naissance  toutes  les 
luxations  qui  n'offrent  pas  de  contre-indication  spéciale  à  la  réduction. 
Quant  aux  autres,  ce  n'est  que  plus  tard  et  quand  déjà  la  réduction  est 
plus  difficile,  qu'il  convient  d'instituer  un  traitement  régulier,  et 
comme  ce  traitement  est  d'autant  mieux  supporté  que  le  sujet  a  acquis 
plus  de  forces,  on  a  dû  se  demander  jusqu'à  quelle  époque  la  réduc- 
tion est  possible.  Les  orthopédistes  sont,  on  le  conçoit  facilement, 
peu  d'accord  sur  cette  question  et  c'est  à  qui  aura  guéri  les  sujets  les 
plus  âgés.  Mais  ce  qui  est  raisonnable  à  penser  c'est  que,  pour  assurer 
la  contention,  il  ne  faut  pas  attendre  que  la  réduction  soit  impossible. 

Quand  cette  limite  est  dépassée,  il  convient  de  se  restreindre  à  un 
traitement  purement  palliatif  qui  consiste  à  favoriser  les  mouvements 
des  membres,  tout  en  constatant  les  progrès  du  déplacement. 

Nous  terminons  là  nos  considérations  générales  sur  les  luxations 
congénitales.  Nous  pensons,  en  effet,  que  ces  diverses  luxations  étant 
très-différentes  entre  elles,  il  serait  à  peu  près  impossible  d'échapper 
au  double  écueil,  ou  bien  de  présenter  comme  générales  des  proposi- 
tions qui  ne  s'appliqueraient  qu'à  une  seule  d'entre  elles,  ou  de  se  tenir 
dans  l'énoncé  de  quelques  propositions  tellement  vagues  qu'elles  ne 
seraient,  par  cela  môme,  d'aucune  utilité. 


NlÎLATON.  -  PATH.  CUIR. 


III.  —  22 


338 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


ARTICLE  XXXIV. 

LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR. 

Les  luxations  congénitales  du  fémur  ayant  été  mieux  étudiées  que 
celles  des  autres  articulations,  nous  exposerons  d'abord  leur  histoire, 
à  laquelle  nous  pourrons  renvoyer  le  lecteur,  aûn  d'éviter  des  répéti- 
tions inutiles. 

Ces  luxations,  plus  communes  chez  les  filles  que  chez  les  garçons, 
sont  complètes  ou  incomplètes;  elles  n'existent  que  d'un  seul  côté,  ou 
bien  elles  sont  doubles. 

Anatomie  pathologique.  —  Hippocrale  connaissait  les  luxations  con- 
génitales 'du  fémur  ;  mais  c'est  Paletta  qui,  à  la  fin  du  XVIIIe  siècle, 
a  donné  la  première  observation  anatomique  de  luxation  congénitale 
du  fémur  et  est  tombé  du  premier  coup  sur  l'espèce  la  plus  rare.  Du- 
puytren,  qui  ignorait  ce  fait,  crut,  pendant  plusieurs  années,  avoir  fait 
connaître  la  première  autopsie  détaillée.  Mais  les  premières  observa- 
tions dans  lesquelles  l'état  de  l'articulation  soit  complètement  décrit  sont 
celles  deMercer  Adam,  Ghaussier,  Delpech,  MM.  Sédillot,  J.  Cruveilhier 
et  Levieux.  M.  Jules  Guérin  en  a  vu  plusieurs  ;  mais  chez  des  monstres, 
ce  qui  en  diminue  l'intérêt. 

C'est  ordinairement  dans  la  fosse  iliaque  externe  que  l'on  trouve  la 
tête  du  fémur;  M.  Guérin  parle  bien  à  la  vérité  d'autres  déplacements, 
mais  ceux-ci  n'ont  été  observés  que  sur  des  foetus  monstrueux.  La  tête 
fémorale  se  place  dans  la  fosse  iliaque  externe  au-dessus  et  en  arrière 
de  la  cavité  cotyloïde;  il  existe  donc  dans  l'immense  majorité  des  cas 
une  luxation  iliaque. 

Les  altérations  anatomiques  ne  sont  pas  les  mêmes  à  toutes  les  épo- 
ques de  la  vie.  Chez  le  fœtus,  et  même  pendant  les  premières  années 
de  la  vie,  la  cavité  cotyloïde  est  à  peine  modifiée  dans  sa  forme  et  dans 
sa  capacité,  de  sorte  qu'elle  peut  fàcilement  recevoir  la  tête  du  fémur; 
mais  le  bourrelet  fibreux  qui  la  borde  est  déprimé  à  sa  partie  supérieure 
et  externe,  de  manière  à  représenter  le  rudiment  d'une  cavité  de  nou- 
velle formation.  Le  fond  de  la  cavité  articulaire  est  quelquefois  occupé 
par  une  masse  plus  ou  moins  volumineuse  de  tissu  adipeux,  ainsi  que 
l'ont  vu  Paletta,  Vrolick  et  M.  Parise.  La  tète  du  fémur,  appuyée  sur 
l'os  des  iles  ou  sur  le  bourrelet  cotyloïdien,  est  très-peu  déformée; 
elle  ne  présente  qu'un  léger  aplatissement  dans  le  point  qui  corres- 
pond à  l'os  iliaque.  La  capsule  et  le  ligament  rond  sont  intacts  et  pré- 
sentent leurs  insertions  normales  ;  ils  sont  seulement  allongés.  La 
apsule  est  repousséc  en  haut  par  la  tête  du  fémur,  qu'elle  sépare  de 


f 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUH.  339 

l'os  iliaque.  M.  Parise  a  fait  remarquer  que  souvent  l'articulation  était 
remplie  par  une  assez  grande  quantité  de  synovie. 

Mais  à  mesure  que  l'on  avance  en  âge,  les  déformations  deviennen 
plus  profondes  et  les  déplacements  plus  étendus.  Une  luxation  qui, 
pendant  l'enfance,   était  incomplète,  peut  alors  devenir  complète, 
par  suite  de  la  pression  que  le  poids  du  tronc  exerce  pendant  la 
ojarche  sur  l'extrémité  supérieure  du  fémur.  Chez  les  adultes,  la 
cavité  cotyloïde  est  rétrécie,  en  partie  obstruée  par  du  tissu  adipeux 
ou  dos  productions  cartilagineuses.  Le  rétrécissement  qui  se  prononce 
surtout  en  bas,  tandis  que  la  partie  supérieure  du  cotyle  s'agrandit, 
augmente  avec  l'âge,  mais  peut  être  très-prononcé  dès  la  naissance  et 
ne  va  jamais  jusqu'à  oblitérer  complètement  la  cavité;  celle-ci  con- 
serve môme  une  capacité  assez  grande,  suivant  Pravaz,  sinon  pour 
contenir  la  tête  du  fémur,  du  moins  pour  la  maintenir  en  place  après 
la  réduction.  Cette  cavité  est  en  général  d'une  forme  triangulaire  : 
a  11  semble,  dit  M.  Parise,  que  dans  quelques  cas  cette  déformation 
»  résulte  de  la  pression  de  la  tôte  du  fémur  en  dehors  du  bord  coty- 
»  loïdien  ».  Quelquefois  même  la  tête  du  fémur,  en  comprimant  l'os 
iliaque  y  détermine  une  dépression  et  celle-ci  coïncide  avec  une  saillie 
arrondie  qui  proémine  dans  la  fosse  iliaque  interne. 
La  tète  du  fémur  perd  de  son  volume  :  de  sphérique  qu'elle  était,  elle 
i  devient  conique  ou  aplatie  à  son  sommet;  elle  disparaît  même  quel- 
quefois presque  complètement.  L'atrophie  delà  tête  fémorale  est  un  phé- 
nomène remarquable  dont  on  se  rend  facilement  compte  dans  les  luxa- 
tions congénitales  de  la  hanche.  En  effet,  à  moins  que  les  extrémités 
articulaires  ne  soient  soumises  à  des  pressions  considérables,  on  ne  ren- 
contre point  dans  les  autres  articulations  d'atrophie  aussi  notable  à  ,1a 
j  suite  des  déplacements  congénitaux;  mais  le  fémur  se  trouve  dans  des 
conditions  anatomiques  particulières,  qui  nous  ont  paru  rendre  raison 
!  de  ce  phénomène.  La  tête  du  fémur  reçoit  presque  tous  ses  vaisseaux 
ï  nour  riciers  par  sa  partie  supérieure  ;.  ce  sont  les  artères  qui  vont  se  ra- 
.  mifier  dans  son  tissu  en  passant  à  travers  le  ligament  rond,  car  dans 
I  l'enfance  la  tête  fémorale  n'étant  pas  soudée  avec  le  col  de  l'os,  les 
vaisseaux  propres  à  ce  col  ne  peuvent  se  rendre  à  la  tête  fémorale, 
dont  ils  sont  séparés  par  la  lame  cartilagineuse  épiphysaire.  Si  donc  à 
I  cette  époque  le  ligament  rond  est  tiraillé,  comprimé,  détruit  parle  fait 
du  déplacement,  la  tête  du  fémur  ne  reçoit  plus  assez  de  vaisseaux 
pour  suivre  toutes  les  phases  de  son  développement;  de  là  cette 
atrophie  fort  remarquable  en  ce  qu'elle  s'observe  seulement  dans  les 
f  luxations  congénitales.  Dans  les  luxations  traumatiques,  au  contraire, 
la  téte  du  fémur  conserve  son  volume  normal,  car  celle-ci  a  pu  recevoir 
:  tous  les  matériaux  nécessaires  à  son  développement  complet.  On  ne  doit 
donc  point  considérer  l'atrophie  de  la  tête  du  fémur  comme  un  résultat 


3-'lO  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

immédiat  du  déplacement,  mais  comme  dépendant  d'un  obstacle 
apporté  à  la  circulation  dans  l'hémisphère  articulaire. 

Le  col  du  fémur  est  plus  court  qu'à  l'état  normal;  il  est  inséré  sur  le 
corps  de  l'os  en  formant  un  angle  plus  droit;  plus  rarement  il  est  re-  ! 
dressé  vers  le  grand  trochanter. 

Il  est  question  dans  Paletta  d'une  absence  du  col  et  de  la  tête  du  fé- 
mur avec  développement  d'une  exostose  clans  la  cavité  cotyloïde.  Celte 
prétendue  exostose  ne  serait-elle  pas  la  tête  du  fémur  elle-même,  qui 
se  serait  soudée  avec  le  fond  de  la  cavité  cotyloïde,  au  lieu  de  se  réunir 
avec  le  col?  La  fréquence  des  décollements  épiphysaires  chez  les  en- 
fants nouveau-nés  donnerait  quelque  vraisemblance  à  cette  explication. 

Les  modifications  que  l'on  rencontre  dans  la  disposition  de  la  . 
capsule  et  du  ligament  rond  sont  fort  remarquables.  Allongée  par  le 
fait  du  déplacement,  la  capsule  ne  tarde  pas  a  présenter  une  étendue 
beaucoup  plus  grande  qu'à  l'état  normal  ;  mais  bientôt  elle  se  rétrécit  : 
à  sa  partie  moyenne  formant  une  espèce  de  sablier,  dont  les  deux  bases  i 
seraient  tournées  l'une  vers  les  insertions  iliaques  de  la  capsule,  l'autre  i 
vers  ses  insertions  fémorales;  ces  deux  parties  communiquent  par  un 
canal  étroit  qui  donne  passage  au  ligament  rond;  celui-ci  est  aminci,  , 
considérablement  allongé. 

Dans  certains  cas,  nous  devrions  même  dire  dans  tous  les  cas  où 
elle  s'allonge,  la  capsule  fibreuse,  pressée  entre  la  tète  du  fémur  et  l'os  • 
des  iles,  s'atrophie,  se  perfore  dans  un  point  rapproché  de  l'ancien  co-  • 
tyle,  et  permet  à  la  tête  du  fémur  de  se  mettre  en  contact  presque  ! 
immédiat  avec  la  fosse  iliaque  externe;  disposition  qui  présente  une 
grande  analogie  avec  ce  que  l'on  observe  dans  toutes  les  luxations  ■ 
traumatiques.  Une  fausse  articulation  tend  alors  à  s'organiser:  tantôt  ; 
on  voit  une  surface  osseuse  légèrement  élevée  au-dessus  du  niveau  des  S 
parties  voisines;  tantôt,  au  contraire,  une  excavation  peu  profonde  à  il 
la  vérité,  entourée  par  quelques  végétations  osseuses.  Ces  parties  sont  : 
d'ailleurs  recouvertes  par  une  légère  couche  fibreuse  et  une  membrane 
synoviale,  à  moins  que,  par  suite  des  progrès  de  l'âge  et  des  frotle-  i 
ments  multipliés,  les  surfaces  osseuses  mises  en  contact  n'aient  subi  la 
transformation  éburnée.  En  résumé,  la  luxation  congénitale  du  fémur 
se  présente  dans  deux  clats  différents  et  essentiellement  distincts  :  tan- 
tôt il  y  a  formation  d'une  articulation  nouvelle,  tantôt  cette  pseudar- 
throse  n'existe  pas.  La  capsule  est  perforée  ou  bien  elle  reste  entière  ■ 
et  permet  un  éloignement  plus  ou  moins  considérable  de  la  tête  du  fé- 
mur; dans  ce  dernier  cas  la  luxation  est  dite  complète  quand  la  capsule  i 
présente  un  certain  allongement,  et  incomplète  lorsque  cet  allonge- 
ment est  nul  et  que  la  capsule  est  simplement  refoulée,  c'est-à-dire  i 
qu'il  reste  toujours  un  certain  contact  entre  les  surfaces  articulaires. 

Quand  à  côté  de  l'ancienne  cavité  il  en  existe  une  nouvelle,  les  deux 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR,  3/|l 

cavités  sont  ordinairement  séparées  par  une  arête  plus  ou  moins  appa- 
rente et  la  capsule  embrasse  ces  deux  cotyles.  Mais  il  peut  arriver  aussi 
que  les  deux  cotyles  aient  été  convertis  en  une  seule  cavité  dans 
laquelle  joue  la  tôte  fémorale.  La  capsule,  dans  ce  dernier  cas,  se 
couvre  de  trousseaux  fibreux  plus  courts  et  plus  serrés  qui  appliquent 
plus  exactement  l'un  contre  l'autre  L'iléum  et  le  fémur. 

La  structure  de  la  capsule  est  modifiée  de  telle  sorte  que  quelques- 
uns  de  ses  faisceaux  sont  atrophiés  tandis  que  les  autres  sont  épaissis. 
Ces  derniers  correspondent,  surtout  au  ligament  deBertin  et  à  celui  de 
Weber,  de  telle  sorte  que  les  faisceaux  de  renforcement  paraissent  être 
entrecroisés  en  X  et  disposés  de  façon  que  les  premiers  limitent  l'ab- 
duction du  membre  et  les  seconds  s'opposent  à  l'ascension  du  fémur. 

Le  ligament  rond  qui  existe  généralement  dans  les  luxations  par 
allongement  et  qui  contribue  à  maintenir  ouverte  la  partie  libre  delà 
capsule,  est  le  plus  souvent  allongé  et  aminci.  Quelquefois  cependant 
il  est  aplati  dans  les  points  où  il  est  comprimé  par  la  tête  du  fémur  : 
il  éprouve  alors  le  même  sort  que  la  capsule,  et  lorsque  celle-ci  est 
détruite,  il  se  trouve  lui-même  séparé  en  deux  portions,,  l'une  adhé- 
rente à  la  cavité,  l'autre  à  la  tête  du  fémur. 

Peut-on  dire  à  quel  âge  l'ancien  cotyle  ou  cotyle  normal  commence 
à  revenir  sur  lui-même  et  quand  le  passage  de  la  tête  fémorale  ne  pour- 
rait plus  s'effectuer  ?  Les  observations  sont  peu  nombreuses  pour  tran- 
cher cette  question.  Elles  démontrent  cependant  :  1°  qu'il  existe  sous 
ce  rapport  de  nombreuses  variétés  individuelles;  2°  que  c'est  probable- 
ment à  une  époque  rapprochée  de  la  naissance  que  les  dimensions 
de  la  capsule  permettent  le  libre  retour  de  la  tête  vis-à-vis  de  l'ancien 
cotyle,  quoique  chez  plusieurs  enfants  âgés  de  moins  de  12  ans  la  tête 
fémorale  soit  déjà  invariablement  fixée  dans  ses  nouveaux  rapports. 

Les  muscles  qui  avoisinent  l'articulation  et  dont  les  rapports  varient 
suivant  la  position  de  la  tôte  du  fémur  sont,  les  uns  relâchés,  les  autres 
tendus  suivant  le  sens  du  déplacement;  ceux  qui  sont  dans  un  état 
complet  d'inaction  s'atrophient  et  peuvent  même  passer  à  l'état  grais- 
seux; ceux  au  contraire  qui  sont  dans  un  état  de  tension  et  qui  se  sont 
groupés  autour  de  la  capsule  de  façon  à  la  fortifier,  se  convertissent, 
en  partie  du  moins,  en  tissu  fibreux. 

Le  bassin  éprouve  aussi  quelques  changements  importants;  les  mo- 
difications qu'il  présente,  fort  bien  étudiées  par  Vrohk  (1),  MM.  Sé- 
dillot,  Lefeuvre,  Chanoine  etGuéniot,  diffèrent  assez  lorsque  la  luxation 
est  unique  ou  lorsqu'elle  est  double,  pour  que  nous  examinions  sépa- 
rément chacun  de  ces  deux  cas. 


(1)  Essais  sur  les  effets  produits  dans  le  corps  humain  par  la  luxation  congénitale  cl 
accidentelle  non  rCduile  du  fémur.  Traduit  du  hollandais.  Amsterdam,  1839. 


342  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Lorsque  la  luxation  n'existe  que  d'un  seul  côté,  la  déformation  est 
plus  sensible  que  lorsqu'elle  est  double.  —  Le  bassin  est  abaissé  du 
côté  correspondant;  l'iléon,  mince,  atropbié,  moins  excavé  qu'à  l'état  • 
normal,  se  rapproche  de  la  direction  verticale,  ce  qui,  suivant  Vrolik,  '. 
dépend  du  défaut  d'antagonisme  des  moyen  et  petit  fessiers  d'une  part,  . 
et,  d'autre  part,  du  psoas  iliaque;  les  premiers  se  trouvant  relâchés 
par  suite  du  mouvement  ascensionnel  qu'a  éprouvé  le  fémur,  tandis  • 
que  les  seconds  sont  au  contraire  dans  un  état  de  tension.  La  dépres-  • 
sion  qui  sépare  l'éminence  iléo-pectinée  de  l'épine  iliaque  antérieure  ;] 
et  inférieure  est  extrêmement  profonde  et  semble  porter  l'empreinte  1 
de  la  pression  que  doit  exercer  dans  ce  point  le  tendon  du  muscle  ; 
psoas  iliaque,  dont  l'insertion  au  petit  trochanter  est  fortement  en*-  «I 
traînée  en  arrière.  L'ischion  est  déjeté  en  dehors  et  semble  avoir  été  il 
attiré  dans  ce  sens  par  les  muscles,  qui  du  bassin  vont  s'insérer  à  la  il 
partie  supérieure  du  fémur.  En  raison  de  cette  double  déviation,  les  $1 
détroits  supérieur  et  inférieur  du  bassin  perdent  la  régularité  de  leurs  ; 
contours.  Si  l'on  mène  un  plan  vertical  dans  l'axe  antéro-postérieur  du  il 
bassin,  plan  qui  passerait  par  le  milieu  du  corps  des  vertèbres  lom-  • 
baires,  on  voit  que  le  bassin  est  divisé  en  deux  parties  inégales  dont . 
l'une,  plus  large,  correspond  au  membre  luxé;  de  telle  sorte  que  le  plan  i 
dont  nous  venons  de  parler,  au  lieu  de  correspondre  à  la  symphyse  •[ 
du  pubis,  vient  couper  la  branche  horizontale  du  côté  sain  et  que  le 
détroit  supérieur  prend  une  disposition  oblique  ovalaire.  Cette  défor-  • 
mation  peut  rendre  l'accouchement  plus  difficile  et  nécessiter  l'inter- 
vention de  l'art.  Toutefois  il  existe  de  nombreux  exemples  de  luxations  i 
qui  n'ont  pas  fait  obstacle  à  la  parturition  et  on  n'a  cité  que  le  fait  de 
M.  Paccoud  dans  lequel  l'accouchement,  bien  qu'heureux,  dut  être  ter- 
miné par  les  moyens  artificiels. 

Lorsque  la  luxation  est  double,  les  deux  moitiés  du  bassin  partici-  • 
pent  à  la  déformation,  de  telle  sorte  que  celui-ci  peut,  au  dire  de  quel- 
ques auteurs,  ne  pas  cesser  en  quelques  cas  d'être  symétrique.  Cepen- 
dant, contrairement  à  cette  opinion,  M.  Bouvier  prétend  l'avoir  con- 
stamment trouvé  asymétrique  ;  seulement,  il  était  plus  évasé,  moins 
haut;  les  ischions  étaient  écartés,  les  ilions  relevés,  le  diamètre  du  dé- 
troit inférieur  augmenté,  l'axe  du  détroit  supérieur  plus  incliné  en  avant 
et  son  diamètre  transverse,  notablement  diminué.  On  voit,  par  cette 
description  rapide,  que  la  luxation  double  doit  exercer  sur  l'accou- 
chement une  influence  un  peu  moins  grande  que  la  luxation  d'un 
seul  côté. 

Tous  les  os  qui  appartiennent  au  membre  luxé,  en  y  comprenant 
même  l'os  des  iles,  éprouvent  une  atrophie  plus  ou  moins  marquée. 
Cette  atrophie  pour  l'os  des  iles  se  traduit  par  le  peu  de  développe- 
ment, l'amincissement  de  la  crête  iliaque,  de  la  branche  horizontale  du 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR.  3&3 

pubis,  de  l'arcade  pubienne,  etc.  Pour  le  fémur,  outre  les  petites 
dimensions  que  présentent  les  parties  qui  constituent  son  extrémité 
supérieure,  on  peut  remarquer,  ainsi  que  cela  a  déjà  été  signalé  par 
Hippocratej  an  défaut  de  longueur  qui  peut  aller  jusqu'à  6  ou  8  centi* 
mètres.  Les  os  de  la  jambe,  ainsi  que  ceux  du  pied,  offrent  aussi  un 
développement  incomplet;  cela  n'est  cependant  pas  aussi  marqué  que 
pour  le  fémur.  11  a  même  été  démontré  que  les  os  de  toute  la  moitié 
du  corps  correspondante  à  la  luxation,  portent  des  traces  plus  ou  moins 
notables  de  l'atrophie  qui  est  si  évidente  pour  le  fémur. 

Étiologie.  —  On  a  assigné  aux  luxations  congénitales  du  fémur  un 
assez  grand  nombre  de  causes;  l'hérédité  et  le  sexe  féminin,  causes 
prédisposantes  de  toutes  les  luxations  congénitales,  doivent  surtout 
être  mentionnées  à  l'occasion  de  celles  du  fémur  :  nous  n'y  reviendrons 
pas.  Les  autres  causes  peuvent  être  rangées  sous  cinq  chefs  principaux, 
qui  sont  :  1°  les  violences  extérieures  exercées  sur  le  fœtus:  2°  une  alté- 
ration des  centres  nerveux;  3°  certaines  maladies  articulaires  dévelop- 
pées chez  le  fœtus  pendant  la  vie  intra-utérine  ;  k"  un  arrêt  de  développe- 
ment de  la  cavité  cotyloïde  ;  5°  une  altération  primitive  des  germes  ou  une 
aberration  de  la  force  formatrice. 

1°  Violences  extérieures.  —  Les  violences  extérieures  capables  d'agir 
sur  le  fœtus  encore  contenu  dans  l'organe  gestateur  sont  les  chutes, 
les  coups,  les  pressions  dont  l'acte  s'exerce  sur  les  parois  abdominales 
delà  mère;  la  contraction  énergique  de  l'utérus  lui-même,  qui  s'ap- 
plique avec  force  sur  la  saillie  que  présentent  les  genoux  du  fœtus  ra- 
menés en  avant  par  la  flexion  des  membres  abdominaux  :  c'est  ainsi 
que  Cruveilhier  expliquait  une'doublepseudarthrose  qu'il  avait  observée 
chez  un  fœtus  ;  les  tractions  imprudentes  exercées  sur  les  membres 
pelviens  pour  terminer  un  accouchement  laborieux.  Mais  toutes  ces 
causes  sont  plutôt  capables  de  produire  une  fracture  qu'une  luxation. 
On  sait,  en  effet,  que  les  luxations  par  suite  de  causes  traumatiques 
sont  d'autant  plus  rares  qu'on  les  recherche  à  une  époque  plus  rap- 
prochée de  la  naissance.  D'ailleurs  la  coexistence  fréquente  des  luxa- 
tions doubles,  et  l'influence  bien  reconnue  de  l'hérédité,  semblent  nous 
démontrer  que  les  violences  extérieures  ne  peuvent  jouer  qu'un  rôle 
bien  secondaire  dans  la  production  des  luxations  congénitales.  Remar- 
quons, en  outre,  que  la  pression  exercée  sur  les  genoux  par  l'utérus 
aurait  pour  effet,  vu  l'extrême  flexion  des  cuisses  sur  le  bassin,  de  faire 
sortir  la  tête  du  fémur  par  la  partie  postérieure  et  inférieure  de  la  cavité 
cotyloïde,  tandis  que  l'observation  a  fait  reconnaître  que  celle-ci  sort 
par  la  partie  supérieure  de  cette  cavité. 

2"  Altération  primitive  du  système  nerveux.  —  Ghaussier  et,  plus  tard, 
Delpecb  avaient  attribué  certaines  luxations  congénitales  à  une  altéra- 
tion primitive  du  système  nerveux;  c'est  la  même  opinion  qui  a  été 


3fr'l  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

reproduite,  développée  et  généralisée  par  M.  J.  Guérin.  Suivant 
Ehaussier,  les  déplacements  congénitaux  reconnaîtraient  pour  cause 
une  rétraction  musculaire  active  bien  différente  de  la  rétraction 
musculaire  passive  qui  résulte  du  simple  rapprochement  des  deux 
points  d'insertion  d'un  muscle,  comme  cela  s'observe,  par  exemple, 
lorsqu'une  cicatrice  vicieuse  a  déterminé  la  flexion  permanente  d'un 
membre  et  que  les  muscles  fléchisseurs  sont  revenus  graduellement 
sur  eux-mêmes.  Ce  chirurgien  fondait  son  opinion  sur  l'observation  de 
certains  faits  d'après  lesquels  il  croyait  pouvoir  admettre  l'existence 
de  convulsions  intra-utérines. 

M.  Guérin  tire  ses  preuves  des  données  tératologiques  qu'il  a  re- 
cueillies et  qui  établissent  la  coïncidence  assez  fréquente  d'altéra- 
tions matérielles  du  système  nerveux  et  de  luxations  congénitales. 

En  effet,  ses  nombreuses  recherches  semblent  démontrer  que  ces 
altérations  ne  sont  pas  sans  influence  sur  leur  production,  tout  en 
laissant  encore  une  assez  large  part  aux  autres  causes  que  nous  allons 
examiner.  MM.  Duchenne  et  Verneuil  pensent  également  que  les  luxa- 
tions congénitales  peuvent  succéder  à  la  paralysie  et  à  l'alrophie  es- 
sentielle de  différents  groupes  musculaires,  telles  qu'on  en  observe 
à  certaines  époques  de  la  vie  et  notamment  dans  l'enfance. 

Cette  opinion,  soutenue  par  M.  Verneuil  à  la  Société  de  chirurgie  en 
1866,  était  basée  par  lui  sur  trois  faits  dont  deux  au  moins,  suivant 
M.  Broca,  qui  rejette  cette'opinion,  seraient  étrangers  au  sujet.  M.  Broca 
objecte  môme  que  chez  le  troisième,  l'opinion  du  chirurgien  était  dis- 
cutable, puisque  la  luxation  n'était  survenue  qu'à  l'âge  de  quatre  ans 
à  la  suite  d'une  maladie  aiguë  et  de  convulsions.  Dans  ce  cas,  la  tête  du 
fémur  rentrait  et  sortait  à  volonté  de  son  cotyle.  Quoi  qu'il  en  soit,  la 
plupart  des  observateurs  ont  reconnu  que  les  luxations  congénitales 
ne  sont  pas  habituellement  précédées  des  symptômes  si  tranchés  qui 
surviennent  presque  toujours  au  début  des  paralysies  essentielles: 
fièvre,  convulsions  suivies  d'une  paralysie  ordinairement  très-étendue. 
De  plus,  la  dissection  a  démontré  que  les  muscles  fessiers  au  lieu 
d'être  atrophiés  et  paralysés  chez  les  adultes  atteints  de  luxations  con- 
génitales présentent  souvent  un  volume  remarquable.  Enfin,  M.  Broca 
ajoute  que  la  luxation  peut  être  constatée  à  une  époque  où  les  muscles 
sont  h  peine  formés  et  qu'on  n'a  jamais  trouvé  à  la  naissance  une 
rigidité  des  muscles  suffisante  pour  expliquer  l'altération  articulaire. 

3°  Affections  articulaires  développées  pendant  la  vie  intra-utérine.  —  On 
sait  que  le  fœtus  contenu  dans  le  sein  maternel  est  exposé  aux  mêmes 
maladies  qu'après  la  naissance;  il  était  donc  rationnel  de  supposer 
que  les  maladies  qui,  chez  l'adulte,  produisent  la  luxation  spontanée, 
peuvent  chez  le  fœtus  déterminer  la  luxation  congénitale  ;  théorie  dont 
on  retrouverait  facilement  l'idée  dans  les  anciens  et  que  professent 


LUXATIONS  C0NGKN1TALES  DU  FÉMUR.  345 

maintenant  plusieurs  auteurs  modernes.  Parmi  eux,  nous  citerons 
Gerdy,  Pravaz,  Malgaigne  et  M.  Sédiilot;  mais  c'est  surtout  M.  J.  Parise 
qui  a  le  plus  contribué  par  ses  travaux  à  taire  admettre  comme  un 
lait  démontré  cette  doctrine  qui  naguère  encore  n'était  acceptée  que 
comme  une  ingénieuse  hypothèse.  Suivant  M.  Sédiilot,  ces  luxations 
dépendent  d'un  relâchement  de  l'appareil  ligamenteux  ;  mais  ce  relâ- 
chement n'est-  lui-même  qu'un  effet  dont  il  faut  rechercher  la  cause. 
Cette  cause,  suivant  M.  Parise,  serait  une  hydropisic  de  l'articulation 
coxo-fémorale,  d'où  résulterait  l'expulsion  de  la  tôte  du  fémur  d'après 
le  mécanisme  que  nous  avons  exposé  au  chapitre  De  la  coxalgie.  «  Pour- 
»  quoi  n'admettrait-on  pas,  dit  cet  auteur,  que  quelques  décigrammes 
»  de  liquide  puissent  être  sécrétés  dans  l'articulation  de  la  hanche, 
»  quand  on  sait  que,  parmi  les  maladies  qui  atteignent  le  fœtus,  les 
j  hydropisies  sont  les  plus  fréquentes?...  L'hérédité  de  la  luxation  dans 
i  quelques  cas  se  conçoit  tout  aussi  bien  d'une  hydarlhrose  que  d'un 
j  vice  de  développement;  il  existe  des  observations  qui  prouvent  que 
»  plusieurs  membres  d'une  même  famille  ont  été  atteints  d'hydro- 
»  pisies,  de  luxations  spontanées,  etc.  Dans  cette  hypothèse,  il  faut 
»  admettre  que,  la  luxation  une  fois  produite,  l'hydropisie  disparaît  et 
»  que  la  capsule  dilatée  revient  sur  elle-même;  quelquefois,  sur  de 
»  jeunes  sujets,  elle  a  été  trouvée  plus  dilatée  et  contenant  plus  de 
»  synovie  que  dans  l'état  naturel;  mais  qu'elle  soit  déjà  revenue  à  ses 
»  conditions  presque  normales  à  la  naissance,  cela  ne  doit  pas  étonner 
»  ceux  qui  connaissent  l'énergie  de  la  force  assimilatrice  et  la  rapidité 
»  des  révolutions  nutritives  (Gerdy)  pendant  la  vie  fœtale.  »  A  ces  raisons 
déjà  plausibles,  on  peut  ajouter  cette  remarque  très-importante  de 
Pravaz,  à  savoir  qu'aussitôt  après  la  naissance,  l'établissement  de  la 
circulation  et  de  la  respiration  pulmonaire  appelle  vers  la  poitrine  une 
quantité  considérable  de  sang  qui  reflue  ainsi  des  extrémités  vers  le 
centre,  et  peut  produire  sur  l'articulation  supposée  malade  un  effet 
analogue  à  celui  qui  résulte  d'une  augmenlation  de  pression  atmo- 
sphérique sur  un  point  limité  du  corps;  or  il  résulte  des  expériences 
de  cet  habile  observateur  qu'une  augmentation  de  pression  équiva- 
lant à  un  tiers  d'atmosphère,  et  agissant  sur  une  articulation  affectée 
d'hydropisie,  y  détermine,  dans  un  temps  très-court,  l'absorption  du 
liquide. 

Cependant  une  objection  grave  a  été  faite  par  Dupuytren  à  l'opinion 
qui  attribue  le  déplacement  à  une  affection  coxalgique  :  c'est  que  l'on 
ne  trouve  habituellement  ni  trace  de  carie,  ni  trajets  fistuleux,  ni  cica- 
trices, comme  on  le  voit  si  fréquemment  chez  les  adultes  à  la  suite  des 
luxations  spontanées.  Voici  comment  M.  Parise  répond  à  cette  objec- 
tion :  «  Ce  qui  rend  si  graves  les  affections  coxalgiques  de  l'adulte,  c'est 
»  l'extension  de  l'inflammation  du  tissu  osseux  voisin  :  delà  résultent  les 


3^fi  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

»  caries,  la  suppuration,  .les  listules.  Or  il  ne  peut  en  être  de  môme  chez 
»  le  fœtus  dont  la  cavité  cotyloïrlc,  la  tête  et  le  col  du  fémur  sontcar- 
»  lilagineux  à  la  naissance.  Nous  ne  connaissons  môme  aucun  fait  de 
»  coxalgie  terminée  par  abcès  chez  des  enfants  d'un  a  deux  ans,  quoi- 
»  que  à  cet  âge  l'ossification  soit,  déjà  avancée.  » 

Plus  récemment  encore  celte  question  a  été  reprise  par  Morel-La- 
vallée  et  par  MM.  Verneuil,  Broca  et  Padieu.  M.  Verneuil  a  trouvé  la 
synoviale  fongueuse,  épaissie  et  un  liquide  séro-purulent  dans  l'articu- 
lation; il  n'y  avait  pas  d'altération  osseuse,  mais  la  capsule  allongée 
avait  permis  à  la  tôle  de  se  loger  au-dessus  du  sourcil  cotyloïdien.  La 
suppuration  était  encore  plus  évidente  et  les  autres  altérations  encore 
plus  considérables  dans  les  cas  de  Morel-Lavallée.  A  ces  chirurgiens 
qui  regardent  la  coxalgie  comme  la  cause  des  luxations  congénitales, 
on  a  objecté,  non  sans  raison,  que  ces  pièces  prouvent  seulement  que 
l'articulation  peut  devenir  malade  à  l'époque  de  la  naissance,  mais 
qu'elles  ne  démontrent  pas  1°  que  les  luxations  débutent  de  la  même 
manière  chez  les  fœtus  moins  âgés,  2°  que  les  luxations  congénitales 
ont  toutes  la  même  origine,  puisqu'il  est  fort  rare  de  trouver  à  la  nais- 
sance les  traces  d'une  coxalgie  antérieure. 

Enfin  d'autres  auteurs  ont  accusé  le  gonflement  du  tissu  graisseux 
qui  occupe  le  fond  de  la  cavité  cotyloïde.  Mais,  pour  M.  Bouvier  comme 
pour  nous,  ce  gonflement  n'est  que  secondaire,  attendu  que  la  graisse 
ne  s'accumule  ordinairement  que  là  où  il  y  a  un  vide  à  combler. 

U°  Arrêt  de  développement  de  la  cavité  cotyloïde.  —  Breschet  rattache  les 
luxations  congénitales  aux  lois  qui  président  aux  évolutions  embryon- 
naires, et  les  considère  comme  un  résultat  d'un  arrêt  de  développement 
de  la  cavité  cotyloïde.  On  sait  en  effet  que  le  bassin  se  développe  tardi- 
vement, que  la  cavité  cotyloïde  se  forme  par  trois  points  qui  se  réu- 
nissent à  son  centre.  La  loi  d'évolution  centripète,  généralement  ad- 
mise de  nos  jours,  indique  en  outre  que  la  tête  du  fémur  est  une  des 
parties  du.  membre  abdominal  qui  doivent  se  former  les  dernières  ; 
cette  théorie  d'un  arrêt  de  développement  s'appliquerait  donc  parfai- 
tement aux  cas  dans  lesquels  on  a  constaté  l'absence  de  la  tête  fémo- 
rale et  du  cotyle.  Mais  ce  ne  sont  pas  là  les  cas  les  plus  ordinaires.  Le 
plus  souvent,  en  effet,  la  tête  fémorale  et  la  cavité  cotyloïde  sonl  régb* 
lièrement  conformées  au  moins  pendant  les  premières  années  de  la  vie. 
Un  arrêt  de  développement  de  la  cavité  cotyloïde  entraîne  avec  lui 
l'idée  d'un  défaut  de  réunion  des  trois  pièces  qui  la  composent;  celles- 
ci  devraient  donc  laisser  entre  elles  ou  un  intervalle  plus  grand,  ou 
une  perforation  comme  cela  se  voit  chez  les  oiseaux.  Or,  nous  ne  pen- 
sons pas  que  des  faits  semblables  aient  été  observés;  d'ailleurs,  nous 
sommes  frappés  de  la  justesse  de  cette  observation  de  M.  Parise,  à 
savoir  que,  si  la  cavité  cotyloïde  osseuse  se  trouve  formée  par  trois 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR.  3f|7 

points  qui  marchent  à  la  rencontre  l'un  de  l'autre,  il  n'en  est  peut- 
être  pas  de  môme  pour  la  formation  primitive  de  cette  cavité.  Suivant 
M., T.  Cruveilhier,un  os  apparaît  à  l'état  cartilagineux  dans  tousses  points 
à  la  fois  et  jamais  par  points  isolés;  à  quelque  époque  qu'on  examine 
l'articulation  de  la  hanche,  on  trouve  la  tête  du  fémur  renfermée  dans 
une  cavité  qui,  aux  dimensions  près,  ressemble  à  celle  d'un  enfant 
naissant.  Si  l'on  suppose  que  la  cavité  s'arrête  dans  son  développement, 
tandis  que  la  tête  fémorale,  continuant  à  s'accroître,  est  obligée  d'en 
sortir,  on  ne  pourra  expliquer  les  cas  dans  lesquels  il  y  a  développement 
à  peu  près  égal  de  la  tête  et  de  la  cavité. 

5°  Altération  primitive  des  germes,  aberration  de  la  force  formatrice.  — 
Cette  théorie  a  été  déduite  de  la  coexistence  fréquente  de  plusieurs 
difformités  observées  sur  des  fœtus  monstrueux.  Nous  ne  voyons, 
comme  Gerdy,  dans  cette  doctrine  autre  chose  que  l'expression  du 
fait  :  or,  parmi  les  objections  les  plus  sérieuses  apportées  à  cette  théo- 
rie, il  en  est  une,  d'une  assez  grande  valeur,  qui  se  tire  de  l'identité 
presque  complète  qu'on  observe  dans  les  luxations  congénitales  et 
dans  les  luxations  accidentelles  non  réduites,  quant  aux  altérations 
anatomo-pathologiques. 

En  résumé,  toutes  les  causes  que  nous  venons  de  passer  en  revue 
préparent  sans  doute  la  luxation  lorsqu'elles  ne  l'effectueut  point,  et 
trouvent  le  poids  du  corps  comme  auxiliaire  dès  que  l'enfant  commence 
à  se  livrer  à  la  marche.  Ce  qu'il  y  a  donc  de  plus  vraisemblable,  c'est 
que  les  luxations  congénitales  ne  sont  pas  le  produit  d'une  cause 
unique;  qu'elles  peuvent  être  la  suite  tantôt  d'un  vice  de  développe- 
ment originel,  tantôt  d'une  maladie  embryonnaire,  d'autres  fois  d'une 
influence  mécanique  combinée  avec  des  contractions  musculaires 
anormales. 

Svmptomatologie.  —  Nous  examinerons  successivement  les  défor- 
mations apparentes  à  la  vue  et  celles  que  l'on  reconnaît  par  le  toucher; 
nous  terminerons  par  l'exposé  des  troubles  fonctionnels  qui  résultent 
du  déplacement.  Les  cas  dans  lesquels  un  seul  fémur  est  luxé  devront 
d'abord  nous  occuper,  puis  nous  ferons  connaître  les  différences  que 
l'on  constate  dans  les  cas  de  luxations  doubles. 

Dans  le  cas  de  luxation  unique,  ce  qui  frappe  d'abord,  c'est  une  dé- 
formation notable  qui  porte  sur  la  hanche.  Si  l'on  cherche  ù  analyser 
cette  déformation,  on  reconnaît  les  symptômes  suivants  :  La  hanche 
du  côté  correspondant  à  la  luxation  est  plus  abaissée  que  celle  du  côté 
opposé;  la  colonne  vertébrale  s'infléchit  au  contraire  vers  le  côté  sain 
pour  ramener  le  centre  de  gravite  dans  la  base  de  sustentation.  Le  grand 
trochanter  est  plus  saillant,  plus  écarté  de  l'axe  du  corps,  plus  relevé 
et  très- rapproché  de  la  crête  iliaque;  il  est  aussi  porté  sur  un  point  pos- 
térieur à  l'ancien  cotyle  et  cette  projection  en  arrière  est  en  rapport 


3/l 8  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

avec  la  rotation  du  membre  en  dehors;  de  là  résulte  une  saillie  et  une 
rondeur  inaccoutumée  de  la  partie  supérieure  et  latérale  de  la  fesse, 
tandis  qu'elle  'est  déprimée  en  arrière  et  en  bas.  Le  pli  de  l'aine  est 
plus  profond ,  plus  déprimé  que  celui  du  côté  sain.  Le  bord  vulvaire 
correspondant  au  côté  luxé  est  légèrement  dévié  et  entraîné  en  haut  et 
en  dehors.  Le  pli  fessier  est  plus  élevé.  Tout  le  membre  abdominal 
présente  un  raccourcissement  variable,  suivant  l'étendue  du  déplace- 
ment. Dupuylren  professait  qu'il  était  facile  de  rendre  au  membre  sa 
longueur,  en  exerçant  sur  lui  une  traction  de  haut  en  bas;  mais  cette 
proposition  a  été  assez  vivement  combattue  par  plusieurs  auteurs,  entre 
autres  par  M.  Bouvier,  qui  affirme  avoir  constaté  que  la  capsule  main- 
tient des  rapports  constants  entre  les  os  et  que  l'immobilité  du  fémur 
est  complète  lorsque  l'on  prend  toutes  les  précautions  convenables 
pour  fixer  solidement  le  bassin.  Gerdy,  qui  a  approfondi  toutes  les  ques- 
tions relatives  à  la  symptomatologie  de  ces  luxations,  pense  avec 
M.  Bouvier  que  l'on  s'est  très-souvent  laissé  induire  en  erreur  par  un 
mouvement  imprimé  au  bassin  ;  cependant  il  ne  nie  pas  d'une  manière 
absolue  l'existence  du  mouvement  indiqué  par  Dupuytren.  Pravaz,  qui 
a  eu  plusieurs  fois  occasion  de  constater  ce  signe,  a  noté  que,  dans 
certains  cas  de  luxations  doubles,  on  peut  par  une  traction  faire  des- 
cendre simultanément  les  deux  membres,  ce  qui  empêche  de  supposer 
que  ce  mouvement  dépende  uniquement  d'un  abaissement  de  l'un  des 
côtés  du  bassin.  Il  insiste  en  outre  sur  ce  fait  que  les  tractions  diminuent 
la  saillie  du  grand  trochanter  en  même  temps  qu'elles  Féloignent  de  la 
crête  iliaque.  Si,  au  lieu  d'exercer  une  traction,  on  repousse  le  membre 
de  bas  en  haut,  on  ne  rencontre  pas  une  résistance  analogue  à  celle 
qui  résulte  du  contact  de  deux  corps  solides,  mais  bien  une  certaine 
élasticité  qui  permet  de  refouler  le  membre  vers  sa  racine.  Quoiqu'il 
en  soit,  l'étendue  proportionnelle  du  raccourcissement  augmente  à 
mesure  que  le  sujet  se  développe,  et  on  peut  le  constater  à  la  vue  et 
à  la  mensuration  en  prenant  la  précaution  que  nous  avons  indiquée 
à  l'article  Coxalgie. 

Le  membre  est  plus  grêle  que  celui  du  côté  opposé,  ce  qui  dépend 
d'un  arrêt  de  développement  qui  porte  à  la  fois,  comme  nous  l'avons 
vu,  sur  les  parties  molles  et  sur  les  os.  La  cuisse  est  plus  oblique  en 
bas  et  en  dedans  et  tend  à  venir  croiser  celle  du  côté  opposé  ;  la  jambe 
au  contraire,  tend  à  se  porter  en  dehors  et  forme  avec  la  cuisse  un 
angle  plus  ou  moins  ouvert  en  dehors,  de  sorte  que  le  genou  présente 
à  sa  face  interne  une  saillie  exagérée  ;  quant  au  pied,  tantôt  il  se  place 
dans  l'extension  forcée  pour  remédier  au  défaut  de  longueur  du 
membre,  tantôt  il  conserve  sa  direction  normale  :  nous  verrons  plus 
lard  par  quel  artifice  les  deux  membres  arrivent,  dans  ce  dernier  cas, 
à  présenter  la  môme  longueur  apparente. 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR.  3/|9 

Si,  après  avoir  constaté  les  signes  précédents,  on  explore  les  parties 
profondes  à  l'aide  d'une  palpation  attentive,  on  peut  observer,  en  im- 
primant à  la  cuisse  un  mouvement  de  flexion  sur  le  bassin,  que  la 
tête  du  fémur,  au  lieu  de  tourner  sur  son  axe,  décrit  un  are  de  cercle 
dont  le  centre  paraît  être  à  l'union  de  son  col  avec  le  grand  trochanler. 
Ce  signe  qui  a  été  indiqué  pour  la  première  fois  par  Després,  est,  sans 
doute,  d'une  grande  valeur  ;  cependant  on  comprend  qu'il  doit  man- 
quer lorsque  la  tête  du  fémur  n'existe  point,  ou  bien  encore  lorsqu'elle 
offre  de  petites  dimensions,  ou  que  son  col  n'a  que  peu  de  longueur  ; 
mais,  dans  les  cas  contraires,  il  est  facile  de  sentir  la  tête  fémorale  for- 
mant une  tumeur  dure,  arrondie,  suivant  les  mouvements  imprimés  à 
la  cuisse.  Pravaz  insiste  avec  raison  sur  un  signe  pour  ainsi  dire  inverse 
du  précédent,  et  qui  consiste  clans  la  vacuité  du  pli  inguinal,  dans 
lequel  il  est  impossible  de  sentir  la  tête  du  fémur.  Voici  le  mode  d'ex- 
ploration qu'il  conseille  pour  percevoir  ce  signe  :  appliquez  à  la  partie 
supérieure  de  la  cuisse  tournée  en  supination,  les  quatre  derniers  doigts 
étendus  à  la  partie  externe  du  membre  et  prenant  un  point  d'appui  sur 
le  grand  trochanter,  le  pouce  placé  transversalement  au  niveau  du  pli 
de  l'aine,  un  peu  en  dehors  du  point  où  Ton  sent  les  battements  de 
l'artère  fémorale;  imprimez  alors  au  membre  abdominal  un  mouve- 
ment de  rotation  en  dehors,  et  vous  sentirez  la  tête  du  fémur  rouler 
sous  le  pouce,  si  elle  est  dans  sa  situation  normale.  L'absence  de  cette 
sensation  d'un  corps  arrondi  et  roulant  sous  le  doigt  est  un  signe  cer- 
tain du  déplacement.  Si  l'on  cherche,  comme  nous  l'avons  indiqué  à 
l'occasion  des  luxations  traumatiques,  c'est-à-dire  après  avoir  fléchi  à 
angle  droit  la  cuisse  sur  le  bassin,  quelle  est  la  position  exacte  du 
grand  trochanter,  on  reconnaît  que  le  sommet  de  cette  apophyse,  au 
lieu  de  correspondre  à  la  ligne  qui  passerait  par  l'épine  iliaque  anté- 
rieure et  supérieure  et  le  point  le  plus  saillant  de  la  tubérosité  de 
l'ischion,  se  porte  au  contraire  beaucoup  en  arrière  de  cette  ligne.  Nous 
croyons  que  ce  signe,  qui  avait  échappé  aux  auteurs,  est  de  nature  a 
éclairer  le  diagnostic  dans  les  cas  difficiles. 

Pendant  la  station,  certains  sujets  ne  touchent  le  sol  que  par  les 
orteils  et  la  ligne  des  articulations  métatarso-phalangiennes,  suppléant 
ainsi  au  défaut  de  longueur  du  membre  par  l'extension  du  pied;  d'autres 
touchent  le  sol  par  toute  l'étendue  de  la  plante  du  pied  :  c'est  alors  le 
membre  sain  qui  se  fléchit  au  niveau  de  l'articulation  du  genou  pour 
s'accommoder  à  la  brièveté  du  membre  luxé.  Le  tronc  est  renversé  en 
arrière,  la  région  lombaire  excavée  à  sa  partie  postérieure,  l'abdomen 
légèrement  proéminent.  Si  l'on  étudie  les  mouvements  que  permet 
l'articulation  malade,  on  reconnaît  que  la  rotation  du  fémur  s'exécute 
à  peu  près  comme  dans  l'état  normal,  ainsi  que  l'adduction  et  l'exten- 
sion; que  l'abduction,  au  contraire,  s'exerce  d'une  manière  très-incom- 


350  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

plèle;  quant  il  la  flexion,  elle  est  très-étendue,  et,  suivant  la  remarque 
de  Pravaz,  certains  malades  jouissent  d'un  mouvement  de  flexion  tel 
que  la  jambe  étendue  sur  la  cuisse  pourrait  venir  toucher  la  partie 
antérieure»de  l'épaule  :  tous  ces  mouvements  d'ailleurs  s'exécutent  sans 
déterminer  la  moindre  douleur. 

Pendant  la  marche,  le  tronc  s'infléchit  d'abord  vers  le  membre  luxé; 
celui-ci  semble,  pour  nous  servir  de  l'expression  de  Pravaz,  s'enfoncer 
dans  le  flanc,  ce  qui  produit  un  mouvement  d'abaissement  el  d'éléva- 
tion alternatifs  de  la  hanche,  d'où  résulte  un  balancement  très-disgra- 
cieux de  tout  le  tronc.  Quelques  sujets  touchent  le  sol  par  l'extrémité 
du  pied,  comme  il  arrive  dans  la  station,  d'autres,  au  contraire,  par 
toute  la  face  plantaire,  et  alors  la  claudication  est  plus  prononcée.  Une 
marche  un  peu  prolongée  ne  tarde  pas  à  provoquer  de  la  fatigu*1,  et 
môme  de  la  douleur  dans  la  hanche. 

La  claudication  se  trouve  en  grande  partie  dissimulée  pendant  la 
course,  la  danse,  ce  qui  tient  à  ce  que  l'extrémité  supérieure  du  fémur 
se  trouve  fixée  solidement  par  la  contraction  énergique  des  muscles  de 
la  fesse. 

Le  saut  à  cloche-pied  est  à  peu  près  impossible,  ce  qui  se  comprend 
aisément,  car,  suivant  la  comparaison  très-ingénieuse  de  Pravaz,  le 
sujet  affecté  d'une  luxation  congénitale  se  trouve  dans  une  condition 
analogue  à  celui  qui  voudrait  exécuter  ce  mouvement,  en  prenant  son 
point  d'appui  sur  un  sable  mouvant. 

Lorsque  la  luxation  est  double  les  deux  membres  peuvent  être  symé- 
triquement placés,  de  même  longueur  et  également  développés; 
mais  ils  présentent,  relativement  à  la  hauteur  du  tronc,  une  brièveté 
choquante. 

La  pointe  du  pied  est  quelquefois  tournée  en  dedans,  mais  le  plus 
souvent  elle  est  fortement  déviée  en  dehors. 

La  station  dessine  mieux  l'anomalie  des  formes;  elle  exagère  la  saillie 
des  deux  trochanters  et  celle  des  ischions  qui  paraissent  comme 
décharnés. 

Les  changements  de  rapport  des  surfaces  articulaires  amènent  dans 
la  station  verticale  des  modifications  dans  les  conditions  d'équilibre, 
telles  que  le  tronc  tendrait  à  tomber  en  avant,  s'il  n'était  retenu  par 
l'action  musculaire,  et  que  la  flexion  du  bassin  est  souvent  considérable. 

«  Observés  durant  la  progression,  les  sujets  ainsi  conformés  présen- 
»  tent  en  quelque  sorte,  dit  Pravaz,  une  double  claudication  ;  lorsqu'ils 
»  se  disposent  à  marcher,  on  les  voit  se  soulever  sur  la  pointe  de% 
»  pieds,  incliner  la  partie  supérieure  du  tronc  vers  le  membre  qui  doit 
»  supporter  le  poids  du  corps,  et  détacher  l'autre  avec  effort  pour  le 
»  porter  en  avant.  Dans  ce  moment  l'un  des  trochanters,  celui  qui  cor- 
»  respond  à  la  colonne  de  sustentation,  parait  se  rapprocher  de  la  crête 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR.  351 

»  iliaque  d'une  manière  plus  sensible  que  dans  la  station  sur  les  deux 
»  pieds.  De  cette  mobilité  dans  le  sens  vertical  naissent  des  oscillations 
»  du  tronc  qui  rendent  la  démarche  aussi  pénible  que  disgracieuse. 
»  Ces  oscillations  sont  souvent  accompagnées  d'une  crépitation  assez 
»  forte  pour  être  entendue  à  plusieurs  pas  de  distance.  » 

Les  diflicultés  de  la  marche,  variables  suivant  les  sujets,  croissent 
généralement  avec  l'âge,  et  finissent  par  rendre  indispensable  l'usage 
d'un  appui. 

Diagnostic. — Dans  son  mémoire  sur  la  claudication  congénitale, 
Paletta  parle  de  plusieurs  vices  de  conformation  qui  peuvent  simuler  la 
luxation  congénitale;  telles  sont:  une  grandeur  exagérée  de  la  cavité  co- 
tyluïde  permettant  une  vacillation  de  la  tête  du  fémur;  une  déformation 
de  L'extrémité  supérieure  de  cet  os  dont  la  tête  et  le  col,  en  partie  atro- 
phiés et  soudés  à  la  base  du  grand  trochanter,  sont  dépassés  par  elle 
de  près  de  3  centimètres  ;  la  production  d'une  exostose.  développée 
dans  le  fond  du  cotyle,  coexistant  avec  la  déformation  que  nous  venons 
de  décrire;  une  atrophie  portant  simultanément  sur  la  moitié  du  bassin 
et  sur  le  membre  abdominal  correspondant. 

Delpech  signale  l'atrophie  d'une  des  moitiés  du  sacrum  et  de  Fos 
iliaque  comme  pouvant  faire  croire  à  l'existence  d'une  luxation  con- 
génitale. 

Gerdy  a  décrit  diverses  anomalies  de  l'extrémité  supérieure  du  fémur 
consistant  en  une  insertion  du  col  de  cet  os  à  une  distance  plus  ou 
moins  grande  du  grand  trochanter,  et  dans  une  direction  variable, 
tantôt  oblique  en  avant,  tantôt  oblique  en  arrière,  disposition  qui  en- 
traîne la  claudication  que  l'on  pourrait  confondre  avec  celle  que  déter- 
mine une  luxation  congénitale. 

Les  luxations  qui  peuvent  être  produites  pendant  les  manœuvres  de 
l'accouchement  peuvent  ressembler  plus  tard  aux  luxations  congéni- 
tales. 

Toutes  ces  maladies  peuvent  en  effet  simuler  la  luxation  qui  nous 
occupe,  mais  elles  s'en  distingueront  parce  qu'aucune  d'elles  ne  per- 
mettra de  sentir  par  le  toucher  la  tête  du  fémur  roulant  derrière  la 
lavité  cotyloïde  sous  les  muscles  fessiers,  tandis  qu'il  sera  possible  de 
la  retrouver  dans  son  lieu  normal  en  palpant,  comme  nous  l'avons 
indiqué,  la  région  inguinale. 

Notons,  en  outre,  avec  Dupuytren  et  M.  Bouvier,  que  la  grande 
étendue  des  mouvements,  quand  elle  existe,  constitue  un  excellent 
signe  diagnostique.  Ajoutons  encore  que  la  brièveté  des  cuisses,  facile 
à  constater  à  la  vue,  peut  fournir  des  données  importantes,  surtout  si 
on  la  compare  à  la  longueur  des  jambes.  Suivant  M.  Bouvier,  il  existe 
à  l'état  sain  une  difiérence  de  1  centimètre  à  l'avantage  de  la  cuisse. 
Quelquefois  la  ditlérence  est  énorme,  la  longueur  des  cuisses  pouvant 


352  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

être  réduite  de  10  centimètres  chez  les  enfants,  c'est-à-dire  d'un  peu 
plus  du  quart. 

Mais,  d'une  façon  générale,  il  est  vrai  de  dire  que  le  diagnostic  est 
plus  embarrassant  dans  les  luxations  doubles,  parce  que  l'on  manque 
des  renseignements  tirés  de  la  comparaison  des  deux  membres. 

Peut-on  distinguer,  dans  tous  les  cas,  la  luxation  congénitale  des 
luxations  traumatiques  ou  pathologiques  anciennes?  Il  est  permis  de 
croire  que  la  luxation  est  congénitale  lorsqu'il  y  a  hérédité,  lorsque  la 
luxation  est  double,  lorsque  les  parents  affirment  que  la  claudication 
date  de  l'enfance,  lorsqu'il  n'existe  aucun  état  douloureux  du  membre, 
et  qu'aucune  chute  n'a  été  suivie  de  raccourcissement  ou  de  claudica- 
tion. C'est  à  tort  que  Malgaigne  a  voulu  nier  la  valeur  de  ces  signes 
fournis  pai*  Dupuytren,  en  prétendant  que  quelques-uns  de  ces  carac- 
tères ont  pu  échapper  aux  familles.  On  comprendrait  difficilement  que 
les  parents -n'aient  point  remarqué  dans  le  bas  âge  les  douleurs  et  les 
troubles  fonctionnels  sur  lesquels  on  les  interroge.  C'est  donc  surtout 
lorsque  les  antécédents  font  défaut  que  l'on  est  en  droit  de  s'abstenir 
bien  qu'il  soit  arrivé,  plusieurs  fois  même,  dans  les  sociétés  savantes, 
à  des  chirurgiens,  d'être  obligés,  pièces  en  main,  de  renoncer  à  établir 
le  diagnostic. 

La  contracture  des  muscles  adducteurs  et  fléchisseurs  peut,  en  pro- 
duisant une  rotation  en  dedans  des  membres  inférieurs,  simuler  aussi 
une  luxation  congénitale;  mais  cette  attitude  vicieuse  ne  s'accompagne 
pas  de  l'ensellure  lombaire. 

La  paralysie  des  muscles  fessiers,  qu'on  voit  survenir  consécutive- 
ment à  la  paralysie  spinale  quelques  années  après  la  naissance,  peut, 
lorsque  tous  ces  muscles  sont  atrophiés  d'un  ou  des  deux  côtés,  au 
point  de  ne  plus  répondre  à  l'exploration  électrique,  produire  une 
laxité  des  ligaments  et  un  éloignement  des  surfaces  articulaires  tels 
qu'à  chaque  pas  on  entend  un  claquement,  un  bruit  sec  et  osseux. 
Toutefois,  M.  Duchenne,  qui  a  bien  étudié  ces  faits,  n'a  pas  vu  cette 
laxité  s'accompagner  de  luxation  ni  même  empêcher  les  enfants  de 
sauter  en  retombant  sur  les  jambes.  Lorsque  la  paralysie  est  limitée 
au  grand  fessier,  le  même  auteur  n'a  pas  vu  de  trouble  apparent  dans 
les  mouvements  de  la  cuisse  sur  le  bassin.  Il  n'en  est  pas  de  même 
pour  la  paralysie  des  moyen  et  petit  fessiers  :  en  effet,  chez  un  enfant 
que  j'ai  vu  avec  lui  et  qui  présentait  cette  affection,  nous  avons  pu 
constater  tout  d'abord  que  la  cuisse,  et  conséquemment  le  pied,  étaient 
maintenus  en  rotation  en  dehors,  ce  qui  s'expliquait  facilement,  puis- 
que les  seuls  rotateurs  de  la  cuisse  en  dedans  sont  les  portions  anté- 
rieures de  ces  muscles,  et  qu'alors  les  muscles  rotateurs  en  dehors 
(jumeaux,  pyramidal,  obturateurs,  etc.)  n'avaient  plus  d'antagonistes! 
En  outre,  l'affection  avait  produit  une  atrophie  osseuse  du  bassin  sur 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR.  353 

le  côté  correspondant,  et  par  suite  uno  diminution  de  ses  diamètres. 
Or  nous  n'avons  pas  trouvé  dans  ce  cas  trace  de  luxation.  De  son  côté  , 
contrairement  h  l'opinion  erronée  sans  doute  de  quelques  auteurs, 
M.  Duchenne  n'a  jamais  observé  de  subluxation  dans  des  cas  sem- 
blables. 

Quant  à  la  paralysie  des  muscles  antérieurs  et  postérieurs  du  tronc, 
elle  offre  au  contraire,  pendant  la  marche  et  la  station,  une  ensellure 
très-prononcée  et  une  saillie  considérable  du  ventre,  dues  à  ce  que  le 
malade,  pour  éviter  de  tomber  en  avant,  renverse  fortement  le  tronc 
en  arrière.  Mais,  dans  ce  cas,  au  lieu  de  la  concavité  générale  de  la 
région  lombaire  qui  caractérise  la  luxation,  on  trouve  une  flexion 
brusque  de  la  portion  inférieure  du  rachis. 

Enfin,  si  la  paralysie  portait  sur  la  totalité  d'un  membre  pelvien,  et 
qu  elle  fût  tellement  incomplète  qu'on  la  reconnût  à  peine,  on  ne  la 
confondrait  pas  néanmoins  avec  la  luxation,  lors  même  qu'il  y  aurait 
claudication,  attendu  que  les  symptômes  de  déplacement  de  la  tête  du 
fémur  feraient  défaut. 

Pronostic  — D'après  la  description  que  nous  venons  de  faire  du 
déplacement  congénital  du  fémur,  on  comprend  que  la  luxation  double 
présente  plus  de  gravité  et  gêne  beaucoup  plus  la  locomotion  que  celle 
qui  n'affecte  qu'une  articulation;  toutefois,  il  n'en  est  pas  toujours  de 
même  au  point  de  vue  de  la  parturition,  pour  les  raisons  dont  nous 
avons  précédemment  parlé,  en  raison  de  la  déformation  spéciale 
du  bassin.  Nous  examinerons,  à  l'occasion  du  traitement,  la  question 
de  curabilité,  qu'on  pourrait  aborder  également  à  l'occasion  du  pro- 
nostic. 

Traitement.  —  Lorsque  le  déplacement  congénital  des  fémurs  était 
i  encore  réputé  incurable,  la  thérapeutique  de  cette  difformité  se  rédui- 
sait à  l'emploi  de  quelques  moyens  propres  à  donner  plus  d'énergie  à 
la  contraction  des  muscles pelvi-fémoraux.  L'expérience  avait,  en  effet, 
démontré  que  la  claudication  est  d'autant  plus  prononcée  que  le  sys- 
j  tème  musculaire  est  plus  faible.  C'est  ainsi  que  Dupuytren  conseillait 
I  les  bains  froids,  les  frictions,  l'exercice  répété,  la  marche  cadencée. 
|  Ces  moyens,  auxquels  on  peut  adjoindre  l'usage  d'une  chaussure  à  talon 
I  élevé  et  d'une  ceinture  qui  maintienne  l'extrémité  supérieure  du  fémur 
|  appliqué  contre  le  bassin,  peuvent  être  conseillés  comme  d'utiles  pal- 
i  liatifs.  Nous  avons  aussi,  à  ce  point  de  vue,  retiré  de  grands  avantages 
!1  de  l'appareil  à  extension  et  à  contre-extension  continues  de  M.  Mathieu, 
I  que  nous  avons  déjà  décrit  à  l'occasion  de  la  coxalgie  et  des  appareils 
i  en  cuir  moulé  construits  par  MM.  Robert  et  Gollin  sur  les  indications 
|  de  M.  Bouvier.  Ces  appareils  qui  nécessitent,  pour  leur  construction, 
de  prendre  préalablement  le  moule  en  plâtre  du  bassin  depuis  le  pé- 
bj  rinée  jusqu'au-dessus  des  crêtes  iliaques  supérieures,  se  composent  : 

NÉLAT0I4.   —    PATU.   CUIR.  .  III.  _  23 


'Ô5U 


AÏTECTIONS  DES  ANTICIPATIONS. 


1°  de  ceintures  cnveloppanl  très-exactement  le  bassin,  et  se  laçant  en 
avant  sur  l'abdomen  ;  2°  de  bandes  de  renforcement  en  acier  trempé 
passant  derrière  les  hancbes,  sur  lesquelles  elles  pressent  à  la  manière 
d'un  ressort;  3°  de  cuissards  lacés  sur  le  devant  et  munis  au  debors 
d'une  courroie  qui  vient  s'attacher  à  la  ceinture;  W  au  besoin,  de  tu- 


A.   Ceinture  en  cuir  moulé.  B.  Bande  de      A.  Ceinture  en  cuir  moulé  sur  le  bassin.  — 


teurs  latéraux  surmontés  de  croissants  axillaires.  —  Les  appareils  de 
MM.  Robert  et  Gollin  ont  seulement  pour  but  :  1°  de  fixer  parfaite- 
ment la  tête  du  fémur  de  chaque  côté,  dans  la  fausse  articulation,  afin 
de  l'empêcher  de  monter  et  descendre  pendant  la  marche  ;  2°  de  cor- 
riger Pensellure  au  moyen  de  tuteurs  et  d'une  traverse  postérieure 
qui,  s'appuyant  sur  les  omoplates,  poussent  la  partie  supérieure  du 
tronc  en  avant. 

I/appareil  de  M.  Mathieu  possède,  en  outre,  un  mécanisme  destiné 
à  pratiquer  l'extension  et  la  contre-extension  et  à  rapprocher  la  tête 
luxée  de  la  position  qu'elle  devrait  normalement  occuper.  Toutefois  les 
faits  sur  lesquels  s'appuient  les  chirurgiens  qui,  à  l'aide  de  ces  appareils, 
prétendent  avoir  obtenu  des  succès,  mériteraient  d'être  mieux  démon* 
tréSi 


B 


Fig.  82.  —  Appareils  de  MM.  Robert  et  Collin. 


renforcement  en  acier  trempé.  —  D.  D.  Deux 
cuissards  en  cuir,  munis  chacun  au  côlé  externe 
d'une  courroie  C  venant  se  boutonner  sur  la 
ceinture  A  et  passant  en  dehors  de  l'articulation 
coxo-fémorale.  Ces  cuissards  sont  destinés  à 
empêcher  la  ceinture  de  remonter  et  sont  pré- 
férables aux  sous-cuisses  qui  coupent  le  périnée. 


B.  B.  Bande  de  renforcement  trempée  en  res- 
sort. —  C  C  Tuteurs  latéraux  surmontés  de 
croissants  axillaires.  —  D.  Traverse  en  troii 
parties,  avec  coulisse  pour  l'agrandir  ou  la 
diminuer. 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  UU  FÉMUll.  565 

Enfin,  on  est  allé  plus  loin,  et  malgré  le  pronostic  désespérant  porté 
par  nos  devanciers,  plusieurs  chirurgiens  n'ont  pas  craint,  depuis  un 
certain  nombre  d'années,  d'entreprendre  la  réduction  complète  des 
luxations  congénitales.  Les  premières  tentatives  qui  furent  faites  dans 
cette  voie  sont  dues  à  Lafond  et  Duval  (1).  Elles  ne  furent  point  heu- 
reuses. Malgré  ces  insuccès,  Humbert  et  Jacquier  renouvelèrent  les 
mêmes  essais  avec  persévérance,  et  publièrent  en  1835  un  assez  grand 
nombre  de  faits  établissant,  ainsi  qu'ils  le  pensaient  du  moins,  la  réduc- 
tibilité  de  ces  luxations  réputées  incurables.  Mais  une  analyse  rigou- 
reuse de  ces  observations  ne  tarda  pas  à  faire  reconnaître  qu'elles 
n'étaient  point  assez  probantes  pour  démontrer  d'une  manière  certaine 
le  fait  de  la  réduction.  On  admit  généralement  alors,  avec  Richard  (de 
Nancy)  et  Pravaz,  que  ces  auteurs  s'étaient  laissé  induire  en  erreur,  et 
qu'ils  avaient  pris  pour  une  réduction  réelle  la  transformation  d'une 
luxation  iliaque  en  une  luxation  dans  l'échancrure  sciatique.  Quoi  qu'il 
en  soit  de  cette  explication,  qui  ne  paraît  pas  avoir  été  suffisamment 
démontrée  par  les  faits,  il  n'en  reste  pas  moins  établi  que  cette 
transformation  présente  quelques  avantages  :  ainsi,  la  difformité  de  la 
hanche  est  moins  prononcée,  le  membre  luxé  recouvre  une  partie  de 
sa  longueur;  mais,  avant  toute  chose,  il  acquiert  plus  de  fixité,  l'extré- 
mité supérieure  du  fémur  venant  arc-bouter  dans  le  sinus  de  l'échan- 
crure sciatique,  où  il  se  creuse  une  pseudarthrose. 

M.  Bouvier  va  cependant  jusqu'à  nier  que  ni  Richard,  ni  Pravaz,  ni 
Humbert,  aient  jamais  obtenu  la  transformation  dont  nous  venons  de 
parler;  suivant  lui,  la  restitution  partielle  de  la  longueur  du  membre 
ne  dépendrait  que  d'un  abaissement  du  côté  correspondant  du  bassin. 
Il  affirme,  pour  avoir  vu,  dit-il,  les  malades  traités  par  ces  chirurgiens, 
que,  dans  tous  les  cas,  la  luxation  était  restée  iliaque,  et  que  le  rétré- 
cissement éprouvé  par  la  capsule,  non  moins  que  la  résistance  des  fais- 
ceaux fibreux  insérés  à  la  base  du  col  du  fémur,  s'opposerait  d'une  ma- 
nière absolue  à  tout  mouvement  de  glissement  de  bas  en  haut  de  la 
part  de  cet  os.  Tout  en  convenant  avec  M.  Bouvier  que  les  auteurs,  et 
Dupuytren  en  particulier,  ont  singulièrement  exagéré  l'étendue  et  la 
fréquence  de  ce  mouvement,  nous  ferons  remarquer  qu'il  ne  s'agit 
point  ici  d'une  réduction  instantanée,  mais  d'un  déplacement  lent, 
graduel,  qui  s'opère  en  plusieurs  semaines,  plusieurs  mois  même.  Or, 
ce  que  nous  savons  de  l'extensibilité  du  tissu  fibreux  sous  l'influence 
d'une  foule  de  causes,  pathologiques  à  la  vérité,  mais  qui  paraissent 
agir  d'une  manière  toute  mécanique,  nous  porte  à  croire  qu'une  trac- 


(1)  J'ai  entendu  dire  plusieurs  fois  à  Duval  que  l'idée  d'entreprendre  la  réduction  des 
luxations  congénitales  lui  avait  été  suggérée  par  Dupuytren. 


350  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS- 

tion  soutenue  peut  également  produire  l'extension  des  liens  fibreux 
qui  fixent  le  fémur  et  permettre  son  déplacement. 

C'est  en  se  fondant  sur  ces  données  que  Pravaz  entreprit  à  son  tour 
de  réduire  certaines  luxations  congénitales.  A  l'aide  d'appareils  méca-  ,  j 
niques  mieux  combinés  que  ceux  de  ses  prédécesseurs,  de  moyens 
gymnasliques,  d'une  hygiène  spéciale,  il  s'ingénia  à  obtenir  cette 
réduction  tant  désirée.  Les  observations  furent  recueillies  très-nom- 
breuses et  très-concluantes;  la  plupart  des  malades  avaient  été  vus 
avant  et  après  le  traitement  par  un  grand  nombre  de  médecins  les  plus 
distingués  de  Lyon  et  de  Paris.  Les  résultats  annoncés  à  la  fin  du  trai- 
tement furent  constatés  de  nouveau  après  plusieurs  années;  ces  faits 
présentaient  donc  toute  l'authenticité  désirable.  Ajoutons  que  ce  n'était 
point  à  titre  d'exception  que  la  réduction  se  présentait  dans  les  obser- 
vations de  Pravaz;  sur  19  malades  mis  en  traitement,  il  l'avait  obtenue 
1 7  fois.  La  réduction  des  luxations  congénitales  du  fémur  devait  donc 
être  considérée,  dès  cette  époque,  comme  une  méthode  générale  dont 
il  ne  restait  plus  qu'à  préciser  les  cas  d'application. 

Les  conditions  qui  permettaient  d'espérer  un  heureux  résultat  étaient 
les  suivantes  :  le  sujet  devait  être  encore  dans  l'enfance  ou  dans  la 
première  période  de  l'adolescence;  l'âge  de  douze  à  quatorze  ans  for- 
mait à  peu  près  la  limite  au  delà  de  laquelle  il  n'était  plus  permis  de 
tenter  la  réduction  ;  il  fallait  que  la  santé  générale  fût  bonne,  pour  que 
e  sujet  put  supporter  le  séjour  au  lit,  cause  puissante  de  dérangement 
des  principales  fonctions.  Mais  la  condition  la  plus  importante  de  toutes 
était  qu'il  ne  se  fût  pas  encore  établi  une  fausse  articulation  entre  la 
tête  du  fémur  et  l'os  iliaque.  Or,  on  pouvait  soupçonner  l'existence  d'une 
pseudarlbrose  si,  pendant  le  mouvement  de  flexion  et  d'extension,  l'ex- 
trémité supérieure  du  fémur  ne  décrivait  pas  le  mouvement  de  bascule 
dont  nous  avons  parlé;  si  les  mouvements  de  flexion  et  d'adduction, 
bien  que  non  douloureux,  ne  présentaient  pas  une  étendue  exagérée; 
enfin  s'il  n'était  pas  permis  d'imprimer  au  fémur  un  mouvement  de 
ulissement,  d'abaissement  et  d'élévation  à  la  surface  externe  de  l'os 
iliaque.  Lorsque  toutes  les  conditions  défavorables  que  nous  venons 
d'énumérer  ne  se  rencontraient  pas,  on  pouvait  entreprendre  le  trai- 
tement curatif.  Celui-ci  comprenait  trois  phases  bien  distinctes,  qui 
étaient  :  1°  l'extension  préparatoire,  2°  la  réduction,  3°  la  consolidation 
des  nouveaux  rapports  articulaires. 

L'extension  préparatoire  avait  pour  but  de  donner  à  la  capsule  arti- 
culaire et  aux  muscles  l'étendue  nécessaire  pour  permettre  à  la  lête 
du  fémur  de  rentrer  dans  la  cavité  cotyloïde.  On  l'exerçait  à  l'aide 
d'un  système  de  moufles  adapté  à  un  lit  mécanique,  sur  lequel  se 
trouvait  solidement  fixé  le  bassin  du  sujet.  L'extension  devait  être 
faible  d'abord,  continuée  autant  que  possible  sans  interruption.  Elle 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DU  FÉMUR.  357 

durait  un  temps  variable,  deux,  trois,  cinq,  six  mois.  On  reconnais- 
sait qu'elle  était  suffisante  quand  la  tête  du  fémur  était  descendue 
un  peu  au-dessous  de  l'épine  iliaque  antérieure  inférieure.  Le  grand 
troShanter  était  alors  moins  saillant,  la  courbure  des  lombes  se 
trouvait  elfacée. 

Lorsque  l'on  était  parvenu  à  ce  point,  le  chirurgien  procédait  à  la 
réduction  proprement  dite.  C'était  encore  à  l'aide  de  moufles  prenant 
leur  point  d'appui  à  un  pivot  du  lit  mécanique,  que  les  tractions  étaient 
opérées;  celles-ci  n'avaient  pas  toujours  besoin  d'être  bien  énergiques. 
Le  chirurgien  secondait  leur  action  en  exerçant  une  sorte  de  coapta- 
tion  par  des  pressions  qui  refoulaient  de  haut  en  bas  et  d'arrière  en 
avant  l'extrémité  supérieure  du  fémur.  Gomme  dans  les  luxations 
traumatiques,  une  sorte  de  soubresaut  et  la  bonne  conformation  du 
membre  indiquaient  que  la  réduction  venait  de  se  produire. 

Pour  consolider  les  nouveaux  rapports  articulaires,  la  première  chose 
a  faire  était  de  maintenir  la  réduction.  Pour  cela,  on  appliquait  autour 
du  bassin  une  espèce  de  ceinture  à  pression  latérale,  qui  s'opposait  â  la 
sortie  de  la  tête  fémorale  hors  du  cotyle,  et  au  mouvement  d'ascension 
dufémur,  qui  se  trouvait  attiré  dans  ce  sens  par  la  tension  des  muscles 
fessiers.  Au  bout  de  quelques  semaines,  on  commençait  à  imprimer  au 
membre  des  mouvements  qui  avaient  pour  but  de  faire  prendre  aux 
surfaces  articulaires  des  formes  qui  s'adaptaient  réciproquement;  bien- 
tôt ces  mouvements  devenaient  plus  étendus,  les  malades  y  em- 
ployaient une  certaine  force  en  manœuvrant  avec  leurs  pieds  le  lit 
gymnastique;  enfin,  lorsque  tous  ces  exercices  se  faisaient  avec  liberté, 
on  commençait  à  laisser  marcher  les  malades  avec  des  béquilles. 

Pendant  ce  traitement,  dont  la  durée  était  nécessairement  assez 
longue,  on  avait  soin  de  recourir  à  divers  moyens  pour  ranimer  les 
fonctions  digestives  devenues  languissantes  par  suite  du  long  séjour 
au  lit.  Les  moyens  qui  rendaient  les  plus  grands  services  dans  cette 
circonstance  étaient,  suivant  Pravaz  (1),  le  bain  d'air  condensé  à  12  ou 
15  centimètres  de  pression;  une  bonne  nourriture,  l'habitation  dans 
un  lieu  sec,  bien  aéré.  Tels  étaient  les  auxiliaires  indispensables  des 
moyens  mécaniques  que  nous  avons  exposés. 

Lorsque  la  réduction  venait  d'être  opérée,  il  se  développait  ordinai- 
rement dans  toute  la  hanche  des  douleurs  accompagnées  de  chaleur,  de 
gonflement,  qui  auraient  pu  inspirer  des  craintes;  mais  ces  symptômes, 

(1)  Voyez,  pour  plus  de  détails,  le  mémoire  de  Pravaz,  Traité  théorique  et  pratique 
des  luxations  congénitales  du  fémur.  Lyon,  1847,  un  volume  in-à,  avec  dix  planches. 
On  y  trouve  des  figures  où  sont  représentés  les  divers  appareils  qui  servent  à  tous  les 
temps  du  traitement.  La  vue  de  ces  planches  en  apprendra  plus  qu'une  description  fort 
longue  et  très-difficile  à  comprendre. 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

pénibles  pour  le  malade,  étaient  pour  le  médecin  l'indice  de  l'appari- 
tion de  ce  travail  organo-plastique  qui  présidait  à  l'établissement  de  la 
nouvelle  articulation,  et  imprimait  aux  parties  circonvoisines  les  modifi- 
cations qui  leur  étaient  nécessaires  pour  qu'elles  pussent  maintenir 
solidement  la  tête  articulaire  dans  sa  nouvelle  position.  Cette  inflam- 
mation articulaire  était  ordinairement  accompagnée  d'accélération 
du  pouls,  de  sécheresse  de  la  peau,  de  soif  vive,  de  dysurie.  Tous  ces 
symptômes  n'étaient  pas  combattus  au  delà  d'une  certaine  mesure;  ils 
se  dissipaient  ordinairement  au  bout  de  quelques  semaines. 

Lorsque,  parvenu  au  terme  du  traitement,  le  malade  commençait 
à  marcher,  on  agissait  sur  les  muscles  de  la  hanche  et  on  cherchait 
à  activer  leur  action  par  le  massage,  les  douches  alcalines,  l'électro- 
puncture. 

Suivant  Pravaz,  les  avantages  de  la  réduction  ainsi  obtenue  sont 
incontestables,  car  elle  fait  disparaître  une  difformité  choquante,  et 
rend  en  partie  à  l'une  des  principales  fonctions  la  régularité  dont  la 
prive  le  vice  de  conformation.  Il  ne  faut  pas  croire,  cependant,  que  sous 
ces  deux  rapports  le  résultat  soit  complètement  atteint.  Il  n'en  est 
point  ainsi,  et  cela  se  conçoit  aisément  lorsqu'on  se  rappelle  que  tout 
le  membre  inférieur  a  souvent  éprouvé  un  arrêt  de  développement,  d'où 
il  résulte  un  raccourcissement  qui  entretiendra  toujours  une  légère 
claudication. 

Mais  cette  réduction  est  préférable  à  la  transformation  de  la  luxation 
iliaque  en  une  luxation  dans  l'échancrure  sciatique,  parce  que,  dans 
le  dernier  cas,  le  point  d'appui  que  les  fémurs  offrent  au  bassin  étant 
très-rapproché  du  plan  postérieur  du  bassin,  celui-ci  bascule  en  avant, 
d'où  résulte  la  cambrure  exagérée  de  la  région  lombaire. 

M.  Bouvier,  malgré  cet  ensemble  de  preuves,  affirme  que  dans  les 
cas  de  Pravaz,  la  luxation  a  persisté.  En  1841,  Pravaz  ayant  présenté 
à  l'Académie  un  jeune  malade  qu'il  croyait  guéri,  M.  Bouvier,  d'accord 
avec  la  commission  de  l'Académie  dont  il  faisait  partie,  trouva  la  tête 
du  fémur  dans  la  fosse  iliaque  externe,  là  où  il  l'avait  trouvée  avant 
tout  traitement.  Déjà  M.  Bouvier  avait  observé  un  fait  semblable  sur  un 
malade  présenté  par  Pravaz  à  l'Académie  dans  les  mômes  conditions. 
Il  avait  môme  démontré  que  ce  chirurgien  s'était  fait  illusion  en  croyant 
réduite  une  luxation  qui  ne  l'était  pas,  et  qu'il  était  incapable  de 
reconnaître  la  situation  exacte  de  la  tôte  du  fémur.  Pravaz,  de  môme 
que  Henri,  et  la  plupart  des  chirurgiens,  n'auraient,  suivant  M.  Bou- 
vier, produit  qu'un  abaissement  de  la  tête  du  fémur,  mais  non  la 
réduction.  En  résumé,  dans  le  premier  rapport  que  M.  Bouvier  fit  à 
l'Académie  au  sujet  des  malades  traités  par  Pravaz  père,  et  dans  un 
second  rapport  qu'il  fit  à  la  Société  de  chirurgie  au  sujet  de  nouvelles 
communications  faites  sur  ce  sujet  par  M.  Pravaz  fils,  M.  Bouvier  con- 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  J1E  L'HUMÉRUS.  359 

clut  :  1°  qu'il  n'a  jamais  vu  aucun  exemple  de  guérison  authentique  de 
luxation  fémorale  congénitale  ;  2°  que,  jusqu'à  ce  jour,  ces  luxations 
demeurent  incurables,  On  sait  tout  le  prix  que  nous  attachons  à  l'opi- 
nion d'un  chirurgien  aussi  compétent  que  M.  Bouvier  sur  ce  sujet; 
cependant  nous  ne  partageons  pas  aussi  complètement  que  lui  ce 
découragement  :  nous  pensons  que  les  tentatives  qui  ont  été  faites 
sont  ordinairement  peu  nuisibles,  et  qu'elles  peuvent  être  utiles  en 
permettant  à  la  tête  de  se  creuser  une  nouvelle  place  moins  défavo- 
rable, sinon  de  reprendre  sa  position  sur  l'ilium. 

Fidèle  à  sa  théorie  de  la  rétraction  musculaire  active,  M.  J.  Guérin 
avait  conseillé,  pour  obtenir  la  réduction,  de  diviser  par  une  section 
sous-cutanée  les  muscles  qui  s'insèrent  au  grand  trochanter,  ainsi  que 
la  capsule  fibreuse.  Quelques  chirurgiens  prétendent  qu'à  l'aide  de  ces 
sections  ils  sont  parvenus,  sinon  à  réduire,  du  moins  à  produire  quel- 
que amélioration,  surtout  dans  les  cas  où  certains  muscles  s'étaient 
manifestement  raccourcis. 


ARTICLE  XXXV. 

LUXATIONS  CONGÉNITALES  DE  L'HUMÉRUS. 

La  luxation  congénitale  de  l'humérus  est  fort  rare.  La  première  men- 
tion qui  ait  été  faite  de  cette  maladie  se  trouve  dans  le  Journal  de  Du- 
blin, où  William  Smith  publia  sa  première  observation.  Plus  tard,  en. 
18&7,  le  même  auteur  rechercha  les  faits  relatifs  à  cette  affection,  et 
parvint  à  en  rassembler  cinq  dans  son  Traité  des  fractures.  On  trouve, 
dans  les  Mémoires  de  l'Académie  de  médecine  (1841) ,  une  observation  de 
luxation  sous-épineuse  par  Gaillard,  chirurgien  de  l'Hôtel-Dieu  de 
Poitiers.  Un  autre  fait  relatif  à  la  même  variété  de  luxation  numérale 
se  trouve  dans  la  Revue  des  spécialités  de  Duval  (1841),  et  M.  J.  Guérin 
en  cite  quelques  autres  qui  n'ont  point  été  décrits,  et  dont  Malgaigne 
conteste  l'authenticité.  Lorsque  je  publiai  la  première  édition  de  cet 
ouvrage,  j'avais  eu  moi-même  l'occasion  d'en  observer  un  cas  que  j'avais 
rapporté  avec  quelques  détails.  Depuis  cette  époque,  nous  en  avons 
observé  quelques  exemples  nouveaux  dans  la  pratique.  Nous  les  utili- 
serons dans  cet  article,  ainsi  que  plusieurs  autres  cas  non  moins  re- 
marquables que  nous  avons  eu  l'occasion  de  traiter  avec  M.  Duchenne 
(de  Boulogne). 

Deux  espèces  de  luxations  congénitales  de  l'épaule  ont  été  observées: 
1°  la  luxation  sous-coracoïdienne,  2°  la  luxation  sous-épineuse.  Ces  deux 
luxations  étaient-elles  complètes  ou  incomplètes?  Il  n'est  pas  facile 
de  le  dire  d'après  les  descriptions,  et  même  d'après  les  dessins  qu» 


3C)fl  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

nous  011L  été  donnés.  Comme  tous  les  déplacements  congénitaux,  ces 
luxations  existaient  souvent  des  deux  côtés  en  môme  temps. 

Les  symptômes  qui  caractérisaient  le  plus  grand  nombre  des  vices  de 
conformation  que  nous  avons  eu  l'occasion  d'observer  sont  les  suivants  : 
le  côté  de  la  poitrine  correspondant  à  la  déformation  est  plus  étroit 
que  celui  du  côté  sain;  tout  le  membre  est  pendant  sur  le  côté  du 
tronc,  il  paraît  osciller  dans  tous  les  sens  à  la  moindre  impulsion,  il 
semble  suspendu  plutôt  qu'attaché  à  l'épaule.  L'épaule  etle  bras  présen- 
tent une  atrophie  remarquable;  il  n'en  est  pas  de  môme  de  l'avant-bras 
•et  de  la  main,  dont  les  muscles  ont  un  développement  à  peu  près  nor- 
mal. Le  moignon  de  l'épaule  a  perdu  sa  saillie  et  sa  rondeur;  il  est 
aplati  par  suite  de  l'abaissement  de  la  tête  humérale.  et  de  l'atrophie 
du  muscle  deltoïde.  La  voûte  acromio-coracoïdienne  forme  une  saillie 
au-dessous  de  laquelle  se  trouve  une  dépression  demi-circulaire,  limi- 
tée inférieurement  par  la  présence  de  la  tête  de  l'humérus  descendue 
au  dessous  du  lieu  qu'elle  occupe  normalement.  Si  l'on  saisit  d'une 
main  l'extrémité  supérieure  de  l'humérus,  on  voit  que  la  tête  de  cet  os 
obéit  à  l'impulsion  qu'on  lui  communique  :  on  peut  lui  imprimer  un 
mouvement  d'élévation  qui  la  remet  en  contact  avec  la  voûte  acromio- 
coracoïdienne  ou  bien  un  mouvement  dans  le  sens  antéro-postérieur,  qui 
la  ramène  vers  la  cavité  glénoïde.  La  déformation  que  nous  venons  de 
décrire  et  par  conséquent  les  signes  de  la  luxation  ont  alors  disparu; 
si  l'on  abandonne  le  membre,  ils  reparaissent  aussitôt.  Si,  au  lieu  de 
ramener  la  tête  de  l'humérus  vers  la  cavité  glénoïde,  on  cherche,  au 
contraire,  à  exagérer  le  déplacement,  la  tête  humérale  obéit  encore  à 
cette  impulsion,  et  l'on  peut  alors  facilement  sentir  par  le  toucher  la 
cavité  glénoïde,  qui  n'est  plus  recouverte  que  par  le  muscle  deltoïde 
atrophié. 

Nous  avons  dit  que  le  membre  était  pendant  et  cédait  à  toute  im- 
pulsion ;  cette  inaction  trouve  son  explication  dans  l'état  des  muscles 
du  bras.  En  effet,  le  deltoïde,  le  triceps,  le  biceps,  le  coraco-brachial, 
le  brachial  antérieur,  sont  paralysés.  Le  membre  n'est  cependant  pas 
privé  de  tout  mouvement  actif:  le  sujet  qui  présente  ce  vice  de  confor- 
mation conserve  encore  la  faculté  de  fléchir  l'avant-bras  sur  le  bras, 
mais  ce  mouvement  s'exécute  à  l'aide  d'un  mécanisme  tout  particulier. 
Les  fléchisseurs  normaux  de  l'avant-bras  sur  le  bras,  c'est-à-dire  le 
biceps  et  le  brachial  antérieur,  étant  paralysés,  la  flexion  ne  peut  être 
opérée  que  par  quelques-uns  des  muscles  de  l'avant-bras.  Ces  muscles 
sont  le  long  supinateur,  le  premier  radial,  le  rond  pronateur,  le  grand 
et  le  petit  palmaires,  le  fléchisseur  superficiel,  le  cubital  antérieur.  Mais 
il  est  facile  de  voir  que  ces  muscles  sont  disposés  d'une  manière  très- 
défavorable  pour  produire  la  flexion,  car,  étant  dirigés  presque  parallè- 
lement au  radias  et  au  cubitus,  ils  se  bornent,  si  le  membre  est  dans  l'ex- 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DE  l'iU'MÉIU  S.  vi61 

tension  ;\  appliquer  les  os  de  l'avant-bras  contre  l'extrémité  inférieure 
de  l'humérus;  il  faut,  pour  qu'ils  agissent  comme  fléchisseurs,  que  les 
axes  de  ces  deux  sections  du  membre  supérieur  cessent  d'être  paral- 
lèles c'est-à-dire  qu'un  commencement  de  flexion  ait  déjà  été  commu- 
niqué à  l'avant-bras.  Or,  voici  par  quel  artifice  cette  flexion  prélimi- 
naire est  obtenue  :  le  malade  imprime  à  son  épaule  un  mouvement  de 
projection  en  avant,  de  manière  à  lancer,  pour  ainsi  dire,  tout  le 
membre  supérieur  dans  le  même  sens  ;  lorsque  cette  impulsion  est  don- 
née, il  contracte  subitement  le  grand  pectoral  et  le  grand  dorsal  qui  arrê- 
tent brusquement  l'humérus;  l'avant-bras  continue  h  se  porter  en 
avant  en  vertu  de  l'impulsion  première;  mais  comme  il  se  trouve 
arrêté  par  son  articulation  avec  le  bras,  sa  partie  inférieure  obéit  seule 
à  ce  mouvement,  et  il  en  résulte  une  flexion  toute  passive  d'abord,  à  la- 
quelle succède  immédiatement  la  contraction  des  muscles  que  nous 
avons  indiquée. 

Le  sujet  sur  lequel  nous  avons  pu  observer  le  premier  cas  de  luxa- 
tion congénitale  de  l'épaule  est  bien  connu  de  la  plupart  des  médecins 
de  notre  époque  :  c'est  le  nommé  Gaspard,  qui  s'était  acquis  une  cer- 
taine célébrité  à  l'époque  où  il  était  garçon  d'amphithéâtre  de  Béclard.  Il 
affirmait  que  le  vice  de  conformation  dont  il  était  atteint  n'avait  été 
produit  ni  par  violence  extérieure,  ni  par  une  affection  de  l'épaule  dont 
il  ait  conservé  le  souvenir;  on  lui  avait  toujours  dit  que  l'infirmité 
datait  de  la  naissance.  Les  symptômes  qu'il  présentait  répondaient  très- 
exactement  à  la  description  que  nous  avons  tracée,  d'après  Smith,  de 
la  luxation  sous-coracoïdienne. 

Voici,  en  effet,  ce  qu'il  nous  avait  été  permis  de  constater  par  l'examen 
du  membre  difforme  :  le  bras  droit,  l'épaule  et  la  moitié  correspondante 
du  thorax  ont  un  développement  incomplet,  qui  se  traduit  à  la  pre- 
mière vue  par  une  différence  considérable  dans  la  longueur  des  leviers 
osseux,  et  par  l'atrophie  des  masses  musculaires. 

Les  différences  de  longueur  et  de  volume  que  la  mensuration  fait 
reconnaître  entre  ces  parties  sont  les  suivantes  :  humérus  à  droite, 
25  centimètres;  à  gauche,  30  centimètres;  clavicule  à  droite,  13  1/2 
centimètres;  à  gauche,  16  centimètres;  la  demi-circonférence  delà 
poitrine  mesurée  un  peu  au-dessus  du  mamelon,  à  droite,  34  1/2;  à 
gauche, 37. 

Cette  atrophie  est  portée  à  un  tel  point  sur  les  muscles  du  bras  luxé 
que  sa  circonférence  a  10  centimètres  de  moins  que  du  côté  sain 
(0,16  cent,  à  droite,  0,26  cent,  à  gauche). 

Mais  ce  qui  rend  surtout  très-curieux  cet  arrêt  de  développement, 
c'est  qu'il  reste  exclusivement  borné  aux  parties  que  nous  venons  d'in- 
diquer; ainsi  à  un  bras  grêle  et  décharné  se  trouve  appendu  un  avant- 
bras  ayant  son  volume  et  sa  longueur  normale, 


362  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Si  l'on  cherche  à  analyser  la  déformation  de  l'épaule,  on  reconnaît 
que  la  région  deltoïdienne  a  perdu  sa  rondeur;  elle  est  aplatie  en 
arrière  et  on  dehors,  plus  bombée,  au  contraire,  en  avant  que  dans 
l'état  normal.  La  fosse  sus-épineuse  présente  une  excavation  profonde;  ' 
le  bord  externe  et  l'extrémité  de  l'acromion  se  dessinent  fortement  au- 
dessus  des  téguments  qu'ils  soulèvent.  Au-dessous  de  cette  apophyse 
se  voit  une  gouttière  demi-circulaire  dirigée  d'avant  en  arrière,  et  qui 
la  sépare  de  la  tête  de  l'humérus. 

Par  le  toucher,  on  reconnaît  que  la  tète  humérale  est  venue  se  placer 
au-dessous  de  l'apophyse  coracoïde,  où  elle  forme  une  tumeur  arrondie 
qui  suit  les  mouvements  imprimés  à  l'humérus.  Derrière  cette  saillie 
osseuse,  on  trouve,  en  déprimant  le  deltoïde,  le  bord  postérieur  de  la 
cavité  glénoïde  de  l'omoplate.  Si  l'on  saisit  le  bras  vers  sa  partie  supé- 
rieure et  que  l'on  cherche  à  imprimer  à  la  tête  de  l'humérus  des  mou- 
vements en  divers  sens,  on  voit  que  celle-ci  obéit  à  l'impulsion  qu'on  lui 
communique  ;  on  peut  l'élever  et  la  mettre  en  contact  avec  la  voûte 
acromiale,  l'abaisser,  la  porter  en  arrière  de  manière  à  la*replacer  dans 
la  cavité  cotyloïde.  Pendant  que  ce  dernier  mouvement  s'opère,  l'apo- 
physe coracoïde  devient  extrêmement  saillante;  mais  on  ne  parvient  pas, 
comme  le  prétend  Smith ,  à  toucher  le  bord  antérieur  de  la  cavité 
glénoïde.  Et,  en  effet,  cette  cavité  n'a  pas,  pour  ainsi  dire,  de  bord  an- 
térieur; car  c'est  précisément  dans  le  point  où  il  devrait  exister  que 
s'est  creusée  la  nouvelle  cavité  articulaire.  Ainsi  que  nous  l'avons  dit, 
les  signes  de  la  luxation  disparaissent  lorsque  l'on  a,  par  la  manœuvre 
que  nous  venons  d'exposer,  rétabli  les  rapports  normaux  des  parties 
articulaires. 

L'épaule  a  conservé  tous  ses  mouvements  de  totalité  ;  elle  peut  être 
élevée,  abaissée,  portée  en  avant  et  en  arrière.  Le  bras  a  perdu  com- 
plètement le  mouvement  d'abduction  ;  quant  aux  mouvements  en  avant 
et  en  arrière,  ils  existent  à  peine,  l'extension  active  de  l'avant-bras  sur 
le  bras  est  impossible,  et  si  le  membre  thoracique  est  habituellement 
étendu,  cela  tient  à  son  propre  poids  qui  tend  à  le  faire  pendre  verti- 
calement le  long  du  tronc.  La  flexion  de  l'avant-bras  est  possible, 
mais  elle  se  produit  par  le  mécanisme  que  nous  avons  indiqué  plus 
haut.  La  main  et  les  doigts  jouissent  de  tous  les  mouvements  nor- 
maux. 

Les  troubles  fonctionnels  que  nous  venons  de  passer  en  revue  sont 
les  conséquences  de  la  paralysie  de  plusieurs  des  muscles  du  bras.  On 
remarque,  en  effet,  que  le  deltoïde,  le  sus-épineux  et  le  sous-épineux, 
le  biceps,  le  coraco-brachial,  le  brachial  antérieur  sont  paralysés, 
tandis  que  tous  les  muscles  de  l'épaule,  le  grand  pectoral,  le  grand  : 
dorsal,  et  tous  les  muscles  de  l'avant-bras  et  de  la  main,  ont  conservé 
leur  action. 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DK  L'HUMÉRUS.  3Ô3 

Dans  la  luxation  sous -épineuse,  la  déformation  consiste  en  un  apla- 
tissement de  la  région  deltoïdienne  en  dehors  et  en  avant.  La  partie  pos- 
térieure de  Tépaule  est  au  contraire  arrondie,  plus  bombée  qu'on  ne 
l'observe  dans  l'état  normal,  ce  qui  tient  à  la  présence  de  la  tête  de 
l'humérus  au-dessous  de  l'épine  de  l'omoplate.  Dans  cette  variété, 
comme  dans  la  précédente,  le  côté  du  thorax  correspondant  au  dépla- 
cement, ainsi  que  les  os  qui  forment  l'épaule  et  le  bras,  ont  un  dévelop- 
pement incomplet.  Le  bras  est  dans  la  rotation  en  dedans,  l'avant-bras 
et  la  main  sont  dans  la  pronation,  et  ne  peuvent  que  très-difficilement 
être  ramenés  dans  la  supination.  Il  ne  nous  est  pas  permis  de  formuler 
sur  les  symptômes  de  cette  luxation  un  très-grand  nombre  de  propo- 
sitions générales,  car  les  observations,  bien  qu'aujourd'hui  plus 
multipliées,  ne  sont  pas  encore  assez  nombreuses,  et  les  détails 
que  nous  y  trouvons  ne  concordent  pas.  Ainsi,  dans  l'observa- 
tion de  Gaillard,  la  tête  numérale  semblait  jouir  d'une  certaine  mobi- 
lité, tandis  qu'elle  était  fixe  et  comme  ankylosée  avec  l'omoplate  dans 
le  fait  observé  par  Biéchy.  Dans  la  première  de  ces  observations,  il  est 
dit  que  les  mouvements  d'élévation  et  de  rotation  sont  impossibles,  que  le 
bras  est  inerte;  les  mouvements,  bien  que  limités,  étaient  possibles 
dans  la  seconde.  Mais  dans  les  deux  cas  le  bras  était  dirigé  en  dehors, 
éloigné  du  thorax  ;  il  était,  au  contraire,  rapproché  dans  le  cas  de 
Smith. 

L'affection  que  nous  venons  de  décrire  diffère  à  plusieurs  points  de 
vue  des  autres  déplacements  congénitaux.  En  effet,  dans  la  luxation 
congénitale  de  l'humérus  la  laxité  des  liens  articulaires  permet  presque 
toujours  de  replacer  momentanément  les  extrémités  articulaires  dans 
leurs  rapports  normaux.  Ce  qui  constitue  le  caractère  essentiel  de  cette 
affection  ne  serait  donc  pas  le  déplacement  articulaire,  mais  la  para- 
lysie des  muscles  du  bras,  la  luxation  n'étant  qu'une  conséquence. 

A  la  vérité,  chez  les  adultes  qui  viennent  à  être  frappés  d'hémiplégie, 
on  ne  voit  point  de  luxation  se  produire  ;  mais  il  'est  facile  de  com- 
prendre que  chez  ces  sujets  l'abolition  du  mouvement  est  rarement 
complète,  et  que  la  paralysie  se  montre  à  une  époque  de  la  vie  où  les 
liens  fibreux  articulaires  ont  acquis  une  grande  force  de  résistance , 
tandis  que  dans  les  luxations  congénitales  la  paralysie  est  elle-même 
congénitale,  qu'elle  est  complète,  et  qu'elle  est  bornée  aux  muscles  du 
bras.  Cette  dernière  circonstance  nous  paraît  capitale.  En  effet,  les 
sujets  atteints  de  ce  vice  de  conformation,  conservant  le  libre  exercice 
des  muscles  de  la  main  et  de  l'avant-bras,  se  servent  de  leur  membre; 
ils  peuvent  lever  des  fardeaux,  attirer  les  corps  qu'ils  saisissent  avec  la 
main.  Dans  ces  divers  mouvements,  l'humérus  n'étant  point  maintenu 
par  la  contraction  de  certains  muscles  du  bras,  tels  que  le  deltoïde,  le 
coraco-brachial,  le  sus-épineux,  la  traction  s'exerce  sur  la  capsule  arti- 


364  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

culaire,  qui  cède  peu  à  peu  el  permet  le  déplacement.  Dans  plusieurs 
des  cas  que  nous  avons  observés,  la  conservation  des  mouvements  des 
grand  pectoral,  grand  rond  et  grand  dorsal,  rendrait  assez  bien  compte 
du  déplacement  en  dedans,  c'est-à-dire  au-dessous  de  l'apopbyse  cora-  1 
coïde.  'On  comprendrait  également  que  le  déplacement  dût  s'opérer 
vers  la  fosse  sous-épineuse,  si  la  paralysie  affectait  le  grand  pectoral, 
tandis  que  le  grand  rond,  le  grand  dorsal,  le  petit  rond,  le  sous-épi- 
neux, auraient  conservé  leur  action. 

Chez  la  plupart  des  malades  que  nousavons  observés  avecM.  Duchcnne, 
la  luxation  congénitale  n'était  pas  paralytique  ;  elle  était  due  aux  manœu- 
vres de  l'accouchement:  d'où  le  nom  de  luxation  infantile  obstétricale, 
donné  par  cet  auteur  aux  exemples  dont  il  doit  rapporter  les  observations 
dans  la  deuxième  édition  de  son  Traité  de  l'éleclrisation  localisée.  Dans 
ces  cas,  le  plexus  brachial  avait  été  comprimé  ou  tiraillé  au  point  qu'il 
en  était  résulté  des  paralysies  variées  qui  portaient  tantôt  sur  les  mus- 
cles auxquels  se  distribue  le  nerf  radial,  tantôt  sur  ceux  qui  reçoivent 
du  nerf  cubital.  Il  en  résultait  des  déformations  qui  devenaient  incu- 
rables et  qui  offraient  des  particularités  remarquables,  surtout  à  la 
main.  L'un  de  ces  exemples,  comme  l'indique  la  figure,  montre  en  eifet 
que  la  main  peut  prendre  la  forme  d'une  griffe  par  suite  de  la  paraly- 
sie du  nerf  cubital.  Dans  ce  cas,  les  premières  phalanges  étaient  dans 
une  extension  tellement  exagérée  qu'elles  étaient  subluxées  sur  les 
métacarpiens,  tandis  que  les  deux  dernières  étaient  maintenues  dans  la 
flexion.  En  outre,  par  le  fait  de  la  paralysie  des  muscles  radiaux,  la 
main  demeurait  dans  . une  flexion  continue  sur  l'avant-bras. 

Chez  d'autres  malades  la  luxation  avait  apparu  dans  l'enfance  con- 
sécutivement à  certaines  paralysies  spinales  de  forme  atrophique.  Chez 
ces  derniers,  nous  avons  vu  l'atrophie  s'emparer  des  muscles  moteurs 
du  bras  sur  l'épaule,  et  ceux-ci,  par  suite  de  la  paralysie,  devenir 
incapables  de  maintenir  solidement  la  tête  dans  ses  rapports  avec  la 
cavité  glénoïde.  Quand  alors  le  sous-scapulaire  était  atrophié  ou  para- 
lysé, le  muscle  sous-épineux  et  la  longue  portion  du  triceps  brachial 
entraînaient  souvent  la  tête  numérale  clans  la  fosse  sous-épineuse.  On 
pouvait  d'ailleurs  distinguer  ces  cas  des  précédents  par  l'absence  de 
mouvements  physiologiques  dans  les  muscles  atrophiés,  et  par  la  diffé- 
rence de  l'attitude  du  bras,  qui  disparaissait  dès  qu'on  réduisait  la 
luxation. 

Enfin,  chez  quelques  sujets,  nous  avons  vu  se  produire,  peu  de  temps 
après  la  naissance,  à  partir  de  l'âge  de  deux  ans,  une  subluxation  en 
bas  de  l'humérus  consécutive  à  la  paralysie  des  muscles  moteurs  du 
bras  sur  l'épaule,  et  en  particulier  du  deltoïde  et  du  sous-épineux.  Les 
symptômes  de  la  luxation  étaient  d'autant  plus  nets  que  les  muscles 
étaient  plus  atrophiés.  On  trouvait  au-dessous  de  l'acromion  une  dé- 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DE  l'HUMÉIIUS.  365 

pression  qui  permettait  d'y  introduire  l'index  ;  le  bras  avait  conservé 
son  attitude  normale. 

En  regard  des  luxations  obstétricales  dites  congénitales  dont  nous 
avons  précédemment  parlé,  nous  mentionnerons  ici,  au  point  de  vue 
du  diagnostic,  les  paralysies  obslétricales  qui  frappent  certains  mus- 
cles moteurs  de  l'épaule,  principalement  le  deltoïde,  les  sus-  et 
sous-épineux,  quelquefois  le  sous-scapulaire,  et  ordinairement  les  flé- 
chisseurs de  l'avant-bras  sur  le  bras,  sans  que  la  tête  humérale  se  luxe 
consécutivement.  M.  Duchenne,  qui  a  bien  voulu  nous  faire  une  com- 
munication orale  à  ce  sujet,  soigne  actuellement  quatre  enfants  affec- 
tés  de  paralysies  semblables  à  la  suite  des  manœuvres  faites  au  mo- 
ment de  l'accouchement  parles  plus  habiles  praticiens.  Les  symptômes 
sont  ceux  qui  appartiennent  en  propre  à  la  paralysie  de  ces  divers 
muscles  :  pour  le  deltoïde,  l'absence  de  l'élévation  du  bras;  pour  le 
sous-épineux,  la  rotation  de  l'humérus  en  dedans,  et  l'inverse  pour  le 
sous-scapulaire.  La  rotation  permanente  de  l'humérus  en  dedans,  qu'on 
observe  chez  ces  malades,  change  les  reliefs  de  l'épaule,  et  pourrait 
faire  croire  à  une  luxation  sous-épineuse;  mais  l'examen  attentif  montre 
que  les  rapports  de  la  tête  humérale  sont  normaux,  et  de  plus  qu'il  est 
facile,  dans  ces  cas,  de  maintenir  le  coude  rapproché  du  thorax.  Disons 
en  passant  que  ces  paralysies  peuvent  être  incurables. 

Les  cas  où  la  luxation  est  accompagnée  d'une  paralysie  des  muscles 
du  bras,  et  auxquels  s'appliquent  les  précédentes  observations,  sont 
habituellement  faciles  à  réduire,  et  se  réduisent  même  quelquefois 
sous  l'influence  de  la  volonté  seule  du  sujet.  C'est  ce  qui  a  lieu  à  la 
suite  de  certaines  paralysies  spinales  de  l'enfance  ;  mais  ces  cas  nous 
paraissent  exclure  toute  espèce  de  traitement.  Ceux,  au  contraire, 
qui  ne  présentent  pas  cette  fâcheuse  complication  ne  repoussent 
peut-être  pas  toute  tentative  de  réduction  :  c'est  du  moins  ce  qui 
résulte  de  l'observation  extrêmement  intéressante  publiée  par  Gaillard, 
et  de  plusieurs  exemples  de  luxations  infantiles  que  nous  avons 
vues  survenir  par  le  fait  des  manœuvres  obstétricales.  Nous  voyons 
en  effet  que  ce  chirurgien  a  pu  réduire  une  luxation  congénitale  de 
l'humérus  chez  une  jeune  fille  de  seize  ans,  et  que  cette  opération  a 
rendu  à  la  malade  toute  la  liberté  et  presque  toute  l'énergie  des  mou- 
vements du  bras,  mouvements  qui  jusqu'à  cette  époque  ne  s'étaient 
accomplis  que  d'une  manière  très-imparfaite.  Cette  réduction  a  d'ail- 
leurs été  obtenue  par  des  procédés  qui  ont  beaucoup  d'analogie  avec 
ceux  que  nous  avons  décrits  à  l'occasion  des  luxations  congénitales  du 
fémur.  La  malade  fut  soumise  à  une  extension  préparatoire,  graduelle- 
ment exagérée  pendant  plusieurs  séances.  La  réduction  fut  enfin  obtenue 
et  maintenue  à  l'aide  d'un  appareil.  Des  accidents  inflammatoires,  qui 
se  montrèrent  alors,  furent  combattus  et  se  dissipèrent  au  bout  de 


366  AFFECTONS  DES  ARTICULATIONS. 

quelques  mois.  Quant  aux  luxations  infantiles  obstétricales  que  nous 
avons  eu  l'occasion  de  traiter,  nous  les  avons  presque  toujours  trouvées 
réductibles  jusqu'à  l'âge  de  sept  à  huit  ans;  mais  leur  réduction  nous 
a  toujours  offert  de  grandes  difficultés. 


ARTICLE  XXXVI. 

LUXATIONS  CONGÉNITALES  DE  LA  MACHOIRE,  DE  LA   CLAVICULE,  DU  COUDE 
ET  DES  ARTICULATIONS  DU  GENOU. 

Nous  nous  bornerons  presque  à  mentionner  les  luxations  de  la  mâ- 
choire observées  par  Smith  et  par  M.  Guérin,  celles  du  coude  indiquées 
par  Dupuytren,  celles  de  la  clavicule  et  du  genou;  ces  luxations  sont 
en  effet  extrêmement  rares. 

Pour  ce  qui  concerne  la  luxation  congénitale  de  la  mâchoire,  il  suffit 
de  savoir  que  le  condyle  maxillaire  peut  se  trouver  dès  la  naissance  placé 
au-devant  de  la  cavité  glénoïde,  et  que  ce  déplacement,  qui  coïncide 
ordinairement  avec  un  développement  incomplet  de  la  face,  n'apporte 
qu'une  gêne  médiocre  à  la  mastication. 

La  luxation  du  coude,  observée  par  Chaussier,  Robert,  Malgaigne, 
Masse,  Bouvier,  J.  Guérin,  Smith,  Verneuil,  Duchenne,  et  plusieurs 
fois  par  nous,  se  borne,  soit  à  une  légère  subluxation  en  arrière  de 
l'avant-bras  sur  le  bras,  soit  à  un  déplacement  de  l'extrémité  supérieure 
du  radius,  qui  se  porte  en  dehors  de  l'épicondyle;  les  mouvements  de 
flexion,  d'extension,  de  pronation  et  de  supination,  sont  faciles,  mais 
n'ont  point  toute  l'étendue  normale.  Quelquefois  même  ces  deux  der- 
niers mouvements  sont  complètement  abolis,  surtout  quand  existe, 
ainsi  qu'on  l'a  noté,  une  ankylose  huméro-cubitale  ou  une  soudure  à 
diverses  hauteurs  des  deux  os  de  l'avant-brr.s.  Pour  y  suppléer,  le 
sujet  est  obligé  de  compléter  ces  deux  derniers  mouvements  par  la 
rotation  de  l'articulation  scapulo-humérale.  En  effet,  pour  que  ces 
mouvements  puissent,  normalement  et  physiologiquement,  s'exécuter, 
il  est  nécessaire,  ainsi  que  M.  Duchenne  l'a  démontré,  que  l'extrémité 
inférieure  des  deux  os  exécute  un  arc  de  cercle  :  or,  l'arc  exécuté  par 
le  cubitus  nécessite  l'extension  et  la  flexion  du  coude.  Celte  luxation 
est  complètement  irréductible,  chez  les  adultes  du  moins,  car  alors  le 
col  du  radius  a  pris  un  développement  exagéré  en  longueur,  et  les 
vestiges  de  la  tête  radiale  sont  maintenus  par  un  appareil  ligamenteux 
qui  ne  représente  plus  que  très-imparfaitement  les  ligaments  latéral 
externe  et  annulaire.  A  propos  d'un  cas  de  luxation  double  de  l'extré- 
mité supérieure  des  doux  radius,  où  l'on  trouva  la  partie  supérieure  de 


LUXATIONS  CONGÉNITALES  DE  LA  MACHOIRE.  367 

l'olécrâne  très-élargie  et  la  tête  du  radius  également  hypertrophiée, 
quelques  auteurs  ont  exprimé  l'opinion  que  ces  sortes  de  luxations  ne 
pouvaient  être  congénitales,  et  qu'il  convenait  de  rattacher  l'hypertro- 
phie des  épiphyses  articulaires  au  rhumatisme  et  à  l'arthrite  sèche.  Des 
faits  ultérieurs  viendront  sans  doute  décider  la  question. 

La  luxation  de  l'extrémité  interne  ou  de  l'extrémité  externe  de  la 
clavicule,  observée  dès  1675  par  Martin  (de  Bordeaux),  se  reconnaît  de 
prime  abord  à  la  saillie  qui  se  dessine  sous  les  téguments.  Ce  vice  de 
conformation  n'apporte  généralement  que  peu  de  gêne  au  libre  exer- 
cice des  mouvements;  cependant  il  constitue  une  difformité  qui,  chez 
les  femmes  principalement,  peut  être  assez  grave  pour  les  engager  à  se 
soumettre  à  un  traitement  particulier.  C'est  surtout  pour  la  luxation  de 
l'extrémité  interne  que  nous  avons  eu  l'occasion  d'y  recourir.  Chez  plu- 
sieurs de  ces  malades,  la  réduction  une  fois  obtenue,  nous  sommes 
parvenu  à  empêcher  la  tête  de  sortir  de  la  cavité  sternale,  en  exerçant 
sur  elle  une  compression  douce,  à  l'aide  d'un  appareil  semblable  à  celui 
que  nous  avons  décrit  à  propos  des  fractures  de  la  clavicule  (voy.  t.  II). 
Nous  avons  aussi  retiré  de  grands  avantages  des  appareils  en  cuir  con- 
struits d'après  un  moule  en  plâtre  pris  sur  la  région  du  cou,  pendant 
que  la  luxation  était  réduite.  L'appareil  établi  de  la  sorte  est  facilement 
toléré  et  prévient  tous  les  déplacements. 

Il  n'est  pas  rare  de  voir  certains  sujets,  appelés  cagneux,  dont  les 
genoux  présentent  une  saillie  assez  considérable  en  dedans,  sans  qu'ils 
aient,  à  proprement  parler,  de  luxation.  Mais  si  cette  disposition  est 
exagérée,  voici  ce  qu'on  observe  :  lorsque  le  malade  fléchit  la  jambe 
sur  la  cuisse, la  rotule,  au  lieu  de  rester  dans  la  poulie  intercondylienne, 
vient  se  jeter  en  dehors  et  s'appliquer  sur  le  condyle  externe  du  fé- 
mur; il  se  produit  une  véritable  luxation  de  la  rotule  que  la  défor- 
mation de  la  partie  et  surtout  le  toucher  font  facilement  reconnaître. 
Un  semblable  vice  de  conformation  n'apporte  pas  à  la  marche  autant 
d'entraves  et  de  difficultés  qu'on  pourrait  le  supposer;  cependant, 
comme  il  constitue  toujours  une  difformité  choquante,  le  médecin  doit 
chercher  à  la  combattre.  Lorsqu'il  a  affaire  à  des  enfants,  une  sorte 
de  genouillère,  ou  mieux  un  appareil  orthopédique,  permettent  de 
rendre  au  membre  sa  rectitude  naturelle,  et  s'opposent  par  cela  même 
à  la  luxation  de  la  rotule. 

Il  est  beaucoup  plus  rare  d'observer  une  déformation  du  genou  con- 
sistant en  une  saillie  angulaire  en  dehors,  la  partie  interne  présentant, 
au  contraire,  un  angle  plus  ou  moins  obtus  en  dedans;  une  genouillère 
articulée  serait  également  applicable  à  ce  cas  s'il  s'agissait  d'un  en- 
fant. 

Blandin  avait  prétendu  que  la  flexion  constante  du  genou,  chez  les 
culs-de-jatle, était  due  à  une  luxation  de  la  rotule,  le  plus  souvent  con- 


368  AFFECTIONS  DES  AHT1CULATIONS. 

génitale.  Béclard,  disait-il,  l'avait  prouvé  par  une  dissection.  Mais 
Bérard  et  Malgaigne  ont  recherché  cette  luxation  chez  plusieurs  culs- 
de-jattc  sans  pouvoir  la  rencontrer. 

Quant  aux  luxations  fémoro-tihialcs  proprement  dites,  on  en  a 
décrit  quatre  variétés  : 

Dans  la  luxation  en  avant,  observée  par  Châtelain,  Kluherg,  Bard, 
MM.  J  .Cruveilhier,  J.  Guérin  et  Bouvier,  la  jambe  est  fortement  fléchie  en 
avant  sur  la  cuisse,  si  bien  que  la  région  poplitée  devient  la  partie  la 
plus  inférieure  du  membre  :  on  voit  au  niveau  de  ce  genou  retourné, 
d'abord  l'extrémité  articulaire  du  tibia,  puis  plus  en  arrière  une  dépres- 
sion transversale,  et  plus  en  arrière  encore  les  deux  condyles  du  fémur  ; 
la  peau  fortement  tendue  sur  ces  saillies  osseuses  est  relâchée  au-dessus 
de  l'article,  et  forme  de  grands  plis  à  la  partie  inférieure  et  antérieure 
de  la  cuisse. 

Dans  la  luxation  en  arrière  dont  Chaussier  et  M.  J.  Guérin  rapportent 
chacun  un  cas,  l'extrémité  supérieure  du  tibia  se  trouve  située  derrière 
la  face  poplitée  du  fémur,  et  il  y  a  flexion  permanente  de  la  jambe  sur 
la  cuisse.  La  luxation  incomplète  en  arrière  peut  être  consécutive  à  la 
paralysie  des  muscles  extenseurs  de  la  jambe  sur  la  cuisse,  ainsi  que 
nous  avons  eu  occasion  de  l'observer,  à  partir  de  l'âge  de  trois  ou 
quatre  ans,  dans  la  paralysie  atrophique  spinale  de  l'enfance.  Dans  ce 
cas,  la  subluxation  est  la  conséquence  de  la  paralysie  des  muscles  ex- 
tenseurs de  la  jambe  sur  la  cuisse,  et,  par  suite,  de  la  rétraction  pro- 
gressive des  muscles  fléchisseurs  ou  antagonistes  (demi-tendineux  et 
demi-membraneux).  On  voit  alors  la  surface  articulaire  du  tibia  se 
subluxer  en  arrière  sur  les  condyles,  et  par  suite  les  points  de  la  sur- 
face articulaire  du  fémur,  qui  ne  sont  plus  en  rapport  avec  le  tibia, 
s'hypertrophier,  tandis  que  ceux  qui  restent  en  contact  s'atrophient, 
suivant  une  loi  générale  admise  par  M.  Duchenne.  Cette  rétraction  des 
muscles  fléchisseurs,  jointe  à  la  résistance  opposée  par  les  ligaments 
raccourcis  et  par  les  surfaces  osseuses  hypertrophiées,  explique,  sui- 
vant le  même  auteur,  pourquoi  ces  luxations  sont  si  difficiles  et  même 
si  dangereuses  à  réduire  brusquement.  Dans  des  cas  semblables,  nous 
sommes  parvenus  à  obtenir  cette  réduction,  en  six  mois  ou  un  an,  à 
l'aide  d'une  extension  lente,  graduée  et  surtout  élastique,  au  moyen 
d'appareils  excellents  que  nous  avons  fait  construire  par  MM.  Mathieu, 
Guéride  et  Bobert.  M.  Duchenne,  qui  a  eu  souvent  l'occasion  d'ob- 
server cette  affection,  a  obtenu  également  de  très-beaux  résultats  à 
l'aide  d'un  appareil  économique  et  très-peu  compliqué.  Cet  appareil 
représente  une  gouttière  embrassant  le  membre  de  la  cuisse  au  talon, 
articulée  au  genou.  A  ce  niveau,  se  trouvent  des  ressorts  métalliques 
placés  en  avant  du  genou,  se  fixant  en  haut  aux  attelles  fémorales,  en 
bas  sur  l'appareil  au-dessus  des  malléoles.  Ces  appareils  ont  pour  but 


bu  MED  BOT.  369 
de  permettre  aux  malades  de  marcher,  tout  eu  cherchant  à  obtenir,  à 
l'aide  de  l'élasticité  des  ressorts  ou  des  courroies,  une  extension  lente, 
en  même  temps  que  la  flexion  est  limitée  par  des  marteaux. 

On  a  décrit  aussi  des  subluxations  latérale*.  Robert  a  vu  un  homme 
qui  avait  dès  sa  naissance  le  genou  droit  fortement  déjeté  en  dedans,  le 
gauche  en  dehors,  et  M.  J.  Guéri n  raconte  qu'il  a  opéré  un  jeune  en- 
fant pour  une  subluxalion  en  dedans  et  en  arrière,  avec  rotation  de  la 
jambe  en  dedans.  Mais  il  y  aurait  beaucoup  à  dire  sur  ces  observations. 

Enfin  M.  Bouvier  a  observé  la  luxation  en  dedans,  et  Robert  en  a  cité 
un  fait  qui  paraît  assez  probant  :  chez  une  petite  fille  de  quatre  ans,  venue 
au  monde  avec  les  deux  genoux  roides  et  dans  l'extension,  le  condyle 
interne  du  fémur  était  porté  en  arrière  où  il  remplissait  le  creux  du 
jarret,  en  sorte  que  le  condyle  externe  seul  paraissait  en  rapport  avec  le 
tibia,  si  bien  que  le  fémur  était  fortement  tourné  en  dedans  tandis  que 
la  jambe  était  en  rotation  externe  et  se  fléchissait  à  peine,  quoiqu'elle  eût 
conservé  des  mouvements  latéraux  très-étendus.  Quant  à  la  rotule,  elle 
était  immobile,  luxée  en  dedans,  et  comme  soudée  à*  la  place  qu'elle 
occupait. 

ARTICLE  XXXVII. 

DU  PIED  BOT. 

Bien  que  cette  difformité  ait  été  signalée  à  l'attention  des  médecins 
par  les  livres  hippocratiques,  elle  avait  été  à  peine  étudiée  jusqu'au 
commencement  de  notre  siècle.  Elle  était,  en  général,  abandonnée 
aux  soins  des  rebouteurs  et  des  charlatans,  qui  faisaient  un  secret  de 
leur  méthode.  En  1798,  un  jeune  médecin,  Wantzel,  ayant  été  guéri 
d'un  pied  bot  congénital  par  Venel,  fit  connaître,  dans  sa  Dissertation (1), 
les  moyens  qui  avaient  été  mis  en  usage,  pour  le  guérir,  moyens  qui 
consistaient  en  des  machines  propres  à  redresser  le  pied.  A  partir  de 
ce  moment,  cette  méthode  fut  généralement  employée,  à  la  vérité 
d'une  manière  empirique,  jusqu'au  moment  où  Scarpa  publia  son 
mémoire  sur  le  pied  bot  (2). 

Alors  commença  une  nouvelle  période  :  les  notions  précises  d'ana- 
tomie  pathologique,  en  faisant  mieux  comprendre  la  nature  des  dépla- 
cements éprouvés  par  les  os,  permirent  de  les  combattre  avec  des 
appareils  plus  simples  et  à  la  fois  plus  efficaces. 


(1)  Disserlatio,  De  talipedibus  varis.  Tubingre,  4 

(2)  Mémoire  sur  la  torsion  congénitale  dus  pieds  des  enfants,  aie.  Traduction  rie 
Lcvrillc.  Paris,  1804. 

NÉLATON.  —  PATII.   CUIK.  j,j    _  24 


370  AFFECTIONS  JJKS  ARTICULATIONS. 

Cependant  on  ne  tarda  pas  à  s'apercevoir  que  les  muscles  raccourcis 
opposaient  une  résistance  puissante  au  redressement  des  membres; 
dès  lors  l'idée  de  pratiquer  la  section  de  ces  muscles  dut  se  présenter 
à  l'esprit,  mais  on  conçoit  ce  qu'il  fallut  de  hardiesse  au  premier  chi- 
rurgien qui  osa  l'entreprendre.  Ce  fut  en  1786  que  celte  opération  fut 
pratiquée  pour  la  première  fois,  sous  les  yeux  de  Tilénius,  médecin 
des  environs  de  Francfort;  puis,  en  1811  et  1812,  par  Michaelis  et  Sai- 
torius.  Toutefois  ces  faits  avaient  à  peine  fixé  l'attention  des  chirur- 
giens, lorsque  Delpech  (1),  en  1816,  pratiqua  cette  opération,  dont  il 
avait  posé  nettement  les  indications  et  régularisé  le  manuel  opératoire. 
Malgré  la  grande  autorité  dont  jouissait  la  parole  du  célèbre  chirurgien 
'  de  Montpellier,  il  ne  put  entraîner  les  esprits,  ainsi  que  le  démontre  la 
polémique  quelquefois  violente  qu'il  eut  à  soutenir  jusqu'au  moment 
où  parurent  les  observations  de  Stromeyer  (2).  Enfin,  les  mémoires  de 
MM.  Bouvier  (3),  J.  Guérin  (U),  Scoutetten  (5),  firent  prendre  à  la  téno- 
tomie  le  rang  qu'elle  doit  occuper  dans  la  science. 

De  nos  jours,  à  l'aide  de  la  faradisation  localisée  et  de  l'observation 
clinique,  M.  Duchenne  (de  Boulogne)  a  bien  étudié  la  physiologie  des 
muscles  moteurs  du  pied,  et  ses  recherches  ont  montré  le  parti  qu'on 
peut  tirer  de  l'excitation  électrique  pour  1a  guérisonde  certaines  variétés 
de  pied  bot  (6). 

Toutes  les  déviations  persistantes  du  pied  sont  connues  sous  le  nom 
générique  de  pied  bot  (7). 

Gomme  elles  correspondent  aux  quatre  principaux  mouvements  phy- 
siologiques du  pied,  qui  sont  :  l'extension,  la  flexion,  l'abduction  et 
l'adduction,  on  les  divise  en  quatre  classes,  et  on  les  distingue  par 
les  noms  de  : 

1°  Pied  équin,  celui  dans  lequel  le  pied,  étant  dans  l'extension 
forcée,  ne  touche  le  sol  que  par  les  orteils  ou  l'extrémité  des  méta- 
tarsiens ; 

2°  Talus,  celui  dans  lequel  le  pied  est  dans  la  flexion  forcée  et  touche 
le  sol  seulement  par  le  talon  ; 

3°  Varus,  celui  qui  est  caractérisé  par  la  déviation  du  pied  en  dedans, 
celui-ci  appuyant  pendant  la  marche  sur  son  bord  externe; 

(1)  Clinique  chirurgicale  de  Montpellier,  1823.  Mémoire  sur  le  pied  bot. 

(2)  Archives  générales  de  médecine,  lS?>ù,  t.  IV,  p.  100.  Traduction  de  M.  Richelot. 

(3)  Bulletin  de  l'Académie  de  médecine,  1836-1837,  t.  I,  p.  304,  408. 
(ti)  Bulletin  de  VAcadérnie  de  médecine,  1836,  t.  1,  p.  32,  199,  823,  953. 

(5)  Gazette  médicale,  1838-183!). 

(6)  Mémoire  sur  la  cure  radicale  du  pied  bol,  1838. 

(7)  L'adjectif  bot,  dans  l'ancien  français,  signifiait  obtus,  tronqué.  C'est  donc  à  tort 
que  quelques  élymologistes  pensaient  que  par  cette  expression  on  entendait  pied  botté: 


DU  PIED  BOT.  371 

U°  Valgtis,  la  déviation  du  pied  en  dehors,  le  bord  interne  du  pied 
offrant  seul  un  point  d'appui. 

La  déviation  du  pied  en  dessous,  de  Duval,  ne  paraît  être  qu'une 
forme  de  pied  équin  :  les  orteils  et  les  mélatarsiens  sont  fortement 
fléchis;  lé  cuboïde  et  les  cunéiformes  servent  de  point  d'appui. 

Scoutelten  appelle  le  pied  équin  pied  bot  phalangien;  le  talus, 
calcanien;  le  varus  et  le  valgus,  pied  bot  en  dedans,  en  dehors. 

Bonnet  reconnaissait  deux  espèces  de  pied  bot,  selon  qu'ils  sont  dus 
à  la  rétraction  des  muscles  auxquels  vont  se  rendre  les  filets  du  nerf 
sciatique  poplité  interne,  ou  sciatique  poplité  externe;  de  là  deux 
grandes  classes,  le  pied  bot  poplité  interne,  le  pied  bot  poplité  externe. 
A  chacune  de  ces  espèces  il  distinguait  cinq  degrés  : 


Pied  bot  poplité  externe.  Pied  bot  poplité  interne. 


* 


1er  degré.  Élévation  du  talon.  5e  degré.  Abaissement  du  talon. 

2e    —     Flexion  antéro-postérieure  du  ûe    —     Extension  forcée  du  pied  su 

pied  sur  lui-même.  lui-même. 

3e    —     Adduction  de  l'avant-pied.  3e    —     Abduction  de  l'avant-pied. 

4e    —     Renversement  du  talon  en  de-  2e    —     Renversement    du    talon  en 

dans.  dehors. 

5e    —     Augmentation  de  la  courbure  1er  —     Diminution  de  la  courbure  trans- 

transversaledelaplantedupied.  versale  de  la  plante  du  pied. 

Le  1er  et  le  2e  degré  du  pied  bot  poplité  interne  correspondent  au 
pied  équin;  le  3e,  au  pied  équin  varus;  le  Ue  et  le  5e,  au  varus. 

Quant  au  pied  bot  poplité  externe,  on  voit,  d'après  le  tableau,  que 
les  changements  qui  doivent  en  établir  les  diverses  variétés  sont  en 
ordre  inverse.  Le  1er  degré  correspond  au  pied  plat,  les  2°,  3e  et  4e  cor- 
respondent au  valgus,  et  le  5e,  s'il  existait  seul,  serait  le  talus,  dont 
Bonnet  niait  l'existence.  Voici  comment  il  s'exprimait  :  «  Les  cinq 
»  variétés  de  pied  bot  poplité  externe  que  je  viens  de  décrire  compren- 
r>  nent  toutes  les  variétés  connues  de  talus.  La  seule  qui  ne  puisse  y 
a  rentrer  est  celle  où  le  pied  serait  directement  fléchi  sur  la  jambe  sans 
»  avoir  subi  aucune  altération  dans  sa  forme,  et  que  l'on  désigne  sous 
»  le  nom  de  talus  ;  mais  ce  cas  n'a  été  décrit  ou  dessiné  jusqu'à  pré- 
»  sent  que  d'après  des  observations  inexactes  ou  des  conceptions 
»  à  priori.  Ma  théorie  me  conduit  à  en  nier  l'existence.  » 

Suivant  Bonnet,  la  déformation  qui  caractérise  un  degré  entraîne 
nécessairement  l'existence  de  la  difformité  aux  degrés  précédents 
Ainsi,  par  exemple,  l'adduction  de  l'avant-pied,  qui  constitue  le 
3e  degré  du  pied  bot  poplité  interne,  serait  nécessairement  accompagnée 
de  la  flexion  du  pied  dans  sa  continuité  au  niveau  de  l'articulation  mé- 


372  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

tatarsierine  (2°  degré),  et  de  l'élévation  du  talon  qui  appartient  au  pre- 
mier degré. 

On  a  cité  quelques  faits  qui  semblent  mettre  en  défaut  cette  classifi- 
cation si  séduisante  de  Bonnet;  ces  faits  ont-ils  été  observés  avec  toute 
la  précision  désirable?  C'est  ce  qu'il  est  encore  impossible  de  décider 
aujourd'hui.  Aussi  reproduirons- nous  la  classification  ancienne,  et 
décrirons-nous  :  1"  le  pied  équin;  2"  le  talus;  3"  le  varus;  h"  le  valgus. 
Mais,  à  ces  quatre  variétés,  nous  ajouterons,  avec  quelques  auteurs, 

et  notamment  avec  MM.  Bouvier  et  Duchenne  : 
le  pied  large  ou  plat,  et  le  pied  creux  ou  étroit. 
Il  est  bien  entendu  d'ailleurs  qu'il  serait  diffi- 
cile de  retrouver  dans  la  pratique  les  cas  types 
que.  nous  allons  décrire.  Le  plus  souvent,  les 
formes  élémentaires  du  pied  bot  se  combinent 
entre  elles  de  façon  à  produire  ces  variétés 
nombreuses  sur  lesquelles  certains  spécialistes 
nous  semblent  encore  peu  d'accord,  et  dont  la 
description  nous  entraînerait  hors  du  cadre 
d'un  ouvrage  élémentaire. 

Anatomie  j'Atiiologioue.  —  Nous  étudierons 
successivement:  1°  les  rapports  des  os  du  pied 
entre  eux;  2°  leur  configuration  ;  3°  l'état  des 
muscles. 

A.  fi  apport,  des  os.  —  1°  Pied  équin.  Il  est, 
ainsi  que  nous -l'avons  dit.  caractérisé  par  l'ex- 
tension forcée  du  pied:  c'est  donc  dans  l'ar- 
ticulation libio- tarsienne  que  se  passe  le  prin- 
cipal mouvement.  La  poulie  articulaire  de 
l'astragale,  après  avoir  abandonné  la  mortaise 
péronéo-tibiale,  est  presque  sous-cutanée;  sa 
partie  postérieure  est  seule  en  rapport  avec 
les  deux  os  de  la  jambe.  Le  calcanéum  suit  le 
môme  mouvement  que  l'astragale,  son  extré- 
mité postérieure  se  relève,  et  on  l'a  vu  venir 
se  mettre  en  contact  avec  le  péroné  avec  le- 
quel il  s'articulait.  A  un  degré  plus  prononcé, 
le  pied  éprouve   un  mouvement  de  flexion 
dans  sa  continuité  au  niveau  de  l'interligne 
qui  sépare  la  première  d'avec  la  seconde  ran- 
gée des  os  du  tarse  :  le  scàpboïde  et  le  cuboïde  se  portent  vers  la 
plante  du  pied  et  laissent  à  sa  face  dorsale  la  saillie  formée  par  la  tête 
de  l'astragale  (fig.  83). 
2°  Tàlus.  C'est,  comme  dans  l'espèce  que  nous  venons  de  décrire,  dans 


Fie.  83.  —  Pied  bot  équin 
chez  un  adulte.  La  plu- 
part des  muscles  ont  subi 
l'altération  graisseuse, 
(D'après  la  pièce  déposée 
au  Musée  Dupuytren , 
n°551.)  i 


DU  ITED  BOT. 

l'articulation  tibio-tarsiennc  que  se  passe  le  déplacemept;  la  partie 
postérieure  de  la  mortaise  péronéo-tibiale  se  porte  en  avant,  de  sorte 
que  L'astragale  est  en  partie  luxée  en  arrière  (iig.  85).  Il  est  à  remar- 
quer que  l'immobilité  à  laquelle  sont  condamnés  les  os  de  la  deuxième 
rangée  du  tarse,  du  métatarse  et  des  orteils,  doit  être  une  cause  fré- 
quente d'ankylose  :  fait  qui  a  été  vérifié  par  M.  Bouvier  sur  le  pied  d'une 
vieille  femme  morte  à  la  Salpètrière. 

3"  Varus.  Dans  le  varus,  ainsi  que  l'a  démontré  Scarpa,  c'est  dans 
les  articulations  médio-tarsiennes  que  s'opère  le  déplacement.  Le  sca- 


FlO.  84.  —  Pieil  bot  varus  chez  un       Fie.  85.  —  Squelette  d'un  pied  bot,  talus  et 
enfant.  Cette  pièce  a  été  recueillie  ;'i  valgus.  On  voit  que  les  os  sont  atrophiés, 

la  naissance.  On  voit  que  la  défor-  (Musée  Dupuytren,  n°  52.) 

mation  des  os  ost  Irès-prononcée. 
(Musée  Dupuytren.  n°  548,  1!.) 


phoïde  et  le  cuboïde  se  dévient  vers  le  bord  interne  du  pied  :  le  premier 
de  ces  os  abandonne  en  grande  partie  la  tête  de  l'astragale,  il  se  porte 
en  dedans,  puis  en  arrière,  de  telle  sorte  que  son  extrémité  interne  s'arti- 
cule avec  le  calcanéum,  quelquefois  même  avec  la  malléole  interne;  le 
cuboïde  est  entraîné  comme  le  précédent;  il  glisse  de  dehors  en  dedans 
sur  la  facette  articulaire  que  lui  présente  le  calcanéum,  et  peut  même, 
dans  un  degré  extrême,  l'abandonner  complètement. 

Bien  que  le  principal  déplacement  ait  lieu  dans  les  articulations  que 
nous  venons  de  citer,  l'astragale  ne  reste  pas  cependant  immobile  ;  il 
éprouve  un  léger  mouvement  de  rotation  en  vertu  duquel  la  poulie; 


37/|  AFFECTIONS  HES  ARTICULATIONS. 

s'incline  légèrement  en  dehors,  tandis  que  la  l'ace  inférieure  devient 
interne  (fig.  86). 

Le  calcanéum  suit  l'astragale  dans  sa  déviation,  su  face  externe  di- 
rigée en  bas  repose  sur  le  sol. 

U°  Valgus.  Cette  variété  présente  des  déplacements  inverses  de  ceux 
du  varus;  la  poulie  articulaire  de  l'astragale  est  tournée  en  dedans, 
sa  facette  articulaire  externe  regarde  en  dessus,  le  cuboïde  et  le  sca- 
phoïde  sont  tournés  en  dehors.  L'absence  de  quelques-uns  des  os  de  la 
seconde  rangée  du  tarse  peut  coïncider  avec  celte  déviation,  ainsi  que 
Charcellay  l'a  fait  voir  à  la  Société  anatomique  sur  deux  pièces.  Sur 
l'une,  le  scaphoïde  et  les  deux  cunéiformes  manquaient  ;  sur  le  mem- 
bre de  l'autre  côté,  l'affection  existait  à  un  degré  moindre,  il  ne  man- 
quait que  le  scaphoïde  et  deux  cunéiformes. 

Les  divers  déplacements  que  nous  venons  de  décrire  se  combinent 
souvent  entre  eux;  c'est  ainsi  que  l'on  voit  fréquemment  l'élévation 
du  talon  avec  la  flexion  du  pied  sur  son  bord  interne,  ce  qui  constitue 
le  pied  êquin  varus. 

Dans  les  diverses  variétés  de  pied  équin  (équin  direct,  équin  varus, 
équin  valgus,  équin  dorsal,  plantaire,  plat  ou  creux,  équin  en  des- 
sous, etc.),  les  déformations  osseuses  participent  le  plus  souvent 
tantôt  de  celles  du  varus,  tantôt  de  celles  du  valgus;  quelquefois 
aussi,  surtout  daus  le  pied  équin  direct,  elles  présentent  quelques 
caractères  spéciaux.  Ainsi,  l'astragale  devenu  presque  vertical  peut 
s'articuler  par  sa  face  inférieure  avec  la  face  antérieure  du  calca- 
néum. Le  calcanéum,  dans  les  degrés  extrêmes  d'extension,  peut 
se  trouver  en  contact,  non-seulement  avec  le  tibia,  mais  encore 
avec  le  péroné.  MM.  Chassaignac  et  Bouvier  l'ont  vu  articulé  avec  la 
partie  postérieure  du  péroné.  L'articulation  médio-tarsienne  peut  aussi 
s'infléchir  vers  le  sol.  Le  scaphoïde  se  porte  en  bas  et  le  cuboïde  s'in- 
cline de  la  môme  manière  sur  le  calcanéum.  Les  métatarsiens  qui  po- 
sent sur  le  sol  par  leur  face  inférieure  sont  étalés,  aplatis,  élargis  par 
l'effet  de  la  pression. 

Comme  nous  l'avons  dit,  les  os  sont  primitivement  moins  altérés 
dans  le  talus  que  dans  les  autres  pieds  bots,  et  surtout  que  dans  le 
varus.  Cependant,  avec  les  progrès  de  l'âge,  quelques  déformations  se 
font  remarquer.  M.  Bouvier  possède  un  calcanéum  d'adulte  dont  la 
grosse  tubérosité  s'est  déprimée  à  ses  limites  supérieures,  comme  si 
elle  avait  cédé  à  la  pression  du  tendon  d'Achille:  tout  l'os  parait  allongé 
et  affecte  en  arrière  la  forme  conique. 

B.  Déformation  des  os.  Dans  le  varus  et  le  valgus,  suivant  Scarpa,  la 
forme  des  os  du  pied  n'est  presque  pas  changée ,  tout  le  vice  de  con- 
formation se  réduit  pour  lui  à  un  déplacement  de  la  première  rangée 
des  os  du  tarse  sur  la  seconde  ;  cette  manière  de  voir  se  trouve  en  effet 


DU  PIED  BOT.  375 

[justifiée  par  l'exameri  des  pieds  bots  des  enfants.  Mais  à  une  époque 
plus  avancée  de  la  vie,  les  os  en  contact  avec  les  surfaces  qui  ne  sont 
point  disposées  pour  les  recevoir,  soumis  à  des  pressions,  à  des  trac- 
tions insolites,  s'atrophient  dans  certains  points,  s'hypertrophienl  dans 
d'autres,  et  de  là  résultent  des  changements  plus  ou  moins  marqués 
dans  leur  eouliguration  :  le  scaphoïde  subit  une  atrophie  assez  pro- 
noncée, une  diminution  assez  considérable  de  volume;  il  en  est  de 
même  du  cuboïde;  les  faces  articulaires  de  ces  deux  os,  ayant  aban- 
donné l'astragale  et  le  calcanéum  dans  une  grande  étendue,  sont  ré- 
duites à  de  très-petites  dimensions.  L'astragale  est  celui  des  os  du  pied 
sur  lequel  la  déformation  est  le  plus  prononcée:  sa  tête  a  perdu  le  poli 
articulaire;  elle  est  petite,  atrophiée,  excepté  dans  le  cas  où  elle  vient 
appuyer  sur  le  sol  ;  la  poulie  articulaire  perd  sa  régularité.  Le  calca- 
néum, quoique  moins  déformé  que  l'astragale,  éprouve  une  certaine 
augmentation  de  courbure  antéro-postérieure  ,  et  une  torsion  .suivant 
son  axe;  il  est  atrophié  dans  sa  partie  postérieure  ;  sa  grande  apophyse 
est  souvent  hypertrophiée,  recouverte  de  végétations  osseuses  ;  enfin, 
il  s'articule  quelquefois  en  arrière  avec  le  tibia,  quelquefois  aussi 
en  dedans  avec  la  malléole  interne,  plus  rarement  il  s'articule  avec  le 
scaphoïde.  Mais  une  altération  du  calcanéum  qu'on  observe  assez  fré- 
quemment dans  le  varus  congénital  consiste  dans  l'absence  de  la  grosse 
tubérosité  :  elle  est  si  imparfaitement  développée,  qu'un  tubercule  à 
peine  saillant  remplace  la  saillie  du  talon.  Les  malléoles  ont  ordinaire- 
ment augmenté  de  volume;  quelquefois,  cependant,  l'interne  est  plus 
courte,  atrophiée,  et  présente  à  son  sommet  une  facette  pour  s'articuler 
soit  avec  le  scaphoïde,  soit  avec  le  calcanéum.  Les  os  de  la  jambe  peu- 
vent aussi  subir  certaines  déformations  :  ainsi,  on  a  vu  le  tibia  se  tordre 
sur  lui-même,  et  la  rotule  ne  plus  répondre  à  l'intervalle  des  mal- 
léoles. 

Tout  ce  que  nous  venons  de  dire  des  déformations  osseuses  qu'on 
observe  dans  le  varus  pourrait  être  répété  pour  le  valgus,  avec  cette 
seule  différence  qu'il  faudrait  tenir  compte  de  la  direction  opposée  de 
la  déviation  et  qu'en  outre  l'ankylose  est  assez  fréquente  dans  le 
valgus. 

C.  Etat  des  muscles.  Les  muscles  sont  généralement  atrophiés,  ce 
qui  dépend  soit  des  entraves  qu'apportent  à  leur  action  les  déplace- 
ments articulaires,  soit  d'une  altération  des  centres  nerveux  qui  prési- 
dent à  leur  nutrition;  ils  subissent  quelquefois  totalement  et  le  plus 
souvent  partiellement  la  transformation  graisseuse,  ainsi  que  l'a  signalé 
M.  J.  Gruveilhier,  et  ainsi  que  nous  l'avons  observé  nous-même,  ce  qui 
se  voit  surtout,  quand  l'affection  est  ancienne,  ou  lorsqu'elle  est  con- 
sécutive à  une  paralysie  spinale. 

Suivant  quelques  auteurs,  certains  muscles  subiraient  aussi,  dans  le 


W  A.FFECÏI0N5  liKS  AHTiCl'LATIONS.  . 

pied  bot,  la  transformation  fibreuse.  Mais  c'est  sans  doute  sur  des 
monstres  que  cette  observation  aura  été  faite.  Là,  en  effet,  les  muscles 
n'ayant  peut-être  jamais  existé,  pouvaient  se  trouver  remplacés  par  du 
tissu  fibreux. 

Déjà,  en  1842,  M.  Bouvier  disait  à  l'Académie  de  médecine  :  «J'ai  dis- 
séqué un  certain  nombre  de  muscles  affectés  de  contracture  ancienne; 
j'affirme  que  je  n'ai  jamais  vu  la  transformation  de  la  partie  charnue 
en  fibreuse  ou  tendineuse.  J'ai  vu  les  muscles  s'atrophier  à  la  longue, 
pâlir,  s'amincir,  disparaître  en  partie,  mais  jamais  ils  ne  deviennent 
fibreux.  » 

Depuis  cette  époque,  les  faits  de  Foucher,  Deville,  W.  Adams,  Little 
etBroca,  sont  venus  appuyer  cette  manière  de  voir. 

Les  muscles  présentent,  en  outre,  soit  un  allongement,  soit  un  rac- 
courcissement, en  rapport  avec  les  diverses  espèces  de  déplacement  : 
ainsi  dans  le  pied  équin,  les  muscles  gastrocnémiens  sont  raccourcis, 
ils  sont  au  contraire  allongés  dans  le  talus;  dans  le  varus,  outre  la  ten- 
sion des  gastrocnémiens,  on  constate  que  le  jambier  antérieur  est 
raccourci,  tandis  que  les  péroniers  sont  allongés.  Une  disposition 
inverse  se  remarque  dans  le  talus. 

Les  ligaments  sont  toujours  moins  rétractés  que  les  muscles.  Cepen- 
dant, quand  l'affection  est  ancienne,  et  que  les  articulations  sont  pro- 
fondément modifiées,  la  différence  dont  nous  parlons  va  en  s'effaçant,  et 
dans  le  pied  bot  congénital  elle  est  presque  nulle.  Les  ligaments  sont 
allongés  dans  un  sens,  raccourcis  dans  l'autre,  disposés  de  manière 
à  fixer  les  os  dans  leurs  situations  anormales,  et  présentent,  des  chan- 
gements de  direction  assez  notables  pour  modifier  leurs  fonctions. 
C'est  ainsi  qu'on  voit  se  transformer  le  ligament  deltoïdien  de  l'ar- 
ticulation tibio-tarsienne,  les  ligaments  calcanéo-scaphoïdiens  in- 
terne et  inférieur,  le  ligament  calcanéo-cuboïdien  inférieur  et  d'autres 
encore. 

Au  point  de  vue  de  la  rigidité,  les  ligaments  présenteraient,  suivant 
M.  Lannelongue,  une  différence  bien  marquée  entre  les  deux  grandes 
classes  de  pied  bot  varus  congénital  et  de  pied  bot  équin  :  dans  la  pre- 
mière,les  ligaments  sont  épais, tendus,  résistants, et  apporten  l  un  obstacle 
à  la  réduction;  dans  la  deuxième,  les  ligaments  sont  plus  minces,  plu» 
lâches,  plus  faibles,  et  souvent  la  réduction  est  facile.  —  Pour  notre 
eompte,nous  ne  pensons  pas  qu'on  puisse  établir,  dès  maintenant,  cette 
opinion  sur  des  preuves  bien  solides,  et  nous  attendrons  que  l'observation 
vienne  l'affirmer. 

L'aponévrose  plantaire  peut  être  normale  comme  il  arrive  dans  le 
talus  pied  plat  et  l'équin  valgus.  Mais  dans  le  varus  congénital  de 
l'adulte  elle  est  toujours  raccourcie,  et  elle  peut  l'être  aussi  chez  l'enfant 
à  divers  degrés.  Enfin,  souvent  elle  est  plus  épaisse,  plus  dure,  et  le< 


du  pied  bot.  :;77 
cloisons  fibreuses  qui  en  partent  pour  se  diriger  vers  le  squelette  sont 
plus  résistantes.  Quant  aux  aponévroses  d'enveloppe  du  pied  ou  de  la 
jambe,  on  dit  les  avoir  trouvées  amincies. 

Le  calibre  des  artères  est,  a-t-on  dit,  moindre  qu'à  l'état  normal. 
Mais  il  importe  de  rappeler  ici  que  les  dissections  de  W.  Adams  ont 
infirmé  c  ette  manière  de  voir.  Quant  aux  veines,  pour  M.  J.  Guérin, 
elles  deviendraient  llexueuses  et  tortueuses;  elles  ont  été  trouvées 
normales  par  M.  Verneuil.  Les  nerfs  conservent  ainsi  l'intégrité  de 
leur  structure.  Le  seul  changement  à  noter  a  trait  aux  rapports  des 
vaisseaux  avec  les  tendons  :  le  paquet  vasculo-nerveux  suit  en  effet  la 
déviation  des  tendons  et  conserve,  par  rapport  à  eux,  la  place  qu'il 
occupait  auparavant. 

Etiologie.  —  La  discussion  dans  laquelle  nous  sommes  entré  en 
décrivant  les  luxations  congénitales  du  fémur  pourrait  se  reproduire 
ici  tout  entière,  car  les  causes  qui  ont  été  assignées  aux  luxations  con- 
génitales du  fémur  l'ont  été  aussi  au  pied  bot.  Nous  nous  contenterons 
donc  de  rappeler  rapidement  les  causes  qui  ont  déjà  été  l'objet  de  notre 
examen,  renvoyant  à  l'article  des  luxations  congénitales  du  fémur,  pour 
plus  de  détails  ;  nous  ne  nous  arrêterons  que  sur  certains  points  qui 
paraissent  appartenir  au  pied  bot  d'une  manière  plus  directe. 

Le  pied  bot  peut  être  congénital  ;  il  peut  être  accidentel. 

Le  pied  bot  congénital  a  été  constaté  par  plusieurs  observateurs  dès 
le  troisième  mois  de  la  vie  intra-utérine;  mais  c'est  seulement  à  des 
époques  postérieures  que  les  altérations  ont  été  étudiées  et  décrites. 
Voici,  d'après  M.  Robin,  ce  qu'il  a  pu  observer  chez  un  fœtus  abortif  de 
trois  mois  et  demi,  et  qui  n'avait  que  lit  centimètres  du  vertex  aux 
talons:  «  l'un  des  pieds  était  tourné  en  dehors,  tandis  que  l'autre  était 
tourné  en  dedans,  comme  à  l'ordinaire;  et  tandis  que  le  pied  normal, 
facilement  redressé,  ne  revenait  que  lentement  à  la  position  fœtale  du 
côté  difforme,  le  pied  redevenait  valgus  dès  qu'on  l'abandonnait; 
la  jambe  était  grêle,  le  bord  interne  du  pied  convexe,  et  l'autre 
bord  concave.  La  dissection  montra  le  cuboïde  aplati  d'avant  en  ar- 
rière, offrant  un  bord  externe  plus  court  que  le  bord  interne,  ce  qui 
lui  donnait  la  forme  d'un  coin  à  tranchant  externe.  Le  cartilage  du 
scaphoïde  et  celui  des  trois  autres  pièces  de  la  deuxième  rangée  du 
tarse  étaient  sensiblement  plus  minces  du  côté  interne.  Les  muscles 
de  la  jambe  étaient  grêles;  leurs  faisceaux  striés  en  voie  d'évolution 
étaient  étroits,  à  stries  pâles.  Les  faisceaux  des  péroniers,  des  ju- 
meaux, de  l'extenseur  des  orteils  et  du  jambier  antérieur,  formaient 
corde  lorsque  l'on  tendait  à  redresser  le  pied.  Les  éléments  des  nerfs 
étaient,  comme  on  l'observe  à  cet  âge,  grisâtres  et  demi-transparents, 
et  rien  d'anormal  n'a  pu  être  constaté  ni  à  la  moelle,  ni  au  cerveau.  » 

A  cette  description,  nous  pourrions  ajouter  celles  qu'uni  données 


3i/ÎP  AFFECTIONS  JJIÎS  AltTICULATJONS. 

LiUle,  Tourluol,  W.  Adams,  de  pieds  bots  observés  depuis  le  cinquième 
mois  jusqu'à  la  naissance.  Mais  rien  n'a  él.6  noté  qui  soit  en  désaccord 
avec  ce  qu'on  trouve  après  la  naissance,  et  nous  renvoyons  pour  cette 
élude  à  l'article  anatomie  pathologique,  où  nous  avons  trouvé  le  tableau 
des  désordres  qui  .caractérisent  chacune  des  principales  variétés  du 
pied  bot. 

Nul  doute  que  l'hérédité  ne  soit  une  cause  xlu  pied  bot  congénital; 
mais  est-ce  une  cause  fatale?  et  faudrait-il  imiter  ce  vannier  qui,  père 
de  trois  enfants  pied  bot,  et  pied  bot  lui-même,  accusait  sa  femme  d'in- 
fidélité parce  qu'elle  venait  de  donner  le  jour  à  un  quatrième  enfant  qui 
ne  portait  pas  trace  de  déviation?  A  côté  de  l'hérédité,  il  est  juste  de  pla- 
cer la  consanguinité  des  unions  qui,  suivant  les  slalistiques  de  Boudin, 
serait  une  cause  fréquente  de  pied  bot.  On  rencontre,  en  effet,  vingt- 
trois  fois  plus  de  pieds  bots  dans  cette  condition  fâcheuse  que  dans 
les  conditions  ordinaires.  Quoi  qu'il  en  soit,  la  coïncidence  du  pied  bot x 
avec  d'autres  vices  de  conformation  permet  de  supposer  que  l'arrêt  de 
développement  doit  entrer  en  ligne  de  compte;  c'est  ainsi  que  nous 
avons  vu  un  double  valgus  dans  lequel  il  y  avait  absence  de  plusieurs 
os  de  la  seconde  rangée  du  tarse. 

La  pression  exercée  par  la  matrice  sur  le  fœtus,  déjà  invoquée  par 
Hippocrate,  et  même  la  pression  du  fœtus  sur  lui-même  que  l'on  a 
invoquée  plus  tard,  ont  soulevé  une  longue  discussion  sur  laquelle 
nous  ne  reviendrons  pas;  nous  dirons  cependant  que  M.  J.  Cruveilhier. 
a  figuré,  dans  son  Anatomie  pathologique,  un  fœtus  affecté  de  deux  pieds 
bots  et  chez  lequel  les  pieds  se  trouvaient  arc-boutés  sous  le  menton 
dont  la  pression  paraissait  les  avoir  renversés  en  dehors.  M.  Bouvier 
rejette  cette  explication  et  n'admet  pas  que  la  pression  de  l'utérus  puisse 
produire  une  application  forcée  des  parties  du  fœtus  les  unes  contre  les 
autres. 

Suivant  quelques  embryologistes,  le  pied,  quand  il  se  développe,  est 
dans  l'extension  forcée;  lorsqu'il  forme  un  angle  avec  la  jambe,  il  de- 
meure contourné  de  manière  que  sa  face  plantaire  regarde  en  dedans; 
or,  suivant  eux,  s'il  reste  dans  la  première  position,  le  fœtus  aura  un 
pied  équin;  s'il  reste  dans  la  seconde,  il  aura  un  varus  ;  mais  en  admet- 
tant môme  que  ces  deux  états  soient  normaux  chez  le  fœtus,  ce  qui 
est  loin  d'être  prouvé,  il  resterait  à  faire  connaître  les  causes  qui  le 
font  habituellement  cesser. 

L'enroulement  du  cordon  ombilical  autour  de  la  jambe,  attesté  par 
la  présence  de  sillons  circulaires  très-apparents  à  la  naissance,  pour- 
rait, au  dire  de  certains  auteurs,  produire  le  pied  bot  en  déterminant 
des  contractions  musculaires  irrégulières.  Mais  d'autres  causes  que  col 
enroulement  pourraient  aussi  produire  des  sillons  identiques. 

La  rétraction  musculaire  dépendant  d'une  altération  primitive  du 


DU  PIED  ISOT.  379 

Système  nerveux  est  la  cause  à  laquelle  les  orthopédistes  ont  attaché 
le  plus  d'importance;  cette  cause  a  été  aussi  invoquée  pour  expliquer 
les  déviations  chez  les  fœtus  affectés  de  monstruosités  encéphaliques 
ou  spinales,  et  chez  ceux  qui  ont  souffert  de  contractions  intra-utérines 
spasmoiliques;  nous  en  avons  déjà  parlé  assez  longuement. 

Nous  ferons  remarquer  que,  dans  le  pied  bot  congénital,  certains 
muscles  sont  raccourcis,  et  qu'il  suffit  souvent  de  les  étendre  ou  de  les 
diviser  pour  rendre  au  pied  sa  direction  normale  ;  ce  qui  parait  démon- 
Irer  pourquoi  certains  auteurs  ont  cherché  la  cause  de  la  déviation 
du  pied  dans  le  système  musculaire  plutôt  que  dans  le  système  ner- 
veux. 

Dans  l'excellente  thèse  de  concours  qu'il  vient  de  soutenir , 
M.  Lannelongue  a  cherché  à  démontrer  que  chaque  tissu  se  dévelop- 
pant indépendamment  des  autres,  et  que  les  centres  nerveux  apparais- 
sant les  premiers  tandis  que  le  système  nerveux  périphérique  ne  pro- 
cède pas  de  ces  mêmes  centres,  il  est  difficile  d'admettre  que  chez  le 
fœtus  une  maladie  des  centres  nerveux  pût  influencer  les  muscles  au 
point  d'occasionner  une  malformation  telle  que  le  pied  bot.  A  l'appui 
de  son  opinion,  il  invoque  ce  fait  que  le  squelette  précède  l'apparition 
des  muscles,  et  il  en  conclut  que  ceux-ci  ne  peuvent  conséquemment 
déformer  celui-là;  il  ajoute  que,  chez  les  fœtus  d'animaux,  le  pouvoir 
d'un  courant  galvanique  est  à  peine  sensible  et  que,  pour  obtenir  une 
contraction  musculaire,  il  faudrait  un  courant  d'une  intensité  qui  n'est 
nullement  en  rapport  avec  ce  qu'on  voit  chez  l'adulte.  Toutefois  cet 
observateur  distingué  nous  semble  oublier  que  c'est  du  fœtus  parvenu 
à  une  organisation  assez  avancée  qu'il  s'agit  le  plus  souvent,  quand  on 
recherche  si  quelque  affection  des  centres  nerveux  a  pu  réagir  sur  la 
périphérie,  et  non  des  fœtus  à  peine  organisés.  Il  ne  faut  pas  d'ailleurs 
oublier  qu'il  y  a  quelque  différence  entre  l'action  d'un  courant  galva- 
nique et  ce  qu'on  est  convenu  d'appeler  l'influx  nerveux.  Enfin,  ce  n'est 
pas  une  raison,  parce  qu'elle  est  plus  ou  moins  lente,  pour  nier  com- 
plètement l'action  des  centres  nerveux  sur  la  périphérie. 

Le  pied  bot  accidentel  reconnaît,  pour  causes  toutes  celles  qui  peu- 
vent produire,  d'une  manière  graduelle  et  permanente,  des  change- 
ments dans  les  rapports  des  surfaces  articulaires  du  pied.  Telle  serait 
la  paralysie  de  certains  muscles  de  la  jambe,  comme  celle  que  l'on 
observe  chez  l'enfant  à  la  suite  de  la  paralysie  atrophique  graisseuse 
(spinale)  de  l'enfance  et  plus  rarement  à  la  suite  des  paralysies  céré- 
brales ou  des  contractures  de  certains  muscles.  Suivant  MM.  Duchesne 
et  Bouvier,  les  pieds  bots  congénitaux  seraient,  dans  la  très-grande 
majorité  des  cas,  consécutifs  à  la  méningite  cérébro-spinale  :  ce  sérail 
l'inverse  pour  les  pieds  bots  qui  surviennent  après  la  naissance  et  qui 
seraient  dus,  presque  toujours,  à  une  lésion  anatomique  de  la  moelle 


360  AFFECTIONS  HKS  ARTICULATIONS. 

éîpinièra,  et  môme,  d'après  les  pechèr/ches  modernes,  à  l'atrophie  ou 
à  la  destruction  d'une  partie  ou  de  la  totalité  des  éléments  anatomiques. 
des  cornes  antérieures.  Suivant  eux,  en  effet,  c'est  dans  les  muscles 
qu'il  faudrait  rechercher  l'étiologic  des  pieds  bots  congénitaux  et  acci- 
dentels. 

D'autres  chirurgiens  ont  voulu  ranger,  parmi  les  causes  du  pied  bot 
accidentel,  les  affections  articulaires  intlammatoires  de  la  région  tar- 
sienne, et  ont  même  décrit  sous  le  nom  de  tarsalgie  ce  que  M.  J.  Guérin 
avait  jadis  nommé  vaigus  pied  plat  douloureux.  En  suivant  cette  voie* 
on  pourrait  admettre  encore  parmi  les  causes  du  pied  bot  accidentel, 
les  arthrites  chroniques,  et  môme  les  tumeurs  blanches  de  la  région 
tarsienne.  Encore  faudrait-il  distinguer  avec  soin  les  cas  où  l'affection 
débute  très  évidemment  par  un  processus  inflammatoire  articulaire 
de  ceux  où  l'affection  ayant  commencé,  soit  par  une  paralysie,  soit  par 
une  contracture  des  muscles,  les  symptômes  inllammatoires  ne  se  ma- 
nifesteraient que  secondairement.  Personne  n'ignore,  en  effet,  que 
certaines  affections  inflammatoires  des  articulations  du  pied  peuvent 
amener  la  contracture,  puis  la  rétraction  des  muscles  moteurs  de  ces 
articulations,  qu'il  s'ensuit  quelquefois  des  déviations  du  pied,  que 
ces  déviations  peuvent  subsister  même  après  la  guérison  ou  la  sédation 
de  l'affection  articulaire  et  présenter  alors  des  symptômes  comparables 
à  ceux  des  autres  variétés  de  pieds  bots  accidentels. 

Cette  opinion  a  été  discutée  par  M.  Cabot,  interne  distingué  des 
hôpitaux,  dans  la  thèse  qu'il  a  soutenue  à  Paris  en  1865. 

Dans  cette  thèse,  l'auteur  cite  une  autopsie  sur  laquelle  M.  Gosselin 
s'est  appuyé  pour  montrer  que  dans  un  cas  de  pied  plat  valyus  doulou- 
reux, l'affection  avait  débuté  accidentellement  par  une  inllammation 
des  surfaces  articulaires.  La  lecture  même  de  cette  observation  montre 
que  le  fait  est  réel  :  toutefois,  M.  Duchenne  (de  Boulogne)  affirme  qu'il 
est  exceptionnel  et  que,  dans  cette  variété,  il  est  constant  de  voir  l'ar- 
thrite survenir  secondairement  à  l'affection  musculaire. 

Le  raccourcissement  de  l'un  des  membres  inférieurs  des  os  de  la 
jambe,  et  surtout  du  fémur,  a  pu,  dans  certaines  circonstances,  déter- 
miner la  formation  du  pied  équin:  en  effet,  le  malade,  voulant  par 
l'extension  habituelle  du  pied  suppléer  au  défaut  de  longueur  du  mem- 
bre, ne  p'eut  bientôt  plus  fléchir  le  pied  sur  la  jambe,  et  le  pied  bot 
linit  par  se  déclarer.  Suivant  M.  Duchenne,  on  trouve  ordinairement, 
dans  ce  cas,  une  affection  des  nerfs  ou  des  muscles  qui  président  aux 
mouvements  du  pied. 

Enfin  les  névralgies  calcanéennes  ou  plantaires,  la  rétraction  de  la 
peau,  des  tissus  fibreux  et  aponévrotiques,  comme  on  le  voit  à  la  suite 
des  cicatrices  et  des  plaies,  des  ulcères  et  des  brûlures,  peuvent  encore 
déterminer  ce  genre  de  difformité;  il  en  serait  de  môme  d'une  lésion 


DU   PlEB   HOI'.  U8d 

qui  aurait  déterminé  une  affection  des  os,  telle  que  la  carie,  ou  des  liga- 
ments du  pied,  comme  on  l'observe  dans  le  rhumatisme  et  la  goutte. 

I  e  mécanisme  de  plusieurs  variétés  de  pied  bot  accidentel  est  assez- 
bien  connu  aujourd'hui,  grâce  aux  savantes  recherches  de  M.  Duchenne 
qui,  s'aidant  de  la  faradisation  localisée,  est  parvenu  à  étudier  l'action 
isolée  de  chacun  des  muscles  de  la  jambe  et  du  pied  à  l'état  patholo- 
gique et  le  rôle  qu'il  remplit  dans  la  synergie  musculaire. 

C'est  ainsi  qu'il  a  pu  démontrer  par  des  expériences  ingénieuses,  con- 
trôlées d'ailleurs  par  de  nombreuses  observations,  que  le  triceps  crural 
étend  l'arriëre-pied  et  le  bord  exterrïe  du  pied  comme  une  seule  pièce, 
grâce  au  ligament  calcanéo-cuboïdicn,  tandis  que  le  bord  interne  du 
pied  est  retenu  dans  l'élévation  par  le  jambier  antérieur,  d'où  résulte 
un  èquin  varies;  que  le  long  péronier  latéral  est  le  seul  muscle  abaissent- 
de  l'extrémité  antérieure  et  interne  de  l'avant-pied;  qu'il  est  aussi  le 
seul  muscle  antagoniste  du  jambier  antérieur,  dont  l'action  agit  en  sens 
contraire  sur  les  mômes  articulations  et  que  Y  extenseur  propre  du  gros 
orteil  et  l'extenseur  commun  des  orteils  étendent  seulement  les  premières 
phalanges. 

D'après  le  même  auteur,  la  courbe  plus  ou  moins  prononcée  de  la 
voûte  plantaire  augmente  ou  diminue  suivant  qu'augmente  ou  diminue 
l'énergie  des  contractions. du  long  péronier  latéral;  et  si  ce  dernier 
vient  à  faiblir  ou  même  à  cesser  d'agir,  le  jambier  antérieur  prédomi- 
nant à  son  tour,  le  pied  devient  nécessairement  plus  ou  moins  plat. 
Mais  à  mesure  que  s'élève  le  bord  interne  et  antérieur  de  l'avant-pied 
et  qu'il  est  difficile  ou  même  impossible  d'abaisser  la  saillie  sous-méta- 
tarsienne du  gros  orteil,  l'avant-pied,  devenu  varus,  n'appuie  plus  sur 
le  sol  que  par  son  bord  externe.  Alors  ce  faux  point  d'appui  agit  sur 
l'articulation  sous-astragalienne  de  manière  a  produire  un  valgus,  et 
comme  le  jambier  antérieur  est  lui-même  incapable  de  résister  à  ce 
mouvement  pathologique,  les  surfaces  de  l'articulation  sous-astraga- 
lienne, refoulées  en  dehors  l'une  contre  l'autre  par  la  station  et  par  la 
inarche,  finissent  par  devenir  douloureuses.  Ces  douleurs  elles-mêmes 
provoquent  à  la  longue  certaines  contractures  qui,  à  leur  tour,  exa- 
gèrent le  valgus  et  amènent  cette  variété  de  pied  bot  qu'on  désigne 
sous  le  nom  de  pied  plat  valgus  douloureux.  Tout  au  contraire,  la  con- 
tracture du  long  péronier  latéral  produit  nécesssairement,  et  par  un 
mécanisme  analogue,  un  pied  creux  valgus. 

Mais  lorsqu'ils  s'associent  à  d'autres  muscles  moteurs  du  pied,  le  long 
péronier  latéral  et  le  jambier  antérieur  ne  produisent  plus  qu'une  par- 
tie des  mouvements  qui  leur  sont  propres.  C'est  ainsi  que  le  long 
péronier  latéral  et  le  triceps  sural  se  contrariant  ensemble,  le  long 
péronier  cesse  d'être  abducteur  du  pied  ;  il  n'est  plus  qu'extenseur  du 
pied  et  abaisseurdu  premier  métatarsien. 


3S2  AFFECTIONS  DES  All'JTCUJ.ATIONS. 

Par  l'eirel  de  ce  consensus  entre  le  triceps  sural  et  le  long  péronier, 
le  pied  est  maintenu  dans  la  déviation  qu'il  a  qualifiée  pied  équin  di- 
rect. Il  y  a  alors  égalité  d'action  entre  les  deux  muscles  :  l'un,  le  triceps 
sural  ferait  porter  le  pied  sur  le  côté  externe  de  la  saillie  sous-méta- 
tarsienne ;  l'autre,  le  1  ong  péronier.  abaisserait  et  tournerait  en  dehors 
le  premier  métatarsien  et  ies  os  qui  le  supportent.  Mais  ces  deux  actions 
obliques  se  maîtrisant  l'une  par  l'autre,  le  pied  tout  entier  est  directe- 
ment tiré  en  arrière  dans  le  sens  de  l'extension. 

Le  long  péronier,  au  contraire,  redevient  abducteur  et  abaisseur  du 
bord  interne,  tout  en  cessant  d'étendre  le  pied,  si  c'est  l'extenseur 
commun  des  orteils  qui  se  contracte  en  même  temps  que  lui.  Quant  au 
jambier  antérieur,  dès  qu'il  s'unit  au  triceps  sural,  il  perd  ses  proprié- 
tés de  fléchisseur  et  reste  seulement  abducteur  et  releveur  du  premier 
métatarsien.  Il  redevient  au  contraire  fléchisseur  et  élévateur  du  méta- 
tarsien s'il  combine  son  action  à  celle  de  l'extenseur  commun  des  or- 
teils. Delà,  on  le  conçoit,  de  grandes  variétés  dans  la  disposition  des 
difformités  consécutives,  soit  à  la  paralysie,  soit  à  la  contracture  de 
plusieurs  muscles  associés  ou  antagonistes. 

V oici,  en  effet,  comment  M.  Duchenne  classe  les  trois  variétés  de  pied 
creux  :  1°  le  pied  creux,  par  contracture  du  long  péronier  latéral;  2°  la 
griffe  pied  creux  par  excès  d'action  des  extepseurs  des  premières  pha- 
langes, consécutif  à  la  paralysie  des  muscles  inlerosseux,  fléchisseur 
et  abducteur  du  gros  orteil;  3°  le  talus  pied  creux,  par  inflexion  de  l'a- 
vant-pied  sur  l'arrière-pied,  consécutive  à  la  paralysie  ou  a  l'atrophie 
du  triceps  sural.  Mais  l'étude  de  toutes  ces  divisions  nous  conduirait 
trop  loin,  et  nous  nous  en  tiendrons,  dans  le  cours  de  cet  article,  à  celles 
dont  nous  avons  précédemment  parlé. 

Quant  au  pied  plat  valgus  douloureux  qui' survient  accidentellement 
chez  des  sujets  fatigués  par  la  marche  ou  la  station,  nous  pensons 
que  son  mécanisme  peut  être  rapproché  de  celui  de  l'affection  si  connue 
et  si  bien  décrite  sous  le  nom  de  crampe  des  écrivains.  Et,  bien  que  dans 
cette  crampe  du  pied,  il  y  ait  quelquefois  une  douleur  au  niveau  des 
articulations,  et  qu'on  ne  trouve  pas  toujours  dans  les  muscles  con- 
tracturés  les  vives  souffrances  qu'on  observe  communément  chez  les 
sujets  atteints  de  l'affection  dite  crampe  des  écrivains,  nous  pensons  que 
la  ressemblance  des  désordres  fonctionnels,  des  causes  et  de  la  marche 
des  deux  maladies,  permet  d'établir  entre  elles  quelques  points  de  com- 
paraison, et  autorise,  dans  une  certaine  mesure,  cette  manière  de  voir. 

Mais  il  convient,  bien  entendu,  de  distinguer  dans  cette  crampe  du 
pied  deux  variétés  qui  diffèrent  essentiellement  entre  elles:  Tune  coïn- 
cidant avec  la  contracture  fonctionnelle  du  long  péronier,  l'autre  avec 
l'impotence  fonctionnelle  de  ce  même  muscle;  l'une  produisant  un 
valgus  pied  creux,  l'autre  un  valyus  pied  plat;  l'une  guérissant  par 


nu  PIED  BOT.  383 

la  ténotomie  du  muscle  contracturé ,  l'autre  par  sa  faradisation. 

Symptomatologie.  —  Pied  équin.  1°  Pied  équin  direct.  Le  pied  est  dans 
l'extension.  On  conçoit  que  l'on  peut  trouver  un  très-grand  nombre 
de  variétés  :  une  légère  élévation  du  talon  en  est  le  premier  degré; 
l'extension  absolue  du  pied  constitue  le  pied  équin  le  plus  prononcé. 
D'après  M.  J.  Guérin,  le  pied  équin  au  premier  degré  serait  caractérisé 
par  un  défaut  de  longueur  des  muscles  du  mollet  (triceps  sural  seul  ou 
associé  au  long  péronier),  qui  permettrait  encore  au  talon  de  toucher 
le  sol,  mais  qui  empêcherait  la  flexion  du  pied. 

Considéré  dans  son  ensemble,  le  pied  n'est  pas  profondément  modi- 
fié ;  c'est  surtout  dans  ses  rapports  avec  Taxe  de  la  jambe  que  l'on 
trouve  de  notables  changements. 

Le  talon  est  raccourci,  élevée  et  pour  ainsi  dire  appliqué  contre  la 
partie  inférieure  de  la  jambe  ;  la  plante  du  pied,  beaucoup  plus  concave 
qu'à  l'état  normal,  regarde  en  arrière;  sa  face  dorsale,  plus  ou  moins 
bombée,  regarde  en  avant  ;  son  extrémité  antérieure  pose  sur  le  sol, 
de  telle  sorte  que  les  articulations  métatarso-phalangiennes  offrent 
seules  un  point  d'appui  au  membre  :  les  orteils  sont  dirigés  en  avant, 
leur  face  dorsale  regardant  en  haut,  ils  se  renversent  même  sur  le 
métatarse,  de  sorte  qu'à  la  concavité  exagérée  de  la  plante  succède 
l'exagération  de  la  convexité  antérieure,  et  le  pied,  vu  de  côté,  offre  à 
peu  près  la  forme  d'un  S. 

Toujours  aussi  il  existe  une  extension  forcée  de  la  première  phalange 
du  gros  orteil,  en  même  temps  qu'une  flexion  de  la  seconde;  et  quand 
les  autres  orteils  présentent  cette  môme  disposition,  ce  qui  arrive  quand 
l'extenseur  commun  des  orteils  et  l'extenseur  propre  du  gros  orteil  se 
trouvent  dans  un  état  d'élongation  extrême,  le  pied  bot  offre  l'appa- 
rence d'une  griffe,  comme  dans  certaines  variétés  de  main  bot  :  on  voit 
alors  la  voûte  plantaire  augmenter  considérablement  par  le  fait  de  la 
subluxation  en  haut  et  en  arrière  de  la  première  phalange  qui  déprime 
la  saillie  sous-métatarsienne.  D'autres  fois,  mais  plus  rarement,  lors- 
que les  extenseurs  des  orteils  sont  paralysés,  la  rétraction  des  fléchis- 
seurs des  orteils  et  de  l'aponévrose  plantaire  renversent  les  orteils,  de 
telle  sorte  qu'ils  sont  repliés  sous  la  plante  du  pied  et  qu'ils  touchent 
le  sol  par  leur  face  dorsale  ;  c'est  alors  que  le  pied  tout  entier  se  roule 
de  haut  en  bas  sur  lui-même  :  d'où  le  nom  de  pied  équin  en  dessous,  ou 
replié  par  lequel  cette  variété  a  été  désignée.  Enfin,  dans  certains  cas, 
les  orteils  et  les  métatarsiens  sont  écartés,  et  de  là  résulte  cet  élargis- 
sement de  la  partie  antérieure  du  pied,  qui  a,  dans  l'origine,  fait 
comparer  celte  difformité  au  sabot  du  cheval. 

Chez  tous  ces  sujets,  quand  la  déviation  du  pied  a  détermmé  un 
allongement  du  membre,  il  arrive  que  la  jambe,  pendant  la  station 
debout,  s'infléchit  sur  la  cuisse. 


3H/|  AFFECTIONS  1>12S  ARTICULATIONS. 

2°  Pied  èquin  vams,  Le  pied  équin  se  Irouve  compliqué  d'une  dévia- 
tion en  dedans  de  la  région  plantaire  et  de  l'avant-pied  ;  le  pied 
repose  alors  sur  les  articulations  métatarso-phalangiennes  des  dernieis 
orteils.  La  main,  promenée  sur  le  dos  du  pied,  sent  la  saillie  de  la  tôle 
de  l'astragale,  l'extrémité  antérieure  du  calcanéum,  la  poulie  astraga- 
lienne  qui  soulève  la  peau  par  sa  partie  antérieure.  Les  muscles  su- 
perficiels de  la  partie  postérieure  de  la  jambe  sont  fortement  tendus; 
la  marche  est  gênée,  les  malades  ne  pouvant  prendre  sur  le  sol  qu'un 
point  d'appui  peu  étendu.  Cette  gêne  devient  plus  considérable  lorsque, 
à  la  longue,  le  pied  équin  varus  est  arrivé  à  un  degré  tel  que  le  point 
d'appui  se  fait  en  même  temps  sur  le  bord  externe  et  sur  la  face  dor- 
sale du  pied.  L'augmentation  de  la  longueur  du  membre  apporte  une 
gêne  considérable  dans  la  progression,  car  les  malades  ne  peuvent 
marcher  qu'en  fléchissant  la  jambe  sur  la  cuisse,  ou  bien  en  faisant 
décrire  au  membre  un  détour  circulaire. 

Talus.  Le  pied  est  dans  la  flexion  sur  la  jambe  ;  il  est  peu  déformé. 
Comme  dans  l'espèce  précédente,  toute  la  difformité  consiste  dans  les 
changements  de  rapports  de  la  poulie  astragalienne  avec  la  mortaise 
péronéo-tibiale.  La  face  dorsale  du  pied,  dirigée  en  arrière,  regarde  la 
face  antérieure  de  la  jambe;  la  plante  est  tournée  en  avant,  les  orteils 
sont  dirigés  en  haut  et  le  talon  en  bas,  de  telle  sorte  que  le  talon  sup- 
porte seul  le  poids  du  corps.  Le  membre  inférieur  n'ayant  pas  changé 
de  longueur,  on  ne  remarque  rien  de  particulier  dans  les  articulations 
de  la  hanche  et  du  genou. 

Assez  souvent  cette  variété  de  pied  bot  est  compliquée  d'une  dévia- 
tion en  dehors;  alors  la  plante  du  pied  regarde  dans  ce  sens. 

La  partie  postérieure  de  la  poulie  de  l'astragale  peut  être  sentie  en 
arrière  de  l'articulation  tibio-tarsienne,  en  avant  du  tendon  d'Achille. 
Si  Ton  essaye  d'étendre  le  pied,  on  ne  peut  vaincre  la  résistance  qu'op- 
posent les  muscles  jambier  antérieur,  extenseur  des  orteils  et  péronier 
antérieur  raccourcis;  il  arrive  même,  ainsi  que  nous  l'avons  dit  plus 
haut,  que  les  articulations  des  métatarsiens  et  des  phalanges  sont 
ankylosées. 

La  gêne  de  la  progression  lient  surtout  au  peu  d'étendue  de  la  base 
de  sustentation  fournie  exclusivement  par  le  talon. 

Il  arrive  le  plus  souvent  que  l'avant-pied,  au  lieu  de  suivre  la  direc- 
tion de  l'astragale  et  du  calcanéum,  se  replie  en  bas  et  reporte  vers  le 
sol  la  région  métatarso-phalangiennc  ;  mais  cette  variété,  qui  a.  été 
décrite  sous  le  nom  talus  pied  creux,  n'est  pas  congénitale.  On  croyait 
qu'elle  était  constamment  consécutive  à  une  paralysie,  soit  des  fléchis- 
seurs du  pied,  soit  du  long  péronier,  soit  des  longs  fléchisseurs  des 
orteils.  Or,  suivant  M.  Duchenne,  ces  derniers  muscles  sont  complè- 
tement impuissants  sur  l'articulation  tibio-tarsienne,  et  la  paralysie 


DU  PIED  BOT.  385 

progressive  du  triceps  sural  serait  constamment  la  véritable  cause  de 
ce  talus  pied  creux-  :  ce  serait  là  rétraclion  progressive  des  fléchisseurs 
du  pied  qui  l'emporterait  sur  le  muscle  paralysé  pour  produire  d'abord 
le  talus,  et  il  ne  deviendrait  creux  que  secondairement  par  la  contrac- 
tion des  muscles  fléchisseurs  des  orteils  qui  agissent  sur  l'avant-pied. 
Alors  l'aponévrose  plantaire  finirait  par  se  rétracter  et  par  maintenir 
la  déformation  d'une  façon  permanente. 

]'arus.  Le  pied  est  dévié  en  dedans  ;  il  est  considérablement  déformé. 
Il  existe  un  assez  grand  nombre  de  variétés  de  varus  qui  peuvent  être 
considérées  comme  autant  de  degrés  de  la  même  difformité.  C'est,  en 
effet,  ce  que  Ton  remarque,  si  Ton  suit  la  ligne  de  gradation  depuis 
la  simple  déviation  en  dedans  jusqu'à  ce  cas  observé  par  Duval,  dans 
lequel  la  face  dorsale  du  pied  était  dirigée  en  bas  et  sa  face  plantaire 
en  haut  et  en  dedans. 

Souvent  le  talon  est  dirigé  en  haut,  de  sorte  que  le  varus  est  dans  ce 
cas  compliqué  d'un  pied  équin. 

Le  varus  que  nous  décrirons  est  celui  qui  tient  le  milieu  entre  les 
deux  extrêmes  que  nous  venons  de  mentionner;  c'est,  en  effet,  le  plus 
commun. 

L'axe  du  pied  forme  avec  celui  de  la  jambe  un  angle  droit,  et  son 
extrémité  antérieure  se  dirige  en  dedans  ;  par  cela  même  la  face  dor- 
sale du  pied  est  dirigée  en  avant,  sa  face  plantaire  en  arrière  et  en 
dedans;  celle-ci  est  extrêmement  concave.  Cette  concavité  est  due 
à  la  flexion  de  l'avant-pied  sur  les  os  de  la  première  rangée  du  tarse, 
et  à  une  espèce  de  rapprochement  des  métatarsiens  et  des  orteils.  Les 
orteils  sont  dirigés  en  dedans,  et  le  talon,  un  peu  élevé,  a  conservé  sa 
direction  normale.  Le  bord  externe  du  pied  repose  sur  le  sol;  il  est 
convexe,  son  bord  interne  regarde  en  haut. 

Si  l'on  promène  la  main  sur  le  dos  du  pied,  on  sent  dans  Taxe  de  la 
jambe  une  première  saillie  formée  par  la  poulie  de  l'astragale  en  partie 
sortie  de  sa  cavité  ;  puis  une  seconde  éminence  formée  par  la  tête  du 
même  os.  En  dehors,  on  trouve  la  malléole  externe  plus  saillante,  mais 
non  déformée;  en  bas,  une  très-forte  saillie  due  à  l'extrémité  cuboï- 
dienne  du  calcanéum,  rendue  très-apparente  par  le  fait  delà  déviation 
du  pied,  et  considérablement  augmentée  de  volume.  C'est  surfout  sur 
cette  tubérosité  que  repose  le  pied  dans  la  station  et  la  marche. 

Les  muscles  jumeaux  et  soléaire,  les  fléchisseurs  des  orteils,  les  jam- 
bière antérieur  et  postérieur  sont  rétractés;  il  en  est  de  même  des 
muscles  de  la  plante  du  pied  et  de  l'aponévrose  plantaire;  les  péroniers 
sont  très-allongés. 

On  remarque  souvent  chez  les  enfants  nouveau-nés  cette  forme  de 
pied  bot  à  un  degré  peu  avancé;  mais  on  voit  plus  tard  la  marche  aug- 
menter la  déformation.  Le  point  d'appui  que  trouve  le  corps  sur  la 

NÉLATON.  —  PATH.  CH1R.  III    25 


386  AFFECTIONS  pBS  AHTICULATI0NS. 

saillie  du  calcanéum  et  sur  le  bord  externe,  du  pied  est  suffisant  pour 
que  la  progression  ne  trouve  de  gêne  que  dans  le  défaut  de  flexion  du 
pied  sur  la  jambe;  mais  comme  il  n'est  pas  rare  de  rencontrer  deux 
varus  chez  le  même  sujet,  les  malades  ne  peuvent  en  marchant  porter 
leur  membre  directement  en  avant;  ils  sont  forcés  de  faire  passer  le 
pied  qui  est  en  arrière  par-dessus  celui  qui  est  en  avant,  mode  de  pro- 
gression très-fatigant.  En  outre,  M.  Duchenne  a  observé  que  la  pointe 
du  pied  se  porte  complètement  en  dedans  et  quelquefois  en  arrière 
lorsqu'à  cette  difformité  se  joint  une  contracture  des  muscles  rota- 
teurs de  la  cuisse  en  dedans  et  principalement  du  tiers  antérieur  du 
moyen  fessier. 

Valgus.  Le  pied  est  dévié  en  dehors.  Cette  espèce  est  beaucoup  plus 
rare  que  les  précédentes.  La  déviation  est  inverse  de  celle  que  l'on 
observe  dans  le  varus;  l'axe  du  pied  forme  donc  avec  celui  de  la  jambe 
un  angle  ouvert  en  dehors;  sa  face  dorsale  regarde  en  avant;  sa  face 
plantaire,  moins  concave,  est  dirigée  en  arrière;  le  bord  interne  du 
pied  est  convexe  et  touche  le  sol  ;  son  bord  externe  concave  regarde 
en  haut. 

La  moitié  antérieure  du  bord  interne  du  pied  est  celle  qui  offre 
le  point  d'appui  le  plus  considérable.  Duval  a  observé  que  la  base 
de  sustentation  était  augmentée  par  l'écartement  qui  existe  entre  le 
premier  métatarsien  et  le  premier  cunéiforme ,  ou  bien  entre  le  pre- 
mier cunéiforme  et  le  scaphoïde,  ou  même  entre  le  scaphoïde  et  l'as- 
tragale. 

La  contracture  ou  la  rétraction  des  péroniers  est  considérable  ;  les 
jambiers  sont  au  contraire  allongés.  Dans  cette  espèce  on  ne  remarque 
pas  d'élévation  du  talon;  par  conséquent,  on  observe  rarement  la 
tension  du  tendon  d'Achille. 

Non  loin  des  pieds  bots  valgus  proprement  dits  il  convient  de 
placer,  comme  nous  l'avons  fait  pressentir,  certaines  anomalies  de 
conformation  du  pied  qui  ont,  avec  les  précédentes,  quelque  ana- 
logie :  nous  voulons  parler  des  pieds  plats  et  des  pieds  creux  qui,  d'a- 
près M.  Duchenne,  lorsqu'ils  sont  congénitaux,  se  développent  sous 
l'influence  de  la  prédominance  d'action  de  la  force  tonique  ou  du 
jambier  antérieur  ou  du  long  péronier  latéral  sur  le  muscle  antago- 
niste et  qui,  après  la  naissance,  se  produisent  consécutivement  à  la 
paralysie  ou  à  l'impotence  fonctionnelle  ou  bien  à  la  contracture  du 
muscle  Jong  péronier  latéral. 

Dans  le  pied  plat  congénital,  avant  que  l'enfant  ait  marché,  le  pied 
est  large  et  dépourvu  de  concavité,  sa  plante  regarde  en  dedans  dès 
qu'il  marche,  le  pied  posant  sur  le  sol  est  dans  l'attitude  du  valgus  :  la 
malléole  interne  forme  une  saillie  considérable  et  l'externe  est  effacée. 
Quand  il  n'appuie  pas  sur  le  sol,  le  valgus  disparaît  à  la  longue.  Mais 


UU   l'IEIl  110T.  o87 

le  valgus  lia  ient  permanent,  et  l'on  remarque  dans  ce  cas,  lorsque  le 
sujet  arrive  à  l'adolescence  et  à  l'âge  adulte,  une  saillie  considérable, 
une  rétraction  du  tendon  du  muscle  jambier  antérieur  et  souvent  une 
rétraction  du  court  péronier  latéral  :  alors  aussi  l'extension  du  pied 
sur  la  jambe  est  limitée.  A  une  période  très-avancée,  le  bord  interne 
fin  pied  devient  convexe  en  dedans  el  un  peu  en  bas.  Parmi  les  indi- 
vidus qui  présentent  cette  conformation,  quelques-uns  supportent  bien 
la  marche,  mais  chez  la  plupart  le  valgus  provoque  de  vives  douleurs 
en  avant  et  au-dessous  de  la  malléole  externe,  et  souvent  aussi  au- 
dessous  et  en  avant  de  la  malléole  interne,  c'est-à-dire  au  niveau  de 
l'articulation  astragalo-scaphoïdienne. 

La  conformation  congénitale  contraire  ne  produit  qu'une  courbure 
exagérée  qui  ne  saurait  être  considérée  comme  un  état  pathologique. 
Loin  de  là,  au  point  de  vue  de  l'esthétique,  cette  conformation  est 
belle  :  son  seul  inconvénient  est  de  prédisposer  le  sujet  à  des  entorses. 

Le  pied  plat  valgus  qui  survient  après  la  naissance  présente  une 
déformation  qui  est  toujours  consécutive,  soit  à  la  paralysie  du  long 
péronier  latéral,  soit  à  l'impotence  fonctionnelle  de  ce  muscle,  et  cette 
dernière  s'observe  en  général  dans  l'adolescence.  Dans  la  paralysie  du 
long  péronier  latéral,  on  observe  d'abord  les  symptômes  du  pied  plat 
accidentel,  c'est-à-dire  l'effacement  de  la  voûte  plantaire  alors  môme 
qu'il  ne  repose  pas  sur  le  sol,  et  pendant  la  station  les  symptômes  du 
valgus  ci-dessus  décrits.  Plus  tard  enfin,  après  une  marche  un  peu  pro- 
longée, le  valgus  devient  douloureux  et  l'on  voit  survenir  des  contrac- 
tures réflexes,  ordinairement  du  court  péronier  latéral  ou  de  l'exten- 
seur commun  des  orteils,  contractures  qui,  à  la  longue,  deviennent  des 
rétractions.  Dans  l'impotence  fonctionnelle,  le  valgus  et  le  pied  plat 
n'apparaissent  que  momentanément  après  la  marche,  disparaissent  par 
le  repos,  puis  plus  tard  surviennent  des  contractures  douloureuses  et 
môme  la  rétraction  des  muscles  ci-dessus  nommés. 

Le  pied  creux  valgus  qui  survient  après  la  naissance  est  occasionné 
par  la  contracture  du  long  péronier  latéral,  contracture  dont  il  est 
facile  de  constater  la  présence.  Dans  cette  variété  de  pied  creux, 
on  trouve,  suivant  M.  Duchenne,  un  abaissement  de  la  saillie  sous- 
métatarsienne  et  une  augmentation  plus  ou  moins  marquée  de  la  vous- 
sure plantaire;  une  diminution  du  diamètre  transverse  de  l'avant-pied, 
au  niveau  des  têtes  des  métatarsiens,  et  une  torsion  de  l'avant-pied 
sur  l'arrière-pied,  qui  produisent  à  la  face  plantaire  du  pied  des  plis 
obliques  de  la  peau;  un  mouvement  de  valgus  dans  l'articulation 
calcanéo-astragalienne;  une  saillie  du  tendon  du  long  péronier  latéral 
au-dessus  de  la  malléole  externe;  enfin  une  contracture  du  court 
péronier  et  du  long  extenseur  des  orteils  qui  compliquent  quelque- 
fois la  contracture  du  long  péronier  latéral. 


388  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Lorsqu'il  y  a  contracture  du  long  péronier  latéral  chez  un  sujet  affecté 
du  pied  plat  congénital,  le  premier  métatarsien  s'abaisse  peu  à  peu  et 
finit  par  se  luxer  sur  le  premier  cunéiforme.  Mais  c'est  la  seule  articu- 
lation du  bord  interne  du  pied  qui  puisse  céder;  et  les  autres,  dont 
les  ligaments  dorsaux  sont  rétractés,  résistent  à  l'action  du  long  péro- 
nier. 11  arrive  alors  que  le  pied  cesse  d'être  plat,  sans  qu'il  y  ait  cepen- 
dant la  voussure  ordinaire  au  pied  creux  par  contracture  du  long  péro- 
nier :  il  y  a  simplement  flexion  du  premier  métatarsien  sur  le  premier 
cunéiforme. 

Diagnostic  —  Nous  n'aurons  que  peu  de  chose  à  dire  sur  le  diagnostic 
du  pied  bot  congénital  ;  les  antécédents  du  malade  le  feront  connaître, 
nous  ne  nous  y  arrêterons  pas.  Il  est  extrêmement  difficile,  soit  à  la 
vue,  soit  au  palper,  de  reconnaître  a  la  saillie  de  leurs  tendons,  der- 
rière la  malléole,  si  dans  certaines  formes  de  valgus,  l'un  ou  l'autre 
des  deux  péroniers  ou  si  les  deux  muscles  à  la  fois  sont  contrac- 
turés.  Mais  à  l'aide  de  la  faradisation  localisée,  on  peut  le  constater 
facilement.  En  effet,  la  faradisation  du  court  péronier  produit-elle  le 
soulèvement  et  la  tension  de  son  tendon  au  niveau  de  son  attache  mé- 
tatarsienne et  en  même  temps  l'abaissement  du  pied  sans  abaissement 
de  la  saillie  sous-métatarsienne,  c'est  qu'il  n'était  pascontracturé;  mais 
s'il  arrive  que  par  la  faradisation  du  long  péronier  le  bord  interne  de 
l'avant-pied  s'abaisse  et  que  le  pied  se  porte  ensuite  dans  l'abduction, 
c'est  que  le  long  péronier  était  lui  même  dans  le  relâchement. 

Suivant  M.Duchenne,  Bonnet,  qui  s'est  beaucoup  occupé  de  l'espèce 
de  valgus  désignée  par  M.  J.  Guérin  sous  le  nom  de  pied  plat  valgus 
douloureux,  avait  cru  à  tort  à  une  contracture  du  long  péronier  tandis 
que  ce  muscle  était  paralysé,  et  cette  erreur  de  diagnostic  le  con- 
duisit à  sectionner  du  même  coup  derrière  la  malléole  les  tendons  des 
deux  péroniers.  Dans  un  cas  semblable,  observé  dans  mon  service 
à  l'hôpital  des  Cliniques,  la  section  isolée  du  court  péronier  qui 
était  contracturé  suffit  pour  obtenir  la  réduction  du  valgus,  et  la 
faradisation  du  long  péronier,  qu'on  s'était  gardé  de  sectionner, 
rétablit  en  quelques  semaines  la  voûte  plantaire  ainsi  que  la  fonction  du 
muscle  essentiel  à  la  marche  et  à  la  station  debout  tout  en  faisant  cesser 
les  douleurs  articulaires. 

11  importe  aussi  de  ne  pas  confondre  le  pied  creux  valgus  par  con- 
tracture du  long  péronier  latéral  avec  le  valgus  pied  plat.  Si  l'on  se 
contente  d'examiner  pendant  la  station  ou  pendant  la  marche  les 
sujets  affectés  de  valgus  par  contracture  du  long  péronier,  le  bord 
interne  du  pied  semble  toucher  le  sol  dans  toute  sa  longueur,  parce 
que  le  poids  du  corps  et  la  résistance  du  sol  diminuent  la  courbure 
de  la  voûte  plantaire;  en  pressant  sur  ses  deux  extrémités,  on  ne 
manquerait  pas  de  diagnostiquer  l'existence  d'un  pied  plat  valgus. 


OU  PIKD  BOT.  389 

Mais  en  examinant  le  pied  pendant  qu'il  est  suspendu  et  que  les 
muscles  sont  au  repos,  on  découvre  bientôt  que  le  pied  plat  n'est 
qu'apparent  et  qu'on  a  affaire  à  un  pied  creux  valgus  par  contracture  du 
long  péronier. 

Le  pied  creux  produit  par  la  contracture  du  long  péronier  latéral 
doit  être  soigneusement  distingué  de  la  griffe  pied  creux  consécutif  à 
la  paralysie  des  muscles  interosseux,  adducteur  et  court  fléchisseur  du 
gros  orteil,  car  dans  ces  deux  cas  la  voussure  plantaire  est  a  peu  près 
semblable.  Or,  tandis  que  dans  la  griffe  pied  creux  la  tête  du  premier 
métatarsien  a  été  refoulée  de  haut  en  bas  par  la  première  phalange  du 
gros  orteil  subluxée  en  haut  par  le  premier  métatarsien,  dans  le  pied 
creux  par  contracture  du  long  péronier,  le  métatarsien,  en  môme 
temps  qu'il  est  abaissé,  est  porté  de  dedans  en  dehors,  ce  qui  diminue 
le  diamètre  transversal  de  l'avant-pied  et  place  le  pied  dans  l'abduction. 
Enfin  l'on  n'observe  pas  dans  la  griffe  pied  creux  la  saillie  tendineuse 
du  long  péronier  latéral,  et  Ton  ne  trouve  dans  le  pied  creux  par  con- 
tracture aucune  trace  de  cette  disposition  toute  spéciale  des  orteils  qui 
est  comme  le  signe  pathognomonique  de  la  griffe  pied  creux. 

Il  serait  difficile  de  confondre  le  talus  pied  creux  qui  résulte  de  la 
paralysie  ou  de  l'atrophie  du  triceps  sural  avec  le  pied  creux  par  con- 
tracture du  long  péronier  latéral.  Il  s'en  distingue  par  la  chute  du  talon, 
par  l'inflexion  de  l'avant-pied  sur  l'arrière-pied  au  niveau  de  l'articu- 
lation médio-tarsienne,  par  l'impossibilité  de  faire  saillir  le  tendon 
d'Achille,  quelque  effort  que  fasse  le  malade  pour  étendre  le  pied. 

Enfin  le  pied  creux  par  contracture  du  triceps  sural  se  distingue  du 
pied  creux  par  contracture  du  long  péronier  latéral  par  l'équinisme, 
par  la  résistance  du  tendon  d'Achille  à  la  flexion  du  pied  sur  la  jambe 
et  par  l'absence  des  autres  signes  propres  à  la  contracture  du  péronier 
latéral. 

Pronostic.  —  Le  pied  bot  constitue  une  difformité  pénible  ;  auss 
n'est-il  pas  étonnant  que  souvent  les  personnes  qui  en  sont  affectées 
recourent  aux  gens  de  l'art.  Nous  devons  faire  remarquer  cepen- 
dant que,  considéré  en  lui-même,  il  ne  compromet  en  rien  la  santé; 
mais  il  en  est  quelques-uns  qui  compromettent,  d'une  manière  sé- 
rieuse, la  progression.  Nous  verrons  bientôt  qu'on  le  guérit  assez 
facilement  chez  les  enfants;  il  n'en  est  pas  de  môme  chez  les 
adultes. 

Complications.  —  Doit-on  donner  le  nom  de  complication  aux  affec- 
tions diverses  ou  même  aux  difformités  qui  peuvent  s'associer  au  pied 
bot?  Il  n'est  certes  pas  rare  de  rencontrer  le  pied  bot  chez  des  sujets 
atteints  de  spina-bifida,  d'absence  des  os  du  pied  ou  de  la  jambe,  de 
bec-de-lièvre,  d'imperforation  du  rectum,  etc.,  etc.  Mais  nous  pensons 
qu'il  ne  faut  voir  là,  au  lieu  de  véritables  complications,  qu'une  con- 


•'}9u  AFFECTIONS  DKS  ARTICULATIONS. 

séquence  de  celte  loi  générale  que  les  imperfections  ou  arrêts  de  déve- 
loppement tendent  à  s'associer.  C'est 
ainsi  que  le  pied  bot  est  très-commun 
chez  les  monstres,  même  en  dehors  de 
toute  lésion  des  centres  nerveux. 

Nous  pourrions  relater  un  très-grand 
nombre  de  faits  semblables,  mais  cela 
nous  entraînerait  trop  loin.  Nous  nous 
contenterons  ici  de  citer,  parmi  les  exem- 
ples les  plus  curieux  de  ce  genre,  les  deux 
suivants  :  1°  celui  qui  a  été  récemment 
déposé  au  musée  Dupuytren  et  dont  nous 
avons  fait  représenter  le  squelette  ci- 
contre  (fig.  86),  et  2°  celui  d'une  jeune 
malade  âgée  de  huit  ans  qui  vint  consul- 
ter l'un  de  nous  en  1868,  présentai]!, 
entre  autres  vices  de  conformation,  un 
squelette  pelvien  double,  une  duplicité 
des  organes  génito-urinaires  et  trois 
membres  inférieurs.  Deux  de  ces  mem- 
bres servaient  à  la  marche,  qui  était  assez 
facile,  bien  que  le  gauche  fût  affecté  de 
varus,  et  le  troisième,  assez  bien  con- 
formé d'ailleurs,  était  seulement  un  peu 
atrophié  par  le  défaut  d'exercice.  Or,  on 
pouvait  constater  que  le  pied  de  ce  troi- 
sième membre  était  également  le  siège 
d'un  varus  congénital.  Dans  ce  cas, 
comme  dans  bien  d'autres,  la  nature 
a  ses  caprices  ;  car  chez  un  Portugais  âgé 
de  1 8  ans,  que  nous  avions  vu  quelques 
années  plus  tôt,  les  mêmes  anomalies 
existaient  quant  au  bassin,  aux  organes 
génitaux  et  aux  membres  inférieurs;  iMiS 
ces  derniers  étaient  exempts  de  pied  bot. 
La  photographie  de  la  première  malade  a 
été  donnée  par  nous  à  M.  Montméja,  au- 
teur d'un  excellent  atlas  pathologique, 
pour  qu'elle  fût  placée  dans  cet  ouvrage 
en  regard  de  celle  du  jeune  Portugais. 
Toutefois,  parmi  les  complications  ordi- 
naires qui  se  présentent  chez  les  sujels 
affectés  de  pied  bot  à  la  naissance,  nous  rangerons  les  maladies  do 


FiG.  86.  —  Squelette  présentant 
plusieurs  imperfections  et  ar- 
rêts de  développements  congé- 
nitaux des  membres. 

Ces  vices  do  conformation  sont  plus 
prononcés  aux  mombres  supérieurs, 
dont  on  découvre  à  peine  quelques  ves- 
tiges, qu'aux  inférieurs,  où  existent 
deux  pieds  bots  varus. 


DU  DfEÎ)  BOT.  391 

centres  nerveux  qui  produisent  soit  des  paralysies,  soit  des  contrac 
tures  plus  ou  moins  généralisées  des  membres  supérieurs,  de  la  face 
et  quelquefois  des  globes  oculaires  ou  môme  des  troubles  intellec- 
tuels, tels  que  l'idiotie  (Duchenne). 

Traitement.  —  Les  principaux  moyens  employés  pour  combattre  le 
pied  bot  congénital  sont  :  1°  les  moyens  mécaniques  ;  2°  la  section  des 
tendons  et  dés  muscles;  mais  il  ne  faut  pas  oublier  que  ces  moyens 
concourent  au  même  but,  c'est-à-dire  à  ramener  le  pied  dans  la  direc- 
tion normale,  en  allongeant  les  parties  rétractées,  ou  bien  en  détrui- 
sant, par  leur  section,  l'obstacle  qu'elles  apportent  au  redressement 
du  pied.  Nous  avons  dit  plus  haut  qu'il  y  avait  aussi  une  déformation 
des  surfaces  articulaires  ;  nous  avons  même  fait  remarquer  que  des 
changements  de  rapport  très-importants  existaient  dans  les  articula- 
tions du  pied;  il  est  donc  évident  que  la  ténotomie  ne  pourrait,  chez 
la  plupart  des  malades,  produire  un  résultat  utile  si  elle  n'était  aidée 
de  l'action  des  machines. 

•Il  est  des  cas  où  ces  machines  seules  peuvent  guérir  les  pieds  bots  : 
c'est  ce  que  l'on  voit  chez  les  très-jeunes  sujets  ou  dans  les  déviations 
très-récentes,  lorsqu'il  n'existe  qu'une  légère  difformité.  M.  Stoltz  a 
même  observé  un  jeune  garçon  qui,  en  exerçant  les  muscles  de  son 
pied,  et  en  le  redressant  très-fréquemment  avec  la  main,  arriva  à  se 
guérir  lui-même;  et  M.  Bouvier  cite  un  cas  où  le  pied  varus  fut  trans- 
formé en  pied  équin  par  les  mêmes  manœuvres.  Cet  emploi  de  la  main, 
qui  est  un  instrument  intelligent,  doué  tout  à  la  fois  de  douceur  et  de 
puissance,  aurait  un  grand  avantage  sur  les  autres  procédés  méca- 
niques, si  son  action  n'était  nécessairement  intermittente,  et  s'il  n'exi- 
geait la  présence  presque  constante  de  personnes  aussi  éclairées  que 
dévouées.  Il  faut  noter  cependant  ici  que,  d'après  les  faits  tout  dernière- 
ment énoncés  par  M.Lannelongue,il  serait  arrivé  à  lui-même,  en  tentant 
d'obtenir  à  l'aide  de  la  main  seule  la  réduction  des  pieds  bots  congéni- 
taux chez  des  nouveau-nés,  de  faire  céder  les  malléoles  et  d'en  provo- 
quer l'écartement.  Il  faut  songer,  en  effet,  que  ce  n'est  pas  une  soudure 
qui  existe  entre  l'épiphyse  et  la  diaphyse  à  cette  époque  de  la  vie,  mais 
une  simple  juxtaposition,  et  qu'il  n'y  a  pas  d'autre  résistance  que  celle 
que  présente  la  continuation  du  périoste  avec  le  périchondre.  Les  points 
d'ossification  des  malléoles  n'apparaissent,  comme  on  le  sait,  qu'à  l'âge 
de  deux  ans,  et  la  soudure  osseuse  de  ces  épiphyses  avec  le  corps  du 
tibia  et  du  péroné  n'a  lieu  qu'entre  seize  et  dix-neuf  ans. 

Chez  les  nouveau-nés,  et  pendant  les  cinq  ou  six  premières  années 
de  la  vie,  alors  que  les  muscles  offrent  une  résistance  peu  consi- 
dérable, que  les  os  du  pied  ne  sont  encore  arrivés  qu'à  un  développe- 
ment fort  incomplet,  les  appareils,  même  peu  compliqués,  sont  à  la 
rigueur  suffisants.  C'est  ainsi,  quand  il  est  possible  de  ramener  le  pied 


392  AFFECTIONS  UlîS  ARTICULATIONS. 

avec  la  main  clans  sa  direction  normale,  qu'il  suffit  quelquefois,  pour 
maintenir  le  membre  dans  la  rectitude,  d'appliquer  une  attelle  flexible 
et  quelques  tours  de  bande  pour  obtenir  la  guérison.  De  nombreux 
bandages  ont  été  proposés  à  toutes  les  époques,  et  diversement  modi- 
fiés par  la  plupart  des  chirurgiens.  Citons  pour  mémoire  le  bandage 
roulé  de  Brùchner,  l'appareil  composé  d'Hippocrate,  les  bandelettes 
albuminées  de  Cheselden,  l'attelle  coudée  et  reliée  à  une  semelle  de 
bois  employée  par  Guersant,  les  bandages  amidonnés  de  M.  Seutin, 
dextrinés  de  Velpeau,  plâtrés  de  Dieffenbach,  et  enfin  les  plaques  de 
gutta-percha,  utilisées  par  M.  Giraldès  :.  une  bottine  même  solidement 
construite,  un  appareil  inamovible  suffisent  presque  toujours.  Très- 
rarement  la  résistance  est  trop  considérable,  et  il  est  nécessaire  d'em- 
ployer des  appareils  qui  tirent  graduellement  l'avant-pied  dans  le  sens 
opposé  au  déplacement  à  l'aide  d'un  mécanisme  convenablement  dis- 
posé. Ces  appareils  ont  beaucoup  varié,  depuis  le  brodequin  en  cuir 
bouilli  d'Ambroise  Paré,  et  les  lames  de  fer  de  Fabrice  de  Hilden,  jus- 
qu'aux machines  plus  ou  moins  ingénieuses,  simples  ou  compliquées, 
venues  de  tous  les  pays,  et  qui  ont  figuré  à  notre  dernière  exposition. 
Parmi  les  modifications  les  plus  heureuses  qui  avaient  été  faites  autre- 
fois, nous  citerons  le  levier  de  Venel,  tige  ou  tringle  plus  ou  moins 
courbée  qui  redressait  à  volonté  une  chaussure  en  fer  qu'on  a  appelée 
le  sabot  de  "Venel. 

F.  Martin  fixait  le  pied  sur  une  simple  semelle  et  c'est  par  l'habileté 
avec  laquelle  il  disposait  des  courroies  autour  du  pied,  qu'il  obtint, 
sans  autre  contention,  de  remarquables  succès.  Viennent  ensuite  les 
appareils  articulés  qui  ont  été  perfectionnés  de  nos  jours  par  nos  habiles 
fabricants  d'instruments  de  chirurgie.  Ceux  auxquels  nous  donnons 
actuellement  la  préférence,  ont  été  construits  sur  nos  indications  par 
MM.  Charrière,  Mathieu  et  Guéride.  Ils  se  composent,  comme  l'indi- 
quent les  figures  ci-contre  (flg.  87  et  88),  d'une  ou  de  deux  tiges  latérales 
internes  ou  externes  qui  sont  fixées  à  une  semelle  rigide  et  qui  obéit, 
au  moyen  d'engrenages,  aux  mouvements  que  le  chirurgien  lui  com- 
munique. L'appHcation  de  ces  appareils  exige  l'emploi  d'une  guêtre 
spéciale  destinée  à  assujettir  isolément  la  pied. 

Lorsque  la  difformité  est  légère,  il  arrive  souvent  qu'à  l'aide  d'un 
semblable  appareil  on  peut  guérir  le  pied  d'un  adulte;  mais  si  la  résis- 
tance est  trop  grande,  si  les  tractions  exercées  par  l'appareil  font 
éprouver  des  douleurs  trop  vives,  en  un  mot,  si  les  muscles  sont  rétrac- 
tés, la  section  des  tendons  est  indiquée.  Cette  ténotomie  est  même 
indiquée  dans  l'enfance  aussi  bien  que  chez  l'adulte  toutes  les  fois 
que  le  traitement  préconisé  devrait  avoir  une  trop  longue  durée,  car 
elle  abrège  considérablement  le  traitement  et  rend  la  guérison  plus 
solide  et  plus  à  l'abri  des  récidives.  Disons  d'une  manière  générale  que 


DU  PIED  BOT.  398 

les  tendons  de  ces  muscles  rétractés  se  reconnaissent  à  la  tension 
qu'ils  présentent  lorsque  l'on  cherche  à  ramener  le  membre  à  sa  po- 
sition normale. 

La  section  du  tendon  d'Achille  suffit  ordinairement  dans  le  pied 
équin,  dans  le  varus  et  dans  le  varus  équin.  Dans  d'autres  cas  de  varus 


Fie  87.  — Appareil- pour  pied  bot. 
(Modèle  Mathieu.) 

Cet  appareil,  à  double  mouvement,  étend  le 
pied  sur  la  jambe  et  porte  le  bord  interne 
en  dehors.  Il  se  compose  d'une  seule  tige 
latérale,  interne  ou  externe,  qui  est  fixée 
à  une  semelle  rigide  et  qui  obéit  au  moyen 
d'un  double  engrenage  aux  mouvements 
communiqués. 

L'application  de  cet  appareil  exige  l'emploi 
d'une  guêtre  spéciale  munie  de  courroies 
correspondant  aux  différents  boulons  placés 
sous  la  semelle,  afin  que  le  pied  soit  inva- 
riablement assujetti. 


FiG.  88.  —  Appareil  à  engrenage  pour 
pied  bot,  varus,  équin,  valgus  et  talus. 
(Modèle  Charrière.) 


équin  assez  fréquents,  il  faut  couper  également  le  jambier  antérieur. 
On  dit  aussi  l'avoir  sectionné  avec  succès  dans  le  valgus  équin;  mais 
c'est  surtout  la  ténotomie  de  l'un  ou  l'autre  ou  des  deux  péroniers  la- 
téraux, suivant  les  indications,  et  plutôt  celle  du  court  péronier,  qui 
est  efficace  dans  cette  variété  de  pied  bot. 

Dans  le  talus,  la  section  devrait  porter  sur  les  tendons  qui  passent 
au-devant  de  l'articulation  tibio-tarsienne.  Si  le  pied  a  éprouvé  une 
sorte  d'enroulement  qui  paraisse  tenir  à  la  rétraction  de  l'aponévrose 
plantaire  et  des  muscles  longs  et  courts  fléchisseurs  des  orteils,  ce  sont 
ces  parties  qui  devront  être  divisées,  et,  dans  ce  cas,  les  tendons  de  ces 
muscles  devront  être  coupés  le  plus  haut  possible. 


29/|  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

La  méthode  de  ténotoinie  à  laquelle  on  devra  donner  la  préfé- 
rence est  sans  contredit  la  méthode  sous-cutanée  de  Slromeyer.  Après 
avoir  pratiqué  l'opération,  le  pied  et  la  jambe  sont  enveloppés  d'dliàtfl 
et  mis  dans  un  appareil  destiné  à  maintenir  le  pied  dans  une  posi- 
tion telle,  que  les  deux  portions  du  tendon  ne  puissent  être  réunies 
que  par  la  production  d'un  tissu  intermédiaire  qui  augmente  sa  lon- 
gueur. 

Cette  opération,  ordinairement  exempte  de  danger,  a  donné  des 
résultats  assez  satisfaisants.  Toutefois,  dans  les  guérisons  même  les  plus 
complètes,  surtout  quand  la  déviation  était  congénitale,  le  pied  garde 
certaines  traces  de  la  difformité  primitive.  Lé  pied  varus  simple  ou 
équin  ne  perd  qu'en  partie  sa  déformation;  le  pied  équin  creux  con- 
serve une  partie  de  sa  courbure  et  la  déviation  en  dehors  du  valgus 
ne  disparaît  presque  jamais  complètement.  Quant  aux  mouvements 
du  pied,  ils  sont  loin  de  redevenir  tout  à  fait  normaux  :  il  reste  dans 
le  membre  une  faiblesse  provenant  de  l'élongatioti  et  de  l'atrophie  des 
antagonistes  des  muscles  contracturés.  Mais,  quoi  qu'il  en  soit,  le  ma- 
lade retire  de  notables  avantages  du  traitement  que  nous  avons  indi- 
qué ;  il  marche  mieux,  ne  boite  plus  ou  presque  plus,  et  enfin  il 
échappe  aux  conséquences  plus  ou  moins  inquiétantes  qu'entraînait, 
pour  l'avenir,  sa  difformité. 

Il  ne  faut  pas  croire  qu'il  suffise,  après  avoir  pratiqué  la  ténotomie, 
d'appliquer  pour  un  temps  court  un  des  appareils  dont  nous  avons 
précédemment  parlé.  Il  faut,  pour  rendre  au  pied  le  mieux  possible  sa 
forme  normale,  non-seulement  vaincre  les  résistances  dues  aux  liga- 
ments, aux  brides  fibreuses  de  nouvelle  formation  et  aux  surfaces 
articulaires  déformées,  mais  encore  avoir  soin  de  laisser  ces  appareils 
en  permanence  pendant  un  temps  assez  long  pour  que  ces  résistances 
soient  vaincues  et  que  les  surfaces  soient  revenues  à  leur  conformation 
normale.  M.  Duchenne  a  même  vu,  dans  le  pied  équin,  se  reproduire 
l'équinisme  plusieurs  années  après  la  guérison,  parce  qu'on  n'avaii 
pas  eu  soin  de  faire  porter,  pendant  la  nuit,  un  appareil  qui  maintînt 
le  pied  dans  la  flexion  à  angle  droit  sur  la  jambe.  Il  cite  des  cas  dans 
lesquels  l'opération  a  dû  être  refaite  plusieurs  fois  pour  avoir  négligé 
de  prendre  cette  précaution.  Enfin,  pour  mieux  obtenir  un  résultat 
favorable,  il  est  utile,  lorsque  les  antagonistes  sont  affaiblis  et  atrophiés, 
de  les  soumettre  à  l'électrisation. 

Depuis  que  cet  auteur  a  appliqué  la  faradisation  localisée  au 
traitement  de  certaines  formes  de  pied  bot,  soit  accidentel,  soit  con- 
génital, il  a  pu  noter  quelques  résultats  qui  nous  paraissent  dignes 
d'être  mentionnés  :  ainsi  seize  cas  d'impotence  fonctionnelle  du 
long  péronier  latéral,  c'est-à-dire  seize  cas  de  pied  plat  valgus  dou- 
loureux ont  guéri  par  la  faradisation  du  muscle  paralysé.  Chez  onze  de 


DU  TIED  BOT.  395 

ces  malades  qui  lui  avaient  été  adressés  par  nous  et  que  nous  avons 
revus  après  le  traitement,  la  douleur  provoquée  par  la  station  ou 
la  inarche  avait  disparu  rapidement  sous  l'influence  de  la  faradi- 
sation  du  long  péronier  latéral.  Les  malades  appuyaient  sur  le  sol  la 
saillie  sous-métatarsienne  du  gros  orteil,  et  il  était  apparu  au  niveau 
de  cette  saillie  un  épaississement  de  l'épiderme.  Dans  plusieurs  cas 
même,  chez  de  jeunes  sujets,  le  traitement  faradique  avait  développé 
à  la  longue  la  courbure  de  la  voûte  plantaire.  Nous  avons  vu,  chez 
l'un  d'eux,  le  pied  bot,  d'ailleurs  très-prononcé,  maintenu  par  la 
rétraction  du  court  péronier  latéral  et  de  l'extenseur  des  orteils.  La 
làradisation,  dans  ce  cas,  n'avait  pas  fait  disparaître  le  valgus,  mais 
elle  avait  fait  cesser  les  douleurs,  de  telle  sorte  que  le  malade  pût 
se  servir  sans  difficulté  du  membre  déformé. 

Ces  succès  sont  d'autant  plus  remarquables,  que  Bonnet  faisait 
uniquement  constater  le  traitement  du  pied  plat  valgus  douloureux 
dans  la  ténotomie  simultanée  des  deux  péroniers  latéraux.  Or,  Bonnet, 
par  son  procédé,  redressait  le  membre,  mais  il  ne  parvenait  pas  à  gué- 
rir la  douleur  et  la  difficulté  de  la  marche;  de  telle  sorte  que  ses  ma- 
lades étaient  condamnés,  après  l'opération,  à  porter  des  appareils 
pendant  plusieurs  années,  parfois  môme,  à  perpétuité.  En  l'état  pré- 
sent des  choses,  il  nous  semble  plus  rationnel,  pour  les  raisons  précé- 
demment, indiquées,  de  ne  jamais  couper  le  tendon  du  long  péronier 
puisqu'il  est  paralysé  ou  impotent. 

Mais  quand  le  chirurgien  se  trouvera  en  présence  d'un  valgus  pied 
plat  et  que  ses  efforts  de  redressement  sembleront  rencontrer  une 
égale  résistance  dans  le  court  péronier  rétracté,  il  devra  le  diviser 
au  niveau  de  l'attache  de  ce  muscle  au  cinquième  métatarsien,  comme 
nous  l'avons  pratiqué  pour  la  première  fois  à  l'hôpital  des  Cliniques. 
Si  le  redressement  n'est  pas  plus  facile  après  cette  section,  l'opération 
sera  complétée  par  la  section  de  l'extenseur  des  orteils  qui  est  souvent 
contracturé  dans  l'espèce. 

Lorsqu'il  y  a  le  pied  creux  valgus  accidentel,  par  contracture  du  long 
péronier  latéral,  que  nous  avons  décrit  sous  le  nom  de  crampe  du 
pied,  affection  qui,  du  reste,  cause  moins  de  souffrance  que  le  valgus 
pied  plat,  on  peut,  à  l'exemple  de  M.  Duchenne,  constater  que  la 
faradisation  du  jambier  antérieur,  antagoniste  du  long  péronier,  est 
habituellement  impuissante.  C'est  dans  ce  cas  que  nous  avons  pratiqué 
grec  succès,  chez  un  assez  grand  nombre  de  malades,  la  ténotomie  du 
long  péronier. 


AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 


ARTICLE  XXXVIII. 

LUXATION  CONGÉNITALE  CUNKO-MÉTATARSIENNE. 

M.  Ch.  Hardy,  dans  son  excellent  travail  sur  les  luxations  cunéo- 
métatarsiennes  du  gros  orteil  (1),  rapporte  l'observation  suivante  : 

«  Un  jeune  homme  de  vingt-cinq  ans,  étudiant  en  droit,  d'une  bonne 
constitution,  présente  sur  les  deux  pieds  une  demi-luxation  en  bas 
du  premier  métatarsien  sur  le  grand  cunéiforme.  Cette  déformation  est 
congénitale  et  héréditaire.  Le  père  en  était  affecté  à  peu  près  au  même 
degré.  Chez  ce  jeune  homme,  on  remarque  à  la  face  dorsale  du  pied, 
au  niveau  de  l'articulation  cunéo-métatarsienne  du  gros  orteil,  en  avant 
du  grand  cunéiforme,  une  dépression  considérable  qui  permet  de  sentir 
à  travers  la  peau  la  face  antérieure  de  cet  os.  L'extrémité  supé- 
rieure du  cunéiforme  fait  sous  la  peau  une  saillie  très-prononcée,  qui 
oblige  le  malade  à  porter  des  chaussures  spéciales.  Entre  la  peau  et 
cette  saillie  osseuse,  il  s'est  formé  une  bourse  muqueuse  accidentelle, 
qui  s'enflamme  de  temps  en  temps  et  augmente  beaucoup  la  déforma- 
tion. Le  premier  métatarsien,  au  lieu  d'être  oblique  de  haut  en  bas  et 
d'arrière  en  avant,  est  tout  à  fait  horizontal.  A  la  région  plantaire,  on 
trouve  un  aplatissement  sans  saillie  osseuse,  mais  si  l'on  déprime  les 
parties  molles,  on  arrive  facilement  à  sentir  la  tête  du  métatarsien. 
Le  bord  interne  du  pied  a  sa  forme  régulière  et  ne  présente  rien  à 
noter.  Les  mouvements  du  pied  sont  faciles,  mais  la  marche  est  pé- 
nible, et  la  déformation  oblige  le  malade  à  porter  des  chaussures  très- 
larges.  » 

Pour  terminer  ce  qui  a  trait  aux  luxations  congénitales  du  pied,  il 
nous  resterait  à  parler  des  luxations  des  orteils  sur  les  métatarsiens  et 
des  phalanges  entre  elles.  On  trouve  dans  nos  musées,  et  dans  quelques 
ouvrages  spécialement  consacrés  à  cette  étude,  un  assez  grand  nombre 
de  luxations  semblables  produites  accidentellement  par  des  chaussures 
trop  étroites.  Mais  ces  sortes  de  luxations  n'étant  pas  congénitales,  nous 
nous  contenterons  de  les  mentionner  ici,  nous  réservant,  en  raison  de 
leur  importance,  d'en  parler  plus  longuement  aux  chapitres  consacrés 
aux  maladies  propres  aux  orteils. 


(1)  Paris,  1860. 


DÉVIATION  DE  LA  MAIN  (MAIN  BOT). 


397 


ARTICLE  XXXIX. 

DÉVIATIONS  DE  LA  MAIN  (MAIN  BOT). 

L'articulation  radio-carpienne  peut,  comme  celle  qui  unit  le  pied 
à  la  jambe,  présenter  une  forme  de  luxation  qui  a  été  désignée  sous 
le  nom  de  main  bot.  La  luxation  peut  être  complète  ou  incomplète. 

!  On  a  admis  pour  la  main  bot,  comme  pour  le  pied  bot,  deux 
variétés  :  l'une  congénitale,  l'autre  accidentelle.  En  outre,  dans  cha- 
cune de  ces  variétés,  les  os  du  carpe  peuvent  se  porter  vers  la  face 
palmaire  ou  dorsale  de  l'avant-bras,  vers  son  bord  radial  ou  cubital  ;  de 
là  quatre  espèces  de  déplacements,  que  l'on  a  distinguées  par  les 
épifhèles  assez  bizarres  de  mains  bots  éguins,  talus,  varus  et  valgus. 
Nous  les  désignerons  sous  les  noms  de  déviation  en  avant  ou  vers  la 
face  palmaire,  en  arrière  ou  vers  la  face  dorsale  de  l'avant-bras,  en 
dedans  et  en  dehors. 

Les  déplacements  congénitaux  de  l'articulation  radio-carpienne  sont 
assez  rares.  Il  en  est  cependant  fait  mention  dans  Ambroise  Paré. 
Un  autre  cas  est  cité  par  Zoerg,  en  1816,  dans  le  Journal  de  Leipzig. 
M.  J.  Cruveilhier  en  décrit  deux  cas  dans  son  Anatomie  pathologigue, 
et  en  a  présenté  un  troisième  en  1828  à  la  Société  anatomique  :  à  ce 
propos,  M.  Manec  a  parlé  d'une  pièce  qu'il  possédait  dans  sa  collec- 
tion. MM.  Prestat  et  Davaine  en  ont  également  observé  chacun  un  cas. 
Smith  (1)  a  fait  sur  cette  difformité  un  article  assez  long  et  en  rapporte 
plusieurs  observations.  Robert  cite  dans  sa  thèse  de  concours  un  autre 
fait  observé  par  Follin.  Quelques  exemples  ont  été  mentionnés,  en 
1841,  dans  la  Gazette  médicale,  par  M.  J.  Guérin.  Trois  pièces,  également 
dignes  d'intérêt,  ont  encore  été  présentées  à  la  Société  de  biologie  par 
M.  Legendre  et  à  la  Société  anatomique  par  MM.  Rombeau  et  Ledru. 
Notons  en  passant  que  cette  dernière  a  fourni  à  M.  Liégeois  l'occasion 
de  faire  sur  ce  sujet  un  bon  rapport.  Malgaigne,  dans  un  chapitre  trop 
incomplet  pour  être  pris  en  considération,  a  contesté  l'authenticité  de 
plusieurs  de  ces  faits.  Pour  lui,  le  seul  cas  où  la  congénialité  soit  in- 
discutable est  celui  qui  est  cité  par  Morrigues  [Journal  de  médecine, 
1755,  t.  II,  p.  31).  Un  autre  fait  très-remarquable  est  celui  dont  parle 
M.  Bouvier  dans  ses  Leçons  cliniques.  Ce  cas,  dont  nous  parlerons  plus 
loin,  est  jusqu'à  ce  jour  unique  dans  la  science. 

Enfin,  pour  être  complets,  nous  signalerons  les  pièces  conservées 
au  musée  Dupuytren  et  dont  une  partie  a  été  mentionnée  par  M.  Houel 
dans  son  Manuel  d\matomie  pathologigue . 


(1)  A  Irealise  on  fractures,  by  William  Smith.  Dublin,  1847. 


398  AFFECTIONS  JJiiS  AKTICLiLATIONS. 

Les  déplacements  accidentels  de  l'articulation  radio-carpienne  sont 
plus  fréquents  que  les  congénitaux  ;  on  les  observe  à  la  suite  d'affections 
qui,  en  déformant  les  os  du  carpe  et  de  l'avant-bras,  en  relâchant  les 
liens  qui  unissent  ces  parties  entre  elles,  peuvent  produire  une  subluxa- 
tipn.  C'est  ainsi  qu'à  la  suite  de  tumeurs  blanches  du  poignet,  de  frac* 
turcs  comminutives  du  radius  ou  du  cubitus,  il  n'est  pas  très-rare  de 
rencontrer  une  déviation  accidentelle  de  la  main.  La  difformité  consé- 
cutive à  la  mauvaise  consolidation  d'une  fracture  de  l'extrémité  infé- 
rieure du  radius  est  remarquable  par  la  disposition  en  z  que  présente 
l'axe  du  poignet.  Ce  même  accident  peut  encore  se  montrer  à  la  suite 
de  maladies  des  parties  molles,  de  plaies,  d'ulcérations  et  surtout  de 
brûlures;  enfin  une  paralysie  des  muscles  extenseurs  ou  fléchisseurs 
peut  entraîner  la  main  dans  une  direction  vicieuse. 

C'est  ainsi  que  M.  Duchenne,  de  Boulogne,  a  montré  :  1°  qu'à  la  suite 
de  la  paralysie  du  premier  radial,  qui  est  le  plus  important  des  muscles 
extenseurs  de  la  main,  il  se  produit  une  déformation  de  l'articulation 
du  poignet,  déformation  qui  maintient  celui-ci  dans  une  adduction  qui, 
exagérée  et  irréductible  à  la  longue,  gêne  et  même  annule  quelques 
fonctions  de  la  main;  2°  que  l'inverse  a  lieu  consécutivement  à  la  pa- 
ralysie du  cubital  postérieur,  affection  qui  est  également  assez  com- 
mune, et  qui  ne  détermine  pas  de  troubles  fonctionnels  d'une  haute 
gravité. 

Anatomie  pathologique.  Les  faits  de  mains  bots  accidentelles  sont  in- 
suffisants pour  en  faire  ici  l'étude  anatomo-pathologique.  Il  n'en  est 
pas  de  même  des  déviations  congénitales.  M.  P.  Bouland,  qui  a  fait 
sur  ce  sujet  de  nombreuses  recherches  qu'il  a  bien  voulu  nous  com- 
muniquer et  que  nous  mettons  à  contribution  pour  la  rédaction  de  cet 
article,  rattache  avec  juste  raison  toutes  les  observations  connues 
jusqu'à  ce  jour  à  trois  variétés  :  1°  La  déviation  existe  avec  un  sque- 
lette complet  et  bien  conformé  ;  2°  avec  un  squelette  complet,  au 
moins  du  côté  de  l'articulation  radio-carpienne,  mais  mal  conformé; 
3°  avec  l'absence  d'un  ou  de  plusieurs  des  os  qui  concourent  à  former 
cette  articulation.  Cette  variété,  beaucoup  plus  souvent  que  les  pré- 
cédentes, est  accompagnée  d'autres  vices  de  conformation. 

Première  variété.  Nous  n'en  connaissons  que  trois  exemples  :  le  pre- 
mier est  celui  de  Morrigues  :  il  s'agissait  d'une  luxation  intra-uté- 
rine, observée  sur  un  enfant  mort-né.  Le  radius  était  fortement  écarté  du 
cubitus  par  en  bas;  et  dans  leur  intervalle  s'était  logée  toute  la  pre- 
mière rangée  des  os  du  carpe,  retenue  par  de  forts  ligaments  dans  une 
direction  parallèle  au  bord  interne  du  radius.  La  main  était  donc 
déviée,  ou  selon  l'expression  de  l'auteur,  crochue  en  dedans;  le  cu- 
bitus était  comme  jeté  du  côté  externe  de  l'avant-bras. 

Un  second  exemple  conservé  dans  le  musée  Dupuytren  montre 


DÉVIATION  DE  LA  MAIN  (MAIN  BOT).  39U 

un  déplacement  analogue  au  précèdent,  mais  à  un  degré  moindre,  et 
permet  de  constater  que  les  muscles,  les  vaisseaux  et  les  nerl's  n'ollïenl 
aucune  anomalie  digne  d'être  signalée. 

Enfin,  un  troisième  cas  a  été  observé  par  M.  J.  Guérin,  chez  une 
jeune  fille  âgée  de  quatorze  ans  et  dont  les  deux  mains  étaient  déviées 
en  dehors.  Cette  déviation  était  consécutive  à  une  luxation  congénitale 
de  l'extrémité  supérieure  du  radius  sur  l'humérus. 

Deuxième  variété.  Dans  cette  seconde  variété,  qui  comprend  cinq 
cas  observés  par  MM.  Gruveilhier,  Shmith,  Follin,  Robert  et  Legendre, 
deux  l'ois  le  carpe  était  en  avant  et  en  dehors,  et  trois  l'ois  en  arrière  et 
en  dehors.  La  lecture  de  ces  observations  semble  démontrer  que,  dans 
les  premières,  la  luxation  était  plus  accusée  que  dans  les  autres,  si  bien 
que  la  surface  articulaire  normale  du  radius  n'existait  pas  et  qu'elle 
était  remplacée  par  une  néarthrose  située  sur  la  face  inférieure  du 
radius  au-dessus  ou  au  niveau  du  bord  antérieur  de  l'extrémité  car- 
pienne  de  cet  os.  Celui-ci  offre  en  outre  de  particulier  :  1°  qu'il  est 
souvent  plus  épais  et  plus  court  que  le  cubitus,  ce  qui  expliquerait 
l'incurvation  qu'ils  présentent  habituellement;  2°  que  dans  deux  cas 
l'extrémité  supérieure  du  radius  faisait  défaut  et  était  en  partie  'rem- 
placée par  un  fibro-cartilage.  Dans  un  cas  où  l'autopsie  a  été  faite,  le 
ligament  triangulaire  était  conservé.  Quant  aux  muscles  de  l'avant- 
bras,  ils  étaient  généralement  complets,  ou  bien  certains  d'entre  eux 
présentaient  un  raccourcissement  qui  coïncidait  avec  l'élongation  des 
antagonistes,  raccourcissement  qui  portait  plus  spécialement  sur  le 
grand  palmaire,  les  fléchisseurs  superficiels  et  profonds  ;  dans  d'autres 
cas,  tous  les  muscles  étaient  atrophiés,  et  cette  atrophie  était  plus  pro- 
noncée sur  quelques-uns  d'entre  eux,  en  particulier  sur  les  pronateurs, 
les  supinateurs,  les  radiaux  et  les  cubitaux.  Sur  le  sujet  dont  Follin 
a  publié  l'autopsie,  le  biceps  et  le  brachial  antérieur  étaient  raccourcis 
au  point  de  déterminer  une  flexion  de  l'avant-bras  sur  le  bras. 

Troisième  variété.  Celle-ci  est  de  toutes  la  plus  fréquente.  En  effet, 
M.  Bouland  a  pu  en  rassembler  une  quinzaine  de  cas  ;  dix  fois  la  dévia- 
tion était  accompagnée  de  l'absence  complète  du  radius;  trois  fois 
cet  os  manquait  dans  les  trois  quarts  au  moins  de  son  extrémité  infé- 
rieure. Dans  cette  variété,  le  cubitus,  est  ordinairement  peu  arqué 
et  volumineux  ;  tantôt  sa  partie  inférieure  est  renflée  et  rappelle  par 
sa  forme  et  sés  dimensions  celle  du  radius  dont  il  remplit  les  usages; 
plus  rarement  elle  conserve  son  volume  normal  et  présente  une  cavité 
articulaire  du  côté  de  sa  face  externe  ou  de  sa  face  interne.  Dans  un 
cas,  M.  Bouland  n'a  trouvé  aucune  trace  de  surface  articulaire  et  le 
carpe  était  relié  au  cubitus  par  une  masse  fibro-graisseuse  et  résis- 
tante. Chez  presque  tous  les  sujets,  le  carpe  était  complet.  Les  os  qui 
manquaient  le  plus  souvent  étaient  le  scaphoïde,  le  semi-lunaire  et  le 


•'lOD  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

trapèze.  Plusieurs  métacarpiens,  le  premier  surtout,  peuvent  également 
manquer.  Tantôt  alors  les  doigts  restent  normaux,  tantôt  le  pouee  fait 
défaut;  quant  aux  autres  doigts,  ils  n'ont  guère  présenté  d'anomalies 
que  chez  les  fœtus  monstrueux. 

Enfin,  dans  le  cas  observé  par  M.  Bouvier,  il  s'agissait  d'une  main 
bot  par  absence  complète  du  carpe.  Les  os  de  l'avant-bras  étaient  nor- 
maux, et  l'on  voyait  le  métacarpe  manifestement  articulé  avec  l'extré- 
mité inférieure  des  os  de  l'avant-bras.  La  main  était  renversée  dans 
une  extension  exagérée  et  un  peu  inclinée  sur  le  bord  cubital. 

Pour  ne  rien  omettre,  nous  dirons  que  dans  celte  variété  il  n'est  pas 
rare  de  trouver  l'humérus  plus  court,  plus  volumineux,  surtout  vers 
son  extrémité  cubitale,  dans  le  membre  qui  est  le  siège  de  la  déviation  ; 
que  les  ligaments  sont  modifiés  et  que  les  muscles  de  l'avant-bras  le 
sont  aussi  dans  leur  nombre,  leur  volume  et  leurs  attaches.  Tantôt,  en 
effet,  plusieurs  d'entre  eux  ou  même  la  presque  totalité  manque, 
comme  cela  eut  lieu  sur  la  pièce  de  M.  Prestat  sur  laquelle  il  n'a  trouvé 
qu'un  muscle  cubital  distinct;  souvent  ils  sont  très-atrophiés,  bien 
qu'on  n'ait  pas  constaté  leur  dégénérescence  graisseuse;  d'autrefois 
leurs  tendons  isolés  ou  confondus  ensemble  sont  attachés  aux  os  ou 
aux  ligaments  qui  avoisinent  le  carpe;  enfin,  chez  un  certain  nombre 
de  sujets,  on  constate  la  présence  de  la  plupart  des  muscles  radiaux, 
bien  que  le  radius  fasse  entièrement  défaut.  Quant  aux  muscles  de  la 
main,  ils  ne  présentent  ordinairement  aucune  modification  notable, 
hormis  les  cas  où  le  nombre  des  métacarpiens  et  des  doigts  est  in- 
complet. L'artère  cubitale  conserve  habituellement  son  volume,  tandis 
que  la  radiale  est  à  l'état  rudimentaire;  enfin,  dans  certains  cas,  les 
nerfs  ne  présentent  rien  d'anormal,  tandis  que  d'autres  fois  le  radial  est 
atrophié  et  se  perd  au  niveau  du  coude  dans  les  faisceaux  muscu- 
laires qui  s'attachent  à  l'épicondyle,  ou  bien  le  médian  et  le  cubital 
se  réunissent,  à  partir  du  tiers  inférieur  du  bras,  pour  suivre  le  trajet 
de  ce  dernier  nerf  jusque  dans  la  région  palmaire  où  ils  reprennent 
leur  mode  régulier  de  distribution. 

Symptomatologie.  Nous  n'insisterons  pas  longuement  sur  les  symp- 
tômes que  présentent  les  variétés  de  mains  bot  congénitales  en  raison 
de  l'étendue  de  la  description  que  nous  venons  de  donner. 

Il  suffit  de  savoir  que  dans  la  première  variété  il  est  plus  facile  de 
reconnaître  à  la  v«ie  et  surtout  au  toucher  la  saillie  des  os  de  l'avant- 
bras,  entre  lesquels  le  carpe  est  placé,  que  dans  la  seconde;  que  le 
déplacement  du  carpe  en  arrière  ou  vers  la  face  dorsale  est  caractérisé 
par  la  flexion  extrême  de  la  main,  tandis  que  le  déplacement  du 
carpe  en  avant  coexiste  plus  souvent  avec  la  llexion  qu'avec  l'exten- 
sion forcée;  circonstance  propre  aux  déplacements  congénitaux;  que 
pareille  chose  a  lieu  pour  les  déplacements  latéraux,  c'est-à-dire  que 


DÉVIATIONS  r>E  LA.  MAIN  (MAIN  BOT).  Ml 

la  main  s'incline  du  côlé  opposé  au  sens  du  déplacement.  On  sait 
d'ailleurs  que  ce  changement  de  direction  de  la  main  résulte  plus 
souvent  de  l'obliquité  de  la  surface  articulaire  du  radius  que  du  dépla- 
cement du  carpe;  enfin,  dans  la  troisième  variété,  il  est  habituellement 


FiG.  89.  —  Main  bot  congénitale 


facile  de  constater  l'absence  du  radius,  tandis  qu'il  est  plus  difficile, 
parfois  même  impossible  de  reconnaître  celle  du  carpe.  C'est  ce  qui 
eut  lieu  chez  le  malade  dont  M.  Bouvier  a  recueilli  l'observation. 

La  seule  chose  véritablement  importante  à  envisager  sur  une 
main  qui  présente  la  déviation  dont  nous  parlons,  c'est  la  cause  qui  la 
produit.  Est-elle  due  à  une  paralysie?  à  une  rétraction  musculaire? 
à  la  division  des  muscles?  à  une  cicatrice  vicieuse?  à  un  déplacement 
traumatique  ou  graduel  des  surfaces  articulaires,  etc.?  Telles  sont  les 
données  d'où  doivent  découler  le  pronostic  et  les  indications  théra- 
peutiques. 

Ce  que  nous  avons  dit  du  traitement  du  pied  bot  est  presque  entière- 
ment applicable  à  la  déviation  des  mains  ;  si  l'on  avait  lieu  de  présumer 
que  le  déplacement  fût  produit  par  la  rétraction  des  muscles  grand 
palmaire,  petit  palmaire,  cubital  antérieur  ou  postérieur,  on  pourrait 
en  pratiquer  la  section  ;  mais  si  les  tendons  fléchisseurs  des  doigts 
paraissent  être  les  agents  du  déplacement,  il  faut,  d'après  les  préceptes 
tirés  de  la  grande  discussion  qui  eut  lieu  en  1842  à  l'Académie  de 
médecine,  se  garder  de  couper  les  tendons  enfermés  dans  une  gaîne 
séreuse,  car  la  réunion  des  deux  bouts  sectionnés  étant  très-difficile, 
on  priverait  la  main  déjà  difforme  du  peu  de  mouvement  qui  lui  reste 
encore. 

Les  cicatrices  vicieuses  seront  divisées,  la  main  ramenée  à  sa  position 
normale  par  un  appareil  convenable,  dont  l'usage  sera  continué  long- 
temps encore  après  la  cicatrisation  complète. 

NÉLATON.  —  PATH.  CHIR.  m.    26 


/|02  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Quant  à  la  déformation  produite  par  la  paralysie  partielle  du  premier 
radial  externe,  dont  nous  avons  dit  quelques  mots,  nous  renvoyons 
à  l'ouvrage  de  M.  Duchenne  pour  l'exposé  des  moyens  prothétiques  à 
l'aide  desquels  l'ingénieux  expérimentateur  a  obtenu  plusieurs  fois  la 
réduction  du  déplacement,  la  restauration  des  surfaces  articulaires  et 
le  rétablissement  des  fonctions  de  la  main. 

ARTICLE  XL. 

LUXATIONS  CONGÉNITALES  DES  ARTICULATIONS  MÉTACARPO-PHALANGIENNES, 
DES  ARTICULATIONS  PDALANGIENNES  DU  POUCE  ET  DE  CELLES  DES 
AUTRES  DOIGTS. 

Chaussier  a  rencontré,  sur  un  fœtus  qui  portait  en  même  temps  des 
luxations  aux  cuisses,  aux  genoux  et  aux  pieds,  la  luxation  métacarpo- 
phalangienne  des  trois  derniers  doigts  de  la  main  gauche  du  côté  de 
la  face  palmaire;  et  c'est  là  le  seul  exemple  que  l'on  connaisse  d'une 
luxation  congénitale  des  doigts. 

Quant  aux  luxations  ou  subluxations  consécutives  aux  diverses  paraly- 
sies partielles  ou  combinées  des  extenseurs,  des  fléchisseurs  des  doigts, 
ries  interosseux,  des  muscles  propres  du  pouce,  elles  ont  été  très-bien 
étudiées,  au  moins  au  point  de  vue  étiologique,  par  M.  Duchenne.  C'est 
ainsi  qu'il  importe  de  signaler  les  faits  suivants  :  1°  que  la  paralysie  des 
interosseux  produit  la  griffe  de  la  main  et  qu'à  la  longue  les  premières 
phalanges  se  subluxent  en  arrière  sur  la  tête  des  métacarpiens,  ce  qui 
abolit  l'usage  de  la  main  ;  2°  que  la  paralysie  du  court  abducteur  du  pouce 
ne  permet  pas  d'opposer  la  dernière  phalange  de  celui-ci  aux  dernières 
phalanges  de  l'index  et  du  médius,  s'ils  sont  dans  l'extension  :  etconsé- 
quemment  les  usages  principaux  de  la  main,  comme  porter  la  plume, 
l'aiguille,  etc.,  s'en  trouvent  gênés  sinon  abolis;  3°  que  la  paralysie  des 
fléchisseurs  profonds  et  sublimes  entraîne  à  sa  suite  l'extension  con- 
tinue des  premières  et  des  secondes  phalanges  et  à  la  longue  leur  renver- 
sement sur  la  face  dorsale  des  secondes  et  des  troisièmes  phalanges; 
qu'alors  le  sujet  ne  peut  saisir  les  objets  avec  force  qu'entre  le  pouce 
et  les  premières  phalanges;  4°  que  la  paralysie  des  extenseurs  des 
doigts  abolit  seulement  l'extension  des  premières  phalanges,  et  que 
celles-ci  étant  maintenues  relevées  par  un  appareil,  le  sujet  peut 
étendre  ces  deux  dernières  quand  l'usage  de  la  main  est  rétabli; 
5°  que  la  paralysie  du  long  fléchisseur  du  pouce  empêche  de  tenir  so- 
lidement les  objets  entre  le  pouce,  l'index  et  les  deux  premiers 
doigts,  ce  qui  rend  impossibles  les  travaux  manuels  délicats,  comme 
écrire  ou  travailler  à  l'aiguille,  et  produit  à  la  longue  un  renversement 


DÉVIATIONS  DU  HACHIS.  /|03 

de  la  face  palmaire  de  la  deuxième  phalange  sur  la  face  dorsale  de  la 
première.  Ces  paralysies  ou  ces  atrophies  ont  été  observées  principa- 
lement dans  l'atrophie  musculaire  progressive,  dans  l'atrophie  spinale 
de  l'enfance,  à  la  suite  de  la  paralysie  saturnine  pour  l'extenseur  et  les 
radiaux,  à  la  suite  de  chutes  sur  le  pouce  ou  de  blessures  sur  la  ter- 
minaison du  nerf  médian. 

La  griffe  de  la  main  et  l'atrophie  de  l'éminence  thénar  s'observent 
aussi  dans  la  lèpre.  On  voit  encore,  à  la  suite  de  l'arthrite  sèche  des 
phalanges,  des  déformations  des  articulations  en  tous  sens  avec 
subluxation.  On  trouvera  dans  les  ouvrages  de  M.  Duchenne  des  dé- 
tails sur  toutes  ces  maladies  et  ces  déformations,  auxquelles  nous 
regrettons  de  ne  pouvoir  donner  place  dans  cet  ouvrage. 

Les  luxations  congénitales  des  articulations  phalangiennes  sont  peut- 
être  encore  plus  rares  que  les  précédentes.  Néanmoins  il  convient  d'en 
citer  quelques  cas  observés  par  A.  Bérard,  Malgaigne  et  Robert.  Ce 
dernier  chirurgien  trouva  chez  une  petite  fille  de  six  ans  une  luxation 
congénitale  de  la  phalangette  de  l'index  qui  était  déviée  en  dehors  à 
angle  obtus.  On  pouvait,  dit-il,  constater  à  travers  la  peau  une  légère 
atrophie  du  condyle  externe  de  l'extrémité  inférieure  de  la  phalangine  ; 
le  condyle  interne  au  contraire  était  saillant.  La  brièveté  du  ligament 
latéral  externe  rendait  cette  déviation  permanente,  et  s'opposait  à  ce 
qu'on  ramenât  la  phalange  à  la  rectitude.  Robert  pratiqua  la  section 
sous-cutanée  du  ligament.  Mais,  malgré  l'application  d'appareils,  la  dif- 
formité résista  à  l'opération. 


ARTICLE  XL1. 

DÉVIATIONS  DU  RACHIS. 

On  entend  par  déviations  du  rachis,  courbure  de  l 'épine,  gibbo- 
sité  ,  etc.,  les  déformations  de  la  colonne  vertébrale,  résultant  d'une  ou 
plusieurs  inflexions  anormales  de  cette  tige  osseuse,  sans  altération 
organique  primitive  des  os  ou  de  leurs  ligaments.  Ces  déviations  sont 
moins  des  maladies  dans  le  sens  ordinaire  de  ce  mot  que  de  simples 
difformités,  comme  les  autres  luxations  congénitales  que  nous  venons 
de  décrire. 

On  a  divisé  ces  déviations  qui,  du  reste,  dérivent  souvent  des  cour- 
bures physiologiques  du  rachis,  en  trois  genres,  suivant  que  la  con- 
vexité de  la  courbure  est  dirigée  en  arrière,  cyphose  (1),  en  avant, 


(1)  De  xu'fbç,  courbé. 


404  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

lordose  (1),  ou  de  côté,  scoliose  (2).  Les  cyphoses  et  les  scolioses  sont, 
comme  on  le  voit,  comprises  dans  un  plan  antéro-postérieur  ;  les  sco- 
lioses se  font  d'un  côté  à  l'autre.  Cette  classification,  tracée  déjà  par 
Galien,  est  aujourd'hui  généralement  adoptée. 

Parmi  les  auteurs  qui,  depuis  les  temps  reculés  jusqu'à  ce  jour,  se  sont 
le  plus  occupés  de  ces  déviations  nous  citerons  :  A.  Paré,  qui  les  a  souvent 
observées;  Vésale,  Fallope,  Margagni,  qui  ont  constaté,  à  l'autopsie, 
les  diverses  altérations  du  squelette;  Audry,  qui,  au  xvme  siècle, a  fait 
connaître  dans  son  Traité  d'orthopédie  plusieurs  appareils  assez  ra- 
tionnels, Levacher  et  Venel,  qui  en  ont  proposé  d'autres,  beaucoup 
trop  compliqués.  Au  commencement  de  ce  siècle,  Shaw  publia  en 
Angleterre  un  travail  remarquable,  orné  de  planches,  dans  lequel  il 
s'est  attaché  à  démontrer  l'influence  des  courbures  du  rachis  sur  la  l'orme 
de  la  cavité  thoracique  et  sur  les  fonctions  des  organes  que  renferme 
celte  cavité;  en  même  temps  il  proposa,  pour  y  remédier,  plusieurs 
moyens  orthopédiques.  A  peu  près  à  la  même  époque,  apparurent  les 
travaux  de  Bamfield,  de  Pravaz  et  de  Delpech.  Tous  les  trois  s'accordent 
à  reconnaître  que  les  moyens  mécaniques  sont  insuffisants  pour  cor- 
riger les  difformités  du  rachis  et  qu'il  faut,  pour  combattre  ces  der- 
nières, avoir  recours  aux  modificateurs  généraux,  en  particulier  à  la 
gymnastique  et  aux  bains  froids.  Un  peu  plus  tard  apparurent  les  tra- 
vaux de  M.  J.  Guérin  (3),  dans  lesquels  il  s'attache  à  démontrer  l'in- 
fluence delà  rétraction  musculaire  dans  l'étiologie  des  difformités  en 
général  et  de  celle  du  rachis  en  particulier.  Mentionnons  encore  en 
France  les  consciencieuses  recherches  de  M.  Bouvier,  consignées  dans 
ses  Leçons  cliniques  sur  les  maladies  de  l'appareil  locomoteur,  celles  de 
M.  Duchenne,  de  Boulogne  (a),  de  M.  P.  Bouland  (5j,  et  en  Allemagne 
les  Traités  de  Neumann  (6)  et  Eulenbourg  (7).  Ces  derniers  se  sont 
surtout  attachés  à  vulgariser  la  méthode  imaginée  par  le  Suédois  Ling, 
méthode  qui,  comme  on  le  sait,  consiste  à  utiliser  pour  la  thérapeu- 
tique le  jeu  des  forces  musculaires. 

Anatomie  pathologique.  —  1°  La  déviation  à  convexité  postérieure,  ou 

(1)  De  XopciWt;,  courbure. 

(2)  De  uacAiMat;,  dérivé  de  axoXio;,  incliné. 

(3)  Gazelle  médicale,  1832,  1835,  1836,  1840  et  1841. 

(ti)  Éledrisation  localisée.  Paris,  3e  édition,  et  Physiologie  du  mouvement.  Paris. 
1867. 

(5)  Bulletins  de  l'Acad.  des  sciences,  1866,  et  Traitement  physiologique  de  la  scoliose, 
dans  Bulletins  de  la  Soc.  de  médecine  pratique  de  Paris,  1868. 

(6)  Traité  des  mouvemenls  du  corps  humain,  1850. 

(7)  Mémoire  sur  les  déviations  latérales  du  rachis  (Journal  des  maladies  des  en- 
fants, 1862). 


DÉVIATIONS  DU  RACllIS.  M>5 

ryp/wse,  incurvai  ion,  excurvation  tic  quelques  auteurs,  voussure  pour 
certains  autres,  est  habituellement  partielle  eL  a  pour  siège  ordinaire 
la  région  dorsale  :  on  la  rencontre  quelquefois  aussi  à  l'union  de  cette 
dernière  avec  la  région  cervicale  ou  avec  la  région  lombaire.  Elle  n'est 
le  plus  souvent  que  l'exagération  de  la  courbure  dorsale  physiologique. 
Quand  la  déformation  est  générale,  toute  la  tige  rachidienne  forme 
un  arc  à  concavité  antérieure.  Dans  certains  cas,  la  flexion  forme  une 
courbe  assez  étendue  ;  mais  dans  d'autres,  la  colonne  est  comme  pliée 
en  deux  à  l'union  de  la  portion  dorsale  et  de  la  portion  lombaire,  les 
autres  parties  conservant  leur  direction  habituelle.  Celte  dernière 
variété  se  rencontre  principalement  chez  les  enfants  rachitiques  et 
chez  les  vieillards,  d'où  le  nom  de  sénile  sous  lequel  elle  a  été  généra- 
lement désignée. 

Dans  la  cyphose,  les  corps  des  vertèbres  et  les  ligaments  inter- 
vertébraux sont  déprimés  et  presque  atrophiés  à  leur  partie  anté- 
rieure; ils  sont,  au  contraire,  plus  épais  en  arrière  où  la  nutrition, 
suivant  l'expression  de  Delpech,  «  semble  s'être  rejetée  »  ;  par  contre, 
les  apophyses  épineuses  et  transverses  sont  plus  écartées,  et  les  liga- 
ments qui  doivent  les  maintenir  rapprochées  sont  allongés  proportion- 
nellement à  leur  écartement  et  quelquefois  ossiiiés,  comme  on  peut  le 
voir  sur  la  colonne  vertébrale  de  Séraphin,  qui  toujours  courbé  dans 
son  petit  théâtre  d'ombres  chinoises,  finit  par  arriver  à  une  cyphose 
des  plus  remarquables.  M.  Bouland  a  remarqué  que  chez  les  enfants 
rachitiques  les  faces  articulaires  des  corps  des  vertèbres  sont  plus 
bombées  qu'elles  ne  le  sont  ordinairement  à  cet  âge,  et  présentent  cette 
forme  exagérée  au  point  que  la  portion  centrale  des  faces  articulaires 
n'est  quelquefois  séparée  que  par  un  intervalle  de  deux  à  trois  dixièmes 
de  millimètre.  En  outre,  le  noyau  du  disque  fibro-cartilagineux,  au 
lieu  d'être  central,  est  rejeté  en  arrière  vers  la  circonférence.  Cette 
déformation  est  due  à  la  portion  cartilagineuse  des  corps  vertébraux, 
qui  est  plus  épaisse  en  avant  qu'en  arrière,  bien  plus  qu'à  celle  du 
noyau  central  d'ossification  qui,  au  contraire,  est  plus  haut  en  arrière 
qu'en  avant. 

Lorsque  l'incurvation  occupe  la  région  dorsale,  les  côtes  se  rappro- 
chent les  unes  des  autres  et  tendent  à  devenir  rectilignes  sur  les  par- 
ties latérales  pendant  que  leur  courbure  postérieure  s'exagère;  en 
même  temps,  elles  perdent  de  leur  largeur  et  s'arrondissent;  elles 
peuvent  même  se  souder  au  rachis.  Le  sternum,  sur  lequel  le  menton 
vient  s'appuyer,  présenle  tantôt  une  concavité,  tantôt  une  convexité  an- 
térieure, suivant  qu'il  est  entraîné  en  arrière  par  sa  partie  moyenne  ou 
par  ses  extrémités.  Les  omoplates  glissent  sur  les  côtés  aplatis  de  la 
poitrine  ;  leur  partie  supérieure  se  porte  en  avant  et  s'éloigne  de  la 
colonne  vertébrale  ;  leur  angle  inférieur,  au  contraire,  s'en  rapproche 


/|06  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

et  fait  saillie  sous  les  téguments;  elles  sont,  comme  on  dit,  ailées  :  sca- 
pulœ  alatœ. 

Lorsque  la  courbure  a  son  siège  très-bas,  l'angle  sacro-vertébral  est 
presque  effacé,  ce  qui  explique  la  rapidité  de  l'accouchement  chez  cer- 
taines femmes  contrefaites  ;  mais  quand  cette  courbure  occupe  la  région 
lombaire  ou  dorsale,  ou  môme  dorso-cervicale,  on  constate  un  redres 
sèment  du  bassin,  qui  d'oblique  en  avant  tend  à  devenir  horizontal. 

Dans  ces  diverses  déformations,  les  muscles  des  gouttières  vertébrales 
sont  pâles  et  atrophiés,  par  suite  des  tiraillements  qu'ils  éprouvent 
et  de  l'inaction  à  laquelle  ils  sont  réduits. 

Enfin,  dans  les  cas  de  cyphose  dorsale,  le  diamètre  de  la  poitrine 
étant  allongé  dans  le  sens  antéro-postérieur  et  diminué  dans  le  sens 
transversal,  il  s'ensuit  que  les  poumons  et  le  cœur  doivent  se  trouver 
comprimés.  De  plus,  comme  l'incurvation  du  corps  en  avant  amène 
nécessairement  une  diminution  de  la  hauteur  du  ventre,  les  viscères 
abdominaux  sont  refoulés  vers  la  poitrine,  et  l'aorte  ainsi  que  la  veine 
cave  doivent  subir  de  nombreuses  flexuosités  pour  s'accommoder  à  ce 
raccourcissement. 

2°  Déviation  antérieure  ou  lordose.  —  Dans  les  cas  assez  rares  que  la 
science  possède,  la  difformité  existait  dans  la  région  lombaire  ;  quelque- 
fois seulement  elle  a  été  observée  à  la  région  dorsale.  On  comprend 
que  les  changements  dans  la  forme  des  vertèbres  doivent  être  en  sens 
inverse  de  ceux  que  nous  avons  indiqués  dans  les  cas  de  cyphose.  Ici, 
en  effet,  les  corps  des  vertèbres  sont  inclinés  en  arrière,  écartés  et 
proéminents  en  avant,  tandis  que  les  apophyses  transverses  et  épi- 
neuses sont  rapprochées  en  arrière;  fort  souvent  même  ces  apophyses 
sont  soudées  entre  elles  par  des  ossifications  accidentelles.  Quand  la 
difformité  est  ancienne  et  considérable,  les  muscles  du  dos  sont  rac- 
courcis tandis  que  ceux  de  la  partie  antérieure  se  trouvent  allongés. 

Suivant  que  la  lordose  affecte  les  lombes  ou  la  poitrine,  on  observe 
des  désordres  graves  au  bassin  ou  au  thorax.  Ainsi,  dans  un  cas  de  ce 
dernier  genre,  Delpech  a  vu  le  sternum  et  le  rachis  faire  une  saillie 
exagérée  à  l'intérieur  de  la  poitrine  et  gêner  notablement  les  organes 
de  la  respiration  et  de  la  circulation.  Dans  un  cas  de  lordose  acciden- 
telle que  nous  avons  traité  il  y  a  quelques  années  à  l'hôpital  des  Cli- 
niques, le  sternum  était  tellement  rapproché  du  rachis  qu'il  y  avait 
à  peine  entre  eux  un  intervalle  de  3  centimètres.  La  pièce  déposée  au 
musée  Dupuytren  avait  été  recueillie  chez  un  homme  qui  était  affecté 
d'un  éléphantiasis  énorme  de  la  peau  au  niveau  de  la  région  antérieure 
du  thorax,  Le  poids  de  cette  tumeur  obligeait  le  malade  à  prendre 
l'attitude  de  la  lordose  dorsale.  Cet  aplatissement  était  aussi  prononcé 
dans  un  cas  de  lordose  dorso-lombaire  observé  par  M.  Duchenne  chez 
un  garçon  de  huit  ans  qui,  depuis  plusieurs  années,  avait  une  rétraction 


DÉVIATIONS  Dli  RACHIS.  LlQl 

des  fléchisseurs  des  cuisses  sur  le  bassin  et  qui,  pour  marcher,  était 
obligé  de  se  redresser  d'une  façon  exagérée.  Dans  le  cas  de  lordose 
lombaire,  le  bassin  s'incline  fortement  en  avant,  de  manière  que  la  face 
antérieure  du  pubis  et  les  épines  iliaques  regardent  presque  directe- 
ment en  bas,  pendant  que  le  sacrum  et  les  ischions  sont  relevés  en 
arrière.  Maisonnabe  (Journal  des  difformités,  n°  2,  1825)  rapporte  deux 
cas  dans  lesquels  la  lordose  de  gestation  persistait  après  l'accouche- 
ment :  il  y  avait  des  douleurs  dans  la  région  des  lombes,  et  une  incli- 
naison du  corps  en  arrière  qui  rendait  l'équilibre  difficile  et  détermi- 
nait des  chutes  fréquentes  sur  le  dos. 

3°  Déviation  latérale,  ou  scoliose.  —  Cette  déviation,  de  toutes  la  plus 
fréquente,  est  ordinairement  multiple.  Les  courbures,  en  effet,  sont  en 
général  au  nombre  de  trois,  et  affectent  une  disposition  en  S,  ce  qui  a 
fait  donner  à  cette  forme  commune  de  scoliose  le  nom  de  serpentine. 
D'autres  formes  ont  été  comparées  au  Ç  des  Grecs,  au  vilebre- 
quin, etc.  La  courbure  supérieure  a  le  plus  souvent  sa  convexité  à 
gauche;  elle  comprend  les  dernières  vertèbres  cervicales  et  les  deux 
ou  trois  premières  dorsales;  la  moyenne  est  la  plus  considérable,  elle 
a  sa  convexité  à  droite,  et  est  formée  par  les  vertèbres  dorsales;  enfin, 
la  dernière,  à  convexité  gauche,  est  constituée  par  la  dernière  dorsale 
et  les  vertèbres  lombaires.  Cette  disposition  n'exprime  que  la  géné- 
ralité des  faits,  elle  ne  doit  pas  être  considérée  comme  invariable;  car, 
parmi  ces  inflexions,  l'une  peut  manquer,  l'autre  commencer  un  peu 
plus  haut  que  le  point  indiqué,  et  celle-là  être  plus  prononcée  qu'à 
l'ordinaire. 

Dans  un  travail  qui  date  aujourd'hui  de  plus  de  trente  ans,  M.  Bou- 
vier avait  porLé  à  cinquante-trois  le  nombre  des  variétés  de  scoliose  ; 
mais  il  en  a  encore  observé  beaucoup  d'autres  depuis  cette  époque.  Il 
est  bien  entendu  que  ces  variétés  ne  représentent,  pour  la  plupart, 
que  les  divers  degrés  d'une  même  espèce. 

En  général,  les  courbures  sont  situées  sur  les  côtés  opposés  d'une 
ligne  représentant  l'axe  normal  du  rachis;  mais  souvent,  surtout  chez 
les  sujets  à  muscles  débiles,  elles  se  trouvent  toutes  trois  en  dehors 
de  l'axe.  Cela  tient  à  ce  que,  dès  l'origine  de  l'affection,  la  compensa- 
tion qu'on  observe  le  plus  souvent  ne  s'est  pas  faite  ou  ne  s'est  faite 
qu'imparfaitement.  A  un  âge  avancé,  cette  forme  de  scoliose  se  com- 
plique presque  toujours  de  cyphose. 

Le  degré  de  l'incurvation  est  variable;  on  a  vu  des  sujets  sur  les- 
quels le  rachis  est  comme  plié  en  deux.  Sur  des  pièces  de  M.  Bouvier, 
les  deux  extrémités  de  la  courbure,  dirigées  en  sens  contraire,  prennent 
chacune  de  leur  côté  une  direction  presque  horizontale  et  se  rapprochent 
du  parallélisme.  On  a  même  dit  que  chez  certains  sujets  la  courbure 
est  si  prononcée,  qu'il  n'existe  plus  qu'une  distance  de  l\  à  5  centi  • 


'l08  AFFECTIONS  DUS  AHTICULATIONS. 

mètres  entre  ses  deux  extrémités.  Mais  ces  cas  ne  peuvent  se  rencontrer 
que  dans  les  scolioses  produites  par  le  rachitisme  ou  par  les  caries  ver- 
tébrales. 

Les  vertèbres  ont  éprouvé  sur  leur  axe  vertical  un  mouvement  de 
rotation  qui  porte  leurs  corps  vers  la  convexité  de  la  courbure  et  leurs 
apophyses  épineuses  vers  la  concavité;  en  sorte  que,  vus  antérieure- 
ment, ces  os  paraissent  décrire  une  spirale  par  leur  superposition.  En 
outre,  chaque  vertèbre,  prise  individuellement,  éprouve  une  espèce 
d'inflexion  sur  son  axe  antéro-poslérieur,  de  telle  sorte  que  le  corps 
se  rapproche  de  l'apophyse  transverse  située  du  côté  correspondant  à 
la  convexité.  Leurs  corps  sont  comme  écrasés  du  côté  concave  de  la 
courbure  au  point,  quelquefois,  d'être  réduits  à  un  bord  mince;  plus 
saillants  du  côté  convexe,  ils  ont  la  forme  de  ces  pierres  nommées 
voussoirs  et  qui  servent  à  construire  les  voûtes,  ou  d'un  coin  dont  le 
sommet  est  en  dedans  et  la  base  en  dehors.  Cette  atrophie,  dans  le 
sens  de  la  concavité,  est  surtout  très-marquée  à  la  partie  moyenne 
de  la  courbure;  elle  va  en  diminuant  à  mesure  qu'on  se  rapproche  des 
extrémités,  et  les  corps  vertébraux  les  plus  déformés  sont  ordinaire- 
ment ceux  des  septième  et  huitième  dorsales. 

Enfin  celles  des  vertèbres  qui  sont  placées  entre  deux  courbures 
inverses  qu'elles  séparent,  présentent  la  forme  rhomboïdale  :  leur  face 
supérieure  étant  attirée  d'un  côté,  leur  face  inférieure  est  retenue  en 
sens  inverse. 

Des  apophyses  qui  répondent  à  la  concavité  sont  écrasées  de 
même  et  comme  atrophiées,  surtout  chez  les  rachitiques  ;  les  apo- 
physes articulaires  finissent  par  disparaître,  et  l'union  ne  se  fait 
plus  entre  les  vertèbres  contigues  que  par  des  facettes  articulaires 
creusées  sur  les  lames  et  sur  la  base  des  apophyses  transverses. 
Celles-ci  se  trouvent  fortement  rapprochées  et  quelquefois  réduites  à 
un  tubercule  osseux  à  peine  saillant,  tandis  que  par  suite  de  l'atrophie 
de  toute  une  moitié  de  chaque  vertèbre,  elles  se  sont  fortement  portées 
en  avant  de  la  courbure.  Enfin,  par  la  même  raison,  les  apophyses  épi- 
neuses sont  entraînées  vers  la  concavité  et  acquièrent  une  direction 
plus  ou  moins  transversale.  Des  phénomènes  inverses  se  passent  du 
côté  de  la  convexité.  Les  trous  de  conjugaison  agrandis,  allongés  du 
côté  convexe,  sont  rétrécis  du  côté  concave,  et  quelquefois  même  obli- 
térés. On  conçoit  alors  l'effet  que  cette  diminution  de  leur  diamètre 
peut  produire  sur  les  vaisseaux  et  les  nerfs  qui  les  traversent,  et  sur 
les  muscles  auxquels  se  rendent  ces  nerfs  et  ces  vaisseaux.  Mais  quel- 
quefois aussi  les  trous  de  conjugaison  sont  agrandis,  même  du  côté  con- 
cave, par  l'atrophie  des  pédicules  qui  fait  plus  que  compenser  le  rétré- 
cissement produit  par  l'écrasement  des  corps  vertébraux. 

Les  fibro-cartilages  intervertébraux  sont  épaissis  vers  la  convexité. 


DÉVIATIONS  W  HACHIS.  109 

Il  amincis  du  côté  opposé;  ils  peuvent  même  disparaître  compléte- 
jbenfc.  Suivant  M.  Bouland,  le  grand  surtout  ligamenteux  qui  recouvre 
h  face  antérieure  des  corps  vertébraux  s'épaissit  du  côté  de  la  con- 
cavité, tandis  que  le  ligament  qui  recouvre  leur  face  postérieure 
s'épaissit  du  côlé  opposé.  Quant  aux  ligaments  des  articulations  apo- 
physaires  et  des  lames,  ils  suivent  dans  leurs  modifications  les  diffé- 
rentes  pièces  osseuses.  Cependant  les  ligaments  jaunes  conservent 
hendant  longtemps  leur  couleur  et  leur  consistance  normales;  dans 
tous  les  cas  ils  auraient  de  la  tendance  à  s'épaissir  du  côté  de  la  con- 
vexité. 

Lorsqu'on  examine,  chez  un  sujet  jeune  et  dont  la  scoliose  est 
peu  avancée,  les  modifications  qui  ont  lieu  dans  le  corps  et  dans  les 
disques  vertébraux,  on  constate,  comme  l'a  signalé  M.  Bouland, 
qu'ils  sont  plus  épais  du  côté  de  la  convexité  que  de  celui  de  la  con- 
cavité, et  que  ces  changements  ont  lieu  surtout  dans  la  portion  non 
encore  ossifiée. 

Sous  l'influence  d'un  état  pathologique  spécial ,  il  se  fait  entre  toutes 
ces  parties  déviées  un  travail  d'ossification  qui  détermine  entre  elles 
de  véritables  ankyloses.  Ces  ossifications,  rares  dans  les  disques,  sont 
surtout  marquées  dans  les  portions  apophysaires  du  côté  concave  de  la 
courbure  et  dans  les  points  où  la  déviation  est  le  plus  considérable. 

Par  suite  du  mouvement  de  rotation  du  rachis  sur  son  axe  et  du 
changement  de  direction  que  les  déformations  du  rachis  impriment 
aux  côtes,  on  comprend  que  les  côtes  subissent  également  des  défor- 
mations. La  poitrine  se  trouve  aplatie  latéralement,  saillante  en  ar- 
rière du  côté  convexe;  en  avant  du  côté  concave.  Ainsi,  au  niveau  de 
la  convexité  dorsale,  la  face  postérieure  du  thorax  est  bombée  landis 
qu'elle  est  aplatie  et  déprimée  en  avant;  c'est  le  contraire  pour  le  côté 
correspondant  à  la  concavité  dorsale,  c'est-à-dire  que  le  thorax  est 
aplati  et  déprimé  en  arrière  et  qu'il  est  voûté  en  avant.  De  là  résulte 
un  déplacement  considérable  des  seins  chez  la  femme.  Ajoutons  à  cela 
cette  autre  cause  qui  concourt  aux  changements  de  forme  du  thorax  : 
le  raccourcissement  du  diamètre  vertical  de  la  poitrine.  Par  suite  de 
ce  changement  de  position  les  poumons  sont  aplatis,  comprimés  par  la 
saillie  des  corps  vertébraux,  et  l'angle  formé  par  les  côtes  devient  de 
plus  en  plus  aigu.  Le  droit  affecte,  en  certains  cas  de  courbures 
exagérées,  la  forme  d'un  sablier  à  base  età  sommet  renflés.  Le  gauche, 
moins  réduit  que  le  droit,  l'est  cependant  d'avant  en  arrière,  par  l'apla- 
tissement des  côtes,  et  par  leur  déplacement  en  avant.  11  est  aussi 
diminué  de  volume  dans  le  sens  latéral,  et  en  général  la  dépression  est 
surtout  marquée  vis-à-vis  de  la  crête  baillante  formée  par  les  côtes  les 
plus  déplacées.  Quant  à  la  réduction  en  hauteur,  duc  à  l'ascension  du 
diaphragme,  elle  est,  dans  les  cas  les  plus  ordinaires,  commune  aux 


MO  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

deux  poumons,  quoique  plus  grande  du  côté  droit.  Le  cœur  est 
ordinairement  hypertrophié  et  rejeté  vers  la  partie  concave;  tou- 
tefois, chez  un  sujet  de  soixante-dix-neuf  ans,  atteint  d'une  scoliose 
dorsale  gauche  très-prononcée,  M.  Bouvier  a  trouvé  cet  organe  à 
peine  déplacé.  Dans  les  déplacements  très-étendus  du  diaphragme, 
le  cœur  est  habituellement  rejeté  à  droite.  L'aorte  est  quelquefois 
atrophiée,  et,  comme  la  veine  cave,  suit  le  plus  ordinairement  les 
sinuosités  du  rachis.  C'est  ainsi  que  si  la  concavité  de  la  courbure 
dorsale  est  à  gauche,  les  phénomènes  ci-dessus  décrits  ont  nécessai- 
rement lieu  en  sens  inverse  ;  en  outre,  l'aorte  thoracique  reste  accolée  à 
cette  concavité  en  décrivant  un  arc  concentrique  à  la  courbure  verté- 
brale. Quelquefois  au  lieu  de  rester  à  gauche  des  vertèbres,  elle  se 
'transporte  au  devant  d'elles.  Arrivée  à  la  région  lombaire,  si  les 
vertèbres  se  dirigent  fortement  à  gauche,  l'aorte  se  trouve  placée  en 
avant  sur  leur  côté  antéro-droit  et  la  veine  cave,  de  son  côté,  abandonne 
les  vertèbres  pour  se  diriger  tout  à  fait  à  droite  :  l'œsophage  seul  tend 
à  conserver  sa  direction  normale.  Plus  rétractile,  moins  adhérent  au 
rachis  que  l'aorte,  il  s'écarte  du  milieu  de  la  courbure  à  mesure  que 
celle-ci  se  prononce  davantage,  tend  à  former  la  corde  de  l'arc  qu'elle 
représente,  et  se  raccourcit  à  la  façon  d'un  muscle  dont  les  points 
d'insertion  se  rapprochent  sans  que  néanmoins  ce  raccourcisse- 
ment soit  tel  qu'on  risque  de  le  rompre  en  cherchant  à  redresser  la 
courbure. 

Le  scapulum  est  soulevé  et  fortement  reporté  en  arrière  de  la  con- 
vexité par  la  saillie  des  côtes;  la  clavicule,  par  suite  de  ce  mouvement 
de  rétrocession,  se  trouve  nécessairement  déprimée.  Du  côté  de  la 
concavité,  l'omoplate  est  abaissée,  et  exécute  autour  d'un  axe  fictif  pas- 
sant par  le  milieu  de  son  corps  un  mouvement  de  bascule  qui  rejette 
en  dedans  son  angle  inférieur,  tandis  que  son  angle  antérieur  et  su- 
périeur est  refoulé  en  avant,  et  avec  lui  la  clavicule,  qui  devient  plus 
apparente  que  de  coutume. 

Le  bassin,  sauf  le  cas  où  la  déviation  est  due  au  rachitisme,  ne  subit 
pas  de  modification  très-importante  à  signaler.  Une  saillie  plus  notable 
de  l'angle  sacro-vertébral,  ou  au  contraire  un  effacement  de  cet  angle, 
quelquefois  une  incurvation  du  sacrum,  à  laquelle  peut  participer  le 
coccyx,  voilà  tout  ce  que  l'on  observe. 

Quant  à  la  cavité  abdominale,  elle  se  trouve  rétrécie  et  par  le  rac- 
courcissement de  la  colonne  et  par  la  saillie  que  les  vertèbres  font  dans 
son  intérieur.  De  là  la  déformation,  le  changement  de  position  des 
viscères,  tels  que  le  foie,  les  reins,  etc.,  et  le  refoulement  des  intestins 
dans  les  régions  où  les  parois  de  l'abdomen  peuvent  subir  une  ami 
pliation,  comme  on  le  voit  sur  la  figure  90,  que  nous  avons  prise  dans 
le  bel  atlas  de  M.  Bouvier. 


DÉVIATIONS  DU  RACDIS.  411 

Le  volume  du  foie  peut  être  notablement  diminué,  mais  il  est  le 


Fig.  90.  —  Scoliose  au  troisième  degré.  (Figure  empruntée  à  l'atlas  de  M.  Bouvier.) 

Courbure  dorsale  droite  principale;  sujet  duj[sexe  féminin,  âgé  de  vingt-cinq  ans];  viscères  thoraciqucs 
et  abdominaux. 

La  figure  représente  le  premier  plan  ;  le  poumon  gauclie  est  revenu  sur  lui-même,  mais  l'espace  vido 
qu'il  a  laissé  dans  le  Ihorax  permet  de  juger  de  son  volume  réduit  par  l'élévation  du  diapliragmo 
ainsi  que  par  le  rapprochement  du  cœur  et  des  côtes  gauches. 

Le  poumon  droit  a  beaucoup  perdu  en  hauteur  par  l'ascension  du  diaphragme. 

Le  coeur,  auquel  le  péricarde  est  fort  adhérent  et  dont  le  volume  est  normal,  a  été  refoulé  jusqu'à  la 

partie  supérieure  du  thorax. 
C'est  le  foie,  trcs-voluminoux  et  à  peine  déformé,  qui  a  ainsi  déplacé  ou  comprimé  los  organes 

précédents. 

La  raie,  très-développée,  surtout  on  longueur,  est  située  plus  bas  qu'à  l'ordinaire  et  logée  on  partie  dans 
la  fosse  iliaque  gauche. 


plus  souvent  très-augmenté,  et  alors  il  peut  prendre,  suivant  le  cas, 


412  AFFECTIONS  DES  AH'J'ICULATIONS. 

les  configurations  les  plus  bizarres,  en  se  moulant  exactement  sur  les  os 
qui  l'entourent.  On  a  vu  la  crôle  iliaque  elle-même  reçue  dans  une 
profonde  gouttière  creusée  a  sa  face  inférieure.  La  rate,  plus  mobile 
que  le  foie,  fuit  plus  aisément  la  pression;  elle  se  déplace  et  on  l'a  vue 
descendre  jusque  dans  la  fosse  iliaque  gauche.  Parfois  aussi  elle  subit 
l'inlluence  des  pressions  voisines.  On  l'a  trouvée  réduite  à  une  simple 
languette  et  complètement  atrophiée.  Les  reins  suivent  le  plus  souvenj 
les  déviations  de  l'axe  vertébral .  et  celui  qui  répond  à  la  convexité  des 
fortes  courbures,  pressé  entre  les  vertèbres  et  les  côtes,  s'allonge, 
s'effile,  s'amincit,  et  finit  même  par  s'atrophier.  Celui  qui,  au  contraire, 
est  compris  dans  la  concavité  de  la  courbure  et  qui  est  pressé  de  baut 
en  bas,  se  raccourcit  et  s'élargit.  Enfin  l'un  et  l'autre  peuvent  se  creuser 
de  dépressions  ou  de  sillons,  se  diviser  en  lobes,  affecter  une  forme 
plus  ou  moins  conique,  surtout  à  la  partie  supérieure. 

Les  muscles  subissent  des  modifications  analogues  à  celles  que  nous 
avons  notées  en  parlant  de  la  cyphose  et  de  la  lordose.  M.  Bouland 
a  trouvé,  du  côté  de  la  concavité,  quelques-uns  de  leurs  faisceaux 
comme  plissés.  Ce  plissement  disparaissait  au  moment  de  la  traction 
et  reparaissait  aussitôt  qu'on  la  cessait.  Du  côté  de  la  convexité  ils 
sont  amincis,  grêles  et  contiennent  une  grande  proportion  de  tissu 
celluleux.  Ils  semblent  même,  dans  quelques  points,  avoir  perdu  leur 
nature  musculaire  et  avoir  subi  une  transformation  graisseuse. 

Quant  à  la  moelle,  elle  s'accommode  aux  différentes  courbures  du 
rachis,  et  comme  celles-ci  ne  sont  pas  brusques  et  anguleuses,  elle  ne 
subit  aucune  compression. 

Symptomatologie.  —  1°  Dans  la  cyphose  il  existe  ordinairement  une 
bosse  plus  ou  moins  marquée  en  arrière;  la  tête  est  comme  enfoncée 
dans  les  épaules,  qui  sont  retirées  et  rapprochées  en  devant;  la  poitrine 
paraît  rétrécie  à  sa  partie  antérieure  et  plus  large  à  sa  partie  postérieure. 
Quand  la  cyphose  occupe  la  région  cervicale,  elle  s'étend  bientôt  à  tout 
le  reste  de  la  colonne;  la  tête,  alors  portée  en  avant,  est  renversée 
en  arrière,  et  le  menton  proémine  sur  la  poitrine,  ce  qui  donne  aux  in- 
dividus une  physionomie  particulière.  Les  désordres  fonctionnels,  dans 
la  déviation  en  arrière,  ne  sont  pas  très-graves;  les  vieillards  simple- 
ment voûtés  conservent  encore  leur  équilibre  :  il  leur  suffit  de  porter 
le  bassin  en  arrière  par  la  demi-flexion  des  cuisses  et  du  genou;  mais 
quand  la  difformité  est  portée  loin,  la  progression  n'est  plus  possible 
sans  l'usage  d'un  bâton. 

Chez  les  enfants,  lorsque  la  cyphose  tient  au  rachitisme,  et  que  l'af- 
fection est  peu  avancée,  il  n'existe  d'abord  qu'une  courbure  par  flexion 
qui  disparaît  complètement  quand  on  renverse  avec  précaution  le  bas- 
sin en  arrière;  mais  bientôt,  et  même  suivant  M.  Bouland,  dès  11 
début  de  la  maladie,  quelques  corps  vertébraux  et  quelques  disques 


DÉVIATIONS  DU  HACHIS.  M3 

Intervertébraux  ayant  perdu  de  leur  épaisseur  eu  avant,  il  s'établit  une 
courbure  par  déformation  qui  persiste  au  inoins  eh  partie  quand  on 
renouvelle  la  manœuvre  que  nous  venons  d'indiquer. 

Chez  les  adolescents,  la  cyphose  porte  plus  souvent  sur  la  région 
cei  vico-dorsale  que  sur  la  région  cervicale  et  surtout  que  sur  la  région 
lombaire  dont  la  courbure  physiologique  s'exagère  même  quelquefois 
pour  rétablir  l'équilibre.  Le  cou  s'incline  et  se  tend  en  avant.  Le  menton 
s'abaisse  sur  le  sternum.  Les  moignons  des  épaules  se  rapprochent 
eu  avant  et  semblent  rétrécir  le  thorax.  Enfin,  chez  les  sujets  dont  la 
cyphose  est  déjà  ancienne,  on  trouve  le  plus  souvent  une  scoliose  dor- 
sale droite. 

2°  Dans  la  lordose,  lorsqu'elle  est  cervicale,  la  face  est  dirigée  en 
haut,  le  cou  paraît  allongé  et  le  larynx  fait  relief;  l'occiput,  au  contraire, 
semble  s'enfoncer  en  arrière;  la  tête,  en  un  mot,  est  renversée  de  ce 
côté.  Les  mouvements  de  rotation  et  de  latéralité  sont  notablement 
gênés. 

La  lordose  dorsale  détermine  habituellement  une  dyspnée,  de  la 
toux,  une  expectoration  sanguinolente  et  des  phénomènes  d'engorge- 
ment pulmonaire. 

Quand  la  courbure  est  dorso-lombaire,  il  y  a  exagération  de  la  cour- 
bure naturelle  de  cette  partie  du  tronc;  le  ventre  est  proéminent,  les 
fesses  forment  une  saillie  considérable,  le  dos  et  les  épaules  sont  portés 
en  arrière  et  la  tête  en  avant.  La  marche  et  l'habitude  du  corps  rappel- 
lent celles  des  ascitiques  ou  des  femmes  enceintes.  Chez  ces  dernières, 
la  lordose  lombaire  peut  être  la  cause  d'accidents  sérieux  à  cause  de 
l'obliquité  du  bassin,  de  l'antéversion  de  l'utérus,  qui  en  est  la  consé- 
quence, et  de  la  proéminence  de  l'angle  sacro-vertébral.  Dans  quelques 
cas  rares  signalés  par  M.  Bouland,  la  lordose  lombaire  s'étendait  jus- 
qu'au milieu  de  la  région  dorsale,  et  compliquait  une  scoliose  sans 
cyphose  ou  courbure  de  compensation  cervico-dorsalc.  Ces  exemples 
se  rattachaient  sans  doute  à  la  lordose  consécutive  à  la  paralysie  des 
muscles  de  l'abdomen,  décrite  par  M.  Duchenne.  En  effet,  suivant  cet 
auteur,  dans  cette  variété  de  lordose  les  fesses  sont  saillantes  et  très- 
développées:  il  existe  une  véritable  ensellure  constituée  par  le  bassin 
fléchi  sur  les  fémurs,  par  les  vertèbres  lombaires,  et  par  les  dernières 
dorsales;  la  ligne  de  gravité  du  tronc,  comme  on  peut  s'en  convaincre 
à  l'aide  d'un  fil  à  plomb,  se  porte  Irès  en  avant  du  promontoire;  le 
ventre  très-développé,  alors  même  qu'il  y  a  émaciation  générale,  décrit 
une  courbe  dont  la  convexité  antérieure  répond  à  la  concavité  de  l'en- 
sellurc  lombaire.  Dans  la  lordose  consécutive  à  la  paralysie  des  muscles 
sacro-lombaires,  les  vertèbres  des  lombes  présentent  une  flexion  brus- 
que, une  sorte  d'angle  arrondi,  au-dessus  duquel  le  rachis  forme  une 
ligne  presque  droite,  fortement  inclinée  en  arrière  ;  la  ligne  de  gravité 


Uik  AFFECTIONS  DliS  ARTICULATIONS. 

du  tronc  passe  très  en  arrière  du  promontoire;  il  n'y  a  pas,  à  propre- 
ment parler,  d'ensellure;  le  bassin  est  très-étendu  sur  les  fémurs,  et' 
il  y  a  effacement  des  fesses.  M.  Duchenne  (de  Boulogne),  qui  a  le  pre- 
mier signalé  ces  courbures  paralytiques,  a  du  reste  montré  que  l'atti- 
tude et  la  conformation  du  tronc  changent  pendant  la  station  verti- 
cale. Quand  la  force  des  muscles  fléchisseurs  des  vertèbres  lombaires, 
c'est-à-dire  des  muscles  de  l'abdomen  est  diminuée,  alors  le  bassin 
s'incline  davantage  en  avant  sur  les  fémurs  afin  de  faire  supporter  le 
poids  du  tronc  par  les  muscles  spinaux  extenseurs  des  mêmes  vertè- 
bres, c'est-à-dire  par  les  muscles  sacro-lombaires.  Si,  au  contraire,  les 
muscles  sacro-lombaires  sont  affaiblis  ou  atrophiés,  le  sujet  redresse 
le  bassin  sur  les  fémurs  de  manière  à  faire  porter  le  poids  du  tronc  par 
les  muscles  de  l'abdomen. 

3°  Scoliose.  Nous  prendrons  pour  type  de  notre  description  la  sco- 
liose caractérisée  par  une  courbure  à  convexité  gauche  de  la  région 
lombaire,  à  convexité  droite  des  vertèbres  dorsales,  et  dans  la  plupart 
des  cas,  une  courbure  également  à  convexité  gauche  des  dernières 
vertèbres  cervicales  et  des  premières  dorsales. 

Au  début,  il  y  a  proéminence  en  haut  et  en  arrière  de  l'épaule  droite, 
dépression  de  l'épaule  gauche  ,  et  en  faisant  croiser  les  bras  sur  la  poi- 
trine, on  peut  s'assurer  que  cette  différence  n'est  due  qu'à  la  forme  du 
thorax  ;  en  même  temps,  la  hanchegauche  paraît  plus  grosse  etplus  sail- 
lante. Vu  par  sa  face  postérieure,  le  tronc  a  cessé  d'être  symétrique.  En 
effet,  le  côté  droit  du  thorax estbombéetun peu  déjetéen arrière.  L'inter- 
valle qui  sépare  les  fausses  côtes  gauches  de  la  crête  iliaque  est  diminué, 
et  il  y  a  excavation,  dépression  au-dessus  de  la  hanche  du  même  côté. 
A  gauche,  on  oberve  une  disposition  inverse.  Vu  par  devant,  le  torse 
offre  un  contraste  frappant  avec  la  partie  postérieure;  ainsi,  la  poitrine 
semble  proéminer  davantage  en  avant  et  à  gauche  ;  la  clavicule  de  ce 
côté  est  plus  saillante  qu'à  droite  à  son  extrémité  sternale,  oblique 
en  bas  et  en  avant,  tandis  que  celle  du  côté  droit  reste  presque  hori- 
zontale. En  même  temps,  le  sein  droit  est  plus  éloigné  que  le  gauche  de 
la  ligne  médiane,  et  ce  dernier  se  trouve  placé  sur  un  plan  plus  posté- 
rieur. Ajoutons  que  tous  ces  traits  extérieurs  de  la  difformité  sont 
encore  exagérés  par  les  attitudes  des  sujets. 

L'exploration  directe  du  rachis  fait  découvrir  que  les  apophyses  épi- 
neuses, au  lieu  d'être  superposées  en  ligne  droite ,  suivant  l'axe  du 
corps,  forment  une  double  ondulation  en  forme  de  S  allongée.  On  ap- 
précie facilement  la  valeur  de  ces  ondulations  en  tendant  un  fil  de  la 
septième  apophyse  épineuse  cervicale  à  la  crête  médiane  du  sacrum,  et 
en  mesurant  la  distance  de  cette  ligne  aux  apophyses  les  plus  déviées,  ce 
qui  donne  la  flèche  des  Courbures.  L'écartement  des  apophyses  épi- 
neuses de  l'axe  du  rachis  n'indique  pas  le  degré  de  la  déviation;  car 


DÉVIATIONS  DU  RACIIIS.  kl  5 

nous  avons  vu  que  les  vertèbres  subissent  un  mouvement  de  rotation 
qui,  éloignant  le  corps  de  la  ligne  médiane,  en  rapproche  les  apo- 
physes épineuses.  Au  premier  degré  de  la  scoliose,  le  corps  des  ver- 
tèbres a  déjà  subi  un  mouvement  de  torsion  sur  son  axe  et  en  sens  in- 
verse dans  les  différentes  régions,  alors  même  que  les  apophyses 
épineuses  se  trouvent  encore  placées  sur  la  ligne  médiane.  A  ce  moment, 
la  voussure  dorsale  commence  à  se  prononcer  et  le  flanc  droit  commence 
à  se  creuser.  Aussi,  telle  déviation  faible  observée  par  derrière  sur 
le  squelette  devient  plus  apparente  quand  on  l'examine  par  devant.  En 
général  les  flèches  des  courbes  décrites  par  les  corps  et  par  les  apo- 
physes ne  sont  égales  que  dans  des  cas  exceptionnels  de  scoliose  légère. 
Dans  tous  les  autres,  la  flèche  de  la  courbure  des  apophyses  n'égale 
que  les  deux  tiers,  la  moitié,  le  tiers,  quelquefois  le  quart  et  même  la 
cinquième  partie  de  la  flèche  de  la  courbure  des  corps  vertébraux.  La 
différence  entre  ces  deux  courbures  est  d'ailleurs  d'autant  moins 
grande  que  la  scoliose  est  plus  prononcée. 

Enfin,  nous  devons  ajouter  que  les  faisceaux  du  muscle  long  dorsal, 
refoulés  par  cette  rotation  des  vertèbres,  font  une  saillie  notable 
surtout  dans  la  région  lombaire  sous  la  peau  du  côté  convexe.  A 


FiG-  91.  Fig.  92. 


Garçon  âgé  de  quinze  ans  affecté  de  scoliose  et  traité  par  M.  P.  Bouland.  —  La  figure  91 
a  été  prise  avant  le  traitement.  —  La  figure  92,  après  le  traitement. 

mesure  que  la  déviation  fait  des  progrès,  ces  caractères  se  dessinent 
beaucoup  plus  fortement;  c'est  au  point  que  les  fausses  côtes 
peuvent  toucher  et  même  recouvrir  l'os  iliaque;  la  hanche  rentre 
tout  à  fait,  le  thorax  est  Irès-aplati  sur  les  côtés,  etc.  Alors  le 


M  6  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

Ironc  a  notablement  diminué  de  hauteur;  la  tûte  est  enfoncée  dans 
les  épaules,  |(!  menton  proémine  au  devant  de  la  poitrine,  le  nez 
est  effilé,  les  pommettes  anguleuses  et  saillantes.  Cette  diminution  de 
longueur  du  tronc,  les  membres  ayant  conservé  leurs  proportions  nor- 
males, fait  paraître  ces  derniers  beaucoup  trop  longs  relativement  au  ! 
rachis.  Cette  disproportion  est  surtout  sensible  pour  le  bras  et  la  jambe 
gauches,  à  cause  de  l'abaissement  de  l'épaule  correspondante,  et  de  la 
nécessité  où  sont  les  bossus  de  rejeter  sur  la  cuisse  du  môme  côté  le 
poids  du  corps,  tandis  qu'ils  tiennent  le  genou  droit  plié.  C'est  aussi  a 
cetLe  dernière  période  de  la  scoliose  que  se  montre  la  gibbosité  propre- 
ment dite,  formée  aux  dépens  d'une  grande  partie  du  thorax  tout  à  fait 
déformé.  Cette  gibbosité,  fortement  proéminente  et  comme  détachée 
de  la  surface  du  tronc,  d'abord  arrondie,  puis  de  plus  en  plus  anguleuse 
par  suite  de  la  flexion  de  l'angle  des  côtes,  est  tantôt  globuleuse, 
tantôt  allongée  en  forme  de  côte  de  melon.  L'épaule  correspon- 
dante la  recouvre  d'abord  et  en  forme  le  point  culminant;  mais, 
plus  tard,  l'omoplate  est  rejetée  sur  son  côté  externe.  Par  sa  base  qui 
comprend  quelquefois  la  région  cervicale,  cette  protubérance  se  con- 
fond en  dedans  avec  les  apophyses  épineuses  dont  elle  suit  les  sinuo- 
sités. En  même  temps,  la  face  antérieure  du  thorax  subit  une  défor- 
mation remarquable,  devient  très-oblique  de  bas  en  haut  et  d'avant  en 
arrière,  et  sa  partie  inférieure  fait  une  grande  proéminence  en  avant. 
Il  en  résulte  que  le  thorax  forme  une  bosse  antérieure  dont  l'exagé- 
ration représente  assez  bien  celle  de  la  bosse  dite  de  polichinelle.  Dans 
cette  variété  d'altération,  l'abdomen  paraît  déprimé. 

Nous  avons  supposé  le  cas  le  plus  ordinaire  de  scoliose;  mais  celle-ci 
peut  présenter  de  nombreuses  variétés.  Ainsi,  pour  n'en  citer  que  les 
plus  communes,  la  convexité  dorsale,  au  lieu  d'être  tournée  à  droite, 
peut  regarder  à  gauche  ;  clans  ce  cas,  on  aura  des  dispositions  inverses 
de  celles  que  nous  avons  vues  dans  le  cas  précédent.  Chez  quelques 
individus,  la  principale  courbure  existe  aux  lombes,  et  alors  la  con- 
vexité a  généralement  lieu  du  côté  gauche  ;  le  tronc  est  déjeté  de  ce 
côté,  et  c'est  la  hanche  droite  qui  devient  saillante;  la  déviation  dor- 
sale est  peu  considérable  et  la  poitrine  moins  déformée.  Enfin,  c'est 
quelquefois  à  la  région  cervicale  que  se  trouve  la  principale  courbure, 
et  nous  retrouvons  dès  le  début  les  dispositions  de  la  tète  que  nous 
avons  déjà  fait  connaître. 

Nous  avons  parlé  jusqu'à  présent  de  courbure  principale,  sans  défi- 
nir ce  que  nous  entendions  par  ce  mot.  Parmi  les  courbures  latérales 
qui  constituent  la  scoliose,  il  n'y  en  a  réellement  qu'une  qui  soit  pri- 
mitive, essentielle;  les  autres  sont  secondaires,  analogues  aux  courbures 
dites  de  compensation,  d'équilibre,  dont  nous  avons  parlé  en  traitant  du 
rachitisme. 


DÉVIATIONS  DU  tUCIttS.  /il  7 

On  comprend  que,  par  suite  des  déformations;  des  déplacements  que 
ses  déviations  font  éprouver  aux  viscères  contenus  dans  le  thorax  et 
['abdomen,  ces  derniers  éprouvent  des  désordres  plus  ou  moins  graves. 
Nous  mentionnerons  l'état  de  dyspnée  commun  chez  les  bossus,  état 
qui  s'exagère  au  moindre  mouvement  actif,  dans  tout  effort  muscu- 
laire un  peu  prolongé,  le  cri,  lo  chant,  etc.,  leur  prédisposition  aux 
baaladies  pulmonaires,  telles  que  la  bronchite  chronique  et  la  pneu- 
monie avec  des  recrudescences  fréquentes;  l'hypertrophie  ou  l'étal 
graisseux  du  cœur,  la  gène  de  la  circulation  qui  détermine  un  aspect 
pAle,  violacé  du  visage,  l'œdème  des  membres  inférieurs,  etc.  Les 
fonctions  digestives  sont  également  en  souffrance,  une  douleur  persis- 
tante siège  à  Pépîgastre  ;  il  y  a  souvent  de  la  diarrhée;  et  cet  état  influe 
sur  la  nutrition  ;  aussi  le  sujet  est-il  habituellement  amaigri  et  débile. 
■Le  côté  correspondant  à  la  convexité  de  la  déviation  est  plus  faible  que 
l'autre  ;  enfin,  chez  les  jeunes  personnes  qui  se  trouvent  à  la  période 
de  menstruation,  celte  fonction  ne  s'établit  pas  régulièrement,  et  il 
serait  même  imprudent,  dit  Delpech,  de  provoquer  l'apparition  des 
règles  avant  que  le  redressement  de  la  taille  ait  rétabli  l'équilibre 
fonctionnel  :  ce  serait,  suivant  lui,  faire  perdre  inutilement  du  sang  à 
des  personnes  déjà  anémiées,  chlorotiques  ;  de  plus,  chez  celles  qui 
sont  déjà  réglées,  la  menstruation  se  dérange  en  raison  directe  de  la 
déviation. 

La  compression  des  nerfs  entre  les  vertèbres  ou  les  côtes,  le  froisse- 
ment des  chairs  par  le  tassement  des  os  du  tronc,  donnent  très-souvent 
lieu  à  des  douleurs  permanentes  vers  la  base  du  thorax  ou  des  crêtes 
iliaques,  quelquefois  môme  à  des  névralgies  le  long  du  trajet  des  nerfs 
qui  émergent  des  paires  lombaires  et  sacrées  ou  de  leurs  plexus. 

Nous  n'avons  rien  de  précis  à  dire  sur  la  marche  de  la  scoliose. 
Tantôt  lente,  tantôt  rapide,  elle  s'arrête  promptement  ou  progresse 
d'une  manière  indéfinie. 

Diagnostic.  —  La  déviation  en  arrière  ou  cyphose  peut  être  con- 
fondue avec  une  gibbosité  dépendant  du  mal  de  Pott.  On  l'en  distin- 
guera cependant  à  l'absence  des  signes  suivants,  qui  se  trouvent  dans 
cette  dernière  :  saillie  anguleuse  d'une  ou  de  plusieurs  apophyses  épi- 
neuses, au  niveau  de  la  partie  la  plus  prononcée  de  la  courbe,  douleur 
locale,  douleur  épigastrique,  douleur  provoquée  par  le  renversemenl 
du  tronc  en  arrière,  abcès,  paraplégie,  etc.  En  outre,  dans  la  cyphose, 
la  courbure  est  habituellement  allongée;  elle  s'exagère  dans  la  station 
assise  ;  et,  à  un  degré  peu  avancé,  elle  diminue,  disparaît  ou  môme  peut 
être  remplacée  par  une  courbure  en  sens  contraire,  quand  on  renverse 
le  bassin. 

La  lordose  ne  sera  pas  considérée  comme  sympfoniatique  d'une 
carie  vertébrale  lorsqu'il  y  aura  coexistence  d'une  cyphose. 

NÈI.ATON.  —  PÀTH.  CHiR.  111.    27 


M  S  AFFECTIONS  IJ15S  ARTICULATIONS. 

La  scoliose  accidentelle  et  réelle  peut  être  confondue  avec  une  sorte 
de  scoliose  apparente  produite  par  la  contracture  unilatérale  du  carré 
des  lombes  et  peut-être  des  intertransversaires  lombaires.  M.  Duchenne 
a  rapporté  trois  cas  dans  lesquels  il  a  vu  cette  contracture  n'apparaître 
que  pendant  la  station  debout.  Les  malades  l'attribuaient  à  un  travail  ' 
forcé  ou  à  une  chute.  Voici,  suivant  cet  auteur,  les  symptômes  princi- 
paux qui  distinguent  cette  scoliose  apparente  de  la  vraie  :  le  tronc  s'in- 
lléchissait  sur  l'un  des  côlés,  au  niveau  de  la  région  lombaire  et  la 
colonne  vertébrale  décrivait  deux  légères  courbures,  l'une  lombaire 
dont  la  convexité  regardait  à  gauche,  l'autre  dorsale  en  sens  contraire 
par  compensation.  Les  efforts  que  l'on  faisait  pour  redresser  le  tronc 
provoquaient  de  la  douleur  et  une  résistance  invincible  dans  la  région 
lombaire  du  côté  infléchi.  De  ce  côté,  le  corps  était  déjeté  et  la  hanche 
effacée,  et  du  côté  de  la  flexion  latérale  et  dorsale,  l'épaule  était  abais- 
sée. Dans  la  station  assise,  on  observait  les  mêmes  incurvations  en  sens 
contraire.  Quand  on  couchait  le  malade  sur  l'abdomen,  la  colonne 
vertébrale  reprenait  sa  rectitude,  mais  la  hanche  droite  était  plus  élevée 
que  la  gauche  et  il  était  impossible  de  l'abaisser  même  alors  que  la 
malade  était  chloroformisée.  Enfin,  l'une  de  ces  malades  après  avoir 
été  soumise  à  la  faradisation  des  muscles  sacro-lombaires  et  carré 
des  lombes  du  côté  opposé  à  la  contracture  pendant  une  tren- 
taine de  séances,  guérit  de  cette  courbature  et  par  suite  de  sa  scoliose 
apparente. 

La  contracture  du  rhomboïde  donne  à  l'omoplate  une  attitude 
qui  offre  quelque  analogie  avec  celle  de  la  scoliose  à  la  première  pé- 
riode. Mais  dans  cette  contracture  outre  qu'il  n'y  a  pas  de  changement 
dans  la  direction  des  apophyses  épineuses  et  qu'il  y  a  absence  de  vous- 
sure dorsale  correspondant  aux  côtes  au  niveau  de  l'omoplate  déformé, 
on  ne  constate  également  aucun  changement  dans  la  configuration  de 
la  hanche  et  du  flanc.  (Duchenne,  loc.  cit.) 

La  scoliose  est  quelquefois  simulée.  Voici  les  caractères  que  donne 
M.  J.  Guérin  pour  reconnaître  la  fraude.  Dans  la  scoliose  simulée,  la 
courbure  est  toujours  unique,  elle  comprend  un  grand  nombre  de 
vertèbres  dorsales  et  lombaires;  il  n'y  a  pas  de  torsion  dans  les  ver 
tèbres  éloignées  de  l'axe,  et  par  conséquent  saillie  égale  des  fais- 
ceaux des  muscles  extenseurs  ;  jamais  de  gibbosité.  Les  rides  trans- 
versales de  la  peau  qu'on  trouve  ordinairement  au  niveau  du  thorax, 
du  côté  concave,  se  trouvent  ici  au  niveau  du  flanc  :  il  y  a  une  incli- 
naison considérable  du  tronc,  dont  l'extrémité  supérieure  s'éloigne  de 
la  verticale,  à  cause  de  l'absence  des  courbures  compensatrices.  Enfin, 
la  hanche. du  côté  concave  est  la  plus  élevée,  le  sujet  marche  sur  la 
pointe  du  pied,  son  membre  paraît  raccourci,  il  y  a  claudicalion  appa- 
rente. 


DÉVIATIONS  DU  UAC111S.  M  9 

Los  mêmes  signes  feront  reconnaître  l'inclinaison  produite  dans  un 
but  intéressé  par  des  individus  qui,  s'étant  soumis  à  l'usage  de  corsets 
et  de  machines,  ont  déterminé  ainsi  une  courbure  vicieuse  qui  linil 
par  acquérir  un  certain  degré  de  permanence.  Il  y  a  de  plus,  dans  ce 
cas,  au-dessus  et  au-dessous  de  la  déviation  principale,  une  légère 
courbure  de  compensation  qui  disparaît  dès  qu'on  essaye  de  redresser 
le  tronc. 

Il  importerait  aussi  de  distinguer  de  la  vraie  scoliose  les  autres  vices 
de  direction  du  rachis,  tels  que  les  attitudes  vicieuses  que  M.  Bouvier 
appelle  scolioses  par  flexion,  et  qui,  suivant  lui,  disparaîtraient  dès  qu'on 
place  le  su  jet  dans  la  position  horizontale  ou  dans  la  station  assise,  comme 
itIu  a  lieu  lorsque  l'attitude  vicieuse  est  causée  par  l'irrégularité  de  lon- 
gueur des  membres  inférieurs.  Suivant  M.  Bouland,  ce  signe  serait 
d'ailleurs  loin  d'être  pathognomonique,  attendu  qu'il  l'a  rencontré 
même  chez  des  enfants  rachitiques  et  chez  lesquels  la  scoliose  était 
déjà  fort  avancée.  Quant  aux  flexions  dues  à  une  contraction  invo- 
lontaire des  muscles  causée  par  la  douleur,  elles  peuvent  ne  pas  dis- 
paraître dans  le  décubitus,  mais  alors  le  diagnostic  est  fondé  sur  la 
résistance  que  l'on  rencontre  à  redresser  le  rachis.  Cette  résistance 
douloureuse,  en  effet,  n'existe  pas  au  début  de  la  vraie  scoliose.  Le 
rachis,  dans  ce  dernier  cas,  ne  peut  se  redresser,  mais  le  sujet  ne 
résiste  pas  et  ne  se  plaint  que  des  efforts  qu'on  lui  fait  subir. 

Il  suffit  de  noter,  pour  établir  le  diagnostic  de  la  scoliose  d'avec 
la  déformation  qui  survient  dans  l'hémiplégie  ou  dans  la  prédominance 
originelle  ou  acquise  d'une  moitié  du  corps,  que  le  développement  des 
muscles  d'un  seul  côté  n'est  pas,  comme  la  saillie  musculaire  de  la 
scoliose,  borné  à  une  région  :  il  s'étend  à  toute  la  longueur  de  l'épine 
et,  de  plus,  il  est  commun  à  toute  une  moitié  du  système  musculaire. 

Enfin  il  peut  arriver  que  la  présence  ignorée  d'une  scoliose  devienne 
la  cause  d'erreurs  de  diagnostic  assez  singulières.  C'est  ainsi  que  nous 
avons  vu  quelquefois  le  mal  de  Pott  latéral  simuler,  au  point  de  trom- 
per même  un  œil  exercé,  une  scoliose  simple,  et  que  dernièrement 
une  femme  âgée,  soignée  antérieurement  par  plusieurs  chirurgiens, 
fut  envoyée  dans  le  service  de  l'un  de  nous  comme  affectée  d'un  vaste 
abcès  froid  qui  aurait  pris  naissance,  soit  dans  la  colonne  vertébrale, 
soit  dans  l'épaule  sous  l'omoplate  du  côté  droit.  Il  suffit  d'une  explora- 
tion attentive  pour  faire  voir  qu'il  n'y  avait  au  contraire  qu'un  abcès 
pMegmoneux,  et  grande  fut  la  surprise  quand  on  démontra  que  la 
saillie,  qui  paraissait  d'autant  plus  grande  que  le  côté  opposé  était 
profondément  excavé,  provenait  uniquement  d'une  scoliose  qui  datait 
de  l'enfance. 

Etiologie.  —  Les  causes  varient  avec  les  différents  genres  do  dévia- 
tions. 1°  La  cyphose  affecte  spécialement  les  jeunes  enfants  et  les  vieil- 


U20  A.FPEÛTIONS  DES  AI1TICUI.ATI0NS. 

lards.  La  colonne  vertébrale  esL  faible  chez  les  premiers  ;  dès  lors,  si 
l'enl'ant  n'est  pas  soutenu,  s'il  est  hydrocéphale,  si  les  muscles  posté- 
rieurs du  dos,  sous  l'influence  d'une  faiblesse  native,  d'une  croissance 
rapide  ou  d'une  longue  maladie,  ont  perdu  leur  énergie  naturelle,  le 
poids  des  parties  antérieures  et  supérieures  l'emporte  sur  la  résistance 
opposée  par  ces  muscles,  et  il  en  résulte  une  courbure  du  rachis  en 
avant.  Ajoutons  à  ces  causes,  cbez  les  sujets  de  dix  a  quinze  ans,  l'habi- 
tude de  se  tenir  le  corps  penché  en  avant,  et  chez  les  jeunes  filles,  qui 
y  sont  plus  exposées  que  les  garçons,  l'absence  de  mouvements  vio- 
lents et  répétés  qui  rendent  aux  muscles  la  force  d'action  qu'une  crois- 
sance rapide  tend  k  leur  faire  perdre. 

Chez  les  vieillards,  l'exercice  d'une  profession  qui  demande  une 
flexion  permanente  en  avant,  la  faiblesse  des  muscles  extenseurs  ou 
leur  atrophie  (Duchennc),  des  douleurs  rhumatismales  qui  s'oppo- 
sent à  la  contraction  de  ces  muscles,  ou  la  rétraction  des  muscles 
antérieurs;  enfin,  les  contusions  violentes,  des  efforts  musculaires 
exagérés  :  telles  sont  les  causes  auxquelles  la  cyphose  doit  être 
attribuée.  ' 

Au  point  de  vue  étiologique,  la  cyphose  peut  être  spontanée  ou 
symptomatique.  Chez  les  enfants,  elle  est  presque  toujours  sympto- 
matique  du  rachitisme  quand  elle  ne  dépend  pas  du  mal  vertébral  de 
Pott,  et  siège  à  l'union  des  régions  dorsale  et  lombaire.  C'est  là,  en 
effet,  que  se  trouve  le  point  du  rachis  le  plus  mobile  après  la  région 
cervicale,  et  celui  qui,  tout  en  ayant  à  supporter  un  poids  considérable, 
n'a  pas  encore,  chez  l'enfant,  cette  large  base  de  sustentation  que  les 
vertèbres  lombaires  présentent  chez  l'adulte  par  le  grand  développe- 
ment de  leur  corps.  Cette  cyphose  rachitique  n'est  d'ailleurs,  au  début, 
qu'une  courbure  par  flexion;  c'est  seulement  plus  tard  que  quelques 
corps  vertébraux,  quelques  disques  articulaires  perdant  de  leur  épais- 
seur en  avant,  elle  devient  une  courbure  par  déformation.  Mais  le  rachi- 
tisme n'est  pas  la  seule  cause  qui  produise  la  cyphose  chez  les  enfants. 
Quand  il  sont  faibles,  les  muscles  sacro-spinaux,  incapables  de  main- 
tenir la  rectitude  du  tronc,  surtout  dans  la  station  assise,  laissent  le 
bassin  basculer  en  arrière.  Pour  maintenir  l'équilibre,  la  partie  supé- 
rieure du  tronc  s'infléchit  en  avant,  et  si  le  décubilus  horizontal  ne  vient 
pas  combattre  cette  attitude  vicieuse,  il  s'établit  peu  k  peu  une  cour- 
bure d'abord  réductible,  mais  bientôt  permanente. 

Chez  les  adolescents,  la  cyphose,  qui  n'est  que  l'exagération  de  la 
légère  voussure  dorsale  qui  s'établit  dans  la  période  de  développement 
du  corps,  reconnaît  pour  cause  la  plus  habituelle  la  rapidité  de  la  crois- 
sance, l'élévation  de  la  stature,  la  gracilité  des  formes,  la  faiblesse  de 
la  constitution.  La  débilité  consécutive  à  une  affection  chronique,  la 
convalescence  même  d'une  affection  aiguë  peuvent  aussi  causer  la 


DÉVIATIONS  DU  RAC1IIS.  A21 

cyphose,  surtout  chez  les  filles,  toujours  moins  robustes  que  les  garçons. 
Dans  toutes  ces  diverses  circonstances,  c'est  le  défaut  de  tonicité  mus- 
culaire qui  favorise  la  déformation.  Mais  cette  déformation  peut  au 
contraire  résulter  des  contractures  musculaires,  comme  une  attitude 
pins  ou  inoins  vicieuse.  C'est  ainsi  qu'en  se  penchant  en  avant  pour 
lire,  écrire,  dessiner,  broder,  etc.,  cela  d'une  façon  trop  prolongée  et 
continue,  les  jeunes  sujets,  surtout  ceux  qui  ont  la  vue  courte,  s'expo- 
sent à  une  cyphose  rapide.  On  a  dit  aussi  qu'une  disposition  hérédi- 
taire, soit  par  une  conformation  spéciale  du  squelette,  soit  par  un  mode 
particulier  de  l'action  musculaire,  peut  prédisposer  à  la  cyphose.  On  a 
enfin  signalé  ce  fait,  qu'une  souffrance  viscérale,  môme  légère,  peut  à 
tout  âge,  lorsqu'elle  se  prolonge,  produire  ^une  cyphose  très-caracté- 
risée. 

Chez  les  vieillards  comme  chez  les  enfants,  la  cyphose  reconnaît  sur- 
tout pour  cause  l'affaiblissement  musculaire,  affaiblissement  qui  est, 
du  reste,  ou  combattu  ou  aidé  parles  habitudes  prises.  Ainsi  tandis  que 
les  militaires  restent  droits  jusqu'à  un  âge  avancé,  les  laboureurs,  les 
vignerons,  les  gens  de  bureau  se  courbent  de  très-bonne  heure.  Pour 
les  femmes,  c'est  le  plus  souvent  au  moment  où  elles  cessent  l'usage 
du  corset  qu'elles  voient,  comme  Winslow  et  Portai  l'avaient  fait  re- 
marquer, se  produire  la  voussure  sénile. 

Lorsque  la  cyphose  est  symptomatique,  elle  peut  dépendre  de  paraly- 
sies, de  contractures  ou  d'accidents  rhumatismaux.  Nous  ne  dirons 
rien  des  paralysies  qui  produisent  le  plus  souvent  la  lordose  et  que 
nous  allons  retrouver  tout  à  l'heure.  Quant  aux  contractures,  on  a  cité 
quelques  cas  où  les  muscles  fléchisseurs  de  la  tête  et  du  tronc,  où  les 
muscles  abdominaux  ont  pu  déterminer  une  cyphose  persistante.  Mais 
ce  sont  encore  là  des  faits  exceptionnels  qui  ne  doivent  pas  nous  arrê- 
ter. Le  rhumatisme,  au  contraire,  soit  musculaire,  soit  articulaire,  est 
une  cause  fréquente  de  cyphose.  Lorsqu'il  est  musculaire,  il  peut  agir 
soit  à  la  manière  des  contractures,  soit  parce  que  les  malades  pren- 
nent, pour  éviter  d'exercer  les  muscles  douloureux,  de  fausses  atti- 
tudes. Lorsqu'il  est  articulaire,  il  peut  ou  se  limiter  à  un  petit  nombre 
des  articulations  vertébrales  ou  se  généraliser;  il  peut  même,  à  la 
longue,  amener  l'ankylose  de  la  colonne  vertébrale  ;  mais  c'est  là  un 
fait  rare  et  qu'il  ne  faut  pas  confondre  avec  ces  ossifications  séniles 
qui,  sous  l'influence  de  l'immobilité  prolongée  et  d'une  sorte  de 
pléthore  calcaire,  se  produisent  si  fréquemment. 

2°  La  lordose  se  produit  souvent  comme  courbure  de  compensation 
dans  la  cyphose  dorsale.  Dans  les  autres  cas,  on  l'observe  principale- 
ment chez  les  individus  faibles,  débilités;  chez  les  femmes  qui  se 
tiennent  fortement  et  habituellement  cambrées  en  arrière,  comme  les 
marchandes  des  rues  qui  portent  des  éventaires,  ou  les  ascitiques. 


422  AFFECTIONS  DES  ARTICUliATIONS. 

3°  Parmi  les  causes  de  la  scoliose,  les  unes  sont  prédisposantes,  les 
autres  efficientes. 

Parmi  les  premières,  nous  mentionnerons  :  le  jeune  âge,  c'est  de 
sept  à  treize  ans  que  se  manifestent  le  plus  souvent  les  déviations 
latérales;  le  sexe,  elles  sonl  plus  communes  chez  les  filles  ;  le  tem- 
pérament lymphatique,  bien  qu'on  ait  dit  qu'on  rencontre  peu  de 
scrofuleux  parmi  les  scoliotiques  (Bouvier);  l'hérédité,  qui  peut,  comme 
l'a  vu  Portai,  frapper  un  grand  nombre  de  membres  de  la  même  famille, 
et  qui  peut  aussi  sauter  une  génération  ;  la  convalescence  d'une  longue 
maladie,  une  affection  des  centres  nerveux  primitive  ou  consécutive, 
un  travail  de  dentition,  une  croissance  très-rapide,  l'inégalité  de  dé- 
veloppement des  muscles  moteurs  du  rachis(Duchenne),  l'inaction  pro- 
longée, la  masturbation,  de  mauvaises  conditions  hygiéniques,  etc. 
Enfin  l'inflexion  normale  de  la  région  dorsale  à  convexité  droite,  qui 
reconnaît  elle-même  pour  cause  la  présence  de  l'aorte  au  côté  gauche 
du  rachis,  pourrait  être  considérée,  suivant  M.  Bouvier,  comme  le  point 
de  départ  de  la  difformité.  Il  s'établirait,  dit-il,  pendant  la  période  de 
développement,  une  sorte  de  lutte  entre  la  force  d'accroissement  du 
côté  gauche  et  la  pression  de  la  colonne  sanguine  artérielle  à  la  sur- 
face de  la  colonne  vertébrale.  Si  la  force  plastique  du  rachis  ne  résiste 
pas  assez,  les  vertèbres  dorsales  comprimées  se  courbent  au-delà 
de  la  courbure  normale,  et  une  scoliose  s'établit.  Toutefois,  nous  devons 
faire  observer  que,  d'après  les  recherches  de  M.  Bouland,  les  corps 
vertébraux,  du  côté  concave,  ne  subissent  qu'un  simple  aplatisse- 
ment, et  que,  dans  aucun  cas,  excepté  chez  les  sujets  très  âgés,  ils 
ne  perdent  de  leur  hauteur.  Il  est  bien  entendu  que  ces  recherches 
ont  été  faites  sur  des  sujets  non  rachitiques. 

Parmi  les  causes  prédisposantes  delascoliose,nous  venons  de  citer  une 
croissance  trop  rapide  et  l'inaction  prolongée  :  ce  sont  là  en  effet  deux 
des  conditions  qui  influent  le  plus  évidemment  sur  le  mode  de  produc- 
tion de  la  scoliose.  Parmi  les  nombreux  exemples  que  nous  avons  ren- 
contrés, nous  en  citons  deux  seulement  que  nous  venons  d'observer  et 
qui  sont  véritablement  remarquables.  Chez  un  jeune  homme  âgé  de  seize 
ans,  l'accroissement  des  membres  inférieurs  s'était  fait  avec  une  telle 
rapidité,  qu'il  existait  une  disproportion  singulière  entre  leur  longueur  et 
la  hauteur  du  tronc,  et  que  bientôt  les  genoux  pliant  sous  le  poids  du 
corps  se  dévièrent  en  dedans  au  point  que  l'emploi  de  tuteurs  prothéte 
ques  devint  indispensable.  Sous  l'influence  d'un  traitement  bien  dirigé, 
les  genoux  reprirent  leur  rectitude  et  leur  solidité,  mais  la  croissance 
continuant,  ce  fut  le  tronc  qui  devint  le  siège  d'une  scoliose  des  plus 
caractérisées.  D'autre  part,  chez  un  enfant  âgé  de  dix  ans  et  affecta 
d'une  tumeur  blanche  suppurée  du  genou,  que  nous  eûmes  à  traiter 
dernièrement,  le  repos  au  lit  étant  devenu  indispensable,  nous  vîmes 


dkviations  ne  HACUIS.  '|23 

qu'il  s'était  développé  une  scoliose  dont  les  courbures  s'étaient  exacte- 
ment moulées  sur  des  coussins  mal  disposés.  Il  fallut,  pour  combattre 
les  progrès  de  la  déformation,  user  d'un  traitement  des  plus  actifs. 

Parmi  les  causes  efficientes,  nous  citerons  la  claudication,  quelle 
qu'en  soit  la  cause,  et  dans  ce  cas  la  convexité  de  la  courbure  répond 
toujours  au  membre  le  plus  court,  qui  est  aussi  celui  vers  lequel  penche 
le  bassin,  l'habitude  déporter  des  fardeaux  pesants  d'un  seul  côté,  les 
attitudes  vicieuses  que  prennent  la  plupart  des  jeunes  personnes  quand 
elles  sont  assises  et  qu'elles  se  livrent  au  dessin,  à  la  broderie,  etc., 
l'usage  des  corsets;  et  quelquefois,  chez  les  hommes,  les  professions 
qui  exigent  des  efforts  avec  un  seul  bras.  —  Diverses  maladies  du  cou, 
torticolis,  engorgements  des  ganglions  sous-maxillaires,  peuvent  dé- 
terminer une  inclinaison  qui,  à  la  longue,  entraîne  une  incurvation  de 
la  colonne  cervicale.  Le  rétrécissement  d'un  côté  du  thorax  qui  succède 
à  la  résorption  d'un  épanchement  pleurétique,  ne  peut  guère  avoir  lieu 
sans  que  l'épine  soit  inclinée  du  même  côté.  Enfin,  parmi  les  causes 
admises  à  peu  près  par  tous  les  auteurs,  nous  rangerons  les  douleurs 
rhumatismales,  qui  peuvent  déterminer  des  attitudes  vicieuses  et  les  pa- 
ralysies partielles  du  tronc.  Dans  ces  dernières,  les  muscles  restés  sains 
font  incliner  la  colonne  de  leur  côté,  et  finissent  par  lui  faire  perdre  sa 
rectitude. 

Il  est  un  certain  nombre  de  causes  dont  l'action  a  été  vivement  con- 
testée, et  que  nous  nous  contenterons  d'énumérer,  sans  entrer  dans 
une  discussion  qui  nous  conduirait  trop  loin.  Ainsi,  on  a  dit  qu'un 
premier  accouchement  était  souvent  suivi  de  déviation  spinale.  Glisson 
pensait  que  la  courbure  vient  de  ce  que  les  matériaux  nutritifs  se  dis- 
tribuent inégalement  aux  deux  côtés  des  vertèbres.  Mayow  admettait 
de  son  côté  que  la  scoliose  est  le  résultat  d'un  développement  dispro- 
portionné des  os  relativement  aux  muscles  :  ceux-ci,  arrêtés  ou  re- 
tardés dans  leur  accroissement  pendant  que  les  vertèbres  croissent  en 
hauteur,  forceraient  ces  dernières  à  s'incliner.  Méry  à  son  tour  a  étendu 
et  quelque  peu  modifié  l'explication  de  Mayow,  en  admettant  que  les 
muscles  de  l'épine,  contractés  avec  force  d'un  seul  côté,  produisent 
sa  courbure  latérale,  et  Morgagni  ajoute  que  cette  contraction  des 
muscles  d'un  seul  côté  peut  dépendre,  soit  de  convulsions,  soit  d'une 
plus  grande  force  naturelle  de  ces  muscles,  soit  encore  d'une  paralysie 
ou  d'un  affaiblissement  des  muscles  antagonistes.  —  Delpech  a  signalé 
le  gonflement  et  l'hypertrophie  des  fibro-cartilages  ou  mieux  ligaments 
intervertébraux  comme  une  cause  fréquente  des  déviations  latérales. 
Il  faut  rapprocher  de  cette  étiologie  la  suivante,  émise  par  Duval,  sa- 
voir, le  ramollissement  par  suite  de  subinllammation  d'un  seul  côté  des 
fibro-cartilages  des  vertèbres  et  même  de  la  substance  osseuse  de  ces 
dernières.  Enfin  la  rétraction  musculaire  consécutive  à  une  affection 


hïk  AÏFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

des  centres  nerveux,  déjà  indiquée  par  Morgagni  et  par  Méry,  a  été 
généralisée  par  M.  Guérin,  qui  la  considère  comme  l'origine  de  presque 
toutes  les  difformités  du  système  osseux.  Cette  opinion  a  rencontré  de 
vives  oppositions  au  sein  de  l'Académie  de  médecine  et  au  dehors,  de 
la  part  de  tous  les  chirurgiens  qui  se  sont  occupés  sérieusement  de  ces 
difformités;  aussi  compte-t-elle  aujourd'hui  très-peu  de  partisans.  Les 
objections  qui  lui  ont  été  adressées  se  trouvent  résumées  dans  un  ar- 
ticle d'Ollivier  (d'Angers).  Nous  ajouterons  que  ces  objections  nous  ont 
paru  suffisantes  pour  nous  décider  à  proscrire  comme  méthode  exclu- 
sive de  traitement  la  section  des  muscles  rétractés.  Il  est  encore  une 
cause  admise  par  quelques  auteurs  et  qui  paraît  devoir  être  prise  en 
considération,  c'est  l'atrophie  d'une  moitié  ou  d'une  partie  seulement 
du  corps  de  quelques  vertèbres.  Enfin  M.  Bouland  prétend  n'avoir  ja- 
mais rencontrer  à  l'autopsie  une  scoliose  commençante  sans  qu'il  y  ait 
une  déformation  plus  ou  moins  appréciable  du  squelette. 

Pronostic.  —  La  cyphose  infantile  peut  laisser  à  sa  suite  une  dif- 
formité incurable;  mais  souvent  aussi  elle  s'efface  d'elle-même  à 
mesure  que  les  os  prennent  plus  de  solidité.  Chez  les  adolescents,  la 
cyphose  tend  à  s'accroître  avec  l'âge  et  à  atteindre  des  proportions  peu 
favorables  au  jeu  des  organes  importants,  tels  que  le  cœur,  les  pou- 
mons, l'estomac,  etc.  La  lordose  dorso-lombaire  à  un  degré  peu  pro- 
noncé n'est  pas  considérée  comme  une  déformation  :  c'est  une  simple 
cambrure  qui,  en  esthétique,  a  même  été  considérée  comme  un 
caractère  de  beauté;  témoin  la  vénus  Callipyge.  D'après  les  recher- 
ches de  M.  Duchenne,  cette  conformation  est  héréditaire  et  constitue 
un  caractère  de  race  et  même  de  famille;  c'est  ce  qui  explique  pour- 
quoi on  l'observe  assez  fréquemment  dans  l'enfance.  Suivant  lui,  cette 
conformation  serait  habituellement  due  à  une  faiblesse  relative  des 
muscles  de  l'abdomen  et  dans  certaines  circonstances  aurait  des  incon- 
vénients qu'il  importe  de  signaler  ici.  Elle  prédisposerait  à  un  embon- 
point précoce,  et  chez  la  femme  elle  favoriserait  une  relaxation  consi- 
dérable des  parois  abdominales  après  l'accouchement.  Enfin,  lorsque 
l'embonpoint  devient  considérable,  l'abdomen  devient  de  plus  en  plus 
saillant,  ce  qui  augmente  encore  l'ensellure;  alors  la  station  prolongée 
et  la  marche  provoquent  de  la  douleur  et  de  la  fatigue  dans  la  région 
lombaire;  en  outre,  le  décubitus  dorsal  provoque  les  mêmes  douleurs 
et  les  femmes  ne  peuvent  garder  cette  position  qu'en  soutenant  celte 
région  à  l'aide  de  coussins.  Les  lordoses  par  atrophie  des  muscles  de 
l'abdomen  occasionnent  une  iufirmité  analogue.  Mais  comme  elles  se 
rattachent  toujours  à  l'atrophie  musculaire  progressive,  nous  n'insister 
rons  pas  sur  la  gravité  de  ces  désordres  qui  offrent  relativement  peu 
d'importance  comparativement  à  la  maladie  qui  les  produit.  Quant  à 
la  lordose  par  atrophie  des  sacro-lombaires,  elle  entraîne  de  graves 


DEVIATIONS  DU  HACHIS.  625 

conséquences.  En  effet,  le  tronc  dans  la  station  verticale  arrive  quelque- 
fois à  un  degré  de  renversement  en  arrière  tel  que,  dans  certaines  cir- 
constances, il  peut  occasionner  une  paraplégie  par  compression  de  la 
moelle  épinière  au  niveau  de  la  région  lombaire,  ou  môme,  à  la  suite 
d'un  mouvement  brusque,  une  rupture  ou  une  luxation  de  la 
colonne  vertébrale. 

Les  déviations  latérales  de  l'épine  n'empêchent  pas  les  individus 
qui  en  sont  affectés  d'arriver  à  un  âge  assez  avancé.  Néanmoins  la 
vie  moyenne  est  certainement  plus  courte  chez  les  scoliotiques. 
«  11  est  arrivé,  dit  Mippocrate  dans  son  traité  des  articulations,. 
»  que  plusieurs  ont  porté  sans  peine  et  sans  maladie  leur  gïbbo- 
n  sité jusqu'à  la  vieillesse;  cependant,  même  parmi  ceux-là,  peu  ont 
»  dépassé  soixante  ans,  et  la  plupart  n'y  vont  pas.  »  Et  Galien  ajoute 
judicieusement  que  ceux  qui  vieillissent  le  doivent  à  leur  nature  forte,  à 
la  douceur  du  mal  et  au  régime  de  vie  qu'ils  observent.  La  gravité  des 
déviations  latérales  du  rachis  consiste  surtout  dans  les  troubles  qu'elles 
apportent  dans  les  fonctions  des  organes  thoraciques  et  abdominaux. 
Lorsque  la  difformité  est  récente,  on  peut  s'opposer  à  ses  progrès  et 
même  la  faire  disparaître  ;  mais  il  n'en  est  pas  de  même  lorsqu'elle 
est  ancienne,  que  les  ligaments  sont  indurés  ou  ossifiés  même,  les 
vertèbres  ankylosées,  et  l'accroissement  du  sujet  déjà  terminé. 

Marche.  —  Plusieurs  circonstances  intluent  sur  la  marche,  les  pro- 
grès et  la  durée  de  la  scoliose,  telles  sont  :  une  prédisposition  hérédi- 
taire, le  sexe  féminin,  le  bas  âge,  les  approches  de  la  puberté,  la  ra- 
pidité de  la  croissance,  la  faiblesse  de  la  constitution,  les  maladies  de 
l'enfance  et  de  la  jeunesse,  les  accouchements  répétés,  le  repos  trop 
absolu  et  aussi  les  travaux  pénibles  et  assidus,  ceux  surtout  qui  obligent 
à  une  action  irrégulière  des  muscles.  Mais,  en  général,  la  déviation 
reste  stationnaire  après  la  fin  de  l'accroissement,  vers  trente  ans,  pour 
se  prononcer  ensuite  davantage  quand  arrive  l'âge  mûr.  Dans  la  vieil- 
lesse, les  progrès  de  la  difformité  n'ont  plus  d'autres  limites  que  celles 
que  leur  imposent  la  rencontre  des  parties  solides  étagées  les  unes  sur 
les  autres  et  l'ankylose  des  articulations  vertébrales. 

Traitement.  —  Il  faut  :  1°  combattre  les  causes  sous  l'influence  des- 
quelles se  forment  ces  déviations  ;  2°  attaquer  directement  ces  der- 
nières par  des  moyens  mécaniques,  et  3°  par  les  moyens  dynamiques. 

A.  Cyphose.  — Chez  les  jeunes  sujets,  on  prescrira  à  l'intérieur  les 
toniques  de  tous  genres;  on  fera  des  frictions  stimulantes  sur  la  région 
de  l'épine,  et  l'on  soumettra  l'enfant  aux  pratiques  d'une  gymnastique 
appropriée  dont  le  but  est  de  fortifier  les  muscles  extenseurs  de  la 
colonne  vertébrale  et  principalement  les  longs  dorsaux.  Ces  exercices 
ont  été  étudiés  avec  le  plus  grand  soin  au  commencement  de  ce 
siècle  en  Suède  par  Ling,  d'où  le  nom  de  méthode  suédoise  qui  leur 


426  AFFECTIONS  DBS  AHTICIJUTIONS. 

a  été  appliqué,  et  plus  tard  en  Allemagne  et  en  Angleterre  par  ses 
élèves.  Le  principe  sur  lequel  ils  reposent  consiste  à  faire  contracter 
volontairement  les  muscles  affaiblis  pendant  qu'on  remplace  le  jeu  des 
antagonistes  par  une  résistance  graduée  faite  avec  la  main  du  chirur- 
gien. Les  exercices  qui  ont  le  plus  d'action  sont  ceux  qui  rapprochent 
le  mieux  les  omoplates  delà  ligne  médiane.  M.  Duchenne,  qui  recom- 
mande également  ces  exercices,  se  fonde  sur  les  ohservations  phy- 
siologiques suivantes  :  1°  que  si  les  omoplates  sont  fortement  rappro- 
chées de  la  ligne  médiane,  la  flexion  de  la  colonne  vertébrale  dans  sa 
portion  dorsale  devient  très-difficile,  sinon  impossible;  2°  que  dans 
toute  cyphose  dorsale  les  omoplates  sont  très-éloignées  delà  ligne  mé- 
diane; 3°  enfin  que  les  mouvements  qui  consistent  à  rapprocher  l'une 
de  l'autre  les  omoplates  tendent  à  redresser  la  cyphose  dorsale.  En 
même  temps,  on  aura  soin  de  faire  coucher  l'enfant  sur  un  lit  ferme 
et  horizontal  et  de  le  faire  travailler  à  une  table  convenablement 
élevée.  —  Lorsque  la  déviation  occupe  la  région  cervicale,  on  peut 
employer  le  moyen  conseillé  par  Andry  (1741),  et  qui  consiste  à  faire 
porter  sur  la  tête  un  corps  léger  que  le  sujet  doit  y  maintenir  en  équi- 
libre, ou  bien  on  emploiera,  pour  redresser  la  courbure,  des  courroies, 
des  bandes,  en  un  mot,  les  différentes  sortes  de  minerves.  —  Ces 
moyens  mécaniques  sont  rarement  applicables  aux  cyphoses  dorsale 
et  lombaire.  —  Dans  ce  cas,  on  se  servira  avantageusement  des  lits  à 
extension  et  compression  combinées,  et  aussi  de  corsets  bien  con- 
struits qui  devront  agir  sur  les  omoplates  en  les  tirant  en  arrière  et 
en  pressant  sur  leurs  angles  intérieurs,  sur  la  colonne  rachidienne 
en  appuyant  sur  le  sommet  de  sa  voussure,  enfin  sur  le  tronc  tout 
entier,  en  repoussant  en  haut  et  en  arrière  toute  la  cage  thoracique. 

Parmi  les  moyens  dynamiques,  l'électricité  peut  jouer  un  rôle  im- 
portant en  fortifiant  la  nutrition  des  muscles  et  leur  puissance  de  con- 
traction. Elle  doit  être  appliquée  sur  ceux  des  régions  spinales  qui 
correspondent  à  la  convexité.  En  outre,  M.  Duchenne  conseille  la  fara- 
disation  des  deux  tiers  inférieurs  du  trapèze  et  de  la  portion  hori- 
zontale des  grands  dorsaux  pour  favoriser  le  rapprochement  de 
l'omoplate  de  la  ligne  médiane. 

B.  La  lordose  ne  doit  être  traitée  mécaniquement  que  lorsqu'elle  est 
portée  au  point  de  rendre  la  station  difficile.  Cependant,  chez  les  jeunes 
filles  prédisposées  héréditairement  à  la  lordose  dorso-lombaire,  M.  Du- 
chenne conseille  de  faire  porter  une  ceinture  en  tissu  élastique  qui 
embrasse  le  ventre  et  vienne  en  aide  aux  muscles  affaiblis.  En  même 
temps,  il  prescrit  les  exercices  gymnastiques  qui  exigent  la  contraction 
énergique  de  ces  muscles  dans  le  but  d'accroître  leur  puissance. 

Lorsque  la  lordose  est  produite  par  une  faiblesse,  une  atrophie  très- 
avancée  ou  une  paralysie  des  muscles  de  l'abdomen,  il  prescrit  encore 


DÉVIATIONS  i>n  HACHIS.  627 
une  ceinture  abdominale  dans  le  but  do  soutenir  le  poids  des  viscères. 
Enfin,  si  la  lordose  est  consécutive  à  l'atrophie  ou  à  la  paralysie  des 
sacro-lombaires,  il  conseille  l'usage  d'un  appareil  qui,  prenant  un 
point  d'appui  en  avant  sur  les  cuisses  et  eh  arrière  sur  le  bassin,  sou- 
tienne le  tronc  assez  pour  l 'empêcher  de  se  renverser  en  arrière  d'une 
manière  exagérée. 

C.  Scoliose.  —  Comme  traitement  général,  nous  recommanderons  les 
toniques  à  l'intérieur,  les  stimulants  extérieurs  le  long  de  la  colonne, 
l'hydrothérapie,  les  bains  de  mer  et  les  eaux  minérales. 

Duvernay  dit  que  «  le  premier  de  tous  les  remèdes  est  une  situation 
»  convenable,  et  qu'il  importe  que  l'enfant  se  tienne  au  lit  dans  une 
»  situation  presque  horizontale,  couché  un  peu  durement  sur  une  es- 
»  pèce  de  planche  un  peu  matelassée.  » 

On  fera  donc  coucher  le  sujet  sur  un  lit  ferme  et  résistant,  dépourvu 
d'oreillers  et  de  traversins,  et  légèrement  incliné  de  la  tête  aux  pieds  : 
on  emploie  ordinairement  les  sommiers  élastiques  ou  de  crin  piqué; 
on  remplit  encore  des  sommiers  de  fougères,  de  feuilles  de  noyer,  ou 
de  toute  autre  plante  aromatique  (Duval),  et  l'on  place  une  planche 
sous  le  matelas  de  dessous.  Le  malade  doit  reposer  sur  ces  lits,  non- 
seulement  pendant  la  nuit,  mais  encore  à  plusieurs  reprises  pendant  le 
jour,  afin  de  neutraliser  l'influence  fâcheuse  que  le  poids  des  parties 
supérieures  exerce  sur  les  courbures  du  rachis.  Pour  la  même  raison, 
on  a  conseillé  l'usage  des  béquilles. 

On  corrigera  autant  que  possible  les  attitudes  vicieuses,  un  corset 
simple  ou  mécanique  maintiendra  le  corps,  et  l'on  changera  les  occu- 
pations auxquelles  se  livrait  l'enfant.  Dans  le  cas  d'inégalité  de  lon- 
gueur de  l'un  des  membres,  produisant  par  suite  la  claudication  et  sur- 
tout une  inclinaison  du  bassin,  on  en  corrigerait  les  effets  à  l'aide  d'une 
béquille  ou  mieux  d'un  talon  élevé  du  côté  le  plus  court.  Enfin,  on  com- 
plétera l'action  de  ces  différents  moyens  par  une  gymnastique  ayant 
surtout  pour  objet  de  soustraire,  à  l'aide  d'une  suspension  méthodique, 
les  parties  inférieures  du  tronc  au  poids  des  parties  supérieures,  et 
d'accroître  l'énergie  des  muscles  postérieurs  du  tronc  ;  ainsi,  l'ascension 
a  l'échelle,  à  une  corde,  à  un  mât,  la  progression  à  l'aide  des  mains, 
sur  les  barres  parallèles,  sur  les  perches  horizontales,  rempliront  cette 
indication.  A  la  fin  du  traitement,  les  autres  moyens  gymnastiques 
seront  avantageux  pour  consolider  la  guérison. 

Il  faut  d'ailleurs  comprendre  ici  sous  le  nom  de  gymnastique,  non- 
seulement  les  exercices  réguliers  dont  nous  venons  de  parler,  mais 
encore  tous  les  mouvements  capables  d'exercer  ceux  des  muscles 
extenseurs  et  rotateurs  de  la  colonne  vertébrale  qui  sont  affaiblis  et 
principalement  les  muscles  sacro-lombaire  et  transversaire  épineux  qui 
sont  situés  du  côté  de  la  convexité  des  lombes.  Sans  entrer  dans  la 


h28  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

description  de  ces  exercices  qui  serait  trop  compliquée,  nous  nous 
bornerons  à  indiquer  l'un  des  principaux  qui,  suivant  M.  Duchenne, 
aurait  pour  effet  de  redresser  la  courbure  lombaire.  Le  sujet  étant  de- 
bout, on  lui  fait  infléchir  progressivement  en  avant  et  latéralement  le 
bassin  sur  le  membre  inférieur  correspondant  à  la  concavité  de  la  cour- 
bure  lombaire  pendant  que  le  membre  inférieur  du  côté  opposé  est 
détaché  du  sol  et  maintenu  dans  l'extension  sur  le  bassin  :  en  même 
temps,  le  sujet  porte  en  arrière  et  en  dedans  le  membre  inférieur 
abaissé  du  côté  correspondant  de  façon  à  rapprocher  le  plus  possible 
l'omoplate  de  ce  côté  de  la  ligne  médiane,  tandis  que  le  membre  su- 
périeur du  côté  opposé  est  porté  dans  l'élévation.  Lorsque  le  malade 
est  arrivé  au  plus  haut  degré  de  flexion  en  avant,  il  se  redresse  lente- 
ment de  façon  à  reprendre  la  position  verticale.  Cet  exercice  est  répété 
à  plusieurs  reprises  et  pendant  qu'il  s'exécute,  un  aide  soutient  avec 
les  mains  la  face  antérieure  du  thorax  et  la  face  postérieure  de  la  région 
lombaire  afin  de  prévenir  la  chute  qui  pourrait  avoir  lieu  par  suite  de 
la  perte  de  l'équilibre.  Pendant  ce  mouvement  on  peut  observer  que 
les  muscles  de  la  masse  commune  qui  correspondent  à  la  convexité 
lombaire  se  contractent  avec  la  plus  grande  énergie  et  que  le  mouve- 
ment communiqué  à  l'omoplate  a  pour  effet  de  déprimer  la  voussure 
thoracique  et  conséquemment  la  convexité  dorsale.  En  môme  temps, 
il  convient  de  faire  exécuter  des  mouvements  de  torsion  du  rachis  en 
sens  contraire  de  celui  que  produit  la  déformation  dans  le  but 
d'exciter  la  contraction  et  de  favoriser  le  développement  des  muscles 
rotateurs  affaiblis,  tels  que  les  transversaires  épineux.  M.  Bouland, 
qui  a  beaucoup  pratiqué  les  exercices  de  la  gymnastique  suédoise, 
attache  surtout  de  l'importance  aux  mouvements  volontaires  qui  ont 
pour  effet  d'incliner  le  tronc  obliquement  en  arrière  du  côté  de  la 
convexité. 

Il  faut  éviter  avec  soin,  pendant  ces  exercices,  d'abaisser  l'épaule 
correspondante  et  d'imprimer  aux  membres  inférieurs  aucun  mou- 
vement. 

11  est  bien  entendu  que  la  marche,  la  course,  les  mouvements  spon- 
tanés des  enfants  dans  leurs  jeux,  tant  qu'ils  sont  conformes  aux  lois 
naturelles  de  l'organisme,  ne  leur  sont  pas  moins  utiles  que  tous  les 
exercices  des  gymnasiarques. 

Lorsque  ces  moyens  généraux  n'ont  pas  fait  disparaître  la  difformité, 
il  faut  recourir  à  des  moyens  mécaniques  spéciaux.  L'emploi  de  ces 
machines  est  indiqué  dans  le  cas  où  l'affection  est  récente,  dans  le 
cas  où  la  colonne  vertébrale  a  conservé  encore  assez  de  souplesse 
pour  pouvoir,  à  l'aide  de  pressions  plus  ou  moins  fortes  exercées  avec 
les  mains  en  sens  inverse  sur  les  parois  latérales  du  tronc,  reprendre 
momentanément  sa  rectitude.  Enfin,  il  faut,  pour  employer  ces  moyens, 


DÉVIATIONS  DU  IUCltlS.  V29 
que  l'individu  ait  atteint  l'âge  de  puberté;  car,  dans  l'enfance,  la 
colonne  vertébrale  est  trop  souple,  et  la  difformité  reparaîtrait  après 
la  suspension  du  traitement. 

Les  procédés  employés  pour  opérer  le  redressement  de  la  taille  sont 
très-nombreux,  mais  ils  peuvent  tous  se  ranger  sous  trois  chefs  prin- 
cipaux. Voici  cette  classification,  que  nous  devons  à  M.  Chassaignac. 
Pour  ramener  à  la  rectitude  un  arc  quelconque,  on  a  : 

1°  Des  tractions  longitudinales  dans  le  sens  de  la  longueur  de  l'arc: 
c'est  ce  que  M.  Chassaignac  appelle  redressement  par  élongation  ; 

2°  Des  pressions  exercées  sur  la  convexité  de  l'arc,  les  extrémités 
étant  fixées  :  c'est  le  redressement  par  aplatissement  ; 

3°  Enfin,  l'emploi  de  deux  forces  qui,  appliquées  aux  deux  extré- 
mités de  l'arc,  dans  une  direction  perpendiculaire  àla  corde  de  celui-ci, 
attirent  ses  branches  en  les  amenant  sur  la  môme  ligne  que  la  convexité, 
laquelle  est  retenue  d'une  manière  fixe  :  c'est  le  redressement  par  ren- 
versement de  l'arc. 

Ces  moyens,  au  reste,  se  combinent  souvent  entre  eux.  Les  pièces 
employées  devront  porter  sur  des  points  d'appui  larges  et  solides. 
Il  faut  qu'elles  embrassent  le  plus  exactement  possible  les  surfaces 
sur  lesquelles  elles  doivent  agir,  et  les  doubler  même  de  coussins 
pour  éviter  la  douleur,  sans  gêner  toutefois  les  mouvements.  Du 
reste,  on  aura  soin  que  l'action  de  ces  machines,  d'abord  faible,  ne 
devienne  forte  et  puissante  que  graduellement.  On  les  surveillera  at- 
tentivement, surtout  chez  les  sujets  maigres,  et  l'on  changera  de  temps 
en  temps  le  siège  de  la  pression,  afin  de  prévenir  l'inflammation  de  la 
peau,  les  excoriations,  etc.  Malgré  toutes  ces  précautions,  nous  devons 
ajouter  qu'il  y  aura  toujours  une  déperdition  de  force,  à  cause  des  frot- 
tements, de  l'obliquité  des  pressions,  de  l'extensibilité  des  tissus 
vivants  à  travers  lesquels  se  transmet  le  mouvement,  et  enfin  à  cause 
des  déplacements  presque  inévitables  des  pièces  de  contention. 

Nous  ne  ferons  qu'énumérer  les  principaux  appareils. 

1°  Appareils  à  extension.  —  Ce  sont  les  lits  extensifs,  tous  compa- 
rables à  celui  de  Venel,  les  ceintures  ou  corsets  à  tuteurs,  les  mi- 
nerves, le  collier  de  Nuck,  les  appareils  à  arbre  suspenseur  de  la  tôle, 
comme  celui  de  Lerocher,  le  corselet  d'A.  Paré,  la  croix  de  Lorraine 
de  Heister,  dont  on  se  servait  beaucoup  autrefois.  Il  en  est  un  certain 
nombre  d'autres  dont  l'usage  est  aujourd'hui  abandonné. 

2°  Appareils  à  compression.  —  On  employait  autrefois  des  plaques 
rembourrées,  des  tampons,  etc.  Mais  aujourd'hui  on  combine  la  com- 
pression, soit  avec  l'extension  continue,  soit  avec  le  redressement  di- 
rect. Ainsi,  dans  les  lits  à  extension,  on  comprime  au  moyen  de  deux 
plaques  rembourrées,  réunies  à  l'une  de  leurs  extrémités  et  séparées  à 
l'autre  par  un  ressort  en  spirale.  On  a  aussi  des  plaques  adaptées  au 


/|30  AFFECTIONS  DES  ARTICULATIONS. 

corset  compressif  imaginé  par  Chailly  et  Godier.  11  y  a  aussi  les  gout- 
tières de  Récamier,  de  Bonnet,  espèces  d'auges  dans  lesquelles  on 
immobilise  les  malades. 

3°  Appareils,  à  redressement  direct.  —  Nous  mentionnerons  le  lit  à 
extension  sigmoïde,  de  M.  J.  Guérin,  les  lits  de  Heine,  ceux  dont  se  sert 
M.  Bouvier,  armés  de  pelotes  à  pression,  de  bandes  de  cuir  mince,  de 
ressorts  plus  ou  moins  résistants;  les  ceintures  ou  corsets  à  inclinaison 
(Delpech,  Hossard,  Tavernier,  etc.).  Le  grand  inconvénient  de  ces  cein- 
tures est  que,  manquant  de  point  d'appui  suffisamment  résistant,  elles 
s'inclinent  ordinairement  dans  le  sens  de  la  déviation  et  contribuent 
presque  toujours  à  entraîner  le  buste  plutôt  qu'à  le  soutenir.  Aussi 
leur  emploi  exige-t-il,  pour  obtenir  un  résultat  appréciable,  une  sur- 
veillance assidue.  Quant  aux  corsets,  ils  sont  sujets  à  moins  de  dépla- 
cement parce  qu'ils  enveloppent  le  buste  tout  entier  :  mais  ils  doivent 
être  appliqués  dès  le  début.  Parmi  ces  corsets,  ceux  auxquels  nous 
avons  donné  la  préférence  sont  :  a,  le  corset  à  barrette.  On  sait 
qu'il  est  garni  en  arrière  et  sur  les  côtés  de  tiges  d'acier,  minces, 
verticales,  très-rapproebées  et  reliées  entre  elles  à  la  face  cutanée 
par  d'autres  tiges  transversales  qui  les  empêchent  de  dévier;  b,  le 


Fig.  93.  —  Cuirasse  en  cuir  moulé,  garnie  de  nervures  d'acier  et  munie  de  deux 
béquillons  montés  à  ressort. 

Cotte  cuirasse,  construite  par  M.  Mathieu,  est  percée  de  trous  multiples  qui  permettent  la 

circulation  de  l'air. 

corset  en  cuirasse  que  nous  avons  fait  construire  sur  nos  indica- 
tions par  M.  Mathieu,  et  que  nous  avons  figuré  ci-dessus  (fig.  93). 


DÉVIATIONS  DU  HACHIS.  431 

Ce  corset  doit  être  construit  sur  un  moule  en  plâtre  pris  sur  le  tronc 
redressé  du  malade.  Il  doit  être  garni,  comme  on  le  voit,  de  ner- 
vures d'acier  qui  l'empêchent  de  se  déformer,  et  de  deux  béquillons 
montés  à  ressort  qui  soutiennent  les  épaules  à  la  même  hauteur.  Celte 
cuirasse  doit  être  construite  de  façon  à  exercer  une  compression  assez 
forte  sur  la  surface  dont  la  convexité  est  exagérée.  Pour  mieux  obtenir 
le  résultat,  elle  peut  être  armée  de  plaques  ou  de  pelotes  convenable- 
ment disposées.  Par  contre,  elle  ne  doit  pas  emprisonner  de  trop  près 


Fig.  9U.  —  Corset  de  M.  Duchenne. 


les  régions  aplaties,  afin  de  permettre  à  ces  dernières  de  reprendre 
leur  forme  normale  pendant  le  cours  du  traitement;  c,  le  corset 
de  M.  Duchenne  (fig.  94).  Ce  corset  diffère  des  autres  en  ce  qu'il 
est  composé  :  1»  de  deux  moitiés  qui  sont  réunies  par  une  bande 
de  tissu  de  caoutchouc  d'un  travers  de  doigt  de  hauteur  et  située  à 


A32  Amîr/rtoNs  des  articulations. 

l'union  de  la  courbure  lombaire  avec  la  courbure  dorsale;  2"  d'une 
ceinture  A  reposant  sur  le  bassin  et  placée  par-dessus  le  corset; 
3°  de  deux  tuteurs  métalliques  D,  E,  fixés  inl'érieurement  et  pos- 
térieurement à  la  ceinture  A,  de  manière  à  être  inclinés  à  volonté 
latéralement  et  supérieurement  par  des  courroies  attachées  à  l'un  d<  s 
côtés  de  la  moitié  supérieure  du  corset  et  au  niveau  de  la  partie 
moyenne  de  la  convexité  lombaire  C;  k"  de  bretelles  percées  de  trous 
au  moyen  desquels  elles  se  fixent  à  des  boulons  rivés  à  la  ceinture  et 
ii  l'extrémité  supérieure  des  tuteurs.  Cet  appareil  agit  sur  les  con- 
vexités dorsale  et  lombaire  et  n'exerce  que  des  pressions  latérales 
sans  gêner  la  respiration. 

Parmi  les  moyens  dynamiques  qui  peuvent  être  proposés,  l'électri- 
sation  des  muscles  spinaux  correspondant  à  la  convexité  doit  occuper 
le  premier  rang.  M.  Bouland  se  sert  de  l'électropuncture. 

Ce  que  nous  avons  dit  de  la  rétraction  musculaire,  en  traitant  de 
l'étiologie,  nous  dispense  de  parler  de  la  myolomie  rachidienne,  à  la- 
quelle n'ont  pas  été  favorables  les  discussions  nombreuses  soulevées 
à  l'Académie  de  médecine  il  y  a  quelques  années. 

En  résumé,  si  les  moyens  curatifs  institués  de  nos  jours  contre  la 
scoliose  ne  possèdent  pas  toute  l'efficacité  désirable,  ils  sont  néanmoins 
d'une  utilité  incontestable,  et  nous  sommes  loin  du  temps  où  Dionis 
écrivait  à  propos  d'une  enfant  de  huit  ans  qui  appartenait  à  la  famille 
de  Louis  XIV,  et  dont  la  taille  commençait  à  se  dévier,  les  quelques 
lignes  qu'on  va  lire  :  «  On  lui  fit  de  petits  corsets  de  baleine  et  un  fauteuil 
»  où  il  y  avait  des  cordons  qui,  passant  par-dessous  les  aisselles,  sup- 
»  portaient  toute  la  charge  du  corps  et  soulageaient  les  vertèbres  du 
»  poids  des  parties  supérieures.  Mais  on  ne  put  éviter  que  la  taille  ne 
»  fût  gâtée.  » 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE. 


CHAPITRE  III. 

AFFECTIONS  DE  LA  TÉTE. 

ARTICLE  PREMIER. 

AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE  (r-LAIES  DE  LA  TÊTE). 

La  chirurgie  n'a  peut-être  pas  de  sujet  à  la  fois  plus  vaste  et  plus 
important.  L'extrême  fréquence  des  plaies  de  la  tête,  les  phénomènes 
si  variés  et  les  complications  quelquefois  si  graves  auxquels  elles 
peuvent  donner  lieu,  nous  expliquent  la  prodigieuse  quantité  d'ou- 
vrages qui  ont  été  écrits  sur  cette  matière.  Mais,  dans  ces  ouvrages,  il 
a  été  émis  tant  d'erreurs,  tant  d'opinions  contradictoires,  et  ces  er- 
reurs, ces  contradictions,  promulguées  par  les  chirurgiens  les  plus 
recommandables,  ont  trouvé  un  si  facile  accès  dans  les  travaux  les 
plus  autorisés,  qu'il  est  indispensable  de  faire  la  part  rigoureuse  du 
vrai  et  du  faux,  de  distinguer  autant  que  possible  les  doctrines  qui 
ont  reçu  la  sanction  de  l'expérience  de  celles  qu'elle  n'a  point  con- 
firmées. 

Toutefois  nous  nous  attacherons  moins  à  reproduire  dans  cet  article 
toutes  les  opinions  qui  ont  successivement  eu  cours  dans  la  science, 
qu'à  donner  à  nos  lecteurs  les  notions  que  nous  croyons  nécessaires 
pour  répondre  aux  exigences  de  la  pratique. 

Sous  le  titre  d'affections  (raumatiques  de  la  tête,  nous  devrions  com- 
prendre les  lésions  de  la  face  et  celles  du  crâne;  cependant,  pour  nous 
conformer  à  l'usage  généralement  reçu,  nous  n'étudierons  ici  que 
celles  qui  sont  le  résultat  immédiat  ou  consécutif  d'une  violence 
exercée  sur  cette  partie  de  la  tête  qui  est  située  au-dessus  de  deux 
lignes  demi-circulaires  partant  de  la  bosse  frontale  et  allant  se  re- 
joindre à  la  protubérance  occipitale,  en  passant  au-dessus  des  conduits 
auditifs  externes  :  les  lésions  des  organes  des  sens  et  des  autres  par- 
ties de  la  face  seront  Iraitées  dans  des  chapitres  spéciaux. 

A  l'exemple  des  auteurs  classiques,  nous  diviserons  les  affections 
traumatiques  du  crâne  en  plusieurs  classes,  suivant  les  couches  qui 
auront  été  intéressées.  Ainsi,  nous  étudierons  successivement  :  1°  les 
lésions  des  parties  molles  extérieures  du  crâne;  2°  celles  des  os  du 
crâne;  3°  celles  des  organes  renfermés  dans  cette  cavité.  Nous  pro- 
céderons dans  cette  étude  par  subdivisions  fondées  sur  la  nature  des 

NÉLATON.  —  PATII.   CUIR .  111.  _~  28 


Uili  AFFECTIONS  DE  LA  TETE. 

instruments  vulnérants  :  instruments  piquants,  tranchants,  conton- 
dants. Nous  consacrerons  un  paragraphe  spécial  aux  plaies  par  armes 
à  feu. 

§  I.  —  lésions  des  parties  molles  extérieures  du  crâne. 

A.  Par  instruments  piquants.  —  Elles  sont  rarement  profondes  et 
étendues,  la  forme  arrondie  du  crâne  ne  se  prêtant  guère  à  ce  que 
l'instrument  vulnérant,  qui  est  habituellement  un  clou,  un  foret,  un 
couteau,  un  sabre,  une  cpée,  une  baïonnette  ou  une  lance,  parcoure 
un  long  trajet.  Il  arrive,  en  effet,  de  deux  choses  l'une  :  ou  bien  l'in- 
strument agit  perpendiculairement  au  crâne,  et  alors  il  est  bientôt 
arrêté  par  l'obstacle  que  lui  présentent  les  os;  ou  bien  cet  instrument 
agit  dans  une  direction  parallèle  à  la  surface  des  os  du  crâne,  auquel 
cas  les  téguments  sont  bientôt  traversés  de  dedans  en  dehors,  sauf 
cependant  à  la  région  temporale  et  à  la  partie  inférieure  de  la  région 
frontale,  dont  la  forme  aplatie  lui  permet  de  parcourir  un  trajet  sous- 
cutané  d'une  certaine  étendue. 

Ces  piqûres  sont  ordinairement  simples;  tantôt  la  peau  seule  est  in- 
téressée, tantôt  la  lésion  s'étend  jusqu'à  la  couche  aponévrotique  ou 
même  au  périoste.  Mais  le  plus  souvent  les  plaies  guérissent  facilement 
et  rapidement  sans  donner  lieu  à  des  accidents  graves.  Il  suffit  d'ap- 
pliquer immédiatement  quelques  compresses  imbibées  d'eau  fraîche, 
après  avoir  toutefois  rasé  la  partie  blessée.  Ce  dernier  précepte  trouve 
son  application  dans  toutes  les  affections  traumatiques  de  la  tête  mous 
l'érigeons  par  conséquent  tout  de  suite  en  règle  générale,  afin  de  n'a- 
voir pas  à  l'indiquer  de  nouveau  à  chaque  occasion  nouvelle. 

Quelquefois  cependant  ces  piqûres  sont  compliquées  de  la  lésion 
d'une  artère,  d'une  douleur  très-vive,  d'une  inflammation  érysipéla- 
teuse,  et  même  d'un  phlegmon  diffus,  etc.  Mais  comme  ces  accidents 
accompagnent  aussi  les  plaies  faites  par  les  instruments  tranchants  et 
contondants,  nous  attendrons,  pour  en  parler,  que  nous  ayons  traité 
de  ces  dernières,  afin  d'éviter  des  répétitions. 

B.  Par  instruments  tranchants.  —  Elles  sont  rarement  très-étendues, 
à  moins  que  l'instrument  n'ait  été  comme  promené  sur  la  tête,  ou  n'ait 
une  forme  recourbée,  à  concavité  du  côté  tranchant,  comme  une 
serpe  ou  une  faux.  Au  reste,  quelles  que  soient  leur  étendue  et  leur 
profondeur,  ces  plaies,  lorsqu'elles  sont  dirigées  perpendiculairement 
à  la  voûte  osseuse ,  sont  ordinairement  simples,  comme  les  précé- 
dentes, et -se  comportent,  à  la  tête,  le  plus  souvent  comme  aux  autres 
parties  du  corps.  Il  est  à  remarquer  en  outre  que  leurs  lèvres  ont 
très-peu  de  tendance  à  s'écarter,  et  qu'on  trouve  dans  cette  région 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TETE.  &35 

toutes  les  conditions  favorables  à  la  réunion  immédiate,  à  savoir  : 
l'immobilité  des  parties,  la  vascularité  des  tissus,  et  la  facile  mise  en 
œuvre  des  moyens  contentifs  qui  trouvent  sur  les  os  sous-jacenls  un 
point  d'appui  des  plus  favorables. 

Ce  qui  précède  indique  suffisamment  qu'il  faudra,  après  avoir  soi- 
gneusement débarrassé  la  tête,  à  l'aide  des  lavages  à  l'eau  tiède,  de 
cette  calotte  épaisse  que  forme  le  sang  en  se  caillant  au  milieu  des 
cheveux,  et  après  avoir  rasé  ces  derniers,  tenter  de  réunir  ces  plaies 
par  première  intention.  De  simples  bandelettes  agglutinatives,  faisant 
une  fois  et  demie  le  tour  de  la  tête,  suffiront  pour  maintenir  réunies 
les  lèvres  de  ces  plaies,  quel  que  soit  leur  siège  :  la  suture  ne  nous  pa- 
raît devoir  être  nécessaire  que  dans  les  cas  très-rares  où  la  plaie  est 
très-longue,  ou  bien  lorsque  le  muscle  frontal  a  été  coupé  en  travers 
dans  une  certaine  étendue. 

Mais  quand  la  direction  de  ces  plaies  est  oblique,  la  cicatrisation 
est  plus  lente,  parce  que  ces  plaies  sont  alors  plus  étendues  et  que 
d'ailleurs  il  est  difficile  d'obtenir  un  rapprochement  aussi  exact  des 
surfaces  divisées  et  d'éviter  l'irritation  produite  sur  elles  par  le 
contact  de  l'air  et  surtout  par  l'extrémité  des  cheveux  qu'on  a  rasés, 
mais  dont  la  croissance  ne  s'arrête  pas.  C'est  ainsi  que  J.  L.  Petit  a 
dû,  en  pareille  circonstance,  épiler  la  lèvre  de  la  plaie  restée  adhé- 
rente au  crâne. 

Ces  plaies  obliques  peuvent  aussi  s'accompagner  de  pertes  de  sub- 
stance, et  elles  guérissent  alors  plus  lentement  encore,  parce  que  la 
forme  convexe  du  crâne  et  la  résistance  des  tissus  qui  le  recouvrent 
s'opposent  à  ce  qu'on  amène  en  contact  les  bords  de  la  division.  Si 
bien  qu'il  faut  tout  un  travail  de  réparation  pour  compléter  la  cica- 
trice. 

Nous  indiquerons  plus  loin  la  conduite  à  tenir  dans  le  cas  de  plaies 
à  lambeaux. 

Le  pronostic  des  plaies  de  tête  par  instruments  tranchants  est, 
comme  nous  l'avons  dit,  habituellement  rassurant.  Toutefois  on  a  vu 
la  mort  survenir  après  une  opération  qui  n'avait  nécessité  qu'une 
simple  incision  du  cuir  chevelu,  et  A.  Cooper  parle  dans  ses  Lectures 
d'une  dame  qui  succomba  à  la  suite  de  l'extirpation  d'une  tumeur  en- 
kystée des  téguments  du  crâne. 

C.  Par  instruments  contondants.  —  Les  instruments  contondants  pro- 
duisent des  effets  variés,  tels  que  de  simples  contusions,  des  tumeurs 
sanguines,  des  plaies  contuses,  avec  ou  sans  lambeaux  et  la  dénuda- 
tion  des  os,  effets  d'une  assez  grande  importance  pour  devoir  être 
étudiés  séparément. 

Nous  parlerons  ensuite  de  quelques  autres  complications  que  ces 
plaies  peuvent  entraîner  avec  elles,  telles  que  l'hémorrhagie,  l'inflam- 


'l36  AFFECTIONS  11 E  LA  TETE. 

malion  érysipélateuse  et  phlegmoneuse  de  leurs  bords,  après  quoi 
nous  parlerons  du  phlegmon  diffus  sous-aponévrotique.  Enfin,  comme 
nous  l'avons  annoncé  en  Léte  de  ce  chapitre,  nous  terminerons  <>n 
disant  quelques  mots  des  plaies  par  armes  à  feu  et  de  quelques  compli- 
cations qui  se  rencontrent  surtout  dans  ces  sortes  de  plaies,  telles, 
par  exemple,  que  la  présence  de  corps  étrangers. 

Contusions.  —  Quel  que  soit  l'effet  produit,  les  causes  qui  produi- 
sent les  contusions  du  crâne  peuvent  être  rangées  sous  deux  titres 
principaux  :  tantôt  c'est  une  chute  faite  d'un  lieu  plus  ou  moins  élevé 
et  qui  a  poussé  la  tôte  sur  un  ou  plusieurs  corps  durs;  tantôt  ce  sont 
des  violences  ou  des  chocs  agissant  sur  le  crâne,  soit  libre  et  mobile, 
soit  préalablement  fixé  sur  un  plan  résistant,  tel  que  le  sol,  un  arbre, 
une  muraille,  etc.  Dans  ce  dernier  mode  de  production,  le  corps  con- 
tondant est  le  plus  souvent  un  bâton,  une  pierre,  un  marteau,  un 
corps  lourd  qui  tombe  ou  qui  est  lancé,  une  balle,  un  boulet  ou  un 
éclat  d'obus.  On  conçoit  facilement  que  l'étude  des  effets  variés  pro- 
duits par  ces  causes  si  diverses  n'est  pas  indifférente  au  chirurgien. 
Aussi  prendrons-nous  soin,  dans  le  cours  de  cet  article,  d'appeler 
l'attention  du  lecteur  sur  quelques-uns  des  faits  les  mieux  observés, 
Mais  une  remarque  que  nous  pouvons  faire  tout  de  suite,  c'est  qu'il 
n'est  pas  toujours  facile,  à  l'aspect  d'une  plaie  des  téguments  du 
crâne,  de  dire  si  le  corps  vulnérant  est  ou  non  un  instrument  tran- 
chant ou  contondant. 

En  effet,  grâce  au  plan  osseux  sous-jacent,  les  corps  contondants 
peuvent  produire  une  plaie  semblable  à  celle  qui  aurait  été  faite  à 
l'aide  d'un  instrument  tranchant.  Ce  fait  peut  avoir  quelque  impor- 
tance au  point  de  vue  surtout  de  la  médecine  légale. 

Tumeurs  sanguines.  — ■  La  contusion  des  téguments  crâniens  est  ordi- 
nairement suivie,  au  moment  même  de  sa  production,  d'une  tumeur 
ou  bosse  résultant  d'un  épanchement  de  sang  dans  le  tissu  cellulaire 
sous-cutané,  ou,  ce  qui  est  plus  fréquent,  entre  l'os  et  le  péricràne, 
ainsi  que  le  démontrent  plusieurs  observations  de  Malaval  insérées 
dans  les  Mémoires  de  l'Académie  de  chirurgie  (Ier  vol.,  p.  207  et  suiv.). 

Quoi  qu'il  en  soit  de  leur  siège  précis,  ces  bosses  se  présentent  plus 
fréquemment  au  crâne  que  dans  toutes  les  autres  parties  du  corps,  ce 
qui  tient  sans  doute  à  la  disposition  des  parties,  au  nombre,  au  vo- 
lume des  vaisseaux  et  à  leur  interposition  entre  les  agents  vulnérants  et 
un  plan  osseux  résistant,  à.  l'obstacle  qu'apporte  ce  plan  osseux 
au  développement  en  profondeur  des  tumeurs  et  des  collections 
liquides. 

Ces  bosses  sanguines,  d'ailleurs,  se  forment  de  préférence  au  niveau 
du  frontal  ou  des  pariétaux;  elles  sont  plus  rares  à  la  région  temporale 
et  presque  inconnues  à  la  surface  de  l'occiput. 


AFFECTIONS  THAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  /|37 

Elles  olfrent  (.railleurs  à  observer  des  symptômes  différents  :  les 
unes  sont  dures  dans  tous  leurs  points;  les  autres  sont  dures  à  leur 
circonférence  seulement  et  molles  à  leur  centre.  Cette  dissemblance 
tient  à  ce  que,  dans  les  premières,  il  y  a  seulement  infiltration  de  sang 
dans  le  tissu  cellulaire,  tandis  que,  dans  les  secondes,  le  sang  est  véri- 
tablement épanché. 

Il  est  aussi  à  remarquer  qu'une  bosse  sanguine,  qui  d'abord  est  d'une 
dureté  uniforme,  peut  plus  tard  se  ramollir  au  centre,  en  conservant  à 
sa  périphérie  une  sorte  d'auréole  très-résistante.  On  a  expliqué  ce  phé- 
nomène par  l'altération  du  sang  épanché  et  par  les  modifications  qui 
surviennent  dans  la  proportion  de  ses  éléments,  soit  solides,  soit  li- 
quides. 

L'existence  d'une  dépression  au  centre  de  la  tumeur  sanguine  est 
un  fait  important  à  connaître,  car  elle  pourrait  faire  croire  très-aisé- 
ment à  une  perforation  de  l'os,  ou  du  moins  à  un  enfoncement.  C'est 
ce  qui  arriva  à  ce  chirurgien  dont  Ruysch  releva  l'erreur.  De  plus,  si 
au  fond  de  ces  tumeurs  passait  une  artère,  et  cela  peut  avoir  lieu  à  la 
région  temporale,  les  pulsations  communiquées  par  cette  artère  à  la 
masse  liquide  pourraient  simuler  les  ballements  du  cerveau.  Voilà  une 
double  cause  d'erreur  contre  laquelle  J.  L.  Petit  recommande  bien 
expressément  de  se  tenir  en  garde,  avouant  ingénument  qu'il  s'y  est 
trompé  lui-môme.  Percival  Pott  fait  le  même  aveu  et  donne  le  même 
conseil.  Il  est  d'ailleurs  assez  facile  d'éviter  cette  erreur,  puisqu'il  suffit 
d'exercer  une  pression  soutenue  sur  le  relief  de  ces  tumeurs.  Celte 
pression  expulse  le  sang  infiltré  et  fait  disparaître  les  inégalités  qui 
pouvaient  simuler  la  saillie  formée  par  des  fragments  osseux. 

Quelquefois  ces  collections,  dont  le  volume  ordinaire  varie  depuis 
la  grosseur  d'une  petite  noix  jusqu'aux  dimensions  du  poing,  au  lieu 
d'être  limitées,  circonscrites,  sont  vastes,  diffuses,  et  occupent  presque 
toute  la  région  crânienne.  Cela  s'observe  assez  fréquemment  chez  les 
personnes  affectées  de  scorbut. 

Quoi  qu'il  en  soit,  ces  bosses  se  terminent  souvent  par  résolution 
sous  l'influence  des  résolutifs  ou  de  la  compression.  On  peut  quel- 
quefois arrêler  leur  développement  en  pressant  sur  elles,  soit  à  l'aide 
d'une  pièce  de  monnaie,  soit  à  l'aide  des  pouces,  d'un  morceau  de 
bois  ou  de  carton.  C'est  en  multipliant  les  surfaces  absorbantes  et 
par  l'écrasement  brusque  de  la  collection  sanguine,  en  transformant 
un  épanchement  en  une  infiltration,  c'est-à-dire  une  contusion  au 
deuxième  degré  en  une  contusion  au  premier,  qu'agit  ce  dernier 
moyen.  Mais  quelquefois,  quand  ces  tumeurs  sont  vastes,  la  résolution 
s'en  fait  lentement,  l'inflammation  s'en  empare.  Boyer,  Callisen,  don- 
nent alors  le  conseil  de  les  traiter  par  les  émollients,  de  les  couvrir  de 
sangsues  et  enfin  de  les  ouvrir  largement  à  leur  partie  la  plus  déclive. 


'•38  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

On  évacue  le  liquide  et  les  caillots  à  l'aide  de  pressions  doucement 
ménagées  par  les  ouvertures  multiples  qu'il  est  plus  sage  de  faire,  et 
l'on  peut  aussi  favoriser  le  recollement  des  parois  par  une  compres- 
sion proportionnée  à  l'état  des  parties. 

Il  ne  faudrait  point  désespérer  d'obtenir  la  réunion  sans  exfoliation 
si,  après  l'ouverture  de  la  tumeur,  on  trouvait  l'os  détaché  du  péri- 
crâne  et  complètement  dénudé  :  des  observations  de  Malaval  et  bien 
d'autres  autorisent  à  compter  sur  un  recollement,  même  assez  prompt. 

Plaies  contuses.  —  Les  plaies  contuses  des  téguments  du  crâne  res- 
semblent quelquefois  tellement  par  leurs  symptômes,  leur  marche  et 
leur  terminaison,  à  celles  qui  sont  produites  par  des  instruments 
tranchants,  qu'on  s'y  tromperait  souvent,  ce  qui  tient,  soit  à  la  den- 
sité, à  la  tension,  au  peu  d'épaisseur  des  tissus  interposés  entre  le 
corps  vulnérant  et  la  voûte  osseuse,  soit  à  la  forme  convexe  des  os  du 
crâne,  soit  aux  inégalités,  aux  angles  des  arêtes  du  corps  contondant. 
Dans  ce  dernier  cas,  le  point  lésé  est,  on  le  conçoit,  très-circonscrit, 
et  il  n'existe  autour  de  lui  aucune  trace  de  violence.  La  conduite  du 
chirurgien  est  alors  la  même  que  dans  les  cas  de  simples  divisions. 
Toutefois  les  plaies  contuses  ne  sont  pas  aussi  exemptes  de  complica- 
tions que  les  plaies  par  instruments  tranchants;  il  y  a  quelquefois 
mâchure,  dilacération  des  parties.  Il  faut,  même  dans  ces  cas,  les 
absterger  avec  soin  et  les  réunir  immédiatement,  souvent  alors  elles 
ne  suppurent  qu'à  la  surface,  et  se  cicatrisent  fréquemment  au  fond 
par  première  intention. 

Les  plaies  contuses  peuvent  aussi  se  compliquer  d'un  décollement 
de  leurs  bords,  décollement  qui  s'étend  plus  ou  moins  suivant  la  di- 
rection plus  ou  moins  oblique  qu'a  prise  la  force  contondante,  et  qui 
porte  tantôt  sur  le  cuir  chevelu  seulement,  tantôt  et  le  plus  souvent 
sur  la  couche  fibro-musculaire,  tantôt  enfin  sur  le  péricrâne  lui-même. 
C'est  alors  qu'il  convient,  suivant  nous,  de  se  défier  du  précepte  de 
Boyer,  qui  conseille  de  toujours  réunir  par  première  intention.  Il  peut 
arriver  en  effet,  comme  c'est  l'opinion  de  Dieffenbach  et  de  Lisfranc, 
que  la  guérison  ne  soit  qu'apparente,  et  que,  bien  que  le  cuir  chevelu 
soit  réuni,  les  parties  sous-jacentes  restent  décollées  et  ne  viennent  à 
s'enflammer.  Pour  éviter  donc  d'avoir  plus  tard  des  abcès  à  ouvrir,  il 
conviendra  de  s'en  tenir  d'abord  à  des  applications  émollientes,  et  de 
ne  commencer  à  panser  à  plat  qu'au  bout  de  plusieurs  jours,  en  sur- 
veillant de  très-près  la  marche  de  la  cicatrisation.  S'il  se  formait  des 
abcès,  on  ferait  les  contre-ouvertures  nécessaires  et  l'on  chercherait, 
par  la  compression,  à  obtenir  le  recollement  des  parties  soulevées. 
Enfin,  pour  le  cas  où  la  pression  aurait  été  forte,  où  le  coup  aurait 
porté  d'aplomb,  il  ne  serait  pas  inutile,  même  en  l'absence  de  tous 
symptômes  cérébraux,  de  pratiquer  une  ou  deux  saignées  du  bras. 


AFFECTIONS  TRAUM  A  TIQUES  DE  LA  TÊTE.  /l39 

11  est.  bien  entendu  qu'on  devra  raser  les  cheveux  :  J.  L.  Petit  con- 
seille d'étendre  cette  opération  à  toute  la  tête,  afin  que  rien  n'échappe 
au  chirurgien,  souvent  mal  renseigné  par  le  malade,  qui,  soit  parce 
qu'il  était  en  état  d'ivresse,  soit  à  cause  de  la  soudaineté  de  l'acci- 
dent, n'a  pu  se  rendre  un  compte  exact  de  ce  qui  lui  est  arrive;. 

Quand  une  plaie  contuse  se  complique  de  bosse  sanguine  sous-ja- 
cente,  il  faut,  si  la  bosse  sanguine  communique  avec  la  plaie,  faciliter 
au  besoin,  par  un  débridement,  l'écoulement  du  sang;  et  si  la  bosse 
sanguine  ne  s'ouvre  pas  dans  la  plaie,  mais  est  plus  profonde  que 
celle-ci,  c'est-à-dire  placée  sous  la  couche  fibro-musculaire,  ou  même 
sous  le  péricràne,  on  n'ouvrira  le  foyer  sanguin  que  s'il  est  considé- 
rable. Dans  le  cas  contraire  on  pansera  la  plaie  conluse  comme  s'il 
n'y  avait  pas  de  bosse  sanguine,  se  contentant  de  favoriser  la  résolu- 
tion de  cette  dernière  par  une  douce  compression. 

Plaies  à  lambeaux.  — Les  plaies  du  cuir  chevelu  présentent  fréquem- 
ment des  lambeaux  de  dimensions  variables.  On  a  vu  de  ces  lambeaux 
partir  de  la  partie  supérieure  du  crâne  et  retomber  sur  les  yeux.  Des 
roues  de  voiture  et  des  machines  ont  même  décollé  la  presque  tota- 
lité des  parties  molles  de  la  voûte  du  crâne.  C'est  ainsi  que  J.  L.  Petit 
a  raconté  l'observation  d'un  cocher  qui,  renversé  de  son  siège,  eut  la 
tête  prise  entre  le  pavé  et  la  roue  de  la  voiture,  de  telle  sorte  que  le 
cuir  chevelu  fut  décollé  depuis  le  front  jusqu'à  l'occiput,  où  le  lam- 
beau tenait  encore. 

On  lit  aussi  dans  le  Chirurgien  d'armée  de  Ravaton,  que  chez  un 
grenadier,  à  la  suite  d'un  pareil  accident,  tout  le  cuir  chevelu,  avec 
l'oreille  d'un  côté,  était  rabattu  sur  le  côté  opposé,  et  de  La  Motte  a 
observé,  sur  un  couvreur  tombé  du  haut  d'une  maison,  une  plaie 
qui  avait  divisé  les  téguments  le  long  de  la  suture  sagittale  :  ces  tégu- 
ments, rabattus  à  droite  et  à  gauche,  recouvraient  les  deux  oreilles. 

Les  dispositions  anatomiques  qui  expliquent  la  production  fréquente 
de  ces  lambeaux  sont  les  suivantes  :  d'une  part  une  surface  osseuse 
très-étendue  pouvant  donner  un  point  d'appui,  et  d'autre  part  la  pré- 
sence d'un  tégument  séparé  du  crâne  par  une  couche  très-peu  épaisse 
de  parties  molles.  En  effet,  lorsqu'un  corps  contondant  vient  à  agir 
obliquement  sur  la  région  crânienne,  qu'arrive-t-il?  La  peau  fortement 
comprimée  est  divisée,  puis  l'agent  vulnérant  continuant  à  agir,  et 
glissant  sur  le  plan  oblique  que  lui  offrent  les  os  du  crâne,  refoule 
une  des  lèvres  de  la  plaie,  la  pousse  devant  lui,  et  le  lambeau  est  pro- 
duit. Nous  ne  dirons  rien  de  l'épaisseur  ni  des  formes  très-diverses 
que  peut  présenter  ce  lambeau;  mais  nous  ajouterons  que,  suivant 
nous,  on  s'est  trop  préoccupé,  dans  le  traitement,  de  la  situation  de 
la  base  et  de  la  partie  libre  des  lambeaux.  Cette  situation,  en  effet, 
varie  avec  les  différentes  positions  du  malade.  Prenons  un  exemple: 


uau  AKKECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

Un  lambeau  existe  au  front;  sa  base  est  tournée  du  coté  des  yeux  et 
son  sommet  atteint  le  vertex.  Évidemment,  dans  ce  cas,  si  nous  suppo- 
sons le  blessé  dans  une  position  verticale,  le  lambeau  aura  sa  base  en 
bas  et  son  sommet  en  haut;  mais  si  le  sujet  est  couché  sur  le  dos,  les 
rapports  de  la  base  et  de  la  pointe  du  lambeau  changeront  nécessaire- 
ment. 

Il  est  remarquable  que  ces  plaies  guérissent  très-promptement. 
J.  L.  Petit  dit  avoir  vu  plusieurs  fois  une  grande  partie  de  la  calotte 
crânienne  détachée  de  la  voûte  osseuse  se  reprendre  en  vingt-quatre 
heures.  Et  s'il  arrive  que  le  lambeau  se  tuméfie  ou  s'enflamme,  du 
moins  est- il  à  peu  près  sans  exemple,  quelle  que  soit  l'étroitesse  de  la 
base  de  ces  lambeaux,  qu'ils  se  mortifient;  ce  qui  s'explique  par  la 
disposition  des  vaisseaux  et  nerfs  qui  alimentent  le  cuir  chevelu,  et 
par  la  richesse  de  leurs  anastomoses.  Au  niveau  seulement  du  sommet 
du  lambeau  la  suppuration  s'établit  et  se  prolonge  quelquefois  assez 
longtemps.  Cela  tient  en  effet  à  ce  que  c'est  surtout  au  sommet  du 
lambeau  qu'a  porté  l'effort  contondant  :  ce  sommet  peut  donc  être 
atteint  dans  l'intégrité  même  de  ses  parties  constituantes  et  nécessiter, 
pour  sa  cicatrisation,  un  travail  réparateur. 

C'est  sans  doute  pour  cette  raison  que  d'anciens  auteurs  avaient 
conseillé  de  retrancher  du  lambeau  la  portion  mortifiée  par  le  choc. 
Pott,  qui  combat  cette  pratique  déraisonnable,  l'admet  seulement 
pour  les  cas  où  l'état  des  parties  sous-jacentes  semblerait  devoir  né- 
cessiter plus  tard  l'application  du  trépan.  Pour  nous,  nous  la  rejetons 
complètement,  sauf  pour  le  cas  où  les  parties  sont  tellement  dilacé- 
rées  que  l'espoir  de  les  conserver  est  tout  à  fait  nul. 

Dans  tous  les  cas  on  réappliquera  le  lambeau  et  on  le  maintiendra, 
soit  au  moyen  de  quelques  bandelettes  agglutinatives.  soit  à  l'aide  de 
points  de  suture  très-écartés  les  uns  des  autres,  mais  non,  comme  on 
l'a  conseillé,  à  l'aide  de  serres-fines.  Il  peut  se  faire,  à  sa  base,  un  épan- 
chement  de  sang  ou  de  pus;  or,  pour  prévenir  cet  inconvénient,  sans 
abandonner  les  avantages  qui  résultent  de  la  réapplication  immédiate 
du  lambeau,  J.  L.  Petit  conseille  de  commencer  par  faire  une  incision 
à  sa  base  afin  de  procurer  aux  liquides  un  écoulement  libre  et  facile. 
Mais  nous  pensons  que  cette  contre-ouverture  ne  convient  que  lors- 
qu'on a  essayé  la  compression,  faite  comme  nous  allons  l'indiquer,  et 
que  celle-ci  n'a  pu  prévenir  la  formation  d'un  abcès,  auquel  cas  il  est 
toujours  temps  de  donner  issue  au  pus,  soit  en  pratiquant  une  ouver- 
ture artificielle,  soit  en  détruisant  au  moyen  d'un  stylet  mousse  une 
partie  de  la  cicatrice  récemment  formée.  Pour  bien  ménager  dans  ces 
cas  la  compression,  il  convient  de  disposer  à  la  base  du  lambeau  une 
couche  d'ouate  en  guise  de  compresse  graduée  et  de  placer  la  pre- 
mière bandelette  agglutinative  de  façon  à  laisser  libre,  pour  l'écoulé- 


AFFECTIONS  TRAUM  ATIQUES  DE  LA  TÊTE.  U<\\ 

ment  des  liquides,  les  deux  extrémités  de  la  base  du  lambeau.  La 
couche  d'ouate  diminuant  d'épaisseur  vers  le  sommet  et  les  bords  du 
lambeau,  on  conçoit  difficilement  l'accumulation  du  sang  ou  ta  for- 
mation d'une  collection  purulente. 

Dénudation  des  os.  —  La  dénudation  des  os  du  crâne  est  souvent  le 
résultat  de  l'action  des  corps  contondants.  Elle  est  aussi  quelquefois 
due  à  l'action  très-oblique  des  instruments  tranchants.  Mais  il  faut  ici 
distinguer  deux  espèces  de  dénudations  :  la  première,  qu'on  peut  ap- 
peler immédiate,  est  produite  instantanément  par  l'agent  vulnérant 
lui-même;  la  deuxième  est  produite  par  l'inflammation  consécutive. 
Dans  le  premier  cas,  il  f?  it  procéder  sans  délai,  avant  que  l'action  de 
l'air  n'ait  déterminé  la  "  jcularisation  de  la  surface  osseuse,  à  l'appli- 
cation immédiate  des  .  jmbeaux  dont  la  réunion  aux  parois  du  crâne 
a  pu  se  faire  bien  des  fois,  même  sans  l'intermédiaire  des  bourgeons 
charnus,  comme  si  de  la  lymphe  plastique  s'épanchait  entre  l'os  dé- 
nudé et  le  lambeau  et  qu'il  y  eût  une  adhésion  immédiate.  Desault  l'a 
obtenue  bien  que  le  blessé  n'ait  été  pansé  convenablement  que  douze 
heures  après  l'accident,  et  même  après  l'application  d'un  topique  irri- 
tant. Pott  dit  l'avoir  également  observée,  et  il  ajoute  que  l'exfoliation 
du  crâne.,  dénudé  par  une  violence  extérieure,  serait  beaucoup  plus 
rare  si  on  ne  la  regardait  pas  comme  inévitable,  et  si  le  traitement 
n'était,  comme  le  faisaient  les  anciens  chirurgiens,  dirigé  précisément 
dans  l'intention  de  l'obtenir.  Autrefois,  en  effet,  on  tenait  l'os  à  décou- 
vert afin  de  laisser  la  voie  ouverte  au  séquestre,  et  l'on  pansait  avec 
des  bourdonnets  de  charpie  imbibés  de  liquides  irritants.  Mortel,  chi- 
rurgien d'Henri  IV,  pratiquait  même  de  petites  perforations  jusqu'au 
diploé  afin  de  frayer  le  chemin  aux  végétations  qui  devaient  proléger 
et  recouvrir  l'os. 

Dans  la  dénudation  consécutive  l'exfoliation  est  chose  très-pro- 
bable mais  non  inévitable.  On  a  vu  en  effet,  dans  des  blessures  de  ce 
genre,  la  plaie  se  réunir  par  seconde  intention,  et  voici  comment  les 
choses  se  passent  alors  :  L'os  est  manifestement  enflammé  au  niveau 
du  point  dénudé;  il  présente  à  sa  surface  un  grand  nombre  de  taches 
rouges,  dues  à  une  vascularisation  très-grande  de  son  tissu;  au  niveau 
de  ces  lâches  l'os  est  traversé  de  dedans  en  dehors  par  des  bourgeons 
charnus  qui  viennent  formera  sa  surface  une  membrane  granuleuse, 
pyogénique,  par  l'intermédiaire  de  laquelle  s'opère,  à  la  faveur  de 
Yexfoliation  insensible,  la  réunion  secondaire. 

Quelquefois  cependant  la  nécrose  est  cerlaine  ;  c'est,  par  exemple, 
lorsque  la  dénudation  est  opérée  par  un  corps  de  deux  manières:  et 
mécaniquement,  et  par  sa  haute  température.  Un  fer  chaud  appliqué 
sur  la  tête  produit  infailliblement  la  nécrose  de  la  portion  de  la  voûte 
osseuse  qui  a  été  atteinte. 


AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

Un  fait  important  à  noter  relativement  à  la  dénudation  consécutive 
des  os  du  crâne,  c'est  que  l'on  observe  souvent  à  la  face  interne  des 
os  dénudés  un  décollement  de  la  dure-mère,  dont  l'étendue  semble 
exactement  calquée  sur  celui  du  péricrâne.  Polt  regardait  dans  ce  cas 
le  décollement  du  périoste  comme  un  effet  secondaire  produit  par  la 
suppuration  de  la  dure-mère.  Sans  nier  qu'il  en  soit  quelquefois  ainsi, 
nous  pensons  que  le  plus  souvent  il  y  a  là  une  inflammation  suppura- 
tive  de  l'os  qui  tend  à  s'isoler  de  ses  deux  enveloppes,  et  quelquefois 
une  suppuration  simultanée  de  ces  trois  parties,  sous  l'influence  de  la 
même  cause.  Nous  reviendrons  sur  ce  fait  à  l'occasion  des  épanche- 
ments  intra-crâniens. 

Les  complications  que  nous  venons  de  décrire  ne  sont  pas  les  seules 
que  l'on  rencontre  dans  les  affections  traumatiques  des  parties  molles 
extérieures  au  crâne.  Il  en  est  encore  trois  qui  peuvent  également  se 
montrer  à  la  suite  des  plaies  produites  par  les  instruments  piquants, 
tranchants  et  contondants,  et  que  pour  cette  raison  nous  avons  reje- 
tées à  la  fin  de  ce  paragraphe;  ce  sont  : 

1°  L'hémorrhagie;  2°  les  douleurs  et  l'inflammation  érysipélateuse 
et  phlegmoneuse  des  bords  de  la  plaie;  3°  le  phlegmon  diffus  sous- 
aponévrotique. 

Hémorrharjie.  —  Plus  fréquemment  observée  dans  les  plaies  par 
instruments  tranchants,  elle  provient  ordinairement  d'une  lésion  de 
l'artère  temporale  superficielle,  des  temporales  profondes,  de  l'occi- 
pitale,  de  la  frontale,  de  la  sus-orbi taire  ou  de  l'auriculaire  posté- 
rieure. La  position  de  ces  artères,  qui  se  trouvent  logées  pour  la  plu- 
part à  la  face  interne  du  derme  et  presque  dans  son  épaisseur,  rend 
leur  ligature  très-difficile  et  très-douloureuse;  aussi  y  a-t-on  rarement 
recours,  d'autant  plus  que  le  sang  est  facilement  arrêté  par  la  com- 
pression, à  laquelle  le  crâne  prête  un  point  d'appui  commode.  Cette 
compression,  faite  à  l'aide  de  compresses  graduées  soutenues  par  un 
bandage  circulaire  serré,  doit  être  pratiquée  entre  le  cœur  et  la 
plaie,  et  non  directement  sur  la  plaie,  afin  de  ne  pas  nuire  à  la  cica- 
trisation. 

Quelquefois  on  est  obligé  de  recourir  à  la  ligature  médiate  dans  la 
continuité  de  l'artère,  comme  le  faisait  A.  Paré.  C'est  par  ce  moyen 
que  Dupuytren,  en  1830,  parvint  à  arrêter  une  hémorrhagie  de  l'artère 
temporale  que  la  compression  n'avait  pu  suspendre.  Cette  ligature 
médiate  se  pratique  de  la  manière  suivante  :  on  plonge  dans  les  tégu- 
ments une  aiguille  courbe  munie  d'un  fil,  on  la  fait  passer  au-dessous 
de  l'artère  et  ressortir  au  delà,  on  lie  sur  un  petit  rouleau  de  dia- 
chylon.,  de  manière  à  comprendre  avec  lui  dans  la  ligature  l'artère  et 
les  téguments.  Si  les  deux  modes  de  compression  et  la  ligature  mé- 
diate avaient  échoué,  on  aurait  recours  à  la  cautérisation  avec,  un  petit 


AFFECTIONS  TRAUMATIQEES  DE  LA  TÈTE.  443 

cautère  rougi  à  blanc,  ou  bien  à  la  recherche  et  à  la  ligature  de  l'ex- 
trémité de  l'artère  divisée.  Ce  dernier  procédé  est  applicable  surtout 
aux  cas  où  l'hémorrhagie  est  consécutive  et  qù l'inflammation  des  par- 
ties éloigne  l'idée  de  toute  compression. 

Pour  éviter  la  douleur  que  provoque  presque  toujours  l'emploi  du 
bandage  connu  sous  le  nom  de  nœud  d'emballeur,  S.  L.  Petit  plaçait 
sur  la  partie  blessée  une  large  compresse,  épaisse  d'un  bon  travers  de 
doigt,  solidement  maintenue  et  percée  à  son  centre  d'une  ouverture 
correspondant  exactement  à  la  plaie,  qui,  par  cet  artifice,  échappait 
seule  à  la  compression. 

Lorsque  l'artère  est  située  profondément  dans  la  partie  inférieure 
de  la  fosse  temporale,  au  niveau  de  l'apophyse  zygomatique,  il  peut 
arriver  que  tous  les  moyens  hémostatiques  que  nous  venons  de  pro- 
poser, y  compris  l'emploi  du  cautère  actuel,  échouent;  l'hémorrhagie 
se  renouvelant  alors,  à  diverses  reprises,  peut  mettre  la  vie  du  blessé 
en  danger.  Marjolin  disait  avoir  vu  mourir  à  la  Salpôtrière,  en  1814, 
par  suite  d'hémorrhagies  successives,  un  jeune  tambour  atteint  d'un 
coup  de  baïonnette  dans  la  fosse  temporale;  le  tamponnement  immé- 
diat avait  été  fait  méthodiquement  plusieurs  fois.  Dans  des  cas  analo- 
gues, Herbert  Mayo  avait  proposé  de  lier  à  la  fois  la  carotide  interne 
et  la  carotide  externe,  afin  d'empêcher  le  sang  de  revenir  de  la  première 
de  ces  artères  dans  la  seconde,  au  moyen  des  communications  vascu- 
laires  qui  ont  lieu  dans  l'intérieur  du  crâne  entre  la  carotide  interne 
d'un  côté,  celle  du  côté  opposé  et  les  vertébrales.  Pour  le  cas  que 
nous  supposons,  il  serait  plus  simple,  suivant  Bérard,  de  ne  com- 
prendre dans  la  ligature  que  la  carotide  externe;  mais,  comme  le  fai- 
sait judicieusement  observer  ce  chirurgien,  il  y  aurait  à  craindre 
qu'on  ne  prît  l'interne  pour  l'externe.  Il  pensait  donc  qu'on  remplirait 
tout  aussi  bien  l'indication  signalée  par  Herbert  Mayo  si,  après  avoir 
mis  à  découvert  la  terminaison  de  la  carotide  primitive,  on  plaçait  une 
ligature  sur  la  fln  de  cette  artère  et  une  autre  sur  une  branche  quel- 
conque de  la  bifurcation. 

Inflammation  érysipélateuse  et  phlegmoneuse  des  bords  de  la  plaie.  — 
On  voit  souvent  les  bords  d'une  plaie  de  la  tête  se  gonfler  et  devenir 
douloureux.  Les  auteurs  ont  beaucoup  insisté  sur  cette  douleur,  qu'ils 
ont  considérée  comme  une  complication  spéciale  et  qu'ils  ont  expli- 
quée de  plusieurs  manières.  Ainsi  ils  ont  pensé  qu'elle  était  due  à  une 
blessure  de  l'aponévrose  épicrânienne  ou  du  périoste,  poussés  qu'ils 
étaient  par  cette  idée  que  tous  les  tissus  blancs  sont  des  nerfs.  Il  n'est 
plus  nécessaire  de  montrer  ce  qu'il  y  a  d'erroné  dans  cette  manière  de 
voir.  Plus  tard  on  attribua  ces  douleurs  à  la  division  incomplète  des 
nerfs  qui  se  rendent  en  si  grand  nombre  aux  téguments  du  crâne  : 
aussi  Pigray  a-t-il  conseillé  de  rendre  complète  cette  prétendue  divi- 


ktih  affections  de  la  tète. 

sion  incomplète.  Boyer  établit  même  les  règles  de  l'opération  dans 
son  chapitre  sur  les  Plaies  de  tête.  Il  faut,  dit-il,  que  la  section  sotf 
perpendiculaire  à  la  direction  des  nerfs  et  s'étende  jusqu'aux  os,  et,  si 
une  incision  linéaire  ne  suffit  pas,  on  peut  la  rendre  triangulaire  ou 
cruciale.  Enfin,  d'autres  auteurs  plus  modernes  ne  voient  là  que  des 
phénomènes  produits  par  l'étranglement  que  cause  l'aponévrose  épi- 
crânienne,  qui,  en  vertu  de  son  inextensibilité,  s'oppose  au  gonfle! 
ment  inflammatoire,  inséparable  de  toute  blessure;  de  là  le  conseil 
d'inciser,  de  débrider  cette  lame  fibreuse.  Quant  à  nous,  nous  n'avons 
jamais  observé  ces  douleurs  indépendantes  d'une  intlammation.  Ce  qui 
se  passe  là  a  lieu  dans  toutes  les  autres  parties  du  corps  où  se  trouvent 
des  plaies  enflammées.  Nous  repoussons  donc,  comme  de  vaines  sup- 
positions, et  la  théorie  de  la  section  incomplète  des  lilets  nerveux  et 
celle  de  l'étranglement,  car  les  parties  tuméfiées  sont  extérieures  à 
l'aponévrose  épicrânienne. 

Les  causes  qui  déterminent  l'inflammation  érysipélateuse  et  phleg- 
moneuse  des  bords  de  la  plaie,  fréquente  surtout  dans  les  plaies  par 
instruments  piquants  et  dans  les  plaies  conluses,  sont  le  contact  de 
l'air,  des  pansements  irritants,  la  présence  de  corps  étrangers  dans  la 
plaie,  la  réunion  trop  intime  au  moyen  de  bandelettes  agglulinatives 
trop  serrées,  le  frottement  des  cheveux.  Il  ne  s'agit  pas  seulement  ici 
des  cheveux  qui  sont  situés  à  la  face  interne  des  lèvres  de  la  plaie  : 
suivant  J.  L.  Petit,  en  effet,  dans  les  sections  obliques  du  cuir  chevelu, 
la  racine  des  cheveux  fait  saillie  vers  la  race  profonde  des  lambeaux, 
irrite  les  lèvres  de  la  plaie,  si  l'on  ne  tond  pas  avec  des  ciseaux  l'espèce 
de  brosse  qu'elle  représente.  Nous  avons  môme  dit  qu'on  avait  dû,  en 
certains  cas,  recourir  à  l'épilation. 

C'est  en  général  vers  le  septième  ou  le  huitième  jour  que  se  déclare 
cet  érysipèle,  qui  s'est  annoncé  dès  le  troisième  ou  le  quatrième  jour 
par  la  douleur,  la  rougeur,  la  tuméfaction  des  bords  de  la  plaie,  et  qui 
ne  tarde  pas  à  envahir  la  totalité  des  téguments  du  crâne  et  même  de 
la  face  et  du  cou.  Les  parties  affectées  sont  gonflées,  œdémateuses; 
elles  restent  ordinairement  blanches,  à  peine  rosées,  excepté  dans  les 
régions  dépourvues  de  cheveux  ou  chez  les  sujets  chauves,  car  alors 
l'érysipèle  se  montre  sur  le  cuir  chevelu  avec  le  même  aspect  que  sur 
la  face.  La  pression  exercée  avec  le  doigt  détermine  une  douleur  assez 
vive,  et  laisse  une  dépression  plus  ou  moins  profonde,  suivant  le  degré 
de  la  tuméfaction.  Les  ganglions  lymphatiques  cervicaux  et  maxillaires 
s'engorgent  et  deviennent  douloureux.  A  la  face  et  surtout  aux  oreilles 
et  aux  paupières,  le  gonflement  est  considérable,  la  rougeur  très-pro- 
noncée, et  assez  souvent  cernée  par  le  liséré  jaunâtre  propre  à  l'érysi- 
pèle. Il  est  aussi  fréquent  d'observer,  surtout  au  niveau  des  paupières, 
des  phlycfènes  remplies  de  sérosité  citrine.  Le  plus  souvent  cet  exan- 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  M  5 

thème  s'accompagne  de  réaction  fébrile  générale  assez  vive,  d'assou- 
pissement, de  délire  et  de  symptômes  d'embarras  gastrique,  soif, 
nausées,  etc. 

Les  terminaisons  de  l'érysipèle  du  cuir  chevelu  sont  variables.  Très- 
ordinairement  il  se  termine  par  résolution  :  la  plaie  reprend  bon 
aspect  et  marche  plus  ou  moins  rapidement  vers  la  cicatrisation. 
Quelquefois  cependant  il  y  a  tendance  à  la  supimration:  on  voit  alors 
se  former  des  collections  purulentes  dans  le  tissu  cellulaire  sous-cu- 
tané qui  se  détache  sous  forme  de  lambeaux  grisâtres  et  gangréneux. 
On  n'a  plus  affaire  alors  à  un  érysipèle  simple,  mais  à  un  véritable 
érysipèlc  phlegmoneux.  II  est  bien  rare,  dans  ces  cas,  que  l'inflamma- 
tion sous-cutanée  ne  se  propage  pas  à  la  couche  sous-aponévrolique 
qui  devient  à  son  tour  le  point  de  départ  d'un  phlegmon  diffus,  et 
môme  au  péricrâne  en  déterminant  une  nécrose  plus  ou  moins  éten- 
due. Souvent  alors  les  malades  meurent  épuisés  par  l'abondance  de  la 
suppuration  ou  emportés  par  une  méningo-encéphalite  développée 
par  propagation.  Quelques-uns  cependant  guérissent  après  une  exfo- 
liation qui  laisse  après  elle  une  cicatrice  adhérente  et  enfoncée.  Quel- 
quefois enfin  on  voit  le  cuir  chevelu  lui-même  être  frappé  de  mortifi- 
cation. Cependant  cette  terminaison  par  gangrène  est  très-rare,  fait  que 
l'on  explique  par  la  présence  des  artères  frontales,  temporales  et 
occipitales  dans  l'épaisseur  de  la  couche  cutanée.  Dans  un  cas  de  ce 
genre,  observé  par  Dupuytren,  une  artère  avait  participé  à  l'inflam- 
mation; elle  s'ulcéra,  et  une  hémorrhagie  vint  s'ajouter  au  phlegmon 
diffus.  Dans  un  autre  cas  observé  par  les  auteurs  du  Compendium,  le 
cuir  chevelu  tout  entier  formait  au-dessus  des  os  une  sorte  de  calotte 
parfaitement  détachée  et  mobile,  flasque,  plissée,  trop  grande  en 
apparence  pour  la  boîte  osseuse  qu'elle  recouvrait,  vivante  cependant, 
sensible,  et  aussi  abondamment  pourvue  de  vaisseaux  et  de  nerfs  que 
toute  autre  partie  du  corps.  Enfin,  à  la  suite  de  cet  érysipèle,  on  voit 
survenir  des  méningites,  des  épanchements  intra-crâniens,  avec  dé- 
collement de  la  dure-mère,  soit  que  l'inflammation  se  soit  propagée 
de  dehors  en  dedans  par  les  communications  vasculaires  nombreuses 
qui  existent  entre  les  téguments  et  la  dure-mère,  soit  que  cette  propa- 
gation ait  lieu  par  l'orbite,  soit  enfin  qu'il  n'y  ait  là  qu'un  phénomène 
de  voisinage,  comme  le  désignait  Gerdy. 

Cette  complication  sera  combattue  avec  avantage  par  les  émissions 
sanguines,  générales  et  locales,  par  des  applications  émollientes,  cata- 
plasmes ou  compresses  trempées  clans  de  la  décoction  de  racine  de 
guimauve,  d'eau  de  sureau,  etc.,  etc.  Les  dérivatifs  sur  le  canal  intes- 
tinal, le  tartre  stibié  en  lavage,  1  décigramme  dans  un  litre  de  véhi- 
cule, ont  surtout  été  préconisés  par  Desault,  et  constituent  peut-être 
la  médication  la  plus  utile  contre  l'accident  dont  nous  parlons.  Les 


/l'ifi  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

larges  vésicatoil'es  appliqués  sur  le  cuir  chevelu  sont  maintenant 
abandonnés  et  avec  raison.  On  les  a  avantageusement  remplacés  par: 
des  vésicatoires  plus  petits,  qu'on  place  à  la  nuque  ou  derrière  les- 
apophyses  masloïdes.  L'onguent  napolitain  a,  sur  les  applications  émol- 
lientes,  l'avantage  de  ne  pas  mouiller  et  de  ne  pas  fatiguer  le  malade,, 
tout  en  étant  un  excellent  résolutif.  Disons  enfin  que  souvent  M.  Péan< 
est  arrivé  à  enrayer  au  début  la  marche  de  ces  érysipèles  en  onction- 
nant  au  loin  les  téguments  voisins  de  la  plaie  avec  l'éther  et  l'huile 
essentielle  de  térébenthine  mélangés  à  parties  égales. 

Le  débridement  des  lèvres  de  la  plaie  nous  a  toujours  paru  inutile  ; 
ces  incisions  ne  sont  indiquées  que  quand  il  faut  donner  issue  à  une 
collection  purulente  ou  préparer  un  écoulement  facile  aux  liquides  qui 
séjournent  au  fond  des  clapiers. 

Phlegmon  diffus  sous-aponévrotique.  —  Le  siège  de  cette  inflam- 
mation n'est  pas,  comme  l'ont  indiqué  quelques  auteurs,  dans  le  cuir 
chevelu,  mais  bien  dans  le  tissu  cellulaire  sous-aponévrotique. 

La  disposition  anatomique  de  cette  couche  celluleuse  montre  que 
le  phlegmon,  lorsqu'il  s'y  déclare,  affecte  une  marche  différente  sui- 
vant la  région  qu'il  envahit  à  la  surface  du  crâne. 

Lorsque  la  plaie  qui  lui  donne  naissance  intéresse  la  région  pariétale, 
frontale  ou  occipitale,  et  fait  naître  dans  la  couche  lamelleuse  unesuf- 
fusion  sanguine  ou  purulente,  celle-ci  s'étend  immédiatement  en  sou- 
levant la  couche  superficielle  jusqu'aux  limites  d'insertion  des  muscles 
qui  tendent  l'aponévrose  épicrânienne,  c'est-à-dire  en  dehors  jusqu'aux 
conduits  auditifs  externes  et  à  l'insertion  des  muscles  temporaux,  en 
arrière  jusqu'à  la  ligne  courbe  occipitale  supérieure,  et  en  avant  jus- 
qu'aux arcades  sourcilières,  où  ils  trouvent  pendant  quelque  temps 
une  barrière  presque  infranchissable. 

Les  complications  qui  appartiennent  en  propre  au  phlegmon  diffus 
du  cuir  chevelu  sont  :  la  fonte  purulente  de  la  plus  grande  partie  du 
tissu  cellulaire  sous-aponévrotique,  la  destruction  de  l'aponévrose 
mortifiée,  la  disparition,  dans  certains  cas,  d'une  partie  du  péricrâne. 
De  là  l'inflammation  des  portions  d'os  dénudées  et  par  suite  leur  né- 
crose. Dans  quelques  cas  on  voit  survenir  des  complications  diverses 
du  côté  du  cerveau  et  de  ses  membranes,  du  pus  étendu  en  nappe  ou 
réuni  en  abcès  circonscrit  à  la  surface  des  méninges  ou  même  dans  la 
pulpe  cérébrale  elle-même.  Enfin  on  peut  rencontrer  des  abcès  mé- 
tastatiques  dans  les  organes  éloignés,  lorsque  chez  eux  le  phlegmon 
donne  lieu  à  l'infection  purulente. 

Le  début  du  phlegmon  sous-aponévrotique  de  la  région  crânienne 
s'annonce  ordinairement  par  un  frisson,  un  malaise  général,  une  cé- 
phalalgie intense,  bientôt  suivis  d'un  état  fébrile,  le  plus  souvent  par- 
oxystique, et  de  troubles  digestifs.  Vingt-quatre  ou  trente-six  heures 


A  INFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  Mil 

après  le  frisson,  la  douleur  augmente  et  se  localise,  soit  au  niveau  de  la 
plaie,  soit  à  une  certaine  distance,  et  l'on  voit  apparaître  un  délire 
tantôt  léger,  tantôt  au  contraire  violent,  quelquefois  même  des  mou- 
vements convulsifs  ou  un  état  comateux.  En  môme  temps  on  voit  les 
bords  de  la  plaie  s'endolorir  et  s'entourer  d'un  empâtement  plus  ou 
moins  considérable. 

Si,  à  cette  période,  l'inflammation  se  termine  par  résolution,  on 
voit  les  symptômes  locaux  et  généraux  s'amender.  Mais  le  plus  souvent 
la  suppuration  survient  et  tous  les  symptômes  prennent  une  nouvelle 
gravité.  Deux  cas  peuvent  alors  se  présenter  :  ou  bien  l'os  n'a  pas  été 
dénudé,  ou  il  a  été  dénudé.  Lorsque  l'os  n'a  pas  été  dénudé,  alors  môme 
que  les  parties  molles  ont  été  décollées,  le  recollement  peut  s'opérer. 
Lorsque  l'os  est  dénudé,  la  guérison  peut  avoir  lieu  encore  par  exfolia- 
tion insensible,  lors  même  que  le  péricrâne  est  complètement  détruit. 
Les  exemples,  toutefois,  en  sont  rares,  et  la  maladie  a  toujours  une 
durée  fort  longue.  D'autres  fois  l'a  mort  survient  par  suite  de  l'exaspé- 
ration de  la  fièvre  et  de  l'épuisement  consécutif  à  l'abondance  de  la 
suppuration. 

Les  symptômes  qui  permettent  de  distinguer  le  phlegmon  sous- 
aponévrotique  de  l'érysipèle  du  cuir  chevelu  sont  :  l'absence  de  rou- 
geur, d'oedème  des  paupières  et  d'engorgement  ganglionnaire,  le 
gonflement  œdémateux  et  la  résistance  du  cuir  chevelu  joints  à  la  fluc- 
tuation étendue  sur  une  large  surface. 

Le  traitement  ponsiste  :  1°  à  pratiquer  de  bonne  heure  des  incisions 
destinées  à  faciliter  l'issue  du  pus  dans  les  parties  les  plus  déclives,  en 
particulier  au  niveau  des  régions  temporo-pariétales  et  occipitales; 
2°  à  favoriser  par  des  injections  stimulantes  la  sécrétion  plastique 
unissante,  et  par  une  compression  méthodique  le  recollement  du  cuir 
chevelu. 

Lorsque  les  plaies  confuses  qui  ont  déterminé  la  manifestation  du 
phlegmon  diffus  ont  lieu  à  la  région  temporale,  ou  bien  celui-ci  reste 
superficiel  et  suit  une  marche  érysipélateuse,  ou  bien  il  est  sous-aponé- 
vrotique  et  alors  il  reste  rarement  limité  dans  l'épaisseur  même  des 
fibres  du  muscle  temporal.  Le  plus  souvent  alors  on  voit  les  collec- 
tions sanguines  et  purulentes  fuser  vers  la  joue  et  vers  la  fosse  zygo- 
matique  en  suivant  le  tendon  du  muscle  temporal. 

Il  est  habituellement  facile,  chez  la  plupart  des  malades,  de  suivre 
la  marche  du  pus,  et  il  convient,  pour  empêcher  celui-ci  d'attaquer 
le  périoste  ou  d'entraîner  la  fonte  du  tissu  cellulo-adipeux,  de  pratiquer 
de  bonne  heure,  par  la  bouche,  des  incisions  dans  la  région  delà  joue, 
au  lieu  le  plus  déclive. 

Telles  sont  les  complications  que  l'on  observe  ordinairement  à  la 
suite  des  plaies  qui  intéressent  les  parties  molles  du  crâne  ;  il  en  est 


M 8  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE 

d'autres  plus  rares  sur  lesquelles  nous  ne  croyons  pas  devoir  insister. 
Nous  appellerons  cependant  l'attention  sur  un  fait  récemment,  observé 
par  M.  Péan,  dans  son  service  à  l'hôpital  Saint-Antoine.  L'explication 
physiologique  de  ce  fait  nous  échappe,  et  c'est  dans  le  but  d'exciter  sur 
ce  point  de  nouvelles  recherches  que  nous  le  produisons  ici. 

Il  s'agit  d'un  malade  chez  lequel  une  roue  de  voiture  pesamment' 
chargée  avait  écrasé  et  enfoncé  plusieurs  côtes  du  côté  gauche,  luxé 
complètement,  en  haut,  l'extrémité  interne  de  la  clavicule  du  même 
côté,  et  rejeté  sur  la  région  temporale  correspondante  un  vaste  lam- 
beau de  parties  molles  provenant  de  la  région  fronlo-pariétale  et 
comprenant  le  périoste.  Le  malade  fut  assez  heureux  pour  voir  dis- 
paraître, dès  les  premiers  jours,  les  symptômes  menaçants  qui  s'étaient 
déclarés  du  côté  des  poumons,  du  côté  des  parties  profondes  du  cou 
et  des  parties  molles  du  crâne  avoisinant  la  plaie. 

Vers  le  onzième  jour,  alors  que  la  gravité  des  symptômes  avait  dis- 
paru, on  vit  apparaître  dans  le  sterno  mastoïdien  et  surtout  dans  le 
trapèze,  du  côté  correspondant  à  la  plaie  de  tête,  une  contracture 
très-reconnaissable  à  la  vue  et  au  toucher,  et  tellement  intense  qu'elle 
détermina  pour  le  malade  une  attitude  des  plus  pénibles.  Cette  con- 
tracture s'accompagna  même,  le  premier  jour,  d'un  léger  trismus  ; 
mais  tandis  que  celui-ci  disparut  dès  le  lendemain,  celle-là,  au  con- 
traire, se  présenta  avec  la  même  intensité  pendant  quatre  semaines, 
malgré  tous  les  topiques  et  tous  les  médicaments  mis  en  usage,  et  ce 
fut  seulement  après  ce  temps  qu'elle  céda  peu  à  peu,  si  bien  qu'un 
mois  plus  tard  elle  avait  permis  au  malade  de  remuer  la  tête  dans 
tous  les  sens,  et  qu'elle  n'avait  laissé  presque  aucune  trace  de  son 
passage. 

Pendant  ce  temps  toutes  les  fonctions  s'exécutaient  régulièrement, 
et  nous  n'avons  trouvé  sur  aucun  autre  point  une  explication  qui  nous 
permît  de  savoir  à  quelle  cause  rattacher  ces  accidents  survenus, 
comme  on  le  voit,  sur  les  muscles  animés  par  le  nerf  spinal. 

D.  Plaies  par  armes  a  feu.  —  Ces  plaies  se  divisent,  d'une  façon 
générale,  en  plaies  par  balles  et  plaies  par  éclats  d'obus.  Cette  distinc- 
tion résulte  tout  naturellement  des  observations  que  chacun  de  nous 
a  pu  faire  dans  les  événements  que  nous  venons  de  traverser,  et  l'on 
en  comprendra  toute  l'importance  devant  la  nouvelle  tactique  que  les 
armées  semblent  devoir  suivre  désormais. 

Les  plaies  produites  par  ces  projectiles  sont  uniques  ou  multiples. 

Celles  qui  ont  lieu  par  balles  peuvent  se  présenter  sous  forme  de 
gouttières  ou  de  sétons. 

Celles  qui  ont  lieu  par  éclats  d'obus  sont  très-variables,  suivant  la 
dimension  de  ces  éclats;  lorsque  ces  éclats  sont  petits,  ils  sont  le  plus 
souvent  multiples;  quand  ils  restent  dans  les  tissus,  on  les  trouve 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DIS  LA  TÊTE. 

habituellement  au  voisinage  de  la  plaie;  niais,  en  raison  de  la  l'orme 
du  crâne,  ils  peuvent  décrire  un  trajet  assez  long.  Dans  tous  les  cas,  ils 
donnent  lieu  a  un  très-petit  nombre  de  complications,  très-rarement 
des  hémorrhagies,  mais  toujours  des  inflammations  qui,  du  reste,  sont 
en  général  circonscrites. 

Si  ces  éclats  sont  volumineux  et  ne  dépassent  pas  les  parties  molles, 
tantôt  ils  se  bornent  à  décoller  les  téguments,  tantôt  ils  déterminent 
des  pertes  de  substance. 

Les  plaies  par  armes  à  feu  qui  ne  portent  que  sur  les  téguments  du 
|râne  sont,  comme  on  le  voit,  assez  souvent  semblables  aux  plaies 
contuses.  Comme  ces  plaies  sont  accompagnées  d'une  mortification 
qui  doit  nécessairement  amener  de  la  suppuration,  il  faut  se  garder 
d'en  tenter  la  réunion.  Après  avoir  rasé  les  bords  des  plaies  en  sillon, 
on  les  pansera  à  plat.  Quant  aux  plaies  en  sétons,  on  pourrait  avoir  la 
pensée  de  les  débrider.  Mais  il  est  de  beaucoup  préférable  de  se  con- 
trôler de  faire  au  milieu  du  trajet,  s'il  est  long,  une  contre-ouverture, 
et  d'agir  surtout  à  l'aide  d'injections  dont  le  premier  résultat  est  de 
débarrasser  la  plaie  des  cheveux  qui  peuvent  y  avoir  été  entraînés.  La 
cicatrisation  de  ces  plaies  est  fort  longue  :  d'une  part,  à  la  chute  des 
esebarcs,  les  sillons  s'élargissent  et  la  réparation  modulaire  ne  comble 
que  lentement  l'intervalle  des  deux  bords;  d'autre  part,  il  arrive  le  plus 
souvent  que  le  séton,  par  la  gangrène  consécutive  de  la  partie  sou- 
levée, se  convertit  lui-même  en  sillon. 

Corps  étrangers.  — Enfin  une  dernière  complication,  assez  rare  dans 
les  plaies  par  instruments  piquants  ou  tranchants,  mais  assez  com- 
mune dans  les  plaies  contuses  et  surtout  dans  les  plaies  par  armes  à 
feu,  c'est  la  présence  de  corps  étrangers  parmi  lesquels  on  peut  citer, 
d'une  part,  un  fragment  de  verre  ou  de  porcelaine,  la  pointe  d'un 
couteau,  d'un  fleuret  ou  d'une  épéc,  une  balle,  un  éclat  de  projectile 
creux,  en  un  mot  tout  ou  partie  du  corps  vulnéranf;  d'autre  part,  les 
corps  étrangers  qui  peuvent  être  entraînés  dans  la  plaie  par  le  corps 
vulnérant:  des  cheveux,  des  lambeaux  de  la  coiffure,  etc.;  enfin  ceux 
qu'une  chute  surle  sol  peut  avoir  consécutivement  introduits:  tels  que 
sable,  gravier,  etc.  Il  convient  de  procéder  immédiatement  à  leur 
recherche  et  à  leur  extraction. 

Les  désordres  produits  sont  habituellement  faciles  h  reconnaître 
par  le  passage  ou  par  le  séjour  des  projectiles.  Lorsque  la  présence 
d'un  corps  étranger  est  constatée,  il  importe  de  l'extraire  dès  les 
premiers  jours,  s'il  est  facile  à  découvrir,  sinon  il  vaut  mieux  attendre. 

Toutefois  quelques  difficultés  peuvent  surgir  lorsque  les  corps 
étrangers  sont  logés  dans  la  fosse  temporale  ou  au-dessous  de  l'arcade 
zygomatique.  C'est  ainsi  que  des  balles  mêmes  ont  pu  échapper  en  pa- 
reil cas  à  l'exploration  des  chirurgiens.  Les  signes  au  moyen  desquels 

NÉLATON.  --  PATH.  CUIfi.  „,    _  00 


&5'.Q  AFFECTIONS  DE  LÀ  TÈTE, 

on  reconnaîtra  la  présence  de  corps  étrangers  dnns  ce  point  sont  prin- 
cipalement, :  une  légère  tuméfaction  de  la  région,  la  douleur  locale 
éprouvée  par  le  malade  en  serrant  les  dents,  et  par  suite  la  difficulté 
de  la  mastication;  L'extraction  des  corps  étrangers  de  la  fosse  tempo- 
rale est  de  la  plus  haute  importance,  en  raison  des  suppurations  pro- 
fondes et  des  fusées  purulentes  qu'ils  peuvent  déterminer  clans  la  fosse 
zygomatique  cl  au  pourtour  de  l'articulation  temporo-maxillaire.  Afin 
de  ne  pas  léser  les  artères  temporales  profondes,  si  difficiles  à  lier, 
le  chirurgien,  pour  extraire  ces  corps  étrangers,  devra  pratiquer  les 
incisions  parallèlement  à  la  direction  des  fibres  musculaires. 

§  U.  —  Lésions  des  os  du  crâne. 

A.  Par  instruments  piquants.  —  Les  plaies  des  os  du  crâne  par  in- 
struments piquants  sont  habituellement  produites  par  des  baïonnettes, 
des  épées,  des  pointes  de  sabre,  par  une  pioche,  etc.,  et  pour  que  les 
os  d'un  adulte  soient  entièrement  divisés,  il  faut  que  le  choc  soit  d'une 
certaine  violence.  Lorsque  la  lésion  n'intéresse  pas  toute  l'épaisseur 
de  l'os,  ce  dont  on  peut  s'assurer,  soit  à  l'aide  des  commémoratifs, 
soit  à  l'aide  de  l'inspection  directe  faite  avec  un  stylet  délié,  elle  diffère 
à  peine  d'une  simple  piqûre  des  téguments  et  ne  présente  aucune  in- 
dication spéciale.  Si,  au  contraire,  les  deux  tables  ont  été  traversées 
sans  qu'il  y  ait  formation  d'esquilles,  il  peut  se  former  un  épanche- 
ment  entre  l'os  et  la  dure-mère,  comme  dans  un  cas  de  fracture;  aussi 
faut-il,  dans  les  cas  où  toute  l'épaisseur  de  l'os  a  été  intéressée,  sur- 
veiller attentivement  le  malade  et  prévenir,  par  les  moyens  que  nous 
indiquerons  plus  tard,  les  accidents  si  graves  auxquels  peut  donner 
lieu  une  telle  blessure. 

Mais  quelquefois  l'agent  vulnéranl,  agissant  à  la  manière  d'un  clou 
qu'on  enfonce  dans  une  planche  mince,  fait  éclater  les  os  et  pousse 
devant  lui  de  petites  esquilles  qui  font  naître  dans  les  organes  encé- 
phaliques des  désordres  ordinairement  sérieux.  A  la  suite  des  jour- 
nées de  juin  1832,  Sanson  trépana,  à  l'Hôtel-Dieu,  un  jeune  homme 
qui  avait  reçu  à  la  tête  plusieurs  coups  de  baïonnette;  l'un  d'eux  avait 
brisé  la  table  interne  du  crâne  et  poussé  une  esquille  jusque  dans  le 
cerveau  après  avoir  déchiré  la  dure-mère.  La  Irépanation  fit  découvrir 
cette  complication.  Il  est  même  à  remarquer  dès  maintenant  que  si 
l'instrument  piquant  a  fait  son  trou  dans  la  voûte  crânienne,  c'est  la 
table  interne  qui  ordinairement  a  le  plus  souffert,  ce  dont  témoignent 
es  crânes  du  Musée  Dupuytren  et  une  présentation  faite  par  M.  Denon- 
villiers  à  la  Société  de  chirurgie  en  18a3  ;  si  bien  que  le  trou,  au 
lieu  d'être  cylindrique,  présente  un  infundibulum  dont  l'évasement 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  UE  LA  TÊTE.  Ub\ 

regarde  l'intérieur  de  la  boite  osseuse.  Tantôt  alors  les  esquilles 
adhèrent  à  la  table  interne  et  font  souvent  saillie  du  côté  du  cerveau  ; 
tantôt  elies  sont  détachées  et  l'instrument  vulnérant  les  a  poussées 
plus  ou  moins  profondément  dans  la  cavité  du  crâne.  Il  peut  encore 
arriver  que  les  instruments  qui  ont  pénétré  l'épaisseur  des  os  du 


FiG.  95.  —  Crâne  présentant  une  fracture  du  pariétal  gauche,  causée  par 

une  baïonnette. 


crâne  se  brisent  et  y  restent  implantés,  en  faisant  saillie  dans  la  boîte 
osseuse.  Ces  corps  étrangers  dans  certains  cas  ne  déterminent  aucun 
accident  immédiat;  mais  tôt  ou  tard,  quelquefois  même  plusieurs 
années  après  la  blessure,  le  malade  est  pris  des  plus  fâcheux  acci- 
dents. C'est  dans  un  cas  de  ce  genre  que  Dupuytren,  après  avoir 
enlevé  par  la  trépanation  la  pointe  d'une  lame  de  couteau  qui  s'était 
fixée  dans  la  paroi  crânienne,  voyant  les  accidents  (fièvre,  assoupis- 
sement, etc.)  persister  malgré  cette  extraction,  et  la  paralysie  se  mon- 
trer, incisa  la  dure-mère.  Cette  incision  ne  donnant  rien,  Dupuytren 
plongea  un  bistouri  dans  le  cerveau  et  fit  jaillir  un  Ilot  de  pus.  Heu- 
reuse audace,  digne  du  génie  le  plus  éminemment  chirurgical  des 
temps  modernes,  et  qui  sauva  le  malade  1 

On  devra  donc,  avec  le  plus  grand  soin,  extraire  les  extrémités 
des  instruments  piquants  qui  se  seraient  cassés  dans  la  plaie,  cela 
avec  des  tenailles,  s'il  y  a  prise;  avec  l'élévatoire  de  Charrière,  s'il  y  a 
résistance;  enfin  à  l'aide  du  trépan,  s'il  n'y  a  pas  moyen  de  faire 
autrement. 

Mais  lorsque  la  plaie  est  simple  et  qu'il  ne  se  montre  aucun  accident 


AFFECTIONS  DE  LA  TETE. 

du  côté  du  cerveau,  il  faut  réunir  et  panser  simplement.  La  cicatrisa- 
tion obtenue,  on  devra  pendant  longtemps  surveiller  le  malade  et  se 
tenir  prêt  à  combattre  les  phénomènes  cérébraux  qui  pourraient  se 
produire.  Car  il  est  loin  d'être  toujours  possible  de  compter  sur  un 
diagnostic  certain,  même  en  se  faisant  représenter  l'instrument,  même 
en  étudiant  sa  direction  et  la  force  qui  l'animait,  même  en  sondant  la 
plaie,  ce  qui  doit  être  fait  avec  les  plus  grands  ménagements. 

B.  Par  instruments  tranchants.  —  Ces  instruments  peuvent,  comme 
les  précédents,  agir  superficiellement  ou  intéresser  toute  l'épaisseur 
de  l'os.  Ils  peuvent  aussi,  suivant  qu'ils  agissent  dans  une  direction 
oblique  ou  perpendiculaire,  imprimer  à  la  plaie  des  formes  diverses 
qui  lui  ont  valu  les  noms  bizarres  de  hèdra  (1),  marque  superficielle, 
eccope  (2),  section  droite  ou  perpendiculaire,  diacopê  (3),  section  plus 
ou  moins  oblique,  de  aposképarnismos  (U),  lorsqu'il  y  a  séparation  com- 
plète {l'une  portion  de  l'os.  Enfin  il  est  un  dernier  cas,  celui  dans  le- 
quel une  portion  d'os  et  les  parties  molles  sus-jacentes  ont  été  com- 
plètement séparées  et  détachées  du  crâne. 

Dans  le  premier  cas,  agir  comme  s'il  y  avait  simple  plaie  des  parties 
molles;  dans  le  second  et  le  troisième,  rapprocher  seulep.îcnt  les  bords 
de  la  plaie,  malgré  l'avis  de  Delpech  et  de  Gama,  sans  les  affronter 
d'une  manière  très-exacte,  car,  comme  le  conseille  Boyer,  la  réunion 
par  première  intention  pourrait  avoir  lieu  seulement  pour  la  peau,  et 
un  abcès  se  former  au-dessous  de  la  cicatrice.  Dans  le  quatrième  cas, 
si  l'os  tient  à  peine  au  lambeau  des  téguments,  il  n'y  a  point  à  hésiter, 
il  faut  l'enlever  pour  éviter  sa  nécrose  et  réappliquer  les  parties  molles, 
en  ayant  soin  de  ne  pas  trop  fermer  l'extérieur  de  la  plaie,  afin  que  la 
suppuration  puisse  sortir  librement.  Mais  si  la  portion  d'os  détachée 
adhère  encore  au  lambeau  par  une  large  surface,  faut-il  le  détacher  et 
réappliquer  les  parties  molles,  ou  bien  faut-il  le  laisser  adhérent  au 
lambeau  que  l'on  replace  de  manière  à  combler  la  perte  de  substance 
qu'a  éprouvée  le  crâne?  La  science  possède  plusieurs  exemples  de  réu- 
nion dans  des  circonstances  semblables.  A. Paré  (5),  Lamotte,  Bellosle, 

(1)  ÉcTpa,  employé  par  Hippocrate. 

(2)  ÊnaoïTTi  (Galien),  de  tV.07rrw,  j'excise. 

(3)  AiaKOTTïi  (Hippocrate),  (te  ^tay.owTw,  je  divise  ;  Dissectionem  profundam  significat 
(Castelli). 

(4)  ÀTCoo^ETtapvwfj.ô;,  de  àjïi  et  ousitapvcv,  hache. 

(5)  a  L'os  coronal  estoil  coupé  du  tout  jusques  à  la  dure-mère,  de  grandeur  el  de 
»  largeur  de  trois  doigts  ou  environ,  tellement  qu'il  se  renversoit  sur  le  visage  et  ne 
»  tenoit  plus  au  péricrâne  et  cuir  musculeux  environ  trois  doigts.  Puis,  j'essuiny  le  sang 
»  qui  estoit  tombé  sur  la  dure-mère,  laquelle  on  voyoil  fort  mouvoir  à  l'œil  ;  puis  ren- 
»  versoy  la  pièce  qui  estoit  séparée,  la  posant  en  son  lieu  :  et  pour  la  mieux  retenir, 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE .  Z|53 

Leaultéj  Ledran,  en  rapportent  un  certain  nombre.  Il  y  en  a  également 
nu  de  Platner,  qui  se  trouve  reproduit  dans  la  Médecine  opératoire  de 
Sabatier.  Nonobstant  ces  succès,  Béranger  (de  Garpi)  et  Pallope,  et, 
plus  près  de  nous,  Bégin,  ont  conseillé  d'enlever  le  fragment  osseux 
pour  appliquer  le  lambeau   formé  alors   seulement  par  les  parties 
molles.  Nous  n'hésitons  pas  à  donner  la  préférence  à  cette  dernière 
pratique,  surtout  si  le  fragment  est  petit,  inégalement  coupé,  brisé  ou 
dépouillé  de  son  périoste.  En  effet,  en  agissant  ainsi  on  réapplique  à 
la  surface  de  section  des  os  du  crâne  des  parties  molles  qui  pourront 
|c  réunir  immédiatement,  comme  cela  se  voit  dans  les  cas  de  simple 
jiénudation  des  os  ;  tandis  que  deux  surfaces  osseuses,  mises  en  contact 
dan<  une  plaie,  ne  peuvent  se  réunir  qu'après  une  suppuration  toujours 
assez  longue,  ainsi  que  nous  le  voyons  chaque  jour  à  la  suite  des  frac- 
tures compliquées  de  plaies  communiquant  largement  avec  le  foyer  de 
la  fracture.  Remarquons  bien  d'ailleurs  que  si  la  rondelle  osseuse  ne 
comprend  pas  toute  l'épaisseur  des  os  du  crâne,  il  n'y  a  aucun  avan- 
tage à  la  conserver,  car  le  crâne  est  fermé  par  la  table  interne  qui  est 
testée  intacte;  que  si,  au  contraire,  elle  comprend  les  deux  tables,  la 
cavité  crânienne  est  alors  ouverte,  la  dure-mère  mise  à  nu,  et  il  pour- 
rait être  dangereux  de  mettre  en  contact  avec  cette  membrane  une 
portion  osseuse,  qui  aura  plus  de  tendance  à  se  nécroser  qu'à  se  réu- 
nir, qui  agira  sur  elle  comme  un  corps  étranger  et  pourra  exciter  une 
inflammation  redoutable. 

Quand  il  y  a  perte  de  substance  non  réparée  aux  parois  du  crâne,  il 
faut,  au  moyen  d'un  appareil  contentif  tel  qu'une  plaque  de  métal,  de 
caoutchouc  ou  de  cuir  bouilli,  prévenir  la  tendance  du  cerveau  à 
faire  hernie,  et  protéger  ce  viscère  contre  les  pressions  extérieures. 
Le  manque  de  ces  moyens  de  protection  a  été  nuisible  dans  plus  d'un 
cas. 

11  est  facile  de  concevoir  que,  toutes  les  fois  que  l'os  est  complète- 
ment divisé,  l'ouverture  de  la  cavité  crânienne  expose  les  organes  im- 
portants que  renferme  cette  cavité  à  recevoir  l'impression  de  l'air  et 
à  s'enflammer;  que  les  vaisseaux  du  diploé,  ceux  de  la  dure-mère  dé- 
collée ou  divisée,  peuvent  donner  lieu  à  un  épanchement  intra-crânien; 
qu'enfin  des  esquilles  peuvent  être  détachées  et  poussées  jusque  dans 
l'épaisseur  du  cerveau. 

Ajoutons  qu'indépendamment  de  leur  action  propre,  les  instruments 
tranchants  peuvent  agir  comme  instruments  contondants,  s'ils  sont 

*  fuis  trois  points  d'aiguille  aux  parties  supérieures,  el  mis  de  petites  lentes  aux  côtés 
»  de  la  playe,  alin  de  donner  issue  à  la  sanie.  Et  le  tout  fut  si  bien  adapté  que,  par  la 
»  «race  de  Dieu,  il  en  guérit.  »  (OEuvres  complètes  d'Ambroisc  Paré,  nouv.  édit.,  par 
J.  F.  Mulgaigne.  Paris,  1840,  t.  II.) 


k5h  AFFECTIONS  I)E  LA  TÊTE. 

assez  lourds  pour  cela;  or,  ils  peuvent  de  celte  façon  produire  des 
fractures,  un  écartement  des  sutures,  etc.,  accidents  dont  nous  parle- 
rons à  l'occasion  des  blessures  produites  par  les  corps  contondants. 
Mais  le  diagnostic  est  ici  assez  facile,  car  la  plaie  des  téguments 
a  une  certaine  étendue;  on  peut  en  écarter  les  bords  et  explorer 
la  division  de  l'os  facilement  accessible  au  stylet,  puisqu'elle  est 
habituellement  béante  et  large  à  la  surface.  Toutefois  le  degré  de 
contusion  du  tissu  osseux  n'est  pas  toujours  appréciable,  et  l'on  aura 
aussi  beaucoup  de  peine  à  déterminer  l'existence  de  certaines  com- 
plications, telles  que  la  présence  d'esquilles,  le  détachement  d'un 
éclat  à  la  table  interne,  la  formation  d'une  fissure  partie  d'un  des 
angles  de  la  plaie  et  se  propageant  à  une  distance  plus  ou  moins 
grande. 

Dans  le  cas  où  le  lambeau  mi-partie  osseux  et  mi-partie  tégumen- 
taire  aurait  été  complètement  détaché,  devrait-on  essayer  de  lereplacer 
après  en  avoir  préalablement  détaché  la  lamelle  osseuse?  Il  ne  serait 
pas  impossible  que  celte  espèce  de  greffe  animale  réussît,  mais  l'expé- 
rience n'a  pas  encore  sanctionné  cette  manière  de  faire.  L'avis  des  au- 
teurs est  de  panser  à  plat  et  de  favoriser,  par  les  moyens  ordinaires, 
le  travail  réparateur  de  la  nature. 

C.  Par  instruments  contondants.  —  Ces  instruments  offrent  ceci  de 
particulier,  qu'ils  peuvent  agir  sur  les  os  sans  diviser  les  parties 
molles.  Ils  peuvent  produire  :  1°  la  dénudation  des  os  dont  nous  avons 
déjà  parlé;  2°  la  contusion  du  tissu  osseux;  3°  l'écartement  des  su- 
tures; h"  des  fractures  avec  ou  sans  enfoncement  des  fragments. 

La  contusion  des  os  du  crâne,  avec  ou  sans  lésion  des  parties  molles, 
peut  entraîner  après  elle  une  ostéite,  une  nécrose.  Or  ces  altérations 
sont  ordinairement  suivies,  dans  un  délai  de  12,  15  à  20  jours  après 
l'accident,  selon  l'âge  des  sujets,  de  suppuration  entre  la  table 
interne  du  crâne  et  la  dure-mère  décollée  à  l'endroit  même  où  a  agi 
le  corps  contondant.  Aussi  a-t-on  regardé  la  trépanation  comme  étant 
ici  d'une  nécessité  pour  ainsi  dire  absolue  ;  Boyer  et  Percy  notamment 
la  recommandent  avec  instance  lorsque  la  contusion  a  été  produite  par 
une  balle  et  même  par  ce  qu'on  appelle  une  balle  morte.  Mais  à  quels 
signes  reconnaître  la  contusion  de  l'os?  Au  mauvais  état  des  bords  de 
la  plaie,  s'il  y  en  a  une,  au  décollement  consécutif  du  péricrâne  et  à  la 
couleur  livide  de  l'os?  D'après  ces  signes  bien  équivoques,  signes 
auxquels  il  faut  joindre  l'œdème  des  parties  molles,  le  chirurgien  est-il 
autorisé  à  trépaner,  comme  le  font  aujourd'hui  beaucoup  de  chirur- 
giens militaires?  Doit-il,  s'il  n'y  a  pas  de  plaie,  pour  s'assurer  de  l'état 
des  os,  faire  une  incision  exploratrice,  comme  le  conseillaient  les  an- 
ciens? Nous  ne  le  pensons  pas.  Ces  opérations  ne  seraient  justifiées 
que  si  toute  ostéite  résultant  d'une  contusion  se  terminait  nécessaire- 


AFFECTIONS  TUA UMATIQli ES  DE  LA  TETE.  C|55 

ment  par  suppuration;  or  nous  savons  qu'il  n'en  est  point  ainsi  :  la 
phlegmasie  osseuse  peut,  comme  colle  de  tout  autre  tissu,  se  terminer 
par  résolution,  si  elle  est  traitée  d'une  manière  convenable.  Nous 
avons  vu  souvent  des  blessés  qui  avaient  eu  les  os  contus  et  dénudés 
par  une  balle,  et  cependant,  dans  ces  cas,  la  guérison  eut  lieu  sans 
qu'aucune  parcelle  osseuse  eût  été  nécrosée,  sans  qu'aucun  symptôme 
pût  faire  supposer  que  l'inflammation  se  fût  propagée  à  l'intérieur  du 
canal  médullaire.  Pourquoi  désespérerait-on  devoir  les  choses  se  passer 
de  même  pour  les  os  du  crâne?  L'incision  des  téguments,  la  rugina- 
tion  des  os,  la  trépanation,  ne  peuvent-elles  pas,  a  bon  droit,  être 
accusées  d'exciter  une  inflammation  suppurative  que  l'on  pourrait 
prévenir?  En  résumé,  nous  pensons  que  le  traitement  antiphlogis- 
tique,  émissions  sanguines  pratiquées  au  bras  ou  au  pied,  applications 
réfrigérantes  en  permanence  sur  le  point  contus,  boissons  émétisées, 
devront  former  la  base  du  traitement,  sur  lequel  on  insistera  d'autant 
plus  que  la  forme  du  corps  contondant,  la  force  d'impulsion,  sa  direc- 
tion, les  phénomènes  présentés  par  le  malade  au  moment  du  coup, 
auront  fourni  des  probabilités  plus  alarmantes.  Si,  malgré  ces  moyens, 
des  signes  de  compression  se  manifestent,  alors  le  trépan  est  indiqué, 
ainsi  que  nous  le  verrons  bientôt.  Il  le  serait  surtout  dans  le  cas  où  il 
y  aurait  enfoncement  par  contre-coup  de  la  table  interne  à  l'endroit 
frappé.  Mais  à  quels  signes  reconnaître  cet  enfoncement  dès  le  début  de 
l'accident,  et  comment  se  défendre  de  faire  subir  inutilement  au  blessé 
les  périls  de  l'opération? 

Ajoutons  enfin  que  dans  le  cas  de  contusion  des  os  du  crâne  par 
projectile  de  guerre,  les  caractères  de  la  plaie  des  parties  molles  peu- 
vent fournir  d'utiles  instructions  sur  la  direction  du  corps  conton- 
dant. Ainsi,  lorsque  la  plaie  des  téguments  a  une  forme  arrondie, 
qu'il  y  a  une  sorte  de  croûte  comme  un  disque  de  chair  brûlée,  c'est 
que  la  balle  a  frappé  d'aplomb.  Elle  a  frappé  obliquement,  au  con- 
traire, si  les  téguments  présentent  une  espèce  de  sillon  plus  ou 
moins  allongé. 

L'écartement  des  sutures  est  une  lésion  rare;  peu  de  chirurgiens  l'ont 
observée.  Desault  en  a  observé  un  exemple  assez  curieux  sur  un  sujet 
dont  la  pièce  a  été  déposée  par  lui  au  musée  Dupuytren  (voy.  fig.  96). 
Robert  en  a  inséré  un  cas  dans  les  Atxhives  générales  de  médecine, 
Lenoir  en  a  montré  un  à  la  Société  anatomique,  M.  Marchai  (de 
Calvi)  a  parfaitement  constaté  le  fait  sur  le  crâne  du  duc  d'Orléans,  et 
M.  Legouest  a  donné  le  dessin  d'un  crâne  fracassé  par  une  bombe  et 
dont  les  sutures  ont  été  notablement  disjointes.  Enfin  ce  dernier  auteur 
a  encore  publié  les  dessins  de  deux  autres  cas  fort  remarquables 
d'écartement  des  sutures.  Dans  l'un  de  ces  cas,  toutes  les  sutures  du 
temporal  ont  été  disjointes.  On  a  généralement  observé  cette  lésion  à 


'•56  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

ht  suture  sagiLtalè,  d'où  un  l'a  vue  s'étendre  quelquefois  aux  sulures 
lambdoïde  eL  fronto-pariétale.  Dans  lous  les  cas  elle  ne  résulte  jamais 
d'une  cause  qui  agit  directement,  mais  d'une  cause  indirecte.  C'est 
ordinairement  chez  les  enfants  et  les  adultes  qu'on  la  rencontre,  près- 
que  jamais  chez  les  vieillards;  on  devine  aisément  pourquoi.  Cependant 
Morgagni  en  cite  un  exemple  observé  sur  un  vieillard  de  soixante  ans. 


Fig.  96.  —  Lésions  des  os  (fractures). 

Voùle  du  crâne  sur  laquelle  ou  remarqua  trois  fêlures  :  une  sur  le  pariétal  droit  et  deux  sur  le  frontal; 
elles  sont  situées  an  niveau  des  deux  angles  antérieurs  et  supérieurs  des  pariétaux.  Application  do 
trois  couronnes  de  trépan.  Desault  regardait  cette  pièce  comme  très-curieuse. 

M.  Denonvilliers  a  reconnu  que  l'écartement  des  sutures  était  ordi- 
nairement lié  à  une  fracture  ;  rarement,  en  effet,  on  l'observe  sans 
cette  coïncidence.  C'est  une  lésion  grave,  car  elle  est  toujours  accom- 
pagnée de  la  rupture  du  péricràne,  du  décollement  de  la  dure-mère, 
ainsi  que  d'un  épanchement  sanguin  entre  les  os  et  cette  membrane, 
par  suite  de  la  déchirure  des  vaisseaux.  Poil  l'a  vue  constamment  pro- 
duire la  mort.  Quelquefois,  cependant,  les  os  séparés  se  réunissent  par 
une  substance  fibro-oarlilagineuse  intermédiaire,  et,  chez  les  jeunes 
sujets,  ils  peuvent  se  rapprocher,  ainsi  que  Hévin  a  eu  l'occasion  de 
l'observer  une  fois  sur  un  jeune  homme  de  seize  ans. 

Des  inégalités  sur  le  trajet  d'une  sulure,  quelquefois  une  tumeur 
formée  par  la  matière  môme  de  l'épanchemenl,  sont  les  signes  ordi- 
naires de  cette  lésion. 

Joinls  aux  symptômes  de  compression,  ils  autorisent  à  faire  aux 
téguments  une  incision  qui  suffit,  si  l'écartement  permet  l'issue  de  la 


AFFECTIONS  TltAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  fi  5  7 

matière  épanchée  ;  mais  si  la  matière  de  l'épanohement  est  diliiçile- 
ment  évacuée,  l'opération  du  trépan  est  indiquée. 

Enfoncement  des  os  du  crâne  sans  fracture.  —  A.  Paré  admettait  celle 
lésion  chez  les  enfants.  Ces  enfoncements,  disait-il,  ont  lien  aux  os  mol- 
lets des  enfants,  sans  fracture  ni  division,  ainsi  que  la  bosselure  en 
vaisseaux  d'élain  ou  de  cuivre,  sans  qu'ils  soient  rompus.  De  nos  jours, 
les  chirurgiens  sont  peu  d'accord  sur  la  réalité  de  cette  lésion  :  Chaus- 
sier  et  Ve*lpeau  prétendaient  avoir  observé  qu'au  moment  de  l'accou- 
chement de  tels  enfoncements  auraient  été  produits  par  les  pressions 
maternelles;  Bégin  a  rapporté  un  cas  d'après  lequel  il  semble  positif 
que  l'accident  s'était  produit  chez  un  homme  déjà  âgé  ;  enfin  Platner 
(Institutioneschirurg.,  p.  98,  note  6)  avait  raconté  le  fait  suivant:  «Un 
homme  étant  tombé  d'un  troisième  étage  perdit  le  sentiment  et 
resta  dans  un  état  de  stupeur.  Les  cheveux  étant  rasés,  on  vit  un  enfon- 
cement large  et  profond  du  crâne,  sur  lequel  la  peau  n'était  nulle- 
ment lésée.  Le  malade,  s'étant  réveillé  et  craignant  qu'on  ne  lui  fît 
une  incision,  dit  que  cet  enfoncement  n'était  point  un  accident  de  sa 
chute,  et  qu'il  le  portait  depuis  son  enfance.  11  n'éprouva  aucun  sym- 
ptôme et  se  rétablit  promplement.  » 

Tels  sont  les  seuls  éléments  sur  lesquels  devrait  s'appuyer  l'histoire 
que  nous  pourrions  faire  de  l'enfoncement  des  os  du  crâne  sans  frac- 
ture. Toutefois,  hâtons-nous  d'ajouter  qu'il  résulte  de  plusieurs  au- 
topsies faites  sur  les  nouveau-nés  h  la  maison  d'accouchement  de  Paris 
en  1865  par  M.  Péan,  que  ces  enfoncements  coexistent  toujours  avec 
des  fractures  de  la  table  interne  du  crâne,  et  quelquefois  même  des 
deux  tables.  Ces  fraclures  sont  surtout  reconnaissables  lorsqu'on 
enlève  avec  soin  la  dure-mère  qui  recouvre  les  os  au  niveau  de  l'en- 
foncement. 

Fractures  du  crâne.  —  Causes  et  mécanisme.  —  Ces  fractures  sont 
le  plus  habituellement  le  résultat  de  l'action  de  corps  contondants, 
quoiqu'elles  puissent  être  produites  par  un  instrument  piquant  ou 
tranchant,  et  il  est  bien  entendu  que  les  eli'els  produits  sont  les 
mêmes,  soit  que  la  tète  ait  frappé  contre  un  corps  dur,  soit  qu'elle  en 
ait  été  frappée.  Les  fractures  du  crâne  sont  aussi  très-souvent  le  ré- 
sultat de  l'action  des  projectiles  de  guerre.  Tantôt  la  fracture  a  lieu 
clans  le  point  môme  où  le  coup  a  porté,  elle  est  dite  directe;  tantôt 
le  point  frappé  résiste  au  choc;  mais  celui-ci  se  communique  aux 
parties  voisines  et  fracture  celles  qui  offrent  moins  de  résistance.  Ce 
sont  ces  fractures,  ayant  lieu  dans  un  autre  point  que  celui  qui  a  été 
frappé,  qu'on  appelle  indirectes  ou  par  contre-coup. 

nuciques  auteurs  ont  nié  l'existence  de  ces  dernières  fractures,  se 
fondant  sur  ce  que  les  sutures  doivent  arrêter  la  transmission  du  mou- 
vement; mais  l'observation  journalière  en  atteste  la  possibilité,  et  la 


458  AFFECTIONS  DE  la  TÊTE. 

physique  en  montre  le  mécanisme.  Deux  conditions  sont  nécessaires  ù 
la  production  d'une  fracture  par  contre-coup. 

1°  11  faut  que  le  corps  contondant  agisse  sur  le  crâne  par  une  large 
surface.  Une  expérience  de  Bichat  le  démontre  parfaitement.  Si  l'on  tient, 
en  effet,  d'une  main  l'extrémité  d'une  planche  assez  longue,  et  si  l'on 
frappe  avec  un  marteau  sur  l'autre  extrémité,  on  troue  le  point  Frappé 
sans  rien  ressentir  dans  la  main  qui  soutient  la  planche.  Mais,  au  con- 
traire, si  Ton  emploie  un  marteau  à  téte  large  et  plate,  il  arrivera 
qu'au  lieu  frappé  aucun  effet  ne  sera  produit,  tandis  que  la  planche 
se  rompra  dans  un  autre  endroit  plus  ou  moins  éloigné  ;  si  la  planche 
ne  casse  pas,  le  coup  retentira  dans  la  main,  l'avant-bras,  et  y  causera 
un  engourdissement  très-douloureux.  Il  est  facile  de  faire  au  crâne 
l'application  de  celte  expérience. 

2°  Il  faut  encore,  comme  cela  est  en  effet,  que  les  os  n'aient  pas,  sur 
toute  l'étendue  de  la  sphère  crânienne,  le  même  degré  de  résistance, 
car  si  le  coup  n'était  pas  assez  fort  pour  produire  une  fracture  en  ce 
point,  il  n'aurait  pas  non  plus  la  force  de  la  produire  dans  tout  autre 
point  qui  offrirait  autant  de  résistance.  Une  autre  expérience  de 
physique  montre  bien  ce  qui  se  passe  en  pareil  cas  :  Frappez  sur  la 
portion  d'un  matras  de  verre  qui  présente  des  parties  minces;  si  le  choc 
est  bien  calculé,  le  matras  se  brisera  là  où  il  est  mince,  et  non  pas  là 
où  il  aura  été  frappé.  Les  vibrations  imprimées  par  le  choc  se  sont 
instantanément  transmises  à  toute  la  sphère,  et  elles  en  ont  brisé  les 
parois  à  l'endroit  où  la  résistance  a  été  insuffisante. 

Il  y  a  plusieurs  espèces  de  fractures  par  contre-coup  ;  tantôt  la 
fracture  a  lieu  dans  un  point  diamétralement  opposé  à  celui  où  le 
coup  a  porté,  ainsi  à  l'occiput,  quand  c'est  le  front  qui  a  été  frappé; 
d'autres  fois  elle  se  produit  sur  l'os  qui  est  articulé  avec  celui  qui  a 
reçu  le  choc;  d'autres  fois  encore,  c'est  le  même  os  qui  a  été  frappé 
et  fracturé,  mais  fracturé  dans  un  autre  point,  à  une  certaine  distance 
de  celui  qui  a  été  atteint.  Enfin,  l'agent  vulnérant  peut  laisser  intacte 
la  table  externe  et  retentir  sur  la  table  interne,  où  il  produira  une 
solution  de  continuité.  L'existence  de  cette  dernière  espèce  de  frac- 
ture n'est  plus  mise  en  doute  aujourd'hui  ;  elle  a  été  plusieurs  fois 
anatomiquement  démontrée.  A.  Paré  lui-même  l'avait  très-bien  indi- 
quée et  vue.  S.  Cooper  raconte  que,  croyant  agir  sur  un  épanchement, 
il  trépana  et  trouva  une  esquille  longue  d'un  pouce  environ  enfoncée 
dans  le  cerveau. 

L'observation  autorise  donc  à  admettre  des  fractures  par  contre- 
coup ;  cependant  il  faut  reconnaître  avec  Aran,  qui  avait  publié  sur  ce 
sujet  un  mémoire  très-bien  fait  (1),  que  ces  fractures  sont  beaucoup 


(i)  Recherches  sur  les  fractures  de  la  base  du  crâne.  (Arch.  génér.  de  méd.,  oct.  1844. 


AFFECTIONS  THAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE. 

plus  rares  qu'on  ne  le  croit  généralement.  Les  fractures  si  fréquentes 
que  l'on  observe  à  la  base  du  crâne,  et  que  l'on  cite  comme  des  exem- 
ples de  fractures  par  contre-coup,  ne  sont  le  plus  souvent  que  des 
suintions  de  continuité  qui  se  sont  propagées  de  la  voûte  à  la  base  du 
crâne;  il  y  a  dans  ces  cas  extension  d'une  fracture  dans  un  point  plus 
ou  moins  éloigné,  mais  non  fracture  par  contre-coup,  car  ce  mot  im- 
plique l'idée  d'une  absence  de  fracture  des  os  du  crâne,  dans  le  point 
qui  a  été  soumis  à  la  percussion.  Voici  les  résultats  qu'a  obtenus  Aran 
dans  une  série  d'expériences  faites  clans  le  but  d'étudier  le  mode  de 
production  de  ces  fractures. 

1°  Il  n'a  jamais  observé  de  fracture  de  la  base  sans  fracture  au  point 
percuté,  autrement  dit  jamais  de  fracture  par  contre-coup  de  cette 
région  (1)  ; 

2°  Les  fractures  de  la  voûte  gagnent  ordinairement  par  irradiation 
la  base  du  crâne,  môme  à  travers  les  sutures  qui  ne  s'opposent  nulle- 
ment à  cette  propagation  ; 

3°  Ces  fractures  arrivent  à  la  base  par  le  chemin  le  plus  court,  c'est- 
à-dire  en  suivant  la  courbe  du  plus  court  rayon; 

4°  Elles  s'y  circonscrivent  ordinairement  à  certaines  régions  et  sui- 
vant une  direction  particulière;  c'est  ainsi  que  les  fractures  consécu- 
tives à  des  percussions  ou  à  des  fractures  de  la  région  frontale  abou- 
tissent à  l'étage  supérieur  de  la  base,  c'est-à-dire  aux  voûtes  orbitaires 
el  à  la  région  elhmoïdale;  celles  de  la  région  occipitale  à  l'étage  infé- 
rieur, c'est-à-dire  aux  fosses  cérébelleuses;  celles  des  régions  tempo- 
rales à*  l'étage  moyen  (fig.  97);  entin  les  fractures  qui  partent  du 
sinciput  peuvent  suivre  une  de  ces  trois  directions,  mais  elles  se  por- 
tent plus  particulièrement  dans  les  fosses  moyennes. 

5°  Elles  coïncident  quelquefois  avec  des  fractures  indépendantes  de  la 
base  (c'est-à-dire  sans  communication  avec  la  fracture  que  l'on  observe 
dans  le  lieu  percuté),  mais  seulement  dans  le  cas  où  il  y  a  eu  un 
ébranlement  très-considérable  et  des  fractures  très-multipliées. 

Doit-on  compter  au  nombre,  des  fractures  par  contre-coup,  comme 
l'ont  fait  certains  auteurs,  celles  qui,  tout  en  siégeant  au  point  frappé, 
ne  portent  que  sur  la  table  interne,  si  justement  nommée,  à  cause  de 
sa  plus  grande  fragilité,  lame  vitrée  ?  Nous  ne  le  pensons  pas.  Pour 
nous,  ces  fractures  exceptionnelles  ne  sont  que  des  accidents  particu- 
liers de  la  fracture  directe  (2). 

Ces  fractures  présentent  de  nombreuses  variétés,  mais  avant  de 

(1)  Il  existe  au  musée  du  Val-de-Grâce  une  pièce  déposée  par  M.  Maurice  Perrin,  où 
l'on  voit  une  fracture  de  la  selle  turcique  et  de  l'apophyse  basilaire,  obtenue  par  pré- 
cipitation de  la  tête  sur  le  vertex,  sans  lésion  au  point  frappé. 

(2)  A.  Paré,  Bilguer  et  G.  Cooper  ont  parfaitement  établi  l'authenticité  de  ces  frac- 


4 


/|60  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

passer  h  l'étude  de  ces  variétés  disons  un  mot  de  leur  étiologie. 

Dans  ces  fractures,  le  choc  peut  être  transmis  de  Las  en  haut  (chutes 
sur  le  menton,  sur  les  tuhérosités  sciatiques,  sur  les  genoux,  sur  les 
pieds),  de  haut  en  bas  (chocs  de  corps  pesants  sur  le  sommet  de  la 
tête),  d'avant  en  arrière,  d'arrière  en  avant  ou  d'un  côté  à  l'autre,  la 
tête  étant  libre  ou  Qxe.  Y  a-L-il  lieu,  ainsi  qu'on  a  voulu  le  faire; 
d'assigner  à  chacun  de  ces  modes  d'application  de  la  force  conton- 
dante un  résultat  qui,  toujours  identique  avec  lui-môme,  permettrait  au 
clinicien  de  fonder  un  diagnostic  certain  sur  l'examen  de  ces  données? 
Malgré  les  faits  cités  par  Marmy,  Robert  et  quelques  autres  obser- 
vateurs, nous  pensons  qu'il  est  difficile  d'affirmer  qu'une  chute*  sur 
les  pieds,  par  exemple,  a  donné  lieu  à  une  fracture  de  la  lame  criblée 
ou  de  Pethmoïde,  de  préférence  à  tout  autre  point  de  la  boite  crâ- 
nienne. 

Variétés.  —  Les  deux  espèces  de  fractures,  directes  et  par  contre- 
coup, présentent  un  certain  nombre  de  variétés.  Ainsi,  tantôt  elles 
sont  rectilignes,  tantôt  elles  présentent  des  ondulations  et  décrivent 
des  sinuosités  plus  ou  moins  étendues.  Quelquefois  la  fracture  est 
unique  et  sans  embranchement;  d'autres  fois  elle  est  dite  rameuse  et 
présente  une  ligne  principale  d'où  partent  d'autres  fentes  secondaires  ; 
ou  bien,  quoiqu'on  ait  nié  cette  disposition,  d'un  point  central  s'écha- 
pent,  comme  en  rayonnant,  un  certain  nombre  de  fêlures,  qui  don- 
nent à  la  fracture  une  apparence  étoilée.  Il  peut  encore  arriver  que 
plusieurs  branches  d'une  fracture  directe  se  réunissent  et  isolent 
dans  leur  intervalle  un  ou  plusieurs  fragments  qui  ne  tiennent  plus 
au  reste  du  crâne  que  par  la  pression  qu'ils  éprouvent  de  la  part 
des  parties  environnantes.  La  fracture  est  dite  alors  comminuLive. 
Tantôt  ces  fragments  restent  en  place,  tantôt  ils  se  déplacent  de  ma- 
nière à  produire  des  enfoncements  à  fond  solide  ou  mobile,  ou  des 
saillies  extérieures. 

Une.  différence  de  la  plus  haute  importance  découle  de  l'état  de  sim- 
plicité ou  de  complication  de  la  fracture.  Nous  traiterons  plus  loin 
de  ces  complications  qui  constituent  à  elles  seules  presque  tout  le  dan- 
ger de  ces  lésions. 

lures.  Voici  au  reste  ce  que  raconte  le  dernier  de  ces  auteurs  :  «  J'ai  pratiqué  à  Bruxelles 
l'opération  du  trépan  pour  un  cas  qui  avait  déterminé  des  symptômes  assez  graves.  Je 
relirai  du  cerveau  un  fragment  de  la  table  interne  qui  avait  plus  d'un  pouce  de  long;  je 
vis  aussitôt  le  malade  recouvrer  la  sensibilité  et  les  mouvements  volontaires.  La  portion 
du  crâne  sur  laquelle  la  couronne  du  trépan  fut  appliquée  ne  présentait  aucune  frac- 
Uue,  et  ce  ne  fut  que  parce  que  les  téguments  offraient  dans  ce  point  les  traces  de 
violence  extérieure  que  je  donnai  la  préférence  à  ce  point.  Je  croyais  plutôt  rencontrer 
un  épanchement  de  sang  à  la  surface  du  cerveau  qu'un  enfonccuienl  de  ta  table  interne 
des  os  du  crâne.  » 


AFFECTIONS  TRAUMATIQTJES  DE  LA  TÊTE.  '|61 

Ces  fractures  occupent  ic  plus  souvent  la  voûte  du  crâne;  assez  fré- 
quemment, cependant,  on  les  voit  à  la  base  et  sur  les  parties  latérales, 
^  |a  voûte  de  l'orbite,  au  rocher,  malgré  la  solidité  de  ce  dernier  qui 
est  peut-être  plus  apparente  que  réelle,  l'intérieur  de  cette  apophyse 
étant  creusé  de  cavités  qui  lui  font  perdre  beaucoup  de  force. 


Fig.  97.  —  Fracture  de  la  base  du  crâne,  le  cerveau  étant  enlevé. 

A.  Ligne  de  fracture. 

B.  Coniimialion  de  la  ligne  do  fracture  dans  lu  selle  lurciqnc. 

C.  Partie  du  temporal  enfoncé. 

Les  fracLures  directes  ont  été  vues  dans  tous  les  points  du  crâne,  à 
la  voûte  et  à  la  base.  Il  semble  cependant  que  cette  dernière,  placée  à 
la  partie  inférieure  de  la  boîte  osseuse,  et  protégée  par  la  face  et  le 
cou,  devrait  être  soustraite  à.  l'action  directe  des  causes  fracturantes  ; 
mais  l'orbite,  les  fosses  nasales,  le  pharynx,  sont  autant  de  voies  ou- 
vcrles  par  lesquelles  les  corps  étrangers  peuvent  encore  atteindre  la 
base  du  crâne. 

Les  fractures  du  crâne  sont  rares  dans  l'enfance,  époque  a  laquelle 
les  os  présentent  une  grande  flexibilité  et  peuvent  d'ailleurs,  en  jouant 
les  uns  sur  les  autres,  céder  à  l'influence  du  choc.  Mais,  avec  les  pro- 
grès de  l'âge,  l'ossification  atteignant  peu  à  peu  la  circonférence  des 


/|6'2  AFFECTIONS  DE  LA  TETE. 

os,  envahissant  ensuite  les  sutures,  les  fractures  du  crâne  deviennent 
plus  fréquentes  :  c'est  là  un  fait  que  montre  bien  l'examen  de  la  col- 
lection réunie  au  musée  Dupuytren  ;  la  plupart  des  crânes  fracturés 
présentent  une  ossilication  plus  ou  moins  avancée  des  diverses  su- 
lures. 

Les  complications  des  fractures  du  crâne  sont:  la  rupture  des  vais-  1 
seaux  sanguins,  des  sinus  du  diploé,  de  l'artère  méningée  moyenne 
(Béclard  et  Dubois),  l'épanchement  de  sang,  le  décollement  partiel  et 
la  déchirure  du  péricrftne  et  de  la  dure-mère.  Mais  ces  phénomènes 
tirent  eux-mêmes  de  leur  siège  un  caractère  de  gravité  et  deviennent 
des  complications  ou  plutôt  des  maladies  nouvelles,  beaucoup  plus 
inquiétantes  que  la  lésion  dont  elles  sont  la  conséquence,  maladies 
qui  exigent  une  description  spéciale  et  que  nous  nous  bornerons  à 
indiquer  ici  ;  ce  sont  :  la  compression  du  cerveau  par  le  sang,  le  pus, 
les  fragments  osseux,  la  lésion  du  cerveau  ou  de  ses  membranes  par 
des  esquilles  ou  des  instruments  fracturants,  et  par  suite  l'inflam- 
mation des  méninges  ou  de  l'encéphale  lui-môme. 

Les  fractures  directes,  quand  elles  portent  sur  la  voûte  du  crâne, 
tantôt  se  bornent  à  la  table  externe,  tantôt  intéressent  toute  l'épais- 
seur de  l'os.  C'est  surtout  clans  les  points  du  crâne  où  un  grand  inter- 
valle sépare  les  deux  tables,  comme  les  sinus  frontaux  ou  les  cellules 
mastoïdiennes,  qu'on  observe  le  premier  cas  dont  nous  parlons.  Le 
sang  s'infiltre  dans  les  lames  brisées  du  diploé  et  la  suppuration  est 
presque  inévitable.  Dans  le  second  cas,  ou  bien  la  fracture  affecte  la 
forme  d'une  fissure  plus  ou  moins  longue,  ou  bien  il  s'est  produit  un 
grand  fracas,  et  alors  on  trouve  les  os  brisés  en  plusieurs  fragments 
plus  ou  moins  mobiles  et  plus  ou  moins  déplacés. 

Souvent  ces  fragments  sont  très-petits  et  ne  peuvent  guère  compter 
que  pour  de  simples  esquilles.  C'est  ce  qui  arrive  quand  le  corps  vul- 
nérant  a  frappé  par  une  surface  peu  étendue  :  un  coup  de  bâton,  de 
barre  de  fer,  agissent  alors  à  la  manière  des  projectiles  de  guerre  et 
poussent  les  esquilles  au  dedans  de  la  cavité  crânienne. 

Mais  il  peut  arriver,  comme  le  raconte  Percy  à  propos  d'un  portefaix 
qui  avait  reçu  une  coup  de  croc  sur  la  tête,  qu'un  fragment  assez  con- 
sidérable de  la  table  interne  soit  détaché.  Les  auteurs  du  Compendium 
ont  montré  en  août  1843,  à  la  Société  de  Chirurgie,  le  crâne  d'un  indi- 
vidu sur  la  tête  duquel  était  tombée  du  haut  d'une  maison  une  tuile 
qui  avait  vraisemblablement  agi  par  un  de  ses  angles  :  la  table  externe 
présentait  un  trou  assez  étroit,  au  fond  duquel  se  voyaient  quelques 
débris  de  tuile  mêlés  à  bon  nombre  de  morceaux  de  la  table  interne. 
Et  ce  qui  est  très-important  à  noter  en  pareil  cas,  c'est  qu'assez  fré- 
quemment le  fragment  détaché  de  la  table  interne  est  d'une  étendue 
plus  considérable  que  la  solution  de  continuité  extérieure.  Pour  se 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE, 
rendre  compte  île  ce  phénomène,  il  suffit  de  comprendre  que  le  corps 
vulnérant,  après  avoir  perforé  la  table  externe,  n'a  plus  la  vilesse  suffi- 
sante pour  trouer  à  son  tour  la  table  interne.  Celle-ci  se  soulève  seu- 
lement et  se  brise  aux  alentours  du  point  frappé. 


Fie.  98. 

Voûte  du  crâne  sur  laquelle  011  remarque  une  fracture  avec  enfoncement  des  pièces  osseuses  situées  vers 
la  partie  moyenne  gauche  de  la  suture  fronto-pariélale.  La  portion  déprimée  présente  quatre  frag- 
ments principaux.  La  suture  fronto-pariétale  n'est  point  écartée. 


Lorsque  enfin  les  corps  vulnérants  sont  d'un  très -grand  volume,  très- 
denses  et  animés  d'une  extrême  vitesse,  il  se  produit  des  enfonce- 
ments plus  ou  moins  étendus  et  plus  ou  moins  profonds  ;  tantôt  alors 
les  fragments,  enfoncés  directement  et  à  plat,  glissent,  en  se  dépla- 
çant, au-dessous  des  bords  de  la  solution  de  continuité  :  c'est  là  ce 
que  les  auteurs  anciens  appelaient  embarrure;  tantôt  l'un  des  côtés  de 
la  fracture  est  plus  déprimé  que  l'autre  et  il  y  a  chevauchement  des 
bords;  tantôt,  enfin,  les  fragments  adhèrent  tous  par  leur  base  à  une 
circonférence  osseuse  restée  intacte,  et,  par  leurs  sommets  conver- 
gents et  tout  à  fait  mobiles,  s'enfoncent  dans  la  cavité  crânienne. 

Parmi  les  nombreuses  variétés  de  fractures  du  crâne  que  nous  ve- 
nons d'énumérer,  il  convient  encore  de  citer  celles  qui,  bien  qu'elles 
présentent  des  enfoncements  notables  et  une  mobilité  irrécusable  des 
fragments,  ne  sont  pas  pénétrantes  dans  la  cavité  crânienne  :  telles 
sont  les  fractures  qui  siègent  au  niveau  de  l'arcade  orbitaire,  de  l'apo- 
physe mastoïde  ou  des  sinus  frontaux. 

Fractures  par  armes  à  feu.  —  Quant  aux  projectiles  de  guerre,  ils 
produisent  le  plus  souvent  des  fractures  directes  d'autant  plus  nettes 
et  d'autant  mieux  circonscrites  que  ces  projectiles  sont  animés  d'une 
force  plus  considérable  et  sont  d'un  plus  petit  volume.  Les  gros  pro- 


htih  A FFEGTI0N6  DE  LA  TÈTE. 

jecLilos,  au  contoaipe,  donnent  lieu  à  des  fractures  multiples,  h  des 
perles  de  substance  parfois  très-étendues,  un  vrai  fracas  des  os.  «  Les 
balles,  dit  M.  Legouest,  qu'elles  soient  anciennes  ou  nouvelles,  c'est- 
à-dire  sphériques  ou  cylindro-coniques,  ont,  sur  les  os  du  crâne,  un  ' 
mode  d'action  dépendant  de  l'angle  d'incidence  sous  lequel  elles  les 
frappent  et  de  la  quantité  de  mouvement  dont  elles  sont  douées. 
Arrivant  obliquement  sur  les  os  et  animées  de  peu  de  force,  elles 
peuvent  ne  faire  qu'une  contusion;  dirigées  moins  obliquement  et 
avec  plus  de  force,  elles  creusent  des  sillons  plus  ou  moins  profonds 
qui  n'intéressent  que  la  table  externe  et  une  partie  du  diploé,  ou  qui 
enlamcnt  l'os  dans  toute  son  épaisseur.  Tantôt  elles  bornent  leur 
action  au  trajet  qu'elles  parcourent  et  ne  donnent  lieu  qu'à  une  perte 
de  substance  ;  tantôt  elles  fracturent  l'os  au  voisinage  du  sillon  dans 
une  étendue  variable  ;  tantôt,  en  creusant  un  sillon  régulier  sur  la 
table  externe,  elles  produisent  des  fractures  de  la  table  interne  dont 
les  fragments  restent  en  place;  tantôt,  enfin,  elles  enlèvent,  comme 
nous  l'avons  dit,  une  portion  de  la  table  interne  en  même  temps  que 
l'externe. 

»  Quand  les  projectiles  agissent  perpendiculairement  aux  os  du 
crâne  ou  suivent  une  direction  voisine  de  la  perpendiculaire,  ils  déter- 
minent, selon  la  force  d'impulsion  qui  les  anime,  des  contusions,  des 
fractures  simples  directes,  des  enfoncements,  des  perforations,  des 
fractures  simples  à  distance.  La  dépression  des  enfoncements  repré- 
sente assez  exactement  la  forme  des  projectiles;  les  bords  sont  à  peu 
près  réguliers,  le  fond  est  composé  de  fragments  libres  ou  adhérents, 
selon  que  le  projectile  agit  avec  plus  ou  moins  de  force,  et  l'étendue 
de  la  fracture  est  généralement  plus  grande  sur  la  table  interne  que 
sur  la  table  externe  de  l'os.  Les  perforations  ont  aussi,  comme  les 
enfoncements,  une  forme  se  rapprochant  de  celle  des  projectiles. 
Elles  se  présentent  habituellement  comme  un  trou  dans  lequel  on 
peut  introduire  le  doigt,  et  où  l'on  rencontre  des  esquilles  libres  de 
petit  volume  appartenant  a  la  table  externe  de  l'os  et  au  diploé,  et  des 
esquilles  plus  volumineuses  appartenant  à  la  table  interne,  dont  les 
unes  sont  libres  et  les  autres  adhérentes.  Il  est  rare  que  la  fracture  de 
la  table  interne  ne  soit  pas  plus  considérable,  que  celle  de  la  table 
externe,  et  il  arrive  très-souvent  que  les  esquilles  qui  en  dépendent 
ont  une  grande  étendue.  Dans  la  plupart  des  cas,  l'ouverture  faite  à  la 
table  externe  de  l'os  est  d'un  diamètre  plus  grand  que  celui  du 
projectile  ;  elle  lui  est  quelquefois  égale;  quelquefois  même,  on 
s'étonne  de  la  pénétration  possible  du  projectile  dans  le  crâne.  L'os, 
après  avoir  cédé  sous  le  choc,  semble  être  revenu  sur  lui-même  en 
vertu  d'une  certaine  élasticité.  Un  projectile  pénétrant  dans  le  crâne 
et  y  demeurant  ne  fait  qu'une  perforation  ;  s'il  conserve  une  impulsion 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  U&5 

suffisante  pour  sortir  de  la  cavité,  il  fait  une  seconde  perforation. 
Cette  seconde  ouverture,  l'ouverture  de  sortie,  est  généralement  plus 
grande  que  la  première,  l'ouverture  d'entrée,  et  la  fracture  de  la  table 
externe  est  ici  plus  grande  que  celle  de  la  table  interne  ;  l'épaisseur 
différente  des  os  à  l'entrée  et  à  la  sortie  du  projectile  peut  faire  varier 
ces  résultats. 

»  Les  éclats  de  projectiles  creux,  lorsqu'ils  sontvolumincux,  produi- 
sent des  effets  analogues  à  ceux  des  gros  projectiles;  lorsqu'ils  sont  de 
petit  volume,  ils  donnent  lieu  à  des  fractures  moins  régulières,  mais 
cependant  analogues  à  celles  que  déterminent  les  petits  projectiles.  » 

Parmi  les  fractures  indirectes  qui  se  propagent  à  la  base  du  crâne 
celles  du  rocher  méritent  une  attention  toute  spéciale  en  raison  de  la 


Fie.  99.  —  Fracture  du  rocher. 

On  voit  que  la  solution  de  continuité  est  perpendiculaire  à  la  base  de  cet  os,  et  se  continuait  avec  une 
fracture  de  l'occipital.  (Richct,  Soc.  de  chirurg.,  t.  IV,  p.  410.) 

forme  qu'elles  revêtent  et  des  complications  auxquelles  elles  peuvent 
donner  lieu.  Quelques  chirurgiens  ont  fait  observer  avec  juste  raison 
que  le  rocher,  bien  que  dense  et  solide  en  apparence,  était  constitué 
par  un  tissu  fragile  et  cassant  ;  d'autres  ont  fait  observer  qu'il  était 
placé  à  la  base  du  crâne  à  la  manière  d'un  coin,  et  qu'il  est  favorable 
ment  disposé  pour  ressentir  les  effets  de  l'ébranlement  qui  se  trans- 
met à  son  niveau. 

Quoi  qu'il  en  soit,  les  faits  démontrent  que  les  fractures  du  rocher 

NÉLATON.  —  PATH.  CHIR.  In     _  o0 


'»66  AFFECTIONS  DE  I.A  TÈTE. 

diffèrent  entre  elles  es  unes  sont  parallèles  à  l'axe  du  rocher,  comme- 
on  le  voit  sur  la  figure  99;  es  autres,  au  contraire,  sont  transversales 
ou  perpendiculaires  par  rapport  à  l'axe  rie  cet  os,  comme  on  le  voit 
sur  la  figure  100;  il  est  vrai,  comme  l'indique  là  première  de  ces  figu- 
res, que  les  fractures  parallèles  sont  ordinairement  compliquées  d'au- 
tres fractures  transversales  situées  plus  ou  moins  près  du  sommet  du 
rocher,  et  qu'elles  peuvent  s'étendre  des  deux  côtés  en  se  propageant 
vers  les  régions  voisines.  On  conçoit  que  toutes  ces  variétés  peuvent 
donner  lieu  à  des  complications  assez  différentes  les  unes  des  autres; 
c'est  ainsi  que  les  fractures,  comme  l'a  indiqué  M.  Houel  à  propos  de 
la  description  des  pièces  du  musée  Dupuytren,  passent  en  avant  ou  au 
niveau  du  trou  auditif  externe  qu'elles  peuvent  légèrement  intéresser 
pour  aller  joindre  l'hiatus  de  Fallope,  suivre  la  gouttière  du  petit  nerf 
pétreux  et  aboutir  au  trou  déchiré  antérieur.  Le  rocher  se  trouve 
ainsi  divisé  en  deux  parties  inégales,  dont  l'une  contient  l'oreille 


Fig.  100.  —  Lésions  des  os  (fractures). 

Fraclure  linéaire  divisant  la  base  du  crâne  en  deux  moitiés,  l'une  antérieure,  et  l'autre  postérieure-. 
Celte  solution  de  continuité  paraît  être  le  contre-coup  d'un  choc  porté  sur  le  sommet  de  la  tète. 
(Ane.  Acad.  roy.  de  chirurg.) 

moyenne  et  le  conduit  auditif  externe,  et  dont  l'autre  renferme  le 
canal  de  Fallope,  une  partie  de  l'oreille  moyenne  et  la  totalité  de  l'o- 
reille interne.  Lorsqu'elle  est  unilatérale,  cette  fracture  peut  se  limiter 
à  l'un  des  sinus  caverneux;  quand  elle  est  bilatérale,  elle  peut  traver- 
ser la  selle  turcique  et  suivre  une  direction  identique,  bien  qu'en  sens 
inverse,  sur  le  bord  antérieur  du  rocher  opposé.  En  passant  sur  la 
selle  turcique,  elle  traverse  habituellement  la  base  de  la  lame  qua- 
drilatère et  le  sinus  sphénoïdal  qui  se  trouve,  dans  ce  cas,  largement 
ouvert. 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  'l67 

Quant  aux  fractures  transversales,  on  en  voit  quelques-unes  siéger 
près  du  sommet,  en  dehors  du  trou  auditif  interne;  elles  intéressent 
alors  le  vestibule  et  le  limaçon;  mais  le  plus  ordinairement,  elles  sont 
situées  au  niveau  de  la  base  du  rocher;  dans  cette  variété  elles  sont 
obliques  de  haut  en  bas  et  de  dehors  en  dedans,  dans  le  sens  de  la 
membrane  du  tympan. 

A  ce  niveau,  des  désordres  assez  importants  peuvent  se  produire, 
non-seulemeut  du  côté  de  la  dure-mère  qui  lui  est  est  adhérente  en  ce 
point,  mais  encore  du  côté  de  l'oreille  moyenne  et  du  sinus  de 
veine  jugulaire;  il  peut  se  faire  des  écartements  qui  établiront  une 
sorte  de  communication,  par  l'intermédiaire  des  voies  auditives, 
entre  l'intérieur  et  l'extérieur  du  crâne.  C'est  grâce  à  ce  siège,  grâce 
à  ces  désordres,  que  les  auteurs  ont  cherché  à  expliquer  l'existence 
de  quelques-uns  des  symptômes  qui  accompagnent  assez  souvent  la 
fracture  du  rocher,  en  particulier  l'écoulement  de  sérosité  par  l'oreille, 
la  paralysie  temporaire  ou  définitive  du  nerf  facial,  des  troubles  de 
l'équilibre,  etc. 

Symptomatologie.  —  Pour  faire  connaître  avec  méthode  et  précision 
les  signes  des  fractures  du  crâne,  nous  supposerons,  à  l'exemple  de 
Bichat,  quatre  états  différents,  en  procédant,  pour  ainsi  dire,  du  simple 
au  composé. 

Il  y  a  :  1°  dénudation  des  os  fracturés;  2°  plaie  sans  dénudation  des 
os  ;  3°  contusion  sans  plaie  ;  d"  il  n'y  a  nulle  trace  sensible  de  lésion 
aux  téguments. 

Dans  le  premier  cas,  la  vue  et  le  toucher  suffiront  pour  faire  con- 
naître tout  de  suite  la  lésion.  Cependant  une  suture,  suivant  la  re- 
marque d'Hippocrate,  la  déviation  de  la  suture  sagittale,  mentionnée 
par  Yan-Swiéten  et  par  Quesnay,  la  disposition  accidentelle  d'un  os 
wormien  qui  a  failli  tromper  Saucerotte  (1),  le  sillon  destiné  au  trajet 
d'une  artère,  ou  l'impression  produite  par  le  corps  vulnérant,  pour- 
raient être  confondus  avec  une  fracture  ;  mais  cette  méprise  pourra 
être  évitée  à  l'aide  des  connaissances  anatomiques  dans  le  premier  cas; 
dans  les  autres  cas,  on  a  donné  le  conseil  de  ruginer  l'os;  mais,  outre 
que,  si  la  rugine  peut  faire  disparaître  un  sillon  artériel,  elle  laisse 
subsister  la.  suture,  c'est  là  un  moyen  qui  n'est  pas  sans  danger  et 
dont  remploi  est  loin  d'être  justifié  par  la  nécessité  de  reconnaître  la 

(1)  Un  ecclésiastique  avait  fait  une  chute  sur  l'occiput  ;  on  avait  déjà  incisé  les  tégu- 
ments, découvert  l'occiput  qui  présentait  une  division  transversale  :  on  allait  trépaner 
quand  Novielle  s'y  opposa,  disant  qu'il  y  avait  là  un  os  wormien.  Le  malade  guérit  et  ne 
fut  pas  trépané  ;  aussi  légua-t-il  son  crâne  à  Novielle.  Ce  crâne  figurait  dans  la  collec- 
tion de  Saucerotte.  L'os  wormien  occupait  la  place  de  l'angle  supérieur  de  l'occipital; 
il  avait  vingt-deux  lignes  dans  un  sens  et  autant  dans  l'autre. 


468  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

fracture.  On  a  conseillé  aussi  de  badigeonner  l'endroit  soupçonné  avec 
de  l'encre  que  l'on  essuie  ensuite  ;  si  l'encre  reste,  il  y  a  fêlure 
Si  l'encre  s'efface,  ce  n'est  qu'un  sillon  simulant  une  fêlure.  Pott 
fait  remarquer  que  le  péricrâne  est  habituellement  détaché  sur  le 
trajet  d'une  fente  ou  d'une  fracture,  qu'il  est  adhérent  le  long  d'un 
sillon  artériel  ou  d'une  suture.  Notons  que  toutes  les  fois  qu'il  y 
a  écartement  des  fragments,  le  chirurgien  est  en  droit  de  supposer 
que  la  fracture  qu'il  a  sous  les  yeux  se  prolonge  plus  ou  moins 
loin. 

Dans  le  deuxième  cas,  ou  la  fracture  est  avec  écartement  considé- 
rable, esquilles,  enfoncement,  et  le  toucher  la  fait  alors  aisément  re- 
connaître, ou  c'est  une  simple  fêlure,  et  alors  il  n'existe  pas  de  signes 
actuels.  Les  inductions  s'appuient,  dans  ce  cas,  sur  le  mauvais  état  de 
la  plaie,  qui  ne  se  cicatrise  pas  du  côté  de  la  fracture,  tandis  que  tous 
les  autres  points  guérissent.  Le  péricrâne  se  décolle  consécutivement: 
les  bords  de  la  plaie  sont  tuméfiés,  douloureux,  mous,  flétris  ;  ils 
fournissent  une  sérosité  sanieuse  plus  abondante  que  ne  semble  le 
comporter  son  étendue;  enfin,  le  malade  est  pris  de  fréquents  accès 
de  fièvre.  Ces  symptômes,  observés  par  Fabrice  d'Aquapendente, 
manquent  néanmoins  quelquefois,  ou  bien  ils  sont  déterminés,  non 
par  une  fracture,  mais  par  un  décollement  de  la  dure-mère,  une  con- 
tusion de  l'os,  etc.  ;  néanmoins,  quoiqu'ils  soient  loin  d'être  pathogno- 
moniques,  ils  ne  doivent  pas  être  perdus  par  le  chirurgien.  Dans  un 
cas  de  plaie  de  tête  par  un  coup  de  sabre,  rapporté  par  M.  Boinet  à 
la  Société  de  Chirurgie,  en  1871,  ce  fut  la  persistance  d'un  petit  trajet 
fistuleux  longtemps  après  la  cicatrisation  du  reste  de  la  plaie,  qui  fit 
soupçonner  à  ce  chirurgien  l'existence  d'une  fracture  du  crâne,  con- 
firmée plus  lard  par  le  développement  des  symptômes  cérébraux 
graves  et  en  particulier  d'une  aphasie.  Il  appliqua  le  trépan  et  retira 
plusieurs  esquilles  de  la  table  interne  du  pariétal  gauche. 

S'il  y  a  contusion  sans  plaie,  la  fracture  ne  peut  être  reconnue  que 
s'il  y  a  écartement  considérable,  esquilles,  enfoncement,  crépitation  ; 
mais  il  faut  prendre  garde  de  s'en  laisser  imposer  par  une  conforma- 
tion particulière  du  crâne,  qui  peut  présenter  une  dépression  comme 
dans  le  cas  curieux  noté  par  Platner,  et  que  nous  avons  rapporté  plus 
haut.  Velpeau  en  a  cité  un  analogue  :  la  dépression  siégeait  à  la  bosse 
frontale.  Il  y  a  encore  d'autres  causes  d'erreur,  c'est  la  fracture  avec 
enfoncement  de  la  paroi  externe  des  sinus  frontaux,  la  table  interne 
étant  intacte;  ou  enfin  les  simples  bosses  sanguines,  ainsi  que  nous 
l'avons  déjà  vu. 

Lorsqu'il  n'y  a  ni  contusion,  ni  plaie,  comment  reconnaître  la  frac- 
ture? Ce  n'est  pas  évidemment  par  l'examen  direct.  Il  faut  de  toute 
nécessité  recourir  à  d'autres  signes,  appelés  signes  rationnels.  Nous 


AFFECTIONS  TRAIMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  469 

allons  exposer  ces  signes  en  môme  temps  que  nous  discuterons  leur 
valeur. 

La  forme  de  l'instrument,  son  poids  et  sa  direction,  ainsi  que  la  force 
avec  laquelle  il  a  été  mû,  la  hauteur  d'où  la  chute  a  été  faite  peuvent 
hien  faire  soupçonner  une  fracture  du  crâne,  mais  ne  sauraient  en 
donner  la  certitude.  On  a  vu  des  corps  pesants  tomber  sur  le  crâne 
d'un  lieu  très-élevé,  et  ne  causer  aucun  dommage  à  la  boîte  osseuse, 
dans  d'autres  cas,  au  contraire,  un  coup  beaucoup  moins  violent 
asséné  sur  la  tête  a  produit  une  fracture.  C'est  ainsi  que,  suivant 
Quesnay,  un  moellon  du  poids  de  vingt  livres  tomba  d'aplomb  sur  la 
tête  d'un  homme  sans  produire  de  fracture,  tandis  qu'un  coup  de 
poing  lancé  sur  la  tempe  en  causa  une  qui  fut  suivie  d'un  épanche- 
ment  mortel. 

La  connaissance  du  point  sur  lequel  s'est  exercée  l'action  de  la  cause 
fournira  encore  des  présomptions,  mais  des  présomptions  seulement, 
pas  de  certitude.  Ainsi,  qu'un  coup  d'épée  ait  traversé  la  face  obli- 
quement de  bas  en  haut,  il  est  probable  que  les  voûtes  orbitaires  ou 
la  région  ethmoïdale  auront  été  intéressées.  Qu'une  chute  ou  une 
percussion  violente  ait  porté  sur  la  région  temporale,  il  est  à  pré- 
sumer que  la  base  du  crâne  présentera  une  solution  de  continuité. 
Enfin,  il  sera  bon  de  songer  au  degré  de  l'épaisseur  de  l'os  au  point 
frappé. 

Les  éblouissements,  les  étourdissements,  la  perte  de  connaissance, 
les  vertiges,  les  déjections  involontaires,  etc.,  appartiennent  moins  à 
la  fracture  qu'à  la  lésion  du  cerveau  :  or,  comme  cette  dernière  peut 
exister  indépendamment  de  toute  lésion  des  parties  dures,  il  s'en- 
suit que  ces  symptômes  ne  peuvent  nous  être  ici  d'un  grand  secours. 

Le  son  de  pot  cassé  entendu  par  le  malade  au  moment  même  de 
l'accident  peut-il  être  considéré  comme  un  signe  de  fracture?  Quesnay 
le  croyait,  et  Lamotte,  sur  cette  seule  indication,  a  opéré  une  fois  avec 
succès;  mais  ce  signe  est  loin  d'être  infaillible.  Combien  de  malades, 
en  effet,  ont  éprouvé  cette  sensation,  qui  n'avaient  pas  de  fracture,  et 
combien  d'autres,  en  retour,  ont  eu  des  fractures  sans  avoir  entendu 
ce  bruit,  ou  sans  en  avoir  gardé  le  souvenir  !  Quand  cette  circonstance 
commémorative  n'a  pour  garantie  que  l'assertion  du  blessé,  elle  ne 
mérite  donc  aucune  importance  ;  mais  elle  en  acquiert,  suivant  Aran, 
du  moment  que  ce  son  a  été  perçu  par  les  personnes  présentes  au  mo- 
ment de  l'accident.  Ses  expériences  sur  le  cadavre  ne  lui  laissent  aucun 
doute  sur  la  coexistence  de  ce  bruit  avec  la  production  d'une  fracture 
très-étendue,  gagnant  par  irradiation  la  base  du  crâne. 

Une  douleur  locale,  augmentée  parla  pression,  renouvelée  par  des 
secousses  imprimées  par  le  chirurgien  soit  à  un  mouchoir  serré  entre 
les  dents  du  patient,  soit  à  la  tige  d'un  végétal  fixée  de  la  même  façon, 


470  A  FKECTIONS  DE  LA  TÈ'J'IC. 

en  provoquant  des  mouvements  automatiques  de  la  part  du  malade, 
qui  porte  involontairement  la  main  vers  le  point  douloureux,  a  été 
considérée  avec  raison  comme  un  bon  signe.  Il  ne  faut  pas  toutefois 
exagérer  la  valeur  de  ce  symptôme,  car  il  peut  dépendre  aussi  d'une 
lésion  bornée  aux  parties  molles.  Celte  douleur  peut  êlre  aussi  déter- 
minée par  l'acte  de  la  mastication.  Faut-il  avec  les  uns  le  rapporter  à 
la  contraction  du  muscle  temporal,  ou  invoquer  avec  Bichat  l'ébranle- 
ment imprimé  à  la  mâchoire  supérieure,  puis  transmis  au  reste  de  la 
tête?  Cette  dissidence  mérite  de  nous  arrêter,  car  le  signe  lui-même 
est  très-infidèle,  et  Boyer  n'hésite  pas  à  le  rejeter.  A.  Paré  dit 
l'avoir  vu  manquer  dans  les  cas  où  la  fracture  était  visible  même  à 
l'œil  nu. 

Souvent  il  survient,  au  lieu  où  siège  la  fracture,  un  empâtement 
œdémateux,  qu'on  rend  plus  évident  encore  à  l'aide  d'un  cataplasme 
émollient.  Ce  symptôme  mérite  quelque  attention,  bien  que  nous 
l'ayons  vu  produit  par  un  simple  décollement  consécutif  du  péricrâne, 
sans  fracture. 

Le  décollement  consécutif  du  péricrâne  a  été  lui-même  signalé  par 
plusieurs  chirurgiens,  et  notamment  par  Pott,  comme  révélant  la 
présence  d'une  fracture.  Mais  l'examen  des  faits  montre  surabondam- 
ment que  ce  phénomène  peut  avoir  lieu  sans  qu'il  y  ait  la  moindre  frac- 
ture et  même,  malgré  l'affirmation  de  Pott,  qui  regardait  les  deux 
symptômes  comme  absolument  connexes,  sans  que  la  dure-mère  ait 
subi  le  même  décollement. 

Parmi  les  signes  qui  peuvent  encore  annoncer  une  fracture  de  la 
base  du  crâne,  il  faut  signaler  une  amaurose  simple  ou  double,  une 
surdité,  une  paralysie  de  la  face. 

Mais  un  autre  signe  plus  important  que  les  précédents,  presque  pa- 
thognomonique  d'une  fracture  de  la  base  du  crâne,  consiste  dans  l'ap- 
parition, vingt-quatre  ou  trente  heures  après  l'accident,  d'une  ecchy- 
mose qui  se  montre  dans  un  point  de  la  tête  qui  n'a  pas  été  soumis  à 
une  violence  directe.  Telle  est  l'ecchymose  de  la  région  mastoïdienne, 
celle  de  la  paroi  supérieure  du  pharynx,  celle  encore  de  la  conjonctive 
et  des  paupières  qui,  lorsque  le  globe  oculaire  n'a  reçu  aucune  con- 
tusion directe,  dénote  une  fracture  de  la  base  du  crâne,  et  plus  spé- 
cialement d'un  ou  de  plusieurs  des  os  qui  entrent  dans  la  composition 
de  l'orbite,  et  un  épanchement  dans  cette  cavité. 

Chez  quelques  malades,  M.  Péan  a  constaté  à  l'ophthalmoscope  la 
présence  d'ecchymoses  dans  la  rétine  ou  dans  la  choroïde  qui  coexis- 
taient ou  non  avec  l'ecchymose  conjonctivale  et  qui,  chez  plusieurs 
d'entre  eux,  ont  laissé  à  leur  suite  des  altérations  de  ces  membranes 
capables  d'entraîner  l'amblyopie  ou  même  la  cécité. 

Velpeau  a  signalé  plus  particulièrement  l'ecchymose  de  la  paupière 


AFFECTIONS  TKAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  Uli 

inférieure  comme  signe  presque  certain  de  fracture  du  crâne.  Mas- 
lieurat-Lagémard  a  fait  remarquer  que,  pour  que  ce  signe  ait  quelque 
valeur,  il  faut  que  son  apparition  soit  précédée  d'un  autre  signe  aussi 
important,  c'est-à-dire  de  l'ecchymose  de  la  conjonctive  oculaire.  En 
effet,  le  sang  qui  arrive  dans  la  cavité  orbitaire  s'infiltre,  dit-il,  avec 
une  grande  facilité,  dans  le  tissu  cellulaire  lâche  et  lamelleux  qui 
entoure  le  globe  de  l'œil,  et  ce  tissu  cellulaire  communiquant  direc- 
tement avec  le  tissu  cellulaire  sous-conjonctival,  les  plus  légères  traces 
de  sang  apparaîtront  dans  ce  dernier.  Or,  comme  une  aponévrose 
particulière,  qui  s'insère  par  sa  grande  circonférence  à  tout  le  pour- 
tour de  l'arcade  orbitaire  et  par  sa  petite  aux  cartilages  tarses  qu'elle 
semble  continuer,  établit  une  espèce  de  barrière  entre  le  tissu  sous- 
conjonctival  et  le  tissu  cellulaire  des  paupières,  il  suit  de  là  que  celles- 
ci  ne  présenteront  l'ecchymose  que  quand  le  sang  aura  traversé  par 
imbibition  cette  lame  fibreuse  ;  mais  alors  l'infiltration  ne  se  fera  que 
•consécutivement  et  de  dedans  en  dehors.  En  outre,  la  teinte  ne  sera 
jamais  aussi  prononcée.  Lorsque  Fépanchement  qui  se  fait  dans  la 
•cavité  orbitaire  est  très-abondant,  il  n'y  a  pas  seulement  ecchymose, 
mais  l'œil  peut  être  chassé  en  avant  et  entouré  d'un  cercle  brunâtre, 
indice  d'un  épanchement  de  sang  au-dessous  de  la  conjonctive. 

L'ecchymose  du  pharynx,  quand  elle  est  très-apparente,  atteste  éga- 
lement, comme  l'a  fait  observer  M.  Dolbeau,  l'existence  d'une  fracture 
de  la  base  du  crâne,  lorsque  celle-ci  a  été  produite  par  contre-coup. 

L'écoulement  de  sang  parle  nez,  l'oreille  ou  la  bouche,  au  moment 
•de  l'accident,  sans  être  un  signe  décisif,  constitue  un  excellent  carac- 
tère. Ce  qui  donne  de  l'importance  à  ces  hémorrhagies,  c'est  leur  con- 
tinuité et  surtout  leur  durée,  ainsi  que  l'a  fort  bien  établi  Aran  ;  car, 
lorsque  l'écoulement  sanguin  est  dû  à  la  lésion  des  parties  extérieures, 
il  est  peu  abondant  et  s'arrête  promptement;  mais,  clans  les  fractures 
de  la  base  du  crâne,  des  vaisseaux  volumineux  peuvent  être  intéressés, 
ou  bien  la  fracture  peut  faire  communiquer  un  épanchement  qui  s'est 
fait  dans  l'intérieur  du  crâne  avec  l'extérieur  de  celui-ci,  et  l'on  com- 
prend dès  lors  qu'on  devra  avoir  un  écoulement  continu  et  d'assez 
Oongue  durée. 

On  peut  rapprocher  du  symptôme  précédent  l'écoulement  d'un 
liquide  séreux  par  l'oreille  et  même  par  le  nez.  C'est  là  un  des  signes 
les  plus  importants  des  fractures  de  la  base  du  crâne,  signe  sur  lequel 
Laugier  a  appelé  le  premier  l'attention  des  praticiens.  On  lit  bien 
dans  Bérenger  de  Carpi  une  phrase  qui  semble  se  rapporter  à  cet 
écoulement  séreux  (aliqua  sanies  subtilis  resudat  à  fissura  cranii)  (1), 

(1)  De  fraclurd  cranii  (Liber  aureus,  editio  nova.  Lugduni  Batavorum,  1715, 
f>.  65). 


/i72  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

mais  ces  quelques  mots,  perdus  dans  un  long  traité  sur  les  fissures  I 
du  crâne,  n'avaient  attiré  l'attention  d'aucun  auteur  jusqu'à  l'époque  1 
où  Laugier  publia  son  mémoire  (1),  et  il  est  probable  que,  sans  ,  I 
l'éveil  donné  par  M.  Laugier,  ces  mots  eussent  continué,  comme  de- 
puis plus  d'un  siècle,  à  passer  inaperçus.  J'en  dirai  autant  d'une  obser- 
vation de  Stalpart  Van  der  Wiel,  observation  dans  laquelle  il  faut  1 
l'avouer,  ce  signe  est  exposé  de  manière  à  ne  pouvoir  être  méconnu. 
Voici  le  résumé  de  cette  observation  :  Anna  Paul,  habitant  à  la  Haye, 
reçut  sur  le  pariétal  gauche  un  coup  de  quille  tellement  violent,  qu'elle 
tomba  tout  à  coup,  privée  de  sentiment  et  de  mouvement,  en  rendant 
par  l'oreille  gauche  une  petite  quantité  de  sang.  Ayant  été  appelé  auprès 
d'elle  avec  Jacques  Sena,  médecin,  et  Arnold  Wilde,  chirurgien,  nous 
constatâmes  une  contusion  du  cuir  chevelu,  sans  fracture.  Après  avoir 
été  soignée  et  traitée  comme  le  comporte  une  semblable  blessure,  la 
malade  revint  peu  à  peu  à  elle  ;  mais  pendant  quatre  ou  cinq  jours, 
elle  présenta  sans  interruption,  par  l'oreille  gauche,  un  écoulement  de 
liquide  séreux  tellement  abondant,  que  nous  croyons  pouvoir  l'évaluer 
à  quatre  cotyles  par  jour  (quatuor  cotylas)  (2).  Cette  femme  ne  tarda 
pas  à  guérir  complètement  (3).  Mais  il  ne  suffisait  pas  d'avoir  signalé 
ce  phénomène  pathologique,  il  fallait  lui  donner  une  signification  ;  là 
était  toute  la  découverte,  et  c'est  ce  qu'a  fait  Laugier.  Sa  première 
observation  remonte  à  l'année  1835. 

Un  jeune  maçon  de  vingt-cinq  ans  fait,  d'une  hauteur  de  vingt-cinq 
pieds,  une  chute  sur  la  tête.  Résolution  complète  des  membres,  que  le 
blessé  peut  cependant  mouvoir  par  intervalle.  Sensibilité  conservée. 
Écoulement  de  quelques  gouttes  de  sang  par  le  nez  et  les  oreilles,  qui 
cesse  peu  d'instants  après  l'arrivée  du  malade  à  l'hôpital.  Le  lende- 
main soir,  on  remarque,  pour  la  première  fois,  l'écoulement  d'une 
assez  grande  quantité  d'un  liquide  transparent  contenant  quelques 
stries  de  sang  par  l'oreille  droite.  La  tête  de  l'oreiller  en  est  mouillée, 
et  il  est  possible  d'en  recueillir  environ  une  once  en  trois  heures  ; 

(1)  Bulletin  chirurgical,  1840. 

(2)  Le  cotyle,  d'après  les  indications  que  l'on  trouve  dans  Facciolati,  répond  au  demi- 
setier  romain  et  celui-ci  à  une  mesure  actuelle  de  300  grammes  d'eau,  c'est-à-dire  un 
peu  plus  d'un  quart  de  litre. 

(3)  C.  Stalpartii  Van  der  Wiel,  Observaticnum  rariorum  centuria  prior,  observalio  xv. 
Multum  aquœ  post  caput  gravius  ictum  ex  aure  emissum.  —  Cette  observation  est 
suivie  d'un  commentaire  assez  long,  dans  lequel  l'auteur  cherche  quelle  peut  être  la 
source  de  cet  écoulement  séreux,  et  il  se  range  à  l'opinion  de  Plater  et  de  Melchior 
Sebésius,  qui  l'attribuent  à  une  exsudation  opérée  par  la  membrane  qui  tapisse  le 
conduit  auditif  externe.  Mais  il  est  facile  de  voir  que  ces  auteurs  confondirent  l'écoule- 
ment traumatique  dont  nous  parlons  avec  l'otorrhée  chronique. 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  U1Z 

oreille  gauche  est  sèche.  Cet  écoulement,  dont  la  matière  ne  paraît 
pas  contenir  d'albumine,  continue  le  troisième  et  le  quatrième  jour, 
et  le  malade  meurt  dans  la  matinée  du  cinquième.  A  l'autopsie,  on 
constate  une  fissure  partant  de  la  suture  fronto-pariétale,  dirigée  en 
bas  et  en  arrière,  passant  derrière  la  grande  aile  du  sphénoïde  et  ga- 
gnant la  partie  moyenne  du  rocher,  au  bord  postérieur  duquel  elle  se 
termine.  Cette  fracture  étroite  pénètre  dans  la  caisse  du  tympan  dont 
]a  membrane  est  détruite.  Entre  la  dure-mère  et  les  os  existe  un 
épanchement  de  sang  formant  un  caillot  épais  de  six  lignes  qui  occupe 
toute  la  fosse  temporale  et  est  limité  en  bas  par  le  rocher.  Dure-mère 
intacte  ;  cerveau  sain. 

Laugier  observa  itérativement  en  1838  et  en  1839  ce  phénomène  à 
l'aide  duquel  il  diagnostiqua  la  fêlure  du  rocher,  diagnostic  dont 
l'autopsie  permit  bientôt  de  constater  l'exactitude.  L'attention  dès 
lors  fut  en  éveil,  et  aux  observations  de  Laugier  nous  pouvons 
joindre  celles  publiées  par  MM.  Robert,  Diday,  Chassaignac.  Nous- 
même,  nous  avons  eu  l'occasion  d'observer  plusieurs  fois  ce  sym- 
ptôme. 

Dans  tous  les  cas  dont  nous  venons  de  faire  mention,  c'est  quelques 
heures  après  l'accident,  et  consécutivement  à  une  hémorrhagie,  que 
s'est  fait  cet  écoulement  d'un  liquide  aqueux,  d'abord  teint  de  sang, 
mais  bientôt  parfaitement  limpide  et  incolore,  ne  donnant  par  la  cha- 
leur et  les  réactifs  aucune  trace  de  flocons  albumineux.  Ce  liquide  a 
coulé  plusieurs  jours  et  en  quantité  variable  depuis  quelques  grammes 
jusqu'à  près  d'un  litre.  L'écoulement  avait  eu  lieu  d'une  manière  con- 
tinue, et  s'accélérait  lorsqu'on  faisait  moucher  le  malade  et  qu'on  l'en- 
gageait à  faire  une  expiration  prolongée.  Enfin,  on  a  noté  la  conser- 
vation au  moins  momentanée  de  l'ouïe  du  côté  malade,  malgré  la 
déchirure  du  tympan,  la  fracture  de  l'étrier  et  son  arrachement  de  la 
fenêtre  ovale,  et  môme  malgré  la  fracture  des  parois  du  vestibule. 

Cet  écoulement  peut  avoir  lieu  non-seulement  par  l'oreille,  mais 
encore  par  les  narines,  ainsi  que  Robert  l'a  observé  dans  un  cas  où  la 
fracture,  également  disposée  en  simple  fêlure,  intéressait  la  selle  tur- 
cique,  au  niveau  de  laquelle  les  membranes  étaient  déchirées.  Blan- 
din,  Foucart  citent  des  faits  analogues.  Il  peut  également  se  faire  par 
une  plaie  répondant  à  la  voûte  crânienne,  si  une  fracture  se  trouve 
au  fond  de  cette  plaie.  Une  observation  du  docteur  Hofling,  analysée 
dans  les  Archives  générales  de  médecine,  numéro  de  novembre  1837, 
paraît  justifier  notre  proposition.  L'auteur  la  donne,  il  est  vrai,  comme 
un  exemple  d'hydrocéphalie  chronique  guérie  par  une  fracture  du 
crâne,  mais  la  lecture  de  l'observation  ne  peut  laisser  aucun  doute. 
D'ailleurs  d'autres  faits  plus  probants  ont  été  observés  par  de  Lamotte 
et  par  Robert,  et  trois  faits  nouveaux,  publiés  par  M.  Guilbeau  dans 


Mb    .  AFFECTIONS  DE  LA.  TÊTE. 

sa  thèse  inaugurale  (Paris,  1870),  confirment  pleinement  notre  ma- 
nière de  voir.  Chez  ces  blessés,  il  fut  démontré  que,  au  niveau  de  la 
voûte  du  crâne  fracturée,  l'espace  sous-arachnoïdien  se  trouvait  en 
communication  avec  le  foyer  de  la  fracture,  mais  que  les  téguments 
restant  intacts,  le  liquide  céphalo-rachidien  était  venu  à  sourdre  goutte 
à  goutte  à  travers  la  solution  de  continuité  des  os,  sans  pouvoir  se 
faire  jour  au  dehors,  en  formant  peu  à  peu  une  collection  au-dessous 
des  téguments.  L'un  d'eux,  observé  par  M.  R.  Marjolin,  en  1862,  était 
un  enfant  de  seize  mois  qu'il  présenta  à  la  Société  de  Chirurgie  (Voir 
les  comptes  rendus  de  la  Société  de  Chirurgie  et  la  thèse  de  M.  Daix: 
Considérations  pratiques  sur  quelques  symptômes  des  fractures  du  crâne, 
Paris,  1863).  Le  deuxième  était  un  enfant  de  sept  mois  qui  fut  ap- 
porté, dans  le  service  de  M.  Potain,  à  l'hôpital  Necker.  Enfin,  le  troi- 
sième a  été  traité  depuis  en  Angleterre  par  le  docteur  J.  Warrington 
Haward  [The  Lancet,  17  juillet  1 869). 

Quelle  est  la  source  de  ce  liquide  ?  Cinq  théories  sont  en  présence. 
Nous  allons  les  faire  connaître  et  les  discuter  en  peu  de  mots. 

D'après  ces  diverses  théories,  le  liquide  épanché  serait  :  1°  le  liquide 
de  Cotugno  ;  2°  la  sérosité  d'une  certaine  quantité  de  sang  épanché 
entre  les  os  et  la  dure-mère  ;  3°  un  suintement  séreux  fourni  par  les 
vaisseaux  restés  béants  à  la  surface  de  la  fracture  ;  W  la  sérosité  arach- 
noïdienne;  5°  le  liquide  céphalo-rachidien. 

Marjolin  et  Robert  ont  admis  d'abord  que  le  liquide  de  l'oreille 
interne  fournissait  cet  écoulement;  mais  la  quantité  énorme  du 
liquide  écoulé,  comparativement  à  celle  du  liquide  labyrinthique,  est 
une  de  ces  objections  auxquelles  il  n'a  jamais  été  répondu  d'une  ma- 
nière satisfaisante.  Au  reste,  Robert  lui-même  a  renoncé  à  celte  expli- 
cation, du  moment  qu'il  a  vu  cet  écoulement  se  faire,  non-seulement 
par  l'oreille,  mais  encore  par  les  narines.  Cette  dernière  circonstance 
est,  en  effet,  une  raison  sans  réplique. 

Ce  liquide  n'est-il,  ainsi  que  l'admettait  Laugier  lors  de  ses  pre- 
mières recherches,  que  la  partie  séreuse  d'un  épanchement  de  sang 
entre  les  méninges  et  l'os?  Cette  explication  est  séduisante,  et,  de, 
plus,  quelques  faits  militent  en  sa  faveur.  On  a  constaté  plusieurs  fois 
à  l'autopsie  les  restes  fibrineux  d'un  épanchement  sanguin,  on  a  trouvé 
une  fêlure  du  rocher,  et  il  était  permis  de  supposer  que  par  cette  issue 
se  serait  écoulée  la  sérosité  du  sang.  Mais  cette  théorie  soulève  les 
objections  suivantes  : 

a.  L'épanchement  de  sang  entre  les  os  et  la  dure-mère  n'a  pas  été 
observé  dans  tous  les  cas  ;  or,  son  existence  étant  ici  la  condition 
indispensable  de  l'écoulement  séreux,  il  devrait  y  avoir  coïncidence 
constante  de  ces  deux  faits. 

b.  Les  restes  de  cet  épanchement,  alors  môme  qu'il  a  été  constaté, 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  U15 

se  sont  présentés  sous  la  forme  d'une  petite  plaque  fibrineuse,  large 
comme  une  pièce  de  2  francs  ou  de  5  francs  ;  or,  il  n'y  a  pas  de  rela  • 
tion  proportionnelle  entre  la  quantité  du  liquide  écoulé  et  la  quantité 
de  matière  solide  restante. 

c.  Un  épanchement  de  sang  assez  considérable  pour  fournir  tout  le 
liquide  qui  s'est  écoulé,  et  s'étant  opéré  brusquement,  devrait  amener 
des  symptômes  de  compression  ;  or,  ces  symptômes  ne  se  sont  pas 
montrés  dans  un  bon  nombre  de  cas. 

d.  Enfin,  la  différence  de  composition  chimique  ne  permet  plus 
d'hésiter,  l'albumine  manque  dans  ce  liquide  écoulé,  et  le  muriate  de 
soude  s'y  rencontre  en  proportion  double  de  celle  que  les  chimistes 
ont  trouvée  dans  le  sérum  du  sang.  Cette  analyse  a  été  faite  par  Cha- 
tin,  et  Laugier  en  a  admis  les  résultats. 

Cette  explication  n'est  donc  plus  admissible  ;  son  auteur  lui-même 
l'a  reconnue  insuffisante,  puisque,  dans  un  travail  ultérieur,  Lau- 
gier invoque  le  concours  simultané  de  l'extravasation.  de  la  sérosité 
fournie  par  les  vaisseaux  déchirés  à  la  surface  de  la  fracture  et  des 
parties  molles  voisines.  Mais,  de  quelque  part  qu'elle  vienne,  cette,  sé- 
rosité devrait  se  présenter  avec  tous  ses  caractères  chimiques,  elle  de- 
vrait contenir  de  l'albumine  ;  or,  c'est  ce  qui  n'a  pas  lieu. 

M.  Chassaignac,  considérant  les  nombreuses  connexions  du  rocher 
avec  le  système  veineux  intra-crânien,  et  l'adhérence  de  ces  vaisseaux 
aux  aspérités  osseuses  de  l'os,  admet  que,  dans  les  fractures  fis&uraires 
de  la  base  du  crâne,  les  parois  veineuses  s'éraillent  et  donnent  issue  à 
la  partie  incolore  du  sang.  Ce  sang,  continuant  à  circuler  dans  le  sinus, 
et  les  parois  de  celui-ci  restant  continuellement  béantes,  à  cause  de  la 
disposition  anatomique  de  ses  parois  qui  sont  collées  à  la  surface 
osseuse  et  nettement  tendues,  serait  la  source  inépuisable  de  cet  écou- 
lement. Mais  l'objection  tirée  des  analyses  chimiques  suffit  à  elle  seule 
pour  renverser  la  théorie  de  M.  Chassaignac,  et  nous  dispense  de  re- 
produire ici  les  autres  objections  qui  lui  ont  été  faites. 

Guthrie  a  émis  l'opinion  que  ce  liquide  pourrait  bien  venir  de  la 
cavité  de  l'arachnoïde.  Mais  aucun  fait  n'appuie  cette  opinion,  émise 
d'ailleurs,  comme  on  le  voit,  sous  une  forme  dubitative. 

Nous  arrivons,  par  voie  d'exclusion,  à  la  cinquième  hypothèse,  celle 
suivant  laquelle  le  liquide  qui  sort  de  la  fracture  ne  serait  autre  que 
le  liquide  céphalo-rachidien  ;  cette  hypothèse,  nous  l'acceptons  pour 
notre  compte,  non-seulement  à  cause  de  l'impuissance  des  auteurs  à 
expliquer  ce  singulier  phénomène,  mais  encore  à  cause  des  raisons 
suivantes  : 

a.  La  composition  chimique  du  liquide  écoulé  est  la  môme  que  celle 
du  liquide  céphalo-rachidien. 
Voici,  en  effet,  quelle  était  la  composition  chimique  du  liquide  re- 


^76  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

cueilli  chez  le  sujet  observé  par  M.  R.  Marjolin,  et  celle  du  liquide 
céphalo-rachidien  d'après  Lassaigne  : 


Observation  de  M.  l\.  Marjolin. 

Eau    97,560 

Matières  organiques,  mucus  et 
matière  organique  appréciable 

par  l'alcool   0,960 

Albumine,  fibrine,  sang   traces. 

Matière  organique  indéterminée.  0,840 

Cendres  

Chlorure  de  sodium   0,426 

Phosphate  et  carbonate  de  chaux.  0 , 0  i  8 

Sels  non-déterminés...   0,196 

100,000 


Analyse  du  liquide  céphalo-7'ac/tidien , 


d'après  Lassaigne. 

Eau   98,564 

Albumine   0,08& 

Osmazone   0,474 

Matière  animale  et  phosphate  de 

chaux  libre   0,036 

Carbonate  de  soude  et  phosphate 

de  chaux   0,017 

Chlorure  de  sodium  et  de  potas- 
sium  0,801 


99,980 


b.  La  facilité  et  la  rapidité  avec  lesquelles  se  reproduit  ce  liquide 
après  qu'il  a  été  évacué  rendent  compte  jusqu'à  un  certain  point  de 
la  continuité  de  l'écoulement  et  de  sa  quantité. 

c.  Robert  a  fait  remarquer,  dans  un  article  inséré  dans  les  Archives 
de  médecine,  que  dans  les  observations  où  Ton  a  minutieusement  noté 
les  lésions  anatomiques,  on  trouve  que  celles-ci  étaient  telles  qu'elles 
pouvaient  permettre  l'écoulement  du  liquide  céphalo-rachidien.  Une 
de  ces  observations  nous  est  propre,  et,  en  effet,  elle  justifie  l'observa- 
tion de  Robert. 

d.  Il  y  a  plus,  Robert  a  essayé  de  reproduire  ces  lésions  anatomi- 
ques sur  le  cadavre,  et  il  a  vu  sourdre  le  liquide  céphalo-rachidien. 

e.  Enfin,  dans  les  cas  connus  jusqu'ici,  où  un  liquide  séreux  s'est 
également  écoulé  par  les  narines,  on  a  trouvé  les  conditions  anatomi- 
ques favorables  à  l'écoulement  duliquide  céphalo-rachidien  :  ainsi,  dans 
l'observation  de  Robert,  les  méninges  étaient  déchirées  au  niveau  de 
la  selle  turcique  et  du  prolongement  que  l'arachnoïde  envoie  autour  de 
la  tige  pituitaire;  cette  déchirure,  étant  placée  dans  une  région  où  le 
liquide  cérébro-spinal  se  trouvait  assemblé  en  grande  quantité,  a  dû. 
donner  facilement  issue  à  ce  liquide.  Vis-à-vis  de  la  portion  déchirée 
des  méninges,  la  base  du  crâne  offrait  une  solution  de  continuité  péné- 
trant dans  les  sinus  sphénoïdaux,  et  principalement  dans  le  droit  ;  la 
membrane  muqueuse  qui  tapisse  ces  sinus  était  déchirée  ;  or,  une 
lame  osseuse,  mince  et  fragile,  séparant  seule,  en  cet  endroit,  la  ca- 
vité du  crâne  de  celle  du  sinus,  il  est  évident  que  le  liquide  cérébro- 
spinal a  pu  s'échapper  très-facilement  par  cette  voie,  et  pénétrer  dans 
le  sinus  sphénoïdal  du  cAté  droit  qui,  s'ouvrant  lui-môme  dans  le 


AFFECTIONS  TUAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  Ull 

méat  supérieur  correspondant  des  fosses  nasales,  a  dû  le  verser  dans  la 
narine. 

Une  autre  Question  se  présente  maintenant  :  Par  quelle  voie,  de- 
mandera t-on,  le  liquide  céphalo-rachidien  est-il  arrivé  au  niveau  de 
la  fracture  pour  s'écouler  au  dehors  par  celle-ci?  Il  faut  de  toute  né- 
cessité que  les  membranes  aient  été  déchirées.  Or,  si  cette  déchirure 
a  élé  constatée  dans  certains  cas,  il  faut  avouer  aussi  que,  dans  d'au- 
tres cas,  toutes  les  recherches  faites  dans  le  but  spécial  de  la  décou- 
vrir ont  été  sans  résultats.  Et,  dans  un  cas,  nous  avons  poussé  des 
injections  d'eau  dans  les  cavités  où  se  trouve  ce  liquide  ;  les  mem- 
branes cérébrales  se  tuméfiaient  au  niveau  de  l'ouverture  circulaire 
que  nous  avions  préalablement  pratiquée  à  la  voûte  crânienne  ;  mais 
jamais  le  liquide  n'a  reflué  par  l'oreille.  Dans  ce  cas,  il  est  probable, 
suivant  la  remarque  d'A.  Bérard,  que  la  déchirure  existait  au  niveau 
du  cul-de-sac  arachnoïdien  qui  accompagne  le  nerf  auditif  dans  le 
conduit  auditif  interne.  L'examen  de  quelques  pièces  pathologiques 
a  déjà  démontré  cette  déchirure  dont  les  bords  étaient  ecchymosés  et 
gonflés. 

Nous  mentionnerons,  pour  mémoire  seulement,  l'explication  de  Bodi- 
nier,  qui  admet  que  le  liquide  traverse  par  exosmose  les  enveloppes  du 
cerveau  et  s'échappe  ensuite  par  la  fracture.  Ses  expériences,  répétées 
avec  toutes  les  précautions  nécessaires  par  Laugier  et  par  Robert, 
n'ont  rien  fourni  d'analogue  aux,  résultats  annoncés  par  Bodinier. 
I  Nous  avons  donné  à  l'histoire  de  cet  écoulement  beaucoup  de  déve- 
loppements, car  ces  théories  ne  sont  pas  simplement  spéculatives, 
elles  ont  une  application  directe  à  la  pratique.  Qu'un  partisan  du  tré- 
pan, dans  tous  les  cas  où  il  y  a  épanchement  intra-crânien,  accepte, 
par  exemple,  l'explication  de  Laugier,  il  ouvrira  le  crâne  pour  en 
retirer  une  cause  de  compression  qui  ne  peut  pas  exister. 

Au  reste,  nous  ne  nous  flattons  pas  de  connaître  le  dernier  mot  de 
la  question.  Malheureusement,  ce  que  nous  savons  de  plus  certain  sur 
cet  écoulement,  c'est  sa  signification  pronostique.  Souvent  les  indi- 
vidus qui  l'ont  présenté,  ont  succombé  avant  la  fin  du  premier  septé- 
i  naire.  M.  Chassaignac  cependant  rapporte  l'observation  d'un  malade 
i.qui  a  survécu  à  cet  accident,  et  moi-même  j'en  ai  vu  un  cas  suivi  de 
I  guérison  à  l'hôpital  Saint-Louis.  Est-ce  à  cause  de  l'écoulement  ou  de 
la  fracture  que  la  mort  a  lieu?  Il  est  difficile  de  le  dire.  Il  est  pro- 
bable cependant  que  l'écoulement  a  dû  ajouter  aux  dangers  de  la 
fracture  déjà  très-grave  par  elle-même,  puisqu'elle  peut  donner  accès 
à  l'air  dans  la  cavité  arachnoïdienne. 

Dans  les  cas  rares  où  le  liquide  céphalo-rachidien,  au  lieu  de  s'é- 
couler au  dehors,  se  fait  jour  par  une  fracture  de  la  voûte  crânienne  et 
donne  naissance  à  une  tumeur  formée  au-dessous  des  téguments  par 


l\18  AFFECTIONS  LE  LA  TÊTE. 

le  liquide  céphalo-rachidien  sur  l'un  des  points  de  la  voûte  du  crâne,  le 
volume  de  cette  tumeur,  bien  que  variable,  ne  dépasse  pas  celui  d'une 
orange.  Elle  s'accroît  rapidement,  surtout  au  début.  Quand  elle  est 
arrivée  à  un  certain  développement,  elle  est  généralement  indolente,  ■ 
offre  une  base  large  et  appliquée  sur  les  os,  une  forme  ovoïde  ou  glo- 
buleuse, une  surface  lisse  ou  bosselée;  parfois  aussi  on  peut  reconnaître 
sa  transparence  ;  sa  tension  est  habituellement  assez  considérable,  et 
sa  fluctuation  manifeste.  Cependant  il  est  rare,  en  la  pressant,  que  les 
doigts  arrivent  jusqu'aux  os  sous-jacents,  ce  qui  rend  fort  difficile  la 
constatation  de  la  solution  de  continuité.  Au  pourtour  de  la  tumeur, 
on  sent  presque  toujours  un  bourrelet  dur,  plus  ou  moins  régulier. 

Dans  aucun  des  cas  qui  ont  été  observés,  on  n'a  pu  faire  rentrer  la 
tumeur  dans  la  cavité  crânienne  ;  on  peut  donc  la  considérer  comme 
irréductible,  ce  qui,  du  reste,  s'explique  naturellement  par  le  peu  d'é- 
cartement  des  os  d'une  part,  et  la  quantité  relativement  considérable 
de  liquide  d'autre  part.  En  étreignant  la  tumeur  avec  la  main,  on  peut 
arriver  à  percevoir  un  mouvement  d'expansion  isochrone  au  pouls. 

Dans  l'observation  rapportée  par  M.  R.  Marjolin,  la  seule,  du  reste, 
où  l'auscultation  ait  donné  quelques  résultats,  on  entendait  un  bruit 
de  souffle  profond  et  prolongé,  isochrone  aux  battements  artériels  et 
surtout  sensible  vers  la  base  de  la  tumeur. 

La  peau  qui  la  recouvre  ne  présente  généralement  aucun  change- 
ment dans  sa  coloration,  à  moins  qu'elle  ne  porte  encore  les  traces 
d'une  violence  extérieure;  mais  chez  l'enfant  qui  fait  le  sujet  de  l'ob- 
servation rapportée  par  M.  Marjolin,  et  chez  lequel  la  peau  n'offrait 
aucune  altération  dans  sa  coloration,  on  a  constaté  deux  ecchymoses, 
l'une  à  la  paupière  supérieure  droite,  sans  ecchymose  conjonctivale,  et 
l'autre  dans  la  région  mastoïdienne  du  môme  côté.  Ce  fait  est  de  la 
plus  haute  importance  au  point  de  vue  du  diagnostic  de  la  fracture. 

Parmi  les  nombreuses  complications  auxquelles  peuvent  donner 
lieu  les  fractures  du  rocher;  il  nous  faut  mentionner  des  phénomènes 
particuliers  tels,  par  exemple,  que  des  troubles  de  l'équilibre,  accom- 
pagnés ou  non  de  mouvements  giratoires.  Sans  parler  ici  de  cette 
affection  spéciale  désignée  sous  le  nom  de  maladie  de  Menière  (1), 
dont  ce  phénomène  constitue  l'un  des  symptômes  les  plus  impor- 
tants, affection  purement  médicale  dont  nous  n'avons  pas  à  nous 
occuper  ici,  une  simple  fracture  du  rocher  traversant  de  chaque  côté 
le  labyrinthe  peut  produire  les  mêmes  effets.  Ce  fait  est  d'ailleurs 
démontré  par  des  expériences  bien  connues  de  Flourens,  dont  voici 
en  quelques  mots  les  résultats:  Si  le  canal  demi-circulaire  horizontal 


(1)  Paul  Menière,  Sur  les  lésions  de  l'oreille  interne  donnant  lieu  à  des  symptômes 
de  congestion  cérébrale  apopleclif or  me  {Gazette  médicale,  1861). 


AFFECTIONS  TRAUMA.TIQUES  DE  L/V  TETE.  ^79 

est  divisé  d'un  seul  ou  des  deux  côtés  à  la  fois,  la  tête  et  souvent  même 
le  corps  tout  entier  de  l'animal  exécutent  des  mouvements  rotatoires 
de  droite  a  gauche  ou  de  gauche  à  droite.  Si,  .d'autre  part,  on  n'a 
intéressé  qu'un  seul  canal  vertical  de  chaque  côté ,  l'animal  tient 
constamment  sa  tête  en  haut  ou  en  bas  et  tend  à  tomber  en  avant  ou 
en  arrière.  Enfin,  si  on  a  divisé  plusieurs  canaux  demi-circulaires,  les 
mouvements  sont  désordonnés.  La  division  des  canaux  demi-circu- 
laires osseux  sans  lésion  des  canaux  membraneux  ne  détermine  pas 
ces  mouvements  anormaux.  La  destruction  seule  des  canaux  demi- 
circulaires  n'entraîne  pas  la  perte  de  l'ouïe;  mais  si  les  limaçons  seuls 
sont  détruits,  celle-ci  est  entièrement  perdue,  et  l'on  n'observe  aucun 
trouble  dans  l'équilibre.  La  plupart  des  physiologistes  ont  confirmé 
ces  expériences,  et  Goltz  a  même  cru  en  trouver  l'explication  dans 
les  fonctions  différentes  de  chacun  des  faisceaux  du  nerf  auditif.  On  a 
d'abord  pensé  que  ces  mouvements  rotatoires  avaient  toujours  lieu  du 
côté  malade  vers  le  côté  sain;  mais  des  faits  de  Trousseau,  de  Signol 
et  de  Vulpiansont  venus  démontrer  qu'il  n'en  était  pas  toujours  ainsi. 

De  violents  traumatismes  du  crâne  peuvent  aussi  donner  lieu  à  cer- 
tains phénomènes  qui  sont  considérés  comme  des  symptômes  de  la 
maladie  de  Menière,  sans  qu'il  existe  aucun  indice  de  fracture  du 
rocher.  M.  Duplay,  qui  en  a  observé  un  exemple  remarquable,  sup- 
pose dans  ce  cas  que,  sous  l'influence  de  l'ébranlement  du  crâne,  il  se 
produit  dans  les  cavités labyrinthiques  des  déchirures  des  parties  mem- 
braneuses, suivies  d'épanchement  sanguin.  Il  se  fonde,  pour  admettre 
cette  supposition,  sur  ce  que  l'on  constate  des  lésions  semblables  du 
côté  de  l'œil  dans  les  mêmes  circonstances.  Au  reste,  Toynbee  et 
Moos  ont  rapporté  des  faits  démontrant  la  réalité  d'épanchements 
sanguins  intra-labyrinthiques  produits  par  contre-coup. 

Disons,  en  terminant  ce  qui  a  trait  aux  signes  rationnels,  qu'on 
pourra  utiliser  pour  le  diagnostic  des  fractures  de  la  base  du  crâne  la 
lésion  des  nerfs  qui  sortent  par  les  trous  de  cette  base,  et  que  le  signe 
le  plus  irrécusable  qu'on  puisse  invoquer  est  la  sortie  de  la  substance- 
cérébrale  par  une  ouverture  accidentelle  ou  naturelle,  en  communica- 
tion avec  la  base  du  crâne.  Gislain  et  Guillemain  ont  vu  la  matière  céré- 
brale s'échapper  par  le  conduit  auditif  externe,  et  Pigné  a  constaté 
chez  une  petite  fille  l'issue  de  la  même  substance  par  le  nez. 

Fractures  avec  enfoncement  ou  dépression.  —  Les  fractures  de  ce 
genre  ne  présentent  pas  constamment  les  mêmes  symptômes. 

Chez  certains  individus,  la  fracture  se  consolide, |la  dépression  sub- 
sistant; chez  certains  autres,  dit-on,  les  mouvements  du  cerveau  re- 
lèvent les  fragments  et  les  ramènent  à  leur  position  normale;  chez 
quelques-uns  enfin,  la  lésion  cause  la  perte  de  [l'intelligence,  amène 
l'épilepsie  et  quelquefois  même  la  mort. 


USO  AFFECTIONS  DE  I.A  TÊTE. 

Pronostic.  —  La  solution  de  continuité  des  os  du  crâne  n'est  pas 
par  elle-même  une  lésion  grave  ;  la  gravité  de  cette  blessure  lient 
uniquement  aux  complications  qui  peuvent  se  présenter.  Ces  compli- 
cations sont  les  épanchcments  de  sang  ou  de  pus  dans  la  cavité  crâ- 
nienne, la  méningite,  l'encéphalite,  la  commotion  et  la  compression 
cérébrales  dont  nous  parlerons  dans  le  paragraphe  suivant.  On  a  remar- 
qué que  ces  accidents  peuvent  se  présenter  dans  le  cas  où  il  existe  une 
simple  fissure,  et  devenir  promptement  mortels,  tandis  qu'on  a  vu, 
nombre  de  fois,  des  fractures  multiples  et  très-étendues  ne  produire 
que  de  légers  accidents  et  se  terminer  d'une  manière  heureuse,  si 
bien  que  la  gravité  du  pronostic  semble  être  en  raison  inverse  de  la 
la  gravité  apparente  des  désordres  produits.  Mais  tout  s'explique  si  l'on 
songe  qu'il  y  a  moins  de  chances  de  compression  par  épanchement 
quand  la  boîte  osseuse  est  largement  ouverte. 

Teaitement.  —  Il  fut  un  temps  où  toute  fracture  du  crâne  était 
considérée  comme  exigeant  impérieusement  l'application  du  trépan  : 
cette  doctrine,  professée  par  l'Académie  de  chirurgie  et  par  les  prati- 
ciens les  plus  éminents  du  siècle  dernier,  a  été  vivement  combattue 
par  Desault,  et  surtout  par  Bichat.  Plus  récemment,  Malgaigne  a  même 
cherché  à  établir  que  la  nécessité  de  l'opération  du  trépan  est  peut- 
être  encore  plus  rare  que  ne  le  croyait  l'école  de  Desault. 

Nous  aurons  occasion  de  nous  expliquer  plus  au  long  sur  la  valeur 
de  l'opération  du  trépan  dans  les  divers  accidents  qui  accompagnent 
les  plaies  de  tête  ;  nous  ne  voulons,  pour  le  moment,  qu'aborder 
la  question  d'opportunité  de  cette  opération  dans  les  fractures  du 
crâne. 

Ces  fractures  peuvent  se  présenter  dans  deux  conditions  très-ditl'é- 
rentes  :  1°  elles  existent  sans  plaies;  2°  avec  une  plaie  des  parties 
molles  extérieures  au  crâne,  communiquant  avec  le  foyer  de  la  frac- 
ture. Dans  le  premier  cas,  soit  qu'il  existe  une  simple  fêlure,  soit  qu'il 
y  ait  des  fractures  multiples,  soit  enfin  que  les  fragments  soient  enfon- 
cés vers  la  cavité  crânienne,  s'il  n'y  a  aucun  accident  offrant  un  carac- 
tère grave  et  de  quelque  durée,  il  faut  s'abstenir  de  toute  opération  ; 
le  traitement  sera  alors  purement  préventif,  il  consistera  en  émissions 
sanguines  plus  ou  moins  abondantes,  en  applications  réfrigérantes  sur 
la  tête  et  en  dérivatifs  sur  le  canal  intestinal,  à  l'effet  d'empêcher  le  dé- 
veloppement d'une  phlegmasie  encéphalique.  L'expérience  a,  en  effet, 
démontré  que,  même  dans  le  cas  où  les  fragments  sont  déprimés,  la 
guérison  peut  avoir  lieu.  Mais  si  ces  fractures  sont  accompagnées  d'ac- 
cidents cérébraux,  quelle  devra  être  la  conduite  du  chirurgien?  La 
plupart  des  auteurs  donnent  le  conseil  de  trépaner,  s'il  existe  sur  la 
région  crânienne  quelque  signe  local  qui  puisse  faire  reconnaître  dans 
quel  point  du  crâne  se  trouve  la  cause  immédiate  de  ces  accidents. 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE,  481 

Nous  ne  partageons  pas  complètement  cette  opinion  ;  on  ne  saurait, 
en  effet  appliquer  un  traitement  identique  à  des  accidents  aussi  diffé- 
rents que  ceux  de  la  compression  du  cerveau  et  des  phlegmasies  encé- 
phaliques, qui  peuvent  l'une  et  les  autres  suivre  une  fracture  du  crâne. 
S'il  se  montre  des  accidents  de  compression,  paralysie,  assoupissement, 
survenus  sans  fièvre  peu  de  temps  après  la  blessure,  que  cet  accident 
résulte  soit  d'un  épanchement  de  sang  intra-crânien,  soit  de  l'enfon- 
cement d'un  fragment  osseux,  il  est  certain  que  l'application  d'une  cou- 
ronne de  trépan  pourra  donner  un  moyen  d'évacuer  le  liquide  épan- 
ché, de  relever  une  esquille.  Mais  cette  opération,  peu  dangereuse  si 
l'on  n'a  égard  qu'à  l'action  qu'elle  exerce  sur  les  os,  n'aurait-elle  pas 
d'autres  dangers  ?  Personne  n'ignore  combien  sont  graves  toutes  les 
fractures,  lorsque  leur  foyer  communique  avec  l'air  extérieur;  les 
dangers,  sans  être  toujours  aussi  redoutables,  n'en  sont  pas  moins  réels 
pour  les  solutions  de  continuité  du  crâne  que  pour  les  autres  fractures. 
Cette  circonstance  nous  ferait  déjà  craindre,  dans  ce  cas,  l'opération 
du  trépan;  mais  l'ouverture  d'un  foyer  sanguin  dans  la  cavité  crânienne, 
l'ouverture  de  l'arachnoïde,  si  la  dure-mère  est  déchirée,  constituent 
encore  des  complications  qui  exposent  le  blessé  à  des  dangers  beau- 
coup plus  grands  que  ceux  qui  résulteraient  de  la  compression  du  cer- 
veau. En  effet,  les  expériences  tentées  sur  les  animaux  et  l'observa- 
tion clinique  semblent  démontrer  que  la  compression  du  cerveau, 
lorsqu'elle  n'est  point  excessive,  n'est  pas  par  elle-même  une  cause  de 
mort.  C'est  ainsi  que  Hennen,  Dupuytren,  Malgaigne,  citent  des  cas  de 
guérison  malgré  des  enfoncements  de  15,  18  et  20  lignes  de  profon- 
deur. Chez  le  malade  de  Malgaigne,  on  pouvait  loger  une  cuillère  ordi- 
naire dans  la  dépression  qui  avait  10  pouces  de  largeur  sur  un  pouce 
et  demi  de  profondeur.  La  compression  ne  devient  fatale  que  parce 
qu'elle  est  le  point  de  départ  d'une  phlegmasie  intra-crânienne.  Les 
symptômes  qui  la  caractérisent  peuvent  rester  stalionnaires  ou  s'a- 
mender d'une  manière  graduelle,  car  le  foyer  sanguin  pourra  dispa- 
raître par  la  résorption  ;  les  fragments  osseux  pourront,  ainsi  que 
nous  l'avons  dit  plus  haut,  se  relever.  Et  d'ailleurs,  n'est-il  pas  con- 
stant que  le  cerveau  s'accoutume  peu  à  peu  à  la  présence  de  l'agent 
qui  le  comprime?  C'est  pourquoi,  dans  cette  circonstance,  nous  ne 
craignons  pas  de  proscrire  le  trépan.  On  a,  il  est  vrai,  cité  des  cas  où 
un  cal  difforme  aurait  causé  l'épilepsie  et  même  l'aliénation  men- 
tale ;  mais  ces  observations,  outre  qu'elles  sont  peu  nombreuses, 
nous  semblent  peu  concluantes  dans  la  plupart  des  cas,  et  démontrent, 
dans  d'autres,  que  ces  accidents  ne  sont  pas  toujours  persistants  et 
sont  susceptibles  de  guérison. 

S'il  survient  quelques-uns  des  accidents  propres  aux  phlegmasies 
encéphaliques  (délire  fébrile,  contracture,  convulsions,  apparaissant 

KÉLATON.  —  PATII.  CII1R.  Iu>    3j[ 


A82  AFFECTIONS  DE  LA  TÉ  TE. 

plusieurs  jours  après  la  blessure),  si  cette  inflammation  a  été  causée  et 
est  encore  entretenue  par  la  présence  d'une  esquille  enfoncée  dans  le 
cerveau  ou  par  un  épanchement  assez  considérable  de  sang  et  de  pus, 
dans  ce  cas  le  trépan  pourrait  être  utile.  Mais,  pour  agir  avec  certi- 
tude, il  faudrait  pouvoir  diagnostiquer  la  présence  de  cette  esquille  ou 
de  cet  épanchement.  Souvent,  avouons-le,  il  sera  impossible  de  poser 
un  diagnostic  certain;  dans  le  doute,  cependant,  quelle  devra  être  la 
conduite,  du  chirurgien  ?  Nous  conseillons  de  trépaner.  En  effet,  si  l'on 
trouve  une  esquille,  on  l'enlèvera;  si  l'on  trouve  un  foyer  purulent 
entre  la  dure-mère  et  les  os  du  crâne,  on  aura  par  celte  opération 
procuré  une  issue  au  liquide;  et  si  l'on  ne  rencontre  ni  l'une  ni  l'autre 
de  ces  deux  causes  pour  expliquer  les  accidents,  on  aura  sans  doute 
fait  une  opération  inutile,  mais  qui  ajoutera  peu  aux  dangers  que  l'en- 
céphalite ou  la  méningite,  existant  au  moment  de  l'opération,  fait 
courir  au  malade.  Il  est  inutile  de  dire  que  nous  ne  conseillons  l'opé- 
ration que  dans  les  cas  où  il  existe  un  signe  local  qui  indique  le  lieu 
où  se  trouve  la  cause  présumée  des  accidents. 

La  conduite  du  chirurgien  sera  plus  nettement  tracée  s'il  existe  aux 
téguments  une  plaie  communiquant  avec  le  foyer  de  la  fracture.  Ici, 
en  effet,  il  n'est  plus  retenu  par  la  crainte  de  faire  communiquer  ce 
foyer  ou  un  épanchement  sanguin  avec  l'air  extérieur,  d'ouvrir  la  ca- 
vité arachnoïdienne  ;  le  trépan  n'aura  donc  plus  l'inconvénient  de 
changer  le  caractère  de  la  blessure  et  d'aggraver  la  position  du  ma- 
lade. Or,  nous  avons  posé  en  principe  que,  comme  lésion  osseuse,  le 
trépan  ne  présentait  que  fort  peu  de  gravité  ;  il  ne  s'agit  donc  plus 
que  de  déterminer  dans  quel  cas  il  sera  utile,  dans  quelle  circonstance 
son  application  pourra  porter  quelques  fruits.  Il  est  évident  que  l'on 
devra  s'abstenir  si  la  fracture  n'est  compliquée  d'aucun  accident,  s'il 
n'existe  pas  d'enfoncement  devenu  inaccessible  aux  instruments,  car 
l'opération  ne  remédierait  à  rien;  mais  s'il  se  présentait  quelques  acci- 
dents de  compression,  malgré  l'absence  de  tout  enfoncement,  il  n'y 
aurait  pas  lieu  d'hésiter  à  appliquer  une  couronne  de  trépan.  S'il  exis-> 
tait  un  enfoncement,  il  faudrait  relever  les  fragments  ou  même  appli- 
quer une  couronne  de  trépan,  quand  bien  même  il  n'y  aurait  pas 
d'accidents,  car  on  est  en  droit  de  supposer  que  ces  fragments  en- 
foncés vers  le  cerveau  pourront  être  une  cause  d'inflammation  que 
l'on  préviendra  par  la  trépanation.  Enfin,  dans  le  cas  de  fracture  mul- 
tiple, s'il  y  avait  mobilité  prononcée  d'un  fragment,  on  pourrait  en- 
lever ce  fragment.  Suivant  Vidal,  la  perte  de  substance  qui  en  résulte- 
rait serait  favorable  à  l'issue  du  sang  épanché  sur  la  dure-mère  et 
pourrait  faire  l'office  d'un  débridement.  Mais,  d'autre  part,  dans  le 
cas  d'enfoncement  profond,  étroit,  avec  chevauchement  des  os,  on 
devra  s'abstenir  de  la  trépanation,  et  cela  quand  même  les  symptômes 


AFFECTIONS  TR A UMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  ft83 

cérébraux  dont  nous  avons  parlé  sembleraient  impératifs.  En  effet,  ce 
chevauchement  ne  peut  guère  avoir  lieu,  sans  qu'il  y  ait  une  contusion 
du  cerveau  telle  qu'il  n'est  raisonnable  de  risquer  les  chances  d'aucune 
tentative  chirurgicale.  Mieux  vaudrait  un  enfoncement  plus  profond 
encore,  comprimant  davantage,  mais  à  plat,  les  parties  sous-jacentes 
et  les  irritant  par  les  pointes  de  fragments  ou  par  leurs  parties  tran- 
chantes. 

Nous  avons  dit  tout  à  l'heure  que  s'il  y  a  enfoncement,  il  convient 
de  relever  les  fragments.  Le  pourra-t-on  faire  toujours  sans  difficulté  et 
surtout  sans  craindre  de  les  enfoncer  davantage?  Ces  fragments  laissent 
en  général  peu  d'espace  entre  eux/  et  plus  ils  sont  enfoncés,  plus  ils 
sont  serrés  et  chevauchants.  De  cette  circonstance  découle  une  indica- 
tion du  trépan  que  nous  ne  pouvions  passer  sous  silence  :  grâce  à  l'ap- 
plication d'une  couronne  de  trépan,  le  redressement  et  l'extraction 
•des  esquilles  les  plus  enclavées  deviendraient  des  plus  faciles. 

Les  considérations  que  nous  venons  de  donner  relativement  aux 
indications  du  trépan  restent  les  mêmes  lorsque  la  fracture  du  crâne 
est  produite  par  une  plaie  d'arme  à  feu.  Toutefois  il  semble  résulter 
de  la  discussion  qui  a  eu  lieu  à  ce  sujet,  en  1868,  à  la  Société  de  chi- 
rurgie, discussion  à  laquelle  MM.  Legouest  et  Larrey  ont  pris  part, 
que  les  chirurgiens  anglais  et  américains  pratiquent  volontiers  la  tré- 
panation, et  qu'elle  a  été  fréquemment  appliquée  pendant  la  guerre  de 
sécession  des  Etats-Unis. 

Voici,  d'après  M.  Legouest,  les  résultats  qui  ont  été  obtenus  avec 
•cette  opération  dans  les  armées  américaines,  comparés  à  ceux  de  a 
pratique  des  chirurgiens  anglais  et  français,  pendant  la  guerre  de 
Crimée. 

En  Crimée,  toutes  les  blessures  de  la  tête,  sans  distinction,  ont 
donné,  dans  l'armée  française,  la  proportion  de  27  morts  pour  100. 
Dans  l'armée  anglaise,  elles  ont  donné  20  morts  pour  100.  En  Amé- 
rique, pendant-  la  guerre  de  la  sécession,  les  blessures  de  tête  n'ont 
donné  que  la  proportion  de  26  morts  pour  100.  Dans  lia  cas  connus 
de  fracture  du  crâne,  avec  perforation,  pénétration  ou  enfoncement, 
•et  dans  lesquels  on  a  enlevé  des  esquilles  ou  des  corps  étrangers,  sans 
trépanation,  il  y  a  eu  53  morts  pour  4  00,  et  107  cas  de  trépan  ont 
-donné  50  morts  pour  100.  D'où  il  résulte  que  l'ensemble  des  cas 
traités  par  une  opération,  trépan,  extraction  d'esquilles  ou  de  corps 
étrangers  avec  les  pinces  ou  l'élévatoirc,  ont  donné  5k  morts  pour 
100,  tandis  que  sur  ^83  cas  connus,  traités  par  l'expectation,  les  morts 
se  sont  élevés  à  80  pour  100.  En  d'autres  termes,  la  différence  des 
guérisons  en  faveur  de  l'intervention  chirurgicale  est  de  26  pour  100 
environ. 

Il  y  aurait  lieu  de  discuter  plus  longuement  la  valeur  de  ces  docu- 


U8U  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTB. 

ments;  toutefois  nous  nous  bornerons  à  faire  observer,  d'après  l'im- 
pression générale  qu'ils  produisent,  que  les  chirurgiens  qui  ont  prati- 
qué la  trépanation  paraissent  avoir  été  plus  heureux  dans  leurs  résul- 
tats que  ceux  qui  ne  l'ont  que  peu  ou  point  pratiquée. 

§  III.  —  Iiéiions  de  l'encéphale  et  de  ses  enveloppes. 

Nous  comprenons  sous  ce  titre  les  lésions  du  cerveau  proprement 
dit,  de  la  protubérance,  du  bulbe  rachidien  et  du  cervelet,  c'est-à- 
dire  de  tous  les  organes  intra-crâniens. 

A.  —  Par  instruments  piquants. 

Les  instruments  piquants,  parmi  lesquels  on  a  cité  en  première 
ligne  les  esquilles  osseuses,  puis  les  baguettes  de  fusil,  les  baïon- 
nettes, les  poignards,  lès  flèches,  les  piques,  les  lances,  les  poin- 
çons, le  trépan  perforatif,  etc.,  etc.,  n'atteignent  le  cerveau  et  ses 
membranes  qu'à  la  condition  d'une  perforation  du  crâne.  On  a 
observé  plusieurs  fois  la  perforation  de  la  voûte  orbitaire  et  des  fosses 
nasales,  qui  sont  constituées  par  des  lames  osseuses  très-minces.  La 
gravité  de  la  lésion  varie  suivant  son  siège.  A  la  base  du  crâne,  elle 
est  très-dangereuse,  sinon  mortelle;  au  cervelet,  à  la  moelle  allongée, 
elle  est  toujours  mortelle,  et  quelquefois  sur-le-champ  :  le  blessé 
tombe,  agite  ses  membres  et  meurt.  Les  piqûres  des  autres  points 
sont  moins  graves  et  guérissent  quelquefois.  Il  faut  dire  cependant  que 
l'on  voit  souvent  survenir  une  inflammation  du  cerveau  et  de  ses  mem- 
branes, et  que  l'étroitesse  de  la  plaie  s'opposant  à  l'issue  des  liquides 
épanchés,  constitue  pour  ces  plaies  une  condition  très-défavorable. 
En  outre,  elles  peuvent  être  compliquées  de  !a  présence  du  corps  qui 
les  a  faites  et  qui  s'est  rompu  au  niveau  de  l'os.  Ce  corps  fait-il  saillie 
au  dehors,  il  est  en  général  facile  de  l'extraire  à  l'aide  d'une  tenaille, 
d'un  davier,  ou  môme  d'un  élau  à  main.  Offre-t-il  une  réelle  résis- 
tance, au  lieu  de  chercher  à  l'ébranler  par  des  oscillations  et  des  mou- 
vements de  rotation  qui,  communiqués  à  la  portion  pénétrant  dans  le 
crâne,  pourraient  déchirer  l'encéphale,  il  convient  d'appliquer  une 
couronne  de  trépan  le  plus  près  d'eux  possible,  ou  de  les  circonscrire 
par  plusieurs  traits  de  scie,  pratiqués  avec  la  scie  à  molette.  S'est-il 
rompu  au  niveau  de  la  surface  du  crâne,  l'application  d'une  couronne 
de  trépan  lui  correspondant  centre  pour  centre  donnera  moyen  de 
l'extraire.  Que  si  la  couronne  de  trépan  n'était  pas  assez  large  pour 
circonscrire  le  corps  vulnérant,  elle  serait  encore  appliquée  le  plus 
près  possible  du  corps  à  extraire.  Mais  la  voie  faite  dans  les  os  par  une 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  485 

ou  plusieurs  couronnes  de  trépan,  par  les  diverses  espèces  de  scies,  par 
la  gouge  et  le  maillet,  doit  toujours  être  assez  large  pour  que  l'extrac- 
tion se  fasse  sans  violenter  la  substance  cérébrale.  On  trouve  cité  dans 
tous  les  livres  le  fait  rapporté  par  Beausoleil,  chirurgien  d'Angouléme, 
qui  enleva  un  morceau  de  bois  du  pariétal  d'un  tailleur;  celui  de  Percy 
père,  qui  parvint  à  extraire  la  lame  d'un  couteau  dont  un  soldat  ivre  avait 
frappé  au  front  la  servante  d'une  auberge.  Quelquefois,  suivant  Larrey, 
une  tige  pointue  peut  pénétrer  dans  le  crâne  et  s'y  enfoncer  à  un  ou 
deux  pouces  de  profondeur,  sans  léser  le  cerveau  ;  elle  s'insinue  entre  les 
deux  hémisphères  en  suivant  le  trajet  de  la  faux  du  cerveau.  Il  peut 
arriver  dans  ce  cas,  si  le  corps  étranger  traverse  une  grande  partie 
du  crâne,  que  l'extraction  soit  impossible,  malgré  les  tentatives  les 
plus  sérieuses.  C'est  ce  qui  eut  lieu  chez  un  malade  observé  par 
le  chirurgien  dont  nous  venons  de  parler.  Le  crâne  de  ce  sujet 
est  conservé  au  musée  Dupuytren  sous  le  n°  430.  Dans  ce  cas,  la 
tête  fut  traversée  d'avant  en  arrière  par  une  portion  de  baguette  de 
fusil,  sans  qu'il  y  ait  eu  blessure  du  cerveau  :  le  frontal  avait  été  perforé 
entre  les  deux  bosses  sourcilières,  un  peu  plus  près  de  la  droite  que 
de  la  gauche  ;  puis  la  partie  postérieure  des  sinus  frontaux  avait  été 
traversée;  de  là  le  projectile  s'était  dirigé  d'avant  en  arrière,  de  haut 
en  bas  et  de  droite  à  gauche,  de  façon  à  enlever  l'apophyse  crista-galli  ; 
s'engageant  ensuite  entre  le  sommet  du  rachis  et  le  bord  gauche  de 
l'apophyse  basilaire,  il  était  venu  sortir  par  le  trou  condylien  posté- 
rieur, sans  avoir  lésé  d'autre  organe  important  que  le  nerf  grand 
hypoglosse. 

B.  —  Par  instruments  tranchants. 

Les  instruments  tranchants  intéressent  exclusivement  la  voûte  du 
crâne;  ils  offrent  une  issue  plus  large  et  plus  facile  aux  liquides,  comme 
on  le  voit  sur  la  figure  ci-contre.  Les  plaies  par  instruments  tranchants 
peuvent,  comme  les  précédentes,  être  suivies  d'une  méningite,  d'une 
méningo- encéphalite.  Paroisse  donne  l'observation  collective  de 
vingt-deux  blessés  qui  eurent  le  vertex  emporté  par  des  coups  de 
sabre  à  la  bataille  de  Landrecies,  «  où  une  mesure  prise  par  la  Con- 
vention avait  défendu  de  faire  des  prisonniers,  de  sorte  qu'on  s'y 
battit  avec  un  acharnement  incroyable  ;  presque  toutes  les  blessures 
y  furent  faites  à  l'arme  blanche.  Douze  de  ces  vingt-deux  blessés 
avaient  au  sommet  de  la  tête  une  plaie  large  comme  la  paume  de  la 
main,  avec  perte  de  substance  à  la  fois  aux  téguments,  aux  os,  à  la 
dure-mère  et  au  cerveau.  Ces  plaies  avaient  été  faites  par  des  coups 
de  sabre  portés  horizontalement.  Chez  les  dix  autres,  la  plaie  était  un 
peu  moins  étendue.  Tous  ces  blessés,  avant  d'être  pansés,  firent  plus 


UHb  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE» 

de  trente  lieues,  tantôt  à  pied,  tantôt  dans  de  mauvaises  charrettes,  et 
n'éprouvèrent  aucun  accident  jusqu'au  dix-septième  jour  ;  ils  conser- 
vèrent, dit  Paroisse,  l'appétit,  leurs  forces,  leur  air  guerrier  même.  A 
celte  époque,  les  douze  plus  gravement  blessés  commencèrent  à  pa- 
raître seulement  plus  tristes,  particulièrement  le  soir;  le  lendemain, 
ils  perdirent  l'odorat,  les  jours  suivants  la  vue  et  le  goût.  Enfin,  ils  tom- 
bèrent dans  un  état  de  somnolence  ou  plutôt  de  sommeil  calme  et  pai- 
sible comme  dans  l'état  de  santé,  sans  fièvre.  Cependant,  du  côlé  du 
cerveau,  on  n'observa  rien  de  particulier,  si  ce  n'est  un  léger  abais- 
sement et  un  peu  de  mollesse  de  cet  organe.  La  dure-mère  semblait  ri- 
dée, presque  desséchée;  la  pie-mère  et  l'arachnoïde  semblaient  ne  pas- 
adhérer  au  cerveau,  sans  cependant  en  être  séparées.  Tous  les  douze 


Fig.  101.  —  Section  de  la  partie  postérieure  du  crâne.  Fracture  des  deux  pariétaux 
le  long  de  la  suture  lambdoïde,  produite  par  un  coup  de  sabre. 

moururent  du  vingt  au  vingt-deuxième  jour,  et  à  l'autopsie  on  constata  s 
une  très-grande  mollesse  de  la  pulpe  cérébrale,  avec  une  diminution  : 
notable  de  cette  pulpe;  pas  de  traces  de  sérosité  dans  les  ventricules; 
la  substance  de  l'organe  paraissait  sensiblement  desséchée  ;  elle  ne* 
présentait  ni  foyer,  ni  collection  d'aucune  espèce.  Le  volume  des  nerfs-: 
optiques  avait  diminué  de  moitié;  la  dure-mère  était  décollée  et 
l'arachnoïde  détruite  en  partie  par  la  suppuration.  Les  dix  autres - 
n'éprouvèrent  aucun  accident  et  guérirent  très-bien. 

«  Chez  aucun  de  ces  blessés,  il  n'y  eut  ni  primitivement,  ni  consé- 
cutivement, les  symptômes  qui  caractérisent  la  commotion  et  l'épan- 
chement  ;  cela  n'étonnera  point,  si  l'on  ne  perd  pas  de  vue  que  ces-, 
blessures  furent  faites  par  des  instruments  qui  coupaient  très-bien, 
(c'étaient  des  sabres  appelés  cobourgs),  et  que  ces  coups  ont  été  portés 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  A87 

horizontalement  ;  tontes  circonstances  qui  n'ont  pu  déterminer  une 
forte  commotion,  et  donner  à  la  plaie  une  forme,  une  situation  qui 
pouvaient  permettre  l'issue  des  liquides,  et  s'opposaient  par  consé- 
quent à  l'épanchcment.  » 

Nous  avons  reproduit  cette  observation  parce  qu'elle  est  très-impor- 
tante pour  faire  l'histoire  générale  des  plaies  par  instruments  tran- 
chants, d'autant  plus  importante  qu'ici  la  lésion  fut  exempte  de  toute 
complication.  On  peut  rapprocher  de  cette  observation  celle  du  dra- 
gon de  Lamotte,  qui  eut  les  deux  pariétaux  profondément  divisés  par 
un  coup  de  sabre,  chez  qui  les  membranes  encéphaliques,  le  sinus 
longitudinal  et  le  cerveau  lui-même  furent  entamés,  et  qui  guérit  à 
merveille  en  deux  mois  et  demi. 

Ces  plaies  ne  sont  pas  aussi  graves  qu'on  pourrait  le  supposer  quand 
elles  ne  pénètrent  pas  jusqu'aux  parties  centrales  de  l'organe.  On  a 
plusieurs  fois  pratiqué  des  incisions  du  cerveau  pour  évacuer  un  foyer, 
et  l'on  n'a  pas  remarqué  que  ces  incisions  aient  aggravé  les  symptômes  ; 
loin  de  là,  elles  ont  été  quelquefois  utiles.  C'est  surtout  l'inflammation 
qui  est  à  craindre,  et  c'est  elle  qu'il  faut  s'attacher  à  combattre. 

Notons  toutefois,  avecBauchet,  que  l'instrument  tranchant  peut,  s'il 
n'est  pas  très-acéré  et  s'il  porte  à  faux,  agir  comme  corps  contondant, 
déterminer  une  fracture  et  pousser  devant  lui  un  os  ou  plusieurs 
esquilles.  Il  peut  enfin,  de  même  que  l'instrument  piquant,  rester 
dans  la  plaie  et  devenir  la  cause  de  désordres  consécutifs  plus  ou 
moins  variables. 

C.  —  Par  instruments  contondants. 

Les  corps  contondants  présentent  dans  leur  mode  d'action  ceci  de 
particulier,  qu'ils  peuvent  agir  sur  les  organes  contenus  dans  le  crâne 
sans  produire  aucune  lésion  des  parties  molles  extérieures  à  la  boîte 
crânienne  ou  des  os  eux-mêmes.  Cette  action  consiste  soit  en  un 
ébranlement  de  la  masse  encéphalique  désigné  depuis  J.  L.  Petit  sous 
le  nom  de  commotion,  soit  en  une  contusion. 

Nous  allons  décrire  séparément  ces  accidents.  Nous  parlerons  en- 
suite de  l'encéphalite  traumatique,  et  nous  serons  conduits  tout  natu- 
rellement à  faire  l'histoire  de  la  compression  du  cerveau  et  de  quel- 
ques autres  accidents  qui  offrent  une  moindre  importance,  tels  que  la 
douleur  fixe,  l'épilepsie,  la  polyurie,  la  glycosurie,  les  arthropathies, 
l'anosurie,  l'amblyopie,  la  diplopie  et  les  troubles  de  l'audition. 

Commotion  cérébrale. 

Causes  et  mécanisme.  —  La  commotion  cérébrale,  distinguée  pour 
la  première  fois  des  autres  lésions  de  l'encéphale  par  Boircl  (1677),  est 


488  AFFECTIONS  DE  LA.  TÉTE. 

le  résultat  de  l'action  d'un  corps  contondant  sur  la  tête,  soit  que  le 
corps  contondant  vienne  frapper  le  crâne,  soit  que  celui-ci  vienne  se 
heurter  contre  un  plan  résistant.  Quelquefois  cependant,  elle  est  pro-  ,1 
duite  par  un  instrument  tranchant,  mais  lourd  et  peu  acéré,  un  sabre 
par  exemple.  Certains  corps,  bien  qu'ils  ne  présentent  pas  de  dureté, 
peuvent,  lorsqu'ils  sont  pesants  et  mus  avec  beaucoup  de  vitesse,  im- 
primer à  la  tête  un  mouvement  d'où  résulte  la  commotion  :  ainsi  une 
botte  de  foin,  un  oreiller,  un  matelas,  tombant  d'une  certaine  hauteur, 
ont  pu  produire  cet  accident;  on  parle  de  commotion  produite  par  la 
chute  faite  dans  l'eau  d'un  lieu  élevé,  mais  nous  douions  que  cette 
assertion  repose  sur  des  faits  bien  observés. 

Jusqu'ici  nous  n'avons  indiqué  que  les  causes  dont  l'action  a  été  ! 
directement  appliquée  sur  le  crâne  ;  mais  il  est  des  cas  où  la  commo-  [ 
tion  survient  à  la  suite  d'un  choc  éprouvé  par  d'autres  parties  du 
corps,  comme  un  coup  de  poing  sur  le  menton,  une  chute  sur  les 
pieds,  les  genoux  ou  les  fesses.  Tout  le  monde  sait  qu'un  des  exercices 
de  gymnastique  les  plus  étudiés  consiste  dans  le  saut  d'un  lieu  élevé 
sur  les  pieds,  tout  en  évitant  la  commotion. 

Quel  est  le  mécanisme  de  la  commotion?  Les  notions  de  physique 
nous  l'expliquent.  Ce  serait  ici  le  lieu  de  rappeler  l'expérience  de  la  I 
planche  citée  plus  haut,  ainsi  que  celle  de  la  bille  d'ivoire  qu'on  laisse  • 
tomber  sur  un  plan,  et  dont  les  diamètres  se  raccourcissent  et  s'allon-  • 
gent  alternativement.  «  Cerebrum,  dit  Morgagni,  agitatum  versus  capui 
durum  et  retropulsum  per  illud,  subit  uno  momento  duos  motus  conlrarios;  ; 
si  cranium  non  frangitur,  totus  impetus  percussionis  dirigitur  in  cere--\ 
brum.  »  Gama,  professeur  au  Val-de-Grâce,  a  essayé  de  démontrer  ce; 
mécanisme  par  une  expérience  fort  ingénieuse  :  il  a  rempli  un  ma-- 
tras  d'une  dissolution  de  gélatine  dans  laquelle  étaient  disséminés  des 
fils  colorés,  et  il  a  observé  qu'en  exerçant  une  percussion  à  la  surface  ! 
du  matras,  la  gélatine  s'écartait  des  parois  ;  il  en  conclut  que  la  même 
chose  se  passe  dans  le  crâne  et  que  le  cerveau  doit  se  trouver  com- 
primé dans  le  sens  du  diamètre  qui  ferait  suite  à  la  direction  du  coup.  ! 

Il  est  extrêmement  probable,  en  effet,  que  les  choses  se  passent; 
ainsi  ;  cependant  nous  avons  cherché  à  répéter  l'expérience  de  Gama, 
en  nous  mettant  dans  les  conditions  qu'il  a  indiquées  lui-même  ;  cette 
expérience  n'a  pas  répondu  à  ce  que  nous  attendions.  Il  nous  fut  im- 
possible de  constater  la  moindre  oscillation,  le  plus  léger  mouvement, 
dans  la  masse  gélatineuse.  Ne  voulant  pas  nous  en  rapporter  à  notre 
seule  observation,  nous  avons  prié  notre  collègue  et  ami,  Denon- 
villiers,  de  vérifier  avec  nous  le  résultat  de  cette  expérience,  et  il  ne 
fut  pas  plus  heureux  que  nous  ne  l'avions  été  nous-même. 

Quoi  qu'il  en  soit,  l'observation  a  démontré  que  la  commotion,  rela- 
tivement rare  chez  les  enfants,  se  produit  d'autant  plus  facilement  que 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE. 

le  crâne  offre  plus  de  résistance,  et  que  le  corps  vulnérant  vient  le 
frapper  par  une  plus  large  surface  ;  car,  dans  le  cas  contraire,  il  y  a 
une  fracture  et  l'action  du  corps  contondant  tend  à  se  borner  dans  le 
point  soumis  à  la  percussion.  Chez  les  jeunes  enfants,  les  sutures  n'é- 
tant pas  complètes,  une  grande  portion  de  l'effort  est  perdue  par  Je 
déplacement  des  pièces  osseuses  les  unes  sur  les  autres. 

Anatomie  pathologique.  —  Si  l'on  consulte  ce  qu'ont  écrit  les  au- 
teurs sur  les  lésions  propres  à  la  commotion,  on  trouve  que  dans  les 
rares  circonstances  où  ils  ont  pu  étudier  l'état  du  cerveau  chez  des 
individus  morts  dans  un  état  de  commotion  simple,  sans  complication 
aucune,  l'autopsie  n'a  révélé  aucun  désordre  matériel  appréciable. 
Ainsi  Littre  a  ouvert  le  crâne  d'un  jeune  criminel  qui,  pour  échapper 
au  supplice,  s'était  élancé  avec  force  contre  les  murs  de  sa  prison,  la 
tête  la  première,  et  était  mort  immédiatement.  Or,  ce  chirurgien  n'a 
pu  découvrir  dans  le  cerveau  aucune  altération;  seulement  il  croyait 
avoir  remarqué  que  le  cerveau  ne  remplissait,  pas  la  totalité  de  la  boîte 
osseuse.  Mais  cette  diminution  de  volume  de  l'organe  contenu  dans  le 
crâne  supposerait  qu'un  vide  peut  se  former  dans  cette  cavité:  suppo- 
sition inadmissible;  et  d'ailleurs  ne  sait-on  pas  que  le  liquide  céphalo- 
rachidien,  qui  baigne  la  surface  du  cerveau,  peut  s'écouler  pendant 
une  autopsie,  de  manière  à  faire  croire  que  le  cerveau  s'est  affaissé  et 
a  diminué  de  volume? 

L'observation  de  Littre  a  en  outre  été  contredite  de  la  façon  la  plus 
positive  par  les  expériences  de  M.  Fano,  expériences  faites  sur  des 
chiens  de  diverses  tailles  et  à  la  suite  desquelles  cet  observateur  n'a 
jamais  trouvé  que  le  cerveau  ne  remplît  pas  exactement  la  cavité  crâ- 
nienne. En  certains  cas,  il  fallut  même,  pour  en  soulever  les  lobes, 
introduire  un  manche  de  scalpel  entre  la  circonférence  cérébrale  et 
les  parois  du  crâne. 

Enfin  Larrey  a  voulu  démontrer  expérimentalement  qu'il  peut  se 
produire  dans  la  commotion  un  tassement  de  la  pulpe  cérébrale  :  pour 
ce  faire,  il  remplissait  un  matras  de  sable  et  le  percutait  doucement; 
le  sable,  se  tassant,  finissait  par  ne  plus  remplir  complètement  le  ma- 
tras. Mais  on  voit  facilement  que  c'est  là  une  expérience  plus  défec- 
tueuse encore  que  celle  de  Gama. 

Sanson,  qui  étudiait  avec  une  sorte  de  prédilection  toutes  les  ques- 
tions relatives  aux  plaies  de  tête,  a  signalé  le  premier  une  altération 
delà  substance  cérébrale,  qu'il  nous  a  montrée  un  certain  nombre  de 
fois  sur  des  sujets  qui  avaient  succombé  après  avoir  présenté  tous  les 
signes  d'une  simple  commotion.  Cette  altération  consiste  en  de  petits 
épanchements  sanguins,  gros  comme  la  lûte  des  plus  petites  épingles, 
qui  se  trouvent  disséminés  dans  la  substance  cérébrale.  Depuis  que 
notre  attention  a  été  attirée  sur  ce  point,  nous  avons  pu  retrouver  dans 


M)0  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

les  mômes  condi Lions  ces  petits  épanchements  miliaires,  que  l'on  peut 
confondre,  si  l'on  n'est  prévenu,  avec  les  peliLes  gouttelettes  de  san] 
qui  viennent  se  montrer  à  l'orifice  des  vaisseaux,  lorsque  l'on  enlève 
une  tranche  de  la  substance  cérébrale.  Mais  on  évitera  facilement  cette 
méprise  ;  car,  dans  le  premier  cas,  on  peut  enlever  avec  la  pointe  d'un 
bistouri  le  petit  caillot  sanguin,  tandis  que  dans  le  second  c'est  du 
sang  lluide  qui  vient  se  montrer  à  l'extrémité  du  vaisseau  ;  et  d'ailleurs 
il  est  possible  d'enlever  la  petite  tache  de  sang  et  d'en  faire  reparaître 
successivement  plusieurs  dans  le  môme  point,  en  comprimant  légère- 
ment la  pulpe  cérébrale.  La  recherche  d'une  lésion  aussi  délicate  exige 
sans  doute  beaucoup  de  soins;  cependant  elle  échappe  rarement  à 
l'observateur  qui  a  la  patience  d'enlever  d'abord  la  pie-mère  et  de 
diviser  la  substance  cérébrale  en  lamelles  fort  minces.  On  la  trouve 
vers  la  périphérie  et  vers  le  centre  de  l'organe  ;  elle  se  montre  égale- 
ment dans  le  point  qui  a  été  soumis  à  la  percussion,  dans  les  points 
voisins  et  dans  d'autres  plus  ou  moins  éloignés.  Ces  petits  épanche- 
ments, quelquefois  assez  nombreux,  sont  d'autres  fois  plus  rares,  et 
l'on  n'en  trouve  que  cinq  ou  six  disséminés  dans  toute  la  substance  cé- 
rébrale. Disons,  pour  terminer  ce  qui  est  relatif  à  ce  caractère  anato- 
mique  de  la  commotion,  que  nous  l'avons  souvent  cherché  sur  des 
sujets  dont  le  crâne  n'avait  été  soumis  à  aucune  violence  extérieure, 
et  que  nous  ne  l'avons  jamais  rencontré  ;  exceptons  cependant  les  cas 
dans  lesquels  il  existait  dans  la  substance  cérébrale  un  foyer  sanguin 
appartenant  à  cette  variété  de  l'hémorrhagie  cérébrale  que  M.  Cruveil- 
hier  a  désignée  sous  le  nom  d'apoplexie  capillaire.  Si  l'on  considère 
que  l'altération  que  nous  venons  de  décrire  se  rencontre  constamment, 
ainsi  que  nous  le  verrons  bientôt,  dans  la  contusion  cérébrale,  ne  sera- 
t-on  pas  en  droit  de  regarder  la  commotion  comme  une  contusion  à 
un  faible  degré  ?  Opinion  qui  a  été  professée  par  Velpeau.  Est-ce  à  dire 
que  cette  lésion  doive  se  rencontrer  nécessairement  dans  toutes  les 
commotions?  Nous  ne  le  pensons  pas.  Une  contusion  pourrait  être 
assez  forte  pour  rompre  quelques  fibres  nerveuses,  sans  cependant 
rompre  les  vaisseaux  ;  et  d'ailleurs  il  faut  remarquer  que  nous  n'avons 
pu  étudier  la  lésion  propre  à  la  commotion  que  dans  les  cas  les  plus 
graves,  les  autres  s'étant  terminés  d'une  manière  heureuse.  Nous 
serions  donc  disposés  à  admettre  que,  dans  certains  cas,  la  substance 
cérébrale,  soumise  à  un  ébranlement  moléculaire  violent  et  subit,  ne 
présente  aucune  altération  appréciable  à  nos  moyens  d'investigation. 
Il  semble  même  qu'en  certains  cas  la  commotion  ait  agi  sur  l'encé- 
phale à  la  manière,  de  l'électricité,  de  la  foudre. 

Mais  parce  que  l'observation  nécroscopique  n'a  toujours  pu  décou- 
vrir de  lésion  appréciable  à  nos  sens,  ou  parce  que  des  expériences 
faites  dans  le  but  de  reproduire  constamment  les  lésions  observées 


AFFECTIONS  THAUMATIQUBS  DE  LA  TÈTE.  UOl 

n'onl  pas  réussi,  est-ce  une  raison  pour  dire  qu'il  n'y  a  pas  de  com- 
motion? Suivant  certains  auteurs,  en  effet,  l'état  morbide  décrit  sous 
le  nom  de  commotion  du  cerveau  n'existe  pas,  et  les  phénomènes  rap- 
portés à  la  commotion  ne  sont  que  ceux  des  épanchements  sanguins 
ou  de  la  contusion  du  cerveau.  Pour  notre  compte,  nous  avons  assez 
souvent  observé  la  commotion  à  ses  divers  degrés  pour  être  bien  et  dû- 
mentassurés  que  les  phénomènes  dont  nous  avons  été  témoins  n'appar- 
tenaient ni  à  la  compression  ni  à  la  contusion  du  cerveau,  mais  à  cette 
lésion  particulière  si  bien  décrite  parDupuytren,  S.Cooper  et  tant  d'au- 
tres, et  vulgairement  connue  sous  le  nom  de  commotion  cérébrale.  En- 
fin, nous  dirons  avec  Bauchet  qu'il  est  une  distinction  qui  nous  semble 
avoir  été  trop  négligée:  toutes  les  fois  que  les  épanchements  miliaires 
que  nous  avons  décrits  existent  sans  altération  de  la  substance  encé- 
phalique, ils  constituent  une  des  variétés  de  la  commotion;  toutes 
les  fois,  au  contraire,  que  la  pulpe  cérébrale  est  altérée  dans  sa 
texLure,  ils  rentrent  dans  la  catégorie  des  désordres  attribués  à  la  con- 
tusion, 

Symptomatologie.  —  Les  symptômes  de  la  commotion  présentent 
quelques  différences,  suivant  l'intensité  de  la  cause  qui  l'a  produite. 
Aussi  a-t-on  admis  d'après  Dupuytren  différents  degrés  de  com- 
motion. 

Premier  degré.  — Commotion  légère;  elle  est  caractérisée  par  un 
étourdissement  de  courte  durée,  accompagné  d'éblouissement  pendant 
lequel  le  blessé  voit  des  flammes,  des  langues  de  feu,  des  étincelles, 
de  tintements  d'oreille  avec  bruits  confus  et  bourdonnements,  d'une 
résolution  subite  du  système  musculaire.  Au  bout  de  quelques  mi- 
nutes, le  blessé,  qui  a  chancelé  sans  tomber,  revient  à  lui,  et  le  plus 
souvent  il  a  perdu  tout  souvenir  des  circonstances  de  son  accident. 
Quand  il  y  a  coma,  cet  état  dure  très-peu,  une  demi-heure  au  plus. 
Quelquefois,  pendant  le  collapsus,  il  y  a  émission  involontaire  des 
urines  et  des  matières  fécales;  quelquefois  aussi  des  vomissements, 
dans  le  cas  surtout  de  réplétion  de  l'estomac  au  moment  de  l'ac- 
cident. 

Deuxième  degré.  —  C'est  celui  que  l'on  observe  le  plus  souvent.  Comme 
dans  le  degré  le  plus  léger,  on  constate  dans  celui-ci  une  perte  de 
connaissance  instantanée  et  ordinairement  passagère.  Le  blessé  tombe 
sans  pousser  une  plainte,  sans  jeter  un  cri  :  sa  physionomie,  sans  être 
profondément  altérée,  présente  une  pâleur  extrême;  il  reste  immo- 
bile, dans  un  état  de  résolution  complète.  Souvent,  dans  ces  premiers 
instants  et  comme  au  premier  degré,  l'urine  et  les  matières  fécales 
s'échappent  de  leurs  réservoirs,  soit  qu'il  y  ait  contraction  de  ceux-ci  ou 
relâchement  des  sphincters.  Si  l'accident  est  arrivé  peu  de  temps  après 
le  repas,  il  y  a  encore  ici  des  vomissements.  La  respiration  et  la  circu- 


/|{J2  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

lation  se  font  d'une  manière  régulière,  quoique  avec  un  peu  de  len- 
teur; chez  certains  blessés,  elles  sont  notablement  ralenties,  et  le  pouls 
ne  bat  que  trente  et  même  vingt  fois  par  minute  :  le  malade  semble 
alors  plongé  dans  un  profond  sommeil.  Cet  état  subsiste  pendant  un 
temps  plus  ou  moins  long.  Si  l'on  cherche  à  interroger  les  principales 
fonctions,  on  reconnaît  bientôt  qu'il  n'y  a  pas  une  perte  absolue  de 
l'intelligence,  que  le  malade  comprend  encore  les  questions  qu'on  lui 
adresse  ;  mais,  si  on  le  presse  de  répondre,  ce  n'est  qu'avec  peine  que 
l'on  obtient  quelques  paroles  souvent  inintelligibles,  une  sorte  de  gro- 
gnement par  lequel  il  manifeste  son  impatience,  et  il  retombe  immé- 
diatement dans  le  sommeil.  La  sensibilité  et  la  myotilité  sont  intactes, 
ainsi  qu'on  le  constate  facilement  en  pinçant  légèrement  la  peau; 
les  organes  des  sens  ont  conservé  leur  action  ;  la  pupille,  assez  sou- 
vent dilatée,  présente  quelquefois  son  diamètre  normal  ;  elle  se  con- 
tracte sous  l'influence  de  la  lumière.  Dans  deux  cas  observés  à  six  mois 
de  dislance  sur  le  môme  sujet  et  pour  deux  chutes,  toutes  deux  faites 
d'un  troisième  étage,  on  a  noté  de  la  diplopie.  Enfin,  si  l'on  cherche, 
après  avoir  ouvert  la  bouche  du  blessé  et  en  versant  quelque*  gouttes 
de  liquide  dans  le  fond  de  la  gorge,  à  amener  un  acte  de  déglutition, 
cet  acte  s'accomplit  quelquefois,  mais  il  peut  arriver  que  rien  ne 
puisse  le  déterminer. 

Ph.  Boyer  raconte  qu'une  femme,  frappée  de  commotion,  accoucha 
sans  en  avoir  conscience  ;  et,  après  qu'elle  fut  sortie  de  son  sommeil 
léthargique,  elle  n'avait  aucun  souvenir  de  ce  qui  était  arrivé. 

Les  symptômes  que  nous  venons  de  décrire  persistent  à  peu  près  au. 
même  degré  pendant  quatre,  cinq,  rarement  plus  de  huit  jours  ;  puis 
ils  commencent  à  décroître,  le  malade  semble  mieux  comprendre  les 
questions  qu'on  lui  adresse,  ses  réponses  sont  plus  nettes;  enfin  il 
semble  complètement  revenir  à  la  santé,  conservant  seulement  un  peu 
de  céphalalgie,  un  peu  d'hébétude  avec  perte  de  la  mémoire.  Telle  est 
la  marche  la  plus  ordinaire  de  la  commotion  simple.  Aussi  J.  L.  Petit 
a-t-il  pu  dire  avec  raison  que  cette  lésion,  portée  tout  de  suite  à  son 
summum  d'intensité,  tend  à  décroître  d'une  manière  graduelle  jusqu'à 
disparition  complète  de  tous  les  symptômes.  Disons  cependant  qu'il 
n'en  est  pas  toujours  ainsi  :  quelquefois,  en  effet,  les  symptômes 
s'aggravent;  un  coma  profond,  l'abolition  complète  de  l'intelligence, 
une  gêne  excessive  de  la  respiration,  annoncent  une  terminaison  fu- 
neste qui  ne  larde  pas  à  arriver.  D'autres  fois,  on  voit  apparaître,  au 
bout  de  quelques  jours,  les  symptômes  d'une  phlegmasie  encéphalique, 
un  délire  bruyant,  de  l'agitation,  une  fièvre  intense,  et  le  malade  suc- 
combe. Plusieurs  auteurs,  Delpech  et  Gama  en  particulier,  ont  parlé  de 
paralysies  partielles  qu'auraient  présentées  quelques  sujets  à  la  suite 
d'une  commotion  :  n'est-il  pas  probable  que  dans  ces  cas  un  point 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  &93 

de  la  masse  encéphalique  a  éprouvé  une  atteinte  plus  profonde, 
qu'elle  a  subi  une  sorte  de  désorganisation,  lésion  qui  rentrerait 
par  conséquent  dans  la  contusion  cérébrale  dont  nous  parlerons  plus 
loin?  C'est  là  probablement  ce  qui  arriva  au  malade  de  M.  Gos- 
selin,  dont  parle  Bauchet,  et  qui  présenta  des  accidents  de  diplopie. 
Notons  enfin  que  Marjolin  insistait  sur  la  paresse  des  mouvements  de 
l'intestin,  persistant  pendant  un  temps  assez  long  à  la  suite  de  la  com- 
motion cérébrale. 

La  succession  des  symptômes  que  présente,  en  général,  une  commo- 
tion se  trouve  assez  bien  indiquée  par  la  division  en  trois  périodes 
établie  par  Abernethy.  Ces  périodes  sont  caractérisées,  la  première 
par  la  perte  de  la  connaissance,  la  seconde  par  le  retour  de  l'intelli- 
gence, la  troisième  par  le  retour  vers  la  santé.  On  verra  l'importance 
de  celte  division  pour  le  traitement. 

Dans  le  troisième  degré,  c'est-à-dire  dans  la  commotion  la  plus  in- 
tense, dite  aussi  commotion  foudroyante,  le  blessé  tombe  privé  de  senti- 
ment et  de  mouvement,  presque  sans  pouls,  respirant  à  peine  ;  il  rend 
involontairement  les  urines,  les  fèces  et  quelquefois  le  sperme,  puis  il 
meurt.  Tantôt  la  mort  est  instantanée,  tantôt  elle  se  produit  au  bout  de 
quelques  instants,  tantôt  au  bout  de  quelques  heures. 

Diagnostic  —  La  commotion  du  cerveau  peut  être  confondue  avec 
la  contusion  ou  la  compression  de  cet  organe  ;  nous  reviendrons  avec 
quelques  détails  sur  le  diagnostic  de  ces  affections,  lorsque  nous  les 
aurons  décrites  :  nous  nous  bornerons  ici  à  indiquer  que  la  com- 
motion se  distingue  de  ces  deux  dernières  maladies  par  la  marche 
généralement  décroissante  des  symptômes  qui  la  caractérisent.  Tou- 
tefois, si  la  commotion  a  été  violente,  il  peut  survenir  quelques  phé- 
nomènes de  congestion  et  même  d'encéphalite  ou  de  méningo-encé- 
phalile.  Mais,  en  général,  cette  complication,  à  quelque  époque 
qu'elle  survienne,  ne  peut  faire  commettre  d'erreur  de  diagnostic 
qui  soit  de  longue  durée,  parce  qu'elle  cède  à  l'emploi  des  antiphlo- 
gisliques. 

Est-il  possible  de  distinguer  le  cas  où  telle  partie  de  la  masse  encé- 
phalique serait  plus  profondément  lésée  que  les  parties  voisines?  M.  le 
docteur  Castan  {Montpellier  médical,  1868)  a  rapporté  un  cas  où,  sui- 
vant lui,  il  était  possible  d'assigner  à  une  commotion  cérébelleuse  les 
accidents  d'incoordination  des  mouvements  des  membres  inférieurs, 
accidents  accompagnés,  à  la  suite  d'une  chute  sur  l'occiput,  de  vomis- 
sements persistants,  de  douleur  occipitale,  d'intégrité  des  fonctions 
intellectuelles,  de  conservation  de  la  mémoire.  Mais  on  conçoit  facile- 
ment que  ce  fait,  qui  vient  si  heureusement  confirmer  les  recherches 
des  physiologistes  modernes,  est  une  exception,  et  que  dans  la  majo- 
rité des  cas  où  les  membres  sont  dans  la  résolution,  on  ne  pourra 


UQU  AFFECTIONS  DE  LA  TETE. 

invoquer  l'incoordination  tics  mouvements  pour  localiser  la  commo- 
tion clans  le  cervelet. 

A  ce  sujet,  nous  citerons  un  passage  d'un  mémoire  lu,  en  1867,  par 
Laugier,  à  l'Académie  des  sciences  : 

«  Pourquoi,  dit  Laugier,  certaines  parties  du  cerveau  subissent- 
elles  moins  la  commotion,  bien  que  leur  situation  par  rapport  aux  os 
du  crâne  soit  la  même?  La  protubérance  annulaire  repose  sur  l'apo- 
physe basilairede  l'occipital;  il  semble  qu'elle  devrait  recevoir  l'ébran- 
lement par  vibration  des  os  du  crâne,  plus  encore  dans  les  chutes  sur 
le  siège  ou  les  pieds,  que  les  hémisphères  cérébraux  qui  répondent  à 
la  voûte  crânienne.  Il  n'en  est  rien  pourtant,  et  dans  une  pareille 
chute,  ce  sont  encore  ceux-ci  qui,  d'après  les  symptômes,  sont  le 
siège  le  plus  évident  de  la  commotion. 

»  On  peut  trouver  des  raisons  assez  plausibles  de  ce  fait  :  1°  la  con- 
sistance de  la  protubérance,  plus  ferme  que  celle  de  la  substance 
grise  périphérique,  doit  la  préserver  davantage  des  effets  de  l'ébranle- 
ment ;  2°  les  noyaux  de  la  substance  grise  de  la  protubérance,  c'est- 
à-dire  son  centre  d'activité,  situés  dans  son  épaisseur  à  une  distance 
notable  de  sa  surface,  sont,  pour  cela  même,  moins  à  la  portée  des 
vibrations  du  crâne. 

»  Dans  les  hémisphères,  au  contraire,  la  substance  grise,  siège  prin- 
cipal de  l'intelligence  et  de  l'activité  cérébrale  intentionnelle,  est  à  la 
surface  du  cerveau. 

»  Il  n'est  donc  point  exact  de  dire  que  la  commotion  occupe  à  la 
fois  tout  l'encéphale  ;  elle  a  pour  siège  constant  et  à  peu  près  unique 
les  hémisphères  cérébraux  et  peut-être  même  seulement  leur  sub- 
stance grise. 

»  Par  contre,  l'isthme  du  cerveau  en  paraît  exempt  dans  l'immense 
majorité  des  cas,  en  supposant  même  qu'on  doive  faire  une  réserve 
pour  le  fait  très-rare  de  mort  immédiate.  » 

Pronostic.  — •  Le  pronostic  de  la  commotion  se  trouve  implicitement 
compris  dans  ce  que  nous  avons  dit  de  la  marche  de  cette  lésion;  est-il 
besoin  d'ajouter  qu'il  variera  suivant  l'intensité  de  la  lésion,  et  par  con- 
séquent suivant  la  puissance  de  la  cause  vulnérante  et  la  résistance  des 
parois  du  crâne?  Aussi  le  pronostic  doit-il  être  réservé  toutes  les  fois 
qu'il  y  a  eu  trouble  de  l'intelligence  ou  perle  de  connaissance,  même 
très-fugitive. 

Quant  aux  conséquences  ultimes  de  la  commotion,  il  n'est  pas  pos- 
sible de  promettre  à  l'avance  la  disparition  complète  des  accidents 
nerveux  ;  il  peut  rester  des  troubles  de  l'intelligence,  de  la  mémoire, 
des  névralgies  plus  ou  moins  rebelles.  Boyer  rapporte  l'histoire  d'un 
enfant  de  trois  ans,  qui,  à  la  suite  d'une  violente  commotion,  resta 
pendant  plusieurs  mois  comme  hébété,  et  sans  pouvoir  prononcer  une 


AFFECTIONS  TBAUMATIQUBS  DE  LA  TÈTE.  495 

syllabe,  quoiqu'il  parlât  très-bien  auparavant;  ce  ne  fut  qu'au  bout  de 
ce  temps  qu'il  commença  à  s'exprimer  par  oui  et  par  non,  et  la  parole 
ne  lui  revint  entièrement  que  par  degrés.  D'après  Gama,  cependant,  le 
père  Mabillon,  qui  était  d'une  intelligence  très-faible  pendant  sa  pre- 
mière enfance,  fut  trépané  après  une  chute  violente,  et  devint,  après 
cette  opération,  l'orateur  qu'a  célébré  l'histoire.  Le  même  auteur  cite 
enfin  l'exemple  d'un  fou  qui  dut  le  retour  à  la  raison  à  une  violente 
commotion. 

Traitement.  —  Il  doit  varier  avec  les  périodes.  Dans  la  première, 
les  excitants  sont  avantageux.  Samuel  Cooper,  Magendie  et  Gama  ont 
fait  des  expériences  tendantes  à  faire  ressortir  les  avantages  qu'on  re- 
tirerait d'une  pile  dont  un  pôle  serait  mis  en  contact  avec  la  nuque,  et 
l'autre  avec  la  base  du  tronc.  Mais  ce  moyen  se  trouve  rarement  à  la 
disposition  des  chirurgiens,  et  d'ailleurs  son  efficacité  peut  être  con- 
testée. On  fera  prendre  au  malade  quelques  cuillerées  d'une  potion 
excitante  ;  mais  il  faut  être  prudent  dans  les  tentatives  faites  pour  le 
faire  boire,  et  s'assurer  surtout  que  ce  liquide  ne  descend  pas  dans  les 
.voies  aériennes.  Il  serait  également  avantageux  de  faire  quelques  fric- 
lions  sur  tout  le  corps,  notamment  à  la  région  précordiale,  de  pro- 
mener sur  le  tronc  et  les  membres  de  nombreux  sinapismes,  de  faire 
inspirer  au  malade  des  substances  qui  stimulent  fortement  la  mu- 
queuse pituitaire,  comme  de  l'ammoniaque  liquide,  d'administrer  un 
lavement  purgatif  avec  trois  ou  quatre  gouttes  d'huile  de  croton  ;  on 
pourrait  même,  à  la  région  précordiale,  au  lieu  de  frictions,  pratiquer 
des  cautérisations  telles  que  les  a  préconisées  M.  Faure,  soit  avec  le 
fer  rouge,  soit  avec  une  allumette  ou  une  pipe  allumée.  On  pourrait 
enfin  avoir  recours  aux  excitants  diffusibles  :  acétate  d'ammoniaque, 
musc,  teinture  d'arnica,  etc.  Ces  moyens  devront  être  continués  tant 
que  la  réaction  ne  se  montrera  pas.  Mais,  lorsque  le  malade  commen- 
cera à  respirer  plus  facilement,  que  le  pouls  se  rapprochera  de  son 
rhythme  normal,  il  faut  laisser  ce  traitement  et  aborder  celui  de  la 
deuxième  période. 

Le  moyen  alors  le  plus  utile,  c'est  la  saignée  pratiquée  au  bras. 
C;est  à  cette  seconde  période,  et  non  à  la  première,  qu'il  ne  faut  pas 
hésiter  à  ouvrir  la  veine;  car  dans  la  première  période  la  saignée 
pourrait  amener  une  syncope  qui,  ajoutée  à  la  commotion,  tuerait 
le  malade. 

Desault  et  Bichat  conseillaient  de  ne  pas  pousser  trop  loin  les  émis- 
sions sanguines  ;  ils  pensaient  qu'une  ou  deux  suffisaient.  Mais,  de  nos 
jours,  les  praticiens  reconnaissent  les  avantages  des  émissions  san- 
guines fréquentes  plutôt  qu'abondantes. 

Les  applications  de  sangsues,  les  ventouses  scarifiées  à  la  nuque, 
sèches  à  la  région  précordiale  ou  le  long  de  la  colonne  vertébrale,  ne 


/l96  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

nous  paraissent  guère  devoir  être  employées  dans  les  premiers  instants 
parce  que  leur  action  est  bien  moins  efficace  que  celle  de  la  phlébo- 
tomie  ;  mais  elles  sont  utiles  si,  malgré  les  émissions  sanguines  géné- 
rales, le  coma  persiste  et  semble  accompagné  de  turgescence  sanguine  1 
vers  l'encéphale. 

Les  vomitifs  nous  paraissent  plus  nuisibles  qu'utiles.  Ils  détermi- 
nent, en  effet,  à  la  suite  des  efforts  qu'ils  provoquent,  un  état  de  con- 
gestion vers  le  cerveau.  Desault  lui-même  y  avait  renoncé,  après  les 
avoir  fortement  préconisés.  Il  n'en  est  pas  de  même  des  purgatifs,  et 
notamment  des  purgatifs  salins  et  des  drastiques,  dont  l'action  révul- 
sive sur  le  tube  intestinal  préconisée  par  Marjolin  est  très-avanta- 
geuse. Le  chirurgien  peut  être  embarrassé  sur  le  choix  des  moyens  à 
employer,  lorsque,  peu  de  temps  après  l'accident,  il  survient  du  délire 
et  qu'il  manque  de  renseignements  sur  les  circonstances  de  l'événe- 
ment. Ce  délire,  en  effet,  est-il  le  résultat  de  l'ivresse  dans  laquelle  était 
le  malade  au  moment  où  il  a  été  frappé?  Est-il  le  premier  symptôme 
d'une  encéphalite  commençante?  Si  la  réaction  est  vive  et  qu'il  y 
ait  des  signes  de  congestion  à  la  face,  on  sera  autorisé  à  pratiquer  une 
saignée;  car,  dans  le  cas  d'ivresse,  cette  saignée  ne  saurait  être  d'un 
grand  inconvénient,  et  l'expectation  serait  nuisible  si  l'on  avait  affaire 
à  une  encéphalite  à  son  début. 

Dans  la  troisième  période,  on  recommandera  au  malade  d'éviter  les 
excès  de  toute  espèce.  Si  quelques-uns  des  symptômes  que  nous  avons 
indiqués  persistaient  encore,  on  emploierait  avec  avantage  les  dérivatifs 
sur  le  canal  intestinal,  et  les  révulsifs  cutanés,  parmi  lesquels,  à  l'exem- 
ple de  Desault  et  de  Velpeau,  nous  citerons,  comme  des  plus  efficaces, 
les  larges  vésicatoires  appliqués  sur  le  crâne  préalablement  rasé. 

Contusion  cérébrale. 

Nous  avons  vu  que  l'action  des  corps  contondants  sur  la  tête  peut 
produire  un  ensemble  de  symptômes  immédiats  que  l'on  a  désigné 
sous  le  nom  de  commotion  ;  et  nous  avons  fait  observer  qu'au  point  de 
vue  purement  anatomique,  la  commotion  pourrait  être  considérée  \ 
comme  un  faible  degré  de  la  contusion,  contusion  diffuse  de  toute  la  I 
masse  encéphalique.  Mais  il  est  d'autres  cas  où,  sous  l'action  des  corps  ! 
contondants,  la  pulpe  cérébrale  a  subi  une  attrilion  plus  ou  moins 
profonde,  plus  ou  moins  étendue  et  ordinairement  circonscrite.  C'est  1 
cette  lésion  du  tissu  encéphalique  qui  avait  été  entrevue  par  Sabouraud 
et  que  Dupuytren  a  étudiée  exclusivement  sous  le  nom  de  contusion, 
la  séparant  ainsi  de  la  commotion,  avec  laquelle  elle  avait  été  con-  > 
fondue  par  presque  tous  les  auteurs. 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TETE.  £|97 

Pour  que  la  substance  cérébrale  éprouve  une  contusion,  il  n'est  pas 
nécessaire  qu'il  y  ait  au  crâne  une  solution  de  continuité,  c'est  là  un 
fait  que  l'expérience  de  chaque  jour  nous  démontre;  un  ébranlement 
violent  et  subit,  se  communiquant  des  parois  du  crâne  à  la  niasse 
encéphalique,  peut  causer  dans  la  substance  cérébrale  une  sorte 
d'attrition  circonscrite  qui  correspond  à  la  partie  du  crâne  qui  a  été 
frappée  (contusion  directe),  tantôt  à  un  point  plus  ou  moins  éloigné, 
quelquefois  même  à  un  point  qui  lui  est  diamétralement  opposé  (con- 
tusion par  contre-coup).  La  lésion  est  plus  ou  moins  étendue  ;  elle 
occupe,  en  effet,  quelquefois  la  moitié  d'un  lobe,  et  môme  davantage, 
mais  elle  est  en  général  circonscrite  là  où  les  saillies  de  la  base  du 
crâne,  bord  postérieur  de  l'apophyse  pétrée,  bord  postéro-externe 
des  petites  ailes  du  sphénoïde,  apophyse  crista-galli,  sont  disposées 
de  façon  à  êlre  heurtées  par  le  cerveau  qu'un  contre-coup  a  violem- 
ment déplacé. 

Anatomie  pathologique.  —  Dans  la  substance  cérébrale,  comme 
dans  les  autres  tissus  organiques,  la  contusion  peut  se  présenter  à 
différents  degrés.  Dans  le  premier,  la  pulpe  cérébrale  n'est  pas  com- 
plètement désorganisée,  elle  présente  seulement  dans  son  intérieur  une 
foule  de  petits  épanchements  miliaires  d'un  rouge  foncé,  entièrement 
semblables  à  ceux  que  nous  avons  signalés  pour  la  commotion  ;  mais 
ces  petits  foyers  sanguins,  au  lieu  d'être  disséminés  dans  tout  le  cer- 
veau, sont  groupés  dans  un  espace  circonscrit,  peuvent  présenter  le 
volume  d'une  lentille,  et  sont  réunis  en  si  grand  nombre,  qu'ils  forment 
ordinairement,  à  la  surface  des  circonvolutions,  sous  forme  de  piquetés, 
une  tache  d'une  couleur  violacée.  Si  l'on  incise  le  cerveau  dans  ces 
points,  on  reconnaît  que  sa  substance  a  éprouvé  un  léger  degré  de 
ramollissement,  sans  que  pourtant  elle  se  désagrège  sous  l'action  d'un 
filet  d'eau  et  qu'elle  présente,  après  cette  expérience,  une  autre  nuance 
qu'une  teinte  gris  rosé  plus  ou  moins  franche,  coupée  de  quelques 
stries  rougeâtres.  A  ce  degré,  la  pulpe  cérébrale  résiste  encore  à  des 
frottements  répétés  avec  le  manche  d'un  scalpel.  Lorsque  la  contusion 
est  plus  profonde,  la  pulpe  cérébrale  est  réduite,  dans  le  point  qui 
correspond  au  centre  du  foyer  de  la  contusion,  en  une  sorte  de  bouillie 
lie  de  vin  comparable  à  une  portion  de  rate  ramollie.  Cette  masse  dif- 
fluente  contient  souvent  dans  son  épaisseur  quelques  caillots  sanguins 
peu  volumineux;  elle  est  facilement  enlevée  par  un  courant  d'eau,  et  le 
foyer  qui  la  contenait  présente  alors;  une  excavation  plus  ou  moins 
profonde,  limitée  par  la  substance  cérébrale  ramollie,  violacée  et 
présentant  une  quantité  innombrable  de  ces  petits  foyers  sanguins 
que  nous  avons  déjà  plusieurs  fois  signalés,  et  qui  deviennent  d'au- 
tant moins  confluents,  que  l'on  s'éloigne  davantage  du  foyer  central. 
L  arachnoïde  et  la  pic-mère  sont  quelquefois  déchirées  au  niveau  du 

NÉLATON.  —  PATH.  CUIR.  In.   —  \V1 


AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

point  contus;  quelquefois  la  pie-mère  présente  des  plaques,  soit  d'un 
rouge  carmin,  soit  d'un  rouge  framboisé,  plaques  dont  un  courant 
d'eau  n'altère  pas  la  couleur  ;  mais,  dans  tous  les  cas,  les  vaisseaux 
de  la  pie-mère  sont  injectés,  une  légère  couche  de  sang  est  infiltrée 
dans  celte  membrane  et  s'étend  plus  ou  moins  à  la  surface  du  cer- 
veau. Tel  est  l'état  dans  lequel  se  présentent  les  parties,  lorsque  les- 
malades  ont  succombé  peu  de  temps  après  leurs  blessures.  Dans  le 
cas  contraire,  la  substance  cérébrale  qui  entoure  le  foyer  est  ramollie, 
jaunâtre,  quelquefois  infdtrée  de  pus. 

Symttomatologie.  —  Dupuytren,  qui,  le  premier,  essaya  de  tracer 
l'histoire  de  la  contusion  cérébrale,  professait  que  cette  lésion  n'est 
annoncée  d'abord  par  aucun  symptôme,  et  que  les  signes  qui  la  carac- 
térisent apparaissent  seulement  vers  le  cinquième  ou.  sixième  jour 
après  la  blessure;  cette  doctrine,  longtemps  acceptée  par  la  plupart 
des  chirurgiens,  a  été  réfutée  avec  avantage  par  Sanson.  Ce  chirurgien 
avait  remarqué  depuis  longtemps  que  la  commotion  cérébrale  se- 
montrait  sous  deux  formes  différentes;  que  tantôt  elle  était  caracté- 
risée par  un  sommeil  plus  ou  moins  profond,  tantôt,  au  contraire, 
par  une  agitation  continuelle,  accompagnée  de  mouvements  convulsifs; 
mais  il  ne  tarda  pas  à  reconnaître  que  ces  deux  formes  symptomatiques 
répondent  à  deux  états  différents  du  cerveau,  la  première  à  la  com- 
motion, la  seconde  à  la  contusion  de  la  substance  cérébrale.  De  ce 
fait  découle  naturellement  cette  proposition  contraire  à  la  doctrine  de- 
Dupuytren,  à  savoir  :  que  la  contusion  donne  lieu  à  des  symptômes 
qui  apparaissent  dès  sa  production.  Ces  symptômes,  nous  les  avons 
déjà  indiqués  en  partie  ;  ce  sont  :  une  agitation  continuelle,  la  perte  de 
connaissance,  la  respiration  lente,  profonde,  mais  non  stertoreuse, 
une  contracture  plus  ou  moins  forte  dans  les  membres;  dans  les  cas  i 
les  plus  légers,  la  contraction  d'une  pupille,  la  chute  ou  le  resserre-  i 
ment  d'une  paupière,  le  mouvement  spasmodique  des  lèvres  ou  seule- 
ment de  quelques  muscles  de  la  face,  la  difficulté  de  prononcer  cer- 
tains mots.  Ces  symptômes  persistent  sans  mouvement  fébrile  pendant  i 
quatre  ou  cinq  jours  ;  puis  surviennent  les  signes  d'une  phlegmasie  ( 
encéphalique  ;  la  fièvre  s'allume,  le  délire,  les  convulsions  apparais-  i 
sent,  puis  une  paralysie  plus  ou  moins  complète  du  sentiment  et  du.  j 
mouvement  ;  enfin  la  mort  arrive  du  huitième  au  dixième  jour.  La  mort 
est-elle  toujours  la  terminaison  de  la  contusion  cérébrale?  Nous  ne  le  i 
pensons  pas.  En  effet,  si  l'on  considère  Fidentité  de  la  lésion  élémen-  i 
taire  propre  à  la  commotion  et  à}  la  contusion  cérébrales,  ne  sera-t-on  | 
pas  disposé  à  croire  que  l'absorption  de  petits  foyers  sanguins  et  la  ( 
guérison  que  l'on  observe  à  la  suite  de  la  commotion,  peuvent  égale-  j 
ment  s'opérer  après  une  contusion?  Ce  qui  rend  en  outre  cette  opinion 
très-fondée,  c'est  que  pendant  longtemps  les  auteurs  ont  attribué  à  la  \ 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  Û99 

commotion  des  symptômes  qui  appartenaient  évidemment  à  la  con- 
tusion; d'ailleurs  on  nous  accordera,  sans  doute,  que  les  paralysies 
partielles  que  l'on  a  plusieurs  fois  observées  à  la  suite  de  prétendues 
commotions  reconnaissent  probablement  pour  cause  une  désorganisa- 
tion partielle  circonscrite  de  la  substance  cérébrale,  ainsi  qu'on  l'ob- 
serve dans  les  contusions. 

On  a  voulu  décrire  à  part  les  symptômes  des  différents  degrés  de  la  . 
contusion;  mais,  pour  éviter  des  répétitions  inutiles,  nous  nous  con- 
tenterons de  noter  les  principaux  éléments  à  l'aide  desquels  on  peut 
établir,  pendant  la  vie,  qu'on  a  affaire  à  tel  ou  tel  degré  de  contusion. 
Ainsi  contusion  au  premier  degré,  quand  le  blessé  a  perdu  connais- 
sance seulement  pendant  un  temps  très-court  ;  second  degré ,  s'il 
y  a  eu  des  mouvements  convulsifs  ou  de  la  contracture;  troisième 
degré,  si  le  malade  conserve,  après  avoir  recouvré  connaissance,  des 
troubles  marqués  de  l'intelligence  ;  enfin,  quatrième  degré,  quand  les 
sujets  ne  recouvrent  pas  connaissance. 

Quant  à  l'étendue  ou  au  siège  précis  de  la  contusion,  nous  dirons 
seulement  que  si  la  contusion  est  limitée,  les  désordres  seront  peu 
prononcés  au  début  et  les  phénomènes  inflammatoires  prendront  une 
forme  insidieuse.  Si,  au  contraire,  la  contusion  est  très-étendue,  on 
verra  se  produire  de  la  contracture,  des  mouvements  brusques,  con- 
vulsifs, violents.  Lorsque  enfin  la  contusion  occupe  la  base  de  l'encé- 
phale, elle  est  rarement  à  l'état  de  simplicité  ;  elle  s'accompagne  le 
plus  souvent  d'un  épanchement  qui  comprime  le  bulbe  ou  la  protubé- 
rance. Si  la  compression  est  suffisante,  la  mort  est  instantanée.  Si 
Fépanchement  n'a  pas  été  tout  d'abord  assez  considérable  pour  pro- 
duire cette  compression,  des  mouvements  convulsifs  se  manifestent  : 
le  blessé  tombe  et  se  relève  pour  retomber  aussitôt  ;  son  visage  se 
contracte,  ses  mains  se  crispent,  ses  bras  se  tendent.  Il  succombe 
enfin  après  une  lutte  tétanique  plus  ou  moins  prolongée. 

La  complication  la  plus  ordinaire  de  la  contusion  du  cerveau  con- 
siste en  des  épanchements  sanguins  siégeant,  soit  en  dehors,  soit  en 
dedans  de  la  dure-mère,  soit  à  la  fois  en  dehors  et  en  dedans  de  cette 
membrane.  Nous  reviendrons  bientôt  sur  cette  complication  au  cha- 
pitre des  épanchements  de  sang  à  l'intérieur  du  crâne. 

Diagnostic.  —  La  contusion  du  cerveau  peut  être  confondue  avec  la 
commotion  et  les  épanchements  de  sang  provenant  d'une  violence 
exercée  sur  la  tête  ;  nous  nous  bornerons  pour  le  moment  à  indiquer 
le  diagnostic  des  deux  premières  lésions,  nous  réservant  de  faire 
connaître  plus  tard  les  signes  qui  les  distinguent  des  épanchements 
sanguins. 

Nous  avons  vu  que  la  commotion  et  la  contusion  se  ressemblent 
beaucoup  au  point  de  vue  anatomique,  et  même  dans  certains  cas  qui 


500  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

se  trouvent,  pour  ainsi  dire,  sur  la  limite  de  l'une  et  de  l'autre  affec- 
tion, la  lésion  cérébrale  est  telle  que  l'on  pourrait  être  embarrassé 
pour  lui  assigner  sa  place  :  de  semblables  cas  n'admettent  pas,  pour 
ainsi  dire,  de  diagnostic  différentiel;  il  en  est  de  même  des  cas  dans 
lesquels  l'altération  propre  à  la  contusion  cérébrale  se  remarque 
d'une  manière  bien  tranchée  sur  certains  points  du  cerveau,  tandis 
que  l'on  trouve  disséminés  dans  divers  points  de  la  masse  encépha- 
lique de  petits  épanchements  capillaires  comme  dans  la  commotion. 

Mais  dans  les  cas  où  l'on  a  affaire  à  l'une  ou  à  l'autre  de  ces  altéra- 
tions sans  aucune  complication  ou  combinaison,  il  est  généralement 
possible  et  même  utile  d'établir  le  diagnostic.  J.  L.  Petit  avait  remar- 
qué que  les  symptômes  de  la  commotion  apparaissent  tout  à  coup, 
qu'ils  sont  portés  tout  de  suite  à  leur  summum  d'intensité,  et  qu'ils 
tendent  à  décroître  d'une  manière  graduelle  jusqu'à  la  guérison.  Nous 
avons,  au  contraire,  fait  remarquer,  d'après  Dupuytren,  que  les  sym- 
ptômes de  la  contusion,  bien  différents  d'ailleurs,  au  début,  de  ceux 
de  la  commotion,  présentent  une  exacerbation  qui  correspond  au 
quatrième  ou  cinquième  jour.  La  différence  entre  l'une  et  l'autre 
lésion  paraît  donc  bien  tranchée  ;  mais  les  choses  ne  se  passent  pas 
toujours  ainsi.  Nous  avons  vu,  en  effet,  que  dans  certains  cas  les  sym- 
ptômes de  la  commotion  s'aggravent  de  jour  en  jour  au  lieu  de  dé- 
croître, tandis  que,  d'autre  part,  l'état  de  certains  malades  présentant 
des  signes  primitifs  de  la  contusion,  a  pu  s'amender  d'une  manière 
graduelle  au  bout  d'un  temps  assez  court.  C'est  là  ce  qui  laisse  toujours 
quelque  doute  relativement  au  diagnostic.  On  peut  dire  cependant 
d'une  manière  générale  que  la  contusion  est  caractérisée  à  son  début 
par  des  symptômes  primitifs  très-différents  de  ceux  de  la  commotion, 
tels  qu'une  extrême  agitation,  des  mouvements  désordonnés,  de  la  con- 
tracture, une  paralysie  partielle,  des  convulsions,  du  délire.  La  com- 
motion, au  contraire,  produit  la  somnolence.  Au  bout  de  quelques 
jours,  les  symptômes  indiquant  l'apparition  d'une  encéphalite  seront 
un  indice  presque  certain  de  l'existence  de  la  contusion.  Je  dis  pres- 
que certain,  car  cette  encéphalite  peut  également  se  montrer  à  la 
suite  d'une  commotion,  quoique  beaucoup  plus  rarement,  tandis 
qu'elle  est  presque  inévitable  à  la  suite  de  la  contusion. 

Il  est  inutile  de  parler  ici  des  cas  où  la  plaie  des  parois  permet  l'in- 
spection directe  de  la  lésion  du  cerveau,  ni  des  cas  où  il  y  a  issue  de  la 
matière  cérébrale  broyée.  Là  le  doute  n'est  pas  possible,  et  le  chirur- 
gien a  pour  asseoir  son  diagnostic  sur  des  bases  certaines  toute  la  série 
des  signes  sensibles. 

Pronostic.  —  Une  contusion  du  cerveau  est  toujours  une  lésion 
fort  grave  ;  la  mort  est  sa  terminaison  presque  constante.  On  conçoit 
cependant  qu'une  contusion,  bornée  à  une  très-petite  partie  de  l'en- 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE   LA  TÈTE.  !>01 

céphale,  présentera  des  chances  de  guérison  qu'on  ne  saurait  espérer 
si  l'altération  était  plus  profonde. 

Traitement.  —  Au  début,  s'il  existe  des  phénomènes  de  commotion 
cérébrale,  on  les  traitera  ainsi  que  nous  l'avons  dit  dans  le  paragraphe 
précédent  ;  lorsque  la  réaction  sera  établie,  le  chirurgien  devra  réunir 
tous  ses  efforts  dans  le  but  de  prévenir  l'encéphalite  consécutive  à  la 
contusion  ;  les  émissions  sanguines  générales  et  locales  doivent  ici 
occuper  le  premier  rang.  Sanson  préconisait  beaucoup  l'emploi  de  la 
saignée  locale  appliquée  d'une  manière  continue  ;  il  faisait  poser  des 
sangsues  derrière  chaque  oreille,  en  ayant  soin  de  les  mettre  en  petit 
nombre  et  de  les  faire  remplacer  à  mesure  qu'elles  se  détachent.  Les 
applications  réfrigérantes  sur  la  tête,  les  dérivatifs  sur  le  canal  intes- 
tinal, compléteront  le  traitement  préventif.  Quant  au  traitement  cu- 
ratif,  il  sera  généralement  impuissant,  s'il  est  purement  médical.  Il 
faut  donc  en  venir  aux  larges  vésicatoires  volants  préconisés  par  De- 
sault  et  Velpeau.  Nous  avons,  du  reste,  décrit  l'emploi  de  ce  moyen 
au  paragraphe  de  la  commotion.  Enfin  le  malade  sera  tenu  dans  un 
calme  parfait,  à  une  diète  sévère  ;  on  éloignera  de  lui  toute  émotion 
morale  ou  peine  physique ,  et  on  lui  interdira  tout  travail  intel- 
lectuel. 

Plaies  conluses  du  cerveau. 

Étiologie.  —  Les  plaies  contuses  du  cerveau  sont  produites  le  plus 
souvent  par  des  esquilles  ou  par  des  fragments  d'os  détachés  du  crâne, 
et  enfoncés  par  un  corps  contondant  dans  la  substance  cérébrale. 
D'autres  fois  la  plaie  de  l'encéphale  est  produite  par  un  corps  vulné- 
rant,  par  une  balle,  un  biscaïen,  un  éclat  de  projectile  creux.  Tantôt 
ce  corps  vulnérant  a  traversé  le  crâne  et  le  cerveau  et  est  ressorti,  ou 
bien  il  n'a  pas  complètement  traversé  la  tôte. 

Symptomatologie.  —  De  semblables  plaies  impliquent  nécessaire- 
ment une  solution  de  continuité  des  méninges.  Elles  donnent  lieu  à 
des  phénomènes  très- différent  s,  suivant  l'étendue  de  la  désorganisation 
et  la  partie  de  l'encéphale  qui  a  été  atteinte.  Le  plus  souvent,  lorsque 
la  déchirure  et  la  contusion  sont  considérables,  le  blessé  tombe  à 
l'instant  même  dans  un  état  de  résolution  complète,  avec  abolition 
de  l'intelligence  et  de  la  sensibilité  :  respiration  lente,  pouls  petit, 
extrémités  froides  et  livides;  cet  état  dure  quelques  minutes  ou 
quelques  heures,  et  la  mort  arrive.  Si  la  blessure  est  moins  éten- 
due, et  si  en  même  temps  elle  n'intéresse  que  la  superficie  des 
lobes  cérébraux,  les  malades  présentent  à  peine  quelques  troubles 
fonctionnels  ;  état  qui  persiste  pendant  toute  la  durée  de  la  maladie, 
à  moins  qu'il  ne  survienne  des  accidents  d'encéphalite  traumatique, 
affection  que  nous  décrirons  plus  loin. 


502  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

Diagnostic.  —  Il  serait  dangereux  de  croire  qu'il  soit  facile  de 
metlrc  en  regard  la  nature  de  la  lésion  et  les  signes  qui  la  traduisent 
au  chirurgien  ;  car  le  plus  généralement  les  symptômes  cliniques  sont 
loin  d'être  en  rapport  parfait  avec  les  désordres  anatomiques,  et,  à  moins  ' 
que  l'instrument  n'ait  intéressé  des  organes  dont  la  lésion  peut  donner 
lieu  à  des  signes  pathognomoniques  bien  caractérisés,  le  diagnostic 
est,  dans  la  plupart  des  circonstances,  des  plus  embarrassants. 

Parmi  les  signes  locaux  qui  sont  alors  à  invoquer  et  que  nous  avons 
décrits  ailleurs,  il  en  est  un  qui  a  été  signalé  par  M.  Roser  (Zur  Trépana- 
tion lehre),  et  qui  nous  paraît  devoir  être  noté  :  c'est,  dans  le  cas  d'ou- 
verture de  la  dure-mère,  un  bruit  de  souffle  qui  peut  être  perçu,  soit  par 
les  assistants,  soit  par  le  malade  lui-même,  et  qui  correspond  à  l'en- 
trée et  à  la  sortie  de  l'air,  suivant  que  le  cerveau  s'abaisse  ou  s'élève. 

Pronostic.  —  La  perte  d'une  partie  de  la  substance  cérébrale 
n'implique  pas  nécessairement  l'abolition  de  quelques-unes  des  fonc-  I 
tions.  C'est  ainsi  qu'il  n'est  pas  rare  de  rencontrer  des  sujets  guéris 
sans  accident,  bien  qu'une  portion  du  cerveau  se  soit  trouvée  sé- 
parée du  reste  de  la  masse  encéphalique,  ou  par  l'action  du  corps  con- 
tondant, ou  par  instrument  tranchant,  lorsqu'une  partie  de  la  pulpe 
cérébrale  faisant  hernie  à  travers  la  solution  de  continuité  a  dû  être 
retranchée.  Dans  sa  thèse  Sur  les  plaies  de  tête,  M.  Chassaignac  rap- 
porte qu'un  jeune  garçon  âgé  de  quinze  ans,  blessé  au  front  parles 
éclats  d'un  canon  trop  chargé  auquel  il  mettait  le  feu,  perdit  plus  de 
deux  cuillerées  à  soupe  de  substance  cérébrale.  Le  malade  guérit  et  a 
toujours  conservé  sa  raison.  Ajoutons  encore  qu'une  balle  a  pu  tra- 
verser le  crâne  et  le  blessé  guérir  sans  accident. 

Traitement.  —  Le  traitement  général  des  plaies  contuses  sera  le 
même  que  celui  de  la  contusion;  nous  l'avons  exposé  plus  haut.  Nous 
décrirons  plus  loin  les  soins  qui  seraient  nécessaires  s'il'survenait  une 
hémorrhagie,  une  encéphalite  ou  toute  autre  complication. 

Quant  au  traitement  local,  il  faudrait  pour  favoriser  la  sorlie  des  li-  • 
quides,  donner  au  malade  une  position  convenable,  ou  môme  appli-  • 
quer  une  couronne  de  trépan. 

Lorsqu'une  portion  du  cerveau  a  été  mise  à  découvert  ou  même  • 
emportée  par  un  corps  contondant  qui  a  détruit  à  sa  surface  une  il 
portion  plus  ou  moins  étendue  des  os  et  des  téguments,  M.  Péan  i 
a  posé  en  principe  qu'il  importe,  pour  faciliter  la  guérison,  d'ernpê-  ■ 
cher,  pendant  le  temps  nécessaire  à  la  cicatrisation,  la  substance  > 
cérébrale  lésée  de  rester  à  découvert.  Dans  ce  but  il  conseille,  ou 
bien  de  réappliquer  à  la  surface  de  cette  substance  le  lambeau  de 
parties  molles  décollées,  s'il  a  été  seulement  rejeté  au  loin,  après  avoir 
pris  soin  d'exciser  toutes  les  esquilles  plus  ou  moins  adhérentes  et 
les  dentelures  de  l'orifice  osseux  dont  les  pointes  pourraient  entretenir 


AFFECTIONS  THAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  503 

quelque  irritation  ;  ou  bien,  si  les  téguments  eux-mêmes  ont  été  dé- 
truits à  ce  niveau,  de  tailler  dans  les  parties  molles  voisines  un  lambeau 
susceptible  d'être  mobilisé  afin  de  recouvrir  largement  toute  cette 
perte  de  substance  et  de  mettre  le  cerveau  à  l'abri  des  agents  dont  le 
contact  pourrait  nuire  à  son  tissu  si  délicat.  C'est  ce  qu'il  fit  chez  un 
malade  qu'il  a  présenté  à  l'Académie  de  médecine  (voy.  Gaz.  des  hôp., 
1871,  p.  550).  Ce  malade,  jeune  homme  de  vingt-quatre  ans,  avait  été 
blessé  sous  les  murs  de  Paris  par  un  éclat  d'obus,  lequel  avait  réduit 
■en  fragments  la  plus  grande  partie  du  frontal,  détaché  la  dure-mère 
et  une  portion  des  lobes  antérieurs  du  cerveau  jusqu'à  la  profondeur 
de  2  centimètres  et  rejeté  les  téguments  sur  la  région  temporale  du 
côté  droit.  Parmi  les  symptômes  fonctionnels  qui  apparurent,  aucun 
n'offrit  de  réelle  gravité.  Toutefois  des  esquilles  secondaires  durent 
être  extraites  en  assez  grand  nombre,  et  leur  élimination  donna  lieu  à 
une  suppuration  abondante.  Ce  malade  sortit  du  Val-de-Grâce,  où 
il  avait  été  soigné,  conservant  entre  les  deux  orbites  seulement  une 
'fistule  aérienne  que  Ton  se  proposait  ultérieurement  de  faire  dispa- 
raître par  l'autoplastie. 

A  côté  de  ces  plaies  produites  par  des  instruments  contondants,  on 
pourrait  décrire  quelques  variétés  de  plaies  beaucoup  plus  rares  pro- 
duites par  les  scies  mues  par  la  vapeur.  Un  exemple  de  ce  genre, 
observé  dernièrement  dans  le  service  de  M.  Péan,  montre  que  ces 
plaies  aussi  peuvent  guérir  lors  même  qu'elles  ont  intéressé  sur  une 
grande  longueur  le  cerveau  et  toutes  les  parties  molles  et  dures 
•qui  le  protègent  normalement.  Le  malade  dont  il  est  ici  ques- 
tion, un  homme  de  quarante  ans,  portait  au  crâne  une  plaie  lon- 
gitudinale, intéressant  d'avant  en  arrière  les  parties  molles  et  les  os 
de  la  région  fronto-pariétale  gauche,  la  dure-mère  et  la  substance 
cérébrale  elle-même  dans  une  longueur  de  plusieurs  centimètres. 
L'étendue  et  la  gravité  de  ces  désordres  faisaient  craindre,  comme  on 
le  conçoit,  qu'une méningo-encéphalite  des  plus  graves  ne  vîntpromp- 
tementà  se  manifester;  il  n'en  fut  rien  :  la  plaie  fut  pansée  avec  des 
émollients,  quelques  émissions  sanguines  furent  pratiquées,  quelques 
'boissons  stimulantes  furent  prescrites,  et  le  malade  guérit  en  quelques 
semaines  sans  avoir  présenté  aucun  symptôme  digne  d'être  mentionné. 

Complications.  —  Corps  étrangers.  —  La  présence  de  corps  étran- 
gers dans  le  cerveau  constitue  une  complication  grave  des  plaies  con- 
tuses.  Ces  corps  étrangers,  outre  qu'ils  occasionnent  habituellement 
des  phénomènes  de  compression  et  qu'ils  troublent  les  fonctions  de 
l'encéphale,  des  organes  des  sens,  et  qu'ils  déterminent  des  sym- 
ptômes de  contracture,  de  paralysie,  de  congestion,  donnent  encore 
Heu  a  des  accidents  consécutifs  :  inflammations,  abcès,  névralgies. 

Le  diagnostic  doit  alors  être  établi  à  l'aide  des  commémorais,  de 


50i  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

la  connaissance  de  l'instrument  vulnérant  et  de  l'examen  de  la  plaie. 

Quant  au  pronostic,  il  est  d'autant  plus  grave,  que  le  corps  étrangeï 
sera  d'un  volume  plus  considérable,  qu'il  aura  pénétré  plus  profondé- 
ment et  qu'il  sera  plus  rapproché  de  la  base  de  l'encéphale.  Il  est  ce- 
pendant juste  de  dire  que  le  séjour  de  certains  corps  étrangers,  surtout 
celui  des  balles,  n'est  pas  toujours  suivi  d'accidents.  Th.  Bartholin,  Zac. 
Lusitanus,  Anel,  Mangin,  Lejeal,  Robert  Hughes,  Cunninghain,  Bigelow, 
et  bien  d'autres,  citent  nombre  de  cas  où  le  corps  étranger  a  séjourné 
des  mois  et  môme  des  années  dans  le  cerveau,  sans  causer  d'acci- 
dents. 

Un  fer  de  zagaie  entra  obliquement  dans  la  fosse  temporale  droite, 
traversa  la  grande  aile  du  sphénoïde,  pénétra  dans  le  crâne,  et  alla  enfin 
s'implanter  dans  la  protubérance  occipitale  interne.  Le  malade  sur- 
vécut, d'après  Larrey,  vingt  et  un  jours  à  sa  blessure. 

Nous  allons  maintenant  poser  quelques  indications  sur  la  conduite 
qui  devra  être  tenue. 

En  général,  les  esquilles  pourront  être  facilement  enlevées  par  la 
plaie  ;  mais  si  elles  avaient  été  repoussées  assez  profondément  par 
une  balle,  leur  extraction  serait  plus  difficile,  et  nécessiterait  peut-être 
l'agrandissement  de  la  solution  de  continuité  que  présente  le  crâne. 

Si  la  balle,  qu'elle  soit  ronde  ou  cylindro-conique,  n'a  pas  traversé 
le  crâne,  celle-ci  peut  être  enclavée  par  sa  demi-circonférence,  l'autre 
moitié  restant  au  dehors;  on  la  relire  en  agissant  obliquement  à  l'aide 
d'un  tire-fond  ou  d'un  élévatoire.  Si  elle  a  plus  de  la  moitié  de  son- 
diamètre  enfoncé  dans  le  crâne,  il  faut  alors  appliquer  centre  pour 
centre  une  couronne  de  trépan  sans  pyramide. 

Si  elle  est  entrée  dans  le  crâne  et  si  elle  a  fait  un  assez  long  trajet 
entre  l'os  et  la  dure-mère,  on  explore  avec  grande  précaution  au 
moyen  d'une  sonde  de  gomme  élastique  ou  d'un  stylet  mousse  volu- 
mineux, et,  après  qu'on  s'est  bien  assuré  de  sa  position,  on  la  retire 
par  une  contre-ouverture.  C'est  ainsi  que  se  comporta  Larrey  :  la  balle, 
entrée  par  le  front,  fut  retirée  près  de  la  suture  lambdoïde. 

Enfin,  si  la  balle  a  pénétré  dans  la  substance  cérébrale  elle-même, 
on  la  rétire  par  l'ouverture  d'entrée  agrandie. 

Mais  si  le  projectile  s'est  perdu  dans  l'épaisseur  du  cerveau,  que 
faut-il  faire?  Quelques  observations  prouvent  bien  que  des  malades  ont 
pu  vivre  quelque  temps  avec  des  balles  perdues  dans  le  cerveau,  mais 
n'est-il  pas  presque  certain  que  la  présence  de  ces  corps  étrangers 
provoque  des  accidents  d'encéphalite? 

Percy  parle  de  balles  aplaties  comme  une  pièce  de  monnaie  et  adhé- 
rentes à  la  surface  de  la  dure-mère;  il  se  demande,  à  celte  occasion, 
s'il  ne  faudrait  pas  allendre  que  la  suppuration  les  détachât,  ou  enlever 
du  même  coup  la  balle  et  la  portion  de  méninge  à  laquelle  clic  adhère. 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  50.r> 

11  se  décide  pour  celte  dernière  opinion,  se  fondant  sur  ce  que  la 
suppuration  doit  détruire  cette  membrane  et  que  l'on  peut  être  forcé 
d'en  venir  à  cette  excision  pour  vider  un  abcès  situé  au-dessous.  Nous 
ne  comprenons  pas  comment  une  balle  peut  être  adhérente  à  la  dure- 
mère,  au  point  qu'il  ne  soit  pas  possible  de  l'enlever  sans  couper  cette 
membrane.  Si  l'obstacle  tient  à  ce  que  la  balle  se  trouve  enclavée  entre 
la  dure-mère  et  les  os  du  crâne,  il  faut  agrandir  l'ouverture  qui  aura 
été  faite  aux  os.  Si  la  balle  est  enclavée  dans  une  ouverture  faite  à  la 
dure-mère,  nous  ne  voyons  pas  pourquoi  on  n'agrandirait  pas  la  solu- 
tion de  continuité,  afin  d'enlever  ce  corps  étranger. 

Il  peut  aussi  arriver  que  les  projectiles  frappent  obliquement  le 
crâne  et  se  divisent  sur  l'arête  de  la  fracture  qu'ils  déterminent.  Cette 
division  des  projectiles  peut  être  incomplète  et  le  projectile  rester  à 
cheval  sur  l'arête  de  la  fracture,  mi-partie  à  l'extérieur  du  crâne  et 
mi-partie  à  l'intérieur  ou  dans  l'épaisseur  de  l'os.  Si,  au  contraire,  la 
division  est  complète,  une  portion  du  projectile  reste  enclavée  dans 
l'os  ou  pénètre  dans  la  cavité  crânienne  à  une  certaine  distance,  et 
l'autre  portion  continue  son  trajet  dans  une  étendue  plus  ou  moins 
considérable  au-dessous  des  téguments.  Enfin  la  division  du  projectile 
peut  être  multiple  et  portée  au  point  que  le  plomb  semble  avoir  été 
tamisé  à  travers  les  aréoles  du  tissu  osseux.  Dans  certains  cas,  la  frac- 
ture, bien  qu'ayant  donné  passage  à  quelques  portions  du  projectile, 
ne  consiste  parfois  qu'en  une  fente  assez  étroite  (Legouest). 

Issue  de  la  matière  cérébrale.  —  D'autres  accidents  peuvent  encore 
compliquer  les  plaies  contuses  de  l'encéphale,  et  parmi  ces  accidents 
il  convient  de  noter  l'issue  au  dehors  de  la  matière  cérébrale.  A.  Paré, 
Larrey,  Bauchet,  Baudens,  M.  Fano,  et  la  plupart  des  chirurgiens 
d  'armée,  rapportent  des  exemples  curieux  de  ce  genre  de  lésion  qui  ne 
semble  pas  devoir  fatalement  entraîner  la  mort,  puisque  le  plus  grand 
nombre  des  blessés,  malgré  la  perte  d'une  notable  quantité  de  sub- 
stance cérébrale,  ont  naturellement  guéri.  Nous-même  avons  vu  des 
plaies  énormes  de  la  tête,  avec  mortification  d'une  partie  du  cerveau, 
guérir,  après  la  fonte  ou  l'élimination  de  la  portion  exubérante,  à  la 
faveur  des  bourgeons  charnus  qui  s'élèvent  sur  la  pulpe  cérébrale  elle- 
même. 

S'il  y  a  simplement  hernie  du  cerveau,  il  n'est  pas  utile  de  retran- 
cher les  portions  de  l'organe  qui  font  saillie  :  il  convient  seulement  de 
les  maintenir  par  une  compression  douce,  facilement  obtenue  à  l'aide 
d'un  bandage  approprié. 


506 


AMEUTIONS  DE  LA  TÈTE. 


De  l'inflammation  traumatique  du  cerveau  et  de  ses  enveloppes. 

Nous  réunissons  dans  un  même  chapitre  l'inilammation  du  cerveau 
et  de  ses  membranes,  car  ces  affections  présentent  dans  leurs  causes, 
leurs  symptômes  et  leur  traitement,  de  tels  rapprochements,  qu'il  nous 
paraît  difficile  de  les  étudier  isolément  ;  non-seulement  nous  serions 
exposé  à  des  répétitions  inutiles,  mais  encore  il  nous  serait  impossible 
d'indiquer  des  différences  qui  motiveraient  deux  chapitres  distincts. 

Étiologie.  —  Toutes  les  blessures  de  la  léte,  depuis  les  plus  légères 
jusqu'aux  plus  graves,  peuvent  déterminer  l'inflammation  du  cerveau 
et  de  ses  membranes;  cependant  il  en  est  quelques-unes  à  la  suite  des- 
quelles l'inflammation  est  non-seulement  probable,  mais  presque  iné- 
vitable. 

Une  plaie  aux  téguments  du  crâne  peut  être  suivie  d'érysipèle,  de 
phlegmon  diffus  du  cuir  chevelu,  de  méningite  ;  mais  c'est  surtout 
à  la  suite  de  plaies  compliquées  de  la  présence  de  corps  étrangers 
irréguliers,  anguleux,  tranchants  ou  pointus,  que  l'encéphalite  se  dé- 
veloppe. Les  fractures  du  crâne  sont  quelquefois  suivies  d'encéphalite. 
En  effet,  il  survient  souvent  à  la  suite  de  ces  solutions  de  continuité 
un  épanchement  de  sang  qui  ne  se  résorbe  pas,  s'altère,  provoque  dans 
les  parties  circonvoisines  une  inflammation  qui  s'étend  aux  méninges 
et  au  cerveau.  Mais  c'est  plutôt  lorsqu'il  y  a  une  contusion  quell 
l'inflammation  se  manifeste,  et  principalement  lorsque  le  corps  con- 
tondant a  enfoncé  les  parois  du  crâne  et  repoussé  des  esquilles  dans  la 
substance  cérébrale.  La  présence  de  projectiles  lancés  par  la  poudre  à  ca- 
non pourra  aussi  déterminer  une  encéphalite.  Enfin,  il  peut  arriver 
que  la  méningo-encéphalite  n'ait  d'autre  cause  qu'une  commotion 
cérébrale,  soit  après  que  les  symptômes  de  la  commotion  ont  disparu 
ou  sensiblement  diminué,  soit  lorsqu'ils  ont  encore  toute  leur  inten- 
sité. Dans  tous  ces  cas  l'inflammation  est  générale  ou  locale,  mais  lors- 
qu'elle se  produit  à  la  suite  d'une  contusion,  c'est  le  plus  souvent  au 
niveau  du  point  frappé  que  débutent  les  accidents. 

Anatomie  pathologique.  —  Le  phénomène  qui  intéresse  ici  le  plus 
vivement  le  chirurgien  est  la  formation  du  pus.  Or  la  suppuration  peut 
se  présenter  sous  la  forme  collectée  ou  diffuse,  occuper  la  surface  ou 
la  profondeur  de  la  masse  encéphalique. 

Lorsque  la  suppuration  est  diffuse,  tantôt  le  pus  imprègne  la  sub- 
stance cérébrale,  tantôt  la  substance  nerveuse  a  perdu  sa  consistance 
et  subit  des  modifications  profondes  qui  donnent  l'idée  d'une  sorte  de 
trituration  avec  le  pus.  Toutefois  il  ne  faut,  suivant  M.  Chassaignac, 
accepter  l'infiltration  purulente  de  l'encéphale  comme  démontrée 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  507 

qu'autant  que  le  microscope  a  permis  de  constater  les  caractères 
propres  aux  globules  du  pus. 

Lorsque  la  suppuration  est  collectée,  elle  est  contenue,  soit  dans  de 
véritables  kystes,  soit  dans  des  espèces  de  poches  formées  par  la  sub- 
stance encéphalique  elle-même.  Les  collections  non  enkystées  ont  une 
étendue  variable.  Elles  peuvent  occuper  un  hémisphère  presque  tout 
entier  ou  un  espace  de  quelques  lignes.  Le  pus  qu'elles  renferment 
est  tantôt  jaunâtre,  bien  lié,  filant  comme  celui  qui  se  forme  dans  le 
tissu  cellulaire,  tantôt  floconneux  et  d'une  odeur  infecte.  Suivant 
M.  Hayem  (thèse  de  Paris,  1868),  les  parois  de  ces  abcès  sont  limitées 
par  la  prolifération  de  tissu  conjonctif,  et  le  pus  qu'ils  contiennent 
subit  quelquefois,  en  partie  du  moins,  la  transformation  graisseuse.  Les 
parois  de  l'abcès  constituées  par  la  substance  cérébrale  sont  piquetées 
de  points  rouges  ou  jaunâtres.  Parfois  elles  sont  à  peine  dissemblables 
de  la  substance  cérébrale  la  plus  saine. 

Les  parois  des  abcès  enkystés  sont  en  général  tomenteuses,  douces 
au  toucher  et  comme  villeuses  à  leur  surface  interne,  unies  et  serrées 
comme  les  membranes  séreuses  à  leur  surface  externe  ;  des  vaisseaux 
sanguins  les  parcourent.  Quelquefois  elles  sont  perforées  et  font  com- 
muniquer le  foyer  enkysté  avec  certaines  cavités  voisines,  telles  que 
l'oreille  interne.  Le  plus  souvent  la  couche  de  substance  cérébrale 
sous-jacente  aux  parois  du  kyste  présente  des  altérations  plus  ou 
moins  accusées  (Chassaignac,  Traité  de  la  suppuration). 

Symptomatologie.  —  Les  symptômes  qui  annoncent  que  le  cerveau 
s'est  enflammé  ne  se  manifestent  que  cinq,  huit,  quinze  jours  après 
l'accident;  on  a  môme  vu  l'encéphalite  ne  se  développer  qu'après  un 
temps  beaucoup  plus  long  (méningo-encéphalite  consécutive).  Aussi 
n'est-il  pas  rare  de  voir  des  blessés  reprendre  leurs  occupations,  revenir 
en  apparence  à  la  santé,  et  présenter  tout  à  coup,  sans  causes  connues, 
quelquefois  à  la  suite  d'un  écart  de  régime,  des  accidents  formi- 
dables (1).  Mais  ces  symptômes  peuvent  se  produire  presque  aussitôt 
après  l'accident,  et  l'affection  prend  alors  le  nom  de  méningo-encépha- 
lite primitive.  C'est  en  se  plaçant  à  des  points  de  vue  analogues  qu'on 
a  décrit  une  méningo-encéphalite  aiguë  et  une  méningo-encéphalite 
chronique  ou  latente. 

Décrivons  d'abord  les  symptômes  locaux  :  Si  le  blessé  n'a  éprouvé 
qu'une  simple  contusion,  la  partie  contuse  se  tuméfie  légèrement,  de- 
vient douloureuse,  surtout  au  toucher.  Si  l'on  divise  les  téguments  avec 

(1)  «  Toutefois,  dit  Paré,  tu  noteras  que  les  anciens  ont  écrit,  ce  qu'on  voit  souvent 
»  par  expérience,  que  les  fractures  du  crâne  ne  sont  hors  de  péril  jusqu'à  cent  jours 
»  après  la  blessure  ;  surtout  fais  avec  ton  patient  bon  guet,  tant  en  son  boire,  manger, 
»  repos,  coït  et  autres  choses.  » 


508  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

le  bistouri,  on  trouve  le  péricrâne  détaché  de  l'os  et  séparé  de  celui-ci 
par  une  matière  ichoreuse,  noirâtre  :  l'os  est  moins  rouge  qu'à  l'état 
normal,  et,  au  bout  de  quelques  jours,  il  ressemble  à  un  os  nécrosé. 
Si,  à  l'aide  d'une  couronne  de  trépan,  on  enlève  une  portion  d'os,  on  1 
trouve  la  dure-mère  décollée  dans  une  étendue  à  peu  près  égale  à  celle 
du  péricrâne  ;  elle  a  perdu  sa  coloration  nacrée,  et  se  trouve  séparée  de 
l'os  par  un  liquide  purulent.  Si  avant  le  développement  de  l'inflamma- 
tion  il  existait  une  plaie  aux  téguments,  cette  plaie  suit  d'abord  la  mar- 
che ordinaire  des  plaies  simples  ;  elle  peut  même  présenter  un  com- 
mencement  de  cicatrisation.  Mais  dès  que  la  céphalalgie  se  fait  sentir,  la 
plaie  devient  pâle,  livide,  ne  fournit  plus  qu'une  sanie  décolorée;  le 
péricrâne  se  sépare  de  l'os,  et  les  mômes  symptômes  que  nous  avons 
signalés  plus  haut  se  manifestent  du  côté  des  os  et  de  la  dure-mère. 
Boyer  professait  que  si  la  plaie  correspond  à  une  suture,  on  voit  cette 
suture  s'écarter  et  donner  passage  à  une  masse  spongieuse. 

Quelques  auteurs,  en  effet,  prétendent  avoir  observé,  chez  les  jeunes 
sujets,  ce  phénomène  singulier  à  l'occasion  duquel  Pott  rappelle  cette 
proposition  aphoristique,  empruntée  à  Archigène  :  «  Suturas  tempore 
curationis  disjungi  grave  est.  »  Pour  notre  compte,  nous  pensons  avec 
Denonvilliers,  qu'on  s'en  est  laissé  imposer  par  l'inflammation  sup- 
purative,  qui  s'empare  en  effet  quelquefois  des  sutures  ébranlées  au 
voisinage  des  plaies  de  tête,  et  y  détermine  un  dépôt  de  matière  puru- 
lente de  forme  oblongue,  sorte  de  bourrelet  élastique  qu'on  a  pu 
prendre  pour  une  masse  fongueuse  ou  pour  le  cerveau  interposé  aux 
os  disjoints.  C'est  un  phénomène  comparable  à  ce  que  P.  Pott  raconte 
de  certaines  fêlures  du  crâne  compliquées  de  plaie,  sur  le  trajet  des- 
quelles se  forme,  par  l'effet  du  décollement  et  du  soulèvement  du 
périoste,  une  espèce  de  sinus  plus  ou  moins  étendu,  communiquant 
avec  la  solution  de  continuité,  et  dont  la  pression  fait  sortir  une 
matière  ichoreuse  ou  purulente. 

Mais  s'il  existe  une  plaie  avec  fracture  du  crâne,  déchirure  des  mé- 
ninges, on  voit  quelquefois  la  substance  cérébrale  se  faire  jour  entre  les 
fragments,  venir  se  boursoufler  à  l'extérieur  sous  la  forme  d'un  cham  - 
pignon  mollasse,  grisâtre,  qui  se  sépare  par  fragments  et  se  trouve 
éliminé.  Après  la  chute  de  ces  portions  de  cerveau,  on  voit  quelquefois 
une  membrane  pyogénique  se  développer  au-dessous  de  l'eschare 
cérébrale,  et  se  transformer  graduellement  en  une  cicatrice. 

A  côté  de  ces  symptômes  locaux  se  rencontrent  des  symptôme  - 
généraux  sur  lesquels  nous  allons  nous  arrêter. 

Mais,  avant  d'entrer  dans  le  détail  de  ces  symptômes,  nous  ferons 
remarquer  que  toutes  les  descriptions  de  l'encéphalite  traumatique 
présentent  une  confusion  inévitable  et  qui  résulte  de  l'extrême  diversité 
des  symptômes  propres  à  cette  affection.  C'est  ainsi  que  nous  verrons 


AFFECTIONS  THAUMATIQUES  DIS  LA  TÊTE.  509 

les  phénomènes  morbides,  pour  ainsi  dire  les  plus  opposés,  se  présenter 
chez  le  même  sujet.  C'est  là  ce  qui  empêche  de  reconnaître  un  groupe 
de  symptômes  franchement  caractéristiques  de  cette  affection  et  de 
porter  un  diagnostic  certain.  Les  différences  que  nous  venons  de 
signaler  tiennent  sans  doute  à  des  états  différents  du  cerveau  et  de  ses 
membranes,  à  la  coexistence  de  l'inflammation  dans  l'un  etdans  l'autre, 
à  la  prédominance  de  la  phlegmasie  de  l'une  de  ces  deux  parties,  au 
lieu  qu'elle  occupe  spécialement,  etc.,  etc.,  toutes  choses  que  la  pensée 
permet  d'entrevoir  et  sur  lesquelles  la  science  n'est  point  encore 
fixée. 

Nous  distinguerons  dans  l'exposition  des  symptômes  généraux  deux 
périodes:  l'une  de  ces  périodes  appartient  à  l'inflammation  proprement 
dite,  l'autre  à  l'une  des  terminaisons  de  l'affection,  la  suppuration. 
Nous  désignerons  la  première  sous  le  nom  de  période  inflammatoire,  la 
seconde  sous  le  nom  de  période  de  suppuration  ou  de  compression  du 
cerveau. 

Première  période.  — L'inflammation  du  cerveau  et  de  ses  membranes 
présente  les  symptômes  suivants:  1°  Céphalalgie,  qui  se  fait  d'abord 
ressentir  dans  le  point  qui  a  été  blessé,  et  qui  va  en  s'irradiant  dans 
toute  l'étendue  de  la  tête;  2°  prostration;  3°  somnolence;  k°  lenteur 
dans  les  idées,  qui  restent  cependant  justes,  ainsi  que  le  témoignent 
les  réponses  qu'on  parvient  à  obtenir  du  malade.  Quelquefois  cependant 
il  y  a  perte  de  mémoire,  et  spécialement  de  la  mémoire  de  certains 
mots,  tels  que  les  substantifs.  C'est  alors  que  l'on  voit  les  blessés 
témoigner,  par  l'expression  de  leur  physionomie,  qu'ils  comprennent 
les  questions  qu'on  leur  adresse,  et  chercher  à  y  répondre  en  proférant 
quelques  mots  sans  suite  et  à  peine  articulés.  5°  Contracture,  résis- 
tance musculaire,  bornées  à  quelques  muscles,  ou  s'étendant  à  une 
région,  à  tout  un  membre,  à  une  des  moitiés  du  corps,  ou  même  à  la  pres- 
que totalité  du  système  musculaire;  6°  convulsions  qui  peuvent  égale- 
ment être  générales  ou  partielles,  souvent  bornées  à  l'une  des  moitiés 
de  la  face,  presque  continues  ou  revenant  par  accès  épileptiformes  qui 
s'accompagnent  parfois  de  grincements  de  dents.  A  côté  de  ces  troubles 
fonctionnels,  en  rapport  direct,  pour  ainsi  dire,  avec  l'altération  céré- 
brale, se  montrent  des  phénomènes  sympathiques  qui  ont  une  certaine 
importance.  Tels  sont  les  nausées,  les  vomissements.  Ajoutons,  pour 
terminer  ce  tableau,  qu'à  tous  les  symptômes  que  nous  venons  d'énu- 
mérer  viennent  se  joindre  des  signes  de  réaction  générale,  tels  que  la 
chaleur  de  la  peau,  la  coloration  de  la  face,  l'animation  des  yeux, 
l'accélération  et  le  développement  du  pouls. 

Tels  sont  les  symptômes  normaux,  pour  ainsi  dire,  de  l'encéphalite 
traumatique  ;  mais  nous  avons  déjà  fait  pressentir  qu'ils  sont  loin  d'être 
constants.  C'est  ainsi  qu'au  lieu  de  la  prostration,  de  la  somnolence  et 


510  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

de  rabattement,  c'est  au  contraire  l'agitation  extrême,  du  délire  avec 
loquacité,  sensibilité  exaltée  des  organes  des  sens  et  insomnie,  qu'on 
observe;  au  lieu  des  contractures  et  des  convulsions,  c'est  une  paralysie 
qui  se  montre  ;  enfin,  la  réaction  fébrile  peut  manquer  totalement,  le 
pouls  ayant,  contrairement  à  ce  que  nous  avons  dit  précédemment,  ' 
une  lenteur  extrême  et  une  mollesse  inaccoutumée. 

Seconde  période.  —  Cette  période  est  caractérisée  par  les  symptômes 
qui  indiquent  la  formation  du  pus,  quel  que  soit  le  lieu  où  il  est  pro- 
duit, tels  que  des  alternatives  de  chaleur  et  de  sueur,  des  frissons  irré- 
guliers; bientôt  apparaissent  lecoma,  la  paralysie,  indiquant  ordinaire- 
ment la  formation  d'un  abcès;  puis  toutes  les  conséquences  de  la 
paralysie  elle-même,  telles  que  l'incontinence  ou  la  rétention  d'urine, 
l'évacuation  involontaire  des  matières  fécales  lorsqu'elles  sont  liquides. 
Les  auteurs  indiquent,  en  outre,  comme  appartenant  spécialement  à  la 
période  de  suppuration,  l'émaciation,  l'apparition  d'eschares  sur  les 
points  du  corps  soumis  à  la  pression,  une  odeur  spéciale  exhalée  par 
le  malade,  et  que  Lallemand  a  comparée  à  l'odeur  de  la  souris,  mais 
qui  serait  simplement,  suivant  d'autres  observateurs,  l'odeur  due  à 
l'urine  que  le  malade  perd  involontairement. 

Des  auteurs  parlent  aussi  d'embarras  gastrique,  de  symptômes 
biliaires,  de  phlébite,  d'abcès  des  sinus,  d'abcès  métastatiques  du  foie, 
des  poumons,  compliquant  l'encéphalite;  mais  ces  accidents  ne  nous 
paraissent  autre  chose  que  des  phénomènes  d'infection  purulente. 
Nous  ne  nous  y  arrêterons  pas. 

Les  phénomènes  que  nous  venons  de  décrire  s'accomplissent  généra- 
lement dans  l'espace  de  dix,  douze,  quinze  jours  au  plus.  Cependant  il 
n'est  pas  rare  de  voir  l'encéphalite  se  développer  très-rapidement,  et  les 
malades  succomber  en  vingt-quatre  heures.  D'autres  fois,  après  un  coup  I 
à  la  tête,  le  blessé  n'éprouve  que  des  accidents  très-légers,  qui  attirent 
à  peine  l'attention  du  chirurgien  ;  de  la  somnolence,  une  douleur  fixe  I 
vers  le  point  blessé,  sont  les  seuls  symptômes  que  l'on  observe,  avec  I 
quelques  vomissements  sympathiques.  Du  reste,  pas  de  lésion  du  côté  I 
de  la  sensibilité,  de  la  motilité  et  de  l'intelligence.  Ce  n'est  qu'au  bout 
d'un  temps  assez  long,  quelquefois  deux  ou  trois  mois,  que  l'on  ob-  I 
serve  les  symptômes  qui  peuvent  faire  soupçonner  la  présence  d'un 
abcès,  à  savoir,  des  convulsions  épileptiformes,  une  paralysie  plus  ou 
moins  étendue.  C'est  alors  le  plus  souvent  sous  l'influence  de  la  fatigue, 
du  coït,  d'excès  de  table,  d'une  émotion,  que  la  lésion  préventive, 
après  avoir  déterminé  une  irritation  persistante  de  l'encéphale,  fait 
explosion. 

Diagnostic.  —  A  la  première  période,  l'inflammation  du  cerveau  et 
de  ses  membranes  peut  être  confondue  avec  la  commotion,  la  contu- 
sion, la  compression  du  cerveau.  Cependant  on  pourra,  en  général,  la 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  511 

distinguer  de  ces  dernières  maladies  en  tenant  compte  de  l'époque  de 
son  invasion,  l'encéphalite  ne  se  manifestant  pas  d'ordinaire  immédia- 
tement après  la  blessure.  Quelques  auteurs  ont  insisté  sur  la  marche 
irrégulière  de  l'encéphalo-méningitc;  d'autres  ont  même  affirmé  que 
l'examen  ophthalmoscopique  de  l'œil  pouvait  servir  à.  différencier  les 
diverses  affections  :  c'est  ainsi  que,  dans  la  méningo-encéphalite,  la 
papille  serait  le  siège  d'un  œdème  péripapillaire,  d'ecchymoses  et.  de 
dilatations  veineuses,  tandis  que  dans  la  contusion  et  clans  la  compres- 
sion, ces  symptômes  seraient  moins  prononcés,  et  qu'ils  feraient 
même  entièrement  défaut  dans  la  commotion.  Or,  suivant  nous,  ces 
symptômes  sont  le  plus  souvent  inhérents  à  la  gravité  du  traumatisme 
primitif,  et  par  suite  sont  loin  d'avoir  la  valeur  dont  on  a  voulu  les 
doter  ;  mais  le  signe  le  moins  incertain  de  la  phlegmasie  encépha- 
lique est  tiré  de  la  réaction  fébrile.  Il  faut  surtout  prendre  garde  de  se 
laisser  tromper  chez  les  enfants  qui,  dans  la  crainte  d'être  grondés,  ne 
révèlent  pas  l'accident.  Si  l'enfant  est  trop  jeune  pour  parler  lui- 
même,  il  y  a,  comme  nouvelle  cause  d'erreur,  ce  point  que  les  servi- 
teurs chargés  de  la  garde  de  l'enfant,  pour  ne  pas  être  chassés,  dissi- 
mulent la  cause  véritable  du  mal.  J.  L.  Petit  et  Boyer  ont  montré 
qu'on  peut  ainsi  être  amené  à  prendre  pour  le  prodrome  d'une  fièvre 
éruptive,  pour  des  accidents  d'une  affection  nerveuse  ou  du  travail 
de  dentition,  les  symptômes  d'une  encéphalite  traumatique.  Le  con- 
traire peut  aussi  avoir  lieu,  quand,  l'enfant  ayant  fait  une  chute,  les 
maladies  susdites  débutent  par  des  symptômes  cérébraux.  Deux  fois 
J.  L.  Petit  arrêta  la  main  de  l'opérateur  qui  allait  trépaner  :  la  pre- 
mière fois  il  s'agissait  d'accidents  cérébraux  dépendants  de  la  den- 
tition, la  deuxième  fois  d'accidents  cérébraux  préludant  aune  érup- 
tion varioleuse. 

A  la  seconde  période,  il  est  habituellement  plus  facile  de  diagnosti- 
quer l'encéphalite  des  autres  affections  traumatiques  du  cerveau.  Par 
contre,  lorsqu'on  croit  à  la  présence  d'un  abcès,  est-il  possible,  par 
l'étude  seule  des  symptômes,  de  préciser  le  siège  de  la  collection  puru- 
lente? Nous  ne  le  pensons  pas.  Néanmoins,  voici,  d'après  les  recher- 
ches de  la  physiologie  moderne,  quelques  règles  dont  le  chirurgien 
pourra  chercher  à  profiter. 

Parmi  ces  dernières,  la  seule  incontestable  est  celle  de  l'action 
croisée  des  hémisphères  cérébraux  sur  la  myotilité  et  la  sensibilité; 
mais  les  suivantes  sont  moins  confirmées. 

La  lésion  des  lobes  antérieurs  du  cerveau,  celle  des  lobes  moyens, 
détermineraient  la  perte  de  la  mémoire,  notamment  celle  des 
substantifs,  des  chiffres,  des  noms  propres  et  la  perte  de  la  parole. 
Voici  un  fait  qui  vient  à  l'appui  des  doctrines  physiologiques  pro- 
fessées par  M.  Bouillaud.  Nous  avons  eu  l'occasion  de  l'observer  sur  un 


512  AFFECTIONS  LE  LA  TÈTE. 

jeune  garçon  qui  avait  eu  la  face  inférieure  du  lobe  antérieur  gauche 
labourée  par  une  balle;  mais  nous  ne  connaissons  aucun  fait  aussi  con- 
cluant que  le  suivant,  que  nous  devons  à  l'obligeance  de  Cullerier.  Un 
homme  en  état  d'ivresse  fut  apporté  à  l'hôpital  Saint-Louis  quelques 
instants  après  s'être  tiré  un  coup  de  pistolet  dans  la  tête  :  la  balle  avait 
frappé  la  racine  du  nez,  et  avait  enlevé  et  comme  désarticulé  le  coro- 
nal;  l'extrémité  des  lobes  antérieurs  du  cerveau  était  à  nu.  Ce  blessé 
parlait  beaucoup,  et  il  répétait  incessamment  les  mots  cœur,  carreau, 
trèfle,  pique,  atout.  L'un  des  médecins  qui  lui  prodiguaient  des  soins, 
voulant  constater  la  densité  de  la  portion  découverte  du  cerveau,  la 
comprima  du  doigt  dans  une  certaine  étendue  :  à  l'instant  même  la 
parole  cessa.  Cela  nous  frappa,  dit  Cullerier,  et  nous  recommençâmes 
l'expérience,  soit  avec  le  doigt,  soit  avec  une  spatule.  Quand  on  ne 
comprimait  qu'un  seul  côté,  il  n'y  avait  qu'une  légère  diminution  dans 
la  force  de  la  voix;  quand  on  comprimait  les  deux  lobes  en  même 
temps  et  brusquement,  non-seulement  on  arrêtait  la  parole,  mais  on 
coupait  brusquement  un  mot:  ainsi,  s'il  disait  trèfle,  il  était  facile  de 
l'arrêter  au  milieu,  et  l'on  n'entendait  que  trè;  de  même  pour  carriau, 
pour  atout,  on  lui  faisait  dire  à  peu  près  à  volonté  car,  at.  L'autopsie 
fut  faite  judiciairement,  sans  qu'il  fût  possible  à  Cullerier  de  vérifier 
quelle  était  l'étendue  des  lésions. 

D'autre  part,  on  a  vu  quelquefois  une  portion  assez  importante  des 
lobes  antérieurs  enlevée  sans  qu'il  y  ait  eu  de  troubles  de  la  parole.- 
C'est  ce  qui  eut  lieu  chez  le  malade  présenté  par  M.  Péan  à  l'Académie  ■ 
de  médecine  (voy.  p.  503).  Ce  malade  guérit  rapidement  en  conservant, 
toutes  les  fonctions  du  cerveau;  la  parole  demeura  facile,  l'intelligence  • 
elle-même  était  assez  nette  pour  que,  dès  le  second  jour,  il  pût  écrire  ■ 
de  longues  lettres;  à  peine  put-on  noter  un  léger  trouble  de  lat 
mémoire.  Enfin,  M.  A.  Guérin  a  observé  (Société  de  chirurgie,  20 1 
février  1867),  chez  un  homme  dont  le  crine  avait  subi  une  perteî 
de  substance  considérable,  que  le  lobe  antérieur  droit  du  cerveau î 
avait  pu,  pendant  vingt-trois  jours,  rester  exposé  à  l'air,  perdre  sa» 
consistance  et  être  frappé  de  gangrène,  sans  que  la  mémoire  et  les* 
autres  facultés  intellectuelles,  celles  du  langage  en  particulier,  parus- 
sent affectées.  Il  est  vrai  que  pour  ce  qui  est  de  la  faculté  du  langage, 
on  a  soutenu  que  la  troisième  circonvolution  du  côté  gauche  y  pré- 
sidait seule  et  que  chez  le  malade  de  M.  Guérin,  c'était  le  côté  droit 
qui  était  atteint. 

La  coordination  des  mouvements  semblerait  résider  dans  le  cervelet: 
les  lésions  de  cet  organe  ont  quelquefois  donné  lieu,  soit  à  une  ten- 
dance au  recul,  soit  au  désordre  des  mouvements,  soit  à  l'érection  du 
pénis,  soit  à  des  vomissements.  Le  principe  du  mouvement  des  metn- 
bres  supérieurs  a  été  placé  dans  les  couches  optiques,  et  celui  dessi 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  5.13 

membres  inférieurs  dans  les  corps  striés  :  cette  localisation,  admise 
par  quelques  observateurs,  a  été  rejetée  par  d'autres.  11  paraît  plus 
certain  que  la  lésion  des  corps  striés  détermine  le  mouvement  de  pro- 
pulsion en  avant  ;  celle  des  couches  optiques,  ou  des  pédoncules  céré- 
braux, le  mouvement  de  manège;  celle  des  pédoncules  cérébelleux 
moyens  et  des  fibres  transverses  et  superficielles  de  la  protubérance, 
le  mouvement  de  rotation  sur  l'axe  longitudinal  du  corps.  Les  épan- 
chemenls  dans  les  ventricules  semblent  produire  les  contractures;  les 
lésions  directes  de  la  protubérance  sont  caractérisées  par  une  hémi- 
plégie faciale  d'un  côté  et  une  paralysie  des  membres  du-côlé  opposé 
(paralysie  alterne  de  Gubler),  par  le  nystagmus,  le  strabisme,  et  par  la 
déviation  conjuguée  des  yeux  s'effectuant  du  côté  opposé  à  la  lésion; 
celles  de  la  protubérance,  au  voisinage  du  bulbe,  de  la  base  du 
cerveau  et  des  pédoncules  cérébraux,  déterminent  la  paralysie  géné- 
rale; les  lésions  du  bulbe  amènent  immédiatement  la  mort. 

D'autres  aperçus  enfin  sont  tout  à  fait  contestés,  et  par  les  physiolo- 
gistes, qui  ne  sont  pas  du  tout  d'accerd  à  leur  endroit,  et  par  les  clini- 
ciens, qui  en  demandent  en  vain  la  confirmation  aux  faits  quils  ont 
sous  les  yeux. 

Ainsi  on  a  cru  devoir  rapporter  à  un  certain  degré  de  compression 
exercée  sur  la  substance  nerveuse  les  phénomènes  de  résolution;  les 
contractures  aux  épanchements  siégeant  dans  les  ventricules;  les  con- 
vulsions et  l'hyperesthésie  à  l'irritation  et  à  l'éréthisme  des  centres 
nerveux;  le  tremblement  à  la  contusion  cérébrale;  les  convulsions 
encore  à  l'inflammation  des  méninges  de  la  voûte;  le  coma  à  celle  des 
méninges  de  la  base,  etc.,  etc. 

Mais  nous  ne  saurions  trop  mettre  en  garde  les  jeunes  praticiens 
contre  ces  tentatives  ingénieuses  que  l'observation  des  faits  renverse 
plus  vite  encore  qu'elle  ne  les  a  suscitées. 

Car  si  chez  quelques  malades  les  progrès  de  la  physiologie  moderne 
permettent  d'établir  une  relation  entre  le  siège  de  la  lésion  encépha- 
lique et  les  phénomènes  cliniques,  par  contre  il  en  est  d'autres  très- 
bizarres  qui  échappent  à  l'analyse,  parmi  lesquels  nous  choisirons  les 
deux  suivants  : 

Un  sous-officier  se  précipite  sur  une  bombe  enflammée  dont  il  veut 
éteindre  la  mèche.  La  bombe  éclate...  Mais  le  courageux  soldat  ne 
reçoit  aucune  blessure...  Seulement  l'ébranlement  est  tel,  qu'il  est 
depuis  cette  époque  sourd  et  muet. 

Tourmenté  par  une  hémiplégie  accidentelle  et  persistante,  un  homme 
se  tire  un  coup  de  pistolet  dans  la  bouche.  La  voûte  palatine  est  em- 
portée; la  balle  a  traversé  l'encéphale  et  est  venue  sortir  au  niveau 
de  la  suture  Iambdoïde.  Le  blessé  guérit  de  son  suicide  et  de  son 
hémiplégie. 

NÉLATON.  —  PATU.   CMR.  m    M 


514  AEEECTIONS  DE  LA  TETE. 

Pronostic.  — L'encéphalite  traumatique  est  une  ail'eciion  fort  grave 
presque  constamment  mortelle,  et  la  mort  peut  avoir  lieu  dans  la 
période  d'excitation  de  la  maladie,  aussi  bien  que  dans  la  période  de 
coma  et  de  paralysie.  Nous  devons  dire  cependant  que  l'on  a  observé 
quelques  guérisons,  môme  dans  des  cas  qui  paraissaient  désespérés,  1  I 
et  môme  après  l'élimination  de  parties  assez  considérables  du  cerveau; 
mais  malheureusement  ces  cas  sont  assez  rares.  11  arrive  quelquefois 
que,  pendant  le  cours  de  la  maladie,  un  mieux  évident  se  manifeste, 
les  symptômes  s'amendent,  la  fièvre  tombe;  le  chirurgien  doit  encore 
se  tenir  sur  ses  gardes,  et  user  de  grandes  précautions,  car  il  n'est  pas 
rare  de  voir  les  accidents  devenir  plus  graves  que  jamais,  et  la  mort 
survenir  à  une  époque  où  l'on  croyait  pouvoir  considérer  la  guérison 
comme  certaine. 

M.  Legouest  dit  être  peu  porté  à  admettre  la  compression  du  cer- 
veau  par  des  épanchements  de  pus  :  d'une  part,  suivant  cet  auteur,  la 
compression  du  cerveau  par  le  pus,  si  elle  existe,  est  lente,  graduée 
ou  disséminée,  et,  par  conséquent,  supportée;  d'autre  part,  tous  les  : 
chirurgiens  ont  rencontré  des  cas  où  de  vastes  collections  purulentes 
n'ont  déterminé  aucun  symptôme,  tandis  qu'ils  ont  vu  de  très-petits 
abcès  donner  lieu  aux  phénomènes  les  plus  graves.  Ce  serait  alors 
plutôt  comme  corps  étranger  que  comme  corps  comprimant  que  le j 
pus  révélerait  sa  présence. 

Traitement.  — Le  traitement  de  l'encéphalite  traumatique  doit  varier 
avec  les  diverses  périodes  de  la  maladie  :  pendant  la  première  période, 
on  s'attachera  à  combattre  l'inflammation;  l'indication  spéciale  de  la 
deuxième  période  sera  l'évacuation  du  pus. 

Première  période.  —  Le  traitement  antiphlogistique  le  plus  éner- 
gique devra  être  mis  en  pratique  dès  que  les  premiers  symptômes 
d'encéphalite  apparaîtront.  Ainsi,  dès  qu'aux  accidents  de  commotion 
ou  de  contusion  cérébrale  se  joindront  de  la  douleur  de  tête  et  de  la  i 
réaction  fébrile,  on  ne  devra  pas  hésiter  à  tirer  du  sang  en  grande- 
abondance,  de  façon  même  à  provoquer  la  syncope.  De  larges  saignées 
seront  faites  matin  et  soir,  autant  que  les  forces  du  malade  le  per- 
mettront. On  ne  devra  pas  renoncer  à  l'emploi  de  ce  moyen  tant  que  la 
plénitude  et  la  fréquence  du  pouls  persisteront  (1).  Des  sangsues 
seront  appliquées  aux  régions  mastoïdiennes,  et  d'une  manière  con- 
stante, ainsi  que  le  prescrit  Sanson,  afin  d'obtenir  un  écoulement  de 
sang  permanent,  ou  bien  sur  la  plaie,  comme  le  prescrivent  Gama,  Bé- 
gin  et  Malgaigne.  Ces  émissions  sanguines,  locales  ou  générales,  seront 

(1)  A.  Paré  tira  vingt-sept  palettes  de  sang,  et  J.  L.  Petit,  ayant  fait,  malgré  deux  de 
ces  officiers  de  santé  qui  s'élèvent  moins  par  leur  savoir  que  par  leur  politique  ou  I 
leur  bassesse,  une  septième  saignée,  sauva  son  malade. 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  M  T. 

continuées  aussi  longtemps  que  la  maladie  semblera  résister,  pendant 
quinze  jours  s'il  le  faut,  et  ne  seront  suspendues  que  graduellement  et 
avec  les  plus  minutieuses  précautions.  L'émétiquc  en  lavage  si  heu- 
reusement employé  par  Desault,  le  calomel  à  dose  altérante,  des  laxa- 
tifs, seront  administrés  pour  exercer  une  dérivation  sur  le  canal 
intestinal  s'il  est  resté  sensible  ;  des  rubéfiants,  vésicatoires,  sinapisme-, 
seront  appliqués  sur  les  membres  inférieurs;  on  devra  en  outre  pos>  i 
un  lar°e  vésicatoire  à  la  nuque  et  un  autre  sur  toute  la  tête,  vésacatoire 
que  Ton  fera  suppurer  pendant  quelques  jours,  et  que  l'on  remplacera 
aussitôt  qu'il  sera  sec. 

Les  réfrigérants  seront  employés  avec  la  plus  grande  précaution,  dans 
la  crainte  de  déterminer  une  réaction  funeste,  et  si  cette  réaction  se 
manifestait,  il  faudrait  être  prêt  à  de  nouvelles  émissions  sanguines. 
Quant  aux  vomitifs,  ils  devront  être  rigoureusement  repoussés,  en  raison 
des  congestions  vers  la  tête  qu'ils  pourraient  déterminer,  et  aussi  en 
raison  de  leur  inefficacité  probable  à  produire  le  vomissement. 

Si  l'on  avait  quelques  raisons  pour  soupçonner  la  présence  d'une 
esquille  ou  de  tout  autre  corps  étranger,  on  devrait  procéder  à 
l'extraction  de  ce  corps  étranger,  en  se  conduisant  d'ailleurs  d'après 
les  préceptes  que  nous  avons  tracés  en  traitant  des  fractures  du  crâne. 
Une  diète  sévère,  le  repos  le  plus  absolu,  seront  recommandés  au 
malade. 

Seconde  période.  —  Dès  que  des  symptômes  de  suppuration  se  mani- 
festent, le  malade  est  voué  à  une  mort  certaine,  si,  à  l'aide  de  l'opération 
du  trépan,  on  ne  facilite  la  sortie  du  pus,  qui  est  tantôt  réuni  en  foyers 
de  volume  très-variable  et  situé  plus  ou  moins  profondément  dans 
l'épaisseur  du  cerveau,  tantôt  étalé  en  couches  plus  ou  moins  épaisses 
à  la  surface  de  l'organe;  mais  malheureusement  l'opération  du  trépan 
•est  rarement  suivie  de  succès.  Il  ne  faut  pas  oublier  que  le  trépan 
est  pratiqué  ici  pour  une  affection  extrêmement  grave,  et,  bien  que 
cette  opération  ne  soit  pas  dangereuse  par  elle-même,  il  n'est  pas 
étonnant  que  les  chirurgiens,  effrayés  par  le  trop  grand  nombre  d'in- 
succès, aient  hésité  à  la  pratiquer.  Une  autre  circonstance  vient  encore, 
dans  beaucoup  de  cas,  rendre  cette  opération  très-incertaine.  En  effet, 
on  croit  à  l'existence  d'un  abcès  dans  le  cerveau,  mais  on  ne  peut 
préciser  le  siège  de  cet  abcès,  ni  dire  dans  quel  point  le  crâne  devra 
être  perforé.  A  la  vérité,  grâce  aux  travaux  de  M.  Bouillaud,  de 
Flourens,  Fouille,  Pinel-Granchamp,  Caze,  etc.,  on  peut  avoir  quel- 
ques données  sur  le  siège  de  la  suppuration;  mais,  comme  nous 
l'avons  dit  plus  haut,  ces  données  ne  permettent  pas  toujours  d'arriver 
•d'une  manière  certaine  sur  le  point  malade.  Dans  cette  circonstance, 
mous  ne  saurions  taxer  de  timidité  le  chirurgien  qui  hésiterait  â  appli- 
quer une  couronne  de  trépan ,  mais  nous  ne  blâmerions  pas  la  bar- 


.~>1()  AFFECTIONS  l»E  LA  TÊTE. 

diesse  de  celui  qui  aurait  percé  le  crâne,  fûl-il  même  tombé  sur  un 
point  autre  que  celui  qui  est  le  siège  de  la  suppuration. 

Lorsque  sous  la  plaie  dos  téguments  on  trouve  le  péricrâne  décollé, 
l'os  comme  nécrosé,  il  est  probable  que  la  dure-mère  est  décollée  au- 
dessous,  et  que  là  est  le  foyer  purulent  ;  s'il  existe  une  fracture  dJ 
os  du  crâne,  c'est  encore  dans  ce  point  qu'on  peut  appliquer  une  cou- 
ronne de  trépan  ;  il  en  sera  de  môme  si  la  douleur  est  fixe  en  un  point 
du  crâne. 

La  perforation  du  crâne  n'est  pas  toujours  suffisante  pour  évacuer  [rt 
foyer  sanguin;  l'épanchcment  peut  se  trouver  sous  la  dure-mère,  et 
dans  certains  cas  on  pourra  sentir  la  fluctuation  :  cette  membrane 
sera  incisée.  Enfin,  le  bistouri  pourra  môme  être  porté  dans  la  substance 
cérébrale  :  c'est  ce  que  fit  Dupuylron  dans  un  cas  que  nous  avons 
déjà  cité. 

Si  une  portion  du  cerveau  s'engage  dans  l'intervalle  que  laissent  les 
fragments  d'une  fracture  ou  dans  l'ouverture  qui  résulte  de  l'application 
<Lune  couronne  de  trépan,  il  faut  bien  se  garder  de  faire  à  sa  surface 
aucune  application  irritante,  sous  prétexte  de  bâter  la  cbute  des  parties 
mortifiées  de  cet  organe  ;  il  suffira  d'avoir  recours  à  des  fomentations 
émollientes. 

Quand,  par  bonheur,  le  malade  échappe  au  pronostic  si  grave  de  la 
méningo-encéphalite,  il  est  d'observation  que  la  convalescence  est 
rapide.  Mais  si  franche  que  puisse  être  cette  convalescence,  il  faut 
se  garder  d'abandonner  le  malade  à  lui-même. 

Irritation  cérébrale.  —  Comme  complément  de  l'histoire  de  l'encé- 
phalite traumatique,  nous  devons  faire  connaître  en  quelques  mots 
certains  effets  des  blessures  de  la  tète,  auxquels  Velpeau  avait  donné 
le  nom  d'irritation  :  «  L'irritation  cérébrale  est  annoncée  par  un  senti- 
ment de  piqûre,  par  des  élancements  profonds,  par  une  douleur  vive 
et  rayonnante,  par  des  mouvements  convulsifs  et  des  symptômes  irré- 
guliers de  paralysie,  qui  augmentent  et  diminuent  alternativement  de 
manière  que  le  malade  paraisse  tour  à  tour  menacé  d'une  mort  pro- 
chaine, ou  sur  le  point  de  recouvrer  la  santé.  L'intelligence  est  en 
général  conservée,  seulement  les  fonctions  de  quelques  sens  peuvent 
être  altérées.  11  n'y  a  ni  coma,  ni  stupeur,  ni  léthargie.  —  Lorsqu'on 
observe  soit  l'ensemble,  soit  au  moins  les  plus  tranchés  de  ces  signes, 
et  qu'il  existe  une  blessure  à  la  tête,  le  cerveau  est  irrité  par  quelques 
corps  étrangers  venus  du  dehors  ou  formés  à  l'intérieur.  »  (De  l'o/»  ra- 
tion du  trépan  dans  les  plaies  de  tête,  par  Velpeau,  thèse  de  concours, 
1834,  page  112.)  Le  même  chirurgien  conseillait,  dans  ces  cas,  de  pra- 
tiquer l'opération  du  trépan,  et  il  faisait  remarquer  que,  du  reste,  les 
symptômes  que  nous  venons  d'indiquer  ont  quelquefois  cédé  à  la  tré- 
panation, alors  qu'on  n'avait  pas  trouvé  de  corps  étrangers,  et  même 


AFFECTIONS  TRAUMA.TIQUES  DK  LA  TÈTK.  517 

Sùoique  l'opération  n'eût  pas  été  terminée.  [1 cite  à  ce  dernier  sujet 
deux  cas,  l'un  tiré  de  Loysean(0/«. mëd.-chir.,  1617,  page88),et  l'autre 
qui  lui  avait  été  communiqué  verbalement  par  M.  Monod. 


Compression  du  cerveau. 


La  compression  du  cerveau  est  un  accident  que  l'on  observe  a^sc/. 
fréquemment  à  la  suite  des  blessures  de  la  tête  :  en  effet,  il  y  a  com- 
pression toutes  les  l'ois  que  les  os  du  crâne  fracturés  sont  enfonces, 
qu'uncorpsétrangerséjournedans 
la  boite  crânienne,  qu'un  vaisseau 
ouvert  par  le  fait  d'une  lésion  de  la 
tête  a  déterminé  un  épanchement; 

enfin,  lorsque  la  suppuration  du 

cerveau  a  donné  naissance  à  un 

abcès.  Quatre  causes  peuvent  donc 

être  assignées  a  la  compression  du 

cerveau,  considérée  comme  acci- 
dent consécutif  aux  plaies  de  la 

tète:  1e  l'enfoncement  des  os  du 

crâne  ;  2°  les  corpsétrangers;  3°  les 

épanchements  de  sang;  k°l'épan- 

chement  du  pus.  Les  phénomènes 

qui  accompagnent  l'enfoncement 

des  os  du  crâne  on  t  été  décrits  avec 

les  fractures  ;  la  compression  par 

le  pus  a  trouvé  place  dans  l'histoire 

de  l'encéphalite  traumalique;  celle 

qui  est  déterminée  par  la  présence 

de  corps  étrangers  a  été  étudiée  au 
chapitre  des  complications  des  Fie.  102 
plaies  contuses  du  cerveau:  nous 
n'aurons  donc  à  nous  occuper  ici 
que  des  épanchements  de  sang. 

Kl'ANCUIÏMENT  DE  SANG  A  L'INTÉ- 
RIEUR DU  CRANE.  —  ÉTIOLOGIE.  — 

Plusieurs  ordres  de  causes  peu- 
vent amener  la  division  d'un  vaisseau  sanguin,  et  déterminer  un  épan- 
cuement.  Nous  allons  passer  ces  diverses  causes  en  revue. 

Les  fractures  du  crâne  sont  assez  souvent  suivies  d'épanchement  ;  en 
«et  les  va.sseaux  du  diploé,  les  veines  émissaires  de  Santorini,  peuvent 
'  ne  rompus,  etlesangpeul  s'échapper  cnlrc  la  table  interne  du  crâne  el 


Fracture  du  crâne,  épancliemenl 
sanguin  consécutif  à  la  lésion  de  l'artère 
méningée  moyenne. 

A.  Ligne  de  fracture.  —  B.  Articulation  du  pariétal 
et  du  temporal.  —  C.  Dure-mère.  —  D.  Epanch<- 
ment  sanguin  décollant  la  dure-mère  et  tenant  à  mit 
lésion  de  la  méningée  moyenne. — (Pièce  recueillie 
par  M.  B.  Anger,  à  l'amphithéâtre  des  hôpitaux.) 


AFFECTIONS  JJE  LA  TÊTE. 

la  dure-mère,  qu'il  décolle;  à  plus  forte  raison  l'épanchement  se  pro- 
duira-t-il  si  une  pointe  osseuse  est  venue  percer  un  des  sinus,  blesser» 
l'artère  méningée  moyenne  (voy.  fig.  102),  déchirer  les  enveloppes  du. 
cerveau  ou  cet  organe  lui-môme.  On  a  même  vu  dans  deux  cas,  excep- 
tionnels il  est  vrai,  la  veine  jugulaire  et  l'artère  carotide  interne  blessées 
et  donnant  lieu  aux  épanchements  dont  nous  parlons.  Mais  les  blessures 
les  plus  communes  sont  celles  des  artères  ethmoïdales,  occipitales, 
pharyngiennes  inférieures,  sphéno-épineuses,  vertébrales,  qui,  péné- 
trant dans  le  crâne,  se  distribuent  aux  méninges  ;  celles  des  artères 
mêmes  du  cerveau,  cl  des  diverses  terminaisons  delà  carotide  interne. 

La  contusion  du  cerveau,  en  déterminant  la  déchirure  des  capillaires 
ramifiés  dans  la  pulpe  cérébrale,  donne  au  détritus  qui  résulte  de  la 
désorganisation  une  teinte  rouge  brun,  une  coloration  lie  de  vin  qui  a 
déjà  été  signalée  plus  haut.  Cette  coloration  est  due  à  une  certaine 
quantité  de  sang  sortie  des  capillaires  ;  on  conçoit  que  si  la  quantité  de 
sang  versée  devient  plus  considérable,  outre  la  contusion,  on  aura 
affaire  à  un  épanchement;  toutefois  cette  complication  ne  se  mani- 
feste que  lorsqu'il  existe  une  solution  de  continuité  assez  étendue  de 
la  pulpe  cérébrale.  Comme  les  épanchements  causés  par  les  fracturer-, 
ceux-ci  peuvent  avoir  pour  siège,  soit  le  point  même  qui  a  été  frappe, 
soit  le  point  de  la  sphère  cérébrale  diamétralement  opposé.  Ils  peuvent 
aussi  être  doubles  et  occuper  les  deux  extrémités  du  même  diamètre. 

Les  plaies  pénétrantes  du  crâne  sont  encore  suivies  d'épanchement 
lorsqu'un  vaisseau  a  été  blessé  ;  cet  accident  est  d'autant  plus  à  craindre 
que  la  plaie  des  os  et  des  téguments  est  plus  étroite  :  aussi  une  plaie  pat- 
instrument  piquant  amène-t-elle  un  épanchement  que  l'on  n'observe 
pas  s'il  existe  une  large  solution  de  continuité  aux  os  du  crâne.  Dans  ce 
dernier  cas,  en  effet,  le  sang,  trouvant  une  issue  facile,  sort  par  la 
plaie,  et  il  ne  s'accumule  pas  dans  la  cavité  crânienne.  Pour  qu'on  ait 
lieu  de  craindre  la  formation  d'un  épanchement,  il  faut  que  la  plaie 
ait  peu  d'étendue  ou  de  largeur,  et  que  l'instrument  qui  l'a  produite 
soit  aigu  et  de  petit  calibre  .  Ces  conditions  sont  le  phas  souvent  rem- 
plies clans  les  plaies  de  l'orbite.  Néanmoins  elles  peuvent  l'être  encore 
dans  certaines  plaies  de  la  voûte  du  crâne.  C'est  ainsi  que  Morgagni  a 
vu,  chez  un  paysan  qui  avait  reçu  à  la  tête  un  coup  de  sabot  pointu,  le 
sinus  longitudinal  supérieur  divisé,  le  cerveau  traversé,  et  le  ventricule 
latéral  gauche  ouvert  et  rempli  de  sang  coagulé.  Gulhrie  rapporte 
aussi  l'observation  d'un  enfant  de  quatre  ans  sur  lequel  le  sinus  lon- 
gitudinal supérieur  avait  été  ouvert  par  une  dent  de  râteau  qui  avait 
pénétré  près  de  la  fontanelle  antérieure.  Mais  ce  sont  les  plaies  par 
armes  à  feu  qui  fournissent  le  plus  d'exemples  de  ces  sortes  d'épan- 
chements. 

;  Citons  encore  les  épanchements  qui  se  forment  à  la  suite  d'une  chute 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  Ô19 

l'aile  d'un  lieu  élevé  sur  les  pieds  ou  sur  les  genoux.  On  conçoit  facile- 
ment que  si,  en  pareille  circonstance,  on  a  pu  observer  des  fractures 
du  crâne  causées  par  le  contre-coup,  la  môme  action  puisse  produire 
des  déchirures  de  vaisseaux  et  par  suite  des  épanchements. 

Variétés.  —  Les  symptômes  qui  annoncent  à  l'observateur  la  forma- 
lion  d'un  épanchementne  se  manifestent  pas  toujours  immédiatement 
jtprès  l'accident;  c'est  ce  qui  a  fait  diviser  les  épanchements  en  pri- 
mitifs et  consécutifs.  Nous  ne  saurions  admettre  cette  distinction:  en 
effet,  qu'un  vaisseau  volumineux  soit  blessé,  que  le  sang  s'épanche 
dans  des  parties  peu  résistantes  et  où  sa  présence  comprime  les  por- 
tions du  cerveau  les  plus  importantes,  à  la  base  du  crâne  par  exemple, 
les  symptômes  de  l'épanchement  se  manifesteront  tout  à  coup;  mais 
si  des  vaisseaux  peu  nombreux,  d'un  petit  calibre,  versent  lentement 
le  sang  à  la  surface  du  cerveau,  les  accidents  n'apparaîtront  que  plus 
tard,  ou  même  l'épanchement  pourra  se  résorber  sans  qu'aucun  sym- 
ptôme soit  venu  déceler  sa  présence  cet  épanchement  n'en  est  pas 
moins  primitif.  Quant  à  cette  espèce  d'épanchement  consécutif  déter- 
miné par  le  déplacement  d'un  caillot  à  la  période  de  suppuration,  on 
en  conçoit  à  la  rigueur  la  possibilité,  mais  ce  fait  n'a  jamais  été  démon  - 
tré.  Comment  d'ailleurs  reconnaître,  à  cette  époque,  si  la  compression 
est  déterminée  par  le  pus  ou  par  le  sang?  Nous  rejetons  donc  cette 
division  des  épanchements  en  primitifs  et  consécutifs  comme  purement 
hypothétique,  l'apparition  des  symptômes  de  l'épanchement  ne  pou- 
vant être  suffisante  pour  la  justifier. 

Anatomie  pathologique.  —  La  quantité  de  sang  épanché  peut  varier 
depuis  k  à  5  grammes  jusqu'à  200  grammes,  et  môme  davantage.  Mais 
les  cas  où  cette  quantité  dépasse  250  grammes  sont  rares,  et  il  faut 
alors  invoquer  le  refoulement  du  liquide  sous-arachnoïdien  dans  le 
canal  vertébral  et  le  tassement  de  la  matière  cérébrale  pour  expliquer 
la  formation  de  collections  aussi  considérables  dans  une  cavité  close  et 
à  parois  inextensibles.  Cette  quantité  de  sang  épanché  est  d'ailleurs 
subordonnée  à  la  nature  du  vaisseau  blessé  et  à  la  résistance  des  par- 
ties au  milieu  desquelles  se  fait  l'épanchement.  Une  blessure  de  l'artère 
méningée  moyenne  donnera  lieu  à  un  épanchement  sanguin  plus  con- 
sidérable que  la  blessure  d'une  petite  veine;  un  des  larges  sinus  de  la 
dure-mère  devra,  toutes  choses  égales  d'ailleurs,  donner  plus  de  sang 
qu'un  des  vaisseaux  du  diploé. 

Le  sang  peut  s'accumuler  :  t°  entre  les  os  du  crâne  et  la  dure-mère; 
2°  dans  la  cavité  de  l'arachnoïde  ;  3°  entre  les  filaments  vasculaires  qui 
forment  la  pie-mère  ;  k°  dans  l'épaisseur  du  cerveau  ou  dans  les  cavités 
ventriculaires. 

Les  épanchements  entre  le  crâne  et  la  dure-mère  sont  les  plus  fré- 
quents ;  ils  surviennent  presque  toujours  à  l'occasion  des  fractures, 


f)20  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

quelquefois  après  une  simple  contusion  des  parois  du  crâne;  ils  sont 
souvent  très-considérables,  bien  circonscrits,  et  se  présentent  sous  la 
forme  de  caillots  assez  fermes;  d'autres  fois  on  les  trouve  en  nappe 
plus  ou  moins  étendue  et  d'une  épaisseur  variable.  Ces  épanchements 
sont  d'autant  plus  considérables,  que  la  dure-mère  est  moins  adhé- 
rente ;  aussi  ceux  de  la  base  du  crâne  sont-ils  ordinairement  moins 
volumineux  que  ceux  de  la  voûte.  Le  cerveau,  dans  le  point  coi  n  - 
pondant  à  ces  épanchements,  présente  à  sa  surface  une  dépression  plus 
ou  moins  profonde,  qui  persiste  assez  longtemps  après  l'ablation  du 
caillot. 

Les  épanchements  qui  se  forment  dans  la  substance  cérébrale  sont 
généralement  assez  bien  circonscrits  et  formés  par  du  sang  coagulé, 
comme  les  précédents;  ils  n'occupent  guère  que  la  surface  de  l'organe, 
et  il  est  fort  rare  d'observer  que  ces  collections  soient  établies  dans 
la  substance  même  de  l'encéphale.  Dans  ces  cas  exceptionnels,  elles 
s'y  conduisent  comme  les  épanchements  apoplectiques.  Les  épanche- 
ments qui  se  font  dans  les  ventricules  s'étendent  ordinairement  dans 
toutes  les  cavités  ventriculaires,  qui  se  trouvent  remplies  de  caillots; 
néanmoins  on  a  observe  des  épanchements  exactement  limités  à  un 
seul  ventricule.  Valsalva  raconte  qu'un  homme  de  soixante  ans  s'étant 
frappé  la  tête,  il  y  eut  paralysie  du  bras  gauche,  perte  de  la  voix,  et 
mort  cinq  jours  après  l'accident  :  à  l'autopsie,  on  trouva  environ  deux 
onces  de  sang  dans  le  ventricule  latéral  droit  du  cerveau.  Il  n'en  est  pas 
de  même  des  épanchements  qui  s'opèrent  dans  l'arachnoïde  ;  en  effet, 
le  sang,  ne  trouvant  aucun  obstacle,  s'étend  entre  les  feuillets  séreux, 
se  mêle  à  la  sérosité  arachnoïdienne  ;  l'épancbement  s'étend  en  cou- 
che liquide  sur  une  très-large  surface.  Quant  à  l'épanchement  qui  se 
forme  dans  la  pie-mère,  là  le  sang  trouve  le  liquide  céphalo-rachidien 
auquel  il  se  mêle,  et  s'étend  sans  obstacle  dans  les  mailles  de  la  pie- 
mère,  autour  des  circonvolutions  cérébrales. 

Quelques  auteurs  ont  signalé  des  épanchements  qui  se  seraient  dé- 
versés entre  la  dure-mère  et  l'arachnoïde.  Nous  pensons,  avecVelpeau 
et  M.  Baillarger,  que  ces  observateurs  ont  été  induits  en  erreur  par  la 
présence  d'un  feuillet  séreux  de  nouvellejormation  à  la  face  interne 
du  caillot. 

Que  devient  le  sang  épanché  dans  l'intérieur  du  crâne  ?  Trois  choses 
sont  possibles  :  1°  ce  -sang  est  absorbé;  2°  il  subit  une  altération  pu- 
tride ;  3°  il  se  transforme  en  tissus  accidentels  hétéromorphes. 

1°  Quelques  auteurs  ont  douté  de  la  possibilité  de  l'absorption  des 
épanchements  sanguins  entre  le  crâne  et  la  dure-mère.  Velpeau  a  fait 
observer  avec  juste  raison  que  les  parois  du  foyer  étant  formées  parles 
os  du  crâne  et  la  dure-mère,  sont  disposées  peu  favorablement  pour 
l'absorption,  et  il  a  rapporté,  dans  sa  Thèse  sur  le  trépan  (1S3/i.  p.  63), 


AFFECTIONS  TBAUMATIQUES  DE  LA  TKTE.  521 

un  cas  très-remarquable  où  fépanchement  qui  siégeait  dans  le  lobe 
gauche  avait  séjourné  pendant  cinquante-quatre  jours  sans  causer  d'ac- 
cidents; le  sang  qui  le  formait,  et  dont  la  quantité  pouvait  être  évaluée 
à  120  grammes,  était  sec,  coagulé  et  exempt  de  toute  altération.  Ce- 
pendant l'accomplissement  de  l'absorption  du  caillot  dans  les  bosses 
sanguines,  dans  le  céphalcmatome,  qui  se  trouvent  anatomiquement 
dans  des  conditions  presque  identiques,  nous  permettent  de  croire 
que  l'absorption  peut  faire  également  disparaître  les  foyers  intra-crà- 
niens.  L'absorption  doit  se  faire  avec  beaucoup  plus  de  facilité  lorsque 
l'épanchement  s'est  produit  dans  les  cavités  séreuses;  en  effet,  le  sang 
se  trouve  mêlé  à  du  liquide  facilement  absorbable,  et  lui-même  peut 
disparaître  avec  assez  de  rapidité.  Dans  le  cerveau,  l'absorption  s'opère 
aussi  et  par  le  même  mécanisme  qu'à  la  suite  des  hémorrhagies  spon- 
tanées de  cet  organe. 

2°  L'altération  putride  (la  plus  grave  des  terminaisons  des  épanche- 
ments)  apparaît  au  bout  d'un  temps  quelquefois  assez  court  ;  le  caillot 
sanguin  perd  sa  cohésion,  il  devient  liquide,  prend  une  couleur  noi- 
râtre ;  bientôt  l'inflammation  commence  à  se  manifester  dans  les  parois 
du  foyer  qui  le  recèle  ;  le  sang,  mélangé  aune  certaine  quantité  de  pus, 
ne  tarde  pas  à  se  dénaturer  complètement.  Le  pus  agit  alors  de  la 
manière  la  plus  fâcheuse  sur  le  crâne,  sur  les  enveloppes  du  cerveau 
et  sur  le  cerveau  lui-même  :  c'est  ainsi  que  l'on  a  vu  le  crâne  être 
atteint  de  nécrose  et  se  perforer  au  niveau  de  l'abcès,  les  méninges 
et  le  cerveau  s'enflammer,  la  dure-mère  s'ouvrir,  le  pus  s'épancher 
dans  l'arachnoïde,  et  devenir  par  sa  présence  une  nouvelle  source  d'ac- 
cidents. 

3°  Certaines  tumeurs  fibreuses,  encéphaloïdes,  fibrineuses,  des 
kystes,  etc.,  développés  clans  l'intérieur  du  crâne,  ont  été  considérés 
par  quelques  auteurs  comme  ayant  été  déterminés  par  la  transforma- 
tion d'un  caillot  qui  aurait  subi  une  dégénérescence  particulière.  Cette 
doctrine  comptait  de  nombreux  partisans,  mais  elle  nous  paraît  loin 
d'avoir  répondu  à  toutes  les  objections  qui  lui  ont  été  faites.  Néanmoins 
nous  citerons  ici  deux  observations- qui  peuvent  paraître  assez  con- 
cluantes. A  l'autopsie  d'un  homme  de  soixante -neuf  ans,  Leriche  trouva 
les  traces  d'une  ancienne  fracture  avec  écarlement,  occupant  presque 
toute  la  longueur  de  la  voûte  crânienne  du  côté  gauche,  et  du  même 
côté,  dans  la  cavité  de  l'arachnoïde,  un  kyste  d'égale  étendue,  de  S  à 
10  millimètres  d'épaisseur,  à  parois  épaisses,  rempli  d'une  espèce  de 
gelée  transparente  avec  quelques  débris  de  caillots  sanguins,  et  couché 
dans  une  sorte  de  sillon  déterminé  par  la  pression  qu'il  avait  exercée 
sur  la  substance  cérébrale.  Comme  la  fracture  remontait  à  quinze  ans, 
que  depuis  cette  époque  le  sujet  s'était  toujours  bien  porté,  et  que  six 
mois  seulement  avant  sa  mort  il  s'était  aperçu  de  céphalalgie  cl  d'é- 


522  AFFECTIONS  DIS  LA  TÊTE. 

tourdissenient,  il  n'est  pas  déraisonnable  de  penser  que  l'origine  de  ce 
kyste  remontait  à  la  formation  d'un  épanchement  consécutif  à  la  frac- 
ture. Dans  un  autre  cas,  cité  par  Gama  [Traité  des  plaies  de  tête, 
p.  284),  à  l'autopsie  d'un  soldat  qui  succomba,  après  deux  ans, 
à  une  blessure  du  crâne  avec  enfoncement,  on  trouva  sous  la  fracture 
et  dans  le  lobe  cérébral  correspondant,  un  corps  jaune  verdâtre,  dense, 
du  volume  et  de  la  l'orme  d'un  œuf  de  pigeon,  pourvu  d'expansions 
irrégulières  prolongées  jusqu'aux  membranes  encépbaliques,  et  en- 
touré d'une  sorte  de  trame  vasculeuse  résistante.  Les  nerfs  olfactifs 
réduits  à  l'état  de  minces  filaments,  les  nerfs  optiques  aplatis  et  atro- 
phiés au  devant  de  leur  entrecroisement,  la  fracture  consolidée,  les 
adhérences  de  la  dure-mère  et  de  l'arachnoïde  à  la  partie  antérieure 
des  deux  hémisphères  du  cerveau  ramollis,  tous  ces  désordres  expli- 
quaient les  accidents  qui,  depuis  deux  ans,  avaient  peu  à  peu  affaibli 
le  malade  et  témoignaient  du  travail  de  transformation  qu'avait  subi 
l'épanchement. 

Symi'tomatologie.  —  Nous  admettons  que  l'épanchement  est  assez 
considérable  et  s'est  formé  rapidement,  car  l'observation  et  l'expérience 
ont  démontré  que  la  compression  exercée  lentement  à  la  périphérie  du 
cerveau  produit  peu  d'effet,  à  moins  qu'elle  ne  soit  considérable.  11 
semble  que  l'organe  soit  susceptible  de  s'habituer  à  cet  état  de  gfine,  et 
puisse  recouvrer  plus  ou  moins  complètement  ses  fondions.  On  observe 
des  troubles  du  côté  des  fonctions  de  l'encéphale.  Il  y  a  perte  de 
rintelligence,  de  la  mémoire,  abolition  partielle  des  fonctions  des 
organes  des  sens;  les  pupilles  sont  tantôt  élargies,  tantôt  rétrécies, 
quelquefois  elles  ont  conservé  leur  dimension,  le  plus  souvent  elles 
sont  immobiles.  La  rétine  est  quelquefois  ecchymosée  et  peut  mon- 
trer à  l'ophthalmoscope  des  veines  gonflées  et  flexueuses.  La  sensi- 
bilité et  la  myotilité  sont  abolies,  ou  plus  ou  moins  perdues  dans  Ja 
moitié  du  corps  opposée  à  l'épanchement.  Bauchet  a  noté  que  sous 
l'influence  d'un  épanchement  sanguin  siégeant  à  la  surface  d'un 
des  hémisphères  ou  dans  les  anfractuosités  cérébrales,  on  constate 
chez  les  malades  une  tristesse  et  une  irritabilité  caractéristiques. 
La  respiration  se  fait  avec  un  bruit  particulier.  C'est  celte  espèce 
de  ronflement  que  fait  entendre  un  homme  endormi  (respiration 
stertoreuse).  La  circulation  est  ralentie,  le  pouls  est  à  la  fois  lent 
et  petit.  Tantôt  il  y  a  rétention  complète  des  urines  et  des  ma- 
tières fécales;  quelquefois,  au  contraire,  incontinence.  Quelques 
auteurs  pensent  que  l'épanchement,  sanguin  amène  promptement  la 
mort,  qui  est  ici  produite  uniquement  par  la  compression  cérébrale  ; 
cependant  c'est  là  une  question  fort  difficile  a  juger,  car  un  épan- 
chement existe  rarement  sans  commotion,  contusion  ou  plaie  du 
cerveau.  Comment  alors  faire  exactement  la  part  qui  revient  à  cha- 


AFFECTIONS  TRAUMA.TIQTJÊS  DE  LA  TÈTE.  52S 

cune  de  ces  lésions  dans  la  production  dos  accidents?  D'autres  au- 
teurs, au  contraire,  pensent  que  la  compression  exercée  par  le  caillot 
sanguin  est  incapable  d'amener  la  mort,  et  ils  se  fondent  sur  l'expéri- 
mentation faite  sur  des  animaux  qu'il  a  élé  impossible  de  faire  périr 
en  leur  injectant  dans  la  cavité  crânienne  des  quantités  assez  grandes 
de  liquide. 

Lorsque  l'épancbement  est  moins  considérable,  il  y  a  seulement 
de  la  somnolence,  de  l'hébétude,  de  la  lenteur,  peu  de  douleur, 
un  peu  d'engourdissement,  à  peine  de  la  paralysie,  quelquefois  môme 
il  n'y  a  aucun  autre  symptôme  que  ceux  de  la  contusion.  Dans  cer- 
taines circonstances,  il  y  a,  outre  les  signes  indiqués,  des  mouvements 
convulsifs  auxquels  succède  la  paralysie;  tantôt,  enfin,  on  observe  la 
paralysie  du  mouvement  d'un  côté,  et  des  convulsions  de  l'autre;  mais 
ce  concours  de  symptômes  indique  des  lésions  multiples  de  l'encéphale. 

C'est  alors  à  la  contusion  ou  à  l'inflammation  du  cerveau  qu'il  con- 
vient de  rapporter  les  phénomènes  convulsifs,  la  compression  simple 
ne  donnant  lieu  qu'à  des  signes  de  paralysie. 

Les  suites  des  épanchements  varient  encore  suivant  leur  siège.  Ceux 
qui  se  placent  à  la  base  du  cerveau,  et  surtout  autour  de  la  protubé- 
rance et  du  bulbe  rachidien,  peuvent  amener  très-promptement  la  mort 
en  supprimant  les  grandes  fonctions.  Morgagni  parle  d'un  blessé  qui 
survécut  seulement  une  heure,  et  nous  avons  souvent  vu,  pour  notre 
compte,  des  malades  succomber  dans  la  journée  môme  de  l'accident. 

Diagnostic.  —  Les  épanchements  de  sang  qui  résultent  des  vio- 
lences extérieures  exercées  sur  la  tête  peuvent  se  confondre  avec  la 
commotion  et  la  contusion  du  cerveau. 

Nous  avons  déjà  vu  que  la  commotion  est  caractérisée  par  des  sym- 
ptômes qui  apparaissent  immédiatement  après  l'accident,  et  tendent 
à  décroître,  ainsi  que  l'avait  remarqué  J.  L.  Petit  ;  tandis  que  les  épan- 
chements ne  seraient  annoncés  que  par  des  symptômes  qui  se  mon- 
trent au  bout  de  quelques  instants,  et  tendent  à  s'aggraver.  C'est  là 
cette  distinction  si  célèbre  des  symptômes  primitifs  et  consécutifs  sur 
laquelle  l'Académie  de  chirurgie  et  la  plupart  des  auteurs  modernes 
avaient  établi  le  diagnostic  des  épanchements  sanguins  et  de  la  com- 
motion cérébrale.  Mais  Desault  et  Bichat  avaient  déjà  fait  observer  que 
les  symptômes  de  la  commotion  peuvent  s'aggraver  graduellement,  et, 
d'une  autre  part,  si  l'épanchement  se  fait  avec  une  grande  rapidité, 
les  symptômes  apparaissent  si  promptemenl,  qu'il  devient  presque 
impossible  de  déterminer  s'ils  se  sont  montrés  immédiatement  ou 
quelques  instants  après  l'accident;  et  déplus,  en  admettant  comme 
incontestable  celte  distinction  de  J.  L.  Petit,  comment  pourrait-on 
distinguer  les  cas  dans  lesquels  il  existe  un  épanchement  en  même 
temps  qu'une  commotion  cérébrale? 


b2U  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

Le  symplômc  que  l'on  observp  le  plus  constamment  à  la  suite  des 
épanchcmenls  de  sang  dans  le  crâne  est  la  paralysie  :  ce  signe  n'appa- 
raît pas  immédiatement  après  l'accident,  mais  il  so  montre  cependant 
au  bout  d'un  temps  assez  court.  Bien  qu'on  ne  puisse  le  considérer 
comme  un  signe  irrécusable  de  la  présence  d'un  épanchement sanguin, 
attendu  qu'on  l'a  vu  également  dans  les  cas  où  il  existait  une  contusion 
cérébrale,  il  établit  cependant  une  présomption  extrêmement  forte  en 
laveur  d'une  compression  exercée  par  le  sang,  car  la  paralysie  qui  se 
montre  à  la  suite  de  la  contusion  est  précédée  d'autres  troubles  de  la 
myolilité,  tels  que  la  contracture,  des  convulsions. 

En  résumé,  la  commotion  est  principalement  caractérisée  par  de  la 
somnolence  ;  —  la  contusion,  par  des  symptômes  immédiats  consistant 
dans  l'agitation,  du  délire,  de  la  contracture,  des  convulsions,  sym- 
ptômes bientôt  suivis  de  ceux  de  l'encéphalite;  —  l'épanchemenl  san- 
guin, par  la  paralysie.  Ces  trois  ordres  de  symptômes  sont  bien  tran- 
chés, et  il  pourrait  paraître  surprenant  que  le  diagnostic  des  lésions 
auxquelles  elles  correspondent  pût  présenter  des  difficultés  ;  c'est 
cependant  ce  qui  arrive,  et  voici  pourquoi  :  c'est  que  ces  lésions  se 
montrent  rarement  isolées  ;  elles  peuvent  se  combiner  entre  elles  de 
diverses  manières,  et  dès  lors  les  symptômes  de  l'une  peuvent  modi- 
fier ceux  qui  sont  propres  à  l'autre,  et  même  les  masquer  plus  ou 
moins  complètement. 

.  C'est  ainsi  qu'on  a  trouvé  souvent  les  convulsions  du  côté  frappé 
coïncidant  avec  l'hémiplégie  du  côté  opposé,  notées  par  les  auteurs 
comme  un  signe  d'épanchement  sanguin  et  de  compression,  tandis 
qu'il  serait  beaucoup  plus  exact  d'y  voir,  avec  Sanson,  les  signes  de 
deux  lésions  simultanées,  c'est-à-dire  d'un  épanchement  dans  le  côté 
du  crâne  qui  a  été  blessé  et  d'une  contusion  par  contre-coup  dans  le 
côté  opposé. 

L'exislence  d'un  épanchement  étant  reconnue,  est-il  possible  de 
déterminer  son  siège  d'une  manière  précise?  Le  meilleur  signe  est 
l'hémiplégie  qui  se  montre  du  côlé  opposé  à  l'épanchement.  Hippocrate 
a  positivement  dit  que  ceux  qui  sont  blessés  à  droite  deviennent  impo- 
tenls  de  la  partie  gauche,  et  vice  versà. 

«  Capite  vulnerati  impotentes  fiunt,  si  in  dextris  fuerit  vulnus,  in  si- 
te nistrâ  parte;  si  vero  in  sinislris,  in  dextrà.  »  Le  même  adage  a  été 
exprimé  à  peu  près  dans  les  mêmes  termes  par  Guillaume  de  Salicet  : 
«  Quolies  alicui  caput  vulneratum  fuerit  ita  ut  deinde  paralysis  con- 
»  tingat,  si  lsesio  dextram  capitis  partem  tenet,  sinislram  corporis  par- 
ti tern  paralysis  obsidebil,  et  contrà.  » 

Les  auteurs  qui  suivirent,  tout  en, reconnaissant  la  justesse  de  celte 
remarque  dans  beaucoup  de  cas,  curent  quelquefois  cependant  l'oc- 
casion d'observer  le  contraire,  et  ils  en  conclurent  trop  légèrement 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE .  525 

hue  le  côté  Frappé  de  paralysie  n'est  pas  en  rapport  avec  le  désordre 
local  de  l'encéphale.  L'erreur  venait  de  ce  que  l'on  ne  tenait  compte 
quelle  la  lésion  externe  que  l'on  comparait  au  côté  paralysé,  au  lieu 
de  rechercher  toujours  le  rapport  entre  le  lieu  de  l'épanchemenr 
et  le  côté  paralysé;  or,  malgré  quelques  observations  rares  dues  à  Mor- 
gagni,  Dësault,  Blandin,  Bayle  et  M.  Dcchambre,  malgré  les  tenta- 
liu  s  faites  à  tort  par  Gall  et  Spurzheim,  pour  expliquer  par  le  non- 
entrecroisement  des  faisceaux  olivaires  de  la  moelle  qui  véritablement 
s'entrecroisent,  la  possibilité  d'une  paralysie  du  même  côté  que 
l'épanchement,  on  doit  dans  une  saine  pratique  considérer  l'hémi- 
plégie comme  l'indice  d'une  compression  sur  le  côté  opposé  du  cer- 
veau. C'est  là  l'expression  de  presque  tous  les  fai  ts,  et  il  est  juste  de 
considérer  avec  Longel,  comme  tout  à  fait  exceptionnelles  certaines 
anomalies  dans  la  marche  et  la  disposition  des  fibres  nerveuses,  au 
niveau  de  leur  passage  dans  le  bulbe  et  la  protubérance.  On  a  cru 
pouvoir  aller  plus  loin,  et  affirmer,  par  exemple,  que  telle  paralysie 
locale  tenait  à  ce  que  l'épanchement  siégeait  dans  tel  ou  tel  point  de 
l'encéphale;  mais  quand  on  songe  aux  nombreux  démentis  que  l'his- 
oire  des  plaies  de  tête  a  infligés  aux  assertions  de  la  phrénologie,  on 
oit  se  montrer  très-circonspect  à  l'endroit  des  localisations.  La  frac- 
ure  même  ne  peut  pas  éclairer  d'une  manière  certaine  sur  le  siège  de 
'épanchement,  quoi  qu'en  ait  pu  dire  Boyer,  car  s'il  peut  y  avoir  du 
ang  épanché  dans  le  lieu  même  de  la  fracture,  à  la  surface  de  la  dure- 
ère,  il  peut  en  exister  aussi  à  l'opposile,  et  même  dans  l'intérieur  de 
a  pulpe  cérébrale. 

Quelques  chirurgiens  ont  considéré  le  décollement  du  péricràne 
omme  la  preuve  d'un  épanchement  sous-osseux.  Suivant  eux,  les  adhé- 
ences  de  celte  membrane  aux  os  ne  peuvent  se  maintenir  après  que 
a  dure-mère  a  été  détachée.  Mais  ce  signe  s'est  trouvé  trop  souvent  en 
contradiction  avec  les  faits  pour  qu'on  lui  accorde  quelque  créance. 

D'autre  part,  Abernethy  pensait  que  s'il  existe  un  épanchement 
ous- osseux,  l'os  détaché  de  la  dure-mère  versera  par  sa  surface 
xterne  beaucoup  moins  de  sang  que  s'il  avait  conservé  cette  con- 
nexion vasculaire.  Dans  deux  cas,  ce  chirurgien  put  annoncer  à 
l'avance  l'étendue  et  les  limites  de  l'épanchement,  et  dans  plusieurs 
autres  cas  au  contraire  il  s'appuya  sur  ce  seul  signe  pour  repousser 
l'opération  du  trépan,  qui  semblait  d'ailleurs  formellement  indiquée. 
Mais  ce  symptôme  a-t-il  bien  toute  la  valeur  que  lui  accorde  Aber- 
nethy? Si  la  lésion  a  eu  lieu  dans  un  point  de  la  voûte  crânienne,  où 
manque  le  diploé  et  où  les  deux  tables  se  touchent,  les  os  fourniront 
une  très-faible  quantité  de  sang,  quelle  que  soit  l'intégrité  de  la  dure- 
mère;  et  ils  en  donneront  au  contraire  une  certaine  quantité  s'ils 
sont  épais  et  parcourus  par  des  sinus  veineux  abondants. 


52()  AFFECTIONS  DE  LA  TETE. 

PRONOSTIC.  —  Les  dangers  de  la  compression  n'ont-ils  pas  élé 
exagérés?  On  serait  porté  à  le  croire  en  voyant  des  fractures  avec 
enfoncement  des  fragments  ne  rien  produire.  En  tenant  compte  des 
expériences  de  Serres,  Malgaigne,  dans  un  article;  de  tous  points 
remarquable,  inséré  dans -la  Gazette  médicale,  1835,  s'attache  à  dé-  ' 
montrer  que  la  compression  doit  être  moins  prise  en  considération, 
pour  expliquer  les  symptômes  observés,  que  la  lésion  de  la  pulpe  céré- 
brale. Nous  ne  saurions  qu'applaudir,  avec  Vidal,  à  cette  manière  de 
voir.  Il  faut,  dit-il,  dans  la  production  de  ces  accidents,  accorder  un 
peu  moins  à  l'action  mécanique,  un  peu  plus  à  l'action  vitale.  Il 
faudrait  bien  se  garder  de  conclure  de  ce  que  nous  venons  de  dire  de 
la  compression,  qu'un  épanchement  sanguin  n'est  point  une  compli- 
cation fort  grave;  mais  il  faut  bien  comprendre  que  ce  n'est  pas  tant 
comme  agent  de  compression  qu'il  est  dangereux,  que  comme  corps 
étranger  capable  de  subir  une  altération  putride  et  de  provoque) 
l'inflammation  des  parties  voisines. 

Traitement.  —  Il  y  a  ici  deux  indications  à  remplir  :  1°  donner 
issue  au  sang  épanché;  2°  favoriser  sa  résorption. 

Dans  quels  cas  faut-il  remplir  la  première  de  ces  indications?  Ici 
deux  écoles  sont  en  présence.  L'une  veut  qu'on  trépane  dans  tous  les 
cas  où  il  peut  survenir  un  épanchement,  à  plus  forte  raison  quand  il 
existe  (J.  L.  Petit,  P.  Pott,  Quesnay,  etc.):  ainsi,  dans  cette  école,  le 
trépan  es  t  conseillé,  non-seulement  comme  moyen  curalif,  mais  môme 
comme  moyen  préventif.  L'autre  école,  dont  Desault  est  le  chef,  et 
dans  l'esprit  de  laquelle  ont  écrit  Gama,  Malgaigne,  etc.,  proscrit  le 
trépan,  et  se  préoccupe  davantage  de  l'inflammation.  Voici  les  raisons 
sur  lesquelles  elle  fonde  son  éloignement  pour  le  trépan. 

a.  On  a  exagéré  les  dangers  de  la  compression.  Les  épanchemenls 
sanguins  traumatiques  dans  l'intérieur  du  crâne  sont  pour  très-peu  de 
chose  dans  la  production  des  accidents  cérébraux;  presque  toujours 
en  effet,  il  y  a  coïncidence  de  désordres  graves  de  la  substance  du 
cerveau  ou  de  ses  membranes. 

b.  Le  trépan  est  donc  à  peu  près  inutile,  et  toujours  il  ajoute  aux 
dangers  de  la  lésion  primitive  ceux  de  l'opération.  Il  n'offre,  même 
jamais  qu'une  chance  fort  incertaine  d'atteindre  le  but,  attendu  qu'il 
est  rare  qu'on  l'applique  avec  connaissance  de  cause  sur  le  lieu  mémo 
où  existe  l'épanchement,  et  que  celui-ci  peut  être  multiple. 

c.  On  a  vu,  dans  bien  des  cas,  l'épanchement  résorbé  par  les  seules 
forces  de  l'organisme,  ou  à  la  suite  du  traitement  de  l'encéphalite  con- 
comitante. 

cl.  Aux  raisons  précédentes,  il  faut  ajouter  celle  tirée  des  insuccès 
du  trépan.  Seize  trépanations  pratiquées  à  Paris  de  1836  à  18M,  pour 
des  épanchements  traumatiques,  ont  été  suivies  de  mort.  Tout  le  monde 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  TÊTE.  527 

sait  d'ailleurs  que  Dcsault  avait  renoncé  à  pratiquer  celle  opération  à 
l'Hôtel-Dieu,  lassé  qu'il  était  par  des  insuccès  constants.  Et  bien  que 
Schwarz(l)  ait  pu  citer  330  terminaisons  heureuses  sur500cas  d'appli- 
cation du  trépan  et  que  Walther  ait  réuni  159  cas  de  mort  sur  2fr2  cas 
de  plaies  de  tête  où  le  trépan,  quoique  indiqué,  n'a  pas  été  appliqué,  il 
est  juste  de  dire  que  l'opération  du  trépan,  si  inoffensive  que  ses  par- 
tisans aient  voulu  la  dépeindre,  n'a  pas  toujours  donné  les  résultats 
favorables  qu'on  s'était  promis. 

Toutes  ces  raisons  sont  d'un  grand  poids,  et  nous  font  apporter  une 
très-grande  restriction  dans  nos  indications  du  trépan.  Cette  opération 
ne  nous  paraît  rationnellement  indiquée  que  dans  les  cas  où  il  y  a 
fracture  en  môme  temps  que  plaie  au  tégument,  et  que  l'hémiplégie 
nous  permet  de  considérer  comme  très-probable  l'existence  de  l'épan- 
chement  au  lieu  môme  de  la  fracture.  Dans  ces  cas,  en  effet,  l'air  pou- 
vant atteindre  le  foyer  de  la  fracture,  le  trépan  n'ajoute  guère  aux  dan- 
gers déjà  existants;  c'est  là  une  contre-indication  de  moins.  En  dehors 
de  ces  conditions,  le  trépan  nous  paraît  formellement  contre-indiqué 
pour  toutes  les  raisons  ci-dessus  énoncées.  Il  faut  alors  recourir  à  un 
traitement  purement  médical,  aux  saignées  rapprochées,  aux  appli- 
cations de  sangsues  derrière  les  oreilles,  aux  évacuants  du  tube  diges- 
tif. A  l'égard  de  ces  derniers,  Marjolin  fait  remarquer  que,  dans  les 
cas  d'épanchement,  la  contractilité  de  l'estomac  et  de  l'intestin,  et 
peut-être  leur  sensibilité,  sont  tellement  diminuées,  qu'il  faut  donner 
ces  purgatifs  à  des  doses,  très-élevées,  et  quelquefois  tout  à  fait  inso- 
lites. Desault  faisait  raser  la  tête  et  la  couvrait  ensuite  d'un  vésicatoire 
sous  forme  de  calotte.  Pour  boisson  on  peut  donner,  à  son  exemple, 
l'eau  de  tamarin  ou  le  petit-lait  émétisé.  On  traite,  en  un  mot,  de  cette 
manière  l'inflammation  et  l'on  favorise  l'accomplissement  de  la  seconde 
indication  que  nous  avions  à.  remplir. 

Douleur  fixe  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  l'encéphale. 

Maréchal  rapporte  qu'une  jeune  fille  de  douze  ans,  à  la  suite  d'un 
coup  violent  sur  la  tête,  conserva  dans  le  point  frappé  une  douleur 
contre  laquelle  échouèrent  pendant  plusieurs  années  tous  les  secours 
de  l'art.  On  se  détermina  à  faire  une  incision  aux  téguments  et  à  tré- 
paner. La  guérison  fut  la  suite  de  cette  opération.  D'autres  faits  sem- 
blables sont  rapportés  par  Morel,  Scultet,  Gervais,  Quesnay,  etc. 

A  quoi  est  due  cette  douleur?  Wepfer  avait  déjà  fait  la  remarque  que. 

(1)  Allgemeincs  llepertorium  der  gesammlen  deutrehen  medisinisch-chinirgischen 
MUrnalislik,  von  Kleinert,  1838,  Januarlieft,  8,  48.  51. 


o'2S  .      AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

presque  toujours  on  trouvait  dans  le  point  douloureux  une  altération 
de  l'os  et  des  parties  sous-jacentes.  D'autres  ont  prétendu  que  la  dou- 
leur était  due  à  des  névromcs  développés  dans  le  tissu  même  de  la 
cicatrice.  Dans  certains  cas  il  est  probable  qu'il  s'agissait  de  simples 
névralgies  survenues  à  la  suite  de  causes  traumatiques. 

Tantôt  ces  douleurs  persistent  après  la  blessure,  tantôt  au  contraire 
elles  commencent  à  se  manifester  au  bout  d'un  temps  variable, 
après  des  mois  ou  même  des  années.  Elles  répondent  au  siège  de  la  i 
plaie  ou  de  la  cicatrice  ;  elles  sont  permanentes  ou  intermittentes,  bien 
circonscrites,  et  quelquefois  assez  vives  pour  que  la  plus  légère  pres- 
sion détermine  une  syncope. 

L'utilité  du  trépan  dans  ces  cas,  malgré  les  guérisons  citées,  nou$ 
paraît  très-problématique,  et  pour  notre  compte  nous  ne  nous  déci- 
derions jamais  à  pratiquer  celte  opération  sur  cette  seule  indication: 
il  existe  en  effet  de  nombreux  cas  où  les  malades  ont  succombé  à  l'o- 
pération, eld'aulres  où,  s'ils  ont  éebappé  aux  dangers  du  trépan,  le 
bénéfice  du  moins  a  élé  nul  et  où  la  douleur  a  persisté;  tout  au  plus 
ferions-nous  une  incision  comprenant  les  parties  molles  jusqu'à  L'oa 
opération  innocente,  et  qui,  au  dire  de  certains  auteurs,  aurait  calmé 
sans  retour  une  douleur  rebelle.  Que,  si  néanmoins  l'exploration  faci- 
litée par  cette  incision  montrait  ou  une  altération  profonde  de  la  voûte 
osseuse,  ou  une  fistule  conduisant  soit  à  un  foyer  purulent,  soit  à  quel- 
que corps  étranger,  on  pourrait  se  considérer,  mais  seulement  alors, 
comme  autorisé  à  la  trépanation. 

Épilepsie  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  l'encéphale. 

Cet  accident  est  heureusement  fort  rare  à  la  suite  des  plaies  de  tête  : 
on  en  possède  cependant  plusieurs  exemples.  Marchetlis  cite  l'observa- 
tion d'un  homme  qui,  trois  mois  après  avoir  reçu  à  la  tête  un  coup  de  • 
poignard,  fut  pris  d'épilepsie  dont  les  accès  revenaient  deux  ou  trois- 
fois  le  mois.  La  plaie  n'était  pas  complètement  cicatrisée  à  l'époque- 
où  Marcheltis  le  vit  pour  la  première  fois;  il  restait  une  croûte  sous- 
laquelle  ce  chirurgien  put  introduire  une  sonde.  Le  lendemain  on  pral  • 
tiqua  le  trépan,  qui  donna  issue  à  un  ichor  jaunâtre,  et  le  malade  fut 
délivré  trente  jours  après  de  la  plaie  et  de  l'épilepsie.  C'est  là  un  exeraf  ■ 
pie  de  succès  remarquable  obtenu  par  le  trépan.  Dudley  a  guéri  de 
même  un  homme  qui,  blessé  à  la  tête  par  un  coup  de  feu,  fut  atteint 
plusieurs  mois  après  d'accès  épilcpliformes.  ,La  trépanation  permit 
d'extraire  d'une  caverne  creusée  dans  la  substance  même  du  cerveau 
trois  esquilles  grosses  comme  l'ongle  du  pouce  et  d'emporter  en  outre 
une  végétation  fongueuse  née  de  la  dure-mère.  Dans  les  cas  rapportés 


AFFECTIONS  TRAUMATIQ  CES  DE  LA.  TÈTE.  529 

par  Boucher  {Mémoires  de  l'Académie  des  sciences)  et  de  Lamotte  (Obser- 
vations), les  malades  atteints,  non  plus  d'accidents  convulsifs  consécutifs 
à  des  plaies  de  tête,  mais  d'épilepsie  essentielle,  furent  trépanés  et  mis 
par  celte  opération  ;\  l'abri  des  accidents  tant  que  la  plaie  est  restée 
ouverte;  mais  les  convulsions  reparurent  dès  que  la  plaie  commença 
à  se  cicatriser.  Ces  faits  sont-ils  suffisants  pour  autoriser  à  trépaner 
dans  les  cas  semblables?  11  faut  pour  cela  qu'il  y  ait  quelques  signes 
au  crâne  ou  aux  téguments,  annonçant,  soit  une  lésion  locale  du  cer- 
veau, soit  une  altération  des  os  ou  des  parties  sous-jacentes,  soil 
encore  la  présence  d'une  esquille,  d'un  corps  étranger,  d'un  dépôt 
sanguin  ou  purulent  ;  car,  ainsi  que  cela  est  arrivé  à  Boyer  lui-même, 
on  s'exposerait  à  pratiquer  une  opération  grave  pour  une  maladie  qui 
serait  venue  peut-être  à  la  suite  d'une  blessure  de  la  tête,  mais  ne 
serait  pas  produite  par  elle.  Rappelons  en  terminant  que  A.  Bérard  a 
pratiqué  le  trépan  dans  un  cas  d'épilepsie  survenue  à  la  suite  d'une 
plaie  de  tête,  et  sur  l'indication  fournie  par  l'état  local  des  parties 
extérieures.  Les  accidents  ont  été  suspendus  pendant  quelque  temps, 
mais  le  défaut  de  renseignements  ultérieurs  nous  empêche  d'affirmer 
qu'il  y  ait  eu  là  une  guérison  définitive. 

Polyurie  el  glycosurie  à  la  suite  des  affections  trauinatiques  de  l'encéphale. 

Dans  sa  thèse  sur  les  lésions  traumatiques  de  l'encéphale  (1860), 
M.  Bauchet  a  rapporté,  sur  cette  question,  des  recherches  fort  intéres- 
santes faites  par  M.  Fischer.  Antérieurement  à  ces  recherches 
M.  Cl.  Bernard  avait  démontré  et  Schiff  avait  vérifié  que  : 

1°  La  piqûre  de  l'espace  compris  entre  l'origine  des  pneumogastriques 
et  des  nerfs  auditifs  provoque  une  augmentation  dans  la  sécrétion  et 
l'apparition  du  sucre  dans  les  urines; 

2°  Si  la  piqûre  est  faite  un  peu  plus  haut,  l'urine  est  moins  abon- 
dante et  moins  chargée  de  sucre,  mais  elle  renferme  de  l'albumine; 

3°  La  piqûre  de  la  moelle  allongée  un  peu  au-dessous  de  l'origine 
des  nerfs  auditifs  amène  une  exagération  de  la  sécrétion  sans  passage 
de  sucre  ni  d'albumine  dans  les  urines. 

Enfin  l'expérience  suivante  due  aussi  à  M.  Cl.  Bernard  démontre 
également  l'action  des  centres  glycogéniques  :  Un  jeune  chien,  en  pleine 
digestion,  reçut  sur  la  tête  plusieurs  coups  de  marteau  qui  détermi- 
nèrent une  fracture  du  crâne  avecépanebement  sous-cutané  et  infiltra- 
tion sanguine,  ecchymoses  sous-conjonctivales,  etc.  La  compression 
du  fragment  du  crâne  faisait  tomber  l'animal  dans  le  coma  ;  on  trouva 
du  sucre  dans  les  urines.  —  C'est  en  s'appuyant  sur  ces  données  que 
M.  Cl.  Bernard  avait  pu  annoncer  que  les  lésions  de  l'encéphale  (com- 

NÊI.ATON.  —  PATII.  CI1IR.  111.  —  34 


'i'Si)  AFFECTIONS  I)E  LA  TÊTE. 

motion,  contusion,  etc.)  pouvaient  donner  lieu,  soit  au  diabète,  soit  à  lu 
polyurie  simple,  soit  à  une  polyurie  abondante  avec  traces  de  glycose 
dans  les  urines,  et  que  Griesinger  avait  pu,  sur  225  cas  de  diabète,  en 
signaler  20  où  la  cause  était  traumatique. 

D'un  autre  côté  Baucbet  a  cité  1 8  observations  de  polyurie  traumatique 
à  la  suite  de  lésion  de  l'encéphale.  Dans  ces  observations,  on  voit  que 
ce  diabète  apparaît  quelques  jours  après  l'accident  et  dure  de  huit  jours 
à  trois  mois.  Il  est  rare  qu'il  persiste;  mais  il  peut  reparaître  plus  tard 
et  se  confirmer.  L'urine  est  claire,  non  poisseuse,  d'une  densité  pres- 
que normale  et  la  proportion  de  glycose  varie  entre  0  et  0,01.  La  soif 
est  vive,  la  peau  sèche  ;  les  malades  avalent  25  à  30  litres  ;d'eau  par 
jour  et  en  rendent  quelquefois  plus  qu'ils  n'en  ont  bu.  M.  A.  Guérin 
a  présenté,  en  1867,  à  la  Société  de  chirurgie,  le  crâne  d'un  homme 
qui,  à  la  suite  d'une  chute,  s'était  fait  une  fracture  de  la  région 
pariéto-frontale  droite.  Ce  malade,  qui  mourut  au  bout  de  vingt-trois 
jours,  buvait  8  à  10  litres  de  tisane  sans  se  désaltérer.  La  fièvre  était 
telle  qu'elle  constituait  un  véritable  supplice. 

Zokalski  attribue  le  diabète  à  la  commotion  par  contre-coup  dn 
plancher  du  quatrième  ventricule.  Regnoso  pense  que  le  sucre  se 
produit  par  le  défaut  d'oxygénation  du  sang  et  la  destruction  insuffi- 
sante de  la  matière  sucrée,  sous  l'influence  de  la  commotion  céré- 
brale et  du  ralentissement  de  la  respiration  et  de  la  circulation. 
M.  Cl.  Bernard  croit  que  la  circulation  abdominale  est  augmentée  par 
ja  lésion  du  bulbe  près  de  l'origine  des  pneumogastriques  et  que  l'ex- 
cès du  sucre  versé  dans  le  sang  par  le  foie  surexcité  passe  dans  les 
urines.  Nous  attendrons,  pour  prendre  parti  entre  ces  diverses  théo- 
ries, dont  aucune  n'explique  complètement  les  faits  cliniques,  que 
des  observations  plus  nombreuses  et  plus  péremptoires  fournissent 
des  indications  plus  concluantes. 


Arthropathies  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  l'encéphale. 

Dans  ces  derniers  temps  M.  Charcot  a  attiré  l'attention  sur  ce  fait, 
ntéressant  au  point  de  vue  des  affections  traumatiques  de  l'encéphale, 
que  dans  le  cours  de  l'ataxie  locomotrice  progressive  on  peut  voir  ap- 
paraître inopinément  un  gonflement  assez  considérable  siégeant  à  l'une 
des  grandes  articulations,  que  dans  la  jointure  elle-même  existe  un 
épanchement  et  dans  les  parties  molles  avoisinantes  une  infiltration 
d'une  nature  spéciale,  car  la  pression  des  doigts  n'y  laisse  pas  après  elle 
de  trace  persistante.  Le  gonflement  ne  s'accompagne  ni  de  douleur,  ni 
de  rougeur,  ni  de  chaleur  à  la  peau.  Il  disparaît  au  bout  de  quelques  se* 
maines  et  à  cette  époque  on  constate  des  craquements  et  souvent  une 


AFFECTIONS  THAUM ATIQUES  DE  LA  TÈTE.  531 

diminution  de  volume  considérable  des  extrémités  osseuses,  de  telle 
sorte  que  la  jointure  est  plus  ou  moins  disloquée.  Dès  lSGl,  M.  Brown- 
Séquard  avait  signalé  les  douleurs  articulaires  que  peuvent  ressentir 
les  hémiplégiques  et  les  avait  expliquées  par  une  inflammation  subai- 
guë des  muscles  et  des  articulations  qui,  bien  à  tort,  est  souvent  rappor- 
tée à  une  affection  rhumatismale  et  qui  est  elle-même  la  conséquence 
de  l'irritation  subie  dans  l'encéphale  par  les  tubes  nerveux  vaso- 
moteurs  ou  trophiques.  M.  Charcot,  grâce  à  quatre  autopsies,  a  pu 
démontrer  qu'il  s'agit  dans  ces  cas  d'une  synovite  légère.  De  son  côté 
M.  Hilze  a  expliqué  cette  inflammation  par  le  relâchement  articulaire 
dû  à  la  paralysie  des  muscles  et  à  la  subluxation  consécutive.  Espérons 
que  de  nouveaux  faits  viendront  jeter  une  lumière  décisive  sur  cette 
nouvelle  conquête  pathologique. 

Troubles  des  organes  des  sens. 

On  observe  fréquemment  aussi,  à  la  suite  des  traumatismes  de  la 
tête,  quelques  troubles  des  organes  des  sens. 

Troubles  de  la  vue.  —  Du  côté  de  la  vue  il  n'est  pas  rare  de  constater 
de  Yamblyopie,  que  l'on  peut  rapporter,  soit  à  une  paralysie  réflexe  du 
nerf  optique  par  lésion  de  la  cinquième  paire;  soit  à  des  lésions  que 
l'examen  ophthalmoscopique  fait  découvrir  au  fond  de  l'œil.  Ces  lé- 
sions, comme  nous  l'avons  dit  précédemment ,  sont  des  ecchymoses, 
de  l'œdème  péripapillaire,  des  hémorrhagies  de  la  rétine,  de  l'engorge- 
ment des  veines  rétiniennes  et  même  des  déchirures  de  la  rétine  et  de 
la  choroïde.  L'amblyopie  peut  n'atteindre  qu'un  seul  œil  ou  les 
atteindre  tous  les  deux  à  la  fois  ;  elle  peut  aller  jusqu'à  la  cécité  com- 
plète qui  est  due  alors  à  une  atrophie  papillaire  dépendant  de  la  lésion 
cérébrale  ;  suivant  la  nature  de  ces  lésions,  elle  est  plus  ou  moins  pro- 
noncée d'un  côté  ou  de  l'autre. 

Il  en  sera  de  même  de  la  diplopie  que  l'on  rapporte  à  des  parésies 
ou  à  des  paralysies  de  la  troisième  ou  quatrième  paire. 

Troubles  de  l'audition.  — La  plupart  du  temps  ces  troubles  consistent 
en  des  bourdonnements,  des  sifflements  parfois  d'une  extrême  intensité. 
Cependant,  on  a  constaté,  dans  quelques  cas  l'existence  d'une  con- 
gestion intense  du  côté  de  la  muqueuse  de  la  caisse,  qui  se  traduit 
par  l'injection  des  vaisseaux  de  la  membrane  du  tympan;  d'autre  part, 
l'oreille  moyenne  peut  rester  absolument  saine  et  les  troubles  que  l'on 
observe  doivent  alors  être  rapportés  à  des  lésions  du  labyrinthe  ou  du 
cerveau.  Ces  troubles  sont  généralement  accompagnés  d'étourdisse- 
ments,  de  vertiges,  de  céphalalgie,  qui  le  plus  souvent  se  lient  à  une 
congestion  cérébrale  concomitante,  mais  qui  peuvent  cependant 
n'avoir  pour  cause  qu'une  lésion  du  labyrinthe. 


532  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

Quant  à  la  surdité  qui  accompagne  généralement  ces  phénomènes, 
elle  peut  tenir  à  diverses  causes.  Quand  elle  est  complète,  elle  est  due 
à  une  lésion  du  nerf  acoustique  consécutive  généralement  à  une  frac- 
ture du  rocher.  D'autres  fois,  elle  est  plus  ou  moins  prononcée,  s'accom- 
pagne de  bourdonnements  et  se  rapporte  aune  lésion  du  labyrinthe, 
probablement  à  des  épanchements  plus  ou  moins  étendus,  ou  à  des  dé- 
chirures îles  parties  membraneuses;  l'oreille  moyenne  est  seulement 
congestionnée;  c'estpourquoi,  dans  certains  cas,  la  surdité  n'est  que  par- 
tielle et  n'existe  que  pour  certains  sons.  D'autre  part,  une  otite  moyenne  se 
terminant  par  suppuration  et  amenant  à  sa  suite  la  destruction  totale  de 
la  membrane  et  l'élimination  des  osselets,  peut  survenir  à  la  suite  de  la 
rupture  de  la  membrane  du  tympan.  Enfin  la  surdité  peut  tenir  aussi 
à  quelque  lésion  de  la  caisse  jusqu'ici  mal  déterminée. 

On  a  quelquefois  aussi  constaté,  à  la  suite  des  lésions  traumaliques 
de  la  léte,  de  l'exaltation  et  des  hallucinations  de  l'ouïe.  (Voj'.  Bauchetj 
thèse  d'agrégation  de  Paris.) 

En  parlant  des  troubles  de  l'audition  consécutifs  aux  lésions  Irauma- 
tiques  de  la  tête,  nous  devons  dire  un  mot  des  faits  très-curieux  obser- 
vés par  Larrey  sur  les  trépanés.  On  a  vu  en  effet  des  individus  qui 
avaient  été  trépanés,  non-seulement  entendre  à  travers  la  cicatrice, 
mais  même  percevoir  si  bien  les  bruits  de  l'extérieur  qu'ils  en  étaient 
vraiment  incommodés  et  s'empressaient  de  recouvrir  aussitôt  leur 
cicatrice.  Voici  du  reste  ce  qui  résulte  des  expériences  qui  ont  été 
faites  par  MM.  Larrey  et  Savard,  sur  des  invalides  qui  avaient  été  tré- 
panés. En  bouchant  exactement  les  oreilles  de  ces  invalides  et  en  diri- 
geant la  voix  sur  la  cicatrice  enfoncée  du  trépan,  ils  pouvaient  répon- 
dre à  toutes  les  interpellations  :  lorsqu'au  contraire  on  recouvrait  la 
cicatrice  avec  un  linge  ou  avec  la  main,  ils  ne  donnaient  plus  aucun 
signe  d'audition.  Ces  expériences  ont  été  rendues  aussi  exactes  que 
possible,  au  moyen  d'un  tube  de  bois  poli  dans  son  intérieur,  très- 
mince  et  très-évasé  à  ses  deux  extrémités,  que  MM.  Larrey  et  Savard 
ont  fait  construire  pour  faciliter  encore  la  propagation  du  son  par  la 
perforation  du  crâne.  Notons  toutefois  que  ce  résultat  n'a  été  obtenu 
que  dans  les  plaies  occupant  les  régions  antérieures  de  la  tète,  et  que 
lorsque  les  sons  pouvaient  se  diriger  sans  obstacle  vers  le  trou  auditif 
interne.  Rien  de  semblable  n'a  été  observé  pour  les  plaies  de  la  région 
postérieure. 

Troubles  de  l'odorat.  —  On  a  aussi  constaté  des  troubles  du  sens  de 
l'odorat.  On  conçoit  aisément,  en  effet,  que  dans  certains  cas  où  il  y  a 
fracture  de  l'ethmoïde  et  rupture  des  filets  du  nerf  olfactif,  il  puisse  y 
avoir  perle  de  l'odorat.  Notta  [Archives  de  médecine  1870)  a  rapporté 
quelques  observations  assez  curieuses  d'anosmie  traumatique.  Dans 
quelque  cas  l'anosmic  n'a  duré  qu'un  certain  temps,  le  gofit  et  l'odorat 


AFFECTIONS  TIIAUMATIQUES  DE  LA  TÈTE.  b'.'>'\ 

se  sont  rétablis  peu  à  peu;  dans  d'autres  cas  au  contraire,  ces  sens 
Purent  perdus  pour  toujours.  D'autre  part,  tantôt  cette  perte  de  l'odo- 
rat survient  progressivement,  tantôt  au  contraire  elle  a  lieu  subite- 
ment, au  moment  môme  de  l'accident.  Généralement  le  goût  et  l'odo- 
rat sont  atteints  simultanément,  toutefois  dans  quelques  cas  un  seul 
de  ces  deux  sens  se  trouve  aboli. 

Troubles  de  l'intelligence. 

Souvent  les  lésions  traumaliques'  de  la  tôle  entraînent  après  elles 
de  notables  modifications  dans  les  facultés  intellectuelles.  Le  plus  fré- 
quemment ces  troubles  consistent  dans  un  affaiblissement  très-marqué 
de  l'intelligence,  une  sorte  d'hébétude,  d'imbécillité  presque  com- 
plète. (Dufour,  thèses  de  Paris,  1872.)  Au  contraire  on  a  noté  dan> 
un  très-petit  nombre  de  cas  une  sorte  de  développement  de  l'intelli- 
gence à  la  suite  de  l'ébranlement  du  cerveau.  Bauchet  rapporte  l'obser- 
vation d'un  malade  qui  prétendait  calculer  plus  facilement,  depuis  qu'il 
avait  reçu  un  coup  sur  la  tête.  On  connaît  l'exemple  du  père  Mabillon 
dont  l'intelligence,  paraît-il,  se  développa  d'une  façon  remarquable 
après  une  chute  sur  la  tête.  Mais  ce  sont  de  trop  rares  exceptions  poui 
que  nous  y  insistions  davantage.  Le  plus  souvent,  en  effet,  comme 
nous  l'avons  dit,  c'est  un  affaiblissement  des  facultés  intellectuelles 
que  l'on  observe.  On  a  constaté  aussi  un  affaiblissement  de  la  mé- 
moire entraînant  une  sorte  d'aphasie  qui  consiste  dans  l'oubli  de  cer- 
tains mots.  Enfin  mentionnons  aussi  la  mélancolie,  la  folie  elle-même 
sous  toutes  ses  formes  ,  survenant  après  un  temps  plus  ou  moins 
long,  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  la  tête. 

Réflexions  générales  sur  les  rapports  à  admettre  entre  les  lésions  traumatiques 
de  l'encéphale  et  les  signes  cliniques. 

Si,  d'une  façon  générale,  on  cherche,  d'après  les  données  actuelles 
delà  science,  à  établir  une  relation  entre  le  siège  précis  d'une  lésion 
encéphalique  et  les  phénomènes  observés  chez  les  malades,  on  a 
d'abord  à  noter  les  faits  les  plus  bizarres  parmi  lesquels  nous  choisirons 
les  deux  suivants  : 

Un  sous-olficier  se  précipite  sur  une  bombe  enflammée  dont  il  veul 
éteindre  la  mèche.  La  bombe  éclate...  Mais  le  courageux  soldat  ne 
reçoit  aucune  blessure...  Seulement,  l'ébranlement  est  tel  qu'il  est, 
depuis  cette  époque,  sourd  et  muet. 

Tourmenté  par  une  hémiplégie  accidentelle  et  persistante,  un 
homme  se  tire  un  coup  de  pistolet  dans  la  bouche.  La  voûte  palatine  est 
emportée;  la  balle  a  traversé  l'encéphale  et  est  venue  sortir  au  niveau 


fï3/|  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

de  la  suture  lambdoïde.  Le  blessé  guérit  de  son  suicide  et  de  so^ 
hémiplégie. 

A  coté  de  ces  faits  qui  échappent  à  l'analyse,  il  est  possible,  en  s'ai- 
dant  des  progrès  de  la  physiologie  moderne,  d'assigner  quelques  règles 
parmi  lesquelles  la  seule  incontestable  est  celle  de  l'action  croisée  des 
hémisphères  cérébraux  sur  le  mouvement  et  la  sensibilité. 

Parmi'les  règles  qui  sont  moins  confirmées,  nous  citerons  celles  qui 
localisent  : 

1°  Dans  les  couches  optiques,  le  principe  moteur  du  membre  supé- 
rieur ; 

2°  Dans  les  corps  striés,  le  principe  moteur  du  membre  inférieur; 
3°  Dans  le  cervelet,  la  tendance  au  recul  et  à  l'érection  du  pénis; 
k"  Dans  les  corps  striés,  la  propulsion; 

5°  Dans  les  couches  optiques  et  dans  les  pédoncules  cérébraux,  le 
mouvement  de  manège  ; 

6°  Dans  les  pédoncules  cérébelleux  moyens  et  dans  les  fibres  trans- 
verses  et  superficielles  de  la  protubérance,  le  mouvement  de  rotation 
sur  l'axe  longitudinal  du  corps  ; 

7°  Dans  le  cervelet,  la  coordination  des  mouvements  ; 

8"  Dans  la  protubérance,  la  source  générale  de  la  myotilité  ; 

9°  Dans  le  bulbe,  les  forces  respiratoires; 

10°  Dans  les  lobes  antérieurs,  la  parole. 

Voici  même  un  fait  qui  vient  à  l'appui  des  doctrines  physiologiques 
professées  par  M.  Bouillaud.  Nous  avons  eu  l'occasion  de  l'observer 
sur  un  jeune  garçon  qui  avait  eu  la  face  inférieure  du  lobe  antérieur 
gauche  labourée  par  une  balle,  et  nous  ne  connaissons  aucun  fait 
aussi  concluant.  Nous  devons  ce  cas  à  l'obligeance  de  Cullerier.  Un 
homme  en  état  d'Kresse  fut  apporté  à  l'hôpital  Saint-Louis  quel- 
ques instants  après  s'être  tiré  un  coup  de  pistolet  dans  la  tête:  la 
balle  avait  frappé  la  racine  du  nez,  et  avait  enlevé  et  comme  désar- 
ticulé le  coronal;  l'extrémité  des  lobes  antérieurs  du  cerveau  était 
à  nu.  Ce  blessé  parlait  beaucoup,  et  il  répétait  incessamment  les 
mots  cœur,  carreau,  trèfle,  pique,  atout.  L'un  des  médecins  qui  lui  pro- 
diguaient des  soins  voulant  constater  la  densité  de  la  portion  décou- 
verte du  cerveau,  la  comprima  du  doigt  dans  une  certaine  étendue:  à 
l'instant  même  la  parole  cessa.  Gela  nous  frappa,  dit  Cullerier,  et  nous 
recommençâmes  l'expérience,  soit  avec  le  doigt,  soit  avec  une  spatule. 
Quand  on  ne  comprimait  qu'un  seul  coté,  il  n'y  avait  qu'une  légère 
diminution  dans  la  force  de  la  voix;  quand  on  comprimait  les  deux 
lobes  en  même  temps  et  brusquement,  non-seulement  on  arrêtait  la 
parole,  mais  on  coupait  brusquement  un  mot  :  ainsi,  s'il  disait  trèfle, 
il  était  facile  de  l'arrêter  au  milieu,  et  l'on  n'entendait  que  trè;  de 
même  pour  carreau,  pour  atout,  on  lui  faisait  dire  â  peu  près  à  vo- 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUIiS  DE  LA  TÊTE.  5&5 

lonté,  car,  al.  L'autopsie  l'ut  faite  judiciairement,  sans  qu'il  fût  possi- 
ble à  Cullerier  de  vérifier  quelle  était  l'étendue  des  lésions. 

D'autre  part,  on  a  vu  quelquefois  une  portion  assez  importante  des 
lobes  antérieurs  enlevée  sans  qu'il  y  ait  eu  de  troubles  de  la  parole. 
C'est  ce  qui  eut  lieu  cbez  le  malade  présenté  en  1871  par  M.  Péan  à 
l'Académie  de  médecine  et  dont  nous  avons  parlé  plus  haut.  Dans  ce 
cas  particulier,  un  éclat  d'obus  très-volumineux  avait  emporté  à  la 
fois  la  racine  du  nez,  les  sinus  et  la  plus  grande  partie  de  l'os  frontal, 
une  portion  des  deux  hémisphères  cérébraux  jusqu'à  la  profondeur 
de  k  à  5  centimètres,  y  compris  les  méninges,  et  le  malade  guérit 
rapidement  en  conservant  toutes  les  fonctions  du  cerveau;  la  parole 
demeura  facile,  l'intelligence  elle-même  était  assez  nette  pour  que, 
dès  le  second  jour,  il  pût  écrire  de  longues  lettres;  à  peine  pût-on 
noier  un  léger  trouble  de  la  mémoire.  Ce  malade  sortit  du  Val-de- 
Grâce  où  il  avait  été  soigné,  ne  conservant  qu'une  fistule  aérienne 
entre  les  deux  orbites  quel'onse  proposait  ultérieurement  de  faire  dis- 
paraître par  l'autoplastie. 

Enfin  M.  A.  Guérin  a  observé  (Société  de  chirurgie,  20  février  1867) 
chez  un  homme  dont  le  crâne  avait  subi  une  perte  de  substance  con- 
sidérable, que  le  lobe  antérieur  droit  du  cerveau  avait  pu,  pendant 
vingt-trois  jours,  rester  exposé  à  l'air,  perdre  sa  consistance  et  être 
frappé  de  grangène,  sans  que  la  mémoire  et  les  autres  facultés  intel- 
lectuelles, celles  du  langage  en  particulier,  parussent  affectées.  11  est 
vrai  que  pour  ce  qui  est  de  la  faculté  du  langage,  M.  Broca  soutient 
que  la  troisième  circonvolution  du  côté  gauche  y  préside  seule,  et  que 
chez  le  malade  de  M.  Guérin  c'était  le  côté  droit  qui  était  atteint. 

D'autres  aperçus  enfin  sont  tout  à  fait  contestés  et  par  les  physiolo- 
gistes qui  ne  sont  pas  du  tout  d'accord  à  leur  endroit,  et  par  les  clini- 
ciens qui  en  demandent  en  vain  la  confirmation  aux  faits  qu'ils  ont 
sous  les  yeux. 

Ainsi  on  a  cru  devoir  rapportera  un  certain  degré  de  compression 
exercée  sur  la  substance  nerveuse  les  phénomènes  de  résolution  ;  les 
contractures  aux  épanchements  siégeant  dans  les  ventricules;  les  con- 
vulsions et  l'hyperesthésie  à  l'irritation  et  à  l'éréthisme  des  centres 
nerveux;  le  tremblement  à  la  contusion  cérébrale;  les  convulsions 
encore  à  l'inflammation  des  méninges  de  la  voûte;  le  coma  à  celle  des 
méninges  de  la  base,  etc.,  etc. 

Mais  nous  ne  saurions  trop  mettre  en  garde  les  jeunes  praticiens 
contre  ces  tentatives  ingénieuses  que  l'observation  des  faits  reftversi' 
plus  vite  encore  qu'elle  ne  les  a  suscitées. 


536 


AFFECTIONS  DE  l.A  TÊTE. 


ARTICLE  11. 

DE    l.A  TRÉPANATION. 

Dans  le  cours  de  la  description  précéden'e,  nous  avons  souvent  parlé 
de  la  trépanation,  nous  avons  encore  à  y  revenir  au  sujet  des  affections 
qui  vont  suivre. 

Pour  ces  raisons,  il  sera  bon  de  dire  ici  quelques  mots  de  cette  opé- 
ration. 

La  trépanation  qui,  comme  on  le  sait,  s'applique  encore  à  d'autres 
os  que  ceux  de  la  tête,  n'est  qu'une  variété  de  résection;  elle  néces-iie 
des  instruments  spéciaux  (voyez  fig.  102)  qui  sont  : 

1°  Le  trépan,  sorte  de  vilebrequin  s'adaptant  par  sa  partie  inférieure 
ou  arbre  du  trépan  à  une  scie  de  forme  circulaire,  de  grandeur  varia- 
ble, à  laquelle  on  a  donné  le  nom  de  couronne  du  trépan. 

2°  Le  perforatif,  une  tige  centrale  appelée  aussi  pyramide,  s'adaptant 
au  centre  de  la  couronne,  et  pouvant  aussi  être  fixée  a  l'arbre  du  tré- 
pan, indépendamment  de  celle-ci;  cette  tige,  que  l'on  peut  à  volonté 
faire  monter  ou  descendre,  a  pour  but,  comme  son  nom  l'indique,  de 
perforer  l'os. 

3°  Le  tire- fond  d'acier  que  l'on  enfonce  dans  le  trou  pratiqué  par  le 
perforatif  au  disque  osseux  que  l'on  veut  extraire. 
U°  La  rugine  destinée  à  décoller  le  périoste. 

5°  Un  couteau  lenticidaire  pour  ruginer  les  bords  de  l'ouverture 
osseuse  ;  ce  couteau  ou  bistouri  est  boutonné  à  son  extrémité  afin 
qu'il  ne  puisse  pas  léser  la  dure-mère. 

6°  Plusieurs  élévateurs. 

7°  Enfin,  une  petite  brosse,  comme  une  brosse  à  peignes  pour  net- 
toyer les  dents  de  la  couronne. 

Tels  sont  les  instruments  dont  on  se  sert  en  France  pour  pratiquer 
la  trépanation.  A  l'étranger,  plus  particulièrement  en  Angleterre,  les 
chirurgiens  ont  l'habitude  de  se  servir  d'un  trépan  beaucoup  moins 
compliqué  et  qui  consiste  tout  simplement  en  une  couronne  que  l'on 
fixe  à  un  manche  semblable  à  celui  d'un  tire-bouchon.  Cet  instrument 
porte  le  nom  de  tréphine. 

Mentionnons  enfin  la  scie  de  Hcy,  dont  l'usage  ne  nous  parait  pas 
aussi  avantageux  que  celui  du  trépan  ou  de  la  tréphine. 

Tel  est  maintenant  le  procédé  opéra  Loire  : 

Le  malade  est  couché,  la  tête  inclinée  sur  le  côté  opposé  à  celui  sur 
lequel  on  doit  pratiquer  l'opération.  Elle  doit  être  fortement  maintenue 
par  un  aide  dans  celte  position.  Cet  aide  doit  prendre  garde  de  ne 


D1C  LA  TRÉPANATION.  537 
gêner  en  rien  la  respiration  du  patient.  La  tête  ayant  été  préalablement 
rasée  dans  une  certaine  étendue,  on  pratique  une  incision  qui  com- 
prend tous  les  téguments  jusqu'au  périoste.  Cette  incision  peut  être  cru- 
ciale, en  T,  ou  en  demi-lune,  selon  !e  conseil  de  Velpeau.  Les  lambeaux 
étant  relevés,  le  chirurgien,  au  moyen  de  la  rugine,  décolle  le  périoste. 
Ajoutons  que  souvent  de  simples  pinces  ou  un  bistouri  suffisent  pour 


Fig.  103. 


Instruments  de  trépanation. 

A,  Appui.  — a.  t.  Arbre  du  Ire'pan. —  M.  Manche.  —  E.  Pyramide.  —  /.  f.  Tire-fond. 
—  L.  Levier.  —  C.  C.  Couronnes. 

cela.  Une  fois  que  le  périoste  est  ainsi  séparé  de  l'os,  le  trépan  est 
appliqué;  le  perforalif  doit  dépasser  la  couronne  de  2  ou  3  milli- 
mètres; le  trépan  étant  appliqué  bien  perpendiculairement  à  la  surface 
osseuse,  le  chirurgien  tenant  d'une  main  le  pommeau  de  l'instrument, 
sur  lequel  pour  avoir  plus  de  force  il  peut  aussi  appuyer  son  front  ou 


.r).'i8  AKHECTIONS  DE  LÀ  TÊTE. 

son  menton,  l'ait  manœuvrer  cet  instrument  comme  un  vilebrequin 
ordinaire.  Il  doit  bien  faire  attention  que  le  mouvement  de  rotation 
imprimé  à  l'arbre  doit  être  en  sens  inverse  de  celui  de  l'inclinaison  des 
lames  qui  consliluent  la  couronne,  c'est-à-dire  de  droite  à  gauche.  1 
Lorsque  le  perlbralif  a  pénétré  l'os,  on  peut  tourner  assez  rapidement 
jusqu'à  ce  que  la  couronne  ait  entamé  l'os  dans  une  certaine  épaisseur; 
on  retire  alors  le  perforatif  afin  de  ne  pas  blesser  la  dure-mère  ou  même 
le  cerveau.  Dès  que  lediploéest  atteint  par  la  scie,  ce  qui  se  reconnaît 
facilement  d'une  part  au  peu  de  résistance  qu'il  oppose  et  d'autre  part 
à  un  léger  suintement  de  sang,  il  faut  alors  prendre  les  plus  grandes 
précautions,  et  s'arrêter  aussitôt  que  le  disque  osseux  devient  mobile; 
la  vis  du  tire-fond  est  alors  introduite  et,  en  tirant  avec  force,  on 
extrait  le  disque  osseux  comme  on  tire  un  bouchon  avec  le  tire-bou- 
chon. Le  plus  souvent  il  faut  régulariser  les  bords  de  l'ouverture 
osseuse,  soit  avec  le  couteau  lenticulaire,  soit  même  avec  la  rugine. 

On  doit  prendre  les  plus  grandes  précautions  pour  éviter  qu'il  ne 
tombe  dans  l'ouverture  si  peu  que  ce  soit  de  sciure  d'os;  pour  cela  il 
faut  souvent  nettoyer  la  couronne  et  souffler  fortement  à  plusieurs 
reprises. 

On  ne  doit  jamais  appliquer  le  trépan  au  niveau  du  sinus  longitu- 
dinal supérieur,  ni  des  sinus  latéraux;  on  doit  éviter  aussi,  autant  que 
possible,  de  trépaner  vers  l'angle  postérieur  et  inférieur  des  pariétaux 
où  se  trouve  l'artère  méningée  moyenne. 

Généralement  l'application  du  trépan  a  pour  but,  soit  de  relever  une 
portion  du  crâne  enfoncée,  soit  de  donner  issue  à  une  collection 
liquide  déterminant  une  compression  sur  le  cerveau  ;  dans  le  premier 
cas,  une  fois  l'ouverture  pratiquée,  on  introduit  un  élévateur  dont  on 
se  sert  comme  d'un  levier  pour  relever  le  fragment  enfoncé,  dans  le 
cas  où  l'opération  a  été  pratiquée  pour  donner  issue  à  une  collection 
liquide,  on  fait  une  incision  cruciale  à  la  dure-mère.  Le  pansement 
est  des  plus  simples;  une  compresse  cératée  et  un  bandage  légèrement 
compressif. 

Quelques  accidents  sont  à  craindre  dans  le  cours  de  cette  opération, 
tels  que  l'hémorrhagie  par  exemple,  mais  cependant  cet  accident  se 
produit  assez  rarement  :  la  méningo-encéphalite,  la  nécrose  de  l'os,  la 
hernie  du  cerveau,  sont  aussi  des  complications  possibles  de  l'applica- 
tion du  trépan.  Nous  n'avons  pas  à  revenir  ici  sur  ces  différentes  affec- 
tions. 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DU  RACII1S  ET  DE  LA  MOELLE  ÉPINIÈRE.  539 


ARTICLE  III. 

AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DU  HACHIS  ET  DE  LA  MOELLE  ÉPINIÈRE. 

Les  analogies  qui  existent  entre  les  affections  traumatiques  de  la 
moelle  épinière  et  celles  des  organes  encéphaliques  nous  engagent  à  les 
rapprocher.  C'est  là  ce  qui  motive  la  place  que  nous  leur  donnons  dans 
cet  ouvrage. 

Quant  aux  affections  traumatiques  de  la  colonne  vertébrale,  sans 
revenir  ici  sur  les  fractures  et  les  luxations  des  vertèbres  qui  ont  été 
traitées  plus  haut  (voy.  t.  II,  p.  253,  et  t.  III,  p.  60),  nous  dirons 
seulement  quelques  mots  de  l'entorse  et  de  la  diastase  des  vertèbres 
dont  il  n'a  point  été  parlé  dans  cet  ouvrage. 

Entorse  et  diastase  des  vertèbres. 

L'entorse  est,  comme  on  le  sait,  produite  par  une  distension  plus 
ou  moins  prononcée  des  ligaments  et  un  écartement  forcé  des  sur- 
laces articulaires.  Si  cette  distension  et  cet  écartement  persistent 
après  le  traumatisme,  on  dit  alors  qu'il  y  a  diastase  ou  diastasis;  cette 
affection  localisée  au  cou  y  constitue  une  forme  de  torticolis,  et  aux 
lombes  ce  que  l'on  désigne  vulgairement  sous  le  nom  de  tour  de 
reins. 

Anatomiquement,  cette  affection  est  caractérisée,  d'après  les  expé- 
riences de  Bonnet,  par  la  déchirure  des  muscles  grand  droit  antérieur 
de  la  tête  et  long  du  cou;  quand  celui-ci  est  le  siège  de  l'affection,  par 
la  rupture  des  ligaments  antérieur  et  postérieur  et  des  disques  inter- 
vertébraux. 

Les  symptômes  sont  la  douleur  qui  s'exagère  par  la  pression  et  les 
mouvements,  une  attitude  spéciale;  très-rarement  on  observe  de  la 
paraplégie,  et  alors  elle  a  pour  cause  une  distension  ou  une  commo- 
tion de  la  moelle.  Bonnet  prétend  que,  dans  certains  cas,  l'entorse 
pourrait  être  une  cause  du  mal  de  Pott  ou  de  l'arthrite  vertébrale.  Par 
elle-même  cette  affection  n'offre  aucune  gravité. 

On  devra  cherchera  immobiliser  la  tête  si  elle  siège  au  cou;  les  ma- 
lades devront  être  couchés  sur  le  dos  si  ce  sont  les  vertèbres  lom- 
baires qui  sont  atteintes,  on  joindra  à  cela  des  sangsues,  quelques  ven- 
touses, etc. 


AFFECTIONS  DR  LA  TÊTE  ET  UU  HACHIS/ 


AFFECTIONS  TRAUMATIQUES  DE  LA  .MOELLE  ÉPINIÈRE. 

Dans  l'article  précédent,  il  a  été  plusieurs  Ibis  question  des  lésions 
du  bulbe  rachidien.  Dans  celui-ci  nous  étudierons  les  lésions  de  La 
moelle  épinière,  à  partir  du  collet  du  bulbe  jusqu'à  la  queue  de  cheval 
inclusivement. 

Les  affections  traumatiques  de  la  moelle  épinière  comprennent  :  1°  les 
plaies;  2°  la  commotion;  3°  la  compression;  4°  la  contusion  de  cet 
organe. 

§  I.  —  Plaies  de  la  moelle  épinière. 

Tous  les  points  delà  moelle  épinière  ne  sont  pas  également  bien  proj 
légés  contre  l'action  des  agents  vulnérants.  La  portion  lombaire  trouve 
dans  le  corps  des  vertèbres,  dans  leurs  larges  apophyses,  dans  les 
masses  musculaires  circonvoisines,  une  protection  des  plus  efficaces. 
La  région  dorsale  est  encore  mieux  défendue  :  en  avant,  par  la  cage 
thoracique  ;  latéralement,  par  les  côtes  ;  en  arrière,  par  la  série  des  apo- 
physes épineuses  très-longues  et  des  lames  très-hautes  et  imbriquées 
les  unes  sur  les  autres.  Dans  la  région  cervicale  rien  de  semblable: 
les  corps  des  vertèbres  ont  peu  de  volume,  les  apophyses  épineuses 
sont  petites,  dirigées  presque  horizontalement  en  arrière  ;  les  lames 
vertébrales,  longues,  étroites,  laissent  entre  elles  un  intervalle  occupé 
par-  les  ligaments  jaunes  ;  sur  les  côtés  les  apophyses  transverses,  peu 
développées,  sont  recouvertes  par  une  couche  musculaire  d'une  mé- 
diocre épaisseur.  Il  ne  faut  pas  croire  cependant  qu'un  organe  aussi 
important  reste  dans  ce  point  sans  protection  contre  les  injures  exté- 
rieures; celte  protection  lui  est  fournie  non  par  les  parties  intrinsèques 
de  la  région,  mais  bien  par  les  parties  voisines.  Ainsi  la  région 
antérieure  de  la  colonne  cervicale  se  trouve  garantie  par  la  face,  et 
surtout  par  la  mâchoire  inférieure  qui,  dans  le  mouvement  de  flexion  I 
de  la  tôte,  vient  toucher  le  sternum;  sa  partie  postérieure,  par  l'occi- 
put qui,  par  un  mouvement  exagéré  d'extension,  vient  presque  en 
contact  avec  la  septième  apophyse  épineuse;  ses  parties  latérales  sont 
défendues  par  les  épaules:  en  effet,  lorsqu'un  instrument  vulnéranl 
vient  menacer  la  région  cervicale,  on  élève  instinctivement  l'une  ou 
l'autre  épaule,  souvent  les  deux  simultanément,  de  sorte  que  le  cou- 
enfoncé  entre  les  épaules,  est  difficilement  accessible  aux  agents  exté- 
rieurs. Notons  en  outre  qu'à  la  région  cervicale,  le  canal  rachidien 
offre  de  très-grandes  dimensions  et  qu'il  peut  être  ouvert  sans  que  les 
parties  qu'il  renferme  soient  atteintes. 


AFFECTIONS  THAL'MATIOUES  DE  LA  MOELLE  Él'INlÈUE.  541 

Les  plaies  delà  moelle  épinière  peuvent  être  produites  par  des  instru- 
ments piquants,  tranchants  et  contondants;  toutefois  les  instruments 
tranchants  ne  peuvent  que  difficilement  atteindre  le  cordon  médul- 
laire, profondément  situé  et  protégé  par  les  vertèbres  et  les  masses 
musculaires  remplissant  les  gouttières  vertébrales.  La  lame  d'un  ins- 
trument tranchant  ne  pourrait  trouver  un  passage,  sans  diviser  les  os, 
qu'à  la  partie  supérieure  de  la  colonne  cervicale.  Là,  en  effet,  il  existe 
entre  l'occipital  et  l'atlas,  entre  l'atlas  et  l'axis,  un  intervalle  assez  large 
par  lequel  le  collet  du  bulbe  serait  facilement  atteint;  au-dessous  de 
ce  point  les  lames  des  vertèbres  cervicales  laissent  encore  entre  elles, 
surtout  lorsque  la  tôte  est  inclinée  en  avant,  un  vide  qui  offre  une  cer- 
taine étendue,  mais  elles  se  rapprochent,  elles  se  recouvrent  même  (à 
la  faveur  de  la  gouttière  que  présente  le  bord  inférieur  des  apophyses 
épineuses),  dès  que  la  tète  est  redressée.  Pour  qu'une  lame  tranchante 
pût  s'introduire  dans  cet  étroit  espace,  il  faudrait  qu'elle  fùl  dirigée 
obliquement  de  bas  en  haut,  relativement  à  la  colonne  cervicale,  ce 
qui  supposerait  de  la  part  du  blessé  une  position  qui  doit  rarement  se 
rencontrer.  C'est  dans  cette  situation  que  se  trouve  la  tête  du  taureau 
au  moment  où  il  est  abattu  par  l'épée  du  toréador.  Quant  aux  instru- 
ments piquants  et  surtout  piquants  et  tranchants  à  la  fois,  ils  peuvent 
plus  facilement  s'insinuer  entre  les  vertèbres  et  atteindre  la  moelle 
épinière.  Denonvilliers  cite  l'exemple  d'un  homme  qui  fut  frappé  de 
la  pointe  d'une  épée  au  moment  où  il  venait  d'être  précipité  la  face 
contre  terre.  Nous  mentionnerons  encore  une  pratique  criminelle 
observée  plusieurs  fois  dans  les  cas  d'infanticide,  et  qui  consiste  dans 
l'introduction  d'une  épingle  entre  l'atlas  et  l'occipital,  dans  le  but 
de  lacérer  avec  la  pointe  le  cordon  médullaire.  Parmi  les  instru- 
ments piquants,  ceux  qui  offrent  une  certaine  résistance  peuvent 
percer  les  os  et  pénétrer  jusqu'au  prolongement  nerveux  rachidien  et 
même  par  delà  la  paroi  antérieure  du  rachis,  jusqu'aux  organes  pré. 
vertébraux. 

On  comprend  aisément  que  les  divers  instruments  que  nous  venons 
d'énumérer  ne  pourront  pénétrer  dans  le  canal  rachidien  que  par  la 
face  postérieure  ou  les  faces  latérales  de  la  région  cervicale;  il  n'en  est 
pas  de  même  des  instruments  contondants  :  ceux-ci,  s'ils  ont  assez  de 
puissance,  et  cela  se  voit  souvent  dans  les  plaies  par  armes  à  feu, 
frappent  la  colonne  vertébrale  clans  un  point  quelconque  de  son  éten- 
due, brisent  les  os  et  pénètrent  jusqu'à  la  moelle  qu'ils  désorganisent, 
coupant,  contusionnant  ou  comprimant  suivant  les  cas.  Je  ne  ferai  quc 
rappeler  ici  les  fractures  et  les  luxations  des  vertèbres,  qui  peuvent 
aussi  donner  lieu  à  des  blessures  du  prolongement  rachidien.  Les 
parties  déplacées  aplatissent ,  meurtrissent  ou  compriment  plus  ou 
moins  profondément  le  cordon  nerveux.  Dans  une  observation  d'Elich, 


5jft2  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE  ET  DU  HACUIS. 

on  voit,  après  la  réduction  heureuse  d'une  luxation  atloïdo-axoïdienne 
se  dissiper  complètement  et  en  très-peu  de  jours  des  symptômes  de 
paralysie  qui  avaient  été,  au  début,  déterminés  par  la  compression  <lc 
la  moelle. 

Enfin,  on  a  mentionné  comme  cause  des  lésions  de  la  moelle,  les 
tiraillements  brusques  exercés  sur  un  point  de  la  colonne.  Mais  n'est- 
ce  point,  dans  ces  cas,  par  l'intermédiaire  des  os  eux-mêmes  que  se 
produit  la  lésion  de  cet  organe  ? 

A  l'appui  de  cette  opinion  nous  citerons  les  cas  suivants  qui  ont  été 
observés  par  nous.  Un  jeune  homme  étant  tranquillement  a  causer 
debout,  un  de  ses  amis  s'avança  derrière  lui,  lui  passa  brusquement 
les  bras  sous  les  aisselles,  puis,  réunissant  les  deux  mains  derrière  sa 
tête,  pressa  sur  celle-ci  de  manièreà  la  fléchir  violemment  sur  le  tronc. 
Le  résultat  de  cette  mauvaise  plaisanterie  fut  la  chute  subite  du  blessé 
et  une  paralysie  générale,  qui  heureusement  ne  dura  pas  et  dont  on 
obtint  assez  rapidement  la  guérison.  Un  ouvrier  resta  longtemps  dans 
notre  service  pour  une  hémiplégie  dont  la  cause  était  une  élongation 
avec  inflexion  latérale  de  la  région  cervicale  du  rachis.  Ce  malheureux 
avait  été  pris  par  la  courroie  d'une  manivelle  qui  avait  accroché  et  tiré 
fortement  le  menton,  pendant  que  les  épaules  et  le  reste  du  corps 
étaient  arrêtés  et  maintenus  par  un  obstacle  inflexible. 

Quoi  qu'il  en  soit,  ces  lésions  peuvent  présenter  différents  degrés. 
Elles  sont  tantôt  superficielles,  et  tantôt  elles  comprennent  toute  l'é- 
paisseur de  la  moelle.  Dans  certains  cas,  c'est  une  moitié  seulement, 
latérale  ou  antérieure,  qui  se  trouve  intéressée;  dans  d'autres,  la  lésion 
occupe  la  ligne  médiane  et  partage  l'organe  en  deux  faisceaux  latéraux. 
Enfin,  lorsque  la  cause  vulnérante  a  été  très-énergique,  il  y  a  lacéra- 
tion, écrasement,  broiement  delà  moelle. 

ïl  est  inutile  d'ajouter  que  les  méninges,  sauf  dans  certains  cas  de 
luxations  et  de  fractures  des  vertèbres,  participent  toujours  a  ces  désor- 
dres et  que  le  plus  souvent  le  liquide  céphalo-rachidien  s'échappe 
par  la  plaie,  comme  Lenoir  l'a  observé  à  l'hôpital  Necker. 

Anatomie  pathologique.  —  On  a  cherché  par  des  vivisections  à 
suivre  la  série  des  phénomènes  qui  succèdent  à  ces  blessures.  Suivant 
Ollivier,  une  légère  inflammation,  rapidement  dissipée,  suit  la  piqûre 
faite  à  l'aide  d'une  aiguille  ordinaire.  Pratiquée  à  l'aide  d'une  aiguille 
de  plus  gros  calibre,  cette  piqûre  a  déterminé  la  hernie  de  la  sub- 
stance nerveuse  à  travers  l'ouverture  du  névrilème  et  par  suite  la 
formation  d'un  petit  renflement  arrondi  qui  s'est  assez  promptement 
affaissé.  On  a  de  même  observé  la  cicatrisation  et  la  guérison  quand 
les  solutions  de  continuité  étaient  plus  étendues,  soit  qu'elles  affec- 
tassent tout  ou  partie  de  l'épaisseur  de  la  moelle.  C'est  ainsi  qu'Arne- 
mann  vit  un  chien,  sur  lequel  il  avait  coupé  la  portion  lombaire  de  la 


AFFECTIONS  TUAUMATIQUES  DE  LA  MOELLE  1C1MNIÈ1US.  548 

moelle,  recouvrer,  huit  semaines  après  cette  section,  la  l'acuité  de 
marcher.  L'animal  abattu,  Arnemann  trouva  les  deux  tronçons  médul- 
laires réunis  au  moyen  d'une  substance  intermédiaire  sur  la  nature  de 
laquelle  il  conserva  des  doutes.  Flourens  ne  lira  pas  de  conclusions 
plus  nettes  d'expériences  analogues  répétées  sur  des  canards.  Mais 
Brown-Séquard  alla  plus  loin  et  put  s'assurer  que  la  cicatrice  est  formée 
par  une  substance  intermédiaire,  d'une  couleur  rosée,  plus  consistante 
que  la  matière  médullaire  et  traversée  par  des  filaments  blanchâtres 
dans  lesquels  il  constata  par  l'examen  microscopique  l'existence  des 
fibres  nerveuses  primitives.  Les  animaux,  pigeons,  cochons  d'Inde  et 
lapins,  sur  lesquels  ces  phénomènes  furent  observés,  avaient  du  reste 
des  sections  incomplètes  et  même  complètes  de  la  moelle  et  le  réta- 
blissement de  la  sensibilité  et  de  la  myolilité  s'était  assez  rapidement 
produit. 

Chez  les  animaux  on  a  vu,  au  microscope,  les  tubes  nerveux  devenir 
granulo-graisseux,  se  déformer  et  s'entourer  de  noyaux  fibro-plas- 
tiques;  au  niveau  des  plaies  récentes,  ceux-ci  étaient  le  siège  d'une 
véritable  hypergenèse,  mais  lorsque  l'altération  était  ancienne,  tous 
ces  éléments  étaient  diffluents  et  mélangés  d'hématoïdine.  Les  ob- 
servations sont  plus  rares  chez  l'homme.  Sur  un  malade  guéri  après 
trois  mois  d'une  paralysie  de  la  sensibilité  et  du  mouvement  des 
quatre  membres  et  du  tronc,  résultant  d'une  luxation  de  la  qua- 
trième vertèbre  cervicale  compliquée  de  fracture  et  de  plaie  de  la 
moelle,  puis  repris  presque  aussitôt  des  mêmes  accidents  auxquels 
cette  fois  il  succomba  au  bout  de  quarante  jours,  Ollivier  d'Angers  a 
constaté  que  la  moelle  était  étranglée  et  que  le  tissu  {  fibreux  placé 
au-dessus  et  au-dessous  était  le  siège  d'une  hypergenèse  et  d'une  con- 
densation assez  considérable.  Mais  on  n'a  jamais  eu  l'occasion  de  vé- 
rifier au  moyen  du  microscope  l'état  des  lubes  nerveux  altérés  et  de 
leurs  enveloppes. 

Lorsqu'à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  la  moelle,  la  suppu- 
ration s'établit,  ou  bien  le  pus  se  rencontre  dans  le  canal  rachidien, 
ou  bien  il  est  déposé  sous  l'arachnoïde  rachidienne,  ou  bien  il  existe 
dans  la  substance  médullaire  à  l'état  d'infiltration  ou  de  collection.  Si 
le  pus  est  déposé  au-dessous  de  l'arachnoïde,  il  offre  le  plus  souvent  une 
apparence  laiteuse,  une  épaisseur  et  une  consistance  peu  prononcées 
et  se  montre  à  travers  la  transparence  de  l'arachnoïde  sous  la  forme 
de  plaques  plus  ou  moins  étendues.  D'autres  fois  c'est  du  pus  louable, 
homogène  et  bien  lié  qui  baigne  la  surface  de  la  moelle  épinière.  Si  le 
pus  est  infiltré  dans  la  substance  même  de  la  moelle,  en  raison  de  la 
mollesse  extrême  et  de  la  blancheur  de  cette  dernière,  il  est  souvent 
difficile  de  reconnaître  l'infiltration  purulente,  laphlegmasie  ayant  pour 
premier  effet  de  diminuer  la  consistance  du  tissu  médullaire.  Si  le  pus 


.Wl  AFFECTIONS  DR  LA  TÈTE  ET  DU  ItACUIS. 

est  rassemblé  en  foyer,  il  forme  des  abcès  qui  sont  parfois  enkystés. 
Des  cas  de  cette  nature  ont  été  rapportés  par  Abercrombie,  Velpeau 
et  d'autres  auteurs. 

Symptomatologie.  —  Avant  d'exposer  les  symptômes  propres  aux 
lésions  de  la  moelle  épinière,  nous  formulerons  un  certain  nombre  de 
propositions  générales  qui  rendront  plus  clair  l'exposé  des  phénomène! 
qui  accompagnent  les  solutions  de  continuité  de  cet  organe. 

1°  Toute  division  de  la  moelle  épinière  entraîne  l'abolition  du  senti- 
ment et  du  mouvement  dans  toutes  les  parties  auxquelles  se  distribuent 
les  filets  nerveux  qui  tirent  leur  point  d'origine  au-dessous  de  la  solu- 
tion de  continuité. 

Cette  proposition  ne  souffre  aucune  exception  lorsque  la  division  est 
complète  ;  mais,  pour  bien  apprécier  ce  phénomène,  il  faut  tenir 
compte  de  l'origine  des  filets  nerveux  et  non  pas  de  la  sortie  des  nerfs 
par  les  trous  de  conjugaison;  car  personne  n'ignore  que  les  filets  ner- 
veux tirent  leur  origine  au-dessus  de  ces  trous  (1). 

Cependant  on  a  vu  la  paralysie  des  membres  supérieurs  exister  lors- 
que les  membres  inférieurs  avaient  conservé  le  mouvement  et  le  senti- 
ment, mais  cette  particularité  a  été  parfaitement  expliquée  par  la 
division  incomplète  de  la  moelle  ;  dans  cette  circonstance,  les  cordons 
médullaires  d'où  émanent  les  nerfs  qui  se  rendent  aux  membres  supé- 
ieurs  avaient  été  seuls  divisés,  tandis  que  ceux  destinés  aux  membres, 
inférieurs  étaient  restés  intacts. 

2°  Les  faisceaux  et  les  racines  postérieurs  des  nerfs  rachidiens  sont, 
d'après  Ch.  Bell,  destinés  au  sentiment,  tandis  que  les  faisceaux  anté- 
rieurs sont  destinés  au  mouvement  ;  par  conséquent,  toute  blessure 
intéressant  l'une  de  ces  deux  parties  seulement  doit  entraîner  la 
perte,  soit  de  la  sensibilité,  soit  de  la  myotilité.  On  a  cité  plusieurs 
observations  à  l'appui  de  cette  opinion,  et  nous  en  donnons  nous-mème 
la  suivante  : 

(1)  Les  huit  paires  cervicales  naissent  dans  l'intervalle  compris  entre  l'occipital  et 
la  partie  supérieure  de  l'épine  de  la  sixième  verlèbre  cervicale  :  les  deux  premières  oc- 
cupent à  peu  près  l'intervalle  de  l'occipital  à  l'atlas;  les  deux  suivantes,  celui  de  l'atlas  à 
l'axis;  chacune  des  autres  tient  l'espace  d'une  apophyse  épineuse  à  l'autre. 

L'origine  des  douze  paires  dorsales  correspond  à  l'intervalle  qui  sépare  la  sixième  épine 
cervicale  de  l'épine  de  la  douzième  verlèbre  dorsale  :  ces  douze  paires  de  nerfs  occupent 
donc  à  peu  près  douze  espaces  inlerépineux  ;  les  six  premières  naissent  entre  l'épine 
de  la  sixième  vertèbre  cervicale  et  la  partie  inférieure  de  l'épine  de  la  quatrième  vertè- 
bre dorsale  ;  les  cinq  suivantes,  entre  la  cinquième  épine  dorsale  et  la  partie  supérieure 
de  l;i  neuvième  ;  enfin  la  douzième  paire  de  nerfs  tient  à  elle  seule  deux  espaces,  c'est- 
à-dire  depuis  la  neuvième  épine  dorsale  jusqu'au-dessus  de  la  onzième. 

Les  origines  des  six  paires  sacrées  qui  se  recouvrent  aussi  successivement  s'étendent 
de  l'épine  de  la  douzième  vertèbre  dorsale  à  celle  de  la  première  vertèbre  lombaire. 


AFFECTIONS  TUA UM AT  1 0  U  ES  DE  LA  MOELLE  ÉI'INIKIIK.  5Û5 

Un  jeune  homme,  blessé  d'un  coup  d'épéc  dans  le  milieu  de  la  ré- 
gion dorsale,  se  présenta  à  nous  en  18A9,  dans  notre  service  de  l'hô- 
pital Saint-Louis:  il  avait  d'un  côté  une  paralysie  Irès-marquée  de  la 
sensibilité,  légère  et  incomplète  du  mouvement;  du  côté  opposé,  lé- 
gère et.  incomplète  de  la  sensibilité,  très-marquée  du  mouvement. .11 
parut  évident  que  1  epée  avait  suivi  un  trajet  oblique,  de  façon  à  pro- 
duire une  division  complète  ou  presque  complète  du  cordon  postérieur 
de  la  moelle  d'un  côté  et  antérieur  de  l'autre,  tandis  que,  de  chaque 
gôté,  l'autre  cordon  n'avait  été  intéressé  que  dans  une  petite  portion 
de  son  épaisseur. 

Cette  opinion,  défendue  parLonget,  est  encore  actuellement  admise 
par  tous  les  physiologistes  pour  ce  qui  a  trait  aux  nerfs  rachidiens  au 
niveau  de  leur  point  d'entrée  dans  la  moelle  et  de  leur  point  de  sortie. 
Toutefois,  MM.  Brown-Séquard,  Van-Deen,  Schiffet  Chauveau  préten- 
dent que  les  racines  postérieures  des  nerfs  étant  sensibles  jusqu'au 
point  où  elles  entrent  en  relalion  avec  les  cellules  de  la  substance 
grise,  c'est  à  ces  racines  qu'est  duc  la  sensibilité  que  Ch.  Bell  etLonget 
atlribuent  aux  fibres  longitudinales  des  faisceaux.  D'après  eux,  il  en 
serait  de  même  pour  les  racines  antérieures  qui  transmettent  le  mou- 
vement à  partir  de  leur  point  d'émergence  de  la  substance  grise  jus- 
qu'au moment  où  elles  s'en  séparent  pour  traverser  le  faisceau  antéro- 
latéral  et  se  porter  an  dehors  ;  et  ce  serait,  disent-ils,  à  ces  racines 
seules  que  serait  due  la  propriété  excito-motricc  qui  avait  été  attribuée, 
avant  eux,  aux  faisceaux  antéro-latéraux  de  la  moelle. 

D'autre  part,  Schiff  accorde  aux  faisceaux  postérieurs  de  la  moelle 
une  fonction  particulière,  qui  consisterait  à  transmettre  la  sensibilité 
tactile,  tandis  que  les  sensations  de  douleur,  de  température,  seraient 
transmises  par  la  substance  grise;  cette  distinction,  peut-être  un  peu 
subtile,  est  contestée  par  la  plupart  des  physiologistes. 

3°  Si  la  section  occupe  une  moitié  latérale  de  la  moelle,  le  cordon 
antérieur  ou  postérieur  d'un  côté,  il  y  aura  paralysie  du  sentiment  ou 
du  mouvement  de  ce  côté,  la  moelle  n'ayant  pas  d'effets  croisés  comme 
l'encéphale. 

Par  des  expériences  sur  les  animaux  et  par  un  certain  nombre  de 
faits  pathologiques  relatifs  à  l'homme,  Brown-Séquard  a  cherché  à 
démontrer  que  des  altérations  capables  de  produire  une  paralysie  de 
la  sensibililé  et  siégeant  sur  un  point  quelconque  d'une  moitié  latérale 
du  centre  ccrébro-rachidien,  déterminent  toujours  une  paralysie  de  la 
sensibilité  du  côté  opposé  du  corps,  et  qu'il  n'existe  pas  de  différence, 
à  cet  égard,  entre  le  cerveau  et  la  moelle  épinière.  Mais  c'est  là  une 
manière  de  voir  qui  s'éloigne  trop  des  laits  observés  pour  qu'il  nous 
M  il  possible  de  l'adopter. 

Il  faut  noter  aussi  qu'il  peut  y  avoir  des  degrés  dans  la  perte  du  sen- 

SÉI.ATON.  —  PATII.  CUIR.  III.   —  35 


5&Ô  A  Kl' JETIONS  DE  LA  TKTK  KT  DU  HACHIS. 

Liaient  ou  du  mouvement.  La  perte  du  sentiment  peut  se  borner  aux 
téguments  et  ne  pas  intéresser  les  parties  profondes.  De  même  la  myo- 
tilité  peut  être  seulement  troublée,  affaiblie,  engourdie,  et  non  complet 
tement  supprimée.  On  trouverait  certainement  l'explication  de  ces  dif- 
férences dans  l'examen  des  altérations  plus  ou  moins  profondes  subies 
par  le  cordon  rachidien. 

Disons  enfin  qu'au  lieu  de  l'aneslhésie,  une  certaine  hypereslbésie 
peut  se  manifester,  et  que  l'on  peut  trouver  certaines  contractures  au 
lieu  de  paralysies  musculaires.  11  peut  même  arriver  que  tous  ces 
troubles  s'accompagnent  les  uns  les  autres,  et  il  est  fâcheux  que  les 
données 'de  l'anatomie  pathologique  ne  permettent  pas  aisément  de 
remonter  à  la  véritable  source  de  ces  variations. 

û°  La  moelle  épinière  exerce,  par  l'intermédiaire  des  anastomoses 
qui  existent  entre  le  système  nerveux  cérébro-spinal  et  le  grand  sympa- 
thique, une  action  sur  tous  les  viscères;  ceLle  action  se  révèle,  dans  les 
plaies  qui  intéressent  le  cordon  rachidien,  par  des  troubles  fonction- 
nels plus  ou  moins  marqués  de  ces  divers  organes. 

D'après  Bugde,  l'action  de  la  moelle  sur  les  intestins,  la  vessie  et 
l'utérus  serait  localisée  au  niveau  du  point  qu'il  appelle  pour  cela 
centre  génito-spinal. 

On  a  noté  aussi  l'action  de  la  moelle  sur  les  contractions  du  cœur. 
Legallois  avait  déjà  fait  à  ce  sujet  de  nombreuses  expériences  dont  on 
a,  du  reste,  exagéré  la  valeur.  Bezold  a  démontré  que  la  section  de  la 
moelle  derrière  l'occipital  ralentit  les  battements  du  cœur  et  que  son 
excitation  les  accélère.  D'autre  part,  M.  Béclard  cite  cette  expérience  : 
si  l'on  fait  passer  un  courant  galvanique  parla  moelle  d'un  animal  fraî- 
chement tué,  les  contractions  du  cœur  se  produisent  aussitôt  avec  une 
certaine  force. 

M.  Brown-Séquard  attribue  aux  faisceaux  de  la  moelle  une  action 
directe  sur  les  mouvements  respiratoires. 

Cyon  a  cherché  à  démontrer  que  la  moelle  exerce  une  action  in- 
directe parle  moyen  de  vaso-moteurs  splanchniques;  il  aurait  même 
découvert  un  nerf  accélérateur  spécial  qui  émanerait  d'une  des 
branches  du  ganglion  cervical  inférieur. 

D'autre  part,  les  faits  cliniques  sont  venus  confirmer  les  expériences 
de  M.  Claude  Bernard  sur  le  grand  sympathique.  L'action  de  la  moelle 
sur  les  troubles  de  la  pupille  est  assez  bien  connue,  grâce  aux  travaux 
et  aux  expériences  de  Oglc,  Bugde  et  Bcndu.  Ici,  comme  pour  l'action 
de  la  moelle  sur  les  viscères,  Bugde  a  déterminé  le  point  où  s'exerce 
cette  influence  :  ce  serait  la  portion  de  la  moelle  comprise  entre  la 
quatrième  vertèbre  cervicale  et  la  troisième  dorsale  ;  il  lui  a  donné  le 
nom  de  centre  cilio-spinaL  Ces  troubles  de  la  pupille  dans  les  affections 
de  la  moelle  s'observent  encore  assez  fréquemment. 


.AFFECTIONS  TUAUMATTQUES  Dli  LA  MOELLE  ÔI*INIÈRE.  .*>47 

Dans  son  mémoire  sur  les  troubles  fonctionnels  du  grand  sympa- 
thique dans  les  plaies  de  la  moelle  (Arc/i.  de  mcd.,  18G9),  M.  IL  Rendu 
rapporte  18  cas  où  ces  troubles  ont  été  constatés;  sur  ces  18  cas,  la 
Contraction  de  la  pupille  a  été  observée  quatorze  fois  et  sa  dilatation 
quatre  fois  seulement. 

On  a  signalé  aussi  l'amblyopie  amaurotique  comme  accident  consé- 
cutif aux  lésions  traumaliques  de  la  moelle.  Warthon-Jones  pense  que 
celle  amblyopie  est  due  à  la  lésion  de  la  portion  de  la  moelle  d'où  le 
«rand  sympathique  tire  son  influence  sur  les  fonctions  de  l'œil. 

Dans  ces  derniers  temps,  Glifibrd  Allbutt  (Lancei,  I,  3  janvier,  15, 
1870)  a  constaté  que  dans  les  cas  de  lésion  traumatique  de  la  moelle, 
on  observe  une  hypérémie  chronique  du  nerf  optique  caractérisée  de 
la  façon  suivante  :  la  limite  du  nerf  optique  est  occupée  par  une  zone 
de  vaisseaux  de  néo-formation,  très-minces  et  d'une  teinte  rosée,  la- 
quelle gagne  bientôt  le  centre  du  nerf  optique  qui  ne  se  reconnaît  plus 
qu'à  la  forme  convergente  des  vaisseaux  (t).  Mais  comment  expliquer 
les  lésions  des  nerfs  optiques  dans  les  affections  médullaires?  Glifford 
Allbutt  présume  que  les  points  d'origine  centrale  du  grand  sympathique 
sont  atteints  dans  la  moelle  et  que,  par  suite,  il  se  produit  des  troubles 
dans  la  nutrition  et  dans  la  circulation  du  nerf  optique.  Cet  auteur  n'a 
jamais  observé,  dans  les  affections  de  la  moelle,  de  névrite  proprement 
dite  du  nerf  optique  avec  gonflement  et  prolifération  du  tissu  con- 
jonctif.  Ses  observations  portent  sur  une  trentaine  de  cas;  plus  le 
siège  de  l'affection  spinale  est  élevé,  plutôt  apparaît  l'affection  oculaire. 

5°  La  moelle,  comme  le  cerveau,  est  un  centre  de  pouvoirs  réflexes, 
c'est-à-dire  que  d'elle  partent  des  mouvements  succédant  à  des  im- 
pressions non  perçues  ;  c'est  là,  comme  on  le  sait,  ce  qui  constitue 
l'action  réflexe.  Toutes  les  portions  de  la  moelle  possèdent  ce  pou- 
voir réflexe.  Il  suffit,  en  effet,  pour  que  celui-ci  se  manifeste,  que  les 
nerfs  sur  lesquels  l'action  s'exerce  tiennent  à  un  tronçon  de  l'axe 
cérébro-spinal.  Il  n'est  donc  pas  nécessaire,  pour  que  cette  action  se 
produise,  qu'il  y  ait  continuité  du  cerveau  avec  la  moelle. 

6°  Les  troubles  fonctionnels  vontens'additionnant  de  lapartie  infé- 
rieure vers  la  partie  supérieure;  une  plaie  de  la  région  cervicale  pré- 
sentera donc,  outre  les  symptômes  qui  lui  sont  propres,  ceux  qui  ap- 
partiendraient à  une  plaie  des  régions  dorsale  et  lombaire.  Ainsi,  dans 
l'exposition  que  nous  allons  faire  des  symptômes,  en  commençant  par 
le-  blessures  de  la  queue  de  cheval  et  remontant  jusqu'au  niveau  du 
rollet  du  bulbe  rachidien,  verrons-nous  successivement  apparaître  de 

(1)  On  observe,  au  contraire,  dans  la  dégénérescence  chronique  de  la  moelle  et  dans 
l'ataxie  locomotrice,  une  atrophie  simple  et  primitive  des  nerfs  optiques  précédée  seule- 
ment quelquefois  d'une  légère  hypérémie. 


f>/|8  AFFECTIONS  PB  I.A  TÊTE  ET  DU  HACHIS. 

nouveaux  phénomènes,  auxquels  les  lésions  produites  plus  bas  n'avaient 
pas  donné  lieu. 

Pour  mettre  plus  de  méthode  dans  l'exposé  des  symptômes,  nous 
étudierons  successivement  ceux  qui  dépendent  d'une  plaie  siégeant  : 
1°  immédiatement  au-dessus  des  plexus  lombaires  cl  sacrés;  2°  au- 
dessous  du  plexus  brachial;  3°  au-dessus  du  même  plexus;  W  au 
niveau  du  collet  du  bulbe. 

1°  Une  seclion  delà  moelle,  pratiquée  au  niveau  de  la  douzièmd 
vertèbre  dorsale ,  c'est-à-dire  au  niveau  du  renflement  terminal  de  la 
moelle,  là  où  commence  le  paquet  nerveux  connu  sous  le  nom  de 
queue  de  cheval,  abolit  les  fonctions  des  plexus  sacrés  et  lombaires. 
Dès  lors  on  observe  une  paraplégie  ou  paralysie  des  membres  inlV- 
rieurs,  de  l'anus,  des  parties  génitales,  de  la  vessie  et  du  rectum,  en 
un  mot  de  tous  les  organes  pelviens. 

Ainsi,  dans  ces  cas,  les  membres  inférieurs  perdent  leur  chaleur, 
leurs  mouvements  et  leur  sensibililé  ;  il  y  a  en  même  temps  anesthésic 
des  téguments  des  fesses,  du  périnée,  des  parties  génitales  externes 
etdcFanus;  incontinence  des  matières  fécales  liquides,  et  rétention 
si  elles  offrent  une  certaine  consistance. 

Au  début,  on  observe  une  rétention  d'urine,  à  laquelle  succède,  au 
bout  de  quelques  jours,  une  incontinence;  le  liquide  urinaire  devient 
trouble,  et  offre  une  odeur  ammoniacale  Irès-prononcée  :  il  dépose 
souvent  aussi  un  sédiment  abondant.  Cependant,  suivant  Krimer,  après 
la  destruction  de  la  moelle  au-dessous  de  la  dernière  vertèbre  du  cou. 
l'urine  serait  claire  comme  de  l'eau  ;  elle  contiendrait  beaucoup  de  sels 
et  d'acide,  mais  peu  d'extractif.  Ségalas  est  arrivé  à  d'autres  conclu- 
sions. D'après  ce  médecin  :  les  lésions  traumatiques  de  la  moelle  ne 
modifient  pas  la  sécrétion  de  l'urine,  et  n'en  troublent  pas  directement 
la  composition;  l'altération  de  composition  qui  se  montre  ultérieure- 
ment dans  les  urines  serait  la  conséquence  de  l'inflammation  catarrhalc 
produite  soit  par  la  présence  prolongée  de  la  même  urine  dans  la 
vessie,  soit  par  l'action  de  la  sonde  à  demeure.  La  paraplégie  traumal 
tique  commencerait  toujours  par  être  compliquée  de  rétention  d'urine, 
et  l'incontinence  viendrait  après,  parce  que  la  vessie,  distendue,  ne 
pourrait  recevoir  plus  de  liquide,  et  ensuite  parce  que  cet  organe 
enflammé  se  refuserait  à  fonctionner  comme  réservoir.  Laugier 
dans  sa  Thèse  de  concours,  18ùS,  n'accepte  pas  ces  conclusions;  il  est 
certain,  dit-il,  que  dans  quelques  lésions  de  la  moelle  intéressantes  par- 
tics  supérieures  la  quantité  d'urine  a  paru  diminuer;  qu'on  a  signalé 
des  troubles  dans  la  composition  de  ce  liquide  dès  le  deuxième  ou  le 
troisième  jour  de  l'accident,  par  conséquent  avant  que  le  catarrhe aij 
pu  se  former;  enlin,  que  l'incontinence  peut  résulter  d'une  paralysie 
du  col  de  la  vessie,  sans  qu'il  y  ait  paralysie  du  corps,  celui-ci  étant 


AFFECTIONS  TIlAllMATIQUES  DE  LA  MOELLE  ÉPINIÈRE.  5ii9 

sous  la  dépiMidance  du  grand  sympathique,  celui-là  recevant  son  in- 
fluence de  l'axe  cérébro-spinal.  On  a  vu  enfin  l'incontinence  des  ma- 
tières fécales  coïncider  avec  la  rétention  d'urine. 

Il  est  à  remarquer  cependant  que  l'utérus,  pourvu  de  nerfs  presque 
exclusivement  par  le  grand  sympathique,  conserve  la  fonction  mens- 
truelle et  la  faculté  de  se  contracter  avec  assez  d'énergie  pour  que  la 
parlurition  s'exécute  d'une  manière  régulière.  On  observe  rarement 
l'érection  du  pénis,  et  pourtant  on  cite  des  blessés  paraplégiques 
|ui  ont  conservé  l'exercice  des  fonctions  génératrices.  Disons  par 
avance  que  l'érection  du  pénis  est  moins  fréquente  que  dans  les  plaies 
de  la  moelle  dorsale,  et  surtout  que  dans  celles  de  la  moelle  cervicale 
où  elle  est  très-fréquente  ;  ce  phénomène  est  attribué  au  tiraillement  des 
fibres  médullaires.  La  respiration  n'est  pas  modifiée,  le  pouls  est  un 
peu  ralenti,  et,  au  bout  d'un  certain  temps,  des  eschares  se  forment 
au  sacrum  et  dans  les  autres  parties  du  corps  soumises  à  la  pression 
par  le  séjour  au  lit. 

Mais  il  faut  noter  avec  soin  ce  fait,  que  la  paraplégie  telle  que  nous 
venons  de  la  décrire  n'est  pas  toujours -complète,  et  que,  môme  dans  le 
cas  où  la  lésion  est  assez  haut  placée  pour  intéresser  le  renflement  ter- 
minal de  la  moelle,  il  peut  rester  des  traces  évidentes  de  sensibilité  et  de 
myotilité.  C'est  qu'en  effet  les  racines  des  nerfs  parcourent  un  certain 
trajet  dans  le  canal  rachidien,  et  que  l'origine  de  chaque  paire  ner- 
veuse est  au-dessus  de  son  point  d'émergence.  Le  renflement  terminal 
de  la  moelle  peut  donc  être  entièrement  divisé,  sans  que  soit  inter- 
rompue la  communication  entre  les  centres  nerveux  et  quelqu'un  des 
nerfs  qui  entrent  clans  la  composition  du  plexus  lombo-sacré. 

C'est  aussi  dans  ces  cas  qu'on  observe  quelquefois,  au-dessus  de  la 
portion  anesthésiée,  l'hyperesthésie  signalée  par  M.  Brown-Séquard  : 
elle  a  son  siège  à  la  région  hypogastrique  ou  aux  cuisses. 

Les  mouvements  réflexes  sont  nuls  ou  à  peu  près  quand  la  lésion  est 
limitée  à  la  queue  de  cheval;  ils  sont  très-marqués,  au  contraire,  dans 
les  lésions  de  la  moelle  lombaire.  La  température  reste  normale. 

2°  Si  la  moelle  est  atteinte  au  niveau  de  la  troisième  vertèbre  dorsale, 
les  parois  thoraciques  restent  presque  immobiles,  les  muscles  inter- 
costaux n'agissent  plus  :  il  en  est  de  môme  des  muscles  abdominaux. 
Cependant  la  respiration  peut  encore  se  faire,  quoique  avec  difficulté, 
car  le  diaphragme,  le  grand  dentelé,  le  trapèze,  etc.,  ont  conservé  leur 
contractilité. 

Les  parois  abdominales  restent  sans  action  et  ne  peuvent  plus  con- 
courir à  l'expiration  ni  à  la  défécation  ;  l'expiration  ne  se  fait  plus  que 
par  l'élasticité  des  parois  thoraciques  et  du  poumon.  La  voix  est 
affaiblie.  L'éternument,  la  toux,  l'expectoration,  en  un  mot,  tons  les 
actes  qui  s'accomplissent  à  l'aide  d'une  expiration  rapide  sont  impos- 


559  AFFECTIONS  de  la  tkte  et  du  hachis. 

siblcs.  Il  y  a  une  lympanitc  légère  el  des  troubles  nombreux  du  côté 

des  organes  digestil's. 

La  douleur  en  ceinture  est  un  symptôme  qui  ne  manque  presque 
jamais  dans  les  cas  de  ce  genre;  elle  siège  toujours  au  niveau  même  1 
de  la  solution  de  continuité  de  la  moelle.  On  a  noté  aussi  un  abaisse- 
ment considérable  du  pouls  et  de  la  température. 

3"  Quand  la  plaie  siège  au-dessus  du  plexus  brachial,  on  observe  une 
perte  plus  ou  moins  complète  des  mouvements  des  membres  supé- 
rieurs, ainsi  que  de  leur  sensibilité.  On  a  vu  cependant  des  cas  où  la 
moelle  était  atteinte  au-dessus  du  lieu  d'origine  du  plexus  que  nous 
venons  d'indiquer,  et  cependant  les  membres  supérieurs  restaient  dans 
leur  état  normal,  pendant  que  les  inférieurs  avaient  perdu  leurs  mou- 
vements volontaires  :  un  exemple  de  ce  genre  a  été  observé  par  Itoyer- 
Collàrd  (Journal  de  phys.  expériment. ,  t.  III).  Longet  explique  cette 
apparence  d'anomalie  en  disant  que  la  lésion  peut,  en  épargnant  les 
fibres  nerveuses  qui,  dans  les  faisceaux  antérieurs,  résument  celles 
des  membres  thoraciques,  porter  exclusivement  sur  celles  qui  se  con- 
tinuent avec  les  fibres  nerveuses  des  membres  pelviens. 

La  respiration  est  profondément  troublée,  l'inspiration  ne  se  fait 
plus  que  par  le  diaphragme,  le  dentelé,  et  quelques-uns  des  muscles  du 
cou  :  sterno-mastoïdien,  trapèze.  L'expiration  n'est  due  qu'à  l'élasticité 
de  la  cage  tboracique  et  du  poumon.  Il  y  a  assez  souvent  du  hoquel. 
et  l'érection  du  pénis  est  presque  constante.  La  tête  pourrait  encore 
se  mouvoir  sous  l'influence  de  la  contraction  des  muscles  du  cou ,  mais 
ces  mouvements  réveilleraient  la  douleur  locale  causée  par  la  lésion, 
et  ils  semblent  ainsi  être  abolis.  La  voix  est  presque  éteinte.  La  déglu- 
tition, sans  doute  à  cause  de  la  lésion  de  quelques-unes  des  racines  du  : 
spinal,  ne  s'exécute  qu'après  des  mouvements  très-bornés  et  plusieurs 
fois  répétés  d'ascension  du  pharynx.  Enfin  la  sécrétion  des  urines  est 
diminuée,  presque  complètement  suspendue.  Le  blessé  de  Brodie  ne 
rendit  que  120  grammes  d'urine  en  vingt-quatre  heures,  et  celui  de 
Diday  n'en  rendit  pas  du  tout.  A  l'autopsie,  il  n'y  avait  pas  une  goutte 
d'urine  dans  la  vessie. 

La  circulation  est  aussi  notablement  influencée  par  les  lésions  de  la 
moelle.  Lorsqu'elles  ont  lieu  à  la  partie  inférieure  du  cou,  le  blessé 
meurt  le  plus  souvent  dans  un  temps  fort  court.  S'il  échappe  aux  pre- 
miers accidents ,  tantôt  le  pouls  reste  faible  et  ne  dépasse  pas  50  ou 
60  pulsations,  tantôt  il  s'élève  et  atteint  100  à  110  pulsations.  Mollcn- 
dorf  attribue  ce  ralentissement  du  pouls  à  l'irritation  de  la  moelle  al- 
longée et  des  nerfs  vagues.  Lorsque  la  plaie  siège  à  la  partie  inférieure 
de  la  moelle  cervicale,  la  douleur  en  ceinture  existe  aussi,  mais  moins 
marquée  que  dans  les  plaies  de  la  moelle  dorsale  ;  elle  a  son  siège  à  la 
partie  inférieure  de  la  nuque  ou  à  la  racine  de  l'épaule. 


AFFECTIONS  TUAUM  AT10UES  m  LA  WOEIXE  Kl'INIKlt E.  f)~>l 

On  remarque  chez  les  sujets  atteints  de  ces  blessures  une  tendance! 
plus  ou  moins  marquée  soit  à  l'accroissement,  soit  à  rabaissement  de 
la  chaleur  animale,  suivant  que  la  lésion  csL  profonde  ou  légère 
(Bi  <>u n-Séquard)  ;  mais  cette  influence  de  la  moelle  sur  la  calorifi- 
eation  n'est  que  médiate,  elle  s'exerce  principalement  parla  respira- 
tion et  la  circulation,  deux  fonctions  qui  tiennent  la  précédente  sous 
leur  dépendance.  Au  reste,  que  cette  action  soit  médiate  ou  non,  elle 
n'en  est  pas  moins  réelle;  et  Brodie,  dans  son  mémoire  sur  les  lésions 
(mu  ma  tiques  de  la  moelle  épinière,  annonçait  qu'après  la  division  de 
cette  dernière  à  sa  partie  supérieure,  il  y  a  développement  de  chaleur. 
L'exemple  le  plus  remarquable  de  tous  ceux  qu'il  a  vus  est,  dit-il, 
celui  d'un  homme  reçu  à  l'hôpital  Saint-Georges  :  ce  blessé  présentait 
une  solution  de  continuité  complète,  déterminée  par  cause  trauma- 
tique,  au  niveau  des  cinquième  et  sixième  vertèbres  cervicales,  avec 
épanchement  de  sang  dans  le  canal  vertébral  et  lacération  de  la  partie 
intérieure  de  la  moelle  cervicale.  La  respiration  ne  s'exécutait  que  par 
l'action  du  diaphragme  et  d'une  manière  très-imparfaite.  Le  blessé 
mourut  vingt-quatre  heures  après  l'accident.  Vers  la  fin  de  sa  vie,  il 
respirait  à  de  très-longs  intervalles,  le  pouls  était  très-faible  et  la  face 
livide.  A  la  fin,  il  n'y  avait  que  5  ou  6  inspirations  par  minute.  Néan- 
moins, lorsque  le  thermomètre  était  placé  entre  ie  scrotum  et  la  cuisse, 
le  mercure  montait  à  111  degrés  de  l'échelle  de  Fahrenheit,  à  peu  près 
5h  degrés  centigr.  Il  peut  y  avoir  au  contraire  abaissement  notable  de 
la  température,  d'après  nos  physiologistes  modernes,  si  la  moelle  est 
seulement  comprimée,  sans  désorganisation  véritable.  Déjà  quelques 
faits  cliniques  sont  venus  confirmer  ces  données  de  l'expérimentation. 

Les  sécrétions  sont  également  modifiées  :  il  y  a  absence  de  toute 
transpiration  cutanée.  Sauf  de  rares  exceptions,  la  peau  est  sèche  et 
l'on  peut  constater  l'exfoliation  continuelle  de  l'épiderme.  La  tympa- 
nite  est  considérable. 

Au  milieu  de  tous  ces  désordres,  l'intelligence  reste  intacte  :  quel- 
quefois seulement  il  y  a  perte  de  connaissance  au  moment  même  de 
l'accident,  mais  ces  troubles  sensoriaux  durent  peu;  et  le  malade,  im- 
mobile,  pâle,  froid,  calme  encore  et  ne  soupçonnant  pas  la  gravité  de 
son  état,  peut  rendre  compte  de  l'événement  et  en  raconter  les  moin- 
dres circonstances.  Ce  n'est  que  plus  tard  qu'apparaît  le  délire. 

Notons  enfin  la  dilatation  ou  le  resserrement  de  la  pupille,  qui,  avec 
la  congestion  ou  la  pâleur  de  la  face,  l'élévation  ou  L'abaissement  du 
pouls  et  de  la  température  dans  cette  même  région,  sont  en  rapport 
soit  avec  la  paralysie,  soit  avec  l'excitation  du  sympathique  cervical 
(Brown-Séquard). 

k°  Lorsque  La  section  a  lieu  au-dessus  de  la  naissance  des  nerfs  phré- 
niques,  au  niveau  de  La  deuxième  vertèbre  cervicale,  la  mort  est  s1 


552  AFFECTIONS  DE  LA  TETE  F.T  DU  HACHIS. 

rapide,  qu'il  n'j  a  pour  ainsi  dire  pas  place  pour  l'observation  ;  le  blessé 
est  instantanément  paralysé  des  quatre  membres,  la  respiration  ne 
peut  plus  s'effectuer,  cl  le  malade  meurt  par  asphyxie.  .Mais  lorsqu'il 
reste  un  point  de  communication  entre  le  bout  supérieur  et  le  bout 
inférieur,  on  peut  alors  constater  que  la  respiration  est  toujours  trou- 
blée plus  ou  moins  profondément.  L'inspiration,  très-courte,  s'opère 
sans  dilatation  du  thorax;  la  paroi  antérieure  de  l'abdomen  ne  se  sou- 
lève  plus.  Malgré  les  efforts  que  fait  le  malade  en  ouvrant  les  narines, 
(mi  élevant  le  larynx  et  en  soulevant  les  épaules,  la  suffocation  parait 
imminente.  C'est  qu'en  effet  presque  toutes  les  puissances  respiratoires 
se  trouvent  anéanties.  Aussi  le  blessé  ne  tarde-t-il  pas  à  succomber. 
Dans  ces  cas,  suivant  les  uns, l'érection  du  pénis  se  présente  deux  fois 
sur  trois  environ  ;  suivant  d'autres,  elle  est  constante  et  tantôt  perma- 
nente, tantôt  intermittente,  et  n'entraîne  avec  elle  aucune  sensation 
voluptueuse  du  fluide  spermatique.  M.  Joly,  de  Clermont  (Gaz.  méd., 
1836)  cite  un  individu  qui,  ayant  reçu  à  la  partie  supérieure  et  droite 
du  col  un  coup  de  pistolet  chargé  à  poudre  et  tiré  à.  bout  portant, 
s'assit  immédiatement  par  terre  et  succomba  en  moins  d'une  minute. 
On  trouva  sur  sa  chemise  les  traces  encore  fraîches  d'une  éjaculation 
récente.  Les  masses  apophysaires  des  seconde  et  troisième  vertèbres 
cervicales  avaient  été  brisées  par  la  bourre  du  pistolet,  et  l'on  pou- 
vait voir  et  toucher  les  enveloppes  de  la  moelle  intactes,  mais  cou- 
vertes de  sang  par  l'artère  vertébrale  rompue.  Enfin,  si  la  lésion  siège 
au  niveau  du  trou  occipital,  la  mort  est  instantanée;  il  surfit  d'intro- 
duire une  épingle  entre  l'occipital  et  l'atlas  chez  des  petits  enfants 
pour  les  tuer;  bien  des  infanticides  ont  été  commis  par  ce  moyen. 

On  a  vu  quelquefois  le  diabète  succéder  à  une  lésion  de  la  moelle. 
Schiff  et  Eckardt  ont  démontré  que  la  lésion  de  la  moelle  correspon- 
dant aux  dernières  vertèbres  cervicales  et  aux  premières  dorsales  était 
suivie  d'un  diabète  artificiel.  Le  docteur  Mullera  rapporté  une  obser- 
vation qui  semble  confirmer  les  expériences  de  Schiff  et  d'Eckardt. 
Dans  cette  observation,  on  reconnut  à  l'autopsie  un  enfoncement  et 
une  fracture  de  la  septième  vertèbre  cervicale.  A  la  moelle,  entre 
l'origine  du  sixième  nerf  cervical  et  celle  du  quatrième  nerf  dorsal,  on 
observait  une  disparition  partielle  de  la  substance  grise,  à  la  base  des 
cornes  antérieures,  surtout  à  droite,  et  la  substitution  d'une  substance 
conjonctive  lâche;  cette  altération  était  due  sans  doute  à  une  désagré- 
gation de  la  substance  grise  qui  avait  suivi  l'enfoncement  et  la  fracture 
de  la  vertèbre.  (Archiv.  de  méd.,  juillet  1872.) 

Tels  sont  les  désordres  fonctionnels  qu'entraînent  les  lésions  de  la 
moelle;  mais  ces  désordres  varient  lorsqu'il  existe  une  altération 
plus  ou  moins  profonde  de  la  moelle  sans  solution  de  continuité.  Ainsi, 
il  es!  des  cas  où,  bien  que  l'origine  des  nerfs  qui  se  rendent  à  un  organe 


AKKEOTIONS  TUA  l  MATIQUES  DE  LA  MOELLE  ÉI'INIÈUE.  553 

se  trouve1  au-dessous  du  point  intéressé,  la  sensibilité  est  conservée, 
Quelquefois  même  exaltée;  dans  certains  autres,  il  y  a  des  convulsions, 
du  tétanos,  de  la  contracture  ;  ces  phénomènes  indiquent  plutôt  une 
altération  de  la  substance  médullaire  qu'une  solution  de  continuité. 

Au  reste,  quand  les  symptômes  présentent  un  aspect  insolite,  il  est 
rare  que  l'autopsie  n'en  rende  pas  un  compte  satisfaisant.  Les  excep- 
tions à  celle  règle  portent  principalement  sur  des  cas  mal  observés 
ou  mal  interprétés  :  la  fameuse  observation  de  Desault  (section  com- 
plète de  la  moelle  épinière  avec  conservation  des  mouvements.  Jour- 
nal de  chhurgié)  et  quelques  autres  encore,  nous  paraissent  appartenir 
à  la  catégorie  de  cas  réfractaires  à  toute  explication  et  qui  ne  sauraient 
prévaloir  contre  les  faits  nombreux  dont  l'observation  ne  laisse  rien  à 
désirer  sous  le  rapport  de  l'exactitude. 

Quoi  qu'il  en  soit,  aux  symptômes  immédiats  de  la  lésion  viennent 
se  joindre,  si  le  blessé  résiste  au  bout  d'un  temps  assez  variable,  les 
symptômes  de  la  myélite  consécutive  :  douleurs  locales,  convulsions 
des  membres  paralysés,  fièvre,  délire.  Et  la  mort  survient  encore,  cela 
dans  la  plus  grande  majorité  des  cas.  Ce  n'est  qu'exceptionnellement 
qu'on  a  vu  les  blessés  échapper  à  celte  fatale  terminaison. 

DrAGNOSTic.  —  La  difficulté  du  diagnostic  est  ici  tout  entière  dans 
l'analyse  précise  des  phénomènes  observés,  analyse  qui  permette  de 
déterminer,  en  dehors  d'un  examen  local  quelquefois  impossible  et 
toujours  périlleux,  l'étendue  et  la  profondeur  de  la  lésion.  Pour  asseoir 
cette  analyse  sur  des  documents  précis,  il  ne  faut  pas  se  bornera  cet 
examen  superficiel  qui  consiste  à  pincer  les  téguments  à  droite  et  à 
gauche  pour  déterminer  vaguement  leur  plus  ou  moins  grande  sensi- 
bilité. Il  convient,  en  enfonçant  une  épingle  dans  leur  épaisseur,  en 
pratiquant  avec  les  doigts  des  pressions  suivies,  de  tracer  nettement 
les  limites  de  la  paralysie,  soit  en  étendue,  soit  en  profondeur.  Il  con- 
vient aussi,  en  obligeant  le  malade  à  essayer  divers  mouvements,  de 
reconnaître  quels  sont  les  muscles  ou  les  groupes  de  muscles  dont  la 
contraclilité  a  plus  ou  moins  souffert.  Il  importe  enfin  de  distinguer 
des  mouvements  normaux  certains  mouvements  morbides  dus  à  la 
lésion  même  et  à  l'influence  de  l'action  réflexe  du  cordon  rachidien. 

A  l'aide  de  ces  données  et  des  notions  physiologiques  dont  la  science 
dispose  aujourd'hui,  le  chirurgien  attentif  pourra  diagnostiquer  la 
profondeur  de  la  blessure,  décider  enfin  si  un  seul  ou  plusieurs  des 
cordons  nerveux  qui  composent  cet  organe  ont  été  atteints.  Quant  à 
diagnostiquer  si  l'on  a  affaire  à  une  contusion,  à  une  compression,  ou 
à  une  commotion  de  la  moelle,  cela  est  surtout  difficile  quand  la  para- 
plégie est  complète;  et  l'on  n'aura  guère,  pour  s'éclairer  en  pareil  cas, 
que  l'élude  des  causes  du  traumatisme. 

PjRONOSTlC. —  On  s'est  demandé  si  les  lésions  traumatiques  delà 


55*1  AFFECTIONS  Uli  LA  TÈTE  ET  DU  HACHIS. 

moelle  sont  susceptibles  de  se  terminer  heureusement.  Quelques  fait» 
tendraient  à  le  prouver  ;  mais  ces  exemples  sont  rares,  et,  dans  tous 
les  cas,  la  guérison  est  toujours  imparfaite.  Le  plus  souvent,  les  blessés 
qui  échappent  à  la  gravité  des  premiers  accidents  succombent  plus  ' 
tard  à  l'inllammation  circonscrite  ou  dilfusc,  locale  ou  générale,  de- 
là moelle  ou  des  méninges,  au  ramollissement  de  la  moelle  ou  à  des 
hémorrhagies  capillaires  qui  surviennent  consécutivement.  Ces  hé- 
morrhagies  se  reconnaissent,  avons-nous  dit,  à  la  présence  de  foyers 
ocreux  dans  la  substance  de  la  moelle. 

La  mort  arrive  plus  ou  moins  promptement,  suivant  que  la  lésion 
occupe  tel  ou  tel  point  de  la  moelle.  Ainsi,  toutes  choses  égales  d'ail- 
leurs, plus  la  lésion  se  rapproche  du  bulbe,  et  plus  rapidement  suc- 
combe le  blessé.  Les  développements  dans  lesquels  nous  sommes  entrés 
plus  haut  nous  dispensent  d'insister  davantage  sur  ce  point. 

Ces  lésions  sont  toujours  graves  ;  mais  elles  le  sont  d'autant  plus1 
qu'elles  occupent  un  point  plus  élevé  de  la  moelle.  Voici  comment 
A.  Gooper  expose  ces  différences  de  gravité  : 

a  Dans  les  lésions  de  la  moelle  à  la  partie  inférieure  de  la  région 
cervicale,  la  mort  survient  du  troisième  au  septième  jour,  suivant  que 
la  lésion  estau  niveau  de  la  cinquième,  delà  sixième  ou  de  la  septième 
vertèbre.  »  11  n'a  jamais  vu,  dit-il,  de  blessé  atteint  à  cette  région, 
survivre  au  delà  d'une  semaine  (il  est  clair  qu'il  est  question  de  solu- 
tions de  continuité  complètes),  et  très-rarement  il  a  vu  la  mort  arriver 
le  deuxième  jour,  même  à  la  suite  de  blessures  au  niveau  de  la  cin- 
quième vertèbre  cervicale. 

»  A  la  région  dorsale,  la  mort  arrive  plus  lentement,  ordinairement 
au  bout  de  quinze  jours  ou  trois  semaines;  un  seul  de  ses  blessés  a  ; 
survécu  neuf  mois.  Mais  il  admet  des  variétés,  suivant  le  siège  précis 
et  le  degré  de  la  lésion. 

»  A  la  région  lombaire,  c'est  dans  l'intervalle  d'un  mois  à  six  semai- 
nes que  la  mort  arrive.  —  Il  a  vu  une  fois  la  vie  se  prolonger  deux 
ans.  »  (Œuvres  dur.,  p.  188.) 

Le  pronostic  de  ces  blessures  dépend  encore  de  leurs  complications,  I 
telles  que  commotion,  contusion,  compression,  présence  d'esquilles  ou 
de  corps  étrangers  qu'on  ne  peut  pas  toujours  retirer.  Cependant, 
Ollivier  [Traité  des  maladies  de  la  moelle,  1S37)  cite  plusieurs  exemples  | 
de  guérison  dans  ces  cas-là,  entre  autres  celui  d'un  individu  qui  vécut 
plusieurs  années  avec  un  tronçon  d'épée  dans  la  moelle  lombaire, 
celui  d'un  soldat  qui  guérit  d'un  coup  de  sabre  qui  avait  sectionné  «mi 
partie  la  moelle  cervicale;  enfin  il  cite  le  fait  d'une  plaie  par  arme  à  i 
feu  des  vertèbres  cervicales  qui  finit  par  se  cicatriser  sans  accident. 
Mais  il  ne  faut  pas  oublier  que  la  cicatrisation  de  la  moelle  constitue 
une  très-rare  exception.  Il  dépend  encore  de  la  nature  de  l'instrument  i 


AFFECTIONS  TUAUMAT1QUES  DE  LA  MOELLE  ÉHNlÈRE.  355 

vuluérant  et  de  la  dircclion  de  la  plaie.  Ainsi,  la  lésion  produite  par 
un  instrument  piquant,  délié,  par  l'aiguille  propre  à  l'acupuncture, 
par  exemple,  produit  une  irritation  qui  cesse  peu  de  temps  après 
qu'on  a  retiré  l'aiguille,  et,  plus  tard,  on  peut  vérifier  qu'il  ne  reste 
aucune  trace  de  la  piqûre.  La  direction  longitudinale  des  plaies  par 
rapport  aux  faisceaux  rachidiens  a  paru,  dans  quelques  cas,  exercer 
une  moins  funeste  iniluence  que  ne  l'eût  fait  leur  direction  plus  mi 
moins  transversale. 

Il  faut  aussi,  pour  le  pronostic  de  ces  blessures,  compter  avec,  les 
accidents  consécutifs:  irritations  viscérales,  cystite,  gangrène  des  tégu- 
ments, etc.  Nous  avons  signalé,  à  l'occasion  des  fractures  de  la  colonne 
vertébrale,  la  formation  des  eschares  qui  résultent  de  la  paralysie; 
bien  que  produite  par  une  autre  cause,  la  paralysie  peut  ici  détermi- 
ner les  mêmes  accidents.  Il  nous  suffira  de  les  rappeler.  Notons  aussi 
es  arthropathies  signalées  par  M.  Charcot  et  dont  nous  avons  fait 
l'histoire  à  propos  des  lésions  traumaliques  de  l'encéphale.  C'est  lii 
l'opinion  professée  par  Dupuytren,  qui  disait  que  les  troubles  fonction- 
nels qui  suivent  les  lésions  de  la  moelle  offrent  un  imprévu  qui  déjoue 
les  calculs  les  plus  autorisés. 

Comme  considérations  particulières  aux  plaies  de  la  moelle  cer- 
vicale, nous  noterons  ici  que,  suivant  qu'on  observe  ou  la  paralysie 
du  sympathique  cervical  ou  des  signes  de  son  excitation  :  pâleur 
de  la  peau,  dilatation  de  la  pupille,  on  portera  des  pronostics  diffé- 
rents. Les  phénomènes  d'excitation  indiquent,  en  effet,  une  altéra- 
tion médullaire  moins  profonde  que  les  symptômes  de  paralysie  vaso- 
motrice. 

Les  indications  fournies  par  l'état  delà  température  du  sujet  permet- 
tent aussi  de  préciser  le  pronostic.  En  effet,  M.  Brown-Séquard  a  signalé 
que  si,  dans  les  lésions  de  la  moelle  cervicale,  la  température  atteint 
un  taux  élevé,  c'est  un  signe  de  lésion  profonde  et  par  conséquent  un 
symptôme  de  la  plus  baute  gravité;  tandis  que  si  la  moelle  est  seule- 
ment comprimée,  c'est  un  refroidissement  qu'on  observe.  Quelques 
observations  récemment  publiées  en  Allemagne  viennent  à  l'appui  de 
cette  proposition  (1). 

Nous  devons  enfin  noter  ici  un  certain  nombre  de  cas  d'épilepsie 
survenus  à  la  suite  de  lésions  de  la  moelle  épinière,  faits  qui  viendraient, 
chez  l'homme,  à  l'appui  des  belles  expériences  répétées  depuis  1850  par 
M.  Brown-Séquard  sur  les  cobayes.  On  sait  en  effet  que  cet  habile  phy- 
siologiste a  pu,  chez  ces  animaux,  produire  constamment  l'épilepsie  : 

(i)  Fischer,  Ucber  dcnEinfluss  der  Hiïkenmarks-Vcrlclzungcn  auf  die  Kinpcrii  arme 
(Cenlralblall,  18G9,  p.  259).  —  Quinche,  Einige  Fttlle  excessio  Iwhen  Tempcroluren 
{Berlin  Uinischc  Wcclienschrift,  1869,  nu  29). 


556  AFFECTIONS  DE  LA  TETE  ET  DU  HACHIS. 

i  "  par  une  section  transversale  complète  ;  2°  par  une  section  transversale 
simultanée  des  cordons  postérieurs,  des  cornes  grises  postérieures  et 
d'une  partie  des  cordons  latéraux;  3U  par  une  section  transversale  d'une; 
moi  lié  latérale,  pourvu  que  ces  diverses  sections  fussent  pratiquées 
entre  les  septième  ou  huitième  vertèbre  dorsale  et  la  seconde  ou  troi- 
sième lombaire.  Si  la  section  porte  exclusivement  soit  sur  les  cordon-, 
antérieurs,  soit  sur  les  cordons  latéraux,  soit  sur  les  postérieurs,  et,  à 
fortiori,  si  la  lésion  ne  consiste  qu'en  une  simple  piqûre,  la  production 
de  l'épilepsie  complète  est  possible,  mais  non  fatale.  La  section  des 
cordons  postérieurs  a  plus  d'influence  que  celle  des  cordons  antérieurs 
et  latéraux. 

Traitement.  —  Le  traitement  de  ces  blessures  est  le  même  que  celui 
des  autres  plaies  ;  mais  ici  les  secours  doivent  être  administrés  promp- 
tement.  Le  blessé  sera  placé  avec  précaution  sur  un  lit  de  crin  ou  mieux 
sur  un  de  ces  lits  mécaniques  qui  permettent  de  varier  la  position  des 
membres  et  des  différentes  parties  du  corps,  de  soulever  les  malades 
sans  secousse,  de  les  tenir  élevés  et  suspendus  de  manière  à  faire  cir- 
culer l'air  autour  d'eux,  et  à  glisser  sous  leur  siège,  sans  môme  les 
loucher,  les  bassins  et  les  urinoirs;  on  essayera  de  rappeler  la  chaleur 
aux  membres,  et  l'on  ne  procédera  à  l'examen  de  la  colonne  vertébrale 
que  consécutivement  à  ces  premiers  soins.  Il  faut  chercher  par  tous 
les  moyens  possibles  à  prévenir  la  formation  des  eschares;  pour  cela, 
il  faut  soustraire  les  parties  déclives  au  contact  permanent  du  lit  en 
les  soutenant  sur  des  coussins  percés  au  centre. 

Gela  fait,  on  agira  sur  la  plaie  suivant  les  indications  ;  ainsi,  on  cal- 
mera l'inflammation  par  des  émissions  sanguines  locales  et  générales, 
des  topiques  émollients,  etc.  ;  on  retirera  les  corps  étrangers  ;  on  cher- 
chera à  faire  cesser  toute  compression  ;  en  un  mot,  on  mettra  la  plaie 
dans  les  conditions  les  plus  favorables  à  la  cicatrisation,  etc. 

Au  bout  de  quelque  temps,  s'il  a  été  possible  de  conjurer  les  effets 
consécutifs  de  ces  blessures  et  d'empêcher  l'inflammation;  si  les 
fonctions  commencent  à  se  rétablir,  on  emploiera  comme  adjuvants 
les  exuloires  le  long  de  la  colonne  vertébrale,  les  bains  irritants,  les 
frictions  électriques,  etc.  Inutile  d'ajouter  que  dans  le  cours  du  traite- 
ment, s'il  y  avait  de  la  constipation  ou  de  la  rétention  d'urine,  on  ad- 
ministrerait des  purgatifs  et  des  lavements  et  l'on  viderait  la  vessie 
par  le  cathétérisme. 

Mais  il  faut  éviter  autant  que  possible,  dans  les  plaies  de  la  moelle, 
d'entretenir  des  sondes  à  demeure;  en  effet,  ici  plus  que  dans  toute 
autre  maladie,  les  urines  ont  de  la  tendance  à  devenir  promplement 
sédimenteuses  :  selon  la  remarque  de  Dupuytren,  il  se  forme  alors  des 
incrustations  et  l'extraction  de  la  sonde  devient  dangereuse  cl  difficile. 

On  pourra,  du  reste,  en  raison  de  l'altération  des  urines,  faire  dans 


AFFECTIONS  TRÂTJMATIQUES  DE  LA  MOELLE  ÉPINIÈRE.  557 
la  vessie  d'abondantes  injections  détersives  avec  une  solution  de  chlo- 
rure de  chaux,  de  permanganate  de  potasse  ou  d'acide  phénfque.  On  a, 
dans  ces  derniers  temps,  conseillé  divers  médicaments  contre  la  con- 
gestion de  la  moelle,  tels  que  la  belladone,  l'ergot  de  seigle,  Piodurc 
de  potassium. 

En  Angleterre,  on  se  sert  beaucoup,  pour  la  paraplégie  trauma- 
tique,  de  la  strychnine  concurremment  avec  le  sulfate  de  zinc  à  l'in lé- 
rieur.  Un  certain  nombre  d'observations  semblent  prouver  l'efficacité 
de  ce  traitement. 


§  XI.  —  Commotion  de  la  moelle  épinière. 

Dans  une  chute  sur  les  pieds,  sur  les  genoux,  sur  les  fesses  ou  sur 
le  dos;  dans  les  violentes  collisions  sur  le  rachis,  surtout  à  la  suite 
d'une  percussion  sur  la  région  lombaire  où  la  solidité  de  l'enveloppe 
osseuse  assure  la  résistance  et  où  la  largeur  des  surfaces  par  les- 
quelles se  correspondent  les  vertèbres  en  diminue  la  mobilité,  il  • 
se  produit  quelquefois  des  phénomènes  que  l'on  a  rapprochés  de  ceux 
que  nous  avons  décrits  en  traitant  de  la  commotion  cérébrale.  Gomme 
on  l'a  fait  pour  ces  derniers,  on  a  rapporté  ces  phénomènes  à  un 
ébranlement  nerveux  spinal,  parce  qu'à  l'autopsie  on  n'a  trouvé  au- 
cune lésion  locale  circonscrite  bien  caractérisée.  Nous  avons  déjà  dil, 
en  parlant  des  lésions  traumatiques  de  la  tête,  ce  qu'il  fallait  penser 
de  cette  dernière  raison,  et  nous  nous  bornerons  à  déclarer  ici  que 
les  considérations  que  nous  avons  développées  à  l'occasion  de  la 
commotion  du  cerveau  s'appliquent  à  celle  de  la  moelle  épinière. 

Mais  il  ne  faut  pas,  dans  l'examen  nécroscopique,  s'en  tenir  à  ce 
qu'on  voit  à  l'œil  nu,  comme  le  prouve  cette  observation  rapportée  par 
Bastian  :  Un  homme  tombe  d'une  meule  de  foin;  immédiatement 
paraplégie,  quelques  jours  après  signes  d'irritation  médullaire,  mort  six 
mois  après.  On  n'avait  rien  pu  constater  à  l'autopsie;  l'immersion  des 
pièces  dans  l'acide  chromique  et  l'examen  microscopique  firent  décou- 
vrir trois  ruptures  distinctes  à  travers  la  substance  grise  du  renflement 
cervical,  et  des  signes  de  sclérose  fasciculéc. 

Les  phénomènes  produits  par  une  commotion  de  la  moelle,  qu'elle 
soit  partielle  ou  générale,  directe  ou  indirecte,  apparaissent  soudaine- 
ment, et  sont  portés  tout  de  suite  à  leur  plus  haut  degré  d'intensité.  Le 
blessé  perd  connaissance,  il  tombe  paralysé  des  quatre  membres, 
ayant  perdu  le  sentiment  comme  le  mouvement.  Au  même  instant,  on 
observe  une  excrétion  involontaire  des  urines  et  des  matières  fécales, 
un  trouble  prononcé  de  la  respiration,  des  irrégularités  de  la  circula- 
tion ;  la  peau  se  couvre  d'une  sueur  froide.  Les  symptômes  cérébraux 


fôK  AFFECTIONS  DB  LA  TÈTE  ET  DU  HACHIS. 

peuvent  manquer,  comme  nous  l'avons  vu  sur  plusieurs  malades,  ce 
s'explique  d'après  les  fonctions  de  la  moelle. 

Le  blessé  peut  mourir  au  moment  môme  de  l'accident;  il  peut  aussi 
rester  en  cet  étal  de  stupeur,  et  succomber  au  bout  de  peu  de  temps. 
Mais  quelquefois,  sous  l'influence  de  frictions  répétées,  d'une  saignée 
ou  de  l'emploi  de  quelque  autre  moyen,  l'intelligence  revient,  et  alors 
une  douleur  sourde  se  fait  sentir  sur  le  trajet  de  la  moelle,  et  le  blessé 
accuse  des  élancements,  des  picotements  dans  les  membres  dont  les 
mouvements  se  trouvent  très-bornés. 

Lorsqu'il  y  a  eu  diffusion  de  la  lésion,  commotion  réelle,  ces  sym- 
ptômes disparaissent  au  bout  de  quelques  jours  ;  mais  qu'un  désordre 
matériel  particulier  affecte  la  moelle,  une  déchirure,  un  ramollisse- 
ment traumatique,  il  restera  un  phénomène  isolé  qui  se  modifiera 
en  même  temps  que  la  lésion  locale  qui  le  produit. 

MM.  Leudet,  en  France,  et  Erichsen,  en  Angleterre,  ont  décrit  une 
Forme  particulière  de  commotion  médullaire,  commotion  générale- 
ment indirecte  et  s'observant  principalement  dans  les  accidents  de 
chemins  de  fer.  Dans  cette  forme  de  commotion,  les  symptômes  n'ap- 
paraissent que  quelque  temps,  parfois  même  quelques  semaines  après 
l'accident.  Le  malade  qui  n'a  présenté  aucun  symptôme  est  pris  d'une 
paraplégie  progressive  et  qui,  le  plus  souvent,  persiste  indéfiniment. 
On  regarde  ces  paraplégies  secondaires  comme  l'effet  d'une  congestion 
ou  d'une  inflammation  chronique  de  la  moelle  et  des  méninges. 

Tandis  que  la  mort  immédiate  est  quelquefois  la  suite  delà  commo- 
tion du  cerveau,  il  n'a  pas  encore  été  signalé  qu'elle  ait  été  le  résultat 
delà  commotion  de  la  moelle. 

Nous  ajouterons  que,  lorsque  la  commotion  porte  sur  la  portion 
dorsale  ou  lombaire,  on  n'observe  de  troubles  que  du  côté  delà  vessie, 
du  rectum  et  des  membres  abdominaux. 

Le  traitement  de  la  commotion  de  la  moelle  ne  diffère  pas  de  celui 
de  la  commotion  du  cerveau.  Il  est  fondé  sur  les  mômes  indications, 
et  il  comprend  les  mêmes  moyens.  —  Larges  saignées.  —  Sangsues  et 
ventouses  appliquées  en  grand  nombre  sur  le  trajet  du  rachis.  —  Fric- 
tions stimulantes.  — Lavements  purgatifs.  — Puis,  quand  il  ne  reste 
plus  que  des  troubles  légers  de  la  sensibilité  et  de  la  myotilité,  vésica- 
toires  promenés  sur  les  divers  points  indiqués  par  les  symptômes; 
l'électricité  peut  aussi,  en  pareil  cas,  être  employée  avec  avantage. 

§  III.  —  Compression  de  la  moelle  epinière. 

On  considère  la  compression  comme,  la  complication  la  plus  fré- 
quente des  affections  traumatiques  de  la  moelle. 


AFFECTIONS  THAUMATIOUES  DE  LA  BIQBLUS  ÊBJJttÈRE.  55*9 

I  ae  fracture,  mie  luxation,  un  épanchement  de  sang  plus  ou  moins 
considérable  en  dedans  ou  en  dehors  des  méninges,  dans  le  centre 
même  du  cordon  nerveux  ou  dans  la  substance  grise  (Hématoraohis  de 
certains  auteurs),  la  présence  d'un  corps  étranger  dans  le  canal  rachi- 
dien,  l'existence  d'un  abcès  consécutif  à  une  lésion  traumalique,  soit 
que  le  pus  existe  dans  l'intérieur  ou  à  l'extérieur  des  membranes, 
['accumulation  du  liquide  céphalo-rachidien,  etc.,  telles  sont  les 
causes  les  plus  fréquentes  de  cette  compression. 

Au  point  de  vue  de  l'anatomie  pathologique,  la  compression  de  la 
moelle  offre  à  considérer  deux  phénomènes  bien  tranchés  :  la  congés- 
tion  d'une  part,  l'inflammation  et  le  ramollissement  d'autre  part. 
Souvent,  en  effet,  on  constate  à  l'autopsie,  au  niveau  môme  du  point 
Comprimé,  du  ramollissement  et  de  la  congestion.  La  période  conges- 
tive  précède  évidemment  celle  de  ramollissement.  D'autres  fois,  on  ne 
verra  à  l'œil  nu  qu'un  peu  d'étranglement  au  point  comprimé. 

Au  microscope,  les  altérations  de  la  moelle  dans  les  cas  de  ramol- 
lissement sont  les  suivantes  :  elle  est  remplie  dans  toute  son  épaisseur, 
ainsi  que  les  tubes  nerveux,  de  faisceaux,  de  vésicules  graisseuses  et 
de  corps  granuleux;  les  cellules  de  la  substance  grise  subissent  la  dé- 
générescence graisseuse  autour  du  point  comprimé. 

C'est  dans  les  cas  de  compression  prolongée  de  la  moelle  qu'on  ob- 
serve le  plus  souvent  cette  affection  désignée  sous  le  nom  de  sclérose, 
caractérisée,  comme  on  sait,  par  l'hypertrophie  du  tissu  conjonclif  de 
la  moelle,  la  prolifération  des  noyaux  et  l'atrophie  des  éléments  ner- 
veux qui  les  séparent.  M.  Bouchard  a  constaté  les  dégénérescences  se- 
condaires des  faisceaux  blancs  que  Turck  avait  déjà  signalées  dans  les 
affections  du  cerveau.  Ces  dégénérations,  dans  les  faisceaux  antérieurs, 
vont  en  descendant,  et,  dans  les  faisceaux  postérieurs,  en  remontant 
vers  l'encéphale.  M.  Cornil  rapporte  un  cas  dans  lequel  il  a  observé 
la  transformation  calcaire  des  éléments  de  la  moelle.  Ces  altérations 
du  système  nerveux  sont  toujours  accompagnées  d'altérations  analo- 
gues des  méninges,  des  viscères  et  des  parties  animées  par  les  nerfs 
gui  émergent  de  la  portion  malade  de  la  moelle. 

On  dislingue  la  compression  de  la  commotion  et,  môme  de  la  con- 
tusion aux  caractères  suivants  :  en  général,  il  n'y  a  pas  apparition 
soudaine  des  désordres  fonctionnels;  le  blessé  peut  marcher  après 
l'accident,  et  se  tenir  debout  pendant  quelque  temps;  l'anestbésie  et 
la  paralysie,  quand  elles  existent,  semblent  diminuer  sous  l'influence 
de  certains  mouvements  ou  de  certains  déplacements  des  surfaces  os- 
seuses du  rachis  ;  mais  avant  l'anesthésie,  il  y  a  souvent  de  Thyperes- 
thésie  avec  des  douleurs  fulgurantes;  les  troubles  fonctionnels  existent 
d'un  côté  seulement,  lorsque  c'est  une  moitié  de  la  moelle  seulement 
qui  se  trouve  comprimée;  enfin,  toutes  choses  égales  d'ailleurs,  les 


f)60  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE  ET  DU  HACHIS. 

phénomènes  généraux  dus  à  la  compression  simple  sonl  moins  graves 
que  ceux  dus  à  toulc  autre  complication.  La  température  du  corps,  au 
lieu  d'ôtre  augmentée  est  notablement  diminuée  (Urown-Séquard)^ 
quand  la  compression  siège  au  niveau  de  la  moelle  cervicale. 

Brown-Séquard  a  signalé  aussi  des  accidents  convulsifs  qui  se  mon- 
trent parfois  plusieurs  semaines  après  le  traumatisme.  La  contracture 
a  aussi  été  donnée  comme  un  symptôme  de  compression.  Selon  M.  Bou- 
chard, elle  indique  toujours  un  commencement  de  sclérose  coïncidant 
avec  une  dégénérescence  des  faisceaux  antérieurs.  Les  troubles  de 
l'action  réflexe  sont  peu  marqués  dans  la  compression;  cependant, 
lorsque  la  moelle,  par  suite  de  la  compression,  s'altère  profondément, 
ces  troubles  apparaissent  alors  avec  une  grande  intensité. 

Des  troubles  oculaires  ont  été  signalés,  mais  seulement  dans  les  <  a> 
de  compression  de  la  moelle  cervicale. 

L'impuissance  est  un  symptôme  constant. 

La  compression  constitue  une  affection  lente,  chronique,  qui  se  ter- 
mine généralement  par  la  mort. 

Le  diagnostic  de  la  compression,  à  moins  qu'elle  ne  soit  causée  par 
une  déformation  de  la  colonne  vertébrale,  est  souvent  fort  difficile.  Il 
ne  peut  s'établir  d'une  façon  certaine  qu'au  bout  d'un  certain  temps 
et  qu'après  avoir  suivi  avec  la  plus  grande  attention  la  marche  des 
accidents. 

D'autre  part,  une  grande  obscurité  règne  encore  sur  bien  des  points. 
Ainsi,  par  exemple,  Turck  croit  avoir  démontré  que  sous  l'influence 
d'une  compression  prolongée,  il  se  produit  des  altérations  ascendantes 
et  descendantes  des  cordons  de  la  moelle;  et  M.  Vulpian,  d'un  autre 
côté,  affirme  n'avoir  jamais  obtenu  d'altérations  semblables  en  faisant 
éprouver  des  pertes  de  substance  à  la  moelle. 

Le  traitement  consiste  évidemment  à  débarrasser  la  moelle  du  corps 
comprimant.  Si  c'est  une  vertèbre  ïuxée  qui  exerce  la  compres- 
sion, nous  avons  déjà  agité  la  question  de, savoir  s'il  fallait  ou  non 
réduire.  Si,  à  la  place  d'une  vertèbre  luxée,  c'est  une  collection  de 
pus,  de  sang  ou  un  corps  étranger,  une  balle,  par  exemple,  il  faudra 
donner  issue  à  l'une  et  enlever  l'autre,  si  cela  est  possible,  au  moyeu 
de  la  trépanation  des  lames  des  vertèbres,  opération  laborieuse,  déjà 
tentée,  sans  de  très-heureux  résultats,  par  H.  Cline,  par  Tyrreltel 
Hhéa-Barton  et  Laugier. 

.   §  IV.  —  Contusion. 

La  contusion  résulte,  le  plus  souvent,  de  l'action  d'un  corps  \uhu- 
rant,  de  la  pression  directe  ou  permanente  d'une  vertèbre  luxée,  ou 


TUMEURS  ÉPICRANIENNlîS.  f>61 

môme  d'un  simple  allongement  des  libres  de  la  moelle,  ainsi  qu'on 
en  trouve  un  exemple  dans  les  Leçons  ora/es  de  clinique  chirurgicale  de 
Dupuytren. 

Les  caractères  anatomiques  sont  analogues  à  ceux  de  la  contusion 
du  cerveau.  Ils  varient  depuis  une  faible  ecchymose,  avec  un  léger 
ramollissement  de  la  pulpe  médullaire  et  l'éraillure  de  quelques  vais- 
seaux sanguins,  jusqu'à  la  désorganisation  complète,  et  la  réduction  en 
un  putrilage  sanieux,  purulent,  où  l'on  ne  peut  plus  retrouver  traces 
des  substances  grise  et  blanche.  La  pie-mère,  quelquefois  épargnée, 
forme  une  sorte  d'enveloppe  à  cette  bouillie  organique.  Mais  elle  peut 
aussi  être  détruite  et  participer  à  la  lésion,  ainsi  que  la  dure-mère  et 
l'a  ra  c  h  n  oï  d  e  r ach  i  d  i  en  n  e  s . 

Nous  n'avons  du  reste  que  peu  de  documents  sur  la  cicatrisation 
des  plaies  contuses  de  la  moelle.  De  rares  autopsies,  faites  de  huit  à 
quinze  jours  après  l'accident,  ont  montré,  d'une  part,  la  pie-mère 
recouverte  de  fausses  membranes  et  infiltrée  de  pus;  d'autre  part,  la 
moelle  épinière  ramollie  ou  abeédée.  En  certains  cas  même,  il  a  paru 
que  l'inflammation  se  propageait  le  long  de  l'axe  nerveux  et  de  ses 
enveloppes  pour  gagner  l'encéphale,  et  quant  à  la  portion  de  la 
moelle  siluée  au-dessous  de  la  lésion,  elle  avait  subi  une  atrophie 
manifeste. 

Les  signes  de  la  contusion  sont  au  début  les  mêmes  que  ceux  de  la 
commotion.  Plus  tard  se  déclarent  souvent  ceux  de  la  myélite,  qui 
amène  la  mort  dans  un  très-grand  nombre  de  cas. 

C'est  à  prévenir  cette  inflammation  que  doivent  tendre  les  efforts  des 
praticiens.  Les  moyens,  pour  cela,  sont  les  mêmes  que  pour  la  com- 
motion. 


ARTICLE  IV. 

TUMEURS  ÉPICRANIENNES. 
§  I.  —  Tumeurs  enkystées  (loupes). 

Des  tumeurs  de  nature  très-diverse  peuvent  se  développer  dans  la 
région  crânienne;  ainsi,  on  y  observe  des  lipomes,  des  fibromes,  des 
tumeurs  encéphaloïdes,  des  kystes  séreux,  séro-purulents,  kydatiques, 
mélicériques,  etc.  Toutes  ces  tumeurs  étaient,  autrefois  confondues 
sou*  le  nom  de  loupes.  Nous  ne  conserverons  ce  nom  que  pour  dési- 
gner collectivement  les  kystes  sébacés  de  la  région  crânienne  qui  for* 
ment  encore  un  groupe  assez  nombreux. 

NÉLVTON.  —  PATH.   CHIR.  ûl.  —  36 


Mi "2  AFFECTIONS  DE  LA  TETE. 

Étiologie.  —  11  n'est  point  de  maladie  dont  l'étiologie  soit  moins 
connue  que  celles  dos  loupes.  On  en  a  vu  survenir  à  la  suite  d'une  vio- 
lence extérieure.  Taturn  en  a  observé  une  qui  s'était  développée  dans 
une  cicatrice.  Saltzmann  fit  à  son  père  l'extirpation  d'une  loupe  du 
poids  de  5  livres,  survenue  à  la  suite  d'une  écorchure  faile  à  la  peau 
de  la  téte  par  la  dent  d'un  peigne.  11  est  assez  fréquent  de  voir  ces  tu- 
meurs apparaître  à  la  suite  de  la  grossesse,  de  l'érysipèle  et  des  autres 
maladies  du  cuir  chevelu.  Mais  le  plus  souvent  la  cause  est  ignorée. 
Certaines  loupes  paraissent  subordonnées  à  une  disposition  héréditaire. 
Girard,  dans  sa  Lupiologie,  parle  d'une  famille  entière  dont  toutes  les 
femmes,  depuis  trois  ou  quatre  générations,  étaient  sujettes  à  ce  genre 
de  tumeurs.  Les  hommes  en  étaient  exempts.  Brunns  prétend,  au 
contraire,  que  les  loupes  sont  plus  fréquentes  chez  les  hommes  que 
chez  les  femmes.  Suivant  cet  auteur,  on  les  observe  surtout  de  vingt  à 
quarante  ans.  Enfin,  il  faut  bien  rapporter  à  une  cause  interne  incon- 
nue l'apparition  chez  certains  individus  d'une  multitude  de  loupes, 
soit  à  la  tête,  soiL  sur  d'autres  parties  du  corps. 

Anatomie  et  physiologie  pathologiques.  —  Les  loupes  du  cuir  che- 
velu sont  donc  des  tumeurs  enkystées.  Elles  sont  placées  entre  la  peau 
et  l'aponévrose  épicrânienne.  Leur  membrane  d'enveloppe  est  formée 
par  un  tissu  conjonctif  fibrillaire  (pericystium),  et  parcourue  par  un 
petit  nombre  de  vaisseaux.  Celle-ci  est  recouverte  à  sa  face  interne  par 
une  couche  d'épiderrae  compacte  formée  de  cellules  pavimenteuses 
engrenées.  Ces  poches  revêtues,  dans  les  cas  d'inflammation  répétée, 
de  plaques  ossiformes  ou  calcaires,  sont  remplies  d'une  matière  va- 
riable quant  à  l'aspect  et  à  la  consistance.  Tantôt  c'est  un  magma  que 
l'on  a  comparé  à  de  la  bouillie  (athérome,  de  àorlpa,  bouillie),  ou  à  du 
suif,  (stéatome,  de  sTEap,  suif);  tantôt  c'est  une  matière  analogue  à  du  ; 
blanc  d'œuf-,  tantôt  c'est  une  substance  onctueuse,  plus  ou  moins 
jaune,  et  ressemblant  à  du  miel  (mélicéris,  de  peXixrçpov,  rayon  de 
miel);  tantôt  enfin  une  matière  jaunâtre  formée  de  grumeaux  su- 
pendus  dans  un  liquide  de  môme  couleur,  rappelant  l'aspect  de1 
caillots  sanguins  décolorés.  Dans  ces  diverses  transformations  du  con- 
tenu, le  microscope  découvre  des  cellules  épidermiques,  des  goutte- 
lettes graisseuses,  des  taches  huileuses,  des  cristaux  de  cholestérine, . 
des  poils  follets,  quelquefois  môme  l'acarus  des  follicules  et  des  sels- 
calcaires  (carbonate  de  chaux  et  de  magnésie). 

De  môme,  à  la  surface  interne  de  la  paroi  du  kyste,  le  microscope: 
découvre  une  première  couche  d'épilhélium  pavimcnleux  et  stratifiés 
(cellules  à  noyaux),  et  une  seconde  couche  composée  de  lamellesJ 
épidermiques  très-condensées  qui  se  remplissent  de  gouttelettes  grais-j 
seuses,  et  finissent  par  se  détacher  pour  s'adjoindre  au  contenu, 
kystique. 


TUMEURS  Él'ICRANlENNlîS.  ;')t>3 

Le  nombre  dos  loupes  est  souvent  considérable;  on  en  a  compté  jus- 
qu'à douze  ou  quinze,  et  même  plus  encore  sur  le  même  individu. 
Leur  volume  qui,  dans  les  autres  parties  du  corps,  peut  atteindre  des 
dimensions  si  surprenante;-,  est  habituellement  plus  limité  à  la  téte, 
d'une  part,  à  cause  de  la  surface  osseuse  du  crâne,  et  d'un  autre  côté, 
par  le  fait  de  la  densité  et  de  la  tension  des  téguments.  Ce  volume  est 
ordinairement  en  raison  inverse  du  nombre  des  tumeurs;  mais  il  n'est 
nullement  en  rapport  avec  leur  ancienneté.  Quant  à  leur  l'orme,  elles 
présentent  des  variétés  infinies  qui  leur  ont  valu  les  noms  justement 
oubliés  de  talpa,  tesludo,  grain  de  mil,  crinon,  acrochordon,  comédon, 
tamie,  etc.  D'une  manière  générale  cependant  on  peut  dire  qu'elles  se 
rapprochent  de  la  forme  arrondie. 

Une  multitude  de  théories  ont  été  émises  pour  expliquer  la  forma- 
tion des  loupes.  Aujourd'hui  l'on  s'accorde  assez  généralement  à 
admettre  ,  et  M.  Robin  partage  cette  opinion,  que  beaucoup  de  ces 
tumeurs  résultent  du  développement  anormal  d'un  follicule  pileux 
dont  l'ouverture  s'est  oblitérée  et  qui  s'est  dilaté  par  l'accumulation 
de  masses  épidermiques  et  sébacées.  Quelques-unes  paraissent  être 
formées  par  du  sang  épanché  dans  la  poche  flbro-séreuse,  et  ayant 
subi  diverses  transformations.  Mais  eh  général,  le  processus  est  le 
même;  il  se  produit  dans  le  follicule  pileux  une  rétention  de  cellules 
épidermiques;  puis  les  glandes  sébacées  qui  viennent  s'ouvrir  dans  la 
cavité  du  follicule,  y  déversent  leurs  produits  qui,  en  s'ajoutant  en 
quantité  variable  à  l'accumulation  première,  lui  donnent  les  aspects 
les  plus  divers. 

Symptomatologie.  —  Au  début,  les  loupes  sont  plus  ou  moins 
dures,  à  base  large,  parfaitement  indolentes.  La  peau  qui  les  recouvre 
est  plus  adhérente  que  mobile  à  leur  surface;  elle  n'a  pas  changé  de 
couleur;  mais  tous  les  éléments  qui  la  composent  sont  tassés,  ses  pa- 
pilles sont  aplaties  et  elle  finit  par  se  trouver  dégarnie  de  cheveux, 
soit  par  suite  de  l'extrême  distension  qu'elle  éprouve,  et  de  l'écarte- 
ment  des  bulbes  pileux  qui  en  résulte,  soit  par  suite  de  leur  destruc- 
tion. Lorsque  les  loupes  sont  encore  petites,  on  rencontre  assez  fré- 
quemment à  leur  surface  un  point  noir,  déprimé,  qui  est  l'orifice  du 
follicule  pileux  distendu,  et,  même  quand  ces  tumeurs  ont  pris  un 
accroissement  considérable,  il  est  presque  toujours  possible  de 
retrouver,  par  une  dissection  minutieuse,  le  canal  ténu  qui,  au  niveau 
de  la  partie  déprimée,  les  relie  à  la  peau. 

Les  loupes  restent  ordinairement  slationnaires  pendant  un  temps 
fort  long,  puis  elles  acquièrent  rapidement  un  volume  considérable. 
À.  Cooper  en  a  vu  une  qui  était  grosse  comme  une  noix  de  coco,  et 
Lebert  en  a  observé  une  autre  qui  avait  les  dimensions  d'une  tête 
d'enfant. 


56U  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

En  grossissant,  elles  distendent  la  peau,  deviennent  adhérentes  aux 
téguments  et  au  périoste,  et  compriment  les  os  dont  elles  peuvent 
gêner  la  nutrition.  Delpech  et  Lenoir  citent  même  des  cas,  fort  rares 
à  la  vérité,  dans  lesquels  ils  ont  vu  ces  tumeurs  produire  une  perfo- 
ration du  crâne.  Quelquefois  aussi  les  loupes  s'enflamment,  soit  spon- 
tanément, soit  sous  l'influence  d'une  cause  irritante  quelconque  :  la 
peau  rougit,  devient  bleuâtre,  s'amincit,  s'ulcère,  les  bords  de  l'ou- 
verture se  renversent,  s'endurcissent  et  il  s'écoule  une  quantité  inta- 
rissable d'un  pus  épais  et  fétide.  On  a  vu  la  carie  des  os  du  crâne 
'succéder  à  celte  inflammation.  Ainsi,  J.  L.  Petit  rapporte  l'histoire 
d'un  homme  qui  portait  un  talpa  à  la  partie  postérieure  de  la  suture 
sagittale.  Cette  loupe  s'était  enflammée  plusieurs  fois,  mais  une  der- 
nière fois  l'inflammation  devint  suppurative,  la  peau  tomba  en  gan- 
grène, la  tumeur  se  vida,  et  en  introduisant  le  doigt  dans  l'ouverture, 
J.  L.  Petit  trouva  l'os  carié.  Le  malade  ne  guérit  qu'après  plus  d'un 
mois  de  traitement.  Ce  chirurgien  ajoute  que  de  pareilles  caries  peu- 
vent avoir  une  issue,  mortelle,  quand  elles  sont  négligées,  et  il  raconte 
l'histoire  d'un  gentilhomme  de  Picardie,  qui  vint  le  consulter.  Ce  ma- 
lade avait  une  loupe  suppurée;  il  se  refusa  aux  opérations  jugées 
nécessaires  par  J.  L.  Petit,  et  il  succomba  quelque  temps  après.  Nous 
avons  vu  plusieurs  fois  survenir  une  véritable  dégénérescence  ,  et 
M.  Tripier  cite  un  cas  où  l'examen  histologique  ne  lui  a  pas  laissé  de 
doute  sur  la  nature  cancroïdale  de  la  tumeur.  Dans  ce  cas,  la  tu- 
meur avait  environ  le  volume  d'une  grosse  noix,  et  était  ulcérée  depuis 
plusieurs  mois.  La  malade,  âgée  de  soixante-sept  ans,  présentait  plu- 
sieurs autres  loupes  du  cuir  chevelu.  Ajoutons,  toutefois,  que  de  tels 
accidents  sont  extrêmement  rares,  et  que  les  loupes  sont  habituelle- 
ment plus  gênantes  que  dangereuses. 

Diagnostic  —  Elles  peuvent  être  confondues  avec  les  tumeurs  san- 
guines, les  tumeurs  érectiles,  avec  les  fdngus  de  la  dure-mère,  les  kystes 
dermoïdes,  séreux  ou  hydatiques,  avec  les  gommes  syphilitiques,  avec 
le  lipome,  le  fibrome,  le  sarcome,  et  même  avec  une  encéphalocèle. 
Nous  établirons  le  diagnostic  en  traitant  de  ces  dernières  affec- 
tions. 

Pronostic.  —  Les  loupes  ne  sont  point,  en  général,  dangereuses. 
Leur  plus  grand  inconvénient  consiste  souvent  en  une  difformité  que 
cache  quelquefois  difficilement  la  coiffure.  Quelques-unes  disparaissent 
spontanément,  comme  dans  un  cas  rapporté  par  Léveillé.  Enfin,  dans 
certains  cas,  elles  empêchent  par  leur  position  l'usage  de  la  coiffure 
habituelle,  principalement  du  chapeau;  elles  sont  exposées  directe- 
ment à  l'action  des  causes  irritantes  extérieures,  d'où  résultent  l'inflam- 
mation, la  suppuration,  si  l'on  ne  procède  à  l'ablation.  C'est  dans  les 
cas  de  ce  genre,  et  lorsque  les  malades  le  demandent  avec  instance, 


TUMEURS  ÉriCRANIKNNES.  565 

qu'il  faut  se  décider  à  les  débarrasser  au  prix  d'une  opération  qui,  à 
la  tête  plus  qu'ailleurs,  présente  quelques  dangers.  Que  si  l'on  se  trou- 
vait en  présence  de  tumeurs  nombreuses,  conlluentes,  disposées  en 
traînées  noueuses,  il  conviendrait  d'enlever  d'abord  celles  qui  siége- 
raient sur  les  parties  découvertes,  quitte,  pour  les  autres,  à  attendre 
une  nouvelle  indication. 

Traitement.  — Les  méthodes  de  traitement  curatif  qui  ont  été  pro- 
posées contre  les  loupes  sont  les  suivantes  :  1°  l'inflammation,  2°  la 
ligature,  3°  l'incision,  k°  l'extirpation,  5°  la  cautérisation. 

L'inflammation,  qu'on  provoque  dans  le  kyste,  soit  au  moyen  d'un 
séton,  soit  au  moyen  d'injections  irritantes  faites  dans  la  poche,  est 
une  méthode  qui  n'est  applicable  qu'aux  kystes  séreux  ou  séro-puru- 
lents;  mais  cette  méthode  est  simple  et  d'un  succès  presque  certain 
dans  les  cas  que  nous  venons  de  signaler. 

La  ligature  ne  convient  que  si  la  tumeur  est  supportée  par  un  pédi- 
cule étroit,  et  que  d'ailleurs  le  malade  se  refuse  obstinément  à  toute 
autre  opération.  Boyer  l'a  employée  une  fois  avec  succès. 

L'incision  peut  être  simple  :  on  ouvre  alors  la  tumeur,  on  la  presse 
latéralement  pour  en  faire  sortir  la  matière  qui  s'y  trouve  contenue. 
D'autres  fois,  la  loupe  étant  ouverte,  on  remplit  l'intérieur  de  la  poche 
de  bourdonnets  de  charpie  qu'on  y  laisse  séjourner  pendant  trois  ou 
quatre  jours.  Au  bout  de  ce  temps,  l'intérieur  du  kyste  est  rouge, 
enflammé;  on  y  remet  alors  de  la  charpie,  des  bourgeons  charnus  se 
développent  et  le  kyste  s'oblitère.  Quelquefois  le  kyste  lui-môme  est 
éliminé  et  suit  la  charpie  qu'on  retire;  dans  ces  cas,  les  malades 
guérissent  plus  promptement.  Cette  méthode,  meilleure  que  les 
précédentes,  n'est  cependant  pas  applicable  à  toutes  les  espèces  de 
loupes,  et  elle  est  d'ailleurs  inférieure  à  celles  dont  nous  allons 
parler. 

L'extirpation  est  de  beaucoup  préférable.  On  fait,  soit  une  incision 
simple,  soit  une  incision  cruciale,  soit  une  incision  en  forme  de  T,  et 
l'on  enlève  la  tumeur  avec  son  kyste.  Cette  méthode  est  la  plus  sûre  et 
celle  qui  donne  les  cicatrices  les  moins  marquées  ;  mais,  comme  celles 
qui  précèdent,  elle  expose  à  l'érysipèle  du  cuir  chevelu.  Aussi  quelques 
chirurgiens  lui  préfèrent-ils  la  cautérisation. 

La  cautérisation  (voy.  fig.  10/t)  se  pratique  au  moyen  de  la  potasse 
caustique  ou  de.  la  pâte  de  Vienne,  du  chlorure  de  zinc  ou  des  acides 
concentrés.  Marjolin  a  souvent  conseillé  cette  méthode.  Voici  en  quoi 
elle  consiste  :  on  applique  à  la  surface  de  la  tumeur  une  traînée  de 
caustique  qui  la  parcourt  dans  toute  l'étendue  de  son  grand  diamètre; 
une  eschare  se  forme;  au  bout  de  quelques  jours,  le  travail  d'élimi- 
nation commence  à  s'opérer;  mais  ce  travail  ne  se  borne  pas  à  la  cir- 
conférence de  l'eschare;  il  s'étend  à  toute  la  périphérie  de  la  tumeur. 


566  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

et,  celle-ci  se  trouvant  alors  isolée,  elle  se  momifie,  se  sépare  des 
parties  profondes  et  suit  l'eschare  qui  adhère  à  sa  surface.  Il  reste 
alors  une  plaie  simple,  suppurante,  qui  se  cicatrise  au  bout  de  quel- 
ques jours.  Lorsqu'on  applique  le  chlorure  de  zinc,  on  peut  se  con- 
tenter, comme  l'a  proposé  M.  Richel,  d'en  injecter  quelques  gouttes 
sous  la  peau  afin  d'en  déterminer  la  mortification.  Le  môme  résultat 
a  été  obtenu  au  moyen  des  acides  concentrés,  tels  que  l'acide  nitrique. 
Dernièrement  encore,  M.  Greuell,  dans  sa  thèse  inaugurale,  vantait  les 
injections  de  tartre  stibié  mélangé  à  trente  fois  son  poids  d'eau  distillée. 


Fig.  104.  —  Cautérisation  des  tannes.  —  Celle  qui  se  trouve  au-dessus  de  l'oreille  a  été 
cautérisée  et  montre  son  eschare  linéaire.  Sur  le  côté,  kyste  après  l'extirpation  surmonté 
de  l'eschare  qui  y  adhère. 

Chez  les  malades  soumis  à  ce  traitement,  la  poche  avait  été  le  siège 
d'une  suppuration  assez  forte  pour  que  vers  le  quatrième  jour,  elle 
ait  pu  être  éliminée  en  totalité  à  travers  les  téguments  spontanément 
ulcérés.  11  faut  convenir  que  ces  procédés  agissent  généralement  avec 
lenteur  (de  quinze  jours  à  trois  mois)  ;  mais  ils  exposeraient,  dit-on, 
un  peu  moins  que  l'instrument  tranchant  à  l'érysipèle  du  cuir  chevelu; 
accident  que  nous  n'avons  jamais  constaté,  mais  qui,  au  dire  de  quel- 
ques chirurgiens,  aurait  plusieurs  fois  amené  la  mort  à  la  suite  de 
l'incision  ou  de  l'extirpation. 

On  a  encore  proposé  d'appliquer  le  procédé  suivant  :  on  fait  une 
ponction  à  la  tumeur,  on  la  vide,  puis  on  cautérise  sa  surface  interne 
avec  du  nitrate  d'argent,  ou  bien  on  y  introduit  un  petit  morceau 


TUMEURS  HPICRANIENNES.  567 

de  pâte  de  Canquoin.  La  paroi  du  kyste  une  Ibis  détachée  et  élimi- 
née, la  guérison  est  rapide. 

M.  Marchai  (de  Calvi)  a  public  dans  la  Tribune  médicale  (1868)  des 
faits  de  guérison  obtenus  par  l'emploi  du  cautère  actuel  substitué  au 
cautère  potentiel.  M.  Marchai  et,  à  son  exemple,  M.  Roux,  appli- 
quent au  centre  de  la  loupe  un  cautère  de  petite  dimension  et  le  pous- 
sent dans  le  kyste.  Peu  de  jours  après  se  produit  la  chute  de  l'eschare; 
on  enlève  alors  avec  des  pinces  la  poche  kystique,  et  la  cicatrisation 
ne  se  fait  pas  attendre.  Enfin,  M.  Péan  a  obtenu  par  la  section  linéaire 
des  téguments  et  de  la  paroi  à  l'aide  du  couteau  électrique,  une  élimi- 
nation du  kyste  plus  rapide  encore  que  par  les  autres  modes  de  cau- 
térisation. 

5  II.  —  Tumeurs  dermoïdes,  séreuses,  bydatiques  et  cancéreuses. 

Ces  tumeurs  diffèrent  trop  des  précédentes  pour  qu'il  soit  possible, 
comme  autrefois,  de  les  réunir  dans  une  description  commune.  Cepen- 
dant comme  elles  offrent  entre  elles  beaucoup  d'analogie,  ce  que  nous 
avons  dit  des  loupes  nous  permettra  de  les  décrire  beaucoup  plus 
rapidement. 

']°  Tumeurs  dermoïdes  du  crâne.  —  Les  tumeurs  dermoïdes  du  crâne 
sont  le  plus  souvent  congénitales.  Elles  peuvent  aussi  apparaître 
à  une  époque  avancée  de  la  vie  et  sont  alors  rapportées  à  cette  in- 
fluence mal  définie  qu'on  a  désignée  par  le  nom  d! 'hétérotopie  plastique. 
Elles  siègent  en  général  entre  les  muscles  peauciers  et  le  péri- 
crâne.  Elles  acquièrent  parfois  un  certain  volume  et  peuvent  alors 
déterminer  l'atrophie  et  même  la  perforation  des  os.  (Rouget, 
Lenoir.) 

Wernher  a  montré  dès  1855  qu'elles  se  composent  d'une  enveloppe 
externe  fibreuse,  d'une  seconde  couche  très-fine,  transparente,  consti- 
tuée par  les  éléments  normaux  du  derme;  enfin  d'une  troisième,  de 
nature  épithéliale.  Par  la  macération,  cette  dernière  couche  se  dis- 
socie en  deux  lamelles  distinctes.  Elle  est  formée  de  cellules  pavi- 
menteuses,  avec  ou  sans  noyau,  quelquefois  remplies  de  granulations 
graisseuses. 

Les  deux  dernières  tuniques  sont  traversées  par  des  poils  blanchâ- 
tres, ayant  un  bulbe  et  des  follicules  pileux.  Lebert  y  a  aussi  trouvé 
des  glandes  sudoripares. 

Le  contenu  de  ces  tumeurs  est  rarement  liquide.  Le  plus  souvent 
c'est  une  graisse  blanche,  fine,  ayant  un  aspect  suiffeux  ou  laiteux,  et 
où  le  microscope  découvre  des  cristaux  de  cholestérine,  des  globes 
épidermiques,  des  productions  stalacliformes. 


jb"  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

Gomme  la  sécrétion  de  matière  sébacée,  d'épithélium,  de  poils,  etc., 
est  continuelle,  la  tumeur  s'accroît  sans  cesse  et  cet  accroissement 
amène  l'hyperplasie  des  membranes  enveloppantes,  si  bien  qu'il  faut 
en  venir  a  l'cxlirpalion.  M.  Giraldès  conseille  d'énucléer  la  tumeur  en 
prenant  soin  :  1°  de  n'employer  ni  érignes  ni  pinces  à  griffes  qui  per- 
ceraient la  poche  ;  2°  de  ne  laisser  aucune  partie  des  enveloppes 
propres,  lesquelles  adhèrent  intimement  au  péricrâne.  Les  récidives, 
en  effet,  sont  difficiles  à  éviter  quand  l'ablation  de  la  membrane  sécré- 
tante n'est  pas  complète. 


Fig.  105,  —  Kyste  sébacé  de  grandeur  naturelle  opéré  par  Denonvilliers  et  déposé 

par  lui  au  musée  Dupuytren. 

2°  Les  kystes  séreux,  de  même  que  les  kystes  hydatiques,  sont  extrê- 
mement rares.  Ces  tumeurs  ne  sont  pas  habituellement  multiples 
comme  les  loupes.  Il  n'est  guère  possible  de  les  diagnostiquer  que 
pendant  l'opération. 

Le  traitement,  d'ailleurs,  ne  donne  lieu  à  aucune  indication  spé- 
ciale. 

3°  Kystes  cancéreux.  —  L'expérience  nous  a  démontré,  ainsi  qu'à 
plusieurs  autres  chirurgiens,  en  particulier  à  Denonvilliers,  que  les 
tumeurs  cancéreuses  enkystées  de  cette  région  prennent  naissance  dans 
des  kystes  d'aspect  sébacé;  tantôt  la  paroi  interne  de  ces  kystes, 
tantôt  l'épaisseur  même  de  ces  parois  en  ont  été  le  point  de  départ. 


TUMEURS  Kl'ICHANIENNES.  f>69 

Examinés  à  l'intérieur,  ces  kystes  paraissent  tout  d'abord  remplis  de 
matière  sébacée  plus  ou  moins  dense.  Au  milieu  d'elle,  on  rencontre 
parfois  des  végétations,  tantôt  mollasses,  à  peine  organisées,  tantôt 
dures,  au  contraire,  d'aspect  corné,  qui  semblent  provenir  de  la  paroi 
même  du  kyste  sur  laquelle  elles  s'implantent.  Ces  productions  sont 
quelquefois  multiples,  offrent  une  coloration  variable  et  sont  suscepti- 
bles d'acquérir,  dans  certains  cas,  une  longueur  de  plusieurs  centi- 
mètres et  une  épaisseur  assez  grande  à  la  base,  comme  l'indique  la 
figure  105. 

Lors,  au  contraire,  que  la  tumeur  cancéreuse  se  développe  du  côté 
de  la  peau,  elle  envahit  de  proche  en  proche  les  diverses  couches  du 
cuir  chevelu  et  revêt  tous  les  caractères  des  tumeurs  cancroïdales  ou 
squirrheuses. 

Le  diagnostic,  dans  ce  dernier  cas,  devient  facile  de  bonne  heure, 
lors  même  qu'au  voisinage  rie  la  tumeur  il  y  aurait  d'autres  kystes 
sébacés  non  dégénérés.  Tout  au  plus,  un  observateur  peu  attentif 
pourrait-il  être  trompé  s'il  se  trouvait  en  présence  d'un  kyste  sébacé 
volumineux,  enflammé  et  qui,  depuis  quelque  temps,  serait  le  siège 
d'une  suppuration  assez  abondante  pour  modifier  ses  caractères  primi- 
tifs. Par  contre,  il  est  parfois  difficile,  sinon  impossible,  de  diagnosti- 
quer la  présence  dans  ces  kystes  de  végétations  de  mauvaise  nature 
semblables  à  celles  dont  nous  avons  précédemment  parlé.  Cependant, 
le  toucher  pourrait  mettre  sur  la  voie  dans  les  cas  où  ces  végétations 
seraient  cornées  et  auraient  acquis  une  longueur  et  une  dureté 
caractéristiques.  Quant  au  traitement,  l'excision  aussi  complète  que 
possible  des  tissus  suspects  est  la  seule  méthode  qui  soit  rationnelle- 
ment applicable. 

Nous  n'avons  rien  de  plus  à  ajouter  ici  sur  ces  tumeurs;  leurs  sym- 
ptômes, leur  marche  n'offrant  rien  de  particulier.  Notons,  toutefois, 
qu'en  raison  des  battements  imprimés  à  ces  tumeurs  par  des  artères 
voisines,  on  a  pu,  dans  certains  cas,  les  confondre  avec  des  ané- 
vrysmes. 

4°  Cancer  primit  if  du  cuir  chevelu.  —  Le  cancer  primitif  du  cuir  che- 
velu est  extrêmement  rare.  Il  revêt  les  apparences  squirrheuse  et  can- 
croïdale,  selon  qu'il  prend  son  point  de  départ  dans  la  peau  ou  dans 
les  couches  sous-jacentes;  dans  le  premier  cas,  il  occupe  de  préférence 
la  région  frontale. 

§  III.  —  Lipomes. 

On  observe  aussi  des  lipomes  sous-aponévrotiques  du  crâne,  du 
cuir  chevelu,  du  front  et  de  la  face.  M.  Ollier  en  a  rapporté  deux  cas, 
l'un  chez  un  enfant  de  treize  ans,  postérieur  à  la  naissance,  l'autre 


")70  AFFECTIONS  DE  LA  TK'I'K. 

chez  un  adulte,  du  volume  d'une  noix  et  occupant  la  fosse  tem- 
porale. 

M.  Péan  a  eu,  tout  récemment,  l'occasion  d'opérer  dans  son  service 
à  l'hôpital  Saint-Antoine,  un  lipome  du  volume  d'un  œuf  de  poule, 
situé  dans  la  région  frontale  et  qui  descendait  jusque  dans  la  régioiî 
sourcilière  droite.  Ce  lipome  était  implanté  au-dessous  des  muscles 
frontal  et  orbiculaire,  si  bien  qu'il  fallut  les  diviser  complètement 
pour  mettre  à  nu  la  surface  externe  de  la  tumeur.  Au  point  de  vue 
de  l'anatomie  pathologique,  ce  lipome  était  d'ailleurs  semblable  aux 
lipomes  que  l'on  rencontre  dans  les  autres  régions.  Avant  l'opéra- 
tion, il  eût  été  impossible,  tant  l'analogie  était  grande,  de  trouver 
des  caractères  physiques  ou  fonctionnels  qui  permissent  de  différencier 
cette  tumeur  des  kystes  dermoïdes  si  fréquents  dans  cette  région.  La 
consistance,  la  forme,  l'indolence  au  toucher,  le  bourrelet  osléo-j 
périostique  qui  entourait  la  base  de  la  tumeur  étaient  essentiellement 
propres  à  entretenir  encore  cette  illusion.  L'ablation  à  l'aide  du  bis- 
touri était  tout  naturellement  indiquée;  elle  permit  de  constater 
que  le  lipome,  situé  au-dessous  des  muscles,  s'était  creusé  une  loge 
peu  profonde  aux  dépens  du  périoste  et  de  la  couche  superficielle  de 
l'os  frontal,  et  qu'il  était  relié  à  tous  les  tissus  ambiants  par  des  fibres 
celluleuses  entre-croisées,  de  façon  que  l'énucléation  ne  put  être  ob- 
tenue autrement  que  par  une  véritable  dissection. 

Conformément  à  la  règle  qui  doit  être  suivie  en  pareil  cas,  l'opéra- 
teur eut  soin  de  dissimuler  autant  que  possible  les  incisions  néces- 
saires pour  pratiquer  l'extirpation.  L'une  d'elle  fut  pratiquée  horizonta- 
lement dans  l'épaisseur  même  du  sourcil,  tandis  que  l'autre,  partant 
perpendiculairement  de  cette  dernière,  suivait  autant  que  possible  l'une 
des  rides  verticales  qui  existent  dans  la  région.  Comme  cela  a  lieu  d'or- 
dinaire dans  ces  cas,  la  guérison  ne  se  fit  pas  longtemps  attendre. 

IV.  —  Collections  séreuses  de  la  couche  sous-aponévrotique  du  crâne. 

Parmi  les  tumeurs  du  crâne,  nous  devons  signaler  une  forme  toute 
particulière  de  tumeurs  dont,  à  notre  connaissance,  les  auteurs  n'ont 
point  parlé  jusqu'ici,  et  dont  nous  ne  connaissons  que  l'exemple 
observé  en  1862,  par  M.  Péan,  dans  son  service  à  l'hôpital  Cochin, 
exemple  qui  nous  servira  pour  la  description  de  ces  sortes  de 
tumeurs. 

Étiologie.  —  D'après  cette  observation,  ces  collections  paraîtraient 
se  développer  particulièrement  chez  des  individus  qui  portent  des  far- 
deaux sur  la  tête;  elles  auraient  donc  pour  cause  la  pression  exercée 
par  les  coussins  d'appui  sur  certaines  parties  de  la  tète.  En  effet,  le 


TUMEURS  ÉPIGRANIENNES.  571 

malade  qui  fait  l'objet  de  celte  observation  était  porteur  de  toiles 
cirées,  profession  qui  l'obligeait  à  porter  sur  la  tête  d'immenses  châssis 
sur  lesquels  sont  étendues  des  toiles  cirées.  Ces  tumeurs  se  rappro- 
cheraient donc  en  cela  des  bourses  séreuses  que  l'on  observe  si  fré- 
quemment dans  certaines  professions. 

Anatomie  pathologique.  —  Ces  tumeurs  ne  sont  autre  chose  que  des 
collections  séreuses,  analogues  à  de  la  synovie,  qui  se  développent  dans 
la  couche  sous-aponévrotique  du  crâne.  En  général,  elles  sont  multiples 
et  communiquent  entre  elles.  Elles  paraissent  siéger  de  préférence  sur 
les  pariétaux.  Le  liquide  qu'elles  contiennent  est  un  liquide  séro- 
sanguinolent  analogue  à  celui  que  l'on  retire  dans  certaines  bourses 
séreuses  enflammées.  L'examen  microscopique  fait  constater  en  outre 
la  présence  de  globules  sanguins. 

Symptojutologie.  —  Ces  tumeurs  affectent  une  forme  ovale,  aplatie  ; 
elles  n'entraînent  aucun  changement  de  couleur  à  la  peau;  le  cuir 
chevelu,  sous  lequel  elles  résident,  ne  présente  ni  au-dessus,  ni  autour, 
aucune  altération.  Chez  le  malade  observé  par  M.  Péan,  elles  étaient  au 
nombre  de  deux  :  la  première  s'élait  développée  sur  la  bosse  pariétale 
droite;  elle  avait  assez  rapidement  acquis  le  volume  d'une  noix;  au 
bout  de  huit  jours  à  peu  près,  le  malade  s'apercevait  qu'une  grosseur 
analogue  se  développait  sur  la  bosse  pariétale  gauche,  et  à  ce  moment, 
la  première  tumeur  lui  sembla  diminuer  de  volumet  Elles  sont  dépres- 
sibles,  fluctuantes,  douloureuses;  si  l'on  presse  sur  l'une  d'elles,  on 
voit  aussi  la  tension  du  liquide  augmenter  dans  l'autre.  Elles  peuvent 
acquérir  assez  rapidement  un  certain  volume,  7  à  8  centimètres  de 
longueur  sur  5  à  6  de  largeur;  elles  deviennent  de  plus  en  plus  dou- 
loureuses, et  cette  douleur  fait  que  les  malades  viennent,  au  bout  de 
peu  de  temps,  implorer  les  secours  de  la  chirurgie. 

Diagnostic.  —  La  facilité  avec  laquelle  ces  tumeurs  se  laissent  dé- 
primer, leur  fluctuation  les  font  aisément  distinguer  des  tumeurs 
solides  et  du  pneumatocèle  du  crâne.  Elles  diffèrent  des  bosses  san- 
guines en  ce  qu'elles  ne  présentent  pas  autour  de  leur  base  ce  bourrelet 
induré  qu'on  observe  généralement  autour  de  ces  tumeurs.  En  outre, 
elles  se  développent  sans  qu'il  y  ait  eu  aucune  chute  ni  aucun  coup 
sur  les  points  qu'elles  occupent.  Elles  se  distinguent  de  l'abcès  froid 
par  ce  fait  qu'elles  ne  s'accompagnent  d'aucune  altération  osseuse. 
Mais  ce  qui,  dans  le  cas  observé  par  M.  Péan,  mil  surtout  sur  la  voie 
du  diagnostic,  c'était  le  siège  même  de  ces  tumeurs  symétriquement 
placées  et  disposées  de  façon  à  représenter  exactement  l'empreinte  du 
coussin  que  le  malade  avait  l'habitude  de  mettre  entre  la  tête  et  les 
châssis  qu'il  portait.  La  ponction  qui  fut  pratiquée  un  peu  plus  tard, 
confirma  l'opinion  qui  avait  été  émise  tout  d'abord,  que  ces  deux  tu- 
meurs étaient  liquides  et  communiquaient  entre  elles.  Ces  tumeurs 


572  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

ne  sont  donc  autre  chose  que  de  véritables  bourses  séreuses  enflammées 
qui  se  développent  dans  le  tissu  sous-aponévrotique.  Il  est  probable 
que  si  on  les  abandonnait  à.  elles-mêmes,  ces  tumeurs  pourraient  se 
terminer  par  suppuration. 

Traitement.  —  En  raison  des  douleurs  qu'elles  provoquent  et  de 
leur  accroissement  incessant,  un  traitement  chirurgical  se  trouve  tout 
naturellement  indiqué.  Ce  traitement  consiste  dans  la  ponction  faite  à 
l'aide  d'un  trocart  et  l'application  d'un  tube  à  drainage.  Il  suffit  ordi- 
nairement de  ponctionner  une  seule  tumeur  pour  vider  l'autre.  Les! 
tumeurs  étant  ainsi  vidées,  on  applique  un  bandage  compressif,  en 
ayant  soin  toutefois  de  laisser  un  drain  pour  faciliter  l'écoulement  du 
liquide  qui  pourrait  rester  après  la  ponction.  Cette  compression  est 
destinée  à  faire  adhérer  les  téguments  qui  ont  été  distendus  par  le 
liquide  épanché. 

§  V.  —  Elépbantiasis  papillaire.  —  Hypertrophie. 

La  peau  et  le  tissu  cellulaire  sous-cutané  deviennent  quelquefois  le 
siège  d'une  hypertrophie  plus  ou  moins  considérable ,  à  laquelle 
Bœckel  a  donné  le  nom  à'éléphantiasis  du  cuir  chevelu;  cette  hypertro- 
phie, dont  il  a  rapporté  un  exemple  dans  la  Gazette  des  hôpitaux,  en 
1858,  a  généralement  pour  siège  la  région  occipitale.  Elle  constitue 
une  tumeur  molle,  mobile,  indolente  et  sillonnée  par  des  plis  transver- 
saux; suivant  lui,  cette  tumeur  serait  fréquente  chez  les  femmes. 
Dans  certains  cas,  il  a  suffi  d'une  compression  énergique  et  d'ap- 
pl-ications  de  teinture  d'iode  pour  la  faire  disparaître.  Mais  quand 
la  tumeur  est  très-volumineuse,  il  faut  alors  avoir  recours  à  l'ex- 
cision. 

Chez  certains  malades,  l'hypertrophie  porte  spécialement  sur  les 
papilles;  elle  peut  alors  occuper  une  partie  étendue  du  cuir  chevelu, 
comme  l'indique  la  figure  106.  On  voit  sur  cette  figure,  que  les  pa- 
pilles ainsi  hypertrophiées  sont  distinctes  l'une  de  l'autre,  qu'elles 
sont  mobiles  à  leur  extrémité  libre,  et  qu'elles  se  confondent  par  une 
base  plus  ou  moins  rétrécie  avec  les  couches  dermiques.  La  plupart 
de  ces  papilles  sont  agglutinées  entre  elles  par  une  matière  sébacée, 
d'aspect  jaunâtre,  molle  et  friable  par  places,  tandis  que  sur  d'autres 
points  cette  matière,  sécrétée  par  les  glandes  de  la  peau,  surtout  au 
niveau  des  sillons  les  plus  apparents,  forme  des  croûtes  jaunâtres, 
épaisses,  exhalant  même  une  odeur  légèrement  fétide.  Le  relief  de  ces 
papilles  est  tel  que  sur  les  limites  de  la  région  malade,  elles  semblent 
faire  partie  d'une  sorte  de  tumeur  qui  s'élève  au-dessous  dos  léga- 
ments  voisins  et  normaux.  La  coloration  de  toutes  ces  papilles  n'offre 
rien  de  particulier,  sinon  une  teinte  légèrement  rosée,  due  â  la  pré- 


TUMEUUS  ÉPICRANIISNNES.  573 

sence  des  capillaires  dilates  qui  les  parcourent  ;  nulle  part,  on  ne  voit, 
soit  au  centre,  soit  à  la  périphérie  de  la  tumeur  des  troncs  vascu- 
laires  de  quelque  importance  ;  sur  presque  toute  l'étendue  de  la  région 
malade,  l'épidémie  existe  et  forme  une  couche  régulière;  mais  sur 
quelques  points,  cette  couche  épidermique  fait  défaut,  et  le  derme 
mis  à  nu  paraît  être  légèrement  ulcéré. 
Néanmoins,  quel  que  soit  le  moment  où  on  les  examine,  ces  tumeurs 


Fie.  106.  —  Hypertrophie  papillaire  du  cuir  chevelu,  à  tonne  éléphantiasique. 
(De  la  collection  de  M.  Péan.) 

ne  sont  pas  douloureuses,  même  au  toucher  :  leur  marche  est  telle- 
ment lente  qu'il  faut  un  grand  nombre  d'années  pour  les  voir  s'ac- 
croître d'une  façon  très-sensible  ;  c'est  ce  qui  explique  pourquoi  le 
malade  qui  s'est  présenté  en  1858,  dans  mon  service  à  l'hôpital  des 
cliniques,  avait  attendu  avant  de  consulter,  que  l'étendue  du  mal  fût 
grande. 

Le  traitement,  qui  convient  le  mieux  clans  ces  sortes  de  cas  et  qui 
nous  a  bien  réussi,  consiste  à  détruire  successivement,  à  l'aide  des 
caustiques,  chacune  des  parties  de  celte  tumeur,  lorsqu'elle  recouvre 
une  très-grande  surface,  afin  de  ne  pas  laisser  du  même  coup  une 


51 U  AFFECTIONS  DJP  LA  TÉTE. 

plaie  trop  vaste  et  trop  longue  à  se  cicatriser.  Quand,  au  contraire,  la 
tumeur  est  plus  petite,  l'excision  nous  paraît  être  tout  naturellement 
indiquée. 

§  VI.  —  Des  céphalématomes  (péricrâniématomes) . 

On  donne  le  nom  de  Céphalématomes  (de  xtf*\ri,  tète,  et  de  «i^a, 
sang)  à  certaines  tumeurs  sanguines  qui  se  forment  sur  la  téte  de  quel- 
ques enfants  nouveau-nés,  au-dessous  du  cuir  chevelu.  Virchow  range 
cette  tumeur  dans  la  classe  des  hématomes. 

Cette  affection  a  dû  se  présenter  à  l'observation  des  médecins  anciens 
aussi  bien  qu'à  celle  des  modernes.  C'est  ainsi  qu'elle  a  été  signalée 
par  Aétius,  Bernard,  Valentini  (Ephémérides  des  curieux  de  la  notwe, 
Giessen,  1683),  Mauriceau  (257e  obs.),  Levret,  Smellie,  Ledran, 
{Observations  de  chirurgie  ;  Paris,  1731,  t.  Ier,  obs.  1"),  Ferraud  (Mé- 
moires de  l'Académie  de  chirurgie,  t.  XIII,  p.   101),  Desault  (Traité 
des  maladies  chirurgicales  ;  Paris,  1779,  t.  Ier,  p.  65),  etc.,  etc.  .Mais 
l'honneur  de  la  première  description  du  céphalématome  revient  à 
Godefroy  Micbaëlis  (Journal  de  Coder,  1799,  t.  II,  4e  cahier).  C'est 
seulement  alors,  vers  le  commencement  de  notre  siècle,  que  parurent 
des  travaux  spéciaux  sur  ce  sujet.  A  peine  mentionné  à  cette  époque 
dans  les  écrits  des  médecins  français,  le  céphalématome  fut  étudié 
avec  soin  en  Italie,  par  Moscati  et  par  Paletta.  En  Allemagne,  il  fut  de 
la  part  de  Nsegelé,  Hœre,  Zeller,  etc.,  l'objet  de  travaux  importants, 
dont  Pigné  a  consigné  les  résultats  dans  un  excellent  mémoire  qu'il 
publia  en  1833  (Journal  hebdomadaire).  A  dater  de  ce  moment,  la 
question  fut  en  quelque  sorte  à  l'ordre  du  jour  en  France;  Velpeau, 
Paul  Dubois,  contribuèrent  à  l'éclairer;  mais  c'est  surtout  à  Val4 
leix  (1836)  que  nous  devons  les  principaux  documents  qui  compo- 
sent aujourd'hui  l'histoire  du  céphalématome.  Cet  auteur,  en  effet,  a 
décrit  avec  une  exactitude  et  une  précision  remarquables  l'analomie 
pathologique  de  ces  tumeurs  et  en  a  fait  connaître  le  mode  de  forma- 
tion. Dans  les  Bulletins  de  la  Société  anatomique,  on  trouve  encore  un 
certain  nombre  de  faits,  qui,  de  môme  que  les  travaux  précédents 
et  ceux  de  Mauriceau,  Ledran,  Levret,  Baron,  Osiander,  Siebold, 
Gooch  (Chirurgical  works),   Bednar  (Krankeiten  der  Neugebomen) , 
Doepps,  Feist,  (Uebcr  die  Kopfblutgeschwulst  der  Neugebornen),  Bur- 
khardl,  Bohm,  Seux  (Itecherches  sur  les  maladies  des  enfants  nouveaui 
nés);  Bokifansky,  Levy  (Journal  des  maladies  des  enfants),  Barrier, 
Bouchut,  Pajot,  Tarnier,  Giraldès,  seront  mis  à  profit  pour  la  rédac- 
tion de  cet  article. 

Les  céphalématomes,  ainsi  nommés  par  Zeller,  élè\e  de  Nsegelé, 


TUMEURS  Hl'ICKANIENNKS.  575 

ont  été  désignes  tour  à  tour  sous  les  noms  de  tumeurs  sanguines  du 
crâne  (lîaudelocque)  ;  abcessus  capitis  sunyuineus  recens  natorum  (Paletta)  ; 
ecchymoma  capitis  (Carus)  ;  ecchymoma  cariosum  (Plenk)  ;  ecchijmosis 
(Osiander);  trumbus  (Dngès  et  Gœlis),  etc.  Le  nom  donné  à  cette  affec- 
tion par  Najgelé,  adopté  en  France  d'abord  par  Pigné  et  Paul  Dubois, 
puis  par  Valleix,  est  passé  aujourd'hui  dans  la  science. 

On  a  distingué  trois  espèces  de'céphalématomes,  d'après  le  siège  de 
la  tumeur.  Ainsi  l'on  a  admis  :  1°  un  céphalématome  sous- apo  né  cru- 
tique,  aussi  nommé  par  Bruns  céphalématome  de  l'épicrâne,  épicrânié- 
matome;  2°  un  céphalématome  sous-péricrânien;  3°  un  céphalématome 
ms-méningien.  Na?gelé  et  la  plupart  des  auteurs  français  rejettent  la 
première  et  la  troisième  espèce  ;  ils  réservent  exclusivement  le  nom 
de  céphalématome  aux  collections  sanguines  qui  siègent  entre  le  péri- 
cràne  et  l'os.  Cette  exclusion  nous  parait  rationnelle.  En  effet,  quelle 
différence  exisle-t-il  entre  le  céphalématome  sous-aponévrotique  et 
les  collections  sanguines  qui  se  développent  chez  l'adulle,  telles  que 
les  bosses  sanguines  ordinaires,  les  ecchymoses,  et  même  l'œdème 
séro-sanguin  des  nouveau-nés,  etc.?  Ce  sont  les  mômes  causes  qui  les 
produisent;  ils  ont  les  mêmes  signes,  la  même  marche,  les  mêmes 
terminaisons,  ils  réclament  le  même  traitement.  Pourquoi  dès  lors 
décrire  à  part  une  maladie  dont  l'histoire  a  été  faite  dans  l'article 
consacré  aux  blessures  de  la  tête?  Quant  aux  céphalématomes  sus- 
méningiens,  outre  que  nous  ne  possédons  encore  que  trop  peu  de  faits 
pour  les  décrire  convenablement,  nous  croyons  qu'ils  doivent  être 
étudiés  en  môme  temps  que  les  autres  épanchements  intra-crâniens, 
avec  lesquels  ils  ont  plus  de  rapports  qu'avec  les  céphalématomes 
dont  nous  allons  parler.  Le  céphalématome  sous-péricrânien,  au  con- 
traire, est  une  affection  tout  à  fait  spéciale,  ayant  des  caraclères,  une 
étiologie  et  un  traitement  particuliers.  Ce  n'est  pas  seulement  une  dif- 
férence de  siège  qui  le  distingue,  comme  on  l'a  dit,  des  autres  espèces. 
Pour  ces  raisons,  nous  réserverons  le  nom  de  céphalématome  aux 
collections  sanguines  qui  se  forment  chez  les  enfants  nouveau-nés  entre  le 
péricrâne  et  l'os.  Nous  suivons  en  cela,  du  moins  en  partie,  l'exemple 
deNaegelé,  de  Zeller,  de  Pigné,  Bardinet,  Bell,  Giraldès,  etc.,  et  nous 
complétons  notre  définition,  en  lui  donnant  plus  de  précision. 

Du  céphalématome  sous-péricrânien.  —  Il  n'existe  ordinairement 
qu'un  seul  céphalématome  sur  le  même  enfant.  Burkhardt  cependant, 
dans  quatre  cas,  en  a  trouvé  deux,  et  trois  en  deux  autres  occasions. 

Le  céphalématome  est  une  maladie  peu  commune.  Cependant  quel- 
ques auteurs  disent  l'avoir  rencontré  une  fois  sur  cent  enfants  environ 
(Hœre),  pendant  que  d'autres  (Valleix,  Baron)  affirment  ne  l'avoir  vu 
qu'une  fois  sur  quatre  ou  cinq  cents.  A  la  Maternité  de  Prague,  Bohm 
a  trouvé  96  cas  sur  21  045  enfants;  à  la  Maternité  de  Paris,  Dubois 


576  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

n'a  rencontré  que  six  exemples  sur  un  nombre  annuel  de  2500  à 
3000  enfants  observés  pendant  plusieurs  années  consécutives;  Nœgelé 
n'en  a  vu  que  17  cas  dans  une  pratique  de  vingt  ans;  Doepp,  de 
Saint-Pétersbourg  a  noté,  à  L'hôpital  des  Enfants  trouvés  de  cette  ville, 
262  cas  en  douze  années;  Seux,  19  cas  sur  5674.  Ces  différences  tien- 
nent  peut-être  à  ce  que  les  observateurs  n'ont  pas  distingué,  parmi  les 
tumeurs  sanguines  de  la  tête,  celles  qu'il  faut  l'apporter  au  céphaléma] 
tome  tel  que  nous  l'avons  défini.  Mais  elles  tiennent  peut-être  aussi  à 
ce  que,  pour  se  rapprocher  le  plus  possible  de  la  vérité,  il  faut  agran- 
dir le  cadre  de  la  statistique.  C'est  ce  qu'a  fait  M.  Seux,  et  en  addi- 
tionnant les  relevés  de  Valleix,  de  Burkhardt  et  le  sien,  il  a  trouvé 


FlG.  107.  —  Dissection  d'un  céphalémalome  de  l'os  droit  chez  un  enfant  de  quinze 
jours  ;  le  sixième  jour  après  l'accouchement,  il  avait  augmenté  de  volume  ;  mais  le 
douzième,  il  était  resté  slationnaire  (Virchow). 


une  moyenne  de  1  cas  environ  sur  250  enfants,  résultat  qui  se  rap- 
proche sensiblement  du  chiffre  proportionnel  indiqué  tout  dernière- 
ment par  M.  Depaul  (Leçons  cliniques,  1869) ,  chiffre  calculé  aussi 
d'après  un  grand  nombre  d'observations. 

Les  auteurs  s'accordent  généralement  sur  la  fréquence  plus  grande 
de  ces  tumeurs  sur  le  pariétal  droit  à  son  angle  postérieur  et  supé- 
rieur (voy.  fig.  107)  principalement.  Après  le  pariétal  droit  vient  le 
gauche.  Enfin,  Burkhardt  les  a  observées  trois  fois  sur  l'occipital  et 
une  fois  sur  le  frontal.  Bednar  l'a  rencontrée  aussi  une  fois  sur  ce  der- 
nier os,  et  Bohm,  Nuger,  Chelius,  Siébold,  Hœre,  une  fois  sur  le 


TUMEURS  ÉPICaANIEtfttES.  577 

frontal  et  le  temporal.  La  collection  ne  se  propage  pas  d'un  pariétal  à 
l'autre,  à  cause  de  l'adhérence  très-forte  du  péricrâne  an  niveau  des 
sutures.  Cependant  Nsegelé  en  cile  une  qui  allait  d'un  de  ces  os  à 
l'autre;  niais  cet  auteur  l'ait  observer  que  c'était  au  moyen  d'un  appen- 
dice, d'une  espèce  de  pont,  ce  qui  ne  détruit  pas  la  proposition  sui- 
vante, savoir  que  jamais  le  céphalématome  ne  se  trouve  sur  les  su 
tures.  Valleix  pense  que  les  cas  contraires  doivent  être  rapportés  aux 
tumeurs  qu'on  a  décrites  sous  le  nom  de  céphalématomes  sous-aponé- 
vrotiques. 

Le  volume  de  la  tumeur  varie  depuis  celui  d'une  noisette  jusqu'à 
celui  d'un  œuf  de  poule.  On  en  a  vu  qui  couvraient  tout  le  pariétal. 

Les  céphalématomes  qui  siègent  sur  les  pariétaux  ont  une  forme 
Dvalaire;  ceux  de  l'occipital  et  du  frontal  sont  arrondis. 

Anatomie  pathologique.  —  Valleix  admet  plusieurs  degrés,  suivant 
que  la  cause  a  agi  avec  plus  ou  moins  d'intensité.  Dans  le  premier 
degré,  il  y  a  une  simple  coloration  rouge  des  parties  molles  en  contact 
avec  les  os  ;  dans  le  deuxième,  l'infiltration  est  évidente  ;  dans  le  troi- 
sième, il  y  a  épanchement  d'une  couche  de  sang  entre  le  péricrâne  et 
les  os;  enfin  dans  le  quatrième,  il  y  a  tumeur  saillante,  élevée;  c'est 
le  céphalématome  accompli,  que  nous  allons  étudier  anatomiquement, 
en  procédant  de  dehors  en  dedans. 

Le  cuir  chevelu  et  l'aponévrose  -occipito-frontale  se  présentent  avec 
leur  aspect  naturel.  Le  péricrâne  a  conservé  sa  transparence;  il  est 
seulement  épaissi  (Dieffenbach,  Valleix)  ;  Ghélius  dit  l'avoir  trouvé 
une  fois  ossifié;  la  tumeur  offrait  alors  une  crépitation  particulière, 
semblable  à  celle  qu'on  rencontre  dans  certaines  tumeurs  du  sinus 
maxillaire  ;  mais  il  est  possible  que  Chélius,  dans  ce  cas,  ait  eu  affaire 
à  une  affection  différente  du  céphalématome.  Du  côté  de  l'épanche- 
ment,  et  seulement  dans  l'étendue  du  décollement,  le  péricrâne  offre 
le  plus  souvent  une  surface  lisse  et  polie  comme  une  membrane 
séreuse. 

D'autres  fois,  il  est  recouvert  par  une  série  d'aiguilles  et  de  lamelles 
osseuses  en  forme  de  madrépores  ou  de  petits  os  wormiens,  et  pré- 
sente une  disposition  foliacée  fort  remarquable.  Voici  du  reste  com- 
ment M.  Virchow  explique  la  formation  de  cette  coque  osseuse  : 
comme  on  le  sait,  les  nouvelles  couches  osseuses  qui  se  superposent 
sur  les  anciens  os  pendant  le  développement  du  crâne  sont  formées 
par  le  péricrâne,  et  ce  n'est  pas  par  un  exsudât  ou  un  blastème  amor- 
phe, mais  bien  par  une  prolifération  dans  les  parties  profondes  du 
périoste  que  procèdent  les  nouvelles  lames  osseuses.  Que  le  péri- 
crâne soit  séparé  de  l'os  par  du  sang,  il  n'en  continuera  pas  moins  à 
produire  des  lamelles  de  nouvelle  formation,  mais  celles-ci  ne  pour- 
ront plus  se  superposer  immédiatement  sur  l'ancien  os  parce  qu'elles 

NÉLATON.  —   PATU.   CUIR.  III.  —  37 


578  AFFECTIONS  DE  I.A  TÈTE. 

en  sont  séparées  par  du  sang.  C'est  seulement  au  bord  où  le  périoste 
s'applique  à  l'os,  que  les  couches  osseuses  nouvelles  s'apposent  sur 
les  anciennes,  et  ainsi  se  produit  le  premier  cercle  osseux.  L'ossifica- 
tion progressante  forme  la  coque  résistante.  Enfin  dans  un  cas, 
Valleix  y  a  observé  de  petites  masses  crétacées,  grosses  comme  des 
lentilles  et  entourées  d'un  cercle  rouge,  ce  qui  simulait  assez  bien 
des  pustules.  Entre  le  péricrâne  et  l'os,  il  existe  toujours  une  espèce 
de  pseudo-membrane  qui,  d'une  part,  tapisse  la  face  profonde  du 
péricrâne,  et  de  l'autre  recouvre  la  portion  d'os  dénudée.  Cette  fausse 
membrane  constitue  une  espèce  de  kyste,  de  sac  sans  ouverture  qui 
enveloppe  la  collection  sanguine,  disposition  qu'on  observe  dans  les 
autres  épanchements  de  sang.  Elle  offre  des  caractères  variables;  quel- 
quefois lisse,  blanche  et  filamenteuse,  elle  est  d'autres  fois  tomen- 
teuse,  d'autres  fois  granulée  ou  rougeâtre,  molle  ou  résistante;  on  y 
a  trouvé,  dans  certains  cas,  de  la  matière  calcaire.  Cette  fausse  mem- 
brane a  été  considérée  comme  un  organe  de  protection  pour  l'os  ;  une 
présentation  qui  fut  faite  par  M.  Depaul,  en  18/i3,  à  la  Société  ana- 
tomique,  viendrait  même  à  l'appui  de  cette  manière  de  voir.  Le  sang, 
dans  la  pièce  en  question,  n'était  en  contact  avec  l'os  que  dans  une 
très-petite  portion  de  son  étendue,  et  dans  cette  portion  seule,  l'os 
n'était  pas  dans  un  état  d'intégrité  parfaite,  il  était  rugueux.  —  On 
s'est  demandé  à  quoi  était  due  cette-  poche?  Son  aspect  blanc  et  fila- 
menteux l'a  fait  considérer  par  Velpeau  comme  formée  de  tissu  cellu- 
laire condensé  ;  mais  le  plus  grand  nombre  s'accordent  à  la  regarder 
comme  le  résultat  d'une  exsudation  plastique.  Cetle  dernière  explica- 
tion nous  paraît  fondée. 

Le  sang  renfermé  dans  cette  poche  varie  et  sous  le  rapport  de  sa 
quantité,  et  sous  le  rapport  de  ses  caractères  physiques.  On  trouve  des 
tumeurs  qui  contiennent  jusqu'à  huit  et  dix  onces  de  ce  liquide. 
Celui-ci,  rouge  et  fluide  pendant  assez  longtemps,  devient  plus  tard 
noir,  poisseux,  d'aspect  veineux,  comme  celui  qu'on  rencontre  dans 
les  hématocèles,  moins  la  cholestérine,  et  se  coagule  quelquefois.  — 
Sous  l'influence  du  travail  de  résorption  qui  s'opère  dans  le  sang 
épanché,  la  partie  colorante  disparaît,  et  les  caillots,  s'il  s'en  forme, 
se  modifient  tellement  que  si  l'on  examine  un  céphalématome  plu- 
sieurs semaines  ou  plusieurs  mois  après  la  naissance,  on  ne  trouve 
plus  qu'une  masse  plus  ou  moins  dense,  enfermée  dans  un  kyste  sé- 
reux ;  plus  tard  il  peut  môme  arriver  qu'on  ne  trouve  plus  aucune 
trace  de  l'épanchement.  En  parlant  de  l'étiologie,  nous  rechercherons 
quelle  est  la  source  de  cet  épanchement.  Mais  le  plus  souvent  ce  sang 
épanché  reste  très-longtemps  liquide.  Nous  avons  eu  plusieurs  fois 
l'occasion  d'examiner  du  sang  après  qu'il  avait  séjourné  quatre  a  six 
semaines  dans  la  cavité  de  l'hématome  et,  chaque  fois,  ce  sang,  lou- 


TUMEURS  ÉP1CKANIKNNES.  f>79 

jours  liquide,  contenait  encore  des  globules  sanguins  assez  bien  con- 
servés, et  à  mesure  que  le  sang  se  résorbait,  les  parois  de  la  cavité 
peuvent  se  rapprocher  jusqu  au  contact  de  l'ancien  os. 

Quant  à  l'os,  que  Naegelé,  Zeller  et  Hœre  disent  avoir  trouvé  lisse  et 
poli  dans  la  portion  qui  forme  la  base  de  la  tumeur,  Valleix  l'a  tou- 
jours vu  avec  son  aspect  rayonné  et  comme  fibreux.  On  y  trouve  seule- 
ment un  pointillé  léger  dû  aux  petites  ouvertures  qui  donnent  passage 
aux  vaisseaux.  De  plus,  on  voit  dans  quelques  parties  de  son  étendue 
des  rugosités,  de  petites  productions  osseuses,  saillantes,  irrégulières 
et  adhérant  fortement  à  l'os.  Mais  il  n'y  a,  comme  le  pensaient  Mi- 
chaëlis  et  Paletta,  ni  nécrose,  ni  carie,  ni  érosion  ayant  détruit  la  table 
externe,  et  produit  l'hémorrhagie  par  les  vaisseaux  du  diploé.  La  table 
externe,  en  effet,  n'existe  pas  encore  à  cet  âge,  et  d'ailleurs  l'altéra- 
tion dont  parlent  ces  deux  chirurgiens  n'a  jamais  été  anatomiquement 
constatée.  Mais  M.  Tarnier  a  constaté  que  le  tissu  de  l'os  est  aminci 
par  places:  en  regardant  des  pièces  sèches  à  contre-jour,  il  a  vu  mani- 
festement la  lumière  traverser  les  parties  amincies  beaucoup  plus 
facilement  qu'un  os  normal,  et  l'opinion  de  Hœre,  Kopp,  Naegelé,  est 
que  le  crâne  pourrait  môme  se  perforer  à  la  longue  (1).  —  Enfin,  on 
rencontre  quelquefois  à  Tos  une  fissure  qui  fait  communiquer  la  col- 
lection sanguine  avec  une  autre  collection  de  même  nature  placée 
entre  la  dure-mère  et  le  crâne,  dans  le  point  correspondant  au  cépha- 
lématome.  C'est  Baron  qui  a  signalé  cette  particularité.  —  Autour  de 
la  base  de  la  tumeur,  on  trouve  une  saillie  plus  ou  moins  considé- 
rable, étroite  et  dure,  qui  a  été  bien  décrite  par  Gooch  qui  l'a  môme 
soigneusement  dessinée.  C'est  un  cercle  osseux,  désigné  par  Valleix 
sous  le  nom  de  bourrelet  osseux.  Ce  bourrelet,  particulier  au  céphalé- 
matome  sous-péricrânien,  n'existe  pas  ordinairement  au  début  de 
cette  affection,  ce  qui  explique  pourquoi  certaines  personnes  qui  ont 
examiné  ces  tumeurs  de  fort  bonne  heure,  ne  l'ont  pas  rencontré  et 
ont  pu  dire  que  son  existence  n'était  pas  constante.  Il  forme  ordinai- 
rement un  anneau  complet,  mais  dans  les  cas  où  l'épanchement  est 
en  rapport  d'un  côté  avec  une  suture,  il  ne  décrit  qu'un  segment  de 

(1)  Il  est  assez  curieux  de  rapprocher  de  la  remarque  de  M.  Tarnier,  celle  de 
M.  J.  Cloquet  : 

M.  Cloquet  a  remarqué  que  chez  certains  sujets  extrêmement  âgés,  il  se  produit  eu 
certains  endroit  du  crâne  une  résorption  du  diploé  qui  peut  aller  jusqu'à  amener  une 
perforation  spontanée  de  la  table  osseuse.  Au  premier  degré  de  l'affection,  on  constate, 
en  regardant  la  voûte  du  crâne  à  contre  jour,  que  dans  des  points  peu  étendus,  mais 
souvent  multiples,  elle  est  transparente.  La  table  externe  enfoncée  est  adossée  à  la  table 
interne  et  le  diploé  a  disparu.  A  l'entour  de  ces  points  amincis,  le  crâne  a  toute  sou 
épaisseur.  Au  degré  le  plus  avancé,  la  perforation  est  complète. 


580  AFFECTIONS  RE  LA  TÊTE. 

cercle.  Sa  coupe  est  toujours  prismatique,  triangulaire;  il  a  une  l'ace 
inférieure,  peu  adhérente  à  l'os  dont  on  le  détache  aisément,  soit  avec 
l'ongle,  soit  avec  la  pointe  d'un  scalpel  ;  sa  face  interne,  presque  per- 
pendiculaire, taillée  à  pic,  est  en  rapport  avec  la  fausse  membrane  qui 
enveloppe  la  collection  sanguine;  sa  face  externe  est  plus  oblique, 
quelquefois  écailleuse  et  rugueuse;  c'est  sur  elle  que  s'implante  le 
péricrânc  aux  limites  du  décollement.  La  hauteur  de  ce  bourrelet, 
suivant  Yalleix,  varie  beaucoup  suivant  les  cas  et  suivant  les  dill'é- 
rents  points  où  on  l'examine;  elle  dépasse  rarement,  .suivant  le  même 
observateur,  2  à  h  millimètres.  Sa  structure  n'est  pas  moins  variable  : 
tantôt  il  est  formé  d'une  substance  friable,  composée  de  petits  grains 
osseux,  d'un  blanc  mat,  renfermant  dans  leurs  interstices  un  liquide 
généralement  rougeâtre  qu'on  peut  faire  sortir  par  la  pression;  tantôt, 
au  contraire,  il  est  constitué  par  de  véritables  fibres  osseuses,  qui,  à 
une  observation  superficielle,  pourraient  en  imposer  pour  les  fibres 
superficielles  de  l'os.  L'erreur,  au  reste,  est  facile  à  éviter,  puisqu'on 
peut  séparer  sans  rupture  ce  bourrelet  de  l'os  sur  lequel  il  repose.  A 
quoi  est  due  cette  saillie  osseuse?  On  a  expliqué  sa  formation  :  1°  par 
la  destruction  de  la  table  externe,  celle-ci  faisant  saillie  au  point  où 
commence  cette  destruction  ;  2°  par  la  dépression  de  l'os  au  niveau 
de  la  bosse  sanguine  (Zeller);  3°  par  un  arrêt  de  l'ossification  en  ce 
point,  arrêt  causé  par  la  pression  du  sang,  l'ossification  marchant 
toujours  dans  les  parties  environnantes;  mais  nous  avons  vu  que  la 
table  externe  n'existe  pas  encore;  par  conséquent,  la  première  hypo- 
thèse est  inadmissible.  Celle  de  Zeller  (la  deuxième)  est  démentie  par 
l'examen  direct;  quant  à  la  troisième,  émise  par  Pigné,  Valleix  a  fait 
observer  avec  raison  que,  dans  la  plupart  des  cas,  l'épaisseur  de  l'os 
n'est  pas  moindre  au  niveau  du  sang  épanché  que  partout  ailleurs.  — 
Aucune  de  ces  théories  n'étant  admissible,  Valleix  avait  été  porté  à 
admettre  que  ce  bourrelet  est  de  la  nature  de  ces  productions  que 
Lobstein  a  désignées  sous  le  nom  d'ostéophytes.  Enfin,  il  y  avait  une 
autre  explication  qui  s'était  produite  au  sein  de  la  Société  anatomique, 
et  qui  tendait  à  considérer  ces  concrétions  comme  des  transformations 
successives  du  sang  lui-même,  ou  de  la  pseudo-membrane  d'enve- 
loppe. On  sait  que  Hunter  avait  déjà  signalé  la  possibilité  de  ces  trans- 
formations du  sang  épanché  au  voisinage  des  os  ;  mais  cette  explica- 
tion avait  de  plus  en  sa  faveur  un  fait  présenté  à  cette  même  Société, 
et  dans  lequel  il  était  possible  d'étudier  les  diverses  phases  par  les- 
quelles passe  ce  bourrelet.  Dans  les  points  où  il  était  à  peine  sensi- 
ble, on  ne  trouvait  que  du  sang  concrété;  dans  ceux  où  il  était  plus 
dur,  il  existait  de  petites  granulations  osseuses,  et,  enfin,  l'ossifica- 
tion était  encore  plus  avancée  dans  d'autres  parties;  et  partout  ces 
productions  adhéraient  à  l'os,  mais  sans  paraître  l'altérer,  car  on  les 


TUMEURS  ÉMCRANIENNES.  ;")<S1 
en  détachait  avec  facilité.  Ajoutons  enfin  que,  dans  d'antres  cas,  on 
avait  trouvé  de  la  matière  calcaire  dans  l'épaisseur  de  la  fausse  mem- 
brane sur  les  limites  du  décollement  du  périoste  (Hersent,  Soc.  anat.; 
1843).  Quoi  qu'il  en  soit,  l'ossification,  à  une  époque  plus  éloignée  du 
début  de  la  maladie,  parait  gagner  le  centre  de  la  tumeur.  Des  points 
osseux  s'y  développent  de  la  circonférence  au  centre,  et  le  liquide  se 
résorbant  de  plus  en  plus,  il  ne  reste  plus  qu'une  tumeur  osseuse, 
semblable  à  une  exostose.  Le  tissu  osseux  y  est  plus  dense  et  plus  com- 
pacte que  dans  les  autres  points. 

Aussi,  pour  notre  compte,  sommes-nous  de  l'opinion,  rapportée 
plus  haut,  que  la  formation  du  bourrelet  osseux  est  due,  comme  celle 
de  la  coque  osseuse,  à  une  prolifération  des  couches  profondes  du 
périoste. 

Symptomatologie.  —  Si  l'on  n'observe  pas  toujours  la  tumeur  dans 
les  premières  heures  qui  suivent  l'accouchement,  c'est  qu'elle  com- 
mence par  être  très-peu  sensible,  qu'elle  augmente  graduellement  et 
qu'elle  n'est  reconnue  qu'au  moment  où  elle  forme  une  saillie  bien 
appréciable.  Le  début  se  montre  en  général  du  premier  au  quatrième 
jour  après  la  naissance;  on  trouve  une  tumeur  peu  volumineuse, 
molle  et  assez  dépressible  pour  que  le  doigt  puisse  sentir  l'os  qui  en 
forme  le  fond.  Bientôt,  sous  l'influence  de  l'établissement  de  la  respi- 
ration et  des  modifications  de  la  circulation  chez  le  nouveau-né,  la 
tumeur  augmente  et  acquiert  en  peu  de  temps  (il  suffit  quelquefois 
de  deux  heures)  son  développement.  Elle  est  alors  tendue,  arrondie, 
rénilente  et  offre  une  fluctuation  le  plus  souvent  très-évidente,  mais 
quelquefois  obscure.  Les  téguments  ne  sont  ni  œdématiés,  ni  ecchy- 
mosés.  Rarement  on  y  observe  une  teinte  rougeâtre,  ou  même  une 
certaine  lividité  (Osiander,  Burkhardt,  Valleix,  Seux).  Enfin,  autour 
de  la  base  de  la  tumeur,  on  trouve  le  bourrelet  osseux  dont  il  a  déjà 
été  question,  cercle  des  anciens  auteurs,  qui  pourrait  faire  croire  à 
une  déperdition  de  substance  dans  le  point  de  l'os  occupé  par  la 
tumeur;  mais  il  suffit,  pour  éviter  cette  erreur,  de  suivre  le  conseil 
de  Valleix,  c'est-à-dire  de  placer  d'abord  le  doigt  sur  le  bourrelet  et 
de  pousser  ensuite  vers  le  centre  de  la  tumeur.  En  augmentant  gra- 
duellement la  pression  on  sent  alors  le  plan  ferme  et  résistant  de  l'os. 
Nous  mentionnerons  seulement  pour  mémoire  que  Nœgelé  a  signalé 
dans  ces  tumeurs  l'existence  de  battements;  Burkhardt  dit  les  avoir 
également  constatés  deux  fois.   Mais  s'il  n'y  a  pas  d'erreur,  chose 
difficile  à  croire  de  la  part  de  praticiens  aussi  éminenls,  il  est 
permis  de  dire  que  ce  phénomène  est  rare,  et  encore  mal  connu; 
nous  nous  bornerons  donc  à  le  mentionner.  Ces  pulsations  sont-èlles 
dues  aux  artères  voisines?  Ou  bien  sont-elles  transmises  d'un  cépha- 
lémalome  interne  au  céphalématome  externe,  communiquant  avec 


f>82  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

le  premier  au  moyen  d'une  fissure?  Cette  disposition  a  été  constaté^ 
par  Burkhardt,  et  nous  semble  devoir  être  la  seule  explication  admis- 
sible de  ce  symptôme  peu  ordinaire.  Enfin,  ajoutons  qu'une  forte 
compression  sur  la  bosse  sanguine  n'amène  ni  diminution  dans  son 
volume,  ni  perte  de  connaissance,  ni  convulsions.  Paletta  dit  que  le  ' 
céphalématome  ne  cesse  pas  d'augmenter  jusqu'à  ce  qu'il  soit  ouvert; 
cette  proposition  est  inexacte. 

Au  bout  de  deux  ou  trois  jours,  lorsque  le  bourrelet  s'est  formé,  la 
tumeur  resle  stationnaire.  Si  on  l'abandonne  à  elle-même,  elle  s'affaisse 
et  diminue  avec  lenteur.  Le  bourrelet  s'avance  de  dehors  en  dedans 
en  envoyant  des  prolongements  irréguliers  vers  le  centre.  Il  se  dé- 
place suivant  M.  ïarnier  en  rétrécissant  son  ouverture,  et  la  zone  qu'il 
occupait  primitivement  ne  tarde  pas  à  s'affaisser;  l'os  y  reprend  son 
aspect  lisse  et  poli  comme  dans  le  reste  du  crâne.  A  la  même  époque, 
d'après  M.  Seux  qui  a  observé  ce  phénomène  quinze  fois  sur  vingt- 
cinq,  es  doigts  qui  pressent  la  tumeur  perçoivent  une  crépitation 
parcheminée  qui  est  produite  par  la  dépression  d'une  lamelle 
osseuse  ou  cartilagineuse.  Enfin  le  retrait  du  céphalématome  devient 
de  jour  en  jour  plus  prononcé,  mais  la  tumeur  ne  disparaît  jamais 
complètement,  et  le  lieu  où  elle  a  existé  se  reconnaît  toujours  à  une 
saillie  légère,  due  à  l'ossification  accidentelle  développée  à  la  surface 
de  l'os.  Dans  quelques  cas,  la  tumeur  s'enflamme,  suppure,  et  si  l'on 
ne  pratique  pas  une  ouverture,  l'os  peut  s'altérer,  se  perforer  même, 
et  la  vie  de  l'enfant  courir  de  grands  dangers. 

Diagnostic.  —  Les  tumeurs  avec  lesquelles  on  pourrait  confondre 
le  céphalématome  sont  :  l'encéphalocèle,  les  fongus  de  la  dure- 
mère,  les  tumeurs  sous-cutanées  ou  sous-aponévrotiques,  les  loupes, 
l'œdème  séro-sanguin  des  nouveau-nés,  les  tumeurs  érectiles  du  cuir 
chevelu. 

L'œdème  séro-sanguin  des  nouveau-nés  se  distingue  aisément  du 
céphalématome  par  sa  consistance  pâteuse  ;  il  conserve  l'empreinte  j 
du  doigt  ;  il  est  diffus,  irrégulier,  n'offre  point  de  fluctuation,  point  de 
bourrelet  autour  de  la  tumeur.  La  peau  qui  recouvre  les  tissus  œdé- 
matiés  est  en  général  d'un  rouge  plus  ou  moins  foncé.  Enfin  la  bosse 
séro-sanguine  ne  présente  pas  de  tendance  à  l'accroissement. 

Les  tumeurs  sanguines  sous-aponévrotiques  se  montrent  en  même 
temps  que  l'œdème  précédent,  auquel  elles  succèdent  même  le  plus 
souvent  ;  elles  sont  mal  circonscrites,  douloureuses  et  recouvertes 
d'une  peau  dont  la  coloration  livide  présente  les  traces  d'un  accouche- 
ment laborieux.  La  fluctuation  n'y  devient  évidente  que  lorsque  le 
sang,  d'abord  infiltré  dans  le  tissu  cellulaire,  a  fini  par  rompre  ses 
mailles  et  s'est  réuni  en  foyer;  alors  la  distinction  est  plus  difficile. 
Valleix,  cependant,  fait  remarquer  que  le  céphalématome  sous-apo- 


TUMEURS  ÉIMCRANIENNKS.  588 

névrotique  est  placé  ordinairement  au  sommet  de  la  tête,  comme  à 
cheval  sur  les  sutures,  qu'il  n'a  point  de  bourrelet  osseux,  et  que  ses 
bords  se  terminent  toujours  d'une  manière  insensible  sur  les  parties 
saines,  en  présentant  la  consistance  pâteuse  de  l'œdème  sanguin. 

Enfin ,  ces  tumeurs  sanguines  sous-aponévrotiques  n'ont  pas  la 
môme  tendance  que  le  céphalématome  à  s'accroître  plusieurs  jours 
après  la  naissance.  Mais  un  cas  très-difficile  serait  celui  où  une  tu- 
meur séro-sanguine,  un  épanchement  sous-aponévrotique  et  un  cépha- 
lématome  seraient  superposés,  ainsi  que  P.  Dubois  et  Burckhardt  en 
ont  cité  quelques  exemples.  Le  diagnostic,  suivant  M.  Tarnier,  ne 
serait  possible  qu'après  la  disparition  de  la  bosse  œdémateuse  et  de 
Fépanehement  sous-aponévrotique  dont  la  durée  est  plus  courte  que 
celle  du  céphalématome. 

Les  tumeurs  érectiles  du  cuir  chevelu  pourraient  être  confondues 
avec  les  céphalématomes,  mais  elles  changent  de  couleur  à  la  pres- 
sion; elles  présentent  des  mouvements  d'expansion  et  des  vaisseaux 
rampent  à  leur  surface. 
•  Les  loupes  sont  mobiles  en  tous  sens. 

Enfin,  l'encéphalocèle  est  réductible,  pulsatile  et  plus  ou  moins 
transparente.  Elle  a  son  siège,  sauf  de  rares  exceptions,  au  niveau  des 
sutures  et  des  fontanelles.  Elle  n'est  pas  fluctuante.  Le  doigt  qui  la 
comprime  sent  bien  un  rebord  osseux  à  sa  circonférence,  mais  n'at- 
teint pas  une  surface  osseuse  au  milieu  de  la  tumeur  qu'il  réduit  en 
produisant  les  phénomènes  propres  à  la  compression.  Elle  augmente 
dans  l'expiration,  diminue  dans  Finspiration,  et  si  Ledran  a  pu  com- 
mettre une  erreur  de  diagnostic,  c'est,  comme  le  démontre  Ferrand, 
parce  qu'il  avait  mal  interprété  les  phénomènes  qu'il  avait  observés. 

Étiologie.  —  Bien  qu'on  ait,  dans  ces  derniers  temps,  cité  quelques 
cas  de  céphalématome  chez  les  adultes  (1)  ou  chez  des  enfants  âgés 
de  plus  d'un  an,  et  même  pendant  la  vie  intra-utérine  (2),  c'est  géné- 

(1)  Disons  pourtant  qu'il  nous  serait  difficile  de  regarder  comme  des  céphalématomes 
l'affection  que  !e  docteur  Mongeot  a  décrite  sous  ce  nom  chez  les  femmes.  «  Cette  affec- 
tion, dit-il,  consiste  dans  une  fluctuation  apparaissant  spontanément  au  cuir  chevelu  des 
femmes,  sur  les  régions  pariétales  et  occipitales,  qu'elle  occupe  parfois  presque  entière- 
ment, s'accompagnant  de  plus  ou  moins  de  sensibilité  locale  et  de  céphalalgie,  pou- 
vant durer  de  un  à  deux  septénaires  et  se  terminant  par  une  résolution  spontanée.  Dans 
presque  tous  les  cas,  l'apparilion  de  ces  tumeurs  coïncidait  avec  l'époque  de  la  men- 
struation. »  (Bulletins  de  l'Académie  des  sciences,  séance  du  25  mars  1857.) 

(2)  «  Dans  le  cours  de  1831  et  1832,  un  grand  nombre  de  femmes  grosses  ayant 
succombé  au  choléra  asiatique,  j'eus  vingt-sept  fois  occasion  de  pratiquer  l'opération 
césarienne  sur  le  cadavre,  et  en  examinant  la  tête  des  enfants  qui  étaient  morts,  je 
trouvai,  chez  un  seul,  une  tumeur  s'élevant  de  la  surface  du  pariétal  droit,  présentant 
un  bord  bien  distinct,  aigu  et  circulaire,  laissant  facilement  reconnaîlre  le  trou  de  l'os. 


">8/|  AI'KECTIONS  I)K  LA  TÈTE. 

paiement  chez- les  nouveau-nés,  et  surtout  chez  ceux  qui  naissent  d'un 
premier  accouchement,  qu'on  rencontre  le  céphalématome  (29  fois 
sur  Burkhardt)  ;  et  plus  souvent  chez  les  enfants  du  sexe  masculin 
dans  la  proportion  de  'ik  à  9  (Burkhardt). 

Mais  quelle  est  la  cause  efficiente,  prochaine,  de  l'épanchement 
du  sang?  Michaélis  et  Paletta  l'ont  attribuée  à  une  maladie  de  l'os 
antérieure  à  l'accouchement;  ils  s'appuient  sur  l'apparition  des  cépha- 
lématomes  après  des  accouchements  faciles.  En  attendant  que  nous 
disions  ce  qu'il  faut  penser  de  cette  dernière  raison,  nous  ferons 
remarquer  que  les  recherches  anatomo-pathologiques  n'établissent  pas 
ordinairement  l'existence  de  cette  altération,  que  sur  une  pièce  sèche 
appartenant  à  la  collection  de  M.  Depaul,  on  peut  voir  le  périoste  sou- 
levé par  un  céphalématome,  sans  que  l'os  présente  aucune  altération, 
et,  qu'enfin,  Naîgelé  qui  incisait  les  céphalématomes,  n'a  jamais 
trouvé  l'os  altéré  quand  l'incision  avait  été  faite  au  début.  Pigné  a  re- 
gardé le  céphalématome  comme  l'effet  d'une  rupture  de  l'artère  mé- 
ningée. Mais  outre  que  cette  rupture  n'a  été  constatée  ni  par  l'examen 
direct,  ni  par  les  injections  qu'on  a  faites  pour  la  démontrer,  nous 
ajouterons  avec  Valleix  que  les  artères,  en  pénétrant  dans  le  crâne,  sont 
déjà  dans  un  état  de  division  extrême  et  ne  présentent  pas  de  tronc- 
capable  de  donner  lieu  à  une  hémorrhagie.  Dès  lors  la  circonstance 
de  la  reproduction  facile  et  rapide  de  l'épanchement,  après  qu'on  a 
donné  issue  au  sang  par  une  ponction  ou  une  incision,  ne  prouve  rien 
en  faveur  de  l'opinion  de  Pigné.  Nous  arrivons  tout  de  suite  à  l'expli- 
cation qu'en  a  donnée  Valleix.  Suivant  ce  dernier,  le  céphalématome 
serait  le  résultat  de  la  pression  circulaire  du  col  de  l'utérus  sur  la  partie 
des  os  du  crâne  qui  se  présente  la  première.  Il  se  passerait  là  ce  qu'on 
observe  lorsqu'on  presse  circulairement  dans  la  main  une  tête  d'en- 
fant naissant:  il  se  forme  à  sa  surface,  dans  les  points  non  comprimés, 
une  espèce  de  rosée  sanguine  qui  finit  par  constituer  le  céphaléma- 
tome. Celui-ci  existe  en  effet  dans  les  points  de  la  tête  qui  se  pré- 
sentent à  l'ouverture  du  col  et  qui  ne  supportent  aucune  pression. 
Voilà  la  cause  la  plus  ordinaire  de  ce  genre  de  tumeur. 

On  a  objecté  à  cette  théorie  : 

1°  Qu'il  existe  des  céphalématomes  antérieurs  à  l'accouchement. 
Cela  est  peut-être  vrai,  bien  qu'il  n'y  ait  guère  à  cet  égard  qu'une  ob- 
servation fort  peu  concluante  de  Burckbardt,  et  Valleix  ne  le  nie  pas  ; 
celaprouve  qu'au  sein  de  la  mère,  il  peut  se  faire  un  décollement  du 


En  faisant  l'ouverture  de  cette  tumeur,  je  fus  étonné  de  trouver  là,  au  lieu  de  la  î 
tière  osseuse,  deux  lames  qui,  distendues  comme  une  petite  bourse,  renfermaient  ei 
elles  du  sang  récent,  rouge  et  coagulé;  tout  le  crâne  et  les  vaisseaux  sanguins,  jusqu' 
plus  pelits,  étaient  gorgés  de  sang.  »  (Burekhardt.) 


TUMEURS  EH  CRANIENNES.  585 
péricrâne  sous  l'influence  d'une  violence  quelconque;  mais  cela  ne 
dépose  pas  contre  l'explication  précédente.  On  ne  dira  pas,  par  exem- 
ple, que  des  coups  ou  des  chutes  ne  peuvent  produire  une  fracture, 
parce  qu'on  aura  vu  cette  lésion  se  produire  sous  l'influence  de  la 
contraction  musculaire  seulement. 

2°  Certains  auteurs  ont  dit  que  les  céphalématomes  ont  lieu  sou- 
vent après  des  accouchements  faciles;  mais  dans  un  accouchement 
réputé  facile,  la  tête  peut  subir  une  conslriction  assez  considérable; 
et,  d'ailleurs,  n'a-l-on  pas  vu  à  la  suite  de  pareils  accouchements 
l'œdème  séro-sanguin,  dont  la  production  nécessite  une  pression  assez 
forte  et  assez  prolongée? 

3°  Enfin,  on  a  vu  des  céphalématomes  survenir  chez  des  enfanls 
qui  étaient  venus  au  monde  par  les  pieds;  mais  on  ne  peut  pas  nier  la 
possibilité  d'une  constriclion  de  la  tête  dans  ces  cas,  puisque  dans 
des  accouchements  de  ce  genre,  le  tronc  et  les  membres  étant  sortis, 
on  a  plus  d'une  fois  été  forcé  de  recourir  au  forceps  pour  dégager 
la  tête. 

De  nos  jours  encore,  MM.  Lévy,  Rokitansky  et  Giraldès  se  sont  ins- 
crits en  faux  contre  l'opinion  de  Valleix.  Ces  auteurs  ne  s'expliquent 
pas  pourquoi  la  pression  du  col,  qui  agit  en  ralentissant  la  circulation 
veineuse  et  en  congestionnant  les  capillaires,  n'occasionnerait  pas  une 
ecchymose  pure  et  simple,  plutôt  qu'un  décollement  du  péricrâne  et 
consécutivement  une  hémorrhagie  sous-périostale?  Tout  enfant  qui 
serait  resté  quelque  temps  au  passage,  surtout  chez  une  primipare 
dont  le  col  est  plus  rigide,  serait-il  donc  infailliblement  atteint  d'un 
céphalématome?  11  n'en  est  rien.  Et  ce  qui  le  prouve,  c'est  qu'on  l'a 
observé  chez  des  enfants  dont  l'expulsion,  des  plus  aisées,  s'était  effec- 
tuée sans  le  secours  du  médecin  ni  de  la  sage-femme.  Ces  preuves 
ont  paru  concluantes  à  M.  Dubois  qui,  abandonnant  l'opinion  de 
"Valleix,  considère  le  céphalématome  comme  engendré  par  une  contu- 
sion survenue  pendant  la  vie  intra-utérine.  Rokitansky  s'est  aussi 
rangé  à  cet  avis.  (Giraldès,  Leçons  cliniques  sur  les  maladies  chirurgi- 
cales des  enfants,  1868.) 

Traitement.  —  On  a  employé  différents  moyens  qui  sont  :  1°  Les 
résolutifs,  préconisés  par  Nsegelé  et  Zeller;  ils  ont  peu  d'action  sur  la 
tumeur;  aussi  quand  ils"n'ont  produit  aucun  résultat  avantageux  au  bout 
de  quatre  à  cinq  jours,  conseille-t-on  de  recourir  à  d'autres  moyens; 
2°  le  séton  et  les  caustiques  qui  ont  été  rejetés  comme  dangereux  ;  3°  la 
compression  qui  est  plus  efficace,  mais  qui  peut  faire  suppurer  la  tu- 
meur, et  dans  le  cas  où  il  y  aurait  communication  entre  le  céphaléma- 
tome et  un  épanchement  intra-crânien,  comme  cela  s'est  vu,  il  pourrait 
survenir  des  symptômes  cérébraux  graves;  4°  les  injections  irritantes 
dans  la  tumeur  qui  présentent  également  trop  de  danger  pour  qu'un 


586  AFFECTIONS  UK  LA  TÈTJi. 

chirurgien  prudent  ose  y  recourir  ;  5U  l'incision  qui  est,  de  tous  les 
moyens,  le  plus  défendu.  On  a  coutume  de  la  l'aire  large  et  le  plus  loin 
possible  des  troncs  artériels,  alin  d'éviter  l'hémorrhagie  qui,  à  cet  âge, 
esl  difficile  à  arrêter,  et  est  souvent  suivie  de  mort.  La  dénudation  du 
crâne  n'est  pas  dangereuse  chez  les  nouveau-nés;  la  grande  vitalité  1 
des  parties  rend  leur  mortification  difficile  et  le  recollement  des  tégu- 
ments assez  prompt.  Mais  outre  les  dangers  d'hémorrhagie  dont  nous 
avons  parlé,  il  peut  aussi  survenir  une  inflammation  que  rien  ne  peut 
enrayer.  6°  Enfin  l'expectation  pure  et  simple  qui  compte  M.  Seux 
parmi  ses  plus  chauds  partisans.  Sur  19  observations,  cet  auteur  cite 
dix-huit  guérisons  qui  se  sont  produites  dans  une  période  qui  varie  de 
10  jours  à  2  mois,  et  dans  le  19e  cas,  l'enfant,  dont  le  céphalématome 
suivait  une  marche  régulière,  mourut  au  quinzième  jour  d'une  entérite 
avec  muguet  confluent. 

Nous  conseillons  donc  l'expectation  pure  et  simple,  aidée,  si  l'on 
\  eut,  de  l'emploi  de  quelques  résolutifs. 

#  1 

§  VII.  —  Pneumatoeèle  du  crâne. 

C'est  à  M.  Costes  (de  Bordeaux)  que  revient  l'honneur  d'avoir  publié 
le  premier  travail  ex  professo  sur  les  tumeurs  emphysémateuses  du 
crâne.  Mais  son  mémoire,  qui  date  de  4  859,  ne  s'occupe  que  de  la  tu- 
meur de  la  région  temporale  consécutive  aux  lésions  de  l'apophyse  mas- 
toïde,  et  M.  Louis  Thomas  (de  Tours),  dans  sa  thèse  inaugurale  en  1865, 
à  propos  d'un  malade  du  service  de  M.  Denonvilliers,  malade  observé 
aussi  par  M.  Péan,  a  donné  le  premier  une  description  complète  du 
pneumatoeèle  du  crâne,  en  rapprochant  les  tumeurs  consécutives  aux 
lésions  du  frontal,  dont  on  n'avait  encore  que  l'observation  due  à 
.Tarjavay  et  le  cas  de  Duverney  le  Jeune  (1703),  des  tumeurs  qui  résul- 
tent de  la  perforation  du  temporal. 

Dans  un  rapport  fait  sur  la  thèse  de  M.  L.  Thomas,  M.  Ed.  Cruveil- 
hier,  discutant  le  siège  de  la  tumeur,  s'exprime  ainsi  :  «  La  région  du 
crâne,  formée  de  couches  superposées,  offre  extérieurement  à  la  boîte 
osseuse  trois  plans  où  peut  s'épancher  un  fluide  :  le  tissu  cellulaire  sous- 
cutané,  le  tissu  cellulaire  sous-aponévrotique  et  enfin  l'espace  virtuel  à 
l'état  normal,  mais  que  pourrait  créer  le  décollement  du  périoste.  Les 
conditions  anatomiques  de  la  tumeur,  les  dépressions  qu'elle  présente 
ad  niveau  des  sutures,  l'accroissement  de  volume  graduel,  tout  vient 
à  l'appui  du  siège  sous-périostique  de  l'épanchement  gazeux.  » 

Pour  MM.  Thomas  et  Cruveilhier,  le  pneumatoeèle  est  formé  par  un 
gaz  provenant  soit  des  apophyses  mastoïdes,  soit  des  sinus  frontaux, 
soit  encore  (Cruveilhier)  de  l'antre  d'Highmore.  Ce  gaz  analysé  par 


TUMEUHS  KPIOIIANIICNNES.  587 

M.  Forclos  a  donné  sur  100  parties  87,2»  d'azote,  10,88  d'oxygène  et 
\}8U  d'acide  carbonique.  En  un  mot,  c'est  de  l'air  atmosphérique  mo- 
difié par  le  contact  des  tissus  vivants.  Du  reste  la  collection  gazeuse  ne 
dépasse  jamais  les  limites  de  la  région  crânienne  et  succède  à  l'atro- 
phie et  à  la  perforation  de  la  lame  externe  des  cavités  aériennes  que 
nous  venons  d'énumérer. 

«  A  mesure,  dit  M.  Thomas,  que  l'air  atmosphérique  s'infiltre  et  se 
collectionne  sous  le  péricrâne,  la  surface  externe  des  os  du  crâne  de- 
vient irrégulière  et  présente  des  dépressions  et  des  saillies  plus  ou 
moins  volumineuses.  Les  dépressions  indiquent  les  points  où  le  péri- 
ibâne  a  cédé  complètement  dès  le  début,  et,  par  conséquent,  la  voie 
qu'a  suivie  le  gaz.  Les  saillies,  au  contraire,  sont  le  résultat  de  pro- 
ductions osseuses  ou  cartilagineuses,  dans  les  points  où  le  péricrâne 
a  conservé  plus  ou  moins  longtemps,  ou  conserve  encore  par  leur  in- 
termédiaire des  adhérences  avec  les  os  du  crâne.  Cette  altération  est 
la  conséquence  de  l'épanchement  gazeux,  elle  disparaît  du  reste  rapi- 
dement lorsqu'on  évacue  le  gaz  et  que,  parla  compression,  on  prévient 
la  reproduction  de  la  tumeur. 

Mais  suivant  M.  le  docteur  Chevance  dont  le  premier  travail  remonte 
à  1852,  et  qui,  en  1867,  a  fait  paraître  une  courte  note  sur  la  Ipneu- 
matocèle,  la  perforation  de  la  paroi  externe  des  sinus  frontaux  ou  des 
cellules  mastoïdiennes  ne  peut  compter  que  pour  une  hypothèse  à 
laquelle  il  préfère  celle  d'une  fracture,  soit  de  l'apophyse  pétrée  au 
niveau  de  la  caisse  du  tympan,  soit  de  toute  autre  partie  correspon- 
dant à  la  tumeur.  MM.  Richet,  Bonnafont  et  Demarquay  se  sont  rangés 
à  cette  opinion. 

M.  Chevance  pense  en  outre  que  faute  d'autopsie,  les  conditions  ana- 
tomiques  de  la  tumeur,  son  lieu  d'origine,  sa  marche,  sa  réductibilité 
à  la  pression,  son  étendue,  son  accroissement  en  rapport  avec  le  vo- 
lume d'air  qu'elle  contient,  l'absence  de  dépression  au  niveau  des  su- 
tures, les  circonstances  commémoratives  autorisent  à  penser  que 
l'épanchement  gazeux  siège  au-dessus  et  non  au-dessous  du  périoste. 

Quoiqu'il  en  soit  de  ces  opinions  si  opposées,  le  diagnostic  delapneu- 
matocèle  du  crâne  n'offre  pas  de  difficulté  :  la  tumeur,  quelquefois 
réductible,  augmentant  pendant  les  efforts  du  malade,  est  sonore  à  la 
percussion  pratiquée  à  l'aide  d'un  choc  brusque  et,  s'il  est  possible 
d'en  obtenir  la  réduction,  on  sent  à  travers  les  parties  molles  les  irré- 
gularités osseuses  dont  nous  avons  déjà  parlé.  En  oùlre  la  réduction  est 
accompagnée  d'un  bruit  de  sifflement  ou  de  râle  muqueux,  perceptible 
h  l'auscultation  par  le  chirurgien  et  souvent  perçu  par  le  malade. 

Parmi  les  dix  ou  douze  cas  de  pneumatocèle  actuellement  connus, 
un  seul  a  été  suivi  de  mort  après  opération.  C'est  [donc  là  une  affec- 
tion bénigne  par  elle-même  et  qui  n'offre  de  dangers  qu'en  raison  de 


588  AFFliCTIONS  DE  i.A  TÈTE. 

l'intervention  chirurgicale  que  nécessite  !;i  trop  grande  difformité! 

L'indication  est  d'obtenir  le  recollement  du  périoste.  Pour  ce  faire, 
la  plupart  des  chirurgiens  ont  provoqué  la  suppuration  de  l'enveloppe 
libreuse.  Mais  celte  méthode  a  fourni  un  cas  de  mort,  sans  compter] 
dans  d'autres  cas  moins  funestes,  de  graves  accidents.  Aussi  Jarjavay 
avait-il  tenté,  à  l'aide  d'un  bouton  à  deux  tètes,  percé  d'un  conduit,  <l'e 
donner  au  gaz  une  issue  permanente.  M.  Thomas  propose  d'évacuer  le 
gaz  par  la  ponction  et  de  provoquer  par  la  compression  le  recollement 
du  périoste.  Dès  que  ce  résultat  est  obtenu  partout,  sauf  au  niveau  de 
l'ouverture  des  cellulles  mastoïdiennes  ou  des  sinus  frontaux,  il  con- 
vient de  mettre  à  nu  par  une  incision  la  lamelle  perforée.  On  fait 
ensuite  suppurer  le  fond  de  l'infundibulum  de  façon  à  obtenir  une 
cicatrice  qui  résiste,  pendant  l'effort,  à  la  pression  atmosphérique. 

§  VIII.  —  Tumeurs  érectiles. 

Les  tumeurs  érectiles  se  'présentent  au  crâne,  comme  dans  les  autres 
régions,  sous  des  aspects  différents,  selon  que  leur  point  de  départ  a 
lieu  dans  les  capillaires,  dans  les  artères,  dans  les  veines  ou  simulta- 
nément dans  plusieurs  de  ces  vaisseaux. 

Dans  le  premier  cas,  elles  sont  caractérisées  par  une  simple  tache 
violacée;  dans  le  second,  elles  sont  le  siège  de  battements  que  Ton 
sent  sous  le  doigt.  Lorsqu'elles  sont  veineuses,  elles  offrent  l'aspect 
d'une  masse  spongieuse,  sans  battements,  se  dilatant  sous  l'in- 
fluence des  efforts.  Enfin  lorsqu'elles  sont  mixtes,  elles  donnent  lieu 
à  des  tumeurs  spongieuses,  d'aspect  veineux,  au  milieu  desquelles  on 
rencontre  les  battements  artériels.  La  description  de  ces  tumeurs 
ayant  été  donnée  plus  haut  (voy.  t.  I,  p.  9),  nous  ne  nous  arrê- 
terons pas  à  les  décrire,  et  nous  n'insisterons  pas  sur  le  diagnostic, 
différentiel  de  ces  tumeurs  avec  les  tumeurs  veineuses  en  communi- 
cation avec  la  circulation  intra-crânienne.  Xous  dirons  cependant, 
qu'en  raison  de  leur  rareté  comparée  à  la  fréquence  d'autres  tumeurs 
dans  la  môme  région,  et  aussi  parce  que  l'abondance  de  cheveux 
très-épais  chez  quelques  sujets  empêche  de  bien  en  constater  l'éten- 
due, la  forme  et  la  coloration,  il  n'est  pas  rare  que  ces  tumeurs  don- 
nent lieu  à  des  erreurs  de  diagnostic.  Ces  erreurs,  toutefois,  ne  seraient 
pas  pardonnables,  si  elles  étaient  commises  par  un  chirurgien  exercé. 
C'est  ainsi  que  chez  le  malade  dont  nous  donnons  la  figure  ci- 
contre,  les  médecins  qui  avaient  été  appelés  à  le  soigner,  croyant  avoir 
affaire  à  un  kyste  sébacé,  avaient  pratiqué  au  ccnlre  de  la  tumeur  une 
incision  qui  la  divisait  dans  toute  sa  hauteur,  suivant  son  diamètre 
vertical.  Après  ce  mode  de  traitement,  l'erreur  n'avait  pas  été  de 


TUMEURS  ÉPICRANIENNES.  f>89 

longue  durée,  car  le  malade  avait  failli  mourir  entre  leurs  mains,  tant 
était  grande  la  quantité  de  sang  artériel  et  veineux  qui  s'échappait  de 
eette  incision.  Cependant  à  force  de  soins,  les  téguments  intéressés 
finirent  par  se  cicatriser,  et  ce  fut  dans  cet  état  que  le  malade  vint  se 
soumettre  à  un  traitement  chirurgical  approprié. 
Nous  avons  vu  la  même  erreur  commise  sur  d'autres  malades,  el 


Fie.  108.  —  Tumeur  érectile  artérioso-veineuse. 
(De  la  collection  de  M.  Pcan.) 

On  voil  que  la  tumeur,  avant  d'être  traitée  par  M.  Pcan,  avait  été  prise  pour  une  loupe  et  incisée  sur 
toute  sa  hauteur,  ce  qui  avait  causé  une  hémorrliagic  grave  et  mis  la  vie  du  malade  en  péril.  M.  Péan 
possède  dans  sa  collection  un  autre  dessin  représentent  un  cas  analogue,  où  la  même  erreur  et  la  même 
opération  furent  faites.  Dans  le  premier  cas,  la  guérison  fut  obtenue  par  les  injections  de  perchlorure 
de  fer,  et  dans  le  second  par  les  caustiques. 

M.Péan  possède  dans  sa  collection  la  photographie  d'un  enfant  âgé  d'une 
quinzaine  d'années,  chez  lequel  une  tumeur  semblable,  située  dans 
la  même  région,  donna  lieu  également  à  une  erreur  de  diagnostic,  et 
fut  traitée  de  la  même  façon.  Au  moment  où  les  téguments  qui  recou- 
vraient la  tumeur  furent  incisés,  une  hémorrhagie  presque  impossible 
à  tarir  survint,  qui  mit  le  malade  en  danger  de  mort.  Ce  ne  fut  qu'a 
grand'peine  qu'on  pût  l'arrêter,  grâce  au  perchlorure  de  fer  aidé  de 
la  compression.  Mais  sous  l'influence  de  ces  moyens,  les  téguments 


;>90  fcWEGTIQMS  ue  la  TÈTE. 

s'étanl  escbarifiég,  de  nouvelles  hémorrhagies  se  reproduisaient  néces- 
sairement par  les  orifices  béants  de  la  tumeur,  et  le  malade  n'aurait 
pas  tardé  à  succomber  à  l'anémie,  si  des  moyens  plus  rationnels 
n'avaient  été  employés. 

Chez  le  premier  de  ces  malades,  la  guérison  lut  presque  entière- 
ment obtenue  à  l'aide  d'injections  de  perchlorure  de  fer  faites  a  plu- 
sieurs reprises  dans  les  artères  afférentes  à  la  tumeur  et  dans  le  tissu 
érectile  qui  les  entourait,  de  façon  à  les  oblitérer  jusqu'à  faire  dispa- 
raître les  battements  de  ces  troncs  artériels  et  du  tissu  spongieux  dei 
la  tumeur. 

Gbez  le  second,  au  contraire,  en  raison  de  la  dénudation  de  la  tu- 
meur, la  guérison  ne  put  être  obtenue  qu'à  l'aide  de  caustiques  puis- 
sants, tels  que  la  pâte  de  Vienne  et  le  caustique  de  Canquoin,  appli- 
qués de  façon  à  détruire  du  même  coup  le  tissu  spongieux  et  les 
principaux  vaisseaux  nourriciers  de  la  tumeur. 

§  IX.  —  Varices  artérielles. 

Les  varices  artérielles  du  cuir  chevelu,  de  môme  que  les  tumeurs 
érectiles  dont  nous  venons  de  parler,  s'observent  assez  fréquemment; 
tantôt  elles  sont  congénitales,  plus  rarement  elles  sont  accidentelles. 
Heine  (de  Heidelberg)  paraît  admettre  qu'il  existe  quelques  rapports 
entre  le  siège  des  varices  congénitales  et  celui  des  arcs  branchiaux; 
aussi  leur  a-t-il  donné  le  nom  d'angiomes  fissuraux,  en  se  basant  sur 
leur  production  dans  le  voisinage  des  fentes  branchiales.  II  dit  môme 
avoir  constaté,  dans  ces  cas,  une  dégénérescence  graisseuse  de  la 
tunique  moyenne  des  artères  branchiales.  Quant  à  nous,  nous  n'in- 
sisterons pas  sur  l'anatomie  pathologique  de  ces  tumeurs  que  nous 
avons  décrite  longuement  (t.  I),  et  nous  dirons  seulement  quelques 
mots  de  leur  marche,  de  leur  diagnostic  et  du  traitement  qui  leur  est 
applicable. 

Au  point  de  vue  des  symptômes,  les  varices  artérielles  présentent 
quelque  analogie  avec  les  varices  veineuses;  parfois  même  elles  les 
précèdent  et  offrent  une  forme  peu  différente,  mais  elles  s'en  dis- 
tinguent par  des  battements  isochrones  au  pouls,  s'accompagnant 
d'un  bruit  particulier  qu'on  a  comparé  à  celui  du  rouet.  Ces  batte- 
ments sont  très-visibles  à  l'œil  nu;  ce  bruit  est  souvent  perçu  par  le 
malade  lui-même,  et  devient  bientôt  pour  lui  une  cause  de  gêne  in- 
cessante. 

Dans  certains  cas,  les  varices  artérielles  peuvent  éroder  les  os  et 
même  arriver  à  les  perforer.  M.  Verneuil  cite  un  cas  de  ce  genre, 
dans  lequel  il  existait  une  perforation  par  laquelle  le  sang,  s'étant 


TUMEURS  KPICRANIENiNKS.  591 

épanché  dans  le  crâne,  y  a  déterminé  des  accidents  mortels.  Il  es 
plus  fréquent,  toutefois,  de  voir  ces  varices  user  peu     peu  les  tégu- 
ments qui  les  recouvrent,  les  ulcérer  et  donner  lieu  ainsi  à  de  fré- 
quentes et  à  d'abondantes  hémorrhagies. 

Ces  hémorrhagies,  par  leur  présence,  constituent  un  phénomène 
grave. 

Traitement.  —  Dans  bien  des  cas,  il  suffit  d'avoir  recours,  soit  à  la 
cautérisation  avec  le  chlorure  de  zinc,  soit  à  des  injections  de  per- 
chloruie  de  fer,  soit  à  la  ligature  des  vaisseaux,  soit  enfin  à  la  ligature 
en  masse  par  le  procédé  de  Rigal  de  Gaillac.  Mais  quand  les  varices 
sont  très-étendues,  si  elles  ne  s'accompagnent  pas  d'accidents  graves, 
les  moyens  que  nous  venons  de  donner  n'étant  plus  suffisants  pour 
amener  la  guérison,  on  doit  se  contenter  d'exercer  une  légère  com- 
pression au  moyen  d'une  calotte  moulée  sur  le  crâne.  Enfin,  lorsqu'il 
survient  des  accidents  assez  graves  pour  compromettre  la  vie  des  ma- 
lades, tels  que  les  ulcérations,  et  par  suite  une  hémorrhagie  d'une 
grande  fréquence  et  d'une  grande  abondance,  on  a  conseillé  alors 
d'avoir  recours  à  la  ligature  de  la  carotide  primitive  du  côté  malade  ; 
et  même,  si  ce  moyen  ne  suffit  pas,  à  la  ligature  des  deux  carotides. 
Tel  est,  du  moins,  le  conseil  qu'a  donné  Robert  (Gaz.  des  hôp.,  1851), 
dans  un  travail  où  il  rassemble  un  certain  nombre  de  faits  à  l'appui 
de  cette  méthode.  Enfin  on  a  conseillé  après  la  ligature  d'une  seule 
carotide,  d'attaquer  directement  la  tumeur  par  les  moyens  ordi- 
naires. 

§  X.  —  Tumeurs  de  la  voûte  du  crâne  formées  par  du  sang  en 
communication  avec  la  circulàtion  veineuse  intra-crânienne. 

Ces  tumeurs  n'avaient  pas  encore  été  décrites,  lorsque  j'eus  l'occa- 
sion d'en  observer  un  curieux  exemple  dans  mon  service  à  l'hôpital 
des  Cliniques.  Ce  cas  m'a  permis  de  faire  sur  ce  sujet  plusieurs 
leçons  orales  qui  ont  été  recueillies  par  les  élèves  qui  suivaient  mon 
serviee,  et  en  particulier  par  E.  Dupont,  qui  en  a  fait  l'objet  d'une 
thèse  inaugurale  extrêmement  remarquable,  intitulée:  Essai  sur  tin 
nouveau  genre  de  tumeurs  de  la  voûte  du  crâne  formées  par  du  sang  en  com- 
munication avec  (a  circulation  veineuse  intra-crânienne. 

Anatomie  pathologique.  — Ces  sortes  de  tumeurs  siègent  ordinai- 
rement entre  le  péricrâne  et  la  couche  fibro-musculaire  ;  suivant 
quelques  auteurs,  elles  seraient  le  plus  souvent  situées  entre  le  périoste 
et  les  os.  Elles  offrent  une  cavité  à  laquelle  on  peut  distinguer  doux 
paroi;;  :  une  paroi  externe  est  formée  tantôt  par  le  derme  et  l'aponé- 
vrose crânienne  unis  ensemble,  tantôt,  outre  ces  deux  couches,  par 


/ 


592  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

le  péricrâne  que  soulève  le  liquide  de  la  tumeur,  el  une  paroi  interne 
formée  soit  par  l'os  seul,  soit  par  l'os  recouvert  de  son  périoste,  plus 
mince  alors  à  ce  niveau.  La  dure-mère  est  parfois  décollée  dans  une 
certaine  étendue  et  vient  former  une  troisième  couche  à  la  paroi  de  ces 
tumeurs.  Enfin  dans  deux  observations,  l'une  de  Bérard,  l'autre  de 
Flint  où  il  s'agit  d'une  dilatation  variqueuse  d'une  veine  émissaire  des 
sinus  méningiens,  les  diverses  couches  se  trouvent  constiluécs  uni- 
quement par  les  parois  même  de  la  veine. 

Le  point  le  plus  important  de  Pétude  de  ces  tumeurs  est  leur  com- 
munication avec  la  circulation  veineuse  intra  crânienne  ;  c'est  tou- 
jours avec  le  sinus  longitudinal  supérieur  que  se  fait  celte  commu- 
nication. Comment  se  fait-elle?  c'est  ce  que  nous  allons  apprendre  en 
poursuivant  l'étude  anatomo-pathologique  de  ces  tumeurs.  L'os  peut, 
à  ce  niveau,  présenter  une  ou  plusieurs  ouvertures.  Quand  il  n'y  a 
qu'une  ouverture,  elle  est  de  forme  variable,  irrégulière,  et  elle  résulte 
généralement  de  renfoncement  d'un  fragment  d'os  dans  le  sinus  lon- 
gitudinal supérieur  ou  de  l'intervalle  non  consolidé  d'une  ancienne 
fracture. 

Suivant  quelques  auteurs,  la  fracture  du  crâne  ne  serait  pas  l'origine 
la  plus  fréquente  de  ces  sortes  de  tumeurs.  Elles  se  développeraient 
spontanément  par  un  processus  particulier  dû  à  une  atrophie  partielle 
des  os,  et  alors  on  voit  sur  la  table  osseuse  une  dépression  qui  cor- 
respond à  ce  niveau.  Quand,  au  contraire,  il  y  a  plusieurs  ouvertures, 
elles  sont  assez  petites  pour  qu'on  ne  puisse  pas  les  apercevoir  à 
l'œil  nu. 

Le  plus  souvent  la  tumeur  contient  du  sang  veineux;  à  ce  sang  se 
trouvent  quelquefois  mélangées  quelques  matières  solides  qui  ne  sont 
probablement  autre  chose  que  des  fibres  de  tissu  cellulaire  condensé. 
On  a  souvent  trouvé  ces  cavités  vides  post  mortem,  ce  que  l'on  explique 
par  la  position  de  la  tôle  au  moment  de  la  mort.  Quoiqu'il  en  soit, 
ce  sang  communique  avec  l'intérieur  du  crâne  par  des  veinules  ménin- 
giennes,  partant  du  sinus  longitudinal  supérieur  ;  ces  veinules  s'acco- 
lent h  l'os  et  le  traversent  en  formant  des  ouvertures  vis-à-vis  des- 
quelles le  sang  vient  du  sinus  dans  la  tumeur.  Cette  communication 
peut  aussi  se  faire  de  la  façon  suivante  :  le  sang  arrive  dans  la  cavité 
de  la  tumeur  sur  les  côtés  d'un  fragment  d'os  ayant  perforé  le  sinus 
et  maintient  ainsi  une  ouverture  béante. 

Stmptomatologie.  —  Généralement,  ces  tumeurs  paraissent  siéger 
de  préférence  sur  le  frontal  ou  au  sommet  de  l'occipital,  presque  tou- 
jours sur  le  trajet  du  sinus  longitudinal  supérieur;  leur  volume  est 
variable,  mais  la  plupart  du  temps  peu  considérable  ;  elles  sont  molles, 
fluctuantes,  indolentes  môme  à  la  pression;  autour  d'elles,  il  ne  se  fait 
pas  de  développement  des  vaisseaux;  on  ne  constate  ni  battement-. 


TUMEURS  ÉBICKAHltENNJSS.  593 

ni  bruit  vasculaire.  Cependant  Azam,  dans  un  cas  semblable,  dit  avoir 
entendu  un  bruit  de  souffle  au  moment  où  la  tumeur  était  brusquemenl 
réduite.  Ces  tumeurs  sont  en  effet  réductibles,  et  celte  réductibilité 
môme  est  un  de  leurs  caractères  les  plus  saillants,  elle  n'entraîne  pas 
toujours  avec  elle  de  symptômes  cérébraux;  toutefois,  il  y  a  un  certain 
nombre  de  cas  dans  lesquels  ces  phénomènes  encéphaliques,  maux  de 
tète,  vertiges,  etc.,  se  produisent  à.  la  suile  de  la  réduction  de  ces  tu- 
meurs; c'est  pourquoi  J.  Dupont  en  distingue  deux  formes  :  la  pre- 
mière, dans  laquelle  il  n'y  a  pas  de  symptômes  encéphaliques  par 
suite  de  la  réduction  de  la  tumeur  par  compression;  la  seconde,  dans» 
laquelle  ces  phénomènes  apparaissent.  Celle  distinction  est  d'une  cer- 
taine importance  au  point  de  vue  du  diagnostic  différentiel. 

Tantôt  les  téguments  qui  les  recouvrent  n'ont  subi  aucune  modifica- 
tion, ni  dans  leur  texture;  ni  dans  leur  coloration  ;  tantôt,  au  contraire, 
ils  sont  violacés  et  amincis. 

Enfin,  parmi  les  signes  distinctifs,  il  en  est  un  de  la  plus  haute  im- 
portance ;  nous  voulons  parler  des  variations.de  volume  que  subissent 
ces  tumeurs  selon  les  diverses  positions  de  la  tôle  ;  la  tumeur  aug- 
mente de  volume  et  atteint  son  maximum  dans  la  flexion  de  la  tête  en 
avant.  Dans  l'observation  rapportée  par  M.  Dupont,  ce  maximum  avait 
7  centimètres  de  diamètre  et  2  centimètres  et  demi  de  hauteur.  Dans 
d'autres  observations,  ce  volume  alteignait  celui  d'un  œuf  de  poule. 
Dans  la  position  verticale  de  la  tète,  la  tumeur  diminue  et  peut  môme 
disparaître  complètement.  Ces  deux  caractères  de  l'augmentation  de 
volume  dans  la  flexion  de  la  tête  en  avant,  et  de  la  diminution  ou  môme 
de  la  disparition  complète  de  ces  tumeurs  dans  l'élévation  de  la  tôte, 
sont  constants,  et  méritent  pour  cela  d'être  pris  en  sérieuse  consi- 
dération. Mais  les  auteurs  ne  sont  plus  d'accord  sur  les  variations  du 
volume  de  ces  tumeurs  dans  l'extension  de  la  tête;  les  uns  ont  noté 
l'augmentation,  d'autres  la  diminution. 

Les  mouvements  respiratoires  ne  sont  pas  non  plus  sans  influence 
sur  ces  variations  de  volume  ;  celui-ci  augmente  dans  les  expirations 
forcées  et  diminue  dans  les  profondes  inspirations. 

La  compression  des  veines  jugulaires  internes  produit  le  même 
résultat  qu'une  expiration  forcée,  c'est-à-dire  que  la  tumeur  augmente 
de  volume.  Enfin,  on  peut  facilement  constater  que  ces  variations  de 
volume  sont  dus  à  la  communication  de  la  tumeur  avec  la  circulation 
veineuse  intra-crànienne,  en  faisant  une  compression  exacte  autour  de 
la  fumeur,  et  en  séparant  ainsi  les  deux  circulations  intra  et  extra- 
crànienncs  ;  on  constate  que  tous  les  phénomènes  que  nous  venons 
d'indiquer  se  reproduisent  de  la  même  façon. 

Diagnostic.  —  Les  autres  tumeurs  de  la  voûte  du  crâne  avec  les- 
quelles celles-ci  peuvent  être  confondues,  sont  les  bosses  sanguines, 
NÉLATON.  —  p.vnr.  chjr.  r.i    38 


59'-!  A  KKECTIONS  DE  LA  TETE. 

les  abcès  phlegmoneux,  les  abcès  froids  extérieurs  au  crâne,  les  ané- 
vrysmes  veineux,  les  tumeurs  érectiles  sous-cutanées,  et  entin,  dans 
les  cas  où  se  montrent  des  phénomènes  encéphaliques  par  suite  de  la 
compression,  les  cncéphalocèles,  les  méningocèles,  lescéphalématomes 
et  les  abcès  à  l'intérieur  et  à  l'extérieur  du  crâne.  Il  serait  trop  long 
de  passer  en  revue,  pour  chacune  de  ces  maladies,  fous  les  symptômes 
à  l'aide  desquels  on  pourrait  les  dilTérencier,  aussi  nous  ne  nous  atta- 
cherons qu'aux  plus  importants,  et  sans  parler  des  phénomènes  géné- 
raux qui  accompagnent  quelques-unes  de  ces  tumeurs,  telles  par 
exemple,  que  les  abcès  à  l'intérieur  et  à  l'extérieur  du  crâne,  il  y 
a  deux  symptômes  qu'on  observe  toujours  dans  les  tumeurs  érectiles 
dont  nous  parlons  et  qui  permettent  d'établir  le  diagnostic,  ce  sont  : 
d'une  part,  l'influence  des  différentes  positions  de  la  téte  et  des 
mouvements  respiratoires  exagérés  sur  les  changements  de  volume, 
et  d'autre  part,  la  persistance  de  ces  variations  de  volume,  après  une 
compression  exacte  faite  autour  de  la  tumeur.  Ajoutons  enfin  que 
dans  bien  des  cas,  la  ponction  exploratrice  complétera  le  diagnostic, 
et  il  faudrait  toujours  y  avoir  recours  avant  d'ouvrir  la  tumeur;  car 
si  on  l'ouvrait  par  suite  d'une  erreur,  on  exposerait  les  malades  aux 
plus  grands  dangers. 

Marcqe  et  rRONOSTic.  —  Ces  tumeurs  présentent  une  marche  géné- 
ralement très-lente,  et  le  plus  souvent  elles  ne  constituent  qu'une 
simple  infirmité  pour  les  personnes  qui  en  sont  atteintes.  Le  pronostic 
n'est  donc  pas  grave  ;  il  faut  noter,  toutefois,  les  dangers  des  violences 
extérieures  qui  pourraient  déterminer  un  travail  pyogénique  funeste 
et  amener  une  terminaison  fatale. 

Étiologie.  —  L'étiologie  de  ces  tumeurs  est  à  peu  près  inconnue. 
Cependant,  dans  un  certain  nombre  de  cas,  on  a  pu  la  rapporter  au 
traumatisme. 

Traitement.  —  Le  traitement  doit  être  purement  palliatif,  et  il  faut 
proscrire  toute  opération.  L'hémorrhagie,  l'entrée  de  l'air  dans  les 
sinus,  la  phlébite  de  ces  sinus,  tels  sont  les  accidents  que  l'on  aurait  à 
redouter  si  l'on  pratiquait  seulement  une  incision  sur  ces  tumeurs. 
Les  seules  indications  à  suivre  sont  de  protéger  la  tumeur  contre  les 
violences  extérieures  et  d'empêcher  son  accroissement.  Une  douce 
compression  et  l'application  de  bandages  enduits  d'une  substance  em- 
plastique  contenant  des  astringents  à  base  d'alun  ou  de  tannin  rem- 
pliront bien  ces  indications. 


AFFECTION  S  DES  OS  Dl'  CHANE. 


595 


ARTICLE  V. 

AFFECTIONS  DES  OS  DU  CRANE. 
S,  I.  —  Ostéite.  —  Carie.  —  Nécrose. 

Ostéite.  —  Nous  ne  reviendrons  pas  ici  sur  ce  qui  a  été  dit  de  l'os- 
téite dans  le  volume  précédent  (voy.  t.  II,  p.  1).  Nous  nous  conten- 
terons de  rappeler  que  l'ostéite  superficielle  a  été  décrite  sous  le  nom 
d'ostéite  péricstique,  l'interstitielle  sous  le  nom  de  diploïque,  et  la 
profonde  sous  le  nom  d'ostéo-méningienne.  De  là  les  noms  de  sous- 
périostiques  aigus  et  chroniques,  de  diploïques  et  d'ostéo-méningiens, 
donnés  aux  abcès  consécutifs  à  ces  ostéites. 

Lorsque  l'inflammation  est  superficielle,  elle  est  assez  facile  à  recon- 
naître à  la  douleur  spontanée,  exagérée  par  la  pression,  s'irradianl 
plus  ou  moins  loin  dans  le  voisinage,  de  même  qu'au  gonflement  et  à 
l'iduration  du  cuir  chevelu  et  des  couches  sous-jacentes,  y  compris 
le  périoste.  Lorsqu'elle  est  diploïque,  les  symptômes  sont  déjà  moins 
faciles  à  localiser;  ils  sont  plus  obscurs  encore  lorsqu'elle  est  pro- 
fonde. C'est  au  début  surtout  que  le  diagnostic  est  douteux;  les  sym- 
ptômes locaux  sont  à  peine  apparents.  Il  peut  même  n'y  avoir  aucun 
point  douloureux  ou  tuméfié  ;  mais  au  bout  d'un  temps  variable,  huit 
à  dix  jours  par  exemple,  la  douleur  spontanée  augmente  et  peut  être 
assez  intense  pendant  la  nuit  pour  entraîner  de  l'insomnie  et  môme 
une  certaine  difficulté  pour  le  malade  à  ouvrir  la  paupière  du  côté  le 
plus  douloureux.  Ce  ptosis,  suivant  Graves,  pourrait  faire  croire  à  une 
affection  cérébrale  s'il  était  plus  complet  ;  mais  comme  il  n'est  dû  qu'à 
l'inflammation  des  rameaux  nerveux  palpébraux,  il  offre  moins  d'im- 
portance. 

On  comprend  cependant  que  l'ostéite  profonde,  surtout  lorsqu'elle 
suppure,  se  complique  aisément  de  méningite;  etM.  Chassaignac,  dans 
sou  travail  sur  les  plaies  de  tête,  attribue  aux  suppurations  diploïques 
la  fréquence  de  l'infection  purulente  qui  succède  à  ces  plaies  et  qui 
avait  été  déjà  constatée  par  les  anciens  auteurs. 

Lorsque  l'ostéite  est  diffuse,  i!  est  bon  d'appliquer  un  traitement 
anliphlogistique  énergique,  surtout  lorsque  l'inflammation  est  franche, 
et  de  prévenir  la  suppuration.  Lors,  au  contraire,  que  l'origine  du 
mal  peut  être  rattachée  à  la  syphilis,  le  traitement  par  le  mercure  et 
l'iodure  de  potassium  sera  tout  naturellement  recommandé.  Graves 
vante  le  calomel  à  haute  dose  et  poussé  jusqu'à  la  salivation  bien 


596  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

que,  dans  le  même  chapitre,  il  attribue  au  mercure  une  part  très- 
large  dans  la  production  de  ces  sortes  d'inflammations.  Une  lois  la 
suppuration  produite,  il  est  bon  de  donner  issue  au  pus  de  bonne 
heure,  afin  d'éviter  la  nécrose  et  les  diverses  complications  dont  nous 
avons  parlé. 

Carie.  —  La  carie  des  os  du  crâne  s'observe  assez  fréquemment. 
L'anatomie  pathologique  de  celte  affection  a  été  traitée  plus  haut 
voy.  t.  II,  p.  25),  assez  longuement  pour  que  nous  n'y  revenions  pas. 
Rappelons  toutefois  que  l'affection  peut  commencer  tantôt  par  la  table 
externe  de  l'os,  tantôt  par  sa  table  interne. 

Dans  le  premier  cas,  elle  s'étend  souvent  au  périoste;  il  se  déve- 
loppe alors  une  tumeur  molle,  indolente,  qui  s'enflamme,  s'ouvre  et 
met  à  nu  la  portion  cariée  de  l'os.  Quand  au  contraire  c'est  dans  ht 
table  interne  que  la  maladie  prend  naissance,  on  ne  tarde  pas  alors  à 
observer  tous  les  phénomènes  de  la  compression  du  cerveau;  il  se 
forme  une  tumeur  peu  volumineuse,  fluctuante,  indolente.  La  pres- 
sion de  cette  tumeur  augmente  les  phénomènes  de  compression  céré- 
brale. Son  ouverture,  qu'elle  soit  spontanée  ou  pratiquée  par  le  chi- 
rurgien, donne  issue  à  une  quantité  de  pus  considérable  et  laisse  aperce- 
voir la  perforation  des  os  du  crâne.  Il  est  rare  dans  ces  cas  que  l'affec- 
tion ne  se  propage  pas  au  cerveau  ou  tout  au  moins  à  ses  enveloppes. 

La  carie  syphilitique  des  os  du  crâne  présente  parfois  une  disposition 
particulière,  analogue  aux  demi-cercles  des  syphilides  annulaires  ou 
demi-annulaires. 

Au  point  de  vue  du  traitement,  le  siège  delà  carie  est  de  la  plus  haute 
importance.  Si  elle  est  superficielle,  on  se  contentera  d'ouvrir  les  abcès 
lorsqu'ils  apparaîtront.  Quand  ils  sont  profonds,  on  pourra  trépaner 
de  façon  à  permettre  aux  liquides  de  s'écouler  librement  au  dehors  et 
d'empêcher  l'inflammation  de  se  propager  au  cerveau.  Nous  signalerons 
aussi  le  danger  qu'il  y  aurait  à  employer  la  cautérisation  par  suite  de 
lapropagation  possible  de  la  chaleur  au  cerveau. 

Nécrose. — Nous  avons  vu  plus  haut  (t.  II,  p.  29),  en  faisant  l'histoire 
détaillée  de  la  nécrose,  que  les  os  du  crâne,  surtout  chez  l'adulte,  en 
sont  souvent  atteints.  Ses  causes,  avons-nous  dit,  peuvent  être  externes 
ou  internes,  et  parmi  ces  dernières  la  syphilis  est  de  beaucoup  la  plus 
fréquente.  Les  causes  externes  sont  les  fractures  comminutives,  les 
contusions,  les  brûlures  qui  dénudent  les  os  et  provoquent  la  suppu- 
ration. 

Nous  rappellerons  que  les  séquestres,  qui  sont  le  résultat  de  la  né- 
crose, offrent  parfois  une  étendue  considérable;  puisque  Saviart  rap- 
porte l'observation  d'un  malade  qui  demandait  l'aumône  dans  son 
crâne;  que  d'ailleurs,  les  grands  traumalismes  produisent  des  séques- 
tres moins  étendus,  et  que  l'aspect  de  ces  séquestres  varie  suivant  la 


AFFECTIONS  DES  OS  DU  CRANE.  597 

mu  se  qui  les  produit;  rappelons,  d'autre  part,  qu'un  certain  nombre 
d'observations  nous  ont  permis  de  constater  que  dans  les  régions  où 
les  os  sont  superficiels  comme  au  crâne,  à  la  lace,  une  large  dénuda- 
tion,  même  consécutive  à  une  suppuration  pblcgmoneuse,  ne  produit 
bas  nécessairement  la  nécrose,  et  que  très-souvent  les  parties  molles 
voisines  adhèrent  définitivement  à  la  surface  dénudée.  On  sait,  d'ail- 
leurs, que  Ténon,  dans  ses  expériences  sur  la  dénudalion  des  os,  a 
obtenu  des  résultats  qui  sont  venus  confirmer  l'observation  clinique 
(voy.  t.  II,  p.  42). 

Enfin  nous  avons  vu  que  les  vapeurs  de  phosphore  blanc  produisaient 
fréquemment  la  nécrose  chez  les  ouvriers  qui  fabriquent  les  allumettes 
chimiques.  Bien  que,  le  plus  souvent,  dans  ce  cas,  la  nécrose  siège, 
presque  exclusivement  sur  les  maxillaires  et  les  os  de  la  face,  elle  peut 
atteindre  par  propagation  quelques-uns  des  os  du  crâne. 

Quant  à  l'anatomie  et  à  la  physiologie  pathologiques,  nous  nous 
contenterons  de  rappeler  qu'au  point  de  vue  de  la  réparation  des  por- 
tions osseuses  nécrosées,  les  os  du  crâne  font  exception,  pour  quel- 
ques points,  aux  règles  générales  que  nous  avons  établies  pour  la 
réparation  dans  les  os  plats.  Lorsqu'en  effet  le  périoste  est  détruit,  la 
dure-mère  s'épaissit  seulement,  et  au  lieu  d'une  véritable  ossification 
c'est,  avons-nous  dit,  une  sorte  d'incrustation  qui  se  fait  par  suite  de  la 
production  à  la  surface  de  la  dure-mère  d'une  petite  quantité  de  phos- 
phate calcaire. 

Nous  n'avons  rien  à  ajouter  ici  à  ce  que  nous  avons  dit  des  sym- 
ptômes et  du  diagnostic  de  la  nécrose  en  général. 

Quant  au  traitement,  le  chirurgien,  tant  que  les  accidents  sont  bénins, 
ne  doit  pas  se  hâter  d'intervenir;  il  se  contentera  d'ouvrir  les  abcès. 
Nous  rappellerons  aussi  les  bons  effets  de  l'application  de  corps  gras 
ou  émollients  sur  les  parties  dénudées,  lorsque  les  parties  molles  dé- 
sorganisées ou  enlevées  ne  peuvent  plus  recouvrir  entièrement  la 
surface  de  l'os.  D'autre  part,  nous  ne  saurions  trop  répéter  combien 
est  dangereuse  et  funeste  l'application,  en  pareil  cas,  des  topiques  sti- 
mulants dont  l'effet  constant  est  de  déterminer  la  nécrose  qu'on  veut 
prévenir.  Lorsque  la  nécrose  s'accompagne  de  troubles  spéciaux  tels 
que  de  la  paralysie,  de  la  contracture,  de  la  fièvre,  du  coma,  le 
chirurgien  ne  devra  plus  attendre  l'élimination  spontanée  du  séquestre, 
mais  bien  procéder  à  son  extraction,  soit  par  une  simple  incision  des 
parties  molles,  soit  avec  des  pinces,  soit  enfin  par  l'application  d'une 
couronne  de  trépan.  Enfin,  lorsque  le  séquestre  est  tellement  volu- 
mineux que  la  perte  de  substance  qui  succède  à  son  ablation  est  trop 
considérable,  il  est  bon  d'appliquer  une  calotte  artificielle  pour  pro- 
téger  le  cerveau. 


598 


AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 


§  II.  —  Atrophie  des  os  du  crâne. 

L'atrophie  des  os  du  crâne  résulte  très-souvenl  de  la  pression  con- 
tinue d'une  tumeur;  mais  quelquefois  aussi  on  observe  une  atrophie 
spontanée  de  ces  os.  Cette  affection  a  été  étudiée  avec  le  plus  grand 
soin  par  M.  Sauvage  (thèse  de  Paris,  1869:  Recherches  sur  l'état  sénile 
du  crâne).  Il  résulte  de  ces  recherches,  que  c'est  une  affection  relative- 
ment assez  rare,  puisque  sur  2000  crânes  examinés  par  M.  Sauvage, 
28  seulement  présentaient  cette  atrophie.  Elle  ne  se  montre  générale- 
ment que  dans  la  vieillesse,  au  delà  de  cinquante  ans;  elle  paraît 
atteindre  de  préférence  le  sexe  féminin.  Les  os  ainsi  atrophiés  sont 
réduits  en  une  lame  mince  et  transparente.  Le  plus  souvent,  cette 
atrophie  siège  au  niveau  des  bosses  pariétales  ou  sur  les  côtés  du 
sinus  longitudinal  supérieur,  jamais  on  ne  l'a  constatée  à  la  base  du 
crâne  ;  cependant  elle  tend  parfois  à  se  généraliser  et  envahit  une 
grande  partie  des  os  du  crâne;  cette  affection  présente  une  curieuse 
particularité,  c'est  que  très-souvent  elle  affecte  une  symétrie  parfaite. 
Le  musée  Dupuytren  contient  un  certain  nombre  de  pièces  sur  les- 
quelles on  peut  vérifier  ce  fait.  La  plupart  du  temps,  l'atrophie 
atteint  la  table  externe  ainsi  que  le  diploé  et  laisse  intacte  la  table  in- 
terne. Il  peut  arriver  qu'elle  n'atteigne  que  le  diploé  ;  on  dit  alors 
qu'elle  est  interstitielle.  Les  os  s'amincissent  de  plus  en  plus  et  peu- 
vent même  arriver  jusqu'à  se  perforer. 

Faut-il,  comme  le  pense  M.  Duplay,  attribuer  à  une  perforation  de  ce 
genre,  ou  autrement  dit,  à  une  perforation  atrophique,  la  production 
des  tumeurs  veineuses  en  communication  avec  la  circulation  intra- 
crânienne  et  dire  que  le  pneumatocèle  du  crâne  a  lieu  par  perfora- 
tion atrophique  des  cavités  crâniennes  (sinus  frontaux,  cellules  mas- 
toïdiennes)? Des  faits  seraient  nécessaires  pour  appuyer  cette  théorie. 
L'étiologie  de  cette  affection  est  encore  complètement  inconnue. 

Le  diagnostic  de  l'atrophie  des  os  du  crâne  pendant  la  vie  est  le  plus 
souvent  fort  difficile,  sinon  impossible;  mais  si  Ton  parvient  à  le 
faire,  le  traitement  consistera  tout  simplement  dans  la  protection  des 
parties  atrophiées  contre  les  violences  extérieures. 

§  III.  —  Crâniomalacie. 

L'ostéomalacie,  quand  elle  est  localisée  exclusivement  aux  os  du 
crâne,  est  une  affection  qui  ne  se  montre  que  chez  les  enfants  et  qui 
consiste,  comme  on  sait,  dans  le  ramollissement  des  os,  quelquefois 
d'un  seul  os,  le  plus  souvent  de  l'occipital.  Cette  affection  qui  a  été  bien 


AFFECTIONS  1JKS  OS  DU  CIIANE.  f>99 

étudiée  pour  la  première  fois  par  Elsœsser-,  se  développe  généralement 
du  troisième  au  cinquième  mois;  c'est  à  une  mauvaise  hygiène  que  la 
cause  en  est  le  plus  souvent  attribuée.  rîœker  a  cru  la  trouver,  pour 
un  certain  nombre,  de  cas,  dans  la  diminution  des  phosphates  terreux 
dans  le  lait  des  nourrices.  On  distingue  trois  formes  de  ramollissement  : 
tantôt  il  se  fait  par  une  résorption  de  lavsuhstance  osseuse,  les  cel- 
lules s'arrondissant  et  se  remplissant  d'une  matière  molle,  graisseuse 
qui  bientôt  occupe  la  plus  grande  partie  du  tissu  osseux  ;  d'autres  fois 
toute  la  matière  terreuse  de  l'os  se  résorbe  par  suite  d'une  altération 
chimique  et  c'est  ordinairement  ainsi  que  les  choses  se  passent  dans 
l'ostéomalacie  générale.  Enfin  l'os  peut  s'atrophier  et  ses  faces  se  recou- 
vrir d'une  substance  molle  de  nouvelle  formation  qui  devient  quelque- 
fois d'une  épaisseur  plus  considérable  que  celle  de  l'os  même.  Un 
seul  crâne  peut  présenter  ces  trois  variétés.  Nous  avons  dit  que 
c'était  l'occipital  qui  était  le  plus--  souvent  atteint,  et,  chose  remar- 
quable, on  a  presque  toujours  constaté  la  disparition  complète  de  la 
portion  verticale;  il  se  fait  souvent  des  perforations,  surtout  au  niveau 
de  la  suture  lambdoïde. 

Une  grande  agitation,  surtout  pendant  la  nuit,  la  perte  du  sommeil, 
sont  les  premiers  symptômes  par  lesquels  s'accuse  la  maladie,  puis 
peu  à  peu  le  système  nerveux  devient  de  plus  en  plus  surexcité  et  l'on 
ne  tarde  pas  à  voir  apparaître  des  convulsions  ;  en  présence  de  ces 
symptômes  on  devra  examiner  l'occiput  en  prenant,  toutefois,  les  plus 
grandes  précautions,  car  la  pression  seule  de  cette  partie,  si  elle  est 
ramollie,  déterminera  des  accidents  convulsifs,  des  syncopes,  etc.  Or 
ces  convulsions  spontanées  ou  provoquées  sont  une  cause  de  mort 
très-fréquente. 

Le  traitement  de  cette  aifection  est  purement  médical  :  huile  de  foie 
de  morue,  toniques,  etc. 

§  IV.  —  Des  exostoses,  des  sypbilomes  et  des  hyperostoses. 

Exostoses.  —  Nous  nous  sommes  assez  longuement  étendus  sur  les 
diverses  variétés  d'exostoses  du  crâne  (voy.  t.  II,  p.  /i78),  pour  qu'il  n'y 
ait  pas  lieu  d'en  faire  ici  une  nouvelle  description  anatomo-patholo- 
gique.  Rappelons  seulement  qu'elles  diffèrent  suivant  qu'elles  se  déve- 
loppent à  la  surface  externe,  à  la  surface  interne  ou  dans  le  diploé  des 
os,  et  qu'elles  revêtent  des  aspects  variés,  non-seulement  au  point  de 
vue  de  la  structure,  du  siège,  du  nombre,  du  volume,  mais  encore  au 
point  de  vue  des  causes.  Les  plus  fréquentes  parmi  ces  dernières  sont 
celles  qui  sont  dues  à  la  syphilis  cl  au  traumatisme  il  est  plus  rare  de 
les  voir  survenir  sous  l'influence  de  la  grossesse. 


fi  00  AFFECTIONS  de  LA  TÈTE. 

Dans  de  telles  conditions,  on  conçoit  que  les  symptômes  diffèrent 
suivant  la  variété  en  présence  de  laquelle  se  trouve  le  chirurgien. 

Les  exostoses  qui  proéminent  à  l'extérieur  sont  seulement  recon- 
naissables  à  la  vue  et  au  toucher;  il  en  est  de  môme  de  celles  qui  nais» 
sent  dans  le  diploé  ou  enostoses,  surtout  lorsqu'elles  forment  un  relief  , 
du  côté  de  la  face  externe  ;  celles  qui  se  développent  vers  l'intérieur  du 
crâne  peuvent  au  contraire  échapper  à  l'examen  local  et,  en  compri- 
mant le  cerveau,  donnerlieu  à  des  symptômes  fonctionnels  de  la  plus 
haute  gravité;  ces  dernières  il  est  vrai,  lorsqu'elles  se  développent  len- 
tement, peuvent  passer  inaperçues  chez  certains  malades  dont  le  cer- 
veau s'habitue  peu  à  peu  à  la  compression,  mais  chez  le  plus  grand 
nombre,  des  troubles  se  manifestent  du  côté  des  nerfs  du  mouvement, 
de  la  sensibilité  et  des  sens  qui  peuvent  entraîner  de  la  paralysie,  des 
convulsions  épileptiques,  des  inflammations  méningées,  des  hémor- 
rhagies  et  même  la  mort. 

Les  syphilom.es  peuvent  se  développer  dans  la  couche  sous-périoslique 


Fie.  109.  —  Périostite  et  ostéite  gommeuse  du  crâne  chez  un  jeune  gaiçon  de 
quatorze  ans,  avec  syphilis  héréditaire  (Yirchow  . 

des  os  du  crâne  etdonner  lieu  àdes  tumeurs  multiples,  que  l'on  appelait 
autrefois  des  gommes  osseuses  (fig.  109).  Ces  tumeurs  peuvent  aussi 
prendre  naissance  dans  le  diploé  et  peuvent  alors  arriver  à  refouler  le 
diploé  et  à  perforer  les  lames  compactes  superficielles.  Ces  produc- 
tions syphilitiques  s'accompagnent  généralement  de  carie,  de  nécrose, 
d'atrophieou  d'hypertrophie;  elles  peuvent  aussi  s'incruster  de  sels 
calcaires  cl  se  transformer  en  exostoses.  Généralement  leur  volume 


AFFECTIONS  D1£S  OS  DU  CRANE.  601 

varie  entée  celui  d'un  pois  et  celui  d'une  pomme;  elles  présentent  une 
couleur  jaunâtre  ou  rougeâlrc.  Quant  à  leur  structure  anatomique,  elle 
a  été  sutlisammenl  décrite  (t.  Il,  p.  563),  pour  que  nous  n'ayons  pas  à 
v  revenir  ici. 

Le  plus  fréquemment,  en  même  temps  que  ces  tumeurs  des  os,  on 
rencontre  aussi  des  tumeurs  syphilitiques  multiples  déterminées  soit 
h  la  surface,  soit  dans  l'épaisseur  du  cerveau.  Souvent  même  le  sy- 
philome  débute  par  les  méninges  et  se  propage  secondairement  dans 
les  os  du  crâne.  Quant  à  leurs  symptômes,  ils  varient  scion  l'époque  de 
leur  évolution;  mais  il  faudra  toujours,  ici  comme  ailleurs,  interroger 
avec  soin  les  antécédents,  surveiller  aussi  les  douleurs  ostéocopes  avec 
tous  leurs  caractères  que  nous  ne  rappellerons  pas  ici;  disons  enfin 
que  le  plus  souvent  ces  tumeurs  s'ulcèrent,  mais  qu'elles  peuvent  aussi 
présenter  une  certaine  tendance  à  s'ossifier.  Le  diagnostic  n'est  réelle- 
ment difficile  qu'au  début  et  alors  que  ces  tumeurs  prennent  naissance 
dans  les  régions  profondes;  mais  il  arrive  toujours  un  moment  où  il 
devient  facile  de  les  distinguer  des  autres  tumeurs  qui  peuvent  se  déve- 
lopper dans  les  os  du  crâne. 

Au  point  de  vue  du  pronostic,  ces  tumeurs,  lorsqu'elles  siègent  aux 
os  du  crâne,  peuvent  donner  lieu  à  de  très-graves  complications  par 
suite  des  troubles  qu'elles  peuvent  occasionner  dans  le  cerveau  lui-môme, 
tels  que  ceux  qui  résultent  de  la  compression,  par  exemple  :  c'est  dans 
ces  derniers  cas  que  le  chirurgien  ne  devra  plus  se  contenter  d'avoir 
recours  seulement  au  traitement  antisyphilitique,  mais  bien  intervenir 
directement. 

Quant  au  traitement,  nous  n'avons  rien  de  particulier  à  en  dire. 

Hyperostoses.  —  Nous  avons  fait  connaître  plus  haut  (t.  Il,  p.  510) 
que  Thyperostose  au  lieu  d'être  générale,  c'est-â-dire  au  lieu  d'atta- 
quer le  squelette  tout  entier,  pouvait  être  partielle,  et  que  dans  ces 
cas  elle  pouvait  déterminer  l'hypertrophie  de  la  presque  totalité  ou 
d'une  partie  des  os  du  crâne.  Nous  avons  assez  longuement  décrit 
loutes  ces  différence:,  pour  qu'il  soit  inutile  d'y  revenir. 

§  V.  —  Cbondromes  du  crâne. 

On  trouve  cette  espèce  de  tumeurs  à  la  base  du  crâne,  siégeant  plus 
particulièrement  h  la  synchondrose  sphéno-occipitale,  c'est-à-dire  dans 
le  cartilage  qui  est  situé  entre  la  partie  basilaire  de  l'os  occipital  et  le 
sphénoïde,  ou  plus  exactement  entre  le  corps  de  la  vertèbre  occipitale 
el  celui  de  la  seconde  ou  moyenne  vertèbre  crânienne.  L'apparition  de 
celte  tumeur,  que  M.  Yirchow  a  décrite  le  premier  sous  le  nom  d'ec- 
chondrose  sphéno-oeeipilale.  est  d'autant  plus  frappante  que  le  carti- 


()02  AFJ'JiCTJONS  DE  VA  TÈTE. 

lage  situé  entre  la  vertèbre  occipitale  et  la  vertèbre  sphénoïdale  posté- 
rieure s'ossifie  dès  la  puberté,  de  telle  sorte  que  toute  la  base  du 
qrâne  ne  l'orme  plus  qu'une  seule  pièce.  Cette  ossilication  se  fait  tou- 
jours très-irrégulièrement,  non  pas,  comme  cela  se  passe  ailleurs,  entre 
deux  noyaux  d'ossilication  voisins  séparés  par  du  cartilage,  où  l'on 
voit  constamment  de  nouveaux  disques  de  cartilage  se  transformer  en 
os  d'une  manière  régulièrement  progressive,  mais  ordinairement  de 
telle  sorte  que  la  ligne  d'ossification  est  dentelée.  Dans  celte  forma- 
lion  de  dentelures,  M.  Virchow  a  observé  plusieurs  fois  que  des  por- 
tions du  carlilage  étaient  circonscrites  de  tous  les  côtés  par  de  l'os  ej 
persistaient  à  cet  état,  tandis  que  la  ligne  d'ossification  s'avançait;  si 
bien  qu'il  reste  souvent  en  arrière  de  cette  ligne  des  portions  isolées  de 
carlilage.  La  synchondrose  devient  d'ordinaire  entièrement  osseuse  ;i 
son  pourtour  inférieur,  tandis  que  la  partie  supérieure  touchant  la 
cavité  crânienne  est  encore  entièrement  cartilagineuse  et  se  retrouve 
immédiatement  sous  la  dure-mère.  Ici  l'ecchondrose  croît  tellement 
en  hauteur,  que  sur  l'os  dénudé  ou  macéré  elle  apparaît  comme  une 
protubérance  sur  la  surface  plane  du  clivus.  A  cet  endroit,  la  dure- 
mère  passe  au-dessus  du  clivus  sans  y  adhérer,  séparée  souvent  de  l'os 
par  une  couche  très-vascularisée  de  moelle,  et  il  peut  en  résulter  une 
saillie  apparemment  sans  protubérance,  parce  que  la  dure- mère  la 
recouvre  encore  entièrement.  La  synchondrose  s'ossifie  plus  tard  entiè- 
rement et  les  os  forment  un  tout  continu,  tandis  que  la  portion  qui  fail 
saillie  persiste  encore  à  l'état  cartilagineux.  Si  elle  conserve  une  cer- 
taine grosseur  moyenne,  elle  semble  aussi  de  son  côté  devoir  toujours 
s'ossifier  plus  tard,  et  alors  se  produit  le  cas  que  l'on  peut  voir  assez 
souvent  au  clivus,  à  savoir  :  une  véritable  exostose  située  à  cet  endroit. 

Mais  que  la  croissance  devienne  plus  active  dans  cette  proéminence, 
celle-ci  en  viendra  à  percer  la  dure-mère;  il  s'y  produit  une  ouver- 
ture, et  ensuite,  si  l'excroissance  grandit  encore,  elle  s'étend  sous  la 
forme  d'un  bouton  sur  la  face  libre  de  la  dure-mère.  Quelquefois 
aussi,  dans  ces  cas,  la  plus  grande  partie  de  la  tumeur  s'ossifie  en  par- 
tant de  la  base;  seulement  on  trouve  alors  la  surface  ordinairement 
recouverte  d'une  couche  cartilagineuse  et  semblable  à  l'extrémité 
articulaire  d'un  os.  L'excroissance,  en  grandissant,  s'élargit  et  forme 
une  tumeur  arrondie,  qui,  à  mesure  qu'elle  s'accroît,  prend  une  con- 
sistance de  plus  en  plus  gélatiniforme  ou  muqueuse,  résultant  essen- 
tiellement de  ce  que  les  cellules  prennent  le  développement  particulier 
de  physalides  et  que  la  substance  intercellulaire  se  ramollit  et  forme 
une  masse  presque  liquide  contenant  de  la  mucine. 

Ce  corps  acquiert,  dans  les  cas  les  plus  prononcés,  le  volume  d'un 
pois,  et  prend  d'autant  plus  l'aspect  vésiculaire  ou  cystique  qu'il  esl 
plus  volumineux.  Il  présente  parfois  la  plus  grande  analogie  avec  un 


AFFECTIONS  DES  us  DO  CRANE.  603 

grain  de  mole  hydatique  ;  il  est,  comme  celui-ci,  de  nature  très- 
molle,  mais  essentiellement  solide.  Il  siège  naturellement  en  un  point 
très-constant.  Il  correspond  intérieurement  au  pont  tic  Varole:  l'ex- 
croissance s'applique  par  conséquent  toujours  contre  celui-ci  et  sui- 
vant que  la  saillie  occupe  exactement  le  milieu  ou  qu'elle  est  située 
un  peu  plus  à  droite  ou  à  gauche,  elle  se  trouve  soit  à  droite,  soit  à 
gauche  de  l'artère  basilaïre.  Il  se  forme  ordinairement  une  légère 
adhérence  entre  la  tumeur  et  la  pie-mère,  de  telle  sorte  que  lorsqu'on 
enlève,  sans  grande  précaution,  le  cerveau,  le  corps  d'apparence  vé'si- 
culaire  se  déchire  et  reste  adhérent  au  pont  de  Varole,  comme  s'il 
s'était  développé  du  sein  de  la  pie-mère  (arachnoïde).  Mais  si  l'on  fait 
attention  en  détachant  la  base  du  cerveau  de  la  base  du  crâne,  on 
trouve  toujours  que  ce  corps  a  un  pédicule  extra-méningé  et  que  sa 
genèse  le  fait  appartenir  non  au  pont  de  Varole,  mais  à  l'os  tribasi- 
lairc.  (Virchow,  Pathologie  des  tumeurs,  t.*I,  passim.) 

§  VI.  —  Cancer  des  os. 

Nous  verrons,  en  parlant  des  lbngusdela  dure-mère,  que  les  cancers 
des  os  ont  été  souvent  confondus  avec  ceux  qui  prennent  naissance 
dans  la  dure-mère  et  le  cerveau.  Pour  ce  qui  est  de  l'anatomie  patho- 
logique, nous  dirons  qu'on  peut  trouver  soit  à  la  surface  externe,  soit 
à  la  surface  interne,  soit  dans  le  diploé  des  os  du  crâne,  toutes  les 
variétés  de  cancers  des  os  que  nous  avons  décrites  précédemment 
(voy.  t.  II,  p.  570).  Rappelons  cependant  en  quelques  mots  que  ces 
tumeurs,  soit  qu'elles  se  développent  à  la  face  externe  des  os,  soit 
qu'elles  prennent  naissance  sur  leur  face  interne,  ont  une  grande  ten- 
dance à  se  propager  du  côté  de  la  dure-mère,  et  même  à  l'éroder  et  à 
l'enflammer.  Les  symptômes  locaux  permettent  aisément  de  constater 
la  présence  des  productions  cancéreuses  qui  se  montrent  vite  à  l'exté- 
rieur; quand  elles  ont  acquis  un  certain  volume,  elles  se  présentent 
sous  forme  de  tumeurs  bosselées  de  consistance  tantôt  ferme,  tantôt 
molle.  Un  peu  plus  tard,  elles  peuvent  traverser  l'os,  être  ou  non 
réductibles,  présenter  des  battements  isochrones  à  ceux  du  pouls  et 
donner  aux  doigts  la  sensation  de  parchemin.  Quand,  au  contraire, 
elles  se  développent  du  côté  du  cerveau,  elles  donnent  lieu  aux  mêmes 
symptômes  que  les  autres  tumeurs  cérébrales. 

Au  point  de  vue  du  diagnostic,  rappelons  que  les  cancers  qui  se 
développent  sur  la  face  interne  des  os  du  crâne  sont  très-fréquemment 
confondus  avec  les  fongus  de  la  dure-mère,  et  que  le  plus  souvent  il  est 
impossible  ou  tout  ou  moins  extrêmement  difficile  de  les  en  distinguer. 

Le  traitement  est  le  même  que  celui  des  autres  tumeurs  ;  nous  y 
reviendrons  plus  loin. 


AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 


ARTICLE  VI. 

TUMEURS  INTR A-CRANIENNES. 
§  I.  —  Fongus  de  la  dure-mère. 

Sous  le  nom  de  fongus  de  la  dure-mère,  on  a  compris  des  tumeurs 
de  nature  et  d'origine  différentes,  ayant  pour  résultat  commun  de  per- 
forer les  os  du  crâne.  Cette  définition  laisse  sans  doute  à  désirer  sous 
le  rapport  de  la  précision,  mais  il  ne  nous  est  pas  possible  d'en  donner 
dès  à  présent  une.  meilleure,  car  ce  serait  anticiper  sur  une  discussion 
à  laquelle  nous  devrons  nécessairement  nous  livrer  pour  établir  la 
nature  de  ces  tumeurs,  et  déterminer  le  tissu  qui  leur  a  servi  de  point 
de  départ. 

Bien  que  cette  maladie  n'ait  point  échappé  à  l'observation  des  auteurs 
anciens,  son  historique  ne  commence  guère  qu'avec  le  mémoire  de 
Louis.  Ce  chirurgien,  en  effet,  fut  le  premier  qui  rassembla  toutes  les 
observations  éparses  dans  les  livres,  et  répandit  les  plus  vives  lumières 
sur  cette  question  presque  inconnue  jusqu'alors.  Les  frères  Wenzel, 
avant  rencontré  sur  le  cadavre  plusieurs  de  ces  tumeurs,  se  mirent  à 
les  étudier  avec  soin,  et  après  avoir  comparé  leurs  observations  avec 
celles  du  secrétaire  de  l'Académie  de  chirurgie  et  des  autres  chirur- 
giens, ils  déduisirent  de  cet  examen  comparatif  une  théorie  ingénieuse 
sur  la  nature  et  le  mode  de  formation  de  ces  tumeurs  :  ils  établirent 
sur  des  bases  plus  solides  sa  symptomatologie,  et  enfin  abordèrent 
l'histoire  de  son  traitement. 

Louis  et  les  frères  Wenzel  considéraient  la  dure-mère  comme  le  point 
de  départ  constant  des  fongus.  Leur  opinion  régnait  à  peu  près  exclu- 
sivement dans  la  science,  lorsque  Ph.  Walther,  ayant  observé  que  celte 
affection  pouvait  prendre  naissance  dans  les  os  du  crâne,  rejeta  la 
théorie  de  ses  prédécesseurs,  ainsi  que  leur  symptomatologie,  et  s'ef- 
força de  faire  prévaloir  de  nouvelles  idées.  Dès  lors  la  question  fut 
étudiée  avec  soin  en  Allemagne,  et  parmi  les  chirurgiens  qui  s'en 
occupèrent  avec  le  plus  de  succès,  nous  devons  mentionner  Klein, 
Siebold,  Graîfe,  Ebermayer,  Chélius.  En  France,  l'histoire  de  celte 
affection  s'enrichit  aussi  des  articles  de  Lassus,  de  Boyer,  de  Velpeau, 
Abercrombie,  des  observations  de  Bérard,  Rostan,  M.  J.  Cruveilhier, 
et  de  plusieurs  membres  de  la  Société  anatomique. 

Anatomie  pathologique.  —  On  s'est  longtemps  borné  à  dire  que 
ces  tumeurs  étaient  fongueuses,  sarcomateuses,  etc.,  sans  donner  les 
caractères  physiques,  anatomiques  de  leur  tissu.  On  a  môme  englobé 


TUMEURS  [NTRA-CRA N IENNES .  605 

sous  le  nom  do  /uugus,  des  tumeurs  de  nature  pblegmasique.  Mais  il 
résulte  d'une  analyse  faite  par  Velpeau  des  faits  connus  dans  la  science 
et  de  quelques-uns  qui  lui  sont  propres,  que  tous  ces  fongus  sont  con- 
stitués par  un  tissu  cancéreux.  Nous  avons  eu  plusieurs  fois  occasion 
de  vérifier  par  nous-même  l'exactitude  de  celte  assertion.  Sur  un 
homme  dont  nous  dirons  l'histoire  un  peu  plus  loin,  nous  avons  re- 
cueilli quelques  parcelles  d'une  tumeur  fongueuse  à  laquelle  il  avait 
succombé,  et  ces  parcelles  examinées  au  microscope  par  M.  Kobin, 
comparativement  avec  des  portions  de  tissu  cancéreux  provenant  d'une 
amputation  du  col  de  l'utérus,  ont  présenté,  ainsi  que  ces  dernières, 
les  cellules  propres  au  cancer.  Toutes  les  tumeurs  dites  fongueu^^ 
que  nous  avons  examinées  étaient  de  nature  encéphaloïde, 

Cependant  Velpeau  pensait  que  le  tissu  squirrheux  peut  également 
former  la  base  des  tumeurs  fongueuses.  Il  en  a  trouvé  deux  de  celte 
espèce  sur  une  femme  dont  il  a  publié  l'histoire  en  1825.  Mais  ces  tu- 
meurs se  sont-elles  réellement  comportées  comme  les  véritables  fongus  ? 
avaient-elles  détruit,  perforé  le  crâne?  C'est  ce  que  Velpeau  ne  dit 
point.  Nous  avons  vu  d'ailleurs,  en  traitant  du  cancer  des  os,  que  ces 
derniers  ne  présentent  jamais  la  dégénérescence  squirrbeuse. 

On  a  aussi  trouvé  des  tumeurs  fibreuses,  des  tumeurs  fibro-plastiques, 
d'autres  myéloplaxiques,  d'autres  appelées  hématiques  et  qui  conte- 
naient du  sang  plus  ou  moins  transformé  (Gueneau  de  Mussy);  on  a 
même  rencontré  des  tubercules.  Lenoir  a  observé  entre  les  deux  tables 
des  os  du  crâne  une  substance  verdâtre,  qui  n'est  autre  probablement 
que  cette  espèce  de  tumeur  désignée  sous  le  nom  de  chloroma,  proba- 
blement à  cause  de  sa  couleur  verte.  Virchow  prétend  même  y  avoir 
découvert  des  gliomes,  ou  productions  nouvelles,  développées  aux  dé- 
pens de  la  névroglie,  des  psammomes,  ou  tumeurs  contenant  du  sable 
cérébral,  des  gliosarcomes .  On  a  enfin  parlé  de  fongosités  nées  sur  les 
membranes  du  cerveau  et  des  os,  après  des  plaies  de  tête,  fongosités 
qui  auraient  dégénéré  et  seraient  devenues  des  tumeurs  à  aspect  can- 
céreux. 

Après  le  mémoire  de  Louis,  il  fut  admis  que  toutes  ces  tumeurs 
avaient  leur  point  de  départ  dans  les  couches  externes  de  la  dure-mère, 
que  les  os  étaient  constamment  perforés  de  dedans  en  dehors  par  une 
usure  semblable  à  celle  que  déterminent  les  tumeurs  anévrysmales. 
Les  frères  Wenzel,  Boyer,  Ebermayer,  et  la  plupart  des  chirurgiens 
français  admirent  l'opinion  de  Louis.  Mais  cette  question  d'origine  a 
fait  le  sujet  de  nombreuses  contestations.  Walther,  en  effet,  prouve 
avec  deux  observations,  que  le  fongus  peut  naître  du  diploé  et  du  pé- 
ricrâne,  mais  il  nie  à  tort  que  la  dure-mère  puisse  en  être  le  point  de 
départ.  Déjà  avant  Walther,  J.-L.  Petit  avait  rangé  ces  tumeurs  parmi 
les  carnificalions  des  os;  Sandifort  avait  donné  des  descriptions  con- 


()U()  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

traires  à  celles  de  Louis,  et  Sicbold  père,  d'après  deux  observations, 
avait  proposé  de  substituer  le  nom  de  fongus  du  crâne  à  celui  de  fongus 
de  la  dure-mère.  Chélius,  en  1832,  concilia  toutes  ces  manières  de  voir 
et  M.  J.  Cruvcilbicr  est  arrivé  aux  mômes  résultats.  Si  l'on  consulte 
attentivement  les  faits,  on  est  conduit  aux  conclusions  suivantes  : 

1°  Tantôt  la  tumeur  a  pris  naissance  à  la  surface  externe  (fig.  1  ]  ]) 
de  la  dure-mère,  sans  altération  préalable  des  os.  C'est  la  doctrine  de 
Louis  (observations  de  Louis,  Marrigues,  Gourtavoz,  Cboparl,  Janchius 
A.  Bérard,  Cruveilhier,  etc.).  Ebcrmaycr  et  Klein  précisent  davantage 
encore  le  point  de  départ  de  l'affection,  qu'ils  font  naître  des  glandes 
de  Pacchioni.  D'autres  fois  c'est  à  la  surface  interne  (fig.  MO)  de  la 


Fig.  110.  —  Sarcome  de  la  dure-mere  cérébrale,  grandeur  naturelle.  La  tumeur  luit  à 
la  surface  interne  de  la  membrane  une  saillie  convexe  vers  les  hémisphères  céré- 
braux; elle  présente  à  son  pourtour  une  forte  hypérémie  (Virchow). 

dure-mère.  Dupuytren,  Y.elpeau,  Ebermayer,  en  rapportent  des  obser- 
vations concluantes. 

2°  Tanlôt  c'est  dans  le  tissu  osseux  diploïque  (observations  de  Lauth, 
Siebold  père,  Siebold  fils,  etc.). 

3e  Tantôt  c'est  à  la  surface  externe  du  crâne,  avec  propagation  vers 
l'intérieur  de  cette  cavilé  (observations  de  Lassus  et  de  Chélius). 

k°  Enfin  ces  tumeurs  peuvent  se  développer  de  prime  abord  dans  la 
pie-mère  ou  dans  la  substance  même  du  cerveau.  RI.  J.  Cruveilhier  cite 
plusieurs  faits  de  ce  genre. 

Les  points  qui  présentent  le  plus  souvent  ces  tumeurs  son!  dans 


TUMEURS  lNTJU-CKAMEiNNKS.  00 î 

L'ordre  de  fréquence  :  1°  les  régions  pariétales,  soit  à  cause  de  leur 
étendue,  soit,  comme  le  veulent  Kloin  et  Ebermayer,  à  cause  du  grand 
nombre  de  glandes  de  Pacchioni  qui  se  trouvent  sur  les  côtés  du 
sinus  longitudinal  supérieur;  2°  les  régions  temporales;  3°  les  régions 
frontale  et  occipitale;  A0 enfin  la  base  du  eiâne,  où  l'on  a  observé  le  plus 
rarement  ce  genre  de  tumeurs.  On  en  possède  cependant  quelques 
exemples  dans  les  régions  orbito-nasales  (J.-L.  Petit,  Rostan,  Bérard, 
jtfelpeau),  dans  la  région  du  roeber  (Voisin  (de  Versailles),  thèse  de  Thi- 
bault, 1816).  Enfin,  dans  un  cas  présentéen  I8/16  à  la  Société  anatomique, 
la  tumeur  était  située  immédiatement  en  arrière  de  l'apophyse  crista- 
galli,  et  très-exactement  sur  la  ligne  médiane;  elle  existait  dans  un 
dédoublement  de  la  dure-mère. 

Volume.  —  Il  varie  beaucoup.  On  a  vu  des  tumeurs  grosses  comme 
une  aveline,  et  d'autres  qui,  mesurées  à  leur  base,  offraient  25  ou 
30  centimètres  de  circonférence. 

Nombre.  —  En  général  (trente-huit  fois  sur  cinquante,  \'elpeau),  on 
ne  rencontre  qu'une  seule. tumeur  sur  le  môme  individu.  Il  est  des  cas, 
cependant,  où  l'on  en  rencontre  un  certain  nombre.  Ainsi,  il  y  avait 
trois  perforations  du  crâne  d'un  vieillard  qui  est  mort  dans  mon  service 
à  Bicétre.  Il  y  en  a  quatre  dans  un  cas  cité  par  Meckel,  cinq  dans  un 
de  Baillie,  huit  dans  un  de  Palelta,  et  dix-huit  dans  un  cas  qui  appar- 
tient à  Sandifort. 

En  se  développant,  ces  tumeurs  perforent  les  os  du  crâne,  sans  laisser 
de  résidu.  Cette  perforation  peut  se  faire  de  deux  manières  :  ou  bien  la 
tumeur  procédant  de  l'intérieur  détruit  l'os  de  dedans  en  dehors,  et 
l'on  trouve  alors  que  l'altération  porte  beaucoup  plus  sur  la  table  in- 
terne que  sur  l'externe;  ou  bien  l'os  est  détruit  de  dehors  en  dedans, 
et  la  table  externe  est  détruite  dans  une  plus  grande  étendue  que 
l'interne. 

Stmptomatologie.  —  Tant  que  le  fongus  ne  se  dessine  pas  à  l'exté- 
rieur par  un  relief  plus  ou  moins  prononcé,  il  est  difficile  de  recon- 
naître son  existence.  On  a,  en  effet,  d'un  côté,  rencontré  plusieurs  fois 
à  l'autopsie  des  tumeurs  fongueuses  de  la  dure-mère  qui  n'avaient  pas 
été  soupçonnées  pendant  la  vie;  et,  d'un  autre  côté,  ces  tumeurs  dé- 
terminent différents  troubles  qui  peuvent  appartenir  à  des  affections  de 
la  tête  autres  que  le  fongus.  Ainsi,  quelques  malades  ont  éprouvé;  pen- 
dant un  temps  plus  ou  moins  long,  une  douleur  fixe,  quelquefois  lan- 
cinante, dans  un  point  de  la  tête,  sans  aucun  autre  trouble  fonctionnel. 
D'autres  fois  à  cette  céphalalgie  s'ajoute  un  peu  d'engourdissement  dans 
une  partie  latérale  du  corps;  le  malade  a  moins  d'aptitude  au  travail, 
il  a  une  tendance  inaccoutumée  au  sommeil,  ses  sens  se  troublent;  il  a 
des  bourdonnements,  des  vertiges,  quelquefois  des  syncopes,  et  même 
des  accès  épilepliformes.  De  tous  ces  caractères,  on  le  voit,  il  n'en  est 


(H)H  AFFECTIONS  WS  LA  TÊTE. 

aucun  qui  soit  pathognomonique  de  l'affection  qui  nous  occupe.  Nous 
avons  de  plus  ajouté  qu'ils  peuvent  l'aire  complélemenl  défaut  :  nous 
en  avons  un  exemple  dans  La  première  observation  de  Louis.  Ce  fut, 
comme  on  sait,  le  barbier  du  malade  qui  remarqua  qu'en  pressan!  sus 
un  point  du  crâne  il  produisait  un  bruit  analogue  à  celui  que  l'on  ob- 
tient lorsqu'on  froisse  un  parchemin  sec.  Ce  bruit,  qui,  pour  le  dire  en 
passant,  constitue  un  des  signes  les  plus  importants  du  fongus,  était 
produit  par  une  pellicule  osseuse  qui  n'était  pas  encore  détruite  par  la 
tumeur,  mais  qui  ne  tarda  pas  à  l'être.  Chez  ce  malade,  cependant,  le 
fongus  n'avait  été  précédé  d'aucun  symptôme  qui  pût  faire  soupçonner 
sa  présence  clans  le  crâne. 
Mais  lorsque  la  tumeur  l'ait  saillie  à  l'extérieur  (lig.  111),  elle  se  pré- 


sente dans  l'état  suivant  :  la  tumeur,  tantôt  arrondie,  plus  souvent  large 
et  bosselée,  d'une  dureté  médiocre,  présente  une  fluctuation  obscure 
et  deux  sortes  de  battements,  les  uns  isochrones  aux  battements  des 
artères  cérébrales,  les  autres  coïncidant  avec  les  mouvements  d'expi- 
ration. Cette  tumeur  n'a  point  de  mobilité  latérale;  mais,  par  une 
compression  graduelle  et  soutenue,  on  la  réduit  dans  le  crâne  (1)  :  en 
même  temps,  le  malade  éprouve  des  éblouissements,  des  contractions 
involontaires  dans  certains  muscles,  un  engourdissement  dans  les 
muscles  du  côté  opposé,  quelquefois  une  perte  complète  de  sensi- 

(1)  Dans  le  cas  de  Robin,  cité  par  Louis,  il  suffisait  même  d'un  simple  changement 
de  position  pour  la  faire  disparaître. 


TUMEURS  INTRA -CRANIENNES.  609 

bilité  et  môme  une  syncope  (1).  Il  est  une  chose  digne  de  remarque  : 
c'est  que  lorsque  ces  tumeurs  sont  accompagnées  de  douleurs  vives, 
douleurs  qui  souvent  présentent  le  caractère  des  douleurs  névral- 
giques, la  compression  les  fait  disparaître,  ou  du  moins  les  affaiblit 
beaucoup.  On  a  expliqué  ce  fait  en  disant  que,  par  cette  réduction,  on 
faisait  cesser  la  compression  exercée  sur  la  base  de  cette  tumeur  par 
le  cercle  osseux,  inégal,  quelquefois  hérissé  de  pointes  acérées  qui  lui 
a  livré  passage.  Mais  comme  celte  réduction  amène  aussi  une  diminu- 
tion de  la  sensibilité  générale,  la  diminution  de  la  douleur  pourrait 
bien  ici  tenir  à  la  même  cause.  Lorsque  la  tumeur  est  en  partie  ré- 
duite, on  sent,  en  portant  le  doigt  autour  de  sa  base,  un  cercle  osseux 
qui  limite  la  perte  de  substance  qu'ont  éprouvée  les  os  du  crâne. 

Tels  sont  les  symptômes  qui  accompagnent  ordinairement  ces  sortes 
de  tumeurs;  mais  il  n'est  pas  rare  de  voir  manquer  plusieurs  d'entre 
eux.  Ainsi  les  battements  n'existent  pas  quand  la  tumeur  s'est  fait 
jour  à  travers  une  ouverture  étroite  et  qu'elle  est  venue  se  renfler  en 
s'épanouissant  à  l'extérieur  du  crâne  ;  ils  manquent  également  quand 
la  tumeur  ne  fait  aucune  saillie  à  l'intérieur  de  cette  cavité.  Ils  faisaient 
également  défaut  dans  un  cas  observé  par  Jobert  et  dans  deux  autres 
qui  appartiennent  à  Velpeau.  Quelquefois  la  tumeur  est  irréductible, 
comme  nous  le  voyons  dans  l'observation  de  A.  Bérard  ;  cependant 
on  aurait  tort  de  conclure  avec  Walther  qu'elle  est  presque  toujours 
irréductible,  à  cause  de  son  adhérence  aux  os  du  crâne.  On  conçoit 
encore  que,  si  la  tumeur  s'étale  à  l'extérieur  des  os,  il  sera  impossible 
de  reconnaître  le  pourtour  de  la  perforation.  En  terminant  l'exposé 
des  symptômes  du  fongus,  nous  noterons  encore  quelques  symptômes 
qui  varient  suivant  les  lieux  où  la  tumeur  tend  à  se  faire  jour,  tels 
que  les  fosses  nasales,  l'orbite,  le  conduit  auditif  externe.  Dans  le  cas 
de  Rostan,  qui  fut  communiqué  à  la  Société  anatomiqy.e  par  Cruveil- 
hier,  la  tumeur  avait  déprimé,  ramolli  les  deux  lobes  antérieurs  du 
cerveau,  et  détruit  les  nerfs  ^olfactifs  ainsi  que  le  chiasma  des  nerfs 
optiques.  En  bas,  elle  s'introduisait  dans  les  fosses  nasales  dont  elle 
avait  percé  la  voûte.  Dans  le  cas  de  Bérard,  il  y  avait  une  amaurose 
présentant  ce  phénomène  remarquable,  qu'elle  disparût  subitement, 
mais  momentanément.  Cette  disparition  fut  attribuée  par  ce  chirur- 
gien au  déplacement  qu'éprouva  la  tumeur  quand  elle  entra  dans  les  ' 
fosses  nasales,  cette  espèce  de  bascule  du  fongus  ayant  pu  rendre 
momentanément  la  liberté  au  nerf  optique  comprimé  par  lui  en 
arrière. 

Ces  tumeurs  se  développent  ordinairement  avec  lenteur;  on  en  a  vu 


(1)  On  a  cité  (Louis)  des  cas  où  la  réduction  de  la  tumeur  produisait  au  contraire 
«ne  atténuation  de3  symptômes. 

NÉLATON.  —  PATH.  CH1R.  HT.  —  39 


01 0  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

qui  sont  restées  stationnaires  pendant  plusieurs  années;  chez  certains 
sujets,  elles  n'ont  amené  la  mort  qu'au  bout  de  dix,  vingt,  trente  et 
ràème  quarante  ans.  Quand  elles  s'ouvrent,  elles  se  comportent  au 
crâne  comme  tous  les  cancers  ulcérés  des  autres  parties  du  corps. 
Cependant,  c'est  moins  par  suite  de  l'épuisement  qu'amènent  soit  une 
suppuration  chronique,  soit  des  hémorrhagies  répétées,  que  la  mort 
a  lieu;  celle-ci  dépend  le  plus  ordinairement  des  désordres  céré- 
braux. Quelques  malades  deviennent  hémiplégiques,  d'autres  tombent 
dans  un  état  d'insensibilité  générale  et  s'éteignent  sans  secousse  vio- 
lente. Quelques-uns  périssent  après  plusieurs  attaques  d'épilepsie, 
d'autres  enfin  succombent  atteints  d'une  méningite  ou  d'une  altération 
de  la  substance  cérébrale  (foyers  apoplectiques,  purulents,  par 
exemple). 

Diagnostic  —  On  peut  confondre  une  tumeur  fongueuse  de  la 
dure-mère  avec  une  loupe,  une  encéphalocèle,  un  céphalématome, 
une  tumeur  érectile  du  crâne.  Voici  les  caractères  distinctifs  de  cha- 
cune de  ces  affections  : 

1°  Les  loupes  sont  mobiles  et  ne  présentent  aucun  battement.  L'ab- 
sence de  perforation  aux  os  du  crâne  ne  permet  pas  de  les  faire  dis- 
paraître ou  diminuer  par  la  compression. 

2°  L' encéphalocèle  est  assez  difficile  à  distinguer  du  fongus,  dont  elle 
offre  quelques-uns  des  symptômes,  tels  que  la  réductibilité  par  la 
compression,  et  l'assoupissement,  la  perte  de  sensibilité,  la  syncope 
sous  l'influence  de  cette  manœuvre;  les  battements  de  la  tumeur,  etc.; 
mais  elle  diffère  du  fongus  par  les  caractères  suivants:  elle  est  congé- 
nitale, ou  elle  a  succédé  à  une  perte  de  substance  produite  aux  os  du 
crâne,  soit  par  une  plaie,  soit  par  une  carie  ou  la  trépanation.  En 
outre,  l'encéphalocèle  spontanée  n'a  été  observée  le  plus  souvent  qu'au 
niveau  des  sutqres  ou  des  fontanelles  ;  elle  n'est  en  général  accompa- 
gnée d'aucune  douleur,  et  elle  ne  tend  pas  à  s'accroître  comme  le 
fongus. 

3°  Dans  le  céphalématome,  la  tumeur  est  fluctuante  à  son  centre, 
dure  sur]  ses  bords,  qui  sont  comme  taillés  à  pic,  ce  qui  pourrait  faire 
croire  que  la  boîte  osseuse  est  perforée  dans  ce  point.  Mais  il  suffit 
pour  sentir  l'os  sur  lequel  repose  la  collection  sanguine  de  déprimer 
avec  le  doigt  le  centre  de  la  tumeur.  Celle-ci  se  laisse  déprimer  à  son 
centre,  mais  ne  disparaît  point  par  la  pression;  elle  est  rarement  le 
siège  de  battements. 

k°  Les  tumeurs  érectiles  présentent  quelquefois  aussi  des  pulsations 
et  sont  réductibles  par  la  compression  comme  le  fongus;  mais  lors- 
qu'on a  réduit  une  tumeur  de  cette  dernière  espèce,  on  trouve  une 
ouverture  pratiquée  aux  os  du  crâne  :  or,  les  tumeurs  érectiles  du 
crâne  laissent  les  os  intacts.  De  plus,  la  compression  de  la  carotide 


TUMEURS  INTRA-CRANIENNES.  611 

primitive  ferait  cesser  les  battements  dans  les  tumeurs  érectiles,  à 
moins  que  la  tumeur  érectile  ne  fût  intra-crânienne  ;  le  diagnostic 
serait  alors  beaucoup  plus  difficile.  La  compression  du  fongus  don- 
nerait des  phénomènes  de  compression  cérébrale  par  suite  de  son 
déplacement  :  c'est  peut-être  là  le  seul  signe  diagnostique. 

Ajoutons  enfin  que  si  la  tumeur  détermine  la  cachexie  et  la  teinte 
jaune-paille  des  téguments,  sa  nature  sera  facilement  reconnue,  mais 
ces  phénomènes  sont  loin  d'être  fréquents.  Il  est  plus  ordinaire  que 
la  mort  survienne  avant  la  cachexie  révélatrice,  auquel  cas  le  dia- 
gnostic peut  être  réduit  à  une  simple  présomption  fondée  sur  l'âge  et 
sur  les  antécédents  héréditaires  du  malade.  Quant  à  la  coïncidence 
d'une  autre  production  cancéreuse,  elle  est  exceptionnelle. 

Étiologie.  —  Suivant  les  frères  Wenzel,  le  fongus  se  développe  soit 
à  l'occasion  d'une  violence  extérieure,  soit  sous  l'influence  d'une  dia- 
thèse  quelconque,  soit  après  une  inflammation  qui  donne  lieu  à  un 
épancheraient  de  lymphe  plastique:  cette  lymphe  finit  par  s'organiser 
à  la  surface  externe  de  la  dure-mère  et  par  former  un  fongus.  Il  est 
vrai  que  parmi  les  malades  chez  lesquels  ces  faits  ont  été  observés, 
plusieurs  ont  eu  des  contusions  au  crâne,  d'autres  étaient  scrofuleux, 
rhumatisants,  atteints  de  scorbut,  d'autres  affectés  de  syphilis  ;  néan- 
moins l'influence  de  ces  causes  sur  la  production  des  fongus  est  plus 
que  douteuse,  et  nous  ne  sommes  pas  plus  éclairés  à  ce  sujet  que 
pour  les  autres  cancers.  La  carie,  la  nécrose  des  os  peuvent  bien  pro- 
duire sur  la  dure-mère  quelques  végétations,  mais  ce  ne  sont  pas  là  de 
véritables  tumeurs  fongueuses. 

Les  deux  sexes  sont  à  peu  près  également  soumis  à  cette  affection  ; 
quant  à  l'âge,  c'est  surtout  entre  trente  et  cinquante  ans  que,  suivant 
la  remarque  de  Boyer,  on  a  le  plus  fréquemment  observé  les  fongus 
de  la  dure-mère. 

Pronostic.  —  Le  pronostic  est  très-grave  ;  cependant  ces  fongus 
paraîtraient  exposer  moins  à  la  cachexie  que  les  autres  cancers.  Dans 
tous  les  cas,  le  degré  de  gravité  est  ici  subordonné  au  volume,  à  l'an- 
cienneté de  la  tumeur,  à  son  siège  et  à  l'intensité  des  troubles  fonc- 
tionnels. 

Traitement.  —  Les  moyens  à  l'aide  desquels  on  pourrait  espérer 
obtenir  la  résolution  de  ces  tumeurs  sont,  à  juste  titre,  abandonnés. 
Doit-on  donc  recourir  à  la  médecine  opératoire  pour  en  débarrasser 
les  malades?  Il  y  a  des  raisons  fort  graves  qui  militent  contre  toute 
opération  chirurgicale.  En  effet,  ces  tumeurs  peuvent  être  multiples, 
et,  dès  lors,  à  quoi  servirait-il  d'en  opérer  une  si  l'on  doit  laisser  les 
autres.  Portera-t-on  l'instrument  sur  toutes  sans  exception?  Mais, 
d'abord,  il  peut  en  exister  qu'on  ne  soupçonne  point;  et  d'ailleurs, 
qui  peut  prévoir  toute  la  gravité  d'opérations  aussi  nombreuses  pra- 


(H2  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

liquées  à  la  tôte?  La  compression,  les  caustiques,  la  ligalure,  les 
simples  incisions  ont,  dans  beaucoup  de  cas,  caui-é  une  mort  rapide. 
Il  en  a  été  de  môme  de  l'extirpation  qui,  à  part  quelques  exceptions 
fort  rares,  a  toujours  été  faite  incomplètement.  Enfin,  on  a  aussi  pra- 
tiqué l'extirpation  complète  en  .agrandissant  la  perforation  du  crâne, 
et  en  excisant  circulaircment  la  partie  de  la  dure-mère  qui  supportait 
la  tumeur;  or  celle  opération  a  presque  toujours  amené  la  mort  des 
malades.  Ces  raisons  ne  suffisent-elles  pas  pour  faire  rejeter  toute 
opération?  Cependant  les  chirurgiens  les  plus  prudents,  parmi  les- 
quels on  peut  citer  Boycr,  n'ont  pas  craint  de  conseiller  d'opérer  dans 
les  cas  où  la  tumeur  serait  peu  volumineuse,  le  sujet  jeune  et  bien 
portant.  La  gravité  du  mal,  et  parlant  la  nécessité  urgenle  d'en  débar- 
rasser le  malade,  même  au  risque  d'accidents  graves,  peut  seule  faire 
absoudre  une  semblable  hardiesse.  Nous  ajouterons,  en  terminant, 
que  la  cachexie  cancéreuse,  la  saillie  de  l'œil,  la  perte  de  l'odorat,  de 
la  vue,  de  l'ouïe,  l'hémiplégie,  sont  des  contre-indications  formelles  à 
toute  opération. 

Dans  le  cas  où  le  chirurgien  s'est  décidé  à  opérer  et  où  le  cerveau 
est  mis  à  nu  par  l'opération,  Vidal  conseille  de  réunir  immédiatement 
et  de  ne  mettre  en  contact  avec  l'encéphale  que  des  chairs  vivantes. 
Ce  praticien  avait  aussi  conseillé,  si  la  perte  de  substance  était  con- 
sidérable, de  recourir  à  l'auloplastie  et  même  d'utiliser  pour  cela  des 
parties  empruntées  à  des  animaux.  C'est  là  un  procédé  qui  deman- 
derait pour  être  accepté  à  être  sanctionné  par  l'expérience. 

On  lira,  sans  doute,  avec  quelque  intérêt  l'observation  suivante;  elle 
a  pour  objet  une  affection  qui  a  les  rapports  les  plus  intimes  avec  celle 
que  nous  venons  de  décrire,  et  pourra  servir  de  complément  à  notre 
description. 

Le  nommé  Turet,  âgé  de  quarante- six  ans,  cultivateur,  entre  à  l'hô- 
pital des  Cliniques  (service  de  chirurgie)  le  28  octobre  l&hk.  Cet 
homme  a  toujours  joui  d'une  santé  excellente,  et  est  exempt  de  tout 
antécédent  syphilitique.  Au  déclin  d'une  fluxion  de  poitrine  qu'il  eut 
il  y  a  deux  mois,  il  commença  à  éprouver  dans  la  tête  des  douleurs 
assez  vives,  pulsatives  et  se  faisant  sentir  également  la  nuit  et  le  jour. 
En  même  temps  apparurent  les  tumeurs  dont  nous  allons  parler.  A 
noire  première  visite,  le  29  octobre,  nous  trouvons  à  la  surface  du  crâne 
quatre  tumeurs  formant  un  relief  que  l'on  aperçoit  à  première  vue, 
et  qui  varie  peu  pour  chacune  d'elles.  Ce  relief  peut  être  évalué  appro- 
ximativement à  1  centimètre  au-dessus  de  la  courbe  normale  des  os  du 
crâne.  Les  tumeurs  ont  une  base  à  peu  près  circulaire  qui  s'unit  sans 
limites  bien  tranchées  avec  les  parties  saines  avoisinantes  ;  leur  dia- 
mètre est  de  6  à  7  centimètres  pour  trois  d'entre  elles;  il  n'est  que  de 
2  centimètres  et  demi  pour  la  quatrième,  qui  est  d'une  date  plus  ré- 


TUMEURS  INTIU'CRANIENNES.  613 

cente,  car  elle  ne  commença  à  se  montrer  que  huit  jours  avant  l'entrée 
du  malade  à  l'hôpital.  La  consistance  de  ces  tumeurs  est  ferme,  sans 
cependant  présenter  la  dureté  du  tissu  osseux  ;  elles  donnent  aux  doigts 
qui  les  pressent  la  sensation  d'un  tissu  dense  et  élastique,  tel  que  le 
tissu  squirrheux.  Il  n'existe  d'ailleurs  ni  rougeur,  ni  empâtement,  ni 
chaleur,  ni  fluctuation  au  niveau  de  ces  tumeurs,  rien  en  un  mot  qui 
puisse  donner  l'idée  d'un  travail  phlegmasique.  Deux  d'entre  elles 
occupent  les  régions  temporales,  et  sont  placées  au-dessous  des  mus- 
cles, ainsi  qu'on  le  constate  facilement,  en  engageant  le  malade  à  exé- 
cuter quelques  mouvements  de  mastication;  une  troisième  est  située 
à  la  partie  antérieure  et  supérieure  du  crâne,  à  l'union  de  la  suture  sa- 
gittale et  fronto-pariétale  ;  la  quatrième,  qui  est  la  plus  petite,  corres- 
pond à  l'angle  postérieur  et  supérieur  du  pariétal  gauche.  Toutes  quatre 
semblent  intimement  adhérentes  aux  os  sous-jacents  :  la  pression  la 
plus  forte  y  développe  h  peine  quelque  douleur,  et  n'affaisse  point  la 
saillie  qu'elles  forment  à  la  surface  des  os  du  crâne.  On  ne  remarque 
aucun  trouble  dans  les  fonctions  des  organes  des  sens  non  plus  que 
dans  la  sensibilité  et  la  myotilité;  l'appétit  est  normal;  le  malade  n'a 
rien  perdu  de  ses  forces,  il  dit  se  porter  très-bien.  Ces  faits  furent  i té— 
rativement  constatés  les  jours  suivants.  Puis,  au  bout  de  quelques 
jours,  on  s'aperçut  que  ces  tumeurs  commencèrent  à  présenter  des 
battements  d'abord  faibles,  mais  qui  ne  tardèrent  pas  à  devenir  très- 
apparents.  Ayant  étudié  ceux-ci  avec  attention,  nous  reconnûmes  qu'ils 
étaient  de  deux  sortes,  les  uns  isochrones  au  soulèvement  des  artères, 
les  autres  aux  mouvements  d'expiration. 

Nous  nous  attendions  à  voir  ces  tumeurs  s'accroître  et  parcourir 
toutes  les  phases  des  affections  cancéreuses  ;  cependant,  à  notre  grand 
étonnement  et  sans  qu'il  fût  fait  aucun  traitement,  les  tumeurs  nous 
parurent  décroître  graduellement,  et,  en  effet,  le  1er  décembre  elles 
avaient  complètement  disparu  :  à  leur  place  se  trouvaient  autant 
de  dépressions  au  niveau  desquelles  on  constatait  très-facilement  par 
le  toucher  que  le  crâne  était  perforé.  Ce  malade,  débarrassé  de  ses 
tumeurs,  sortit  de  l'hôpital  ;  mais  il  ne  tarda  pas  à  y  rentrer,  dans  le 
même  état  qu'au  moment  de  sa  sortie  pour  ce  qui  concerne  l'affec- 
tion des  os  du  crâne,  mais  atteint  d'un  vaste  épanchement  dans  la 
plèvre  gauche.  Il  mourut  au  bout  de  quelques  semaines,  et  voici  ce 
que  l'autopsie  nous  permit  de  constater.  Dans  la  région  temporale  gau- 
che, où  une  nouvelle  tumeur  avait  commencé  à  paraître  vingt  jours 
avant  la  mort,  on  trouve  une  masse  de  tissu  encéphaloïde,  enchâssée 
dans  une  perforation  du  crâne,  et  appliquée  à  la  surface  de  la  dure- 
mère  avec  laquelle  elle  n'a  contracté  aucune  adhérence.  Dans  les 
points  où  ont  existé  précédemment  les  quatre  autres  tumeurs,  on 
trouve  une  petite  quantité  d'un  liquide  brun,  opaque,  infiltré  dans 


614  AFFECTIONS  DE  l-A  TÈTE. 

le  lissu  cellulaire  extérieur  au  crâne,  et  colorant  par  imbibilion  la 
face  externe  de  la  dure-mère;  sa  coloration  rappelle  l'aspect  de  ces 
foyers  sanguins  que  l'on  trouve  dans  la  pulpe  cérébrale  lorsque  la 
résorption  est  presque  complètement  opérée.  Le  tissu  osseux  était 
exempt  de  toute  altération  dans  les  points  où  existaient  les  perfora- 
tions. Ce  sujet  présentait  en  d'autres  parties  du  corps  des  tumeurs  de 
nature  encéphaloïde.  M.  Robin  a  même  constaté  la  présence  des 
cellules  cancéreuses  dans  une  masse  d'un  blanc  rosé  qui  se  trouvait 
au  centre  d'un  caillot  dans  le  cœur. 

Cette  observation,  dont  nous  pouvons  garantir  l'exactitude,  attendu 
que  tous  les  détails  qu'elle  renferme  ont  pu  être  constatés  jour  par 
jour  pendant  plusieurs  semaines  et  par  un  assez  grand  nombre  de 
personnes,  soulève  plusieurs  questions  assez  importantes.  Et  d'abord, 
quelle  était  la  nature  de  l'altération  qui  a  produit  la  perforation  des 
os  du  crâne?  Les  tumeurs  avaient  disparu  pendant  la  vie,  et  l'on  ne 
trouve  plus  à  leur  place  que  quelques  traces  semblables  à  celles  qu'au- 
raient laissées  des  épanebements  sanguins.  Faut-il  donc  admettre  que 
les  tumeurs  que  nous  avons  observées  étaient  autant  d'épanchements 
sanguins  et  que  c'est  à  leur  action  sur  les  os  qu'il  faut  attribuer  les 
perforations  que  nous  avons  vues  se  produire  sous  nos  yeux?  Nous  ne 
le  croyons  pas.  En  effet,  nous  voyons  tous  les  jours  des  épanchements 
de  sang  en  contact  avec  le  tissu  osseux,  et  nous  ne  connaissons  aucun 
fait  établissant  que  ce  contact  puisse  exercer  sur  lui  une  action  des- 
tructive ;  et  d'ailleurs,  n'est-il  pas  probable  que  ces  pertes  de  sub- 
stance qu'ont  subies  les  os  du  crâne  ont  été  produites  par  des  tumeurs 
de  même  nature  que  celle  que  nous  retrouvons  encore  dans  une  des 
perforations,  c'est-à-dire  de  nature  encépbaloïde.  Ajoutons  que  ce  que 
nous  savons  du  mode  d'actiondu  tissu  encéphaloïde  sur  les  os  s'accorde 
parfaitement  avec  cette  hypothèse.  Mais  si  l'on  accepte  cette  supposi- 
tion, une  nouvelle  difficulté  se  présente:  comme  les  tumeurs  qui  ont 
perforé  le  crâne  ont  complètement  disparu,  il  faut  admettre  l'absorp- 
tion graduelle  et  la  disparition  complète  d'une  tumeur  encéphaloïde, 
conclusion  qui  est  en  contradiction  flagrante  avec  ce  que  nous  en- 
seigne la  pathologie. 

Cependant,  disons-le,  les  faits  qui  viendraient  à  l'appui  de  cette  ma- 
nière de  voir  ne  manquent  pas  absolument  dans  la  science  :  Rayer  dit 
avoir  observé  quelquefois  l'absorption  graduelle  de  petites  tumeurs 
cutanées  qu'il  avait  jugées  de  nature  cancéreuse.  Lorsque  nous  sou- 
mîmes à  la  Société  de  chirurgie  les  pièces  anatomiques  provenant  du 
sujet  que  nous  lui  avions  présenté  quelque  temps  auparavant  portant 
encore  une  des  tumeurs,  A.  Bérard  cita  le  fait  suivant  :  Un  malade  de 
son  service  portait  au-dessous  de  l'angle  de  la  mâchoire  inférieure  une 
tumeur  volumineuse,  qui  présentait  tous  les  caractères  des  produc- 


TUMEURS  INTRA-CRANIENNES.  615 

lions  cancéreuses  et  qui  l'ut  jugée  telle.  Le  malade  fut  pris  d'un  érysi- 
pèle  à  la  face;  puis,  à  la  suite  de  cette  maladie,  on  vit  la  tumeur 
décroître  d'abord  graduellement  et  disparaître  d'une  manière  complète, 
dès  lors,  A.  Bérard  n'hésitait  plus  à  croire  qu'il  s'était  trompé  dans  son 
diagnostic.  Cependant,  au  bout  de  quelque  temps,  il  vit  reparaître  à  la 
même  place  une  tumeur  ayant  les  mêmes  caractères  que  la  première, 
et  qui  cette  fois  suivit  toutes  les  phases  des  affections  cancéreuses;  le 
malade  succomba,  et  l'on  reconnut  que  la  tumeur  était  constituée  par 
du  tissu  encéphaloïde.  M.  Monod  a  vu  également  disparaître  une  tu- 
meur de  l'orbite  qui  reparut  au  bout  de  deux  mois,  et  fut  extirpée  par 
Blandin,  qui  constata  sa  nature  encéphaloïde.  [Gazette  des  hôpitaux, 
1841.)  M.  Maisonneuve  a  cité  dans  sa  thèse  une  observation  reproduite 
dans  les  Annales  d'oculistique,  1er  volume  supplémentaire,  qui  a  plus 
d'analogie  encore  avec  la  nôtre,  puisque  la  tumeur  [avait  intéressé  les 
os  du  crâne. 

La  conclusion  qui  ressort  de  ces  faits,  c'est  que  dans  certains  cas, 
excessivement  rares,  certaines  tumeurs  encéphaloïdes  peuvent  dispa- 
raître après  avoir  déterminé  la  destruction  des  os  et  produit  une  perte 
de  substance  plus  ou  moins  étendue.  C'est  sans  doute  à  une  affection 
de  cette  nature  qu'il  faut  rapporter  le  fait  de  ce  moine  dont  Benivieni 
rapporte  l'observation  et  qui  perdit  la  presque  totalité  de  l'os  frontal 
sans  douleur,  sans  inflammation,  sans  carie,  etc.  On  trouve  dans  Lé- 
veillé  et  dans  les  mémoires  de  la  Société  de  médecine  de  Lyon  quel- 
ques faits  qui  nous  paraissent  devoir  être  rangés  dans  la  même  caté- 
gorie. 

§  II.  —  Cancer  du  cerveau. 

Nous  croyons  devoir  rapprocher  de  la  description  du  fongus  de  la 
dure-mère  les  quelques  mots  que  nous  avdns  à  dire  du  cancer  du 
cerveau. 

De  toutes  les  tumeurs  cérébrales,  le  cancer  est,  sans  contredit,  l'une 
•des  plus  communes.  Plus  fréquent  chez  l'homme,  il  se  montre  le  plus 
souvent  entre  trente  et  soixante  ans. 

La  plupart  du  temps  le  cancer  cérébral  est  primitif  et  isolé.  Quand 
il  est  secondaire,  il  succède  alors  au  cancer  de  l'œil. 

Il  peut  prendre  naissance  dans  les  os,  comme  nous  l'avons  vu,  dans 
les  méninges,  où  il  constitue  alors  le  fongus  de  la  dure-mère,  dans 
la  cavité  orbitaire  ou  dans  le  cerveau,  ce  qui  a  lieu  le  plus  fréquem- 
ment. Mais  de  même  que  le  cancer  qui  a  pris  naissance  dans  les  os 
peut  se  développer  du  côté  des  méninges  et  venir  gagner  le  cer- 
veau, de  même  le  cancer  qui  a  pris  son  point  de  départ  dans  cet  organe 


616  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

peut  perforer  les  méninges,  l'os  lui-môme  et  venir  apparaître  au 
dehors. 

Les  diverses  régions  de  l'encéphale  dans  lesquelles  il  peut  prendre 
naissance  sont  les  hémisphères  cérébraux,  le  cervelet,  les  couches 
optiques,  le  corps  strié,  le  pont  de  Varole. 

Des  diverses  variétés  de  cancer  qui  ont  été  observées  dans  le  cer- 
veau, Fencéphaloïde  est  de  beaucoup  la  plus  fréquente  ;  le  squirrhe 
et  le  cancer  colloïde  y  sont  beaucoup  plus  rares,  et  le  cancer  méla- 
nique  ne  s'y  développe  qu'exceptionnellement. 

Lorsque  Fune  de  ces  tumeurs  se  fait  jour  à  l'extérieur,  c'est  le 
plus  souvent  à  la  région  pariétale  ou  temporale  qu'elle  apparaît,  quel- 
quefois à  la  racine  du  nez;  elle  peut  aussi  envahir  la  cavité  orbitaire, 
on  en  est  prévenu  alors  par  un  exophthalmos.  Les  symptômes  céré- 
braux auxquels  donnait  lieu  la  tumeur  avant  d'apparaître  au  dehors 
semblent  diminuer,  dans  la  plupart  des  cas,  lorsque  l'os  a  été  perforé 
et  que  celle-ci  commence  à  faire  saillie  à  l'extérieur.  Nous  ne  nous 
arrêterons  pas  sur  ces  symptômes  dont  l'étude  est  plutôt  du  ressort  de' 
la  pathologie  interne.  Quant  à  ceux  qu'on  observe  lorsque  la  tumeur 
vient  faire  saillie  à  l'extérieur,  ce  sont  les  mêmes  que  pour  le  fongus 
de  la  dure-mère. 

Le  diagnostic  est  facile  quand  le  malade  présente  la  cachexie  et 
la  teinte  jaune-paille  caractéristique,  mais,  comme  pour  le  fongus  de 
la  dure-mère,  il  est  rare  que  la  mort  ne  survienne  pas  avant  cette 
cachexie.  Les  antécédents,  l'âge  du  malade  doivent  alors,  en  pareil 
cas,  servir  à  établir  le  diagnostic.  Nons  n'insisterons  pas  plus  longue- 
ment sur  ce  diagnostic. 

Il  est  aisé  de  conclure  de  ce  que  nous  venons  de  dire  que  le  cancer 
du  cerveau  échappe  à  tout  traitement,  et,  pour  cette  raison,  nous  nous 
dispenserons  de  passer  en  revue  les  moyens  thérapeutiques  qu'on  a 
coutume  d'opposer  à  cette  redoutable  alfection.  On  pourra  d'ailleurs 
pour  compléter  cet  aperçu  s'aider  des  descriptions  qui  sont  données 
dans  les  livres  de  pathologie  interne. 

III.  —  Tumeurs  anévrysmales. 

Sous  ce  titre  nous  étudierons:  1°  les  anévrysmes  proprement  dits 
ou  anévrysmes  artériels;  2°  les  anévrysmes  artério-veineux  dus  à  la 
communication  de  la  carotide  interne  avec  le  sinus  caverneux. 

1°  Anévrysmes  artériels. 

Ces  anévrysmes  siègent  dans  les  artères  encéphaliques. 

De  toutes  les  artères  du  cerveau,  c'est  la  basilaire  qui  est  le  plus  fré- 


TUMEURS  1NTU  A-CRANIEN  NES.  617 

quemment  atteinte  de  dilatation  anévrysmatique.  Les  carotides  internes 
sont  souvent  aussi  le  siège  de  dilatation  anévrysmale,  et  en  raison  du 
traitement  chirurgical  qui  peut  leur  ûtre  appliqué,  c'est-à-dire  de  la 
ligature  de  la  carotide  primitive,  nous  devons  nous  y  arrêter  quelque 
peu. 

11  résulte  des  recherches  de  Gougucnheim  {Des  tumeurs  anévrys- 
males  des  artères  du  cerveau,  thèse  de  Paris,  186(5),  que  ces  ané- 
vrysmes  sont  beaucoup  plus  fréquents  à  gauche  qu'à  droile;  cette  plus 
grande  fréquence  à  gauche  tient  probablement  à  ce  que  la  carotide 
gauche  naît  directement  de  l'aorte,  et  que  le  sang  y  est  peut-être 
chassé  avec  plus  de  violence.  Gomme  tous  les  anévrysmes  intra- 
cràniens,  l'anévrysme  de  la  carotide  interne  s'tbserve  plus  fréquem- 
ment chez  l'homme  que  chez  la  femme;  c'est  généralement  entre 
quarante  et  soixante  ans  qu'il  se  développe.  L'élat  athéromateux  des 
parois  de  l'artère  joue  un  grand  rôle  dans  l'étiologie  de  cette  affection. 

On  distingue  trois  formas  d'anévrysmes  comme  dans  toutes  les 
artères:  Yanévrysrne  vrai,  très-rare;  Yanévrysrne  mixte,  externe,  de 
beaucoup  le  plus  commun,  et  Yanévrysrne  disséquant. 

Quant  au  contenu  de  la  tumeur,  il  est  très-variable;  si  elle  est 
petite,  on  n'y  trouve  que  d'i  sang  liquide  ou  récemment  coagulé;  on 
rencontre,  au  contraire,  dans  les  plus  volumineuses,  des  caillots 
stratifiés,  quelquefois  en  assez  grand  nombre  pour  amener  l'oblité- 
ration et  l'atrophie  du  sac. 

Outre  les  symptômes  communs  à  toutes  les  tumeurs  cérébrales,  on 
perçoit  quelquefois  à  l'aide  du  stéthoscope  un  bruit  rude  de  râpe, 
perçu  par  le  malade  lui-même,  et  qui  cesse  aussitôt  que  l'on  com- 
prime la  carotide  primitive  du  côté  malade.  On  observe  aussi  certains 
troubles  physiologiques  et  divers  phénomènes  cérébraux  qui  sont  dus 
soit  à  la  compression  du  cerveau,  soit  à  des  troubles  de  circulation 
de  cet  organe.  Mais 'c'est  surtout  au  moyen  des  signes  dont  nous 
venons  de  parler  que  pourra  s'établir  le  diagnostic,  la  plupart  du  temps 
extrêmement  difficile  en  pareil  cas.  C'est  ainsi  qu'il  a  pu. être  fait  dans 
une  observation  rapportée  par  Coe  de  Bristol,  qui  pratiqua  la  ligature 
de  la  carotide  primitive  et  guérit  son  malade.  En  effet,  une  fois  le  dia- 
gnostic d'anévrysme  de  la  carotide  interne  bien  établi,  c'est  à  peu  près 
le  seul  traitement  auquel  on  puisse  avoir  recours. 

Nous  dirons  aussi  quelques  mots  de  l'anévrysme  de  {'artère  méningée 
moyenne  à  cause  de  cette  particularité  qu'il  présente  de  pouvoir  perforer 
les  os  du  crâne  et  venir  faire  saillie  au  dehors.  C'est  alors  généralement 
le  temporal  qui  est  perforé.  La  tumeur  ainsi  formée  à  l'intérieur,  en 
pareil  cas,  peut  donner  lieu  à  une  erreur  de  diagnostic.  C'est  ainsi  que 
Krimer,  ayant  pris  un  anévrysme  de  l'artère  méningée  moyenne  pour 
un  kyste,  a  opéré  et  perdu  son  malade  d'hémorrhagie.  Le  seul  traite- 


618  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

ment  à  appliquer  dans  ce  cas-là  serait  encore  la  ligature  de  la  carotide 
primitive. 


2°  Anévrysmc  artéiioso-veineux  par  communication  de  la  carotide  interne  et 

du  sinus  caverneux. 

On  ne  connaît  jusqu'ici  que  quatre  cas  de  communication  de 
l'artère  carotide  interne  avec  le  sinus  caverneux.  Deux  de  ces  cas 
ont  été  observés  dans  mon  service,  à  l'hôpital  des  Cliniques,  l'un 
en  1855,  l'autre  en  1865.  Le  premier,  publié  pour  la  première  fois  in 
extenso  dans  la  thèse  de  Henry  (Paris,  1856  :  Considérations  sur  l'ané- 
vrysme  artérioso-veineux),  a  été  reproduit  et  rapproché  du  second, 
avec  deux  dessins  de  ma  collection,  dans  la  thèse  de  M.  Delens 
(Paris,  1870  :  De  la  communication  de  la  carotide  interne  et  du  sinus  caver- 
neux); cette  thèse  contient  en  outre  deux  autres  faits,  l'un  apparte- 
nant à  Baron  (Bulletins  de  la  Société anatomique,  1836),  l'autre  à  M.  Hirs- 
chfeld  (Gazette  des  hôpitaux,  1859).  C'est  en  se  basant  sur  ces  quatre 
observations  que  M.  Delens  a  pu  faire  une  très-bonne  description  de 
cette  sorte  d'anévrysmeartérioso-veineux.  Nous  utiliserons  cette  étude 
pour  tracer  en  quelques  mots  l'histoire  de  cette  rare  affection,  et 
nous  la  ferons  suivre  du  résumé  des  observations  recueillies  dans  mon 
service. 

Étiologie.  —  Comme  les  anévrysmes  en  général,  cette  forme  d'ané- 
vrysme  artérioso-veineux  peut  être  le  résultat  d'un  traumatisme  ou  se 
développer  spontanément. 

Les  ruptures  spontanées  de  la  carotide  interne  dans  le  sinus  caver- 
neux sont  généralement  précédées  soit  d'une  dilatation  de  l'artère 
(Vieussens,  Morgagni,  Holmes),  soit  d'altérations  athéromateuses  de 
ses  parois  (Gendrin). 

Comme  causes  prédisposantes  pouvant  favoriser  ces  ruptures  spon- 
tanées, on  a  signalé  des  conditions  analomiques  spéciales  :  l'âge,  la 
moyenne  de  l'âge  des  malades  atteints  de  tumeurs  anéyrysmales  de 
l'orbite  en  général  dépasse  quarante-cinq  ans  ;  le  sexe,  la  plus  grande 
fréquence  de  ces  tumeurs  chez  la  femme  peut  être  attribuée  à  l'in- 
fluence de  la  grossesse;  l'alcoolisme  et  les  maladies  organiques. 

Comme  cause  occasionnelle,  on  a  mentionné  Ye/fort. 

Pour  les  ruptures  traumatiques,  elles  peuvent  être  déterminées  soit 
directement  par  un  corps  étranger  qui  vient  déchirer  les  parois  de 
l'artère  (voy.  obs.  I),  soit  indirectement  par  une  fracture  de  la  base 
du  crâne  (voy.  obs.  II). 

Anatomie  pathologique.  — Avant  môme  l'ouverture  du  sinus  caver- 
neux, on  observe  des  altérations  de  la  dure-mère,  telles  que  son  soulè- 


TUMEURS  ÎNTRA-CRANIENNES.  6 19 

vement  et  ses  adhérences  au  niveau  de  la  lésion  cl  une  coloration 
bleuâtre  très-foncée;  dans  la  cavité  môme  du  sinus,  on  trouve  des 
caillots  ou  un  épanchement  sanguin;  les  sinus,  aboutissant  dans 
le  sinus  caverneux,  offrent  môme  un  certain  degré  de  dilatation  et 
sont  aussi  plus  ou  moins  remplis  de  caillots,  mais  c'est  surtout 
la  veine  ophthalmique  qui  présente,  dans  l'orbite,  une  dilatation 
considérable;  elle  est  non-seulement  dilatée,  mais  aussi  parfois 
tlexueuse. 

Quant  à  la  carotide  interne,  elle  peut  ne  présenter  qu'une  très- 
petite  perforation,  ou  bien  plusieurs  orifices  d'une  certaine  étendue, 
ce  qui  a  lieu  le  plus  souvent  dans  les  communications  d'origine  trau- 
matique. 

Les  nerfs  moteur  oculaire  commun,  pathétique,  ophthalmique  de 
Willis  et  moteur  oculaire  externe  peuvent  être  comprimés,  ramollis, 
et  par  suite  paralysés;  le  nerf  optique  est  généralement  intact. 

Il  est  bien  important  d'examiner  avec  le  plus  grand  soin  les  parties 
voisines,  et  surtout  les  os  dont  les  lésions  expliquent  très-souvent  le 
mécanisme  de  la  perforation  artérielle. 

Symptomatologie.  —  Le  début  est  toujours  brusque,  mais  beaucoup 
plus  appréciable  dans  l'anévrysme  spontané  que  dans  l'anévrysme 
traumatique.  Le  malade  éprouve  une  sensation  de  craquement  dans 
la  tête,  il  entend  un  bruit  comparable  à  la  détonation  d'une  arme  à 
feu,  puis  peu  après  un  bruit  de  rouet  qui  marque  l'établissement  de  la 
communication  anévrysmale. 

Une  fois  que  l'affection  est  arrivée  à  son  complet  développement, 
on  observe  alors  une  exophthalmie  assez  considérable  d'un  seul  côté; 
les  paupières  sont  tendues,  œdémateuses,  d'une  teinte  violacée,  et 
présentent  à  leur  surface  des  veinules  dilatées;  les  conjonctives  sont 
hypérémiées,  œdémateuses,  et  surtout  la  conjonctive  palpébrale.  Il  est 
des  cas  même  où  la  conjonctive  inférieure  est  tellement  œdémateuse 
qu'elle  renverse  la  paupière  sur  la  joue,  ce  qui  constitue  une  infirmité 
plus  gênante  encore  pour  le  malade  que  l'exophlhalmie.  Le  globe 
oculaire  présente  parfois  des  mouvements  de  propulsion  isochrones 
aux  battements  artériels.  La  compression  de  la  carotide  diminue  ou 
même  fait  disparaître  ces  phénomènes.  Enfin,  il  existe  généralement 
au-dessus  du  globe  oculaire,  immédiatement  au-dessous  de  la  partie 
interne  de  l'arcade  obitaire,  une  tumeur  pulsatile  formée  par  la  dilata- 
tion de  la  veine  ophthalmique. 

Quant  au  thrill  des  Anglais,  signalé  comme  un  symptôme  habituel 
des  anévrysmes  artérioso-veineux,  il  a  manqué  dans  les  quatre  obser- 
vations dont  nous  avons  parlé. 

A  l'auscultation,  bruit  de  souffle  continu  avec  renforcement.  Ce 
bruit  de  souffle  s'entend,  non-seulement  au  niveau  du  globe  oculaire, 


620  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

mais  encore  dans  toutes  les  régions  environnantes.  Outre  ce  bruit  de 
soul'lle,  on  entend  un  bruit  de  piaulement  isochrone  aux  pulsations 
artérielles.  L'examen  ophthalmoscopique  révèle  quelquefois  une  dila- 
tation des  veines  rétiniennes. 

Comme  signes  fonctionnels,  on  observe  des  douleurs  du  côté  de 
l'orbite,  douleurs  se  prolongeant  quelquefois  dans  toute  la  moitié 
correspondante  de  la  tête;  des  troubles  de  la  motilité,  la  paralysie  de 
la  troisième  paire,  des  troubles  de  l'ouïe. 

Diagnostic.  —  La  communication  de  la  carotide  interne  avec  le 
sinus  caverneux  peut  être  confondue,  soit  avec  une  tumeur  éreclile, 
soit  avec  une  tumeur  veineuse  ou  variqueuse,  soit  avec  une  tumeur 
anévrysmale;  ou  bien  encore  avec  un  anévrysme  cirsoïde,  avec  un 
encéphaloïde  très-vasculaire,  ou  enfin  avec  une  encéphalocèle. 

Les  tumeurs  érectilcs  s'en  distingueront  en  ce  qu'elles  ne  donnent 
lieu  ni  à  du  souffle  ni  à  des  battements.  Il  en  sera  de  même  des  tu-  i 
meurs  caverneuses  signalées  par  de  Graefe,  Lebert  et  Wecker. 

Les  tumeurs  veineuses  ou  variqueuses,  formées  uniquement  par  une 
dilatation  de  la  veine  ophthalmique,  ont  été  très-rarement  observées 
(voy.  thèse  de  Paris,  1855,  Jules  Dupont  :  Des  tumeurs  de  l'orbite  formées 
par  du  sang  en  communication  avec  la  circulation  veineuse  intra-crânienne); 
d'ailleurs  elles  ne  sont  pas  pulsaUles  et  présentent  des  caractères  trop 
différents  de  ceux  que  nous  venons  d'énumérer  pour  qu'elles  puissent 
être  confondues  avec  l'affection  qui  nous  occupe,  quelque  difficile 
d'ailleurs  que  soit  leur  diagnostic. 

L'anévrysme  artériel  de  l'orbite  se  reconnaîtra  facilement  par  le 
bruit  de  souille  qui,  au  lieu  d'être  continu  avec  renforcement,,  est 
intermittent. 

L 'anévrysme  cirsoïde  des  artères  de  l'orbite,  sur  lequel  M.  Gosselin, 
dans  ces  dernières  années,  a  particulièrement  appelé  l'attention  (voy. 
Archives  générales  de  médecine,  1857),  et  qui  est  constitué,  comme  on 
sait,  par  la  dilatation  avec  fiexuosité  des  ramuscules  artériels  qui  pré- 
cèdent les  capillaires,  se  distinguera  de  la  communication  de  la  caro- 
tide avec  le  sinus  caverneux  par  les  caractères  suivants:  sensation 
donnée  au  loucher  moins  égale,  moins  arrondie;  bruit  de  souffle  plus 
souvent  intermittent  ou  tout  au  moins  continu  avec  redoublement, 
mais  s'entendant  à  une  moins  grande  distance;  absence  du  bruit  de 
piaulement  qui  est  tout  à  fait  spécial  à  l'anévrysme  arlérioso-veineux; 
d'autre  part,  la  compression  de  la  carotide  sera  un  excellent  signe  ; 
dans  l'anévrysme  cirsoïde,  elle  n'arrête  pas  instantanément  les  batte- 
ments de  la  tumeur  comme  dans  l'anévrysme  artérioso-veineux. 
Ajoutons  enfin  qu'en  interrogeant  avec  soin  l'éliologie  et  le  mode 
d'évolution  de  ces  tumeurs,  on  arrivera  aisément  à  pouvoir  les  dis- 
tinguer. 


TUMEURS  INTRA-CRANIENNES.  621 

Quant  au  cancer  encépitaloïde  Irès-vasGulaire,  il  se  reconnaîtra  tou- 
jours par  son  irréductibilité. 

Enfin,  Yencéphalocèle  s'en  distinguera  par  son  apparition  dès  l'en- 
fance, et  surtout  sa  persistance  malgré  la  compression  de  la  carotide. 
Ce  dernier  moyen,  comme  on  le  voit,  fournira  toujours,  en  cas  de 
doute,  un  excellent  signe  pour  le  diagnostic. 

Marcee,  pronostic,  terminaison.  —  Le  début  de  celte  affection  est 
toujours  brusque,  mais  les  phénomènes  que  nous  venons  de  passer 
rapidement  en  revue  n'apparaissent  que  successivement  ;  bruit  de 
souffle,  battements,  exophthalmie  :  tels  sont,  dans  leur  ordre  de  mani- 
festation, les  premiers  symptômes  qui  existent  seuls  pendant  un 
temps  assez  long;  la  tumeur  pulsatile,  en  effet,  n'apparaît  que  long- 
temps après. 

Quant  à  la  durée  de  l'affection,  les  faits  observés  jusqu'ici  ne  per- 
mettent pas  encore  de  la  déterminer. 

Comme  complications,  il  faut  noter  le  strabisme,  le  cbémosis  de  la 
paupière  inférieure,  les  lésions  de  la  cornée,  en  général  toutes  les 
inflammations  dont  l'œil  peut  être  le  siège  et  des  hémorrhagies  dans 
les  fosses  nasales. 

A  en  juger  par  les  quatre  observations  dont  nous  avons  parlé,  le 
pronostic  serait  des  plus  graves,  puisque  dans  ces  quatre  cas  l'affection 
s'est  terminée  par  la  mort.  Cependant,  il  ne  faut  pas  en  conclure  que 
la  guérison  n'en  puisse  pas  être  obtenue,  peut-être  même  l'a-t-elle  été 
dans  un  certain  nombre  de  cas  qui  n'ont  pas  été  diagnostiqués.  Toute- 
fois, on  peut  affirmer  que  la  guérison  spontanée  n'est  pas  possible,  car 
il  y  aurait  presque  certainement  récidive. 

Traitement.  —  Comme  traitement  médical  :  d'une  part,  les  émis- 
sions sanguines,  la  digitale;  d'autre  part,  le  veratrum  viride  et  l'ergot 
de  seigle  paraissent  avoir  donné  de  bons  résultats. 

Quant  au  traitement  chirurgical,  il  consiste  dans  la  compression 
digitale,  les  injections  coagulantes  et  la  ligature  de  la  carotide  pri- 
mitive. 

Voici  le  résumé  des  deux  observations  qui  ont  été  recueillies  dans 
notre  service,  à  l'hôpital  des  Cliniques,  et  qu'on  trouvera,  avec  tous 
leurs  détails,  dans  la  thèse  de  M.  Delens. 

Observation  I.  —  C.  H.,  étudiant  en  droit,  reçoit  le  2  janvier  1855 
un  coup  de  parapluie  sur  l'orbite  gauche;  épistaxis  abondante,  plaie 
de  la  paupière  inférieure  gauche,  et  consécutivement  chute  de  la 
paupière  supérieure  droite. 

Ce  malade  se  présenta  à  nous  le  3  mars,  après  avoir  consulté 
MM.  Sichel  et  Desmarres.  Nous  constatons  alors  les  symptômes  sui- 
vants :  paralysie  immédiate  de  la  troisième  paire  caractérisée  par  la 
blépharoptose,  la  mydriase,  le  strabisme  externe,  et  au  bout  de 


I 


(322  AFFECTIONS  DE  I.A  TÊTE. 

quelques  jours,  l'exophthalmie  accompagnée  de  soulèvements  du  globe 
de  l'œil  isochrones  aux  battements  artériels;  bruit  de  souffle  presque 
continu  avec  renforcements  correspondant  à  la  diastole  artérielle  et 
bruit  de  piaulement  intermittent  perçus  par  le  malade. 

Nous  supposons  que  le  bout  de  parapluie,  pénétrant  par  la  plaie  de 
la  paupière  inférieure  gauche,  a  traversé  le  corps  du  sphénoïde  et  lésé 
la  carotide  interne  droite  dans  le  sinus  caverneux.  Nous  pûmes  re- 
produire cette  lésion  sur  le  cadavre,  c'est  pourquoi  nous  conclûmes 
à  l'existence  d'un  anévrysme  de  la  carotide  interne  dans  le  sinus  caver- 
neux. L'idée  d'un  anévrysme  de  l'artère  ophthalmique  est  écartée,  en 
raison  de  l'absence  des  signes  de  compression  du  nerf  optique  et  de 
lésion  cérébrale.  Le  malade  fut  traité  par  la  compression  de  la  carotide 
primitive  droite,  au  moyen  d'un  appareil  imaginé  par  M.  Henry  ;  mais, 
après  quelques  épistaxis  extrêmement  abondantes,  il  succomba  le 
11  avril. 

A  l'autopsie  faite  avec  le  plus  grand  soin  par  M.  Sappey,  on  con- 


Fig.  112.  —  Anévrysme  artérioso-veineux  traumatique  de  l'artère  carotide  interne 
droite  au  niveau  de  son  passage  dans  le  sinus  caverneux,  déterminé  par  un  coup  de 
parapluie  porté  sur  l'œil  gauche  (de  ma  collection). 

stata  les  lésions  suivantes  (voy.  fig.  112):  fractures  multiples  du^som- 
met  de  l'orbite  avec  esquilles,  en  parties  consolidées  ;  fractures  des 
parois  et  de  la  cloison  des  sinus  sphénoïdaux,  déchirure  du  sinus  ca- 
verneux du  côté  droit,  rupture  de  la  carotide  interne  dans  l'intérieur 
de  ce  sinus;  dilatation  de  la  veine  ophthalmique  et  de  ses  branches 
dans  l'orbite  ;  destruction  du  nerf  moteur  oculaire  commun  réduit  à 
son  névrilème,  les  autres  paires  nerveuses  étant  intactes. 


TUMEUHS  INTR  A •'CRANIENNES.  628 

Observation  II.  —  Amélie  R...,  âgée  de  dix-sept  ans,  couturière,  au 
mois  de  juillet  1864  a  fait  une  chute  de  voiture;  une  pièce  de  vin  a 
roulé  sur  elle  et  porté  sur  la  tète;  aussitôt  écoulement  de  sang  par  la 
bouche,  le  nez  et  les  oreilles,  et  douleurs  violentes  dans  la  tète  du  côté 
gauche,  suivis  de  délire,  d'un  gonflement  énorme  des  parties  molles  du 
crâne,  d'un  abcès  de  l'oreille,  d'une  paralysie  faciale  gauche,  d'un 
strabisme  de  l'œil  gauche  avec  boursoullement  de  la  conjonctive, 
exophthalmie,  pulsations  anévrysmales  de  la  paupière  supérieure  et 
bruit  de  souflle. 

Au  moment  où  elle  se  présente  à  nous,  nous  constatons  un  exorbitis 
très-marqué  de  l'œil  gauche,  avec  tuméfaction  de  la  paupière  supérieure 
et  un  chemosis  énorme  qui  renverse  et  recouvre  la  paupière  inférieure; 
battements  et  bruit  de  souffle  continu  avec  renforcement. 

Outre  ces  symptômes,  un  examen  plus  attentif  permet  de  constater 
que  le  globe  oculaire  a  conservé  ses  mouvements,  que  la  vision  n'est 
nullement  altérée,  mais  que  l'œil  malade  présente  des  soulèvements 
isochrones  à  chaque  pulsation  artérielle. 

En  outre,  sur  la  paupière  supérieure,  à  la  partie  interne  de  l'orbite, 
on  trouve  une  petite  tumeur  sphérique,  grosse  comme  une  noisette, 


Jgt/^BC/l/. 


Fie.  113.  —  Communication  de  la  carotide  interne  avec  le  sinus  caverneux,  déterminée 
par  un  fragment  pointu  du  rocher  fracturé  (de  ma  collection). 

offrant  des  battements  évidents  et  des  soulèvements  correspondant  à 
ceux  du  globe  de  l'œil,  réductible,  mais  ne  donnant  pas  au  doigt  la 
sensation  de  frémissement,  et  enfin  donnant  lieu  à  un  bruit  de  souffle 
continu  avec  renforcement,  et,  à  des  intervalles  inégaux,  à  un  bruit  de 
I  piaulement  perçu  par  la  malade;  la  compression  de  la  carotide  primi- 


02/»  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

tive  gauche  rail  disparaître  ces  symptômes,  excepté  pourtant  la  saillie 
du  globe  oculaire. 

Nous  diagnostiquons  un  anévrysme  artério-veineux  de  la  carotide 
interne  dans  le  sinus  caverneux. 

Compression  digitale  de  la  carotide  primitive,  puis  compression 
directe  du  globe  oculaire,  puis  enfin  ligature  de  la  carotide  primitive. 
Malgré  cette  opération,  la  malade  meurt  le  17  mars. 

A  l'autopsie  (voy.  fig.  H  3),  nulle  trace  de  fracture  sur  les  fosses 
temporales  et  sphénoïdales;  mais,  en  avant  de  l'union  de  l'apophyse 
basilaire  de  l'occipital  avec  le  corps  du  sphénoïde,  il  existe  une  frac- 
ture transversale  consolidée,  avec  un  léger  écartemeut  des  fragments; 
sur  le  sommet  du  rocher  gauche,  on  voit  une  petite  esquille  pointue 
correspondant  à  la  partie  postérieure  du  sinus  caverneux;  il  existe 
une  semblable  esquille  sur  le  sommet  du  rocher  droit. 

La  carotide  interne  droite  offre  une  perforation  circulaire  à  sa  partie 
antérieure,  elle  est  saine  dans  le  reste  de  son  étendue,  la  veine  ophthal- 
mique  est  dilatée  et  tortueuse  dans  l'orbite  seulement;  ses  branches, 
ainsi  que  les  nerfs  qui  passent  par  la  fente  sphénoïdale,  ne  présentent 
aucune  altération. 

§  IV.  —  Tumeurs  diverses. 

Les  diverses  tumeurs,  autres  que  celles  que  nous  venons  de  décrire,  j 
qui  se  développent  dans  l'encéphale  n'offrent  en  réalité  pour  nous 
d'intérêt  que  parce  qu'elles  ont  été  confondues  autrefois  avec  le 
fongus  de  la  dure-mère.  Ces  tumeurs  sont  :  1°  les  tumeurs  parasi-  j 
taires  ;  T  les  tumeurs  diathésiques  ou  constitutionnelles  ;  3°  quelques  \ 
autres  tumeurs  accidentelles. 

La  description  de  toutes  ces  tumeurs  ne  serait  pas  à  sa  place  dans 
un  traité  de  pathologie  externe;  c'est  pourquoi  nous  parlerons  surtout 
de  celles  d'entre  elles  qui,  après  avoir  pris  naissance  dans  le  cerveau, 
peuvent,  en  érodant  les  os,  venir  faire  saillie  au  dehors,  et  de  celles 
qui  nécessitent  un  traitement  chirurgical. 

1°  Tumeurs  parasitaires.  —  Nous  ne  citerons  que  pour  mémoire  les 
kystes  hydatiques  du  cerveau  contenant,  comme  on  sait,  des  cysti- 
cerques  ou  des  échinocoques.  Ces  tumeurs,  d'ailleurs  extrêmement 
rares,  sont  du  ressort  de  la  pathologie  interne. 

2°  Tumeurs  diathésiques  ou  constitutionnelles.  —  Ces  tumeurs,  outre 
le  cancer,  comprennent  encore  le  tubercule  et  le  syphilome. 

Nous  avons  parlé  du  cancer  ;  quant  aux  tubercules,  ils  appartiennent 
à  la  pathologie  interne. 

Les  syphilomes  donnent  assez  souvent  naissance  à  une  ou  à  plusieurs 
véritables  tumeurs  non  enkystées  qui  occupent  plus  particulièrement 


TUMEUIIS  INTHA-CRANIENNES.  625 

les  méninges.  Ils  coïncident  souvent  avec  les  altérations  syphilitiques 
des  os  crâniens  et  doivent  être  énergiquement  combattus  par  le  trai- 
tement antisyphilitique. 

3°  Autres  tumeurs  accidentelles.  —  Nous  rangeons,  dans  celte  troi- 
sième classe,  toutes  les  tumeurs  cérébrales,  autres  que  les  tumeurs 
vasculaires,  qui  ne  dépendent  d'aucune  diathèse,  telles  sont:  1°  les 
tumeurs  fibro-plastiques,  ou  sarcomes,  dont  nous  avons  parlé  plus  haut, 
et  qui  naissent  en  général  de  la  dure- mère.  Ces  tumeurs  sont,  comme 
on  le  sait,  constituées  par  des  corps  fusil'ormes,  des  noyaux,  de  la 
matière  amorphe  et  du  tissu  conjonctif.  Elle  sont  riches  en  vaisseaux 
sanguins,  qui  peuvent  se  rompre  et  donner  lieu  à  des  hémorrhagies. 
2°  Les  tumeurs  à  myclocytes  ou  à  myéloplaxes,  qui  sont  rares  et  ont 
plutôt  pour  siège  le  cervelet.  S0  Les  lipomes,  qui  peuvent  siéger  au 
niveau  du  chiasma  des  nerfs  optiques  (Meckel),  au  niveau  du  tubercule 
maxillaire  gauche  (Virchow),  ou  entre  le  pont  de  Varole  et  l'hémi- 
sphère cérébelleux  gauche  (Klob),  ou  dans  la  protubérance  annu- 
laire (Sangalli)  au  voisinage  des  olives  (J.  Cruveilhier).  Suivant  quel- 
ques auteurs,  on  trouverait  normalement,  surtout  au  niveau  du  raphé 
du  corps  calleux  et  de  la  voûte  à  trois  piliers,  un  peu  de  graisse  qui 
serait  susceptible  de  se  développer  au  point  de  simuler  une  véritable 
tumeur.  On  conçoit,  d'ailleurs,  que  toutes  cps  productions  grais- 
seuses de  nouvelle  formation  offrent  moins  de  malignité  que  les  pré- 
cédentes. 4°  Les  myxomes,  qui  peuvent  se  développer  sur  divers  points 
du  cerveau  et  plus  spécialement  au  niveau  des  hémisphères  céré- 
braux, et  donner  lieu  à  des  tumeurs  molles  ou  même  kystiques 
capables  d'acquérir  le  volume  du  poing  d'un  adulte.  5°  Enfin,  les  cho- 
léastomes,  ou  tumeurs  nacrées  des  Allemands,  petites  tumeurs  formées 
de  cholestérine  cristallisée,  enlacée  par  du  tissu  conjonctif  dépourvu 
de  vaisseaux  ;  les  gliomes  (Virchow)  constitués  par  une  hyperplasie  de 
la  névroglie  sans  participation  des  éléments  nerveux  ;  les  gliosar- 
comes  (Weickert)  composés  de  parties  gliomateuses  et  de  cellules  fusi- 
formes;  les  psammomes,  ou  tumeurs  contenant  du  sable  cérébral  (Vir- 
chow); les  cylindromes  (Billroth)  formés  par  du  tissu  conjonctif  en 
stries  et  du  tissu  muqueux  homogène  étroitement  unis.  Ces  tumeurs 
échappant  à  tout  traitement  chirurgical,  nous  nous  contentons  de  les 
mentionner. 


NÉLATON.  —  PATH.-CH1R. 


III.  —  40 


626 


AFFECTIONS  DE  I.A  TÊTE. 


ARTICLE  VII. 

EN  GÉPHALOCÈI.E. 

On  désigne  sous  le  nom  Vencéphalocèle  (de  tvxtvdkov ,  cerveau,  et 
de  xtXvi,  tumeur)  ,  cranium  bifîdurn,  tumeur  enkystée  congénitale, 
hernie  cérébrale,  hydrencéphalocèle ,  des  tumeurs  formées  par  une  por- 
tion de  l'encéphale  sortie  de  la  cavité  crânienne.  On  a  désigné  aussi 
sous  les  noms  de  méningocèle,  hydromêningocèle,  de  hernie  aqueuse, 
cl' 'hydrocéphale  externe,  de  poche  arachnoïdienne,  des  hernies  analogues 
qui  seraient  formées  par  la  dure-mère  et  le  feuillet  pariétal  de  l'arach- 
noïde à  l'intérieur  duquel  se  serait  accumulée  de  la  sérosité.  Mais 
ces  maladies  étudiées  par  Wepfer,  Rokitansky,  Gryrey,  Yirchow,  nous 
paraissent  à  tort  avoir  été  distinguées  de  Vencéphalocèle  classique, 
dont  elles  ne  sont  tout  au  plus  qu'une  variété.  Nous  rangeant  à  la 
savante  opinion  si  hien  défendue  par  M.  Houel,  dans  son  Mémoire  sur 
Vencéphalocèle  congénitale,  nous  appliquerons  à  cette  fausse  variété  la 
définition  de  l'espèce  et  nous  ne  décrirons  que  Vencéphalocèle. 

On  a  divisé  les  encéphalocèles  en  deux  variétés:  1°  congénitales; 
2°  accidentelles.  Celles  de  la  seconde  variété,  produites  à  la  suite  de 
plaies  qui  ont  fait  éprouver  une  perte  de  substance  aux  parois  du 
crâne,  ayant  déjà  été  étudiées  à  l'article  blessures  de  la  tête,  nous  n'y 
reviendrons  pas.  Nous  ajouterons  toutefois  qu'elles  peuvent  aussi  se 
produire  h  la  suite  de  nécrose  des  os  du  crâne.  Les  hernies  congéni- 
tales sont  donc  les  seules  dont  il  sera  ici  question.  Mais  quelques 
auteurs  ont  admis  une  troisième  variété  de  hernie  encéphalique. 
Celle-ci  pourrait  se  produire  après  la  naissance  par  un  mécanisme 
analogue  à  celui  qui  préside  à  la  formation  des  hernies  congénitales 
et  on  lui  a  donné  le  nom  de  hernie  spontanée,  pour  la  distinguer  des 
hernies  accidentelles.  Nous  rejetons  encore  cette  nouvelle  espèce, 
car  le  seul  exemple  qu'on  en  connaisse  est  celui  qui  se  trouve  rap- 
porté par  Bennet,  dans  la  Gazette  médicale,  1834.  Or,  est-il  permis  de 
tenir  compte  d'une  observation  dans  laquelle  il  est  dit,  entre  autres 
choses,  qu'un  lobe  du  cervelet  avait  1h  pouces  de  circonférence,  l'au- 
tre lobe  19  pouces,  et  que  l'un  et  l'autre  de  ces  lobes  formaient  tumeur 
au  niveau  de  la  fontanelle  antérieure  !  On  ne  discute  pas  de  semblables 
observations. 

Anatomie  pathologique.  ■ —  L'encéphalocèle  se  montre  souvent  au 
niveau  de  la  région  occipitale  (voy.  fig.  ll/i),  ainsi  que  J.-P.  Meckel 
en  avait  fait  la  remarque  et  que  le  prouvent  les  statistiques  de  John 
Laurence  qui,  sur  75  cas  d'encéphalocèle,  en  a  trouvé  53  situées  en 


KNCÉI'HALOCÈLE.  627 

cet  endroit,  et  celle  de  Spring,  qui  sur  60  observations  trouve  41  cas 
de  hernies  occipitales.  Après  la  région  occipitale,  les  sutures  et  les 
fontanelles  sont  les  points  par  lesquels  se  font  jour  le  plus  ordinaire- 
ment les  parties  déplacées.  Telle  n'est  pas  l'opinion  de  quelques  au- 
teurs qui  soutiennent  que  clans  l'immense  majorité  des  cas,  c'est  non 
pas  à  travers  les  fontanelles  ou  les  sutures,  mais  bien  à  travers  une 


MHre*t" 

Fig.  114.  —  Encéphalocèle  (d'après  une  pièce  déposée  au  musée  Dupuytren). 

perforation  des  os  que  se  font  jour  les  portions  déplacées  de  l'encé- 
phale et  de  ses  enveloppes.  Dans  trois  cas,  cités  l'un  par  Hufeland, 
l'autre  par  Breschet,  le  troisième  par  Adams,  le  cervelet  sortait  à  tra- 
vers le  grand  trou  occipital  considérablement  agrandi.  Dans  un  autre 
cas  rapporté  par  Billard  {Maladies  des  enfants),  l'ouverture  herniaire 
occupait  la  place  delà  portion  écailleuse  du  temporal.  Il  est  probable 
que  cette  dernière  hernie,  ainsi  que  celles  observées  à  la  région  occi- 
pitale, se  sont  formées  à  une  époque  peu  avancée  de  la  grossesse, 
avant  que  l'occipital  et  le  temporal  fussent  ossifiés.  Dans  un  cas  des- 
siné par  Virchow  (voy.  fig.  115),  la  bouche  béante  donne  issue  à  une 
tumeur  irrégulière,  mamelonnée,  de  la  grosseur  d'une  petite  pomme, 
qui  paraît  être  fixée  à  la  voûte  palatine.  On  voit  sur  une  coupe  que  la 
voûte  palatine  aussi  bien  que  le  vomer  sont  refoulés  en  avant  et  en 
haut  par  la  tumeur,  et  que  la  tumeur  elle-même  sort  de  la  cavité 
crânienne  par  une  large  ouverture  située  immédiatement  en  avant  du 
sphénoïde  et  derrière  l'ethmoïde  encore  cartilagineux.  La  partie  anté- 
rieure du  sphénoïde  est  tout  à  fait  abaissée  et  refoulée  par  la  tumeur 
en  arriére;  ses  rappoits  avec  le  vomer  sont  interrompus;  ce  dernier 
ne  s'adosse  plus  qu'à  l'ethmoïde.  La  partie  antérieure  de  la  poche  con- 


62 S  AFFECTIONS  1JE  LA.  TÊTE. 

siste  en  une.  cavité  à  paroi  lisse,  tapissée  par  la  dure-mère.  Il  s'y  ajoute 


Fig.  115.  — ^Hydrencéphalocèle  palatine  chez  un  nouveau-né,  faisant  hernie  à  travers 

la  bouche  béante  (Yirchow). 

en  bas  et  en  arrière  plusieurs  petites  cavités  irrégulières;  à  la  partie 


Fig.  11  G.  —  Encéphalocèle  (musée  Dupuytren). 
supérieure  se  trouve  de  la  masse  cérébrale  qui  se  continue  dans  Vin 


ENCÉP1IAL0CKLE.  629 

térieur  du  crâne  et  est  en  connexion  avec  le  cerveau.  Celui-ci  est  en- 
traîné par  son  poids  (voy.  fig.  116). 

Enfin,  dans  un  cas  présenté  par  Guersant  à  la  Société  de  chirurgie, 
la  tumeur  siégeait  à  l'angle  interne  de  l'œil,  sur  le  côté  droit  du  nez. 
La  tumeur  était  conslituée,  à  l'extérieur,  par  une  couche  cellulaire 
assez  épaisse  et  contenant  un  réseau  vasculaire  assez  développé,  au- 
dessous  de  laquelle  on  trouvait  une  poche  lisse  qui  renfermait  l'extré- 
mité antérieure  des  deux  lobes  frontaux  du  cerveau,  ayant  chacun  le 
volume  d'un  pois  et  sortant  de  la  cavité  du  crâne  â  travers  la  suture 
naso-frontale  par  une  ouverture  très-étroite  qui  ne  permettait  à  la  tu- 
meur ni  de  sortir  ni  de  rentrer.  Le  chirurgien  que  nous  venons  de 
nommer,  ayant  cru  à  l'existence  d'une  tumeur  érectile,  tenta  de  la 
guérir  en  passant  de  petits  sétons  dans  son  intérieur.  Mais  cette  opé- 
ration donna  lieu  à  des  accidents  de  méningite  qui  amenèrent  la  mort 
de  l'enfant  au  bout  de  trois  jours. 

Quant  à  la  hernie  qui  s'effectue  à  côté  des  sutures,  par  une  trouée 
des  os  du  crâne,  comme  l'a  indiqué  Spring,  nous  pensons  qu'elle  ap- 
partient à  la  variété  des  méningocèles  si  bien  décrites  par  cet  habile 
observateur. 

L'encéphalocèle  est  ordinairement  unique.  La  seule  exception  à  cette 
règle,  serait  le  cas  de  Bennet,  sur  lequel  nous  avons  déjà  exprimé  notre 
opinion. 

Son  volume  varie  entre  celui  d'une  châtaigne  et  celui  d'un  œuf  de 
poule.  Sanson  a  vu  un  cas  dans  lequel  «tout  le  cerveau,  après  être  sorti 
par  la  fontanelle  postérieure,  transformée  en  une  ouverture  large  et 
arrondie,  était  reçu  dans  une  poche  formée  par  les  téguments  et  qui 
pendait  sur  la  nuque  ».  {Eléments  de  pathologie.)  Guersant  et  M.  Giraldès 
disent  qu'il  y  a  des  encéphalocèles  grosses  comme  la  tête  d'un  enfant 
nouveau-né. 

Ces  tumeurs  sont  sphériques,  ovalaires,  cylindriques.  Elles  sont  or- 
dinairement libres  et  ne  tiennent  au  crâne  que  par  un  pédicule  étroit. 
Dans  certains  cas  cependant  elles  adhèrent  à  la  partie  supérieure  et 
postérieure  du  cou.  Quelquefois  enfin,  elles  présentent  à  leur  surface 
des  rétrécissements  ou  des  sillons  qui  les  font  paraître  bilobées  ou  tri- 
lobées, et  des  inégalités  que  quelques  auteurs  ont  attribuées,  peut-être 
à  tort,  au  relief  des  circonvolutions  cérébrales  ;  elles  nous  semblent 
plutôt  dues  aux  anfractuosités  et  aux  replis  que  forme  la  dure-mère 
surtout  au  niveau  des  sinus. 

Enveloppes.  La  peau,  qui  est  couverte  de  poils  à  la  base  de  la  tumeur, 
est  ordinairement  glabre  vers  le  sommet  de  cette  dernière.  Elle  est  dis- 
tendue, amincie,  éraillée  même  dans  les  points  où  la  distension  est 
considérable.  On  voit  aussi  quelquefois  des  veines  volumineuses  ramper 
au-dessous  du  tégument,  et  il  peut  arriver  que  la  vascularisation  de 


(i30  AFFECTIONS  DE  LA  ÏÈTE. 

l'enveloppe  tégumenlairc  soit  tcîlle,  que  les  tissus  prennent  l'aspect 
éreclilr  et  donnent  lieu  à  des  hémorrhagies  mortelles.  Le  tissu  cellu- 
laire; sous-cutané  et  l'aponévrose  épicrànienne  sont  également  très- 
amincis,  ils  adhèrent  intimement  l'un  à  l'autre  et  tous  les  deux  à  la 
peau.  Breschet  est  le  seul  qui  ail  mentionné  le  péricrâne  parmi  les 
enveloppes  de  l'encéphalocèlc.  Toutes  ces  couches  ne  peuvent  être  bien 
isolées  qu'à  la  base  de  la  tumeur.  Elles  sont  en  effet  intimement  unies 
dans  les  autres  points. 

Au-dessous  des  couches  précédentes,  on  trouve  la  dure-mère  qui 
adhère  aux  téguments  dans  une  étendue  considérable.  Lorsque  la  tu- 
meur occupe  la  ligne  médiane,  les  replis  de  la  dure-mère  qui  portent 
les  noms  de  faux  ou  de  tente  peuvent  avoir  été  repoussés  dans  la  poche 
à  laquelle  ils  donnent  alors  l'aspect  anl'ractueux  dont  nous  avons  parlé. 
La  surface  interne  du  sac  est  lisse  et  lubréliée  par  une  quantité  variable 
de  sérosité.  Ce  liquide  est  quelquefois  assez  abondant  pour  constituer 
un  véritable  épanchement  qui  permet  de  constaler,  à  la  lumière,  de  la 
transparence  dans  la  tumeur.  C'est  même  celte  transparence,  absolue 
dans  certains  cas,  qui  a  fait  penser  à  des  observateurs  que  le  cerveau 
n'entrait  pas  dans  la  composition  de  la  tumeur.  Mais  M.  Houel  a  parfai- 
tement montré  que  la  couche  de  substance  cérébrale  était  alors  suffi- 
samment amincie  pour  se  confondre  avec  les  autres  enveloppes  sans 
en  altérer  la  translucidité. 

Les  parties  contenues  dans  le  sac  sont  recouvertes  par  l'arachnoïde 
et  la  pie-mère;  elles  sont  ordinairement  saines,  sauf  lorsqu'elles  ont 
été  contuses,  altérées  ou  enflammées. 

Quant  à  l'ouverture  herniaire,  nous  avons  indiqué  son  siège.  Nous 
ajouterons  seulement  qu'elle  est  tantôt  complètement  osseuse,  tantôt 
formée  par  la  membrane  des  fontanelles.  Elle  est  circulaire,  ovale  ou 
triangulaire;  ses  angles,  quand  il  en  existe,  sont  mousses  et  arrondis, 
son  diamètre  varie  entre  1  et  5  centimètres. 

Dans  certains  cas  rares,  la  tumeur  est  volumineuse  el  dépourvue  en 
tout  ou  en  partie  des  téguments  du  crâne.  Une  grande  portion  de  l'en- 
céphale se  trouve  alors  enfermée  dans  un  large  sac  que  forment  les 
méninges  allongées  et  souvent  en  partie  détruites. 

L'encéphalocèle  coïncide  souvent  avec  d'autres  vices  de  conforma- 
tion, tels  que  le  spina  biflda,  le  bec-cle-lièvre,  etc.  Mais  de  toutes  les 
complications,  la  plus  commune,  sans  contredit,  c'est  l'hydropisie  de 
la  membrane  interne  du  sac,  et  toujours,  d'après  M.  Houel,  celle  de  la 
cavité  ventriculaire. 

Symptomatologie.  —  L'encéphalocèle  se  présente  ordinairement 
sous  la  forme  d'une  tumeur  arrondie,  circonscrite,  molle  et  élastique» 
peu  ou  môme  point  douloureuse,  et  assez  souvent  sans  changement 
de  couleur  à  la  peau  qui  la  recouvre.  Dans  les  cas  où  la  tumeur  siège 


ENCÉPHALOCÈLE.  631 

dans  la  région  frontale  ou  naso-orbi taire,  la  peau  peut  présenter  une 
coloration  rouge  ou  violacée  plus  ou  moins  intense,  assez  sembla- 
ble à  celle  des  tumeurs  érectiles  pour  causer  des  erreurs  de  dia- 
gnostic. L'encépbalocèle  est  le  siège  de  pulsations  isochrones  à  celles 
du  pouls.  Les  cris  et  les  efforts  un  peu  violents  augmentent  ces  batte- 
ments, font  rougir  la  tumeur  et  augmentent  son  volume.  Elle  se  réduit 
et  disparaît  même  quelquefois  complètement  sous  la  pression  du  doigt 
quand  elle  est  petite,  pour  reparaître  aussitôt  qu'on  cesse  la  compres- 
sion. A  la  base  de  son  pédicule,  on  sent  un  cercle  osseux;  c'est  l'ou- 
verture du  crâne  par  laquelle  les  parties  sont  sorties. 

Dans  les  cas  les  plus  simples,  les  facultés  intellectuelles  ne  sont  point 
altérées.  Cependant  lorsqu'on  comprime  fortement  la  tumeur,  leur 
exercice  peut  être  un  peu  suspendu.  Le  sujet  tombe  alors  dans  l'assou- 
pissement, l'insensibilité  ;  il  éprouve  une  paralysie  momentanée:  tous 
les  symptômes,  en  un  mot,  qu'on  rapporte  à  la  compression  cérébrale. 
Souvent  aussi  la  réduction  de  la  tumeur  cause  la  syncope  et  déter- 
mine des  convulsions. 

Quelquefois  la  tumeur  est  complètement  insensible,  irréductible  et 
sans  aucun  mouvement.  C'est  alors  qu'on  peut  méconnaître  la  maladie, 
croire  à  l'existence  d'une  loupe,  par  exemple,  et  tenter  une  opération 
dangereuse.  De  pareilles  méprises  ont  été  commises  par  des  chirurgiens 
distingués.  Quant  à  la  manière  dont  se  comportent  ces  tumeurs,  nous 
ne  saurions  mieux  faire,  pour  la  faire  connaître,  que  d'emprunter  à 
Delpech  le  passage  suivant  : 

«  Une  hernie  volumineuse,  pesante,  renfermant  une  grande  quantité 
du  cerveau  et  livrée  à  elle-même,  donne  ordinairement  lieu  à  des  acci- 
dents fâcheux  :  le  poids  de  la  tumeur,  le  tiraillement  qu'elle  exerce  sur 
la  portion  du  cerveau  contenue  dans  le  crâne,  le  refroidissement  de 
celle  qui  est  renfermée  dans  la  tumeur  herniaire,  occasionnent  des  dou- 
leurs que  les  malades  expriment  par  des  gémissements  faibles  et  con- 
tinuels; on  peut  calmer  cette  agitation  et  les  sensations  douloureuses 
qui  la  déterminent  en  soutenant  le  poids  de  la  tumeur,  et  surtout  en  la 
préservant  du  contact  de  l'air  froid  par  des  enveloppes  convenables. 
Cependant  le  déplacement  d'une  grande  partie  du  cerveau,  la  condilion 
gênante  dans  laquelle  il  se  trouve,  ne  peuvent  que  nuire  beaucoup  à 
l'exercice  de  ses  fonctions,  entretenir  un  état  habituel  d'irritation,  tou- 
jours dangereux;  aussi  les  enfants  qui  naissent  dans  cet  état  meurent 
le  plus  souvent  en  bas  âge,  et  consomment  la  durée  de  leur  triste  exis- 
tence dans  la  stupidité  et  dans  un  état  de  maladie  continuelle.  Ils  vo- 
missent fréquemment,  la  nutrition  se  fait  mal,  et  leur  corps  tombe 
dans  un  état  d'émaciation;  ils  éprouvent  des  convulsions  plus  ou  moins 
fréquentes  et  meurent  souvent  dans  un  accès  de  symptômes  nerveux. 

t>  Dans  les  cas  où  la  vie  se  prolonge  suflisamment,  il  n'est  pas  rare 


632  AFFECTIONS  DE  LA  TÈTE. 

que  la  peau  qui  recouvre  le  sommet  de  la  tumeur,  fatiguée  par  une 
longue  distension,  s'enflamme,  s'ideère,  que  les  parois  du  sac  soient 
entamées  et  détruites,  et  que  les  parties  contenues  soient  mises  à  nu; 
alors  la  sérosité  renfermée  dans  la  cavité  herniaire  s'écoule;  quelquefois 
une  hydrocéphale  se  vide  de  la  sorte,  et  le  malade  ne  tarde  pas  à  suc- 
comber, soit  par  l'affaissement  du  cerveau  à  la  suite  de  l'évacuation 
de  la  sérosité  accumulée,  soit  par  l'inflammation  qui  succède  à  l'ou- 
verture de  la  tumeur,  » 

Cependant  ces  hernies  ne  sont  pas  nécessairement  incurables  et  mor- 
telles. La  science,  en  effet,  possède  quelques  exemples  de  guérisons; 
et  les  sujets  ont  pu  parvenir  à  un  âge  assez  avancé  sans  éprouver  d'in- 
convénient sérieux. 

Êtiologie.  —  La  science  manque  de  faits  nécessaires  pour  établir 
cette  êtiologie.  On  a  dit  que  des  frayeurs  éprouvées  par  la  mère  pen- 
dant la  durée  de  la  gestation,  des  désirs  contrariés,  avaient  pu  déter- 
miner la  production  de  ces  tumeurs;  mais  rien  n'est  plus  probléma- 
tique. En  est-il  de  même  des  coups  reçus  sur  l'abdomen,  des  chutes,  etc.? 
Roux  a  publié  dans  les  Archives  de  médecine,  t.  XXVI,  p.  38,  1831,  le 
cas  d'une  hernie  très-considérable  de  l'encéphale,  survenue  chez  un 
enfant  dont  la  mère  était  tombée  dans  un  escalier  étroit  et  rapide,  et 
avait  roulé  jusqu'au  bas  de  la  rampe.  Mais  peut-être  n'y  a-t-il  eu  dans 
ce  fait  qu'une  simple  coïncidence. 

Quant  aux  pressions  violentes  auxquelles  est,  exposée  la  tête  de  l'en- 
fant pendant  l'accouchement,  nous  croyons  avec  Delpech  que,  loin  de 
produire  l'encéphalocèle,  elles  seraient  au  contraire,  plutôt  capables 
d'empêcher  l'issue  du  cerveau,  car  les  os  du  crâne,  dans  le  travail  de 
la  parturition,  chevauchent  les  uns  sur  les  autres,  et  diminuent  les 
intervalles  membraneux  qui  les  séparent. 

Quelques  auteurs  ont  attribué  à  un  défaut  d'ossification  des  os  du 
crâne  les  déplacements  du  cerveau.  Sans  doute  c'est  là  une  condition 
pour  que  le  phénomène  ait  lieu,  mais  sous  l'influence  de  quelle  cause 
spéciale  s'opère-t-il  ?  Ce  qui  tiendrait,  d'ailleurs,  à  infirmer  cette 
opinion,  c'est  que,  comme  le  fait  observer  Malgaigne  (Anat.  chirw., 
1838,  t.  I,  p.  321),  si  la  hernie  se  produisait  par  suite  du  défaut  d'ossi  - 
fication  d'une  partie  du  crâne,  on  devrait  trouver  la  membrane  inter- 
osseuse parmi  les  enveloppes  de  la  tumeur;  or  il  n'en  est  rien.  D'autre 
part,  il  est  démontré  aujourd'hui  que  l'ossification  du  crâne  des  sujets 
atteints  d'encéphalocèle  est  le  plus  souvent  aussi  régulière  que  pos- 
sible. 

Enfin  l'on  comprendra  qu'une  hydrocéphalie  chronique,  qui  dans 
certains  cas  fait  acquérir  à  la  tête  du  fœtus  un  volume  démesuré, 
puisse  contribuer  au  développement  de  ces  tumeurs.  Ces  idées,  émises 
anciennement  par  Corvinus  (Haller,  Disput.  chir.,  t.  II),  et  par  Salle- 


ENCÉFUALOCKLE.  63.'i 

neuve  [De  hemiâ  cerebri,  Strasbourg,  1781),  ont  pour  elles  du  moins 
un  grand  nombre  d'observations  clans  lesquelles  l'encépbalocèle  coïn- 
cidait avec  un  épanchement  situé  soit  dans  la  cavité  arachnoïdienne, 
soit  dans  la  cavité  ventriculaire. 

Dans  le  travail  que  nous  avons  déjà  cité,  M.  Houel  a  parfaitement 
montré  que  l'affection  qui  nous  occupe  débute  constamment  par  l'by- 
drocèle  des  ventricules.  Suivant  lui,  les  ventricules  dilatés  l'ont,  par 
quelque  partie,  irruption  à  l'extérieur  avec  la  masse  cérébrale  qui  les 
entoure.  Tantôt  la  partie  herniée  empêche  la  soudure  de  la  boîte  crâ- 
nienne, tantôt  elle  se  fraye  une  ouverture  à  travers  les  os. 

Diagnostic.  —  L'encéphalocèle  peut  être  confondue  avec  une  loupe, 
un  céphalasmatome,  un  fongus  de  la  dure-mère,  une  tumeur  érectile  ; 
mais  le  diagnostic  de  ces  tumeurs  sera  établi  à  l'article  Fongus  de  la 
dure-mère. 

Pronostic.  —  Cette  affection,  on  le  conçoit,  est  des  plus  graves  : 
tout  ce  qu'on  peut  espérer,  c'est  que  la  tumeur  reste  stationnaire. 
Dans  le  cas  où  elle  est  d'un  petit  volume,  la  vie  peut  se  prolonger, 
témoin  le  malade  cité  par  Guyemot,  qui  vécut  jusqu'à  trente  ans 
[Mémoires  de  l'Académie  de  chirurgie,  1774),  et  les  malades  de  Lalle- 
mand,  AVedmeyer  et  R.  Adams.  Mais  les  facultés  intellectuelles  ne 
sont  pas  sans  présenter  quelque  altération,  et,  dès  que  la  tumeur 
atteint  certaines  proportions,  les  sujets  sont  idiots.  —  Notons  enfin 
que  dans  un  cas  cité  par  Giraldès  la  tumeur  placée  à  la  région  occipi- 
tale détermina  la  gangrène  des  tissus  circonvoisins. 

Traitement.  —  La  ligature  malheureusement  tentée  par  Velpeau  en 
1844,  l'incision  et  l'excision  doivent  être  rejetées  du  traitement  de  l'en- 
céphalocèle.  Les  accidents  graves,  presque  constamment  mortels,  qui 
ont  suivi  l'emploi  de  ces  moyens,  ne  permettent  pas  d'y  recourir  sans 
imprudence. 

La  ponction  a  été  utile  dans  les  cas  d'encéphalocèle  compliquée 
d'hydropisie.  On  a,  en  effet,  de  cette  manière  prolongé  la  vie  des 
malades,  lorsque  la  tumeur,  fortement  distendue  par  du  liquide,  me- 
naçait de  se  rompre.  D'un  autre  côté,  l'évacuation  de  la  sérosité  favo- 
rise l'application  des  moyens  de  compression.  Celle-ci,  en  effet,  est  le 
moyen  le  plus  inoffensif  et  le  plus  efficace.  Callisen  dit  avoir  plusieurs 
fois  éprouvé  l'efficacité  de  ce  traitement  dans  des  cas  de  hernie  peu 
considérable.  Salleneuve  a  communiqué  à  l'Académie  de  chirurgie 
un  cas  qui  disposerait  à  y  recourir;  mais  il  ne  faut  accepter  ces 
succès  qu'avec  réserve;  car,  ainsi  que  l'a  fait  judicieusement  observer 
M.  J.  Cloquet,  il  n'est  point  certain  que  ces  chirurgiens  n'aient  pas 
eu  simplement  affaire  à  des  cas  d'hydrocéphalie,  les  moyens  de  dia- 
gnostic dont  on  disposait  à  cette  époque  ne  leur  permettant  pas  d'évi- 
ter sûrement  l'erreur. 


G3/l  AFFECTIONS  HE  LA  TÈTE. 

Par  quel  moyen  exercer  celle  compression?  On  a  employé  souvent 
une  plaque  de  plomb;  mais  on  préfère  généralement  les  calotles  en 
carton  ou  en  cuir  bouilli.  Il  est  inutile  d'ajouter  que  lorsque  la  réduc- 
tion est  impossible,  et  que  la  compression  ne  détermine  ni  accident, 
ni  douleur,  on  peut  y  avoir  recours,  mais  ne  l'exercer  qu'avec  lenteur 
et  ménagement.  Dans  tous  les  cas  où  la  tumeur  est  volumineuse,  la 
compression  est  inutile,  nuisible  môme.  Il  faut  alors  se  contenter  de 
soutenir  la  tumeur,  el  d'employer  quelque  appareil  propre  à  La  défendre 
contre  l'action  des  corps  extérieurs,  les  moindres  ebocs  pouvant  déter- 
miner les  plus  funestes  accidents. 

L'injection  iodée,  lenlée  une  fois  pour  un  cas  de  méningocèle  par 
Th.  Holmes,  a  amené  la  mort. 

Le  séton  n'a  jamais  été  plus  heureux. 

La  réduction  de  la  tumeur  après  l'ouverture  des  poches,  conseillée  et 
exécutée  par  Thierry,  a  eu  de  même  un  déplorable  résultat. 

ARTICLE  VIII. 

HYDROCÉPHALIE 

Sous  le  nom  d'hydrocéphalie  (de  u&op,  eau,  et  de  xt<fakv,  tête),  nous 
désignerons  les  collections  séreuses  qui  se  forment  dans  la  cavité  crâ- 
nienne. 

L'hydrocéphalie  était  connue  des  anciens.  Toutefois,  les  médecins 
de  l'antiquité  n'enparlenl  que  d'une  manière  peu  explicite,  etLéonide 
d'Alexandrie  est  le  seul  qui  traite  celte  question  avec  quelque  éten- 
due. 

Depuis,  jusqu'à  nos  jours,  l'hydrocéphalie  a  été  l'objet  de  travaux 
importants,  parmi  lesquels  nous  citerons  plus  spécialement  ceux  de 
Smellie,  Baudelocque,  J.  Frank,  Gœlis,  Meckel,  l'article  de  Dugès 
(Dict.  en  15  vol.),  celui  de  Breschet  (Dictionnaire  en  30  volumes),  un 
des  plus  complets  qui  aient  été  publiés,  mais  qui  malheureusement 
laisse  à  désirer  sous  le  rapport  de  la  méthode;  enfin  les  recherches 
plus  modernes  de  Malgaigne,  Barrier,  Rilliet  et  M.  Bartbez,  M.  Blot, 
M.  Archambault  (I),  Bourgaret  (2),  Chassinat  (3),  Ouvrier  {k),  Bou- 
chul,  etc. 

On  a  distingué  cette  affection  en  aiguë  et  chronique:  l'hydrocéphalie 

(1)  Considérations  sur  l'hydrocéphalie.  Société  de  biologie,  1863. 

(2)  Archives  de  médecine  navale,  1868. 

(3)  Gazette  médicale,  1866. 

(4)  De  V hydrocéphalie  congénitale  consi.lcrce  surtout  comme  cause  de  dystocie.  Thèse 
de  Paris,  1869. 


HYDROCÉPHALIE.  635 

chronique  est  la  seule  dont  nous  devons  traiter,  L'hydrocéphalie  aiguë 
étant  du  ressort  de  la  pathologie  interne. 

De  l'hydrocéphalie  chronique.  —  Le  liquide  peut  rester  dans  l'inté- 
rieur  du  crâne  ou  en  sortir  à  travers  les  sutures  et  les  fontanelles;  de 
là  la  distinction  de  l'hydrocéphalie  chronique  en  interne  ou  en  ex- 
terne. Mais  dans  l'un  et  dans  l'autre  cas,  l'affection  a  son  point  de 
départ  et  son  foyer  principal  dans  la  cavité  crânienne;  aussi,  contraire- 
ment à  l'opinion  des  auteurs  anciens  et  de  quelques-uns  des  modernes, 
excluons-nous  du  cadre  de  l'hydrocéphalie  externe  les  collections 
séreuses  ou  séro-sanguinolentes  qui  se  forment  de  prime  abord  sous 
les  téguments,  et  qui  n'ont  d'ailleurs  avec  l'hydrocéphalie  que  des 
rapports  fort  éloignés  (1). 

Anatomie  et  physiologie  pathologiques.  — Les  recherches  anatomo- 
pathologiques  se  rapportent:  1°  au  liquide  lui-même  ;  2°  aux  altéra- 
tions de  l'encéphale  et  de  ses  membranes;  3°  aux  modifications  qu'ont 
subies  les  parois  osseuses  du  crâne.  Nous  allons  étudier  successive- 
ment ces  trois  points. 

1°  La  seule  variété  d'hydrocéphalie  que  j'aie  reconnue,  dit  J.  L.  Petit, 
dans  la  p-ratique  de  la  chirurgie  ou  dans  l'ouverture  des  cadavres,  est 
celle  qui  résulte  de  l'augmentation  excessive  des  eaux  qui  sont  natu- 
rellement dans  les  ventricules  du  cerveau.  Suivant  Delpech,  on  aurait 
substi-tué  les  conjectures  déduites  de  Fanatomie  aux  résultats  de 
l'observation,  lorsqu'on  a  admis  que  le  liquide  pouvait  se  trouver 
dans  les  endroits  suivants:  1°  entre  le  crâne  et  la  dure-mère;  2°  entre 
la  dure-mère  et  l'arachnoïde;  3°  dans  la  cavité  de  l'arachnoïde  et  à 
l'extérieur  de  l'encéphale;  h°  sous  la  pie- mère  ;  5°  dans  l'intérieur  des 
ventricules.  Ce  chirurgien  admet  que  les  ventricules  seraient  le  siège 
constant  de  l'hydrocéphalie  ;  mais  si  les  pathologistes,  confondant 
avec  l'hydrocéphalie  des  maladies  qui  en  étaient  différentes,  ont  eu  le 
tort  de  lui  assigner  un  si  grand  nombre  de  sièges,  Delpech,  de  son 
côté,  cédant  peut-être  au  désir  de  faire  considérer  l'hydrorachis  et 
l'hydrocéphalie  comme  une  seule  et  même  affection,  a  peut-être  trop 
restreint  le  champ  de  l'observation.  On  admet  généralement  aujour- 
d'hui que  la  sérosité. s'accumule  presque  constamment  dans  les  ventri- 
cules, et  quelquefois  aussi  dans  la  cavité  de  l'arachnoïde.  M.  Bouchut 
(Gaz.  des  Hûp.,  1872)  cite  plusieurs  observations  tendant  à  prouver 
que  le  liquide  épanché  dans  l'arachnoïde  n'est  autre  qu'une  ancienne 
hémorrhagie  méningée  arachnoïdienne  qui,  dans  certains  cas,  s'en- 
toure d'un  exsudât  plus  tard  converti  en  néo-membrane  fibreuse  et 

(1)  Entre  les  deux  variétés  dont  nous  venons  de  parler,  les  anciens  auteurs  en  plaçaient 
une  troisième,  l'hydrocéphalie  bâtarde,  celle-ci  constituée  par  une  poche  extérieure  rem- 
plie de  sérosité  venant  de  l'intérieur  du  crâne. 


636  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

kystique,  dans  laquelle  le  sang  en  partie  résorbé  est  remplacé  par  mie 
sécrétion  séreuse  pinson  moins  abondante. 

D'autre  part,  suivant  M.  Virchow,  il  n'existerait  pas  de  cavité  close 
dans  l'arachnoïde  cérébrale,  et  lorsqu'il  y  a  transsudalion  dans  cette 
membrane,  il  en  résulte  un  œdème,  mais  non  une  exsudation  libre, 
se  faisant  jour  à  la  surface  de  cette  membrane.  L'œdème  revôt  une 
disposition  kystique  et  vésiculeuse,  et  quand,  à  l'autopsie,  on  incise  la 
dure-mère,  les  vésicules  déversant  leur  contenu,  il  semble  que  le  li- 
quide occupe  non  les  mailles  de  la  membrane,  mais  une  cavité  qu'elle 
circonscrirait.  Pour  défendre  cette  opinion,  M.  Virchow  s'appuie  sur 
ce  fait  qu'il  n'a  jamais  rencontré  l'hydrocéphalie  inlra-arachnoïdienne 
décrite  par  les  auteurs.  Est-ce  là  une  bien  bonne  raison?  Et  ne  vaut-il 
pas  mieux,  sans  nier  les  observations  classiques,  admettre  comme 
faits  nouveaux  et  rares  l'hydrocéphalie  méningée  et  l'hygroma  de  la 
dure-mère  décrits  par  M.  Virchow?  Quoi  qu'il  en  soit,  M.  Chassinat  a 
trouvé  que,  sur  55  autopsies,  35  fois  la  sérosité  a  existé  dans  les  ventri- 
cules cérébraux  énormément  disfendus  ;  5  fois  simultanément  dans  les 
ventricules  et  dans  la  cavité  de  l'arachnoïde,  dont  2  fois  avec  prédo- 
minance de  l'épanchement  ventriculaire  et  3  fois  de  l'épanchement 
arachnoïdien  ;  16  fois  le  liquide  était  contenu  dans  la  cavité  de  l'ara- 
chnoïde; 5  fois  le  cerveau  manquait  complètement. 

On  s'est  demandé  comment  il  peut  se  faire  que  le  liquide  accumulé 
dans  les  ventricules,  obéissant  aux  lois  de  l'hydrostatique,  ne  passe 
pas  par  les  anneaux  qui  font  communiquer  l'intérieur  des  ventricules 
avec  le  tissu  cellulaire  sous-arachnoïdien  et  le  rachis.  Pour  résoudre 
cette  question,  M.  Archambault  a  fait  durcir  dans  l'alcool  trois  cer- 
veaux d'hydrocéphales,  et  il  a  vu  que  dans  les  ventricules  la  mem- 
brane qui  en  tapisse  les  parois,  épaisse  et  vasculaire,  ferme  complète- 
ment la  cavité  ventriculaire  au  niveau  de  la  grande  fente  de  Bichat  et 
pénètre  dans  le  ventricule  moyen  à  travers  le  trou  de  Monro  et  par 
des  communications  anormales.  A  la  partie  postérieure  du  troisième 
ventricule,  au  point  où  s'ouvre  l'aqueduc  de  Sylvius,  cette  membrane 
passe  sur  l'orifice  sans  s'y  enfoncer  et  interrompt  ainsi  toute  commu- 
nication entre  le  troisième  et  le  quatrième  ventricule. 

D'autres  fois,  ainsi  qu'il  résulte  d'un  grand  nombre  d'autopsies, 
l'aqueduc  de  Sylvius  est  agrandi;  mais  l'occlusion  se  fait  alors  vrai- 
semblablement au  niveau  du  trou  de  Magendie;  dans  les  cas  où  il 
n'existe  nulle  part  d'obstacles  à  la  libre  communication  de  l'inté- 
rieur avec  l'extérieur,  l'hydrorachis  doit  compliquer  l'hydrocéphalie 
(voy.  fig.  117). 

Lorsque  la  sérosité  vient  former  une  poche  liquide  au-dessous  de  la 
peau,  comme  nous  l'avons  observé  dans  un  cas  où  le  fœtus  âgé  de  six 
mois  était  putréfié,  cette  sérosité  mêlée  ou  non  à  du  sang  altéré  peut 


HYDROCÉPHALIE.  637 

former  à  travers  l'ouverture  du  col  utérin  dilaté  une  tumeur  volumi- 
neuse et  fluctuante  semblable  à  celle  de  la  poche  des  eaux.  Dans  un 
cas  pareil,  je  fus  conduit  h  perforer  les  téguments  du  crâne  d'un  fœtus 
hydrocéphale  âgé  d'environ  six  mois  et  putréfié,  croyant  avoir  rompu 


Fie.  117.  — Hydrocéphalie  et  hydrorachis  (musée  Dupuytren). 

sans  peine  la  "poche  amniotique.  D'après  M.  Jacquemier,  un  cas  ana- 
logue se  serait  présenté  à  M.  Monod.  Il  importe  alors,  suivant  le 
conseil  de  Cazeaux,  de  refouler  fortement  la  poche  de  manière  à 
sentir  ce  qu'il  y  a  derrière. 


638  AFFECTIONS  T)E  r.A  TÉTË. 

Le  liquide  hydrocéphalique  se  rencontre  en  quantité  extrêmement 
variable;  (elle  s'est  élevée  jusqu'à  10  kilogrammes,  dans  les  cas,  bien 
entendu,  où  l 'épancheraient  s'était  produit  avant  l'ossification  des 
sutures),  mais  le  plus  souvent  elle  varie  entre  60  et  150  grammes. 
Il  est  ordinairement  analogue  au  sérum  du  sang.  Comme  le  sérum 
du  sang,  le  liquide  hydrocéphalique  est  ordinairement  transparent 
et  d'un  jaune  plus  ou  moins  clair.  Tantôt  il  se  présente  avec  des 
flocons  albumineux  ;  tantôt  il  est  pris  en  gelée  entre  les  circonvolu- 
tions cérébrales;  tantôt  enfin,  chez  les  enfants  naissants,  son  aspect, 
au.  dire  de  Billard,  serait  sanguinolent.  Sa  composition  chimique  est 
assez  variable:  on  y  a  trouvé  de  l'eau,  de  l'albumine,  une  substance 
incoagulable,  de  la  soude,  des  sels  (hydrochlorale  de  potasse,  de 
soude,  laclate  de  soude,  etc.).  Berzelius  et  John  y  ont  constaté  en  j 
outre  de  l'osmazomc  et  une  matière  salivaire  avec  une  trace  de  phos-  1 
phate  de  soude  ;  mais  ces  matériaux  solides  ne  formant  qu'un  total  in- 
férieur à  2  pour  100.  Voici  du  reste  le  résultat  de  l'analyse  qui  en  a  I 
été  faite  par  Barruel  : 

Sur  1000. 


Eau   9,900 

Albumine   0,015 

Osmazome   0,005 

Sel  marin   0,005 

Phosphate  de  soude   0,005 

Carbonate  de  soude   0,010 


2°  Les  altérations  de  l'encéphale  consistent  dans  la  distension  des 
parois  des  cavités  ventriculaires  qui  communiquent  largement  les  unes 
avec  les  autres,  l'affaissement  des  saillies  des  couches  optiques  et  des 
corps  striés,  l'effacement  des  circonvolutions,  l'amincissement  de  la 
substance  cérébrale,  qui  est  pâle,  anémiée,  et  dans  laquelle  il  est 
quelquefois  impossible  de  distinguer  la  substance  corticale  de  la  mé- 
dullaire (1).  L'épendyme  est  souvent  épaissi,  et  pourvu  d'un  réseau  vas- 
culaire  bien  développé,  et.  dans  ce  cas,  il  est,  suivant  Rokitanski  et 
Ormerod,  couvert  de  granulations.  Gomme  exemple  remarquable  de 
déplissement  complet  des  hémisphères  cérébraux,  on  peut  voir  la 
pièce  déposée  par  M.  Padieu,  au  musée  Dupuytren,  et  qui  porte  le 
n°  30.  Dans  ce  cas,  malgré  l'hydrocéphalie,  le  volume  de  la  tôle  était 
peut-être  moindre  qu'il  ne  l'est  d'ordinaire. 

(1)  On  a  disculé  la  question  de  savoir  s'il  y  avait  dédoublement,  déplissemenl  des 
circonvolutions,  ou  bien  si  ces  dernières  étaient  seulement  atrophiées,  aplaties  et  serrées 
les  unes  contre  les  autres.  Cuvier  et  Cruveilhier  se  rangent  à  celte  dernière  manière 
de  voir. 


HYDROCÉPHALIE.  039 
Dans  certains  cas,  l'organisation  du  cerveau  n'est  nullement  modi- 
fiée. ;  mais  dans  d'autres  elle  présente  des  altérations  considérables. 
Ainsi  on  a  trouvé  les  deux  hémisphères  ne  formant  qu'une  seule  cavité 
à  parois  minces,  par  suite  de  la  destruction  du  scptmn  médian,  ce 
qui  a  fait  croire  à  lort  que  le  cerveau,  dans  ces  cas,  n'était  formé  que 
par  un  seul  hémisphère;  le  corps  calleux  a  été  trouvé  soulevé,  dislendu, 
et  quelquefois  rompu  ;  les  corps  striés  ramollis;  les  couches  optiques 
réduites  en  bouillie;  les  tubercules  quadrijuffieaux  et  la  protubérance 
désorganisés  ;  les  plexus  choroïdes  gonflés,  variqueux,  etc.  ;  dans  l'hy- 
drocéphalie arachnoïdienne,  l'encéphale  est,  refoulé  concentriquement, 
tassé  en  quelque  sorte  sur  la  base  du  crâne,  et  Breschet  a  observé,  avec 
Baron,  des  sujets  chez  lesquels  le  cerveau  et  les  pédoncules  cérébraux 
n'existaient  pas.  Comment  reconnaître  dans  les  cas  de  ce  genre  si  cet 
organe  a  été  détruit,  résorbé,  ou  s'il  a  été  arrêté  dans  son  développe- 
ment? Breschet  indique  la  présence  des  plexus  choroïdes  comme 
l'indice  de  l'existence  antérieure  du  cerveau,  puisque  ces  plexus  ré- 
sultent du  retrait  de  la  membrane  vasculaire  par  laquelle  la  substance 
cérébrale  est  sécrétée,  et  que  ce  retrait  ne  s'opère  qu'au  fur  et  à 
mesure  que  la  masse  encéphalique  augmente.  Par  conséquent,  lorsque 
ces  plexus  existent,  nous  devons  admettre  que  le  cerveau  a  existé,  et 
qu'il  a  été  résorbé  consécutivement  ;  mais  lorsque  ces  plexus  manquent 
ou  qu'ils  sont  à  peine  marqués,  nous  sommes  en  droit  d'admettre 
qu'il  y  a  eu  arrêt  de  développement  plutôt  que  disparition  de  la  masse 
encéphalique. 

Le  cervelet  a  été  trouvé  normal,  à  quelques  exceptions  près  où  il 
s'est  présenté  soit  ramolli,  soit  distendu  comme  les  hémisphères 
cérébraux. 

Les  méninges  sont  rarement  altérées.  On  a  noté  l'existence  con- 
stante de  la  dure-mère.  Carlisle  et  Breschet  ont  vu  manquer  cepen- 
dant la  faux  cérébrale.  L'arachnoïde  a  paru  moins  transparente,  plus 
dure  et  plus  épaisse.  Quant  à  la  pie-mère,  que  quelques  auteurs  disent 
manquer  quelquefois,  elle  a  toujours  été  rencontrée  par  Breschet, 
mais  elle  était  quelquefois  si  mince,  par  suite  de  la  distension,  qu'elle 
a  bien  pu  passer  inaperçue. 

3°  État  des  os  du  crâne.  Après  avoir  enlevé  les  téguments,  on  trouve 
que  la  boîte  osseuse  a  acquis  des  proportions  énormes;  elle  offre  quel- 
quefois 80,  100,  110  centimètres  de  circonférence,  et  même  davan- 
tage (1).  Néanmoins  cet  agrandissement  de  la  tête, n'est  pas  un  résultat 
constant  de  l'hydrocéphalie  :  Cœlis,  Gall,  Breschet,  Yrolik,  Virchow 
et  Baron,  en  effet,  ont  obâervé  des  enfants  hydrocéphales  dont  le 

(1)  Le  crâne  de  l'enfant  de  seize  mois  dont  parle  G.  P.  Frank,  mesurait  lm,/i0  de 
tour. 


6/|()  AFFECTIONS  DE  LA  TÊTE. 

crâne  avait  des  proportions  normales  et  môme  inférieures  à  celles 
qu'il  devrait  avoir.  Les  os,  dans  ces  cas,  ont  sans  doute  été  n'unis 
par  des  synostoses  prématurées,  comme  on  le  voit  chez  les  crétins. 
Quoi  qu'il  en  soit,  lorsque  cette  augmentation  de  volume  existe,  elle 
porte  principalement  sur  la  voûte,  la  base  ayant  conservé  ses  dimen- 
sions ordinaires,  à  part  quelques  rares  exceptions  bien  étudiées  pur 
M.  Virchow.  De  plus,  elle  ne  se  fait  pas  toujours  d'une  manière 
régulière:  la  tête  se  déforme,  surtout  dans  les  points  où  l'ossifi- 
cation, moins  avancée,  permet  aux  os  d'être  refoulés  plus  facile- 
ment. Ainsi  on  a  vu  la  moitié  du  crâne  seulement  acquérir  un 
volume  considérable  ;  l'occiput  s'allonger  en  besace,  le  sinciput  s'éle- 
ver en  forme  de  pain  de  sucre,  etc.  Lorsque  l'épanchement  est  consi- 
dérable, le  diamètre  vertical  de  l'orbite  se  trouve  raccourci  par  suite 
de  la  dépression  qu'a  subie  la  partie  orbitaire  du  frontal,  et  le  globe 
oculaire  est  alors  porté  en  avant,  presque  chassé  de  l'orbite;  de  plus, 
le  bord  antérieur  et  supérieur  de  l'orbite  proémine  beaucoup,  et  dé- 
passe la  partie  inférieure.  Enfin,  quelques  os  ayant  cédé  plus  facile- 
ment à  la  distension  générale,  il  se  forme  sur  différents  points  de  la 
circonférence  du  crâne,  notamment  à  la  région  frontale,  à  l'occiput 
et  à  la  partie  supérieure  de  la  tête,  des  tumeurs  distinctes  qui  déga- 
gent d'autant  la  cavité  crânienne  et  bornent  la  distension  générale  de 
la  tête.  Delpech  a  insisté  sur  ces  espèces  de  diverticulum  que  nous 
avons  cru  devoir  mentionner,  bien  que  Camper  les  ait  rapportées  au 
spina-bifida. 

Les  os  du  crâne  sont  ordinairement  amincis;  ils  ont  conservé  leur 
transparence,  et  ils  cèdent  sous  le  doigt  comme  s'ils  avaient  été  dé- 
pouillés de  leur  matière  calcaire.  Leur  forme,  la  disposition  rayonnée 
de  leurs  fibres,  démontrent,  suivant  Breschet,  que  cet  état  des  os  est 
plutôt  le  résultat  d'une  imperfection  de  l'osléose  que  d'un  ramollisse- 
ment morbide  de  leur  tissu  déjà  formé.  Dans  un  certain  nombre  de 
cas,  au  contraire,  leur  épaisseur  est  considérablement  accrue.  Cette 
épaisseur  résulte,  suivant  A.  Andral,  d'une  addition  de  substance 
spongieuse,  la  substance  compacte  ayant  disparu  ;  ce  qui  fait  que  ces 
os,  sous  un  volume  énorme,  ne  présentent  qu'un  poids  peu  considé- 
rable. Dans  tous  les  cas,  celte  hypertrophie  osseuse  a  été  considérée 
par  Breschet  et  par  Andral  comme  la  conséquence  de  la  résorption  du 
liquide  hydrocéphalique.  Mais  ces  deux  chirurgiens  expliquent  diffé- 
remment ce  phénomène.  Pour  Breschet,  les  molécules  nutritives  des- 
tinées à  l'encéphale  ou  à  la  sérosité  qui  le  remplace  seraient  mises  à 
profit  par  les  parois  osseuses,  lorsque  le  liquide  aqueux  aurait  été  ré- 
sorbé ou  serait  sorti  du  crâne,  par  une  cause  quelconque,  le  fœtus 
restant  encore  dans  le  sein  maternel.  Andral  pensait  qu'à  mesure  que 
la  résorption  s'opère,  il  tend  à  se  faire  un  vide  dans  le  crâne,  et  que 


Il  YDROGBl'HALIE.  'i'i  1 

pour  empêcher  ce  vide,  il  Paul,  ou  que  les  os  reviennent  sur  eux- 
mêmes,  ce  qui  n'est  point  admissible;  ou  que  de  nouvelles  douches  de 
matière  calcaire  se  déposent  à  leur  surface  interne.  Voilà  pourquoi  le 
crâne  des  hydrocéphales  conserve  la  même  forme  à  l'extérieur,  tandis 
que  ces  nouvelles  couches  accompagnent  le  cerveau  et  ramènent  la 
cavité  crânienne  à  ses  dimensions  normales. 

Les  bords  des  os  restent  éloignés  les  uns  des  autres  de  plusieurs 
pouces  ;  ils  sont  séparés  par  des  membranes  que  remplacent  plus 
tard,  si  le  sujet  devient  adulte,  des  os  wormiens  complémentaires.  Les 
lacunes  membraneuses  sont  d'ailleurs  comblées  en  môme  temps  par 
la  progression  marginale  de  l'ossification  des  os  du  crâne. 

En  terminant  ce  qui  a  trait  à  l'analomie  pathologique  de  l'hydro- 
céphalie, nous  devons  dire  qu'elle  coïncide  souvent  avec  d'autres 
vices  de  conformation,  tels  que  l'hydrorachis,  le  bec-de-lièvre,  la 
division  du  voile  du  palais,  l 'imperforation  de  l'anus,  le  pied  bot,  etc. 

Symptomatologie.  —  L'hydrocéphalie,  avons-nous  dit,  peut  exister 
avec  une  augmentation  ou  une  diminution  de  volume  du  crâne.  La 
maladie  offrant,  dans  les  deux,  des  particularités  importantes  au  point 
de  vue  des  symptômes,  nous  allons  les  étudier  séparément. 

1°  L'hydrocéphalie  avec  augmentation  du  volume  de  la  tête  est  le 
plus  souvent  congénitale  ;  elle  rend  l'accouchement  difficile,  quelque- 
fois même  impossible,  lorsque  l'accoucheur  n:a  pas  vidé  le  crâne  par 
une  ponction.  Si  la  tête  a  pu  franchir  le  bassin,  on  voit  que  l'augmen- 
tation du  volume  de  cette  dernière  est  plus  rapide  qu'elle  ne  devrait 
être  en  raison  de  la  croissance  ordinaire  du  corps.  Les  mères,  les  nour- 
rices, s'aperçoivent  qu'en  quelques  jours  les  coiffures  deviennent 
trop  étroites  et  que  les  enfants  laissent  tomber  leur  tête  devenue  trop 
lourde,  et  bientôt  on  est  frappé  de  la  saillie  du  front  et  des  bosses 
pariétales.  La  face  reste  étrangère  à  ce  développement  anormal  du 
crâne.  Elle  a  perdu  néanmoins  sa  forme  ovataire.  L'élargissement  du 
front  lui  donne  celle  d'un  triangle,  dont  la  base  correspond  aux  pau- 
pières et  le  sommet  au  menton.  Si  l'on  joint  à  cet  aspect  la  proémi- 
nence du  front,  la  saillie  des  yeux,  l'expression  d'hébétude  et  d'idiotie 
peinte  sur  le  visage,  on  aura  l'ensemble  des  caractères  du  faciès  hydro- 
céphalique.  Si  l'enfant  est  encore  très-jeune,  on  reconnaît,  en  palpant  le 
crâne,  que  les  fontanelles  sont  agrandies  et  les  sutures  disjointes,  et 
l'on  sent  à  leur  niveau  une  fluctuation  distincte.  En  comprimant  en  ces 
points  là  tête  du  malade,  on  détermine  de  l'assoupissement,  de  la  para- 
lysie, des  convulsions,  etc.,  les  signes  en  un  mot  d'une  compression 
du  cerveau.  Enfin  les  veines  du  cou  sont  très-apparentes  et  les  batte- 
ments des  artères  carotides  et  temporales  très-prononcés. 

Les  yeux  sont  larmoyants,  presque  toujours  ils  présentent  du  .stra- 
bisme ;  mais  leur  direction  varie  suivant  les  sujets.  Le  plus  souvent  ils 

NÉLATON.   —  PATH.   CHIR.  \\\,   —  Il  1 


6/l2  AKl'UCTIONS  1)K  LA  TKTJ£. 

sont  dirigés  eu  haut,  chez  d'autres  en  bas  ou  dans  d'autres  sens,  quel- 
quefois  enfin  ils  vacillent  dans  l'orbite.  Les  pupilles  se  dilatent  de  plue 
en  pins  à  mesure  que  la  compression  du  cerveau  augmente  ;  la  vue  s'af. 
Faiblit  graduellement,  elle  finit  môme  par  s'éteindre  ;  il  y  a  amaurose 
complète.  Chezquclques  sujets,  cependant,  la  vision  se  conserve  jusqu'à 
la  fin.  Suivant  Leubuscher,  on  observe  parfois  de  l'œdème  des  pau- 
pières inférieures  quand  l'hydrocéphalie  subit  une  augmentation 
rapide.  Le  nez  devient  clans  les  commencements  le  siège  d'un  picote- 
ment douloureux,  puis  la  pituitaire  se  dessèche,  l'odorat  est  perdu. 
Cœlis  l'aurait  vu  seulement  perverti  dans  quelques  cas,  et  ces  malades 
croyaient  sentir  l'odeur  de  fumier  ou  de  linge  brûlé.  L'ouïe  très-line, 
délicate  môme  dans  la  première  période,  diminue  peu  à  peu  et  s'éteint 
même  entièrement  comme  l'odorat  et  la  vue.  Le  goût  se  conserve  tou- 
jours plus  longtemps,  et  quelquefois  môme  jusqu'à  la  lin  de  la  vie. 
Quant  à  la  sensibilité  de  la  peau,  ce  n'est  qu'à  une  périodeassez  avan- 
cée de  la  maladie  qu'elle  s'affaiblit  notablement  à  l'instar  des  autres 
sensations. 

L'intelligence  se  conserve  et  même  quelquefois  se  trouve  accrue 
dans  les  premiers  temps,  alors 'que  le  cerveau  est  surexcité  et  que  la 
distension  facile  du  crâne  a  permis  au  liquide  de  s'accumuler,  sans 
comprimer  fortement  l'organe  et  le  désorganiser.  Mais  à  mesure  que 
la  maladie  fait  des  progrès,  l'intelligence  rétrograde  jusqu'à  l'idiotie. 
L'enfant  alors  répète  à  plusieurs  reprises,  d'une  voix  faible  et  aigûe,  la 
même  parole  sans  pouvoir  achever  sa  phrase,  il  a  oublié  les  mots  qu'il 
savait  articuler,  ou  bien  il  ne  sait  plus  les  prononcer.  Il  n'exprime  plus 
ni  besoins,  ni  sensations,  il  paraît  ne  rien  comprendre  à  ce  qui  se  passe 
autour  de  lui,  et  c'est  à  peine  si  à  la  fin  de  la  maladie  il  prononce  quel- 
ques syllabes  ou  quelques  sons  incompréhensibles. 

La  locomotion  est  compromise  de  bonne  heure.  Cependant  les  ma- 
lades, pendant  la  première  période,  peuvent  encore  se  tenir  debout, 
marcher  et  prendre  certaines  altitudes  ;  mais  bientôt  les  mouvements 
s'affaiblissent,  la  marche  et  la  station  sont  mal  assurées.  On  a  remarqué 
que  pour  marcher,  les  hydrocéphales  mettent  les  pieds  l'un  devant 
l'autre  en  croisant  les  jambes  et  en  tournant  la  pointe  des  pieds  en 
dedans,  ce  qui  les  fait  trébucher  et  tomber,  et  les  force  toujours  à 
chercher  un  point  d'appui  sur  les  corps  environnants.  Peu  à  peu  les 
mouvements  deviennent  incertains  et  très-faibles,  ils  sont  même  quel- 
quefois remplacés  par  des  convulsions,  et  le  malade  est  condamné  ù 
garder  le  décubitus  dorsal,  car  il  ne  peut  se  lever  ou  rester  assis  dans 
son  lit  sans  éprouver,  sous  l'influence  de  celte  position,  de  la  céphal- 
algie, des  vertiges,  des  convulsions,  des  vomissements. 

La  circulation  et  la  respiration  ne  sont  pas  troublées  pendant  un 
certain  temps;  mais  plus  tard  le  pouls  devient  faible,  irrégulier,  même 


HYDROGÉPiTALIJS.  6WS 

intermittent,  et  l'enfant  est  pris  de  dyspnée  cl  quelquefois  d'accès  d'é- 
touffement. 

La  digestion  reste  longtemps  intacte,  mais  bientôt,  par  suite  de  la 
paralysie,  gagne  les  muscles  de  la  vie  organique;  la  déglutition  est 
gônée,  rendue  même  impossible,  de  même  que  l'excrétion  des  fèces 
et  de  l'urine,  excepté  à  la  fin  de  la  vie  où  le  malade  rend  involon- 
tairement ses  matières  excrémentiticllcs.  D'autre  pari,  beaucoup  de 
malades  ont  un  appétit  vorace  et  semblent,  sauf  une  constipation  or- 
dinaire, bien  digérer.  Cependant  la  nutrition  paraît  en  souffrance;  il 
y  a  de  l'amaigrissement,  les  muscles  s'atrophient,  l'exhalation  cuta- 
née ne  se  fait  plus,  la  peau  reste  sèche  et  terreuse.  Il  y  a,  dit  Cœlis, 
un  écoulement  abondant  de  salive  par  la  bouche  qui  reste  presque 
toujours  béante.  Les  dents  jaunissent,  se  carient  très-promptement; 
ou  trouve  un  sédiment  blanchâtre  dans  les  urines,  l'appétit  lui-même 
diminue;  le  marasme  augmente,  l'a  calorification  s'éteint,  et  la  mort 
survient  pendant  le  coma  ou  au  milieu  de  convulsions,  alors  que 
le  malade  est  réduit  depuis  longtemps  déjà  à  une  espèce  de  vie 
végétative. 

2e  Lorsque  l'hydrocéphalie  coïncide  avec  une  tête  dont  les  dimen- 
sions ne  dépassent  pas  celles  de  l'état  normal,  Breschct  dit  que  l'af- 
fection est  toujours  congénitale,  et  que  le  plus  souvent,  quand  l'accou- 
chement a  été  prompt  et  facile,  les  enfants  naissent  avec  les  fontanelles 
fermées  et  les  sutures  ossifiées.  La  mort  survient  dans  le  plus  grand 
nombre  des  cas  au  moment  même  de  la  naissance,  et  dans  les  autres, 
elle  survient  avant  la  fin  de  la  première  année.  «La  tête  de  ces  petits 
sujets,  dit  encore  Breschet,  est  constamment  pointue  sur  son  sommet, 
déprimée  sur  les  parties  latérales  vers  les  régions  auriculaires;  le  front 
est  aussi  aplati  et  la  tête  couverte  de  cheveux  épais  ;  les  yeux  sont 
dans  une  rotation  convulsive  continuelle,  insensibles  à  la  lumière. 
J'en  ai  vu  qui  exécutaient  incessamment  un  mouvement  de  flexion 
et  d'extension  de  la  tête,  ou  un  mouvement  de  droite  à  gauche.  Ces  hy- 
drocéphales à  petites  têtes  tombent  dans  une  espèce  de  coma  ou  d'é- 
tourdissement  lorsqu'on  les  secoue  ou  lorsqu'ils  font  un  mouvement 
fort  et  brusque  de  la  tête,  etc.  »  Les  autres  symptômes  sont  identique- 
ment les  mêmes  que  dans  le  cas  précédent. 

Lorsque  l'hydrocéphalie  se  développe  clans  un  temps  plus  ou  moins 
éloigné  de  la  naissance,  les  premiers  symptômes  qui  l'annoncent  sont 
difficiles  à  saisir  et  d'une  signification  d'ailleurs  fort  insidieuse.  D'abord 
le  malade  est  pris  d'une  douleur  de  tête  plus  ou  moins  vive,  tantôt  vague 
tantôt  fixe;  bientôt  survient  de  l'assoupissement,  de  la  vacillation  des 
mouvements  volontaires,  des  convulsions,  de  la  paralysie  avec  troubles 
des  sens  et  perte  plus  ou  moins  complète  de  l'intelligence,  etc.;  enfin 
tous  les  signes  que  nous  avons  énumérés  plus  haut,  et  qui  sont  l'indice 


(>M  A1TKCTI0NS  DJi  LA  TKTK. 

d'une  compression  do  la  masse  encéphalique.  Généralement,  dans  ce 
cas,  les  sutures  en  voie  d'ossification  cèdent  et  se  meuvent  sous  la 
pression  excentrique  du  liquide. 

Diagnostic.  — Le  diagnostic  de  l'hydrocéphalie  est  en  général  facile 
lorsqu'il  y  a  augmentation  du  volume  de  la  tête. 

L'hypertrophie  du  cerveau  est  une  maladie  si  différente  et  d'ailleur6 
si  rare,  que  nous  ne  croyons  pas  devoir  chercher  à  établir  ici  les 
caractères  différentiels  de  ces  deux  affections. 

Nous  verrons  un  peu  plus  loin  qu'il  est  également  impossible  de 
confondre  l'hydrocéphalie  avec  les  tumeurs  sanguines  des  nouveau-nés. 

Enfin  lltlliet  et  M.  Barlhcz  considèrent  une  erreur  comme  possible 
dans  les  cas  de  rachitisme  des  os  du  crâne.  Ils  donnent  connue 
signes  distinctifs  :  1"  l'existence  de  signes  de  rachitisme  dans  d'au- 
tres parties  du  corps;  2°  le  développement  non  uniforme  de  la  tête. 
On  dirait,  en  effet,  que  les  bosses  aplaties  ont  été  surajoutées,  à  la  partie 
moyenne  des  os,  et  le  doigt  promené  à  la  surface  du  crâne  sent  facile- 
ment l'endroil  où  l'os  commence  à  s'épaissir.  Le  premier  de  ces  carac- 
tères est  excellent.  Nous  avons  vu,  en  effet,  que  l'affection  rachitique 
débutait  toujours  par  les  membres  et  par  les  os  des  parties  les  plus 
inférieures  de  ces  membres.  Cette  règle,  établie  par  M.  J.  Guérin, 
n'a  rencontré  que  de  très-rares  exceptions.  Uuant  au  deuxième  carac- 
tère, il  n'a  pas  la  môme  valeur  que  le  précédent.  Nous  avons  vu,  en 
effet,  que  souvent  le  crâne  ne  se  développait  pas  d'une  manière  régu- 
lière, que  son  agrandissement  était  ordinairement  subordonné  au 
degré  de  résistance,  et  que  celle-ci  variait  suivant  les  différents  points 
du  môme  os.  Un  autre  signe  d'une  grande  importance  nous  est  fourni 
par  l'examen  opbthalmoscopique.  M.  Bouchut  qui,  comme  on  sait, 
applique  cet  examen  au  diagnostic  de  la  plupart  des  affections  céré- 
brales, rapporte  un  certain  nombre  de  cas  dan  lesquels  il  a  pu  facile- 
ment par  ce  moyen  diagnostiquer  l'hydrocéphalie.  Fn  effet,  on  observe 
à  l'ophthalmoscope,  dans  cette  affection,  soit  le  développement  des  di- 
latations veineuses  de  la  réLine,  que  M.  Bouchut  attribue  à  la  compres- 
sion produite  sur  le  cerveau,  et  par  suite  sur  les  sinus  et  les  veines 
méningées  par  l'épanchement  intracrânien,  soit  l'atrophie  plus  ou 
moins  complète  ou  totale  du  nerf  optique  qui,  selon  cet  auteur,  résul- 
terait encore  de  la  compression  des  couches  et  des  nerfs  optiques  par 
le  liquide  épanché.  Or  ces  lésions  ne  se  rencontrent  jamais  dans  le 
rachitisme  avec  développement  exagéré  du  crâne,  complication  qui  a 
souvent  donné  lieu  à  des  erreurs  de  diagnostic.  Dans  le  rachitisme,  le 
fond  de  l'œil  reste  toujours  normal. 

11  est  une  dernière  question  à  se  poser  relativement  au  diagnostic, 
et  celle-ci  a  de  l'importance  surtout  au  point  de  vue  obstétrical. 
Peut-on  reconnaître  si  un  enfant  encore  dans  le  sein  de  sa  mère  est  ou 


HYDROCÉPHALIE.  6i|5 

n'est  pas  hydrocéphale?  Nous  croyons  que  Feiler  a  Lrop  favorable- 
ment présumé  de  ses  moyens  diagnostiques  lorsqu'il  a  avancé  que 
cette  distinction  était  facile  (4),  et  nous  sommes  de  l'avis  de  Coulis,  à 
savoir,  qu'on  pourra  tout  au  plus  redouter  l'affection  clans  les  cas  où 
la  mère  aurait  eu  déjà  plusieurs  enfants  nés  hydrocéphales,  et  lors- 
que dans  la  famille  il  y  a  eu  des  grossesses  suivies  du  même  résultat, 
et  que  d'ailleurs  la  mère  ou  le  père,  ou  tous  les  deux  en  même  temps, 
se  trouveront  dans  les  conditions  que  nous  indiquerons  en  traitant  de 
l'étiologie.  Hors  de  là,  tout  n'est  que  présomption,  sauf  parfois  au 
moment  même  de  l'accouchement,  où  Ton  peut  s'assurer  directement 
des  causes  qui  rendent  l'accouchement  difficile,  et,  clans  certains  cas, 
reconnaître  l'hydrocéphalie. 

Les  difficultés  auxquelles  le  diagnostic  de  l'hydrocéphalie  peut 
donner  lieu  au  moment  de  l'accouchement,  varient  selon  . qu'on  a 
affaire  à  une  présentation  par  l'extrémité  céphalique  ou  à  une  présen- 
tation par  l'extrémité  pelvienne.  Dans  le  premier  cas,  le  toucher,  en 
parvenant  jusqu'au  détroit  supérieur,  fait  sentir  une  poche  fluctuante 
qui  se  fend  pendant  la  contraction  et  qu'on  peut  confondre  avec  la 
poche  des  eaux.  Mais  un  examen  plus  attentif  ne  tarde  pas  à  faire  sentir, 
sur  une  espèce  de  sac  membraneux,  des  plaques  osseuses  minces, 
irrégulièrement  disséminées.  Ces  signes  feront  reconnaître  la  véritable 
cause  de  la  difficulté  de  l'engagement  et  devront  faire  éliminer  l'idée  d'un 
vice  de  conformation  du  bassin  ou  d'une  présentation  du  tronc.  Dans 
le  second  cas,  le  dégagement  du  tronc  se  fait  facilement,  mais  la  tête 
est  retenue.  Or,  comme  l'hydrocéphalie  est  relativement  un  fait  rare, 
on  pensera  bien  plutôt  que  le  col  est  rétracté,  que  la  tête  est  accrochée 
au  détroit  supérieur  ou  que  l'occiput  est  tourné  en  arrière,  et  l'on  sera 
tenté  de  redoubler  d'efforts  pour  terminer  l'accouchement,  tandis  qu'il 
suffit  alors  d'introduire  la  main  pour  reconnaître  l'hydrocéphalie  et  de 
pratiquer  une  simple  ponction.  Toutefois,  le  défaut  de  diagnostic 
n'empêche  pas  toujours  la  terminaison  heureuse  de  l'accouchemenl, 

(1)  u  L'appréciation  du  volume  de  la  tête  du  fœtus,  dit  Dugès,  est  très-difficile  ;  il  n'en 
est  pas  d'une,  tête  enfermée  dans  les  organes  de  la  mère  comme  d'une  tête  sèche  et  qu'on 
manie  en  toute  liberté.  Le  moyen  qui  fournit  les  meilleures  indications  est  le  doigt  in- 
troduit dans  le  vagin;  mais  les  personnes  peu  exercées  doivent  y  prendre  garde  :  celui 
qui  ne  connaît  que  de  vue  la  tête  du  fœtus  ne  peut  se  ligurer  que  celle  donl  il  parcourt 
la  surface  dans  le  bassin  de  la  mère  ne  soit  que  d'une  grandeur  ordinaire,  elle  lui  paraît 
toujours  immense.  L'exercice  dissipe  aisément  celte  illusion  et  un  doigt  expérimenté  est 
le  meilleur  appréciateur  des  dimensions  de  la  tête  et  du  bassin  :  non-seulement  en  effet, 
il  peut  parcourir  la  première,  mais  il  peut  la  comparer  à  la  circonférence  du  détroit 
supérieur,  juger  combien  elle  remplit  l'excavation,  combien  elle  presse  sur  les  parois,  etc.. 
Or,  c'est  surtout  de  ces  dimensions  proportionnelles  que  l'on  peut  tirer  des  conséquences 
pratiques.  » 


646  AFFECTIONS  W.  LA  TÊTE. 

el  les  efforts  répétés  ont,  dans  hou  nombre  de  cas,  amené  on  résultat, 
Voici  alors  ce  qui  peut  avoir  lieu:  ou  bien,  sous  l'influence  de  ces 
tractions,  le  liquide  passe  de  l'intérieur  du  crâne  sous  le  cuir  chevelu, 
à  la  laveur  de  quelque  éraillure  sur  le  trajet  des  sutures  ou  des  fon- 
tanelles, ou  de  quelque  fracture  des  plaques  osseuses,  la  tête  de  l'en* 
faut  devient  alors  molle,  allongée,  déprcssible  ;  ou,  la  peau  éclatant, 
le  liquide  s'épanche  au  dehors  ;  ou  bien,  ces  tractions  répétées  amè- 
nent l'écartement  de  quelques  vertèbres  cervicales  et  le  liquide  passe 
dans  le  tissu  cellulaire  du  cou,  de  la  poitrine,  parfois  môme  de  toui 
le  corps.  Enfin  dans  un  cas  appartenant  à  M.  Depaul,  le  liquide  avail 
été  refoulé  dans  la  cavité  pleurale  (Depaul,  Gaz.  dus  kôp.,  1873). 
D'ailleurs  ces  tractions  violentes  pouvant  déterminer  des  accidents 
fetcheux  pour  la  femme,  il  y  aura  toujours  avantage  à  diagnostiquer 
que  le  crâne  de  l'enfant  est  hydrocéphale,  et  au  besoin,  pour  s'en 
convaincre,  de  recourir  à  la  ponction  qui,  en  même  temps,,  servira  à 
faciliter  l'accouchement. 

De  nos  jours,  M.  Blot  a  proposé' d'appliquer  l'auscultation  au  dia- 
gnostic de  l'hydrocéphalie  au  début  du  travail.  «Deux  fois,  dit  cet 
habile  praticien,  dans  des  cas  d'hydrocéphales  assez  volumineuses 
pour  meLtre  obstacle  à  l'engagement  de  la  tête  au  détroit  supérieur, 
j'ai  constaté  que  le  maximum  d'intensité  des  bruits  du  cœur  fœtal  ré- 
pondait à  un  point  très-élevé  de  l'abdomen  :  une  fois  au  niveau  de 
l'ombilic,  une  autre' fois  un  peu  au-dessous  de  ce  point,  c'est-à- 
dire  à  la  hauteur  à  laquelle  on  le  perçoit  d'ordinaire  dans  les  pré- 
sentations de  l'extrémité  pelvienne.  En  môme  temps  le  toucher 
faisait  reconnaître  les  signes  d'une  présentation  de  l'extrémité  cépha- 
lique.  » 

Lorsque  l'hydrocéphalie  s'est  développée  sans  augmenter  le  volume 
du  crâne,  on  n'a  pour  s'éclairer  que  les  signes  qui  ont  été  énumérés 
plus  haut. 

Étiologie.  —  L'hydrocéphalie  peut  être  congénitale  ou  acquise.  La 
première,  bien  que  plus  fréquente,  est  encore  une  affection  rare. 
Mme  Lachapelle  ne  l'a  rencontrée  que  15  fois  sur  43  555  accouchements; 
elle  est  le  plus  souvent  liée  à  des  vices  de  conformation  des  organes 
contenus  dans  la  cavité  crânienne.  Dans  d'autres  circonstances,  on 
l'a  attribuée  à  cet  afflux  considérable  de  sang  vers  la  tête  sous  l'in- 
fluence de  l'activité  perpétuelle  dont  elle  est  le  centre.  Cet  afflux  esl 
favorisé  par  la  faible  résistance  des  os  du  crâne,  la  laxilé  des  mé- 
ninges, leur  vascularité  et  celle  du  cerveau  lui-même.  A  ces  causes 
anatomiques  et  physiologiques,  il  faut  en  joindre  un  certain  nombre 
d'autres  qui  seront  bientôt  indiquées. 

L'hydrocéphalie  chronique  acquise  a  été  considérée  par  Billard 
comme  la  terminaison  constante  d'une  hydrocéphalie  aiguë.  Celle 


tonmoeÊPiiALPE 

Ôptnion  n'a  poinL  cours  dans  la  science.  Elle  a  peut-être  quelque 
chose  de  vrai  pour  les  cas  où  le  liquide  siège  dans  la  cavité  arachnoï- 
dienne,  car  on  a  quelquefois  trouvé  des  traces  d'une  méningite  chro- 
nique ;  mais  il  n'est  pas  démontré  qu'une  hydrocéphalie  aiguë  puisse 
passer  a  l'état  chronique  lorsqu'elle  a  pour  point  de  départ  la  cavité 
ventriculaire. 

Parmi  les  autres  causes  pathologiques  capables  de  donner  lieu  à 
l'hydrocéphalie,  nous  mentionnerons  les  violences  extérieures,  soit 
pendant  la  parturition,  soit  après  la  naissance  ;  le  ramollissement 
cérébral,  les  tumeurs  hydatiques  et  les  masses  tuberculeuses.  Ces 
causes  agissent,  soit  d'une  manière  vitale,  en  augmentant  l'exhalation 
séreuse,  soit  en  gênant  mécaniquement  le  cours  du  sang.  Barrier, 
après  quelques  autres  auteurs,  a  surtout  insisté  sur  ce  dernier  mode 
d'action,  dans  lequel  rentre  l'oblitération  des  sinus,  dont  il  rapporte 
plusieurs  exemples.  On  a  cité  encore  l'entortillement  du  cordon 
autour  du  cou  de  l'enfant,  les  différentes  inflammations  des  organes 
abdominaux,  la  mauvaise  nourriture,  les  excitants,  surtout  les  spiri- 
tueux (obs.  de  Brown  et  de  Cœlis),  les  purgatifs  donnés  aux  nouveau- 
nés,  la  compression  du  corps  et  particulièrement  de  l'abdomen  par 
les  corsets  trop  serrés  de  la  mère  pendant  la  grossesse,  et  par  le 
maillot  après  la  naissance.  On  a  remarqué,  en  effet,  que  parmi  les 
femmes  qui  ont  donné  le  jour  à  des  enfants  hydrocéphales,  les  filles- 
mères  sont  de  toutes  les  plus  nombreuses,  soit  qu'il  faille  l'attribuer 
aux  moyens  de  compression  qu'elles  emploient  pour  cacher  leur 
grossesse,  soit  qu'elles  éprouvent,  plus  que  les  autres  femmes,  des 
terreurs,  des  chagrins,  des  passions  auxquelles  on  a  cru  devoir  attri- 
buer une  part  dans  la  production  de  l'hydrocéphalie.  Nous  ajoute- 
rons qu'on  a  indiqué  encore  parmi  les  causes  les  maladies  de  la  mère 
pendant  sa  grossesse,  sa  débilité  par  suite  de  l'âge  ou  d'affections 
antérieures.  Enfin,  il  est  impossible  de  méconnaître  chez  certaines 
femmes  une  disposition  innée  qui  nous  est  inexpliquée,  mais  qui  n'en 
est  pas  moins  réelle  puisque  ces  femmes  n'ont  donné  le  jour  qu'à  des 
enfants  hydrocéphales.  C'est  ainsi  que  Frank  cite  le  cas  d'une  femme 
qui  accoucha  sept  fois  et  qui  constamment  mit  au  monde  un  enfant 
hydrocéphale.  Underwod  et  Armstrong  ont  rapporté  des  cas  iden- 
tiques. 

L'hydrocéphalie  a  été  placée  au  nombre  des  lésions  causées  par  la 
syphilis  héréditaire.  Cette  opinion  a  surtout  été  soutenue  parThom, 
Haase,  Osiander,  Rayer,  MM.  de  Méric,  Gros  et  Lancercaux,  et  elle 
s'appuie  volontiers  sur  des  observations  où  l'on  voit  en  effet  la  pro- 
duction d'enfants  hydrocéphales  aller  en  diminuant,  comme  si  la 
cause  d'où  elle  dérive  allait  en  s'affaiblissant. 

Du  côté  du  père,  on 'a  signalé  la  vieillesse,  les  habitudes  d'ébriété, 


(i/|H  AFFECTIONS  nr.  i.a  tétk. 

les  excès  «lu  tous  genres,  etc.;  mais  on  n'a  pas  encore  démontré  d'une 
naanière  certaine  l'influence  de  ces  conditions  paternelles  sur  la  pro. 
duction  de  l'hydrocéphalie,  et  les  seules  influences  posilives  à  invo- 
quer sont  :  les  vices  de  conformation,  un  arrêt  tic  dévcloppemenl  du 
cerveau,  une  épendymite  ou  inflammation  lente  de  la  membrane 
ventriculaire,  la  compression  ou  l'oblitération  des  veines  et  des 
canaux  veineux,  et  enfin  le  crélinisme  chez  les  ascendants  ou  les  col- 
latéraux. 

Piionostic  et  terminaison.  —  L'hydrocéphalie  est  une  maladie 
presque  constamment  mortelle.  Lorsqu'elle  est  congénitale,  les  sujets 
succombent  le  plus  ordinairement  dans  le  sein  maternel  au  moment 
de  l'accouchement  ou  peu  de  temps  après  la  naissance.  Sur  60  cas  où 
l'hydrocéphalie  s'était  développée  chez  le  fœtus  pendant  la  vie  intra- 
utérine,  M.  Chassinat  a  trouvé  M  morts  durant  le  travail  ou  même 
avant  l'apparition  des  douleurs,  c'est-à-dire  plus  des  deux  tiers.  Des 
lû  survivants,  7  ont  à  peine  vécu  quatre  mois  et  quelques  jours,  et 
k  une  seule  année.  On  a  cependant  quelques  exemples  d'hydrocéphales 
qui  sont  arrivés  à  un  âge  assez  avancé,  mais  ces  exemples  sont  rares, 
ils  ne  sont  possibles  qu'autant  que  le  liquide  est  peu  abondant  et  siège 
dans  la  cavité  arachnoïdienne.  L'empressement  avec  lequel  on  publie 
les  cas  où  la  vie  s'est  prolongée  jusqu'à  cinquante  ans  et  au  delà, 
montre  assez  combien  ils  sont  exceptionnels.  On  a  encore  parlé  de 
disparition  de  l'hydrocéphalie  à  la  suite  de  crises  salutaires,  après 
une  diarrhée,  ou  des  sueurs  copieuses,  après  le  retour  ou  le  dévelop- 
pement d'éruptions  cutanées.  On  a  cité  des  cas  où  le  liquide  se  fait 
jour  au  dehors,  soit  spontanément,  soit  à  la  suite  d'une  violence  Irau- 
ma tique;  on  l'a  vu  encore  s'infiltrer  sous  les  téguments,  s'écouler  par 
le  nez,  et  Hafling  (Casper's  Woc/wnschrijt)  cite  des  guérisons  qui  se 
sont  maintenues  pendant  assez  longtemps  ;  mais  ce  sont  des  cas 
extrêmement  rares,  et  qui  ne  sauraient  prévaloir  sur  la  règle  géné- 
rale que  nous  avons  exprimée.  D'ailleurs  pes  guérisons,  lorsqu'elles 
surviennent,  ne  sont  pas  toujours  parfaites;  il  reste  dans  l'exercice  des 
fonctions  cérébrales  des  troubles  qui  persistent  quelquefois  toute  la 
vie.  L'hydrocéphalie  acquise  est  plus  rapidement  mortelle  que  l'hy- 
drocéphalie congénitale.  La  première,  en  effet,  renconlre  dans  l'ossi- 
fication du  crâne  une  grande  résistance  à  son  développement,  et  pro- 
duit  ordinairement  une  compression   très-forte  sur  le  cerveau. 
Ajoutons,  en  terminant,  que  ce  n'est  pas  toujours  par  l'effet  de  celle 
compression  que  succombent  les  individus  hydrocéphales.  Ils  meurent 
souvent  de  fièvre  hectique,  et  plus  souvent  encore  peut-être,  s'il  faut 
en  croire  Cœlis,  d'une  hydrocéphalie  aiguë  dont  les  symptômes  vien- 
nent s'ajouter  ultérieurement  à  ceux  de  l'hydrocéphalie  chronique  et 
hâtent  l'issue  funesle.  Mais,  louies  choses-  égales,  la  marche  des 


HYDROCÉPHALIE.  649 

accidents  est  d'autant  plus  rapide  que  la  tôte  est  moins  volumineuse. 

Traitement.  —  L'indication  qui  se  présente  naturellement,  c'est  de 
faire  disparaître  le  liquide  et  de  s'opposer  à  sa  reproduction.  Pourcela, 
on  a  conseillé  une  foule  de  moyens,  que  nous  diviserons  en  moyens 
médicaux  et  en  moyens  chirurgicaux. 

1°  Les  moyens  médicaux  sont  les  mômes  que  ceux  qu'on  dirige  contre 
les  autres  hydropisies.  Ainsi  on  ayante  les  diurétiques,  les  sudorifiques, 
les  narcotiques,  les  toniques  amers,  les  purgatifs,  et,  parmi  ces  der- 
niers, on  a  surtout  préconisé  le  calomel,  auquel  Cœlis  associait  les 
frictions  mercurielles  sur  le  crâne,  préalablement  rasé,  ou  sur  d'autres 
parties  du  corps,  en  môme  lemps  qu'il  faisait  prendre  au  malade  des 
bains  alcalins,  des  toniques  à  l'intérieur,  et  qu'il  exerçait  une  puis- 
sante révulsion  sur  les  extrémités  inférieures  en  établissant  plusieurs 
vésicatoires.  Un  médecin  anglais,  W.  Reid  Clarney,  est  de  tous  les  pra- 
ticiens celui  qui  a  le  plus  vivement  recommandé  le  protochlorure  de 
mercure  qu'il  administre  à  très-haute  dose,  20  ou  25  cenligr. ,  à  prendre 
toutes  les  4  ou  5  heures,  la  nuit  et  le  jour,  jusqu'à  ce  que  les  gencives 
s'affectent  et  que  les  intestins  et  les  reins  sécrètent  abondamment.  Il 
ne  néglige  pas  pour  cela  les  évacuations  sanguines  locales,  ni  l'applica- 
tion de  vésicatoires  et  de  sinapism'es.  Par  cette  méthode,  Reid  Glamey 
aurait  obtenu  des  succès  nombreux;  mais  ces  résultats  auraient  besoin 
d'être  vérifiés.  Enfin  quelques  médecins,  considérant  l'hydrocéphalie 
comme  souvent  liée  à  la  diathèse  scrofuleuse  et  au  rachitisme,  ont 
employé  les  préparations  iodées,  et  disent  en  avoir  retiré  quelques 
succès. 

2°  Moyens  chirurgicaux.  Nous  passerons  rapidement  sur  les  moyens 
locaux,  qu'il  suffit  en  effet  de  mentionner  pour  en  comprendre  le  mode 
d'application,  tels  que  les  fomentations  aromatiques  ou  spiritueuses 
sur  la  téte,  les  ventouses  scarifiées,  les  irritants  énergiques  ou  les  larges 
vésitoires,  les  cautérisations  avec  potasse,  pâte  de  Vienne,  moxa  ou 
fer  incandescent,  etc.  En  usant  de  ces  moyens  avec  insistance  et  vi- 
gueur, on  pourrait  peut-être  arrêter  les  progrès  de  cette  maladie,  sinon 
la  guérir  entièrement.  Ils  méritent  donc  d'être  conseillés. 

Nous  croyons,  avec  Jadioux,  que  la  compression  qu'on  a  proposé  de 
faire  à  l'aide  de  bandelettes  emplastiques,  doit  élre  rejetée  du  traite- 
ment de  l'hydrocéphalie,  comme  étant  toujours  ou  nuisible  ou  insuf- 
fisante. 

Malgré  l'opposition  bien  formelle  de  Delpech  et  Boyer,  malgré  les 
insuccès  de  Dupuytren  et  de  Breschet,  la  ponction  a  été  pratiquée  un 
assez  bon  nombre  de  fois  :  presque  toujours  les  malades  ont  succombé. 
Cette  méthode  devrait  être  exclue  à  jamais,  si  l'on  ne  comptait  quel- 
ques cas  de  succès  incontestables.  Après  avoir  passé  en  revue  un  grand 
nombre  d'opérations  de  ce  genre  pratiquées  dans  des  cas  pareils.  Mal- 


050  AFFECTIONS  DU  HACHIS  ET  DE  I.A  MOELLE. 

gaigne  esl  arrivé  à  cette  conclusion,  que  l;i  ponction  peut  ôtretentéei 
1»  Quand  le  sujet  a  moins  de  trois  à  quatre  mois,  lors  même  que 

l'hydrocéphalie  paraîtrait  stationnaire  ; 
2°  Au  delà  de,  quatre  mois,  cl  sans  autre  limite  que  l'ossification  du 

crâne,  lorsque  l'hydrocéphalie  s'accroît  sensiblement  et  menace  ainsi 

la  vie  générale  ou  la  vie  de  relation  de  l'individu.  {Bulletin  de  thérapeur. 

tique,  1840.) 

Bruns  a  encore  restreint  le  champ  des  indications  de  l'opération. 
Suivant  lui,  elle  ne  doit  être  pratiquée  que  dans  les  hydrocéphalies  con- 
sidérables, lorsque  les  fontanelles  et  les  sutures  sont  largement  ou- 
vertes, lorsque  les  os  du  crâne  sont  libres  cl  mobiles,  lorsque1  l'enfanl 
sain,  bien  nourri,  non  paralysé,  présente  un  développement  physique 
et  intellectuel  à  peu  près  en  rapport  avec  son  âge,  lorsqu'enftn  l'hy- 
dropisie  subit  une  augmentation  continuelle. 

Dans  le  cas  où  l'on  se  déciderait  à  pratiquer  la  ponction,  celle-ci  de- 
vrait porter  sur  la  fontanelle  antérieure,  un  peu  en  dehors  de  la  ligne 
médiane,  de  crainte  de  blesser  le  sinus  longitudinal  supérieur. 

ARTICLE  IX. 

HYDRORACHIS  (SI'INA  BIFIDA)  (1). 

Vhydrorachis,  comme  l'indique  ce  nom,  consiste  dans  l'accumula- 
tion d'un  liquide  séreux  dans  le  canal  rachidien. 

Lorsque  le  canal  qui  résulte  de  la  superposition  des  vertèbres  se 
trouve  fermé  par  suite  de  la  soudure  de  leurs  arcs  postérieurs,  l'ac- 
cumulation dont  nous  parlons  reste  enfermée  dans  ce  canal  ;  'alors 
l'affection  est  tout  à  fait  simple,  et  comme  elle  ne  donne  lieu  à 
aucune  considération  chirurgicale,  nous  nous  en  tiendrons  à  cette 
mention.  Mais  lorsque  les  vertèbres  présentent  le  vice  de  conformation 
qu'on  a  appelé  spina  bîfida  et  qui  consiste  dans  l'écartement  ou  dans 
l'absence  d'une  ou  de  plusieurs  lames,  le  liquide,  refoulant  alors  les 
membranes  de  la  moelle  à. travers  l'ouverture  du  rachis,  vient  faire 
hernie  à  l'extérieur  et  donne  lieu  à  une  ou  plusieurs  tumeurs  séreuses, 
dont  l'histoire  appartient  à  la  pathologie  externe.  C'est  donc  l'hydro- 
rachis  avec  spina  bifida  que  nous  allons  étudier  dans  cet  article  ;  nous 
devons  en  prévenir  le  lecteur,  parce  qu'il  nous  arrivera  d'employer 
indifféremment  l'une  ou  l'autre  de  ces  dénominations. 

(1)  Les  raisons  qui  nous  ont  déterminé  à  traiter  des  affections  traumatiques  «le  la 
moelle  épinière  après  celle  de  la  tète  nous  engagent  à  présenter  l'histoire  de  l'hylro- 
rachis  après  celle  de  l'hydrocéphalie 


UYDROR-ACUIS,  651 

Il  est  bon  de  noter  d'ailleurs,  que  de  ces  deux  dénominations,  aucune 
n'esl  excellente  :  celle  de  spina  biflda  tend  en  effet  à  l'aire  croire  que 
c'est  toujours  la  partie  voisine  des  apophyses  épineuses  qui  es!  divisée, 
ou  plutôt  non  réunie;  or,  MM.  Dcpaul  et  Houël  ont  présenté  à  la  So- 
ciété  anatomique,  l'un  un  spina  biflda  à  la  t'ois  antérieur  et  postérieur, 
l'autre  un  spina  biflda  latéral.  Bryand,  Vulpian,  Wept'iM',  Saltzmann, 
Comerarius  et  Fleischmann  citent  des  cas  analogues. 

Ktiûlogie. — L'hydrorachis  avec  spina  bifidu  esl  toujours  congéni- 
tale ;  mais  est-elle  la  conséquence  du  vice  de  conformation  de  la 
colonne,  ou  bien,  la  tumeur  aqueuse  s'étant  déjà  constituée,  comme 
le  veut  M.  Virchow,  sous  l'influence  d'un  processus  irritalif,  les  lames 
vertébrales  correspondantes  n'ont-clles  pu  se  souder  et  compléter  les 
arcs  postérieurs?  En  d'autres  termes,  laquelle  de  ces  deux  affections 
est  primitive,  de  l'hydrorachis  ou  du  spina  biflda?  Hoffmann  cite  le 
cas  d'un  enfant  venu  au  monde  très-sain,  et  auquel  il  survint  peu  de 
jours  après  un  spina  biflda.  Richard  rapporte  un  cas  analogue  et  Lancisi 
dit  qu'il  se  produisit  un  spina  biflda  au  coccyx  d'un  enfant  âgé  de  cinq 
ans  et  qui  était  hydrocéphale.  Néanmoins  la  queslion  est  encore  en 
litige;  mais  il  reste  établi  malgré  l'avis  de  Geoffroy  Saint-Hilaire  [Téra- 
tologie, tome  I,  page  614)  que  l'une  des  deux  affections  accompagne 
nécessairement  l'autre. 

Nous  avons  dit  que  l'hydrorachis  avec  spina  bifida  est  toujours  con- 
génitale ;  nous  devons  faire  cependant  une  exception  en  faveur  d'une 
observation  d'hydrorachis  accidentelle  rapportée  par  Genga  (Morgagni, 
Ep.  12).  Cette  exception,  au  reste,  est  la  seule  qui  soit  à  faire,  si  tant 
est  même  qu'elle  mérite  d'être  faite.  Cependant  on  conçoit,  à  la  rigueur, 
la  possibilité  d'unetumeur  rachidienne  par  suite  delà  destruction  d'une 
ou  de  plusieurs  lames  vertébrales  ou  de  leurs  ligaments,  carie  fait  s'est 
produit  dans  les  expériences  à  l'aide  desquelles  on  a  cherché  à  con- 
stater l'existence  d'un  liquide  dans  l'arachnoïde  spinale.  Voici  ce  qu'on 
lit,  en  effet,  dans  VAnatomie  descriptive  de  M.  Cruveilhier  : 

«Si,  sur  un  animal  vivant,  sur  un  chien  par  exemple,  vous  divisez 
les  muscles  cervicaux  postérieurs  à  leur  insertion  occipitale,  vous  ar- 
riverez7 sur  le  ligament  occipito-atloïdien  postérieur.  Le  sang  bien  ab- 
»stergé,  entamez  ce  ligament  couche  par  couche  et  en  dédolant.  A 
-peine  l'avez  vous  divisé  dans  toute  son  épaisseur,  qu'une  petite  hernie 
naqueuse  apparaît:  c'est  le  feuillet  arachnoïdien  viscéral  que  soulève 
»le  flot  du  liquide.  »  (4e  vol.,  p.  194,  2e  édit.) 

Quoi  qu'il  en  soit,  l'hydrorachis  est  peut-être,  après  le  pied  bol, 
l'affection  congénitale  la  plus  fréquente  que  présente  le  squelette.  Sur 
132  enfants  nés  dans  une  période  de  cinq  ans  avec  des  vices  de  con- 
formation différents,  22  étaient  affectés  d'hydrorachis  (Chaussier),  Bil- 
lard en  a  observé  7  en  un  an  à  l'hospice  des  Enfants  Trouvés. 


< 


<).V2  AFFECTIONS  DU  HACHIS  ET  DE  LA  MOELLE. 

L'étiologie  du  spina  biflda,  comme  celle  des  autres  vices  de  con- 
formation, est  encore  fort  obscure,  malgré  les  travaux  nombreux 
dont  cette  partie  de  la  science  a  été"  l'objet.  Cependant  il  est  des  in- 
fluences plus  particulières  sur  lesquelles  insistent  les  auteurs.  Ainsi 
Acrelle  pense  que  l'hydroracbis  est  toujours  consécutive  à  l'hydrocé- 
phalie. Cette  proposition  peut  être  vraie  dans  quelques  cas,  et  nous 
en  avons  nous-môme  donné  plus  haut  un  exemple  dans  la  figure  117, 
mais  formulée  ainsi  d'une  manière  absolue,  elle  est  fausse,  car  l'hy- 
drocéphalie et  l'hydrorachis  ne  coexistent  que  dans  un  très-petit 
nombre  de  cas.  Morgagni  admet  qu'il  y  a  eu  d'abord  accumulation 
anormale  du  liquide  céphalo-rachidien,  distension  des  méninges  spi- 
nales et  consécutivement  disjonction,  écartement  des  lames.  Mais 
reculer  la  question,  ce  n'est  pas  la  résoudre,  car  on  se  demandera 
toujours  quelle  a  été  la  cause  de  cette  accumulation  du  liquide  cé- 
phalo-rachidien. Une  autre  cause,  que  les  téralologistes  paraissent 
le  moins  contester,  c'est  l'action  des  violences  physiques  sur  le 
fœtus,  soit  que  ces  violences  résultent  d'une  action  externe,  ou 
qu'elles  proviennent  d'une  émotion  morale  de  la  mère  (Hoffmann, 
Swammerdam).  C'est  ainsi  que,  suivant  Breschet,  ce  vice  de  confor- 
mation esL  plus  fréquent  chez  les  filles-mères  que  chez  les  femmes 
mariées.. Cette  différence  peut  être  expliquée,  comme  nous  l'avons 
déjà  fait  remarquer  pour  l'hydrocéphale,  que  par  la  compression  du 
ventre  pour  cacher  la  grossesse,  et  les  affections  morales  de  toutes 
sorLes  auxquelles  ces  infortunées  sont  exposées.  Geoffroy  Saint- 
Hilaire  accorde  aussi  une  grande  importance  aux  causes  mécaniques 
dans  la  production  des  anomalies.  Enfin  M.  Cruveilhier  admet  que  la 
cause  occasionnelle  du  spina  bifida  serait  une  adhérence  accidentelle 
de  la  moelle  et  de  ses  membranes  avec  les  téguments,  adhérence  anté- 
rieure à  la  cartilaginification  des  lames.  On  sait  en  effet  que,  bien  que 
formée  de  très-bonne  heure  chez  le  fœtus,  la  colonne  vertébrale  ne  se 
complète  que  très-tard  (1).  On  comprend  dès  lors  que  le  canal  osseux 
étant  incomplet  en  un  point,  le  liquide  s'y  porte  sans  avoir  besoin 
d'être  augmenté.  Cette  explication,  comme  le  fait  judicieusement  ob- 
server l'auteur  de  l'article  du  Dictionnaire  de  médecine  en  30  vol.,  con- 
vient pour  les  cas  où  ces  adhérences  existent;  mais  elles  n'existent 
pas  toujours,  et  il  est  d'autres  cas,  en  outre,  où  les  lames  sont  déjetées 
en  dehors,  d'une  manière  symétrique,  régulière,  de  chaque  côté  de 
la  vertèbre.  C'est  encore  ici  la  question  que  nous  posions  en  commen- 

(1)  «  Prenez,  dit  M.  Robin,  un  embryon  de  deux  mois,  et  vous  verrez  la  peau  el 
les  méninges  complètement  formées,  tandis  que  le  canal  osseux  reste  encore  à  l'état  de 
gouttière.  Or,  voici  dans  quel  ordre  s'ellectue  le  développement  de  ces  parties  :  d'abord 
les  méninges,  puis  la  peau,  puis  les  lames  vertébrales,  » 


t 


UYDKOWAGHIS.  653 

çant,  savoir:  La  lumeur  préexiste-t-elle  à  la  mauvaise  conformation 
des  lames,  ou  en  est-elle  la  conséquence? 

Anato.mie  et  physiologie  pathologiques.  —  Nous  allons  étudier  la 
tumeur  en  procédant  de  dehors  en  dedans.  Lorsqu'elle  est. volumi- 
neuse, la  peau  est  amincie,  d'un  rouge  violacé,  et  paraît  sur  le  point 
de  se  rompre.  Les  enfants  peuvent  même,  suivant  Guersant,  venir  au 
.monde  avec  un  point  sphacelé  ou  avec  un  point  fisluleux.  Dans  quel- 
ques cas,  moins  rares  qu'on  ne  l'a  cru,  la  peau  cesse  brusquement  à 
la  base  de  la  tumeur  et  ne  la  recouvre  pas.  Les  enveloppes  de  cette 
dernière  sont  alors  constituées  par  les  membranes  de  la  moelle  à  la 
surface  interne  desquelles  on  voit  alors  appliqués,  sous  forme  de  stries 
longitudinales  et  régulières,  les  nerfs  rachidiens  ou  seulement  leur  né- 
Vrilèrae.  Ces  méninges  spinales  sont  quelquefois  énormément  dilatées, 
et  présentent  dans  certains  cas  des  traces  non  équivoques  d'inflamma- 
tion, telles  qu'une  exsudation  pseudo-membraneuse  puriforme.  Mais 
bien  que  M.  Bévalet,  dans  sa  thèse  de  1857,  dise  que  sur  27  cas  d'au- 
topsie, on  trouva  11  fois  le  sac  uniquement  formé  des  méninges,  ces 
productions  étant  plutôt  le  résultat  d'une  complication  que  de  l'hy- 
drorachis  elle-même,  nous  ne  nous  y  arrêterons  pas. 

La  cavité  de  la  poche  est  ordinairement  remplie  par  un  liquide  ana- 
logue à  celui  des  autres  cavités  séreuses,  et  quelquefois  aussi  elle  con- 
tient une  portion  de  la  moelle  elle-même.  Avant  d'étudier  ce  liquide  et 
les  autres  altérations  qu'on  rencontre  dans  le  spina  bifida,  nous  devons 
rappeler  que  dans  quelques  cas  la  lumeur  s'est  montrée  bilobée.  Ainsi 
Brewerlon  l'a  vue  formée  de  deux  sacs  bien  distincts,  communiquant 
avec  le  canal  par  un  conduit  étroit,  et  les  deux  conduits  pénétrant  dans 
une  ouverture  unique  de  la  dernière  vertèbre  lombaire.  Il  y  avait  aussi 
deux  kystes  chez  le  sujet  disséqué  par  Vrolik.  Enfin,  dans  l'article  du 
Dictionnaire  de  médecine  en  30  vol.,  Matteucci  a  cité  un  cas  analogue, 
celui  de  Th.  Legan.  {Edinburgh  médical  lïevieiv,  1821.) 

Le  liquide,  de  quantité  variable  (il  a  dépassé  1  kilo),  est  ordinaire- 
ment d'une  couleur  plus  ou  moins  citrine;  il  est  quelquefois  san- 
guinolent, et  lient  en  suspension  des  flocons  albumineux.  Il  est  insi- 
pide ou  d'une  saveur  salée.  Quel  a  été  son  point  de  départ?  On  admet 
généralement  qu'il  se  forme,  dans  le  plus  grand  nombre  des  cas,  dans 
la  cavité  sous-arachnoïdienne,  qu'à  mesure  qu'il  augmente,  il  distend 
l'arachnoïde  au  point  de  la  rompre,  et  que  dès  lors  il  pénètre  dans  la 
cavité  araehnoïdienne.  Il  est  de  fait  qu'on  trouve,  chaque  fois  qu'on  le 
recherche,  du  liquide  sous  l'arachnoïde.  On  n'a  pas  toujours  pu  s'assu- 
rer qu'il  communiquait  avec  le  liquide  des  ventricules,  mais  on  a  con- 
stamment pu  le  faire  refluer  dans  le  tissu  cellulaire  situé  sous  l'arach- 
noïde cérébrale.  Dans  quelques  cas,  l'accumulation  se  fait  probablement 
dans  l'intérieur  même  de  la  moelle  ;  il  en  résulte  alors,  comme  nous 


(iô^l  AFFECTIONS  DU  RAOUIS  ET  DE  LA  .MOELLE. 

le  verrons,  une  atrophie  considérable  de  cette  dernière,  ou  que  ses 
deux  moitiés  latérales  sont  maintenues  écartées.  Enfin,  il  peut  arriver 
que  le  liquide  n'ait  aucune  communication  avec  l'intérieur  des  mé- 
ninges. Mais  on  a  discuté  longtemps  pour  savoir  si  ce  sont  là  de  véri- 
tables cas  de  spina  biflda.  Velpeau,  qui,  un  des  premiers,  a  appelé  l'at- 
tention sur  ces  laits,  ne  s'est  point  prononcé.  Urlh,  Busch  cl  .Malgaignc. 
considèrent  alors  les  tumeurs  comme  d'anciens  sacs  d'hydrorachis, 
dont  la  communication  avec  les  méninges  aurait  été  oblitérée.  Dans  cette 
catégorie  rentreront  les  cas  de  Lcchel,  I loin,  Trowbridge,  et  mêtn< 
ces  tumeurs  graisseuses,  ces  kystes  bydatoïdes,  cloisonnés  comme  ceux 


FiG.  118.  —  Spina  bilïda  de  la  région  sacrée  ouvert  par  derrière.  Les  apophyses  épineuses 
des  cinq  verlôbres  supérieures  les  plus  rapprochées  sont  enlevées,  le  sac  incisé  longi- 
tudinalement  à  côté  de  la  ligne  médiane  et  les  deux  moitiés  écartées.  La  moelle  épi  - 
nière  se  termine  en  c  par  un  entonnoir  élargi  au  point  rétracté  du  kyste  et  de  là  ren- 
contrent les  nerfs  sacrés  et  lombaires.  Les  nerfs  s,  s  et  ceux  qui  sont  directement 
placés  au-dessous  d'eux  appartiennent  réellement  au  côté  droit  et  ne  se  trouvent  à 
gauche  que  par  suite  de  l'ouverture  latérale  du  kyste.  En  descendant,  à  partir  de  s', 
se  trouvent  les  points  d'émergence  des  nerfs  du  côté  droit,  dont  l'un  en  g  est  repré- 
senté avec  son  ganglion. 

de  l'ovaire,  qu'on  trouve  dans  le  tissu  cellulaire  extérieur  à  !a  dure- 
mère  spinale.  Dans  la  plupart  de  ces  cas,  la  communication  du  centre 
de  la  tumeur,  avec  la  partie  inférieure  de  la  moelle,  et  la  coïncidence 


4 


IIVlillOllACIIIS.  <)f>f> 

d'autres  vices  de  conibrmation,  militent  en  l'aveur  de  celle  manière  de 
voir.  De  plus,  chez  un  sujet  disséqué  par  Vrolik,  la  tumeur  avail  deux 
poches,  dont  l'une  n'arrivait  qu'à  l'extérieur  de  la  dure-mère  spinale, 
et  dont  l'autre  avail  conservé  sa  communication  avec  l'intérieur  de  celte 
membrane.  Or,  dans  ce  fait  de  Vrolik,  il  est  impossible  de  nier  que  l'on 
ait  eu  affaire  à  une  seule  et  môme  affection.  Ainsi  le  canal  de  commu- 


Fig.  119.  —  Enfant  nouveau-né  avec  un  spina  bifida  lombaire.  Au  pourtour  supérieur  (lu 
sac,  l'enfoncement  conique  qui  correspond  à  l'insertion  du  cordon  spinal  (Virchow). 

nication  peut  manquer  quelquefois.  Quand  il  exisle,  il  offre  des  dimen- 
sions variables  ;  quelquefois  très-grand,  il  peut  à  peine  permettre,  dans 
d'autres  cas,  l'introduction  d'un  stylet  assez  fin. 

Malgré  l'assertion  contraire  de  Meckel,  la  moelle  se  présente  assez 
souvent  à  l'état  normal.  Cependant  nous  avons  vu  qu'elle  pouvait  se 
montrer  amincie,  et  quelquefois  avec  ses  deux  moitiés  latérales  main-  - 
tenues  séparées.  Lorsqu'elle  est  ainsi  considérablement  atrophiée,  il 


6">6  AKFJiCTIONS  UU  IUC1IIS  ET  DJS  LA  MOELLE. 

semble  qu'elle  n'existe  plus  au  niveau  de  l'hiatus  vertébral  et  qu'elle  se 
perde  dans  les  parois  de  la  tumeur,  comme  étalée  en  membrane. 
D'autres  fois  elle  pénètre  dans  l'intérieur  de  la  tumeur  sans  avoir  subi 
une  atrophie  aussi  notable  que  dans  le  cas  précédent.  [Hydroraehit in- 
terne cystique  de  M.  Virchow.  Hydrorachis  centrale  ou  intra-mèdullaire 
de  M.  Kuhn.) 


FiG.  120.  —  Coupe  longitudinale  du  spina  bilïda  de  la  ligure  précédente;  o,  peau; 
b,  tissu  graisseux  sous-cutané;  c,  aponévrose;  d,  muscles  et  apophyses  épineuses; 
e,  dure-mère  spinale,  qui  en  e'  s'applique  à  la  peau  recouvrant  l'hydrocèle  spinale  et 
lui  est  adhérente  ;  /',  arachnoïde  spinale  qui  forme  dans  l'intérieur  de!a  poche  avec  la 
dure-mère  t'  une  cavité  close  particulière  (méningocèle)  ;  g,  moelle  épinière  qui  en 
g'  touche  à  la  peau  extérieure  et  y  présente  une  petite  ouverture;  nn  nerfs  spinaux 
qui  viennent  de  g'  et  se  rendent  au  segment  antérieur  de  la  poche  pour  y  perforer  la 
paroi  et  arriver  à  leur  point  normal  d'émergence  hors  du  canal  vertébral  (Virchow). 


Lorsque  la  tumeur  occupe  la  région  sacrée  (voy.  fig.  120),  on  a  trouvé 
que  la  moelle  avait  plus  de  longueur  que  normalement  :  on  l'a  vue  se 
prolonger  jusqu'à  l'extrémité  coccygienne  du  sacrum.  Un  cas  de  ce 
genre  se  trouve  consigné  dans  les  Bulletins  de  la  Société  anatomiqw. 
année  1839  ;  il  est  accompagné  d'un  rapport  de  M.  Bardinet,  qui  n'a 
pas  oublié  de  faire  remarquer  cette  particularité.  Suivant  M.  Virchow, 
il  importerait  de  remarquer  à  ce  propos  que  la  poche  porte  le  plus 
souvent  un  infundibulum  assez  profond  au  sommet  duquel  s'insère  l'ex- 
trémité de  la  moelle  (voy.  fig.  119  et  120).  Tantôt  alors  celte  extrémité 


HYDH0HAC1IIS.  657 

est  très-finement  étirée  et  ressemble  au  feuillet  terminal  ;  tantôt  elle 
conserve  un  certain  diamètre  et  s'élargit  même  à  son  point  d'inser- 
tion. M.  Kuhn  prétend  môme  qu'on  rencontre  cette  dépression  infun- 
dibuliforme,  celte  cicatrice  en  cul  de  poule  chez  beaucoup  de  sujets 
qui  paraissent  indemnes  de  spina  bifida  et  notamment  chez  la  phi- 
part  de  ceux  qui  naissent  avec  des  difformités  musculaires  des  mem- 
bres inférieurs.  Pour  M.  Kuhn,  cette  cicatrice  serait  la  trace  d'une 
ancienne  hydrorachis  périphérique  du  premier  temps  de  la  vie  em- 
bryonnaire, ouverte  accidentellement,  puis  cicatrisée. 

Le  môme  observateur  a  rencontré,  comme  MM.  Depaul,  Tarnier  et 
Giraldès,  un  cas  où  la  tumeur  hydrorachidienne  occupait  le  plancher 
périnéal  et  simulait  un  scrotum.  Il  explique  cette  élongation  extraor- 
dinaire de  la  moelle  parla  force  expansive  du  liquide  contenu  dans  le 
canal  intra -médullaire.  Suivant  lui,  comme  le  canal  vertébral  ne  cède 
pas  toujours,  la  distension  ne  peut  s'opérer  que  dans  le  sens  longitu- 
dinal, et  la  moelle  s'allonge  jusqu'à  ce  qu'elle  rencontre  un  point 
moins  résistant  par  où  la  tumeur  s'échappe. 

Ajoutons  enfin  que  la  moelle  est  quelquefois  altérée  dans  sa  structure 
intime  au  niveau  du  point  où  elle  correspond  à  la  tumeur.  C'est  ainsi 
qu'on  a  trouvé  son  tissu  ramolli  et  renfermant,  dans  certains  cas,  un 
caillot  au  centre  môme  du  ramollissement  (Gruveilhier).  A  l'appui  de 
cette  opinion  M.  Pigné  a  présenté  un  fait  à  la  Société  anatomique,  dans 
la  séance  du  28  juillet  1S40. 

Les  nerfs  flottent  assez  souvent  dans  l'intérieur  de  la  tumeur;  ils  sont 
quelquefois  déplacés  et  semblent  se  perdre  dans  les  parois  de  cette 
dernière  qui  présente  alors  une  sorte  de  saillie  linéaire  qu'on  a  com- 
parée pour  l'aspect  aux  colonnes  charnues  du  cœur.  Suivant  Jos.  Fr. 
Meckel  (fig.  120),  les  nerfs  seraient  disposés  avec  la  régularité  la  plus 
parfaite  et  auraient  tous  pour  point  de  départ  l'endroit  où,  d'après 
ces  auteurs,  s'insère  la  moelle  épinière.  Partis  de  ce  point,  quelques- 
uns  parcourraient  une  courte  distance,  appliqués  à  la  paroi  externe 
de  la  poche,  se  recourberaient  ensuite  et  reviendraient  en  traversant 
la  cavité  vers  sa  paroi  antérieure  ;  d'autres  formeraient  des  anses  toutes 
droites  et  allongées,  dont  la  courbure  correspondrait  à  la  paroi  ex- 
terne et  qui  suivraient  ensuite  la  même  direction  vers  la  partie  anté- 
rieure du  kyste.  Parfois  même  il  arriverait  que  quelques-uns  de  ces 
nerfs  reviendraient  sur  eux-mômes  le  long  de  la  moelle  épinière  pour 
atteindre  finalement  la  paroi  antérieure  du  kyste.  Là  ils  perceraient, 
suivant  deux  séries,  la  dure-mère  pour  former  régulièrement  au  delà 
de  celle-ci  leurs  ganglions  (Virchow). 

Pour  compléter  ce  qui  a  trait  à  l'anatomie  pathologique  de  l'hy- 
drorachis,  nous  devons  indiquer  dans  quel  état  se  trouvent  les  ver- 
tèbres. 

NÉLA.TON.  —  l'Aï  H .  CHIR.  III.  —  Ù2 


1)58  AFFECTIONS  HU  HACHIS  ET  DU  LA  MOELLE  ÉPINIBBB. 

Flôisohmann  a  réduit  à  trois  principales  les  variétés  qu'elles  pré- 
senlcnt:  1°  Division  de  toute  la  vertèbre,  même  de  son  corps  (Tulpius, 
Malacarne,  etc.).  Celte  variété  se  présente  rarement.  2°  Absence  d'une 
portion  plus  ou  moins  considérable  des  arcs  latéraux.  Tantôt  toutes  les 
lames  vertébrales,  ou  quelques-unes  seulement,  manquent  d'un  seul 
côté  ou  des  deux  à  la  fois,  tantôt  les  lames  sont  soudées  ensemble  d'un 
môme  côté,  en  plus  ou  moins  grand  nombre.  Cette  variété  est  pins  fré- 
quente que  la  précédente.  3°  Défaut  d'union  des  arcs  qui  sont  d'ailleurs 
bien  développés.  Cet  écartement  peut  être  de  quelques  lignes  seule- 
ment; mais  quelquefois  les  lames  se  trouvent  beaucoup  plus  écartées, 
elles  sont  même,  danscertains  cas,  tellement  déjetées  en  dehors  qu'elles 
sont  placées  sur  les  parties  latérales.  Celle  dernière  disposition  a  fait 
admettre  qu'il  y  avait  alors  simple  déviation,  et  non  arrêt  de  dévelop- 
pement, puisque  ces  lames  existent. 

Notons,  en  terminant  ce  qui  a  trait  à  l'anatomie  pathologique,  qu'il 
faut  bien  se  garder  de  confondre  avec  des  spina  bifida  un  certain  nom- 
bre d'observations  impropres  consignées  sous  ce  nom  et  dans  lesquelles 
il  n'existe  aucun  écartement,  aucune  division  anormale  du  sacrum.  11 
s'agit  alors  d'une  hernie  des  enveloppes  de  la  moelle  ou  de  la  moelle 
elle-même  à  travers  l'hiatus  normal  qui  traverse  intérieurement  le  canal 
sacré.  Braune  cite  un  cas  de  ce  genre. 

SYMrTOJtATOLOGiE.  —  Sur  le  trajet  du  rachis,  et  cinq  fois  plus  sou- 
vent dans  les  régions  lombaire  et  sacrée  que  dans  les  régions  dorsale  et 
cervicale  (1),  on  trouve  une  tumeur  de  forme  arrondie  ou  ovoïde  à  base 
tantôt  large,  tantôt  pédiculée.  Cette  tumeur,  d'un  volume  variable, 
depuis  celui  d'une  noisette  jusqu'à  celui  d'une  tête  d'adulte,  est  tantôt 
recouverte  par  la  peau,  et  tantôt  ses  parois  paraissent  constituées  par 
des  membranes  analogues  aux  membranes  séreuses.  Dans  ce  dernier 
cas,  elle  paraît  parfaitement  translucide,  tandis  que  dans  le  cas  pré- 
cédent la  transparence  est  moins  évidente,  mais  facile  cependant  à 
constater  à  l'aide  d'une  lumière  placée  du  côlé  opposé,  comme  dans 
l'hydrocèle.  Cette  tumeur,  dure  et  rénitente  dans  la  station  verticale, 

(1)  De  l'examen  de  57  observations,  dit  M.  Berolet  (Thèse  de  1857,  n°  127,  t.  Il, 
sur  le  Spina  bifida),  il  résulte  que  le  spina  bifida  des  régions  lombaire  et  sacrée  est  cinq 
fois  plus  fréquent  que  celui  des  autres  régions  de  la  colonne  vertérale  réunies  ;  nous 
trouvons  en  effet  47  cas  pour  les  régions  lombaire  et  sacrée  ;  10  seulement  pour  les 
régions  cervicale  et  dorsale.  Si  nous  entrons  dans  les  détails,  nous  voyons  que  les  47 
cas  du  premier  groupe  se  répartissent  ainsi  qu'il  suit  :  23  lombaires,  10  lombo-sacrécs, 
\d  sacrées.  Quant  aux  10  cas  du  deuxième  groupe  (occiput,  régions  cervicale  cl 
dorsale),  il  sont  distribués  de  la  manière  suivante  :  2  appartiennent  à  la  fois  à  l'os  occi- 
pital et  à  la  région  cervicale,  2  sont  cervicaux,  1  ccrvico-dorsal,  2  dorsaux,  3  dorso- 
lombnires.  » 


UYDR0RAC11IS.  659 

devient  flasque  cl  molle  dès  que  le  sujet  est  placé  dans  une  position 
telle  que  la  tête  soit  située  plus  bas  que  le  tronc;  quand  on  la  com- 
prime, on  détermine  une  paralysie  dans  les  organes  qui  reçoivent  leurs 
nerfs  de  la  partie  de  la  moelle  située  au-dessous  du  point  comprime. 
De  plus,  quand  il  existe  plusieurs  tumeurs  sur  le  même  individu,  la 
pression  exercée  sur  l'une  amène  le  gonflement  et  la  distension  des 
autres.  De  mémo,  lorsque  le  spina  bifida  coïncide  avec  l'hydrocépha- 
lie, on  fait  relluer  le  liquide  de  la  tête  dans  la  tumeur  spinale,  et  réci- 
proquement, suivant  qu'on  exerce  la  pression  sur  l'une  ou  l'autre  de 
ces  parties.  A  mesure  qu'on  produit  le  refoulement  du  liquide  dans  le 
crâne,  on  détermine  des  phénomènes  de  compression  cérébrale;  mais 
il  faut,  pour  que  ces  phénomènes  se  reproduisent,  qu'il  y  ait  commu- 
nication entre  le  liquide  de  l'hydrocéphalie  et  celui  de  l'hydrorachis. 
Or,  cette  communication  n'est  point  constante  ;  et  sans  chercher  ici  la 
raison  de  son  absence  dans  certains  cas,  nous  dirons  que  OUivier,  Bil- 
lard, Lediberder,  ont  réellement  pu  comprimer  la  tumeur  sans  déter- 
miner aucun  signe  de  compression. 

Il  est  un  autre  caractère  que  présentent  les  tumeurs  rachidiennes,  et 
dont  M.  Longet  a  donné  l'explication  :  c'est  leur  gonflement ,  leur 
distension  pendant  les  cris  et  pendant  l'expiration,  et  leur  affaisse- 
ment pendant  l'inspiration.  Voici  comment  l'anatomiste  que  nous  ve- 
nons de  citer  se  rend  compte  de  ces  variations  de  volume  :  Ce  méca- 
nisme u  repose  entièrement  sur  la  disposition  anatomique  de  sinus  de 
»  la  dure-mère  et  des  plexus  veineux  intra-rachidiens.  Les  premiers, 
»  placés  entre  deux  feuillets  fibreux,  sont  incompressibles;  ils  ont  une 
»  forme,  un  calibre,  qui  ne  varie  pas  sensiblement  suivant  les  mouve- 
»  ments  respiratoires;  les  seconds,  au  contraire,  ont  des  parois  libres, 
»  et  sont  par  conséquent  soumis  à  des  alternatives  de  dilatation  et  de 
»  resserrement  comme  toutes  les  veines  du  corps.  Or,  il  est  bien  établi 
»  aujourd'hui  qu'à  chaque  inspiration  le  sang  veineux  afflue  de  toutes 
»  parts  vers  la  cavité  thoracique.  Il  se  fait  donc  à  ce  moment  un  vide 
»  dans  le  canal  rachidien  ;  ce  vide  est  immédiatement  comblé  par  le 
»  liquide  cérébral,  qui  est  pour  ainsi  dire  aspiré  dans  la  cavité  rachi- 
»  dienne.  Réciproquement,  lors  de  l'expiration,  les  veines  intra-rachi- 
»  diennesse  gonflent,  se  distendent,  le  liquide  obéit  à  cette  compression 
)>  et  reflue  vers  l'encéphale.  »  (Page  211,  Ie1'  vol.)  C'est  ainsi  qu'on  a  pu 
constater,  en  appliquant  une  main  sur  le  ventre  de  l'enfant  et  l'autre 
sur  sa  tumeur,  que  la  tumeur  rentre  au  moment  où  le  ventre  repousse 
la  main  et  bombe  au  contraire  quand  le  ventre  s'affaisse  (Colin,  Thèse 
de  Paris,  1868).  Ajoutons  ici  que  M.  Cruveilhier  a  constaté  dans  la  tu- 
meur  de  légers  mouvements  isochrones  à  ceux  du  pouls.  Enfin,  pour 
compléter  le  diagnostic  du  spina  bifida,  nous  devons  rappeler  qu'on 
sent  de  chaque  côté  de  la  base  de  la  tumeur  le  relief  des  lames  verté- 


600  AFFECTIONS  DU  HACHIS  ET  DE  LA  MOELLE  ÉPJNIERE 

braies,  et  que  leur  saillie;  paraît  ondulée  lorsque  le  vice  de  conformai» 
lion  porte  sur  plusieurs  vertèbres. 

Jusqu'à  présent  l'affection  qui  nous  occupe  s'est  présentée  sous  la 
forme  d'une  tumeur  bien  distincte  ayant  des  caractères  spéciaux;  mais 
il  peut  se  faire  qu'il  n'y  ait  pas  de  tumeur  locale,  circonscrite  :  c'est 
lorsque  le  rachis  est  bifide  dans  toute  sa  longueur.  On  trouve  alors  une 
espèce  de  renllernent  longitudinal  s'élendant  de  la  nuque  au  sacrum.  Il 
sutlit  d'être  prévenu  de  ce  fait  pour  le  reconnaître.  Il  a  été  observé  par 
Didloo,  Valsalva,  Richter  et  plusieurs  autres  auteurs. 

L'hydrorachis  s'accroît  peu  à  peu.  Quand  les  entants  vivent  quelque 
temps  et  que  la  tumeur  a  acquis  un  volume  assez  considérable,  l'état 
général  du  sujet  s'altère  profondément.  L'enfant  est  faible,  languissant, 
il  maigrit,  et  la  paraplégie  dont  il  est  frappé  donnant  lieu  à  un  écou- 
lement presque  continuel  d'urine  et  de  matières  fécales  aggrave  encore 
son  état  et  nécessite  les  soins  les  plus  assidus.  Il  peut  se  faire  dans  ce 
cas  là  que  la  rupture  de  la  poebe  se  produise  spontanément;  dès  lors 
l'inflammation  gagne  l'intérieur  de  cette  poche,  s'étend  même  vers  les 
parties  supérieures  ;  le  liquide  devient  trouble,  purulent,  quelquefois 
fétide,  il  survient  des  convulsions,  et  la  mort  ne  tarde  pas  à  arriver. 
C'est  ainsi  que  dans  16  cas  de  spina  bifida  auxquels  on  n'a  pas  touché, 
c'est-à-dire  sans  opération  autre  que  les  soins  donnés  par  les  parenls 
à  la  région  malade,  la  mort  est  arrivée  11  fois  dans  les  quinze  premiers 
jours  et  3  fois  dans  le  courant  du  premier  mois.  (Colin,  Thèse  de 
Paris,  1868.)ïelle  est  la  marche  ordinaire  de  la  maladie.  Il  semble  ce- 
pendant que  la  nature  fasse  quelquefois  des  efforts  pour  la  guérir. 
Tantôt,  en  effet,  la  tumeur  se  crève  et  se  vide,  puis  il  se  fait  au  niveau 
de  la  rupture  une  cicatrice  solide,  déprimée,  adhérente  à  la  dure-mère 
et  même  aux  nerfs  de  la  queue-de-cheval.  Tels  sont  les  cas  de  Bérard 
et  de  M,  Cruveilhier,  clans  lesquels  les  bords  de  la  rupture  étaient  restés 
béants,  et  laissaient  le  canal  ouvert  à  l'extérieur  lors  de  la  naissance. 
Tantôt  la  tumeur  se  divise  en  plusieurs  cellules  isolées,  dont  les  plus 
profondes  communiquent  seules  avec  le  rachis;  c'est  alors  une  hydro- 
rachis  externe  en  quelque  sorte,  analogue  à  celle  dont  nous  avons  déjà 
discuté  la  nature.  Enfin,  le  mode  de  guérison  le  plus  fréquent,  le  plus 
sûr,  celui  que  tendent  à  obtenir  les  chirurgiens  qui  opèrent  l'hydrora- 
chis,  c'est  l'oblitération  du  canal  de  communication.  Malheureusement 
ces  tentatives  de  guérison  de  la  part  de  la  nature  n'amènent  que  très- 
rarement  le  résultat  désiré,  et  la  maladie  n'en  suit  pas  moins  le  plus 
souvent  sa  marche  jusqu'à  la  mort  du  sujet. 

Diagnostic.  —  Suivant  M.  Kuhn,  il  est  possible  et  même  facile  de 
distinguer  sur  le  vivant  l'hydrorachis  centrale  de  l'hydrorachis  péri- 
phérique, au  moyen  de  pressions  exercées  sur  la  tumeur.  Dans  le 
premier  cas,  on  détermine  instantanément  de  la  paralysie  dans  le 


HYDROIMCIIIS.  661 

train  inférieur,  ce  qu'on  obtient  difficilement  dans  les  cas  d'hydro- 
rachis  périphérique. 

Pronostic.  —  L'hydrorachis  n'a  pas. une  influence  nuisible  sur  la 
vie  fœtale;  les  enfants  viennent  souvent  à  terme  et  vivants.  Il  peut 
môme  arriver  qu'à  la  naissance  on  trouve  une  cicatrice.  Au  lieu  de 
tumeur,  il  y  a  une  dépression  entourée  de  plis  formés  par  la  peau;  les 
nerfs  adhérent  au  tissu  inodulaire,  ce  qui  tendrait  à  prouver  qu'il  y  a 
rupture  de  la  poche  et  cicatrisation  pendant  la  vie  fœtale.  Mais  ce  que 
nous  avons  dit  de  la  marche  nous  permet  de  prévoir  le  pronostic  de 
la  maladie  après  la  naissance.  Voici  comment  s'explique  là-dessus 
Itard  :  «  L'hydrorachis  congénitale  est  une  maladie  mortelle.  Il  faut 
s'abstenir  de  tout  traitement;  nous  ne  savons  pas  s'il  est  convenable 
de  prendre  des  moyens  pour  prévenir  l'ouverture  de  la  tumeur,  et 
prolonger  ainsi  de  quelques  jours  ou  de  quelques  mois  la  végétation 
d'un  être  qui  n'est  pas  né  viable.  »  [Dict.  en  60  vol.).  La  mort,  en  effet, 
est  la  conséquence  ordinaire  de  l'hydrorachis,  et  elle  arrive  d'autant 
plus  promptement  que  la  tumeur  est  plus  développée  et  qu'elle  occupe 
une  région  plus  élevée.  Mais  si  les  propositions  d'Itard  sont  vraies 
d'une  manière  générale,  nous  devons  dire  aussi  qu'elles  comportent 
des  exceptions.  On  a  vu  des  individus  atteints  de  spina  bifida  vivre 
quinze  mois  (Ruysch),  dix  ans  (Bonn),  vingt  ans  (Warner),  vingt-huit 
ans  (Camper),  trente-sept  ans  (Moulinié).  De  plus,  il  existe  dans  la 
science  quelques  cas  de  guérison,  rares  il  est  vrai,  mais  réels,  en 
sorte  qu'il  ne  faudrait  pas  désespérer  absolument  de  l'avenir  d'un  ma- 
lade affecté  d'hydrorachis.  On  a  môme  vu  que  le  spina  bifida  guérit 
spontanément,  soit  par  rupture  de  la  tumeur  et  formation  d'une  cica- 
trice, soit  par  oblitération  du  pédicule  de  la  tumeur  qui  se  trouve 
transformée  en  kyste  séreux.  Nous  devons  même  ajouter  que  certains 
kystes  situés  le  long  du  rachis  ont  été  regardés  comme  les  restes 
d'anciens  spina  bifida,  et  que  cette  manière  de  voir  de  quelques  raé- 

I  decins  diminuerait  d'autant  l'extrême  gravité  du  pronostic. 

M.  Prescott  Hewettjavu,  chez  une  femme  de  vingt-cinq  ans,  une 
tumeur  fluctuante,  kystique.  La  malade  était  atteinte  d'incontinence 
d'urine,  et  déclarait  que,  dans  son  enfance,  la  tumeur  pouvait,  par 

!  compression,  se  rentrer  à  volonté.  Mais  ces  cas  supposent  toujours 
la  peau  saine  quand  les  observations  ne  le  disent  pas,  et  il  est 
malheureusement  trop  général  qu'au  niveau  de  la  lésion  osseuse 

1  existe  aussi  une  imperfection  du  tissu  cutané.  (Colin,  Thèse  de  Paris, 
1868.) 

Traitement.  —  Les  moyens  médicaux  proprement  dits,  tels  que  les 
topiques  aromatiques,  les  vésicaloires,  les.  cautères  à  quelque  distance 
de  la  base  de  la  tumeur,  l'insolation,  les  frictions  toniques,  les  bains 
de  sable  chaud,  etc.,  peuvent  être  essayés  sans  dangers;  mais  ils  rcs- 


662  AFFECTIONS  DU  IUCIIFS  ET  DE  LA  MOELLE  ÉPINIÈRE. 

lent  presque  toujours  impuissants.  Il  faut,  quand  on  ne  se  décide  pas 
a  tenter  une  opération  chirurgicale,  se  borner  à  soustraire  la  tumeur 
aux  violences  extérieures,  aux  frottements  répétés,  au  contact  de 
l'urine  de  l'enfant;  en  un  mot,  chercher  à  éviter  par  tous  les  moyens 
hygiéniques  le  développement  de  l'érysipèle  sur  la  tumeur,  son  ulcé- 
ration, etc. 

Quant  au  traitement  chirurgical,  le  seul  qui  ait  donné  quelques 
succès,  il  comprend  sept  méthodes  différentes  que  nous  allons  ex- 
poser succinctement. 

1°  Séton  à  travers  la  tumeur.  Ce  moyen,  proposé  par  Chopart  et 
Desault,  est  trop  dangereux  pour  être  conseillé.  L'inflammation  de  la 
poche  peut  s'étendre  aux  méninges  et  faire  périr  le  malade.  Portai  a 
vu  la  mort  survenir  trois  jours  après  l'emploi  de  ce  moyen. 

2°  La  compression,  au  moyen  de  laquelle  un  chirurgien  aurait,  au 
dire  de  Heister,  obtenu  un  cas  de  succès,  a  été  pratiquée  une  fois  par 
A.  Cooper,  d'abord  avec  une  bande  roulée,  puis  avec  un  moule  de 
plâtre  rempli  de  charpie,  et,  au  bout  de  cinq  mois,  au  moyen  d'un 
bandage  à  pelote.  Le  malade  portait  encore  son  bandage  à  l'âge  de 
quatre  ans,  et  la  tumeur  reparaissait  aussitôt  qu'on  cessait  la  com- 
pression. Le  succès  ne  fut  donc  pas  complet,  et  A.  Cooper  conclut 
lui-môme  que  la  compression  n'est  qu'un  moyen  palliatif.  D'autre 
part,  une  observation  de  M.  Bryant  (Gaz.  méd.,  1838,  n°  1,  p.  10)  nous 
paraît  montrer  combien  la  compression,  jointe  à  la  mise  à  l'abri  du 
contact  de  l'air,  peut  être  efficace  pour  conjurer  les  accidents  du  spina 
et  la  mort  :  une  femme  arrive  à  l'âge  de  vingt-cinq  ans  avec  une  tu- 
meur abdominale  qui  n'est  autre  qu'un  spina  antérieur,  et  cette 
femme  ne  succombe  qu'aux  suites  malheureuses  d'un  accouchement 
difficile.  La  tumeur  hydrorachidienne,  extrêmement. volumineuse, 
communiquait  avec  le  canal  vertébral  par  l'absence  de  presque  toute 
la  face  antérieure  du  sacrum.  Malgaigne  s'était  demandé  pourquoi, 
dans  les  cas  les  plus  légers,  dans  ceux  où  la  tumeur  est  réductible,  on 
n'obtiendrait  pas  l'oblitération  du  collet  du  sac  comme  dans  l'hydro- 
cèle  congénitale.  Pour  résoudre  la  question  il  eût  fallu  produire  des 
faits  positifs. 

3°  La  ligature  compte  trois  succès:  deux  appartiennent  à  Trowbridge 
et  le  troisième  à  Beynard.  Dans  ces  trois  cas,  elle  fut  complétée  par 
l'excision,  du  troisième  auneuvième  jour,  alors  quela  tumeur  avait  déjà 
subi  l'influence  de  la  ligature.  Quoi  qu'il  en  soit,  celte  méthode  compte 
aussi  des  revers  ;  elle  a  été  du  reste  rarement  appliquée,  et  l'on  con- 
çoit qu'elle  ne  peut  l'être  avec  quelques  chances  de  succès  que  lorsque 
la  tumeur  est  pédiculée. 

U°  L'incision,  dans  un  cas  de  Tulpius,  amena  presque  immédiatement 
la  mort.  Il  en  fut  de  même  dans  un  autre  cas  cité  par  Morgagni.  Cepen- 


îivniiORACiiis.  663 
plant  cet  auteur  raconte  l'histoire  d'un  malade  qui  fut  guéri  parGenga. 

Boyer  mentionne  le  fait  d'Hoffmann,  où  l'incision  fut  suivie  aussi 
de  succès.  On  avait  fait  une  ouverture  avec  une  lancette,  et  à  Ira- 
vers  cctlc  ouverture  on  introduisait  une  tenle  de  charpie,  qu'on  rem- 
plaçait de  temps  en  temps  par  une  nouvelle,  afin  défavoriser  l'écoule- 
ment du  liquide  ;  la  tumeur  disparut  complètement  et  sans  retour.  Mais 
de  pareils  faits  n'autoriseront  jamais  à  tenter  une  opération  aussi  grave 
et  aussi  peu  sûre  dans  ses  résultats. 

5°  La  ponction  a  fait  périr  les  opérés  de  Ruysch,  de  Solymann,  de 
Pling-Hazes,  Bcrndt.  Breschet  ne  l'a  jamais  vue  réussir.  Elle  a  été  pra- 
tiquée un  très-grand  nombre  de  fois  sur  les  mômes  individus,  et  la  ter- 
minaison par  la  mort  a  presque  toujours  été  la  suite  de  cette  opération. 
Les  cas  de  guérison,  en  effet,  sont  rares,  vu  le  nombre  de  cas  où  la 
ponction  a  été  faite.  Cette  opération  n'a  réussi  d'une  manière  incon- 
testable que  six  fois,  et  encore  dans  quelques  cas  elle  n'a  pas  été  le 
seul  moyen  employé,  car  on  lui  a  associé  la  compression.  Parmi  ces 
six  succès,  l'un  a  été  obtenu  par  A.  Cooper,  le  deuxième  par  Velpeau, 
le  troisième  par  Labonne,  le  quatrième  parProbart,  de  Hawarden,  et 
les  deux  autres  appartiennent  à  Rozetti.  Ces  deux  derniers  cas  sont  de 
tous  les  plus  curieux,  car  les  sujets  qui  ont  été  opérés  étaient  paraplé- 
giques. Enfin,  la  tumeur  opérée  par  Velpeau  paraît  se  rapporter  à 
une  hydrorachis  sans  communication  avec  l'intérieur  des  méninges  ; 
quant  aux  quatre  derniers  cas,  où  la  communication  ne  semble  pas 
pouvoir  être  niée,  le  spina  bifida  était  limité  à  une  seule  vertèbre;  et 
dans  deux,  où  le  volume  de  la  tumeur  est  indiqué,  celle-ci  était  peu 
considérable.  Nous  ajouterons,  en  terminant,  ce  qui  a  trait  à  la  ponc- 
tion, qu'il  ne  faut  jamais  laisser  de  sonde  à  demeure,  dans  la  crainte 
de  déterminer  l'inflammation  de  la  poche,  et  qu'il  convient,  si  l'on  se 
décide  à  pratiquer  la  ponction,  de  la  faire,  comme  l'ont  conseillé 
AberneLhy,  Apley,  Cooper  et  Guernet,  à.  l'aide  d'une  aiguille.  Encore 
faudrait-il  réserver  les  cas  où  les  tumeurs  ne  sont  pas  trop  volumi- 
neuses, enflammées  ou  fistuleuses.        ,  • 

6°  Excision.  La  première  tentative  en  fut  faite  par  Brunner,  et  elle 
fut  suivie  de  mort.  Trowbridge  la  pratiqua  ensuite,  et  réunitlaplaie  par 
suture.  C'est  de  cette  manière  qu'a  procédé  Duboury,  médecin  à  Mar- 
mande;  et  comme  le  mode  opératoire  de  Trowbridge  était  ignoré  ou 
oublié,  Duboury  a  pu  donner  comme  nouvelle  une  opération  déjà  in- 
ventée. Quoi  qu'il  en  soit  de  ces  remarques  incidentes,  ce  dernier 
chirurgien  a  obtenu  par  cette  méthode  2  succès  sur  3  opérés.  Mais 
Roux,  par  le  même  procédé,  a  perdu  son  malade,  et  Taxiquot  a  perdu 
aussi  le  sien,  bien  qu'après  avoir  vidé  la  poche  par  une  ponction  il  ait 
appliqué  sur  sa  base  un  compresseur  spécial  dont  l'objet  était  d'em- 
pêcher à  la  fois  l'entrée  de  l'air  et  l'issue  du  liquide,  pendant  qu'à 


66U  AFFECTIONS  DU  RACITIS  ET  DE  LA  MOELLE  ÉPINIERE. 

l'aide  du  bistouri  on  réséquait  la  pocho  vidée  et  flétrie.  L'excision 
faite,  on  appliqua  les  aiguilles  et  l'on  fit  une  suture  entortillée. 

7°  Ponctions  répétées  suivies  d'injections  iodées.  —  SuivantM.  Caradec, 
qui  a  publié  dans  YUnion  médicale  (1869)  un  travail  très-intéressant, 
les  ponctions  capillaires  pratiquées  à  intervalles  variables,  mais  géné- 
ralement peu  éloignés,  si  la  tolérance  est  bonne,  renouvelées  tant  que 
le  liquide  se  reproduit  dans  la  tumeur,  suivies  d'injections  iodées  très- 
faibles,  en  commençant,  puis  insensiblement  de  plus  en  plus  fortes, 
avec  une  petite  quantité  du  mélange,  constituent  le  mode  de  traite- 
ment le  plus  rationnel,  le  plus  sûr  et  le  plus  efficace  du  spina  bifida. 
Déjà,  en  1847,  Brainard  (de  Chicago),  avait  publié  un  cas  de  guérison 
de  spina  bifida  par  les  injections  iodées,  et  quelque  temps  après,  ce 
médecin  présenta  à  la  Société  de  chirurgie  la  relation  de  plusieurs 
autres  succès.  Plus  tard,  enfin,  Velpeau,  M.  Chassaignac,  ont  rapporté 
des  cas  de  guérison.  Il  paraît  donc  assez  constant  qu'il  y  a  bon  parti 
à  tirer  du  moyen  ci-dessus  décrit;  mais  encore  faudrait-il  bien  choisir 
les  cas  à  entreprendre,  et  voici  à  ce  sujet  les  indications  et  les  contre- 
indications  signalées  jusqu'ici  par  les  auteurs.  On  a  dit  qu'on  peut 
opérer  dans  les  cas  suivants  : 

1°  Si  l'enfant  paraît  bien  constitué  et  que  la  tumeur  soit  unique; 

2°  Si  la  tumeur  est  pédiculée  ; 

3°  Si  la  peau  qui  revêt  la  tumeur  est  complètement  formée  et  qu'elle 
ne  soit  pas  ulcérée  ;  si,  à  travers  la  peau,  on  reconnaît  la  transparence 
uniforme  de  la  tumeur  ; 

k°  Si  la  pression  exercée  sur  tous  les  points  de  la  tumeur  ne  déter- 
mine que  peu  ou  point  de  douleur; 

5°  Si  les  mouvements  imprimés  à  la  tumeur  sont  indolores; 

6°  Quand  la  fluctuation  se  perçoit  inégalement  et  qu'elle  arrive 
d'une  manière  plus  médiate  au  doigt  de  l'observateur  qui  cherche  à 
la  reconnaître  au  sommet  de  la  tumeur; 

On  a  dit  au  contraire  qu'il  faut  se  garder  d'opérer  : 

1°  Quand  l'enfant  présente  quelque  autre  vice  de  conformation, 
comme  hydrocéphalie,  hernie  ombilicale,  paralysie  avec  difformité  des 
membres  ; 

2°  Quand  la  tumeur  offre  une  base  large,  surtout  verticalement; 

3°  Quand  la  peau  qui  revôt  la  tumeur  est  ulcérée; 

h"  Quand  la  tumeur  paraît  très-sensible  à  la  pression,  et  surtout 
quand  cette  sensibilité  se  révèle  énergiquement  sous  l'influence  de 
pressions  exercées  sur  la  partie  la  plus  saillante  de  la  tumeur; 

5°  Quand  on  ne  peut  faire  exécuter  à  la  tumeur  aucun  mouvement 
sans  déterminer  la  douleur; 

6°  Si  la  tumeur  est  franchement  fluctuante,  et  si  partout  on  peut 
apprécier  au  même  degré  le  flot  de  liquide  à  travers  la  paroi  externe. 


nniNOscoriii. 


665 


CHAPITRE  IV. 

AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Nous  traiterons,  dans  ce  chapitre,  des  affections  du  nez,  des  fosses 
nasales,  des  sinus  frontaux  et  des  sinus  maxillaires. 

Les  affections  du  nez  étant  très-distinctes  de  celles  des  fosses 
nasales,  nous  les  étudierons  séparément.  Quant  à  ce  qui  concerne  les 
maladies  des  fosses  nasales,  au  lieu  de  décrire  séparément  les  maladies 
des  cavités  nasales  et  celles  des  arrière-narines,  nous  les  réunirons 
dans  un  seul  article,  d'autant  plus  volontiers  qu'au  point  de  vue  patho- 
logique elles  offrent  une  très-grande  analogie.  Nous  réserverons  pour 
des  articles  spéciaux  les  affections  chirurgicales  des  sinus. 

Mais  avant  d'entreprendre  la  description  de  toutes  ces  maladies, 
nous  consacrerons  un  article  à  l'étude  des  moyens  d'exploration  de 
ces  régions,  c'est-à-dire  de  la  rhinoscopie. 

ARTICLE  PREMIER. 

RHINOSCOPIE. 

Les  maladies  de  l'appareil  olfactif,  de  môme  que  celles  des  appareils 
optique  et  auditif,  ont  été  mieux  étudiées  depuis  que  l'éclairage  arti- 
ficiel a  été  appliqué  au  diagnostic  de  la  plupart  d'entre  elles.  On  donne 
le  nom  de  rhinoscopie  à  ce  nouveau  mode  d'exploration  dont  l'impor- 
tance nous  paraît  actuellement  assez  considérable  pour  qu'il  y  ait 
lieu  d'indiquer  ici,  aussi  brièvement  que  possible,  les  moyens  d'ex- 
ploration dont  on  dispose  aujourd'hui,  les  précautions  à  prendre 
pour  bien  pratiquer  ce  genre  d'examen,  et  enfin  les  résultats  qui  ont 
été  obtenus  pour  mieux  établir  le  diagnostic  et  le  traitement  d'un 
certain  nombre  de  ces  affections. 

Les  fosses  nasales  peuvent  être  explorées,  soit  par  les  narines,  soit 
par  l'arrière-gorge  ;  de  là,  l'exploration  d'avant  en  arrière  ou  rhino- 
scopie antérieure  et  l'exploration  d'arrière  en  avant  ou  rhinoscopie  pro- 
prement dite. 

Pour  l'examen  d'avant  en  arrière,  on  emploie  généralement  le 
spéculum  bivalve  de  l'oreille,  auquel  on  a  donné,  en  raison  de  ce 
nouvel  usage,  le  nom  de  spéculum  nasi.  Ce  spéculum  doit  être  assez 
gros  pour  bien  dilater  la  cavité  des  narines.  Il  se  compose  de  deux 
valves  dont  l'une,  celle  qui  répond  à  la  cloison,  est  un  peu  aplatie  et 
fixe,  tandis  que  l'autre,  mobile,  permet  d'écarter  la  narine.  Une  fois 


666  AFFECTIONS  DES  OHGANJCS  DE  l/OLFACTION. 

qu'on  a  obtenu  un  écartement  suffisant,  on  peut  maintenir  le  spécu- 
lum  ouvert  au  moyen  d'une  vis  de  pression  qui  fixe  la  valve  mobile, 
Dans  le  cas  où  l'éclairage  serait  insuffisant,  on  pourrait  avoir  recours 
à  un  miroir  concave  tel  que  celui  de  l'ophthalmoscope  ou  au  miroir  à 
lunettes.  M.  le  docteur  Moura  applique  à  cet  examen  le  pharyngo- 
scope  monté  sur  lampe  dont  nous  donnons  la  figure  ci-contre,  qui, 
non-seulement  éclaire  aux  yeux  du  chirurgien  les  parties  qu'il  veut 
examiner,  mais  encore  permet  au  malade  de  voir  lui-même  l'affec- 
tion dont  il  est  atteint,  c'est  pourquoi  ce  procédé  a  reçu  le  nom  d'auto- 
rhinoscopie 


Fie.  121.  —  Pharyngoscope  monté  sur  lampe  pour  l'éclairage  des  fosses  nasales 
et  destiné  en  même  temps  à  l'auto-rhinoscopie. 

AB.  Miroir  dans  lequel  on  se  regarde.  —  C.  Ouverture  donnant  passage  aux  rayons  convergents  ou 
divergents  de  la  lentille  D.  —  D.  Lentille  destinée  à  porter  la  lumière  de  la  (lamine  d'une  lampe  ou 
d'une  bougie  dans  les  narines.  —  Porte-pharyngoscope,  qui  comprend:  1°  une  pince  ou  collier  E; 
2°  un  levier  articulé  F,  dont  les  branches  entrent  à  frottement  l'une  dans  l'autre,  et  permettent,  soit 
de  rapprocher  ou  d'éloigner  la  lentille  de  la  flamme,  soit  de  donner  au  pharyngoscope  une  inclinai- 
son et  une  position  appropriées  à  ses  divers  usages.  —  M.  Médecin  procédant  à  l'examen  des  fosses 
nasales  et  regardant  de  côté.  —  N.  Spéculum  du  nez. —  R.  Ecran-réflecteur  de  carton  ou  papier  étamé, 
garantissant  l'observateur  de  la  lumière  et  de  la  chaleur  de  la  flamme. 

Pour  bien  éclairer  la  moitié  antérieure  des  fosses  nasales  avec  la  len- 
tille de  ce  pharyngoscope,  il  faut  diriger  les  rayons  lumineux  de  bas 
en  haut  dans  une  inclinaison  de  35  degrés.  La  lumière  concentrée  par 
la  lentille,  pénètre  directement  dans  l'orifice  nasal,  préalablement 
agrandi  à  l'aide  du  spéculum  nasi;  elle  éclaire  alors  la  partie  antéro- 
supérieure  de  la  cloison,  l'extrémité  du  cornet  moyen,  du  méat  moyen 
et  du  méat  supérieur. 

L'éclairage  du  cornet  et  du  méat  inférieurs  s'obtient  facilement  en 


R1IIN0SC0PIE.  667 

donnant  aux  rayons  lumineux  une  direction  horizontale,  la  tôle  du 
malade  étant  dans  une  position  droite,  naturelle.  En  ce  cas,  si  le  cor- 
net intérieur  n'est  pas  trop  saillant,  on  peut  faire  arriver  la  lumière 
jusque  sur  le  pharynx  ;  niais  on  voit  mal  ce  dernier,  môme  éclairé 
Artificiellement  avec  le  soleil  réfléchi. 

Suivant  la  conformation  des  parties  osseuses,  l'éclairage  des  fosses 
nasales  présente  plus  ou  moins  de  difficultés. 

Par  cet  examen  antérieur,  on  peut  arriver  à  voir  successivement  la 
cloison  et  les  cornets  inférieur  et  moyen,  suivant  la  direction  imprimée 
au  spéculum.  Czermack,  sur  des  têtes  de  cadavres,  est  arrivé,  à  l'aide 
de  spéculums  du  nez  très-longs  et  très-minces,  à  montrer  l'orifice  infé- 
rieur du  canal  nasal,  dans  lequel  il  avait  préalablement  introduit  une 
soie  de  sanglier.  On  peut  même,  chez  un  certain  nombre  de  malades, 
apercevoir  la  paroi  postérieure  du  pharynx. 

La  rhinoscopie  proprement  dite  ou  exploration  d'arrière  en  avant, 
est  entourée  de  plus  de  difficultés.  Pour  faire  un  bon  examen  rhi- 
noscopique,  il  faut  un  petit  miroir  de  2  centimètres  de  diamètre 
environ  ou  le  laryngoscope  ordinaire,  un  abaisse-langue  et  une  source 
de  lumière  assez  puissante.  L'appareil  lenticulaire  dont  on  se  sert 
aujourd'hui  pour  faire  de  la  laryngoscopie,  remplit  parfaitement  ce 
but. 

Si,  à  l'aide  de  ces  instruments,  on  veut  explorer  les  arrière-narines, 
on  déprime  la  langue  fortement  avec  un  abaisse-langue  coudé,  puis 
on  recommande  au  malade  de  respirer  tranquillement  par  la  bouche 
ouverte  autant  que  possible.  S'il  ne  se  produit  aucun  effort  de  vomisse- 
ment (il  faut  pour  cela  que  le  malade  ne  soit  pas  trop  susceptible  et 
que  l'abaisse-langue  soit  bien  placé),  le  voile  du  palais  est  bientôt 
dans  un  relâchement  total,  ce  qui  est  indispensable  pour  l'examen. 
On  peut  aussi,  pour  arriver  à  ce  but,  conseiller  aux  malades,  le  miroir 
une  fois  introduit,  de  respirer  par  le  nez,  de  prononcer  des  syllabes 
nasales  on,  en;  et  mieux,  selon  M.  Ch.  Fauvel,  de  chasser  aussi  tran- 
quillement que  possible  l'air  de  la  bouche  par  le  nez  sans  remuer  le 
voile  du  palais. 

Dès  que  le  voile  du  palais  est  immobile,  on  introduit  le  petit  miroir 
au  delà  de  la  luette,  en  maintenant,  autant  que  possible,  sa  surface 
réfléchissante  tournée  horizontalement  en  haut  et  en  prenant  bien 
soin  de  ne  toucher  ni  la  paroi  postérieure  du  pharynx,  ni  les  piliers 
du  voile  du  palais,  ni  la  langue,  ni  la  luette.  Ce  n'est  qu'une  fois 
arrivé  derrière  la  luette,  qu'on  fait  opérer  au  miroir  les  mouvements 
nécessaires  pour  le  mettre  dans  les  positions  convenables.  Ces  posi- 
tions varient  selon  les  parties  que  l'on  veut  examiner,  et  l'on  imprimera 
au  miroir  une  inclinainon  différente  selon  qu'on  voudra  explorer  la 
paroi  supérieure,  la  paroi  inférieure,  la  paroi  antérieure,  la  paroi 


068  AFFECTIONS  DES  OHGANES  DE  L'OLFACTION. 

postérieure,  la  paroi  latérale  gauche  ou  la  paroi  latérale  droite.  Au 
reste,  nous  n'avons  pas  à  entrer  ici  dans  les  détails  du  manuel  opé- 
ratoire, et  nous  renvoyons  le  lecteur  désireux  de  se  renseigner  h  ce 
sujet  aux  monographies  qui  traitent  spécialement  de  ces  questions. 

On  a  cherché  bien  des  fois  à  faire  des  rhinoscopes  avec  abaisse- 
langue  et  miroir  solidaires;  les  résultats  ont  toujours  été  défectueux. 

11  en  est  de  môme  des  instruments  dans  lesquels  Le 
miroir  est  lié  à  un  tire-luette.  En  effet,  l'organe  le  plus 
gênant  en  rhinoscopie  est  sans  contredit  la  luette,  qui 
empêche  l'arrivée  sur  le  miroir  d'un  grand  nombre  de 
rayons  lumineux,  qui  salit  et  ternit  le  rhinoscope,  et 
qui,  par  son  extrême  sensibilité ,  donne  au  moindre 
contact  l'envie  de  vomir.  Beaucoup  de  praticiens  ont 
essayé  de  tourner  ou  de  supprimer  cette  difficulté.  Tout 
a  été  employé  dans  ce  but,  depuis  une  anse  de  fil  liée 
autour  de  la  luette  jusqu'à  sa  section  qui,  du  reste,  ne 
présente  aucun  inconvénient,  si  ce  n'est  pourtant  l'hé- 
morrhagie  :  mais  celle-ci  ne  se  voit  que  dans  des  cas 
tout 'à  fait  exceptionnels.  On  pourrait  d'ailleurs,  com- 
battre la  perte  de  sang  par  les  moyens  hémostatiques, 
perchlorure  de  fer,  nitrate  d'argent,  fer  rouge,  prises 
répétées  de  camphre,  etc. 

Pour  faciliter  la  rhinoscopie  postérieure  et  amener  en 
avant  le  voile  du  palais,  on  a  également  inventé  beau- 
coup d'instruments  destinés  à  agir  les  uns  sur  le  voile 
du  palais  seul,  les  autres  sur  la  luette  et  sur  le  voile; 
on  a  employé  des  pinces,  des  crochets,  des  pelles,  des 
cuillers,  etc.  Dans  le  cas  où  l'examen  n'est  pas  possible 
sans  que  le  voile  du  palais  soit  tiré  en  avant  et  l'orifice 
supérieur  de  la  cavité  pharyngo-nasale  agrandi,  on  peut 
tenter  d'avoir  recours  au  simple  crochet  de  Gzermack, 
avec  lequel,  puisqu'il  est  indépendant  du  miroir  et 
qu'on  le  tient  à  la  main,  on  peut  suivre  le  voile  dans  ses 
mouvements  d'ascension  et  de  descente,  ou  bien  encore 
on  pourra  se  servir  du  tenseur  du  voile  du  palais  qu'em- 
ploie M.  Moura  et  dont  nous  donnons  la  figure  ci-contre  (fig.  122).  Cet 
instrument  est  constitué  par  des  crochets  fenêtrés,  ses  deux  branches 
glissent  l'une  sur  l'autre;  la  branche  inférieure  plus  longue  porte  le 
crochet  fenêtré  destiné  à  soulever  l'isthme  du  gosier;  la  branche  su- 
périeure s'éloigne  ou  se  rapproche  de  ce  voile  et  sert  ù.  le  fixer  au 
besoin,  son  extrémité  élargie  et  fenêtrée  glisse  au-dessus  de  la  luette 
et  celle-ci  est  emprisonnée  sans  être  comprimée.  Mais  dans  la  plupart 
des  cas,  l'application  de  ces  sortes  d'instruments  est  fort  difficile  et 


Fig.  122. 

Tenseur  du  voile 
du  palais  de 
M.  Moura. 


K1IIN0SC0HE.  669 

demande  tout  au  moins  do  la  part  du  malade  une  certaine  habitude, 
les  instruments  agissant  directement  sur  la  luette  présentent  encore 
bien  plus  de  difficultés  dans  leur  application,  car  non-seulement  la 
luette  est  molle,  toujours  humide  ;  mais  encore,  fixée  au  voile  du  palais, 
elle  en  suit  les  mouvements,  et,  irritée  ou  titillée,  elle  provoque  elle- 
même  ces  mouvements. 

D'après  cela,  il  est  facile  de  comprendre  la  valeur  des  objections 
qui  ont  été  faites  aux  instruments  de  MM.  Duplay  et  Baxt  (de  Saint- 
Pétersbourg).  Dans  le  premier  de  ces  instruments,  un  anneau  passé 
derrière  le  voile  du  palais  le  tire  en  avant;  mais  la  plupart  du  temps 
la  luette  glisse  et  s'échappe  de  l'anneau.  En  admettant  d'ailleurs  que 
chez  quelques  personnes  on  arrive  à  un  résultat,  le  plus  souvent  le 
contact  de  l'anneau  avec  la  partie  postérieure  du  voile  du  palais  amè- 
nera des  efforts  de  vomissement.  Si  ces  efforts  ne  viennent  pas  tout  de 
suite,  on  les  verra  apparaître  lorsqu'on  fera  exécuter  des  mouvements 
de  latéralité  à  l'instrument  pour  pouvoir  examiner  les  trompes.  Les 
mêmes  critiques  ont  été  appliquées  à  l'instrument  du  docteur  Baxt, 
dans  lequel  un  miroir  est  lié  et  agit  simultanément  avec  une  cuiller 
dans  laquelle  la  luette  se  trouve  couchée. 

Voyons  maintenant  les  avantages  que  la  clinique  a  pu  retirer  de  la 
rhinoscopie,  soit  au  point  de  vue  du  diagnostic,  soit  au  point  de  vue 
du  traitement  des  affections  des  narines  et  des  fosses  nasales  telles 
que  les  inflammations  catarrhales,  les  abcès,  les  corps  étrangers,  les 
polypes  nasaux  ou  naso-pharyngiens,  les  lésions  syphilitiques,  les 
granulations  et  les  ulcérations  de  toute  nature,  etc. 

Dans  les  inflammations  catarrhales  de  cette  région,  on  sait  que 
l'apophyse  basilaire  et  les  arrière-narines  sont  souvent  le  siège  d'une 
accumulation  de  matières  muco-purulentes  dont  les  malades  ne  peu- 
vent se  débarrasser  même  au  prix  des  plus  vigoureux  reniflements  ; 
or,  guidé  par  le  rhinoscope,  ou  détache  facilement  toutes  ces  mu- 
cosités au  moyen  d'une  petite  éponge  imbibée  de  liquide  et  fixée 
à  l'extrémité  d'une  tige  d'acier  recourbée  en  forme  de  crochet,  de 
2  centimètres  de  long.  Avec  ce  même  appareil  si  simple,  on  peut 
porter  des  caustiques  et  des  substances  médicamenteuses  sur  les 
différents  points  des  fosses  nasales.  Le  contact  de  l'éponge  étant 
quelquefois  difficilement  supporté,  on  a  fait  construire  des  instru- 
ments spéciaux  pour  l'irrigation  de  cette  région,  tels,  par  exemple, 
que  la  seringue  dont  nous  donnons  le  dessin  ci-contre  (voy.  fig.  123). 
La  canule  de  cette  seringue,  d'une  longueur  de  10  à  12  centimètres, 
présente  une  double  courbure;  la  portion  la  plus  longue  est  perpen- 
diculaire au  corps  de  pompe  et  peut  servir  d'abaisse  langue,  tandis 
qu'à  son  extrémité  elle  est  courbée  à  angle  droit  et  présente  un 
renflement  en  boule  percé  de  plusieurs  trous  qui  permettent  la  sortie 


070  AFFECTIONS  DES  OHGANES  DE  L'OLFACTION. 

du  liquide  en  pulvérisation.  Quand  celle-ci  est  en  position,  la  paroi 
inférieure  de  l'arrière-cavilé  des  fosses  nasales,  c'est-à-dire  le  voile 
du  palais,  devient  horizontal,  les  deux  piliers  postérieurs  se  rap- 
prochent et  se  juxtaposent;  dans  cet  état  toute  communication  se 
trouve  supprimée  avec  la  bouche  et  empêche  le  liquide  de  descendre 
dans  la  portion  inférieure  du  pharynx  et  de  là  dans  le  larynx,  ce  qui 
permet  d'injecter  des  liquides  caustiques.  11  faut,  d'ailleurs,  aussitôt 
après  l'injection,  faire  pencher  la  tète  du  malade  en  avant  et  en  bas 


Fig.  123.  —  Seringue  naso-pharyngienne  de  Ch.  Fauvel. 


pour  faciliter  la  sortie  du  liquide  par  les  narines.  Celte  seringue  est 
spécialement  destinée  au  lavage  des  parties  postérieures  des  fosses 
nasales.  On  peut  de  même  se  servir  d'un  irrigateur;  on  emploie  aussi, 
surtout  en  Amérique,  pour  faire  des  douches  nasales  et  pour  laver 
particulièrement  les  fosses  nasales  antérieures,  un  appareil  des  plus 
simples.  Cet  appareil  consiste  en  une  boule  de  verre  du  volume  d'une 
pomme  d'api  et  qui  présente  deux  orifices:  à  l'un  s'adapte  un  tube  de 
caoutchouc  qui  plonge  dans  un  réservoir  haut  placé,  l'autre  orifice 
s'accole  à  la  narine,  et  l'appareil  fonctionne  comme  un  siphon,  niais 
avec  ces  instruments  l'irrigation  se  fait  ainsi  de  dehors  en  dedans, 
tandis  qu'avec  la  seringue  dont  nous  venons  de  parler,  elle  se  fait  de 
dedans  en  dehors. 

La  rhinoscopie  permet  de  découvrir  les  abcès  qui  siègent  sur  la 
paroi  postérieure  du  pharynx  et  auxquels  on  a  donne  le  nom  d'abcès 
rétro-pharyngiens. 


IUUNOSCOPIE.  671 

C'est  aussi  grâce  aurhinoscopeque  nous  avons  pu,  avec  M.  Ch.  Fauvel, 
après  des  examens  répétés,  trouver  chez  un  général  américain  une 
balle  de  revolver  qui,  entrée  au  niveau  de  l'apophyse  .montante  du 
maxillaire  supérieur,  n'avait  pu  être  extraite.  Elle  était  logée  dans 
l'apophyse  hasilaire.  On  constata  sa  présence  en  portant  sur  elle,  à 
•l'aide  du  rhinoscope,  une  tige  d'acier 
recourbée  et  la  petite  boule  de  porce- 
laine dont  je  suis  l'inventeur.  Nous 
trouvâmes  en  môme  temps  une  dis- 
position particulière  de  la  partie  an- 
térieure de  la  cloison  et  qui  existait 
précisément  au  plus  haut  degré  chez 
ce  général.  Cette  disposition  consiste 
en  un  renflement  bilatéral  qui  peut 
présenter  exactement  la  forme  d'une 
balle  encastrée  dans  la  cloison  :  on  la 
rencontre  assez  fréquemment;  elle  est 
due  à  la  déviation  en  S  de  la  cloison 
médiane  et  aurait  pu,  si  l'on  n'avait 
été  prévenu,  donner  lieu  à  de  graves 
erreurs  dans  la  recherche  du  pro- 
jectile. 

Dans  les  cas  de  polypes  naso-pha- 
ryngiens,  le  voile  du  palais  étant  re- 
poussé en  avant  par  la  tumeur,  l'exa- 
men rhinoscopique  est  assez  facile; 
de  plus,  le  miroir  facilite  l'inspection 
minutieuse  de  la  tumeur  dès  son  dé- 
but, et  permet  de  se  guider  par  la  vue 
dans  l'application  des  instruments, 
bistouri,  ansegalvano-caustique,  serre- 
nœuds,  etc.  Grâce  au  rhinoscope,  j'ai 
pu  constater  avec  M.  Ch.  Fauvel,  dans 
le  laboratoire  de  M.  Thenard  fils,  la 
disparition  complète  de  polypes  naso- 
pharyngiens  que  j'avais  opérés  avec 
l'électrolyse,  et  déterminer  exacte- 
ment leur  point  d'implantation  au  niveau  de  la  dépression  située  sur  la 
paroi  externe,  en  haut  et  en  arrière  de  la  trompe  d'Eustache,  dans 
la  fossette  de  Rosenmuller.  D'une  façon  générale,  lorsque  le  toucher 
digital  n'indique  pas  avec  précision  le  point  d'implantation  des  polypes, 
le  rhinoscope  peut  trancher  la  difficulté  en  démontrant  que  l'insertion 
est  naso-pharyngienne  ou  simplement  nasale. 


U 


*^£e  noU. 


C.  \L'.\'TE 

FlG.  Vlk.  —  Porte-caustique 
de  Ch.  Fauvel. 

A,  partie  fenèlréo  que  l'on  peut  tourner  en  tous 
sens  et  dans  laquelle  on  fait  descendre  l'éponge 
en  poussant  l'anneau  C 


fi72  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  i/OLFACTION. 

On  a  pu  aussi,  grâce  au  rhinoscope,  déterminer  la  fréquence  des  lé- 
sions syphilitiques  sur  la  paroi  inférieure  des  fosses  nasales  et  leur 
plus  grande  rareté  sur  La  paroi  supérieure.  Au  reste,  dans  les  cas  où 
le  doute  subsiste  sur  le  siège  exact  de  ces  lésions,  le  rhinoscope  rend 
les  plus  grands  services,  non-seulement  en  permettant  de  préciser 
le  diagnostic  de  la  lésion,  mais  encore  en  permettant  d'y  portée 
directement  le  remède  (voy.  fig.  120).  Il  faut  bien  prendre  garde,  dans 
ces  cas,  de  ne  pas  appuyer  trop  fortement  l'éponge  sur  les  ulcérations, 
car  il  peut  arriver  que  le  malade,  rejetant  brusquement  la  tôte  en  ar- 
rière, le  voile  du  palais,  pour  peu  qu'il  soit  déjà  endommagé,  se 
fende  dans  toute  sa  longueur. 

La  rhinoscopie  permet  aussi  de  découvrir  toutes  les  ulcérations  e 
les  granulations  qui  se  trouvent  soit  sur  la  paroi  postérieure  du 
pharynx,  soit  sur  l'apophyse  basilaire  (voy.  fig.  121)  en  haut  et  qu' 
échappent  à  la  simple  vue,  cachées  qu'elles  sont  par  la  luette. 


s 


Fig.  125.  —  Image  rhinoscopique. 

1.  Cloison  médiane.  —  2.  Cornet  inférieur.  —  3.  Cornet  moyen.  —  4.  Espace  compris  entre  la 
fossette  de  Rosenmuller  et  l'ouverture  de  la  trompe  d'Eusiaclie.  —  5.  Méat  moyen.  —  6.  Ouverlure 
delà  trompe  d'Eusiaclie.  —  7.  Fossette  de  Rosenmuller.  —  8.  Région  basilaire  dont  la  muqueuse 
est  atteinte  de  granulations. 

Enfin,  comme  nous  le  verrons  plus  loin,  la  rhinoscopie  peut  être 
d'une  grande  utilité  dans  les  affections  des  oreilles;  c'est  ainsi  qu'il 
est  bien  important  dans  les  cas  de  surdité  d'examiner  au  rhino- 
scope les  parois  latérales  des  trompes  d'Eustache.  En  effet,  il  ressort 
des  observations  de  Czermack,  Semeleder,  Mackenzie,  Fauvel,  que 
la  muqueuse  qui  entoure  la  trompe  d'Eustache  est  souvent  le  siège, 
soit  d'un  boursouflement,  soit  d'une  inflammation,  soit  d'un  polype, 
qui  obstrue  le  pavillon,  et  plus  souvent  encore  d'un  catarrhe  intense 
qui  couvre  le  pavillon  de  mucosités  très-tenaces  et  rend  l'ouïe  plus  ou 
moins  dure.  Celte  muqueuse  peut  aussi  être  le  siège  de  petits  aines 
et  d'ulcérations  de  toute  nature.  Dans  ces  cas,  le  rhinoscope  peut 


AFFECTIONS  DU  NEZ.  673 

faire  connaître  des  causes  de  surdité  que  l'examen  de  l'oreille  à  l'oto- 
scope  seul  ne  pourrait  arriver  à  découvrir. 

Dans  le  cathétérisme  de  la  trompe  d'Eustache,  le  bec  de  la  sonde 
vient  souvent  s'engager  dans  la  fossette  de  Rosenmùller  qui,  comme 
on  sait,  se  trouve  en  arrière  et  un  peu  au-dessus  de  la  trompe;  le  rhi- 
noscope  permet  de  constater  et  de  rectifier  la  fausse  route. 

On  voit,  d'après  ce  qui  précède,  que  la  rhinoscopie,  comme  la  laryn- 
goscopie,  l'ophthalmoscopie,  est  appelée  à  rendre  de  réels  services  dans 
un  très-grand  nombre  de  cas,  et  mérite,  pour  cette  raison,  d'attirer 
l'attention  de  tous  les  praticiens. 

ARTICLE  II. 

AFFECTIONS   DU  NEZ. 
1°  Plaies  du  nez. 

Elles  sont  produites  par  des  instruments  piquants,  tranchants  ou 
contondants. 

Les  plaies  du  nez  par  instruments  piquants,  quand  elles  sont  super- 
ficielles, ne  donnent  lieVi  à  aucune  considération  spéciale  ;  on  se 
comporte  à  leur  égard  comme  à  l'égard  des  piqûres  qu'on  observe  sur 
les  autres  parties  du  corps  ;  elles  guérissent  en  général  assez  facile- 
ment. Il  ne  faut  pas  cependant  ignorer  qu'un  érysipèle,  un  phlegmon 
plus  ou  moins  étendu  peuvent  en  être  la  conséquence. 

Lorsque  l'instrument  pénètre  profondément,  il  peut  se  produire  un 
léger  emphysème;  quelquefois  les  os  propres  du  nez  sont  fracturés,  la 
cloison  perforée  et  l'instrument  pénètre  dans  le  crâne  à  travers  la  lame 
criblée.  De  là  diverses  complications  dont  on  comprendra  la  gravité. 
Enfin  la  pointe  des  armes  blanches  peut  encore  pénétrer,  par  l'orbite 
et  la  bouche,  dans  les  sinus  frontaux,  les  cellules  ethmoïdales,  les 
sinus  sphénoïdaux  et  l'antre  d'Highmore. 

Les  plaies  du  nez  par  instruments  tranchants  ont  été  fréquemment 
observées  par  les  chirurgiens  d'armée.  Elles  sont  superficielles  ou  pro- 
fondes, et  peuvent  consister  dans  l'ablation  complète  d'une  portion  ou 
de  la  totalité  du  nez.  Le  lobule  et  les  ailes  du  nez,  en  raison  de  leur 

•  i  •  • 

saillie,  sont  les  parties  les  plus  souvent  atteintes  par  ces  instruments. 

Cependant  on  peut  aussi  les  observer  à  la  racine  du  nez;  dans  ce 
cas,  lorsque  la  plaie  est  transversale,  assez  profonde  pour  diviser  com- 
plètement le  nez  et  une  partie  des  fosses  nasales  sous-jacentes,  elle 
peut  produire  une  large  brèche  à  ce  niveau  et,  pour  peu  que  les 
branches  montantes  des  maxillaires  aient  été  complètement  divisées, 

NÉLATON.  —  l'ATH.   CHlit.  III.  —  43 


(57/|  AFFECTIONS  1»1CS  OUGANKS  DE  l/OLFACTION. 

permettre  à  la  base  du  nez  et  aux  deux  mâchoires  de  s'abaisser  assez 
pour  que  le  chirurgien  puisse  voir  directement  par  cette  ouverture 
béante  la  cavité  des  fosses  nasales.  Nous  avons  môme  vu  l'instrument 
tranchant  diviser  en  même  temps  les  parties  molles  de  l'orbite; 
comme  cela  eut  lieu  chez  la  jeune  fille  que  nous  avons  représentée 
ci-contre  (fig.  126)  et  qui,  en  1859,  fut  amenée  d'Afrique  dans  notre 


Fio.  126.  —  Plaie  par  instrument  tranchant  de  la  racine  du  .nez  et  des  orbites. 
On  voit  qu'il  reste  à  la  racine  du  nez  une  large  fistule  aérienne. 

(D'après  une  photographie  de  la  collection  de  M.  Péan.) 

service  à  l'Hôpital  des  Cliniques.  Elle  avait  reçu  des  indigènes  un 
fort  coup  de  sabre  qui  avait  traversé  à  la  fois  la  cavité  orbilaire 
droite  sans  atteindre  l'organe  de  la  vue  de  ce  côté,  les  os  du  nez  et 
les  parties  sous-jacentes  des  fosses  nasales  jusqu'à  une  grande  pro- 
fondeur, l'œil,  l'orbite,  la  région  temporale  et  le  pavillon  de  l'oreille 
du  côté  gauche.  Nous  fûmes  assez  heureux  pour  guérir  la  malade, 
mais  il  nous  fallut  plus  tard  pratiquer  une  autoplastie  dans  le  but  de 
combler  la  fistule  aérienne  qui  persistait  à  la  racine  du  nez  du  côté 
droit  immédiatement  au-dessous  des  sinus  frontaux. 

Quand  il  y  a  simple  division  des  ailes  ou  du  lobule,  la  seule  indi- 
cation consiste  à  rapprocher  les  lèvres  de  la  plaie  et  à  les  maintenir 
en  contact,  ce  qu'on  obtient  facilement  à  l'aide  de  la  suture  à  points 
séparés  qui  s'oppose  efficacement  à  l'écartement  produit  par  l'élasti- 


AFFECTIONS  DU  NEZ.  675 

cité  des  cartilages  divisés.  S'il  y  a  séparation,  détachement  d'un  lam- 
beau qui  ne  tient  plus  à  l'organe  (pie  par  un  pédicule  plus  ou  moins 
étroit,  si  mince  que  soit  le  lien  qui  relient  encore  unies  les  parties,  il  faut 
adapter  les  surfaces  saignantes  avec  le  plus  grand  soin,  avant  que  le 
lambeau  se  mortifie.  Enfin,  si  la  séparation  est  complète,  on  se 
comportera  comme  dans  le  cas  précédent,  nonobstant  le  mauvais  état 
de  la  partie  divisée,  cette  partie  fut-elle  le  nez  tout  entier.  On  a  douté 
longtemps  de  la  possibilité  de  la  réunion  dans  ces  cas;  mais  depuis  le 
fameux  succès  de  Garengeot,  révoqué  en  doute  par  quelques  chirur- 
giens, de  nouveaux  faits  bien  authentiques  justifient  la  conduite  que 
nous  venons  d'indiquer.  Si,  au  bout  de  quelques  jours,  le  lambeau 
n'est  pas  agglutiné,  il  se  flétrit,  et  il  ne  reste  plus  alors  qu'à  l'enlever 
et  à  panser  la  plaie  comme  une  plaie  avec  perte  de  substance.  Celle-ci 
sera  comblée  plus  tard  par  l'auloplastie. 

Dans  tous  les  cas,  on  cherchera  à  éviter  la  déviation  du  nez  ou  l'oc- 
clusion des  narines,  en  y  introduisant,  soit  un  tampon  de  charpie,  soit 
une  sonde  de  gomme  élastique. 

Les  instruments  contondants  déterminent  au  nez  des  contusions  et 
des  plaies  contuses.  Celles-ci  sont  quelquefois  produites  par  des  mor- 
sures d'hommes  ou  d'animaux.  Leur  forme  et  leur  étendue  sont  varia- 
bles. Rarement  elles  présentent  des  lambeaux,  la  peau  adhérant 
très-fortement  aux  os  et  aux  cartilages.  Nous  ajouterons  qu'elles 
déterminent  quelquefois  l'inflammation  et  la  suppuration  du  tissu  cel- 
lulaire placé  directement  derrière  la  voûte  du  nez,  c'est-à-dire  au- 
dessous  de  la  muqueuse  nasale.  L'abcès  interne  coïncide  quelquefois 
avec  un  abcès  extérieur,  et  communique  même  dans  certains  cas 
avec  lui.  On  se  contente  alors  d'ouvrir  l'abcès  par  l'intérieur  de  la 
narine  afin  d'éviter  une  cicatrice  difforme. 

Une  contusion  violente  exercée  sur  la  racine  du  nez  a  pu  entraîner 
la  fracture  et  le  refoulement  de  l'ethmoïde  par  l'intermédiaire  de  la 
cloison  et  provoquer  les  symptômes  d'une  compression  cérébrale. 
C'est  là  une  des  complications  les  plus  graves  qui  se  rattachent  à  ces 
blessures. 

Les  plaies  contuses  produites  par  les  projectiles  de  guerre  sont  le  plus 
souvent  suivies  d'une  tuméfaction  considérable,  et  c'est  seulement 
quand  les  parties  sont  revenues  sur  elles-mêmes  et  après  la  chute  des 
eschares,  que  le  chirurgien  doit  intervenir  d'abord  pour  prévenir  les 
difl'ormilés  et  plus  tard  pour  tenter  quelque  restauration. 

2°  Inflammation  furonculeuse  de  la  peau  du  nez. 

On  observe  quelquefois  des  furoncles,  soit  isolés,  soit  multiples  sur 
la  peau  du  nez.  Ces  furoncles  sont  très-douloureux,  se  succèdent 


076  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  l/OLFACTION. 

souvent  avec  une  grande  opiniâtreté,  et  transforment  parfois  le  nez 
en  une  tumeur  monstrueuse,  irrégulière,  qu'on  ne  parvient  à  l'aire 
disparaître  qu'à  force  de  cataplasmes,  d'incisions,  de  bains  locaux  et 
d'injections  dans  les  fosses  nasales. 

3°  Abcès  du  nez. 

Nous  avons  parlé  plus  haut  des  abcès  qu'on  observe  à  la  face  ex- 
terne'du  nez,  après  une  contusion.  Il  n'est  pas  rare  d'en  rencontrer  de 
semblables  ayant  pour  cause  une  carie  des  os  du  nez,  survenant  à  la 
suite  de  coryzas  répétés. 

Leurs  symptômes  sont  les  suivants  :  tuméfaction  générale  du  nez 
avec  rougeur,  tension,  état  luisant  de  la  peau  qui  le  recouvre.  Ces 
parties  sont  le  siège  d'une  douleur  tensive,  pulsative.  Alors  on  aperçoit 
de  chaque  côté  de  la  cloison,  le  plus  souvent  à  sa  partie  antérieure, 
deux  tumeurs  circonscrites,  à  base  large,  fluctuantes,  communiquant 
librement  l'une  avec  l'autre,  ainsi  que  le  démontre  la  lluctuation. 
Cette  communication  résulte  de  la  rupture  du  cartilage  de  la  cloison, 
qu'on  a  observée  dans  tous  les  cas,  depuis  que  Fleming  a  appelé  l'at- 
tention sur  cette  circonstance.  Quand  la  tumeur  purulente  est  peu 
volumineuse,  elle  ne  détermine  pas  de  gêne  bien  notable;  mais  quand 
elle  oblitère  la  narine,  elle  intercepte  le  passage  de  l'air,  gêne  l'odorat 
et  la  respiration. 

Ces  abcès,  lorsqu'ils  occupent  la  sous-cloison  du  nez,  sont  extrême- 
ment douloureux  et  quelquefois  peu  faciles  à  diagnostiquer.  Pendant 
leur  migration,  le  pus  vient  soulever  de  chaque  côté  la  muqueuse  de 
la  cloison,  et  c'est  à  ce  niveau  qu'a  lieu  leur  ouverture,  celle-ci  ne 
pouvant  se  faire  aisément  à  la  peau  à  cause  de  la  densité  des  té- 
guments. 

Ces  collections  ne  sont  pas  dangereuses;  cependant,  abandonnées  à 
elles-mêmes,  elles  pourraient  déterminer  l'exfoliation  des  cartilages 
ou  des  os  de  la  cloison  et  par  suite  amener  une  déformation  du  nez.  Il 
faudra  donc  inciser  de  bonne  heure  l'une  de  ces  tumeurs;  leur  com- 
munication leur  permettra  de  se  vider  après  cette  unique  opération. 
Si  cependant  il  y  avait  encore  accumulation  du  pus,  on  pourrait,  à 
l'exemple  de  A.  Bérard,  ouvrir  les  deux  abcès  et  passer  un  séton  à 
travers  la  cloison,  ou  faire,  comme  Fleming,  quelques  injections 
détersives  ou  astringentes  dans  l'intérieur  du  foyer. 

Chassaignac  conseille  de  faire  sur  la  concavité  interne  de  chaque 
narine  deux  ponctions,  qu'on  dirige  de  façon  à  les  faire  converger  vers 
l'épine  nasale. 


AFFECTIONS  DU  NK7,. 


677 


4°  Ulcérations  du  nez. 

Les  ulcérations  qu'on  observe  sur  la  peau  du  nez  sont  le  plus  sou- 
vent syphilitiques  ou  scrofuleuses;  ces  ulcérations  affectent  plus  par- 


Fig.  127.  —  Vaisseaux  lymphatiques  du  nez  et  du  sinus  maxillaire  (1). 
D'après  une  pièce  déposée  par  M.  Péan  au  musé  Orfila  sous  le  n°  718. 


(1)  On  voit  que  les  téguments  du  nez  sont  recouverts  par  un  réseau  lymphatique  ex- 
cessivement fin  et  riche  surtout  au  pourtour  de  l'aile,  des  narines  et  delà  sous-cloison, 
et  que  ce  réseau  donne  naissance  à  des  troncs  lymphatiques  que  l'on  peut  diviser  en 
supérieurs,  moyens  et  inférieurs.  Ces  troncs  descendent  au-dessous  de  la  peau  et  de  la 
couche  graisseuse  sous-jacente  et  se  juxtaposent  un  peu  plus  bas  que  la  commissure  des 
lèvres  pour  aller  se  rendre  simultanément  dans  les  ganglions  lymphatiques  situés  au 
niveau  et  au-dessous  du  bord  inférieur  du  maxillaire  inférieur.  On  voit  également  que 


678  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

tieulièrement  le  lobule  ou  les  ailes  du  nez.  Les  ulcères  syphilitiques 
ont,  une  marche  différente  suivant  qu'ils  sont  primitifs  ou  tertiaires. 
Dans  le  premier  cas,  ils  peuvent  acquérir  des  dimensions  considéra- 
bles, lors  même  qu'ils  ne  sont  pas  phagédéniques,  et  présenter  une  sur- 
face grisâtre,  des  bords  indurés,  au  point  de  simuler  un  cancroïde,  et 
enflammer  les  ganglions  lymphatiques  qui  reçoivent  les  vaisseaux  de 
la  région  (fig.  127).  C'est  ce  qui  avait  lieu  chez  un  malade  qui  se 
présenta  dernièrement  dans  le  service  de  M.  Péan  à  l'hôpital  Saint- 
Louis.  Chez  ce  malade,  dont  nous  avons  fait  dessiner  le  chancre 
d'après  nature,  il  ne  fallut  rien  moins  que  la  présence  de  syphilides 
papuleuses  siégeant  sur  d'autres  points  pour  permettre  aux  confrères 
habiles  qui  soignent  depuis  un  grand  nombre  d'années  les  maladies 
de  la  peau  dans  cet  établissement,  de  porter  un  diagnostic  précis. 
Et  encore,  dans  ce  cas,  le  malade  étant  atteint  antérieurement  de 
psoriasis,  le  diagnostic  des  manifestations  secondaires  de  la  syphilis 
était  des  plus  obscurs.  Grâce  au  traitement  mercuriel  l'ulcère  chan- 
creux  fut  guéri  en  un  mois;  le  traitement  spécial,  dans  ces  sortes  de 
cas,  dissiperait  donc  l'erreur  si  elle  était  commise. 

Les  ulcères  syphilitiques  qui  appartiennent  à  la  période  tertiaire 
peuvent  également  être  confondus  avec  d'autres  affections  reconnais- 
sant pour  cause  la  scrofule  ou  la  dartre.  C'est  pour  cela  qu'on  décrit 
habituellement  cette  variété  d'ulcères  avec  l'affection  désignée  sous  le 
nom  de  lupus  et  dont  nous  allons  donner  une  description  succincte. 

5°  Lupus  du  nez. 

Bien  que  le  lupus  ne  soit  pas  habituellement  décrit  dans  les  livres 
de  pathologie  externe,  nous  en  dirons  ici  quelques  mots,  les  moyens 
employés  pour  le  combattre  étant  pour  la  plupart  des  moyens  chirur- 
gicaux, et  cette  terrible  affection  entraînant  le  plus  souvent  après 
sa  guérison  des  pertes  de  substance  qui  peuvent  donner  lieu  à  des 
réparations  autoplastiques. 

Étiologie.  —  Le  lupus  est  généralement  une  maladie  de  l'adolescence, 
atteignant  à  peu  près  également  les  deux  sexes,  s'observant,  d'après 
Rayer,  plus  fréquemment  à  la  campagne  qu'à  la  ville,  et  aussi,  selon 
quelques  auteurs,  plus  souvent  en  hiver  qu'en  été. 

Au  point  de  vue  de  sa  nature  on  distingue  aujourd'hui  le  lupus  scro- 
fuleux  et  le  lupus  syphilitique.  Toutefois,  on  a  vu  des  lupus  se  déve- 
lopper sur  des  individus  parfaitement  bien  portants  et  ne  présentant 
aucun  signe  de  scrofule  ni  de  syphilis. 

le  finus  maxillaire  donne  naissance  à  un  réseau  très-fin  sur  la  muqueuse  des  diverses 
parois  et  que  tous  les  troncs  se  réunissent  pour  sortir  par  l'antre  d'Higmorc  et  pour 
aller  se  confondre  avec  ceux  du  reste  de  la  pituilaire  qui  lui  correspond. 


AFFECTIONS  I1U  NEZ.  (579 

Anatomie  et  physiologie  pathologiques.  —  Celle  affection  est  tou- 
jours caractérisée  au  début  par  l'apparition  de  saillies  intéressant  plus 
ou  moins  profondément  l'épaisseur  du  derme,  petites,  multiples, 
d'une  coloration  rouge  sombre,  violacée,  allant  parfois  jusqu'au  brun 
obscur,  d'une  consistance  ferme,  élastique,  d'autres  fois  fongueuse. 

Tantôt,  ces  saillies,  auxquelles  on  donne,  à  tort  selon  nous,  le  nom 
de  tubercules,  ne  présentent  aucune  tendance  à  l'ulcération  et  n'agis- 
sent sur  les  tissus  que  par  une  sorte  de  désorganisation  profonde; 
tantôt  au  contraire,  et  c'est  le  cas  le  plus  fréquent,  ces  saillies,  puis  le 
derme  lui-môme,  puis  les  tissus  sous-jacents,  finissent  par  s'ulcérer; 
de  là  deux  sortes  de  lupus  au  point  de  vue  de  sa  marche  :  le  lupus  non 
ulcéreux  et  le  lupus  ulcéreux. 

Lupus  nonulcéreux.  — Celte  forme  de  lupus  est  susceptible  d'aspects 
très-différents  suivant  le  volume  et  la  disposition  des  éléments  qui  le 
constituent.  La  saillie  qu'il  présente  à  la  surface  de  la  peau  ne  saurait 
toujours  donner  une  idée  exacte  de  ses  dimensions  réelles,  la  base  du 
tubercule  occupant  dans  quelques  cas  toute  l'épaisseur  du  derme, 
tandis  que  d'autres  fois  elle  atteint  seulement  ses  couches  les  plus 
superficielles. 

Le  lupus  est  quelquefois  formé  d'un  tubercule  unique,  isolé  [lupus 
solitarius),  plus  souvent  les  éléments  tuberculeux  sont  multiples, 
groupés  en  cercle  ou  formant  des  configurations  irrégulières. 

Cette  tuméfaction  est  ordinairement  indolente  ;  sa  consistance  est 
ferme,  rénitente,  élastique;  tantôt,  elle  est  lisse,  tendue,  luisante; 
tantôt,  au  contraire,  fendillée  et  comme  flétrie  ou  rugueuse  et  semée 
d'aspérités.  L'évolution  du  tubercule  du  lupus  est  généralement  très- 
lente;  sa  marche  est  essentiellement  chi'onique. 

La  maladie  se  termine  ordinairement  après  plusieurs  poussées  suc- 
cessives de  nouveaux  groupes,  soit  à  côté  des  premiers  groupes,  soit 
sur  d'autres  points  du  corps,  parla  résolution  des  tubercules  qui  se 
flétrissent  et  finissent  par  disparaître  en  laissant  à  leur  suite  des  cica- 
trices indélébiles. 

Quelques  auteurs  reconnaissent  une  espèce  particulière  de  lupus 
non  ulcéreux,  qu'ils  désignent  sous  la  dénomination  de  lupus  avec  hy- 
pertrophie, et  qui  se  distingue  du  lupus  simplement  tuberculeux  en  ce 
qu'au  tubercule  se  joint  une  sorte  d'hypertrophie  générale  des  éléments 
constitutifs  de  la  peau. 

Lupus  ulcéreux. — Le  lupus  ulcéreux  ou  exedens  débute,  comme  le 
lupus  non  ulcéreux,  par  des  saillies  tuberculeuses,  puis  bientôt  il  s'en 
distingue  en  ce  que  ces  saillies  s'ulcèrent  et  se  recouvrent  d'une  croûte 
qui  présente  des  caractères  particuliers;  elle  est  d'un  brun  verdatre, 
très-adhérente  et  pénétrant  profondément  dans  le  tissu  de  la  peau. 

L'ulcération  qui,  dans  le  principe,  semble  n'ôtre  qu'une  simple 


680  AFFECTTONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

érosion  de  la  surface  des  tubercules,  s'empare  quelquefois  en  peu  de 
temps  de  toute  l'épaisseur  de  la  saillie  luberculeuse  qu'elle  ne  tarde 
pas  à  détruire  pour  atteindre  ensuite  l'épaisseur  même  des  téguments. 

La  marche  de  cette  ulcération  est  très-variable,  tantôt  elle  rampe 
en  quelque  sorte,  s'étendant  de  proche  en  proche  à  de  grandes  sur- 
faces du  tégument,  d'où  le  nom  d'ulcère  serpigineux.  D'autres  fois, 
au  contraire,  l'ulcération,  faisant  son  œuvre  de  destruction  en  pro- 
fondeur au  lieu  de  la  faire  en  surface,  épuise  tous  ses  efforts  sur 
place  et  perfore  départ  en  part  la  partie  qu'elle  atteint,  paupières,  ailes 
du  nez,  cloison,  lèvres  ou  voile  du  palais;  c'est  la  forme  dite  téré- 
brante  ou  ulcère  perforant.  Enfin,  dans  quelques  cas  le  lupus  détruit  à 
la  fois  en  surface  et  en  profondeur,  à  la  manière  du  cancer,  ce  qui  lui 
a  fait  donner  le  nom  dè  lupus  vorax. 

Au  point  de  vue  histologique,  l'anatomie  pathologique  du  lupus  est 
loin  d'être  complète.  M.  Bazin  range  le  lupus  comme  le  cancer,  l'épi- 
thélioma  et  les  tumeurs  fibro-plastiques,  parmi  les  dégénérescences  de 
la  peau. 

Suivant  lui,  le  lupus  consiste  primitivement  dans  l'hypergenèse 
d'éléments  dont  il  ne  précise  pas  la  nature,  et  qui  ont  pour  effet 
de  se  substituer  à  la  substance  organique  en  la  dénaturant.  Ce  tissu 
de  nouvelle  formation  devient  lui-môme  le  centre  d'une'  activité  mor- 
bide qui  se  traduit  par  une  série  d'altérations  dont  le  dernier  terme 
est  sa  destruction  et  son  élimination.  C'est  ainsi  que  s'expliquent  ces 
modifications  incessantes  que  présente  cette  maladie  dans  sa  marche, 
ces  mouvements  hypertrophiques  et  atrophiques,  et  ce  travail  de 
désorganisation  tantôt  se  révélant  en  dehors  sous  forme  d'ulcérations, 
tantôt  minant  sourdement  les  tissus. 

Les  autres  auteurs  sont  loin  d'être  d'accord  sur  la  nature  des  pro- 
duits de  nouvelle  formation  qu'on  rencontre  dans  le  lupus  scrofuleux. 
D'après  Virchow,  ils  seraient  analogues  aux  bourgeons  charnus;  d'après 
Rindfleisch,  aux  glandes  de  la  peau  hypertrophiées;  enfin  d'après 
Friedlaender  au  tissu  conjonctif  dont  les  cellules  plus  ou  moins  élar- 
gies et  déformées  présenteraient  à  peu  de  chose  près  les  mêmes  ca- 
ractères que  celles  qu'on  observe  dans  les  ganglions  scrofuleux  ou 
tuberculeux. 

Diagnostic.  —  Nous  distinguerons  d'abord  le  lupus  scrofuleux  du 
lupus  syphilitique,  et  nous  ferons  ensuite  le  diagnostic  différentiel  du 
lupus  avec  les  autres  affections  qui  lui  ressemblent. 

A.  Diagnostic  du  lupus  scrofuleux  et  du  lupus  syphilitique.  —  On 
pourrait  assez  facilement  les  confondre  lorsqu'ils  sont  non  ulcéreux.  En 
effet,  dans  les  deux  cas,  les  saillies  tuberculeuses  ont  une  certaine 
analogie  dans  leur  volume,  leur  aspect,  leur  disposition  en  groupes 
plus  ou  moins  réguliers,  leur  indolence,  leur  peu  de  tendance  à  s'ul- 


AFFECTIONS  DU  NEZ.  681 

cérer,  leur  marche  lente  et  la  présence  de  cicatrices  à  la  surface  des 
téguments  qu'ils  ont  détruits. 

Mais  le  lupus  syphilitique  diffère  du  scrofuleux  par  son  siège  qui  est 
plus  souvent  au  front,  aux  ailes  du  nez,  aux  commissures  des  lèvres, 
tandis  que  le  scrofuleux  occupe  le  plus  fréquemment  le  milieu  de  la 
joue,  le  menton,  le  cou,  les  oreilles;  par  la  multiplicité  des  groupes 
et  leur  forme  moins  arrondie,  plus  irrégulière,  par  la  coloration  d'un 
rouge  plus  sombre,  plus  cuivré,  moins  transparent  et  par  le  gonfle- 
ment plus  œdémateux,  plus  élastique  des  tubercules.  Ajoutons  enfin 
que  le  lupus  syphilitique  apparaît  moins  souvent  dans  le  jeune  âge, 
qu'il  se  montre  surtout  à  une  certaine  époque  de  la  vie,  que  sa  mar- 
che est  moins  lente,  que  les  cicatrices  auxquelles  il  donne  lieu  sont 
nacrées,  déprimées,  entourées  d'une  auréole  sombre  ou  cuivrée,  tan- 
dis que  celles  de  la  scrofule,  plus  rougeâtres,  plus  saillantes  et  plus 
irrégulières,  ont  été  comparées  aux  cicatrices  d'une  brûlure  au  troi- 
sième degré. 

Le  lupus  ulcéreux  de  cause  syphilitique  est  plus  facile  à  distinguer 
du  scrofuleux.  Les  ulcères  syphilitiques  ont  des  bords  taillés  à  pic, 
moins  violacés,  moins  fongueux,  des  contours  plus  réguliers,  lors 
même  qu'ils  suivent  la  marche  serpigineuse;  ils  sont  baignés  d'un  pus 
moins  sanieux,  plus  consistant,  qui  se  concrète  immédiatement  au 
contact  de  l'air.  Enfin,  ce  que  nous  avons  dit  du  siège  de  prédilection 
de  la  syphilis  et  de  la  scrofule,  des  autres  caractères  tirés  des  cica- 
trices, sans  parler  des  commémoratifs  et  des  renseignements  fournis 
par  le  traitement  approprié,  servirait  à  dissiper  tous  les  doutes  dans  les 
circonstances  où  les  distinctions  fournies  par  les  signes  physiques 
seraient  trop  difficiles  à  saisir. 

B.  Diagnostic  du  lupus  et  des  autres  affections  qui  lui  ressemblent.  — 
Nous  l'examinerons  de  même  :  1°  dans  la  forme  non  ulcéreuse;  2°  clans 
la  forme  ulcéreuse. 

1°  Le  lupus  non  ulcéreux  peut  être  confondu  avec  certaines  affections 
érythémateuses,  et  particulièrement  avec  la  scrofulide  maligne  èrythè- 
mateuse  (Bazin)  qui  offre  en  effet  la  plupart  des  mômes  caractères, 
rougeur  circonscrite,  fixe,  permanente  et  laissant  après  sa  guérison 
des  cicatrices  indélébiles  ;  mais  la  scrofulide  maligne  érythémateuse 
se  distingue  du  lupus  par  sa  forme  au  début,  qui  est  une  tache  con- 
gestive  et  non  une  lésion  tuberculeuse.  Au  reste,  certains  dermato- 
logistes  ont  confondu  ces  deux  affections  sous  le  nom  de  lupus  éry- 
thémateux. 

La  scrofulide  maligne  inflammatoire  est  moins  facile  à  confondre  ;  sa 
teinte  rouge  inflammatoire  est  moins  obscure,  moins  livide,  moins 
cuivrée;  elle  donne  lieu  à  une  saillie  moins  lisse,  rugueuse,  souvent 
purulente,  dépourvue  de  liséré  épidermique;  elle  se  distingue  encore 


682  AFFECTIONS  I>F,S  ORGANES  1)E  j/oi.F ACTION. 

par  une  résistance  moins  grande  et  moins  élastique  au  toucher  et  parce 
qu'elle  est  plus  ou  moins  douloureuse  à  la  pression. 

L'acné  indurala,  le  psoriasis  circiné,  ont  pu  être  confondus  dans  quel- 
ques cas  avec,  le  lupus  tuberculeux,  mais  un  examen  attentif  ne  larde 
pas  à  les  faire  distinguer,  )hi  première  par  la  préexistence  de  pus- 
tules, la  coloration  plus  rouge  et  plus  cuivrée  des  indurations,  par 
leur  forme  différente  et  la  douleur  dont  elles  sont  le  siège,  et  le  pso- 
riasis circiné  par  le  présence  de  squames  brillantes  et  nacrées  qu'on 
observe  en  même  tempé  aux  coudes  et  aux  genoux  ainsi  que  par  le 
prurit  dont  il  est  le  siège. 

Le  noix  me  tangere,  variété  d'épithélioma  que  les  auteurs  distinguent 
du  cancroïde,  diffère  du  lupus  par  son  tubercule  unique,  par  son  as- 
pect verruqueux,  papillaire,  fendillé,  par  l'abondante  sécrétion  de 
l'épiderme  à  sa  surface  et  autour  de  lui,  enfin  par  sa  tendance  plus 
grande  à  s'accroître. 

L'élép/iantiasis  des  Grecs  offre  bien  quelques  points  de  ressemblance 
avec  l'affection  qui  nous  occupe,  mais  il  en  diffère  d'abord  en  ce  qu'il 
est  exotique  et  le  lupus  indigène,  ensuite  par  sa  couleur  fauve,  bron- 
zée, par  sa  dissémination  sur  toutes  les  parties  de  la  face,  aux  avant- 
bras,  aux  mains,  tandis  que  le  lupus  est  toujours  limité  à  une  seule 
région  ou  à  un  peLit  nombre  de  régions  sous  la  forme  de  groupes,  par 
la  saillie  de  la  peau  qui  repose  sur  des  tissus  épaissis,  sans  élasticité, 
solidifiés,  par  l'absence  d'exfoliation  de  l'épiderme  à  ce  niveau,  par 
les  phénomènes  généraux,  sans  parler  de  l'altération  des  muqueuses, 
de  l'atrophie  des  muscles  interosseux,  enfin  et  surtout  par  l'insensi- 
bilité de  la  peau  et  la  chute  des  poils  au  niveau  des  tubercules. 

2°  Le  lupus  ulcéreux  peut  être  confondu  avec  des  affections  très- 
différentes  présentant  comme  lui  une  ulcération  croûteuse. 

La  pustule  d'eclhyma,  par  exemple,  se  recouvre  d'une  croûte,  mais 
qui  présente  ce  caractère  d'être  proéminente,  en  forme  d'écaillés 
d'huîtres  tandis  que  la  croûte  du  lupus,  sèche,  dure,  adhérente,  est  au 
contraire  profondément  enchâssée  et  comme  incrustée  dans  la  peau 
avec  laquelle  elle  semble  se  continuer  directement  par  ses  bords. 

L'ulcère  du  lupus  se  distingue  du  cancroïde  par  l'absence  de  dou- 
leurs vives  et  lancinantes,  par  les  croûtes  plus  ou  moins  épaisses  qui 
le  recouvrent,  par  l'absence  de  bourgeonnements  exubérants,  d'élé- 
vation et  de  renversement  de  ses  bords,  par  un  fond  moins  inégal  et 
surtout  parla  différence  de  son  produit  de  sécrétion  qui  est  franche- 
ment purulent,  tandis  que  celui  du  cancroïde  est  iehoreux.  En  outre, 
on  ne  trouve  dans  le  lupus  ulcéreux  ni  les  engorgements  ganglion- 
naires, ni  les  phénomènes  généraux  graves  qui  forment  le  cortège 
ordinaire  du  cancroïde.  Enfin,  et  ceci  est  un  des  caractères  les  plus 
importants,  le  lupus  ulcéré  présente  toujours  sur  quelques  points  un 


AFFRCTTONS  DU  NEZ.  083 

travail  partiel  de  cicatrisation  que  l'on  ne  trouve  jamais  dans  le  (  an- 
éroïde. Le  lupus  ulcéreux,  en  effet,  môme  dans  ses  formes  les  plus 
malignes,  n'envahit  en  général  de  nouvelles  parties  qu'après  la  cica- 
trisation successive  des  parties  précédemment  envahies,  et  il  finit  tou- 
jours par  se  cicatriser  complètement  au  bout  d'un  temps  plus  ou 
moins  long,  quelles  qu'aient  été  d'ailleurs  l'étendue  et  la  gravité  de  sa 
marche. 

Pronostic.  —  Le  pronostic  du  lupus  est  grave  en  raison  de  sa  durée, 
de  son  action  destructive  et  des  difformités  souvent  incurables  qu'il 
laisse  après  lui;  mais  cette  affection  ne  compromet  pas  habituelle- 
ment l'existence. 

Le  pronostic  varie  d'ailleurs  selon  qu'on  a  affaire  à  l'une  ou  à  l'autre 
des  deux  espèces  de  lupus.  Le  lupus  de  nature  syphilitique,  comme 
nous  l'avons  vu,  a  une  marche  destructive  plus  rapide,  mais  il  est  aussi 
plus  facile  à  modifier  et  à  arrêter  dans  ses  progrès,  tandis  que  le  lupus 
scrofuleux  est  beaucoup  plus  réfractaire  à  tous  les  agents  thérapeu- 
tiques et  partant  beaucoup  plus  long  à  guérir, 

Traitement.  — Il  serait  inutile  de  parler  ici  du  traitement  général 
qui  convient  à  la  maladie  dont  le  lupus  est  une  manifestation,  nous 
parlerons  seulement  des  moyens  locaux  qui  sont  le  plus  habituelle- 
ment mis  en  usage  pour  combattre  cette  redoutable  affection. 

Contre  le  lupus  scrofuleux  on  a  vanté,  surtout  quand  il  n'était,  pas 
encore  ulcéré,  les  résolutifs  et  les  caustiques  tels  que  les  irrigations 
froides,  les  pommades  ou  les  glycérolés  à  la  ciguë,  à  l'iode,  à  l'huile 
de  cade,  au  biiodure  de  mercure  et  à  l'iodure  de  soufre,  et,  quand  le 
lupus  est  ulcéré,  les  émollients,  s'il  y  a  trop  d'inflammation,  les  lotions 
stimulantes  avec  la  teinture  d'aloès,  l'eau  de  goudron,  le  coaltar,  l'eau 
chlorurée,  le  vin  aromatique  si  les  ulcérations  sont  trop  atoniques; 
enfin,  quand  les  ulcérations  sont  couvertes  de  granulations  ou  de  fon- 
gosités  rebelles,  le  perchlorure  de  fer,  l'alun,  le  nitrate  acide  de 
mercure,  un  mélange  de  parties  égales  d'iodure  de'potassium  et  de 
deutochlornre  de  mercure  (Lailler),  l'huile  de  noix  d'acajou,  caustique 
dont  M.  Bazin  vante  spécialement  l'efficacité,  et  môme  le  caustique 
de  Canquoin  ou  la  pâte  de  Vienne  si  quelques  tubercules  paraissaient 
rebelles  à  tous  les  autres  agents. 

Enfin,  lorsque  le  lupus  ulcéreux  a  entraîné  après  sa  guérison  des 
désordres  par  trop  considérables,  on  peut  les  réparer  par  l'autoplastic. 

Quand  le  nez  a  été  détruit  par  un  lupus,  il  faut  attendre  pour  pra- 
tiquer la  rhinoplastie,  non  pas  seulement  que  l'ulcère  soit  guéri, 
mais  encore  que  toutes  les  parties  du  visage  soit  saines.  iM.  Denon- 
villiersa,  en  effet,  démontré  que  les  lambeaux  ont  d'autant  plus  de 
tendance  à  se  gangrener  qu'il  s'est  écoulé  moins  de  temps  en  lie 
l'époque  de  l'affection  et  celle  de  l'opération. 


(Î8A 


AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 


0°  Tumeurs  du  nez. 

Les  tumeurs  cornées,  verruqueuses,  les  boulons  de  mauvaise  nature, 
ne  réclament  pas  une  description  spéciale.  Ces  tumeurs,  en  effet,  se 
comportent  au  nez  comme  sur  les  autres  parties  de  la  face,  et  nous  les 
avons  comprises  dans  des  articles  généraux.  Notons  seulement  qu'en 
raison  de  la  sensibilité  extrême  du  nez,  les  tumeurs  qui  s'y  dévelop- 
pent sont  très-douloureuses  et  donnent  lieu  souvent  à  une  sorte  d'in- 
flammation érysipélateuse  qui  s'explique  par  sa  richesse  en  vaisseaux 
lymphatiques  et  par  la  texture  serrée  de  son  tissu  (voy.  fig.  127). 

L'épiphoia  qui  accompagne  souvent  ces  tumeurs  lorsqu'elles  s'en- 
flamment doit  être  attribué  à  la  présence  du  nerf  naso-lobaire. 
Velpeau  pense  que,  clans  les  névralgies  de  ce  petit  nerf,  on  pourrait 
sans  inconvénient  le  couper  à  son  point  d'émergence.  (Voyez  les  arti- 
cles Verrues,  Ulcères  chancreux,  1er  vol.) 

On  trouve  fréquemment  sur  le  nez  des  tannes  ou  follicules  sébacés 
dont  le  volume  ne  dépasse  pas  celui  d'une  tête  d'épingle.  Une  simple 
pression  suffit  alors  pour  vider  le  crypte.  Mais  il  arrive  quelquefois  que 
la  tumeur  acquiert  un  volume  beaucoup  plus  considérable,  il  faut  clans 
ces  cas  introduire  jusqu'au  fond  de  l'utricule  la  pointe  d'un  crayon  de 
nitrate  d'argent  taillé  en  cône;  si  cette  cautérisation  n'était  pas  suivie 
de  la  disparition  de  la  tumeur,  il  faudrait  l'extirper. 

Tumeurs  éléphantiasiques.  —  Sous  le  nom  de  tumeurs  éléphantiasiques, 
nous  ne  décrirons  pas  l'élépbantiasis  des  Grecs.  Nous  en  avons  dit 
précédemment  quelques  mots  en  parlant  du  lupus  (page  678),  nous 
dirons  seulement  quelques  mots  de  ces  tumeurs  que  Ton  observe  chez 
certains  buveurs  un  peu  avancés  en  âge  et  chez  lesquels  la  peau  ainsi 
que  le  tissu  cellulaire  sous-cutané  s'altèrent,  s'hypertrophient.  Il  en 
résulte  une  véritable  tumeur,  que  Velpeau  comparait,  quant  à  sa  na- 
ture, aux  tumeurs  éléphantiasiques  du  scrotum.  La  masse  morbide, 
d'un  rouge  violacé,  sillonnée  par  une  multitude  de  petits  vaisseaux 
déliés  et  tortueux,  est  inégale  à  sa  surface,  elle  offre  des  bosselures 
qui  ont  fait  naître  l'expression  de  nez  en  morille  ou  en  pomme  de  terre. 
En  vieillissant,  l'affection  gagne  les  parties  voisines;  la  tumeur  s'al- 
longe, devient  pendante  en  une  ou  plusieurs  masses,  sous  le  poids 
desquelles  le  nez  s'affaisse,  au  point  de  tenir  les  narines  presque  bou- 
chées; la  préhension  des  aliments  devient  gênée,  la  respiration  diffi- 
cile, bruyante  pendant  le  sommeil.  Les  follicules  sébacés  se  déve- 
loppent considérablement,  la  matière  sécrétée,  accrue  et  viciée, 
produit  une  odeur  désagréable  et  excorie  les  parties  environnantes. 
Bien  que  ces  tumeurs  ne  soient  pas  de  nature  cancéreuse,  il  ne  faut 


AFFECTIONS  DU  NEZ. 

pas  hésiter  à  les  enlever  quand  elles  gênent  notablement  les  fonc- 
tions. L'excision  est  ici  préférable  à  tout  autre  moyen. 

Tumeurs  érectiles,  —  Les  tumeurs  érectiles  artérielles  s'observent 
rarement  au  nez,  les  plaques  veineuses  y  sont  plus  fréquentes;  la 
sous-cloison  surtout  en  est  atteinte  généralement  en  même  temps  que 
les  lèvres. 

Nous  n'insisterons  pas  sur  le  diagnostic  de  ces  tumeurs,  ni  sur  le 
traitement.  Nous  en  avons  parlé  longuement,  t.  I,  p.  732,  nous  dirons 
toutefois  que  tous  les  procédés  que  nous  avons  fait  connaître  à  cette 
occasion  ne  sont  pas  applicables  ici. 

En  effet,  lorsque  la  tumeur  n'est  pas  située  uniquement  dans  les 

à 


Fig.  128.  —  Tumeur  érectile  artérielle',  traitée  par  la  vaccination. 
(De  la  collection  de  M.  Péan.) 

téguments  de  la  racine  du'nez,  lorsqu'elle  occupe  la  portion  cartilagi- 
neuse de  cet  organe  et  qu'au  lieu  d'être  pour  ainsi  dire  sous-épidermi- 
que,  très-circonscrite,  elle  envoie  des  ramifications  dans  les  parties 
profondes  et  même  dans  les  parties  voisines  delà  région,  il  est  presque 
impossible  d'appliquer  aucune  des  méthodes  qui  ont  pour  bu!  de 
la  détruire  en  faisant  des  pertes  de  substance,  comme  par  exemple 
l'excision,  la  ligature,  la  cautérisation,  ou  bien  qui  sont  susceptibles 
de  déterminer  une  suppuration  prolongée,  comme  les  injections.  Ces 
méthodes  peuvent,  en  outre,  avoir  l'inconvénient  de  déterminer  des 
cicatrices  vicieuses.  11  en  résulte  qu'on  est  obligé  d'avoir  recours 
uniquement  à  certains  procédés  dont  l'eflicacité  laisse  parfois  quelque 


686  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

chose  à  désirer.  Parmi  ces  derniers,  il  en  est  un  cependant  qui  nous  a 
donné  de  bons  résultats.  Chez  des  individus  qui  n'ont  pas  été  vaccinés, 
chez  les  nouveau-nés  par  exemple,  on  peut  pratiquer  l'inoculation  du 
vaccin.  Cette  méthode  fut  employée  sur  l'enfant  dont  nous  donnons  la 
figure  ci-contre  (fig.  128);  dans  ce  cas,  non-seulement  les  taches  érectiles 
artérielles,  mais  encore  les  vaisseaux  artériels  et  veineux  du  voisinage 
avaient  acquis  un  très-grand  développement;  la  vaccination  fut  prati- 
quée par  un  procédé  qui  m'est  spécial;  au  lieu  d'inoculer  le  vaccin 
avec  l'extrémité  d'une  lancette  ou  d'une  aiguille,  j'imbibai  plusieurs 
fils  fins  du  virus-vaccin;  quand  ils  furent  tous  chargés,  pour  ainsi  dire, 
je  traversai  en  plusieurs  points  la  tumeur  et  laissai  même  les  fils  en 
place  de  façon  que  le  vaccin  fût  propagé  dans  la  plus  grande  étendue 
possible.  J'obtins  de  la  sorte  tout  à  la  fois  les  effets  du  selon  et  de  la 
vaccination  ;  cependant  je  ne  pus  parvenir  à  faire  ainsi  disparaître 
tous  les  vaisseaux  dilatés  du  voisinage. 

Cancer  du  nez.  —  Le  cancer  du  nez  est  primitif  ou  secondaire  selon 
qu'il  a  son  point  de  départ  sur  l'organe  lui  môme  ou  dans  les  régions 
voisines. 

Nous  ne  parlerons  pas  du  cancer  qui  débute  au  voisinage  du  nez, 
dans  les  paupières,  les  lèvres,  les  branches  montantes  du  maxillaire 
supérieur,  par  exemple,  et  même  dans  les  sinus,  Nous  ne  nous  occu- 
perons ici  que  du  cancer  primitif. 

Les  formes  de  cancer  primitif  que  l'on  observe  au  nez  sont  le  can- 
croïde ou  cancer  épithélial  et  Y  encéphaloïde. 

Le  cancroïde  est  le  plus  fréquent.  Ainsi  sur  deux  cent  dix  observa- 
tions de  cancroïdes  réunies  par  M.  Heurtaux  (thèse  de  Paris,  1860), 
il  y  en  a  dix-huit  dans  lesquelles  le  nez  était  le  siège  de  l'affection. 
On  sait  au  reste  que,  d'une  façon  générale,  la  peau  de  la  face  est  le 
siège  de  prédilection  du  cancroïde. 

Il  a  souvent  son  point  de  départ  dans  les  couches  superficielles  des 
téguments,  mais  il  reconnaît  aussi  pour  origine  une  lésion  qui  a  débuté 
par  les  glandes  sudori pares  ou  sébacées,  par  les  follicules  pileux,  dans 
quelques  cas- enfin  par  hétéropie  plastique.  Il  occupe  de  préférence 
le  pourtour  des  narines  ou  le  voisinage  des  ailes  et  du  lobule,  mais  il 
peut  aussi  prendre  naissance  au  niveau  de  la  racine  du  nez  (fig.  129). 

Le  cancroïde  peut  être  confondu  avec  un  lupus  ou  une  tumeur  sy- 
philitique. Nous  avons  vu  comment  on  le  distinguait  du  lupus.  La 
tumeur  syphilitique  olïre  une  marche  beaucoup  plus  rapide,  s'ulcère 
beaucoup  plus  vite;  en  outre,  elle  présente  des  bords  et  un  fond 
moins  indurés. 

Nous  ne  parlerons  pas  des  symptômes  qui  ont  été  décrits  dans  les 
généralités.  Sa  marche  est  excessivement  lente;  on  observe  au  nez 
comme  aux  joues  des  cancroïdes  de  plus  de  trente  ans.  Au  reste,  on 


AFFECTIONS  DU  NIÎZ.  687 

a  remarqué,  d'une  façon  générale,  que  le  cancroïde  des  muqueuses 
était  beaucoup  plus  rapide  que  celui  des  téguments  externes.  C'est 
pourquoi  le  cancroïde  du  nez  présente  moins  de  gravité  que  celui 
des  lèvres  par  exemple;  mais  il  tend  à  se  généraliser  et  à  envahir  les 
tissus  voisins. 

i.a  terminaison  est  le  plus  souvent  la  mort;  dans  quelques  cas  cepen- 
dant, il  peut  s'éliminer  spontanément,  mais  ces  faits  sont  tellement 
rares  qu'ils  méritent  à  peine  d'être  mentionnés. 

Comme  complications,  il  faut  noter  les  érysipèles  de  la  face,  la  fré- 
quence des  récidives  surtout  lorsque  le  mal  s'est  propagé  aux  gan- 
glions lymphatiques  de  la  région  sous-maxillaire,  ganglions  que  nous 
avons  figurés  page  677  (fig.  127). 


Fig.  :129.  — ■  Cancer  épithclial  du  nez. 

On  vuil  que  le  nez  a  été  complètement  détruit  et  qu'il  a  fait  place  à  une  sorlo  de  masse  polypeuso 
dont  le  pédicule  est  implanté  au  niveau  de  la  racine  du  nez,  tandis  que  la  partie  renflée  ost  tout 
à  fait  mobile  au  devant  des  ouvertures  nasales.  (De  la  collection  de  M.  Péan.) 

On  peut  détruire  ces  cancroïdes  avec  le  caustique  à  la  pàlc  arseni- 
nicale  ou  le  caustique  noir  de  Velpeau,  compose,  comme  on  sait, 
l'acide  salfurique  et  de  safran;  mais  lorsqu'on  les  applique  il  faut 
avoir  bien  soin  de  ne  pas  faire  de  perforations  inutiles,  il  est  souvent 
difficile  de  saisir  les  limites  de  la  tumeur,  aussi  faut-il  alors  opérer 
largement. 


1)88  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L 'OLFACTION. 

En-raison  de  la  disposition  anatomique  do  cette  région,  on  a  proposé 
différents  procédés  pour  l'extraction  de  ces  tumeurs.  Celui  de  Rigefl 
est  fondé  sur  ce  fait  que  les  cartilages  des  ailes  du  nez,  ens'adossant  sur 
la  ligne  médiane,  laissent  entre  eux  une  rainure  sensible  au  toucher 
et  qui  permet  de  pénétrer  jusqu'à  la  cloison  des  narines  sans  ouvrir 
ces  cavités. 

h'encéphaloïde  du  nez  donne  lieu  à  des  tumeurs  fongueuses,  à  un 
suintement  considérable  et  à  de  fréquentes  hémorrhagies.  Nous  ne 
reviendrons  pas  ici  sur  ce  qui  a  été  dit  plus  haut  de  l'anatomie  patho- 
logique et  des  caractères  de  l'encéphaloïde  en  général. 

Disons  toutefois  que,  comme  traitement,  il  vaut  mieux  avoir  recours, 
dans  ces  cas-là,  au  bistouri  qu'aux  caustiques.  Rappelons  aussi  que 
dans  les  cas  où  il  subsiste,  après  l'opération,  une  difformité  qu'on 
doive  corriger  par  l'autoplastie,  il  vaut  mieux  pratiquer  cette  opéra- 
tion immédiatement  après  l'extirpation  du  cancer  que  d'attendre  la 
cicatrisation. 

Tumeurs  fibreuses  du  nez.  > —  On  observe  aussi,  mais  très-rarement, 
des  tumeurs  fibreuses  dans  cette  région.  Nous  avons  vu  de  ces  tu- 


Fig.  130.  —  Tumeur  fibreuse  de  l'aile  du  nez. 

On  voit  à  la  droite  de  la  figure  une  petite  tumeur  représentant  la  coupe  de  celle  qui  occupe  l'aile 
du  nez.  (De  la  collection  de  M.  Péan.) 

meurs  apparaître,  soit  sur  la  racine,  soit  sur  le  lobe  ou  sur  les  ailes 
du  nez.  Sur  l'enfant  dont  nous  reproduisons  la  figure  ci-contre 
(fig.  130)  la  tumeur  siégeait  sur  le  pourtour  des  ailes  du  nez.  Elle 
donnait  lieu  à  une  saillie  arrondie,  indolente,  présentant  une  fausse 
fluctuation  et  obstruait  presque  complètement  la  narine  gauche. 

M.  Sédillot  rapporte  une  observation  clans  laquelle  une  tumeur  fi- 
breuse, s 'étant  développée  à  la  racine  du  nez,  près  de  l'angle  interne 
de  l'œil  et  du  rebord  orbitaire  inférieur  du  côté  droit,  avait  refoulé 
la  muqueuse  jusqu'à  l'aile  du  nez;  elle  était  entourée  de  nombreux 
vaisseaux  et  recouverte  de  follicules  sébacés  dont  les  orifices  étaient 


AFFECTIONS  DU  NEZ.  689 

noirâtres;  elle  était  un  peu  mobile,  arrondie,  bleuâtre,  translucide, 
cette  tumeur  ayant  été  enlevée,  la  dissection  montra  qu'elle  était 
entourée  d'une  coque  fibreuse  qui  rendit  l'énucléation  facile.  On 
dut  pratiquer  quelques  ligatures. 

Ce  qu'il  y  a  de  plus  intéressant  dans  cette  observation,  c'est  le  soin 
que  prit  M.  Sédillot  de  faire,  à  travers  la  muqueuse  nasale,  une  ouver- 
ture qu'il  laissa  béante  pour  empêcher  les  liquides  de  sortir  du  côté 
des  téguments.  Il  put  aisément  de  la  sorte  obtenir  la  réunion  immé- 
diate de  la  peau  amincie  sans  avoir  à  craindre  les  dangers  de  la  réten- 
tion du  pus  et  le  décollement  qui  en  aurait  été  la  conséquence. 

7°  Luxation  des  os  propres  du  nez. 

Nous  avons  décrit  (t.  II,  p.  238)  les  fractures  des  os  et  des  cartilages 
du  nez.  Nous  n'y  reviendrons  pas,  nous  dirons  seulement  ici  quelques 
mots  des  luxations. 

Les  luxations  des  os  propres  du  nez,  admises  d'abord  par  Benjamin 
Bell  et  Heister,  n'avaient  pas  été  démontrées  par  des  faits  jusqu'à 
l'époque  où  M.  Bourguet  (d'Aix)  [Revue  méd.-chir.,  1851)  en  publia 
une  observation  dont  voici  le  résumé  : 

Un  jeune  homme  de  vingt-deux  ans  ayant  fait  une  chute  de  voiture 
dans  laquelle  le  côté  gauche  du  nez  vint  frapper  contre  l'angle  d'un 
trottoir,  le  nez  se  trouva  dévié  à  droite  dans  son  tiers  supérieur,  tandis 
qu'à  sa  partie  inférieure  il  avait  conservé  sa  direction  normale.  Le  bord 
inférieur  de  l'os  du  nez  soulevait  la  peau  à  droite;  à  gauche  se  trou- 
vait un  enfoncement  en  arrière  duquel  l'apophyse  montante  du  maxil- 
laire supérieur  formait  une  saillie;  du  même  côté  existait  en  haut  une 
autre  saillie  formée  par  le  bord  supérieur  de  l'os  nasal  gauche,  puis  au- 
dessus  un  enfoncement  qui  répondait  à  la  surface  articulaire  du  fron- 
tal. Il  était  facile  de  se  rendre  compte  qu'il  n'y  avait  pas  trace  de  frac- 
ture. 

Dans  ce  cas  la  réduction  fut  obtenue  par  le  procédé  suivant  :  l'au- 
riculaire de  la  main  droite  ayant  été  introduit  dans  la  narine  gauche, 
tandis  que  le  pouce  de  la  même  main  était  appliqué  sur  le  bord  supé- 
rieur de  l'os,  un  simple  mouvement  de  bascule  permit  à  l'os  nasal 
gauche  de  reprendre  sa  position  normale.  Une  légère  pression  Dt  dis- 
paraître la  saillie  qui  restait  à  droite,  après  quoi  il  ne  resta  plus  la 
moindre  difformité. 

8°  Ostéite,  carie,  nécrose. 


L'ostéite,  la  cane  et  la  nécrose  des  os  propres  du  nez  se  rattachent 
généralement,  soit  à  la  scrofule,  soit  à  la  syphilis. 

NÉLAT0N.  —  PATH.  CHIR.  Ut.  —  44 


690  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Ces  affections  peuvent  aussi  survenir  à  la  suite  de  traumatisme*. 

Mais  de  ces  causes,  la  syphilis  est  de  beaucoup  la  plus  fréquente. 
Les  signes  extérieurs,  gonflement  oedémateux,  rougeur,  chaleur,  s'ac- 
compagnent généralement  de  troubles  du  côté  des  fosses  nasales,  tels 
que  épistaxis,  enchifrènement,  ozènc,  etc.  Les  abcès  consécutifs  s'ou- 
vrent le  plus  souvent  à  l'intérieur;  toutefois,  ils  peuvent  aussi  se 
faire  jour  à  l'extérieur.  Les  séquestres  sortent  habituellement  par  les 
narines.  Si  la  cloison  est  attaquée,  le  nez  s'affaisse  et  s'aplatit  (nez 
de  punais),  d'autres  fois  il  prend  une  forme  effilée,  crochue  (nez  de 
mouton). 

Outre  le  traitement  général  antisyphilitique  ou  antiscrofuleux,  le 
traitement  consiste  à  faciliter  la  sortie  du  pus  ainsi  que  l'expulsion 
des  séquestres. 

9°  Vices  de  conformation. 

Nous  ne  nous  occuperons  ici  d'une  manière  spéciale  que  des  vices 
de  conformation  auxquels  l'art  peut  remédier.  Ainsi  nous  mentionne- 
rons seulement  pour  mémoire  ces  nez  volumineux  et  qui  constituent 
une  difformité  telle  qu'on  est  tenté  de  les  réduire.  Cette  idée,  du  reste, 
a  été  mise  à  exécution.  Nous  ne  ferons  que  mentionner  aussi  l'absence 
complète  du  nez  lorsqu'elle  est  congénitale,  attendu  qu'elle  coexiste 
avec  d'autres  vices  de  conformation  du  crâne  et  de  la  face,  et  se  trouve 
dès  lors  au-dessus  des  ressources  de  l'art.  Quant  aux  pertes  acciden- 
telles, elles  rentrent  dans  les  cas  de  lésions  traumatiques  dont  il  a 
été  parlé,  ou  appartiennent  à  des  maladies  sur  lesquelles  nous  n'avons 
pas  à  revenir,  telles  que  les  ulcères  vénériens,  le  lupus,  etc. 

Parmi  les  vices  de  conformation  du  nez,  il  en  est  un  sur  lequel  nous 
ne  nous  serions  certainement  pas  arrêté  sans  une  circonstance  intéres- 
sante dans  laquelle  Blandin  pratiqua  une  opération  qui  eut  un  plein 
succès  ;  nous  voulons  parler  de  cette  courbure  particulière  désignée 
souslenom  de  beede  corbin.  Un  jeune  homme,  atteint  de  cette  difformité 
à  un  tel  degré  qu'il  ne  pouvait  plaire  à  une  jeune  fille  dont  il  était 
amoureux,  vient  consulter  Blandin,  le  suppliant  de  remédier  à  sa  dif- 
formité. Devant  le  désespoir  de  ce  jeune  homme  et  sa  résolution  d'at- 
tenter à  ses  jours  si  on  lui  enlevait  tout  espoir,  Blandin  se  décide  à 
tenter  l'opération  suivante  :  11  pratique  sur  la  ligne  médiane  une  inci- 
sion abaissée  de  la  racine  à  la  base,  puis  après  avoir  mis  à  nu  et  isolé 
la  lame  cartilagineuse  perpendiculaire,  il  en  réséqua  toute  la- partie 
exubérante  et  réunit  ensuite  les  téguments,  à  l'aide  de  la  suture  entor- 
tillée, comme  pour  le  bec-de-lièvre.  L'opération  réussit  pleinement; 
la  cicatrice  linéaire  n'était  nullement  apparente,  et  le  nez  était  revenu 
à  des  proportions  Irès-convenables. 


AFFECTIONS  DU  NEZ.  691 

Déviation  du  nez.  — On  a  rapproché  la  déviation  du  nez,  soit  à  droite, 
soit  à  gauche,  de  l'habitude  qu'on  a  assez  généralement  de  se  moucher 
toujours  du  même  côté,  et  l'on  a  par  conséquent  donné  le  conseil  dans 
ces  cas  de  se  moucher  de  la  main  opposée  au  sens  de  la  déviation. 
Quant  au  bandage  appelé  nez  tordu,  qu'on  a  imaginé  pour  remédier  à 
cette  inclinaison,  il  devrait,  pour  opérer  ce  redressement,  être  appli- 
qué d'une  manière  constante,  soutenue;  mais  le  remède  serait  dès 
lois  plus  insupportable  que  le  mal. 

Déviation  de  la  cloison.  —  Le  cartilage  de  la  cloison  peut  être  incliné 
à  droite  ou  à  gauche,  au  point  de  gêner,  dans  certains  cas,  le  passage 
de  l'air  par  une  des  narines,  sans  que  le  nez  participe  nécessairement 
à  cette  déviation.  C'est  là,  dit  Boyer,  une  légère  et  insignifiante  dif- 
formité contre  laquelle  souvent  l'art  ne  peut  rien.  Cependant  on  pour- 
rait y  appliquer  l'opération  de  Blandin  dont  nous  avons  parlé  plus 
haut.  Cette  opération  fut  même  appliquée  sur  un  jeune  homme  ayant 
reçu  sur  le  nez  un  vigoureux  coup  de  poing  qui  avait  amené  une  dévia- 
tion considérable  de  la  cloison  à  gauche,  avec  impossibilité  de  respi- 
rer de  ce  côté  (voy.  Gazette  des  hôpitaux,  1857).  Une  incision  partant  du 
dos  du  nez  fut  pratiquée  sur  la  ligne  médiane  et  arrivait  sur  la  lèvre 
supérieure.  Les  deux  cartilages  latéraux  se  trouvaient  ainsi  séparés 
et  le  cartilage  médian  mis  à  découvert,  ce  qui  permit  à  l'opérateur  de 
disséquer  à  gauche  la  muqueuse  du  cartilage  qui  remplissait  la  narine 
et  d'enlever,  en  coupant  d'arrière  en  avant  tout  ce  qui  empêchait  le 
malade  de  respirer.  Ce  jeune  homme  a  parfaitement  guéri.  Cette  dif- 
formité, comme  nous  le  verrons  plus  loin,  a  souvent  pu  faire  croire  à 
l'existence  d'un  polype. 

Nez  double.  —  On  en  trouve  dans  les  auteurs  quelques  exemples 
fort  rares.  Borelli,  Danyau,  ont  rapporté  deux  cas  remarquables.  Nous 
croyons  au  surplus,  avec  Vidal,  qu'on  a  souvent  pris  pour  des  nez 
doubles  certains  appendices,  certains  renflements  plus  ou  moins 
pédiculés  de  cet  organe,  certaines  excroissances  qu'on  pourra  en- 
lever comme  toute  autre  espèce  de  tumeurs.  Ces  vices  de  conformation 
offrent  des  variétés  dont  la  nature  indique  au  chirurgien  s'il  y  a  lieu 
d'opérer,  et  de  quelle  manière  il  doit  procéder  à  l'opération.  Il  est 
impossible,  en  effet,  de  tracer  à  cet  égard  aucune  règle  générale. 

'L'atrophie  du  nez  s'observe  quelquefois;  elle  est  généralement  con- 
génitale et  coïncide  avec  d'autres  anomalies  incompatibles  avec  la  vie. 
Il  en  est  de  même  de  Yabsence  complète  du  nez,  beaucoup  plus  rare 
encore. 

Division  des  parois  dunez.  —  Rarement  congénitale,  le  plus  souvent 
accidentelle,  cette  division  réclame  dans  les  deux  cas  la  même  opéra- 
tion; raviver  les  bords  et  les  maintenir  rapprochés,  comme  dans  le 
bec-de-lièvre,  ainsi  que  nous  le  verrons  plus  loin. 


692  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Rétrécissement,  oblitération  des  narines.  —  Ces  vices  de  conformation 
sont  quelquefois  congénitaux  ;  mais  ils  résultent  le  plus  ordinairement 
d'une  cause  accidentelle,  d'une  brûlure  profonde,  d'une  plaie  avec 
perte  de  substance,  d'une  ulcération  plus  ou  moins  complètement 
cicatrisée,  ulcération  vénérienne,  scrofulcuse,  variolique,  lupus,  etc.  : 
le  tissu  inodulaire,  par  sa  tendance  à  se  rétracter,  produisant  dans 
ces  cas  la  coarclation. 

Suivant  que  la  coarctation  est  plus  ou  moins  prononcée,  la  voix 
prend  un  timbre  particulier  plus  ou  moins  altéré;  on  dit  alors  que  les 
malades  parlent  du  nez.  L'air  passe  avec  difficulté,  et  l'odorat  lui-môme 
se  trouve  quelquefois  aboli. 

Quoi  qu'il  en  soit,  le  rétrécissement  est-il  léger,  le  mieux  est  de 
s'abstenir  de  toute  opération;  mais  si  la  voix  est  réellement  nasillarde, 
et  le  passage  de  l'air  notablement  intercepté,  il  faut  recourir  à  la  dila- 
tation progressive  des  narines,  au  moyen  de  sondes  de  gomme  élas- 
tique ou  de  bougies.  Enfin,  si  les  bords  de  la  cicatrice  étaient  trop 
résistants,  ou  si  l'oblitération  était  complète,  il  faudrait  employer 
l'instrument  tranchant  pour  rétablir  la  voix  dans  ce  dernier  cas,  et  pour 
rendre  aux  narines,  dans  le  cas  précédent,  leur  ouverture  normale. 
Il  est  inutile  d'ajouter  qu'après  l'opération  il  faudra  s'opposer  autant 
que  possible  au  retour  de  la  difformité  à  laquelle  on  a  voulu  remédier. 
Nous  avons  indiqué  le  moyen  d'y  parer  en  traitant  des  blessures  du 
nez. 

Cicatrices  vicieuses.  —  Elles  peuvent  fixer  l'aile  du  nez  à  la  joue,  et 
élargir  ainsi  l'ouverture  de  la  narine.  Quelquefois  la  lèvre  supérieure 
est  tenue  relevée  par  une  adhérence  qui  la  fixe  au  nez,  et  donne  à 
celui-ci  une  forme  aplatie,  avec  une  diminution  du  diamètre  antéro- 
postérieur  des  narines  et  augmentation  du  diamètre  transversal.  On 
comprend  au  reste  que  les  modifications  de  l'organe  résultant  de  ces 
cicatrices  vicieuses  sont  extrêmement  variables  et  qu'il  nous  est  impos- 
sible de  les  décrire  toutes,  même  d'une  manière  sommaire.  Dans  tous 
les  cas,  il  faudra  enlever  ces  brides  ou  seulement  les  couper  en  un  ou 
plusieurs  points  de  leur  étendue. 

Lorsque  le  nez  a  été  détruit  en  partie  ou  même  en  totalité  par  une 
plaie,  un  ulcère  syphilitique,  scrofuleux,  etc.,  par  la  gangrène,  la 
congélation,  on  peut  masquer  la  difformité  qui  résulte  de  ces  diverses 
affections  à  l'aide  d'un  nez  artificiel  ;  mais  cet  appareil  entraîne  des 
inconvénients  qui  ont  depuis  longtemps  suggéré  aux  chirurgiens  la 
pensée  de  remédier  à  cette  difformité  à  l'aide  d'une  opération  connue 
sous  le  nom  de  rhinoplastie.  Nous  allons  en  donner  la  description; 
mais  auparavant,  nous  exposerons  quelques  considérations  générales 
applicables  à  toutes  les  opérations  du  même  genre  et  dont  l'ensemble 
a  été  désigné  sous  le  nom  d'autoplastie. 


AUTOPLASTIE. 


693 


ARTICLE  III. 

CONSIDÉRATIONS    GÉNÉRALES    SUR-  L'AUTOPLASTIE. 

L'autoplastie  est  un  mode  d'opération  chirurgicale  qui  consiste  à  res- 
taurer des  parties  détruites  au  moyen  d'autres  parties  qu'on  emprunte 
au  môme  individu  :  ce  mot,  dérivé  de  aùr<>;,  soi-même,  et  de  tt^wocjeiv, 
faire,  est  de  création  moderne.  Quelques  auteurs,  Velpeau  entre 
autres,  lui  ont  préféré  celui  d'anaplastie,  de  àvà,  de  nouveau,  el7r)àu- 
oetv,  former. 

Cette  définition  exclut  du  cercle  des  opérations  autoplastiques  les 
simples  restitutions  des  parties  complètement  ou  incomplètement  divi- 
sées. Cette  séparation,  établie  par  la  plupart  des  chirurgiens,  Blandin 
notamment,  nous  paraît  reposer  sur  une  saine  appréciation  du  carac- 
tère de  l'autoplastie.  Au  reste,  nous  avons  déjà  fait  connaître,  en  trai- 
tant de  la  cicatrisation  des  plaies,  ce  qu'il  importe  de  savoir  sur  ces 
sortes  de  séparations.  Nous  séparerons  également  de  l'autoplastie 
la  transplantation  d'une  partie  d'un  individu  sur  un  autre  individu, 
ou  hétéroplastie.  En  admettant  que  ce  genre  de  réunion  fût  possible, 
il  n'est  pas  à  présumer  qu'un  chirurgien  soit  souvent  appelé  à  l'exécuter, 
bien  que  récemment  encore  il  y  ait  eu  des  expériences  nombreuses, 
consistant  à  emprunter  de  la  peau  ou  des  muqueuses  d'animaux  pour 
faire  une  sorte  de  greffe  animale  dont  nous  dirons  quelques  mots  plus 
loin. 

Enfin  il  faut  distinguer  de  l'autoplastie  la  prothèse  qui  consiste  à 
remplacer  les  pertes  de  substance  par  des  pièces  artificielles. 

Historique.  La  chirurgie  moderne  peut  à  bon  droit  considérer  l'auto- 
plastie comme  une  de  ses  plus  brillantes  conquêtes,  en  raison  de 
l'extension  qu'elle  a  donnée  à  ses  méthodes,  et  des  perfectionnements 
qu'elle  a  imprimés  à  ses  procédés  opératoires,  cependant  on  en  trouve 
bien  haut  dans  l'antiquité  les  premiers  vestiges.  C'est  ainsi  qu'on  la  voit 
pratiquée  à  une  époque  très-reculée  parles  prêtres  indiens. 

Rien,  dans  Hippocrate,  ne  permet  de  supposer  qu'il  ait  connu  les 
moyens  de  réparer  la  perte  des  parties  absentes.  Celse  et  Galien  ont 
bien  consacré  un  article  à  ces  sortes  de  restaurations,  mais,  jusqu'à 
Paul  d'Égine  inclusivement,  cet  article,  inaperçu  de  leurs  contempo- 
rains, fut  servilement  reproduit  par  leurs  successeurs.  Il  faut  arriver  au 
xv°  siècle  pour  voir  un  Sicilien,  nommé  Branca,  découvrir  le  moyen  de 
réparer  la  perte  du  nez,  et  laisser  son  procédé  à  sa  famille  comme  un 
héritage. 

La  science  des  Branca  était  à  peu  près  perdue  en  Italie  lorsque  Gas- 
pard Tagliacozzi  la  fit  revivre  en  publiant,  en  1597,  son  traité  De  air- 


69/|  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

torum  chirurgia,  dans  lequel  on  trouve  le  cachet  d'un  talent  réellement 
supérieur.  Et  cependant  ce  chirurgien  laissa  plus  de  détracteurs  que 
d'imitateurs;  parmi  les  premiers,  on  voit  avec  peine  figurer  A.  Paré. 
Ajoutons  que  la  plupart  des  chirurgiens  du  siècle  dernier,  Richter, 
Chopart,  Desault,  ne  parlent  de  l'autoplastie  que  pour  la  proscrire. 

Les  préjugés  contre  cette  méthode  n'étaient  point  encore  dissipés  en 
1814,  lorsque  Carpue  la  mit  en  pratique  sur  un  homme  auquel  une 
affection  mercurielle  avait  enlevé  la  pointe,  la  cloison  el  les  cartilages 
du  nez.  Cet  exemple  donna  l'impulsion.  Deux  ans  plus  tard,  Graefe 
pratiqua  à  son  tour  la  restauration  d'un  nez,  Delpech  alla  plus  loin,  il 
tenta  de  refaire  des  lèvres  et  des  paupières.  Bientôt  Richerand,  Lis- 
franc,  Roux,  Velpeau,  Lallemand,  contribuèrent  au  perfectionnement 
de  cette  branche  naissante  de  la  médecine  opératoire  :  Blandin,  dans 
une  thèse  de  concours,  résuma  avec  une  judicieuse  critique  les  travaux 
de  ses  devanciers  et  de  ses  contemporains;  enfin  Serre,  de  Montpellier, 
publia  un  Traité  sur  l'art  de  restaurer  les  difformités  de  la  face,  ouvrage 
qui  marque  un  progrès  dans  la  science  chirurgicale.  Citons  encore  les 
travaux  plus  récents  de  Jobert,  de  Lamballe  (  Traité  de  chirurgie  plas- 
tique, 18^9);  de  Ph.  Roux  [Chirurgie  restauratrice,  1853);  de  Denon- 
villiers,  de  Verneuil,  d'Alph.  Guérin,  etc. 

Parmi  les  chirurgiens  qui,  à  l'étranger,*  contribuèrent  le  plus  à 
agrandir  le  domaine  de  l'autoplastie,  nous  devons  mentionner,  d'une 
manière  particulière,  Syme  et  Davies,  Hutchinson,  A.  Cooper,  Earle, 
Travers,  Liston,  en  Irlande  et  en  Angleterre;  Baroni,  Signorini,  Riberi, 
Picchioli,  en  Italie;  Regnoli  de  Pise;  Dzondi,  Chélius,  Dieffenbach, 
Zeis  et  Phillips  en  Allemagne. 

Cas  d'application  de  l'autoplastie. — Les  vices  de  conformation  natu- 
rels ou  acquis,  les  pertes  de  substance,  soit  qu'elles  résultent  d'une 
lésion  accidentelle,  ou  d'une  opération;  la  destruction  des  parties  par 
la  gangrène,  la  brûlure,  les  ulcères,  etc.,  les  difformités  résultant  des 
cicatrices  vicieuses  qui  succèdent  parfois  à  ces  lésions,  les  perforations 
et  fistules  mettant  en  communication  une  cavité,  un  réservoir  avec 
l'extérieur  ou  un  organe  muqueux,  et  qu'on  observe  au  grand  angle  de 
l'œil,  au]  nez,  à  la  joue,  aux  sinus  frontaux  et  maxillaires,  au  cou,  à  la 
voûte  palatine,  au  voile  du  palais,  à  la  trachée,  au  larynx,  à  la  paroi 
abdominale,  à  la  verge,  aux  cloisons  recto-vaginale,  recto-vésicale 
vésico-vaginale  et  vésico-utérine,  les  mutilations  totales  ou  partielles 
des  appendices  saillants,  des  replis  cutanés  ou  des  voiles  membraneux 
(paupières,  nez,  pavillon  de  l'oreille,  lèvres,  prépuce),  sont  des  cas 
où  l'autoplastie  peut  trouver  son  application.  On  l'a  préconisée  comme 
étant  propre  à  prévenir  la  récidive  des  cancers  après  leur  ablation. 

Tous  ces  cas  ne  réclament  point  l'opération  d'une  manière  égale- 
ment impérieuse.  Il  est  évident,  en  effet,  que  l'absence  de  la  lèvre  infé- 


AUTOPLASTIE.  695 

rieure,  par  exemple,  déterminant  l'écoulement  continuel  de  la  salive, 
et  par  suite  le  trouble  des  digestions  et  le  dépérissement  de  l'individu, 
exigera  les  secours  de  l'art  d'une  manière  plus  pressante  que  la  perte 
du  lobule  d'une  oreille. 

L'opportunité  de  l'autoplastie  varie  donc  selon  les  différentes  con- 
ditions dans  lesquelles  se  trouvent  les  difformités  que  l'on  veut 
réparer,  selon  qu'on  est  en  présence  d'ulcérations  diathésiques  ou 
d'ulcérations  anciennes  de  cause  locale,  sans  tendance  à  la  répara- 
tion naturelle,  ou  bien  de  plaies  saignantes  ou  granuleuses  résultant 
d'un  traumatisme,  d'une  opération  ou  de  la  chute  d'une  eschare, 
avant  tout  travail  de  réparation  naturelle,  ou  enfin  de  cicatrices 
vicieuses  après  la  réparation  naturelle. 

Lorsque  l'autoplastie  est  ainsi  appliquée  à  la  restauration  d'organes, 
les  diverses  opérations  pratiquées  dans  ces  circonstances  sont  dénom- 
mées d'une  manière  particulière,  suivant  l'organe  auquel  on  les  ap- 
plique. Ainsi,  suivant  qu'il  s'agit  de  réparer  le  nez,  la  paupière,  l'oreille, 
les  lèvres,  les  joues,  le  voile  du  palais,  la  voûte  palatine,  les  voies 
aériennes,  l'urèthre,  etc.,  l'opération  prend  les  noms  de  rhinoplastie, 
bléphaivplastie,  otoplastie,  chéiloplastie,  génioplostie,  staphyloplastie, 
uranoplastie,  bronchoplastie,  uréthroplastie,  etc.  Nous  reviendrons  plus 
tard,  à  l'occasion  des  affections  de  chaque  organe  en  particulier,  sur 
toutes  les  opérations  que  nous  venons  d'énumérer. 

Des  diverses  méthodes  autoplastiques.  — Le  principe  sur  lequel 
repose  l'autoplastie,  c'est  la  possibilité  de  réunir  des  parties,  transpor- 
tées d'une  région  à  une  autre,  sur  le  môme  individu,  en  les  maintenant 
en  contact  jusqu'à  leur  agglutination  parfaite,  et  en  leur  conservant 
quelques-unes  de  leurs  relations  vasculaires  avec  le  reste  du  corps.  Or, 
tantôt  le  lambeau  est  pris  à  une  partie  du  corps  éloignée  de  la  perte 
de  substance,  tantôt  il  est  pris  dans  son  voisinage  ;  de  là  deux  méthodes 
principales  d'autoplastie  :  1°  l'autoplastie  à  distance  ;  2°  l'autoplastie  au 
voisinage.  La  première  a  reçu  le  nom  de  méthode  italienne  ou  de  Taglia- 
cozzi;  la  deuxième,  comprend  la  méthode  indienne  et  la  méthode  fran- 
çaise. 

1°  Autoplastie  à  distance.  —  La  méthode  italienne  ou  de  transplanta- 
tion d'un  lambeau  pris  dans  une  région  éloignée  a  été  inventée  pour 
la  rhinoplastie  en  particulier,  et  décrite  d'abord  par  Tagliacozzi.  Ce 
chirurgien  taillait  ses  lambeaux  dans  la  région  du  bras  et  les  laissait 
suppurer  avant  de  les  appliquer.  Graefe,  le.premier,  pratiqua  la  réunion 
par  première  intention,  et  a  voulu  donner  à  cette  modification  le  nom 
de  méthode  allemande. 

Roux  a  mis  la  méthode  italienne  en  usage  pour  un  cas  de  génioplastie, 
en  prenant  son  lambeau  à  la  paume  de  la  main. 

Cette  méthode  a  deux  inconvénients  graves  :  elle  emploie  un  lam- 


696  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

beau  dont  la  structure  est  différente  de  celle  de  J'organe  qu'il  s'agit  de 
réparer:  elle  condamne  le  malade  a  une  position  très-fatigante  et  pro- 
longée. Aussi  est-elle  a  peu  près  abandonnée. 

2°  Autoplastie  au  voisinage.  —  A.  Méthode  indienne.  Elle  convient  à 
la  plupart  des  cas  où  l'autoplastie  est  nécessaire  et  compte  un  grand 
nombre  de  procédés. 

Procédé  des  Brames.  —  Voici  en  peu  de  mots  en  quoi  il  consiste  : 
Formation  d'un  lambeau  à  une  petite  dislance  de  la  partie  mutilée; 
torsion  du  pédicule  de  ce  lambeau  suivant  son  axe;  formation  avec  le 
pédicule  d'un  pont  placé  au-dessus  de  la  peau  voisine  de  la  solution 
de  continuité  et  section  consécutive  de  ce  pédicule. 

Procédé  de  Lisfranc.  —  Pour  réduire  la  torsion  et  môme  pour  rendre 
inutile  plus  tard  la  section  transversale  du  pédicule,  ce  chirurgien 
prolonge  l'une  des  incisions  latérales  de  ce  pédicule,  dont  l'un  des 
côtés  se  trouve  seulement  un  peu  tiraillé. 

Procédé,  de  Lallemand.  —  La  racine  du  lambeau  est  tangente  à  la 
circonférence  de  la  solution  de  continuité,  par  le  prolongement  de 
l'une  des  incisions  jusqu'à  cette  dernière,  l'autre  incision  en  demeu- 
rant éloignée  de  toute  la  largeur  du  pédicule.  De  cette  manière  la  tor- 
sion est  presque  nulle,  il  n'y  a  qu'un  déplacement  latéral  du  lambeau 
et  du  pédicule,  et  la  difformité  est  réduite  considérablement.  Ce  pro- 
cédé, imaginé  pour  un  cas  de  chéiloplastie,  est  celui  qui,  à  moins  de 
circonstances  spéciales,  doit  être  le  plus  généralement  employé. 

B.  Méthode  française.  —  Autoplastie  par  glissement  des  lambeaux. 
Elle  a  donné  lieu  au  procédé  de  Celse  et  des  anciens  et  à  ceux  de* 
Chopart,  Roux  (de  Saint-Maximin),  Lisfranc,  etc. 

Ces  divers  procédés  ont  pour  but  de  réparer  la  perte  de  substance 
aux  dépens  de  la  peau  voisine,  disséquée  et  allongée  en  taillant  le 
lambeau  sur  un  des  bords  de  la  solution  de  continuité  et  en  le  ra- 
menant sur  cette  dernière  par  glissement,  sans  rotation  ni  torsion 
aucune. 

M.  Denucé  a  divisé  les  procédés  d'autoplastie  par  glissement  en 
divers  groupes;  il  distingue  les  procédés  ellipliques,  triangulaires, 
quadrangulaires  et  multiangulaires  selon  la  forme  de  la  perte  de  sub- 
stance que  l'on  veut  combler. 

Pour  chacun  de  ces  procédés,  M.  Denucé  admet  la  restauration  à 
l'aide  :  1°  d'une  incision  faite  dans  le  sens  de  la  traction  que  doit  subir 
une  lèvre  de  la  plaie  et  qu'il  appelle  incision  directe  ;  2°  de  deux  inci- 
sions qui  se  rencontrent  à  angle  sur  un  môme  point  du  bord  de  la 
solution  de  continuité  :  c'est  Yincision  angulaire  directe;  3°  d'une  in- 
cision parallèle  au  b'ord  de  la  plaie  (incision  latérale)  ;  k°  enfin  de  deux 
incisions  latérales  qui  se  rencontrent  à.  angle  (incision  angulaire  laté- 
rale). 


AUTOPIiASTIE.  697 

Lorsqu'on  veut,  par  la  méthode  française,  combler  une  perte  de 
substance  un  peu  grande,  il  est  souvent  utile  de  recourir  aux  incisions 
dites  libératrices.  Si,  par  exemple,  il  s'agit  d'obturer  une  perforation 
circulaire,  on  commence  par  recourir  à  une  incision  unique  arrondie 
ou  à  des  incisions  partielles  en  forme  de  croissant.  Veut-on  ensuite 
mobiliser  le  contour  de  l'orifice,  on  fait  à  son  voisinage  une  incision 
libératrice  suivant  la  direction  de  ce  contour  ou  celle  de  la  fissure  dont 
l'orifice  est  le  siège  ;  c'est  à  ce  procédé  que  nous  avons  recours  dans  le 
cas  de  bec-de-lièvre  incomplet.  Mais  c'est  surtout  pour  remédier  aux 
difformités  constituées  par  des  cicatrices  trop  courtes  ou  des  brides 
qu'on  change  ainsi  la  forme  des  incisions  libératrices;  ces  débride- 
ments  ayant  pour  résultat  de  relâcher  les  bords  de  la  perte  de  substance. 
Ils  donnent  lieu,  d'ailleurs,  à  des  plaies  de  différentes  formes.  C'est 
ainsi  qu'une  incision  rectiligne  est  suivie  d'une  plaie  ovalaire;  une  in- 
cision courbe  d'une  plaie  semi-lunaire,  une  incision  angulaire  enfin 
d'une  plaie  ayant  la  forme  de  deux  triangles  scalènes  égaux  juxta- 
posés par  leur  base. 

Au  lieu  de  faire  de  simples  incisions  rectilignes,  M.  Décès  (de 
Reims)  a  préconisé  pour  remplir  le  môme  but  des  incisions  ondulées  et 
des  incisions  obliques  parallèles  superposées. 

Cette  méthode  est  plus  simple  et  plus  rapide  dans  l'exécution  ;  elle 
ne  laisse  pas  une  nouvelle  plaie  à  fermer  et,  enfin,  n'expose  que  très- 
rarement  le  lambeau  à  se  mortifier.  Suivant  Serre  (de  Montpellier), 
elle  serait  destinée  à  remplacer  la  méthode  italienne  et  la  méthode 
indienne. 

Il  est  un  procédé  qui  dérive  des  précédents  et  qui  consiste  en  mi- 
grations successives  que  l'on  fait  exécuter  au  lambeau.  A  la  faveur 
d'un  certain  nombre  de  déplacements,  il  est  possible  de  faire  che- 
miner un  lambeau  de  peau  d'une  partie  du  corps  vers  d'autres 
points  plus  ou  moins  éloignés.  Cet  artifice  de  greffements  successifs 
est  nécessaire,  surtout  dans  les  cas  où  près  de  la  solution  de  con- 
tinuité, il  n'y  a  pas  de  lambeau  suffisant.  C'est  Roux  qui,  le  premier, 
a  eu  l'heureuse  idée  d'appliquer  cette  espèce  de  migration  à  la  génio- 
plastie. 

Voilà  les  méthodes  d'après  lesquelles  l'autoplastie  peut  être  pra- 
tiquée. Il  est  encore  un  certain  nombre  de  procédés  particuliers,  et 
plus  ou  moins  ingénieux,  que  nous  ferons  connaître  par  la  suite,  à 
l'occasion  des  affections  des  organes  à  la  réparation  desquels  ils  ont 
été  appliqués.  Tels  sont  les  procédés  de  roulement  du  lambeau  (laryngo- 
plastic)  employé  parVelpeau  pour  guérir  une  fistule  laryngo-pharyn- 
gienne  ancienne  et  rebelle  à  tous  les  autres  moyens  de  traitement,  par 
dédoublement  ou  inversion  du  lambeau,  par  soulèvement,  par  renverse- 
ment, etc.  Enfin,  sans  parler  de  nos  travaux,  citons  encore  les  noms 


698  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

de  Jobert(dc  Lamballe)  et  de  Denonvilliers  comme  ayant  réalisé  de 
grands  progrès  dans  la  méthode  française. 

Règles  générales.  —  L'autoplaslie  est  soumise  à  certains  principes 
généraux  que  nous  allons  exposer  d'une  manière  succincte: 

1°  Les  régions  auxquelles  on  peut  emprunter  les  lambeaux  les 
mieux  organisés  pour  le  succès  de  l'autoplastie  sont  celles  où  les 
téguments  jouissent  d'une  certaine  mobilité  et  d'une  vascularité  assez 
grande.  La  région  crânienne  et  la  plupart  des  régions  de  la  face  sont 
celles  qui  remplissent  le  mieux  ces  conditions.  De  là  résulte  en  partie 
la  supériorité  de  la  rhinoplastie  frontale  sur  l'autoplastie  des  autres 
parties  du  corps  ; 

2°  L'existence  de  troncs  vasculaires  dans  le  pédicule  du  lambeau 
est  une  condition  favorable  au  succès  de  l'opération. 

Tantôt  étroit,  tantôt  large,  le.  pédicule  doit  être  dirigé  du  côté 
par  lequel  arrivent  les  vaisseaux.  Les  troncs  qui  se  rendent  à  la 
peau  presque  perpendiculairement  à  sa  surface,  seraient  coupés  dans 
une  dissection  faite  immédiatement  sous  cette  dernière,  et  la  mortifi- 
cation presque  infaillible. 

3°  On  a  conseillé,  admettant  l'influence  du  système  nerveux  sur  la 
nutrition,  de  conserver  des  filets  nerveux  dans  le  pédicule  ;  mais  il  est 
très-difficile  de  dire  quelle  part  peut  avoir  cette  conservation  des  filets 
nerveux  dans  le  succès  de  l'opération.  Quant  à  la  présence  des  vais- 
seaux lymphatiques  dans  le  lambeau,  il  n'en  a  pas  encore  été  question. 

U°  C'est  presque  toujours  la  peau  doublée  d'une  partie  du  tissu  cel- 
lulaire sous-jacent  qui  entre  dans  la  confection  du  lambeau,  quelque- 
fois des  aponévroses,  plus  rarement  des  fibres  musculaires.  Les  auteurs 
du  Compendium  de  chirurgie,  qui  conseillent  d'ajouter  ces  éléments 
à  la  peau,  pensent  qu'on  donne  ainsi  plus  de  consistance  aux  lambeaux 
et  qu'on  assure  mieux  leur  vitalité.  Mais  ces  éléments,  et  surtout  les 
aponévroses  ont  trop  de  tendance  à  se  gangrener.  D'autre  part,  il  ne 
faut  pas  oublier,  pour  ce  qui  est  de  l'emprunt  des  fibres  musculaires, 
que  Blandin  est  arrivé,  par  ce  moyen,  à  pouvoir  donner  du  mouve- 
ment à  une  paupière  artificielle  en  y  transplantant  le  muscle  sourcilier. 
D'ailleurs,  cette  question  de  la  transplantation  du  tissu  musculaire 
n'est  pas  encore  élucidée.  Il  serait  à  désirer  que  des  expériences  fus- 
sent faites  à  ce  sujet. 

5°  On  a  encore  emprunté,  dans  le  but  de  donner  aux  lambeaux  plus 
d'épaisseur,  de  solidité  et  de  vitalité,  le  périoste  ou  môme  des  por- 
tions d'os  prises  dans  le  voisinage.  C'est  ainsi  que  dans  ces  dernières 
années,  Ollier  et  Langenbeck,  dans  des  cas  de  rhinoplastie  totale  et 
de  staphyloraphie,  ont  essayé  de  reproduire  une  charpente  osseuse  en 
déplaçant  le  périoste  et  quelques  portions  osseuses  voisines.  Des 
essais  déjà  anciens  avaient  été  faits  du  reste  à  la  voûte  palatine  pour 


AUTOPLASTIE.  699 

remplacer  les  pièces  osseuses  par  des  os  étrangers  ou  adhérents 
à  des  lambeaux  tégumentaires  et  par  des  lambeaux  périostiques  trans- 
plantés. On  trouve  dans  le  chapitre  Ostéoplastie  de  l'ouvrage  de 
M.  Ollier  tous  les  documents  relatifs  à  cette  importante  question. 

6°  Il  faut  faire  attention  à  la  présence  ou  à  l'absence  de  poils  dans 
les  lambeaux.  La  conservation  des  poils  est  utile  dans  certains  cas,  ainsi 
Jobert  refit  un  sourcil  avec  un  lambeau  pris  au  cuir  chevelu  ;  mais, 
autant  que  possible,  il  ne  faut  pas  transporter  dans  une  région  glabre 
des  lambeaux  de  peau  pileuse.  11  est  de  règle  de  réparer  les  parties 
absentes  avec  des  tissus  analogues  d'aspect  et  de  structure.  Cependant 
il  existe,  dans  l'histoire  de  l'autoplastie,  un  bien  grand  nombre  d'in- 
fractions à  ce  précepte,  c'est  ainsi  que  certains  chirurgiens,  Jobert  et 
Velpeau  entre  autres,  ont  obturé  des  anus  contre  nature,  des  fistules 
vésico-vaginales,  laryngées,  trachéales,  avec  des  lambeaux  empruntés 
aux  téguments  de  l'abdomen,  de  la  cuisse,  des  grandes  lèvres,  du  cou, 
que  Blandin  a  réparé  une  sous-cloison  du  nez  avec  un  lambeau  pris  à 
la  lèvre  supérieure  et  déplacé  de  façon  que  la  muqueuse  labiale  for- 
mait le  bord  supérieur  libre  de  cette  sous-cloison,  que  Delpech  a  fait 
une  chéiloplastie  h  l'aide  de  téguments  du  cou,  que  Virchow  a  res- 
tauré une  aile  du  nez  avec  la  muqueuse  de  la  cloison.  Mais  on  doit 
regarder  ces  cas  comme  exceptionnels,  et  s'en  tenir  autant  que  pos- 
sible au  précepte  que  nous  avons  énoncé  plus  haut. 

7°  Quand  le  choix  est  possible,  il  faut  prendre  le  lambeau  de  préfé- 
rence dans  un  point  où  la  cicatrice  qui  succédera  à  l'ablation  sera  le 
moins  apparente. 

8°  Il  faut  donner  en  général  au  lambeau  la  forme  de  la  partie  qu'il 
doit  recouvrir,  en  tenant  compte  des  changements  que  le  retrait  naturel 
des  parties  et  que  le  travail  de  cicatrisation  apporteront  dans  le  pro- 
duit autoplastique. 

9°  Ses  dimensions  sont  subordonnées  à  l'étendue  de  la  perte  de  sub- 
stance qu'il  s'agit  de  réparer  et  à  la  rétractilité  particulière  des  éléments 
organiques  qui  entrent  dans  sa  composition;  mais  toujours  il  faut  qu'il 
soit  taillé  plus  grand  que  la  partie  à  recouvrir  :  on  fixe  en  général  à  un 
tiers  l'excédant  de  ses  dimensions. 

10°  Il  faut  aussi  que  les  surfaces  cruentées  soient  larges,  afin  de 
mieux  assurer  l'adhésion.  C'est  du  reste  à  cet  effet  qu'on  a  imaginé 
Yavivement  oblique  et  Vavivement  en  biseau,  le  premier  si  avantageux 
dans  l'occlusion  des  fistules  et  l'autre  dans  les  cas  où  les  bords  du 
lambeau  sont  peu  épais. 

11°  On  peut,  dans  certains  cas,  aviver  les  surfaces  propres  à  l'adhé- 
sion sans  rien  retrancher  et  même  utiliser  les  languettes  cutanées 
détachées  du  pourtour  de  la  perte  de  substance  qu'il  s'agit  de  com- 
bler. Cet  avivement  sans  perte  de  substance  a  été  appliqué  de  nos  jours 


700  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  l/OLFACTION. 

par  plusieurs  chirurgiens  à  la  rhinoplaslie  par  Bouisson,  à  l'opération 
du  bec-de-lièvre  par  Clémot,  Malgaigne  et  nous-même,  à  l'uréthro- 
plastie  par  Reybard,  etc. 

12°  Quand  on  pratique  l'auloplastie  pour  une  lésion  déjà  ancienne, 
dont  les  bords  sont  depuis  longtemps  cicatrisés,  on  doit  les  aviver  avec 
l'instrument  tranchant,  de  manière  à  emporter  non-seulement  tout  le 
limbe  de  l'ouverture,  mais  encore  les  parties  voisines  qui  participent 
à  l'altération,  assez  pour  s'opposer  à  l'adhésion. 

13°  Souvent  un  seul  lambeau  ne  suffisant  pas,  on  a  recours  à  deux 
lambeaux  plus  ou  moins  égaux  et  symétriques.  Dans  certains  cas  même 
on  taille  trois  lambeaux  qu'on  juxtapose  ou  qu'on  superpose.  Nous 
avons  nous-même  appliqué  ce  principe  de  la  superposition  des  lam- 
beaux à  l'épispadias  et  à  l'exstrophie  de  la  vessie.  Ad.  Richard  a  depuis 
désigné  ce  procédé  sous  le  nom  A'autoplastie  par  doublure  {Gazette  heb' 
domadaire,  1854). 

\h°  On  s'est  longtemps  demandé  si  l'on  pouvait  prendre,  comme 
lambeau,  du  tissu  cicatriciel  ;  cette  question  a  même  été  l'objet  d'une 
discussion  à  la  Société  de  chirurgie  dont  voici  les  conclusions  prin- 
cipales : 

Il  ne  faut  pas  se  servir  du  tégument  cicatriciel  quand  il  est  mince, 
tendre,  luisant,  très-sec,  peu  vasculaire,  entièrement  fibreux,  adhérent 
aux  couches  sous-jacentes  ou  séparé  d'elles  par  un  tissu  cellulaire  très- 
lâche.  On  peut,  au  contraire,  tailler  des  lambeaux  dans  le  tissu  cicatri- 
ciel n'occupant  que  les  couches  superficielles  d'un  derme  épais  et 
doublé  d'un  pannicule  adipeux  bien  nourri,  bien  vivant,  sans  adhé- 
rence sous-jacente.  On  peut,  lors  môme  que  les  conditions  anato- 
miques  ne  sont  pas  très-favorables,  se  servir  du  tissu  cicatriciel,  mais 
seulement  pour  de  très-petits  emprunts.  Avec  le  tissu  cicatriciel,  on 
peut  obtenir  une  réunion  par  première  intention,  soit  avec  du  tissu 
analogue,  soit  avec  des  tissus  sains.  Les  lambeaux  cicatriciels  présen- 
tent certains  avantages  sur  les  lambeaux  taillés  dans  les  parties  molles 
saines,  ils  restent  plats  et  ne  se  boursouflent  pas  comme  ceux-ci.  Le 
lambeau  doit  être  réuni  par  première  intention  et  maintenu  en  contact 
parfait  au  moyen  de  la  suture,  soit  entrecoupée,  soit  entortillée,  comme 
le  veulent  Graefe  et  Dieffenbach.  La  substitution  des  lils  métalliques  aux 
fils  organiques  n'est  pas  toujours  nécessaire.  Le  nombre  des  points  de 
suture  est  proportionné  à  l'étendue  du  lambeau.  Il  est  des  cas,  dans 
la  blépharoplastie,  par  exemple,  où  la  compression  suffit  seule  à  main- 
tenir celui-ci  en  place.  D'ailleurs,  suivant  les  cas,  tous  les  moyens 
d'adhésion,  depuis  les  bandages,  les  agglulinatifs,  le  eollodion,  jus- 
qu'aux serres-fines,  aux  pinces-érignes,  etc.,  peuvent  être  employés 
pour  la  fixation  du  lambeau. 

15°  Il  faut  tenter  la  réunion  du  lambeau  dans  la  plus  grande  éten- 


AUTOPLASTIE.  701 

due  possible.  Mais  il  est  des  cas  où  ce  précepte  n'est  pas  applicable, 
dans  la  rhinoplastie  par  exemple,  dans  la  restauration  des  cloisons, 
dans  les  cas  où  le  lambeau  est  disposé  en  manière  de  couvercle  au- 
dessus  d'une  cavité  béante.  Il  est  bon  alors  de  laisser  sur  le  pourtour 
un  point  non  réuni  par  lequel  puissent  sortir  les  liquides  qui  peuvent 
s'épancher  dans  ces  cavités. 

•16°  Le  lambeau  doit  en  outre  rester  adhérent  pendant  un  certain 
temps  à  la  région  où  il  a  été  pris,  et  quant  à  ceux  qui  seraient  par- 
tisans de  la  section  du  pédicule  ils  ne  doivent  le  faire  que  si  cette 
adhésion  est  assurée. 

17°  La  conduite  à  tenir,  après  que  l'autoplastie  est  terminée,  est  des 
plus  simples.  La  plaie  qui  résulte  de  l'ablation  du  lambeau  doit  être 
immédiatement  réunie  par  la  suture,  si  ses  bords  sont  mobiles  et  peu 
écartés;  dans  le  cas  contraire,  on  attendra  la  suppuration,  afin  de  ne  pas 
augmenter  les  accidents  inflammatoires  et  nerveux.  On  la  traite  alors 
comme  une  plaie  simple  :  quelques  plumasseaux  ou  linges  enduils  de 
cérat,  ou  mieux  quelques  compresses  trempées  dans  l'eau  froide  ad- 
ditionnée d'un  liquide  désinfectant  ou  résolutif,  le  tout  maintenu  par 
un  appareil  peu  serré,  composent  tout  le  pansement.  On  peut  aussi, 
pour  calmer  la  douleur  et  faciliter  l'écoulement  des  liquides,  avoir  re- 
cours à  des  injections  ou  à  des  lotions  froides  ou  tièdes,  surtout  dans 
la  bouche  et  les  fosses  nasales. 

Le  malade  sera  en  môme  temps  tenu  à  la  diète  et  soumis  au  ré- 
gime des  opérés. 

Quant  au  lambeau,  il  ne  réclame  aucun  soin  immédiatement  après 
sa  séparation  ;  mais  dès  qu'il  s'y  montre  un  peu  de  chaleur,  il  faut  par 
quelques  applications  froides  stimuler  le  système  capillaire  et  l'aider  à 
se  débarrasser  du  sang  qui  l'engorge.  Si,  après  quelques  heures,  il 
reste  gonflé  et  bleuâtre,  il  faut  appliquer  quelques  sangsues  sur  ses 
parties  les  plus  excentriques,  pour  en  opérer  le  dégorgement  (Blandin, 
Dieffenbach,  Lisfranc). 

Pendant  les  premiers  jours,  il  faut  éviter  toute  compression  sur  le 
lambeau  et  surtout  sur  le  pédicule.  Plus  tard,  lorsque  toute  crainte  de 
gangrène  est  dissipée,  il  faut  faire  une  légère  compression  sur  le  lam- 
beau, pour  l'empêcher  de  se  recoquiller  et  pour  effacer  la  saillie  qui 
résulte  de  la  rotation  qui  a  été  imprimée  à  son  pédicule.  Cette  compres- 
sion devra  être  continuée  même  au  delà  du  temps  nécessaire  à  la  cica- 
trisation, parce  que  le  tissu  de  la  cicatrice  conserve  longtemps  sa 
rétractilité. 

On  ne  peut  assigner  aucune  durée  fixe  au  séjour  des  moyens  unis- 
sants. On  peut  laisser  les  fils  tant  qu'ils  ne  déterminent  aucune  inflam- 
mation et  qu'ils  ne  coupent  pas  les  bords  de  la  plaie. 

C'est  vers  le  troisième  ou  quatrième  jour,  qu'on  enlèvera  le  plus 


702  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

ordinairement  les  sutures  et  qu'on  les  remplacera  par  un  simple  ban- 
dage  contentif  pour  soutenir  les  adhérences  encore  molles. 

Phénomènes  consécutifs  à  L'opération.  —  Parmi  ces  phénomènes,  les 
uns  sont  relatifs  au  lambeau  lui-môme,  les  autres  à  la  partie  à  laquelle 
il  a  été  emprunté. 

Pendant  l'opération  et  immédiatement  après  sa  séparation,  le  lam- 
beau pâlit  et  devient  flasque,  froid,  insensible  môme  aux  piqûres 
d'aiguilles.  Ce  n'est  qu'au  bout  de  quelques  heures,  rarement  avant 
une  heure,  qu'il  se  réchauffe,  se  tuméfie,  devient  rose  et  quelquefois 
môme  violacé  :  le  malade  y  sent  des  battements  dans  certains  cas;  la 
sensibilité  y  est  encore  anéantie,  si  ce  n'est  près  du  pédicule,  où  Ton 
peut  déjà  la  réveiller.  Vers  le  troisième  ou  le  quatrième  jour,  l'agglu- 
tination est  établie  dans  la  plus  grande  partie  des  surfaces  contiguës; 
'elle  est  complète  après  le  dixième,  époque  à  laquelle  la  peau  com- 
mence à  se  rétracter,  à  prendre  une  consistance  qu'elle  n'avait  pas 
auparavant. 

Au  bout  d'un  mois,  la  sensibilité  est  revenue  en  grande  partie,  mais 
elle  donne  lieu  à  des  erreurs  singulières  de  la  part  du  malade.  Celui-ci, 
en  effet,  lorsqu'on  irrite  le  lambeau,  rapporte  l'impression  doulou- 
reuse à  la  région  qu'il  occupait  avant  l'opération  ;  et  réciproquement, 
si  l'on  pique  la  cicatrice  qui  recouvre  cette  dernière,  la  sensation  sera 
rapportée  au  lambeau  qui  en  a  été  détaché.  Ces  aberrations  nerveuses, 
que  Dieffenbach  a  niées  à  tort,  disparaissent  au  bout  de  quelques  mois. 
A  mesure  que  l'on  s'éloigne  de  l'époque  à  laquelle  l'autoplastie  a  été 
pratiquée,  il  s'accomplit  dans  le  lambeau  quelques  phénomènes  fort 
remarquables  :  ainsi,  dans  les  cas  où  ce  dernier  a  été  pris  dans  une 
région  couverte  de  poils,  on  voit  les  poils  tomber,  leurs  bulbes  s'atro- 
phier, enfin  le  lambeau  affecte  peu  à  peu  les  caractères  de  l'organe 
qu'il  remplace  et  môme  participe  aux  maladies  de  la  région  sur  la- 
quelle il  a  été  implanté. 

Ces  suites  de  l'autoplastie  qu'on  pourrait  appeler  normales  ne  sont 
pas  toujours  les  seules  qu'on  observe;  il  en  est  quelques  autres  qu'on 
pourrait  considérer  comme  accidentelles. 

Parmi  ces  dernières,  la  gangrène  partielle  ou  totale  du  lambeau  est 
sans  contredit  la  plus  fâcheuse.  La  gangrène  partielle  frappe  ordinaire- 
ment les  angles  du  lambeau  laissés  trop  aigus  par  le  chirurgien.  La 
gangrène  générale  est  plus  rare  :  elle  serait  due,  suivant  Dieffenbach, 
à  l'excès  de  sang  qui  afflue  dans  le  lambeau;  aussi  ce  chirurgien  con- 
seille-t-il  de  couper  les  grosses  branches  artérielles  qui  peuvent  se 
trouver  dans  le  pédicule.  Nous  répéterons,  avec  Blandin,  que  c'est 
là  une  précaution  inutile  et  nuisible  tout  à  la  fois  ;  inutile,  puisque 
ces  artères  sont  accompagnées  de  veines  qui  ne  permettent  pas  au 
sang  de  stagner  dans  le  lambeau;  nuisible,  puisque  c'est  le  défaut 


AUTOPLASTIE.  703 

de  sang  plutôt  que  l'abord  d'une  quantité  trop  considérable  de  ce  li- 
quide qui  détermine,  dans  le  plus  grand  nombre  des  cas,  l'accident  en 
.  question. 

Parmi  les  autres  causes  qui  peuvent  aussi  donner  lieu  à  cet  accident, 
nous  citerons  le  défaut  de  direction  convenable  du  pédicule  qui  doit 
rester  adhérent  du  côté  par  lequel  les  vaisseaux  arrivent  à  sa  portée  ;  la 
nécessité  où  l'on  est  quelquefois  de  prendre  le  lambeau  dans  une  partie 
couverte  d'une  ancienne  cicatrice,  et  où,  par  conséquent,  ne  se  trou- 
vent point  de  vaisseaux  assez  volumineux;  la  torsion  un  peu  serrée  du 
pédicule,  qui,  dans  certains  cas,  est  assez  faible  pour  ne  pas  empêcher 
l'abord  du  sang,  mais,  dans  d'autres,  est  assez  forte  pour  mettre  ob- 
stacle à  son  retour,  d'où  résulte  nécessairement  un  engorgement;  la 
traction  imprimée  à  un  lambeau  trop  court  pour  le  mettre  en  rapport 
avec  la  surface  qu'il  doit  recouvrir  :  cette  traction  gêne  aussi  la  circu- 
lation capillaire;  enfin  l'application  de  topiques  chauds  ou  stimulants 
peut  encore  avoir  la  gangrène  pour  résultat. 

Quelle  que  soit  la  cause  de  cet  accident,  il  ne  faut  pas  trop  se  hâter  de 
croire  qu'un  lambeau  est  frappé  de  gangrène,  et  considérer  le  résultat 
de  l'opération  comme  manqué.  Voici  les  caractères  auxquels  on  re- 
connaîtra la  mortification  du  lambeau.  Elle  commence  par  la  surface 
externe  de  la  peau,  l'épiderme  noircit,  se  ride,  se  détache.  Dans  cer- 
tains cas,  le  mal  s'en  tient  à  la  surface  du  derme,  tandis  qu'en  d'autres 
il  gagne  plus  profondément,  envahit  toute  l'épaisseur  de  la  peau  et 
les  autres  couches  organiques  du  lambeau.  Celui-ci,  au  reste,  ne  devra 
être  enlevé  que  lorsqu'on  le  verra  se  détacher  lui-même. 

L'époque  à  laquelle  survient  cet  accident  est  variable  :  tantôt  c'est 
dès  le  deuxième  ou  le  troisième  jour:  presque  toujours.alorsla  gangrène 
est  due  à  un  défaut  de  sang,  à  une  véritable  anémie,  et  elle  affecte  alors 
la  forme  sèche;  tantôt  elle  se  montre  après  le  sixième  jour,  et  alors  elle 
est  le  résultat  d'une  inflammation  ou  d'un  engorgement  trop  considé- 
rable du  lambeau  :  elle  affecte  alors  la  forme  de  gangrène  humide.  On 
a  dit  aussi  qu'elle  pouvait  se  déclarer,  sous  Pinfiuence  du  froid,  à  une 
époque  plus  éloignée  encore,  lorsque  déjà  l'agglutination  est  com- 
plète ;  mais  c'est  là  un  fait  douteux. 

Les  débridements  peuvent  aussi  entraîner,  soit  primitivement,  soit 
consécutivement,  des  accidents  plus  ou  moins  sérieux,  tels  que  l'éry- 
sipèle,  la  lymphangite,  le  phlegmon  diffus,  etc. 

Enfin,  parmi  les  suites  fâcheuses  de  l'autoplastie,  nous  devons  men- 
tionner certains  accidents  nerveux,  tels  par  exemple  que  le  délirium 
trémens,  les  érysipèles,  etc.  Ajoutons  enfin  que  l'opération  peut  n'être 
suivie  que  d'un  succès  incomplet. 


7oa 


AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  l/OLFACTION. 


Des  transplantations  cutanées. 

Nous  no  saurions  terminer  ce  qui  a  trait  à  l'auloplastic  sans  dire 
quelques  mots  des  transplantations  cutanées,  c'est-à-dire  de  l'application 
de  lambeaux  totalement  séparés  et  empruntés,  soit  à  l'individu  lui- 
même,  soit  à  un  autre  individu,  soit  à  des  animaux. 

Il  y  a  longtemps  déjà  qu'un  certain  nombre  d'observations,  et  plus 
particulièrement  des  observations  de  chirurgiens  d'armée,  avaient 
prouvé  que  des  doigts,  des  parties  d'oreille  ou  de  nez  complètement 
détachés  du  reste  du  corps  et  conservés  pendant  plusieurs  heures, 
pouvaient,  réappliqués  sur  la  plaie,  contracter  adhérence,  au  point 
qu'il  ne  restait  plus  la  moindre  trace  de  la  blessure  (voy.  Affections  du 
nez,  affections  des  oreilles,  etc.). 

Dutrochct  rapporte  un  cas  de  reconfection  du  nez  par  les  Indiens 
au  moyen  d'un  lambeau  emprunté  à  la  fesse;  la  peau  du  nez  ayant 
été  préalablement  avivée  et  celle  de  la  fesse  flagellée  à  coups  redoublés 
avec  une  pantoufle  jusqu'à  ce  qu'elle  fût  devenue  le  siège  d'une  tu- 
méfaction considérable. 

Bunger  prit  à  la  partie  antérieure,  supérieure  et  externe  de  la  cuisse 
un  lambeau  de  peau  pour  refaire  la  racine  du  nez. 

Enfin,  dans  ces  dernières  années,  M.  Le  Fort,  pour  un  cas  d'ectropion, 
emprunta  un  lambeau  sur  la  face  externe  du  bras  gauche. 

A  ces  faits  cliniques  sont  venues  s'ajouter  des  expériences  de  date 
récente,  telles  que  :  1°  celles  de  M.  Ollier  sur  des  lapins;  il  est  par- 
venu à  faire  reprendre  plusieurs  lambeaux  de  périoste  enlevés  sur 
des  lapins  morts  depuis  des  temps  variables,  vingt-cinq  heures  au 
plus,  en  les  insérant  dans  le  tissu  cellulaire  sous-cutané  ou  intra- 
musculaire; 2°  celles  de  M.  P.  Bert  sur  des  rats,  auxquels  il  avait 
greffé  des  queues  d'autres  rats  séparées  depuis  un  temps  qui  varie  entre 
cinq  heures  et  douze  jours,  conservées  dans  des  tubes  bien  bouchés  et 
maintenus  à  une  température  variant  de  +  7  degrés  à  -(-  30  degrés; 
3°  enfin,  les  expériences  de  M.  G.  Martin  sur  les  tissus  amputés  (thèse 
de  Paris,  1873). 

Grâce  à  ces  expériences,  on  commence  aujourd'hui  à  connaître 
assez  bien  les  conditions  dans  lesquelles  on  doit  se  placer  pour  as- 
surer la  vitalité  des  parties  détachées  et  les  moyens  les  plus  propres 
à  favoriser  l'adhérence  de  ces  parties  avec  les  brèches  que  l'on  veut 
combler. 

Les  conditions  les  plus  favorables  à  la  conservation  et  à  la  trans- 
plantation des  lambeaux  dépendent  tout  d'abord  de  leur  volume; 
on  a  d'autant  plus  de  chance  d'arriver  au  succès  que  ce  volume  est 
plus  petit;  en  second  lieu,  de  la  température,  celle-ci  exerce  une  1res- 


AUTOl'LASTIK.  705 

grande  influence  sur  la  durée  vitale  des  tissus  amputés;  M.  Ollier,  le 
premier,  a  démontré  que  le  froid  favorisait  la  transplantation  en  re- 
tardant la  désorganisation  des  éléments  des  tissus.  Les  expériences 
de  MM.  Bert  et  Martin  n'ont  fait  que  confirmer  le  rôle  favorable 
qu'exerce  une  basse  température;  ainsi  il  résulte  des  expériences  de 
M.  G.  Martin,  que  des  lambeaux  de  peau  humaine  conservenL  leur 
vitalité  plus  de  cent  heures  à  une  température  voisine  de  0°,  tandis 
qu'à  la  température  de  28  degrés,  par  exemple,  ils  ne  la  conservent 
que  pendant  six  heures  à  l'air  libre  et  douze  heures  à  l'air  confiné. 

Cette  différence  dans  la  durée  de  la  vitalité  à  l'air  libre  ou  à  l'air 
confiné  montre  que  les  tissus  s'altèrent  moins  rapidement  à  l'abri 
du  contact  de  l'air;  mais  ce  n'est  pas  tant  l'action  de  l'air  que  celle 
de  l'humidité  qui  exerce  une  influence  fâcheuse,  et  c'est  surtout  dans 
le  but  de  soustraire  le  lambeau  à  celte  action,  que  les  expérimenta- 
teurs ont  pris  soin  de  le  conserver  dans  des  tubes  de  verre. 

Telles  sont  les  conditions  les  plus  favorables  à  la  conservation  de  la 
vitalité  des  tissus  amputés  qu'on  peut  résumer  en  trois  mots  :  petit 
volume  du  lambeau,  basse  température,  absence  d'humidité. 

Les  conditions  qui  permettront  le  mieux  à  des  lambeaux  ainsi  con- 
servés de  contracter  adhérence  avec  les  parties  sur  lesquelles  ils  sont 
appliqués  sont,  en  première  ligne,  la  texture  dense  et  serrée  des  tissus 
mis  en  contact.  Jamais,  en  effet,  aucune  adhérence  ne  pourra  s'établir 
entre  des  surfaces  constituées  par  des  tissus  lâches  et  pauvres  en  rami- 
fications vasculaires.  Ensuite,  contrairement  à  ce  qui  a  lieu  pour  les 
conditions  de  vitalité,  il  faut  ici  de  la  chaleur  et  autant  que  possible 
une  température  constante.  Le  meilleur  moyen  d'arriver  à  ce  but 
est  d'entourer  les  parties  réunies  avec  de  la  ouate.  Enfin,  une  douce 
et  légère  compression  devra  être  en  même  temps  exercée  sur  ces 
parties.  Telles  senties  conditions  sans  lesquelles  le  succès  n'est  pas 
possible. 

On  conçoit  aisément  tout  le  parti  que  la  chirurgie  pourrait  tirer  de 
ces  données.  Dans  bien  des  cas,  par  exemple,  on  pourrait  mettre  à 
profit  la  peau  saine  de  membres  récemment  amputés  ou  même  de 
cadavres,  pourvu  que  le  lambeau  soit  taillé  immédiatement  après  l'opé- 
ration ou  après  la  mort,  et  conservé  pendant  un  certain  temps  dans  les 
conditions  que  nous  avons  fait  connaître. 

Toutefois,  malgré  les  expériences  déjà  nombreuses  pratiquées  à  ce 
sujet,  soit  sur  les  animaux,  soit  sur  l'homme,  et  les  succès  rapportés 
par  quelques  chirurgiens,  il  faut  encore  faire  de  grandes  réserves  sur 
l'application  définitive  de  ces  données  à  la  pratique  chirurgicale. 


NÉLATON.  —  PAïn.  CH1R. 


Hl.  —  43 


70G  AMTSGTIONS  DES  ONGANES  DIC  L'OLFACTION. 


DK  LA  RHINOPLASTIE. 

La  rhinoplastie  est  une  opération  qui  a  pour  but  de  corriger  les  dif- 
formités du  nez  causées  par  des  pertes  de  substances.  Ce  qui  a  été  dit 
dans  le  chapitre  précédent  nous  dispensera  de  revenir  sur  l'historique 
de  celte  question;  ajoutons  toutefois  que  la  rhinoplastié  a  en  quelque 
sorte  donné  le  jour  à  la  chirurgie  plastique,  dont  elle  est  Tune  des 
parties  les  plus  avancées  au  point  de  vue  de  la  médecine  opératoire. 

Cette  opération  est  indiquée  lorsqu'on  se  trouve  en  présence  de 
l'une  des  conditions  suivantes  :  le  nez  manque  complètement,  les  os 
propres  et  les  parties  molles  ont  été  emportés;  la  charpente  osseuse 
est  restée,  niais  tous  les  cartilages  manquent;  une  portion  seule  du 
cartilage  manque,  ce  sont  les  lobules,  la  cloison,  ou  une  aile;  de  là 
deux  sortes  de  rhinoplastie  :  selon  que  le  chirurgien  se  trouve  avoir 
à  refaire  la  totalité  du  nez  ou  seulement  à  restaurer  l'une  des  parties 
de  cet  organe,  la  rhinoplastie  totale  et  la  rhinoplastie  'partielle. 

Nous  aurons  donc  à  passer  en  revue  les  méthodes  et  les  procédés 
auxquels  on  a  recours,  soit  pour  reconstituer  le  nez  en  totalité,  soit 
pour  le  réparer  seulement  en  partie. 

Rhinoplastie  totale. 

La  rhinoplastie  totale  peut  être  pratiquée  d'après  trois  méthodes 
principales,  à  chacune  desquelles  se  rattachent  plusieurs  procédés  par- 
ticuliers; ce  sont:  1°  la  méthode  italienne;  2°  la  méthode  indienne; 
3°  la  méthode  française. 

Étudions  successivement  chacune  de  ces  méthodes  ainsi  que  leur 
manuel  opératoire,  leurs  indications,  leurs  avantages  et  leurs  incon- 
vénients. 

1°  Méthode  italienne.  —  Nous  savons  déjà  en  quoi  consiste  cette  mé- 
thode. Le  lambeau  qu'on  emprunte  au  bras  ou  à  l'avant-bras  du  malade 
doit  avoir  été  dessiné  sur  un  modèle  pris  d'après  nature  et  découpé 
en  carton  ou  en  cuir.  Il  doit  avoir  une  forme  triangulaire  et  être  taillé 
de  manière  que  le  sommet  soit  dirigé  du  côté  de  l'épaule  et  la  base 
du  côté  de  la  main.  On  rafraîchit  les  bords  cicatrisés  de  l'ouverture 
des  narines,  et  Ton  rapproche  le  lambeau  que  l'on  réunit  par  des  poinb 
de  suture  entrecoupés.  Le  bras  est  fixé  à  la  tête  h  l'aide  d'un  capu- 
chon qui  embrasse  étroitement  cette  dernière.  Autour  de  ce  capuchon 
sont  attachées  plusieurs  courroies,  qu'on  fixe  d'autre  part  à  la  manche 
du  bras  qui  a  fourni  le  lambeau.  Lorsque  la  réunion  est  opérée,  on 
détache  ce  dernier  dans  son  bord  adhérent  au  bras;  on  taille  avec  un 


IUIIN0PLASTI1Î.  707 

bistouri  la  pointe,  les  ailes  et  la  cloison,  et  on  les  fixe  par  des  points 
de  suture,  en  ayant  soin  de  tenir  le  lambeau  suffisamment  élevé 
par  l'introduction  dans  les  narines  d'une  certaine  quantité  de  charpie 
enduite  d'onguent  rosat  ou  de  canules  en  métal  ou  en  gomme  élas- 
tique. 

Cette  méthode  exige  que  le  malade  reste  longtemps  dans  une  posi- 
tion extrêmement  gênante;  de  plus,  elle  est  quelquefois  suivie  d'acci- 
dents assez  graves  pour  que  les  chirurgiens  modernes  y  aient  à  peu 
près  renoncé.  C'esta  Branca,  Boïani  et  Tagliacozzi,  chirurgiens  italiens 
du  xv°  siècle,  et  à  de  Grœfe,  qui  l'a  employée  sous  le  nom  de  méthode 
allemande,  que  l'on  doit  les  premiers  essais  de  cette  méthode. 

2°  Méthode  indienne.  — Dans  cette  méthode  le  lambeau  est  emprunté 
aux  téguments  du  front;  elle  comprend  divers  procédés  : 

Procédé  des  Koomas.  —  On  fait,  avec  du  papier  ou  de  la  cire, 
un  modèle  du  lambeau  nécessaire,  que  l'on  applique  sur  le  front,  la 
pointe  en  bas,  et  répondant  à  la  racine  du  nez  naturel;  on  trace  en- 
suite les  contours  du  lambeau  avec  de  l'encre,  ou  plutôt  avec  le  nitrate 
d'argent,  afin  que  le  sang  ne  les  efface  point.  —  Ces  préliminaires 
accomplis,  on  avive  les  bords  de  l'ouverture  du  nez;  puis  on  taille 
et  l'on  dissèque  avec  le  bistouri  le  lambeau  du  front  en  le  détachant 
partout,  excepté  près  de  \h  racine  du  nez.  On  le  renverse'  sur  la  face  ; 
et  comme  le  côté  saignant  se  trouverait  ainsi  extérieur, 'on  fait  exé- 
cuter au  pédicule  un  mouvement  de  torsion  qui  ramène  en  dehors 
le  côté  épidermique.  On  applique  alors  exactement  ses  bords  sur  les 
bords  rafraîchis  de  l'ouverture,  et  on  les  réunit  dans  tous  les  points  par 
la  suture,  excepté  dans  le  lieu  où  doivent  exister  les  narines.  — 
Quand  l'agglutination  est  bien  solide,  on  enlève  les  points  de  suture, 
on  passe  sous  le  pédicule  du  lambeau  une  sonde  cannelée  sur  laquelle 
on  le  divise,  il  en  résulte  un  petit  lambeau  qu'on  réunit  par  un  point 
de  suture,  à  la  racine  du  nez  ancien.  (Malgaigne,  Manuel  de  méd.  opér.) 

Tel  est  le  procédé  ancien;  mais  il  a  un  inconvénient  assez  grave.  Il 
arrive,  en  effet,  lorsqu'on  a  coupé  le  pédicule  du  lambeau,  que  celui- 
ci  n'est  plus  suffisamment  soutenu,  qu'il  descend  peu  à  peu,  s'arrondit 
et  vient  former  une  tumeur  difforme  à  l'extrémité  du  nez.  Pour  remé- 
dier à  cet  inconvénient,  plusieurs  modifications  au  procédé  précédent 
ont  été  proposées.  Ainsi, Dieffenbach  fait,  une  incision  longitudinale  sur 
la  racine  du  nez,  et  y  engage  le  pédicule  du  lambeau  dont  il  excise 
plus  tard  les  portions  saillantes.  Blandin,  au  lieu  de  couper  le  pédicule 
du  lambeau*,  enlève  la  peau  de  la  racine  du  nez  qui  se  trouve  au-des- 
sous, et  applique  ainsi  le  pédicule  sur  les  os  propres  du  nez,  quand 
ils  existent.  En  I8/1O,  il  appliqua  un  aulrc  procédé  qui  consiste 
à  tailler  un  lambeau  que  l'on  renverse  de  bas  en  haut  et  de  dedans  en 
dehors,  de  manière  à  rendre  la  muqueuse  externe  et  la  peau  interne. 


708  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  l'owACTION. 

Vclpeau  a  proposé  de  couper  ce  pédicule  très-haut,  et  au  lieu  d'exciser 
la  saillie  des  téguments,  de  la  tailler  en  Corme  de  triangle  à  pointe 
supérieure,  et  de  la  fixer  par  quelques  points  de  suture  dans  une  fente 
pratiquée  sur  la  racine  du  nez. 

Il  est  d'autres  procédés  qui  n'ont  pas  pour  objet  de  remédier  au 
défaut  que  nous  venons  de  signaler  :  ce  sont  ceux  de  Lisfrahc,  Del- 
pech,  etc.  Celui  du  chirurgien  de  la  Pitié  a  été  exposé  dans  nos  géné- 
ralités sur  l'autoplaslie.  Quanti  celui  deDelpech,  voici  en  quoi  il  con- 
siste :  tailler  la  base  du  lambeau  à  trois  pointes,  en  sorte  qu'il  reste  sur 
le  front  deux  pointes  de  téguments  séparant  trois  plaies  dont  la  réu- 
nion est  par  cela  même  plus  facile;  découper  ensuite  convenablement 
les  trois  pointes  du  lambeau,  de  manière  que  l'une  forme  la  cloison  et 
les  deux  autres  les  ailes  du  nez.  Enfin,  Dieffenbach  a  proposé  d'em- 
prunter le  lambeau  au  cuir  chevelu  ;  mais  ce  procédé  expose  à  la  gan- 
grène et  à  des  accidents  sérieux  du  côté  de  l'encéphale. 

A  ces  procédés,  il  faut  ajouter  ceux  d'Auvert,  de  Langenbcck,  de 
M.  Sédillot,  le  mien  et  celui  de  M.  Ollier. 

Le  premier  consiste  tout  simplement  à  imprimer  une  direction 
oblique  au  lambeau  et  au  pédicule. 

Langenbeck,  dans  le  but  de  faire  glisser  plus  aisément  le  lambeau, 
de  telle  sorte  qu'il  puisse  s'appliquer  sans  torsion,  au  lieu  de  faire 
aboutir  les  incisions  de  chaque  côté  de  la  ligne  médiane,  les  termine 
toutes  deux  du  même  côté;  le  pédicule  se  trouve  ainsi  presque  horizon- 
tal. En  outre,  pour  faire  adhérer  celui-ci,  il  conseille  d'aviver  la  por- 
tion de  peau  qui  se  trouve  entre  le  pédicule  et  la  perte  de  substance 
du  nez. 

M.  Sédillot  {Gazette  des  hôpitaux,  p.  356)  a  proposé  un  nouveau 
procédé  de  rhinoplastie  qui  consiste  à  constituer  par  un  double 
tégument  superposé  les  faces  supérieure  et  inférieure  de  la  sous- 
cloison  en  les  continuant  régulièrement  avec  le  nez  et  avec  la  lèvre. 
En  taillant  le  lambeau  frontal,  on  donne  plus  de  longueur  et  de  lar- 
geur à  la  languette  tégumentaire  destinée  à  la  sous-cloison.  On  détache 
delà  partie  moyenne  et  de  toute  la  hauteur  de  la  lèvre  supérieure  un 
lambeau  d'un  centimètre  environ  de  largeur,  dont  la  base  est  en  haut, 
l'extrémité  libre  en  bas  et  qui  s'étend  en  arrière  jusqu'au  près  de  la 
muqueuse  sans  l'intéresser.  Le  lambeau,  relevé  à  angle  droit,  présente 
une  face  supérieure  épiderrnique  et  une  face  inférieure  traumatique  ou 
sanglante.  En  plaçant  au-dessous  de  cette  dernière,  et  en  contact  avec 
elle,  le  prolongement  du  lambeau  frontal,  on  forme  une  cloison  sous- 
nasale  épaisse,  résistante,  revêtue  de  peau  supérieurement  et  inféricu- 
rement,  isolée,  sans  possibilité  d'adhérences  avec  les  parties  voisines, 
continue  au  nez  et  à  la  lèvre  dont,  elle  provient,  et  peu  susceptible  de 
rétraction.  Chez  les  hommes  on  peut  prendre  l'extrémité  du  lambeau 


RUINÛPLASTIE. 

frontal  sur  le  cuir  chevelu,  de  telle  sorte  que  les  cheveux  qui  s'y  dé- 
veloppentsc  confondent  avec  la  moustache. 

Il  y  a  une  vingtaine  d'années,  j'ai  imaginé,  au  lieu  de  tailler  un 
lambeau  sur  le  front  seul,  d'emprunter  aux  joues  deux  lambeaux 
qui,  réunis  l'un  à  l'autre  sur  la  ligne  médiane,  sont  destinés  à  re- 
constituer chacun  la  moitié  du  nez.  Ces  lambeaux,  dont  on  con- 
çoit la  l'orme,  se  rapprochent  par  conséquent  de  la  direction  verticale; 
le  rebord  adhérent,  qui  représente  en  quelque  sorte  le  pédicule,  est 
supérieur  tandis  que  le  bord  destiné  à  représenter  le  contour  des  na- 
rines est  inférieur.  Grâce  à  cette  disposition,  il  est  facile  de  rappro- 
cher ces  lambeaux  l'un  de  l'autre  et  de  les  suturer  sur  la  ligne  mé- 
diane; pour  donner  à  la  saillie  du  nez  plus  de  relief,  il  est  bon  de 
conserver  dans  ces  lambeaux  une  assez  grande  épaisseur  de  parties 
molles.  On  peut  les  mobiliser  très-aisément  et  les  amener  au  contact 
sur  la  ligne  médiane  en  laissant  de  chaque  côté  du  nez  une  surface 
saignante. 

Si  l'on  se  bornait  h  cela,  on  verrait  bientôt  la  saillie  nasale  dispa- 
raître sous  l'influence  de  la  traction  exercée  transversalement  par  le 
tissu  de  cicatrice  qui  doit  recouvrir  la  surface  laissée  à  nu  par  les 
lambeaux  déplacés. 

Pour  parer  à  cet  inconvénient,  il  fallait  fixer  chacune  des  moitiés 
du  nez  aux  apophyses  montantes  des  os  maxillaires;  il  fallait,  en  un 
mot,  obtenir  aux  bords  externes  des  lambeaux  une  cicatrice  adhé- 
rente. C'est  dans  ce  but  que  je  me  suis  attaché  h]  comprendre  dans  les 
lambeaux  le  périoste  de  la  région,  afin  de  produire  une  dénudalion 
du  tissu  osseux.  On  sait,  en  effet,  que  c'est  dans  ces  conditions  que 
se  produisent  les  cicatrices  adhérentes.  Le  résultat  a  répondu  à  notre 
attente. 

Dans  le  cas  où  une  partie  des  ailes  du  nez  est  conservée,  il  faut  faire 
passer  par-dessus  ces  parties  les  lambeaux  qui  doivent  former  le 
lobule  :  les  portions  conservées  du  nez,  ayant  leur  fixité  normale,  s'op- 
posent à  l'aplatissement. 

Chez  la  malade  dont  nous  donnons  la  figure  ci-contre  (fig.  131 
et  132],  et  que  j'ai  opérée  en  1859  à  l'hôpital  des  Cliniques,  les  ailes  du 
nez  n'ayant  pas  été  complètement  détruites  ont  été  laissées  à  leur 
place,  et  les  deux  lambeaux  pris  en  dehors  de  ces  parties  ont  été  ramenés 
en  dedans,  ils  ont  été  réunis  sur  la  ligne  médiane  au  moyen  de  la  suture 
entrecoupée  avec  des  fils  de  soie.  Sur  les  parties  latérales,  ils  furent 
ainsi  fixés  :  une  tige  d'argent  de  la  grosseur  d'un  stylet  ordinaire  et 
terminée  par  une  pointe  d'acier  en  forme  de  fer  de  lance  est  enfoncée 
a  la  base  des  os  nasaux,  de  telle  façon  qu'elle  traverse  le  lambeau  d'un 
côté,  les  parties  conservées  du  nez  primitif  et  le  lambeau  de  l'autre 
|ôté.  Une  fois  en  place,  on  coupe  les  extrémités  avec  un  sécateur; 


710  AFFECTIONS  DES  OIIGANES  DE  L'OLFACTION. 

on  lui  laisse  la  longueur  qui  représente  la  largeur  qu'on  veut  former 
au  nez.  Toutefois  chaque  extrémité  dépasse  les  parties  molles  de  5  mil- 
limètres environ,  afin  qu'elle  puisse  recevoir  l'anneau  d'un  cerceau 
métallique  et  une  petite  rondelle  de  liège  d'un  millimètre  d'épais- 


Fir,.  [31.  —  Avant  l'opération. 


seur  et  d'un  diamètre  de  quelques  millimètres.  Cette  rondelle  est 
destinée  à  protéger  les  lambeaux  du  contact  immédiat  des  anneaux. 
Le  cerceau  en  forme  de  pince-nez  est  relevé  vers  la  racine  du  nez 
et  immobilisé  par  un  fd  fixé  au  front  à  l'aide  d'une  bandelette  de 
diachylon.  Il  sert  à  prévenir  l'aplatissement  du  nez  et  à  lui  rendre 
sa  forme.  Il  est  d'un  calibre  à  peu  près  égal  à  celui  de  la  tige  d'ar- 
gent et  il  peut  être  serré  ou  reserré  à  volonté.  Nous  avons  opéré 
plusieurs  malades  par  cette  méthode  et  nous  en  avons  obtenu  toujours 
de  très-bons  résultats. 

Enfin  M.  Ollier  (de  Lyon)  a  proposé  un  procédé  qui  a  pour  but  de 
fournir  aux  lambeaux  un  support  osseux.  Se  basant  sur  la  possibilité  de 
greffer  les  os  revêtus  de  leur  périoste,  ce  chirurgien  eut  l'idée  de  for- 
mer des  lambeaux  latéraux  ostéopériostiques  avec  les  apophyses  mon- 
tantes des  maxillaires  supérieurs,  de  les  rapprocher  en  les  renversant 


RHINOPLASTIE.  711 

en  dedans  et  de  les  recouvrir  ensuite  d'un  lambeau  cutané  emprunté 
au  front  et  doublé  lui-même  du  périoste  de  l'os  coronal;  ou  bien  en- 
core, tirant  parti  des  restes  de  l'ancien  nez,  il  abaisse  le  rebord  du 
nez  pour  constituer  l'orifice  des  narines,  il  dédouble  la  charpente, 


Fig.  132.  —  Après  l'opération. 
Rliinoplaslie  par  déplacement  latéral. 


luxe  un  des  os  propres  avec  la  partie  attenante  de  la  cloison  et  le  soude 
bout  à  bout  à  celui  qui  est  resté  en  place.  Il  donne  le  nom  d'ostéo- 
plastie osseuse  à  cette  manière  de  refaire  le  squelette  du  nez;  d'autre 
part,  en  doublant  de  périoste  les  lambeaux  cutanés,  il  a  pour  but  de 
créer  un  obstacle  à  la  rétraction  des  parties  molles.  Il  a  montré  en 
elfet  par  un  grand  nombre  d'expériences  sur  les  animaux,  qu'il  est 
possible  de  faire  développer  du  tissu  osseux  au  moyen  des  lambeaux 
du  périoste.  M.  Ollier  appelle  cette  méthode  Y  ostéoplastie  périostique,  et 
c'est  par  la  combinaison  de  ces  deux  méthodes  qu'il  cherche  à  re- 
médier aux  imperfections  de  la  rhinoplastie  cutanée.  Ce  chirurgien  a 
été  à  même  de  réaliser  ce  programme  sur  un  sujet  dont  le  nez  était 
rongé  par  un  lupus  datant  de  l'enfance.  L'opération  a  pleinement 
réussi. 


712  AFFECTIONS  DliS  ORGANKS  DE  L'OLFACTION. 

On  s'oppose  à  l'oblitération  des  narines  de  la  môme  manière  que 
dans  la  méthode  précédente.  La  plaie  du  front  est  pansée  simplement. 
Celle-ci  se  ferme  ordinairement  assez  vite  par  seconde  intention.  On 
a  essayé  de  la  réunir  par  suture,  et  Dieffenbach,  pour  favoriser  le  rap- 
prochement des  téguments,  a  môme  conseillé  de  faire  des  incisions 
verticales  sur  les  tempes  ;  mais  celle  pratique  n'a  pas  été  imitée,  et 
l'on  abandonne  généralement  la  plaie  à  elle-même. 

La  mélhode  indienne  esl  la  plus  généralement  adoptée  par  les  chi- 
rurgiens. Elle  convient  surtout  quand  les  os  propres  du  nez  manquent 
ou  que  le  front  est  élevé  et  recouvert  d'une  peau  saine.  Néanmoins, 
quelle  que  soit  l'habileté  de  l'opérateur  et  le  procédé  qu'il  ait  em- 
ployé, il  est  rare  que  l'opération  réussisse  assez  complètement  pour 
qu'on  ne  soit  pas  obligé  d'y  revenir.  En  outre,  elle  n'est  pas  exempte 
de  suites  fâcheuses.  Ainsi,  sur  deux  malades,  Blandin  a  été  sur  le  point 
d'en  perdre  un;  un  de  ceux  de  Lisfranc  est  mort;  et Dieffenbach,  pen- 
dant son  séjour  à  Paris,  en  a  perdu  deux  sur  six  (Velpeau,  Médecinp 
opératoire,  t.  I,  p.  647).  De  tels  résultats  ne  sont  rien  moins  que 
propres  à  disposer  les  chirurgiens  en  faveur  d'une  opération  qui,  en 
dernière  analyse,  n'est  pas  d'absolue  nécessité. 

3°  Méthode  française.  —  Cette  méthode  consiste  à  réparer  la  perle 
de  substance  du  nez,  soit  en  décollant  les  parties  voisines  et  les  atti- 
rant au  point  de  pouvoir  les  affronter  par  leurs  bords  préalablement 
avivés,  soit  en  les  disséquant  et  en  les  taillant  de  manière  à  pouvoir 
les  déplacer  avec  plus  de  liberté. 

Larrey  est  le  premier  qui  ait  employé  avec  succès  cette  méthode  de 
rhinoplastie.  Quelques  auteurs  cependant  attribuent  sa  découverte  à 
Franco.  Nous  donnons  ici  un  résumé  de  l'observation  de  Larrey. 

Un  sergent  s'était  tiré  dans  la  bouche  un  coup  de  fusil  :  la  balle  avait 
traversé  le  nez,  effleuré  le  crâne  en  traversant  la  peau  du  front;  toute 
la  portion  palaline  des  os  maxillaires  comprise  entre  les  dents  canines 
supérieures  fut  emportée,  les  portions  labyrinthiques  du  nez,  les  os 
propres  et  les  cartilages  furent  détruits  et  expulsés.  Les  deux  ailes  de 
l'organe  étaient  renversées  en  dedans  et  en  arrière,  la  sous-cloison  fai- 
sait partie  de  la  narine  gauche.  La  plaie  suppura  et  guérit  sans  nul 
accident;  mais  les  bords  se  cicatrisèrent  dans  un  étal  d'écartemenl 
considérable;  ils  contractèrent  une  adhérence  intime  avec  la  surface 
extérieure  des  apophyses  montantes  des  os  maxillaires,  de  manière  à 
produire  au  milieu  du  visage  une  échancrure  très-irrégulière,  rouge, 
caverneuse,  et  d'un  aspect  repoussant.  Les  choses  étaient  dans  cet  état 
lorsque  Larrey  entreprit  l'opération  suivante  : 

Le  sujet  étant  assis  sur  une  chaise  :  «  Je  commençai,  dit  ce  chirur- 
»  gien,  par  détacher  les  bords  tégumenlaires  et  adhérents  dans  tout  le 
»  pourtour  de  cette  horrible  plaie  ou  échancrure  ;  j'en  poursuivis  la 


RIIINOSCOI'IE.  713 

»  dissection  à  plusieurs  ligues  d'étendue,  vers  les  pommettes,  sur  la 
»  surface  des  os  maxillaires,  afin  d'avoir  une  assez  grande  étendue  de 
»  peau  pour  franchir  l'espace  compris  entre  les  bords  decelte  division, 
»  et  pour  en  obtenir  la  réunion  lorsqu'ils  seraient  mis  en- contact. 

»  Je  détachai  ensuite  les  adhérences  que  les  deux  divisions  des  ailes 
»  du  nez  et  de  la  lèvre  supérieure  avaient  contractées  avec  les  bords  de 
»  l'échancrure  palatine.  Cette  dissection  fut  longue  et  difficile.  Après 
»  avoir  isolé  toutes  les  parties  molles  qui  appartenaient  jadis  au  nez 
»  j'en  rafraîchis  les  bords  à  l'aide  de  ciseaux  éviclés,  avec  l'attention  de 
»  donner  à  chaque  coupe  la  forme  qu'elle  devait  avoir  pour  s'affronter 
»  exactement  et  d'une  manière  uniforme.  » 

Cette  dissection  terminée,  les  parties  furent  recousues  par  des  points 
de  suture,  que  protégeait  un  bandage  contentif,  unissant,  garni  de 
compresses  graduées.  Au  quinzième  jour,  ces  points  de  suture  furent 
enlevés,  la  cicatrisation  était  exacte,  uniforme  et  régulière. 

Dieffenbach  a  appliqué  la  môme  méthode  sur  une  fille  de  douze  ans, 
qui,  par  suite  d'ulcères  scrofuleux,  avait  perdu  les  os  propres  du  nez, 
le  vomer,  la  plus  grande  partie  de  l'apophyse  nasale,  l'os  malaire  et 
les  lames  de  Fethmoïde.  Les  téguments  étaient  repliés  dans  les  fosses 
nasales  et  formaient,  au  lieu  de  la  saillie  naturelle  de  l'organe,  un  sillon 
tortueux  et  irrégulier  qui  donnait  à  la  figure  l'aspect  d'une  tête  de 
mort.  Le  chirurgien  parvint  à  former  un  nouveau  nez,  avec  les  débris 
de  l'ancien. 

A  la  rigueur,  on  pourrait  rapporter  à  cette  méthode  le  procédé  par 
lequel  Roux,  à  l'aide  de  migrations  successives,  parvint  à  combler  une 
perte  de  substance  du  nez  avec  un  lambeau  de  la  lèvre  inférieure,  qu'il 
grelfa  sur  la  lèvre  supérieure  d'abord,  et  consécutivement  sur  la  partie 
de  l'organe  qu'il  avait  à  réparer. 

La  méthode  française  n'a  pas  déterminé  jusqu'à  présent  d'accidents 
mortels  ;  de  plus,  elle  expose  moins  à  la  gangrène  du  lambeau,  le  bord 
de  celui-ci  étant  très-large.  La  cicatrice  obtenue,  la  vitalité  du  nez 
nouveau  esta  peu  près  aussi  active  que  le  serait  celle  d'un  nez  naturel. 
Enfin,  la  méthode  française  est  d'une  exécution  plusfacile,  d'une  com- 
modité plus  grande  pour  réparer  certaines  difformités  partielles  du 
nez,  qui  sont  du  reste  celles  qu'on  rencontre  le  plus  ordinairement 
dans  la  pratique.  Cependant,  malgré  ces  avantages,  celte  méthode  n'a 
pas  obtenu  l'assentiment  de  tous  les  chirurgiens,  et  Velpeau  se  borne 
à  dire  qu'elle  ne  saurait  être  ni  rejetée  ni  adoptée  d'une  manière  ex- 
clusive. Les  raisons  qu'on  a  fait  valoir  contre  elles  sont  les  suivantes  :  il 
faut  que  la  perte  de  substance  soit  peu  étendue, car  les  parties  ne  pour- 
raient facilement  s'affronter  sans  risque  de  déchirure  au  niveau  des 
points  de  suture;  il  faut  encore  que  les  os  propres  du  nez  soient  intacts, 
car  s'ils  manquaient,  les  lambeaux  privés  de  point  d'appui  s'enfon- 


AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION.  \ 

aéraient,  et  l'on  aurait,  au  lieu  d'un  nez  en  relief,  une  surface  plane 
ou  môme  déprimée.  Serre  (de  Montpellier)  est,  de  tous  les  chirur- 
giens, celui  qui  a  le  mieux  fait  ressortir  les  avantages  de  cette  méthode 
et  en  a  poussé  le  plus  loin  la  sphère  d'application. 

Rhinoplastie  partielle. 

D'une  façon  générale  on  peut  dire  que  la  rhinoplaslie  partielle  four- 
nit de  hien  meilleurs  résultats  que  la  rhinoplastie  totale. 

On  a  pu,  dans  diverses  circonstances,  restaurer  la  sous-cloison  du 
nez.  Dupuytren  a  eu  l'occasion  de  la  reconstruire  dans  un  cas  où 
elle  avait  été  complètement  détruite  par  suite  d'ulcère,  ainsi  que  le 
cartilage  médian  dans  une  hauteur  de  15  à  18  millimètres.  C'est  à  la  lèvre 
supérieure  qu'il  emprunta  ce  lambeau.  Le  malade,  ainsi  opéré,  pré- 
sentait encore  une  petite  difformité  corrigée  plus  tard  par  Gensoul,  et 
quelques  années  après,  Velpeau  constatait  le  succès  de  cette  opération. 

On  a  aussi  réparé  les  ailes  du  nez  avec  un  lambeau  emprunté  à  la 
joue  ou  à  la  lèvre  supérieure  ;  mais  cette  opération  présentait  cet  in- 
convénient que  l'aile  du  nez,  nouvellement  refaite,  confinait  à  la  cica- 
trice laissée  sur  la  joue  et  risquait  d'être  attirée  au  dehors  par  la 
rétraction  du  tissu  inodulaire.  Nous  avons  paré  à  cet  inconvénient  en 
procédant  de  façon  que  le  lambeau  emprunté  à  la  joue  soit  logé  en 
dedans  d'une  bandelette  de  téguments  laissée  intacte,  qui  le  sépare 
de  la  cicatrice  future  de  la  joue  et  le  protège  contre  la  rétraction  en 
dehors. 

On  a  également,  par  la  méthode  indienne,  réparé  le  lobule  du  nez 
et  môme  les  ailes  du  nez.  Jobert  pense  que  quand  il  s'agit  de  l'extré- 
mité ou  des  ailes  du  nez,  il  vaut  mieux  tailler  un  lambeau  aux  dépens 
des  joues  ou  des  lèvres. 

M.  Rouge  (de  Lausanne),  pour  la  restauration  du  lobule  du  nez,  a 
recours  au  procédé  suivant  :  il  taille  sur  le  dos  du  nez  un  lambeau 
quadrilatère  qu'il  laisse  adhérent  par  ses  deux  extrémités,  et  qu'il 
mobilise  seulement  par  sa  partie  moyenne.  Au  moyen  d'un  ténotome 
introduit  entre  la  peau  et  le  squelette,  on  fait  glisser  de  haut  en  bas 
ce  pont  de  peau  et  on  le  fixe  aux  bords  de  la  perle,  de  substance, 
préalablement  avivée.  La  nouvelle  plaie  résultant  du  déplacement  de 
ce  lambeau  est  comblée  par  un  nouveau  lambeau  pris  de  la  même  ma- 
nière au  dessus. 

En  1863,  Michon  imagina  et  appliqua  un  procédé  consistant  à  em- 
ployer, à  la  réparation  des  parties  absentes,  la  membrane  muqueuse  de 
la  cloison  des  fosses  nasales. 

M.  Bouisson  (de  Montpellier),  pour  un  cas  de  perte  de  substance 
totale  de  la  moitié  inférieure  droite  du  nez,  a  eu  recours  à  une  rhino- 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  715 

plaslie  latérale  par  la  méthode  française,  consistant  a  doubler  le  lam- 
beau génien  par  un  lambeau  labial. 

Enfin,  j'ai  pratiqué  plusieurs  opérations  de  ce  genre,  d'après  le  pro- 
cédé que  j'ai  imaginé  et  auquel  j'ai  donné  le  nom  de  rhinopiastie  par 
déplacement  latéral.  Dans  ces  cas,  j'ai  emprunté  le  lambeau  sur  les 
joues;  je  l'ai  décrit  en  parlant  de  la  rhinopiastie  totale.  C'est  par  un 
procédé  analogue,  que  M.  Péan  a  eu  plusieurs  fois  l'ocasion  de  refaire 
une  partie  du  dos  ou  des  ailes  du  nez  en  prenant  un  ou  deux  lambeaux, 
soit  sur  le  front,  soit  sur  l'un  des  côtés  du  nez,  lorsqu'il  s'agissait  de 
combler  une  perte  de  substance  d'une  étendue  plus  petite  sur  le  côté 
opposé. 

ARTICLE  IV 

AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES. 

Nous  décrirons  successivement  dans  cet  article  :  1°  le  coryza; 
2°  Yépaississement  de  la  pituitaire;  3°  Vozène ;  U°  les  ulcères;  5°  les  corps 
éfrange7-s ;  6°  les  tumeurs  liquides;  7°  les  tumeurs  solides,  et  nous  ter- 
minerons par  quelques  mots  sur  le  tamponnement  des  fosses  nasales. 

CATARRHE  NASAL,  CORYZA. 

Le  coryza  est  une  affection  caractérisée  par  une  inflammation  de  la 
muqueuse  pituitaire.  Il  est  aigu  ou  chronique,  mais  nous  ne  nous  occu- 
perons ici  que  de  la  forme  chronique,  comme  étant  la  seule  qui  inté- 
resse le  chirurgien. 

Variétés.  —  La  plupart  des  auteurs  distinguent  différentes  sortes  de 
coryza  chronique,  selon  qu'il  se  complique  ou  non  d'ulcérations,  ou 
qu'il  détermine  de  l'ozène,  selon  qu'il  siège  dans  les  fosses  nasales 
antérieures  ou  dans  les  fosses  nasales  postérieures,  selon  qu'il  s'ac- 
compagne ou  non  d'hypersécrétion,  ou  même  selon  les  produits  de 
la  sécrétion,  d'où  les  noms  de  coryza  chronique  simple,  de  coryza  chro- 
nique ulcéreux,  de  catarrhe  naso-pharyngien  ou  coryza  postérieur,  de 
coryza  sec,  de  coryza  humide,  de  coryza  caséeux,  etc.  Toutes  ces  di- 
verses espèces,  reconnaissant  la  plupart  du  temps  les  mêmes  causes, 
se  traduisant  à  peu  près  par  les  mômes  symptômes  et  donnant  lieu 
souvent  aux  mômes  indications  thérapeutiques,  nous  les  réunirons  dans 
une  seule  description,  en  ayant  soin  toutefois  de  noter  dans  le  cours 
de  cette  description  ce  que  chacune  d'elles  présente  de  particulier. 

Étiologie.  —  Parmi  les  causes  diathésiques  qui  peuvent  donner  lieu 
au  coryza  chronique  avec  toutes  ses  complications,  nous  citerons  en 
première  ligne,  la  scrofule,  puis  la  syphilis  ;  viennent  ensuite  la  dar- 


716  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Ire,  l'arthritisme,  l'herpétisme,  le  lymphatisme,  le  rliumati.srne.  le 
diabôle,  le  cancer,  comme  autant  de  diathèses  donL  le  coryza  peut  Être 
l'une  des  manifestations.  Outre  ces  affections  diathésiques,  le  coryza 
chronique  peut  encore  reconnaître  comme  causes  générales  la  morve, 
les  lièvres  éruplives  et  surtout  larougeole,  la  fièvre  typhoïde,  l'érysipèle 
de  la  face;  puis,  comme  causes  locales,  toutes  les  lésions  dont  les  fosses 
nasales  peuvent  être  le  siège,  la  présence  dans  ces  cavités  de  corps 
étrangers,  de  calculs,  de  polypes,  de  tumeurs  de  toutes  sortes,  etc. 

Nous  mentionnerons  aussi  comme  causes  accidentelles,  les  irritations 
répétées  de  la  pituilaire  par  des  vapeurs  acides  ou  des  poudres  irri- 
tantes, telles  que  le  tabac  à  priser  ou  à  fumer,  l'habitude  de  respirer 
les  odeurs  fortes,  le  séjour  plus  ou  moins  prolongé  dans  certains  lieux, 
tels  que  les  égouts,  les  fosses  d'aisances,  les  caves,  etc.  La  suppres- 
sion de  la  sueur  des  pieds  est  aussi  une  cause  très-fréquente  de  coryza 
chronique.  Quelques  auteurs  ont  mentionné  l'étroitesse  congéni- 
tale des  fosses  nasales,  mais  cette  cause  est  loin  d'être  acceptée  par 
MM.  Mackenzie  et  Fauvel  qui  ont  toujours  remarqué,  au  contraire, 
que  les  malades  atteints  de  coryza  chronique  étaient  très-faciles  à  exa- 
miner au  rhinoscope  en  raison  même  du  peu  d'étroitessc  des  cavités 
nasales.  Notons  encore  comme  causes  assez  communes  de  coryza  l'ac- 
tion de  se  moucher  trop  fréquemment  et  trop  fortement,  l'habitude 
d'arracher  les  poils  des  narines,  l'abus  des  liqueurs  fortes,  l'action 
trop  souvent  répétée  de  parler,  de  chanter,  de  crier  dans  les  rues,  etc. 
Ces  dernières  causes  qu'on  pourrait  appeler  causes  professionnelles, 
déterminent  surtout  la  forme  de  coryza  décrite  sous  le  nom  de  coryza 
postérieur  ou  catarrhe  naso-pharynqien. 

Anatomie  pathologique.  —  Les  caractères  anatomiques  du  coryza 
chronique  sont  la  coloration  rouge  pâle  de  la  muqueuse,  la  dilatation 
des  vaisseaux  veineux,  l'épaississement  des  matières  sécrétées  qui  de- 
viennent visqueuses,  puriformes,  se  concrètent  en  croûtes  jaunâtres 
qui  s'accumulent  dans  les  fosses  nasales,  dans  les  méats,  sur  les  cor- 
nets, sur  le  pavillon  de  la  trompe  (voy.  fig.  133),  quelquefois  même 
jusque  dans  le  pharynx,  et  adhèrent  à  la  muqueuse  parfois  assez 
solidement  pour  donner  lieu  à  des  hémorrhagies  ou  à  des  érosions 
superficielles. 

Quelques  auteurs  ont  prétendu  que  ces  produits  de  la  sécrétion 
étaient  quelquefois  assez  adhérents  pour  se  mouler  en  se  concrélant 
sur  la  région  :  c'est  la  une  opinion  qui  ne  saurait  résister  à  un  examen 
sérieux.  En  effet,  il  ne  peut  se  passer  dans  les  fosses  nasales  ce  qui  se 
passe  clans  les  bronches,  par  exemple,  la  cavité  des  fosses  nasales  re- 
gardant en  bas,  ces  produits  sécrétés  doivent  toujours  nécessairement 
tomber  dans  la  bouche  ou  dans  les  narines. 

Il  n'est  pas  rare  de  voir,  dans  le  coryza  chronique,  l'inflammation  se 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  717 

propager  non-seuleincnl  aux  sinus  maxillaires  frontaux,  elhmoïdaux 
et  sphénoïdaux,  où  elle  détermine  des  douleurs  intenses,  des  accidents 
de  toute  sorte,  mais  encore  au  sac  lacrymal  qui  peut  ainsi  se  trouver 
obstrué,  et  à  l'oreille  moyenne  elle-même  où  la  présence  du  mucus  peut 
déterminer  des  troubles  de  l'audition. 

Au  dire  de  quelques  auteurs,  le  coryza  chronique  serait  dans  certains 


Fie.  133.  —  Catarrhe  nasal. 


i.  Cloison  iiiéJiano.  —  2,  3.  Cornels  dont  la  muqueuse  enflammée,  liypci'lropliiée,  est  couverte  de 
mucosités  épaisses,  blancbâlres,  figurées  par  de  petils  points  blancs.  —  4.  Muqueuse  de  la  portion  su- 
périeure du  pavillon  de  la  trompe  d'Eustachc.  Celte  muqueuse  participé  aussi  au  catarrhe  de  la  mu- 
queuse des  cornels.  —  5.  Saillie  produite  par  le  gonflcnunt  de  la  muqueuse  de  la  paitic  supérieure 
du  voile  du  palais.  —  G.  Ouverture  des  trompes.  —  7.  Fossellcs  de  Rosenmuller.  (De  la  collection 
de  M.  Ch.  Fauvel.) 

cas  caractérisé  par  une  hypérémie  chronique  de  la  muqueuse  avec  ou 
sans  exsudats  sous-épithéliaux  et  sanguins,  et,  selon  eux,  la  muqueuse 
serait  le  siège  d'hypertrophies  glandulaires  pouvant  être  limitées  à 
l'un  des  points  ou  à  toute  l'étendue  de  la  région  pharyngo-nasale  ; 
car  c'est  principalement  dans  le  coryza  postérieur  que  se  rencon- 
trent ces  lésions  qui  peuvent  secondairement  se  propager  du  côté  des 
cavités  nasales  antérieures.  Ces  glandes  hypertrophiées,  suivant  Meyer 
(de  Copenhague),  seraient  constituées  par  des  noyaux  lymphatiques 
nombreux  et  enclavés  au  milieu  d'un  slroma  réticulé.  Cet  auteur  pré- 
tend môme  que  ces  éléments  prennent  leur  point  de  départ  dans  une 
hypergenèse  des  vésicules  closes  analogues  à  celles  des  glandes  lym- 
phatiques qu'il  dit  avoir  découvertes  dans  ce  point  et  qu'il  compare 
à  celles  des  amygdales  et  de  la  base  de  la  langue.  Ces  glandes  sont 
groupées  d'une  façon  très-iriéguliôrc  ;  elles  ont  une  forme  et  un 
volume  variable,  mais  ne  dépassent  pas  généralement  le  volume  d'un 
pois. 

Sous  le  nom  de  coryza  caséeux ,  M.  Duplay  décrit  une  forme  de 
coryza  chronique  anatomiqueinent  caractérisée  par  l'accumulation  dans 


718  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  i/OLFACTION. 

les  fosses  nasales  d'une  matière  caséeuse,  analogue  au  contenu  des 
kystes  sébacés,  et  qui  peut  former  des  dépôts  d'un  volume  assez  con- 
sidérable. C'est  un  genre  d'affection  dont  j'ai  souvent  parlé  dans  mes 
cliniques,  et  que  M.  Maisonneuve  a  décrit  dans  le  Moniteur  des  hôpitaux 
en  1855,  sous  le  nom  de  kystes  butyreux  de  la  face. 

M.  Fauvel  croit  pouvoir  comparer  cette  affection  à  l'accumula- 
tion, clans  le  conduit  auditif  externe,  d'une  masse  considérable  de  cé- 
rumen. 

Symptomatologie.  —  Les  symptômes  du  coryza  chronique  sont  une 
gêne  notable  de  la  respiration,  surtout  chez  les  enfants,  chez  lesquels 
elle  devient  promptement  sifflante,  le  nasonnement  de  la  voix,  une 
céphalalgie  plus  ou  moins  intense,  souvent  localisée  au  niveau  des 
sinus  frontaux  ,  de  l'enchifrènement,  du  larmoiement,  des  variations 
telles  dans  la  sécrétion  des  glandes  de  la  pituilaire,  que  tantôt  elle 
est  augmentée  d'une  façon  considérable  (rhinorrhée,  phlegmatorrhée 
ou  coryza  humide),  que  tantôt,  au  contraire,  elle  est  très-raréfiée  et 
ne  se  fait  plus  que  très-difficilement  (coryza  sec).  Comme  pour  la 
pharyngite,  la  forme  sèche  est  la  plus  rare,  la  plus  douloureuse  et  la 
plus  difficile  à  guérir.  Cette  sécheresse  extrême  du  nez  et  du  pharynx 
se  remarque  particulièrement  dans  le  diabète  dont  le  coryza  est  sou- 
vent une  complication.  D'autre  part,  souvent  cette  sécrétion  subit 
la  décomposition  putride  d'où  la  fétidité  caractéristique  de  l'ozène  ou 
de  la  punaisie  (voy.  Ozène). 

Lorsque  l'affection  est  limitée  à  la  cavité  pharyngo-nasale,  coryza 
postérieur,  les  malades  éprouvent  une  sensation  de  sécheresse  et  d'em- 
barras derrière  le  voile  du  palais  ;  l'expectoration  est  pénible  et  né- 
cessite des  efforts  réitérés  de  déglutition  ou  des  aspirations  bruyantes 
que  l'on  a  comparées  à  une  sorte  de  raclement.  Assez  rarement,  elle 
donne  des  crachats  sanguinolents.  Le  timbre  de  la  voix  est  parfois 
altéré,  mais  il  ne  l'est  généralement  que  lorsque  les  malades  pronon- 
cent les  consonnes  nasales.  L'ouïe  peut  être  aussi  modifiée  d'une 
façon  intermittente  ou  continue,  selon  que  les  trompes  sont  plus  ou 
moins  obstruées.  11  peut,  en  effet,  y  avoir  des  moments  où  elles  le 
sont  complètement  et  d'autres  où  elles  sont  libres.  Plus  rarement 
ici,  la  maladie  se  complique  de  symptômes  de  voisinage,  tels  qu'une 
conjonctivite,  une  tuméfaction  des  sinus  maxillaires  ou  des  troubles 
dans  une  des  parties  sous-jacentes  du  pharynx. 

Un  signe  peu  connu,  non  mentionné  par  les  auteurs,  et  qui  ne 
manque  jamais  (Fauvel)  dans  le  coryza  postérieur,  est  non  plus  de  la 
céphalalgie,  mais  une  douleur  derrière  la  tfite,  au  niveau  de  la  ligne 
courbe  inférieure  de  l'occipital,  douleur  s'étendant  le  long  des  mus- 
cles du  cou,  et  qui  n'augmente  pas  à  la  pression. 

Enfin,  notons  encore  comme  symptôme  propre  à  la  forme  sèche 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  719 

do  celte  naso-pharyngite,  l'angoisse  extrême  éprouvée  par  certains 
malades. 

La  fôrme  de  coryza  décrite  par  quelques  auteurs  sous  le  nom  de 
coryza  caséeux  se  traduit  le  plus  souvent  par  ta  déformation  du  visage, 
l'obstruction  des  fosses  nasales,  de  l'ozène,  delà  douleur.  On  constate 
en  môme  temps  la  présence  d'un  abcès  ou  d'une  fistule,  l'écoulement 
d'un  liquide  séro-purulent,  l'inflammation  de  la  peau,  et  enfin  quel- 
ques symptômes  généraux  communs  à  toutes  les  tumeurs  siégeant  dans 
les  fosses  nasales.  Tels  sont  les  caractères  de  cette  affection  :  l'examen 
direct  ne  nous  apprend  guère  davantage.  Toutefois  en  explorant  avec 
un  stylet  par  l'orifice  des  fistules,  au  lieu  d'arriver  sur  des  os  né- 
crosés, on  traverse  une  matière  molle,  butyreuse.  Selon  quelques  au- 
teurs, cette  exploration  ne  donnerait  lieu  à  aucun  écoulement  de  sang, 
ce  qui,  d'après  M.  Fauvel,  est  une  erreur. 

Diagnostic  —  Tels  sont  les  symptômes  appartenant  aux  différentes 
formes  de  coryza  chronique.  Mais  une  fois  ce  diagnostic  posé,  il  faudra 
s'appliquer  à  découvrir  s'il  est  idiopathique  ou  symptomatique  ;  le 
rhinoscope  pourra  être  d'une  grande  utilité  pour  établir  et  compléter 
le  diagnostic  à  ce  point  de  vue.  Un  examen  sérieux  fera  toujours  re- 
connaître le  coryza  chronique  simple  quand  il  siège  dans  les  fosses 
nasales  antérieures.  Mais  le  diagnostic  devient  plus  difficile  pour  les 
autres  variétés  que  nous  avons  passées  en  revue. 

Le  coryza  postérieur,  par  exemple,  pourra  être  confondu,  soit  avec  une 
angine  glanduleuse,  soit  avec  un  abcès  rétro-pharyngien,  soit  avec  une 
arthrite  atloïdo-occipitale,  soit  avec  une  de  ces  paralysies  consécutives 
aux  angines  diphthéritiques,  soit  enfin  avec  une  inflammation  des 
bourses  séreuses  sous-muqueuses  assez  nombreuses  dans  cette  région. 

L'angine  glanduleuse,  qui  souvent  n'est  que  l'extension  de  la  ma- 
ladie du  pharynx,  présente  à  peu  près  les  mêmes  symptômes  ;  toute- 
fois au  lieu  du  bruit  caractéristique  qu'on  entend  dans  le  coryza 
postérieur,  et  que  nous  avons  désigné  sous  le  nom  de  raclement,  on 
aura  dans  l'angine  glanduleuse  un  autre  bruit  particulier,  auquel 
M.  Fauvel  donne  le  nom  de  kemmage  (hemming  des  Anglais). 

L'absence  de  douleur  à  la  pression  des  vertèbres  distinguera  le 
coryza  d'une  arthrite  atloïdo-occipitale. 

Quant  à  ces  paralysies  consécutives  aux  angines  diphthéritiques,  ou  à 
Y  inflammation  des  bourses  séreuses  sous-muqueuses,  elles  pouvaient  plus 
aisément  donner  lieu  à  la  confusion  autrefois,  alors  qu'on  n'avait  comme 
moyen  d'exploration  que  le  toucher  digital,  toujours  douloureux  pour 
le  malade  et  ne  donnant  qu'une  seule  notion,  la  rugosité  plus  ou  moins 
grande  de  la  muqueuse;  mais  aujourd'hui  on  voit,  à  l'aide  du  rhinos- 
cope et  sans  faire  souffrir  le  malade,  tous  les  détails  pathologiques  qui 
doivent  fixer  le  diagnostic,  rougeur,  granulations,  catarrhe,  etc. 


720  AFFECTIONS  DES  OROANES  DE  L'OLF ACTION. 

La  forme  de  coryza  désigné  sous  le  nom  de  coryza  caséeux  peut 
être  assez  facilement  confondue  avec  une  tumeur  maligne  des  fosses 
nasales  ou  du  maxillaire  supérieur,  avec  la  plupart  des  affections  du 
sinus  maxillaire  (tumeurs,  hydropisics,  etc.),  on  bien  encore  avec  une 
carie  des  os.  M.  Fauvel  a  observé  un  cas  dans  lequel  la  maladie  avait 
été  méconnue  par  plusieurs  médecins  qui  tous  avaient  diagnostiqué  une 
affection  du  sinus  maxillaire  du  côLé  droit.  La  figure  était  déformée, 
les  joues  gonflées,  l'air  ne  passait  pas,  il  y  avait  une  odeur  d'ozène, 
l'œil  du  même  côté  était  douloureux,  la  moitié  de  la  tête  était  atteinte 
de  névralgie. 

Quoiqu'il  en  soit,  l'examen  direct,  la  présence  de  l'ozène  dès  le 
début  de  la  maladie  sont  les  meilleurs  moyens  de  distinguer  celte  forme 
de  coryza. 

Pronostic,  marche,  terminaison.  —  Le  coryza  chronique  en  lui- 
môme  ne  présente  aucune  gravité,  excepté  pourtant  chez  les  enfants  à 
la  mamelle  à  cause  de  l'impossibilité  où  il  peut  les  mettre  de  pren- 
dre le  sein.  Chez  l'adulte,  lorsque  l'affection  dure  longtemps,  il  n'est 
pas  rare  qu'elle  entraîne  la  perte  de  l'odorat  et  même  plus  tard  celle 
du  goût.  On  comprend  toute  la  gravité  de  cette  complication  dans  cer- 
taines professions,  chez  les  dégustateurs  en  vins,  par  exemple,  très- 
souvent  exposés  par  leur  profession  même  à  s'enrhumer  en  descendant 
dans  les  caves.  D'autre  part,  le  coryza  détermine  souvent  aussi  des 
céphalalgies  intenses  et  continuelles  qui  mettent  les  personnes  qui  en 
sont  atteintes  dans  l'impossibilité  absolue  de  se  livrer  au  travail  de 
cabinet.  Il  entraîne  aussi  des  douleurs  sus-orbitaires  qui  font  qu'on  ne 
peut  même  plus  lire  ;  ces  complications  revenant  souvent  ou  se  pro- 
longeant longtemps,  les  malades  deviennent  facilement  hypochondria- 
ques.  Enfin  la  surdité  résulte  fréquemment  aussi  de  la  persistance  d'un 
coryza  chronique,  de  telle  sorte  que  les  quatre  sens  de  la  tête  peuvent 
se  trouver  affectés  simultanément  à  la  suite  de  cette  affection.  Notons 
enfin  la  gêne  de  la  parole,  complication  très-fréquente  aussi  de  cette 
maladie. 

Au  point  de  vue  de  sa  marche,  le  coryza  chronique  présente  des 
variétés  importantes  à  noter  :  ou  bien  le  malade  en  est  atteint  toute 
l'année,  sans  aucune  rémittence,  nuit  et  jour,  ou  bien  il  en  est  atteint 
tous  lesjours,  de  huit  heures  du  matin  à  midi  ;  dès  qu'il  sort  du  lit,  il 
est  pris  d'éternuments,  de  besoins  fréquents  de  se  moucher;  cela 
dure  jusqu'à  midi,  puis  il  est  guéri  jusqu'au  lendemain  malin. 

D'autres  malades,  au  contraire,  sont  atteints  de  coryza  depuis  l'en- 
trée de  l'hiver  jusqu'au  printemps,  pendant  six  mois  exactement,  et 
d'autres,  depuis  l'entrée  du  printemps  jusqu'à  l'hiver.  Ces  derniers 
ne  peuvent  affronter  les  rayons  du  soleil  sans  être  pris  aussitôt  d'éter- 
numents et  d'envies  de  se  moucher. 


f 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  721 

Quant  à  sa  terminaison,  quelques  auteurs  ont  prétendu  qu'il 
entraînait  souvent  la  carie  ou  la  nécrose  des  os  du  nez;  c'est  là 
une  erreur.  D'ailleurs  lorsque  cela  a  lieu  c'est  à  la  syphilis,  à  la  scro- 
fule, ou  au  cancer  qu'il  faut  l'attribuer  et  non  au  coryza  qui  n'est 
lui-même  alors  qu'une  complication  de  Tune  de  ces  aiïections  gé- 
nérales. 

En  résumé,  la  gravité  du  coryza  chronique,  antérieur  ou  postérieur, 
dépend  uniquement  des  causes  auxquelles  il  est  dû  ou  des  diathèses 
auxquelles  il  faut  le  rattacher. 

Traitement.  —  Lorsque  le  coryza  chronique  est  lié  à  une  affection 
générale,  il  faudra  tout  naturellement  avoir  d'abord  recours  à  un  trai- 
tement général.  Chez  les  enfants  à  la  mamelle,  il  faudra  autant  que 
possible  débarrasser  les  narines  au  moyen  de  lavages  ou  d'injections 
émollientes  et  ne  pas  craindre  au  besoin  de  suspendre  l'allaitement 
pour  éviter  les  accidents  de  suffocation.  Outre  ces  indications  géné- 
rales, on  pourra  recourir  avec  avantage,  dans  le  plus  grand  nombre  des 
cas,  à  quelques  indications  appropriées,  telles  que  des  fumigations 
consistant  en  un  jet  de  vapeur  d'eau  chaude  dans  laquelle  on  fait  in- 
fuser différentes  substances,  soit  des  plantes  narcotiques,  soit  du  gou- 
dron, du  benjoin  ou  même  de  la  teinture  d'iode.  Il  est  bon  en  pareil 
cas  d'avoir  recours  à  un  appareil  spécial  au  moyen  duquel  cette  vapeur 
sera  projetée  avec  force  dans  l'intérieur  des  fosses  nasales. 

On  devra  aussi,  dans  certains  cas,  modifier  l'état  de  la  muqueuse 
par  des  cautérisations  directes. 

Des  inhalations,  par  le  nez,  de  liquides  pulvérisés,  tels  que  des  solu- 
tions astringentes,  de  l'eau  de  goudron,  des  eaux  sulfureuses,  etc., 
peuvent  aussi  donner  de  bons  résultats. 

Il  en  sera  de  même  des  injections  ou  des  douches  nasales  faites  au 
moyen  de  la  seringue  imaginée  par  M.  Ch.  Fauvel,  ou  bien  encore  de 
la  douche  naso-pharyngienne  de  Weber  qui  repose  sur  ce  fait  que  dès 
l'instant  où  l'une  des  cavités  nasales  est  entièrement  remplie  par  un 
liquide  introduit  par  la  narine  au  moyen  d'une  pression  hydrostatique, 
le  malade  respirant  par  la  bouche,  le  voile  du  palais  ferme  l'arrière- 
cavité  des  fosses  nasales  assez  complètement  pour  que  le  liquide,  au 
lieu  de  pénétrer  dans  le  pharynx,  passe  dans  l'autre  cavité  nasale  et 
sorte  par  l'autre  narine.  L'irrigateur  ordinaire  auquel  on  ajoute  un 
embout  de  corne  ou  de  caoutchouc,  de  forme  olivaire,  capable  de 
remplir  exactement  la  narine,  peut  suffire  parfaitement  pour  admi- 
nistrer cette  douche.  Ces  injections  doivent  être  pratiquées,  soit  avec 
de  l'eau  simple,  soit  avec  de  l'eau  additionnée  de  quelque  substance 
astringente  ou  caustique,  telle  que  le  permanganate  de  potasse,  le  ni- 
trate d'argent,  l'alun,  le  chlorure  de  sodium.  La  teinture  d'aloès  a  sou- 
vent aussi  dans  ces  cas  de  bons  effets. 

NÉLATON.  —  PATH.  CUIR.  III,    46 


722  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  l.'OLKACTION. 

Pour  le  coryza  postérieur,  oulre  le  traitement  général,  le  traitement 
local  consiste  à  porter  directement  sur  les  parties  malades,  en  s'éclai- 
pant,  au  besoin,  du  rhinoscope  et  en  se  servant  d'instruments  à  cour- 
bure appropriée,  tels  que  baleines,  seringues,  tubes,  des  substances 
pulvérulentes  liquides  ou  gazeuses  sous  forme  d'attouchements,  d'ir- 
rigations, de  fumigations,  de  douches  ou  môme  de  pulvérisations. 
Le  raclage  de  la  cavité  naso-pharyngienne  à  l'aide  d'une  curette  spé- 
ciale comme  l'a  indiqué  Meyer  (de  Copenhague),  est  difficilement  ap- 
plicable sur  quelques  points  de  la  région. 

Quant  au  traitement  du  coryza  caséeux,  il  est  très-important,  avant 
de  l'instituer,  que  le  diagnostic  soit  bien  établi,  afin  de  ne  pas  inter- 
venir autrement  que  par  des  irrigations  ou  des  douches  nasales  ou 
mieux  encore,  comme  il  résulte  de  l'observation  de  M.  Fauvel,  par  le 
curage  des  fosses  nasales  avec  la  simple  pince  à  polypes. 

ÉPAISSISSEMENTS  DE  LA  MEMBRANE  MUQUEUSE  DES  FOSSES  NASALES. 

Cette  membrane  présente  parfois  une  tuméfaction  générale  ou  par- 
tielle, mais  souvent  assez  considérable  pour  que  le  passage  de  l'air  dans 
les  fosses  nasales  se  trouve  notablement  gêné. 

Étiologie.  —  Cette  affection  paraît  se  développer  plus  fréquem- 
ment chez  l'enfant  que  chez  l'adulte;  elle  atteint  le  plus  souvent  les 
sujets  d'un  tempérament  lymphatique,  et  serait  liée  quelquefois,  sui- 
vant Boyer,  à  une  diathèse  scrofuleuse,  dartreuse  ou  syphilitique. 
M.  Fauvel  dit  l'avoir  souvent  observée  aussi  à  la  suite  d'arrachement 
de  polypes. 

Anatomie  pathologique.  —  Quand  celte  hypertrophie  n'occupe  pas 
toute  la  région,  elle  paraît  siéger  de  préférence  sur  la  portion  de  mu- 
queuse qui  se  trouve  en  arrière  et  au-dessous  du  cornet  inférieur. 

A  l'examen  direct,  la  muqueuse  est  rougeâtre,  épaissie,  souvent  très- 
vasculaire.  L'examen  microscopique  montre  une  hypergenèse  de  ses 
éléments  normaux  el  surtout  des  éléments  glandulaires. 

Cette  affection,  qu'on  reconnaît  facilement  d'après  ses  caractères 
anatomiques  et  les  troubles  fonctionnels  auxquels  elle  donne  lieu,  se 
montre  ordinairement  dans  les  deux  narines;  les  exceptions  à  cette 
règle  sont  fort  rares. 

Symptomatologie.  —  Ces  troubles  fonctionnels  sont  une  altération 
plus  ou  moins  prononcée  de  la  voix,  qui  devient  nasonnée,  une  assez 
grande  gêne  de  la  respiration  pour  qu'il  soit  nécessaire  de  tenir  presque 
constamment  la  bouche  entr'ouverte  ;  les  malades  se  plaignent  sur- 
tout de  celte  géne  dans  le  décubilus.  Outre  ces  symptômes,  on  observe 
encore  des  épistaxis  fréquentes,  la  perte  de  l'odorat,  quelquefois  même 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NAS  VLES.  723 

celle  de  l'ouïe.  En  un  mot,  on  peut  retrouver  ici  la  plupart  des  sym- 
ptômes du  coryza  chronique. 

Diagnostic.  —  On  pourrait,  au  premier  abord,  facilement  confondre 
cette  affection  avec  un  polype  muqueux  ou  fibreux,  ou  bien  encore 
avec  une  déviation  de  la  cloison.  Mais  la  marche  de  l'affection,  la  dif- 
fusion de  l'empâtement,  l'impossibilité  où  se  trouve  le  malade  de  res- 
pirer exclusivement  par  le  nez,  sont  des  signes  pour  ainsi  dire  patho- 
gnomoniques  de  l'épaississement  de  la  pituitaire. 

Traitement.  —  Si  l'affection  se  rattache  à  une  maladie  générale, 
il  faudra  tout  d'abord  avoir  recours  à  un  traitement  général;  en  outre 
les  moyens  locaux  qui  pourront  être  employés  avec  avantage  sont  : 

1°  Les  astringents,  soit  en  injections  tels  que  le  nitrate  d'argent,  soit 
en  poudres. 

2°  La  dilatation,  que  Ledran  employait  a  l'aide  de  cordes  à  boyau  de 
plus  en  plus  grosses  ou  de  canules  flexibles. 

3°  La  cautérisation  faite,  soit  avec  un  bourdonnet  enduit  d'une  solu- 
tion de  nitrate  d'argent,  soit  avec  le  même  sel  conduit  à  l'aide  d'un 
porte-caustique  ;  dans  ces  derniers  temps  on  a  employé  avec  succès 
la  cautérisation  à  l'aide  de  la  galvano-caustique  (Voltolini). 

4°  Les  scarifications  au  moyen  d'une  petite  lancette  à  ressorts  toute 
spéciale. 

5°  Enfin  l'excision  à  l'aide  de  ciseaux  droits  qu'on  porte  le  long  de  la 
paroi  externe  de  la  muqueuse.  Ce  dernier  mode  de  traitement,  avec 
les  cautérisations,  est  peut-être  le  meilleur  moyen  d'éviter  les  réci- 
dives. 

OZÈNE,  TUNAISIE. 

La  plupart  des  auteurs  confondent  dans  une  même  description  les 
ulcères  des  fosses  nasales  et  Yozène  ou  punaisie.  Dans  la  plupart  des 
cas,  il  est  vrai,  cet  état  particulier  désigné  sous  le  nom  à'ozène  dépend 
de  la  présence  d'ulcères  ou  n'est  qu'une  complication  d'une  affection 
générale,  mais  cependant  on  peut  aussi  le  rencontrer  isolément. 
C'est  pourquoi  nous  avons  cru  devoir  en  faire  l'objet  d'une  description 
spéciale. 

ISozène  ou  punaisie  est  une  affection  caractérisée  par  une  extrême 
fétidité  de  l'haleine.  On  a  donné  le  nom  de  panais  aux  malheureux 
qui  en  sont  atteints. 

Étiologie.  —  Celte  maladie,  très-commune,  peut  être  rattachée  à  un 
grand  nombre  de  causes.  Dans  la  plupart  des  cas  elle  se  rattache  à  la 
syphilis.  Très-souvent  aussi  l'ozène  lient  h  une  diathèse  scrofulcuse  ou 
herpétique.  Le  coryza  chronique,  la  phlegmasie  chronique  de  la  pi- 
tuitaire, la  présence  dans  les  fosses  nasales  ou  dans  les  sinus  d'ulcé- 


72/|  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L 'OLFACTION. 

râlions,  d'un  cancer,  d'une  tumeur  quelconque,  d'un  polype,  d'un 
corps  étranger,  la  nécrose  des  os  du  nez,  engendrent  le  plus  souvent 
au  bout  d'un  certain  temps,  la  punaisie. 

Mais  on  peut  aussi  la  renconlrer  chez  des  individus  bien  constitués 
qui  ne  présentent  aucune  diathèse  et  chez  lesquels  l'examen  rhinosco- 
pique  ne  fait  rien  découvrir.  Dans  ces  cas,  la  punaisie,  comme  l'a  fort 
bien  expliqué  Trousseau,  est  due  à  une  altération  des  sécrétions 
nasales.  On  sait,  en  effet,  que  toutes  les  sécrétions  qui  sont  en  contact 
avec  l'air  s'altèrent  dans  leur  composition  si  elles  ne  sont  pas  renou- 
velées. C'est  à  cette  forme  que  Trousseau  donne  le  nom  d'ozène  consti- 
tutionnel. Elle  a  été  attribuée  pendant  longtemps  à  la  déformation  du 
nez  par  l'écrasement  de  sa  racine,  mais  on  a  reconnu  depuis  qu'il  n'y 
avait  qu'une  simple  coïncidence  dans  les  cas  où  ces  deux  phénomènes 
étaient  simultanément  observés.  Cette  punaisie  constitutionnelle  ne  se 
rattache  donc  à  aucune  cause  connue,  et  peut  être  comparée  en  cela 
à  cette  fétidité  des  pieds  qu'on  observe  chez  des  personnes  très-bien 
portantes,  et  qui  ont  des  soins  de  propreté  suffisants  ou  bien  encore 
à  l'odeur  exhalée  par  la  peau  elle-même  chez  certains  individus. 

Anatomie  pathologique.  —  Au  point  de  vue  de  F'anatomie  patholo- 
gique, cette  affection  n'offre  rien  de  particulier;  car  les  sécrétions 
elles-mêmes  ne  diffèrent  pas  des  mucosités  normales.  D'ailleurs, 
comme  elle  n'entraîne  jamais  la  mort  par  elle-même,  on  n'a  pas  eu 
jusqu'ici  l'occasion  d'étudier  les  lésions  cadavériques  qu'elle  peut  pré- 
senter. Hodenus  prétend,  mais  sans  preuves  à  l'appui,  qu'il  s'agit  là 
d'une  affection  des  branches  terminales  du  nerf  olfactif.  Blandin 
l'attribuait  à  une  lésion  des  sinus  ethmoïdaux,  lésion  consécutive  à 
une  altération  de  la  muqueuse  qui  tapisse  ces  cavités;  d'autres  au- 
teurs placent  le  point  de  départ  de  la  punaisie  dans  les  sinus  frontaux, 
d'autres  enfin  dans  les  sinus  sphénoïdaux  ou  dans  les  sinus  maxil- 
laires. Mais  ce  ne  sont  là  que  des  hypothèses. 

Ce  qu'on  peut  affirmer,  c'est  que  toute  altération  des  cavités  qui 
viennent  s'ouvrir  dans  les  fosses  nasales  peut  déterminer  la  punaisie. 
Il  se  peut  même  qu'il  y  ait  punaisie  bien  constatée,  sans  qu'on  trouve 
la  moindre  altération  dans  les  fosses  nasales,  le  point  de  départ  de 
celte  punaisie  se  trouvant  alors  dans  l'une  de  ces  cavités. 

Symptomatologie.  —  Cette  affection  est  caractérisée  par  la  féti- 
dité de  l'haleine;  cette  fétidité  est  plus  ou  moins  intense,  selon  les 
maladies  auxquelles  l'ozène  se  rattache;  mais  l'ozène  syphilitique 
est  de  beaucoup  le  plus  fétide,  tellement  même  qu'une  pièce  dans 
laquelle  est  passé  un  syphilitique  atteint  d'ozène  en  conserve  l'odeur 
longtemps  encore  après  son  passage.  Cette  odeur  est  caractéristi- 
que, comme  du  reste  celle  de  l'ozène  cancéreux  et  de  l'ozène  scro- 
l'ulcux. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  725 

La  punaisie  simple  ou  constitutionnelle  a  de  môme  une  odeur  parti- 
culière qui  peut  servir  à  établir  le  diagnostic.  Celle-ci  est  surtout  fré- 
quente chez  les  jeunes  filles  à  l'époque  de  la  puberté  ;  elle  augmente 
au  moment  des  règles. 

Quand  l'altération  d'origine  syphilitique  devient  plus  étendue,  il  se 
fait  un  écoulement  permanent  d'un  liquide  séro-sanieux  d'autant  plus 
fétide  que  des  parties  plus  profondes  sont  affectées.  L'odorat  se 
trouble  sensiblement,  ce  qui  avait  été  déjà  reconnu  par  Baillou,  qui 
écrivait  :  «  II  est  une  espèce  d'anosmie  qui  vient  dans  le  troisième 
temps  de  la  vérole,  lorsque  l'intérieur  des  narines  a  été  rongé  et 
ulcéré.  » 

Quant  à  Vozène  herpétique,  il  s'observe  le  plus  souvent  en  même  temps 
que  des  ophthalmies  dites  scrofuleuses,  et  en  môme  temps  que  le  gon- 
flement de  la  lèvre  supérieure.  On  le  reconnaîtra  d'ailleurs  facilement 
à  la  présence  d'autres  symptômes  de  la  diathèse  herpétique  ou  de 
la  diathèse  scrofuleuse. 

D'une  façon  générale  la  fétidité  caractéristique  de  l'ozène  devient 
plus  accusée,  si  par  une  cause  quelconque  il  survient  une  phlegmasie 
de  la  membrane  pituitaire. 

Diagnostic  —  Il  sera  bien  important  au  point  de  vue  du  diagnostic 
de  distinguer  tout  d'abord  si  la  mauvaise  odeur  exhalée  par  un  ma- 
lade provient  de  la  bouche  ou  des  fosses  nasales.  11  est  bien  certain 
que  souvent  des  cas  d'ozène  ont  dû  passer  inaperçus  par  cette  seule  rai- 
son qu'on  attribuait  à  la  bouche  la  mauvaise  odeur  exhalée  par  les  fosses 
nasales,  d'autant  plus  que  le  malade  lui-même  n'a  pas  plus  conscience 
de  l'une  que  de  l'autre.  Il  est  d'autant  plus  facile  de  les  confondre  dans 
les  débuts  que  ces  odeurs  dans  les  deux  cas  sont  dues  aux  mômes 
causes,  les  unes  à  l'hypersécrétion  des  amygdales,  les  autres  à  l'hy- 
persécrétion des  glandes  de  la  pituitaire.  M.  le  docteur  Moura  a  même 
démontré  que  c'est  aux  produits  de  sécrétion  et  à  leur  séjour  trop 
prolongé  dans  l'arrière-gorge  qu'il  faut  attribuer  la  fétidité  de  la  plu- 
part des  angines  glanduleuse  de  la  base  de  la  langue.  Dans  les  cas  où 
il  y  a  mauvaise  odeur  de  l'haleine  sans  qn'on  puisse  savoir  si  elle  vient 
de  la  bouche  ou  des  fosses.nasales,  le  meilleur  moyen  d'en  reconnaître 
la  source  est,  comme  l'a  indiqué  Trousseau,  de  recommander  au  ma- 
lade de  fermer  alternativement  le  nez  ou  la  bouche  quand  il  respire. 

Pronostic.  —  Des  diverses  variétés  d'ozène,  Vozène  syphilitique  est 
de  beaucoup  le  plus  grave,  s'il  est  abandonné  à  sa  marche  naturelle; 
mais  il  est  beaucoup  plus  facile  à  guérir,  dès  qu'on  en  a  reconnu  la 
nature. 

Il  n'y  a  malheureusement  pas  de  remède  spécifique  contre  les 
autres  espèces  d'ozène  qui  récidivent  si  facilement,  et  n'ont  souvent 
aucune  tendance  à  la  guérison.  Elles  n'entraînent  jamais  d'accidents 


726  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

mortels,  mais  sont  une  source  d'ennuis  perpétuels,  et  l'on  voit  les 
malades  qui  en  sont  atteints  devenir  facilement  hypochondriaques. 

Traitement.  —  Quand  l'ozène  est  idiopathique,  il  est  extrêmement 
difficile  à  guérir.  Tout  a  été  essayé  :  des  poudres  insufflées,  des  injec- 
tions de  toutes  sortes,  d'eau  salée,  d'eau  phéniquée,  de  teinture  d'iode, 
d'alcool,  de  solutions  de  nitrate  d'argent,  de  chlorate  de  potasse,  de 
permanganate  de  potasse,  d'une  solution  alcoolique  de  sublimé  forte- 
ment étendu  d'eau,  des  solutions  aqueuses  de  bois  de  Campêche  pré- 
conisées par  les  Américains  ;  Sauvages  prescrivait  l'usage  du  tabac,  etc.. 
De  toutes  ces  substances,  ce  sont  le  chlorate  de  potasse  et  le  perman- 
ganate de  potasse  qui  paraissent  avoir  fourni  les  meilleurs  résultats; 
le  permanganate  fait  disparaître  l'odeur  instantanément.  Mais  ces  in- 
jections doivent  être  renouvelées  souvent  et  pendant  longtemps.  On 
peut  les  pratiquer  très-facilement,  et  sans  aucune  fatigue  pour  le  ma- 
lade, avec  la  seringue  naso-pharyngienne  dont  nous  avons  représenté 
le  dessin  plus  haut.  Les  grands  lavages  avec  un  appareil  siphoïde  ana- 
logue à  celui  qu'a  imaginé  M.  Potain  pour  les  épanchemenls  puru- 
lents de  la  plèvre  semblent  aussi  avoir  donné  des  résultats  assez 
satisfaisants. 

Cazenave  (de  Bordeaux)  se  sert  de  bougies  emplastiques  ou  de 
sondes  rigides  pour  porter  directement  dans  les  fosses  nasales  les 
agents  modificateurs. 

Si  l'ozène  se  rattache  à  une  affection  des  os  du  nez,  à  la  nécrose  par 
exemple,  le  chirurgien  devra  chercher  à  reconnaître  à  quel  os  appartient 
la  partie  nécrosée,  et,  selon  que  cette  partie  sera  plus  ou  moins  acces- 
sible, procéder  à  son  extraction.  En  pareil  cas,  l'extraction  des  séques- 
tres supprime  instantanément  la  fétidité  de  l'haleine. 

Quant  à  l'ozène  syphilitique,  outre  le  traitement  que  nous  avons  in- 
diqué plus  haut,  il  faudra  avoir  recours  à  un  traitement  général 
(mercuriaux,  iodure  de  potassium).  De  même  dans  l'ozène  herpé- 
tique on  pourra  employer  avec  avantage  les  préparations  arsenicales, 
l'iode,  les  sulfures,  l'huile  de  foie  de  morue,  etc.  Si  l'ozène  se  rattache 
à  la  diathèse  strumeuse,  on  aura  recours  à  une  médication  topique. 

Dans  les  cas  d'angines  où  la  mauvaise  odeur  de  l'haleine  est  due  à 
l'altération  des  produits  de  sécrétions  des  amygdales,  le  massage  ou 
la  compression  de  ces  glandes,  les  émétiques,  les  irrigations  anti- 
septiques répétées  et  surtout  l'excision  des  tonsilles  seront  de  bons 
moyens  de  traitement. 

ULCÈRES  DES  FOSSES  NASALES. 

Les  ulcères  que  l'on  rencontre  dans  les  fosses  nasales  sont  de  deux 
sortes  :  ils  sont  simples  ou  spécifiques,  les  premiers  bénins,  sans 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  Ml 

odeur;  les  seconds  malins,  putrides  avccozèneet  présentant,  du  reste, 
dans  cette  région  comme  partout  ailleurs,  diverses  variétés  selon  les 
affections  générales  auxquelles  ils  se  rattachent. 

Étiologie.  —  Les  traumatismes  de  toutes  sortes  atteignant  cette  ré- 
gion déterminent  quelquefois  des  ulcères.  11  en  est  de  môme  de  la 
syphilis,  du  cancer,  de  la  scrofule,  du  scorbut,  du  rachitisme,  de 
Fherpétisme,  du  lymphatisme,  en  un  mot,  de  toutes  les  causes  de 
débilité  générale. 

Des  maladies  graves  infectieuses,  telles  que  la  morve,  les  fièvres 
éruptives,  la  fièvre  typhoïde,  qui  plus  souvent  fait  naître  des  ulcéra- 
tions dans  le  larynx,  déterminent  parfois  aussi  la  présence  d'ulcères 
dans  les  fosses  nasales. 

Toutes  les  affections  de  la  peau  peuvent  s'accompagner  d'ulcéra- 
tions dans  ces  cavités,  ainsi  que  dans  toutes  les  muqueuses  voisines 
des  orifices. 

Le  coryza  chronique,  comme  nous  l'avons  vu,  est  souvent  aussi 
compliqué  d'ulcères,  mais  il  est  exceptionnel  de  voir  ces  derniers 
succéder  au  coryza  aigu;  cependant  quelques  cas  de  ce  genre  ont  été 
rapportés,  un  entre  autres,  par  Gendrin.  Il  est  très-fréquent,  au  con- 
traire, de  les  voir  survenir  par  suite  de  la  présence,  dans  les  fosses 
nasales,  de  corps  étrangers,  de  calculs,  de  polypes. 

Il  y  a,  en  outre,  certaines  professions  qui  paraissent  souvent  donner 
lieu  à  la  production  d'ulcères  dans  cette  région  ;  c'est  ainsi  qu'on  les 
observe  chez  les  ouvriers  qui  emploient  le  vert  de  Schweinfurt  ou  ar- 
sénite  de  cuivre,  M.  Gubler  a  même  mentionné  la  perforation  de  la 
cloison  nasale  chez  ces  ouvriers.  Ceux  qui  préparent  le  bichromate  de 
potasse  en  traitant  le  chromate  par  l'acide  sull'urique,  sont  souvent 
atteints  d'ulcères  dans  les  fosses  nasales,  de  même  que  les  ouvriers 
tapissiers  qui  réparent  des  vieux  meubles  et,  par -suite,  respirent  des 
poussières  de  crin. 

Anatomie  pathologique.  —  Ces  ulcérations  sont  très-variables  en 
nombre,  en  étendue  et  en  profondeur;  elles  diffèrent  aussi  par  leur 
siège  selon  les  affections  dont  elles  dépendent.  Tantôt  elles  ne  sont 
constituées  que  par  un  léger  pertuis  qui  donne  issue  à  un  liquide  épais, 
visqueux  et  fétide,  tantôt  elles  sont  beaucoup  plus  larges  et  peuvent 
acquérir  le  volume  d'une  pièce  d'un  franc.  De  même  pour  la  profon- 
deur, elles  consistent  dans  bien  des  cas  en  une  érosion  de  la  muqueuse, 
elles  sont  alors  bénignes.  Il  est  même  une  variété  particulière  de  ces 
ulcérations  décrite  par  le  docteur  Ure  sous  le  nom  d'érosions  follicu- 
leuses.  Cependant  les  ulcérations,  quelque  petites  qu'elles  soient,  lors- 
qu'elles siègent  sur  la  cloison  peuvent  rapidement  en  amener  la  per- 
foration. D'autres  fois  elles  entraînent  de  véritables  pertes  de  sub- 
stance et  perforent  entièrement  la  muqueuse;  dans  ces  cas,  le  liquide 


728  AFFECTIONS  MES  01U1ANKS  DE  l'oïJ'A CTION. 

qui  s'écoule  est  d'autant  plus  l'étide  que  l'ulcère  a  plus  de  profondeur. 

Le  siège  varie  selon  que  ces  ulcères  sont  scrofuleux  ou  syphiliti- 
ques; bien  qu'on  ne  puisse  établir  de  règles  précises  à  ce  sujet,  on 
a  cependant  remarqué  que  dans  la  scrofule,  surtout  chez  les  enfants, 
ces  ulcérations  paraissaient  siéger  de  préférence  à  l'entrée  des  na- 
rines. Les  ulcérations  de  nature  syphilitique  passent  la  plupart  du 
temps  inaperçues  parce  que  contrairement  à  celles  dont  nous  venons 
de  parler,  elles  siègent  de  préférence  à  la  partie  postérieure  des  fosses 
nasales  et  jusque  dans  la  cavité  naso-pharyngienne.  L'exploration 
dans  ces  cas  est  beaucoup  plus  difficile,  et  l'examen  rhinoscopique 
lui-même  ne  parvient  pas  toujours  à  les  faire  découvrir.  Cependant  on 
peut  aussi  rencontrer  des  ulcérations  syphilitiques  à  la  partie  antérieure 
des  fosses  nasales. 

Symptomatologie.  —  Les  symptômes  sont  très-variables,  selon  qu'on 
a  affaire  à  des  ulcères  bénins  ou  à  des  ulcères  malins. 

Les  premiers  qui,  dans  bien  des  cas,  passent  même  inaperçus,  don- 
nent lieu  tput  simplement  à  un  peu  d'enchifrènement,  à  une  légère 
sensation  de  gêne,  de  démangeaison,  quelquefois  même  à  une  légère 
douleur,  à  un  suintement  muqueux  strié  de  sang,  le  plus  souvent  sans 
odeur  et  à  un  peu  de  nasonnement  de  la  voix. 

11  n'en  est  plus  de  même  lorsqu'on  a  alfaire  à  des  ulcères  malins  ou 
profonds.  Outre  la  plupart  des  symptômes  qui  se  rencontrent  dans  le 
coryza  chronique,  l'enchifrènement,  l'écoulement  d'un  mucus  épais, 
purulent,  verdâtre,  strié  de  sang,  le  rejet  de  croûtes  épaisses,  le  nason- 
nement de  la  voix,  on  observe  un  caractère  tout  spécial  ;  c'est  la 
fétidité  de  l'haleine,  ozène  ou  punaisie,  dont  nous  avons  déjà  parlé. 
Les  sympLômes  varient  d'ailleurs  suivant  qu'on  a  affaire  à  la  scrofule 
ou  à  la  syphilis. 

Les  ulcérations  scrofuleuses,  en  raison  de  leur  siège,  donnent  lieu 
au  gonflement  des  tissus  du  nez  et  au  boursouflement  du  pourtour  des 
narines,  de  la  lèvre  inférieure  qui  impriment  un  cachet  spécial  à  la 
physionomie  des  enfants  d'une  constitution  dite  scrofuleuse.  Les  gan- 
glions sous-maxillaires  et  parotidiens  auxquels  aboutissent  les  vaisseaux 
lymphatiques  de  celte  région,  comme  on  peut  le  voir  sur  la  ligure  127, 
se  tuméfient  et  s'enflamment.  Ces  mêmes  ganglions  seront  encore 
atteints  quand  l'inflammation  siégera  sur  la  portion  du  piluitaire 
qui  tapisse  l'intérieur  des  narines.  Mais  si  l'ulcère  siège  sur  la  pilui- 
taire des  fosses  nasales  et  des  sinus  et  provoque  l'inflammation  des 
vaisseaux  lymphatiques  de  cette  membrane,  celle-ci  peut  se  propager 
aux  ganglions  situés  sur  les  parties  latérales  ou  postérieures  des  arrière- 
narines,  en  dehors  du  pharynx  et  être  le  point  de  départ  d'adéaites. 
L'anatomie  d'ailleurs  rend  parfaitement  compte  de  ce  résultat;  on 
voit,  en  effet,  sur  la  pièce  représentée  figure  13û,  que  tous  les  réseaux 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  '29 

et  les  troncs  lymphatiques  de  la  partie  supérieure  des  fosses  nasales, 
y  compris  le  cornet  inférieur,  que  tous  ceux  des  sinus  frontaux, 
cthmoïdaux,  sphénoïdaux  et  maxillaires,  s'anastomosent  entre  eux  et 
vont  se  rendre  t\  la  partie  supérieure  du  pharynx,  sur  les  parois  laté- 
rales au-dessus  de  l'embouchure  de  la  trompe  d'Eustachc.  A  ce  niveau 


FiG.  134.  —  Réseau  et  troncs  lymphatiques  de  la  pituitaire  des  fosses  nasales 

et  des  sinus  (1). 

Pièce  déposée  au  inusce  Orfila,  par  M.  Péan,  sous  le  n°  716. 


ils  s'anastomosent  avec  ceux  de  la  partie  correspondante  du  pharynx 
dont  ils  traversent  les  parois  latérales  pour  aller  se  jeter  dans  un  gan- 
glion situé  immédiatement  en  arrière  de  ce  conduit. 

Les  réseaux  et  troncs  lymphatiques  de  la  partie  inférieure  des  na- 
rines, du  méat  inférieur  et  du  plancher  des  fosses  nasales  s'anastomo- 
sent entre  eux  et  vont  se  rendre  en  arrière  au-dessous  de  la  trompe 

(1)  Les  vaisseaux  lymphatiques  de  cette  région  ont  été  découverts  par  M.  Péan  pendant 
le  concours  d'aide  d'anatomie  qui  eut  lieu  en  1858,  deux  mois  avant  que  M.  Ed.  Simon 
ait  pu  en  injecter.  On  voit  sur  la  pièce  déposée  par  ce  dernier  au  musée  Orfila,  qu'il 
avait  pris  pour  un  lymphatique  rétro-pharyngien  une  des  artères  longues  et  nombreuses 
qui  se  trouvent  dans  cette  région  et  qui  est  d'ailleurs  injectée  au  suif  coloré. 


730  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  i/OLFACTION. 

sur  la  paroi  latérale  du  pharynx.  Là  ils  s'anastomosent  avec  le  réseau 
lymphatique  voisin  de  la  lace  supérieure  du  voile  du  palais  el  delà 
pari ic  correspondante  du  pharynx  et  traversent  le  pharynx  pour  aller 
se  jeter  dans  un  ganglion  situé  plus  has  que  le  précédent.  Il  en  résulte 
que,  suivant  la  hauteur  à  laquelle  l'abcès  ganglionnaire  est  placé  en 
arrière  du  pharynx,  on  peut  soupçonner  à  quel  niveau  siège  l'inflam- 
mation ou  l'ulcère  qui  a  été  le  point  de  départ  de  l'adénite. 

Les  ulcérations  syphilitiques  donnent  lieu  à  l'écoulement  d'un 
liquide  sanieux,  noirâtre  de  la  plus  grande  fétidité;  elles  entraînent 
souvent  la  destruction  de  l'os  ou  du  cartilage  sous-jacent,  les  parties 
environnantes  sont  tuméfiées,  épaissies,  deviennent  rouges,  fongueuses, 
douloureuses.  C'est  ainsi  qu'on  voit  les  yeux  devenir  le  siège  de  fluxions 
intenses  avec  larmoiement  et  chémosis.  Dans  quelques  cas,  ces  ul- 
cères finissent  par  se  réunir  et  ne  plus  former  qu'une  seule  plaie  ;  ces 
ulcères  donnent  lieu  en  outre,  par  suite  de  l'écoulement  continuel  de 
matières  en  décomposition,  à  des  phénomènes  généraux  tels  que 
l'inappétence,  l'amaigrissement,  de  la  diarrhée,  etc.  Quelquefois  même 
on  observe  des  symptômes  cérébraux  graves,  et  il  n'est  pas  sans  exem- 
ple que  la  maladie  se  termine  par  l'infection  purulente. 

Diagnostic  —  Le  diagnostic  des  ulcères  des  fosses  nasales  n'offre 
pas  de  grandes  difficultés,  surtout  avec  le  secours  delà  rhinoscopie. 
Toutefois  dans  un  certain  nombre  de  cas,  ils  passent  inaperçus. 
Lorsqu'on  les  a  découverts,  l'important  est  de  savoir  s'ils  sont  idiopa- 
thiques  ou  symptomatiques. 

Quant  il  y  a  ozène  avec  nécrose  des  os  du  nez,  on  devra  aussitôt 
supposer  la  syphilis  ou  la  scrofule.  Toutefois  on  pourra  songer  aussi 
au  cancer  et  à  la  morve. 

Dans  les  fosses  nasales  comme  ailleurs,  les  ulcères  vénériens  suppu- 
rent beaucoup  et  saignent  peu.  En  outre  la  céphalée,  l'odeur  infecte 
exhalée,  la  marche,  les  complications,  feront  aisément  reconnaître  les 
ulcères  syphilitiques. 

Les  ulcérations  scrofuleuses  se  distingueront  par  lescommémoratifs, 
par  l'âge  et  surtout  par  ce  fait,  que  le  plus  souvent  les  ulcérations 
scrofuleuses  des  fosses  nasales  succèdent  au  ramollissement  de  dépôts 
tuberculeux. 

Les  ulcérations  cancéreuses  donnent  lieu  à  un  écoulement  de  sang 
sanieux  mêlé  de  pus  dans  lequel  le  microscope  montre  des  éléments 
caractéristiques. 

Dans  la  morve  et  dans  le  farcin,  les  ulcérations  qui  siègent  dans  les 
fosses  nasales  présentent  une  marche  différente,  elles  sont  générale- 
ment précédées  d'un  abcès  sous-muqueux.  Ce  qui  distingue  en  outre 
les  rhinopathies  morveuses,  c'est  qu'elles  présentent  à  leur  début  sur 
la  muqueuse  nasale,  auprès  de  l'orifice  antérieur,  de  petites  pustules 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  731 

arrondies,  entourées  d'un  cercle  rosé  et  plus  tard  des  ulcérations  sa- 
nieuses  tout  autres  que  celles  qui  dépendent  de  la  syphilis. 

Dans  les  cas  où  Ton  ne  peut  invoquer  ni  la  scrofule  ni  la  syphilis,  ni 
le  cancer,  ni  ta  morve,  le  chirurgien  devra  examiner  les  fosses  nasales 
dans  le  hut  de  rechercher  s'il  n'y  existe  pas  un  corps  étranger,  un 
calcul,  un  polype,  une  tumeur  osseuse,  ou  hien  encore  quelque  affec- 
tion de  voisinage,  une  maladie  du  sinus  maxillaire,  par  exemple. 

Le  diagnostic,  comme  on  voit,  dans  le  cas  d'ulcères  des  fosses 
nasales,  consiste  surtout  dans  la  recherche  des  causes  qui  leur  ont 
donné  naissance. 

Pronostic — Il  en  est  de  même  du  pronostic,  dont  la  gravité  dé- 
pend uniquement  de  l'affection  générale  à  laquelle  se  'rattachent  les 
ulcères.  L'extrême  gravité  des  ulcères  syphilitiques  et  scrofuleux 
dépend  surtout  des  lésions  osseuses  qu'ils  entraînent.  On  a  même  vu, 
dans  des  cas  rares,  il  est  vrai,  le  nez  entièrement  détruit  par  suite  de 
la  carie,  et  la  suppuration,  après  avoir  atteint  une  partie  de  la  base 
du  crâne,  s'étendre  aux  méninges  elles-mêmes. 

Boyer  et  Trousseau  attachaient  une  importance  toute  particulière 
aux  ulcères  qui  se  rattachent  à  l'herpélisme,  en  ce  sens  que,  selon 
eux,  ils  résistent  à  tout 'traitement  et  récidivent  sans  cause  appré- 
ciable. 

Traitement.  — Outre  le  traitement  général  qui  devra  être  appliqué 
dans  les  cas  d'ulcères  spécifiques  ou  scrofuleux,  on  se  trouvera  tou- 
jours bien  de  recourir  au  traitement  local  que  nous  avons  indiqué  pour 
le  coryza  chronique  et  même,  lorsque  cela  sera  possible,  il  ne  faudra 
pas  craindre  d'avoir  recours  aux  cautérisations  directes  avec  le  nitrate 
d'argent. 

11  sera  bon  aussi,  lorsqu'on  connaîtra  exactement  le  siège  des  ulcé- 
rations, d'y  porter  souvent,  soit  par  les  narines,  soit  par  le  pharynx, 
un  pinceau  imbibé  de  teinture  d'iode. 

Enfin  des  lavages  avec  l'eau  de  goudron,  le  phénate  de  soude, 
ou  mieux  encore  le  permanganate  de  potasse,  et  d'autre  part  l'huile 
de  foie  de  morue,  le  vin  de  Coca  (du  Pérou),  l'aloès  donnés  à  l'inté- 
rieur, se  trouveront  tout  naturellement  indiqués  dans  la  plupart  des 
cas. 

NÉCROSE  DES  FOSSES  NASALES. 

La  nécrose  des  os  qui  entrent  dans  la  composition  des  fosses  nasales 
ou  rhinonécrosie  peut  être  produite  par  différentes  causes. 

Elle  peut  succéder  à  un  traumatisme,  mais  alors  elle  ne  présente 
rien  de  particulier.  D'autres  fois  elle  a  pour  cause  la  syphilis,  enfin 


732  AFFECTIONS  DES  OHGANES  DE  L'OLFACTION. 

elle  peut  survenir  à  la  suite  des  fièvres  graves  et  en  particulier  d,e  la 
fièvre  typhoïde. 

Le  rlrinonêcroslc  syphilitique  est  habituellement  précédée  de  l'ozène 
et  des  ulcères  dont  nous  avons  parlé.  On  peut  reconnaître  par  la  vue 
ou  par  le  stylet,  que  les  os  sont  nécrosés,  en  examinant,  soit  par  les 
narines,  soit  par  la  voûte  du  palais  ou  par  les  arrière-narines. 

Quand  le  chirurgien  reconnaît  la  présence  de  séquestres,  il  est  in- 
diqué, dès  l'instant  où.  ils  deviennent  mobiles,  de  les  extraire. 

Au  premier  abord  il  semble  que  leur  extraction  par  les  narines  soit 
facile,  mais  quand  on  réfléchit  à  leur  élroitesse  on  conçoit  qu'il  fau- 
drait au  moins  agrandir  leur  ouverture  par  des  incisions  libératrices 
pour  pouvoir  manœuvrer;  dans  tous  les  cas  on  ne  devra  songer  à 
retirer  par  cette  voie  que  les  séquestres  petits  et  limités  aux  os  de  la 
partie  antérieure  des  fosses  nasales. 

Le  docteur  Rouge  (de  Lausanne)  propose  d'avoir  recours  à  l'opé- 
ration suivante  qu'il  a  pratiquée  avec  succès  un  certain  nombre  de 
fois.  Le  malade  étant  chloroformisé,  on  relève  la  lèvre  supérieure  en 
haut,  puis  on  incise  la  muqueuse  du  sillon  gingivo-labial  de  la  pre- 
mière petite  molaire  droiLe  à  la  gauche,  tous  les  tissus  étant  coupés, 
on  arrive  sur  l'épine  nasale  antérieure,  et  alors  la  cloison  est  détachée 
à  sa  base  ;  on  peut  ainsi  introduire  le  doigt  dans  le  nez  et  explorer 

les  fosses  nasales;  s'il  est 
nécessaire  on  peut  ouvrir 
une  voie  plus  large  encore, 
en  sectionnant  les  cartila- 
ges des  ailes  du  nez  à  leur 
insertion  maxillaire. 

On  n'extraira  par  la  voûte 
palatine  que  les  séquestres 
limités  à  la  partie  moyenne 
du  plancher  et  de  la  cloi- 
son des  fosses  nasales  et 
seulement  lorsque  des  ori- 
fices fistuleux  plus  ou 
moins  larges  se  seront  fait 
jour  secondairement  à  tra- 
vers la  voûte  palatine  et 
verseront  le  pus  dans  la 
cavité  buccale.  Dans  ce  cas,  comme  dans  le  précédent,  des  incisions 
libératrices  qu'il  convient  de  bien  diriger  seront  nécessaires,  mais  on 
comprend  que  par  cette  voie  on  s'expose  à  laisser  des  pertes  de  sub- 
stances très-préjudiciables.  Lors  au  contraire  que  la  nécrose  porte  sur 
la  partie  la  plus  profonde  et  la  plus  reculée  des  os  qui  composent  le 


Fjg.  135  —  Séquestre  de  la  partie  postérieure  de  la 
cloison,  des  cornets  et  du  plancher,  dessiné  d'après 
nature  (d'après  un  examen  rhinoscopiqne  fait  par 
MM.  Ch.  Fauvel  et  Ait.  Fournier). 


Fig.  136.  —  Les  mêmes  séquestres 
de  grandeur  naturelle  extraits  sur 
le  malade  par  MM.  Péan  et  Alf. 
Fournier. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  735 

squelette  des  fosses  nasales  il  n'est  pas  indiqué  de  suivre  l'une  de 
ces  deux  voies;  c'est  pourquoi  chez  un  malade  de  M.  Alf.  Fournier 
après  avoir  constaté  à  l'aide  du  toucher  digital  et  de  la  rhinoscopie 
habilement  pratiquée  par  M.  Ch.  Fauvel,  que  la  moitié  postérieure 
de  la  cloison,  des  cornets  et  du  plancher  des  fosses  nasales  était 
nécrosée,  M.  Péan,  guidé  par  l'index 
de  la  main  gauche,  parvint  à  extraire 
à  l'aide  de  pinces  spéciales  convenable- 
ment recourbées  les  séquestres  volu- 
mineux dont  nous  donnons  les  figures 
ci-contre  (fig.  135  et  136).  Le  malade 
fut  complètement  guéri  en  quelques 
jours  alors  qu'il  avait  été  soumis  depuis 
plusieurs  années  à  divers  traitements 
médicaux  qui  avaient  complètement 
échoué.  Toutefois,  il  faut  diriger  la  ma- 
nœuvre avec  le  plus  grand  soin  pour  ne 
pas  saisir  avec  les  séquestres  la  mem- 
brane pituitaire  plus  ou  moins  adhé- 
rente qui  leur  est  adossée.  Cette  pré- 
caution est  d'autant  plus  importante 

que  l'opération  entraîne  nécessairement  des  hémorrhagies  nasales 
graves  et  que  déjà  les  malades  sont  épuisés  par  une  anémie  très-re- 
doutable. 

Grâce  à  ces  précautions,  l'opération  peut  être  rapidement  suivie 
de  guérison,  surtout  si  à  la  suite  du  traitement  local  le  malade  est 
soumis  à  un  régime  convenablement  approprié. 

Nous  n'entrerons  pas  dans  de  plus  longs  détails  sur  la  rhinonécrosie 
syphilitique,  sachant  que  M.  Fournier,  avec  lequel  M.  Péan  a  pratiqué 
ce  genre  d'opérations,  se  propose  d'en  faire  l'objet  d'une  intéressante 
publication. 

La  rhinonécrosie  consécutive  aux  fièvres  graves  et  particulièrement 
à  la  fièvre  typhoïde  a  été  signalée  pour  la  première  fois  par  M.  Roger 
qui,  s'appuyant  sur  un  certain  nombre  d'observations,  admet  la  rhi- 
nonécrosie typhique  au  même  litre  qu'on  a  admis  une  laryngo-nécrosie 
typhique  ou  laryngo-typhus  des  Allemands. 

Suivant  M.  Legroux,  ces  nécroses  seraient  favorisées  le  plus  souvent 
parla  dessiccation  de  mucosités  se  concrétant  dans  les  fosses  nasales. 
Pour  prévenir  cette  grave  complication,  il  suffirait  donc  d'avoir  bien 
soin,  chez  les  sujets  atteints  de  fièvre  typhoïde,  de  débarrasser  sou- 
vent la  bouche  et  les  fosses  nasales  des  mucosités  et  des  croûtes  qui 
s'y  forment  et  de  recourir,  à  cet  effet,  à  ceux  des  moyens  détersifs 
dont  nous  avons  précédemment  parlé. 


12k 


AFFECTIONS  DES  OllGANIiS  IJE  L'OLFACTION 


CORPS  ÉTRANGERS. 

Nous  diviserons  ainsi  l'étude  des  corps  étrangers  des  fosses  nasales: 

1°  Les  corps  étrangers  venus  du  dehors; 

2°  Ceux  qui  s'y  développent  accidentellement; 

3°  Les  animaux  parasites  qui  s'y  introduisent. 

1°  Corps  étrangers  venus  du  dehors:  —  Étiologie.  —  Ils  s'observent 
plus  particulièrement  chez  les  enfants  :  on  sait,  en  effet,  qu'ils  ont  la 
mauvaise  et  commune  habitude  de  s'introduire  dans  le  nez  des  noyaux 
de  fruits,  des  pois,  des  haricots,  de  petites  pierres,  des  fragments 
de  bois,  en  un  mot,  des  objets  de  toute  sorte.  Chez  l'adulte  on  observe 
plus  souvent  des  fragments  de  projectiles,  de  lames  brisées  de  cou- 
teaux, d'épées,  etc.  Il  n'est  pas  rare  d'y  découvrir  aussi  des  parties 
d'aliments  qui,  au  lieu  d'avoir  pénétré  dans  l'œsophage,  sont  venues, 
soit  par  suite  d'une  brusque  respiration,  soit  par  suite  d'une  quinte 
de  toux,  s'engager  dans  les  arrière-narines. 

Anatomie  pathologique.  —  Le  siège  qu'ils  occupent  est  variable; 
généralement  ils  se  trouvent  sur  le  plancher  des  fosses  nasales;  il  est 
très-rare  qu'on  les  rencontre  au-dessus  du  méat  moyen. 

Leur  volume  est  aussi  très-variable.  Si  le  corps  est  susceptible 
d'absorber  l'humidité  du  mucus,  comme  les  pois,  les  haricots,  etc., 
il  augmente  de  volume,  distend  les  parties,  et  offre  des  difficultés 
d'autant  plus  grandes  pour  son  extraction  qu'il  est  plus  ancien. 

Quelquefois  même  les  corps  végétaux  peuvent  germer,  et  donner 
lieu  à  des  méprises  :  ainsi  Renard,  chirurgien  de  Bordeaux,  croyant 
extraire  un  polype  du  nez  d'un  enfant  de  trois  ans,  n'en  retira  qu'un 
pois  qui  avait  poussé  des  racines  au  nombre  de  dix  à  douze  (Journal 
de  médecine,  t.  XV).  On  trouve  une  observation  analogue  dans  les  Actes 
des  curieux  de  la  nature. 

Quand  ils  ont  une  surface  anguleuse  et  inégale,  ils  font  saigner  la 
muqueuse,  l'irritent  et  l'enflamment. 

Symptomatologie.  —  La  plupart  de  ces  corps  étrangers  peuvent 
séjourner  dans  les  fosses  nasales  un  certain  temps,  des  années,  plus 
de  vingt  ans  même  sans  causer  d'accidents  notables.  Ce  n'est  souvent 
qu'un  léger  sentiment  de  gêne,  une  sorte  de  chatouillement  qui  porte 
les  malades  à  éternuer,  à  se  moucher  fréquemment,  puis  ces  sym- 
ptômes disparaissent  et  le  malade  n'y  porte  plus  aucune  attention  jus- 
qu'à ce  que  le  corps  étranger  s'étant  déplacé  ou  ayant  augmenté 
de  volume  révèle  de  nouveau  sa  présence  par  des  phénomènes  plus 
accusés. 

La  respiration  devient  alors  gênée,  la  voie  s'altère,  les  sécrétions 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  735 

se  troublent,  deviennent  plus  abondantes  et  présenlent  tous  les  signes 
du  coryza.  Tantôt  elles  sont  muco-purulenles,  tantôt  ulcéreuses  et 
s'accompagnent  parfois  d'épislaxis.  L'ozôpc  ne  tarde  pas  à  survenir 
et  devient  de  plus  en  plus  appréciable;  l'odorat  est  sensiblement 
altéré.  Les  douleurs  ne  s'observent  pas  toujours,  mais  elles  affectent 
parfois  un  caractère  névralgique  qui  a  donné  lieu  à  des  erreurs  de 
diagnostic  prolongées  d'autant  plus  longtemps  qu'elles  sont  très-opi- 
niâtres, s'irradient  dans  les  orbites,  se  montrent  par  accès  et  offrent 
tous  les  caractères  de  la  névralgie  faciale,  tels  que  le  larmoiement 
conjonclival  et  parfois  des  vomissements. 

Diagnostic.  —  Il  peut  arriver  qu'ignorant  la  présence  d'un  corps 
étranger  dans  les  fosses  nasales,  on  attribue  à  toute  autre  cause 
les  accidents  auxquels  donne  lieu  ce  corps  étranger.  Rullier  {Diction- 
naire des  sciences  médicales)  rapporte  le  fait  d'une  petite  fille  atteinte 
d'un  gonflement  douloureux  et  de  suppuration  intérieure  du  nez, 
accidents  contre  lesquels  échouait  depuis  longtemps  déjà  toute  es- 
pèce de  médication,  et  qui  disparurent  aussitôt  après  l'extraction  d'un 
morceau  de  bois  déjà  altéré,  ramolli  et  long  d'un  demi-pouce  au 
moins,  dont  il  avait  fini  par  reconnaître  la  présence  dans  la  fosse 
nasale  droite. 

Il  en  est  ainsi  de  l'ozène  qui  accompagne  si  souvent  la  présence 
d'un  corps  étranger  dans  les  fosses  nasales.  Il  est  des  cas,  en  effet,  où, 
ne  sachant  à  quoi  attribuer  un  ozène  persistant  depuis  des  années, 
quelquefois  même  depuis  l'enfance,  chez  des  personnes  d'ailleurs  d'une 
bonne  santé,  on  a  fini,  après  des  recherches  et  des  examens  répétés, 
par  découvrir  un  corps  étranger  introduit  dans  les  fosses  nasales  très- 
longtemps  auparavant.  Dans  ces  cas,  l'ozène  disparaît  aussitôt  après 
l'extraction  du  corps  étranger. 

M.  Legouest  a  été  appelé  à  extraire  de  cette  région  un  fragment 
de  crayon  de  charpentier,  long  de  7  centimètres.  On  s'était  servi  du 
crayon  comme  d'un  poignard  et  l'instrument,  pénétrant  obliquement 
au-dessus  de  l'aile  du  nez  du  côté  gauche,  s'était,  à  travers  la  cloison 
perforée,  profondément  engagé  par  la  pointe  dans  la  paroi  externe 
de  la  narine  droite.  Comme  il  s'était  rompu  au-dessous  du  niveau  de 
la  plaie  d'entrée  et  que  la  cicatrisation  de  celte  plaie  s'était  faite 
rapidement,  le  malade,  tourmenté  par  une  suppuration  abondante  et 
fétide,  avait  été  traité  pendant  un  an  et  demi,  dans  plusieurs  hôpitaux, 
pour  une  nécrose. 

La  gêne  éprouvée  par  le  malade,  le  calhétérisme,  l'inspection  directe 
et  les  commémoratifs  permettront  d'éviter  ces  méprises. 

Nous  ne  reviendrons  pas  ici  sur  le  diagnostic  différentiel  des  corps 
étrangers  avec  les  polypes  et  autres  tumeurs  des  fosses  nasales,  ce 
diagnostic  ayant  été  fait  à  l'article  consacré  à  l'élude  des  polypes. 


7 M  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Traitement.  —  Les  malades  se  débarrassent  quelquefois  de  ces  corps 
étrangers,  soit  en  éternuant,  soit  en  se  mouchant  fortement*  mais  si 
par  ces  efforts  le  corps  n'était  pas  expulsé,  il  faudrait  procéder  à  son 
extraction  au  moyen  de  pinces,  de  curettes  ou  d'autres  instruments 
dont  l'indication  sera  saisie  par  le  chirurgien  lui-même. 

Les  petits  projectiles  de  guerre  qui  ont  pénétré  dans  les  fosses  na- 
sales, soit  en  respectant,  soit  en  fracturant  les  cornets  ou  la  cloison 
peuvent  s'enclaver  à  leur  point  d'arrêt  et  doivent  être  extraits  à  l'aide 
de  la  pince  tire-balle  ou  poussés  vers  le  pharynx,  soit  avec  la  spatule, 
soit  avec  le  doigt.  Faute  de  débarrasser  le  blessé  de  ces  corps  étran- 
gers, il  s'établit  autour  d'eux,  jusqu'à  ce  qu'ils  se  déplacent  spontané- 
ment et  tombent  dans  la  bouche,  une  irritation  assez  vive,  quelque- 
fois suivie  de  suppuration  persistante. 

2°  Corps  étrangers  se  développant  accidentellement  dans  les  fosses  nasales. 
—  Parmi  les  corps  étrangers  qu'on  trouve  dans  les  fosses  nasales,  nous 
devons  mentionner  certaines  concrétions,  de  véritables  calculs,  qui 
augmentent  indéfiniment  par  l'addition  de  nouvelles  couches  à  leur 
surface.  Ces  rhinolithes,  dont  on  trouve  plusieurs  observations  dans  les 
auteurs  anciens,  ont  été  étudiés  et  décrits  par  M.  Demarquay  d'une 
manière  beaucoup  plus  complète  qu'on  ne  l'avait  fait  jusqu'à  ce  jour. 
(Archives  génér.  de  méd.,  t.  LXVIII.) 

Anatomie  pathologique.  — -  Ils  sont  formés,  d'après  une  analyse  faite 
par  M.  Bouchardat,  des  éléments  suivants:  mucus,  phosphate  de  chaux 
et  de  magnésie,  carbonate  de  chaux  et  de  magnésie,  chlorure  de 
sodium  et  quelques  traces  de  carbonate  de  soude. 

Dans  certains  cas,  ils  ont  pour  noyau  un  corps  étranger  venu  du  de- 
hors ou  une  dent  incisive;  mais,  clans  d'autres,  ils  paraissent  formés  uni- 
quement de  matières  calcaires,  et  l'on  peut  se  demander  alors  s'ils  se 
sont  formés  aux  dépens  des  sels  qui  se  trouvent  dans  le  mucus  nasal 
ou  dans  les  larmes,  ou  des  sels  de  ces  deux  liquides  à  la  fois. 

M.  Mascarel  rapporte  un  cas  dans  lequel  il  attribue  la  formation  du 
calcul  à  la  présence  d'un  cornet  fracturé,  passé  pour  ainsi  dire  à 
l'état  de  séquestre  et  devenu  le  noyau  autour  duquel  se  serait  formée 
la  concrétion.  Ce  calcul  pesait  7  grammes. 

Leur  volume,  leur  nombre,  leur  siège,  sont  variables.  On  a  cité 
des  cas  où  ils  avaient  k  centimètres  de  longueur  sur  2  1/2  de  largeur; 
ils  ont  ordinairement  une  teinte  noirâtre,  grise  ou  blanchâtre. 

Symvtomatologie.  —  Leur  présence  se  révèle  par  les  mômes  signes 
que  ceux  des  autres  corps  étrangers;  seulement  l'examen  direct  révèle 
quelque  chose  de  plus  que  pour  ces  derniers,  car  si  l'on  introduit 
une  sonde,  une  pince  ou  une  tige  métallique  quelconque,  ces  instru- 
ments sont  non-seulement  arrêtés  par  le  calcul,  mais  ils  rendent  un 
son  mat  caractéristique. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  làl 

Traitement.  —  Ces  calculs  peuvent  être  retirés  comme  les  corps 
étrangers  dont  nous  venons  de  parler.  Toutefois,  à  cause  de  l'étroilesse 
des  narines,  ils  ne  peuvent  souvent  être  extraits  qu'après  avoir  été 
préalablement  brisés. 

3°  Des  animaux  parasites  s' introduisant  dans  les  fosses  nasales.  — 
Pour  terminer  ce  qui  a  trait  à  la  présence,  dans  les  fosses  nasales,  de 
corps  étrangers,  nous  ajouterons  qu'on  y  a  trouvé  des  entozoaires  et 
même  des  ascarides,  soit  que  ces  vers  s'y  lussent  introduits  déjà  formés, 
soit  que  des  larves  d'insectes  y  eussent  été  déposées  accidentellement 
et  eussent  suivi  leur  évolution.  HippolyteCIoquet,  dans  l'Osphrésiologie, 
en  rapporte  un  "assez  grand  nombre  d'exemples. 

Étiologie.  —  Les  accidents  produits  par  la  présence  de  ces  larves 
d'insectes  dans  les  fosses  nasales  s'observent  encore  assez  fréquem- 
ment dans  les  Indes,  à  Cayenne,  au  Pérou. 

Ces  insectes  appartiennent  généralement  à  la  tribu  des  muscides. 
Dans  les  pays  chauds,  c'est  la  lucilie  hominivore  ;  en  France,  dans  les 
quelques  cas  très-rares  qui  ont  été  observés,  c'était  la  mouche  bleue  de 
la  viande,  Calliphora  vomiloria  (Coquerel).  C'est  principalement  pendant 
l'été  que  se  produisent  ces  accidents  dont  l'apparition  est  encore  favo- 
risée par  la  mauvaise  hygiène,  la  saleté,  la  présence  d'un  ozène,  une 
conformation  particulière  des  narines  (nez  retroussé),  etc..  Toutefois, 
Coquerel  fait  observer  que  dans  la  Guyane,  par  exemple,  les  étrangers 
aussi  bien  que  les  indigènes  peuvent  en  être  atteints. 

Symptomatologie.  —  Au  début,  les  malades  éprouvent  une  sensation 
de  chatouillement  dans  les  fosses  nasales  qui  devient  parfois  assez  pé- 
nible pour  déterminer  des  accidents  nerveux  d'une  certaine  gravité, 
tels,  par  exemple,  que  des  attaques  d'hystéro-épilepsie  (Legrand  du 
Saulle);  en  même  temps  que  ces  douleurs  plus  ou  moins  intenses,  on 
observe  une  céphalalgie  généralisée,  des  épistaxis,  un  gonflement 
caractéristique  de  la  face  et  des  paupières. 

Si  la  maladie  continue  sa  marche,  on  peut  voir  survenir  les  accidents 
les  plus  graves;  le  nez  et  les  narines  se  couvrent  d'ulcérations,  les  os 
propres  se  nécrosent,  la  racine  du  nez  et  les  parois  de  l'orbite  se 
perforent,  la  face  est  en  partie  détruite,  la  base  du  crâne  elle-même 
peut  être  atteinte. 

Ces  lésions  s'accompagnent  de  symptômes  alarmants,  fièvre  intense, 
délire,  etc. 

Au  point  de  vue  du  pronostic,  c'est  donc  une  affection  de  la  plus 
haute  gravité.  En  effet,  ces  vers  s'accroissent  très-rapidement  dans 
les  fosses  nasales.  Cependant,  si  le  malade  parvient  à  les  expulser  par 
le  nez,  la  guérison  peut  se  faire  d'elle-même. 

Traitement.  —  11  consiste  en  de  grands  lavages  avec  des  injections  de 
liquides  chlorés,  de  solutions  de  sublimé  à  la  dose  de  5  centigrammes 

NÉLATON.  —  PATH.  CUIR.  M.    47 


738  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

pour  30  grammes  d'eau,  de  tabac  ou  de  térébenthine.  Outre  ce  trai- 
tement local,  il  faudra  en  même  temps  avoir  recoins  à  une  médication 
.,  tonique.  Enfin,  si  ces  moyens  échouent,  il  ne  faudra  pas  craindre 
de  trépaner  les  sinus  frontaux  afin  d'établi-r  entre  les  cavités  nasales 
de  larges  communications  qui  permettent  d'y  faire  directement  des 
injections. 

TUMEURS  LIQUIDES. 

Les  tumeurs  liquides  qu'on  observe  dans  les  fosses  nasales  sont  des 
tumeurs  purulentes  ou  abcès  et  des  tumeurs  sanguines.  Les  premières 
ayant  été  décrites  plus  haut,  sous  le  titre  d'abcès  de  la  cloison,  nous 
n'y  reviendrons  pas  ici.  Nous  dirons  seulement  quelques  mots  des 
tumeurs  sanguines. 

A  la  suite  d'une  violence  extérieure  sur  le  nez,  on  a  vu  survenir 
des  ecchymoses  ou  de  véritables  collections  sanguines,  entre  la  mu- 
queuse nasale  et  la  cloison. 

Cet  épanchement  peut  être  unique  ou  double;  dans  ce  dernier  cas 
il  communique  avec  celui  du  côté  opposé,  à  travers  le  cartilage  per- 
foré, comme  dans  l'abcès  de  la  cloison  dont  cette  collection  sanguine 
peut  n'être  que  le  début. 

Le  pronostic  et  les  indications  curatives  sont  les  mêmes  que  pour 
toute  autre  tumeur  sanguine.  On  emploie  d'abord  les  résolutifs,  et,  en 
cas  d'insuccès,  on  donne  issue  au  liquide,  car  si  la  poche  s'enflammait 
le  pus  pourrait  attaquer,  détruire  même  le  cartilage  de  la  cloison. 

POLYPES  DES  FOSSES  NASALES. 

Les  polypes  des  fosses  nasales  présentent  des  caractères  anato- 
miques,  des  symptômes,  des  conséquences  tellement  variables,  que  les 
auteurs,  suivant  le  point  de  vue  où  ils  se  sont  placés,  en  ont  admis  un 
grand  nombre  d'espèces.  Nous  mentionnerons  quelques-unes  de  leurs 
classifications  :  Ledran,  Sabatier  et  Boyer  divisent  ces  tumeurs  en  vési- 
culaires, molles  ou  muqueuses,  et  en  sarcomateuses  ou  dures.  Lassus 
en  admettait  quatre  variétés  :  1°  vésiculaires  ou  muqueuses;  2°  vas- 
culaires;  3°  squirrheuses  ;  h°  carcinomateuses.  A.  Paré  et  Dionis  les 
partagent  en  cinq  espèces  :  1°  celles  qui  résultent  du  relâchement  de  In 
muqueuse;  2°  vésiculaires;  3°  charnues;  L\°  squirrheuses;  5°  carcino- 
mateuses. A.  Bérard  (article  Nez  du  Dictionn.  en  30  vol.)  les  divise 
en  :  \°  polypes  muqueux;  2°  polypes  charnus;  3°  polypes  fibreux.  Enfin 
Gerdy,  dans  sa  thèse  sur  les  polypes,  élève  jusqu'à  huit  le  nombre  des 
espèces;  ce  sont  :  1°  des  polypes  cclluloso-membraneux  ;  2°  mous  et  lar- 
dacés;  3°  fongueux;  U°  granuleux;  5°  durs  et  fibreux;  6°  sarcomateux; 
7°  cartilagineux,  osseux,  pierreux  ;  8°  mixtes  cl  composés. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  /ûJ 

Quant  à  nous,  préoccupé  surtout  de  la  question  purement  pratique, 
nous  diviserons  les  polypes  des  fosses  nasales  en  trois  espèces  princi- 
pales, auxquelles  il  nous  semble  que.  toutes  les  autres  peuvent  se  ratta- 
cher. Nous  admettons  donc:  1°  des  polypes  muqueux  ou  myxomcs; 
2°  des  polypes  fibreux  ou  fibromes;  3°  des  polypes  cancéreux  ou  carci- 
nomes. 

Les  polypes  muqueux  sont  beaucoup  plus  fréquents  que  les  fibreux 
et  que  les  cancéreux. 

ÉnoLOGiE.  —  Il  est  difficile  de  dire  sous  quelle  influence  se  déve- 
loppent les  polypes  des  fosses  nasales.  Dans  un  certain  nombre  de  cas, 
ils  paraissent  avoir  succédé  à  des  violences  extérieures,  telles  qu'une 
chute,  un  coup  sur  le  nez,  etc.  On  en  a  vu  naître  après  l'extraction 
d'un  corps  étranger  qui  avait  séjourné  dans  les  fosses  nasales.  On  les 
a  aussi  rencontrés  fréquemment  chez  les  personnes  sujettes  au  coryza, 
et  chez  lesquelles  le  tissu  de  la  membrane  pituitaire  était  épaissi  par 
des  phlogoses  répétées;  mais  il  y  a  lieu  de  se  demander  si  les  sym- 
ptômes de  coryza  observés  dans  ces  cas  n'étaient  pas  l'effet  plutôt  que 
la  cause  d'une  tumeur  polypeuse  déjà  existante.  Enfin,  parlerons-nous 
des  causes  générales,  scrofule,  syphilis,  conditions  hygiéniques  parti- 
culières, etc.?  Ici;  comme  dans  d'autres  maladies,  on  peut  dire  qu'on 
a  vu  coïncider  les  polypes  des  fosses  nasales  avec  tous  les  états  géné- 
raux possibles  de  l'économie.  Ce  qu'il  y  a  de  moins  contestable  sur  ce 
point,  c'est  que  les  polypes  muqueux  ou  vésiculeux  se  montrent  sur- 
tout chez  les  individus  d'un  tempérament  lymphatique. 

Quant  à  la  cause  prochaine  des  polypes,  la  science  ne  possède  que 
des  hypothèses.  Ainsi,  on  a  attribué  leur  formation  à  l'obstruction  d'un 
ou  de  plusieurs  cryptes  muqueux,  qui  se  gonflent  parles  sucs  surabon- 
dants dont  ils  sont  abreuvés.  Walter  prétend  qu'ils  sont  dus  à  une  irri- 
tation des  orifices  des  vaisseaux  qui  rampent  dans  la  muqueuse,  d'où 
exhalation  de  lymphe  plastique  qui  se  concrète  et  s'organise  comme 
le  tissu  au  sein  duquel  se  rendent  ces  mêmes  vaisseaux.  Cette  dernière 
théorie  nous  mène  à  la  théorie  de  Hunter,  d'après  laquelle  du  sang 
sorti  des  vaisseaux,  s'organisant  de  diverses  manières,  produirait  ces 
tumeurs.  Mais,  avec  ces  théories,  il  nous  paraît  impossible  d'expliquer 
pourquoi  la  même  cause  produirait  un  polype  muqueux  chez  celui-ci, 
fibreux  chez  celui-là,  et  cancéreux  chez  un  troisième;  évidemment  la 
cause  première  nous  échappe. 

Ajoutons,  en  terminant  ce  qui  a  trait  à  l'étiologie,  que  les  deux  sexes 
y  sont  également  sujets,  qu'on  les  observe  à  toutes  les  périodes  de  la 
vie,  notamment  à  l'âge  adulte. 

Anatomie  et  physiologie  pathologiques.  —  Nous  étudierons  succes- 
sivement les  diverses  variétés  de  polypes. 

Les  polypes  muqueux  ou  mous,  demi-transparents,  d'un  gris  blan- 


7Ù0  AFFECTIONS  UES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

châtre  à  l'extérieur,  sont  remarquables  surtout  par  leur  friabilité 
La  forme  des  polypes  muqueux  est  très-variable;  ils  sont  en  général 
constitués  par  une  masse  renflée  et  par  un  pédicule  qui  en  est  le  point 
d'origine  ou  d'implantation.  Ce  pédicule,  ordinairement  unique,  est 
quelquefois  long  et  grêle,  alors  la  tumeur  Hotte  librement  dans  les 
cavités  nasales  pendant  les  mouvements  d'inspiration  et  d'expira- 
tion. D'autres  fois  ce  pédicule  est  court  et  épais,  sans  ligne  de  démar- 
cation bien  tranchée  avec  la  tumeur  ;  il  est  .môme  nul  dans  certain 
cas,  et  celle-ci  est  dite  alors  sessile.  Le  corps  de  la  tumeur,  générale- 
ment lisse,  affecte  une  forme  ovoïde  tant  qu'il  n'est  pas  d'un  très- 
grand  volume.  Enfin  quelquefois  ces  polypes  se  présentent  réunis  sous 
forme  de  grappes. 

Les  polypes  muqueux  prennent  le  plus  souvent  naissance  sur  un 
point  variable  de  la  paroi  externe,  rarement  sur  les  parois  interne  et 
inférieure.  On  a  vu  de  petites  végétations  polypeuses  naître  sur  la  face 
nasale  et  môme  sur  le  bord  libre  du  voile  du  palais.  Enfin,  on  trouve 
dans  les  fosses  nasales  des  polypes  qui  ont  pris  naissance  dans  les  ca- 
vités voisines,  notamment  dans  les  sinus  frontaux  et  maxillaires. 

Les  polypes,  en  s'accroissant,  finissent  par  remplir  toute  la  fosse 
nasale  ou  les  deux  fosses  nasales,  quand  les  deux  sont  prises  en  même 
temps,  et  viennent  faire  saillie  aux  ouvertures  antérieures  et  posté- 
rieures. 

Ils  sont  formés  de  vacuoles  minces,  molles,  s'écrasant  à  la  pression 
et  se  réduisant  à  quelques  filaments  cellulaires  par  suite  de  l'effusion 
du  liquide  séreux  qui  les  imbibe.  Leurs  vaisseaux,  extrêmement  fins, 
ne  sont  guère  marqués  qu'au  niveau  du  pédicule.  Il  n'y  a  point  de 
nerfs  dans  le  tissu  homogène,  aréolaire,  qui  les  constitue.  Lorsque  ces 
polypes  sont  anciens,  leurs  vacuoles  peuvent  s'indurer,  devenir  grisâ- 
tres, opaques,  moins  imbibées  de  liquide  et  un  peu  plus  vasculaires 
qu'au  commencement.  Ils  sont  alors  appelés  la?*dacés.  Gerdy  croit  que 
ces  derniers  polypes  n'ont  pas  toujours  été  mous,  vésiculaires,  qu'ils 
peuvent,  en  un  mot,  apparaître  de  prime  abord  sous  cette  dernière 
forme.  Parfois  aussi  ils  sont  tremblotants  comme  de  la  gelée  (polypes 
gélatineux). 

Enfin,  tout  récemment,  dans  son  service  à  l'hôpital  Saint-Louis, 
M.  Péan  a  eu  occasion  d'observer  un  véritable  kyste  sanguin  qui  avail 
pris  naissance  sur  la  cloison.  Cette  petite  tumeur  molle,  bleuâtre, 
transparente,  avait  au  premier  abord  l'aspect  d'un  polype  muqueux. 

Les  polypes  mous  ou  glandulaires  de  la  pituitaire  sont  rarement 
uniques,  lors  même  qu'ils  sont  développés  d'un  seul  côté  ;  le  plus  sou- 
vent ils  sont  multiples  et  prennent  naissance  sur  les  portions  de  la 
muqueuse  les  plus  riches  en  glandes,  c'est-à-dire  au  niveau  des  cornets 
et  des  méats.  C'est  ainsi  qu'il  est  fréquent  d'en  rencontrer  plusieurs 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  7M 

développés  à  la  surface  du  cornet  inférieur  ou  même  à  la  surface  des 
cornets  moyen  et  supérieur. 

Ces  polypes  muqueux  se  développent  dans  le  tissu  cellulaire  de  la 
pituitaire  et  ne  dépassent  pas  la  muqueuse.  Toutefois  M.  Gosselin  dit 
avoir  constaté,  dans  quelques  cas  tres-rares,  des  adhérences  avec  les 
os  sous-jacents.  Parfois,  sur  la  muqueuse  qui  les  entoure,  on  trouve  de 
petites  nodosités  blanchâtres  qui,  suivant  quelques  auteurs,  seraient 
le  point  de  départ  de  nouveaux  polypes. 

D'une  façon  générale,  au  point  de  vue  histologique,  les  polypes 
muqueux  sont  constitués  par  une  variété  de  tissu  conjonctif  à  laquelle 
Yirchow  donne  le  nom  de  tissu  muqueux  et  qui  présente  quelque 
analogie  avec  le  tissu  embryonnaire  du  cordon  ombilical.  Ils  sont 
recouverts  à  leur  surface  extérieure  par  l'épithélium  de  la  muqueuse 
pituitaire.  L'élément  fondamental  de  ces  polypes  est  composé  de  cel- 
lules entre  lesquelles  on  constate  la  présence  d'une  certaine  quantité 
de  substance  ptyaline  et  gélatineuse,  et  qui  sont  elles-mêmes  en- 
tourées d'une  trame  conjonctive;  les  polypes  varient  d'aspect  et  de 
consistance  selon  que  prédomine,  dans  leur  structure,  cette  matière 
gélatineuse  ou  la  trame  conjonctive.  Ces  cellules,  petites,  arrondies 
au  début,  deviennent  plus  tard  fusiformes  et  étoilées,  et  même,  sui- 
vant MM.  Cornil  et  Ranvier,  elles  ne  sont  jamais  tout  à  fait  rondes. 

M.  Robin,  en  1852,  a  fait  connaître  une  variété  de.  polypes  mu- 


Fic.  137.  —  Polype  muqueux  des  fosses  nasales,  de  structure  glandulaire. 
(De  la  collection  de  M.  Péan.) 


queux  dus  à  l'hypertrophie  des  glandes  de  la  muqueuse  nasale.  Nous 
en  avons  vu  plusieurs  exemples  analogues  à  celui  dont  le  dessin  est 
ci-contre  (voy.  137)  et  dont  l'examen  histologique  a  été  fait  par  Or- 
donez.  Dans  cette  variété,  on  trouve,  au-dessous  de  la  pituitaire  qui 


7/|2  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  i/OLFACTION. 

les  recouvre,  une  couche  celluleuse,  gorgée  de  liquide  œdémateux, 
peu  riche  en  glandes;  d'autres  fois,  au  contraire,  les  polypes  sont 
plus  fermes,  plus  jaunâtres,  pourvus  de  vaisseaux  plus  apparents,  et 
surtout  ils  sont  plus  denses,  moins  faciles  à  écraser.  A  la  coupe  on 
voit  qu'ils  contiennent  au-dessous  de  la  muqueuse  qui  les  entoure 
un  réseau  cellulaire  à  mailles  plus  serrées,  moins  gorgé  de  liquide, 
plus  riche  en  tissu  solide,  grisâtre,  dans  lequel  le  microscope  révèle  la 
présence  d'une  proportion  de  glandules  très-abondantes,  et  qui  par 
leur  structure  et  par  leur  conformation  rappellent  manifestement  celles 
des  glandes  de  la  pituitaire  :  on  reconnaît  aisément  que  ces  glandules 
sont  hypertrophiées. 

Il  est  assez  fréquent  de  rencontrer  des  polypes  semblables  dans  les 
fosses  nasales  postérieures,  comme  on  peut  le  voir  dans  la  figure  ci- 
contre  (fig.  138),  mais  bien  qu'ils  soient  multiples,  leur  nombre  est  ha- 


Fig.  138.  —  Polype  glandulaire  de  la  partie  postérieure  des  fosses  nasales. 

i.  Cloison  médiane.  —  2.  Cornet  moyen.  —  3.  Fosselte  de  Rosenmuller.  —  i.  Partie  supérieure 
du  voile  du  palais.  —  5,  5,  5.  Polypes.  (De  la  collection  de  M.  Ch.  Fauvel.) 


bituellement  limité  et,  quel  que  soit  le  volume  qu'ils  sont  susceptibles 
d'acquérir,  ils  se  bornent  généralement  à  refouler  les  narines  et  à  faire 
saillie  par  les  ouvertures  antérieures  et  postérieures  des  fosses  nasales 
en  revêtant  une  forme  de  plus  en  plus  allongée  et  pédiculée. 

A  côté  de  ces  polypes  multiples,  il  en  existe  une  variété  rare 
dont  M.  Péan  a  vu  un  exemple  chez  une  jeune  malade  qui  lui  avait 
été  adressée  par  le  docteur  Serrière  et  qu'il  a  traitée  en  1868,  dans 
son  service  à  l'hôpital  de  Lourcine.  Cette  variété  offrait  ceci  de  par- 
ticulier que  la  pituitaire,  dans  toute  son  étendue,  aussi  bien  au 
niveau  des  deux  faces  de  la  cloison  médiane  qu'au  niveau  de  la  paroi 
externe  des  cavités  nasales  et  dans  les  sinus  maxillaires,  ethmoï- 
daux,  frontaux  et  môme  sphénoïdaux,  avait  donné  naissance  à  des  po- 
lypes de  forme  variable,  dont  le  pédicule  était  plus  ou  moins  étroit, 
dont  le  volume  variait  d'un  grain  de  millet  à  celui  de  l'extrémité 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  7/|3 

du  pouce.  Il  en  résultait  que  la  région  nasale  était  très-déformée. 

Non-seulement,  en  effet,  les  narines,  les  arrière-narines  et  une 
partie  du  pharynx  étaient  complètement  obstruées  par  ces  produc- 
tions morbides,  mais  encore  les  faces  latérales  du  nez,  sa  racine  et  les 
bosses  frontales  elles-mêmes  étaient  refoulées  dans  tous  les  sens  et 
avaient  pris  une  forme  irrégulière  dont  l'aspect  repoussant  tranchait 
avec  le  reste  de  la  face  qui  avait  conservé  son  aspect  primitif. 

L'opération  démontra,  comme  le  diagnostic  l'avait  prévu,  que  ces 
polypes  offraient  des  caractères  bien  différents  de  ceux  que  l'on  ren- 
contre le  plus  ordinairement  dans  cette  région.  Dans  une  partie  de  leur 
étendue  ils  étaient  mous  et  friables,  'dans  l'autre  durs,  résistants  et 
comme  soutenus  par  une  base  osseuse.  Cinq  ou  six  séances  durent 
être  consacrées,  à  plusieurs  jours  d'intervalle,  à  l'ablation  de  ces 
masses  morbides,  et  chaque  fois  une  portion  considérable  put  être 
extraite.  De  la  sorte,  les  cavités  nasales  ne  tardèrent  pas  à  redevenir 
perméables,  sans  que  la  malade  ait  éprouvé  de  symptômes  autres  que 
l'hémorrhagie  qui  avait  accompagné  chacune  des  séances  opératoires. 

Mais  le  chirurgien  ne  tarda  pas  à  se  convaincre  que  s'il  était  facile 
et  presque  sans  danger  d'extraire  tous  les  polypes  contenus  dans  les 
fosses  nasales,  par  contre,  il  était  à  peu  près  impossible  d'extraire  en 
totalité  les  polypes  contenus  dans  les  sinus.  En  effet,  il  était  parvenu 
a  en  extraire  la  plus  grande  partie,  lorsque,  quelques  jours  après, 
la  malade  fut  prise,  sans  raison  apparente,  d'une  méningite  qui  l'em- 
porta en  quarante-huit  heures. 

L'autopsie,  faite  avec  le  plus  grand  soin  par  MM.  Hubert  et  Malassez, 
confirma  le  diagnostic  et  démontra  que  toutes  les  productions  dont  le 
volume  avait  été  assez  considérable  pour  qu'elles  pussent  être  atteintes 
avaient  disparu,  sauf  au  niveau  des  sinus  frontaux,  des  sinus  sphé- 
noïdaux  et  des  cellules  de  l'ethmoïde  qui  avoisinent  la  lame  criblée. 
Celle-ci  avait  été  si  bien  refoulée  par  une  quantité  de  polypes  dont  le 
plus  gros  avait  le  volume  d'une  cerise,  qu'elle  avait  cédé  par  places 
et  permis  à  ces  tumeurs  de  s'engager  dans  la  cavité  crânienne  en  re- 
foulant la  dure-mère.  Quant  à  la  muqueuse  des  sinus,  elle  était  le 
point  de  départ  de  toutes  ces  petites  productions  polypeuses,  et  il 
était  hors  de  doute,  en  la  voyant,  que  lors  môme  que  la  malade  n'eût 
pas  succombé  aux  accidents  inflammatoires  produits  du  côté  des  mé- 
ninges avoisinantes,  la  reproduction  n'eût  pas  tardé  à  se  faire  dans  l'in- 
térieur des  sinus. 

Les  polypes  fibreux,  d'un  blanc  terne  ou  jaunâtre,  sont  durs,  résis- 
tants, peu  vasculaires  ;  ils  crient  sous  le  scalpel  et  donnent  à  la  coupe 
une  surface  lisse,  quelquefois  inégale,  mamelonnée,  sur  laquelle  on 
reçonnaît  que  la  tumeur  est  formée  de  fibres  rassemblées  en  faisceau 
dont  le  point  de  départ  est  au  pédicule.  —  Ces  polypes  dépendent  d'une 


.AFFECTIONS  DES  OllGANES  DE  L'OLFACTION. 

hypertrophie  de  la  couche  fihreuse  périostale  qui  revêt  les  os  des 
fosses  nasales  et  de  la  hase  du  crâne.  En  se  développant  ils  sou- 
lèvent la  muqueuse,  qui  leur  sert  alors  d'enveloppe,  ils  compriment 
les  os,  et  alors  il  peut  arriver  trois  choses:  ou  les  os  s'altèrent,  dé- 
génèrent et  sont  perforés,  détruits;  ou  ils  s'amincissent,  et  cèdent  a 
la  distension  ;  ou  bien  enfin  ils  résistent  et  se  hrisent.  Dans  ces  trois 
cas,  la  tumeur  gagne  les  cavités  voisines,  remplit  les  sinus,  la  fosse 
ptérygo-maxillaire,  fait  saillir  la  joue,  arrive  dans  la  bouche  par  les 
trous  palatins,  par  le  trou  d'un  alvéole,  ou  directement  par  une 
perforation  de  la  voûte  palatine,  ainsi  que  j'en  ai  vu  un  exemple. 
Quelquefois  la  cloison  est  détruite  en  un  point,  et  le  polype  passe  à 
travers,  remonte  d'autres  fois  vers  l'orbite,  en  chasse  le  globe  ocu- 
laire, après  avoir  produit  l'amaurose,  écarte  les  deux  yeux  ;  enfin,  dans 
certains  cas,  on  l'a  vu  pénétrer  dans  le  crâne,  comprimer  et  même 
détruire  une  partie  du  cerveau. 

Dans  la  classe  des  polypes  cancéreux,  il  faut  ranger  les  polypes  fon- 
gueux, qui  sont  de  vrais  cancers  encéphaloïdes,  bien  que  quelques  au- 
teurs soient  disposés  à  les  attribuer  à  une  cause  syphilitique.  Ils  sont 
mous,  spongieux,  rouges  ou  d'une  couleur  livide,  très-vasculaires,  sai- 
gnant facilement,  au  point  même  de  causer  quelquefois  des  hémorrha- 
gies  abondantes.  Ces  tumeurs  encéphaloïdes  envahissent  très-rapide- 
ment les  parties  voisines.  C'est  ainsi  qu'on  en  voit  venir  faire  saillie 
presque  dans  l'orbite. 

Nous  ne  dirons  rien  des  polypes  qu'on  a  appelés  pierreux,  cartilagi- 
neux, osseux.  Ils  ne  sont  que  le  résultat  de  transformations  subies  par 
les  polypes  fibreux,  et  ne  peuvent  par  conséquent  former  des  espèces 
à  part. 

Quant  aux  polypes  mixtes  ou  composés,  ils  sont  peu  fréquents,  et 
comprennent  plusieurs  formes  qui  varient,  soit  par  le  mélange  des  trois 
espèces  fondamentales  que  nous  avons  décrites,  soit  par  la  présence 
de  kystes  dans  leur  intérieur  :  ils  ont  été  observés  très-rarement  dans 
les  fosses  nasales. 

Symptomatologie.  —  Au  début,  le  polype  ne  donne  lieu  à  aucun  phé- 
nomène très-marqué  ;  tout  au  plus  y  a-t-il  dans  quelques  cas  peu 
communs  cette  incommodité  qui  accompagne  le  coryza,  un  peu  de 
gêne  dans  le  point  où  il  siège.  L'exploration  des  fosses  nasales  ne  per- 
met encore  de  rien  voir,  surtout  si  le  polype  occupe  la  partie  supérieure 
et  postérieure. 

Mais  quand  la  tumeur  a  acquis  un  certain  volume,  le  chirurgien  peut 
l'apercevoir,  en  étudier  les  particularités,  reconnaître  sa  structure  et 
savoir  enfin  à  quelle  espèce  de  polype  il  a  affaire.  Le  malade  éprouve 
alors,  dans  les  fosses  nasales,  la  sensation  d'un  corps  étranger,  une 
sorte  d'enchifrènement  qui  le  porte  sans  cesse  à  se  moucher  ou  à 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  765 

introduire  le  doigt  dans  la  narine  :  il  se  produit  quelquefois  à  ce  mo- 
ment un  écoulement  muqueux  ou  sanguin,  ou  môme  purulent  si  le 
polype  est  vasculaire.  Si  son  pédicule  est  étroit,  il  est  attiré  et  repoussé 
alternativement  dans  les  deux  temps  de  la  respiration,  qui  devient 
d'autant  plus  gênée  que  la  tumeur  est  plus  volumineuse.  Quand  il  flotte 
ainsi,  on  entend  alors  un  bruit  que  Dupuy tren  a  désigné  sous  le  nom  de 
'bruit  de  drapeau.  Ce  sont  les  polypes  muqueux  qui  le  produisent  le  plus 
ordinairement.  En  môme  temps,  la  voix  s'altère,  devient  nasillarde, 
ou  prend  un  timbre  tout  particulier,  dû  à  ce  que  les  sons  passent  direc- 
tement par  la  bouche  et  ne  retentissent  plus  dans  les  fosses  nasales. 
Dans  le  cas  de  polypes  muqueux,  tous  les  symptômes  précédents  aug- 
mentent lorsque  le  temps  est  humide  ;  cette  augmentation  est  due  aux 
propriétés  hygrométriques  de  leur  substance. 

Le  volume  de  la  tumeur  s'accroît  graduellement,  au  point  d'occuper 
bientôt  toute  la  cavité  nasale.  A  celte  période  les  polypes  muqueux 
s'arrêtent  et  n'envahissent  pas  les  parties  voisines  ;  mais  il  n'en  est  pas 
de  même  des  autres  espèces.  Celles-ci  gagnent  les  cavités  adjacentes. 
Alors,  outre  les  lésions  fonctionnelles  de  l'olfaction  et  de  la  respiration, 
on  observe  des  troubles  du  côté  de  la  mastication,  de  la  déglutition, 
de  la  phonation,  de  l'ouïe,  de  la  vue,  de  l'excrétion  des  larmes,  etc.  Si 
la  tumeur  ne  peut  pas  être  enlevée  par  une  opération,  la  vie  du  ma- 
lade se  trouve  compromise,  ainsi  que  nous  le  verrons  en  traitant  du 
pronostic. 

Diagnostic.  — Le  diagnostic  exige  de  la  part  du  chirurgien  la  plus 
grande  attention,  car  des  méprises  graves  ont  été  commises  fréquem- 
ment par  les  hommes  les  plus  exercés.  Ainsi  :  1°  on  a  pu  prendre  pour 
des  polypes  à  leur  début  certaines  vésicules  pleines  de  sérosité  que 
l'on  observe  quelquefois  dans  le  coryza. 

2°  On  a  pu  croire  encore  à  l'existence  d'un  polype  dans  des  cas  où  la 
cloison  des  fosses  nasales  était  fortement  déviée  d'un  côté.  Richerand 
rapporte  qu'un  chirurgien  peu  expérimenté  se  méprit  dans  un  cas  de 
ce  genre,  déchira  une  portion  de  la  membrane  pituitaire  et  mit  l'os 
à  nu  en  voulant  arracher  ce  faux  polype  sur  une  jeune  demoiselle. 
Cette  erreur  cependant  sera  facile  à  éviter,  si  l'on  examine  les  parties 
avec  attention. 

3°  L'épaisissement  de  la  cloison,  survenant  à  la  suite  d'une  bles- 
sure, peut  aussi  donner  lieu  à  cette  erreur,  de  môme  qu'un  épais- 
sissement  de  la  muqueuse  ou  des  adhérences  entre  la  paroi  externe 
des  fosses  nasales  et  la  cloison,  adhérences  consécutives  à  une  ulcé- 
ration. 

h°  Les  polypes  peuvent  être  confondus  plus  facilement  avec  les  abcès 
de  la  cloison.  Les  abcès,  cependant,  ont  une  base  plus  large  que  les 
polypes;  ils  ont  plus  de  résistance  et  présentent  de  la  fluctuation.  Ce 


746  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

dernier  signe  permet,  en  outre,  de  constater  que  les  abcès  situés, 
comme  nous  l'avons  dit,  des  deux  côtés  de  la  cloison,  communiqueni 
ensemble.  Ce  n'est  que  dans  le  cas  où  ceux-ci  seraient  placés  à  une 
grande  profondeur  que  la  distinction  à  établir  entre  les  uns  et  les 
autres  serait  diflicile.  Mais,  môme  dans  ce  cas,  il  resterait  comme 
éléments  de  diagnostic  les  circonstances  commémoratives,  l'état  du 
nez,  etc.,  et  enfin  la  ponction  exploratrice. 

5°  Les  tumeui'S  sanguines  des  fosses  nasales  apparaissent  peu  de 
temps  après  une  violence  extérieure,  un  coup,  une  chute  sur  le  nez, 
par  exemple,  et  elles  s'accompagnent  souvent  d'une  ecchymose  plus 
ou  moins  étendue.  Les  polypes  ne  présentent  pas  d'ecchymose,  et  ils 
ont  une  marche  beaucoup  plus  lente. 

6°  On  a  pris  quelquefois  pour  des  polypes  des  corps  étrangers  intro- 
duits dans  les  fosses  nasales.  Erreur  d'ailleurs  assez  facile,  si  le  corps 
étranger  présente  une  surface  lisse  et  rosée;  mais,  comme  la  même 
opération  convient  également  dans  les  deux  cas,  cette  erreur  ne  sau- 
rait avoir  de  conséquences  graves. 

7°  Dans  d'autres  cas,  l'obstruction  tient,  soit  à  la  présence  de  tumeurs 
développées  dans  les  fosses  nasales  ou  dans  leur  voisinage,  soit  à  une 
tumeur  verruqueuse  développée  près  de  l'orifice,  soit  à  une  excrois- 
sance cartilagineuse  provenant  de  la  cloison,  à  une  tumeur  fibro-plas- 
tique  ayant  son  point  de  départ  dans  l'os  maxillaire  supérieur,  à  un 
kyste  du  sinus  maxillaire,  etc. 

8°  Dans  une  circonstance  où  del  Greco  et  Vacca  Berlinghieri  crurent 
à  l'existence  d'un  polype,  et  essayèrent  vainement  de  l'arracher,  la 
tumeur  était  formée  par  une  transformation  fibreuse  de  la  deuxième 
branche  du  trifacial  divisée  en  cinq  lobes.  Deux  de  ces  lobes  avaient 
le  volume  d'un  noyau  de  pèche;  les  trois  autres  étaient  plus  petits. 
Toute  la  masse  était  logée  dans  la  fosse  zygomatique  et  temporale;  elle 
se  prolongeait  jusqu'au  rebord  alvéolaire,  au-dessus  des  dernières  mo- 
laires, pénétrait  dans  le  trou  sphéno-palatin  très-dilaté,  et  envoyait 
dans  la  fosse  nasale  correspondante  une  tumeur  lisse  et  mobile  qui  fut 
prise  pour  un  polype.  [Arch.  gén.  deméd.,  t.  XXIII,  p.  431.)  L'his- 
tologie fournirait  peut-être  un  moyen  de  diagnostic  précis  dans  les  cas 
de  ce  genre,  d'ailleurs  extrêmement  rares,  où  l'qrreur  est  si  facile  à 
commettre. 

-  L'existence  d'un  ou  de  plusieurs  polypes  étant  constatée,  il  n'est  pas 
toujours  facile  de  reconnaître  leur  siège  précis  et  leur  nombre.  Quel- 
ques auteurs,  et  Gerdy  en  particulier,  ont  vu  des  malades  chez  les- 
quels la  tumeur,  ayant  perforé  la  cloison,  faisait  saillie  du  côté  opposé, 
de  sorte  qu'à  un  examen  superficiel  on  aurait  pu  croire  à  l'existence  de 
deux  polypes.  Il  suffit,  je  pense,  de  signaler  la  possibilité  d'une  sem- 
blable erreur.  Quant  à  la  connaissance  du  point  d'implantation,  on  a 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  7^7 

conseillé  d'introduire  un  slylet  entre  les  parois  des  fosses  nasales  et  le 
polype,  et  de  le  faire  glisser  autour  de  celui-ci.  Quand  il  est  arrêté  par 
une  adhérence,  on  juge  qu'il  s'élève  de  la  paroi  sur  laquelle  le  stylet  est 
retenu.  Ce  mode  d'exploration  est  souvent  infidèle.  Pour  faciliter  ces 
recherches  on  peut  se  servir  du  spéculum  nasi  et  du  rhinoscope. 

Pronostic.  —  Ahandonnés  à  eux-mêmes,  les  polypes  muqueux  dis- 
paraissent quelquefois  sans  le  secours  de  l'art,  mais  ordinairement  ils 
tendent  à  s'accroître  et  à  entraver  des  fonctions  importantes.  Tout  en 
se  limitant  même  aux  fosses  nasales,  certains  polypes  peuvent  quel- 
quefois occasionner  la  mort  parla  suppuration  fétide  qu'ils  entretien- 
nent ou  par  leur  ulcération  gangréneuse.  Ces  terminaisons  sont  rares, 
il  est  vrai,  mais  il  ne  faut  pas  cependant  les  perdre  de  vue.  Tous  les 
polypes  ne  produisent  pas  de  désordres  aussi  graves,  et  si  quelques- 
uns  sont  radicalement  incurables,  il  en  est  d'autres  que  l'art  peut 
guérir  définitivement.  Les  polypes  cancéreux  sont  de  tous  les  plus 
redoulables;  après  eux  viennent  les  polypes  fibreux,  qui  atteignent  quel- 
quefois un  énorme  volume,  enfin  les  polypes  muqueux,  qu'on  pour- 
rait ranger  dans  la  classe  des  polypes  bénins  de  quelques  auteurs. 
Ajoutons  que  tous  ces  polypes  ont  une  tendance  extrême  à  répulluler 
après  l'opération. 

Traitement.  —  On  peut  ranger  les  principales  méthodes  de  traite- 
ment sous  les  chefs  suivants  : 

1°  L'exsiccation,  au  moyen  de  topiques  astringents.  C'est  une  mé- 
thode longue,  souvent  infidèle  et  dangereuse,  même  contre  les  polypes 
douloureux  et  qui  saignent  facilement.  Elle  n'est  applicable  qu'aux 
polypes  muqueux.  On  la  pratique  à  l'aide  de  poudres  astringentes,  telles 
que  l'alun,  le  quinquina,  etc. 

2°  La  cautérisation  avec  le  fer  rouge,  méthode  justement  abandon- 
née. Quant  aux  caustiques,  ils  ne  détruisent  que  la  superficie  de  la  pro- 
duction polypeuse;  il  est  nécessaire  de  réitérer  souvent  leur  application. 
Pour  tous  ces  motifs,  la  cautérisation  doit  céder  le  pas  à  des  méthodes 
meilleures,  que  nous  ferons  bientôt  connaître. 

3°,  U°,  5°  Le  séton,  le  déchirement  et  la  compression  sont  à  peu  près 
généralement  oubliés  aujourd'hui,  et  avec  juste  raison. 

6°  Vexcision  compte  de  nombreux  succès,  mais  elle  est  souvent  sui- 
vie d'hémorrhagie,  et,  employée  seule,  elle  ne  suffit  pas  toujours. 

7°  L 'arrachement  est  ce  qu'il  y  a  de  plus  simple  et  de  plus  avanta- 
geux, quand  le  polype  est  pédiculé  et  d'un  volume  médiocre.  On  l'a 
appliqué  cependant  aux  polypes  dont  le  pédicule  est  assez  large.  Cette 
méthode  se  recommande  par  sa  promptitude,  par  ses  succès  fréquents, 
et  par  la  rareté  des  hémorrhagies  consécutives,  les  vaisseaux  étant  dé- 
chirés et  tordus  sur  eux-mêmes. 

8°  La  ligature  doit  être  employée  quand  l'arrachement  n'est  pas 


7/l8  AFFECTIONS  DES  OHGANIÎS  DE  L'OLFACTION. 

praticable,  soit  parce  que  le  polype,  en  raison  de  sa  situation,  ne  peut 
être  atteint,  soit  parce  qu'il  s'écrase  facilement  et  ne  peut  être  enlevé 
en  entier,  soit  enfin  parce  que  la  tumeur  est  trop  dure  et  résiste  à 
l'action  des  pinces  les  plus  fortes.  Tous  les  procédés  pour  pratiquer 
la  ligature,  et  ils  sont  nombreux,  se  réduisent  à  deux,  comme  l'a  fait 
remarquer  Vidal,  suivant  que  l'anse  du  fil  est  introduite  tout  d'abord 
par  la  narine  ou  par  la  bouche,  l'anse  de  ce  lil  étant  ramenée  d'ar- 
rière en  avant  de  la  bouche  dans  la  narine.  Pour  ce  dernier  procédé,  on 
emploie  divers  instruments  dont  on  trouvera  la  description  dans  les 
traités  de  médecine  opératoire. 

La  ligature  est  quelquefois  combinée  avec  l'excision. 

Nous  ne  parlerons  pas  ici  de  l'incision  du  voile  du  palais  comme  opé- 
ration préliminaire  pour  faciliter  l'extraction  de  ces  polypes,  bien  que, 
dans  ces  derniers  temps,  quelques  chirurgiens. l'aient  pratiquée,  soit 
avec  le  bistouri,  soit  au  moyen  de  la  galvanocaustique,  croyant  avoir 
affaire  à  des  polypes  naso-pharyngiens. 

Les  méthodes  que  nous  venons  de  passer  en  revue  ne  conviennent 
pas  indifféremment  à  toutes  les  espèces  de  polypes.  Chacune  d'elles  a 
son  mode  particulier  de  traitement.  Nous  devons  donc  les  examiner 
ici  à  ce  dernier  point  de  vue. 

Polypes  muqueux.  —  L'exsiccation  pourra  être  essayée  de  prime 
abord,  parce  que,  si  elle  offre  peu  de  chances  de  succès,  elle  ne  pré- 
sente aucun  inconvénient  sérieux,  et  elle  n'empêche  pas  de  revenir  ulté- 
rieurement aux  autres  méthodes  plus  efficaces.  Parmi  ces  dernières, 
nous  citerons  l'arrachement  lorsque  le  polype  est  pédiculé  et  qu'il  est 
accessible  aux  instruments  ;  dans  le  cas  contraire,  il  faudra  recourir  au 
broiement.  C'est,  au  reste,  ce  qu'on  fait  le  plus  souvent  lorsque  le 
polype  ne  peut  être  saisi  d'une  manière  convenable,  ou  que  son  tissu, 
mou  et  fragile,  ne  permet  pas  qu'on  le  saisisse  avec  assez  de  solidité 
pour  l'arracher.  Enfin,  si  toutes  ces  opérations  échouaient,  il  resterait 
la  cautérisation  avec  des  substances  liquides,  ou,  ce  qui  vaut  mieux,  le 
crayon  de  nitrate  d'argent.  L'action  de  celui-ci  peut  mieux  se  limiter 
au  gré  de  l'opérateur,  et  son  application  est  d'ailleurs  assez  facile  lors- 
qu'on emploie  un  instrument  ad  hoc,  espèce  de  sonde  recourbée,  dans 
laquelle  se  trouve  engagée  une  tige  mobile  armée  du  caustique.  Cette 
sonde  une  fois  introduite  dans  la  fosse  nasale,  on  fait  tourner  la  tige 
sur  son  axe,  et  le  nitrate  d'argent  vient  se  mettre  en  rapport  avec  le 
polype  à  travers  un  œil  assez  large  que  présente  la  sonde.  On  peut  re- 
nouveler cette  opération  plusieurs  fois  et  sans  douleurs  très-grandes 
pour  le  malade. 

Polypes  fibreux.  —  L'arrachement  ne  suffit  presque  jamais,  car  ces 
polypes,  ainsi  que  nous  l'avons  déjà  dit,  ont  leur  racine  dans  le  périoste. 
Cette  méthode  ne  peut  donc  le  plus  souvent  ôtre  employée  qu'à  litre 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  Tk$ 

de  palliatif.  Pour  la  môme  raison,  nous  exclurons  du  traitement  cura- 
tif  l'excision,  qui,  de  plus  que  la  méthode  précédente,  nous  donne  à 
craindre  l'hémorrhagie.  Que  reste-t-il  donc  à  faire?  L'ablation  delà 
tumeur,  y  compris,  lorsque  cela  est  possible,  la  portion  osseuse  qui 
lui  fournit  son  point  d'implantation.  Sans  cette  dernière  condition,  en 
effet,  il  n'est  point  permis  d'espérer  une  cure  radicale.  Ouest  souvent 
obligé  de  s'en  tenir  à  la  ligature,  qui  ne  larde  pas  à  être  suivie  d'une 
répullulation  de  la  production  accidentelle. 

Polypes  cancéreux.  —  Ce  que  nous  venons  de  dire  des  polypes 
fibreux  s'applique  de  tous  les  points  aux  polypes  cancéreux. 

POLYPES  NASO-PHARYNGIENS. 

On  trouve  dans  le  pharynx,  comme  dans  les  fosses  nasales,  des  po- 
lypes muqueux,  glanduleux,  fibreux  et  cancéreux.  On  a  mentionné  éga- 
lement des  fibro-chondromes,  mais  nous  n'en  connaissons  pas  d'observa- 
tion bien  authentique. 

Polypes  muqueux  et  glanduleux. —  Ces  polypes  sont  très-rares,  ils 
ont  habituellement  leur  insertion  très-près  de  la  trompe  d'Eustache  et 
de  Fouverture  postérieure  des  fosses  nasales;  ils  ne  diffèrent  donc  pas 
sensiblement  de  ceux  que  nous  avons  décrits  et  figurés  plus  haut  (voy. 
p.  742,  fig.  138).  Leur  aspect  varie,  ils  sont  plus  ou  moins  muqueux, 
gélatineux  ou  celluleux. 

En  se  développant  ils  envoient  des  prolongements  du  côté  des  fosses 
nasales  et  du  côté  du  pharynx.  MM.  Trélat  et  Panas  ont  observé  deux 
cas  dans  lesquels  le  prolongement  pharyngien  était  un  peu  plus  in- 
duré que  le  prolongement  nasal.  Ce  fait  cependant  n'autorise  pas  à 
admettre  qu'ils  soient  susceptibles  de  se  transformer  en  fibromes, 
même  pour  une  de  leurs  digitations. 

Le  siège  de  leur  implantation  empêche  de  les  confondre  avec  ceux 
qui  se  développent  dans  la  partie  postérieure  des  fosses  nasales. 

Le  traitement  est  d'ailleurs  le  môme  dans  les  deux  cas,  et  il  n'est  pas 
plus  indiqué  dans  l'un  que  dans  l'autre,  quand  il  s'agit  de  les  extirper, 
d'avoir  recours  à  l'incision  préalable  du  voile  du  palais. 

Polypes  cancéreux.  —  Ces  polypes  sont  un  peu  plus  fréquents;  on  en 
trouve  dans  la  science  plusieurs  observations  qui  ont  été  publiées  sous 
les  noms  divers  de  fibro-plaxomes,  de  sarcomes,  de  fibro-sarcomes  et  de 
carcinomes.  Leur  étude,  bien  que  présentant  un  grand  intérêt,  ne  re- 
pose pas  encore  sur  un  assez  grand  nombre  de  faits  pour  nous  per- 
mettre d'entrer  dans  de  longs  détails. 

C'est  sans  doute  à  ce  genre  de  polypes  qu'il  faut  rattacher  une  pièce 
recueillie  dans  le  service  de  M.  Verneuil,  qui  fut  présentée  en  1869  à  la 
Société  de  biologie  et  qui  avait  appartenu  à  une  femme  d'une  cinquan- 


750  AFFECTIONS  DES  OUGANES  DE  L'OLFACTION. 

taine  d'années  environ.  Dans  ce  cas,  le  stroma  de  la  tumeur  était  un  tissu 
fibreux  mélangé  à  une  grande  quantité  de  cellules  fibro-plastiques,  ren- 
fermantde  petits  espaces  lamineux  ou  plasmatiqucs,  des  cellules  fusi- 
formcs  très-fragiles  et  une  proportion  très-considérable  de  vaisseaux 
dont  les  parois  offraient,  pour  la  plupart,  une  structure  embryonnaire, 
ce  qui  expliquait  tout  naturellement  la  fréquence  et  l'abondance  des 
bémorrhagies. 

La  marche  de  ces  tumeurs  diffère  de  celle  des  tumeurs  de  bonne 
nature  en  ce  qu'elle  est  plus  rapide  et  en  ce  qu'elles  donnent  lieu 
plus  facilement  à  des  hémorrhagies  abondantes  en  rapport  avec  la  ri- 
chesse vasculaire  de  leur  structure. 

Le  pronostic  est  donc  des  plus  fâcheux.  Le  seul  traitement  rationnel 
qui  puisse  leur  être  opposé  est  leur  extraction.  Pour  la  pratiquer,  il 
fandra  recourir  à  l'une  des  méthodes  dont  nous  parlerons  à  propos  des 
polypes  fibreux. 

Il  ne  faudra  pas  oublier,  surtout  pendant  le  cours  de  l'opération,  que 
la  mort  peut  survenir  aisément  par  le  fait  d'bémorrhagies  considéra- 
bles et  du  passage  du  sang  dans  les  bronches,  capable  même,  au  dire 
de  quelques  chirurgiens,  d'entraîner  la  mort  par  asphyxie,  si  l'on 
n'avait  pas  soin,  surtout  lorsque  le  malade  est  soumis  aux  anesthési- 
ques,  d'empêcher  le  sang  coagulé  de  pénétrer  par  l'ouverture  du  larynx. 

Polypes  fibreux.  —  Contrairement  aux  précédents,  ces  polypes  sont 
très-fréquents,  et  à  toutes  les  époques  ont  attiré  l'attention  des  chirur- 
giens; toutefois  ils  n'ont  été  bien  décrits  que  depuis  quelques  années, 
comme  on  peut  le  voir  en  Consultant  l'excellente  thèse  d'un  de  nos 
élèves  les  plus  distingués,  M.  Robin  Massé.  C'est  à  tort  selon  nous 
qu'on  leur  a  donné  le  nom  de  naso-pharyngiens,  nous  les  appellerions 
plus  volontiers  pharyngo-nasaux. 

Historique.  —  Autrefois  on  n'était  pas  fixé  sur  les  véritables  points 
d'implantation  de  ces  polypes.  C'est  ainsi  que  les  auteurs  du  Compendium 
de  chirurgie  admettent  que  ces  productions  prennent  naissance  à  l'ou- 
verture postérieure  des  fosses  nasales,  à  la  base  du  crâne,  sur  la  partie 
antérieure  et  supérieure  de  la  colonne  vertébrale,  que  Robert  les 
fait  naître  des  parties  latérales  du  pharynx  ou  des  vertèbres  cervicales, 
et  d'autres  enfin,  soit  des  sinus  maxillaires,  soil  des  cavités  nasales.  Or, 
l'un  des  résultats  les  plus  saillants  de  nos  recherches  a  été  de  pouvoir 
déterminer  d'une  façon  certaine  le  véritable  point  d'implantation  de 
ces  tumeurs. 

Nous  avons  montré,  en  effet,  qu'elles  s'implantent  toujours  dans  le 
même  point  de  la  base  du  crâne,  au  niveau  du  périoste  très-épais 
qui  recouvre  la  face  inférieure  de  l'apophyse  basilaire. 

Depuis  longtemps  déjà  j'avais  fait  observer  que  les  polypes  naso- 
pharyngiens  ne  s'inséraient  jamais  aux  vertèbres  cervicales.  Cette  er- 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  75.1 

reur  tenait  a  ce  que  l'on  connaissait  malles  rapports  de  la  partie  posté- 
rieure du  voile  du  palais  avec  la  colonne  vertébrale.  Or,  il  ne  nous  a  pas 
été  difficile  de  démontrer  que  la  partie  de  la  colonne  vertébrale  qui 
correspond  au  bord  postérieur  du  voile  du  palais  est  la  base  de  l'apo- 
phvse  odontoïde  de  l'axis.  En  prolongeant  en  arrière  la  partie  horizon- 
tale de  la  voûte  palatine,  on  ne  tombe  pas  sur  la  colonne  vertébrale, 
mais  bien  au-dessus  du  bord  supérieur  de  l'atlas.  Il  est  établi  aussi  que 
l'apophyse  basilaire  ne  fait  avec  la  colonne  vertébrale  qu'un  angle  à 
peine  marqué. 

ÉtioloCtIE.  —  C'est  le  plus  souvent  entre  quinze  et  vingt-deux  ans,  et 
toujours  dans  le  sexe  masculin,  que  se  montrent  ces  polypes.  Il  y  a 
longtemps  déjà  que  nous  avons  fait  celte  remarque.  La  statistique 
que  M.  Robin  Massé  a  publiée  dans  sa  tbèse,  et  qui  repose  sur  une 
centaine  de  cas,  n'a  fait  que  la  confirmer. 

On  a  bien  parlé  de  personnes  âgées  de  quarante  à  cinquante  ans, 
ou  même  de  femmes  présentant  cette  maladie  ;  mais  nous  avons  vu 
que  dans  ces  cas  il  ne  s'agissait  certainement  pas  de  polypes  fibreux 
naso-pharyngiens  ;  ce  n'étaient  que  des  tumeurs  offrant  avec  eux  une 
certaine  analogie. 

Anatomîe  et  physiologie  pathologiques. —  Ces  polypes  ont  une  con- 
sistance dure,  résistante,  qui  rappelle  celle  du  cartilage;  ils  crient  sous 
le  scalpel;  leur  forme  est  très-variable,  généralement  arrondie  et 
comme  moulée  sur  la  cavité  supérieure  du  pharynx  qui  par  suite  se 
trouve  plus  ou  moins  agrandie. 

La  tumeur,  en  s'accroissant,  peut  amener  les  plus  grands  désordres 
dans  toutes  les  paities  de  la  face.  Au  début,  elle  ne  se  développe  jamais 
que  clans  une  seule  narine;  mais  bientôt  elle  repousse  ou  détruit, 
en  l'ulcérant,  la  cloison  et  vient  aussi  remplir  l'autre  narine;  elle  peut 
détruire  de  même  les  cornets  et  parvenir  ainsi  à  la  paroi  antérieure  du 
sinus  maxillaire  qu'elle  comble  ou  détruit  à  son  tour  assez  pour  faire 
saillie  sous  la  joue. 

A  mesure  qu'il  se  prolonge  dans  les  narines,  le  polype  déforme  le 
nez,  l'élargit  et  sort  quelquefois  par  une  des  ouvertures  antérieures. 
Dans  d'autres  cas,  il  déprime  fortement  la  voûte  palatine  au  point  de 
la  rendre  convexe  du  côté  de  la  bouche,  la  perfore  et  pénètre  ainsi 
dans  la  cavité  buccale  où  il  détruit  plusieurs  dents,  passe  quelque- 
fois môme  à  travers  le  voile  du  palais  et  refoule  la  langue  au  dehors. 
Les  sinus  frontaux  et  sphénoïdaux  eux-mômes  sont  envahis  par  des 
prolongements  de  ces  polypes.  Chassaignac  rapporte  l'observation 
d'un  malade  chez  lequel  tous  les  sinus  de  la  face  ne  faisaient  plus 
qu'une  vaste  cavité  remplie  par  la  tumeur.  D'autres  fois,  détruisant 
l'unguis  et  passant  par  la  fente  sphéno-maxillaire,  ces  polypes  pénè- 
trent dans  l'orbite. 


752  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Chez  d'autres  malades  ils  envoient  des  prolongements  dans  les  ré- 
gions temporale  on  jugule  en  passant  par  le  trou  sphéno-palatin  et 
jusque  dans  la  cavité  crânienne. 

Il  peut  arriver  que,  trouvant  des  os  trop  résistants  pour  les  briser, 
ils  produisent  des  luxations,  ou  bien  encore  que  l'os  se  trouve  en- 
veloppé au  milieu  de  cette  masse  morbide.  M.  Giraldès  cite  une 
observation  de  Prescott-Hewett,  dans  laquelle  tout  le  maxillaire  supé- 
rieur était  ainsi  enveloppé  et  était  resté  sain;  disposition  qui,  du  reste, 
ne  fut  reconnue  qu'à  l'autopsie. 

Pendant  ce  temps,  ils  contractent  sur  ces  différents  points  des 
adhérences  qui  expliquent  l'erreur  commise  par  la  plupart  des  chirur- 
giens, erreur  que  nous  avons  souvent  signalée  dans  nos  leçons  clini- 
ques. Voici  comment  s'explique  la  formation  de  ces  adhérences  :  la 
surface  du  polype  s'enflamme,  s'ulcère  en  même  temps  que  la  mu- 
queuse des  parois  contiguës,  et  quand  l'ulcération  tend  à  se  cicatriser, 
elle  fait  place  à  une  sorte  de  soudure  plus  ou  moins  facile  à  détruire. 
Il  faut  bien  se  garder  de  confondre  ces  adhérences  consécutives  ou 
fausses  avec  le  point  d'implantation  primitif  de  la  tumeur.  C'est 
pour  n'avoir  pas  tenu  compte  de  ces  particularités  que  les  chi- 
rurgiens avaient  cru  trouver  sur  cas  divers  points  de  véritables  im- 
plantations. 

Au  point  de  vue  de  leur  structure,  ces  tumeurs  sont  constituées, 
comme  leur  nom  l'indique,  par  du  tissu  fibreux.  Les  fibres  qui  com- 
posent ce  tissu  sont  souvent  d'un  assez  grand  diamètre  et  présentent 
des  bords  nets  et  foncés.  Elles  sont  à  peine  striées  dans  le  sens 
de  leur  longueur.  Leur  aspect  est  homogène  ;  elles  ne  sont  mé- 
langées qu'à  un  petit  nombre  de  fibres  élastiques  minces,  peu  rami- 
fiées et  sans  anastomoses,  elles  s'insèrent  perpendiculairement  à 
l'os.  A  ce  niveau  le  périoste  lui-même  paraît  hypertrophié,  mais  tandis 
que,  dans  le  périoste,  ces  fibres  sont  entrecroisées  dans  tous  les 
sens,  dans  la  masse  polypeuse  elles  sont  disposées  parallèlement  en 
forme  de  faisceaux.  O.n  remarque,  en  outre,  cette  particularité  que 
ces  fibres  sont  très-rapprochées,  intimement  liées  les  unes  aux  autres, 
en  petits  faisceaux  larges  de  6  à  10  millièmes  de  millimètre.  La  pro- 
portion des  vaisseaux  y  est  peu  considérable,  excepté  cependant  au 
pédicule  où  Ton  observe  des  capillaires  flexueux  assez  volumineux. 

Symptomatologie.  —  Au  début,  cette  affection  passe  presque  tou- 
jours inaperçue.  Cependant  elle  donne  lieu  parfois  à  quelques  trou- 
bles fonctionnels  plus  ou  moins  accusés,  tels  que  des  épistaxis,  une 
céphalalgie  continue,  souvent  localisée,  et  un  peu  de  gêne  de  la 
respiration,  puis,  un  peu  plus  tard,  une  sorte  d'enchirrènement  qui 
porte  les  malades  à  se  moucher  souvent,  et  plus  ils  se  mouchent,  plus 
cet  enchifrènement  augmente. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  753 

Un  peu  plus  tard  on  constate,  soit  par  les  narines,  soit  parla  bouche 
en  abaissant  fortement  la  langue,  l'existence  d'une  masse  rosée,  lisse, 
parfois  couverte  de  quelques  ulcérations.  Au  toucher,  cette  produc- 
tion est  dure,  résistante  et  saigne  facilement. 

A  mesure  que  la  tumeur  s'étend,  elle  provoque  de  nouvelles  hé- 
morrhagies  et  s'accompagne  d'un  écoulement  d'abord  muqueux,  puis 
purulent,  qui  se  fait  presque  continuellement  par  les  narines.  Les  ma- 
lades deviennent  de  plus  en  plus  pâles  et  présentent  généralement  une 
teinte  plombée  particulière. 

En  même  temps  on  voit  apparaître  des  nausées  dues  au  contact  de 
la  tumeur,  de  la  difficulté  dans  la  déglutition  et  le  reflux  par  le  nez 
des  liquides  ingérés,  une  dyspnée  plus  ou  moins  intense.  Dans  les 
cas  où  la  tumeur  comprime  la  face  interne  du  sinus  ou  des  tempes, 
il  y  a  un  gonflement  œdémateux  qui  fait  croire  que  ses  prolongements 
sont  beaucoup  plus  considérables  qu'ils  ne  le  sont  en  réalité. 

On  observe  aussi  des  troubles  des  sens,  qui  varient  suivant  les 
organes  comprimés  par  la  tumeur  :  chez  quelques-uns,  c'est  de  la  sur- 
dité due  à  la  compression  des  trompes  d'Eustache,  et,  dans  ce  cas, 
il  se  fait  presque  toujours  un  écoulement  purulent  par  l'oreille  ;  chez 
d'autres,  le  goût  et  l'odorat  sont  compromis  et  finissent  par  être  tout 
à  fait  perdus.  La  vue  elle-même  peut  être  plus  ou  moins  atteinte  par 
suite  de  la  compression  du  nerf  optique. 

Le  polype,  en  comprimant  le  canal  nasal,  donne  lieu  parfois  à  de 
l'épiphora  et  à  une  tumeur  lacrymale.  En  pénétrant  dans  l'orbite,  il 
peut  produire  de  l'exophthalmie.  Enfin  l'un  de  ses  prolongements 
peut  pénétrer  dans  la  cavité  crânienne  et  provoquer  des  symptômes 
graves  du  côté  du  cerveau. 

Diagnostic.  —  Au  début  on  croit  ordinairement  avoir  affaire  à  un 
simple  coryza,  jusqu'à  ce  que  le  toucher  et  l'examen  direct  permettent 
de  reconnaître  la  présence  d'une  tumeur.  Lorsque  cdle-ci  commence  à 
devenir  visible  du  côté  du  pharynx,  un  observateur  non  prévenu  pour- 
rait supposer  qu'il  s'agit  d'une  tumeur  du  voile  du  palais,  d'un  hjste, 
d'un  abcès  rétro  pharyngien  ;  mais  l'erreur  ne  saurait  résister  à  un  exa- 
men sérieux.  Il  en  serait  de  même  d'une  masse  tuberculeuse  analogue 
à  celle  qu'a  présentée  Marjolin,  et  qui  siégeait  à  la  partie  supérieure 
du  pharynx.  D'ailleurs,  dans  les  cas  de  doute,  la  rhinoscopie  peut 
éclairer  définitivement  le  diagnostic. 

Il  serait  plus  aisé  de  confondre,  pendant  la  première  période, 
des  polypes  naso-pharyngiens  avec  des  polypes  muqueux  des  fosses 
nasales;  mais  le  siège,  le  mode  d'implantation,  la  coloration,  la  con- 
sistance, sont  autant  de  caractères  qui  serviront  à  les  distinguer.  Toute- 
fois il  existe  souvent  en  même  temps  que  les  polypes  naso-  pharyngiens 
des  polypes  muqueux  qui  peuvent  gêner  le  diagnostic. 

NÉLATON.  —  PATII.  CHIR.  W.    flg 


lôll  AFFJiCTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

On  ne  saurait  confondre   un  polype  naso-pharyngien  avec  un 
polype  cancéreux,  car  le  sexe  masculin,  le  jeune  âge  du  malade,  la  con- 
sistance dure  de  la  tumeur,  l'absence  d'engorgements  ganglionnaires 
la  lenteur  de  la  marche,  permettront  toujours  de  reconnaître  les 
polypes  naso-pharyngiens. 

Pour  compléter  le  diagnostic,  il  faudra  déterminer  exactement  le 
volume,  le  lieu  d'implantation,  les  adhérences  et  les  prolongements 
delà  tumeur  dans  les  diverses  cavités  de  la  tête.  L'introduction  simul- 
tanée d'un  doigt  par  les  fosses  nasales,  d'un  autre  doigt  par  la  bou- 
che, permettra  le  plus  souvent  d'élucider  quelques-uns  de  ces  points. 
Les  déformations  de  la  face,  les  troubles  fonctionnels  concomitants, 
serviront  à  faire  connaître  l'importance  des  prolongements.  Dans 
certains  cas,  les  troubles  cérébraux  feront  reconnaître  un  prolon- 
gement dans  la  cavité  crânienne,  toutefois  ce  point  du  diagnostic 
est  souvent  assez  difficile.  En  1866,  M.  C.  de  Gandt  proposa,  pour 
mieux  y  parvenir,  d'avoir  recours  à  l'ophthalmoscope,  qui,  en  pareil 
cas,  révèle'  les  signes  de  la  compression  des  nerfs  et  des  couches 
optiques;  mais  ce  mode  d'exploration  ne  saurait  donner  que  des 
probabilités,  attendu,  comme  Fa  fait  observer  M.  Michaux  (de  Lou- 
vain),  que  les  parois  du  crâne,  étant  amincies,  peuvent  être  soulevées 
et  venir  comprimer  ces  régions  sans  pour  cela  que  les  os  soient 
perforés. 

Marche,  Pronostic,  Terminaison.  —  La  marche  des  polypes  naso- 
pharyngiens  est  assez  variable;  le  plus  souvent  elle  est  lente  et  con- 
tinue, parfois  au  contraire  elle  est  très-rapide. 

Le  pronostic  est  d'autant  plus  grave,  que  la  tumeur  donne  lieu  à 
de  plus  fréquentes  hémorrhagies  et  qu'on  voit  survenir  un  écoulement 
sanieux  qui,  tombant  dans  le  pharynx,  peut  entraîner  une  infection 
putride.  La  gravité  du  pronostic  dépend  aussi  des  nombreux  prolon- 
gements qu'elle  envoie  dans  les  diverses  cavités  de  la  téte,  surtout 
du  côté  de  la  cavité  crânienne.  Dans  ce  dernier  cas,  le  chirurgien  doit 
bien  se  garder  de  tenter  aucune  opération. 

On  ne  vit  pas  vieux  avec  de  semblables  tumeurs  ;  c'est  toujours  une 
affection  mortelle  si  on  ne  la  combat  en  temps  opportun.  Cependant, 
suivant  M.  Legouest,  lorsque  ces  polypes  se  développent  vers  l'âge 
de  trente  ans,  ils  pourraient  rester  stationnaires  pendant  un  certain 
temps,  puis  s'ulcérer,  se  gangrener  et  s'éliminer  spontanément;  d'où 
le  conseil  donné  par  ce  chirurgien  de  ne  pas  se  hâter  d'opérer  des 
malades  ayant  atteint  cet  âge;  mais  c'est  là,  malheureusement,  une 
terminaison  tout  à  fait  exceptionnelle.  Le  plus  souvent,  en  etfet,  ou 
la  mort  survient  subitement  par  asphyxie,  ou  elle  résulte  de  l'épuise- 
ment des  malades.  Le  chirurgien  doit  donc  intervenir  directement, 
car  toute  thérapeutique  est  absolument  impuissante. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  755 

Traitement.  —  L'étude  du  traitement  des  polypes  naso-pharyn- 
giens  doit  être  divisée  en  deux  parties:  dans  la  première,  nous  passe- 
rons rapidement  en  revue  les  méthodes  simples,  qui  consistent  en  une 
seule  opération  pratiquée  directement  sur  le  polype;  dans  la  seconde, 
nous  exposerons  et  discuterons  les  méthodes  composées,  comprenant 
plusieurs  opérations,  les  unes  ayant  pour  but  de  mettre  à  jour  la 
tumeur,  les  autres  destinées  a  la  détruire. 

Méthodes  simples. 

Nous  ne  ferons  que  les  indiquer  sommairement,  ces  méthodes  étant 
pour  la  plupart  complètement  abandonnées  aujourd'hui.  Ce  sont  les 
suivantes  : 

h'exsiccation,  pratiquée  par  les  plus  anciens  chirurgiens  au  moyen  de 
solutions  ou  de  poudres  astringentes  destinées  à  dessécher  le  polype, 
à  le  diminuer  de  volume  et  à  le  rendre  stationnaire. 

La  cautérisation,  soit  par  le  1er  rouge,  en  garantissant  les  parties 
voisines  avec  une  canule  métallique,  soit  par  les  caustiques,  le  ni- 
trate d'argent,-  le  nitrate  acide  de  mercure,  la  potasse,  le  caustique 
de  Vienne  solidifié,  le  chlorure  d'antimoine,  l'ellébore  noir  en  pou- 
dre, etc. 

Vexcision  au  moyen  d'une  spatule  tranchante  imaginée  par  Celse 
et  remplacée  plus  tard  par  un  bistouri  percé  à  son  extrémité  boutonnée 
d'un  trou  permettant  d'y  attacher  un  fil  préalablement  introduit  par 
les  narines;  on  tirait  alternativement  le  bistouri  par  la  bouche  et 
le  fil  par  le  nez. 

U  arrachement,  pratiqué  surtout  depuis  l'invention  de  Fabrice  d'Ac- 
quapendente,  qui  consiste  en  de  fortes  pinces  ou  tenettes  dont  les  bran- 
ches étaient  tranchantes  à  leur  extrémité  seulement.  Les  chirurgiens  du 
dernier  siècle  introduisaient  deux  de  leurs  doigts,  l'un  par  le  nez,  l'autre 
par  la  bouche,  et  poussaient  ainsi  alternativement  le  polype  tantôt 
dans  un  sens,  tantôt  dans  l'autre.  Dans  ces  dernières  années,  Achilles 
Bonnes  (de  Nîmes)  a  pratiqué  l'arrachement  au  moyen  d'un  ongle 
métallique  monté  sur  un  anneau  dans  lequel  l'opérateur  introduit  son 
index,  dont  la  pulpe  reste  libre. 

Le  déchirement  au  moyen  d'un  fil  noueux  introduit  par  le  nez  et  sor- 
tant par  la  bouche,  avec  lequel  on  sciait  la  tumeur  en  tirant  alterna- 
tivement sur  les  deux  bouts. 

La  ligatiwe,  dont  on  attribue  l'invention  à  Guillaume  de  Salicet,  et 
qui  consiste  à  passer  un  fil  autour  du  pédicule  et  à  exercer  une  con- 
striction  assez  forte  pour  amener  la  mortification  du  polype.  Les 
anciens  avaient  recours  à  cette  méthode  après  avoir  préalablement 
attiré  au  dehors  le  pédicule  de  la  tumeur.  Mais  cette  manœuvre 


756  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

étant  impossible  dans  la  plus  grande  majorité  des  cas,  un  grand  nom- 
bre d'instruments,  tels  que  la  sonde  de  Belloc,  la  double  canule  de 
Levret,  le  porte-anse  de  Leroy  (d'Étiolles),  etc.,  furent  imaginés  pour 
faciliter  l'introduction  du  fil  jusqu'au  niveau  du  point  d'implantation 
du  polype. 

La  compression,  ayant  pour  but  de  faire  disparaître  les  polypes  en  les 
atrophiant.  Cette  méthode  a  été  proposée  par  M.  Lamauve  (de  Rouen), 

qui  avait  recours  au  tamponnement  employé  con- 
tre l'épistaxis  rebelle  ;  puis  elle  fut  modifiée  par 
Malinverni,  chirurgien  italien,  qui,  saisissant  le 
polype  avec  une  pince,  laissait  celle-ci  à  demeure 
jusqu'à  ce  qu'elle  tombât  avec  lui. 

Le  broiement,  créé  par  Velpeau,  et  qui  consiste 
introduire  dans  la  narine  une  pince  à  mors 
larges  et  fortement  dentée,  avec  laquelle  on  serre 
successivement  les  portions  de  polype  qui  se 
présentent  sous  cette  pince,  portions  qui  se  gan- 
grènent et  s'éliminent  spontanément  par  la  suite. 

L'écrasement  au  moyen  d'un  instrument  dont  le 
dessin  est  ci-contre  (voy.  fîg.  139),  imaginé  par 
M.  Péan  clans  le  but  de  faire  la  section  extem- 
poranée  de  tumeurs  placées  au  fond  de  canaux, 
le  vagin  ou  le  rectum,  par  exemple,  et  qu'il  avait 
fait  construire  par  M.  Mathieu  à  cette  intention, 
il  y  a  une  dizaine  d'années.  Cet  instrument  rap- 
pelle assez  par  sa  forme  celle. d'un  céphalotribe; 
il  se  compose  de  deux  branches  que  l'on  peut 
introduire  séparément  par  la  bouche  de  façon  à 
bien  saisir  la  base  de.  la  tumeur,  et  qui,  celle-ci 
une  fois  saisie,  peuvent  être  articulées  facilement 
et  rendues  solidaires  à  l'aide  d'un  écrou.  Ceci 
fait,  on  comprime  fortement  la  base  de  la  tumeur 
à  l'aide  d'une  vis  située  au  voisinage  de  la  poignée 
de  l'instrument.  En  même  temps  qu'est  exercée 
cette  puissante  constriction,  la  lame  d'une  scie  cachée  dans  l'une  des 
branches  de  l'instrument  est  mue  à  l'aide  d'un  mécanisme  spécial,  de 
façon  à  sectionner  par  un  mouvement  de  va-et-vient  la  base  de  la 
tumeur  à  mesure  que  celle-ci  est  de  plus  en  plus  comprimée.  De  cette 
façon,  la  tumeur  se  trouve  détachée  au  niveau  de  son  point  d'implan- 
tation, non-seulement  par  un  étranglement  linéaire,  mais  encore  tran- 
chée par  de  véritables  traits  de  scie.  Or,  on  sait  que  ces  deux  moyens 
sont  très-efficaces  pour  favoriser  l'hémostase  pendant  et  après  l'opé- 
ration. C'est  ce  qui  eut  lieu  chez  un  malade  qui  fut  opéré  par  M.  Péan 


Fîg.  139.  —  Polypotribe 
imaginé  par  M.  Péan. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  757 

à  l'IIÔtel-Dieu,  en  1868,  pendant  qu'il  remplaçait  par  intérim  M.  Voil- 
lemier.  Chez  ce  malade,  l'ablation  de  la  tumeur  put  être  faite  avec 
une  rapidité  et  une  facilité  vraiment  extraordinaires,  et  la  guérison 
définitive  fut  obtenue  en  quelques  jours. 

Mais  dans  la  grande  mnjorité  des  cas,  lorsque  le  polype  a  acquis  un 
certain  développement,  ces  procédés  sont  insuffisants  ;  non-seulement 
ils  ne  permettent  pas  toujours  au  chirurgien,  de  pratiquer  l'ablation 
complète  de  la  tumeur,  mais  encore  leur  mode  d'application  présente 
souvent  de  si  grandes  difficultés,  que  déjà,  au  temps  d'Hippocrale, 
on  avait  compris  la  nécessité  de  recourir  à  des  opérations  dites 
préparatoires  ou  préliminaires,  ayant  pour  but  de  créer  une  voie  par 
laquelle  on  pût  avec  facilité  agir  directement  sur  le  polype.  Ce  sont 
ces  opérations  que  nous  allons  décrire  tout  d'abord  en  parlant  des  mé- 
thodes composées. 

Méthodes  composées. 

Ces  méthodes  comprennent:  A.  les  moyens  préliminaires  ;  B.  les 
moyens  d'ablation. 

A.  Moyens  préliminaires.  —  On  peut  les  rattacher  à  trois  voies  prin- 
cipales, suivant  qu'on  se  crée  un  chemin  par  le  nez,  par  la  face  ou  par 
la  bouche;  de  là  trois  méthodes:  méthode  nasale;  méthode  faciale  ou 
maxillaire  ;  méthode  buccale  ou  palatine. 

Nous  allons  décrire  successivement  chacune  de  ces  méthodes.  Tou- 
tefois nous  ferons  observer  que  les  moyens  préliminaires  varient 
suivant  qu'ils  se  bornent  à  créer  une  voie  que  l'on  ferme  dès  que 
la  tumeur  est  extirpée,  d'où  le  nom  de  procédé  de  cure  rapide  qui  leur 
a  été  donné,  ou  bien  suivant  qu'on  maintient  celte  ouverture,  pour 
être  à  même  d'attaquer  de  nouveau  la  tumeur  si  elle  tend  à  récidiver, 
pendant  un  temps  assez  long,  sans  être  obligé  de  faire  à  chaque  séance 
une  autre  ouverture.  Je  dirai  plus  loin  pourquoi  j'ai  imaginé  le 
premier  ce  moyen  que  l'on  peut  appeler  procédé  de  cure  lente. 

1°  Méthode  nasale.  —  La  méthode  nasale  comprend  un  certain 
nombre  de  procédés  dont  quelques-uns  sont  d'origine  fort  ancienne, 
puisque  déjà  on  voit  Ilippocrate  et  ses  successeurs  fendre  l'aile  du  nez 
dans  toute  sa  hauteur. _  L'incision  seule  du  nez,  soit  sur  la  ligne  mé- 
diane, soit  sur  l'aile,  a  été  mise  en  usage  avec  plus  ou  moins  de 
succès  par  un  grand  nombre  de  chirurgiens,  parmi  lesquels  nous  cite; 
rons  Garengeot,  Euslache  (de  Béziers),  Dupuytren,  Roux,  Roberston, 
Dieffenbach,  Lenoir,  Giraldès,  Chassaignac,  etc.  Mais  dans  bon  nom- 
bre de  cas,  l'incision  cutanée  ne  suffisant  pas,  les  chirurgiens  mo- 
dernes imaginèrent  de  nouveaux  procédés.  C'est  ainsi  que  M.  Chas- 
saignac fait  une  incision  transversale  d'une  orbite  à  l'autre,  puis  une 


758  AFFECTIONS  DES  OIIGANES  DE  L'OLFACTION. 

seconde  incision  qui,  partant  de  l'une  des  extrémités  de  la  première 
aboutit  au  niveau  de  l'orifice  des  narines,  où  elle  devient  brusquement 
transversale  et  est  prolongée  parallèlement  à  la  première  incision 
jusqu'à  la  narine  de  l'autre  côté.  Le  nez  se  trouve  ainsi  inscrit  dans 
un  lambeau  rectangulaire  ne  tenant  plus  à  la  joue  que  par  un  seul 
côté.  La  peau  est  séparée  des  cartilages  par  de  rapides  incisions,  et  le 
lambeau  ainsi  formé  est  ramené  tout  d'une  pièce  sur  la  joue.  Chez  le 
premier  malade  opéré  suivant  ce  procédé  par  M.  Chassaignac,  le  nez 
ainsi  ouvert  ne  présentait  plus  qu'une  vaste  cavité;  l'ethmoïde,  le 
vomer,  les  cornets,  les  parois  internes  des  sinus  maxillaires,  avaient 
été  détruits,  de  telle  sorte  que  ce  chirurgien  put  enlever  le  polype 
sans  avoir  à  faire  de  section  osseuse.  Aussitôt  après  cette  ablation, 
la  rhinoplastiefut  pratiquée  et  ce  malade  sortit  guéri  un  mois  après. 

M.  Marius  Desprez  proposa  l'opération  suivante  :  1°  Incision  des 
parties  molles  le  long  des  sillons  naso-labial  et  naso-génien,  dirigée  en- 
suite sur  le  bord  antérieur  du  maxillaire  supérieur  depuis  le  sillon 
indiqué  jusqu'à  l'os  propre  du  nez  du  même  côté;  la  partie  latérale 
du  nez  ainsi  détachée  est  relevée  par  un  aide.  2°  Incision  de  la  sous- 
cloison  à  son  union  avec  la  lèvre  supérieure  et  prolongée  de  façon  à 
détacher,  doublé  de  la  muqueuse,  le  cartilage  triangulaire  de  l'épine 
nasale  antérieure  et  de  la  crôte  qui  lui  fait  suite  dans  l'étendue  d'un 
centimètre.  3°  Division,  en  relevant  perpendiculairement  le  bistouri, 
du  cartilage  jusqu'à  la  hauteur  des  os  du  nez  ;  on  relève  ce  second 
lambeau  taillé  sur  la  cloison.  li°  Introduction  parallèlement  au  plancher 
des  fosses  nasales,  de  chaque  côté  de  la  cloison,  de  la  branche  très- 
étroite  d'une  pince  de  Liston  ;  on  détache  le  vomer  aussi  près  que  pos- 
sible de  la  voûte  palatine,  et,  l'instrument  étant  reporté  dans  la  même 
direction  au  niveau  du  bord  inférieur  des  os  propres  du  nez,  on 
coupe  jusqu'à  l'apophyse  basilaire.  Le  chirurgien  s'assure  alors  si  la 
voie  qu'il  s'est  créée  est  assez  large  pour  extraire  le  polype,  soit  en 
totalité,  soit  par  fragments.  Cette  voie  est  suffisante  dans  les  cas  où 
la  maladie  a  déjà  détruit  le  bord  antérieur  du  maxillaire  supérieur  ; 
dans  le  cas  contraire,  on  peut  disséquer  l'os  dans  une  étendue 
d'un  centimètre  ou  d'un  centimètre  et  demi,  en  ayant  soin  de  déta- 
cher préalablement  le  périoste  de  la  plaie  latérale.  (Thèse  de  Paris, 
1857.) 

M.  Chassaignac,  le  premier  [Moniteur  des  hôpitaux  IS5U),  et,  après 
Lui,  MM.  Langenbeck,  (1859)  et  Huguier  (1860),  dans  le  but  de  s'ouvrir 
une  voie  plus  large,  tout  en  évitant  les  délabrements  que  laisse  après 
elle  l'ablation  totale  ou  partielle  du  maxillaire  supérieur,  ont  imaginé 
un  certain  nombre  de  procédés  que  l'on  peut  rattacher  à  la  méthode 
nasale,  et  qui  consistent  dans  le  déplacement  des  os.  On  fait  une  inci- 
sion au  niveau  de  la  racine  jusqu'au  côté  externe  de  l'aile  du  nez; 


AFFECTIONS  DES  FQSSES  NASALES.  IOV 

on  dissèque  la  peau  en  respectant  le  périoste;  on  coupe  les  os  pro- 
pres du  nez  jusqu'à  l'épine  nasale  du  frontal,  puis,  par  une  incision 
transversale,  la  base  de  l'apophyse  maxillaire.  Les  os  sont  ensuite 
luxés  en  haut  à  l'aide  d'un  élévateur  introduit  dans  les  fosses  nasales 
et  soulevés  au  devant  du  front,  tout  en  restant  adhérents  par  un 
lambeau  périoslique  d'une  part,  muqueux  de  l'autre.  Le  polype,  une 
fois  enlevé,  ces  os  sont  remis  en  place  et  la  peau  réunie  par  des 
points  de  suture. 

M.  Bœckcl  a  proposé  un  procédé  analogue  :  Première  incision 
transversale  d'un  sac  lacrymal  à  l'autre;  seconde  incision  partant  d'une 
extrémité  de  la  première,  suivant  le  sillon  naso-génien  et  détachant 
l'aile  du  nez  ;  troisième  incision  séparant  la  sous-cloison  de  la  lèvre. 
Le  nez  est  percé  à  l'aide  d'un  trocart,  d'un  sac  lacrymal  à  l'autre  ;  les 
os  sont  divisés  transversalement  avec  une  scie  à  chaîne,  puis  vertica- 
lement avec  une  scie  à  guichet,  et  la  cloison  des  fosses  nasales  est 
coupée  verticalement  aussi  avec  un  fort  bistouri.  On  rejette  sur  un 
côté  le  lambeau  ainsi  formé,  en  brisant  l'apophyse  montante  du  même 
côté.  Les  cornets  et  le  reste  de  la  cloison  étant  extraits,  on  enlève  le 
polype,  et  l'on  remet  le  nez  en  place  en  le  fixant  avec  des  points  de 
suture.  La  portion  de  cloison  conservée  dans  le  lambeau  a  pour 
but  de  s'opposer  à  l'affaissement  du  nez. 

Ce  procédé  diffère,  comme  on  voit,  du  précédent  en  ce  que  les  os 
sont  laissés  adhérents  à  leurs  cartilages  et  au  reste  du  lambeau.  Cette 
modification  avait  d'ailleurs  été  conseillée  par  Malgaigne  avant  que 
Bœckel  l'eût  mise  à  exécution. 

M.  Lawrence  imagina  un  autre  procédé,  qui  consiste  à  diviser  les 
téguments  sur  les  parties  latérales  du  nez  du  côté  interne  des  sacs  la- 
crymaux, au  point  de  jonction  des  ailes  du  nez  avec  la  lèvre  supé- 
rieure, à  couper  l'apophyse  montante  du  maxillaire  et  les  os  du  nez 
avec  des  cisailles,  à  diviser  la  cloison  et  à  relever  le  nez  sur  le  front; 
l'opération  terminée,  le  nez  est  remis  en  place. 

M.  Ollier,  au  contraire,  sous  le  nom  d'ostéotomie  verticale  bilatérale 
du  nez,  propose  une  opération  qui  a  pour  but  de  rabaisser  cet  organe. 
Cette  opération  consiste  en  une  incision  cutanée  en  forme  de  fer  à 
cheval,  partant  du  point  le  plus  reculé  du  contour  supérieur  de  la 
racine  et  descendant  jusqu'au  môme  point  de  l'aile  du  nez  du  côté 
opposé.  Les  os  propres  sont  coupés  de  haut  en  bas  avec  une  scie  fine, 
et  le  nez  peut  alors  être  abaissé.  On  peut  encore  se  donner  plus 
d'espace  en  mobilisant  la  cloison,  soit  avec  le  doigt,  si  elle  est  amincie 
et  peu  résistante,  soit  au  moyen  d'une  incision  antéro-postérieure. 
Le  polype  une  fois  extrait,  le  nez  est  relevé  et  réuni  par  des  points  de 
suture. 

Nous  ne  ferons  que  mentionner  ici  un  procédé  imaginé  par 


7()0  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

M.  Rampolla  (de  Palermc),  qui,  se  basant  sur  le  peu  d'épaisseur  de  la 
paroi  osseuse  qui  sépare  le  sac  lacrymal  des  fosses  nasales  et  sur  la 
proximité  du  sac  avec  les  arrière-narines,  a  proposé  d'utiliser  ces  rap- 
ports normaux  pour  aller  attaquer  les  polypes  par  celte  voie,  en  per- 
forant l'os  unguis.  Cette  méthode,  à  laquelle  on  pourrait  donner  le  nom 
deméthode  orbito-nasale,  n'a  trouvé  que  très-peu  de  partisans. 

Enfui,  quelques  chirurgiens,  MM.  Legouest,  Denucé  et  Verneuil 
entre  autres,  ont  appliqué  à  la  méthode  nasale  le  procédé  de  cure 
lente  que  nous  avons  imaginé  pour  la  méthode  buccale.  Les  moyens 
préliminaires  auxquels  ont  recours  ces  chirurgiens  sont  à  peu  près 
les  mêmes  que  ceux  dont  nous  venons  de  parler.  M.  Legouest  fait 
une  incision  le  long  de  l'aile  du  nez,  du  grand  angle  de  l'œil  à  la 
lèvre  supérieure,  ouvre  largement  la  narine  et  renverse  le  nez  d'un 
côté.  M.  Denucé  divise  les  téguments  par  trois  incisions,  l'une  au 
niveau  de  la  racine  du  nez,  la  seconde  suivant  le  sillon  naso-génien, 
la  troisième  le  long  de  la  base  du  nez;  il  comprend  dans  son  lambeau 
les  os  propres  du  nez  et  résèque  la  paroi  antérieure  du  sinus  maxil- 
laire. Enfin,  M.  Verneuil  découvre  l'orifice  nasal  par  une  incision  sur 
le  dos  du  nez.  La  voie  ainsi  ouverte,  au  lieu  d'être  refermée  aussitôt, 
est  laissée  béante  afin  qu'on  puisse  agir  sur  le  polype  par  des  moyens 
que  nous  indiquerons  plus  loin.  Mais  en  agissant  par  cette  voie,  on 
s'expose  bien  plus  à  déterminer  des  érysipèles  qu'en  agissant  par  la 
voie  buccale. 

2°  Méthode  faciale  ou  maxillaire.  —  Cette  méthode  consiste,  soit 
dans  l'ablation  totale,  soit  dans  la  résection  partielle  du  maxillaire 
supérieur. 

a.  Ablation  totale.  —  L'application  de  cette  opération  au  traitement 
des  polypes  naso-pharyngiens  est  généralement  attribuée  à  Flaubert  fils 
(de  Rouen),  et  la  plupart  des  auteurs  la  décrivent  sous  le  nom  d'opé- 
ration de  Flaubert.  Cependant,  déjà  en  1832,  elle  avait  été  faite  dans 
le  môme  but  par  Syme  (d'Edimbourg),  tandis  que  Flaubert  ne  la 
pratiqua,  pour  la  première  fois,  qu'en  1840.  L'exemple  de  ce  dernier 
fut  bientôt  suivi  par  Michaux,  Robert,  Guersant,  Maisonneuve,  etc.,  et 
depuis  cette  opération  a  été  pratiquée  un  grand  nombre  de  fois. 

Elle  comprend  deux  temps  principaux:  1°  la  division  des  parties 
molles  ;  2°  la  section  des  parties  osseuses. 

1er  temps.  —  Pour  diviser  les  parties  molles,  bien  des  procédés  ont 
été  proposés.  Gensoul,  qui  le  premier  pratiqua  l'ablation  du  maxillaire 
supérieur,  faisait  trois  incisions  :  la  première,  verticale,  partant  un  peu 
au-dessous  de  l'angle  interne  de  l'œil  et  venant  tomber  directement 
sur  la  lèvre  supérieure  au  niveau  de  la  dent  canine;  la  seconde,  hori- 
zontale, partant  de  l'aile  du  nez  et  s'arrôlant  à  10  millimètres  environ 
de  l'oreille,  et  la  troisième,  verticale,  parlant  à  10  millimètres  en 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  7G1 

dehors  de  l'angle  externe  de  l'œil  et  venant  tomber  à  l'extrémité  de  la 
seconde. 

Syme  faisait  une  incision  cruciale. 

Regnoli  une  seule  incision,  de  l'angle  externe  de  l'œil  à  la  commis- 
sure labiale. 

Blandin  deux  incisions  :  la  première,  verticale,  de  l'angle  interne  de 
l'œil  à  six  lignes  en  dehors  de  la  commissure  labiale  ;  une  seconde, 
horizontale,  de  l'extrémité  de  la  première  au  niveau  de  l'os  malaire. 

Dicflenbach  incisait  la  partie  latérale  du  dos  du  nez,  divisait  la 
lèvre  supérieure  au  môme  niveau;  de  l'extrémité  supérieure  de  sa  pre- 
mière incision,  rejoignait  le  grand  angle  de  l'œil;  pratiquait  une  troi- 
sième incision  de  l'angle  externe  de  l'œil  à  l'arcade  zygomatique,  et 
réunissait  ces  deux  dernières  incisions  en  coupant  le  cul-de-sac  oculo- 
palpébral. 

Lisfranc  pratiquait  une  première  incision  verticale  de  l'angle  interne 
de  l'œil  à  l'aile  du  nez,  qu'il  contournait  ensuite  pour  venir  inciser 
la  lèvre  supérieure  sur  la  ligne  médiane  ;  puis  une  seconde  incision 
allant,  comme  celle  de  Regnoli,  de  l'angle  externe  de  l'œil  à  la  com- 
missure labiale. 

Tels  sont  les  procédés  qui  avaient  déjà  été  employés  avant  que  Flau- 
bert appliquât  régulièrement  cette  opération  à  l'ablation  des  polypes 
naso-  pharyngiens. 

Voici  comment  il  procéda  pour  diviser  les  parties  molles  :  Il  fit 
une  première  incision  légèrement  oblique  en  dehors  et  eu  bas,  com- 
mençant au  niveau  et  un  peu  en  dedans  de  l'angle  interne  de  l'œil 
et  se  terminant  à  la  commissure  des  lèvres;  une  seconde  incision 
commencée  au  niveau  de  l'angle  externe  de  l'œil,  à  près  de  k  centi- 
mètres en  dehors,  sur  l'extrémité  de  l'arcade  zygomatique,  vint 
tomber  sur  la  première  au  niveau  du  bord  supérieur  de  l'aile  du 
nez  :  ces  deux  incisions  pénétraient  jusqu'aux  os,  la  lèvre  supérieure 
disséquée  jusqu'à  la  ligne  médiane  ;  puis  le  chirurgien  isola  com- 
plètement tout  le  bord  antérieur  de  l'apophyse  montante  du  maxil- 
laire et  détacha  le  lambeau  supérieur  triangulaire  en  rasant  l'os. 

Depuis  lors,  voici  les  principaux  procédés  qui  furent  appliqués. 

Velpeau  imagina  le  procédé  qu'on  a  appelé  le  coup  de  sabre  et  qui 
consiste  en  une  seule  incision  courbe  partant  de  la  commissure  la- 
biale et  arrivant  à  la  naissance  de  l'arcade  zygomatique. 

Blandin,  Heyfelder  et  Syme  pratiquent  une  incision  analogue  dont 
l'extrémité  supérieure  se  rapproche  seulement  plus  ou  moins  de 
l'angle  externe  de  l'œil. 

Malgaigne  y  ajoute  une  seconde  incision  qui  fend  la  lèvre  supérieure, 
incision  que  Syme,  bientôt  après,  prolonge  jusqu'au  grand  angle 
de  l'œil. 


702  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  i/OLFACTION. 

Michon  pratique  deux  incisions  formant  un  V,  dont  l'une  part  de 
l'angle  externe,  l'autre  de  l'angle  interne  de  l'œil,  et  qui  aboutissent 
toutes  les  deux  à  la  commissure  labiale. 

Michaux  fait  deux  incisions,  l'une  sur  la  ligne  médiane,  de  la  racine 
du  nez  au  bord  libre  de  la  lèvre  supérieure,  l'autre  oblique,  de  l'angle 
externe  palpébral  jusqu'au-dessous  de  l'arcade  zygomatique;  le  lam- 
beau ainsi  obtenu  une  fois  disséqué  par  l'incision  médiane,  l'extrémité 
supérieure  de  la  seconde  incision  est  prolongée  en  dedans  de  la  pau- 
pière inférieure  par  l'incision  du  repli  oculo-palpébral  de  la  con- 
jonctive. 

M.  Maisonneuve,  dans  un  cas,  se  contenta  d'inciser  sur  la  ligne 
médiane  le  nez  et  la  lèvre  supérieure. 

Quant  à  moi,  je  pratique  une  incision  qui  coupe  verticalement  la 
lèvre  supérieure  un  peu  sur  le  côté  de  la  ligne  médiane,  con- 
tourne l'aile  du  nez,  puis,  se  continuant  par  une  ligne  courbe  à  con- 
vexité supérieure,  vient  gagner  le  sillon  oculo-palpébral  inférieur  vers 
son  tiers  interne  et  suit  ce  sillon  jusqu'au  delà  de  sa  moitié;  puis 
je  détache  le  voile  du  palais  de  ses  insertions  à  l'os  palatin,  que  l'on 
peut  ainsi  respecter,  et  toutes  les  parties  molles  sont  ainsi  divisées. 

Ce  procédé  nous  paraît  présenter  plusieurs  avantages  sur  les  autres. 
En  effet,  il  laisse  des  cicatrices  très-peu  apparentes,  puisqu'elles  sont 
toutes  dirigées  dans  les  sillons  de  la  face;  il  permet  d'attaquer  facile- 
ment toutes  les  attaches  du  maxillaire  supérieur  ;  il  respecte  le  sac 
lacrymal,  les  paupières  inférieures;  ensuite  il  ne  coupe  que  les  ar- 
tères d'un  petit  calibre  et  ne  divise  les  branches  du  nerf  facial  qu'à  leur 
terminaison,  de  telle  sorte  qu'on  n'a  pas  à  craindre  la  paralysie  des 
muscles  de  la  face. 

2e  temps.  —  On  a  aussi  proposé  un  grand  nombre  de  procédés  pour 
la  section  des  parties  osseuses,  nous  indiquerons  seulement  les  prin- 
cipaux ;  mais,  pour  mieux  faire  comprendre  ces  procédés,  nous 
croyons  devoir  rappeler  auparavant  que  l'os  maxillaire  supérieur  pré- 
sente quatre  points  d'attache  que  le  chirurgien  doit  successivement 
diviser  et  qui  sont  :  1°  l'articulation  avec  le  frontal  et  les  os  du  nez  ; 
2°  avec  l'os  jugaî  ;  3°  avec  l'autre  maxillaire  supérieur  ;  h°  avec 
l'apophyse  ptérygoïde  par  l'intermédiaire  du  palatin. 

Gensoul  sectionnait  toutes  les  parties  dures  avec  la  gouge  et  le 
maillet. 

On  a  renoncé,  croyons-nous,  à  l'emploi  de  la  gouge  et  du  maillet 
qui  ébranlent  beaucoup  trop  fortement  les  os  de  la  téle,  et  l'on  a 
eu  recours,  par  la  suite,  soit  à  la  pince  de  Liston,  soit  à  la  scie 
à  chaîne. 

Flaubert  procédait  de  la  façon  suivante  :  Il  coupait  horizontale- 
ment, d'avant  en  arrière,  l'apophyse  montante  du  maxillaire  supérieur 


cette  aiguille 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES. 

cl  le  bord  inférieur  de  l'os  planum  au  niveau  de  son  articulation 
avec  la  portion  orbilaire  du  maxillaire  supérieur.  Sur  1  indicateur 
gauche  porté  clans  l'orbite,  il  glissait  une  aiguille  à  suture  fort  recour- 
bée, pénétrant  par  l'extrémité  antérieure  de  la  fente  sphéno-maxillaire 
cl  ressortant  sous  le  bord  inférieur  de  l'os  malaire; 
entraînait  une  scie  à  chaînette,  et  le 
malaire  était  scié  verticalement  et 
d'arrière  en  avant.  La  même  aiguille, 
portée  par  la  narine  gauche,  venait 
ressortir  à  la  partie  antérieure  de  la 
voûte  palatine,  etlasciequ'elleentraîne 
divisait  le  maxillaire,  suivant  la  direc- 
tion de  deux  incisions  préalablement 
pratiquées  sur  le  bord  alvéolaire,  l'une 
en  avant,  verticale,  un  peu  sur  le  côté 
de  la  ligne  médiane,  l'autre  en  arrière 
partant  du  point  où  commence  la  di- 
vision de  la  voûte  palatine  et  venant 
se  confondre  avec  la  première.  Le 
ciseau  était  ensuite  porté  en  arrière 
de  la  tubérosité  malaire  du  maxillaire, 
sur  l'articulation  de  cet  os  avec  le 
palatin. 

Pour  faire  passer  la  chaîne  de  l'or- 
bite dans  la  narine,  j'ai  recours  à  un 
perforateur  qui  consiste  en  une  pince 
dont  les  deux  mors  forment  deux  arcs 
de  cercle  terminés  à  leurs  extrémités 
par  des  pointes  triangulaires  qui  per- 
cent l'os  par  un  mouvement  de  rota- 
tion. L'os  étant  percé,  les  deux  bran- 
ches se  croisent  l'une  sur  l'autre,  et 
forment  alors  un  perforateur  quadran- 
gulaire  qui  sert  à  agrandir  le  trou  fait 
par  les  pointes  (fig.  140).  Pour  di- 
viser l'attache  jugo-maxillaire  de  l'os,  on  fait  passer  la  scie  à  chaîne 
par  la  fente  sphéno-maxillaire  à  l'aide  d'une  aiguille  fortement  courbée. 

M.  Péan  emploie  le  même  procédé.  Toutefois,  pour  couper  la  bran- 
che montante  du  maxillaire  supérieur  et  l'os  propre  du  nez,  et  pour 
couper  la  portion  horizontale  des  os  maxillaires  et  palatins,  il  a  re- 
cours à  des  cisailles  qu'il  a  fait  construire  par,  M.  Mathieu,  il  y  a 
quinze  ans,  et  dont  nous  donnons  le  dessin  ci-contre  (fig.  \h\). 

Ces  cisailles,  à  leur  extrémité  coupante,  sont  incurvées;  à  leur  extré- 


Fig.  140.  —  Perforateur  imaginé  par 
moi  pour  passer  plus  facilement  la 
scie  à  chaîne  de  l'orbite  dans  les 
fosses  nasales. 


7(5/l  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L 'OLFACTION. 

mité  libre,  elles  offrent  de  longs  bras  de  levier  assez  puissants  pour 
sectionner  aisément  les  maxillaires  supérieur  et  inférieur. 

Si  le  chirurgien  veut  enlever  l'os  malaire,  il  coupe  l'arcade  zygo- 
matique  avec  la  scie  à  chaîne  ou  le  sécateur. 

Quel  que  soit  le  procédé  auquel  on  ait  recours,  il  importe  de  déta- 
cher le  périoste  du  plancher  de  l'orbite  avec  le  plus  grand  soin, 
et  de  couper  le  nerf  sous-orbitaire  aussi  loin  que 
possible  avec  un  bistouri  boutonné. 

Ablation  des  deux  maxillaires,  à  la  fois.  —  Quel- 
ques chirurgiens,  Heyfelder  et  Maisonneuve  entre 
autres,  ont  pratiqué  l'ablation  des  deux  maxillaires 
à  la  fois. 

1er  temps.  —  Pour  la  section  des  parties  molles,  on 
a  recours  à  la  plupart  des  incisions  que  nous  avons 
indiquées  pour  l'ablation  d'un  seul  maxillaire,  en  les 
faisant  symétriquement  sur  chacune  des  deux  joues. 
C'est  ainsi  qu'Heyfelder  pratique  de  chaque  côté 
l'incision  courbe  de  Velpeau,  allant  de  la  commis- 
sure labiale  à  l'angle  externe  de  l'œil.  Dans  les  cas 
où  ces  incisions  seraient  insuffisantes,  il  fend  la  lèvre 
inférieure  sur  la  ligne  médiane,  jusqu'au  menton  ;  à 
partir  de  là,  il  contourne  de  chaque  côté  le  bord 
du  maxillaire  inférieur,  prolonge  les  incisions  jusque 
vers  les  oreilles  et  détache  tout  le  masque  du  visage. 

Maisonneuve  se  contente  d'une  incision  en  T  dont 
la  branche  horizontale  réunit  les  angles  internes  des 
deux  yeux:  et  dont  la  branche  verticale  descend  sur 
le  dos  du  nez  jusqu'à  la  lèvre  supérieure,  qu'il  divise. 
2e  temps.  —  La  section  des  parties  osseuses  se  fait 
Fig.  141.— Cisailles  par  les  mêmes  procédés  que  pour  l'ablation  d'un  seul 
de  M.  Péan  des-  maxillaire.  On  doit  respecter  autant  que  possible  les 
os  propres  du  nez,  les  os  malaires  et  les  apophyses 
montantes  des  maxillaires. 

Nous  ne  pensons  pas  qu'on  doive  jamais  proposer 
une  opération  aussi  grave  que  l'ablation  des  deux 
maxillaires,  attendu  qu'elle  n'est  pas  nécessaire  et 
qu'elle  entraîne  des  délabrements  beaucoup  trop 
considérables. 

b.  Résection  partielle  du  maxillaire  supérieur.  —  C'est  M.  Michaux 
qui  le  premier,  en  1843,  a  pratiqué  la  résection  partielle  du  maxillaire 
supérieur  pour  l'ablation  d'un  polype  naso- pharyngien.  Les  parties 
molles  ayant  été  coupées  par  une  incision  divisant  verticalement  le 
nez  et  la  lèvre  supérieure,  ce  chirurgien  enlève  les  os  du  nez  et  coupe 


linées  à  couper  la 
branche  montante 
et  les  os  du  nez 
au  niveau  du  fron- 
tal, ainsi  que  la 
portion  horizon- 
tale des  os  maxil- 
laires supérieurs 
et  palatins. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  765 

l'apophyse  montante  à  sa  base.  Cette  ouverture  n'ayant  pas  suffi  pour 
enlever  complètement  le  polype,  M.  Michaux  se  proposait,  à  l'aide  de 
la  gouge  et  du  maillet,  d'ouvrir  largement  le  sinus  maxillaire,  de  sé- 
parer le  maxillaire  de  l'os  malaire,  et  de  couper  la  paroi  antérieure  du 
sinus  au-dessus  de  l'arcade  dentaire,  mais  le  malade  se  refusa  à  cette 
nouvelle  opération. 

Peu  de  temps  après,  Aug.  Bérard,  dans  le  but  de  conserver  l'arcade 
dentaire,  apporta  une  modification  consistant  à  scier  horizontale- 
ment l'os  maxillaire  au-dessus  de  la  voûte  palatine  avec  la  scie,  à 
molettes. 

M.  Demarquay  enlève  l'apophyse  montante  et  la  paroi  antérieure  du 
sinus  après  avoir  sectionné  les  parties  molles  par  deux  incisions,  l'une 
sur  la  ligne  médiane  du  nez  et  de  la  lèvre  supérieure,  l'autre  allant 
de  la  commissure  labiale  au  masséter  du  côté  correspondant.  Il  a 
soin  de  comprendre  dans  le  vaste  lambeau  ainsi  formé  le  plus  de 
périoste  possible  et  attend  quelques  jours  avant  de  réunir. 

M.  Vallet  (d'Orléans),  dans  une  première  opération,  divise  l'apophyse 
montante  à  sa  base,  fait  une  seconde  incision  parallèle,  à  un  centimètre 
au-dessous,  et  réunit  ces  deux  sections  prolongées  sur  la  paroi  an- 
térieure du  sinus  par  une  section  verticale,  en  ayant  soin  d'éviter  les 
vaisseaux  et  les  nerfs  sous-orbitaires.  Dans  une  seconde  opération, 
cette  voie  étant  insuffisante,  il  enlève  la  portion  de  l'arcade  dentaire 
où  sont  implantées  l'incisive  latérale,  la  canine  et  la  première  petite 
molaire. 

MM.  Alph.  Guérin,  Maisonneuve  et  Labat,  pour  n'extraire  que  la 
.partie  inférieure  du  maxillaire,  font  une  incision  de  l'aile  du  nez  à  la 
commissure  labiale  correspondante,  divisent  les  attaches  palatines  du 
voile,  séparent  les  deux  maxillaires,  isolent  par  une  section  trans- 
versale la  voûte  palatine  du  plancher  de  l'orbite,  et  coupent  l'apophyse 
malaire  avec  une  petite  scie. 

Bauchet  emploie  le  môme  procédé;  toutefois,  voulant  respecter  le 
plancher  de  l'orbite,  il  perce  avec  un  perforateur  triangulaire  la  partie 
supérieure  et  interne  de  la  fosse  canine,  au-dessous  de  l'arcade 
orbitaire,  et  pénètre  ainsi  dans  la  fosse  nasale  en  ouvrant  le  chemin 
à  la  scie  à  chaîne;  puis,  parle  même  trou,  il  dirige  le  perforateur  à 
travers  le  sinus  maxillaire  jusqu'au-dessous  de  l'os  malaire,  et  il  passe 
par  cette  voie  une  autre  scie  à  chaîne. 

Enfin,  M.  Maisonneuve,  pour  la  résection  de  la  partie  inférieure  du 
maxillaire,  conseille  aujourd'hui  de  ne  faire  aucune  incision  sur  la 
face,  si  le  malade  a  la  bouche  grande,  ou  tout  au  moins  de  se  con- 
tenter d'une  seule  incision  allant  de  la  narine  au  bord  libre  de  la  lèvre. 
Dans  tous  les  cas,  il  sépare  les  parties  molles  en  portant  le  bistouri 
au  fond  du  sillon  maxillo-buecal. 


7()6  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

3°  Méthode  buccale  ou  palatine.  —  Celte  mélhode  consiste  à  aller 
chercher  le  polype  par  la  voûte  palatine. 

Manne  (d'Avignon),  en  1717,  eut  le  premier  l'idée,  pour  arracher 
plus  facilement  les  polypes  naso-pharyngiens,  d'inciser  le  voile  du 
palais  dans  toute  sa  hauteur  sur  la  ligne  médiane.  Ce  procédé  fut 
employé  depuis  par  un  certain  nombre  de  chirurgiens,  et  particulière- 
ment par  Dieffenbach.  Nous-même  y  avons  eu  recours  avec  succès 
chez  un  malade  dont  la  tumeur  n'était  pas  très-volumineuse  :  mais  il 
n'est  applicable  que  dans  les  cas  où  le  polype  est  assez  petit;  car, 
pour  peu  que  celui-ci  ait  acquis  un  certain  développement,  il  devient 
insuffisant. 

En  1859,  M.  Maisonneuve  réprit  le  procédé  de  Manne  en  lui  faisant 
subir  une  certaine  modification  consistant  à  respecter  le  bord  libre 
du  voile  du  palais.  Il  lui  a  donné  le  nom  de  boutonnière  ;  mais,  dans  la 
plupart  des  cas  où  les  chirurgiens  ont  voulu  l'employer,  ils  ont  dû, 
par  la  suite,  ou  bien  prolonger  l'incision  dans  toute  l'étendue  du 
voile,  ou  bien,  comme  l'a  fait  M.  Maisonneuve  lui-même,  pratiquer 
une  autre  boutonnière  sur  la  joue  pour  pouvoir  achever  l'opération. 

Au  lieu  de  couper  le  voile  du  palais  sur  la  ligne  médiane  avec 
le  bistouri,  on  a  proposé  de  le  couper  avec  le  couteau  électrique. 
Ce  moyen  nous  paraît  être  non-seulement  inutile,  mais  encore  désa- 
vantageux, en  raison  de  la  perte  de  substance  que  produisent  les 
eschares. 

Dans  le  but  de  conserver  les  avantages  de  la  méthode  de  Manne, 
qui  ne  laisse  pas  après  elle  les  délabrements  et  les  difformités  qu'en- 
traîne l'ablation  du  maxillaire  supérieur,  j'ai  imaginé  en  1848  un  . 
procédé  qui  consiste  à  fendre  verticalement  le  voile  du  palais  et  la 
voûte  palatine,  et  à  pratiquer  sur  celle-ci  une  incision  transversale  de 
façon  à  obtenir  une  incision  en  T  et  un  double  lambeau  de  parties 
molles  ;  je  fais  ensuite  la  résection  des  parties  osseuses  au-dessous  de 
chaque  lambeau.  Voici  comment  se  pratique  cette  opération  : 

Le  malade  est  assis  sur  une  chaise,  la  tête  tenue  dans  l'extension 
sur  la  colonne  vertébrale,  la  bouche  largement  ouverte;  le  chirurgien 
saisit  le  voile  du  palais  avec  une  pince  et  le  divise  dans  toute  son 
étendue  par  une  incision  médiane  ;  puis,  avec  un  petit  instrument 
à  lame  droite,  courte,  forte  et  bien  tranchante,  il  incise  la  membrane 
palatine  en  coupant  jusqu'à  l'os  et  en  continuant  l'incision  du  voile 
du  palais  jusqu'à  2  centimètres  environ  des  incisives.  Avec  l'ex- 
trémité antérieure  de  cette  incision  médiane  et  longitudinale,  vient 
se  rencontrer  une  seconde  incision  qui  est  transversale,  d'une  éten- 
due de  3  centimètres  ;  on  a  ainsi  un  T  à  branche  transversale  anté- 
rieure. 

Avec  un  fort  instrument,  une  spatule,  par  exemple,  on  décolle  la 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  /O/ 

membrane  palatine  de  la  voûte  osseuse  subjacente  :  ce  décollement 
est  difficile  à  opérer  quand  on  arrive  près  du  voile  du  palais;  car,  en  ce 
point,  la  membrane  de  Schneider  adhère  intimement  à  la  membrane 
palatine.  On  y  parvient  en  incisant  petit  à  petit  avec  un  bistouri  bou- 
tonne la  membrane  de  Schneider,  à  mesure  qu'on  décolle  progressi- 
vement la  membrane  palatine,  et  cette  division  se  pratique  en  rasant 
le  rebord  postérieur  de  la  portion  horizontale  de  l'os  palatin.  On  peut 
faire  aussi  ce  décollement  en  introduisant  transversalement  la  pointe 
des  ciseaux  entre  la  membrane  palatine  du  voile  du  palais  et  le  feuillet 
guttural  de  ce  voile  et  en  incisant  la  membrane  de  Schneider  ;  de 
telle  sorte  que,  lorsque  le  décollement  est  opéré,  on  a  une  espèce  de 
porte  à  deux  battants,  dont  chacun  est  constitué  dans  la  partie  corres- 
pondante à  la  voûte  osseuse  par  la  membrane  palatine  seule,,  et  dans 
la  partie  verticale  qui  correspond  au  voile  du  palais  par  la  muqueuse 
palatine,  la  portion  de  la  muqueuse  de  Schneider,  qui  forme  le  feuillet 
guttural  du  voile  du  palais  et  les  muscles  compris  entre  elles. 

Les  deux  lambeaux  ainsi  obtenus,  il  faut,  les  deux  battants  mem- 
braneux étant  tenus  écartés,  réséquer  la  voûte  osseuse,  quand  celle-ci 
n'a  pas  été  résorbée,  en  faisant  de  chaque  côté  de  la  ligne  médiane 
et  en  avant,  le  plus  près  possible  de  l'incision  transversale,  deux  perfo- 
rations à  l'aide  d'un  poinçon  :  on  introduit  dans  chaque  perforation 
l'une  des  pointes  du  secteur  de  Liston  avec  lequel  on  résèque  la  voûte 
osseuse  dans  l'étendue  de  32  millimètres  en  longueur  et  25  millimètres 
en  largeur. 

En  enlevant  cette  portion  d'os  réséquée,  on  fait  éclater  et  l'on  arra- 
che une  portion  du  vomer.  Il  faut  retirer  avec  soin  les  esquilles  qui 
ont  pu  rester  adhérentes  à  la  muqueuse  nasale,  et  régulariser  la  perte 
de  substance  osseuse  (d'Ornellas,  Thèse  de  Paris,  1854.) 

Quelques  auteurs  ont  prétendu  que,  quelques  années  avant  nous, 
Adelmann  avait  fait  connaître  et  appliqué  ce  procédé.  Il  n'en  est  rien; 
seulement,  dans  un  cas  où  le  polype  avait  lui-même  perforé  la  voûte 
palatine,  ce  chirurgien,  après  avoir  tenté  en  vain  de  l'extraire  par 
la  face,  profita  de  la  perforation  du  palais  pour  l'arracher  par  cette 
voie. 

M.  Botrel,  un  de  nos  élèves,  a  apporté  une  légère  modification  à  notre 
procédé.  Il  propose  de  laisser  intacte  l'extrémité  inférieure  du  voile 
du  palais,  de  manière  à  rendre  plus  simple  et  plus  facile  l'opération 
complémentaire,  la  staphylorrhaphie;  car,  il  est  reconnu  que  si  la  réu- 
nion se  maintient  au  niveau  du  point  de  suture  inférieur,  cela  suffit 
pour  assurer  la  réunion  ultérieure  et  successive  des  autres  points. 
{Union  médicale,  1859.) 

Nous  venons  de  faire  connaître  les  divers  moyens  préliminaires  qui 
permettent  d'attaquer  directement  les  polypes  naso-pharyngiens.  Nous 


7(58  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

avons  vu,  chemin  faisant,  que  plusieurs  devaient  être  abandonnés 
comme  étant  inapplicables  dans  la  grande  majorité  des  cas.  Sans 
vouloir  discuter  la  valeur  de  chacun  d'eux,  nous  dirons  seulement 
que  par  la  voie  nasale  on  arrive  sur  la  paroi  antérieure  et  supérieure 
du  polype;  or,  comme  nous  l'avons  montré,  ces  tumeurs  sont  pharyn- 
giennes avant  de  devenir  nasales,  et  l'on  a  par  conséquent  tout  avan- 
tage à  pouvoir  agir  par  le  pharynx  sur  leur  point  d'implantation.  Eo 
outre,  la  méthode  nasale  donne  lieu  souvent  à  de  graves  hémorrhagies 
et  est  absolument  insuffisante  quand  le  polype  a  de  nombreux  pro- 
longements. Cette  méthode  ne  nous  paraît  donc  applicable  que  dans 
un  petit  nombre  de  cas.  Les  procédés  de  Langcnbeck,  Huguier, 
Chassaignac,  Bœckel,  Lawrence,  qui  sont  basés  sur  le  déplacement 
des  os,  ont  à  nos  yeux  le  très-grave  inconvénient  de  ne  pas  permettre 
au  chirurgien  de  surveiller  la  récidive,  puisqu'une  fois  le  polype 
enlevé,  les  os  déplacés  sont  remis  en  place,  et  que  la  plaie  est  aussitôt 
fermée. 

Quant  aux  procédés  qui  se  rattachent  à  la  méthode  faciale  ou  maxil- 
laire, nous  avons  dit  ce  que  nous  pensons  de  l'ablation  des  deux 
maxillaires.  Nous  ne  conseillerons  pas  davantage  d'avoir  recours  aux 
résections  partielles  du  maxillaire  supérieur.  Outre  qu'elles  sont  sou- 
vent insuffisantes,  elles  ne  permettent  pas  de  recourir  au  procédé 
de  cure  lente  dont  nous  avons  vu  les  avantages.  Il  ne  reste  donc 
plus  que  deux  méthodes,  les  seules  après  lesquelles  il  soit  possible 
d'user  de  ce  procédé,  ce  sont  l'ablation  totale  du  maxillaire  supérieur 
et  la  résection  de  la  voûte  palatine.  La  statistique  a  montré  autant  de 
cas  de  guérison  à  la  suite  de  ces  deux  opérations  ;  toutefois  la  méthode 
palatine  nous  paraît  avoir  sur  l'opération  de  Flaubert  un  certain  nom- 
bre d'avantages  dont  il  est  bon  de  tenir  compte.  D'abord  elle  n'en- 
traîne pas  comme  elle  de  difformités  ni  de  cicatrices  apparentes,  pas 
de  troubles  dans  la  mastication.  Elle  ne  présente  pas  d'aussi  grandes 
difficultés  dan?  le  manuel  opératoire,  et  n'exige  que  des  instruments 
simples  et  d'un  maniement  facile;  en  outre,  le  bistouri  intéresse  des 
parties  bien  moins  importantes  que  dans  l'ablation  du  maxillaire.  On 
n'attaque  aucun  organe  important;  on  ne  coupe  pas  de  nerfs,  on  ne 
divise  que  des  vaisseaux  d'un  petit  calibre,  qui  ne  peuvent  donner  lieu 
à  une  hémorrhagie  aussi  abondante  que  celle  qu'entraîne  habituel- 
lement la  division  des  artères  faciale,  palatine  postérieure,  et  maxil- 
laire interne.  Cette  opération  n'expose  pas  autant  que  les  autres 
méthodes  à  faire  naître  l'érysipèle  de  la  face.  Enfin,  l'échancrure 
qui  reste  à  la  voûte  palatine,  ne  se  refermant  pas  complètement, 
permet  toujours  de  surveiller  la  récidive,  tandis  qu'au  bout  d'un  cer- 
tain temps,  dans  l'ablation  du  maxillaire,  l'ouverture  devient  de  plus 
en  plus  petite,  ne  laisse  plus  rien  voir,  et  ne  permet  plus,  en  cas  de  ré- 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  769 

cidive,  l'introduction  des  caustiques.  Tous  ces  avantages  sont  confir- 
més par  la  statistique  qu'a  relevée  M.  Robin  Massé  et  qui  porte  sur 
une  centaine  de  cas.  Cependant  il  est  bien  évident  que  celle  méthode 
ne  saurait  remplacer  l'ablation  du  maxillaire  dans  les  cas  où  le  po- 
lype envoie,,  de  divers  côtés,  d'énormes  prolongements  qu'il  serait  im- 
possible d'atteindre  par  la  voie  palatine. 

B.  Moyens  d'ablation  de  la  tumeur.  —  Une  fois  que  le  chirurgien 
s'est  créé,  par  l'un  des  moyens  que  nous  venons  d'indiquer,  une 
voie  suffisante  pour  agir  directement  sur  le  pédicule  du  polype,  il  peut 
avoir  recours,  pour  son  extraction,  à  l'un  des  procédés  que  nous  avons 
exposés  plus  haut  et  qui,  employés  seuls,  constituent  les  méthodes 
simples.  Mais  il  ne  surfit  pas  d'enlever  la  tumeur,  il  faut  encore  em- 
pêcher qu'elle  ne  récidive.  C'est  pourquoi  j'ai  proposé  de  laisser 
ouverte,  pendant  quelque  temps,  la  voie  pratiquée  pour  arriver  au 
polype,  même  après  son  ablation,  afin  de  pouvoir  surveiller  la  ré- 
cidive. 

Les  procédés  qui  sont  aujourd'hui  le  plus  fréquemment  employés 
sont  l'arrachement,  l'écrasement,  l'excision  et  la  cautérisation. 

L'arrachement  présente  un  danger  sur  lequel  a  insisté  M.Forget; 
la  fusion  du  tissu  fibreux  avec  les  plans  osseux  est  telle  parfois  que 
les  tractions  exercées  sur  la  tumeur  peuvent  déterminer  la  fracture 
des  os  avec  une  facilité  d'autant  plus  grande  que  souvent  ces  derniers 
sont  atrophiés. 

L'écrasement,  nous  parlons  surtout  de  l'écrasement  linéaire,  est 
un  bon  moyen  ;  mais  la  plupart  du  temps  son  application  est  rendue 
difficile  par  les  adhérences  de  la  tumeur. 

L'excision  expose  à  des  hémorrhagies,  et  l'on  ne  peut  y  avoir  re- 
cours que  pour  détruire  les  adhérences. 

La  cautérisation  nous  semble  préférable.  Pour  l'appliquer,  nous 
avons  attendu  que  la  voie  palatine,  à  laquelle  nous  avons  eu  recours  à 
titre  d'opération  préliminaire,  fut  créée  depuis  quelques  jours.  Le 
polype  venait  alors  s'offrir  de  lui-même  aux  cautérisations.  Parmi  les 
procédés  de  cautérisation  que  nous  avons  employés,  voici  ceux  qui 
méritent  d'être  mentionnés  : 

Nous  n'insisterons  pas  sur  le  cautère  actuel  dont  l'application  est 
dangereuse  à  cause  de  la  difficulté  de  protéger  les  parties  voisines. 

La  pâte  au  chlorure  de  zinc  agit  plus  énergiquement  ;  elle  ne  pré- 
sente pas  le  même  danger.  Pour  l'appliquer  j'ai  fait  fabriquer  des 
trochisques  de  formes  diverses  et  qui  sont  assez  petits  pour  être  im- 
plantés dans  le  pédicule  de  la  tumeur.  Pour  empêcher  ce  caustique 
de  tomber  dans  le  pharynx,  il  faut  avoir  soin  qu'il  soit  profondément 
caché  dans  l'épaisseur  du  tissu  morbide. 

J'ai  employé  aussi  l'acide  chlorhydrique  et  l'acide  azotique  mono- 

NÉLATON.  —  PATH.  CHIR.  HI.    49 


770  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLEACTION. 

hydraté  ;  niais,  comme  on  le  conçoit,  il  m'a  fallu  prendre  des  précau- 
tions suffisantes  pour  empêcher  les, vapeurs  de  se  répandre  au  delà  des 
points  que  l'on  veut  cautériser.  Pour  y  parvenir  on  se  sert  de  plusieurs 
tubes  de  verre  de  15  centimètres  de  longueur,  les  uns  droits,  les  autres 
incurvés  de  façon  que  toute  l'aile  de  section  s'applique  exactement 

ur  la  tumeur.  On  les  introduit  par  Là  bouche  et 
on  les  dirige  sur  le  point  à  cautériser. 

Je  me  suis  servi  plusieurs  fois,  et  à  peu  près 
en  même  temps  que  M.  Middeldorpiï  (de  Bres- 
lau),  du  cautère  électrique  qui,  comme  on  sait, 
consiste  en  une  anse  coupante  avec  laquelle  on 
entoure  le  pédicule  du  polype  et  dont  les  bouts 
sont  fixés  au  conducteur  de  l'appareil  électri- 
que. Ce  cautère  a  l'inconvénient  de  s'éteindre 
vite.  Toutefois,  depuis  lors,  il  a  été  appliqué 
avec  succès,  de  même  que  le  couteau  galva- 
nique. 

La  cautérisation  au  moyen  d'un  jet  de  gaz 
d'éclairage  enflammé  m'a  donné  de  bons  ré- 
sultats. L'appareil  représenté  ci-contre  (fig.  142), 
consiste  en  une  vessie  de  caoutchouc  pleine 
de  gaz,  munie  d'un  tube  également  de  caout- 
chouc. On  presse  sur  la  vessie  et  Ton  enflamme 
le  gaz.  La  chaleur  ainsi  obtenue  rayonne  si 
peu  que  l'on  peut  tenir  son  doigt  à  1  centimètre 


de  la  flamme  sans  la  ressentir;  mais  nous 
n'avons  plus  guère  recours  à  ce  procédé  si  utile 
dans  d'autres  cavités,  parce  que  les  inspirations 
et  les  expirations  du  malade  l'éteignent  souvent. 

11  ne  faut  pas  s'en  tenir  à  une  seule  cautéri- 
sation, il  faut  pratiquer  des  cautérisations  ulté- 
rieures et  ne  pas  craindre  de  les  répéter  pen- 
dant longtemps  encore  après  l'ablation  de  la 
tumeur. 

J'ai  eu  recours  aussi,  en  1859,  à  l'électro- 
chimie.  Voici  comment  je  l'emploie  :  Dans  la 
Fig.  142.—  Cautère  à  gaz.  masse  polypeuse  j'enfonce  deux  aiguilles  de 

platine  convenablement  isolées  par  un  enduit 
de  gutta-percha,  je  les  laisse  en  place  pendant  quelques  minutes; 
l'action  du  courant  qui  les  traverse  tend  à  désorganiser  les  (issus, 
mais  son  action  est  purement  chimique;  ce  qui  le  prouve  c'est  que  la 
gutta-percha  n'est  qu'à  peine  ramollie;  on  peut  faire  plusieurs  appli- 
cations du  courant  dans  la  même  séance. 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  77 1 

Pour  agir  sur  de  grandes  surfaces,  les  aiguilles  ne  suffisent  pas, 
j'emploie  alors  de  petites  plaques  métalliques,  bien  isolées  sauf  du 
côté  par  lequel  elles  doivent  exercer  leur  action,  ces  petites  plaques 
présentent  des  courbures  diverses  qui  permettent  de  les  appliquer 
sur  des  surfaces  inégales. 

Cette  cautérisation,  outre  qu'elle  est  peu  douloureuse,  présente 
Timmense  avantage  de  n'être  accompagnée  d'aucun  écoulement  de 
sang  ;  elle  n'expose  pas  à  détruire  les  bords  de  la  section  palatine  et 
rend  ainsi  beaucoup  plus  facile  la  staphylorhaphie. 

Quel  que  soit  le  procédé  auquel  on  aura  recours,  le  chirurgien 
devra  chercher  par  tous  les  moyens  à  éviter  les  hémorrhagies  pen- 
dant l'opération  et  surtout  à  empêcher  le  sang  de  s'écouler  dans 
les  voies  aériennes,  cet  accident  pouvant  causer  instantanément  la 
mort  du  malade.  C'est  pourquoi  M.  Péan  prend,  dans  ces  cas,  des 
précautions  semblables  à  celles  qu'il  emploie  toutes  les  fois  qu'il 
opère  dans  les  cavités  buccale  ou  nasale;  il  fait  placer  entre  les  joues 
et  les  dernières  molaires,  aussi  près  que  possible  de  l'isthme  du  gosier, 
des  éponges  montées  sur  de  longues  pinces,  fréquemment  renou- 
velées, et  chaque  fois  que  la  respiration  devient  gênée,  il  fait  passer 
rapidement  un  certain  nombre  d'épongés  sur  le  dos  de  la  langue  jus- 
qu'au voisinage  de  l'épiglotte  de  façon  à  empêcher  le  sang  de  s'écouler 
dans  le  larynx. 

Enfin,  pendant  tout  le  temps  que  restera  béante  la  plaie  nécessitée 
par  l'opération,  il  sera  bon  de  fixer  des  pinces  hémostatiques  sur  les 
points  saignants  et  de  les  y  laisser  jusqu'au  dernier  moment. 

-  TUMEURS  OSSEUSES. 

La  plupart  des  auteurs  confondent  dans  une  même  description  les 
tumeurs  osseuses  des  fosses  nasales  et  celles  des  sinus.  Au  lieu  de  les 
imiter,  nous  renverrons  aux  maladies  des  sinus  frontaux  et  maxillaires 
l'étude  de  celles  qui  prennent  naissance  dans  ces  cavités,  et  nous  ne 
parlerons  ici  que  de  celles  qui  se  développent  directement  dans  les 
fosses  nasales. 

Les  tumeurs  osseuses  qu'on  observe  dans  les  fosses  nasales  sont, 
comme  dans  les  autres  régions,  spongieuses  ou  éburnées,  sessiles  ou 
pédiculées.  Elles  ont  généralement  pour  point  de  départ  les  os  qui 
avoisinent  le  plancher,  tels  que  le  vomer,  le  cornet  inférieur,  l'unguis 
ou  l'os  planum.  Les  auteurs  du  Compendium,  les  premiers  et,  à  leur 
exemple,  M.  Dolbeau,  prétendent  que  ces  tumeurs  ont  leur  point  de 
départ,  non  dans  les  os,  mai6  bien  dans  l'intérieur  de  la  muqueuse 
des  fosses  nasales. 

Nous  avons  dit  précédemment  (t.  II,  p.         ce  que  l'on  devait 


772  AFFECTIONS  TES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

penser  de  cette  origine.  Notre  opinion  a  été  partagée  par  la  plu- 
part des  membres  de  la  Société  de  chirurgie  et  particulièrement  par 
MM.  Giraldôs  (Bulletins  de  la  Société  de  chirurgie,  année  1872),  et 
Guyon  Dictionnaire  encyclopédique  des  sciences  médicales.  M.  Michel  (de 
Nancy),  tout  en  adoptant  notre  manière  de  voir,  émet  nue  autre  hypo- 
thèse, basée  sur  l'histologie,  qui  consiste  à  attribuer  au  périoste  les 
exostoses  éburnées  et  à  la  moelle  les  exostoses  spongieuses.  I!  suffit 
de  réfléchir  à  la  minceur  des  lames  osseuses  et  du  diploé  de  cette  ré- 
gion pour  voir  qu'une  pareille  théorie  reposerait  bien  moins  sur  des 
faits  anatomiquement  démontrés  que  sur  des  considérations  hislolo- 
giques  d'ailleurs  ingénieuses  (Gaz,  hebd.,  1873j. 

Les  exostoses  des  fosses  nasales  sont  rarement  situées  de  façon 
qu'on  puisse  les  reconnaître  à  la  vue,  soit  par  les  ouvertures  anté- 
rieures, soit  par  les  ouvertures  postérieures  des  cavités  nasales;  par 
contre,  elles  donnent  lieu  à  des  déformations  qui  deviennent  de  plus 
en  plus  apparentes  à  mesure  qu'elles  augmentent  de  volume,  telles 
que  la  déviation  de  la  cloison,  le  refoulement  en  dehors  des  os  du 
nez,  la  torsion  de  cet  organe  dans  le  sens  de  sa  longueur,  le  déplace- 
ment de  la  joue  et  des  téguments  placés  au  côté  interne  de  l'orbite 
et  enfin  le  refoulement  en  bas  de  la  voûte  palatine  et  de  l'arcade 
alvéolaire  supérieure.  Au  toucher,  comme  au  stylet,  il  est  facile  de 
constater  leur  dureté  caractéristique,  leur  surface  lisse  et  leurs  bosse- 
lures. 

Par  suite  de  la  compression  que  ces  tumeurs  exercent  sur  les  parties 
voisines,  elles  déterminent  certains  troubles  physiques,  tels  que 
l'exophthalmie,  de  l'épiphora,  des  épistaxis  plus  ou  moins  abondantes, 
et  des  troubles  fonctionnels,  de  l'amblyopie  ou  de  la  diplopie,  de  la 
douleur  sur  le  trajet  des  nerfs  comprimés  et  parfois  la  paralysie  des 
muscles  auxquels  se  distribuent  ces  nerfs,  de  la  céphalalgie  ou  tout 
au  moins  une  pesanteur  de  tête  continuelle,  souvent  aussi  de  très- 
vives  douleurs  intermittentes  correspondant  aux  poussées  de  la  tu- 
meur. Par  suite  de  l'obstruction  mécanique  causée  par  la  présence 
de  ces  tumeurs  dans  les  fosses  nasales,  les  produits  de  sécrétion  ne 
peuvent  plus  s'éliminer,  se  putréfient  sur  place  et  déterminent  un 
ozène  plus  ou  moins  considérable;  d'autre  part,  le  passage  de  l'air 
étant  intercepté,  il  en  résulte  que  la  respiration  devient  de  plus  en 
plus  gênée,  que  la  voix  est  nasonnée;  enfin,  si  la  tumeur  acquiert  un 
volume  plus  considérable  encore,  la  déglutition  elle-même  devient 
difficile. 

Dans  la  plupart  des  cas,  il  est  à  peu  près  impossible  de  déter- 
miner d'avance  si  l'on  a  affaire  à  une  exostose  éburnée  ou  à  une  exos- 
tose  spongieuse.' Cependant,  au  dire  de  quelques  auteurs,  les  exostoses 
spongieuses  pourraient  se  reconnaître  à  la  crépitation  parcheminée, 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  773 

mais  c'est  là  un  caractère  qui  est  loin  d'être  constant  dans  les  tu- 
meurs de  celte  espèce. 

Par  contre,  il  sera  toujours  aisé,  pour  un  observateur  attentif,  de 
distinguer,  clans  la  grande  majorité  des  cas,  les  tumeurs  osseuses  des 
autres  tumeurs  solides  des  fosses  nasales;  elles  se  reconnaîtront  aux 
caractères  physiques  que  nous  avons  fait  connaître,  aux  déformations 
particulières  auxquelles  elles  donnent  lieu,  à  l'absence  de  prolonge- 
ments en  dehors  de  la  cavité  où  elles  ont  pris  naissance  et  à  la  len- 
teur de  leur  évolution. 

La  plupart  de  ces  tumeurs,  en  effet,  se  développent  si  lentement 
qu'il  est  presque  toujours  impossible  pour  le  chirurgien  de  savoir  au 
juste  l'époque  de  leur  début.  Pendant  longtemps,  elles  sont  indo- 
lentes et  passent  inaperçues  ;  mais  après  être  restées  stationnaires 
pendant  des  mois  ou  des  années,  elles  augmentent  de  volume  et 
linissent  par  donner  lieu  à  des  troubles  graves.  Parfois,  arrivées  à  cette 
péiiode  avancée,  ces  tumeurs  déterminent  une  inflammation  suppu- 
rative  des  parties  environnantes,  mais  c'est  là  un  fait  qui  a  été  rarement 
observé;  une  complication  non  moins  rare  et  qui  a  été  mentionnée  par 
quelques  auteurs  (Legouest,  Pamard,  etc.),  c'est  la  présence  d'un  ou 
de  plusieurs  polypes  muqueux  dans  le  voisinage  ;  ceux-ci  n'influent 
en  rien  sur  la  marche  de  l'exostose.  Il  n'en  est  pas  de  mùne  de 
l'inflammation  suppurative  des  parties  environnantes  ;  il  peut  arriver, 
en  effet,  que,  par  suite  de  cette  suppuration,  la  tumeur  se  détache 
complètement  de  son  point  d'implantation,  joue  le  rôle  de  corps  étran- 
ger, à  la  manière  d'un  véritable  séquestre,  entraîne  la  nécrose  des  os 
voisins  et  s'élimine  spontanément  avec  eux.  Mais  c'est  là  une  termi- 
naison exceptionnelle,  le  plus  souvent  les  tumeurs  osseuses  des  fosses 
nasales,  si  on  les  abandonne  à  elles-mêmes,  finissent  par  entraîner  la 
mort  du  malade,  soit  lentement  par  asphyxie,  soit  subitement,  par 
suite  de  la  compression  qu'elles  exercent  sur  le  cerveau. 

Le  traitement  médical  est  impuissant  à  guérir  ces  tumeurs,  elles 
nécessitent  toujours  l'intervention  du  chirurgien.  Lors  donc  que  leur 
présence  a  été  bien  établie,  il  convient  de  les  extraire;  pour  cela,  il 
faut  d'abord  les  mettre  à  découvert  et  les  isoler  des  parties  environ- 
nantes. Pour  les  mettre  à  découvert,  il  ne  faut  pas  craindre  de  créer 
une  voie  large,  comme  l'a  fait  observer  avec  raison  M.  Dolbeau.  Dans 
ce  but,  on  pratique  une  incision  sur  la  ligne  médiane  du  nez,  de  sa 
base  à  sa  pointe,  ou  mieux  dans  le  sillon  naso-génien,  du  grand  angle 
de  l'œil  à  l'aile  du  nez;  on  comprend  dans  un  seul  lambeau  les  parties 
molles  et  le  périoste,  on  résèque  avec  le  ciseau  la  branche  montante 
du  maxillaire  supérieur,  une  partie  de  la  paroi  antérieure  du  sinus 
maxillaire  et  l'os  unguis.  Ceci  fait,  il  faut,  soit  avec  le  ciseau,  soit  avec 
la  scie,  soit  avec  des  leviers  d'une  certaine  puissance,  sectionner  ou 


11 U  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

rompre  les  points  d'implantation  ;  mais  avant,  M.  Michel  donne  le 
conseil  de  disséquer  la  muqueuse  qui  recouvre  l'exostose.  Enfin,  dans 
un  troisième  temps  on  pratique  l'extraction  de  la  tumeur  avec  de 
fortes  pinces.  Souvent  cette  extraction  se  fait  sans  la  moindre  diffi- 
culté, ce  qui  lient,  non  pas  à  ce  que,  comme  le  prétendent  quelques 
auteurs,  la  tumeur  est  complètement  indépendante  des  os,  mais  bien 
à  la  fragilité  des  lamelles  osseuses  sur  lesquelles  celle-ci  s'implante. 
Lorsque  l'exostose  est  éburnée,  on  doit  l'extraire,  d'un  seul  coup,  en 
totalité;  lorsqu'elle  est  spongieuse,  on  peut  la  fragmenter  et  l'extraire 
en  plusieurs  morceaux.  Celle  opération  est  souvent  accompagnée 
d'hémorrhagies  plus  ou  moins  abondantes;  il  faudra  donc  avoir  soin, 
pour  empêcher  le  sang  de  tomber  dans  la  gorge,  de  tamponner  les 
arrière-narines. 

ÉPISTAXIS. 

On  donne,  le  nom  à'épistaxis  aux  hémorrhagies  qui  se  font  par  les 
voies  nasales. 

Ces  hémorrhagies  peuvent  survenir  à  la  suite  d'un  traumatisme, 
d'un  coup,  d'une  chute,  d'une  fracture  du  nez,  d'une  opération  chi- 
rurgicale pratiquée  sur  la  région  et  de  la  plupart  des  maladies  du  nez 
ou  des  fosses  nasales,  telles  que  coryza,  ulcères,  corps  étranger, 
calcul,  polypes,  tumeurs  de  toute  sorte,  fractures  du  crâne,  la  carie, 
la  nécrose,  etc.  On  les  observe  aussi  au  début  de  certaines  maladies 
aiguës;  enfin  elles  peuvent  apparaître  sans  cause  appréciable. 

Les  épistaxis  d'origine  traumatique  ne  sont  généralement  pas  très- 
graves;  toutefois  celles  qui  succèdent  à  l'ablation  de  polypes  fibreux 
d'un  volume  considérable  sont  souvent  abondantes  et  ne  peuvent  être 
arrêtées  que  difficilement.  Il  en  est  de  même  de  celles  qui  dépen- 
dent d'une  fracture  du  crâne;  ces  dernières  peuvent  durer  au  delà  de 
vingt-quatre  heures  et  s'accompagner,  à  la  fin,  de  l'écoulement  d'une 
sérosilé  claire. 

Celles  qui  se  rattachent  à  une  maladie  du  nez  ou  des  fosses  nasales 
sont  généralement  de  courte  durée,  mélangées  la  plupart  du  temps  à 
des  sécrétions  plus  ou  moins  altérées  et  reviennent  à  plusieurs  re- 
prises. 

Les  épistaxis,  par  elles-mêmes,  sont  toujours  facilement  reconnais- 
sablés,  mais,  à  moins  qu'elles  ne  succèdent  à  un  traumatisme,  il 
est  souvent  difficile  d'en  distinguer  la  cause.  Toutefois,  leur  degré 
d'abondance,  leur  durée,  leur  fréquence,  le  mélange  de  sécrétions 
nasales  altérées,  les  accidents  concomitants,  pourront  tout  au  moins 
faire  soupçonner  leur  origine  ainsi  que  leur  siège,  et  le  chirurgien, 
dans  la  doute,  devra  recourir  à  l'exploration  directe  des  fosses  na- 


AFFECTIONS  DES  FOSSES  NASALES.  775 

sales,  soilpar  les  ouvertures  antérieures,  soit  par  les  ouvertures  pos- 
térieures. 

Les  épistaxis,  quand  elles  sont  peu  abondantes,  ne  présentent  au- 
cune gravité,  mais  quand  elles  se  répètent  fréquemment,  elles  finis- 
sent par  épuiser  les  malades. 

Pour  les  arrêter  il  suflît  souvent  d'avoir  recours  à  des  lotions  froides 
on  à  des  aspirations  de  liquides  astringents.  Si  ces  moyens  sont  in- 
suffisants, il  faut  alors  recourir  au  tamponnement. 

Tamponnement  des  fosses  nasales. 


Le  tamponnement  est  une  opération  qui  consiste  à  obturer  les 
fosses  nasales  assez-complètement  pour 
empêcher  le  sang  de  s'écouler  au  de- 
hors. Il  est  indiqué  d'avoir  recours  à 
cette  opération,  non-seulement  quand 
on  a  affaire  à  une  épistaxis  qui  n'a  pu 
être  arrêtée  par  les  autres  moyens, 
mais  encore  toutes  les  fois  que  l'on 
opère  sur  les  fosses  nasales.  Pour  pra- 
tiquer le  tamponnement^  on  porte  or- 
dinairement des  bourdonnets  de  char- 
pie, soit  par  les  narines,  au  moyen 
d'une  simple  pince  à  pansement  ou 
d'une  sonde  de  gomme  élastique  sou- 
ple et  flexible,  soit  par  les  arrière- 
narines  au  moyen  de  la  sonde  de  Bel- 
loc,  dont  toutes  les  trousses  sont 
pourvues  et  dont  nous  donnons  le  des- 
sin ci-contre  (fig.  143). 

Celle-ci  doit  être  introduite  d'avant 
en  arrière  par  la  narine  d'où  sort  le 
sang;  on  lui  fait  suivre  le  plancher  de 
la  cavité  nasale  jusqu'au  pharynx  ; 
alors  on  pousse  le  ressort  de  montre 
qu'elle  contient  ;  ce  ressort  paraît  dans 
la  bouche;  on  l'attire  au  dehors;  on 
passe  dans  le  chas  qui  le  termine  les  extrémités  d'une  anse  de  fil  qui 
embrasse  un  bourdonnet  de  charpie  assez  gros  pour  boucher  l'ouver- 
ture postérieure  des  fosses  nasales.  Gela  fait,  on  retire  la  sonde  du 
côté  du  nez,  et,  avec  elle,  est  ramené  le  bourdonnet  qui  vient  s'appli- 
quer à  l'orifice  postérieur  des  fosses  nasales,  où  le  maintient  une 
traction  assez  forte  exercée  sur  le  fil.  Puis,  écartant  les  deux  chefs  de 


Fig.  143.  —  Sonde  de  Bello:. 


77G  AFFECTIONS  DES  OllGANES  DE  L'OLFACTION. 

l'anse  de  fil,  on  introduit  entre  eux  d'aulres  bourdonnels,  dont  on 
bourre  la  narine,  et  sur  lesquels  on  noue  les  deux  bouts  de  fil,  de 
manière  à  bien  maintenir  la  charpie. 

Le  sang  qui  arrive  alors  dans  la  cavité  nasale,  s'y  coagule,  comprime 
la  membrane  pituitaire  et  met  obstacle  à  l'hémorrhagie.  Lorsqu'on 
veut,  enlever  l'appareil,  alors  qu'on  suppose  que  l'effet  désiré  est  obtenu, 
on  coupe  les  (ils  et  l'on  ôte  la  charpie  avec  des  pinces.  Le  bourdonnet 
postérieur  est  retiré  par  la  bouche  à  l'aide  d'un  fd  que  l'on  y  a  fixé  dans 
ce  but  et  qu'on  avait  laissé  dans  cette  cavité. 

Cette  opération  détermine  quelquefois  des  efforts  de  vomissement; 
elle  occasionne  de  la  gêne,  un  sentiment  de  pesanteur  dans  la  cavité 
nasale,  dans  celle  des  sinus  frontaux  et  maxillaires.  On  a  même  vu 
le  sang  remonter  par  le  canal  nasal,  et  sortir  par  les> points  lacrymaux 
(Blandin).  Aussi  a-t-on  essayé  de  faire  ce  tamponnement  d'une  autre 
manière. 

M.  Cbassaignac  regarde  comme  très-dangereux  le  séjour  de  la  charpie 
dans  les  fosses  nasales.  Il  rapporte  même  que  ce  corps  étranger  déter- 
mina chez  un  vieillard,  auprès  duquel  il  avait  été  appelé,  une  inflam- 
mation suivie  d'une  suppuration  énorme  qui  amena  la  mort  du  ma- 
lade: c'est  pourquoi  il  conseille  de  ne  procéder  au  tamponnement 
qu'après  avoir  essayé  tous  les  autres  moyens.  Il  a  recours,  en  pareil 
cas,  à  des  fragments  de  glace  qu'il  introduit,  soit  en  avant  par  la 
narine,  soit  en  arrière  par  l'orifice  postérieur  de  la  fosse  nasale  dans 
lequel  on  pénètre  en  employant  des  pinces  de  Museux  très-fortement 
coudées  sur  leurs  branches.  Ce  chirurgien  trouve  à  ce  mode  d'appli- 
cation de  la  glace,  dans  le  traitement  des  hémorrhagies,  d'immenses 
avantages  ( Chassaignac,  Traité  des  opérations  chirurgicales,  t.  Ier, 
p.  176). 

M.  Martin  Saint-Ange  a  proposé  le  procédé  suivant  :  une  canule 
s'ouvrant  dans  un  petit  sac  de  baudruche,  et  ayant  un  robinet  à  l'autre 
extrémité,  est  introduite  dans  la  narine  jusqu'au  pharynx,  et  l'on  y 
pousse  de  l'air  ou  de  l'eau,  que  l'on  peut  faire  sortir  à  volonté.  Le  sac 
alors  se  distend  et  exerce  une  compression  sur  les  parois  de  la  cavité 
saignante.  M.  Martin  Saint-Ange  a  donné  à  cet  appareil  le  nom  de 
rliinobion.  Au  lieu  d'une  vessie  de  baudruche  on  a  proposé  d'introduire 
une  vessie  de  caoutchouc  que  l'on  insuffle  du  dehors  avec  un  tube 
-  muni  ou  non  d'un  rebinet. 

Enfin,  M.  Maunoury  emploie  une  sonde  ouverte  par  les  deux  bouts 
et  entourée,  à  l'une  de  ses  extrémités,  de  quelques  morceaux  d'éponge 
qui  sont  eux-mêmes  fixés  dans  l'intérieur  d'une  baudruche,  au  moyen 
d'un  fil  plusieurs  fois  enroulé;  celte  extrémité  garnie  d'éponge  est 
enfermée  dans  la  cavité  membraneuse  dans  une  étendue  de  10  à 
12  centimètres,  l'autre  extrémité  restant  libre  à  l'extérieur.  On  huile 


AFFECTIONS  DES  SINUS  FRONTAUX.  777 

l'appareil  et  on  le  conduit  d'avant  en  arrière  dans  la  cavité  nasale  qui 
fournit  l'hémorrhagie  jusqu'au  niveau  de  la  narine  postérieure;  on 
injecte  de  l'eau  froide  par  l'extrémité  libre  de  la  sonde.  L'éponge 
s'imbibe,  se  gonfle;  la  baudruche  se  distend,  remplit  une  partie  de 
la  cavité  nasale,  ferme  les  deux  ouvertures  et  oblige  le  sang  à  s'y 
accumuler.  Pour  empêcher  l'eau  de  sortir,  l'extrémité  de  la  sonde  est 
élevée  ou  bouchée  avec  un  fausset.  Ce  procédé  a  l'avantage  de  réunir 
ces  deux  conditions  :  la  compression  et  la  réfrigération. 

ARTICLE  V. 

AFFECTIONS  DES  SINUS  FRONTAUX. 

La  rareté  de  ces  affections  et  la  difficulté  de  les  reconnaître  dans  la 
plupart  des  cas  nous  expliquent  pourquoi  les  auteurs  ont  donné  si  peu 
de  développements  à  leur  histoire.  Cependant  leur  gravité,  quand  on  ne 
les  attaque  pas  dès  le  début,  aurait  dû,  ce  nous  semble,  fixer  un  peu  plus 
particulièrement  sur  elles  l'attention  des  pathologistes.  A  peine  trouve- 
t-on,  sur  ce  sujet,  quelques  indications  dans  les  ouvrages  anciens,  ceux 
entre  autres  de  Tulpius,  Hoffman,  de  Lanswerde,  Nicolaï^Lieulaud,  etc. 
Runge  {Discours  sur  les  maladies  des  sinus  frontaux  et  maxillaires,  1750), 
Richter  [De  morbis  sinuum  frontalium),  sont  les  premiers  qui  ont 
consacré  des  articles  spéciaux  à  ces  affections.  Après  eux,  Dézeimeris 
a  publié.,  dans  le  journal  VExpérience,  plusieurs  articles  dans  les- 
quels se  trouvent  réunies  un  certain  nombre  d'observations  sur  les 
différentes  maladies  de  ces  sinus.  Enfin,  plus  récemment,  M.  Bouyer 
{Essai sur  la  pathologie  des  sinus  frontaux,  Ihèse  de  Paris,  1859),  et 
M.  Demarquay  [Traité  des  tumeurs  de  V orbite,  1860)  ont  appelé  de 
nouveau  l'attention  des  chirurgiens  sur  ce  sujet. 

I.  —  Plaies  et  fractures. 

Plaies.  — Ces  plaies  peuvent  être  produites  par  des  instruments  pi- 
quants, tranchants  ou  contondants. 

Les  plaies  produites  par  des  instruments  piquants  ou  tranchants 
ne  sont  importantes  que  lorsqu'elles  atteignent  la  paroi  postérieure 
du  sinus,  et,  dans  ce  cas,  elles  rentrent  dans  les  blessures  du  crâne 
dont  nous  avons  fait  l'histoire  (voy.  plus  haut,  p.  Zi50). 

Les  plaies  produites  par  un  instrument  contondant  exigent  plus 
d'attention,  en  raison  de  leur  gravité  et  des  erreurs  dans  lesquelles 
elles  peuvent  induire  des  chirurgiens  qui  ne  seraient  pas  prévenus. 
En  effet,  chez  les  individus  qui  ont  les  sinus  fort  développés,  il 


778  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

peut  y  avoir  enfoncement  de  la  table  externe  avec  ou  sans  lésions  des 
parties  molles.  Cet  enfoncement  est  quelquefois  assez  prononcé  pour 
faire  croire  à  une  fracture  du  crâne,  avec  saillie  de  l'os  a  l'intérieur. 
A.  Paré  avait  déjà  signalé  cet  écucil,  et  il  traite  ù'ùjnare  le  chirurgien 
qui,  dans  les  cas  de  ce  genre,  «  amplifie  la  playe  et  applique  trépanes  et 
autres  instruments,  pour  enlever  la  seconde  table  cludit  os  » .  Lorsqu'il 
y  a  plaie  avec  perte  de  substance,  la  muqueuse  qui  tapisse  le  sinus  est 
intacte  ou  déchirée  ;  dans  ce  dernier  cas,  elle  peut  donner  issue  à  un 
mucus  épais,  blanchâtre,  qu'un  chirurgien,  au  dire  de  Maréchal,  aurait 
pris,  chez  un  malade,  pour  de  la  matière  cérébrale.  Si  cette  mem- 
brane est  intacte,  elle  peut  être  soulevée  par  l'air  qui  arrive  des  fosses 
nasales,  et  ce  soulèvement,  analogue  aux  battements  du  cerveau,  pour- 
rait donner  à  penser  que  la  plaie  intéresse  toute  l'épaisseur  de  l'os. 
Il  suffit,  du  reste,  d'être  prévenu  de  ces  méprises  pour  les  éviter  (1). 
Au  reste,  l'introduction  d'une  sonde  mousse  lèverait  tous  les  doutes, 
s'il  y  en  avait. 

Ces  plaies,  au  dire  des  chirurgiens,  se  cicatrisent  difficilement  :  elles 
restent  longtemps  fistuleuses.  C'est  à  tort  qu'on  a  imputé  ce  résultat  au 
passage  de  l'air,  aux  mucosités  qui  se  trouvent  dans  le  sinus  et  au  fron- 
cement de  la  peau.  La  cause  réelle  qui  s'oppose  à  la  cicatrisation 
est  l'écartement  des  lames  de  ce  sinus.  Enfin,  suivant  quelques 
auteurs,  elles  pourraient  être  l'origine  d'un  pneumatocèle  (voy.  Pneu- 
matocèle,  p.  587). 

Les  fistules  guérissent  ordinairement  par  la  compression  ;  quelque- 
fois, cependant,  dans  quelques  cas  fort  rares,  à  la  vérité,  elles  sont 

tout  à  fait  rebelles.  Il  faut  alors  se  contenter  de  les  recouvrir  d'un 

i 

emplâtre  agglutinatif,  ou  recourir  à  l'autoplastie. 

Fractures,  —  Quant  aux  fractures,  leur  gravité  dépend  de  la  paroi 
du  sinus  qui  est  atteinte.  Si  c'est  la  paroi  postérieure,  on  peut  voir 
survenir  tous  les  accidents  consécutifs  aux  fractures  du  crâne  (mé- 
ningite, encéphalite,  etc.).  La  fracture  de  la  paroi  antérieure  seule 
offre  beaucoup  moins  de  gravité.  Dans  tous  les  cas,  il  y  a  un  signe 
pathognomonique,  l'emphysème,  qui  augmente  lorsque  le,  malade  se 
mouche. 

Ces  fractures  sont  souvent  suivies  d'épanchements  de  sang  dans  la 
cavité  du  sinus. 

Il  va  sans  dire  que  le  chirurgien,  dans  certains  cas,  aura  soin  de 
relever  avec  une  spatule  ou  un  élévatoire  les  fragments  enfoncés,  d'en- 

(1)  Le  savant  P.  Paaw  les  avait  indiquées  depuis  longtemps;  voici  comment  il  s'ex- 
prime dans  son  Osléologie,  p.  40  :  «  Eliam  id  a  me  observalum,  quum  reficitur  hujus 
»  loci  vulnus,  aerem  non  absque  impetu  erumpere,  eum  esse  existimantibus  imperitis 
»  chirurgis  quem  cerebrum  éructât.  ». 


AFFECTIONS  DES  SINUS  FRONTAUX.  779 

lever  les  esquilles  et  de  prévenir  au  moyen  des  anliphlogistiques  tous 
les  dangers  d'une  inflammation  consécutive. 

H.  —  Inflammation,  abcès  et  hydropisie. 

L'inflammation  de  la  muqueuse  des  sinus  frontaux  peut  exister  iso- 
lément, mais  le  plus  souvent  elle  est  liée  à  l'inflammation  delà  mu- 
queuse des  fosses  nasales.  De  là  vient  celte  douleur  frontale,  fixe, 
qui  a  contribué  à  faire  placer  dans  le  crâne,  par  les  anciens,  le  siège 
du  coryza,  qui,  chacun  le  sait,  porte  le  nom  vulgaire  de  rhume  de  cer- 
veau. Dans  certains  cas,  l'inflammation  du  sinus  se  rattache  à  une 
affection  des  os,  ostéite,  carie,  nécrose..  Enfin,  comme  dans  un  cas 
rapporté  par  M.  J.  Cruveilhier,  elle  peut  être  d'origine  syphilitique. 

Quoi  qu'il  en  soit,  lorsqu'une  inflammation  existe,  on  a  les  symptômes 
du  coryza  portés  à  un  très-haut  degré.  Ainsi,  il  y  à  une  douleur  sourde, 
gravative  au-dessus  de  la  racine  du  nez,  douleur  qui  s'accompagne 
même  de  symptômes  de  congestion  cérébrale,  tels  que  céphalalgie, 
rêvasseries,  dérangement  dans  les  idées,  etc.  La  sécrétion  habituelle  est 
augmentée  et  elle  devient  purulente,  lorsque  l'inflammation  n'a  point 
cédé  aux  antiphlogistiques.  A  mesure  qu'elle  est  produite,  la  matière 
puriforme  s'écoule  par  le  nez,  si  la  communication  des  sinus  avec  les 
fosses  nasales  est  restée  libre  ;  mais  quand  il  y  a  occlusion  congéni- 
tale ou  accidentelle  de  l'orifice  de  ces  sinus,  le  pus  s'accumule  dans 
leurs  cavités,  qui  deviennent  alors  le  siège  d'un  abcès. 

L'abcès  des  sinus  frontaux,  d'après  H.  Cloquet  [Osphrésiologie, 
p.  711),  «  est  beaucoup  plus  rare  que  l'abcès  du  sinus  maxillaire,  mais. 
»  le  danger  qui  l'accompagne  est  bien  plus  grand.  On  voit,  en  effet,  le 
»  pus  pousser  en  avant  la  paroi  antérieure  du  sinus,  et  quelquefois 
»  s'échapper  en  la  perforant.  Souvent  aussi,  c'est  la  paroi  postérieure 
»  qui  cède  parce  qu'elle  est  plus  mince  et  moins  résistante;  elle  s'amin- 
»  cit  encore  et  se  perce,  en  sorte  que  l'encéphale,  comprimé  d'abord 
»  par  la  saillie  qu'elle  forme  accidentellement,  l'est  alors  immédiate- 
»  ment  par  le  pus,  ce  qui  amène  une  tuméfaction  de  la  paupière  supé- 
»  rieure  correspondante  et  la  paralysie  des  muscles  du  côté  opposé.  » 

L'ouverture  qui  se  fait  à  la  partie  antérieure  reste  longtemps  fistu- 
leuse,  mais  elle  ne  compromet  pas  la  vie  du  malade.  Il  n'en  est  pas  de 
même  de  celle  de  la  paroi  postérieure,  à  cause  des  altérations  qui 
peuvent  survenir  au  cerveau  ou  à  ses  enveloppes.  Dans  un  cas  rapporté 
par  Riberi  (dans  Giornale  délie  scienze  mediche  di  Torino,  1838),  le  pus 
avait  fusé  dans  l'orbite  par  un  trou  profond  du  sinus,  et  y  avait  formé 
un  abcès  par  congestion,  qui,  augmentant  par  degré,  remplissait  au 
bout  d'une  année  la  demi-circonférence  supérieure  de  la  cavité  orbi- 
taire.  On  reconnut  l'origine  de  cette  collection  purulente,  en  pressant 


780  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

avec  force  sur  les  parois  de  l'abcès.  Celui-ci  s'affaissa  et  le  pus  remon- 
tant dans  le  sinus  sortit  par  la  narine.  C'est  en  effet  presque  toujours 
au  grand  angle  de  l'œil  qu'apparaît  l'abcès  quand  il  vient  faire  saillie 
à  l'extérieur. 

Dans  le  cas  où  il  y  a  déjà  une  fistule,  le  diagnostic  est  facile  ;  il 
suffit,  en  effet,  d'introduire  unstylet.  Mais  quand  il  y  a  simplement 
soulèvement  de  la  paroi  antérieure  du  sinus,  avec  douleur,  pesanteur 
au-dessous  du  nez,  etc.,  il  peut  encore  planer  du  doute  sur  la  nature 
de  l'affection.  Dans  ces  cas,  on  pourrait  peut-être  les  confondre  avec 
une  tumeur  lacrymale,  mais  sous  l'influence  de  la  pression,  le  liquide 
de  la  tumeur  lacrymale  s'écoulera  par  les  points  lacrymaux,  ce  qui 
n'a  pas  lieu  dans  l'abcès  du  sinus.' 

Le  pronostic  doit  être  porté  avec  une  extrême  réserve  à  cause  des 
différentes  terminaisons  de  l'abcès. 

On  a  conseillé  de  trépaner  le  sinus  lorsqu'il  est  dilaté  par  un  abcès, 
mais  comme  le  diagnostic  est  souvent  incertain,  et  comme  on  a  vu  la 
tumeur  se  vider  dans  le  nez  au  bout  d'un  temps  plus  ou  moins  long, 
nous  conseillons,  ainsi  que  Vidal,  de  ne  faire  cette  opération  que  s'il 
existe  une  douleur  de  lête  insupportable,  opiniâtre,  et  des  symptômes 
de  compression  cérébrale.  S'il  y  avait  fistule,  on  pourrait  en  agrandir 
l'ouverture  et  faire  dans  la  cavité  du  sinus  des  injections  émollientes, 
détersives,  suivant  les  indications. 

U  hydropisie  des  sinus  frontaux  a  été  rarement  observée.  Celte  af- 
fection donne  lieu  aux  mêmes  simptômes  et  aux  mêmes  indications 
que  les  abcès  dont  nous  venons  de  parler  :  elle  n'en  diffère  que  par 
la  nature  du  liquide  qui,  au  lieu  d'être  du  pus,  est  de  la  sérosité. 


III.  —  Corps  étrangers. 

Ils  sont  moins  fréquents  dans  les  sinus  frontaux  que  dans  les  fosses 
nasales,  et  cela  est  facile  à  comprendre,  les  sinus  ayant  avec  l'exté- 
rieur une  communication  moins  directe  et 'moins  étendue  que  ces  der- 
nières. Cependant  on  cite  quelques  exemples  de  corps  étrangers  venus 
du  dehors.  On  a  vu  des  balles,  des  fragments  de  fer,  etc.,  s'implanter 
dans  les  sinus  frontaux,  y  déterminer  des  accidents,  quelquefois, 
au  contraire,  y  séjourner  pendant  longtemps  avec  une  innocuité  par- 
faite. Ainsi,  Haller  raconte  qu'une  jeune  fille  garda  neuf  mois  la 
pointe  d'un  fuseau  fixée  dans  le  sinus  frontal.  Au  bout  de  ce  temps  il 
se  manifesta  à  l'endroit  de  la  blessure  du  gonflement,  de  l'inflamma- 
tion, un  abcès.  Celui-ci  s'ouvrit,  et,  avec  le  pus,  le  corps  étranger  sortit. 
Larrey  rapporte  un  cas  à  peu  près  semblable,  seulement  le  corps 
étranger  (c'était  une  pointe  de  flèche)  resta  dans  le  sinus  pendant  qua- 
torze ans. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  FRONTAUX.  781 

M.  Legouest  mentionne  aussi  ce  fait  remarquable;  un  officier  reçut 
une  balle  qui,  pénétrant  par  l'orbite,  fractura  la  paroi  interne  de  celte 
cavité  après  avoir  détruit  l'œil,  et  vint  se  loger  dans  l'un  des  sinus  qui 
s'ouvrent  sur  la  voûte  des  fosses  nasales.  Le  projectile  ne  fut  pas  re- 
trouvé immédiatement.  Rentré  en  France,  cet  officier  se  soumit,  à 
plusieurs  reprises  et  sans  succès,  aux  explorations  et  aux  tentatives 
d'extraction  faites  par  Marjolin,  A.  Pasquier  et  Blandin.  Bégin  con- 
sulté à  son  tour,  conseilla  d'abandonner  toutes  recherches,  annonçant 
qu'un  jour  à  l'autre,  la  balle,  après  avoir  usé  les  parois  osseuses  qui 
la  retenaient,  tomberait  d'elle-même  daps  le  pharynx.  Pendant  dix- 
huit  ans,  le  blessé  fut  sujet  à  de  violentes  céphalalgies;  en  renversant 
la  tête  en  arrière  et  en  s'inclinant  en  avant,  il  sentait  le  projectile  se 
déplacer,  il  le  cracha  tout  à  coup  un  jour  que  celui-ci  tomba  dans  la 
bouche,  sans  déterminer  d'autres  phénomènes.  »  Bagien  et  Hattin  ont 
d'ailleurs  cité  chacun  un  cas  semblable.  Le  blessé  de  Hattin  cracba  sa 
balle  treize  ans  et  celui  de  Bagien  vingt-cinq  ans  après  l'avoir  reçue. 

Quelquefois  ces  corps  étrangers  ne  viennent  pas  du  dehors,  mais  se 
développent  directement  dans  les  sinus.  Ainsi  on  a  parlé  de  vers  qui, 
après  avoir  déterminé  divers  accidents,  tels  qu'une  sensation  de  pe- 
santeur, une  gêne,  une  douleur  plus  ou  moins  vive  entre  les  deux 
sourcils,  l'envie  de  se  moucher,  des  éternumenls  fatigants  et  même 
des  symptômes  cérébraux  graves,  seraient  sortis  par  les  narines. 

Dans  un  mémoire  intitulé  :  Hémicrânie  due  à  la  présence  d'un  sco- 
lopendre dans  les  sinus  frontaux  (1830).  M.  Maréchal  fils  (de  Metz) 
rapporte  l'observation  d'une  femme  qui  conserva  pendant  une  année 
un  myriapode  dans  les  sinus  frontaux.  Cette  femme  était  souvent  at- 
teinte de  crises  nerveuses  horribles  auxquelles  seule  la  sortie  spontanée 
de  l'animal  put  mettre  fin. 

On  a  trouvé  aussi,  dans  les  sinus  frontaux,  des  concrétions  pierreuses 
et  des  hydatides.  Ainsi,  Barfholin  parle  d'une  céphalalgie  produite  par 
des  pierres  formées  dans  ces  sinus.  Langenbeck  rapporte  une  obser- 
vation d'hydatides  ;  il  y  en  a  une  deuxième  dans  les  Transactions 
médico-chirurgicales  (année  1819,  Robert  Keate),  et  Dézeimeris,  dans 
le  premier  volume  du  journal  V Expérience,  en  rapporte  une  troisième 
empruntée  à  une  thèse  soutenue  à  Berlin  en  1829  (Guil.  Brun,  dis- 
sertation De  hydrope  cystico  sinuum  frontalium). 

Lorsqu'on  a  affaire  à  un  corps  étranger  venu  du  dehors,  une  lame 
de  fer,  une  balle  ou  autre  projectile,  par  exemple,  il  faut  en  faire  l'ex- 
traction, à  moins  que  cette  opération  ne  nécessite  des  dégâts  considé- 
rables auquel  cas  il  vaudrait  mieux  attendre.  Si  l'on  soupçonnait  dans 
le  sinus  la  présence  de  vers,  de  concrétions  pierreuses,  ou  même 
d'hydatides,  on  pourrait  employer  d'abord  des  slernulatoires  ;  en  cas 
d'insuccès  recourir  à  la  trépanation. 


782 


AFFECTIONS  DES  OHGANES  LE  L'OLFACTION. 


IV.  ' —  Polypes. 

Les  polypes  développés  dans  les  sinus  frontaux,  ne  sont  rien  moins  que 
rares.  Levret  nous  en  a  laissé  une  observation  avérée  que  nous  trans- 
crivons :  «  En  1725,  il  mourut  à  l'hôpital  de  la  Charité,  à  Paris,  un 
»  garçon  âgé  d'environ  dix-sept  à  dix-huit  ans,  dont  la  face  était 
»  démesurément  élargie,  et  rendue  hideuse  par  sept  tumeurs  poly- 
»  peuses  distinctes  dans  les  sinus  maxillaires  et  sourciliers,  dans  la 
»  gorge  et  dans  les  fosses  nasales.  Ce  jeune  homme  avait  encore  une 
«  bosse  très-considérable  à  la  racine  du  nez,  et  ses  yeux  étaient  pres- 
»  que  entièrement  hors  de  l'orbite. 

»  A  l'ouverture  de  la  bosse  qui  était  à  la  partie  inférieure  du  coro- 
»  nal,  sur  la  racine  du  nez,  on  trouva  deux  polypes  d'un  volume  con- 
»  sidérable,  demi-sphériques,  aplatis  l'un  contre  l'autre  vers  la  cloison 
»  des  sinus  qui  n'existe  plus,  à  peu  près  comme  le  sont  deux  marrons 
»  d'Inde  dans  leur  enveloppe  pulpeuse  et  hérissée.  Chacune  de  ces 
»  tumeurs  était  implantée  vers  l'orifice  des  sinus  par  un  pédicule  très- 
«  étroit.  Leur  substance  avait  la  couleur  et  la  consistance  d'un  mor- 
»  ceau  de  lard  rance  et  uniforme  dans  toutes  les  parties,  etc.  »  (Obs. 
»  sur  les  polypes,  p.  238.) 

Dézeimeris  en  a  trouvé  un  cas  dans  les  archives  de  l'Académie  royale 
de  chirurgie.  (Voy.  l'Expérience,  t.  J.) 

Denonvilliers,  dans  sa  thèse  pour  le  concours  d'agrégation  en  chi- 
rurgie (1839),  cite  l'observation  tirée  du  journal  de  Rust,  d'un  énorme 
polype,  né  dans  le  sinus  frontal;  le  chirurgien  put,  avec  une  sonde, 
suivre  les  trajets  de  la  tumeur  dans  les  points  où  elle  envoyait  des 
prolongements. 

La  présence  de  ces  tumeurs  ne  peut  être  constatée  que  par  la  saillie 
de  la  paroi  antérieure  du  sinus,  par  une  douleur  locale  vive,  continue; 
mais  ces  signes,  on  le  conçoit,  sont  fort  incertains.  Ces  polypes  des- 
cendent quelquefois  dans  les  fosses  nasales;  mais  dans  ces  cas  mêmes, 
il  reste  toujours  à  décider  si  le  polype  appartient  à  ces  dernières  ou 
s'il  se  prolonge  jusque  dans  le  sinus  :  or,  le  diagnostic  du  point  de 
départ  reste  à  peu  près  impossible. 

Le  pronostic  en  général  est  grave:  ces  polypes  sont  quelquefois  in- 
curables ;  tel  est  le  cas  de  Levret.  Mais  quand  leur  volume  et  leur 
nombre  permettent  de  les  traiter,  il  faut  le  faire  d'après  les  méthodes 
que  nous  avons  exposées  à  l'occasion  des  polypes  des  fosses  nasales. 
Nous  ajouterons  que,  si  la  racine  de  la  tumeur  est  fibreuse  et  si  le 
pédicule  reste  implanté  dans  la  paroi  du  sinus,  il  faudrait  ruginer  ce 
dernier,  pour  éviter  la  reproduction  du  mal. 

On  a  môme  dû  dans  certains  cas  avoir  recours  à  la  perforation  des 


AFFECTIONS  DES  SINUS  FRONTAUX.  783 

sinus  pour  extraire  des  polypes  qui  s'y  étaient  développés.  On  emploie 
alors  une  petite  couronne  de  trépan  ou  le  perforatif. 

V.  —  Tumeurs  osseuses. 

Nous  avons  déjà  parlé  des  tumeurs  osseuses  qui  se  développent 
dans  les  sinus  frontaux  lorsque  nous  avons  étudié  les  exosloses  en  gé- 
néral (voy.  t.  II.  p.  490,  fîg.  214).  Nous  avons  dit  qu'elles  étaient  pres- 
que toujours  éburnées,  que  cependant  on  trouvait  parfois  du  tissu 
spongieux  dans  leur  intérieur.  Nous  ne  reviendrons  donc  pas  sur  leur 
structure  ni  sur  leur  mode  d'implantation  qui  ont  été  suffisamment 
étudiés. 

Nous  dirons  toutefois  qu'à  mesure  qu'elles  se  développent,  ces  tu- 
meurs refoulent  les  parois  du  sinus,  les  érodent  et  parviennent  assez 
facilement  à  les  détruire  ;  elles  envahissent  alors  secondairement  les 
régions  voisines,  telles  que  les  fosses  nasales,  plus  souvent  l'orbite  et 
parfois  la  cavité  crânienne. 

Leurs  symptômes,  au  début,  consistent  dans  quelques  troubles  mal 
définis,  tels  qu'une  sensation  de  gêne,  de  pesanteur  dans  la  région, 
quelquefois  des  épistaxis  ;  ce  n'est  qu'après  avoir  acquis  un  certain 
volume  qu'elles  deviennent  apparentes  à  l'extérieur  :  elles  se  recon- 
naissent alors  assez  facilement  aux  caractères  physiques  que  nous  avons 
énumérés  et  particulièrement  à  leur  immobilité,  leur  dureté,  leurs 
bosselures,  etc.  (voy.  t.  II,  p.  500);  toutefois,  ces  caractères  sont  ici 
moins  appréciables  que  dans  les  fosses  nasales  par  suite  de  l'épais- 
seur des  téguments  qui  les  recouvrent. 

Les  phénomènes  qu'on  observe  à  mesure  qu'elles  se  développent, 
varient  avec  les  déformations  qu'elle  entraînent.  Le  plus  souvent  elles 
apparaissent  vers  le  grand  angle  de  l'œil,  à  la  partie  interne  et  supé- 
rieure de  l'orbite,  on  constate  alors  de  l'exophlhalmie  du  même 
côté,  de  l'épiphora,  de  l'œdème  des  paupières  et  des  troubles  plus  ou 
moins  graves  de  la  vue,  pouvant  aller  jusqu'à  la  cécité  complète. 
On  a  même  vu  dans  certains  cas  l'exostose  refouler  complètement 
le  globe  oculaire  hors  de  l'orbite  (Mackenzie).  Si,  au  contraire, 
la  tumeur  vient  faire  saillie  du  côté  de  la  joue  ou  môme  vers  les 
fosses  nasales  et  la  bouche,  elle  donne  lieu  alors  à  des  troubles  du 
côté  de  la  respiration,  de  la  mastication  et  de  la  phonation.  Entin,  si 
elle  s'étend  du  côté  de  la  cavité  crânienne,  on  observe  des  symptômes 
de  compression  cérébrale. 

Les  souffrances  qu'elles  provoquent  par  suite  de  la  compression 
sur  les  nerfs  frontaux  deviennent  souvent  très-violentes,  tantôt  con- 
tinues, tantôt  intermittentes.  La  violence  de  ces  douleurs  est  en  rap- 
port, soit  avec  le  volume  de  la  tumeur,  soit  avec  la  résistance  des 


78/|  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

parois  qu'elle  comprime;  quant  à  leur  intermittence  elle  serait  due, 
comme  nous  l'avons  dit  plus  haut,  aux  poussées  de  la  tumeur. 

Au  point  de  vue  du  diagnostic,  ces  douleurs  peuvent,  pendant  un 
certain  temps,  donner  lieu  à  une  certaine  confusion.  Tant  que  l'exos- 
tose  reste  limitée  à  la  cavité  du  sinus  et  ne  distend  pas  ses  parois, 
on  peut  les  prendre  pour  des  névralgies  sus-orbilaires.  Leur  persistance, 
malgré  les  traitements  les  plus  énergiques,  sera  à  peu  près  le  seul 
moyen  de  les  distinguer. 

Lorsque  la  tumeur  est  devenue  apparente,  on  pourrait  peut  être 
la  confondre,  soit  avec  un  corps  étranger,  soit  avec  une  tumeur  ané- 
vrysmale,  soit  avec  un  polype.  Son  immobilité,  l'absence  de  toute 
pulsation  et  sa  dureté  caractéristique  permettront  toujours  de  la  dis- 
tinguer de  ces  affections. 

La  conTusion  serait  tout  au  plus  permise  dans  des  cas  analogues  à 
ceux  qu'a  rapportés  Bouyer  (de  Saintes);  dans  l'un,  en  même  temps 
que  l'exostose,  s'étaient  développés  des  polypes  muqueux  et  dans 
l'autre  une  tumeur  fongueuse  qui  avait  donné  lieu  à  de  fréquentes 
hémorrhagies.  Il  en  serait  de  même  dans  les  cas  où  ces  tumeurs  se 
compliqueraient  d'abcès  ;  pendant  quelque  temps  l'abcès  seul  pourrait 
être  reconnu. 

La  marche  de  ces  productions  est  lente;  toutefois,  arrivées  à  une 
certaine  période,  elles  s'accroissent  rapidement,  ce  qui  rend  le  pro- 
nostic grave  :  en  effet  dans  cette  région  plus  que  dans  toute  autre  on 
doit  craindre  le  développement  de  l'exostose  vers  la  cavité  crânienne. 
D'autre  part,  comme  cela  eût  lieu  chez  un  malade  cité  par  Mackenzie, 
la  compression  exercée  par  la  tumeur  contre  le  globe  oculaire  entraîna 
l'inflammation,  l'ulcération  de  la  cornée,  et  l'œil  se  vida  complète- 
ment. 

Il  est  donc  indiqué  de  recourir  de  bonne  heure  à  leur  extraction. 
Dans  ce  but,  si  la  tumeur  n'est  pas  très-volumineuse,  on  peut  se  con- 
tenter de  pratiquer  à  la  peau  une  incision  légèrement  convexe,  im- 
médiatement au-dessous  du  sourcil.  Si  le  chirurgien  veut  se  créer  une 
plus  large  ouverture,  il  pourra  pratiquer  deux  incisions  se  rejoignant 
à  angle  droit,  l'une  verticale,  un  peu  en  dehors  de  la  ligne  médiane 
du  front,  l'autre  horizontale  parallèle  au  bord  supérieur  de  l'orbite. 
Ceci  fait,  ou  procède  à  l'ablation  de  la  tumeur  et  on  l'extrail,  soit 
en  la  saisissant  avec  de  fortes  pinces,  soit  en  l'amenant  au  dehors  par 
un  mouvement  de  levier. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  FRONTAUX. 


785 


VI.  —  Fistules. 

Les  fistules  des  sinus  frontaux  peuvent  être  consécutives  à  un 
traumatisme,  à  un  abcès  de  la  région,  succéder  à  des  pertes  de  sub- 
stance pratiquées  volontairement  par  le  chirurgien  soit  pour  l'abla- 
tion d'une  tumeur,  soit  dans  le  but  d'obtenir  un  lambeau  autoplas- 
tique, ou  se  rattacher  à  une  affection  générale  telle  que  la  syphilis  ou 
la  scrofule. 

Nous  avons  parlé  des  premières  à  propos  des  plaies  des  sinus  fron- 
taux, nous  n'y  reviendrons  pas. 

Celles  qui  succèdent  à  une  opération  chirurgicale  pratiquée  sur  la 
région  s'observent  assez  fréquemment,  mais  elles  sont,  en  général,  sans 
gravité  et  ne  doivent  pas  être  une  contre-indication  pour  le  chirurgien. 
Par  exemple,  le  cancroïde  qui  se  développe  au  niveau  des  sinus  fron- 
taux peut,  dans  le  cours  de  son  évolution,  envahir  le  périoste  èt  la  table 
osseuse  qui  recouvrent  ces  sinus.  Si,  à  ce  moment,  l'affection  est 
assez  cireonscrife  pour  que  tout  le  mal  puisse  être  enlevé  à  la  condi- 
tion que  la  table  externe  soit  réséquée,  il  ne  faut  pas  hésiter  à  pra- 
tiquer cette  résection,  lors  même  que  la  perte  de  substance  qui  en 
résulte  devrait  laisser  à  sa  suite  une  large  fistule  aérienne. 

Cette  conduite  a  été  suivie  avec  avantage  par  M.  Péan,  même  dans 
les  cas  où  le  mal  s'était  propagé  à  la  racine  du  nez  et  avait  nécessité 
l'ablation  de  l'un  des  os  propres  de  cet  organe. 

Certaines  fistules  peuvent  avoir  pour  cause  l'oblitération  de  l'orifice 
qui  met  en  communication  les  fosses  nasales  avec  le  sinus  frontal; 
ces  fistules  sont  très-persistantes,  le  seul  moyen  d'y  remédier  est  de 
donner  issue  aux  produits  morbides  accumulés  dans  le  sinus. 

Pour  les  fistules  qui  dépendent  d'une  affection  syphilitique  ou  scro- 
fuleuse,  il  suffira  parfois  de  joindre  au  traitement  général  quelques 
injectjons  nasales. 

Lorsque  la  fistule  ne  se  rattachera  à  aucune  de  ces  causes  et  résis- 
tera aux  différents  moyens  employés,  il  faudra  alors  aviver  ses  bords  et 
les  réunir  ou  même  les  fermer  au  moyen  d'un  lambeau  autoplastique. 

Enfin,  si  tous  les  moyens  échouent,  il  faudra  recourir  à  l'auto- 
plastie. 

Si  la  perte  de  substance  est  grande,  comme  celles  qui  résultent  de 
l'opération  chirurgicale  dont  nous  venons  de  parler,  ou  comme  celles 
qui  sont  consécutives  aux  fractures  du  crâne  par  armes  à  feu,  M.  Péan 
prend  dans  la  région  voisine  un  lambeau  taillé  et  appliqué  suivant,  la 
méthode  indienne.  Une  fois  la  fistule  recouverte  par  ce  lambeau,  qu'il 
a  soin  de  fixer  par  de  nombreux  points  de  sutures  à  anses  métalliques, 
il  s'applique  à  combler  la  plaie  que  le  lambeau  emprunté  a  laissée 

NÉLATON.  —  PATH.   CHIR.  III.  —  50 


786  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

derrière  lui  ;  flans  ce  but,  il  fait  dans  l'épaisseur  des  téguments  voisins 
des  incisions  et  des  dissections  convenablement  disposées  pour  pouvoir 
mobiliser  ces  téguments  par  la  méthode  française,  et  les  affronter 
de  façon  que  nulle  des  surfaces  saignantes  ne  reste  à  découvert. 
Ce  principe  qu'il  a  souvent  appliqué  à  d'autres  régions  et  en  particulier 
à  la  base  du  nez,  aux  sourcils,  aux  seins,  etc.,  permet  d'obtenir  des 
réunions  et  des  cicatrisations  immédiates,  sans  crainte  d'érysipèle,  ni 
de  phlegmon,  surtout  lorsque  les  pansements  sont  bien  faits  et  qu'à 
l'aide  de  bandelettes  enduites  de  collodion,  on  empêche  les  téguments 
de  se  rétracter. 

ARTICLE  VI 

AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES. 

Nous  étudierons  successivement  dans  ce  chapitre  :  1°  la  contu- 
sion, les  fractures  et  les  plaies;  2°  les  épanchements  de  sang;  3°  l'in- 
flammation; k°  les  abcès;  5°  les  collections  de  mucus  ou  hydropisies; 
6°  les  kystes  muqueux;  -7°  les  fistules  ;  8°  la  carie  et  la  nécrose  ;  9°  les 
corps  étrangers;  10°  les  tumeurs  solides. 

I.  —  Contusion,  fractures  et  plaies. 

Il  est  très-rare  que  la  contusion  et  les  fractures  soient  limitées  aux 
sinus  maxillaires  et  même  aux  parties  de  la  face  correspondant  à  la 
cavité  de  ces  sinus;  elles  s'étendent  généralement  aux  parties  envi- 
ronnantes. Cependant,  Béclard  cite  un  cas  dans  lequel  un  bout  de 
parapluie  ayant  pénétré  directement  par  l'orbite  dans  le  sinus  n'avait 
fracturé  que  ses  parois.  Nous  reviendrons  sur  ce  sujet  en  parlant  des 
affections  du  maxillaire  supérieur. 

Lorsqu'un  instrument  piquant  ou  tranchant  entre  dans  le  sinus, 
sans  enfoncer  ni  faire  éclater  ses  parois,  il  n'amène  ordinairement  à  sa 
suite  aucun  accident,  et  la  guérison  ne  se  fait  pas  longtemps  attendre. 
Si  l'instrument  est  tranchant  ou  contondant  et  qu'en  pénétrant  dans 
le  sinus  il  en  fracture  les  parois,  des  esquilles  peuvent  se  former  qui 
tombent  dans  sa  cavité  et  y  séjournent  à  la  manière  de  corps  étran- 
gers. Il  convient  d'extraire  les  esquilles  qui  ne  sont  plus  adhérentes 
au  périoste,  et,  pour  mieux  y  parvenir,  de  pratiquer  au  besoin  une 
contre-ouverture,  suivant  le  conseil  de  Boyer. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES. 


787 


II.  —  Epanchements  de  sang. 

A.  Bérard,  dans  l'article  du  Dictionnaire  de  médecine  en  30  vo- 
lumes, donne  la  relation  du  fait  suivant,  qui  prouve  que  des  collec- 
tions sanguines  peuvent  se  faire  dans  la  cavité  du  sinus,  à  la  suite 
d'une  violence  extérieure  :  A.  Bermond  [Bulletin  médical  de  Bordeaux, 
novembre  ISiiO)  parle  d'un  malade  «  qui  avait  reçu,  vingt  ans  aupa- 
»  ravant,  un  violent  coup  sur  la  joue:  il  présentait  la  plupart  des 
»  symptômes  qui  appartiennent  à  Thydropisie  du  sinus  maxillaire  ;  on 
»  voyait  surtout  une  tuméfaction  considérable  de  la  joue  et  de  la  voûte 
»  palatine.  Une  incision  faite  dans  ce  dernier  point  donna  lieu  à  1000 
»  grammes  de  sang  presque  liquide.  » 

Depuis,  plusieurs  auteurs,  Jourdain,  Dupuytren,  Velpeau  et  Giral- 
dès,  entre  autres,  ont  dit  avoir  observé  dans  le  sinus  maxillaire  des 
épancbements  de  sang  qui  devaient  être  rapportés  à  la  môme  cause. 

D'autres  épancbements  se  forment  à  la  suite  d'épistaxis  que  l'on 
cherche  à  arrêter  par  le  tamponnement  des  fosses  nasales.  Dans  ces 
conditions,  le  sang  encore  liquide,  ne  trouvant  pas  d'autre  issue,  pénètre 
dans  le  sinus  maxillaire  par  son  ouverture  naturelle. 

Ces  collections  sanguines  passent  souvent  inaperçues  pendant  la 
vie.  Toutefois,  lorsqu'elles  ne  donnent  lieu  à  aucun  symptôme  appré- 
ciable à  la  vue  et  au  toucher,  Bermond  indique,  pour  les  reconnaître, 
un  signe  négatif  tiré  de  l'auscultation  de  la  mâchoire  et  qui  consiste 
dans  l'absence  du  bruit  déterminé,  à  l'état  normal,  par  le  passage  de 
l'air  dans  le  sinus.  C'est  là  un  signe  dont  la  valeur  nous  paraît  discu- 
table et  qui  d'ailleurs  ne  prouverait  pas  que  l'épanchement  fut  sanguin 
plutôt  que  de  toute  autre  nature. 

Il  en  est  de  cet  épanchement  comme  de  l'hydropisie,  il  ne  peut  être 
reconnu  que  lorsqu'il  a  acquis  un  volume  assez  grand  pour  dépasser 
les  limites  de  la  capacité  du  sinus,  et  alors  il  donne  lieu  aux  mêmes 
symptômes  (voy.  Hydropisie).  C'est  ainsi  que  dans  un  cas  rapporté  par 
Dupuytren,  une  'collection  sanguine  était  devenue  assez  considérable 
pour  former  une  tumeur  à  la  face  et  déterminer  une  exophthalmie. 
Parfois  aussi  la  présence  du  sang  dans  le  sinus  peut  amener  consécu- 
tivement l'inflammation  de  la  muqueuse  et  donne  lieu  alors  à  tous  les 
signes  de  l'abcès. 

C'est  avec  les  tumeurs  myéloplaxiques  que  l'on  confondrait  le  plus 
facilement  les  tumeurs  sanguines  enkystées  dans  le  sinus.  Il  est  même 
à  présumer  qu'il  s'agissait  réellement  de  ces  tumeurs  dans  la  plupart 
des  observations  qui  ont  été  publiées  sous  cette  désignation.  C'est  sur- 
tout avec  les  myéloplaxomes  qui  contiennent  du  sang  enkysté  et  qui 
naissent  au  niveau  des  parois  des  sinus,  que  cette  erreur  serait  facile 


788  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  l/OLFACTION. 

à  commettre.  Dans  ces  cas,  le  diagnostic  ne  peut  être  établi  que  par 
les  antécédents,  et  mieux  encore  par  la  ponction  ou  l'incision  explo- 
ratrices. 

Une  fois  qu'on  a  constaté  la  présence  d'un  épanchement  de  sang 
dans  le  sinus,  le  traitement  consiste  à  évacuer  ce  liquide  en  prati- 
quant une  ouverture,  soit  par  la  fosse  canme,  soit,  par  le  bord  alvéo- 
laire; il  faut  avoir  soin  d'empécher  cette  ouverture  de  se  fermer  avant 
la  guérison  complète. 

III.  —  Inflammation. 

L'inflammation  de  la  muqueuse  du  sinus  maxillaire  peut  être  dé- 
terminée par  un  traumatisme  :  contusion,  plaie  ou  fracture  ;  par  la 
présence  d'un  corps  étranger  ou  par  l'avulsion  d'une  molaire  de  la 
mâcboire  supérieure  ;  mais,  le  plus  souvent,  elle  succède  à  une  in- 
flammation des  parties  environnantes,  à  un  coryza,  à  une  carie  des 
molaires,  à  une  ostéite  ou  à  une  périostite  alvéolo-dentair.e.  Enfin 
elle  peut  se  manifester  dans  le  cours  de  certaines  maladies  aiguës, 
telles  que  la  fièvre  typhoïde,  les  fièvres  éruptives,  et  plus  particu- 
lièrement la  rougeole  et  la  variole. 

Anatomiquement,  elle  est  caractérisée  par  le  gonflement  et  la  vas- 
cularisation  de  la  muqueuse,  en  même  temps  que  par  l'infiltration 
béreuse  ou  séro-sanguinolente  du  tissu  cellulaire  sous-muqueux. 

Les  symptômes  auxquels  elle  donne  lieu  sont  une  rougeur  légère 
et  une  chaleur  anormale  de  la  joue,  un  gonflement  diffus  au  niveau  de 
la  paroi  antérieure  du  sinus,  une  douleur  vive,  persistante,  rarement 
localisée,  s'irradiant  plus  souvent  du  côté  des  fosses  nasales,  de  l'or- 
bite, de  l'arcade  dentaire,  s'accompagnant,  dans  certains  cas,  de 
larmoiement,  de  bourdonnements  d'oreilles  et  d'odontalgie.  Enfin 
lorsque  l'inflammation  est  très-aiguë,  elle  peut  déterminer  une  fièvre 
assez  intense  et  donner  lieu  à  des  phénomènes  réflexes  tels  que  des 
vomissements. 

Il  serait  facile  de  la  confondre,  pendant  un  certain  temps,  soit  avec 
une  névralgie  sous-orbitaire,  soit  avec  un  coryza,  soit  avec  une  pé- 
riostite alvéolo-dentaire. 

La  névralgie  sous-orbitaire  s'en  distinguera  par  la  présence  de  certains 
points  douloureux  qu'on  ne  trouve  point  dans  l'inflammation  du  sinus. 

Le  coryza,  qui,  du  reste,  accompagne  souvent  cette  inflammation  ne 
donne  pas  lieu  à  une  douleur  aussi  forte,  aussi  persistante,  et,  d'autre 
part,  présente  bien  des  caractères  spéciaux  qui  ne  s'obseivent  pas  dans 
l'inflammation  localisée  au  sinus  maxillaire,  tels  que  l'enchifrènemient, 
l'écoulement  d'un  liquide  visqueux,  etc.,  etc. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES.  789 

La  pêriostite  alvéolo-dentaire,  qui,  clans  un  grand  nombre  de  cas,  se 
développe  simultanément  avec  l'inflammation  dont  nous  parlons,  pré- 
sente des  caractères  physiques  qui  la  feront  aisément  reconnaître. 

L'inflammation  du  sinus  offre  le  plus  souvent  une  marche  aiguë  ; 
cependant  elle  passe  quelquefois  à  l'état  chronique.  La  résolution  est 
rare,  la  suppuration  est  le 'mode  de  terminaison  le  plus  fréquent. 

Lorsque  l'inflammation  a  été  bien  constatée  et  qu'il  ne  s'est  encore 
montré  aucun  signe  de  suppuration,  le  chirurgien  doit  se  contenter  de 
recourir  aux  émollients  et  aux  antiphlogistiques. 

IV.  —  Abcès. 

Les  abcès  du  sinus  maxillaire  viennent  de  deux  sources  diffé- 
rentes: ou  bien  le  pus  sécrété  vient  du  sinus  lui-même;  ou  bien  il 
provient  du  voisinage.  Dans  le  premier  cas,  nous  avons  dit  qu'il  est 
consécutif  à  l'inflammation  de  la  muqueuse  ou  des  parois  osseuses  elles- 
mêmes.  Dans  le  deuxième  cas,  le  pus  ne  peut  arriver  dans  la  cavité 
du  sinus  qu'après  avoir  perforé  ses  parois  :  c'est  ainsi  qu'on  a  vu 
des  abcès  de  la  joue  et  de  l'orbite  s'ouvrir  dans  le  sinus  (Bordenave). 

Les  symptômes,  au  début,  sont  ceux  de  l'inflammation,  puis  au  bout 
d'un  certain  temps  on  voit  le  pus  sortir  en  partie  par  l'orifice  du  sinus 
et  s'écouler  par  la  narine  correspondante,  notamment  dans  les  fortes 
expirations,  ou  lorsque  le  malade  se  couche  du  côté  opposé  à  celui  de 
l'abcès.  L'odeur  du  liquide  est  tellement  fétide,  que  Desault  donnait 
à  la  maladie  le  nom  d'ozène  du  sinus  maxillaire. 

D'autres  fois  le  pus  qui  est  accumulé  dans  le  sinus  amène  assez 
promptement  une  carie  ou  une  nécrose  des  parois,  les  perfore  et 
produit  une  fistule  dont  l'orifice  est  placé  soit  à  l'extérieur,  soit  dans 
une  cavité  voisine.  Si  la  fistule  est.  assez  large  et  sa  position  assez 
déclive  pour  permettre  un  écoulement  facile  du  liquide,  la  guérison 
ne  tarde  pas  à  se  faire.  Mais  quand  le  pus  ne  trouve  aucune  issue, 
ce  qui  est  d'ailleurs  fort  rare,  il  s'accumule  dans  la  cavité  du  sinus, 
qu'il  distend  du  côté  de  l'orbite,  des  fosses  nasales,  de  la  voûte  pala- 
tine, des  cellules  ethmoïdales  ou  des  joues;  dans  ce  dernier  cas,  on 
voit  se  former  sur  la  joue  une  tumeur  plus  ou  moins  volumineuse, 
d'abord  dure  et  résistante,  puis  plus  tard  élastique,  molle,  fluctuante, 
et  donnant  au  palper  la  sensation  de  parchemin.  En  môme  temps  qu'ap- 
paraît cette  tumeur,  il  n'est  pas  rare  de  voir  les  parties  molles  s'en- 
flammer, et  bientôt  après  une  ou  plusieurs  fistules. 

L'intensité  des  douleurs  qui  accompagnent  également  la  formation 
de  ces  abcès  servira  à  les  distinguer  des  collections  de  mucus  qui  sont 
indolentes.  Celles-ci,  d'ailleurs,  ne  donnent  pas  lieu  à  l'écoulement  du 
pus  par  la  narine. 


790  AFFECTIONS  DES  OHGANES  DE  L* OLFACTION. 

Les  abcès  du  sinus,  avant  que  le  pus  ne  se  soit  l'ait  jour  au  dehors 
peuvent  être  confondus  avec  un  épanchement  de  sang  ou  un  kyste 
osseux. 

Uépanchement  de  sang  pourra  s'en  distinguer  par  les  antécédents; 
ilne  provoque  pas  généralement  des  douleurs  aussi  intenses.  Enfin, 
dans  les  cas  où  les  signes  seraient  insuffisant  pour  établir  le  diagnostic, 
on  aura  recours  à  la  ponction  exploratrice. 

Les  kystes  osseux  du  maxillaire  supérieur,  comme  les  abcès  du 
sinus,  peuvent  donner  lieu  à  la  sensation  de  parchemin,  mais  ils  en 
diffèrent  généralement  par  leur  siège.  Il  est  rare,  en  effet,  que  ces 
kystes  se  trouvent  au  niveau  même  du  sinus.  D'ailleurs  dans  le  cas 
où  ils  seraient  justement  limités  dans  cette  région,  on  pourrait  aussi 
pratiquer  la  ponction  exploratrice. 

Le  pronostic  est,  en  général,  assez  grave.  Cette  gravité  varie  d'ail- 
leurs en  raison  de  l'état  des  parties  affectées  et  de  la  nature  des  causes 
qui  ont  déterminé  ou  qui  entretiennent  le  mal.  La  carie  et  la  chute 
des  dents  sont  les  moindres  effets  que  l'on  puisse  attendre  de  cette 
affection. 

M.  Foucher  rapporte  une  observation  dans  laquelle  il  vit  se  déve- 
lopper, sous  l'influence  d'une  carie  dentaire,  une  suppuration  du  sinus 
qui,  après  avoir  envahi  le  périoste,  finit  par  produire  la  nécrose  du 
sinus;  la  phlegmasie  se  propagea  aux  cellules  ethmoïdales,  aux  sinus 
frontaux  et  sphénoïdaux  et  jusqu'à  l'intérieur  du  crâne. 

La  première  indication  à  remplir  pour  le  traitement  de  ces  abcès, 
est  de  donner  issue  au  pus.  Un  grand  nombre  de  procédés  ont  été 
proposés  dans  ce  but.  Depuis  Henri  Meibomius  jusqu'à  Desault  et 
Bichat,  tous  les  chirurgiens  ont  conseillé  d'extraire  les  dents  qui 
paraissent  ébranlées  et  celles  dont  les  alvéoles  fournissent  un  suinte- 
ment purulent.  Mais  Cowper,  voyant  que  dans  certaines  circonstances 
le  pus  ne  suivait  pas  immédiatement  l'extraction  de  la  dent,  perfora 
l'alvéole  de  façon  à  établir  une  communication  avec  la  cavité  du  sinus. 
S'il  n'y  avait  pas  de  dents  malades,  il  faudrait,  ainsi  que  le  conseille 
Boyer,  extraire  la  deuxième  ou  la  troisième  molaire  qui  correspondent 
le  mieux  à  la  partie  déclive  du  sinus,  puis  perforer  l'alvéole  et  agrandir 
l'ouverture  pour  donner  au  pus  une  issue  facile.  Cet  agrandissement 
de  l'ouverture  a  l'avantage  de  permettre  l'introduction,  dans  le  sinus, 
d'une  mèche  que  l'on  enlève  chaque  jour  pour  faire  des  injections 
détersives. 

Telle  est  la  méthode  à  suivre  quand  l'os  maxillaire  a  conservé  sa 
solidité  ;  mais  s'il  y  a  tumeur  à  la  partie  antérieure  ou  dans  un  autre 
point,  on  doit  alors  perforer  directement  la  fosse  canine  à  sa  partie 
inférieure,  suivant  le  procédé  de  Lamorier  modifié  par  Desault. 

Dans  un  cas  où  l'œil  du  côté  correspondant  à  l'abcès  avait  été 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAX  LIAMES.  791 

détruit  par  un  anthrax  et  où  la  tuméfaction  était  telle  que  l'écartement 
des  mâchoires  était  impossible,  Berlrandi  perfora  la  voûte  palatine  de 
haut  en  bas,  en  introduisant  le  perforatif  par  une  fistule  qui  existait 
à  la  paroi  inférieure  de  l'orbite.  Cette  opération  insolite  eut  un  plein 
succès. 

On  comprend  aussi  qu'il  ne  suffit  pas  d'avoir  donné  issue  au  pus, 
pour  guérir  les  abcès  du  sinus  maxillaire;  il  faut  encore  en  tarir  la 
source,  en  attaquant  autant  que  possible  la  cause  qui  a  amené  leur 
formation,  telle  que  la  nécrose,  la  carie  dépendant  de  syphilis  ou  de 
scrofule,  etc.,  et  traiter  comme  nous  le  verrons  plus  loin  les  fistules 
consécutives. 

V.  —  Collection  de  mucus.  —  Hydropisie. 

Historique.  —  Cette  affection  déjà  observée  parTauchard  [le  Chi- 
rurgien-dentiste, 1728)  et  Runge  (1750),  a  été  confondue  par  Bordenave 


FiG.  làti.  —  Hydropisie  du  sinus  maxillaire. 

(De  la  collection  de  M.  Péan.) 

avec  les  abcès  du  sinus.  Jourdain,  en  1804,  donne  Je  premier  une 
description  complète  des  collections  liquides  que  l'on  trouve  dans 
le  sinus  maxillaire.  Il  en  dislingue  deux  sortes,  l'une  séreuse,  qu'il 
décrit  sous  le  nom  d' hydropisie  du  sinus  maxillaire  et  qu'il  attribue  à 


792  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

l'engorgement  et  à  la  rupture  des  lymphatiques  de  la  pituitaire  du 
sinus,  l'autre  formée  par  une  collection  de  mucus  qu'il  désigne  sous 
le  nom  de  rétention  de  mucus  et  qu'il  rapporte  soit  à  l'épaississement 
des  produits  de  sécrétion  de  la  muqueuse,  soit  à  l'épaississement 
de  la  muqueuse  elle-même,  soit  à  l'oblitération  de  l'ouverture  natu- 
relle du  sinus.  Après  lui.  Deschamps,  Boyer  et  tous  les  auteurs  qui 
suivent,  confondent  ces  deux  maladies  dans  une  môme  description  et 
leur  conservent  le  nom  d'hydropisie.  Dans  notre  première  édition 
(voy.  t.  II,  p.  687),  nous  faisions  observer  que  ce  nom  était  impropre 
et  que  celui  de  collection  de  mucus  devait  seul  être  conservé  pour 
désigner  l'affection  qui  nous  occupe.  M.  Giraldès,  en  1851,  cherche  à 
démontrer  que  toutes  les  observations  d'hydropisies  du  sinus  maxil- 
laire n'étaient  autres  que  des  kystes  muqueux(voy.  Kystes  muqueux). 
La  plupart  des  auteurs  modernes  admettent  avec  lui  que  l'hydro- 
pisie  du  sinus  n'existe  pas  et  décrivent  sous  un  même  titre  les  kystes 
muqueux,  l'hydropisie  et  la  rétention  de  mucus.  Nous  ne  pouvons 
partager  cette  manière  de  voir.  En  effet,  j'ai  pu  moi-même  constater 
que  ces  maladies  sont  différentes,  et  l'année  dernière,  M.  Péan, 
dans  son  service  à  l'hôpiLal  Saint-Antoine,  a  eu  l'occasion  d'observer 
un  cas  incontestable  d'hydropisie.  Il  s'agissait,  dans  cette  observa- 
tion, d'une  femme  de  cinquante  ans  qui  portait  une  énorme  tumeur 
au  niveau  du  sinus  maxillaire  (voy.  fig.  140).  La  lèvre  était  déplissée, 
la  muqueuse  buccale  soulevée.  Celle-ci  ne  laissait  pas  voir  le  contenu 
de  la  tumeur  par  transparence,  mais  elle  présentait  une  teinte  jau- 
nâtre, franche,  caractéristique,  et  elle  était  parcourue  par  des  vais- 
seaux peu  dilatés. 

Au  premier  abord,  on  crut  avoir  affaire  à  un  kyste,  mais  l'incision 
faite  largement  dans  le  sillon  du  vestibule  de  la  bouche  permit,  à 
l'aide  de  rétracteurs,  d'écarter  les  lèvres  de  la  plaie  assez  pour  voir 
l'intérieur  du  sinus  et  pour  introduire  le  doigt  dans  toute  son  éten- 
due ;  de  la  sorte  il  fut  facile  de  reconnaître  qu'il  n'y  avait  aucune  trace 
de  kystes.  Cependant,  on  ne  put  s'assurer  si  l'ouverture  naturelle  du 
sinus  était  ou  non  complètement  imperforée. 

Cette  observation  présente  d'autant  plus  d'intérêt  qu'elle  tranche 
une  discussion  qui  était  restée  pendante  depuis  le  travail  de  M.  Gi- 
raldès. 

ÉTiOLOGiB.  —  Le  plus  souvent  cette  affection  apparaît  sans  cause 
appréciable;  toutefois  on  l'a  vu  succéder  à  un  traumatisme,  à  une 
irritation  simple,  à  une  carie  dentaire,  à  une  affection  quelconque  du 
bord  alvéolaire;  dans  le  cas  rapporté  par  A.  Dubois,  elle  reconnais- 
sait pour  cause  la  présence  d'une  dent  dans  la  paroi  sous-orhitaire  du 
sinus  et  qui  faisait  saillie  dans  sa  cavité. 

Symptomatologie.  —  Tant  que  cette  accumulation  reste  dans  les 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES,  iyû 

limites  de  la  capacité  du  sinus,  aucun  signe  extérieur  ne  peut  la  faire 
soupçonner.  Mais  plus  tard,  lorsque  le  liquide  presse  également  sur 
tous  les  points  des  parois,  on  voit  apparaître  une  tumeur  à  la  joue,  au 
niveau  de  la  fosse  canine. 

Cette  tumeur,  d'abord  dure,  indolente,  immobile,  sans  changement 
de  couleur  à  la  peau,  sans  empâtement  ni  fluctuation,  présente  une 
surface  égale  et  lisse,  proémine  au-dessous  de  l'orbite  et  derrière  la 
lèvre  supérieure,  où  elle  est  recouverte  par  la  muqueuse  buccale  disten- 
due et  amincie.  Peu  à  peu  elle  s'accroît;  son  centre  cède  alors  facile- 
ment sous  le  doigt  et  fait  entendre-  quelquefois  sous  la  pression  une 
légère  crépitation.  Plus  tard,  la  paroi  antérieure  n'est  pas  la  seule  qui 
cède  à  la  pression  excentrique,  toutes  peuvent  éprouver  le  môme  effet; 
la  supérieure  est  celle  qui  résiste  le  plus  longtemps.  Il  est  facile  dès- 
lors  de  prévoiries  symptômes  qui  se. produisent  dans  ces  circonstances; 
si  c'est  la  paroi  inférieure  qui  est  refoulée,  on  constate  un  affaissement 
de  la  voûte  palatine  jusqu'au  niveau  des  dents  ;  si  c'est  la  paroi  interne, 
le  nez  est  déjeté  de  côté,  et  le  passage  de  l'air  par  la  narine  cor- 
respondante est  notablement  gêné.  Enfin,  si  la  paroi  supérieure  est 
refoulée  comme  les  précédentes,  l'œil,  pressé  de  bas  en  haut,  peut 
paraître  plus  petit  que  celui  du  côté  opposé.  C'est  ce  qui  est  arrivé 
dans  un  cas  observé  par  A.  Dubois  {Bulletin  de  l'Académie  de  méde- 
cine, etc. ,  an  XIII). 

Diagnostic.  —  Il  sera  souvent  fort  difficile  de  distinguer  l'hydropisie 
des  kystes  muqueux.  Toutefois  ceux-ci  présentent  une  teinte  grise, 
légèrement  bleuâtre,  transparente,  distincte  de  la  teinte  jaunâtre,  qui 
caractérise  l'hydropisie.  Cette  teinte  est  due  très-probablement  à  l'état 
du  mucus  filant,  visqueux,  et  souvent  mélangé  de  choleslérine  qu'il 
contient.  Nous  verrons,  en  parlant  des  kystes  muqueux,  que  l'on  n'a 
pas  assez  cherché  à  établir  les  différences  qui  peuvent  exister  entre 
les  liquides  des  kystes  et  ceux  des  collections  de  mucus.  Les  tumeurs 
à  myéloplaxes  en  diffèrent  par  une  teinte  violacée,  et  les  tumeurs  in- 
flammatoires par  une  coloration  rouge  moins  intense  ;  ces  dernières 
s'accompagnent  d'autres  phénomènes  tels  que  l'œdème  et  la  douleur 
qu'on  n'observe  pas  dans  l'hydropisie.  Enfin,  dans  les  cas  où  ces  signes 
seraient  insuffisants  pour  faire  reconnaître  la  maladie  dont  nous 
parlons,  la  ponction  et  surtout  l'incision  faite  largement,  permettront, 
en  donnant  issue  au  liquide,  de  lever  tous  les  doutes. 

Marche  et  terminaison.  —  Cette  affection  présente  généralement 
une  marche  extrêmement  lente.  Tantôt  le  liquide  s'échappe  spon- 
tanément, tantôt  la  cavité  du  sinus  finit  par  s'enflammer  et  il  s'y 
forme  une  collection  purulente,  tantôt  enfin,  par  suite  de  l'accumu- 
lation toujours  croissante  du  liquide,  la  tumeur  prend  de  telles  propor- 
tions que  le  chirurgien  est  mis  en  demeure  d'en  débarrasser  le  malade. 


7Wl  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Traitement.  —  Il  consiste  à  évacuer  le  liquide,  soit  en  arrachant 
une  dent  et  en  perçant  le  fond  de  l'alvéole,  soit,  comme  le  conseillait 
Boyer,  en  pratiquant  sur  la  portion  gingivale  de  la  tumeur  une  inci- 
sion courbe  à  convexité  inférieure,  et  qui  pénétre  à  travers  les  parois 
du  sinus,  et  en  excisant  le  lambeau  ainsi  formé  pour  empêcher  l'obli- 
tération de  cette  ouverture  artificielle.  Cette  pratique,  plus  simple, 
plus  facile  que  les  précédentes,  a  obtenu  l'assentiment  des  praticiens. 
Après  la  sortie  du  liquide,  on  place  des  bourdonnels  de  charpie  dans 
la  cavité,  et  l'on  renouvelle  chaque  jour  le  pansement.  Bientôt,  en 
pareil  cas,  on  voit  en  effet  la  tumeur  de  la  joue  diminuer,  la  cavité 
revenir  insensiblement  sur  elle-même,  mais  la  difformité  ne  disparaît 
entièrement  qu'au  bout  d'un  temps  assez  long. 

Le  rétablissement  de  la  communication  du  sinus  avec  les  fosses 
nasales  est  nécessaire  à  la  guérison,  car,  dans  lés  cas  où  celte  com- 
munication n'a  pas  eu  lieu,  il  peut  rester  une  fistule  ou  se  former  une 
nouvelle  collection. 

VI.  —  Kystes  muqueux. 

Historique.  —  Nous  rapprochons  à  dessein  de  l'étude  de  l'hy- 
dropisie  du  sinus  maxillaire  celle  des  kystes  muqueux  décrits  pour  la 
première  fois  par  M.  Giraldès. 

Cet  auteur,  après  avoir  démontré  l'existence  de  glandes  follicu- 
laires nombreuses  dans  l'épaisseur  de  la  muqueuse  qui  tapisse  l'antre 
d'Higmore,  insiste  sur  la  fréquence  des  kystes  formés  aux  dépens  de 
ces  glandes. 

On  en  trouve  les  premiers  exemples  clans  le  musée  de  l'hôpital 
Saint-Thomas,  à  Londres,  où  il  ont  été  déposés  par  M.  Williams 
Adams.  Pendant  que  M.  Giraldès  se  livrait  à  ses  recherches  sur  le 
cadavre,  M.  B.  Béraud  présentait  à  la  Société  de  biologie  un  maxillaire 
supérieur  dont  le  sinus  contenait  un  kyste  de  la  grosseur  d'une 
amande  et  rempli  de  cholestérine.  Bientôt  après  MM.  Verneuil  et 
Gaillet,  chez  l'homme,  et  M.  Goubaux,  chez  les  animaux,  en  ont  ren- 
contré de  nouveaux  exemples. 

Étiologie.  —  Les  kystes  muqueux  du  sinus  maxillaire  sont  assez  fré- 
quents chez  l'homme.  On  les  observe  plutôt  chez  de  jeunes  sujets 
que  chez  des  personnes  avancées  en  âge. 

Anatomie  pateologique.  —  M.  Giraldès  explique  la  formation  de 
ces  kystes  par  la  dilatation  des  glandes  folliculaires  de  la  membrane 
muqueuse  qui  tapisse  l'antre  d'Higmore. 

Le  plus  souvent,  ils  se  développent  sans  aucune  altération  préala- 
ble de  la  membrane  muqueuse  du  sinus  ;  d'autrefois  celle-ci  repré- 
sente un  état  fongueux.  Us  sont  généralement  multiples  et  M.  Giraldès 
dit  en  avoir  observé  plus  de  vingt  dans  le  même  sinus. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES.  795 

Ce  chirurgien  en  distingue  deux  espèces  :  1°  les  uns  petits  ou  mi- 
liaires  formés  par  une  dilatation  partielle  du  canal  excréteur;  2°  les 
autres  plus  volumineux  constitués  par  la  dilatation  de  tout  le  corps 
folliculaire. 


Fig.  145.  —  Kystes  muqueux  du  sinus  maxillaire, 
a,  a,  a.  Kystes  de  la  paroi  externe.  —  b.  Kyste  de  la  paroi  interne. 


Les  kystes  de  la  première  espèce  sont  d'un  petit  volume,  arrondis, 
transparents;  ils  se  détachent  à  la  surface  de  la  membrane  mu- 
queuse sous  la  forme  de  petites  vésicules  grosses  comme  un  grain  de 
millet;  ils  sont  remplis  d'une  matière  épaisse,  transparente,  se  mou- 
lant dans  la  dilatation  du  canal  et  rappelant  la  substance  du  cristallin. 

Les  kystes  delà  seconde  espèce,  succédant  le  plus  souvent  à  ceux  de 
la  première,  sont  beaucoup  plus  importants.  Leur  volume  varie  depuis 
celui  d'un  gros  pois  à  celui  d'un  gros  œuf  de  pigeon  et  quelquefois 
même  davantage.  Ils  sont  généralement  transparents,  d'un  blanc  jau- 
nâtre; d'autres  fois  opaques,  jaunes  à  leur  centre  et  transparents  à  la 
périphérie.  Leurs  parois  sont  minces,  souvent  vasculaires  et  fon- 
gueuses. On  les  observe  dans  toute  l'étendue  de  la  membrane  du 
sinus  (voy.  fig.  IU\).  Leur  contenu  est  un  liquide  visqueux,  épais, 
filant,  transparent,  jaunâtre;  d'autrefois,  il  est  concret  et  opaque  au 
centre  de  la  tumeur.  Quand  celle-ci  est  volumineuse,  le  liquide  de- 
vient sirupeux  et  se  charge  de  cristaux  de  cholestérine.  Au  contact  de 
l'air,  il  se  dessèche  et  prend  l'aspect  et  la  consistance  de  masses  de 
gomme  arabique. 

L'analyse  chimique,  faite  par  M.  Regnault,  a  démontré  que  ce 


7  96  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

liquide  Ucnl  en  suspension  du  mucus  et  de  l'albumine  dans  une  plus 
grande  proportion  qu'à  l'état  normal. 

Au  microscope,  on  trouve  des  granules  de  forme  irrégulière,  agglo- 
mérés par  une  matière  transparente,  dans  laquelle  on  rencontre,  soit 
des  globules  sanguins  altérés,  soit  des  globules  graisseux,  quelques 
cellules  granuleuses,  des  débris  d'épilhélium,  et  une  quantité  notable 
de  cristaux  de  cholestérine. 

La  présence  de  ces  kystes  dans  le  sinus  maxillaire  détermine  cer- 
taines modifications  dans  cette  cavité.  A  mesure  qu'ils  s'accroissent, 
ils  se  pressent  les  uns  contre  les  autres,  remplissent  le  sinus  et  finis- 
sent môme  par  en  distendre  les  parois;  il  se  fait  alors,  tantôt  une  dila- 
tation dans  tous  les  sens,  auquel  cas  l'os  maxillaire  double  de  volume, 
tantôt  une  dilatation  partielle  et  dans  un  sens  déterminé,  soit  du  côté 
de  l'orbite,  soit  du  côté  des  fosses  nasales,  de  la  voûte  palatine,  des 
cellules  elhmoïdales  ou  des  joues. 

Les  parois  du  sinus  maxillaire  s'atrophient,  les  os  qui  les  consti- 
tuent s'amincissent,  deviennent  transparents,  fragiles,  perdent  même 
leur  matière  calcaire  et  prennent  l'aspect  de  membranes  fibreuses  in- 
complètement ossifiées. 

Symptomatologie.  —  Les  symptômes  auxquels  ils  donnent  lieu  sont 
de  point  en  point  ceux  que  nous  avons  fait  connaître  à  propos  de 
l'hydropisie.  Voilà  pourquoi,  au  lieu  de  les  décrire,  nous  renverrons 
à  ce  que  nous  avons  dit  précédemment  sur  ce  sujet  (voy.  p.  792). 

Diagnostic.  —  Les  kystes  muqueux  du  sinus  maxillaire,  pour  ne 
plus  parler  de  l'hydropisie,  peuvent  être  confondus  avec  les  tumeurs  li- 
quides ou  solides  du  sinus  ou  avec  les  tumeurs  du  maxillaire  supérieur. 

Une  collection  sanguine  se  traduit  à  peu  près  par  les  mômes  sym- 
ptômes que  ceux  des  kystes;  mais  sans  parler  des  antécédents,  la 
ponction  et  l'incision  exploratrices  suffiraient  à  lever  les  doutes. 

L'abcès  sera  plus  facile  à  reconnaître,  surtout  si  le  pus  se  fait  jour 
au  dehors  par  une  ouverture  quelconque;  mais  même  dans  le  cas 
où  il  n'y  aurait  aucun  écoulement  de  pus,  il  se  distinguera  encore 
aisément  du  kyste  muqueux  par  sa  marche  plus  rapide  et  par  les  phé- 
nomènes inflammatoires  qui  l'accompagnent. 

Les  tumeurs  solides  du  sinus,  de  même  que  les  kystes  osseux  du 
maxillaire  supérieur,  se  distinguent,  d'une  façon  générale,  des  kystes 
muqueux  par  l'absence  de  fluctuation.  Toutefois  on  observe  des  tu- 
meurs solides  ramollies  à  leur  centre  et  seulement  recouvertes  d'une 
coque  osseuse  qui  donnent  lieu  à  une  fausse  fluctuation  qu'il  ne  faut 
pas  confondre  avec  celle  des  kystes  muqueux.  Cette  fausse  fluctuation 
n'est  perçue  qu'en  certains  points,  tandis  que  celle  des  kystes  mu- 
queux, généralement  nette  et  franche,  est  facile  à  percevoir  dans  toute 
l'étendue  de  la  tumeur. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES •  'y/ 

Pronostic.  —  Le  pronostic  n'offre  pas  de  gravité.  Cependant  la  ca- 
vité du  sinus  peut  exceptionnellement  s'enflammer,  donner  lieu  à 
une  collection  purulente,  à  une  ouverture  spontanée.  Suivant  M.  Gi- 
raldès,  lorsque  le  liquide  s'échappe  de  la  sorte,  il  ne  tarde  pas  à  se 
reproduire,  et  la  guérison,  pour  Cire  obtenue,  exige  que  l'on  débar- 
rasse complètement  le  sinus  des  kystes  qu'il  renferme. 

Traitement.  —  Le  traitement  appliqué  à  l'hydropisie  serait  donc 
insuffisant  et  il  importe  d'ouvrir  largement  le  sinus  afin  d'enlever  com- 
plètement les  tumeurs  qu'il  renferme. 

VII.  —  Fistules. 

Les  fistules  reconnaissent  souvent  pour  cause  un  abcès  du  sinus,  une 
carie,  une  nécrose  de  l'os  maxillaire  supérieur;  plus  rarement,  elles 


Fig.  146.  —  Fistule  du  sinus  maxillaire  produite  par  un  projectile  de  guerre. 

a.  a.  représente  le  bord  supérieur,  et  b.  h.  le  borJ  inférieur  du  lambeau  mis  en  place.  Les  autres  lignes 
représentent  le  lambeau  avant  son  déplacement.  Autour  du  trou,  on  voit  la  perle  de  substance  qui  a 
élé  avivée  et  qu'il  a  fallu  combler.  (De  la  collection  de  M.  Péan.) 

sont  consécutives  à  la  perforation  et  à  la  destruction  traumalique  des 
parties  molles  qui  recouvrent  la  paroi  antérieure  du  sinus  (fig.  \h1). 
D'autres  fois,  elles  sont  le  résultat  d'opérations  pratiquées  sur  cette 
partie. 


798  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  i/OLFACTION. 

Lorsqu'une  fistule  existe,  il  importe  de  déterminer  si  elle  est  due  à 
un  abcès  du  sinus  ou  si  elle  est  entretenue  par  la  présence  d'une  por- 
tion d'os  nécrosée.  Dans  ce  cas,  l'élimination  du  séquestre  pourra 
seule  amener  la  guérison,  tandis  que  dans  le  premier  il  suffira  dé 
pratiquer  une  large  perforation  dans  un  point  déclive. 

Sur  un  de  ses  malades,  A.  Bérard  a  pu  convertir  une  fistule  de  la 
joue  en  fistule  buccale,  à  l'aide  du  procédé  suivant  :  «  Il  fit  passer  une 
»  sonde  cannelée  de  la  joue  dans  le  sinus,  et  tournant  en  bas  la  can- 
»  nelure,  il  pratiqua  en  dedans  de  la  bouche  une  incision  en  plongeant 
»  un  bistouri  dans  la  cannelure  de  la  sonde.  Par  là  il  fit  passer  un  gros 
»  fil  de  plomb  dont  une  extrémité,  recourbée  en  crochet,  pénétra  pro- 
»  fondément  dans  le  sinus,  et  dont  l'autre,  laissée  dans  la  bouche,  fut 
»  fixée  à  une  dent  molaire.  »  [Dict.  en  30  vol.)  Dès  le  lendemain,  l'orifice 
cutané  était  cicatrisé. 

Si  la  fistule  est  entretenue  par  l'impossibilité  de  combler  le  vide 
qui  résulte  d'une  opération  chirurgicale,  elle  est  alors  incurable; 
mais  elle  ne  cause  que  fort  peu  de  gêne,  soit  que  l'air  froid  s'y  intro- 
duise, soit  que  les  aliments  pénètrent  dans  le  sinus. 

Nous  voyons  dans  le  mémoire  de  Bordenave  que  pour  éviter  l'entrée 
des  aliments  et  même  de  l'air  dans  le  sinus  perforé  on  faisait  porter  au 
malade  un  obturateur  fait  de  cire  et  de  poudre  de  corail  ;  on 
ôtait  cet  instrument  de  temps  à  autre  pour  laisser  sortir  le  pus.  Mais 
on  ne  doit  pas  trop  se  préoccuper  de  l'idée  que  quelques  aliments 
peuvent  entrer  dans  le  sinus  ;  cet  accident  serait  sans  danger,  car 
on  parviendrait  aisément,  à  l'aide  d'injections,  à  provoquer  l'issue  des 
matières  introduites. 

Enfin,  dans  les  cas  où  la  fistule  est  large,  comme  cela  avaitlieu  chez 
le  malade  observé  dans  notre  service  et  dont  nous  donnons  la  figure 
ci-contre  (fig.  142),  il  n'y  a  pas  d'autre  ressource,  pour  faire  dispa- 
raître la  difformité,  que  de  la  recouvrir  avec  un  lambeau  autoplastique 
emprunté  à  la  joue.  Cette  opération,  toutefois,  donne  généralement  des 
résultats  moins  satisfaisants  que  la  restauration  des  paupières,  du 
nez  et  des  lèvres,  à  cause  de  l'épaisseur  des  parties  qu'il  faut  aviver  et 
de  la  perte  de  substance  à  combler. 

VIII.  —  Carie  et  nécrose. 

La  carie  et  la  nécrose  des  parties  osseuses  qui  circonscrivent  le  sinus 
donnent  lieu,  quand  elles  se  produisent,  aux  inflammations,  aux 
abcès  et  aux  fistules  dont  nous  avons  parlé.  Or,  comme  c'est  à  ce 
point  de  vue  qu'elles  intéressent  le  chirurgien,  et  comme  nous  en 
avons  longuement  parlé,  nous  ne  nous  y  arrêterons  pas  davantage. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES. 


799 


IX.  —  Corps  étrangers. 

La  plupart  du  temps,  les  corps  étrangers  du  sinus  maxillaire  pénè- 
trent par  des  ouvertures  accidentelles;  cependant  il  en  est  qui  péné- 
trent par  son  orifice  naturel,  tels  que  des  vers,  des  larves  de  muscides, 
qu'on  y  a  trouvés  plusieurs  fois  en  nombre  considérable.  D'autres, 
tels  que  les  calculs,  se  forment  dans  la  cavité  môme  du  sinus  (Lagoni, 
Éphémérides  des  curieux  de  la  nature). 

Lorsque  le  corps  étranger  pénètre  par  une  ouverture  accidentelle, 
il  peut  de  même  que  la  contusion  et  les  fractures  déterminer  un 
épanchement  de  sang  dans  la  cavité  du  sinus,  ou  l'inflammation  et 
la  suppuration  de  la  muqueuse  qui  le  tapisse.  Quelquefois  ces  pro- 
jectiles peuvent  être,  sans  inconvénients,  abandonnés  dans  le  sinus, 
suivant  l'opinion  de  Percy  et  de  Ravaton.  Celui-ci  en  effet  cite  un 
cas  dans  lequel  il  fit,  six  mois  après  la  blessure,  l'extraction  d'une 
grosse  balle  logée  dans  l'antre  d'Higbmore.  On  a  dit  que  le  corps 
étranger  a  fini  chez  quelques  malades  par  user,  perforer  et  traverser  la 
paroi  inférieure  du  sinus  et  par  tomber  dans  la  bouche.  C'est  là  un 
mode  de  terminaison  sur  lequel  il  ne  faut  pas  compter. 

L'extraction  est  le  seul  mode  de  traitement  capable  d'amener  la  gué- 
rison.  Pour  l'obtenir,  il  faut  bien  se  garder  d'ouvrir  la  joue  pour  péné- 
trer dans  le  sinus,  car  on  laisserait  de  la  sorte  des  fistules,  des  cica- 
trices et  des  difformités  choquantes.  Mieux  vaut,  suivant  le  conseil  de 
M.  Legouest,  inciser  le  sillon  labial  supérieur  par  la  bouche,  mettre 
l'os  à  nu  et  ouvrir  par  trépanation  une  voie  à  travers  la  paroi  anté- 
rieure de  la  cavité. 

Les  corps  étrangers  vivants  qui  ont  été  trouvés  dans  le  sinus  n'ont 
jamais  été  reconnus  qu'après  la  mort,  nous  n'avons  rien  de  spécial 
à  dire  sur  le  traitement  qui  leur  convient. 

X.  —  Tumeurs  solides. 

On  observe,  dans  le  sinus  maxillaire,  des  tumeurs  solides  dont  le 
point  de  départ  est  dans  les  régions  voisines,  telles,  en  particulier,  que 
celles  qui  naissent  dans  les  sinus  frontaux,  dans  l'orbite,  dans  les 
alvéoles,  dans  les  fosses  nasales  ou  dans  les  arrière-narines,  et  qui 
s'engagent  secondairement  dans  le  sinus  ;  mais  souvent  aussi  on  ren- 
contre des  tumeurs  qui  se  développent  directement  dans  les  parois  du 
sinus  et  qui,  au  moins  pendant  un  certain  temps,  restent  limitées  dans 
sa  cavité  :  ces  dernières  seules  nous  occuperont  ici,  les  premières  se 
trouvant  décrites  dans  les  régions  où  elles  prennent  naissance. 


800  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Autrefois  les  chirurgiens,  se  basant  sur  l'analogie  de  texture  de  la 
muqueuse  des  sinus  maxillairesavcc  celle  de  la  membrane  de  Schneider, 
pensaient  que  les  tumeurs  de  ces  sinus  étaient  toujours  pédiculées  et 
de  môme  nature  que  les  polypes  des  fosses  nasales  ;  c'est  pourquoi 
ils  les  confondaient  sous  la  dénomination  de  polypes  et  les  considé- 
raient généralement  comme  des  tumeurs  de  bonne  nature.  Mais  l'ana- 
tomie  pathologique  et  l'histologie  n'ont  pas  tardé  à  démontrer  que  les 
sinus  maxillaires  peuvent  être  le  siège  de  productions  très-diverses  et, 
qu'au  contraire,  les  tumeurs  de  mauvaise  nature  y  sont  fréquentes,  à 
tel  point  même  que  certains  auteurs,  Vidal  de  Cassis  entre  autres,  réa- 
gissant contre  l'opinion  des  anciens,  ne  décrivent  que  des  tumeurs, 
cancéreuses  ou  autres,  qu'ils  désignent  sous  les  noms  de  fongus,  de  sar- 
comes, etc.,  et  qu'ils  en  sont  venus,  à  tort,  à  nier  l'existence  dans  ces 
sinus  de  polypes  simplement  fibreux.  Enfin,  quelques  auteurs  confon- 
dent dans  une  même  description  toutes  les  tumeurs  appartenant  à  l'os 
maxillaire  supérieur  et  celles  du  sinus.  Il  en  résulte  une  certaine  con- 
fusion que  nous  chercherons,  autant  que  possible,  a  éviter  en  prenant 
pour  base  de  notre  classification,  non  plus  la  nature  des  tumeurs,  mais 
uniquement  leur  point  de  départ  dans  les  différentes  couches  qui  con- 
stituent les  parois  du  sinus. 

Nous  les  diviserons  donc  ainsi  :  A.  Tumeurs  solides  prenant  leur  point 
de  départ  dans  les  os  ;  —  B.  Tumeurs  solides .  prenant  naissance  dans  la 
membrane  périostique  et  muqueuse  qui  tapisse  le  sinus. 

Nous  dirons  ensuite  quelques  mots  des  tumeurs  graisseuses,  qui  ont 
été  observées  et  dont  le  point  de  départ  n'a  pu  encore  être  établi  d'une 
façon  certaine. 

A.  —  Tumeurs  qui  ont  pour  point  de  départ  les  parois  osseuses  du  sinus. 

Les  tumeurs  solides  qui  prennent  naissance  dans  les  os  sont  :  1°  les 
exostoses;  2°  les  enchendromes;  3°  les  myéloplaxomes;  k°  les  fibro- 
plaxomes  dont  nous  avons  eu  fréquemment  l'occasion  de  constater 
l'existence,  et  peut-être  aussi  quelques  fibromes.  Mais  vu  la  minceur 
des  parois  osseuses  qui  entourent  le  sinus,  il  sera  toujours  difficile 
de  dire  si  ces  derniers  ont  pris  naissance  aux  dépens  du  diploé  ou 
des  lames  corticales  de  l'os,  plutôt  que  dans  le  périoste  interne  ou 
externe  qui  recouvre  soit  l'intérieur,  soit  l'extérieur  de  ces  cavités. 

1°  Exostoses. 

Nous  n'avons  trouvé  qu'un  nombre  assez  restreint  d'exostoses  dans 
les  parois  du  sinus  maxillaire  ;  cependant,  il  nous  a  été  facile  d'en 
recueillir  quelques  exemples. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES.  801 

Anatome  pathologique.  —  Comme  dans  les  autres  régions,  elles  sont 
celluleuses  ou  éburnées. 

Tantôt  elles  naissent  sur  la  paroi  externe  du  sinus  et  se  développent 
vers  l'extérieur,  du  côté  des  parties  molles  ;  tantôt  au  contraire,  pre- 
nant leur  point  de  départ  sur  une  des  parois  du  sinus,  elles  se  portent 
dans  sa  cavité.  C'est  plus  tard  seulement  que  ces  dernières  devien- 
nent apparentes  au  dehors. 

Lorsque  ces  tumeurs  se  portent  à  l'extérieur,  il  est  habituellement 
facile  de  reconnaître  les  rapports  qu'elles  affectent,  au  niveau  de  leur 
implantation,  avec  la  lame  osseuse  superficielle.  Elfes  peuvent  acquérir 
un  développement  assez  considérable  pour  refouler  au  loin  toutes 
les  parties  molles  voisines  qui  recouvrent  le  périoste  du  maxillaire 
du  même  côté,  telles  que  les  joues;  elles  peuvent  même  arriver  de  la 
sorte  jusqu'au  niveau  du  maxillaire  inférieur  et  le  comprimer  au 
point  d'en  favoriser  la  résorption  et  de  le  réduire  à  une  lame  mince, 
comme  on  le  voit  sur  une  pièce  déposée  au  musée  Dupuytren  (voy.  t  II, 
p.  485,  fig.  208). 

Lorsqu'elles  se  développent  presque  exclusivement  vers  la  cavité 
des  sinus,  on  ne  peut  reconnaître  leur  mode  d'implantation  qu'autant 
qu'elles  n'en  dépassent  pas  les  limites  ;  longtemps  elles  se  bornent  à 
refouler  le  périoste  muqueux  qui  les  tapisse;  on  voit  alors  distincte- 
ment, comme  cela  est  noté  dans  un  certain  nombre  d'observations 
et  en  particulier  dans  celle  de  M.  Pcan  (voy.  t.  II,  p.  Zi92),  que  les 
parois  du  sinus,  au  niveau  du  point  où  elles  donnent  naissance  à  la 
tumeur,  se  continuent  manifestement  avec  le  tissu  osseux  de  nouvelle 
formation.  Quelquefois,  à  ce  niveau,  les  deux  tables  de  Fos  sont  amin  - 
cies  et  séparées  par  une  cavité  dans  laquelle  on  ne  trouve  plus  trace 
de  tissu  aréolaire.  Lorsqu'elles  acquièrent  un  plus  grand  développe- 
ment, elles  refoulent  les  parois  opposées  du  sinus  et  les  détruisent 
si  bien  que  souvent  elles  n'en  laissent  aucun  vestige.  Elles  sont  alors 
recouvertes  par  la  pituitaire  hypertrophiée  du  sinus  d'abord  et  des 
fosses  nasales  ensuite,  qui  s'engage  dans  l'intervalle  des  lobes  dont 
elles  sont  plus  ou  moins  hérissées.  Quant  à  prétendre,  comme  Ta  fait 
Virchow,  qu'un  grand  nombre  de  ces  exostoses  ne  sont  que  des 
énosloses,  c'est-à-dire  qu'elles  naissent  dans  le  diploé  et  qu'elles 
écartent  les  couches  corticales  de  façon  à  les  refouler  à  leur  surface  à 
la  manière  d'une  capsule,  ici  moins  qu'ailleurs,  avec  le  peu  d'épaisseur 
du  diploé,  il  serait  possible  de  démontrer  l'existence  de  celte  variété. 

Ces  dernières  tumeurs  mettent  un  certain  temps  pour  s'élever  jus- 
qu'au niveau  des  parois  opposées  du  sinus,  mais  quand  elles  refoulent 
ces  parois,  elles  finissent  par  rétrécir  la  cavité  orbitairc,  obstruer  les 
fosses  nasales  et  déprimer  la  voûte  du  palais.  C'est  en  grandissant  de  la 
sorte  que  ces  exostoses  ont  pu  acquérir  un  volume  et  un  poids  consi- 

NÉLATON.  —  PATH.  CH1R.  M.    51 


802  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

dérablcs,  comme  cela  eut  lieu  dans  le  cas  de  Hilton  (1),  qui  recueillit 
une  cxoslose  dont  le  poids  était  de  &50  grammes.  Celte  exoslose,  qui 
d'ailleurs  était  éburnée,  s'était  éliminée  par  nécrose. 

Nous  n'avons  ici  rien  à  ajouter  à  ce  que  nous  avons  dit  précédem- 
ment de  ces  tumeurs  au  point  de  vue  histologique  (voy.  t.  II,  p.  hl8). 

Étiologie.  —  La  plupart  d'entre  elles  ont  été  observées  dans  l'en- 
fance et  chez  l'adulte,  presque  jamais  avant  l'âge  de  quarante  ans; 
souvent  elles  sont  liées  à  une  diatbèsc  syphilitique.  Quant  aux  autres 
causes  qui  leur  ont  été  assignées  par  les  auteurs,  telles  qu'un  trauma- 
tisme, la  scrofule,  le  scorbut,  le  rhumatisme,  etc.,  elles  ne  sont  rien 
moins  que  douteuses. 

Symptomatologie.  — '  Les  symptômes  varient,  non-seulement  suivant 
le  point  de  départ  de  la  tumeur,  mais  encore  suivant  le  volume  qu'elle 
acquiert.  Les  exostoses  qui  se  développent  à  l'extérieur  sont,  de  bonne 
heure,  reconnaissables  à  la  vue  et  au  toucher.  . 

Lors,  au  contraire,  que  l'exostose  prend  naissance  profondément 
vers  l'intérieur  du  sinus  et  qu'elle  ne  remplit  qu'incomplètement  ce 
dernier,  son  existence  est  presque  impossible  à  reconnaître  sur  le 
vivant.  Toutefois,  à  une  période  plus  avancée,  elle  donne  lieu  à  des 
déformations  et  à  des  prolongements  qu'il  devient  de  plus  en  plus 
facile  de  constater  par  les  symptômes  locaux. 

Les  symptômes  fonctionnels  sont  les  mêmes  que  pour  les  autres 
tumeurs  de  cette  région,  c'est-à-dire  qu'elles  peuvent  rendre  impossi- 
bles les  mouvements  de  la  joue,  produire  de  l'épiphora,  ébranler  les 
dents,  provoquer  des  douleurs  plus  ou  moins  intenses,  paralyser  les 
mouvements  du  globe  de  l'œil,  troubler  les  fonctions  du  nerf  optique, 
obstruer  en  partie  le  passage  de  l'air,  rendre  la  voix  nasonnée,  quel- 
quefois déterminer  des  troubles  de  l'audition,  et,  dans  certains  cas, 
gêner  la  mastication,  la  déglutition,  parfois  même  la  phonation  et  la 
respiration. 

Diagnostic.  —  Nous  avons  indiqué  les  caractères  spéciaux  qui  per- 
mettent de  distinguer  d'une  façon  générale  les  tumeurs  osseuses  des 
autres  tumeurs  solides,  nous  n'y  reviendrons  pas. 

On  reconnaîtra  que  l'exostose  est  de  nature  syphilitique,  quand  au 
lieu  d'une  seule  tumeur  on  en  trouvera  deux  ou  plusieurs  symétriques, 
ou  bien  encore  d'autres  semblables  dans  les  régions  éloignées. 

Pronostic.  —  La  gravité  du  pronostic  est  liée  surtout  au  volume 
de  la  tumeur  et  aux  prolongements  qu'elle  envoie  dans  les  régions 
voisines. 

Traitement.  —  Le  traitement  est  le  même  que  celui  des  exostoses 
des  autres  régions,  il  n'y  a  donc  pas  lieu  d'y  insister.  Disons  toute- 

(1)  Guy's  hotpital  report i  London,  1836,  t.  I,  n°  il. 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES.  803 

fois  que,  lorsque  ces  tumeurs  se  sont  développées  vers  la  cavité  de 
l'antre  d'IIighmore,  il  est  bon,  suivant  le  conseil  de  Dcsault  (1),  de 
perforer  largement  la  paroi  antérieure  de  cette  cavité,  afin  de  rendre 
plus  facile  l'extraction.  11  est  à  peine  besoin  d'ajouter  qu'il  est  sur- 
tout utile  de  suivre  ce  précepte  lorsque  les  exostoses  sont  éburnées, 
puisque  leur  tissu  serait  trop  dur  pour  qu'on  puisse  songer  à  l'attaquer 
•directement  par  la  scie  ou  la  gouge. 

2°  Enchondromes. 

Les  enebondromes  des  parois  du  sinus  maxillaire  sont  assez  rares. 
Cependant  plusieurs  auteurs,  Stanley,  Gensoul,  MM.  Dolbeau,  Trélat, 
Giraldès,  etc.,  en  ont  rapporté  quelques  exemples. 

Gomme  dans  les  autres  régions,  ces  enchondromes  sont  composés 
de  fibro-cartilage  plus  ou  moins  altéré,  on  a  trouvé  au  centre  du 
cartilage  des  parties  gélatineuses,  calcaires  ou  même  osseuses. 

Ces  tumeurs,  de  même  que  certaines  exostoses,  ont  un  pédicule 
si  étroit  que,  pendant  leur  marche,  ce  pédicule  peut  se  rompre;  elles 
se  nourrissent  ensuite  par  les  adhérences  vasculaires  qu'elles  ont  con- 
tractées avec  la  fibro-muqueuse  qui  tapisse  leur  périphérie;  de  là  cette 
opinion  assez  accréditée  aux  yeux  de  quelques  chirurgiens  que  ces 
tumeurs  n'ont  jamais  eu  avec  les  os  d'autres  rapports  que  ceux  de  voi- 
sinage. 

Dans  la  plupart  des  observations  qui  ont  été  publiées,  la  tumeur, 
après  avoir  rempli  le  sinus,  était  devenue  assez  volumineuse  pour  re- 
fouler les  organes  et  les  cavités  du  voisinage  en  produisant  des 
désordres  semblables  à  ceux  dus  aux  exostoses.  C'est  ce  qui  eut  lieu 
chez  le  malade  signalé  par  Gensoul,  et  chez  qui  la  tumeur  avait  ac- 
quis une  circonférence  de  16  pouces. 

C'est  le  plus  souvent  chez  les  jeunes  gens  que  ces  tumeurs  se  déve- 
loppent. 

On  ne  peut  guère,  en  observant  leurs  symptômes,  les  différencier 
des  exostoses  que  par  leur  rareté  peut-être  un  peu  plus  grande,  leur 
élasticité  caractéristique,  leurs  bosselures  généralement  plus  nom- 
breuses, la  résistance  un  peu  moindre  qu'elles  opposent  au  passage 
d'une  aiguille  exploratrice,  à  moins  qu'elles  ne  soient  en  partie  calci- 
fiées ou  ossifiées. 

Leur  marche  est  habituellement  lente,  et,  comme  elles  sont  pen- 
dant longtemps  indolentes,  les  malades  hésitent  à  se  soumettre  à  une 
opération  chirurgicale  qui  seule  peut  les  mettre  à  l'abri  du  danger, 

(1)  OEuvre  chirurgicale,  par  Bichat.  Paris,  in-8,  1798,  t.  II,  p.  1M.  ' 


$0/l  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

tant  qu'elles  ne  déterminent  pas  de  troubles  fonctionnels  par  suite 
d'un  grand  accroissement  de  volume.  Dans  quelques  cas  môme,  ils 
ne  consentent  à  l'opération  qu'à  la  suite  d'une  exacerbalion  ou  d'un 
accroissement  rapide  dû,  soit  à  une  violence  extérieure,  soit  à  une 
autre  cause. 

Il  est  à  peine  besoin  d'ajouter  qu'outre  la  tumeur,  il  convient  de 
réséquer  le  plan  osseux  qui  la  supporte  pour  mieux  faire  disparaître 
toute  chance  de  récidive. 

3°  Myéloplaxomes. 

Les  tumeurs  à  myéloplaxcs,  d'abord  mentionnées  par  M.  Ch.  Robin, 
puis  étudiées  avec  le  plus  grand  soin  par  M.  Eugène  Nélaton  dans 
sa  thèse  inaugurale  (Thèse  de  Paris,  1860),  prennent  quelquefois  nais- 
sance dans  la  paroi  osseuse  du  sinus  maxillaire,  mais  il  est  rare  qu'elles 
se  développent  primitivement  dans  l'intérieur  môme  de  ce  sinus.  C'est 
surtout  dans  le  diploé  du  plancher  qu'elles  prennent  naissance,  et  l'on 
peut  dire  que  c'est  là,  pour  ces  tumeurs,  un  siège  de  prédilection. 

Nous  ne  reviendrons  pas  sur  l'anatomie  pathologique  de  ces  tu- 
meurs ;  nous  les  avons  assez  longuement  étudiées,  tome  II,  page  542. 

Lorsqu'elles  naissent  dans  le  plancher  du  sinus  maxillaire,  ou  bien 
elles  sont  sous-périosliques,  proéminent  fort  peu  à  l'extérieur  et  ne 
compriment  que  très-légèrement  les  parois  du  sinus,  ou  bien  elles  sont 
interstitielles,  affectent  la  forme  enkystée,  et  dédoublent,  en  se  dé- 
veloppant, la  paroi  du  sinus  dans  laquelle  elles  ont  pris  naissance; 
les  deux  lamelles  osseuses  qui  résultent  de  ce  dédoublement  sont  gra- 
duellement refoulées,  l'une  vers  l'extérieur  pour  former  la  partie 
accessible  de  la  coque  osseuse,  l'autre  vers  l'intérieur  du  sinus  où  elle 
échappe  à  toute  exploration.  Tant  que  celte  lamelle  se  distend  ainsi,, 
le  sinus  n'est  pas  envahi  par  la  tumeur  ;  mais  la  cavité  de  ce  sinus, 
incessamment  refoulée,  finit  par  s'effacer  complètement  par  suite  de 
l'adossement  de  ses  deux  parois  opposées.  En  pareil  cas,  on  peut 
croire  de  prime  abord  que  la  tumeur  occupe  la  cavité  du  sinus,  tandis 
qu'en  réalité  il  n'en  est  rien.  On  trouvera  dans  la  thèse  de  M.  Eugène 
Nélaton  une  observation  (obs.  I)  dans  laquelle  cette  disposition  était 
très-manifeste  sur  la  pièce  anatomique. 

Au  point  de  vue  des  symptômes,  ces  tumeurs  se  comportent  ici 
comme  dans  les  autres  régions;  nous  nous  contenterons  de  rappeler 
leur  coloration  spéciale  qui,  lorsqu'elles  sont  apparentes,  les  fait  faci- 
lement reconnaître. 

Le  diagnostic  devient  plus  difficile  lorsqu'elles  sont  profondes; 
cependant  elles  ont  une  période  latente,  moins  longue  que  certaines 
exostoses  des  sinus  et  font  de  bonne  heure,  en  même  temps  qu'elles 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES.  805 

se  développent,  une  saillie  appréciable  vers  les  cavités  nasale  ou  buc- 
cale. Parmi  les  signes  qui  pourront,  servir  à  les  diagnostiquer,  il  faut 
mentionner  le  bruit  de  parchemin  auquel  elles  donnent  lieu;  en  outre, 
il  est  assez  facile  de  les  traverser  par  une  ponction  exploratrice  et  d'en 
recueillir  des  éléments  très-reconnaissables  au  microscope. 

Les  myéloplaxomes  ont  été  longtemps  confondus  avec  d'autres  tu- 
meurs et  désignés  tour  à  tour  sous  les  noms  de  fongus  vasculairc, 
érectile,  médullaire,  de  tumeur  fongueuse,  anévrysmale,  sanguine, 
hématode,  d'ostéo-sarcome,  de  spina-ventosa,  etc.,  etc.;  souvent 
iiussi  ils  ont  été  pris  pour  des  tumeurs  cancéreuses.  Mais  aujourd'hui, 
grâce  à  leurs  caractères  parfaitement  définis,  ils  sont  faciles  à  distin- 
guer des  autres  tumeurs. 

Au  point  de  vue  du  pronostic,  nous  rappellerons  que  ces  tumeurs 
sont  relativement  bénignes. 

Quant  au  traitement,  il  consiste,  si  la  tumeur  est  enkystée,  à  inciser 
la  coque  osseuse  qui  la  contient  et  à  cautériser  profondément;  si  elle 
présente  la  forme  infiltrée,  la  résection  seule  faite  largement  dans 
l'épaisseur  du  maxillaire  et  du  sinus  peut  mettre  les  malades  à  l'abri 
d'une  récidive. 


4°  Fibro-plaxomes. 


Les  fibro-plaxomes,  qui  naissent  dans  les  parties  osseuses  du  sinus 
maxillaire,  ont  été  décrits  avec  raison  par  les  anciens  auteurs  sous  le 
nom  de  cancer,  puis  rangées  à  tort  par  M.  Lebert  et  quelques  micro- 
graphes parmi  les  tumeurs  bénignes. 

Les  caractères  histologiques  que  présentent  ces  tumeurs  sont  ceux 
que  nous  avons  précédemment  décrits  (tome  II,  p.  542).  Nous  n'y 
reviendrons  pas. 

On  a  beaucoup  discuté  sur  leur  point  de  départ.  Suivant  Lebert, 
elles  prendraient  parfois  naissance  dans  le  tissu  cellulaire  qui  entoure 
les  faisceaux  vasculo-nerveux  traversant  le  diploé  du  sinus  et  en 
particulier  dans  celui  qui  entoure  le  nerf  sous-orbitaire.  Celte  opinion 
mériterait,  pour  être  confirmée,  un  plus  grand  nombre  d'observations. 

Ces  tumeurs  sont  loin  d'êtres  rares.  Au  début,  elles  suivent  une 
marche  assez  lente;  mais  dès  qu'elles  ont  acquis  un  certain  volume, 
elles  se  développent  plus  rapidement  que  les  précédentes,  refoulent, 
détruisent  tous  les  tissus  qu'elles  envahissent.  Il  n'est  pas  rare  alors 
de  voir  leur  surface  s'ulcérer  et  contracter  des  adhérences  avec  les 
parties  voisines. 

Ce  que  nous  venons  de  dire  permet  assez  facilement  de  différencier 
ces  tumeurs  de  celles  dont  nous  avons  précédemment  parlé.  Non- 
seulement,  en  effet,  en  raison  de  l'absorption  des  lamelles  osseuses, 


806  AFFECTIONS  DES  OHGANES  DE  L'OLFACTION. 

on  perçoit  de  bonne  heure  le  bruit  de  parchemin,  mais  encore  on  ne 
tarde  pas  à  reconnaître  que  les  lamelles  osseuses  étant  détruites,  la 
masse  donne  au  toucher  la  sensation  d'un  tissu  fongueux,  recouvert 
de  bosselures  inégales  ;  parmi  ces  bosselures,  les  unes  sont  molles  et 
correspondent  à  des  parties  gélatineuses  ou  kystiques,  les  autres 
offrent  une  dureté  plus  considérable  et  due  aux  spirales  osseuses  si- 
tuées dans  leur  épaisseur.  A  la  pression,  elles  saignent  avec  facilité, 
d'autant  mieux  qu'elles  se  ramollissent  de  bonne  heure;  quand  on  les 
soumet  à  la  ponction,  on  enlève  aisément  quelques-uns  des  éléments 
nécessaires  pour  les  reconnaître  au  microscope. 

La  gravité  du  pronostic  dépend  surtout  de  l'étendue  du  mal.  Quand 
la  tumeur  est  peu  développée,  l'extirpation  faite  largement  donne  des 
chances  d'une  guérison  radicale,  tandis  qu'à  une  période  plus  avancée, 
lors  même  que  l'extirpation  est  encore  possible,  elle  exempte  beau- 
coup moins  facilement  les  malades  des  récidives. 

C'est  dans  ces  sortes  de  cas  que,  la  chirurgie  conservatrice  étant  trop 
dangereuse,  il  convient  d'imiter  la  conduite  de  Gensoul  en  France,  et 
de  Lisars  en  Angleterre,  et  de  pratiquer  la  résection  totale  du  maxil- 
laire. Pour  y  parvenir,  on  peut  avoir  recours  à  un  des  procédés  que 
nous  avons  fait  connaître  à  propos  de  l'ablation  des  polypes  naso- 
pharyngiens  (voyez  p.  762).  Voici  celui  auquel  nous  donnons  la  pré- 
férence: Faire  une  incision  sur  le  milieu  delà  lèvre  supérieure  jusque 
dans  la  narine  située  du  côté  malade,  suivre  le  sillon  naso-jugal  jus- 
qu'au sillon  orbito-palpébral  inférieur  et  terminer  cette  incision  en 
dehors  vers  le  milieu  de|ce  dernier  sillon;  ceci  fait,  détacher  toutes 
les  parties  molles  qui  recouvrent  l'os  maxillaire,  en  ayant  soin  de  ne 
pas  conserver  dans  le  lambeau,  soit  le  périoste,  soit  les  tissus  voisins 
qui  peuvent  être  adhérents  à  la  tumeur  et  terminer  l'opération  à  l'aide 
de  la  scie  à  chaîne,  de  la  gouge  et  du  maillet,  suivant  les  règles  ordi- 
naires. Dans  les  nombreuses  opérations  que  nous  avons  ainsi  prati- 
quées, il  a  toujours  été  facile,  à  l'aide  de  pinces  hémostatiques  et 
d'épongés  bien  appliquées,  de  prévenir  une  effusion  de  sang  trop  con- 
sidérable, et  nous  n'avons  jamais  eu  besoin,  comme  le  conseillaient 
Gensoul  et  Lisars,  d'avoir  recours,  pour  éviter  l'effusion  du  sang,  à 
la  ligature  de  la  carotide  externe  ou  à  la  compression  de  la  carotide 
primitive. 

B.  —  Tumeurs  solides  se  développant  dans  la  fibro-muqueuso  qui  tapisse  le  sinus. 

Les  tumeurs  solides  ayant  pris  naissance  dans  la  fibro-muqucuse  qui 
tapisse  l'intérieur  du  sinus,  sont:  1°  les  polypes  muqueux  et  glandu- 
laires ;  2° les  fibromes;  3°  les  fibro-plaxomes;  W  les  épithéliomes. 


AFFECTIONS  DE  SINUS  MAXILLAIRES. 


807 


1°  Polypes  muqueux.  —  Hypertrophies  glandulaires. 

On  a  trouvé  dans  la  muqueuse  du  sinus  maxillaire  des  polype 
semblables  aux  polypes  muqueux  ou  myxomes  et  aux  bypertrophies 
glandulaires  des  fosses  nasales  (Luscbka). 

Comme  ces  derniers,  ils  sont  recouverts  parle  revêtement  épithé- 
lial  de  la  muqueuse.  Tantôt  ils  contiennent  dans  leur  épaisseur  des 
tubes  glandulaires  hypertrophiés  (Ranvier);  tantôt  ils  deviennent  kys- 
tiques et  sont  remplis  d'un  liquide  séreux  ou  gélatineux.  Dans  ces 
cas,  il  devient  extrêmement  difficile  de  les  distinguer  des  kystes  mu- 
queux décrits  par  M.  Giraldès.  Ces  derniers  n'en  diffèrent,  en  effet,  que 
parce  qu'ils  sont  presque  uniquement  formés  d'une  paroi  kystique. 

Ces  polypes  passent  presque  toujours  inaperçus  chez  le  vivant,  à 
moins  pourtant  qu'ils  ne  deviennent  assez  considérables  pour  re- 
fouler la  paroi  antérieure  du  sinus  et  faire  saillie  sur  la  joue. 

Dans  quelques  cas  (Fergusson),  au  lieu  de  refouler  ainsi  les  parois, 
ils  passent  dans  les  fosses  nasales  par  l'ouverture  naturelle  du  sinus 
et  sont  pris  pour  des  polypes  du  nez. 

2°  Fibromes. 

On  trouve  dans  les  auteurs  un  certain  nombre  d'observations  de 
fibromes  développés  primitivement  dans  la  membrane  qui  tapisse 
l'intérieur  du  sinus  maxillaire.  En  1851,  M.  Triquet  en  a  présenté,  en 
mon  nom,  un  exemple  à  la  Société  de  biologie.  Cette  observation 
offrait  ceci  d'intéressant  que  la  tumeur,  en  un  point,  paraissait  fluc- 
tuante. L'ablation  de  quelques  dents  permit  de  pénétrer  dans  l'alvéole 
et  d'en  exciser  une  portion.  L'examen  microscopique  en  fit  recon- 
naître la  nature. 

Ces  fibromes  prennent-ils  naissance  dans  les  canalicules  osseux  eux- 
mêmes.,  comme  l'indique  Otto  Weber,  ou  dans  les  couches  adhé- 
rentes du  périoste,  comme  d'autres  l'ont  prétendu?  La  question  reste 
encore  actuellement  en  litige.  En  effet,  les  observations  qui  ont  été 
recueillies  sont  peu  nombreuses,  et  cela  explique  pourquoi  quelques 
chirurgiens  ont  mis  en  doute  l'origine  de  ces  fibromes  dans  la  fibro- 
muqueuse. 

Quoi  qu'il  en  soit,  il  est  bien  démontré  qu'après  être  restés  enfermés 
dans  le  sinus  pendant  les  premiers  temps  de  leur  existence,  ces  tu- 
meurs finissent,  assez  lentement  il  est  vrai,  par  se  mouler  sur  les 
anfractuosités  de  la  muqueuse  qui  les  recouvre,  par  déformer  le  tissu 
osseux  et  même  par  le  perforer  en  un  point  de  façon  à  donner 
lieu  à  une  tumeur  apparente  du  côté  de  l'orbite,  du  nez,  ou  de  la 
bouche. 


808  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

Leur  structure  n'offre  rien  de  particulier,  sinon  qu'elles  sont  remar- 
quables par  leur  richesse  vasculaire,  ce  qui  explique  les  fréquentes 
hénorrhagies  (Muron)  ainsi  que  les  pulsations  qu'elles  présentent  dans 
certains  cas  (Pagct)  et  le  liquide  jaunâtre,  gluant,  infiltré  ou  même 
enkysté  qu'elles  contiennent  parfois  dans  leur  épaisseur.  Cette  dernière 
particularité  est  rare,  mais  elle  permet  de  comprendre  comment  dans 
bon  nombre  de  cas  rapportés  par  les  auteurs,  le  diagnostic  n'a  pu  être 
fait  qu'au  moment  où  la  tumeur  était  déjà  assez  volumineuse  pour 
nécessiter  l'opération. 

Il  peut  encore  arriver,  pendant  leur  développement,  que  ces  tumeurs 
se  compliquent  d'accidents  inflammatoires  suivis  d'abcès  qui  s'ouvrent 
dans  la  bouche  ou  à  la  joue  et  de  fistules  persistantes  (voy.  Fistules). 
Enfin,  on  a  rapporté  quelques  exemples  de  fibromes  calcifiés,  c'est-à- 
dire  de  masses  fibreuses  au  centre  desquelles  on  trouve  plusieurs 
corps  durs  calcaires  et  dans  lesquels  le  microscope  ne  révèle  la  pré- 
sence d'aucun  ostéoplaste.  La  formation  de  ces  éléments  amène  assez 
promptement  la  mortification  de  ce  genre  de  tumeurs  que  les  anciens 
désignaient  sous  le  nom  de  polypes  pierreux  (voy.  Fosses  nasales,  p.  7£i6). 

Mais  c'est  surtout  avec  les  fibromes  qui  ont  pris  naissance  dans  les 
régions  voisines  qu'on  les  a  confondues.  Voilà  pourquoi  il  importe  de 
chercher  de  bonne  heure  à  préciser  les  rapports  de  la  tumeur,  soit 
avec  l'intérieur  du  sinus,  soit  avec  les  tumeurs  des  régions  voisines 
qui  s'en  rapprochent  le  plus  par  leur  marche  et  leurs  caractères  ex- 
térieurs. 

Le  traitement  est  le  môme  que  celui  des  tumeurs  solides  que  nous 
avons  précédemment  décrites. 

3°  Fibro-plaxomes. 

Quelques  fibro-plaxomes  peuvent  prendre  naissance  dans  les  cou- 
ches périostiques  du  sinus  et  offrir  avec  les  autres  tumeurs  de  cette 
région  une  ressemblance  assez  marquée. 

Mais  comme  il  est  à  peu  près  impossible  de  les  distinguer  des  tu- 
meurs fibro-plaxiques  qui  ont  pris  naissance  dans  les  canalicules 
osseux,  et  comme  leur  description  a  été  jusqu'ici  confondue  avec  celle 
de  ces  derniers,  nous  ne  chercherons  pas  à  en  donner  une  descrip- 
tion différente. 

Nous  ne  connaissons  également  aucun  moyen  autre  que  l'examen 
microscopique  de  parcelles  recueillies  qui  permette  de  les  distinguer, 
pendant  la  vie,  des  productions  épithéliales  dont  nous  allons  parler. 
Dans  tous  les  cas  où  la  tumeur  était  constituée  par  une  hypertrophie 
glandulaire  il  existait  en  même  temps  des  masses  semblables  qui 
avaient  pris  naissance  sur  les  méats  ou  les  cornets,  en  raison  de  celte 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES.  809 

particularité,  leur  étude  nous  paraît  devoir  être  rattachée  à  celle  des 
hypertrophies  de  même  nature  que  nous  avons  décrites  dans  le  cha- 
pitre consacré  aux  maladies  des  fosses  nasales. 

Dans  quelques  cas,  le  tissu  morbide  renfermait  une  assez  grande 
proportion  d'éléments  fibreux,  plus  rarement  d'éléments  cartilagineux, 
plus  fréquemment,  au  contraire,  d'éléments  osseux.  Ces  derniers  sont 
quelquefois  assez  abondants  pour  simuler  des  exostoses  celluleuses  ou 
éburnées. 

4°  Ëpithéliomes. 

Les  épithéliomes  du  sinus  maxillaire  n'ont  guère  été  étudiés  que 
par  les  auteurs  modernes. 

Ces  tumeurs,  comme  celles  dont  nous  avons  parlé  à  propos  de  la 
pifuitaire,  se  présentent  sous  la  forme  de  petites  masses  dures  et 


Fie.  147.  —  Épilhélioma  du  sinus  maxillaire  dessiné  d'après  nature 
par  M.  Maurice  Raynaud. 

(De  la  collection  de  M.  Péan.) 


crevassées,  serrées  les  unes  contre  les  autres  et  rappelant  l'aspect 
framboisé.  Elles  sont  très-vasculaires,  saignent  au  moindre  contact  et 
laissent  sourdre  par  pression  un  liquide  épais  et  caséeux.  Elles  se 
développent  à  tout  âge,  cependant  c'est  de  quarante  à  cinquante  ans 
qu'il  est  plus  commun  de  les  observer. 
L'examen  microscopique  semble  démontrer  que  ces  tumeurs  sont 


810  AFFECTIONS  DES  ORGANES  DE  L'OLFACTION. 

formées  par  l'hypergenèse  des  éléments  épilhéliaux  que  l'on  renconlre 
clans  les  nombreuses  glandes  que  renferme  la  fibro-muqueuse  des 
sinus.  C'est  ce  que  M.  llanvicr  a  constaté  sur  deux  pièces  recueillies 
chez  des  malades  auxquels  M.  Péan  a  pratiqué  avec  succès,  l'an  der- 
nier, la  résection  du  maxillaire  supérieur,  à  l'hôpital  Saint-Antoine. 

Au  début,  la  marche  de  l'épithéliome  est  lente,  et  à  cette  période 
la  maladie  passe  quelquefois  inaperçue.  Mais  plus  tard,  elle  distend 
de  tous  côtés  les  parois  du  sinus,  refoule  les  dents  qu'elle  fait  tomber 
et  leurs  alvéoles  qu'elle  remplit  par  un  fongus  bosselé,  saignant  et  qui 
donne  à  la  bouche  une  odeur  fétide.  Bientôt  elle  envoie  des  prolonge- 
ments dans  les  canaux  vasculaires  et  arrive  par  cette  voie  jusqu'à  la 
peau.  Elle  y  contracte  des  adhérences,  et  le  tégument  devient  le  siège 
d'un  ulcère  en  entonnoir  avec  base  mamelonnée. 

Le  diagnostic  est  habituellement  assez  facile  quand  la  tumeur  a 
érodé  les  os,  fait  hernie  au  travers  de  leur  épaisseur,  et  quand  on 
peut  en  extraire  quelques  portions  pour  être  soumises  à  l'examen 
microscopique.  Par  contre,  il  nous  est  arrivé  à  nous-même  de  croire, 
pendant  la  première  période,  que  nous  avions  seulement  affaire  à  une 
de  ces  suppurations  du  sinus  à  marche  plus  ou  moins  chronique  qui 
se  développent  si  fréquemment  chez  certains  malades  affectés  de  carie 
dentaire,  alors  qu'il  s'agissait  d'un  épithélioma.  C'est  ce  qui  eut  lieu 
dans  l'observation  du  malade  qui  fut  opéré  par  nous  en  1859  et  dont 
nous  reproduisons  la  pièce  dans  la  figure  ci-contre  (voy.  fig.  iU3). 

Le  pronostic  est  grave,  non-seulement  en  ce  qu'aucun  moyen  autre 
que  l'extirpation  n'est  applicable,  mais  encore  en  ce  que  la  récidive 
a  lieu  facilement  toutes  les  fois  que  la  maladie  est  assez  ancienne  pour 
rendre  difficile  l'ablation  totale  de  la  production  morbide. 

Tumeurs  graisseuses. 

Les  tumeurs  graisseuses  du  sinus  maxillaire  sont  extrêmement  rares. 
On  n'en  a  rapporté  jusqu'à  présent  que  trois  cas  :  l'un  observé  par 
M.  Viard  [Société  anatomique,  1850),  l'autre  par  M.  Maisonneuve,  et  le 
troisième  par  nous  il  y  a  un  grand  nombre  d'années. 

Dans  les  deux  premiers  cas,  la  matière  contenue  dans  les  sinus 
ressemblait  assez  peu  à  celle  des  lipomes  développés  dans  les  autres 
parties  du  corps  et  avait  l'apparence  de  suif  un  peu  ramolli,  tandis  que 
dans  le  nôtre  la  matière  grasse  était  un  peu  plus  jaunâtre,  mélangée  à 
une  petite  quantité  de  tissu  fibreux  et  à  quelques  lamelles  osseuses 
assez  peu  vasculaires,  comme  on  le  voit  sur  la  figure  ci-contre  (voy. 
fig.  m). 

Outre  les  symptômes  de  dilatation  et  de  compression  communs  à 


AFFECTIONS  DES  SINUS  MAXILLAIRES.  811 

toutes  les  tumeurs  solides  du  sinus,  ces  tumeurs  présentent  une  fluc- 
tuation qu'il  faut  se  hâter  de  reconnaître  pour  en  établir  le  diagnostic. 
Une  ponction  exploratrice  lèverait  d'ailleurs  les  derniers  doutes  et 
permettrait  d'éviter  l'erreur  grave  qui  consiste  â  prendre  ces  tumeurs 
pour  une  forme  de  carcinome  :  c'est  ainsi  que  chez  un  malade  une 
ablation  du  maxillaire  allait  être  faite  quand  un  examen  suprême 
permit  au  chirurgien  de  donner  issue,  à  l'aide  d'une  simple  ponction, 
à  une  énorme  quantité  d'une  matière  suifeuse  et  blanchâtre. 
Nous  avons  eu  l'occasion  de  remarquer  que  dans  ces  tumeurs  dites 


(De  ma  collection.) 

graisseuses,  un  fin  trocart  explorateur  exécute  beaucoup  moins  faci- 
lement, dans  l'épaisseur  de  la  masse  morbide,  un  mouvement  de  cir- 
cumduction  que  si  la  tumeur  était  constituée  par  une  masse  butyreuse. 

Chez  un  des  malades  la  matière  grasse  a  suppuré,  et  cette  suppura- 
tion a  causé  une  véritable  ulcération  du  sinus. 

Le  traitement  qui  paraît  préférable  est  celui  qui  consiste  à  enlever 
uniquement  la  matière  morbide  et  à  modifier  le  mieux  possible  par 
des  injections  détersives  les  surfaces  avec  lesquelles  celle-ci  se  trouve 
en  contact.  Toutefois,  quand  la  matière  grasse  est  emprisonnée  par  des 
aréoles  osseuses  et  résistantes  et  qu'elle  sera  trop  difficile  à  extraire,, 
on  pourra  recourir  â  la  résection  du  maxillaire. 


FIN  DU  TOME  TROISIÈME. 


TABLE  DES  MATIÈRES 

DU  TOME  TROISIÈME 


CHAPITRE  II  (suite).  —  Affections  «les  articulations  (suite)   1 

Art.  XXI.    —  Luxations.  Considérations  générales   1 

Art.  XXII.  —  Luxation  de  l'os  maxillaire  inférieur   41 

Art.  XXI II.  —  Luxation  des  vertèbres   GO 

§  I.    Luxation  de  l'atlas  sur  l'occipital   Cl 

§  II.   Luxation  axo'ido-alloïdienne   03 

§  III.  Luxation  des  cinq  vertèbres  cervicales  inférieures   65 

Art.  XXIV.    —  Luxation  des  côtes   73 

Art.  XXV.  ■ —  Luxations  du  sternum   76 

Art.  XXVI.    —  Luxations  du  bassin   80 

Art.  XXVII.    —  Luxations  du  coccyx   84 

Art.  XXVIII.  —  Luxations  de  la  clavicule   85 

§  I.     Luxation  de  l'extrémité  interne  de  la  clavicule   86 

*5  II.    Luxation  de  l'extrémité  externe  de  la  clavicule   95 

§  III.  Luxation  simultanée  des  deux  extrémités  de  la  clavicule   101 

Art.  XXIX.    —  Luxations  de  1  humérus   102 

Art.  XXX.      —  Luxations  de  l'articulation  du  coude   149 

§  I.    Luxations  des  deux  os  de  l'avant-bras   153 

A.  Luxation  en  arrière  ■.   153 

B.  Luxation  en  avant   165 

§  II.  Luxation  isolée  de  chacun  des  os  de  l'avant-bras   177 

A.  Luxation  du  cubitus  en  arrière   117 

B.  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  arrière   180 

C.  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  avant   1S2 

D.  Luxation  de  l'extrémité  supérieure  du  radius  en  dehors.  .......  186 

E.  Lnxation  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en  avant   187 

F.  Luxation  du  cubitus  en  arrière  et  du  radius  en  dehors   189 

Art.  XXXI.    —  Luxations  de  l'extrémité  inférieure  du  cubitus   1S9 

Art.  XXXII.     —  Luxations  du  poignet   192 

Art.  XXXIII.    —  Luxations  isolées  des  os  du  carpe   202 

Luxations  du  grand  os   202 

Art.  XXXIV.    —  Luxation  de  l'articulation  médio-carpienne   201 


TABLE  DES  MATIÈRES.  813 

Arl.  XXXV.     —  Luxation  des  os  du  métacarpe   204 

Art.  XXXVI.    —  Luxations  carpo-môlucarpiennes  du  pouce   205 

Art.  XXXV 11,  — ■  Luxations  carpo-mélacarpicnncs  des  autres  doigts   207 

Arl.  XXXV UI.  —  Luxations  des  articulations  métacarpo-phalangiennes .  ..  .  209 

§  1.    Luxations  de  l'articulation  métacarpo-plialangienne  du  pouce   209 

A.  Luxations  en  arrière   210 

B.  Luxations  en  avant   219 

§  H.    Luxations  des  articulations  métacarpo-phalangiennes  des  quatre  der- 
niers doigts   221- 

Arl.   XXXIX.    —  Luxation  des  articulations  phalangiennes   223 

Arl.  XL.  —  Luxations  de  l'articulation  coxo-fémorale   229 

Art.  XXV.        —  Luxations  du  genou   261 

§  1.     Luxation  de  la  rotule   201 

§  II.    Luxations  du  tibia   273 

§  III.  Luxation  de  la  jambe  par  rotation.  Luxation  des  fibro-cartilages  inter- 

arliculaires   28/i 

Arl.  XXVI.       —  Luxations  du  péroné  sur  le  tibia   285 

Art.  XXVJÏ.      —  Luxations  du  pied   289 

Arl.  XXVIII.      —  Luxations  des  os  du  tarse   299 

§1.    Luxation  de  l'astragale   299 

§  II.   Luxation  de  la  deuxième  rangée  des  os  du  tarse  sur  la  première  (luxa- 

-tion  médio-larsienne)   312 

§  III,  Luxation  du  grand  cunéiforme   315 

§  IV.  Luxation  du  deuxième  cunéiforme   315 

§  V.    Luxation  des  deuxième  et  troisième  cunéiformes   Slti 

§  VI.  Luxation  simultanée  des  trois  cunéiformes   316 

§  VII.  Luxation  du  cuboïde   317 

Arl.  XXIX.       —  Luxations  des  os  du  métatarse   317 

Art.  XXX.         —  Luxations  mélatarso-pbalangiennes   324 

§  I.    Luxation  métatarso-pbalangienne  du  gros  orteil   324 

§  II.  Luxations  métatarso-phalan^iennes  des  autres  orteils   326 

Art.  XXXI.       —  Luxations  pbalangiennes  des  orteils   327 

Arl.  XXXII.      —  Luxations  des  os  sésamoïdes   337 

Art.  XXXlll.     —  Considérations  générales  sur  les  luxations  congénitales. .  338 

Art,  XXXIV.      —  Luxations  congénitales  du  fémur   338 

Art.  XXXV.     —  Luxations  congénitales  de  l'humérus   359 

Arl.  XXXVI.    —  Luxations  congénitales  de  la  mâchoire,  de  la  clavicule,  du 

coude  et  des  articulations  du  genou   366 

Art.  XX XVII.  —  Du  pied  bot   369 

Arl,  XXXVIII,  —  Luxation  congénitale  cunéo-métatarsienne   369 


SiU  TAULE  DES  MATIÈRES. 

Art.  XXXIX.    —  Déviation  de  la  muin  (main  bot)   gg^ 

Art.  XL.  —  Luxations  congénitales  des  articulations  métacarpo-phalan- 

giennes,  des  articulations  phalangiennes  du  pouce  et  de 

celles  des  autres  doigts   402 

Art.  XLI.        —  Déviation  du  rachis   403 

CHAPITRE  III.  —  Affection*  de  In  tête   433 

Art.  Ier.     —  Affections  traumatiques  de  la  tête  (plaies  de  la  tête).  ........  433 

§  I.    Lésions  des  parties  molles  extérieures  au  crâne  :  434 

§  II.   Lésions  des  os  du  crâne   450 

§  III.  Lésions  de  l'encéphale  et  de  ses  enveloppes   484 

A.  Par  instruments  piquants   484 

B.  Par  instruments  tranchants   485 

C.  Par  instruments  contondants   487 

Commotion  cérébrale  ,   487 

Contusion  cérébrale   496 

Plaies  contuses  du  cerveau   501 

De  l'inflammation  traumatique  du  cerveau  et  de  ses  enveloppes.  .  .  .  506 

Compression  du  cerveau   517 

Douleur  fixe  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  l'encéphale..  527 

Épilepsie  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  l'encéphale   528 

Polyurie  et  glycosurie  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  l'encé- 
phale   529 

Arthropathies  à  la  suite  des  affections  traumatiques  de  l'encéphale. . .  530 

Troubles  des  organes  des  sens   531 

Troubles  de  l'intelligence   533 

Réflexions  générales  sur  les  rapports  à  admettre  entre  les  lésions 

traumatiques  de  l'encéphale  et  les  signes  cliniques   533 

Art.  II.      —  De  la  trépanation   537 

Art.  111.     —  Affections  traumatiques  du  rachis  et  de  la  moelle  épinière..  539 

Entorse  et  diastase  des  vertèbres   539 

Affections  traumatiques  de  la  moelle  épinière   540 

§  I.     Plaies  de  la  moelle  épinière   540 

§  II.   Commotion  de  la  moelle  épinière   557 

§  III.  Compression  de  la  moelle  épinière   558 

§  IV.  Contusions   560 

Art.  IV.     —  Tumeurs  épicrâniennes   561 

§  I.      Tumeurs  enkystées  (loupes)   551 

§  II.     Tumeurs  dermoïdes,  séreuses,  hydatiques  et  cancéreuses   567 

§  III.    Lipomes   569 

§'  IV.    Collections  séreuses  de  la  couche  sous-aponévrotique  du  crâne. . .  570 

§  V.      Eléphantiasis  papillaire.  —  Hypertrophie   572 

§  VI.     Des  céphalématomes  (péricràniématomes)   574 

§  VII.   Pneumatocèle  du  crâne   586 


TABLE  DES  MATIERES.  815 

§  VIII.  Tumeurs  érectiles   588 

§  IX.    Varices  artérielles   590 

§  X.      Tumeurs  de  la  voûle  du  crâne  formées  par  du  sang  en  communica- 
tion avec  la  circulation  veineuse  intra-crânienne   591 

Art.   V.    —  Affections  des  os  du  crâne   595 

§  I.     Ostéite.  — Carie.  —  Nécrose   595 

§  H.    Atrophie  des  os  du  crâne   598 

§  III.  Cràniomalacie   598 

§  IV.   Des  exostoses,  des  syphilomes  et  des  hyper'ostoses   599 

§  V..   Chondromes  du  crâne.   601 

§  VI.  Cancer  des  os   603 

Art.  VI.     —  Tumeurs  intra-cràniennes   604 

§  I.     Fongus  de  la  dure-mère   614 

§  II.    Cancer  du  cerveau  •   615 

§  III.  Tumeurs  anévrysmales   616 

1°  Auévrysmes  artériels   616 

2°  Anévrysmes  artérioso-veineux  par  communication  de  la  carotide  in- 
terne et  du  sinus  caverneux   618 

§  IV.  Tumeurs  diverses   624 

Art.  VII.    —  Encéphalocèle   626 

Art.  VIII.  —  Hydrocéphalie   634 

Art.  IX.     —  Hydroiachis  (spina  bifida)   650 

CHAPITRE  IV. —  Affections  des  organes  do  l'olfaction.   665 

Art.  Ier.     —  Rhinoscopie   665 

Art.  II.       —  Affections  du  nez   673 

1°  Plaies  du  nez   673 

2°  Inflammation  furonculeuse  de  la  peau  du  nez   675 

3°  Abcès  du  nez   676 

4°  Ulcérations  du  nez  .   677 

5°  Lupus  du  nez   678 

6°  Tumeurs  du  nez   684 

7°  Luxation  des  os  propres  du  nez   689 

8°  Ostéite,  carie,  nécrose   689 

9°  Vices  de  conformation   690 

Art.  III.  —  Considérations  générales  sur  l'autoplastie   693 

Des  transplantations  cutanées   704 

De  la  rhinoplastie   7Q6 

Rhinoplastie  totale   706 

Rhinoplastie  partielle   714 

Art.  IV.  —  Affections  des  fosses  nasales   715 

Catarrhe  nasal,  coryza   715 

Épaississement  de  la  membrane  muqueuse' des  fosses  nasales. .  .  722 

Ozène,  punaisie   723 

Ulcères  des  fosses  nasales   726 


816  TABLE  DES  MATIÈRES. 

Nécrose  des  fosses  nasales   731 

Corps  étrangers   734 

Tumeurs  liquides   73g 

Polypes  des  fosses  nasales   733 

Polypes  naso-pharyngiens   749 

Méthodes  simples   755 

Méthodes  composées   757 

Tumeurs  osseuses   771 

Épistaxis   774 

Tamponnement  des  fosses  nasales   775 

Art.    V.  —  Affections  des  sinus  frontaux   777 

I.  —  Plaies,  fractures  ;  .  .  .  777 

II.  —  Inflammation,  abcès  et  hydropisie   779 

III.  —  Corps  étrangers   780 

IV.  —  Polypes  jfF.".   782 

V.  —  Tumeurs  osseuses   783 

VI.  —  Fistules   785 

Art.   VI.  —  Affections  des  sinus  maxillaires   '  786 

I.  —  Contusion,  fractures  et  plaies   780 

II.  —  Épanchements  de  sang   787 

III.  —  Inflammation  ■   788 

IV.  —  Abcès   789 

V.  —  Collection  de  mucus.  —  Hydropisie   791 

VI.  —  Kystes  muqueux   794 

VII.  —  Fistules   797 

VIII.  —  Carie  et  nécrose   798 

IX.  —  Corps  étrangers   799 

X.  —  Tumeurs  solides   799 

A.  Tumeurs  qui  ont  pour  point  de  départ  les  parois  osseuses  du 

sinus   800 

1°  Exostoses  ,   800 

2°  Enchondromes   803 

3°  Myéoplaxomes   801 

4°  Fibro-plaxomes   805 

B.  Tumeurs  solides  se  développant  dans  la  fibro-muqueuse  qui 

tapisse  le  sinus   806 

1°  Polypes  muqueux.  — Hypertrophie  glandulaire   807 

2°  Fibromes   807 

3°  Fibro-plaxomes   808 

à0  Épithéliomes   809 

Tumeurs  graisseuses   810 

FIN  DE  LA  TABLE  DU  TOME  TROISIÈME. 


F  A  n  13.    —    IMrlWSIEIUE    DE   K.   MARTINET,    HUE  UIGItOH,,